Pamec Ips Farmacodependencia

CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
ACTAS DE SOCIALIZACION
Versin
Pagina
Vigencia
2016
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
Versin

Pagina
PAMEC
Vigencia
2016
PLAN DE AUDITORIA PARA EL

MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA
ATENCION EN SALUD
Ao 2016
Elaborado por
Lder del servicio
Revisado por
Comit de calidad
Aprobado por
Gerente
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
Versin

Pagina
PAMEC
Vigencia
2016
INTRODUCCION
CENTRO TERAPEUTICO PACTOS IPS, es una institucin de naturaleza jurdica

privada, la cual se encuentra habilitada para prestar servicio de baja complejidad,
interesada en satisfacer las necesidades, y el bienestar fsico, mental y social de
la comunidad, cuyos valores corporativos (Honestidad, Lealtad y Compromiso) son
el pilar para cumplir con los objetivos de Crecimiento, Calidad y Servicio.
Est conformada por un conjunto de talento humano y recursos tecnolgicos y
administrativos, que se articulan entre s para garantizar a la poblacin servicios
de calidad, por lo que ha determinado el acogimiento de las polticas y
herramientas de calidad determinadas por el gobierno Colombiano mediante el
establecimiento de acciones de Mejoramiento Continuo de la Calidad de la
Atencin en Salud, incluidas dentro De la resolucin 2003 del 28 de mayo de
2014, por la cual se definen los procedimientos y condiciones que establece el
Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad y las dems normas que lo
reglamentan.
Bajo este propsito nuestra entidad inici un proceso de evaluacin y mejora
continua orientada a controlar tanto los desarrollos programados como las
actividades ejecutadas en nuestros servicios.
Hemos implementado un Programa de Auditoria para el mejoramiento de la
Calidad de la Atencin en Salud (PAMEC), para asegurar que los estndares se
cumplan y que ningn procedimiento en la operacin sin la Calidad establecida o
fuera de la norma pase inadvertida para la administracin.
Elaborado por
Lder del servicio
Revisado por
Comit de calidad
Aprobado por
Gerente
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
Versin

Pagina
PAMEC
Vigencia
2016
OBJETIVO GENERAL
Establecer en la IPS procesos crticos de evaluacin mediante la utilizacin de

herramientas diagnsticas y de mejoramiento continuo de la calidad de la atencin
en salud provistas por el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad, a fin de
disminuir en nuestros usuarios los riesgos potenciales en la prestacin de
servicios y aumentar los beneficios de la atencin en trminos de costo-eficiencia
y costo-efectividad con un enfoque hacia el mejoramiento de los resultados del
proceso asistencial, entendido como un proceso clnico-administrativo continuo .
OBJETIVOS ESPECFICOS
Conformar un equipo de calidad permanente en la institucin, que permita
abordar las diferentes fases tanto de diseo como de operativizacin y control de
ejecucin del Programa de Auditoria para el Mejoramiento Continuo de la Calidad
de la Atencin en Salud en CENTRO TERAPEUTICO PACTOS IPS.
Ejecutar un proceso diagnstico institucional mediante la aplicacin de la
metodologa de auto evaluacin utilizando la observacin directa teniendo en
cuenta las directrices de la alta gerencia.
Determinar los procesos prioritarios tanto asistenciales como
administrativos objeto de mejoramiento, como consecuencia del proceso de
autodiagnstico.
Elaborado por
Lder del servicio
Revisado por
Comit de calidad
Aprobado por
Gerente
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
Versin

Pagina
PAMEC
Vigencia
2016
Desarrollar los procesos tcnicos y metodolgicos que permitan establecer

las definiciones de calidad esperada de los productos que resultan de la ejecucin
de las actividades incluidas en los procesos prioritarios establecidos por el equipo
gua de calidad.
Establecer la metodologa de evaluacin, seguimiento y control mediante la
aplicacin de indicadores de gestin diseados a la medida de las caractersticas
de la calidad esperada de nuestros productos, que junto con los indicadores y
eventos trazadores incluidos en el anexo tcnico de la Resolucin 2003 de 2014,
se constituirn en el tablero de mando que generar nuestra lnea de base
institucional para la gestin de calidad de los procesos productivos asistenciales y
administrativos de la empresa.
Generar el Plan de Mejoramiento Institucional para los procesos
priorizados, el cual incluye las acciones de mejoramiento determinadas en el
proceso de auto evaluacin y diagnstico institucional.
Ejecutar y hacer seguimiento al plan de mejoramiento.
Realizar un aprendizaje institucional de acuerdo a los resultados obtenidos
en la implementacin del plan de mejoramiento, utilizando el modelo de
estandarizacin de procesos.
Elaborado por
Lder del servicio
Revisado por
Comit de calidad
Aprobado por
Gerente
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
Versin

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PAMEC
Vigencia
2016
ASPECTOS ESTRATEGICOS DE CALIDAD
MISION
Ofrecer servicios de salud con calidad frente a las adicciones, brindando una
atencin tica, eficiente, confidencial, y segura, a travs de equipos
interdisciplinarios altamente calificados, dentro de instalaciones adecuadas,
contribuyendo eficazmente a mejorar la calidad de vida de los usuarios,
atendiendo las necesidades y expectativas de la comunidad, dentro de un alto
grado de responsabilidad social.
VISIN
Hacia el ao 2018, la institucin se habr posicionado como una entidad lder
dentro del contexto nacional en la oferta de servicios de salud a la poblacin
farmacodependiente, a travs de un completo portafolio de servicios asistenciales
confiables, exitosos y competitivos.
DESARROLLO DEL PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO

DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD
Elaborado por
Lder del servicio
Revisado por
Comit de calidad
Aprobado por
Gerente
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
Versin

Pagina
PAMEC
Vigencia
2016
El programa se desarrollo mediante la intervencin de los jefes de rea, quienes

bajo la coordinacin de la Gerencia y la asesora del grupo de Auditores,
estructuraron una metodologa a la medida de las necesidades de la IPS, a fin de
apuntar al logro de sus objetivos misionales propendiendo por la disminucin del
riesgo en la atencin y procurando la obtencin de los mejores resultados en la
ejecucin de los procesos que soportan su operacin y la gestin de su objeto
social.
La estructuracin del programa se determin mediante el siguiente cronograma:
FECHA
(CUANDO)
No
ACTIVIDAD
(QUE)
OBJETIVO
(POR QUE)
Auto evaluacin
Realizar
un
diagnstico de la
institucin con el
objetivo
de
reconocer
las
fallas
susceptibles de
mejora
Realizar
un
listado de los
procesos
a
mejorar producto
de
la
auto
evaluacin
Determinar
cules
son
aquellos
procesos
que
necesitan
de
nuestra
pronta
intervencin
y
que
son
esenciales en la
prestacin
del
servicio.
Seleccin
Procesos
Mejorar
de
a
Priorizacin
procesos
de
Elaborado por
Lder del servicio
Revisado por
Comit de calidad
MATERIALES
(COMO)
RESPONSABLES
(QUIEN)
Inspeccin
y
Registros en el
instrumento del
Manual
de
Acreditacin
(Resolucin 2003
de 2014).
Lder de calidad
Evidencias
soporte.
de
Comit de Garanta
de la Calidad.
Matriz
Priorizacin
de
Junta Directiva
Asesor Externo
Comit de Garanta
de la Calidad.
Aprobado por
Gerente
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
Definicin de la
Calidad
Esperada
Medicin Inicial
del desempeo
de los procesos
Identificar
las
causas
que
hayan generado
fallas en los
procesos
Plan
de
mejoramiento
para
los
procesos
seleccionados
Ejecucin
del
plan
de
Mejoramiento
Versin

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PAMEC
Vigencia
Establecer
medidas
de
comparacin
frente
a
los
mximos
estndares
de
calidad
existentes.
Establecer
la
calidad
observada actual
mediante
la
aplicacin
y
evaluacin
de
Indicadores.
Implementar
Esquema
de
Espina
de
pescado
para
determinar
las
causas
que
generaron
las
fallas
en
los
procesos,
una
vez identificadas
poder
bloquearlas.
Aplicar
herramientas
para neutralizar y
bloquear lo que
no permite lograr
la
calidad
deseada.
Realizar las tares
dispuestas en el
plan
de
mejoramiento
Elaborado por
Lder del servicio
Evidencias
Soporte
Segn
fechas
dispuestas
en el plan de
mejoramient
o
Revisado por
Comit de calidad
2016
de
Comit de Garanta
de la Calidad
Ficha tcnica de
los Indicadores
Comit de Garanta
de la Calidad
Esquema
Espina
pescado
de
de
Comit de Garanta
de la Calidad
Hallazgos de la
Auditoria
Comit de Garanta
de la Calidad
Registros
del
plan de accin
con las fechas
en las que se
darn
cumplimiento
Comit de Garanta
de la Calidad
Aprobado por
Gerente
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
Evaluacin del
Mejoramiento
10
Aprendizaje
organizacional
Versin

Pagina
PAMEC
Vigencia
Con
la
conformacin de
los
comits
institucionales,
se
le
har
seguimiento a la
implementacin
de las mejoras
para verificar el
impacto.
Toma
de
decisiones de la
Gerencia
para
lograr
estandarizar los
procesos
que
han sido objeto
de mejora.
Elaborado por
Lder del servicio
Segn
cumplimiento
de
fechas
dispuestas
en el plan de
mejoramient
o.
Formatos,
Indicadores,
estndares
Por
determinar
Actas
Evidencias
soporte
Revisado por
Comit de calidad
Aprobado por
Gerente
2016
Comit de Garanta
de la Calidad y
Otros
comits
Institucionales.
y
de
Garanta
de
la
Calidad y Otros
comits
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10
PAMEC
Vigencia
2016
PROCESO DE AUTOEVALUACION
Con el objetivo de identificar los problemas o fallas de calidad que afectan a la
organizacin se realizo una autoevaluacin con base en los Estndares del
Elaborado por
Lder del servicio
Revisado por
Comit de calidad
Aprobado por
Gerente
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
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11
PAMEC
Vigencia
2016
Proceso de Atencin a los Usuarios, tomado del Manual de Estndares de

Habilitacin para las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud Ambulatoria.
Resolucin 2003 de 2014, Anexo tcnico No.1. Autoevalundonos con base en el
primer mdulo de acreditacin, la IPS pretende sealar el camino lgico y seguro
para una excelente relacin usuario organizacin.
AUTOEVALUACION CON BASE EN LOS ESTNDARES DEL PROCESO DE

ATENCIN AL USUARIO ASISTENCIAL
Tomado del Manual de Acreditacin Resolucin 2003 de 2014
CENTRO TERAPEUTICO PACTOS IPS

CALIFICACION CUALITATIVA
DERECHOS DE LOS
USUARIOS
1. Existe una declaracin de
los derechos y deberes de los
usuarios o cdigo de tica en
la organizacin que gue el
proceso de atencin al
usuario, el cual est definido
desde
el
plan
de
direccionamiento estratgico
de la organizacin.
2. La organizacin garantiza
que el personal que labora en
la misma ha sido entrenado
en el contenido de la
declaracin de los deberes y
derechos de los usuarios o en
el cdigo de tica.
que los usuarios que van a
ser atendidos conocen y
comprenden el contenido de
la
declaracin
de
sus
derechos y deberes.
4. En los casos en que los
derechos de los usuarios
deban ser informados a estos,
y las condiciones de los
usuarios no permitan que
comprendan su contenido
(infantes,
limitaciones
mentales,
etc.),
la
organizacin debe garantizar
OPORTUNIDADES DE
MEJORA
FORTALEZAS
En las paredes al interior

Institucin se encuentran
exhibidos pendones con
la declaracin de los
derechos y deberes de
los usuarios.
Declaracin de los
derechos y deberes
de los usuarios desde
el
direccionamiento
estratgico.
Entrenamiento
recurso humano.
del
Listado de asistencia a la
capacitacin.
Declaracin firmada del
usuario, donde se le dan
a conocer sus deberes y
derechos
(consentimiento
informado)
Declaracin firmada del
familiar o acudiente,
donde se le dan a
conocer sus deberes y
derechos del usuario
(consentimiento
informado)
Entrenamiento
al
usuario al momento
del ingreso.
Entrenar a la familia
responsable
del
usuario que no puede
comprender
la
informacin recibida.
Elaborado por
Lder del servicio
Revisado por
Comit de calidad
SOPORTES DE LA
FORTALEZA
Aprobado por
Gerente
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
Versin

Pagina
12
PAMEC
Vigencia
2016
que estos sean informados y

entendidos
por
un
acompaante con capacidad
de comprensin.
PROCESOS PARA
GARANTIZAR EL ACCESO
AL USUARIO
FORTALEZAS
OPORTUNIDADES DE MEJORA
SOPORTES DE LA
FORTALEZA
5. En los casos que el

usuario,
por
razones
implcitas a su sistema de
afiliacin al Sistema General
de Seguridad Social en Salud,
no tenga derecho a los
servicios que est solicitando,
la organizacin proveer la
explicacin pertinente y los
mecanismos que el usuario
podra
seguir
para
potencialmente acceder a Elaboracin de ruta
Entrega de documento al
dichos servicios.
de atencin
usuario
que el proceso de atencin a
los usuarios se proveer
atendiendo al respeto que
merece la condicin de
usuario, independiente de
Entrega del servicio que se
sexo, edad, religin, grupo
oferta independientemente de
tnico, preferencias sexuales
su sexo, cultura, estado
o condicin mdica.
socioeconmico, etc.
7. La participacin de los
usuarios en investigaciones
(clnicas o no) deben contar
con una aceptacin escrita y
explcita de los mismos.
Previo a esta aceptacin se
informar oralmente y por
escrito al usuario de dicha
solicitud, explicndole los
alcances y riesgos de su
participacin.
No aplica
8. La organizacin garantiza,
Organizacin del sistema de
y en los casos que aplique, el
asignacin de citas para
derecho del usuario, a travs
conocer las agendas de todos
de un proceso estandarizado,
los profesionales y permitir
de solicitar cita con el
que el usuario escoja segn
profesional de la salud de su
su conformidad.
preferencia que se encuentre
Elaborado por
Revisado por
Aprobado por
Lder del servicio
Comit de calidad
Gerente
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
Versin

Pagina
13
PAMEC
Vigencia
dentro de las opciones dadas

por la institucin prestadora.
9. La organizacin, para una
adecuada programacin de
los
tiempos
de
los
profesionales y para respetar
el tiempo de los usuarios,
programa la agenda teniendo
en cuenta los estndares de
tiempo que se necesitan para
la realizacin de cada uno de
los procesos de atencin,
teniendo en cuenta tambin,
las diferencias necesarias de
tiempo entre cada uno de
estos.
PROCESOS PARA
AL USUARIO
2016
Organizacin del sistema de

asignacin de citas para
entregar citas de manera
horaria.
FORTALEZAS
10. La Institucin Prestadora

de Servicios de salud tiene
definidos los indicadores y
estndares de oportunidad
para
los
determinados
servicios ambulatorios con los
que cuenta.
11. En caso de no atencin a
los
usuarios
con
citas
asignadas o autorizadas, por
cualquier
motivo,
la
organizacin cuenta con un
sistema de investigacin y
anlisis de las causas de
inatencin. La organizacin
es libre de definir la
categorizacin (listado de
causas),
as
como
su
amplitud, de las causas de
dichas intenciones.
12. La organizacin, a travs
de cualquier mtodo probado
y validado de estudio, conoce
y analiza aquellos casos en
los cuales los usuarios no
pudieron acceder a los
servicios.
que
podra
brindar
Estandarizacin de los
indicadores de oportunidad
Estandarizacin del sistema

de Investigacin de las
causas de inatencin.

de Investigacin de las
Organizacin de la
informacin entregada a los
Elaborado por
Lder del servicio
Revisado por
Comit de calidad
Aprobado por
Gerente
SOPORTES DE LA
FORTALEZA
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
Versin

Pagina
14
PAMEC
Vigencia
informacin al usuario sobre

servicios que presta la
organizacin, pero a los
cuales no tiene derecho el
usuario. La informacin debe
ser explcita con relacin a la
forma cmo acceder a la
prestacin de dichos servicios
no cubiertos.
14. Se cuenta con un proceso
de asignacin de citas, con
sus respectivos procesos
estandarizados,
para
la
autorizacin y asignacin de
citas a los usuarios que
requieran de sus servicios
15. Se conoce, por aquel que
asigna la cita, entre otra
informacin, la disponibilidad
de servicios, horarios de
atencin,
profesionales,
especialidades y localizacin
geogrfica de los prestadores
a los cuales los solicitantes
tienen derecho de atencin.
PROCESOS PARA
AL USUARIO
2016
usuarios sobre lo que el

sistema de seguridad social le
puede proveer.

de asignacin de citas
Conocimiento total del lder

del proceso
FORTALEZAS
16. Al momento de asignar la

cita al usuario se le informa la
fecha, hora, direccin y
profesional asignado. Se deja
constancia
de
esta
informacin en el sitio donde
se asigna la cita.
que el sitio que asigna las
citas enva, desde el da
previo,
o
antes
que
comiencen a ser atendidos
los usuarios, el listado de
usuarios a atender, su orden
de atencin y el profesional
asignado,
as
como
informacin sobre copagos,
cuotas moderadoras o pagos
especiales que debe hacer el


Elaborado por
Lder del servicio
Revisado por
Comit de calidad
Aprobado por
Gerente
SOPORTES DE LA
FORTALEZA
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
Versin

Pagina
15
PAMEC
Vigencia
usuario.
18. Existe un proceso de
admisin y preparacin del
usuario para la atencin y
tratamiento, donde se le
orienta sobre qu debe hacer
antes de la atencin por el
tcnico o profesional a cargo
19. La organizacin cuenta
con
un
proceso
de
asesoramiento
para
la
resolucin de inconvenientes,
en los casos en los cuales los
usuarios carezcan de algn
soporte, o no cumplan con
todos
los
trmites
administrativos pertinentes.
Estandarizacin del proceso

de atencin y preparacin del
usuario.

de atencin y preparacin del
usuario que incluya resolucin
de inconvenientes
Elaborado por
Lder del servicio
Revisado por
Comit de calidad
Aprobado por
Gerente
2016
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
PROCESO DE ESPERA PREVIO

A LA ATENCION
Pagina
16
Vigencia
2016
FORTALEZAS
20. La organizacin cuenta con

estndares de espera, para
informar cunto tiempo deben
esperar los usuarios para
acceder a la consulta o
realizacin de exmenes.
21. La organizacin dispone de
mecanismos para que el
usuario afectado por esperas
prolongadas pueda presentar
quejas,
sugerencias
o
recomendaciones.
Independientemente
del
mecanismo, la organizacin
garantiza que se lleva un
registro de las mismas, que
clasifica los motivos y genera
acciones correctivas para evitar
su recurrencia.
que cuenta con un mecanismo
establecido para hacerle saber
al usuario que ha llegado el
momento de su atencin. En
cualquier
situacin
este
proceso no ser delegable, ni
tendr responsabilidad alguna,
al usuario que acaba de ser
atendido por el profesional o
tcnico.
OPORTUNIDADES DE
MEJORA
Estandarizacin
de
tiempos de espera
SOPORTES DE LA
FORTALEZA
los

de consecucin de la queja
Establecimiento
del
procedimiento de llamado al
usuario
PROCESO DE PLANEACIN DE
LA ATENCIN
FORTALEZAS

planeacin de la atencin,
cuidado y tratamiento para cada
usuario, el cual incluye el
desarrollo, implementacin y
seguimiento
del
plan
de
tratamiento para la consecucin
de los resultados.
24. Los procesos inherentes al
cuidado y tratamiento, de los
Versin
OPORTUNIDADES DE
MEJORA

de atencin del usuario.
Proceso de atencin basado
en guas de prcticas clnicas.
SOPORTES DE LA
FORTALEZA
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
Versin

Pagina
17
PAMEC
Vigencia
2016
cuidados en salud ofrecidos por

la organizacin, estn planeados
teniendo en cuenta las Guas de
Prctica Clnica y/o Medicina
Basada en la Evidencia que la
institucin
ha
desarrollado,
adoptado o adaptado.
PROCESO DE PLANEACIN DE
LA ATENCIN
FORTALEZAS
25.
La
institucin
tiene
claramente definido el proceso
de
consecucin
del
consentimiento
informado
cuando
sea
necesario. Al
momento
de
solicitar
el
consentimiento, se le provee al
usuario la informacin al usuario
o persona responsable, acerca
de los riesgos y beneficios de los
procedimientos planeados, y los
riesgos del no tratamiento, de
manera que puedan tomar
decisiones informadas.
procesos para obtener un
registro firmado por el usuario
cuando
este
decide
conscientemente no someterse
al procedimiento sugerido por el
equipo o profesional tratante
guas de reaccin inmediata y
manejo de eventos adversos,
que
potencialmente
sean
producto de los proceso de
atencin.
cuidado y tratamiento para cada
usuario, el cual incluye el
desarrollo, implementacin y
seguimiento
del
plan
de
tratamiento para la consecucin
de los resultados.
Elaborado por
Lder del servicio
Establecer un procedimiento
para la consecucin del
consentimiento informado, o
no cuando este decide no
someterse al procedimiento.
Programacin de manejo de
eventos adversos.
Proceso para la atencin y

tratamiento para cada
usuario.
Revisado por
Comit de calidad
Aprobado por
Gerente
SOPORTES DE LA
FORTALEZA
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
Pagina
18
Vigencia
2016
PROCESO DE CONSULTA O
ATENCIN
FORTALEZAS

con
mecanismos
para
garantizar la privacidad y
dignidad del usuario durante
la atencin con el profesional
o tcnico, lo anterior incluye,
entre otras:
La
privacidad
es
respetada mientras el
usuario se desnuda o
mientras es atendido
por un profesional o
tcnico.
La privacidad en lo
posible
debe
ser
visual y auditiva (de
afuera hacia adentro
y viceversa), excepto
cuando se trate de
consultorios
odontolgicos
modulares.
Los usuarios son

examinados y tienen
la oportunidad de
preguntar
sus
inquietudes
en
condiciones
de
privacidad.
La
organizacin
asegura que existe
una
poltica
de
confidencialidad
frente
a
la
informacin
del
usuario y que su
presencia
en
la
organizacin no ser
divulgada
sin
su
consentimiento.
La
privacidad
debe
mantenerse en casos cuando
se administran sustancias o
medicamentos
por
va
intravenosa.
Versin
Estandarizacin de la
atencin con la privacidad
requerida
Proceso
de
atencin
SOPORTES DE LA
FORTALEZA
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
Versin

Pagina
19
PAMEC
Vigencia
que durante el proceso de

atencin con el profesional o
tcnico asignado el usuario
tiene la posibilidad de ser
escuchado respecto a sus
inquietudes.
2016
garantizando al usuario que

ser escuchado por su
profesional tratante.
ATENCIN
FORTALEZAS

con un mecanismo que
garantiza que en los procesos
de atencin o cuidados en
salud a sus usuarios, as
como el manejo de sus
eventos
adversos,
estn
sujetas a las guas de prctica
clnicas
previamente
definidas.
que cuenta con procesos para
que el profesional tratante
provea informacin bsica al
usuario y su familia (cuando
lo amerite) como resultado de
su atencin. La anterior
informacin incluye, ms no
se limita a:
El proceso natural de la
enfermedad y el estado actual
de la misma.
El esquema teraputico y los
medicamentos
que
se
prescriben. Se presta especial
atencin durante la utilizacin
de aquellos medicamentos
cuyos efectos colaterales o
secundarios sean peligrosos
o severos, para identificar
signos y sntomas tempranos
de
Reacciones Adversas
Medicamentosas o Eventos
Adversos Medicamentosos.
Las indicaciones a seguir en
la toma de medicamentos,
tales
como
horarios
e
interacciones
con
otros
Proceso de atencin basado

en la evidencia cientfica.
Proceso
de
atencin
garantizando
que
ser
entregada al usuario la
informacin
acerca
del
estado de su enfermedad
entre otros.
Elaborado por
Lder del servicio
Revisado por
Comit de calidad
Aprobado por
Gerente
SOPORTES DE LA
FORTALEZA
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
Versin

Pagina
20
PAMEC
Vigencia
2016
medicamentos o alimentos.
Especial importancia se le da
a los cuidados y autocuidado
en casa (dietas especiales,
seguimiento
farmacolgico,
ejercicios, rehabilitacin, etc.)
Los resultados de los
exmenes o procedimientos
diagnsticos.
Se
presta
especial atencin sobre la
informacin brindada a los
familiares cuando se trate de
usuarios menores de edad o
discapacitados mentales.
ATENCIN
FORTALEZAS
33. La informacin al usuario

y su familia debe tener como
resultado
el
ptimo
entendimiento y aceptacin
por parte del usuario del
tratamiento y sus objetivos.
34. La organizacin tiene
identificados
y
definidos
internamente una serie de
fallas
(humanas
o
de
sistemas de soporte) en la
operacin de los procesos
prioritarios, los cuales su sola
presencia generan un sistema
de investigacin, anlisis y
toma de decisiones para
evitar un evento adverso
prevenible.
que el usuario tiene el
derecho de contar con la
posibilidad de conseguir una
segunda opinin calificada de
su condicin mdica. Este
derecho, en caso que el
usuario
o
la
familia
explcitamente lo solicite,
puede ser informado a travs
de cualquier mecanismo de
informacin con que cuente la
Proceso para garantizar que

el usuario y su familia
comprendan las directrices
del profesional.
Proceso estandarizado para

el
manejo
de
eventos
adversos.
Procedimiento estandarizado
que garantice que el usuario
podr conseguir una segunda
opinin.
Elaborado por
Lder del servicio
Revisado por
Comit de calidad
Aprobado por
Gerente
SOPORTES DE LA
FORTALEZA
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
Versin

Pagina
21
PAMEC
Vigencia
organizacin, incluyendo el
mismo profesional tratante.
36. La organizacin debe
contar con procesos donde se
especifique cmo se manejan
situaciones
de
urgencias
mdicas con los usuarios,
indicando los mecanismos de
remisin de los mismos.
2016
Procedimiento estandarizado
de remisin de usuarios
ATENCIN
FORTALEZAS

con un proceso funcionando
de educacin en salud a los
usuarios, el cual responde a
las necesidades de las
poblaciones objeto de los
procesos de atencin en
salud que han sido realizadas
en la misma.
Proceso estandarizado de
educacin en salud a los
usuarios.
Elaborado por
Lder del servicio
Revisado por
Comit de calidad
Aprobado por
Gerente
SOPORTES DE LA
FORTALEZA
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
Versin
Pagina
22
Vigencia
2016
CALIFICACION CUANTITATIVA (TOMADA DE LA HOJA RADAR RESOLUCION 2003 de 2014)

CRITERIOS
DERECHOS DE LOS USUARIOS
1. Existe una declaracin de los

derechos y deberes de los
usuarios o cdigo de tica en la
organizacin
que
gue
el
proceso de atencin al usuario,
el cual est definido desde el
plan
de
direccionamiento
estratgico de la organizacin.
2. La organizacin garantiza que
el personal que labora en la
misma ha sido entrenado en el
contenido de la declaracin de
los deberes y derechos de los
usuarios o en el cdigo de tica,
y cuenta con herramientas para
evaluar que estos comprenden
y siguen sus directrices
los usuarios que van a ser
atendidos
conocen
y
comprenden el contenido de la
declaracin de sus derechos y
deberes.
4. En los casos en que los
derechos de los usuarios deban
ser informados a estos, y las
condiciones de los usuarios no
permitan que comprendan su
contenido (infantes, limitaciones
mentales, etc.), la organizacin
ENFOQUE
IMPLEMENTACION
RESULTADOS
TOTAL
SISTEMATIZID
AD Y
AMPLITUD
PROACTIVIDAD
CICLO DE
EVALUACION Y
MEJORAMIENTO
DESPLIEGUE
EN LA
INSTITUCION
DESPLIEGUE
AL USUARIO
INTERNO Y/O
EXTERNO
PERTINENCIA
CONSISTENCI
A
AVANCE DE
LA
MEDICION
TENDENCI
A
COMPARACI
ON
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
Versin

Pagina
23
PAMEC
Vigencia
2016
debe garantizar que estos sean

informados y entendidos por un
acompaante con capacidad de
comprensin.
CRITERIOS
5. En los casos que el usuario,

por razones implcitas a su
sistema de afiliacin al Sistema
General de Seguridad Social en
Salud, no tenga derecho a los
servicios que est solicitando, la
organizacin
proveer
la
explicacin pertinente y los
mecanismos que el usuario
podra
seguir
para
potencialmente
acceder
a
dichos servicios.
el proceso de atencin a los
usuarios
se
proveer
atendiendo al respeto que
merece la condicin de usuario,
independiente de sexo, edad,
religin,
grupo
tnico,
preferencias
sexuales
o
condicin mdica.
7. La participacin de los
usuarios
en
investigaciones
(clnicas o no) deben contar con
ENFOQUE
SISTEMATIZIDAD
Y AMPLITUD
PROACTIVIDA
D
IMPLEMENTACION
CICLO DE
EVALUACION Y
MEJORAMIENTO
RESULTADOS
TOTAL
DESPLIEGUE
EN LA
INSTITUCION
DESPLIEGUE
AL USUARIO
INTERNO Y/O
EXTERNO
PERTINENCI
A
CONSISTENCIA
AVANCE DE
LA
MEDICION
TENDENCIA
COMPARACI
ON
Elaborado por
Lder del servicio
El criterio no es evaluado porque no aplica en la institucin.

Revisado por
Comit de calidad
Aprobado por
Gerente
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
Versin

Pagina
24
PAMEC
Vigencia
2016
una
aceptacin
escrita
y
explcita de los mismos. Previo a
esta aceptacin se informar
oralmente y por escrito al
usuario de dicha solicitud,
explicndole los alcances y
riesgos de su participacin.
CRITERIOS
ENFOQUE
PROCESOS PARA
GARANTIZAR EL ACCESO AL
USUARIO
8. La organizacin garantiza, y
en los casos que aplique, el
derecho del usuario, a travs de
un proceso estandarizado, de
solicitar cita con el profesional
de la salud de su preferencia
que se encuentre dentro de las
opciones
dadas
por
la
institucin prestadora.
IMPLEMENTACION
RESULTADOS
TOTAL
SISTEMATIZID
AD Y
AMPLITUD
PROACTIVIDAD
CICLO DE
EVALUACION Y
MEJORAMIENTO
DESPLIEGUE
EN LA
INSTITUCION
DESPLIEGUE
AL USUARIO
INTERNO Y/O
EXTERNO
PERTINENCIA
CONSISTEN
CIA
AVANCE DE
LA
MEDICION
TENDENCI
A
COMPARACION
Elaborado por
Lder del servicio
Revisado por
Comit de calidad
Aprobado por
Gerente
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
9. La organizacin, para una

adecuada programacin de los
tiempos de los profesionales y
para respetar el tiempo de los
usuarios, programa la agenda
teniendo
en
cuenta
los
estndares de tiempo que se
necesitan para la realizacin de
cada uno de los procesos de
atencin, teniendo en cuenta
tambin,
las
diferencias
necesarias de tiempo entre
cada uno de estos.
10. La Institucin Prestadora de
Servicios
de
salud
tiene
estndares de oportunidad para
los
determinados
servicios
ambulatorios con los que cuenta
11. En caso de no atencin a los
usuarios con citas asignadas o
autorizadas,
por
cualquier
motivo, la organizacin cuenta
con un sistema de investigacin
y anlisis de las causas de
inatencin. La organizacin es
libre de definir la categorizacin
(listado de causas), as como su
amplitud, de las causas de
dichas intenciones.
12. La organizacin, a travs de
cualquier mtodo probado y
validado de estudio, conoce y
analiza aquellos casos en los
cuales los usuarios no pudieron
acceder a los servicios.
Versin

Pagina
25
PAMEC
Vigencia
2016
Elaborado por
Lder del servicio
Revisado por
Comit de calidad
Aprobado por
Gerente
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS

que podra brindar informacin
al usuario sobre servicios que
presta la organizacin, pero a
los cuales no tiene derecho el
usuario. La informacin debe
ser explcita con relacin a la
forma cmo acceder a la
prestacin de dichos servicios
no cubiertos.
SISTEMATIZID
AD Y
AMPLITUD
Versin

Pagina
26
PAMEC
Vigencia
PROACTIVIDAD
CICLO DE
EVALUACION Y
MEJORAMIENTO
DESPLIEGUE
EN LA
INSTITUCION
CRITERIOS
DESPLIEGUE
AL USUARIO
INTERNO Y/O
EXTERNO
PERTINENCIA
CONSISTEN
CIA
ENFOQUE
PROCESOS PARA
GARANTIZAR EL ACCESO AL
USUARIO
14. Se cuenta con un proceso
de asignacin de citas, con sus
respectivos
procesos
estandarizados,
para
la
15. Se conoce, por aquel que
asigna la cita, entre otra
informacin, la disponibilidad de
servicios, horarios de atencin,
profesionales, especialidades y
localizacin geogrfica de los
prestadores a los cuales los
solicitantes tienen derecho de
atencin.
16. Al momento de asignar la
cita al usuario se le informa la
fecha,
hora,
direccin
y
profesional asignado. Se deja
Elaborado por
Lder del servicio
2016
AVANCE DE
LA
MEDICION
TENDENCI
A
COMPARACION
IMPLEMENTACION
Revisado por
Comit de calidad
Aprobado por
Gerente
RESULTADOS
TOTAL
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
constancia de esta informacin

en el sitio donde se asigna la
cita.
que el sitio que asigna las citas
enva, desde el da previo, o
antes que comiencen a ser
atendidos los usuarios, el listado
de usuarios a atender, su orden
de atencin y el profesional
asignado, as como informacin
sobre
copagos,
cuotas
moderadoras
o
pagos
especiales que debe hacer el
usuario.
admisin y preparacin del
usuario para la atencin y
tratamiento, donde se le orienta
sobre qu debe hacer antes de
la atencin por el tcnico o
profesional a cargo
un proceso de asesoramiento
para
la
resolucin
de
inconvenientes, en los casos en
los cuales los usuarios carezcan
de algn soporte, o no cumplan
con
todos
los
trmites
administrativos pertinentes.
CRITERIOS
PROCESO DE ESPERA PREVIO A LA
ATENCION
Versin

Pagina
27
PAMEC
Vigencia
2016
SISTEMATIZID
AD Y
AMPLITUD
PROACTIVIDAD
CICLO DE
EVALUACION Y
MEJORAMIENTO
DESPLIEGUE
EN LA
INSTITUCION
PERTINENCIA
CONSISTEN
CIA
TENDENCI
A
COMPARACION
ENFOQUE
Elaborado por
Lder del servicio
IMPLEMENTACION
Revisado por
Comit de calidad
Aprobado por
Gerente
DESPLIEGUE
AL USUARIO
INTERNO Y/O
EXTERNO
RESULTADOS
AVANCE DE
LA
MEDICION
TOTAL
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS

esperar
los
usuarios
para
acceder
a
la
consulta
o
realizacin de exmenes
21. La organizacin dispone de
mecanismos para que el usuario
afectado
por
esperas
quejas,
sugerencias
o
recomendaciones.
Independientemente
del
mecanismo,
la
organizacin
su recurrencia.
cuenta
con
un
mecanismo
establecido para hacerle saber al
usuario que ha llegado el momento
de su atencin26. En cualquier
situacin este proceso no ser
delegable, ni tendr responsabilidad
alguna, al usuario que acaba de ser
atendido por el profesional o tcnico.
CRITERIOS
PROCESO DE PLANEACIN DE LA
ATENCIN

Versin

Pagina
28
PAMEC
Vigencia
2016
ENFOQUE
SISTEMATIZIDA
D Y AMPLITUD
Elaborado por
Lder del servicio
IMPLEMENTACION
RESULTADOS
TOTAL
PROACTIVIDAD
CICLO DE
EVALUACION Y
MEJORAMIENTO
DESPLIEGUE
EN LA
INSTITUCION
DESPLIEGUE
AL USUARIO
INTERNO Y/O
EXTERNO
PERTINENCIA
CONSISTEN
CIA
AVANCE DE
LA
MEDICION
TENDENCI
A
COMPARACION
Revisado por
Comit de calidad
Aprobado por
Gerente
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
cuidado y tratamiento para

cada usuario, el cual incluye
el desarrollo, implementacin
y seguimiento del plan de
tratamiento
para
la
consecucin de los resultados.
24. Los procesos inherentes al
cuidado y tratamiento, de los
cuidados en salud ofrecidos
por la organizacin, estn
planeados teniendo en cuenta
las Guas de Prctica Clnica
y/o Medicina Basada en la
Evidencia que la institucin ha
desarrollado,
adoptado
o
adaptado.
25.
La
institucin
tiene
claramente
definido
el
proceso de consecucin del
consentimiento
informado
cuando sea necesario. Al
momento
de
solicitar
el
consentimiento, se le provee
al usuario la informacin al
usuario
o
persona
responsable, acerca de los
riesgos y beneficios de los
procedimientos planeados, y
los riesgos del no tratamiento,
de manera que puedan tomar
decisiones informadas.
con procesos para obtener un
registro firmado por el usuario
cuando
este
decide
conscientemente
no
Versin

Pagina
29
PAMEC
Vigencia
2016
Elaborado por
Lder del servicio
Revisado por
Comit de calidad
Aprobado por
Gerente
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
someterse al procedimiento
sugerido por el equipo o
profesional tratante
con
guas
de
reaccin
inmediata
y
manejo
de
eventos
adversos,
que
potencialmente sean producto
de los proceso de atencin.
CRITERIOS
ATENCIN

Pagina
30
PAMEC
Vigencia
ENFOQUE
SISTEMATIZIDAD
Y AMPLITUD

mecanismos para garantizar la
privacidad
y
dignidad
del
usuario durante la atencin con
el profesional o tcnico, lo
anterior incluye, entre otras:
Versin
PROACTIVIDAD
Revisado por
Comit de calidad
IMPLEMENTACION
RESULTADOS
CICLO DE
EVALUACION Y
MEJORAMIENTO
DESPLIEGUE
EN LA
INSTITUCION
DESPLIEGUE
AL USUARIO
INTERNO Y/O
EXTERNO
PERTINENCIA
CONSISTENCIA
AVANCE DE LA
MEDICION
TENDENCIA
La
privacidad
es
respetada mientras el
usuario se desnuda o
mientras es atendido
por un profesional o
tcnico.
La privacidad en lo
posible debe ser visual y
auditiva
(de
afuera
hacia
adentro
y
viceversa),
excepto
cuando se trate de
consultorios
odontolgicos
Elaborado por
Lder del servicio
2016
Aprobado por
Gerente
COMPARACION
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
modulares.
Los
usuarios
son
examinados y tienen la
oportunidad
de
preguntar
sus
inquietudes
en
condiciones
de
privacidad.
La organizacin asegura
que existe una poltica
de
confidencialidad
frente a la informacin
del usuario y que su
presencia
en
la
organizacin no ser
divulgada
sin
su
consentimiento.
La privacidad debe mantenerse
en casos cuando se administran
sustancias o medicamentos por
va intravenosa.
que durante el proceso de
atencin con el profesional o
tcnico asignado el usuario
tiene la posibilidad de ser
escuchado respecto a sus
inquietudes.
un mecanismo que garantiza
que en los procesos de atencin
o cuidados en salud a sus
usuarios, as como el manejo de
sus eventos adversos, estn
sujetas a las guas de prctica
clnicas previamente definidas.
Versin

Pagina
31
PAMEC
Vigencia
2016
Elaborado por
Lder del servicio
Revisado por
Comit de calidad
Aprobado por
Gerente
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS

que cuenta con procesos para
que el profesional tratante
provea informacin bsica al
usuario y su familia (cuando lo
amerite) como resultado de su
atencin.
La
anterior
informacin incluye, ms no se
limita a:
Versin

Pagina
32
PAMEC
Vigencia
El proceso natural de la
enfermedad y el estado
actual de la misma.
El esquema teraputico
y los medicamentos que
se prescriben. Se presta
especial
atencin
durante la utilizacin de
aquellos medicamentos
cuyos
efectos
colaterales
o
secundarios
sean
peligrosos o severos,
para identificar signos y
sntomas tempranos de
Reacciones
Adversas
Medicamentosas
o
Eventos
Adversos
Medicamentosos.
Las
indicaciones
a
seguir en la toma de
medicamentos,
tales
como
horarios
e
interacciones con otros
medicamentos
o
alimentos.
Elaborado por
Lder del servicio
Revisado por
Comit de calidad
Aprobado por
Gerente
2016
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
Versin

Pagina
33
PAMEC
Vigencia
2016
Especial importancia se
le da a los cuidados y
autocuidado en casa
(dietas
especiales,
seguimiento
farmacolgico,
ejercicios,
rehabilitacin, etc.)
Los resultados de los

exmenes
o
procedimientos
diagnsticos. Se presta
especial atencin sobre
la informacin brindada
a los familiares cuando
se trate de usuarios
menores de edad o
discapacitados
mentales.
32. La informacin al usuario y
su familia debe tener como
resultado
el
ptimo
entendimiento y aceptacin por
parte
del
usuario
del
tratamiento y sus objetivos.
Elaborado por
Lder del servicio
Revisado por
Comit de calidad
Aprobado por
Gerente
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
CRITERIOS
ATENCIN

Pagina
34
PAMEC
Vigencia
2016
ENFOQUE
SISTEMATIZIDAD
Y AMPLITUD
33.
La
organizacin
tiene
identificados
y
definidos
internamente una serie de fallas
(humanas o de sistemas de
soporte) en la operacin de los
procesos prioritarios, los cuales
su sola presencia generan un
sistema
de
investigacin,
anlisis y toma de decisiones
para evitar un evento adverso
prevenible.
que el usuario tiene el derecho
de contar con la posibilidad de
conseguir una segunda opinin
calificada de su condicin
mdica. Este derecho, en caso
que el usuario o la familia
explcitamente lo solicite, puede
ser informado a travs de
cualquier
mecanismo
de
informacin con que cuente la
organizacin,
incluyendo
el
mismo profesional tratante.
CRITERIOS
PROCESO DE EDUCACIN EN SALUD
Versin
PROACTIVIDAD
IMPLEMENTACION
DESPLIEGUE
EN LA
INSTITUCION
DESPLIEGUE
AL USUARIO
INTERNO Y/O
EXTERNO
PERTINENCIA
CONSISTENCIA
AVANCE DE LA
MEDICION
TENDENCIA
COMPARACION
CICLO DE
EVALUACION Y
MEJORAMIENTO
DESPLIEGUE
EN LA
INSTITUCION
PERTINENCIA
CONSISTENCIA
ENFOQUE
SISTEMATIZIDAD
Y AMPLITUD
Elaborado por
Lder del servicio
RESULTADOS
CICLO DE
EVALUACION Y
MEJORAMIENTO
PROACTIVIDAD
Revisado por
Comit de calidad
IMPLEMENTACION
Aprobado por
Gerente
DESPLIEGUE
AL USUARIO
INTERNO Y/O
EXTERNO
RESULTADOS
AVANCE DE LA
MEDICION
TENDENCIA
COMPARACION
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS

un proceso funcionando de
educacin en salud a los
usuarios, el cual responde a las
necesidades de las poblaciones
objeto de los procesos de
atencin en salud que han sido
realizadas en la misma.
Elaborado por
Lder del servicio
Versin

Pagina
35
PAMEC
Vigencia
Revisado por
Comit de calidad
Aprobado por
Gerente
2016
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS

5
Versin
Pagina
36
Vigencia
CALIFICACION DE LA ORGANIZACIN
4
3
2
1
1. Existe una declaracin de los derechos y

deberes de los usuarios o cdigo de tica en la
organizacin que gue el proceso de atencin al
usuario, el cual est definido desde el plan de
direccionamiento estratgico de la organizacin.
2. La organizacin garantiza que el personal que
labora en la misma ha sido entrenado en el
contenido de la declaracin de los deberes y
derechos de los usuarios o en el cdigo de tica,
y cuenta con herramientas para evaluar que
estos comprenden y siguen sus directrices.
3. La organizacin garantiza que los usuarios
que van a ser atendidos conocen y comprenden
el contenido de la declaracin de sus derechos y
deberes.
4. En los casos en que los derechos de los
usuarios deban ser informados a estos, y las
condiciones de los usuarios no permitan que
comprendan su contenido (infantes, limitaciones
mentales, etc.), la organizacin debe garantizar
que estos sean informados y entendidos por un
acompaante con capacidad de comprensin.
5. En los casos que el usuario, por razones
implcitas a su sistema de afiliacin al Sistema
General de Seguridad Social en Salud, no tenga
derecho a los servicios que est solicitando, la
organizacin proveer la explicacin pertinente y
los mecanismos que el usuario podra seguir
para potencialmente acceder a dichos servicios.
6. La organizacin garantiza que el proceso de
atencin a los usuarios se proveer atendiendo
al respeto que merece la condicin de usuario,
independiente de sexo, edad, religin, grupo
tnico, preferencias sexuales o condicin
mdica.
7. La participacin de los usuarios en
investigaciones (clnicas o no) deben contar con
una aceptacin escrita y explcita de los mismos.
Previo a esta aceptacin se informar oralmente
y por escrito al usuario de dicha solicitud,
explicndole los alcances y riesgos de su
participacin.
NA
PROCESOS PARA GARANTIZAR EL ACCESO AL

USUARIO
5
8. La organizacin garantiza, y en los casos que

aplique, el derecho del usuario, a travs de un
proceso estandarizado, de solicitar cita con el
profesional de la salud de su preferencia que se
encuentre dentro de las opciones dadas por la
2016
NA
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
Versin

Pagina
37
PAMEC
Vigencia
institucin prestadora.
9. La organizacin, para una adecuada
programacin
de
los
tiempos
de
los
profesionales y para respetar el tiempo de los
usuarios, programa la agenda teniendo en
cuenta los estndares de tiempo que se
necesitan para la realizacin de cada uno de los
procesos de atencin, teniendo en cuenta
tambin, las diferencias necesarias de tiempo
entre cada uno de estos.
10. La Institucin Prestadora de Servicios de
salud tiene definidos los indicadores y
estndares
de
oportunidad
para
los
determinados servicios ambulatorios con los que
cuenta
11. En caso de no atencin a los usuarios con
citas asignadas o autorizadas, por cualquier
motivo, la organizacin cuenta con un sistema
de investigacin y anlisis de las causas de
inatencin. La organizacin es libre de definir la
categorizacin (listado de causas), as como su
amplitud, de las causas de dichas intenciones.
12. La organizacin, a travs de cualquier
mtodo probado y validado de estudio, conoce y
analiza aquellos casos en los cuales los usuarios
no pudieron acceder a los servicios.
13. La organizacin garantiza que podra brindar
informacin al usuario sobre servicios que presta
la organizacin, pero a los cuales no tiene
derecho el usuario. La informacin debe ser
explcita con relacin a la forma cmo acceder a
la prestacin de dichos servicios no cubiertos.
14. Se cuenta con un proceso de asignacin de
citas,
con
sus
respectivos
procesos
estandarizados,
para
la
autorizacin
y
asignacin de citas a los usuarios que requieran
de sus servicios
15. Se conoce, por aquel que asigna la cita,
entre otra informacin, la disponibilidad de
servicios, horarios de atencin, profesionales,
especialidades y localizacin geogrfica de los
prestadores a los cuales los solicitantes tienen
derecho de atencin.
16. Al momento de asignar la cita al usuario se
le informa la fecha, hora, direccin y profesional
asignado.
Se
deja
constancia
de
esta
informacin en el sitio donde se asigna la cita.
17. La organizacin garantiza que el sitio que
asigna las citas enva, desde el da previo, o
antes que comiencen a ser atendidos los
usuarios, el listado de usuarios a atender, su
orden de atencin y el profesional asignado, as
como informacin sobre copagos, cuotas
moderadoras o pagos especiales que debe hacer
Elaborado por
Lder del servicio
Revisado por
Comit de calidad
2016
X
X
Aprobado por
Gerente
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
Versin

Pagina
38
PAMEC
Vigencia
el usuario.
18. Existe un proceso de admisin y preparacin
del usuario para la atencin y tratamiento,
donde se le orienta sobre qu debe hacer antes
de la atencin por el tcnico o profesional a
cargo
19. La organizacin cuenta con un proceso de
asesoramiento
para
la
resolucin
de
inconvenientes, en los casos en los cuales los
usuarios carezcan de algn soporte, o no
cumplan con todos los trmites administrativos
pertinentes.
Elaborado por
Lder del servicio
Revisado por
Comit de calidad
2016
Aprobado por
Gerente
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
Versin

Pagina
39
PAMEC
Vigencia
CALIFICACION DE LA ORGANIZACION
PROCESO DE ESPERA PREVIO A LA

ATENCION
5
20. La organizacin cuenta con estndares de

espera, para informar cunto tiempo deben
esperar los usuarios para acceder a la consulta o
21. La organizacin dispone de mecanismos para
que el usuario afectado por esperas prolongadas
pueda
presentar
quejas,
sugerencias
o
recomendaciones.
Independientemente
del
mecanismo, la organizacin garantiza que se
lleva un registro de las mismas, que clasifica los
motivos y genera acciones correctivas para
evitar su recurrencia.
22. La organizacin garantiza que cuenta con un
mecanismo establecido para hacerle saber al usuario
que ha llegado el momento de su atencin 26. En
cualquier situacin este proceso no ser delegable, ni
tendr responsabilidad alguna, al usuario que acaba de
ser atendido por el profesional o tcnico.
NA
PROCESO DE PLANEACIN DE LA
ATENCIN
5
23. Existe un proceso de planeacin de la

atencin, cuidado y tratamiento para cada
usuario,
el
cual
incluye
el
desarrollo,
implementacin y seguimiento del plan de
tratamiento para la consecucin de los
resultados.
24. Los procesos inherentes al cuidado y
tratamiento, de los cuidados en salud ofrecidos
por la organizacin, estn planeados teniendo en
cuenta las Guas de Prctica Clnica y/o Medicina
Basada en la Evidencia que la institucin ha
desarrollado, adoptado o adaptado.
25. La institucin tiene claramente definido el
proceso de consecucin del consentimiento
informado cuando sea necesario. Al momento de
solicitar el consentimiento, se le provee al
usuario la informacin al usuario o persona
responsable, acerca de los riesgos y beneficios
de los procedimientos planeados, y los riesgos
del no tratamiento, de manera que puedan
tomar decisiones informadas.
26. La organizacin cuenta con procesos para
obtener un registro firmado por el usuario
cuando este decide conscientemente no
someterse al procedimiento sugerido por el
equipo o profesional tratante
27. La organizacin cuenta con guas de reaccin
inmediata y manejo de eventos adversos, que
Elaborado por
Lder del servicio
2016
Revisado por
Comit de calidad
X
X
Aprobado por
Gerente
NA
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
Versin

Pagina
40
PAMEC
Vigencia
potencialmente sean producto de los proceso de

atencin.
Elaborado por
Lder del servicio
Revisado por
Comit de calidad
Aprobado por
Gerente
2016
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
Versin

Pagina
41
PAMEC
Vigencia
PROCESO DE CONSULTA O ATENCIN

5
2016
4
3
2
1
28. La organizacin cuenta con mecanismos

para garantizar la privacidad y dignidad del
usuario durante la atencin con el profesional o
tcnico, lo anterior incluye, entre otras:
La privacidad es respetada mientras el

usuario se desnuda o mientras es
atendido por un profesional o tcnico.
La privacidad en lo posible debe ser

visual y auditiva (de afuera hacia
adentro y viceversa), excepto cuando se
trate de consultorios odontolgicos
modulares.
Los usuarios son examinados y tienen la

oportunidad
de
preguntar
sus
inquietudes
en
condiciones
de
privacidad.
La organizacin asegura que existe una

poltica de confidencialidad frente a la
informacin del usuario y que su
presencia en la organizacin no ser
divulgada sin su consentimiento.
La privacidad debe mantenerse en casos

cuando se administran sustancias o
medicamentos por va intravenosa.
29. La organizacin garantiza que durante el
proceso de atencin con el profesional o tcnico
asignado el usuario tiene la posibilidad de ser
escuchado respecto a sus inquietudes.
30. La organizacin cuenta con un mecanismo
que garantiza que en los procesos de atencin o
cuidados en salud a sus usuarios, as como el
manejo de sus eventos adversos, estn sujetas a
las guas de prctica clnicas previamente
definidas.
31. La organizacin garantiza que cuenta con
procesos para que el profesional tratante provea
informacin bsica al usuario y su familia
(cuando lo amerite) como resultado de su
atencin. La anterior informacin incluye, ms
no se limita a:
El proceso natural de la enfermedad y el

estado actual de la misma.
El
esquema
teraputico
y
los
medicamentos que se prescriben. Se
presta especial atencin durante la
utilizacin de aquellos medicamentos
cuyos efectos colaterales o secundarios
sean
peligrosos
o
severos,
para
identificar signos y sntomas tempranos
Elaborado por
Lder del servicio
Revisado por
Comit de calidad
Aprobado por
Gerente
NA
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
Versin

Pagina
42
PAMEC
Vigencia
de
Reacciones
Adversas
Medicamentosas o Eventos Adversos
Medicamentosos.
Las indicaciones a seguir en la toma de

medicamentos, tales como horarios e
interacciones con otros medicamentos o
alimentos.
Especial importancia se le da a los

cuidados y autocuidado en casa (dietas
especiales, seguimiento farmacolgico,
ejercicios, rehabilitacin, etc.)
Los resultados de los exmenes o

procedimientos diagnsticos. Se presta
especial atencin sobre la informacin
brindada a los familiares cuando se trate
de usuarios menores de edad o
discapacitados mentales.
32. La informacin al usuario y su familia debe
tener como resultado el ptimo entendimiento y
aceptacin por parte del usuario del tratamiento
y sus objetivos.
PROCESO DE CONSULTA O ATENCIN

5
4
3
2
1
33. La organizacin define y adopta, cuando

aplique, criterios para identificar y aconsejar a
vctimas de maltrato infantil, abuso sexual o
violencia domstica.
34. Si la organizacin presta servicios durante
horarios
nocturnos,
se
debe
especificar
claramente los servicios que pueden prestar y
aquellos que no. En todo caso, se cuenta con
personal profesional para realizar dichos
procesos de atencin y un sistema de referencia
de usuarios para remitir lo que est
explcitamente definido como fuera de su
alcance de resolucin en estos horarios.
35. La organizacin tiene identificados y
definidos internamente una serie de fallas
(humanas o de sistemas de soporte 28) en la
operacin de los procesos prioritarios, los cuales
su sola presencia generan un sistema de
investigacin, anlisis y toma de decisiones para
evitar un evento adverso prevenible.
36. La organizacin garantiza que el usuario
tiene el derecho de contar con la posibilidad de
conseguir una segunda opinin calificada de su
condicin mdica. Este derecho, en caso que el
usuario o la familia explcitamente lo solicite,
puede ser informado a travs de cualquier
mecanismo de informacin con que cuente la
Elaborado por
Lder del servicio
2016
Revisado por
Comit de calidad
NA
Aprobado por
Gerente
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
Versin

Pagina
43
PAMEC
Vigencia
organizacin, incluyendo el mismo profesional

tratante.
37. La organizacin debe contar con procesos
donde se especifique cmo se manejan
situaciones de urgencias mdicas con los
usuarios, indicando los mecanismos de remisin
de los mismos.
38. Los sistemas de informacin de la
organizacin deben estar adecuados para
identificar e incorporar en el registro del usuario,
si la actual atencin es consecuencia de un
Evento Adverso ambulatorio o un reingreso a
consulta ambulatoria por causa no resuelta en
servicios
de
urgencias
u
otro
servicio
ambulatorio, as estos servicios no pertenezcan
a la organizacin donde actualmente est siendo
atendido.
39. La organizacin cuenta con una definicin
interna sobre lo que constituye ser un
consultador crnico de un determinado servicio,
y se cuenta con programas establecidos,
tomando la informacin generada en los
sistemas de informacin, para cuantificar y
generar acciones encaminadas a controlar tal
situacin.
PROCESO DE EDUCACIN EN SALUD

5
4
3
2
1
40. La organizacin cuenta con un proceso

funcionando de educacin en salud a los
usuarios, el cual responde a las necesidades de
las poblaciones objeto de los procesos de
atencin en salud que han sido realizadas en la
misma.
41. Los profesionales que remiten usuarios a
estos procesos deben ser retroalimentados sobre
la asistencia de sus usuarios a las labores de
educacin, as como el contenido general de la
educacin. De todo lo anterior debe quedar
constancia en la historia clnica del usuario.
Elaborado por
Lder del servicio
2016
Revisado por
Comit de calidad
NA
Aprobado por
Gerente
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
Versin

Pagina
44
PAMEC
Vigencia
2016
SELECCIN DE PROCESOS A MEJORAR
Una vez analizada la institucin basndonos en el Proceso de Atencin a los

Usuarios, Manual de Estndares de Acreditacin, se seleccionaron los Procesos
que hacen parte de nuestras debilidades y los cuales son susceptibles de mejora.
MATRIZ DE SELECCIN DE PROCESOS
ATRIBUTO DE
CALIDAD
PROCESO AL QUE
PERTENECE
SUBPROCESO
Satisfaccin/Lealtad 1. Establecer la declaracin de

los derechos y deberes en la
organizacin.
Seguridad
2. Proceso estandarizado de
atencin y preparacin del
usuario
Oportunidad
3. La organizacin contar con
esperar los usuarios para
acceder a la consulta o
Oportunidad
4. La Institucin Prestadora de
Servicios de salud tendr
estndares de oportunidad
para los determinados servicios
ambulatorios con los que
cuenta
Accesibilidad
5. En caso de no atencin a los
usuarios con citas asignadas o
autorizadas,
por
cualquier
motivo, la organizacin contar
con
un
sistema
de
Atencin al Usuario
Deberes
y
derechos de los
usuarios
Atencin
y
preparacin del
usuario
Tiempo
de
espera
Elaborado por
Lder del servicio
Revisado por
Comit de calidad
Atencin al usuario
Atencin al usuario
Atencin al Usuario
Indicadores
Oportunidad
Atencin al usuario
Investigacin de
anlisis de las
causas
de
inatencin
Aprobado por
Gerente
de
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
Oportunidad
Seguridad
Pertinencia
Versin

Pagina
45
PAMEC
Vigencia
investigacin y anlisis de las

6. Se cuenta con un proceso Atencin al Usuario
de asignacin de citas, con sus
respectivos
procesos
estandarizados,
para
la
7. Proceso de registro para la Atencin al usuario
atencin y el tratamiento
2016
Asignacin
citas
de
Registros
atencin
tratamiento
usuario
de
y
del

ATRIBUTO DE
CALIDAD
PROCESO AL QUE
PERTENECE
Satisfaccin/lealtad
8. La organizacin dispone de Atencin al Usuario

mecanismos para que el
usuario afectado por esperas
quejas,
sugerencias
o
recomendaciones.
Independientemente
del
mecanismo, la organizacin
su recurrencia.
Satisfaccin/Lealtad 9. La organizacin garantizar Atencin al usuario
que cuenta con un mecanismo
establecido para hacerle saber
al usuario que ha llegado el
momento de su atencin. En
cualquier
situacin
este
proceso no ser delegable, ni
tendr responsabilidad alguna,
al usuario que acaba de ser
atendido por el profesional o
tcnico.
Seguridad
10.
Proceso
para
la Atencin al usuario
consecucin
del
consentimiento informado y
Elaborado por
Lder del servicio
Revisado por
Comit de calidad
Aprobado por
Gerente
SUBPROCESO
Sistema
canalizacin
quejas
de
de
Sistema
llamado
usuario
de
al
Consentimiento
Informado
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
Seguridad
Satisfaccin/lealtad
Versin

Pagina
46
PAMEC
Vigencia
cuando el usuario decide no

someterse al procedimiento.
11. La organizacin cuenta con Atencin al usuario
guas de reaccin inmediata y
manejo de eventos adversos,
que
potencialmente
sean
producto de los proceso de
atencin.
12. La organizacin cuenta con Atencin al usuario
mecanismos para garantizar la
privacidad y dignidad del
usuario durante la atencin
2016
Eventos
adversos
Mecanismos
privacidad
de

ATRIBUTO DE
CALIDAD
Seguridad
Continuidad
Pertinencia
Seguridad
PROCESO AL QUE
PERTENECE
14. La organizacin debe Atencin al usuario

contar con procesos donde se
especifique cmo se manejan
situaciones
de
urgencias
mdicas con los usuarios,
indicando los mecanismos de
remisin de los mismos.
15.
Proceso de educacin Atencin al usuario
inicial
de
necesidades
educativas.
Elaborado por
Lder del servicio
Revisado por
Comit de calidad
Aprobado por
Gerente
SUBPROCESO
Referencia
y
contrarreferencia
Proceso
educacin
usuario
de
al
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
Versin

Pagina
47
PAMEC
Vigencia
2016
PRIORIZACIN DE PROCESOS
La etapa de priorizacin se realiz con el fin de identificar los procesos vitales que
necesitan ser intervenidos en primera instancia y que requieren solucin urgente
por la importancia que revisten para la Institucin, dada la trascendencia que
alcanzan en trminos de mantener altos niveles de calidad. Utilizamos como
criterios de priorizacin los factores crticos de xito: Riesgo, Costo y Volumen, los
cuales han sido recomendados por el Ministerio de la proteccin Social.
MATRIZ DE PRIORIZACION DE PROCESOS

PROCESO/
SUBPROCESO
RIESGO
1.
ATENCION
AL
USUARIO: Deberes y
FACTORES CRITICOS DE XITO

COSTO
VOLUMEN
Total
Multiplique
las
columnas
40
125
125
Investigacin
de
anlisis de las causas
de inatencin
125
6.
ATENCION
AL
USUARIO: Asignacin
125
derechos
usuarios.
de
los
2.
ATENCION
AL
USUARIO: Atencin y
preparacin
usuario
3. ATENCION AL
USUARIO: Tiempo
del
de
espera
4. ATENCION AL
USUARIO: Indicadores
de Oportunidad
5.
ATENCION
USUARIO:
AL
Elaborado por
Lder del servicio
Revisado por
Comit de calidad
Aprobado por
Gerente
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
Versin

Pagina
48
PAMEC
Vigencia
2016
de citas
7.
ATENCION
AL
USUARIO: Registros de
atencin y tratamiento
del usuario
8.
ATENCION
AL
USUARIO: Sistema de
canalizacin
quejas
de
30
125
MATRIZ DE PRIORIZACION DE PROCESOS

PROCESO/
SUBPROCESO
RIESGO
9.
ATENCION
AL
USUARIO: Sistema de
80
125
10
125
125
llamado al usuario
11.
ATENCION
USUARIO:
FACTORES CRITICOS DE EXITO

COSTO
VOLUMEN
Total
Multiplique
las
columnas
AL
Consentimiento
Informado
12. ATENCION AL
USUARIO: Eventos
adversos
13.
ATENCION
AL
USUARIO: Mecanismo
de privacidad
14.
ATENCION
AL
USUARIO: Referencia y
contrarreferencia
15.
ATENCION
AL
USUARIO: Proceso de
educacin al usuario
Elaborado por
Lder del servicio
Revisado por
Comit de calidad
Aprobado por
Gerente
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
Versin

Pagina
49
PAMEC
Vigencia
PROCESOS DEFINIDOS COMO PRIORITARIOS
No.
1
2
3
PROCESOS
Atencin al Usuario
Atencin al Usuario
Atencin al Usuario
4
5
6
7
8
9
10
Atencin al Usuario
Atencin al Usuario
Atencin al Usuario
Atencin al Usuario
Atencin al Usuario
Atencin al Usuario
Atencin al Usuario
Elaborado por
Lder del servicio
SUB PROCESOS
Atencin y preparacin del usuario
Indicadores de Oportunidad
Investigacin de anlisis de las
causas de inatencin
Asignacin de citas
Sistema de canalizacin de quejas
Eventos adversos
Referencia y contrareferencia
Proceso de educacin al usuario
Consentimiento Informado
Deberes y derechos de los
usuarios.
Revisado por
Comit de calidad
Aprobado por
Gerente
2016
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
Versin

Pagina
50
PAMEC
Vigencia
2016
DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA
Para cada uno de los procesos seleccionados como prioritarios, el nivel directivo y
el comit de Garanta de la Calidad, definen el nivel de Calidad esperado.
Mediante la aplicacin de la matriz de desdoblamiento de la calidad se procedi a
la ejecucin de las siguientes actividades:
Se determin cual es la caracterstica de calidad implicada.
Se determinaron los deseos y expectativas de los usuarios es decir las

caractersticas del proceso.
Para cada especificacin se dise un indicador que mide y evala la

presencia de esta caracterstica en el producto objeto de anlisis.
Se determin la meta a la cual se llevara los procesos.
Para cada uno de los procesos se realiz un anlisis para identificar de

manera objetiva la caracterstica actual del proceso.
Elaborado por
Lder del servicio
Revisado por
Comit de calidad
Aprobado por
Gerente
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
Versin

Pagina
51
PAMEC
Vigencia
2016
FOVersin
CALIDAD ESPERADA vs. CALIDAD OBSERVADA
CARACTERISTICA
DE CALIDAD
INDICADOR
META
CALIDAD
OBSERVADA
No. De usuarios a
los que se les aplico
el
actual
procedimiento.
100%
Sin medicin
Oportunidad en la
atencin por los
servicios ofertados.
5 das
Sin medicin
%
de
citas
canceladas
que
han
sido
desagregadas por
causa.
80%
0%
Oportunidad en la
atencin por los
servicios ofertados.
80%
0%
Satisfaccin/
Lealtad.
Implementar sistema de %
de
quejas
canalizacin y gestin de gestionadas antes
las quejas.
de los 15 das.
80%
0%
Seguridad
Establecer programa de %
de
eventos
polticas de seguridad adversos detectados
del usuario, con el y gestionados.
80%
0%
Seguridad
Oportunidad
Accesibilidad/
Oportunidad
Accesibilidad
CARACTERISTICA DEL
PROCESO
Contar con un proceso

estandarizado para la
atencin y preparacin
del usuario para acceder
al tratamiento de su
patologa.
Implementar indicadores
para
medir
la
oportunidad
en
la
entrega de los servicios
ofrecidos
En caso de no atencin
a los usuarios con citas
asignadas o autorizadas,
por cualquier motivo, la
organizacin
contara
con un sistema de
investigacin y anlisis
de
las
causas
de
inatencin.
Contar con un sistema
de manera horaria
Elaborado por
Lder del servicio
Revisado por
Comit de calidad
Aprobado por
Gerente
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
Versin

Pagina
52
PAMEC
Vigencia
reporte y gestin
eventos adversos.
2016
de
FOVersin
CALIDAD ESPERADA vs. CALIDAD OBSERVADA
CARACTERISTICA
DE CALIDAD
CARACTERISTICA DEL
PROCESO
Seguridad
Pertinencia
La organizacin debe
contar con procesos
donde se especifique
cmo
se
manejan
situaciones de urgencias
mdicas
con
los
usuarios, indicando los
mecanismos de remisin
de los mismos.
Satisfaccin
18. Se implementara un
sistema de educacin en
salud a los usuarios, el
cual responda a las
necesidades
de
la
poblacin.
Seguridad
Proceso
para
la
consecucin
del
consentimiento
informado y cuando el
usuario
decide
no
someterse
al
procedimiento
Satisfaccin/Lealta Establecer la declaracin
d
de los derechos y
deberes
en
la
organizacin.
Elaborado por
Lder del servicio
INDICADOR
META
CALIDAD
OBSERVADA
%
de
usuarios
remitidos
pertinentemente
100%
Sin medicin
% de actividades
programadas
y
desarrolladas en el
periodo.
90%
0%
% de usuarios a los
que se les aplico
consentimiento
informado o no
consentimiento
dependiendo de la
situacin.
% de usuarios que
reciben informacin
sobre sus derechos
y deberes.
100%
0%
95%
0%
Revisado por
Comit de calidad
Aprobado por
Gerente
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
Versin

Pagina
53
PAMEC
Vigencia
2016
FICHA TECNICA DE LOS INDICADORES UTILIZADOS PARA MEDIR LA

CALIDAD ESPERADA.
NOMBRE: No de usuarios atendidos en cada uno de los servicios segn protocolo

estandarizado de la institucin.
OBJETIVO: Disminuir la presencia de posibles errores durante la atencin y
preparacin del usuario, al seguir de manera estandarizada el protocolo de atencin
institucional.
PERIODICIDAD: Mensual.
FORMULA: No de usuarios atendidos en la institucin a los que se les aplico el
protocolo de atencin/ No. total de usuarios atendidos durante el periodo. X 100
FUENTE: Registros de atencin de usuarios.
ESTANDAR: 100%.
RESPONSABLE DE LA MEDICION: Lder del proceso
RESPONSABLE DEL ANALISIS: Comit de Garanta de la calidad
NOMBRE: Oportunidad en la atencin de la consulta programada

OBJETIVO: Conocer la oportunidad de atencin con la que la institucin ofrece sus
servicios.
FORMULA: Sumatoria de los das transcurridos entre la solicitud del servicio y la
atencin efectiva del usuario / Total de usuarios atendidos en el periodo por consulta
FUENTE: Libro/Sistema en la asignacin de citas.
ESTANDAR: 5 das.
RESPONSABLE DE LA MEDICION: Lder del proceso de asignacin de citas
Elaborado por
Lder del servicio
Revisado por
Comit de calidad
Aprobado por
Gerente
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
Versin

Pagina
54
PAMEC
Vigencia
2016
NOMBRE: % de citas canceladas

OBJETIVO: Medir el porcentaje por tipo de causa que dificultan la accesibilidad a
los servicios de la IPS, permitiendo la intervencin de las causas relevantes de no
atenciones.
PERIODICIDAD: Mensual
FORMULA: Total de citas canceladas / Total de citas entregadas para el periodo X
100
FUENTE: Libro de asignacin de citas.
ESTANDAR:
NOMBRE: % de citas canceladas que han sido desagregadas por causa

OBJETIVO: Medir el porcentaje por tipo de causa que dificultan la accesibilidad a
los servicios de la IPS, permitiendo la intervencin de las causas relevantes de no
atenciones.
FORMULA: Total de no atenciones por tipo de causa / Total de no atenciones
reportadas X 100
FUENTE: Libro de asignacin de citas.
ESTANDAR:
NOMBRE: % de quejas resueltas antes de los 15 das.

OBJETIVO: Medir la oportunidad de solucin y respuesta a las quejas interpuestas
por los usuarios.
FORMULA: Nmero de quejas en las cuales se adoptan los correctivos requeridos
antes de 15 das / Nmero total de quejas recibidas X 100
FUENTE: Registro de seguimiento a quejas.
ESTANDAR: 95%
Elaborado por
Lder del servicio
Revisado por
Comit de calidad
Aprobado por
Gerente
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
Versin

Pagina
55
PAMEC
Vigencia
2016
NOMBRE: % de eventos adversos detectados y gestionados.

OBJETIVO: Medir la capacidad que tiene la Institucin de detectar y gestionar
eventos adversos para corregir sus fallas.
FORMULA: No. De eventos adversos gestionados en la institucin / No. De eventos
adversos detectados.
FUENTE: Formato de notificacin de eventos adversos.
ESTANDAR: 95%
RESPONSABLE DEL ANALISIS: Comit de Garanta de la Calidad
NOMBRE: % de usuarios remitidos pertinentemente

OBJETIVO: Comprobar la efectividad del mecanismos de remisin de la institucin y
establecer si las remisiones realizadas son pertinentes.
FORMULA: No de usuarios remitidos a travs del procedimiento institucional
estandarizado /No de usuarios que ameritan remisin en el periodo X 100
FUENTE: Registros de referencia y contrareferencia.
ESTANDAR: 100%
NOMBRE: % de actividades programadas y desarrolladas en el periodo

OBJETIVO: Conocer el grado de cumplimiento de los cronogramas de actividades
programadas en busca de tener una comunidad ms educada en estilos de vida
saludable.
FORMULA: No. de actividades desarrolladas con los usuarios / No. d actividades
programadas para el periodo X 100.
FUENTE: Cronograma de Actividades Registros de capacitacin.
ESTANDAR: 95%
RESPONSABLE DE LA MEDICION: Lder de la consulta externa
Elaborado por
Lder del servicio
Revisado por
Comit de calidad
Aprobado por
Gerente
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
Versin

Pagina
56
PAMEC
Vigencia
2016
NOMBRE: % de consentimiento informado aplicado en casos necesarios.

OBJETIVO: Determinar si se realizan procedimientos con el consentimiento
informado a todos los usuarios que lo requieran.
FORMULA: No. de procedimientos y/o estudios que se realizan con previo
consentimiento informado firmado por los usuarios en cada servicio / No. de
procedimientos y/o estudios realizados en el periodo que amerita previo
consentimiento informado. X 100
FUENTE: Registros en cada servicio
ESTANDAR: 100%
RESPONSABLE DE LA MEDICION: Lder del Procedimientos.
NOMBRE: % de usuarios informados sobre sus derechos y deberes.

OBJETIVO: Medir el nmero de usuarios que han recibido la informacin pertinente
sobre sus derechos y deberes, por parte de la IPS.
PERIODICIDAD: Bimensual
FORMULA: No de usuarios que han recibido informacin sobre sus derechos y
deberes por parte de la IPS / No de usuarios que asisten a la institucin. X 100
FUENTE: Registro de entrega de catlogo sobre derechos y deberes.
ESTANDAR: 95%
RESPONSABLE DE LA MEDICION: Lder de atencin al usuario
RESPONSABLE DEL ANALISIS: Comit de Garanta de la Calidad
Elaborado por
Lder del servicio
Revisado por
Comit de calidad
Aprobado por
Gerente
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
Versin

Pagina
57
PAMEC
Vigencia
2016
MEDICION INICIAL DEL DESEMPEO DE LOS PROCESOS
Para determinar si los procesos, los cuales han sido objeto de mejora llegan a
cumplir con la calidad esperada, debemos inicialmente determinar el nivel de
calidad actual. Para lo anterior se implement un Procedimiento de Auditoria que
est conformado por los siguientes pasos:
Aplicar las tcnicas de auditoria seleccionadas: Estndares del Manual
Acreditacin - Resolucin 2003 de 2014.
Registrar la informacin obtenida.
Para la Medicin Inicial del desempeo de los procesos que han sido objeto de
mejora en nuestra institucin se tuvo en cuenta la calificacin cualitativa del
manual de Acreditacin:
EDIR.
1. Enfoque: Revisin de elementos fsicos, tangibles, como procesos y guas
de una institucin.
2. Despliegue: Hasta qu punto el enfoque tiene evidencia sobre todos los
usuarios internos. Socializacin.
3. Implementacin: Es tener la evidencia que lo estandarizado en los
procesos, es realizado en el da a da.
4. Resultado: Hay medicin con indicadores.
Elaborado por
Lder del servicio
Revisado por
Comit de calidad
Aprobado por
Gerente
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
No.
PROCESOS
Atencin
y
preparacin
del
usuario
Indicadores
de
Oportunidad
Investigacin de
anlisis de las
causas
de
inatencin
Asignacin
de
citas
Sistema
de
canalizacin
de
quejas
Eventos adversos
Referencia
y
contrareferencia
Proceso
de
educacin
al
usuario
Consentimiento
Informado
Deberes
y
derechos de los
usuarios.
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Versin

Pagina
58
PAMEC
Vigencia
SIN
ENFOQUE
ENFOQUE
DESPLIEGUE
X
X
X
X
X
X
X
X
X
DIAGRAMA DE ISHIKAWA
Elaborado por
Lder del servicio
Revisado por
Comit de calidad
Aprobado por
Gerente
2016
IMPLEMENTACION
RESULTADO
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
Versin

Pagina
59
PAMEC
Vigencia
2016
El Diagrama de Ishikawa, Causa-Efecto o Espina de Pescado es una

representacin grfica que muestra las relaciones entre una variable y los posibles
factores desencadenantes de la situacin actual o posible causas. Utilizamos el
diagrama de espina de pescado como herramienta para analizar cules han sido
las principales causas que han generado falla en nuestros procesos.
DIAGRAMA CAUSA EFECTO DE: PROCESO DE ATENCION Y PREPARACION
DEL USUARIO.
Maquinaria
No se ha
establecido el
mecanismo de
difusin,
aplicacin y
evaluacin del
Metodo
No se ha diseado el
proceso de atencin y
preparacin del paciente
Proceso de
Atencin y
Preparacin
de pacientes
No se ha elegido el
lder del proceso
No se ha
estandarizado los
formatos para
registrar el control
sobre el
procedimiento.
Mano de obra
Materiales
DIAGRAMA CAUSA EFECTO DE: PROCESO DE ASIGNACION DE CITAS

INDICADORES DE OPORTUNIDAD
Elaborado por
Lder del servicio
Revisado por
Comit de calidad
Aprobado por
Gerente
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
Versin

Pagina
60
PAMEC
Vigencia
2016
Metodo
Maquinaria
No se cuenta con
computadores
tiles para manejar
el programa de
asignacin de citas
No se cuenta con el recurso

humano capacitado para
manejar en programa de
asignacin de citas por hora.
No se entrega la cita de
acuerdo a la hora de
atencin.
Proceso de
Asignacin de
citas
No se ha
implementado un
verdadero
programa para la
entrega de citas
Mano de obra
Materiales
Elaborado por
Lder del servicio
Revisado por
Comit de calidad
Aprobado por
Gerente
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
Versin

Pagina
61
PAMEC
Vigencia
2016
DIAGRAMA CAUSA EFECTO DE: SISTEMA DE ANALISIS DE CITAS

CANCELADAS
Maquinaria
No
se
ha
estandarizado
la
desagregacin de las
causas de inatencin
de los usuarios.
No se ha capacitado al
personal de atencin al
usuario
sobre
la
informacin que se debe
recopilar
para
las
respectivas
investigaciones.
Mtodo
No se ha establecido la
metodologa de anlisis
de las citas que han sido
canceladas por algn
motivo.
SISTEMA DE
ANALISIS DE
CITAS
CANCELADAS
Falta estandarizar los

formatos ya sea en
medio
fsico
o
magntico
que
nos
sirvan de gua para
recopilar la informacin
Mano de
obra
Materiales
DIAGRAMA CAUSA EFECTO DE: SATISFACCION A USUARIOS.- RECEPCION

DE QUEJAS
Elaborado por
Lder del servicio
Revisado por
Comit de calidad
Aprobado por
Gerente
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
Versin

Pagina
62
PAMEC
Vigencia
Maquinaria
2016
Metodo
No se ha definido un
mtodo para
canalizacin de quejas.
Satisfaccin
de Usuarios
Recepcin de
Quejas
No se ha definido el
recurso humano
encargado de recolectar
la informacin.
No se ha definido el
recurso humano
encargado de
tabular las quejas y
darle tramitologa.
No se ha implementado
formatos para recoger la
informacin referente a:
Quejas
Mano de obra
Materiales
DIAGRAMA CAUSA EFECTO DE: EVENTOS ADVERSOS
Elaborado por
Lder del servicio
Revisado por
Comit de calidad
Aprobado por
Gerente
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
Versin

Pagina
63
PAMEC
Vigencia
Maquinaria
2016
Mtodo
No se ha realizado una
autoevaluacin con
base en la resolucin
1446/2006, para
identificar los eventos
adversos.
No se ha
socializado la
norma vigente
sobre eventos
adversos.
Eventos
Adversos
No se ha definido quien
lidere el proceso de
tabular la informacin.
No se ha
aplicado ningn
formato para
recoger la
informacin.
Mano de obra
Materiales
DIAGRAMA CAUSA EFECTO DE: REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Elaborado por
Lder del servicio
Revisado por
Comit de calidad
Aprobado por
Gerente
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
Versin

Pagina
64
PAMEC
Vigencia
Maquinaria
No se desplegado el
procedimiento para
su
completo
conocimiento
y
ejecucin
bajo
parmetros
estandarizados
2016
Mtodo
No se ha estandarizado
del proceso de remisin
de pacientes desde la
institucin.
Referencia y
Contrarreferen
cia
No
se
ha
estandarizado el
formato
par
registrar
la
informacin
correspondiente
al
actual
procedimiento.
No se ha determinado el
lder del proceso
Mano de obra
Materiales
DIAGRAMA CAUSA EFECTO DE: CONSENTIMIENTO INFORMADO
Elaborado por
Lder del servicio
Revisado por
Comit de calidad
Aprobado por
Gerente
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
Versin

Pagina
65
PAMEC
Vigencia
Maquinaria
No esta establecido el
contenido de cada
formato
para
la
consecucin
del
consentimiento
informado
2016
Mtodo
No se ha determinado
con exactitud en que
servicios que ofrece la
IPS se necesita aplicar
el
consentimiento
informado
Consentimiento
Informado
La
institucin
no
ha
establecido quienes sern
los
responsables
del
diseo del consentimiento
informado
No se ha creado el
documento
necesario
para la obtencin del
consentimiento
informado en todos los
servicios necesarios
Mano de
obra
Materiales
DIAGRAMA CAUSA EFECTO DE: DECLARACION

DEBERES
Elaborado por
Lder del servicio
Revisado por
Comit de calidad
DE DERECHOS Y
Aprobado por
Gerente
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
Versin

Pagina
66
PAMEC
Vigencia
Maquinaria
Desconocimiento
por parte de los
clientes internos
acerca de los
derechos y
deberes de los
usuarios.
2016
Mtodo
No se han definido
cuales son los deberes y
derechos de los
usuarios.
Declaracin de
derechos y
deberes
No se ha definido quien
elabora la declaracin
de los deberes y
derechos.
No existe un documento
fsico a travs del cual
se adopte el catalogo de
la declaracin de los
derechos y deberes.
Mano de
obra
Materiales
PLANES DE MEJORAMIENTO
Elaborado por
Lder del servicio
Revisado por
Comit de calidad
Aprobado por
Gerente
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
Versin

Pagina
67
PAMEC
Vigencia
2016
Nuestra formulacin del plan de mejoramiento se basa en la implementacin de

acciones que neutralizan y bloquean las causas que no permite lograr los
resultados deseados.
NOMBRE DEL PROCESO: ATENCION AL USUARIO
SUB-PROCESO: ATENCION Y PREPARACION DEL USUARIO
META A LOGRAR: 100%
INDICADORES DE SEGUIMIENTO:
% de usuarios atendidos en cada uno de los servicios segn protocolo estandarizado de la
institucin.
QUE
QUIEN
CUANDO
DONDE
POR QUE
COMO
(Actividad
a (Responsable (Fecha de (Lugar
(Propsito de la (Pautas para la
realizar
para de ejecutarla) terminacin donde se actividad)
realizacin de la
bloquear
la
de
la realiza la
actividad)
causa)
actividad)
actividad)
Disear
Comit
de
IPS
Por
que
se Establecer
el
proceso
de Garanta de
disminuira
la lder
del
atencin
y Calidad
presencia
de proceso, definir
preparacin del
posibles
errores de
manera
usuario.
durante
la estandarizada
Lder
del
atencin
y las actividades a
proceso
preparacin
del las
que
se
usuario, al seguir someter
el
de
manera usuario desde su
estandarizada el ingreso
a
la
protocolo
de institucin hasta
atencin
el egreso de la
institucional.
misma.
Socializar
el
Proceso con los
responsables de
la atencin del
usuario.

SUB-PROCESO: OPORTUNIDAD EN LA ATENCION
Elaborado por
Lder del servicio
Revisado por
Comit de calidad
Aprobado por
Gerente
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
Versin

Pagina
68
PAMEC
Vigencia
META A LOGRAR: SEGN SERVICIOS OFERTADOS.

Oportunidad en cada uno de los servicios ofertados.
QUE
QUIEN
CUANDO
DONDE
(Actividad
realizar
para de ejecutarla) terminacin donde se
bloquear
la
de
la realiza la
causa)
actividad)
actividad)
Implementar los Lder
del
IPS
indicadores
y proceso
estndares de
oportunidad
para
los Comit
de
determinados
Garanta de
servicios
con Calidad
los que cuenta.
POR QUE
COMO
actividad)
realizacin de la
actividad)
Por que de esta
manera podemos
medir
nuestra
suficiencia
institucional para
atender
la
demanda
de
usuarios
que
atendemos
diariamente.

SUB-PROCESO: SISTEMA DE ANALISIS DE CITAS CANCELADAS
Elaborado por
Lder del servicio
Revisado por
Comit de calidad
2016
Aprobado por
Gerente
Adoptando
la
ficha tcnica que
para
Oportunidad se
establece en la
Resolucin 1446
de 8 Mayo de
2006
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
Versin

Pagina
69
PAMEC
Vigencia
META A LOGRAR: 95%

% de citas canceladas
% de citas canceladas que han sido analizadas desagregadas por causa
QUE
QUIEN
CUANDO
DONDE
POR QUE
(Actividad
(Propsito de la
realizar
bloquear
la
de
la realiza la
causa)
actividad)
actividad)
Implementar un Lder
del
IPS
Por que de esta
sistema
de proceso
manera
anlisis de las
podramos
causas
de
conocer
las
inatencin
causas
que
dificultad
la
Comit
de
accesibilidad a los
Garanta de
diferentes
Calidad
servicios
que
ofrece la IPS. Lo
anterior
nos
permite intervenir
las
causas
relevantes de no
atencin.

SUB-PROCESO: ASIGNACION DE CITAS
Elaborado por
Lder del servicio
Revisado por
Comit de calidad
Aprobado por
Gerente
2016
COMO
(Pautas para la
realizacin de la
actividad)
Estandarizando
cuales podran
ser las causas
mas frecuentes
que eviten que
los usuarios no
accedan
a
nuestros
servicios
y
posteriormente
realizar
un
anlisis para su
intervencin.
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
Versin

Pagina
70
PAMEC
Vigencia
2016
META A LOGRAR: 5 DIAS

Oportunidad en la atencin de la consulta programada.
QUE
(Actividad a
realizar para
bloquear la
causa)
Implementa
r
un
programa a
travs
del
cual
se
estandarice
la
asignacin
de citas.
QUIEN
CUANDO
(Responsable (Fecha de
de ejecutarla) terminacin
de
la
actividad)
Lder
del
proceso
DONDE
(Lugar
donde se
realiza la
actividad)
rea
de
atencin al
usuario
Garanta de
la calidad
POR QUE
COMO
(Propsito de (Pautas para
la actividad)
realizacin de
actividad)
Porque de esta
manera
se
pueden
programar
citas por horas
definidas,
mejorando la
oportunidad en
la entrega de
citas

SUB-PROCESO: QUEJAS
META A LOGRAR: 95%
Elaborado por
Lder del servicio
Revisado por
Comit de calidad
Aprobado por
Gerente
la
la
Eligiendo el recurso
humano el cual ser
capacitado y se le
entregaran
las
herramientas
(computador) para
la implementacin
del programa de
asignacin de citas.
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
Versin

Pagina
71
PAMEC
Vigencia
% de quejas resueltas antes de los 15 das.
QUE
QUIEN
CUANDO
DONDE
(Actividad
realizar
bloquear
causa)
a
para
la
Definir
y
disear
un
proceso
a
travs del cual
se canalice las
quejas de los
usuarios.
(Responsable
de ejecutarla)
Lder
proceso
del
Comit
Garanta
Calidad
de
de
(Fecha de
terminacin
de
la
actividad)
(Propsito
actividad)
la
(Pautas para la
realizacin de la
actividad)
IPS
Porque de esta
manera
se
estandarizara el
mecanismo
a
travs del cual los
usuarios
interpongan
sus
quejas en caso
necesario,
ante
situaciones
adversas
y
la
institucin tendra
la oportunidad de
generar acciones
correctivas
para
evitar
su
recurrencia
Implementar
unos
formatos
con
lenguaje
sencillo y claro
donde
los
usuarios
expresen
de
manera escrita
sus quejas, a las
cuales se le
darn
tramitologa
y
respuesta ante
de los 15 das.
Revisado por
Comit de calidad
de
COMO
(Lugar
donde se
realiza la
actividad)
NOMBRE DEL PROCESO: ATENCIN AL USUARIO

SUB-PROCESO: EVENTOS ADVERSOS
META A LOGRAR: 95%
% de eventos adversos detectados y gestionados
QUE
QUIEN
CUANDO
DONDE
Elaborado por
Lder del servicio
POR QUE
2016
POR QUE
Aprobado por
Gerente
COMO
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
(Actividad
a
realizar para
bloquear
la
causa)
Implementar
un mecanismo
a travs del
cual
se
detecten
y
gestionen los
eventos
adversos en la
institucin.
Versin

Pagina
72
PAMEC
Vigencia
de
la
actividad)
Lder
del
proceso
Comit
Garanta
calidad
de
de
(Lugar
(Propsito de la
donde se actividad)
realiza la
actividad)
IPS
Porque
la
institucin debe
identificar
los
posibles eventos
adversos que se
pueden generar
en la prestacin
del servicio, acto
seguido se deben
implementar
actividades
preventivas,
de
seguimiento
y
coyunturales para
evitar
su
recurrencia.

SUB-PROCESO: REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
META A LOGRAR: 100%
% de usuarios remitidos pertinentemente
Elaborado por
Lder del servicio
Revisado por
Comit de calidad
Aprobado por
Gerente
2016
(Pautas para la
realizacin de la
actividad)
Autoevalundonos
con la resolucin
1446
de
06,
Anexo Tcnico 1,
para
determinar
cules son los
eventos adversos
que aplican a
nuestra
institucin.
Estandarizar
el
mtodo
de
recoleccin de la
informacin,
disear
los
formatos
tiles
para
tal
fin,
socializarlo
con
todos
los
empleados.
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
QUE
(Actividad
a
realizar
para
bloquear
la
causa)
Implementar un
sistema
estandarizado
para la remisin
de usuarios en
condiciones de
urgencias
Versin

Pagina
73
PAMEC
Vigencia
QUIEN
CUANDO
de
la
actividad)
Comit
de
Garanta de
Calidad
Lder
proceso
del
DONDE
POR QUE
(Lugar
(Propsito de la
donde se actividad)
realiza la
actividad)
IPS
Por
que
brindaramos
al
usuario
pertinencia
y
continuidad en la
atencin cuando
su
condicin
clnica lo amerite.

SUB-PROCESO: SISTEMA DE EDUCACION EN SALUD A LOS USUARIOS
META A LOGRAR: 95%
% de actividades programadas y desarrolladas en el periodo.
QUE
QUIEN
CUANDO
DONDE
POR QUE
Elaborado por
Lder del servicio
Revisado por
Comit de calidad
Aprobado por
Gerente
2016
COMO
(Pautas para la
realizacin de la
actividad)
Definiendo
el
procedimiento,
socializarlo entre
los profesionales
que intervienen
en la atencin
del
usuario,
diseando
el
formato
de
remisin.
COMO
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
(Actividad
a
realizar
para
bloquear
la
causa)
Definir
y
disear
un
cronograma
que contenga
los tema a
desarrollar con
la comunidad.
Versin

Pagina
74
PAMEC
Vigencia
de
la
actividad)
Lder
del
proceso
Comit
Garanta
Calidad
de
de
(Lugar
(Propsito de la
donde se actividad)
realiza la
actividad)
IPS
Por
que
fomentando
el
auto cuidado en
nuestros usuarios,
ayudaramos
a
disminuir
la
morbilidad de sus
patologas.
2016
(Pautas para la
realizacin de la
actividad)
Se definir lderes
encargados
del
programa,
quienes
establezcan con la
ayuda de todos
los profesionales,
los temas ms
relevantes, para
ser desarrollados
entre
nuestros
usuarios.

SUB-PROCESO: CONSENTIMIENTO INFORMADO
META A LOGRAR: 100%
% de consentimiento informado aplicado en casos necesarios.

QUE
QUIEN
CUANDO
(Actividad
a (Responsable (Fecha de
realizar para de ejecutarla) terminacin
bloquear
la
de
la
causa)
actividad)
Elaborado por
Lder del servicio
DONDE
POR QUE
COMO
(Lugar
(Propsito de (Pautas para la
donde se la actividad)
realizacin de
realiza la
la actividad)
actividad)
Revisado por
Comit de calidad
Aprobado por
Gerente
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
Elaborar
un
documento
para
la
consecucin
de
consentimiento
informado.
Lder
proceso
Versin

Pagina
75
PAMEC
Vigencia
del
En cada
uno de los
servicios
que sean
necesarios
Comit
de
garanta de la
calidad
Por que es
importante que
la
institucin
defina
un
documento
para obtener
de
sus
usuarios
un
consentimiento
informado,
cuando
sea
necesario.
2016
Diseando un
documento en
donde se le
provee
informacin al
usuario
o
persona
responsable,
acerca de los
riesgos
y
beneficios de
los
procedimientos
y/o
estudios
que se le van a
hacer
al
usuario.

SUB-PROCESO: DEBERES Y DERECHOS
META A LOGRAR:
% de usuarios que reciben informacin sobre sus derechos y deberes.
QUE
QUIEN
CUANDO
DONDE
POR QUE
COMO
(Actividad
realizar
realizacin de la
bloquear
la
de
la realiza la
actividad)
Elaborado por
Lder del servicio
Revisado por
Comit de calidad
Aprobado por
Gerente
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
Versin

Pagina
76
PAMEC
Vigencia
causa)
actividad)
Disear
una Lder
del
declaracin de Proceso
los derechos y
deberes de los
usuarios.
Comit
de
Garanta de
Calidad
actividad)
IPS
Para
que
los
usuarios conozcan
sus deberes y
hagan valer sus
derechos en un
momento
dado.
Para
que
los
usuarios internos
comprendan
y
sigan
sus
directrices.
2016
Definir en forma
puntual cuales
son los derechos
y deberes de
nuestros
usuarios, darlos
a conocer a Los
socios de la
institucin, para
su visto bueno y
con el propsito
que hagan parte
de
nuestras
polticas
de
calidad. Disear
un formato con
el contenido de
estos deberes y
derechos y sean
entregados
de
manera
individual a los
usuarios,
para
su
completo
conocimiento.
EJECUCION DEL PLAN DE MEJORAMIENTO

Una vez elaborado el plan de accin, el comit de Garanta de la Calidad lo
presenta a la junta directiva con la finalidad de iniciar la ejecucin de las
actividades consideradas en l segn fechas dispuestas. Es este punto donde se
requiere el apoyo de los miembros de la directiva de la institucin para que en
forma explcita y deliberada se generen espacios para hacer seguimiento al
cumplimiento de los planes de accin y de los resultados obtenidos en el
mejoramiento a travs de los indicadores definidos con este fin.
Elaborado por
Lder del servicio
Revisado por
Comit de calidad
Aprobado por
Gerente
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
Versin

Pagina
77
PAMEC
Vigencia
2016
EVALUACION DEL MEJORAMIENTO

Una vez que la institucin de cumplimiento a cada uno de los procesos propuestos
para mejorar, se realizar un seguimiento a cada uno de ellos para evaluar si las
acciones que se estn ejecutando estn siendo efectivas.
Estas evaluaciones se realizaran a travs de la medicin sistemtica de los
indicadores propuestos para cada proceso. Para conocer si el plan de mejora que
se propuso ha sido efectivo, se requerir monitorear por lo menos seis meses los
resultados de los indicadores planteados.
Despus del anlisis a travs de los indicadores se pueden dar dos situaciones:
1. La primera, que no se obtenga mejora o no se disminuya la brecha inicial
entre calidad observada y calidad esperada, lo cual significara que
probablemente no se detect en forma correcta el problema, que las
causas que identificamos no eran las causas principales o que se tuvo falla
en las herramientas para analizar el problema. En ese caso tendramos
que iniciar nuevamente todo el ciclo para abordar efectivamente las causas
reales de los problemas de calidad detectados.
2. La segunda opcin es que la brecha disminuya, que si encontramos las
verdaderas causas que generaron el problema y si se pudo corregir.
Siendo as la institucin pasara al siguiente paso.
A continuacin se presenta el formato que ser utilizado para hacer seguimiento a

los planes de mejora propuestos.
NOMBRE DEL PROCESO

META A LOGRAR
INDICADOR DE SEGUIMIENTO
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
PLANEADAS PARA EJECUTADAS
EL PERIODO
Elaborado por
Lder del servicio
PROBLEMAS QUE CAMBIO

SE
METAS
PRESENTARON
Revisado por
Comit de calidad
Aprobado por
Gerente
EN
LAS
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
Versin

Pagina
78
PAMEC
Vigencia
2016
APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL
Cuando se determine que hubo una disminucin de la brecha entre Calidad
Observada y Calidad Esperada en cada proceso, la institucin estar lista para
tomar la decisin definitiva de realizar un Aprendizaje Organizacional. Esto
significa que se elaboraran estndares con los cuales se pueda hacer un control
peridico y un seguimiento permanente, para prevenir que se produzca
nuevamente una brecha entre la calidad esperada y la observada.
Elaborado por
Lder del servicio
Revisado por
Comit de calidad
Aprobado por
Gerente
CENTRO TERAPEUTICO
PACTOS IPS
Versin

Pagina
79
PAMEC
Vigencia
2016
ESTANDARIZACIN DE PROCESOS
Unas vez se hayan alcanzado los resultados esperados en los procesos
prioritarios, estos deben ser estandarizados, y sern adoptados por la institucin y
conocido por todos.
Los estndares de calidad que resulten del proceso de auditora para la calidad
sern construidos por las personas que trabajan los procesos, que los van a
utilizar para la ejecucin de las tareas diarias, fruto del consenso del grupo,
simples y con el objetivo de ser para la prctica, el cmo se hacen las cosas.
Elaborado por
Lder del servicio
Revisado por
Comit de calidad
Aprobado por
Gerente

Pamec Ips Farmacodependencia

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20. La organizacin cuenta con

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23. Existe un proceso de

Estandarizacin del proceso

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Proceso para la atencin y

29. La organizacin cuenta

Los usuarios son

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que durante el proceso de

garantizando al usuario que

31. La organizacin cuenta

Proceso de atencin basado

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL

33. La informacin al usuario

Proceso para garantizar que

Proceso estandarizado para

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL

37. La organizacin cuenta