Cuidados de Enfermeria en Las Heridas

Enfermera
en curacin de heridas
Enfermera
en curacin de heridas
Actas de la Jornada de Enfermera
realizada por la
Fundacin Alberto J. Roemmers
el da 23 de Octubre de 2012
en el Teatro Gran Rex de Buenos Aires
Editores
Dr. Manuel Luis Mart

Lic. Silvina Estrada de Ellis
Buenos Aires
2012
Libro de edicin argentina de distribucin gratuita.

Es propiedad.
Derechos reservados.
por la Fundacin Alberto J. Roemmers.
Buenos Aires, Argentina.
Queda hecho el depsito que marca la ley 11.723.
Impreso en Argentina por Ediciones Mdicas del Sur SRL
ediciones@prensamedica.com.ar - www.prensamedica.com.ar
Printed in Argentina.
ndice
Prlogo
13
Nuevos avances en curaciones de heridas

Lic. Patricia Fuentealba Westermans
17
Control de infecciones del sitio quirrgico

Lic. Alicia Lizzi
63
Enfermera ante el paciente ostomizado

Enf. Virginia Fernndez
81
Lesiones exofticas
Lic. Clara Cullen
89
Cuidados del paciente quemado

Lic. Lilian Broggi
123
7
ndice
Mesa: cuidados en lesiones por presin

137
Manejo de las lceras por presin

Lic. Patricia Fuentealba Westermans
143
cidos grasos en la prevencin de lceras por presin

Lic. Viviana Santander
167
Protocolo de prevencin de lceras por presin en el adulto

Lic. Mara Richards
179
Protocolo de prevencin de lceras

Lic. Juan Carlos Prez
191
Alberto J. Roemmers
1890 - 1974

Creada en 1975 por
Doa Candelaria N. Wolter de Roemmers e hijos
Presidente
Dr. Rodolfo F. Hess
Vice-Presidente
Dr. Manuel L. Mart
Secretario
Dr. Julio A. Bellomo
Vocales
Sr. Eduardo Macchiavello
Sr. Alberto Roemmers
Sr. Alejandro Guillermo Roemmers
Sr. Alfredo Pablo Roemmers
Dr. Miguel de Tezanos Pinto
Fiscalizadores
Dr. Eduardo L. Billinghurst
Dr. Carlos Montero
Jornada de Enfermera
ENFERMERA
EN CURACIN DE HERIDAS
Coordinadora
LIC. SILVINA ESTRADA DE ELLIS
Jefa del Departamento de Enfermera
FUNDALEU Buenos Aires
RELATORES INVITADOS
Lic. Patricia Fuentealba Westermans (Santiago de Chile)
Enfermera Jefe de Equipo UPC de paciente Critico Hospital Clnico
Universidad Catlica de Chile.
Lic. Alicia Lizzi (Buenos Aires)

Licenciada en Enfermera Universidad de Buenos Aires
Enf. Virginia Fernndez (Buenos Aires)

Enfermera profesional. Especialista en atencin de pacientes ostomizados
Lic. Clara Cullen (Buenos Aires)

Lic. en Enfermera, Servicio de Cuidados Paliativos, Hospital Torn
Lic. Liliana Broggi (Buenos Aires)

Lic. en Enfermera. Profesora de Enfermera. USAL
Lic. Viviana Santander (Mendoza)

Lic. en Enfermera. Servicio de Terapia Intensiva,
Hospital Lagomaggiore, Mendoza
Lic. Mara Richards (Buenos Aires)

Lic. Juan Carlos Prez (Buenos Aires)
Hospital Universitario Austral
Prlogo
Silvina Estrada de Ellis
La piel es la primera barrera protectora frente a las agresiones exteriores El tacto es el primero de los cinco sentidos que se manifiesta en el
embrin. El tacto permite la percepcin de muy finas e innumerables
sensaciones. La piel tiene por misin informar al cerebro por receptores
nerviosos que contiene cada cm2 de piel. Distintos receptores intervienen para las sensaciones tctiles, trmicas o dolorosas.
Las heridas en la piel acompaan al hombre desde el inicio de su
historia, ya que son las lesiones ms comunes y que todo el mundo sufre
alguna vez en su vida. Hipcrates trataba las heridas con vino, cera de
abejas, roble sagrado, aceite y azcar, escuela que incluso se mantiene
hasta nuestros das.
La mayora de nosotros pensamos que las heridas que ocurren, es
solamente a consecuencia de accidentes, sin embargo hay varios tipos
de heridas, entre ellas se destacan las heridas quirrgicas.
Se define herida como la prdida de solucin de continuidad o un
tejido o la separacin de las siguientes estructuras: piel, fascias, msculo, hueso, tendones, y vasos sanguneos.
Se consideran tambin como heridas, los lugares del cuerpo por
donde se introducen tubos o catteres, o cualquier elemento que rompa
15
16
Enfermera en curacin de heridas
o perfore la piel, ya que cuando esto ocurre, existe el riesgo de que

microorganismos se introduzcan y provoquen infecciones. Cuanto ms
profunda y ms grande sea una herida y cunto ms sucia est, ms
cuidados necesitar
La curacin de heridas es tambin un tema muy complejo ya que
tiene en cuenta diferentes aspectos tratando de tomar al paciente como
un ser integral. Previo a la curacin se debe procurar el mximo de alivio
del dolor provocado por sta. El tratamiento del dolor es fundamental
ya que afecta negativamente a la calidad de vida de los pacientes.
Calcular las dimensiones de una lesin con exactitud le permite
evaluar objetivamente la cicatrizacin de la lesin, y compartir la informacin con el resto del equipo es la funcin de todo enfermero que
realice una curacin. Por este motivo, la buena formacin y el conocimiento de los profesionales de enfermera sern factores imprescindibles
en la aplicacin de los cuidados de las heridas, tanto para la deteccin
precoz de las complicaciones como para una evolucin favorable.
Hoy el uso de protocolos de cuidados es un avance en la gestin
porque permite objetivar aspectos relevantes de la asistencia de los
planes de cuidados y establecer comparaciones. Proponer objetivos y
crear una cultura de mejora de la asistencia, tambin en este tema, es
motivo por el que hoy estemos dedicando una jornada especialmente al
cuidado de las heridas.
A todos ustedes, gracias por compartir este da, que seguramente
va a ser muy til para el destinatario de nuestra adquisicin de nuevos
conocimientos: el paciente que nos necesite.
Nuevos avances en curaciones de heridas

Patricia Fuentealba W
Enfermera Jefe de Equipo UPC de paciente Critico Hospital Clnico Universidad
Catlica de Chile. Especialista en Enfermera del Paciente Cardiolgico Universidad
Catlica de Chile. Con formacin en Heridas Avanzadas Universidad de los Andes
Santiago de Chile. Manejo Integral de paciente con ulceras por presin Elsevier
Espaa. Participacin en el comit de piel y mucosa desde el ao 2004 a la fecha.
Diplomada en Calidad y Gestin Clnica Universidad Catlica de Chile
18
Introduccin
El tratamiento de las heridas ha tenido un notable avance en los ltimos
aos, los profesionales y equipos que las manejan han desarrollado una
conducta basada en el conocimiento, la visin integral de la persona,
la efectividad de los insumos para su tratamiento, los costos y la importancia de los cuidados locales y otros como la actividad, el reposo, la
alimentacin e ingesta de medicamentos.
Piel
La piel es el rgano ms extenso del cuerpo humano en un adulto de
peso adecuado puede llegar a tener un rea de 1.7m2 y pesar 5.5 kg y
so grosor varia de acuerdo a la zona donde se localice.
Es la barrera protectora contra el medio ambiente, es la primera
lnea de defensa contra agentes infecciosos, es un rgano que regula
la temperatura corporaly es un gran receptor sensorial( tacto)debido a
que presenta un sinfn de terminaciones nerviosas.
19
20
La prdida de su integridad como resultado de una lesin o enfermedad puede conducir a una discapacidad grave o incluso la muerte
segn su extensin o complicaciones agregadas no controladas, muchas
personas alrededor del mundo son los afectados por diferentes tipos
de lesiones agudas y crnicas.
Biologa tisular
La piel est conformada por tres capas, la epidermis externa, la dermis
y la hipodermis.
La epidermis tiene cinco estratos celulares, las clulas de la capa basal
se reproducen constantemente y durante su envejecimiento se desplazan
hacia la superficie, en donde se depositan y gracias a un proceso de
transformacin gradual cambian de clulas redondas y nucleadas en
escamas planas y ricas en queratina, que se encuentran en las capas
externas de la epidermis
La dermis est conformada por fibras de colgeno y elastina en una
matriz de mucopolisacridos, irrigadas por una rica trama vascular y
sostiene la epidermis; la elastina le aporta elasticidad y la fibras de
colgeno que da su fuerza tensil.
El grosor y por tanto su tensin, varan segn la zona corporal.
La dermis esr constituida por vasos sanguneos, terminaciones nerviosas, glndulas sudorparas y los folculos pilosos que dan origen a los
vellos.
En la unin de la dermis y la epidermis se forma una serie de ondas
llamadas pedculos radiculares o papilas.
21
La hipodermis es un estrato de la piel que est compuesto de tejido

conjuntivo laxo y adiposo ( tejido graso subcutneo), el cual contiene
nervios y sus terminales, vasos sanguneos que irrigan la piel y linfticos.
Herida
Herida es toda lesin de la piel o mucosa accidental o intencional,
que provoque un cambio en la coloracin y caractersticas de los tejidos, aunque no halla prdida de la continuidad de ellos.
Clasificacion de las heridas
Las heridas se pueden clasificar segn diferentes criterios;
Heridas abiertas: En este tipo de heridas se observa la separacin de los tejidos blandos. Son las ms susceptibles a la contaminacin.
Heridas cerradas: Son aquellas en las que no se observa la separacin de los tejidos, generalmente son producidas por golpes; la hemorragia se acumula debajo de la piel (hematoma), en cavidades o en
viseras. Deben tratarse rpidamente porque pueden comprometer la
funcin de un rgano o la circulacin sangunea.
Heridas simples: Son heridas que afectan la piel, sin ocasionar
dao en rganos importantes . Ejemplo: Araazo o cortaduras superficiales.
Heridas complicadas: Son heridas extensas y profundas con
hemorragia abundante; generalmente hay lesiones en musculos, tendones, nervios, vasos sanguneos, rganos internos y puede o no presentarse perforacin visceral.
22
Clasificacion segn el elemento que las produce

Heridas Cortantes: Todas aquellas producidas por elementos filosos, que producen bordes netos, poco traumatizados.
Heridas Contusas: Son aquellas que se producen por golpes de alta
energa con objetos romos, con bordes irregulares, muchas veces traumatizados, desvitalizados y en mltiples direcciones.
Heridas punzantes: Producidas por elementos agudos que penetran fcilmente, dejan heridas pequeas y muchas veces el elemento
filoso permanece dentro de la herida, el grado de contaminacin
depender del objeto que produjo la herida.
Quemaduras y heridas erosivas: Este tipo de herida es producido
por elementos abrasivos, fuego, qumicos y calor. Producen grados
variables de compromiso cutneo (en profundidad), son generalmente
consideradas sucias y con abundante tejido desvitalizado, generalmente son exudativas, es decir se produce gran eliminacin de fluidos corporales.
Raspaduras, excoriaciones o abrasiones: Producida por friccin o
rozamiento de la piel con superficies duras. Hay prdida de la capa ms
superficial de la piel (epidermis), dolor, tipo ardor, que cede pronto,
hemorragia escasa. Se infecta con
Clasificacin de heridas segn contacto con microorganismos
Herida limpia: constituyen cerca del 75% de todas las heridas, esto
incluye las producidas intencionalmente (como las quirrgicas), se producen con tcnica asptica, en tejido sano que no comprometen la
23
cavidad oral ni el tracto genito urinario y digestivo, habitualmente

pueden ser tratadas aproximando primariamente los bordes, sin necesidad del uso de drenajes en forma primaria y su posibilidad de infeccin es cercana al 1%.
Herida Limpia-Contaminada (LC): La heridas LC son aquellas en
las que se transgrede una barrera conocidamente contaminada por
microorganismos, as es como la herida de la colecistectoma es catalogada como LC debido a que al seccionar la va biliar litisica, la flora
bacteriana se contacta con ella. Tambin se catalogan como LC todas
las heridas del tracto urogenital, de la cavidad oral, de la cavidad nasal,
etc. La probabilidad de infeccin de este tipo de heridas esta alrededor
de un 8%, siendo estas las que ms se benefician con el tratamiento
antibitico profilctico.
Herida Contaminada: Son todas aquellas de origen traumtico, por
ejemplo accidentes automovilsticos, heridas de bala, etc. Incluyen adems aquellas heridas en las que se viola la tcnica asptica, se transgrede alguna barrera (tracto urogenital, cavidad oral, cavidad nasal, etc)
y el contenido toma contacto con la herida, Ej. Rotura de intestino, de
va biliar, etc. Invariablemente estas heridas estarn infectadas en un
plazo de 6 horas, si se las deja sin tratamiento.
Herida Sucia: Las heridas que se catalogan como sucias son aquellas que evidentemente estn infectadas, contienen abundantes desechos, restos inorgnicos, tienen pus, tienen tejido desvitalizado o toman
contacto con material altamente contaminado (como las deposiciones).
24
Clasificacin de acuerdo a las caractersticas de la lesin:

Tipo 1: Hay cambios en la coloracin,
temperatura, puede haber edema,
aumento de la sensibilidad, induracin. No hay prdida de continuidad
de la piel.
Tipo 2: Hay prdida de la epidermis,

dermis o ambas.
Se presenta como un orificio
cubierto de tejido de granulacin o
fibrina.
Tipo 3: Hay prdida de todas las

capas de la piel y dao del tejido
subcutneo que puede llegar
hasta el msculo, a veces produce bastante secrecin serosa y/o
pus en caso de infeccin.
25
Tipo 4: Hay prdida de todas las

capas de la piel, con necrosis y
gran destruccin de tejidos que
compromete el tejido muscular,
seo estructuras de soporte
(tendn, cpsula articular) con
abundante secrecin serosa y/o
pus en caso de infeccin.
Fisiologa de la cicatrizacin
La cicatrizacin es un proceso dinmico, interactivo en el cual participa mediadores solubles extracelulares, clulas sanguneas, clulas de la
matriz tisular, y del parnquima, para facilitarel estudio y comprensin
del proceso de reparacin de las heridas, se le ha dividido en 3 fases;
Fase inflamatoria
Hemostasia
Inflamacin
Fase proliferativa
Migracin
Produccin de la matriz extracelular
Angiognesis
Epitelizacin
Fase madurativa
26
Fase inflamatoria
A-Hemostasia
Al producirse una lesin se daan vasos sanguneos hay prdida de
plasma,y salida de clulas al intertisio. El organismo reacciona dando
inicio al proceso de hemostasia por lo tanto activa los elementos celulares de la sangre y lleva a la formacin del cogulo, proceso donde
interfiere la cascada de coagulacin y la activacin plaquetaria
Los mediadores ms importantes de la hemostasia son la fibrina y
las plaquetas que forman el coagulo. Por otra parte los vasos sanguneos, se contraen durante 10-15 min. El endotelio de los vasos daados
produce su propio vasoconstrictor, la endotelina. Los dems mediadores de la vasoconstriccin derivan de las catecolaminas circulantes
(adrenalina), el sistema nervioso simptico (noradrenalina) y las prostaglandinas liberadas por las clulas daadas. La coagulacin y la activacin plaquetaria aportan estmulos adicionales para la vasoconstriccin a travs de estos mediadores: bradicinina, fibrinopptidos,
serotonina y tromboxano A2.
La cascada de coagulacin se activa por la va extrnseca e intrnseca pero ambas producen la activacin del factor X y la produccin de
trombina
La fibrina se forma a partir del fibringeno bajo la accin de la trombina. Los monmeros insolubles de fibrina se entrecruzan gracias al factor XIII, a la vez que se unen a las plaquetas para formar el cogulo.
Las plaquetas se activan tambin por medio de la trombina. Esta
activacin condiciona el incremento en el nmero de receptores de
27
superficie, la liberacin de los grnulos citoplasmticos y la agregacin.

Estos grnulos contienen protenas activas que participan en todas las
fases de la cicatrizacin, como la selectina P, el fibringeno o la albmina, que ayudan en la formacin del cogulo y la matriz extracelular
inicial, y diversos factores de crecimiento que tienen influencia sobre
muchas clulas, como los queratinocitos, los fibroblastos o la clula
endotelial
Cuando el proceso alcanza el equilibrio hemosttico, en que la
hemorragia se ha detenido, se produce la llegada de clulas inflamatorias, fibroblastos y factores de crecimiento indispensables para que
tenga lugar el proceso de cicatrizacin.
28
B-Limpieza o Inflamacin
La inflamacin, se manifiesta en por la aparicin de eritema, hinchazn y dolor, consecuencia de la vasodilatacin y el aumento de la
permeabilidad de unos capilares despus de haber presentado vasoconstriccin para conseguir la hemostasia. Se produce vasodilatacin
y aumento de la permeabilidad produciendo extravasacin de protenas
del suero al interior de la herida, as como la diapdesis de clulas inflamatorias. Ambos fenmenos estn influenciados por la estimulacin
de nervios sensoriales, la liberacin de histamina y leucotrienos por
parte de los mastocitos, la produccin de prostaglandinas, la trombina
y factores del complemento que, como el C3 y el C5a, estimulan la
vasodilatacin y atraen clulas inflamatorias con la perpetuacin del
proceso inflamatorio.
Los neutrfilos son las primeras clulas inflamatorias que llegan al
lugar de la herida, atradas por diversos factores de crecimiento y citocinas como el PDGF (platelet- derived growth factor), la interleucina
(IL)-8 y el GRO(growth related oncogen) y quimiocina.
Si la herida no se infecta, el tiempo de estancia de los neutrofilos
es corto, (24-48 hrs). Durante este tiempo actan como eficaces limpiadores, y eliminan detritus celulares, partculas extraas y bacterias.
Los monocitos llegan a la herida poco tiempo despus, donde se activan
y se transforman en macrfagos. Los macrfagos, eliminan detritus,
partculas extraas y bacterias, alcanzando su mxima poblacin a las
48-72hrs y permanecen das a semanas. Los macrfagos, una vez unidos a la matriz extracelular, sufren un cambio fenotpico, y pasan de
comportarse como clulas inflamatorias a comportamiento de clulas
29
reparadoras, que liberan citoquinas y factores de crecimiento (TGF,

PDGF, FGF y IGF-1) con un importante papel en la neoformacin tisular;
siendo los procesos descritos los que permiten la induccin de la angiognesis y la formacin de tejido de granulacin, preparando el lecho de
la lesin para la siguiente etapa fisiolgica.
A diferencia de los neutrfilos, los macrfagos permanecen dentro
de la herida hasta que termina la cicatrizacin.
Otras clulas que llegan al lugar atrados por la lesin, por la interleucina 2 (IL-2) y otros factores, son los linfocitos T pueblan la herida
en menor grado que los macrfagos.
30
En la segunda semana, los linfocitos representan el tipo predominante de clula en la herida. Se cree que los linfocitos son imprescindibles en las fases inflamatoria y proliferativa de reparacin. Adems de
la inmunidad celular la produccin de anticuerpos, los linfocitos actan
como mediadores dentro de la herida. No se conocen todava bien los
detalles de la contribucin de los linfocitos a la cicatrizacin de la herida parecen tener un papel en la produccin de factores de crecimiento
que contribuyen a la proliferacin de los queratinocitos y estimulan a
los fibroblastos los que induce en ellos la expresin de colgeno.
Otro tipo de leucocito reclutado durante la inflamacin es el mastocito, que se quintuplica en nmero en el lugar de la lesin. Los grnulos del interior de estas clulas contienen histamina, citocinas
(TNF-a), prostaglandinas y proteasas.
La desgranulacin favorece la permeabilidad vascular, la activacin
celular, el depsito de colgeno y la remodelacin.
Fase proliferativa o de granulacin

En esta fase predomina la proliferacin celular con el fin de alcanzar la reconstitucin vascular y rellenar la zona con tejido granulatorio.
En este perodo, los fibroblastos, las clulas musculares lisas y las
clulas endoteliales infiltran la herida, mientras que las clulas epiteliales empiezan a cubrir la zona daada. Estas clulas restablecen, la continuidad tisular a travs del depsito de matriz, la angiogenia y la epitelizacin.
31
La proliferacin tiene lugar entre el cuarto y el duodecimo das

despus de la lesin.
Los fibroblastos constituyen las clulas ms importantes en la produccin de matriz drmica, llegan a la herida desde msculo, tendn,
fascia y una vez en el lecho de la lesin, migran con movimientos activos sobre una matriz laxa de
fibronectina, y son atrados por quimiotaxis. Las primeras seales
para el reclutamiento de los fibroblastos provienen de productos derivados de las plaquetas: factor decrecimiento derivado de las plaquetas
(PDGF), factor de crecimiento insulinoide (IGF-1) y TGF-b.
Las plaquetas y los macrfagos liberan numerosos factores de crecimiento y citocinas que contribuyen a la migracin fibroblstica. De
estas sustancias, el PDGF es el factor quimiotctico y mitgeno ms
potente de los fibroblastos y de sus clulas musculares lisas progenitoras. Los fibroblastos que emigran desde el tejido circundante hasta los
bordes de la herida son activados por el PDGF y el factor de crecimiento endotelial (EGF), proliferan y empiezan a sintetizar colgeno. Los
fibroblastos pueden producir proteinasas matriciales (MMP). La secrecin de MMP facilita la degradacin de la matriz, para comenzar a
sintetizar la matriz de colgeno
. Existe una segunda poblacin de fibroblastos que reside dentro
de la herida. Estos fibroblastos de la herida, con la mediacin del
TGF-b, difieren de los fibroblastos del tejido circundante: proliferan
menos, sintetizan ms colgeno y se transforman en miofibroblastos
que participan en la contraccin de la matriz.
La matriz se compone demonmeros de colgeno derivados de los
32
fibroblastos, proteoglicanos y fibronectina. En conjunto, estas sustancias restablecen la

continuidad del tejido conjuntivo entre los bordes de la herida. A
medida que se crea la matriz, el TGF-b tambin acta proporcionando
una estabilidad estructural
mayor produccin de protenas de adhesin celular.
El colgeno de tipo I predomina en la matriz extracelular de la piel
intacta. El colgeno de tipo III, presente en menores cantidades en la
piel no daada, es el ms importante para la reparacin de la herida.
La sntesis de colgeno se inicia horas despus del dao, pero no se
torna significativa hasta aproximadamente 1 semana ms tarde.
Adems del colgeno, los fibroblastos producen y secretan glucosaminoglicanos. De forma caracterstica, los glucosaminoglicanos se
acoplan a la protena para convertirse en cadenas de polisacridos
sulfatadas, conocidas como proteoglicanos. Se cree que los proteoglicanos son el componente principal de la sustancia fundamental del
tejido de granulacin
A medida que la matriz de colgeno va reemplazando el cogulo
de fibrina, los proteoglicanos pueden contribuir al ensamblaje de las
fibrillas de colgeno.
El dao vascular causado por la lesin experimenta un restablecimiento a travs de la angiogenia. Esta empieza el primero o segundo
da despus de la rotura vascular y se torna visible hacia el cuarto da.
Las clulas endoteliales de las venillas intactas migran desde la periferia
hasta el borde de la herida.
33
La degradacin proteoltica de la matriz circundante de la herida

facilita el avance de nuevos vasos a travs de la herida se mezclan con
vasos adyacentes y crecen en el mismo sentido, contribuyendo a formar
el tejido de granulacin. Los episodios de angiogenia estn regulados
por medio de factores de crecimiento (TNF-a, TGF-b, VEGF,FGF,PDGF)
provenientes de las plaquetas, los macrfagos y las clulas endoteliales
daadas. Adems de estos mediadores, el entorno metablico de la
herida influye en la angiogenia. El incremento del lactato junto con el
descenso del pH y de la tensin de oxgeno, contribuye a reducir el
NAD+, un inhibidor de la angiogenia
34
De forma anloga a la angiogenia, el restablecimiento del epitelio

comienza muy temprano, pero se hace visible varios das despus del
dao. La epitelizacin restablece la barrera externa y minimiza las prdidas de lquidos y la invasin bacteriana.
El engrosamiento de la epidermis se produce a lo largo de los bordes de la herida.
Los movimientos migratorios se facilitan con la expresin de nuevas integrinas en la superficie celular. La produccin intracelular y la
contraccin de la actomiosina tambin contribuyen a la progresin de
las clulas por la herida.
El movimiento de las clulas basales es paralelo al sentido en que se
orientan las fibras de colgeno dentro de la herida, Las clulas epiteliales
continan migrando y proliferando hasta que entablan contacto con las
clulas epiteliales que vienen desde otras direcciones. La inhibicin del
contacto transmite a las clulas epiteliales una seal para que cese su
esfuerzo migratorio. Sobre el lugar de la lesin se crea una nueva mono
capa de epitelio, engrosamiento del estrato epitelial .La proliferacin
celular posterior restablece la epidermis multiestratificada.
Es importante considerar que las clulas epiteliales necesitan una
superficie hmeda deslizante para poder llevar a cabo su migracin
Maduracin y remodelacin
El ltimo acontecimiento en la cicatrizacin de la herida, y el ms
largo, es la maduracin del colgeno, que empieza una semana despus
de la lesin y contina entre 12 y 18 meses.
35
Durante este perodo, la matriz del colgeno sigue reabsorbindose, depositndose, remodelando y fortaleciendo la herida. La matriz
inicial de colgeno difiere en su contenido la organizacin de la del
tejido conjuntivo no daado. El tejido intacto se compone en un 80 a
un 90% de colgeno de tipo I y en un 10 a un 20% de colgeno de tipo
III, el colgeno tipo III es reemplazado
por el de tipo I, siendo ste ms estable y similar al original. La
degradacin del primer colgeno se debe a la accin de enzimas de la
matriz, cuya actividad depende de los iones de zinc y que son estimuladas por factores de crecimiento y la matriz extracelular Al cabo de 1
semana, la fuerza de la matriz corresponde a un 3% de la del tejido no
daado.
Con el tiempo, la relacin entre el colgeno de tipo I y el de tipo II
se aproxima a la del tejido conjuntivo intacto. A las 3 semanas la fuerza del tejido aumenta hasta un 30%, y a los 3 meses alcanza un mximo del 80%de la fuerza.
36
Existen factores que afectan la cicatrizacin y siempre hay que

tenerlos presente:

Edad
Alteraciones Nutricionales (desnutricin-obesidad)
Presencia de infeccin
Alteraciones metablicas. DM
Alteraciones de la irrigacin
Neoplasias de la piel
Alteraciones neurognicas
Fuerzas mecnicas persistentes
Uso de frmacos (corticoides, citostticos)
Uso de sustancias qumicas (Dermatitis)
Tabaco
Las condiciones ideales para una cicatrizacin optima

Temperatura:36 - 37 (el enfriamiento retarda la cicatrizacin)

Ph 5,5-6,6 de la herida
El nivel bacteriano debe ser menor de100.000 ufc
Tipo de tejido debe estar libre de tejido necrtico.
La Humedad debe ser controlada.
37
Tratamiento de la Herida
1-Valoracin de una herida
En el manejo de la herida es fundamental realizar, previo a la curacin una valoracin, que permitir planificar los cuidados de acuerdo a
las caractersticas y optimizar su adecuada evolucin
Entre los antecedentes generales del paciente, se deben considerar:
Identificacin del paciente
Nombre completo
- sexo
- edad
Antecedentes mrbidos
Diagnstico
Alergias
Causa de la herida
Desde el punto de vista local:
Ubicacin anatmica de la herida
Aspecto de la herida: color, olor, tamao, forma, fondo, extensin y profundidad
Presencia de tejido granulatorio, desvitalizado y/o necrtico
Presencia de exudado: cantidad y calidad.
Caractersticas de la piel circundante
Presencia de infeccin
38
Parmetros a considerar
Tamao: la magnitud expresada en cm. de ancho
Profundidad: la extensin de la herida en sentido vertical,
expresado en cm.
Coloracin: color o aspecto que presenta la herida
Caractersticas de la piel circundante
Secrecin: caractersticas que posee el exudado que produce
la herida,
Olor: caractersticas del olor que emana de la herida
Caractersticas del tejido: necrtico o desvitalizado, granulatorio, fibrinoso
Magnitud del dolor local
Vas de evacuacin cercana a la herida
Dolor
Se evala a travs de la escala de valores numricos 1/10
39
La correcta valoracin, considerando los parmetros descritos permite categorizar la herida y de acuerdo a esta planificar su curacin
2-Curacin
Procedimiento realizado sobre la herida destinado a prevenir y controlar las infecciones y promover la cicatrizacin.
Es una tcnica asptica por lo que se debe usar material estril
Objetivos
- Remover tejido necrtico y cuerpos extraos.
- Identificar y eliminar la infeccin.
- Absorber exceso de exudado.
- Mantener ambiente hmedo en las heridas
- Mantener un ambiente trmico
- Proteger el tejido de regeneracin, del trauma y la invasin
bacteriana.
Los principios bsicos en la curacin de una herida son:

Control Bacteriano de la Herida

- Tcnica asptica
- Limpieza
- Debridamiento
Uso de apsito de barrera
- Aplicacin de productos especficos
- Proteccin
40
Se conocen dos formas de curacin

La curacin tradicional es aquella que se realiza en ambiente seco,
utiliza apsitos pasivos, usa tpicos (antispticos, antimicrobianos, otros)
y es de frecuencia diaria o mayor.
Este tipo de curacin enlentece la gnesis de tejido de granulacin
retrasando el proceso de cicatrizacin.
Como se utilizan gasa estriles estn se adhieren al lecho de la herida que al ser retiradas causan dolor y arrastran tejido sano en formacin,
Por otro lado la perdida de la temperatura y el ambiente hmedo hacen
que se propicie la formacin de costra seca, enlenteciendo la formacin
actividad de los fibroblastos y la formacin de clulas epiteliales,las clulas nuevas se secan y mueren; finalmente la costra seca se fija a planos
inferiores mediante fibras de colgeno dificultando la aparicin de tejido
cicatrizante. Por lo cual no es aconsejable este tipo de curacin.
La curacin avanzada es aquella que se realiza en un ambiente
hmedo fisiolgico, utiliza apsitos activos, no usa tpicos en lo posible
y su frecuencia va a depender de las condiciones locales de la herida.
Estudios demuestra que la cicatrizacin en ambiente hmedo es ms
rpida que aquella que se realiza en ambiente seco, por que previene la
desecacin celular, favorece la migracin celular promueve la angiognesis, estimula la sntesis de colgeno y favorece la comunicacin intercelular.
Todos estos elementos se traduciran en efectos clnicos como menos
dolor, aislamiento trmico, desbridamiento autoltico, mayor velocidad
41
de cicatrizacin y mejor calidad de cicatriz.

Ante esta evidencia parece claro que el ambiente hmedo debiera
ser el utilizado para realizar una curacin. Este ambiente hmedo intenta otorgar a la herida un medio lo ms natural posible para que los
procesos de reparacin tisular se llevan
a cabo sin alteraciones. Al proporcionar este medio semioclusivo y
hmedo, se mantiene un pH levemente cido (5,5-6,6) y una baja tensin
de oxgeno en la superficie de la herida, lo que estimula la angiognesis.
Adems se mantiene una temperatura y humedad adecuadas que favorecen las reacciones qumicas, la migracin celular y el desbridamiento
de tejido esfacelado.
a) Arrastre mecnico:
Es el lavado o irrigacin de la herida o lcera para eliminar los agentes contaminantes que pueden actuar como fuente de infeccin, preservar la presencia y favorecer la formacin de tejido granulatorio.
La limpieza debe realizarse empleando la mnima fuerza mecnica
posible controlando la presin y la temperatura, puesto que por debajo
de 28 C se altera la actividad de los leucocitos y se enlentece la cicatrizacin.
Usar soluciones a temperatura cercana a la corporal. No es recomendable utilizar demasiada presin o fuerza mecnica (cepillos, gasas)
ya que se podra daar el tejido de granulacin incipiente.
Para eliminar los restos de exudado, detritus y bacterias, sin llegar a
daar los tejidos sanos el arrastre debe realizarse con la presin necesaria, esta no debe ser mayor a 4psi ni menor de 15 psi, lo ideal es que sea
42
de 8psi, esto que se logra lavando con jeringa de 35 cc y aguja 1.1mm (

19G) a 15cm de la herida y a un ngulo de 45 o tambin al utilizar una
jeringa de 20cc. con una aguja de 0.9 mm.(20G).
Las soluciones utilizadas para aseo de heridas recomendadas son
suero fisiolgico(0.9%), Ringer lactato, Agua destilada.
En las heridas crnicas es imprescindible reducir la carga bacteriana
mediante la aplicacin de soluciones que favorezcan una desinfeccin
sistemtica.Las diferentes alternativas que tenemos en la actualidad
como limpiadores son: suero salino, antispticos tpicos como la povidona yodada, quien reseca la herida y produce citotoxicidad por concentracin de yodo y clorhexidina que enlentece la epitelizacin.
Las soluciones limpiadoras derivadas de la combinacin de polihexanida y betana hace que sea el agente de eleccin en las heridas agudas,
crnicas y quemaduras por sus propiedades fsico-qumicas.
Adems de proporcionar la limpieza correcta de las heridas por
arrastre, aporta descontaminacin por la actividad fisicoqumica de la
misma, permitiendo el desprendimiento y eliminacin de las bacterias y
biofilms bacterianos de las heridas, beneficiando adems al proceso de
cicatrizacin, tambin favorece la limpieza del lecho de la herida de
esfacelos desvitalizados.
Por otra parte no ofrece efectos txicos sobre el tejido neoformado,
beneficia la cicatrizacin de las lesiones disminuyendo el tiempo de cierre de las heridas y aumenta la calidad de vida de la persona que padece
este tipo de lesiones al controlar el dolor, olor y el estado de los tejidos
circundantes (edema, eritema, maceracin, etc.)
43
b) Debridamiento
El desbridamiento es el procedimiento mediante el cual se retira el
tejido no vascularizado, esfacelado o necrtico que dificulta el crecimiento espontneo de tejido de granulacin y, por tanto, la cicatrizacin
de la herida.
Este tejido acta como una barrera mecnica que impide la aproximacin de los bordes de la herida y favorece el ambiente propicio para
el desarrollo de microorganismos e infeccin por lo que amerita su remocin en la gran mayora de los casos y promover el adecuado proceso de
reparacin cutnea.
El tejido necrtico est compuesto por protenas tales como colgeno, fibrina y elastina, adems de otras clulas y cuerpos bacterianos que
constituyen una costra dura y deshidratada de color oscuro. El tejido
esfacelado o desvitalizado tiene una composicin similar, pero con mayor
cantidad de fibrina y humedad, es una capa viscosa de color amarillo o
blanquecino que se suelta con facilidad.
Mtodos para debridar
Quirrgico
Mecnico
Enzimtico
Autoltico
Debridamiento quirrgico:
Tcnica: El esfacelo o tejido necrtico se elimina con bistur o tijeras.
Este procedimiento se puede realizar en Pabelln quirrgico o en la sala
44
Ventaja:
- Mtodo rpido y efectivo que se puede realizar aunque la herida
est infectada
Desventajas:
Es semiselectivo
Al realizarlo se destruyen vasos sanguneos sanos
Es doloroso
Tiene riesgo de infeccin por ser un procedimiento invasivo
Tiene riesgo de sangramiento o hemorragias, por lo que requiere ser realizado con prudencia
Debridamiento mecnico: consiste en la colocacin de una gasa
hmeda en la herida luego de la limpieza de esta y permitir que se
adhiera al tejido esfacelado o necrtico, se retira despus de 24
horas.
Ventaja:
- Acta en un corto plazo
Desventajas:
- Es doloroso
- Es incmodo para el paciente
- No es selectivo, ya que elimina tanto el tejido esfacelado o
necrtico como el de granulacin
- Debridamiento lento
45
Debridamiento enzimtico: consiste en la aplicacin de pomadas

que contiene enzimas proteolticas o agentes fibrinoliticos induce
la hidrolisis del tejido necrtico y . ablandan la escara La aplicacin
se puede repetir varias veces en el da, dependiendo del preparado
La absorcin de los productos con accin desbridante es lenta y
requiere varias aplicaciones para un desbridamiento eficaz.
La aplicacin del se realiza cada 24h junto con una limpieza minuciosa de la herida y puede irritar la piel perilesional.
Ventajas:
Comienza a debridar en corto plazo
Se puede utilizar en heridas infectadas
No causa dolor
Es selectivo cuando se elige el producto adecuado
Desventajas:
Los productos enzimticos se inactivan en presencia de sales de
metales pesados y productos qumicos
Requieren un ambiente ptimo adecuado para su accin ( temperatura, humedad y PH)
Requiere repetidas aplicaciones durante el da
Algunos preparados pueden daar el tejido de granulacin
Debridamiento autoltico: consiste en colocar un apsito interactivo o bioactivo sobre la herida o lcera, previo lavado de esta. La
presencia de estos apsitos permite que el organismo sea capaz de
46
eliminar el tejido esfacelado o necrtico a travs de los siguientes

mecanismos:
- La autodigestin
- La activacin de las enzimas proteolticas del organismo
Debido a que favorece que los fagocitos presentes en el lecho de la
herida, junto a macrfagos, enzimas proteolticas y los neutrfilos presentes en los fluidos de la herida, acten eliminando el material necrtico
facilitando el crecimiento del tejido de granulacin para la cicatrizacin.
En general, cualquier apsito que produzca condiciones de cura
hmeda y, en particular, los hidrogeles con estructura amorfa (geles)
puede inducir desbridamiento autoltico
Ventajas:
Es indoloro
Activa un proceso natural
Es selectivo
Se prefiere el debridamiento autoltico por su eficacia y comodidad
a no ser que la herida tenga indicacin clara de ciruga.
c) Toma de cultivos
Se ha demostrado que ms de 100.000 UFC por gramo de tejido es
diagnstico de infeccin, excepto para el Estreptococo Beta-Hemoltico
que debe ser siempre erradicado en su totalidad por su alta virulencia.
Para identificar al microorganismo (MO) invasor se ha usado clsicamente el cultivo de superficie. Este cultivo solo detecta los MO que
47
estn sobre la herida, es decir, solo nos ayuda a determinar el grado de

contaminacin y no de infeccin, ya que no sabemos si el MO detectado
es el que va a invadir ni en que momento lo har.
Por este motivo, la biopsia bacteriolgica cuantitativa es el mtodo
de eleccin. Consiste en tomar un trozo pequeo de tejido( biopsia) y
enviarlo a estudio.
Esta muestra es pesada y cultivada para luego calcular el nmero de
colonias por gramo de tejido.
4.- Coberturas
Los apsitos o coberturas permiten aislar, proteger y optimizar el
proceso de cicatrizacin si la adecuada eleccin de este es capaz de
brindar un ambiente ptimo necesario que preserve los principios fisiolgicos bsicos de humedad, calor, oxigenacin y circulacin sangunea.
En la eleccin del apsito se deben considerar siempre las caractersticas de la lesin y la fase en la que se encuentra.
Los apsitos deben reunir las siguientes caractersticas:

Proteger la lesin de agresiones externas fsicas, qumicas y

bacterianas (barrera frente a microorganismos).

Mantener el lecho de la herida continuamente hmedo y la piel
circundante seca.

Absorber el exudado evitando la maceracin de la piel y el agravamiento de la lesin.

Favorecer la eliminacin de tejido necrtico mediante absor
48
cin o destruccin, dejando la mnima cantidad de residuos en la

lesin.

Permitir el paso de vapor de agua desde el interior de la lesin
hacia el exterior.

Mantener la temperatura y el pH adecuados para favorecer la
cicatrizacin.

Ser biocompatibles y antialrgicos.

No ser txicos.

Ser adaptables a las localizaciones difciles.

Ser de fcil aplicacin y retirada para evitar lesionar la piel.

Facilitar la reduccin de la presin y la friccin.

Tener una buena relacin coste-beneficio.

Rellenar parcialmente (la mitad o tres cuartas partes) cavidades y tunelizaciones con productos que faciliten la cura hmeda.

Sobrepasar 3 cm del borde de la lcera para proteger la piel
perilesional.

Permitir la posibilidad de aplicacin conjunta con otros tratamientos tpicos.
La frecuencia en los cambios de los apsitos vara en funcin de las

caractersticas de la lesin y del apsito utilizado. En el caso de los apsitos especficos, como norma general, se deben cambiar lo menos posible, puesto que, al garantizar la proteccin, humedad y temperatura de
la herida, se propicia la recuperacin del tejido de granulacin y se disminuyen los costes. Se deben cambiar cuando el exudado llegue a 1 cm
49
del apsito; cuando el apsito est sucio y/o deteriorado; si existen filtraciones; cuando el apsito est desprendido,
o si aparecen signos y sntomas de infeccin. En general, en este
ltimo caso, se debern cambiar diariamente o incluso, si fuera necesario, varias veces al da en heridas infectadas y/o con gran secrecin.
Segn avance el tejido de granulacin se irn distanciando los cambios a 2-3 das. En lesiones con buena evolucin, y segn el apsito, un
mismo apsito puede permanecer hasta 7 das.
Se debe retirar con la mnima fuerza posible y siempre desde los
bordes hacia el centro de la lcera.
Existen 2 tipos de apsitos: los primarios y los secundarios.
Apsitos primarios
Estn en contacto con la lesin y representan una medida teraputica en s misma. Actan como barrera ante los grmenes patgenos,
absorben las secreciones y los grmenes y mantienen la humedad.
Apsitos secundarios
No se encuentran en contacto con la lesin; fijan los apsitos primarios, actan como proteccin mecnica, absorben eventuales filtraciones y protegen de las infecciones.

Clasificacin de los apsitos

En la actualidad, se clasifican en:
Apsitos Pasivos
Apsitos Interactivos
50
Apsitos Bioactivos
Apsitos Mixtos
Apsitos pasivos:
Son apsitos simples y de bajo costo. Sirven principalmente para
proteger, aislar, taponar y absorber
a) Gasa:
Tejidas: 100% algodn. til para relleno de cavidades y debridacin mecnica, porque son ms abrasivas que las no tejidas.
Mala absorcin.
No tejidas: son sintticas compuestas de polyester y rayn. El
rayn brinda suavidad, volumen y absorbencia, el polyester
aporta resistencia.
Mejor absorcin y no se adhiere a la herida por lo que no estn
indicadas para debridamiento.
Se indica su uso en heridas con exudado escaso a moderado y
para proteger heridas con tejido granulatorio.

b) Apsito tradicional:
- Tradicional: son de gasa y algodn 100%.
- Indicado para proteger, taponar o solo como apsito secundario
- Tradicional especial: algodn, algodn con celulosa y cubierta
de gasa no tejida.
- Es til su uso en heridas exudativas
51
Apsitos interactivos:
Sirven para mantener un ambiente fisiolgico hmedo en la herida
o lcera.
No se adhieren a la herida.
Pertenecen a esta categora tres tipos de apsitos
Tull
Espuma hidroflica
Apsitos transparentes adhesivos y no adhesivos
a) Tull:
Consisten en una malla impregnada de gelatina de parafina o
lmina de silicona (tul graso). Se utilizan para prevenir la adherencia al lecho de la herida y permiten el drenaje libre del exudado.
Crean un ambiente hmedo. En algunos casos pueden crecer clulas epiteliales en la malla que se daaran al extraer el apsito. Su
uso est indicado en lceras superficiales o con exudacin ligera.
b) Espuma hidroflica:
Es un apsito no adherente al tejido, a base de poliuretano (atraen
el agua).
Se utilizan para absorber fluidos de moderado a abundante cuanta
Se encuentran disponibles en: lminas y cojincillos
Lminas: son de diferente espesor y superficie. Segn su estructura
pueden ser unilaminares, bilaminares, trilaminares o tetralaminares
52
Cojincillos: Se utilizan en cavidades. Se presentan en diferentes

formas y tamaos.
Indicaciones de uso:
Heridas, quemaduras, pi diabtico con exudado de moderado
a abundante
Absorcin de exudado alrededor de drenajes
Heridas exudativas infectadas
c) Apsitos transparentes:
Existen: - Adhesivos
- No adhesivos
Apsito transparente adhesivo
El mecanismo de accin consiste en mantener un ambiente fisiolgico hmedo en la herida al dejar pasar el vapor de agua, permitiendo la
oxigenacin e impidiendo el paso de agua, bacterias y virus
La transparencia del apsito permite la inspeccin visual de la herida. Por su mecanismo de accin favorece la cicatrizacin y el normal
funcionamiento de la piel, ayuda a controlar infecciones.
Es dctil, se amolda fcilmente a la superficie y pliegues, no requiere apsito secundario y permite que el paciente se moje (bao o ducha)
sin comprometer el sitio protegido
Incisiones quirrgicas
Heridas tipo 1 y 2 con escaso exudado
53
Apsito secundario
Proteccin contra roce y friccin
Proteccin de catter central o perifrico.
Apsito transparente no adhesivo:
De nylon: es un apsito primario de contacto directo con la herida,
formado por una membrana de nylon, no adherente, porosa, hipoalergnica y no irritante. Su funcin primordial es proteger los tejidos de granulacin y epitelizacin.
Es hipoalergnico
Puede permanecer hasta 7 das sin infeccin
Necesita un apsito secundario para su fijacin y si se pierde la
humedad se puede adherir al tejido
Quemaduras tipo A y AB
Zonas donantes y receptoras de injerto
Lesiones dermatolgicas especiales
Heridas de cualquier grado, sin infeccin
De celulosa: es un apsito muy delgado formado por una pelcula
microfibrilar de celulosa de 0.05mm de espesor. Los espacios interfibrilares de la pelcula ofrecen puntos de apoyo para la estructura de
fibrina y otros elementos de la sangre, esto hace que el apsito se
adhiera a la parte lesionada, integrndose naturalmente al organismo
como un componente temporal que ser eliminado cuando ocurra la
reepitelizacin.
54
Es esttico, de fcil seguimiento en la evolucin clnica y no necesita apsito secundario despus de las primeras 24 horas de colocado
Es difcil de aplicar, no se puede utilizar en heridas exudativas ni
infectadas o con riesgo de infeccin
Quemaduras tipo A
Zonas donantes y receptoras de injerto
Heridas o lceras tipo 1 y 2 sin infeccin
Apsitos bioactivos
Poseen la caracterstica de interactuar con la herida. Estn diseados para mantener una humedad fisiolgica en la herida y permitir la
oxigenacin.
Existen tres tipos:
Hidrocoloides
Hidrogel
Alginatos
a. Apsito hidrocoloide:
Es un apsito autoadhesivo semioclusivo u oclusivo que contiene
partculas hidroactivas y absorbentes que proporcionan una absorcin
escasa a moderada, manteniendo una temperatura y humedad fisiolgica en la superficie de la herida.
Estos apsitos contienen una matriz de carboximetilcelulosa sdica
y otros polisacridos y protenas (sustancias no reabsorbibles que absorben el agua y aumentan el volumen y confiere un PH cido a la solucin)
55
que interaccionan con los fluidos de la herida formando un gel como la

gelatina o la pepsina que ofrece un desbridamiento autoltico y favorece
la estimulacin celular
Los hidrocoloides proporcionan una barrera bacteriana y retienen la
humedad fisiolgica en la herida, son moldeables, adherentes y moderadamente absorbentes.
Son impermeable a bacterias, agua y otros contaminantes, favorece
el debridamiento autoltico, es autoadhesivo, flexible y fcil de aplicar y
se puede usar bajo vendaje compresivo.
Estn contraindicado cuando la herida est infectada o con riesgo
de infeccin y cuando hay exposicin de msculos, tendones o huesos
por estimular la formacin de flora microbiana. Tampoco se puede usar
en heridas con abundante exudado. Puede producir hipergranulacin por
la acumulacin de exudado en la herida en la ltima etapa de granulacin.
El gel que produce al interactuar con la herida es de mal olor y da el
aspecto de pus, lo que puede confundir con una herida infectada
Reducen el dolor provocado por la humedad del lecho y son muy
flexibles y adaptables.
Proteger y favorecer la granulacin y epitelizacin en heridas y
lceras tipo 1, 2 y 3 sin infeccin
Zonas donantes de injerto
Debridamiento autoltico en heridas tipo 3
56
b. Apsito Hidrogel:
Este apsito est constituido por un gel amorfo no adherente o por
una macroestructura tridimensional fija en forma de lmina. Ambos contienen polmeros espesantes y humectantes con un alto contenido de
agua que determinan un ambiente hmedo fisiolgico sobre el lecho de
la herida.
Estn compuestos de carboximetilcelulosa con alto contenido en
agua (70-90%).
La formulacin hidratante y viscosa es una excelente alternativa
para apoyar el debridamiento autoltico, como cuidado paliativo en el
control del dolor y para favorecer la granulacin, la epitelizacin y la
hidratacin drmica.
Su absorcin es mnima y se usan en heridas infectadas. Son tiles
en localizaciones difciles. Hidratan y alivian el dolor , no provocan alergia. Son permeables al O2.
En nuestro pas existen en dos formas:
Gel amorfo
Lminas
Debridante autoltico en cualquier tipo de heridas
Heridas o lceras tipo 1, 2, 3 y 4 limpias o infectadas
Heridas dehiscentes
Heridas traumticas, abrasiones o laceraciones
Relleno de cavidades
57
c) Alginatos:
Los apsitos de alginato estn formados por un polisacrido natural
derivado de la sal de calcio del cido algnico (proveniente de las algas
marinas), adems posee iones de sodio y calcio en distintas proporciones.
Al entrar en contacto con el exudado de la herida rico en iones de sodio
se produce un intercambio: el alginato absorbe iones de sodio y libera
iones de calcio al medio. Esto forma un gel que mantiene un ambiente
hmedo fisiolgico en la herida. La presencia de iones calcio en el medio
favorece la accin hemosttica en la herida
Absorben hasta 20 veces su peso en el exudado moderado-alto y
forman un gel hidroflico que cubre la herida proporcionado un ambiente hmedo y a la temperatura adecuada. El alginato puede macerar la
piel circundante.
Se colocan directamente sobre la lcera sin cubrir el borde para
evitar la maceracin y se aplica un apsito secundario. Si no estn hmedos se debe facilitar su retirada con suero fisiolgico. Se retiran cuando
el exudado ha saturado el apsito o rebasa los bordes de la herida.
Pueden utilizarse en heridas infectadas.
Estos apsitos son ideales para el manejo de las heridas o lceras
con moderado a abundante exudado por su gran capacidad de absorcin.
Son adaptables, no adhesivos, no oclusivos y bioabsorbibles. No son
txicos ni alrgicos.
No se puede utilizar en heridas con nulo o escaso exudado ni en
cavidades pequeas por su capacidad de expansin
58
Existen distintas presentaciones:

Mechas
Lminas
Heridas o lceras tipo 2 4
Heridas o lceras infectadas, dehiscentes y fstulas
Pi diabtico infectado
Quemaduras infectadas
Heridas traumticas
Heridas oncolgicas
Heridas con sangramiento en napa
Apsitos mixtos
Son apsitos con diferentes niveles de permeabilidad que combina
las caractersticas de distintos tipos de apsitos: pasivos, interactivos y
otros componentes
Clasificacin
Antimicrobianos desodorantes
Absorbentes
Apsitos antimicrobiano desodorante: estn compuesto por Carbn
activado cubierto por una funda de nylon porosa y por plata en su interior.
El carbn activo permite absorber los microorganismos y otras partculas indeseables a la vez que neutraliza el mal olor. La plata le da la
59
caracterstica de bactericida, ya que destruye las bacterias adheridas al

carbn activado.
Necesita un apsito secundario para su fijacin. No se puede recortar por sus componentes internos, ya que mancha o decolora la piel
Heridas o lceras tipo, 3 y 4,
infectadas o con alto riesgo de infeccin
Controlar el olor de la herida
Apsitos absorbentes: su composicin es mixta
No se recomienda su uso en heridas infectadas, cavitadas y en heridas con exudado abundante
Heridas y lceras tipo 1, 2 y 3, pi diabtico grado I y II sin infeccin, con exudado escaso a moderado.
Incisiones quirrgicas
Quemaduras tipo A, sin infeccin
Zonas donantes de injerto, con exudado escaso a moderado
Apsito secundario en heridas con exudado escaso a moderado
60
Algoritmo para el tratamiento de heridas segn evolucin

A continuacin se presentan diferentes secuencias de pasos a seguir,
segn las caractersticas del tejido que cubre la herida, los cuales permiten obtener una alternativa de curacin de la herida.
Los apsitos deben ser elegidos segn el objetivo que se busca en la

herida
61
Registros
Es imprescindible registrar todo el proceso:
Las actividades preventivas y las limitaciones a cualquiera de
ellas
Valoracin del paciente
Descripcin de la lesin
Proceso de la cura
Productos utilizados (apsitos)
Evolucin
Todo ello asegura la transmisin de la informacin, a pesar de los
cambios de turno, y la continuidad de los cuidados.
62
Bibliografa
1. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por
Presin y Lesiones Crnicas (GNEAUPP). Directrices Generales
sobre Tratamiento de las lceras por Presin. Logroo. 2003.
2. Guas para el cuidado de las lceras. Grupo de Heridas Crnicas.
Complejo Hospitalario Universitario de Albacete www.chospab.
es// 00889e4f14cd542d584ffc90a0caf75b.pdf
3. Curacin avanzada de heridas. Drs. Patricio Andrades, Sergio
Seplveda y EU Josefina Gonzlez, Centro de Heridas, Equipo de
Ciruga Plstica, Hospital J. J. Aguirre. Departamento de Ciruga,
Universidad de Chile. Rev. Chilena de Ciruga. Vol 56 - N 4, Junio
2004; pgs. 396-403
4. Fisiologa de la Cicatrizacin Cutnea. Germn Alfredo Ramrez
Hernndez. Revista Facultad de Salud - RFS Julio - Diciembre 2010.
Universidad Sur colombiana Neiva - Huila. Vol. 2 N 2 - 2010: 69-78
5. Manual de manejo de Heridas, Servicio Ciruga Hospital Clnico UC
2009. Eu Cristina Covarrubia, Eu Isabel Farfn
6. Apuntes curso Manejo Integral de paciente con ulceras por presin Elsevier Espaa 2012
7. Fisiologa de la cicatrizacin de la herida de la lesin a la maduracin. www.elsevier.es/sites/default/.../504v89n03a13156493p
df001.pdf. Paige Teller, MD a, Therese K. White, MD, 2010.
8. Manejo de heridas. Pontificia Universidad Catlica de Chile. www.
uc.cl/manejoheridas/
Control de Infecciones del Sitio Quirrgico

Alicia Lizzi Reci
Las infecciones del sitio quirrgico(ISQ), ocupan el tercer lugar respecto a las infecciones asociasdas al cuidado de salud (IACS)y ocupan el
14% al 16% de todas las IACS, en pacientes hospitalizados
Las siguientes medidas de control estn orientadas a minimizar los
factores de riesgo de la infeccin del sitio quirrgico. Las fuentes de
infeccin pueden ser endgenas (la propia flora del paciente) o exgenas,
que va a estar relacionada al medio ambiente, elementos e instrumental
y a los procedimientos y conductas del personal de salud
La siguientes medidas se dividirn en Medidas de Control en el
Tiempo prequirrgico, intraquirrgico y posquirrgico.
Tiempo prequirrgico
Medidas en la consulta ambulatoria ante una ciruga electiva.
Asesorar al paciente sobre los riesgos de fumar, incentivarlo a
que deje de fumar.
Control del nivel de glucosa y albmina.
65
66
Tratar que los pacientes obesos reduzcan su peso antes de la

operacin.
Observar si el paciente tiene eczemas, psoriasis o acn y tratarlo antes de la ciruga.
Si presenta algn problema odontolgico (caries, infeccin) se
debe resolver antes de la ciruga.
Aconsejar al paciente que evite exponer la piel a irritaciones o
quemaduras o pearcing.
Controlar la cobertura antitetnica.
Identificar y tratar infecciones no relacionadas a la ciruga.
Aconsejar al paciente baarse con un jabn antisptico (iodopovidona jabonosa, gluconato de clorhexidina), antes de ingresar.
Explicarle que ponga especial cuidado en axilas, zona perineal, umbilical, pliegues interdigitales (entre los dedos de
manos y pies). Tambin la cabeza.
Cortarse las uas de los pies y manos sin lastimarse.
Que se seque con toallas limpias y se vista con ropa limpia.
No use talcos o perfumes.
Medidas en la internacin prequirrgica.

La estada preoperatoria debe ser lo ms corta posible.
Evitar el rasurado. Solo si puede dificultar la ciruga retirarlo del
sitio de incisin exclusivamente.
No utilizar mquinas de afeitar comn manual o descartable. Evitar el uso de cremas depilatorias.
67
Utilizar mquina tipo cero o clipper (1 cartucho por

paciente).
Solo cortar el vello del rea de incisin.
Evitar provocar lesiones en la piel.
Debe realizarse lo ms cercano a la ciruga 2 hs.
Luego de cortar el vello debe baarse bajo ducha con jabn antisptico. En caso de pacientes dependientes realizarlo en cama.
El bao debe comenzar por las zonas limpias, cabeza, cara,
cuello, tronco, brazos siguiendo por las zonas mas colonizadas: axilas, ombligo, pliegues de la piel y por ltimo
genitales.
Luego del bao debe secarse con toallas o compresas muy limpias. No debe secarse con toallas usadas o sbanas usadas de la
cama.
Vestir al paciente con camisoln limpio y gorro descartable.
Las sbanas de la cama y de la camilla deben estar limpias, sin
haber sido usadas por el mismo paciente u otros pacientes.
Importante
Higiene bucal.
Uas limpias y sin esmalte.
Profilaxis ATB quirrgica.
Debe estar protocolizada por el infectlogo (tipo de antibitico,
dosis, refuerzo, etc.)
68
Debe ser administrado por va endovenosa.

Se realizar en el tiempo intraquirrgico.
Debe ser registrado por el anestesista.
No debe extenderse la profilaxis en el postoperatorio (nunca
ms de 24 hs.)
Tiempo intraquirrgico
PLANTA FSICA:
Debe estar alejada del trnsito abusivo y de ruidos molestos.
Los quirfanos deben ser amplios (5 x 5 mts como mnimo), las
superficies deben ser lisas, no presentar soluciones de continuidad y de fcil limpieza.
El mobiliario debe ser solo el necesario para la ciruga.
Evitar colocar estanteras en alturas que dificulten la limpieza.
Colocar solo el material indispensable para la ciruga.
No ingresar contenedores de cartn al quirfano.
Todo el mobiliario debe soportar limpieza y desinfecciones frecuentes.
Las piletas para el lavado de manos deben ser profundas (> 40
cm) el filo superior a 1 metro del piso, y de acero inoxidable.
Debe utilizarse solo para este fin. Los grifos deben ser accionados a codo, rodilla, pedal o clula fotoelctrica. Deben contar
con dispensadores de jabn antisptico, jabn comn y gel alcohlico. De utilizarse clorhexidina alcoholica en los dems higie-
69
ne de manos del da, despus del primer lavado tradicional, tener

dispensadores con clula fotoelctrica.
Ningn dispensador debe ser recargable.
Debe contar con rea de lavado de material, rea para material
estril y medicacin, rea para estacionamiento de ropa sucia y
residuos. rea con pileta para elementos de higiene.
No debe ingresar ningn aparato al quirfano propiamente
dicho sin que se realice un proceso de desinfeccin antes.
VENTILACIN
Se recomienda filtracin de alta eficiencia (99,97%) y presin
positiva en el quirfano propiamente dicho.
El aire del quirfano debe tener de 15 a 20 renovaciones de aire
por hora. un tercio debe ser de aire exterior.
Se mantendr una temperatura de 18 a 24 C y una humedad
ambiente entre 50 a 60%.
No se utilizar: ventiladores de pie, ventiladores de techo, turbo
circuladores, o ventanas abiertas en ningn rea del quirfano.
La entrada de aire filtrado debe ser por los techos y la salida
cerca del piso.
Mantener las puertas cerradas.
Debe ser controlado y registrado cada uno de estos aspectos.
CIRCULACIN
Solo deben ingresar al quirfano las personas que van a cumplir
una funcin en l.
70
Se deben distinguir tres reas: limpia, intermedia y sucia.

Limpia: quirfano propiamente dicho.
Intermedia: pasillos y reas interiores.
Sucia: secretara, vestuarios.
El paciente debe ingresar en una camilla limpia y con ropa limpia. Se debe cambiar entre paciente y paciente.
Deben circular dentro del quirfano solo con la ropa exclusiva
(ambo) del rea.
VESTIMENTA
De utilizar la vestimenta quirrgica fuera del quirfano, se aconseja protegerlo con un guardapolvo.
Cambiarlo cuando est visiblemente sucio o contaminado
con sangre u otros fluidos. Preferentemente colocarlo en
el vestuario.
El ambo: debe cubrir toda la superficie de la piel. Ser limpio,
cambiarse diariamente. No debe presentar remiendos ni roturas.
No se debe usar varios das guardndolo en el guarda ropas.
Gorros: deben cubrir todo el cabello. En caso de presentar barba
se usar gorro tipo Finochietto. Se colocar en el vestuario.
Botas: no son necesarias para prevenir infecciones quirrgicas.
Pueden colocarse botas o suecos lavables de uso exclusivo dentro del quirfano. Siempre utilizar medias.
De utilizar botas para la prevencin de contacto con fluidos del
paciente deben ser hemorepelentes y antideslizantes. Deben
colocarse al ingresar al rea intermedia.
71
Barbijo: debe utilizarse cuando en el quirfano propiamente

dicho el instrumental estril esta expuesto y esta prxima a
comenzar la ciruga.
Deben ser:
Hemorrepelentes descartables. Ser de alta eficiencia
(triple capa).
Cubrir nariz y boca.
De uso nico y no colgar del cuello una vez finalizada
la ciruga.
Se utilizar uno por cada ciruga.
No utilizar de tela.
Camisoln: Deben ser de material hemorrepelente y estril, confeccionados con la finalidad de barrera adecuada. Cubrir toda la
superficie corporal delantera y trasera, por debajo de la rodilla,
con puos elsticos. No deben tener roturas ni zurcidos en caso
de ser de tela.
Importante
Deben ser confortables, envolventes y largos, por debajo de la
rodilla a mitad de pierna.
La trama del tejido debe tener 270 a 280 hilos por centmetro
cuadrado en caso de ser de tela.
Deben permitir el contacto con sangre y fluidos resistiendo a la
presin de los mismos.
Debe disearse un sistema de control para asegurar que no superen los 75 lavados de cada prenda. El proveedor debe demostrar
72
que los tejidos que usa soportan dicho nmero de lavados, dejando constancia por escrito del mtodo utilizado para la evaluacin.
No deben presentar roturas, desgaste o desgarros. No pueden
estar zurcidos.
Tercerizacin: La empresa, bajo su responsabilidad, no entregar camisolines rotos, con desgaste de tela o desgarros.
Costuras: la pechera no debe presentar costuras. Las mangas
deben tener costura francesa en la parte superior. (no inferior).
Puos anchos, elastizados y de algodn.
Pechera y mangas deben ser hemorrepelentes.
Cuando no se puede evaluar la calidad de la tela se aconseja tener

equipor armados camisolines y campos descartables de SMS, igual o mayor
a 45 gramos, con cinta de posicin y que sean repelentes al agua y alcohol
Guantes: Deben ser estriles, quirrgicos, que cubran todo el
puo del camisoln, de primer uso. En caso que se perforen,
deben cambiarse inmediatamente.
Gafas: o similar, debe ser de vidrio neutro, sometidos a procesos
antiempaamiento.
Campos quirrgicos de tela:
Son los mismos requisitos que los camisolines.
Debe demostrar que su hilado tiene bajo contenido en pelusa
(esto deteriora y obstruye todos los sistemas de ventilacin).
Evaluar los costos ocultos comparando con los descartables.
73
LAVADO DE MANOS PREQUIRRGICO

Debern lavarse manos, antebrazo hasta el codo inclusive con
jabn antisptico, gluconato de clorhexidina o Iodopovidona
jabonosa.
Las uas deben ser cortas, no pintadas, nunca usar uas postizas
o esculpidas.
No usar joyas en dedos y manos.
La duracin del primer lavado del da ser de 3 a 5 minutos. El
tiempo mayor ser si realiz tareas de jardinera, mecnica o albailera. Los lavados entre cirugas pueden ser de 2 a 3 minutos.
Realizar limpieza profunda debajo de las uas.
No utilizar cepillos de cerda tradicional porque lastiman la piel.
Se puede utilizar esponjas limpias descartables y cepillos pequeos para uas. Con solo fregar la piel de las manos y antebrazos
es suficiente, teniendo en cuenta la limpieza de uas previa. No
reusar cepillos.
El lavado debe realizarse desde las manos hacia los codos. El
agua debe correr desde los dedos hacia los codos.
Tener especial cuidado en no mojarse la ropa.
El secado de las manos se realizar con dos toallas o compresas
estriles desde la mano hacia el antebrazo y desechar, lo mismo
con la otra mano. No utilizar pechera interna del camisoln para
secarse las manos.
De presentar dermatitis o lesiones en la piel avisar inmediatamente.
74
IMPORTANTE: en caso de alergia a los jabones antispticos, el lavado

con jabn comn solamente NO ES SUFICIENTE. Debe colocarse solucin alcohlica con emolientes en cantidad suficiente y friccionar hasta que se absorba y seque la piel. Esto reemplaza el lavado antisptico.
Puede utilizarse clorhexidina alcoholica en los dems higiene de

manos del da, despus del primer lavado tradicional
Seguridad el paciente
Realizar el check list recomendado por la Organizacin Mundial de
la salud (OMS)
Antes de la antisepsia de piel, lavar el sitio de incisin quirrgica
con jabn antisptico, gluconato de clorexidina al 4% o
Iodopovidona jabonosa 7%.
La antisepsia de la piel se realizar con triple cobertura (3 hisopos) del centro a la periferia. Debe ser amplia para cubrir drenajes o extensin de la incisin. Deje actuar 1 a 3 minutos.
Controlar la temperatura del paciente.
75
MEDIDAS PARA EL PERSONAL

No podr trabajar en el quirfano personal mdico, tcnico o de
enfermera que presente enfermedades transmisibles hasta
curarse.
No se permitir fumar, comer o ingresar diarios, libros o revistas.
Utilizar bandeja intermedia estril entre el cirujano y la instrumentadora para evitar accidentes cortopunzantes.
Utilizar protector ocular.
Las agujas no deben doblarse, encapucharse; utilizar descartadores de cortopunzantes.
El circuito de aspiracin de secreciones debe ser descartable,
plstico o similar.
Todo el personal debe estar vacunado para hepatitis B.
Tcnica quirrgica: evitar el sangrado, erradicar espacios muertos, remover tejidos desvitalizados, colocar drenajes en forma
asptica, reducir la duracin de la ciruga.
CAJAS DE INSTRUMENTAL QUIRRGICO
Debe ser estril.
Preferir instrumental de acero inoxidable para ser esterilizado
por vapor. Las cajas deben ser crivadas y el instrumental debe
estar abierto y no superpuesto.
No se debe compartir cajas de instrumental estril entre cirugas.
76
De no utilizar todo el instrumental en una ciruga, igualmente

debe lavarse toda la caja antes de ir a esterilizacin.
No se utilizar instrumental de ferretera.
En caso de las cajas esterilizadas en forma tercerizada, se pedir ficha tcnica, controles fsicos, qumicos y biolgicos, y firma
del director tcnico.
Los envoltorios deben asegurar la confiabilidad de la esterilizacin.
Por ningn motivo se proceder a una desinfeccin en reemplazo de la esterilizacin.
PAUTAS A CONSIDERAR EN LA ANESTESIA
Lavarse las manos entre cada procedimiento.
La medicacin ser preparada en momentos previos a la ciruga.
La mesa de anestesia debe ser de material lavable.
No se cubrir la mesa con ningn tipo de material textil o similar.
Para la extraccin de soluciones de los frascos ampolla, proceder
previamente a la desinfeccin del tapn de goma (o ltex) con alcohol
al 70%.
Para la canulacin venosa (o de otro vaso) se tendrn en cuenta los siguientes aspectos.
Asepsia de la piel (sitio de puncin) con solucin antisptica
(iodopovidona, gluconato de Clorexidina, alcohol 70%).
Realizar la asepsia de la piel empleando movimientos circulares
y centrfugos.
77
No volver a palpar, una vez realizada la asepsia, el sitio a punzar.

Seleccionar cnulas de calibres pequeos.
Introducir la cnula sin tocar la parte que quedar dentro del
vaso.
No colocar o fijar la cnula directamente con tela adhesiva.
Mquina de anestesia:
Superficie externa debe estar limpia. Debe limpiarse por lo
menos una vez por da con detergente enzimtico y luego una
solucin desinfectante o utilizar un detergente- desinfectante
de tipo Amonio Cuaternario.
La parte interna de la mquina de anestesia, incluyen circuitos
de gases, vlvula y salida de gases, reguladores de presin, medidores de flujo y vaporizadores, no se necesita esterilizar. Seguir
instrucciones del fabricante y seguimiento de electromedicina
Circuitos del paciente:
Los sistemas de respiracin para inhalacin o exhalacin de
gases desde y hacia el paciente (tubo endotraquial, mscaras,
tubos inspiratorios y expiratorios, tubo en Y, bolsa de anestesia,
amb, circuito de tubuladuras del respirador, deben limpiarse y
esterilizarse (o en su defecto desinfeccinde alto nivel) entre
cada paciente.
78
Higiene de la Sala de Ciruga.

La tcnica de limpieza es igual a la de las habitaciones, no obstante se debe poner nfasis en los siguientes puntos.
La limpieza y desinfeccin de superficies horizontales (camillas,
mesadas, lmpara cialtica) es entre cada ciruga.
Las bolsas y los recipientes de residuos se cambian entre cada
ciruga.
Los pisos se limpian si estn visiblemente sucios.
Las paredes y techos se limpian si estn visiblemente sucios o
una vez por semana (no usar Hipoclorito de Sodio).
Limpiar reiteradas veces en el da los lavamanos.
Tiempo postquirrgico
Ante la sospecha de salpicaduras de fluidos en la curacin o
cambio de drenajes usar elementos de Bioseguridad: antiparras,
barbijo, camisoln hemorrepelente, guantes.
Las heridas primariamente cerradas deben protegerse con gasa
estril y/o cobertura estril, si est limpia y sin drenajes puede
destaparse a las 24 o 48 hs de la ciruga.
Antes de cualquier contacto con la herida y drenajes lavarse las
manos con jabn antisptico o utilizar gel alcohlico, aunque se
utilicen guantes exclusivos.
Para la curacin utilizar elementos estriles y tcnica asptica.
79
Para heridas abiertas realizar tcnica de cura hmeda. No utilizar antispticos para lavar, solo solucin fisiolgica. Evitar la
contaminacin del medio ambiente.
Los drenajes se utilizarn estriles y cerrados, nunca sueros
como aspirofusores, se utilizarn los diseados para tal fin.
Utilizar tcnica asptica en el cambio. No colocar tela adhesiva
en las uniones.
Lectura consultada y Recomendada

Guideline for Prevention of SSI. CDC. En Infection Control and
Hospital Epidemiology. Vol. 20. N 4. Abril 1999.
Sessler D. Nonphamacological Prevention of Surgical Wound
Infections Healthcare, Epidemiology 2002.
AORN Recommended practices for skin preparation of patients
2000
Word Alliance for Patient Safety. WHO Guidelines for Safety
Surgery. First Edition. Pg. 69 114 . Junio 2008
Abrutyn E, et al. Saunders infection control reference service: the
expertsguide to the guidelines, 2 ed. Philadelphia: W.B. Saunders
2001
Association of Operating Room Nurses. Standards recommended
practices, and guidelines. Denver, CO: Association of Operating
Room Nurses 1997
80
Mayhall CG, editor Hospital epidemiology and infection control.

Philadelphia: Lippincott, Williams&Wilkins, 1999
PalmerS, Giddens J, Palmer D. Infection control. El Paso, Tex:
Skidmore-Roth, 1996
Wenzel RP, Prevention and control of nosocomial infections, 3 Ed.
Baltimore: Williams&Wilkins, 1997
Sehulster L, Chinn RY,CDC; HICPAC,Guidelines for environmental
infection control in health-care facilities. Recommendations of
CDC and the Health-care infection Control Practices Advisory
Committee, MMWR Recomm Rep.2003
Enfermera ante el paciente ostomizado

Virginia Fernndez
La creacin de una ostoma es una situacin altamente amenazante

para el paciente y su familia, y es vivida, en la mayora de los casos,
como una secuela invalidante que termina angustiando an ms que la
enfermedad causal.
El cambio radical en la imagen corporal, la exposicin inicial de los
hbitos evacuatorios, (histricamente ntimos); las fantasas de rechazo social, etc., son algunos de los fantasmas comunes en estos pacientes, que, sostenemos, deberan poder expresarse libremente antes de la
ciruga.
Sin embargo, la ausencia de una enfermera especializada en esta
tarea y los equipos mdicos que todava no reconocen la importancia
de este soporte para el paciente; hace que, en la mayora de los casos
stos y sus familias afronten esta situacin sin la preparacin adecuada.
La correcta constuccin del ostoma , el dispositivo adecuado para
ese paciente y un sostn profesional, permitene una alta calidad de vida
posterior a la ciruga.
La educacin al paciente ostomizado tiene como objetivo primordial, la reinsercin a la vida anterior a la ciruga que implica como
83
84
condicin indispensable, la total independencia del paciente en el

manejo de su ostoma y se centra en los siguientes temas:

orientacin dietaria
cuidados especficos del ostoma y la piel.
vestimenta
vida social
sexualidad
trabajo
eleccin del dispositivo
Eleccin del dispositivo:

Por razones de tiempo, hoy nos referiremos slo a este ltimo tema, sin
embargo primordial para la readaptacin del paciente.
El dispositivo post quirrgico siempre debe ser transparente (para
permitir detectar complicaciones del ostoma en este perodo); drenable
(por las caractersticas de las descargas que, independientemente del
tipo de ostoma, sern inicialmente lquidas) y recortable (para lograr
la perfecta adecuacin del recorte de bolsa a la forma y dimetro
ostomal).
Cuando se prepara al paciente para la externacin, el dipositivo se
elige teniendo en cuenta los siguientes parmetros:
tipo de ostoma
tipo de ostoma
85
ubicacin del lmen

tipo de abdomen
preferencias individuales
De manera general, permanecern con dispositivo drenable, las
ostomas altas (ileostoma, colostoma ascendente, colostoma transversa derecha) ya que presentan descargas lquidas y se incluir desde
el inicio productos de proteccin de la piel (pastas hidrocoloides,
anillos,etc), teniendo en cuenta la alta agresividad de los efluentes.
Para las ostomas izquierdas (transversa izq., terminal, sigmoidea),
con descargas semislidas a formadas, la bolsa ser cerrada.
De acuerdo a la evaluacin de los parmetros antes mencionados,
se podr recomendar un sistema simple o de doble pieza, para cada uno
de los modelos de bolsas.
Se indicarn sistemas convexos para ostomas retrados o planos,
ya sea en placas (convexidad rgida) o en anillos (convexidad flexible).
El cambio de bolsa puede coincidir con la ducha si el paciente lo
desea, pero siempre se realizar con agua y jabn neutro. Desaconsejamos
el uso de antispticos y de secador con aire caliente para el secado de
la piel.
La bolsa se recortar al dimentro ostomal, que puede variar hasta
la sexta semana posterior a la ciruga.
La piel se seca con papel absorvente.
86
Manejo de las complicaciones

El uso de accesorios (que mejoran la eficiencia del dispositivo en ostomas problemticos), requiere del conocimiento de las ofertas del mercado y de su modo de uso. Siempre es una indicacin de la enfermera
especialista y para resolver un problema mayor, ya que el critero es
facilitar todo lo que sea posible, el manejo del dispositivo.
La complicacin ms frecuente, es la lesin de piel por contacto de
la misma con la descarga. Este contacto ocurre por, fallas de colocacin, error en el dimetro de recorte (ms grande que el dimentro
ostomal) y por falla en la adherencia de la bolsa.
Debe diferenciarse claramente la falla de adherencia originada en
el uso de un adhesivo de baja calidad, de la provocada por la existencia
de un ostoma retrado o con lmen al ras de la piel, donde el adhesivo
no alcanza para solucionar el problema. En estos casos se requiere de
convexidad.
La lesin de piel se tratar con polvo hidrocoloide y anillos planos
con capacidad de adherir en piel exudativa.
Otra complicacin frecuente y de manejo enfermero es la dehiscencia de puntos de sutura del ostoma a piel, que deja una herida que
cicatrizar por segunda.
En estos casos, puede acelerarse la cicatrizacin, recurriendo a productos para cura hmeda como alginato de calcio.
La necrosis de ostoma, prolapso, infeccin, estenosis, etc. podr ser
detectada rpidamente por la enfermera especialista, quien derivar
inmediatamente al cirujano.
87
Si bien el acompaamiento profesional, genera seguridad en el

paciente y su familia, se prolongar slo hasta la adquisicin de la
habilidad necesaria para el manejo independiente.
Podremos equivocarnos y cansarnos,
pero nunca permanecer indiferentes
Lesiones exofticas
Clara Cullen
Imagen corporal y lesiones exofticas

En una sociedad que glorifica la belleza, la juventud y la salud no es
extrao que aumente la preocupacin por la apariencia fsica (Raich,
2004). Esta apariencia fsica, ms comnmente conocida en el mbito
de la salud como Imagen Corporal, se puede definir como: la representacin de nuestro propio cuerpo que formamos en nuestra mente.
Es decir, la forma en la cual nuestro cuerpo se nos representa a nosotros
mismos (Raich, 2004). Esta imagen puede verse alterada cuando se
producen ciertos cambios corporales ocasionados por la presencia de
enfermedades como el cncer o sus tratamientos especficos. Se producen cambios en la autoestima, en lo psicolgico y lo social, y esto
conlleva como resultado un alto grado de sufrimiento existencial.
Ciertos tumores producen lesiones cutneas malignas en un 5% de
la poblacin y en un 10 % de pacientes con enfermedad metastsica
(Seaman, 2006). Estas lesiones se definen como la infiltracin de la piel
y los vasos sanguneos y linfticos por un tumor local o el crecimiento
metasttico de un tumor primario. Si el tumor no es tratado o es tra91
92
tado sin respuesta, las lesiones se extienden y causan un dao masivo

en el sitio debido a la combinacin de un crecimiento proliferativo,
prdida de vascularidad y ulceracin.
La falta de vascularizacin trae aparejada la prdida de vitalidad
tisular y consecuente necrosis. Bajo estas condiciones, proliferan bacterias aerobias y anaerobias y los sntomas que aparecen son mal olor
y profuso exudado. Si el tumor no responde al tratamiento especfico,
las lesiones se siguen extendiendo y se agravan los sntomas mencionados; aparece el dolor debido a la presin tumoral o estructuras circundantes, irritacin, infecciones recurrentes y exudado contnuo
como consecuencia de un deterioro en el drenaje linftico y la red
capilar.
El aspecto inicial de estas lesiones puede presentarse como ndulos bien demarcados, oscilando en tamao desde escasos milmetros
hasta centmetros. Su consistencia puede variar entre firme y gomosa,
as como puede haber cambios en la pigmentacin sobre las lesiones:
de rojo intenso a marrn-negro. Si progresan en el tiempo, estas lesiones pueden convertirse en parches eritematosos, ppulas violceas,
vesculas, pudiendo tomar el aspecto de una coliflor.
El paciente sufre una enorme angustia psicolgica por esta situacin. Sentimientos de prdida de la dignidad, autonoma y alteracin
de la imagen corporal invaden a la persona que presenta estas lesiones.
El paciente siente la necesidad de aislarse por el olor y el temor de
moverse y que las gasas o la curacin se caigan y quede expuesta la
tumoracin.
93
Evaluacin de la persona
Sera muy recomendable que la evaluacin estuviese orientada de
una manera holstica, es decir, focalizada en las preocupaciones de la
persona respecto a su herida y en la herida en s misma, ya que el enfermero realizar una importante tarea de contencin y soporte desde el
rea psicosocioespiritual y no slo el aspecto fsico de la persona.
(Burns, 2002).
En estudios realizados a pacientes con este tipo de lesiones, e intentando tener cada uno de nosotros, los profesionales de la salud, una
mirada ms comprensiva respecto al sentir de estas personas, es que
mencionar a continuacin citas de pacientes publicadas en un trabajo acerca de sus experiencias vivenciales. (Shu Fen LO, 2008):

Por la herida en s: La visualizacin de mi lesin me recuerda

permanentemente que tengo cncer
Por el olor: Aunque use mi perfume, ste no puede tapar el olor

de la herida.
Por el dolor: Mi descanso y sueo se ven interrumpidos por un

dolor que inicialmente es leve pero que incrementa y se siente
como un pual.
Por el exudado: Mientras estoy limpiando la herida, la misma

contina produciendo un exudado verdoso purulento.
94
Por la relacin social: Mi madre y mi hermana quieren ver la

herida, pero yo no estoy de acuerdo por que la lesin es muy desagradable y quiero que conserven una buena imagen ma. Antes
de tener esta herida, yo viajaba a todas partes con mi familia.
Desde que el tumor se hizo visible, ya no viajo ms por temor al
exudado y al sangrado.
Otros pacientes dijeron que no queran compartir la habitacin
conmigo en el hospital, porque ellos podan ver mi herida y sentir
el olor. Esta situacin me hace pasar tanta vergenza
Este tipo de lesiones tumorales no slo afectan a la persona que la

tiene sino tambin a su entorno afectivo (familia y amigos) como as
tambin al personal sanitario involucrado en sus cuidados.
Un estudio realizado por Taylor (2011) muestra que el personal de
enfermera no se siente preparado para manejar las necesidades del
paciente por falta de educacin, soporte y supervisin clnica. En dicho
estudio, las enfermeras resaltaron el malestar ocasionado por el mal
olor. Comentaban que el olor era semejante al de carne rancia y ese
olor penetra en la ropa y el cuerpo! Tambin mencionaban como alteraban su respiracin para no oler. Las catorce enfermeras del estudio
referan que recordaban a aquellos pacientes con lesiones exofticas
an despus de fallecidos.
Otro estudio mencionaba que las enfermeras sentan que el olor
permaneca an cuando se quitaban los guantes y se lavaban las manos.
(Wilkes et al. 2003).
95
Evaluacin especifica de la lesin exoftica

Para poder trazar un plan de tratamiento con este tipo de lesiones, es
importante tener en claro cual sera el objetivo del mismo. Es claro que
estas lesiones por su etiologa tumoral no podrn ser erradicadas, por
lo que el tratamiento deber estar orientado a brindar una mejor calidad
de vida, confianza, sensacin de bienestar, prevenir el aislamiento y
favorecer su vida social.
En la evaluacin se determinar:
Localizacin: es importante, por el impacto emocional, determinar si la lesin puede ser cubierta de la vista de los dems.
Tamao de la lesin.
Piel circundante: eritematosa, frgil, nodular, macerada. Dao
relacionado con radioterapia.
Apariencia de la lesin: porcentaje de tejido necrtico, friabilidad tisular, riesgo de sangrado, olor, presencia de fstula, volumen exudado, infecciones.
Dolor superficial o profundo; picazn o prurito.
Complicaciones potenciales:
Lesin cercana a un gran vaso: hemorragia, compresin vascular (Isquemia)
Lesin cercana a la va area: Obstruccin de la va area
(Seaman, 2006).
96
Tratamiento del dolor

Hay diversos tipos de dolor relacionados con este tipo de lesiones
malignas:
Nociceptivo profundo: por estimulacin de receptores nociceptivos.
Nociceptivo superficial: estimulacin de receptores cutneos,
relacionado generalmente con la curacin.
Neuroptico: lesin parcial o total de nervios.
Es recomendable que el paciente tenga una buena analgesia sistmica, siguiendo las recomendaciones de la OMS para el tratamiento de
dolor por cncer.
Para control de dolor local, nuestra experiencia en el uso de agentes tpicos para estas lesiones o para lceras dolorosas se basa en el
uso de morfina tpica. La morfina se une a los receptores perifricos
bloqueando la respuesta al dolor. Para eso, diluir una ampolla de morfina al 1% en 10ml de solucin fisiolgica, embeber unas gasas que
luego se apoyan sobre la lesin, o rociar la zona con esta dilucin y
luego apoyar una gasa.
Otra forma de alivio local es la utilizacin de geles de morfina. El
gel puede ser preparado en la farmacia en la siguiente proporcin: 1g
de morfina en 1000ml de gel para ecografas o hidrogel, la concentracin es al 1 por mil (1%o)
La bibliografa sugiere otras presentaciones de geles de morfina: 1
ampolla de sulfato de morfina 10mg/ml en 8g de gel Intrasite
97
(Zepetella, 2005), como as tambin cremas de lidocana de concentracin variable 2 al 5% con sulfadiazina de plata (Zepetella, 2005, Meeuse,
2007) y el uso de aerosoles anestsicos de benzocana al 20 % (BatesJensen et all. 2001).
Previo a realizar las curaciones, y anticipndonos al dolor que pueda generarse, se administra un rescate del opioide que el paciente est
recibiendo segn la prescripcin mdica. El rescate es el equivalente al
10% de la dosis da del opioide que est recibiendo. Por ejemplo: si el
paciente tiene indicado 10mg de morfina cada 4hs, la dosis total en el
da es 60mg, por lo tanto el rescate es de 6mg. Se espera entre veinte
y treinta minutos, segn la va de administracin, y luego se realiza la
curacin.
Control del exudado, infecciones y olor.

Es frecuente la presencia de una importante cantidad de exudado en
las lesiones exofticas generado por el proceso inflamatorio y edema
presentes en las mismas.
La piel circundante debe ser protegida de la posible maceracin
causada por el exudado. Para ello se sugiere el uso de:
Gasas vaselinadas (Seaman, 2006)
Film protector tipo Cavilon, el cual se utiliza, por ejemplo, para
cubrir piel sana en ostomas. (Seaman, 2006). Es una solucin
lquida de polmeros que, cuando se aplica sobre la piel, forma
98
una pelcula uniforme e impermeable que acta como barrera

protectora frente al riesgo de dao cutneo.
Hipogls, crema en base a oxido de zinc. Por sus caractersticas
oleosas es dificultosa su remocin.
Pasta al agua, de gran capacidad protectora, fcilmente removible con agua. De all su nombre. De fcil preparacin farmacutica: se colocan partes iguales de: talco, glicerina, agua destilada, xido de zinc (Manual del Programa Argentino de
medicina Paliativa-Fundacin Femeba. 2007)
La recoleccin del exudado es importante para que el enfermo
portador de estas lesiones no se angustie por temor a que ste moje la
ropa o la cama y quedar expuesto. Con frecuencia se utilizan los apsitos de gasas, como as tambin apsitos para incontinencia o toallas
femeninas.
Sera ideal la utilizacin de gasas de alginato de calcio, que estn
formadas por algas deshidratadas cuya capacidad de absorcin es veinte veces superior al de la gasa; gasas de hidrofibras y copolmeros,
aunque su costo es elevado (Nazarko,2006; Seaman, 2006; BatesJensen,2001). Para la sujecin de los apsitos, en caso que la lesin se
encuentre en la mama, se recomienda el uso de mallas o redes tubulares, y evitar la cinta adhesiva para preservar piel circundante. Tambin
pueden ser reemplazadas por un rollo de vendas.
La lesin exoftica generalmente esta sobreinfectada y se presenta
como una costra hmeda amarillenta. Para ser debridada se sugiere, si
la piel no es friable, que el paciente se duche haciendo que el agua
99
golpee en otra zona del cuerpo y luego corra sobre la lesin. Esta higiene es de un importante beneficio psicolgico para el enfermo, porque
le da la sensacin de sentirse limpio (Seaman, 2006). Algunos limpiadores de piel que contengan una escasa cantidad de jabn y agentes
antibacterianos pueden ser utilizados en el bao, pero deben suspenderse si causan quemazn o ardor.
En el caso de que el enfermo no pueda ducharse o la piel sea friable,
la limpieza de la herida deber realizarse por irrigacin suave directa
sobre la misma con una jeringa con solucin salina. En el caso de utilizar el sachet de suero fisiolgico, hacerlo a una distancia de 20cm de
la lesin para no erosionar la piel y provocar dao o sangrado.
La colonizacin local y el olor pueden disminuirse:
1. Realizando los lavados con una solucin de metronidazol, la
cual se prepara moliendo un comprimido de metronidazol de
500mg y diluyndolo en un sachet de 500ml de solucin fisiolgica. La concentracin final es de 1%(1gr. En 1000ml).
2. Se seca la lesin suavemente, sin frotar, con gasas.
3. Colocar preparaciones antimicrobianas tpicas en base a
metronidazol, a saber:
a) Gel de metronidazol al 0,75%.
b) Metronidazol crema al 0,8%.
c) Geles de preparacin magistral, de amplio uso en sistema
hospitalario por su bajo costo y fcil preparacin. Su frmula farmacutica es: 100 gramos de hidrogel + 1 gramo de
100
metronidazol. La concentracin es al 1%. (1 gr de metronidazol en 100gr de gel estril)

Si el exudado es importante, no se recomienda el uso de geles, pues
son barridos de la zona por el mismo exudado, y queda sin efecto su
accionar. El metronidazol de uso sistmico no se recomienda para la
colonizacin tpica (Seaman, 2006).
El olor de la herida se relaciona con la infeccin bacteriana ocasionada, generalmente, por Escherichia coli, Pseudomona aureginosa,
Staphylococcus, Proteus y Klebsiella, ya que el tejido necrtico es una
excelente fuente para el desarrollo de estos microorganismos.
El olor de la herida puede generar nuseas y prdida del apetito.
Adems de ser devastante para el enfermo, ya que la habitacin puede
verse impregnada an cuando la curacin est intacta, puede generar
malestar en los familiares, amigos e incluso el personal de enfermera.
Para el control del olor la bibliografa sugiere utilizar:
Gasas de carbn activado. El carbn activado tiene la propiedad de absorber y atrapar los olores.
Gasas de pasta de azcar (Dowsett, 2002), combate el olor por
su accin antimicrobiana.
Miel: por su accin antimicrobiana.
Hidrogel de glicerina (NOVOGEL) (Burns, 2005): alta capacidad de absorcin del exudado, propiedad bacteriosttica,
absorbe olores, ablanda tejido necrosado.
101
Saquitos de T verde: estudio de 2 casos demostraron que tiene alta capacidad de absorcin del exudado y disminucin del
olor (Yian, 2005).
Los enfermeros de la unidad de cuidados paliativos del Hospital
Enrique Torn, en pacientes con tumores exofticos de diferente localizacin, nos preguntamos cmo hacer para poder contener de una
mejor manera el exceso de exudado, principalmente en tumores de ano,
y disminuir el olor. Para ello inventamos el PETUCP: Paal Enfermeros
del Tornu Unidad de Cuidados Paliativos. (Anexo I)
1. Cortamos el plstico en un extremo del paal, lo separamos del
algodn y le colocamos una cucharada de carbn activado (el
mismo que se utiliza para los lavados gstricos en emergencias). Tambin se puede moler los comprimidos de carbn que
se venden para pacientes con diarrea.
2. Se cierra el corte con tela adhesiva, se inclina el paal para que
se distribuya el carbn y se coloca como cualquier paal.
En el caso de tumores de mama, se puede colocar sobre la lesin el
gel de metronidazol de preparacin magistral antes mencionado. Se
cubre con gasas y sobre las mismas se puede colocar una gasa a la que
se le puso una cucharadita de carbn en la mitad. Tambin se puede
poner un saquito de t al cual se lo abri en un extremo, se vaci su
contenido y se lo rellen con carbn activado. El saquito con el carbn
se cierra con tela adhesiva.(Anexo II) En la habitacin se puede colocar
102
encima del ropero y debajo de la cama frascos de urocultivo rellenos

de carbn activado cuya tapa posea perforaciones que permitan la
absorcin de los olores ambientales.(Anexo III)
En ciertos tumores de crvix y vaginales, que suelen fistulizar con
vejiga, y donde la orina frecuentemente esta colonizada con bacterias
que generan un olor ptrido, se puede colocar en la bolsa colectora de
orina, por la vlvula de descarte de la bolsa, carbn activado que se
diluy con agua en una jeringa de 10 ml, con el fin de atrapar el olor y
disminuir el malestar que puede sentir el paciente cuando se vaca su
bolsa colectora de orina. Tener la precaucin de hablar con la familia,
que no deben temer por ver la bolsa con un contenido negro, explicando cul es el motivo por el que se coloc el carbn.(AnexoIV)
Control del sangrado

El sangrado es comn en este tipo de lesiones exofticas. Lo primero es
prevenirlo, para lo cual se deben extremar los cuidados para la remocin de las gasas al iniciar la curacin. Se sugiere empapar con solucin
salina las gasas que cubren el tumor irrigndolas suavemente con el
sachet o con una jeringa. An cuando se tengan estos cuidados, las
heridas pueden sangrar.
Como primera medida se sugiere la compresin local por 10 o 15
minutos. Se pueden colocar packs de hielo. En caso de que estas medidas sean insuficientes se puede colocar alginato de calcio (BatesJensen,2001) que tiene propiedades hemostticas.
103
Gasas embebidas en epinefrina 1:1000 y la topicacin con sucralfato en gel (se prepara moliendo una tableta de 1 gramo de sucralfato
en 5ml de gel acuoso) aplicadas sobre el punto de sangrado son otras
opciones para controlarlo (Seaman, 2006).
En nuestra prctica comprobamos que el cido amino caproico
(EACA) es un muy buen agente para el control del sangrado
(Pereira,2004) logra disminuir o frenar el sangrado por ser un agente
antifibrinoltico y acta disminuyendo la lisis de los cogulos de fibrina.
Este tipo de frmaco inhibidor se ha utilizado con eficacia en procesos
hemorrgicos no oncolgicos como hemorragias dentales post extraccin, hemorragias subaracnoideas y digestivas (Pereira,2001). Varios
informes de casos y algunos estudios publicados sugieren un papel
hemosttico para estos agentes en el paciente con enfermedad oncolgica.
La forma en que se utiliza en pacientes con lesiones exofticas es
mediante compresin local con gasas embebidas en el EACA. En caso
de que el sangrado sea importante, adems de la compresin se puede
dar la ampolla de este frmaco va oral o en infusin endovenosa con
resultados positivos. No se puede administrar por va subcutnea. Se
absorbe rpidamente por va oral. La dosis sugerida de EACA intravenosa es de 4-5g en 250ml durante la primera hora y luego 1g/hora en
50ml administrada continuamente durante 8 horas, o hasta que el
sangrado sea controlado (Pereira,2001).
En algunos de estos tumores se realiza radioterapia paliativa
hemosttica para prevenir sangrados mayores. Este tratamiento generalmente produce irritacin e incluso lesin y quemadura de la piel
104
circundante a la regin irradiada. Para el cuidado de la piel se recomienda la utilizacin de la crema a base de sulfadiazina de plata + lidocana
+ vitamina A, o crema en base a cido hialurnico 0,2%. La accin
teraputica de estas cremas se basa en la estimulacin de tejidos de
granulacin, que acelera los procesos de cicatrizacin y reepitelizacin
de lesiones externas. Hay que tener la precaucin al utilizar estas cremas de aplicarlas como una delgada capa y no en gran espesor
Educacin y soporte emocional al paciente y su familia

Como se mencion al principio, la situacin de un enfermo con
lesiones exofticas afecta a su familia y entorno afectivo por lo que la
contencin emocional debe estar tambin dirigida a la familia, mediante una escucha atenta de sus necesidades.
Es importante aclarar que el objetivo de los cuidados que brindaremos respecto al tumor est dirigido a mejorar la calidad de vida y no
a la curacin del mismo.
Si el paciente quisiera que alguna persona de su entorno afectivo
realizase los cuidados, debemos chequear que esta persona as lo quiera y no se vea forzada a realizarlo. Traer a la luz aquellos aspectos que
no se hayan hablado abiertamente, como por ejemplo el olor, y qu
impacto o repercusin tienen en la familia.
Instruirlo respecto a los cuidados del lavado de manos, cmo cambiar la curacin, y qu puntos son importantes intentar controlar (olor,
secrecin, dolor, sangrado). Realizar los cuidados primero nosotros en
105
presencia del familiar y, cuando se sienta seguro de querer intentar,

acompaarlo, infundindole confianza y reforzando positivamente su
accionar. Si cometiese algn error, no marcrselo delante del paciente
para que no est temeroso en futuras curaciones (Seaman, 2006).
CONCLUSIN
Quisiera destacar como conclusin que el accionar de enfermera en
aquellas personas con este tipo de lesiones exofticas les brinda la posibilidad de ayudar a intentar mejorar sustancialmente la calidad de vida
de los pacientes, mediante los cuidados que se brindan a la lesin, y
mediante el gran soporte emocional que significa escuchar los asuntos
que le preocupan a cada paciente respecto a su situacin.
106
Bibliografa
1.
1. Bates- Jensen et all. Skin disorders Textbook of palliative Nursing.
Betty Ferrell and Nessa Coyle. Oxford Unniversity Press. 2001
2. Burns,J et al.(2003) Palliative wound management: the use of a
glycerine hidrogel. British Jiurnal of Nursing, Tissue viability
supplement. Vo 12, N6
3. Dowsett, C (2002) Malignant fungating wounds: assessment and
management British Journal of Community Nursing, Vol 7 N8.
4. Fen Lo, S (2008) Experiences of living with a malignant fungating
wound: a qualitative study Journal of clinical Nursing, 2699-2708.
5. Manual del Programa Argentino de medicina Paliativa-Fundacin
Femeba. 2007
6. Meeuse, J et al. Topical Lidocaine in silver Sulfadiazine cream on
painful, cancer, or treatment related skin lesions. Journal of pain
and symptom management, Vol 34, N3
7. Nazarko, L (2006) Malignant fungating wounds. Nursing and
residential Care, Vol 8, N9.
8. PereiraJ et all (2004) Management of Bleeding in Patients with
Advanced Cancer. The Oncologist, 2004;9:561-570.
9. Riac, MR Una perspectiva de la psicologa de la salud de la imagen corporal Avances en Psicologa latinoamericana. Ao/vol 22,
15-27.
10. Seaman, S (2006) Management of malignant fungating wounds
in advanced cancer . Seminars in oncology nursing. Vol 22, N 3 ,
185-193.
107
11. Taylor, C (2011) Malignant fungating wounds: a review of the

patient and nurse experience. Wound Care, 16-22.
12. Wilkes L.M et al (2003) The hidden side of nursing: why caring
for patients with malignant malodours wounds is so difficult. J.
Wound Care 12 (2): 76-80.
13. Yian, LG (2005) Case study of the effectiveness of green tea bags
as a secondary dressing to control malodour of fungating breast
cancer wounds. Singapore Nursin Journal. Vol 32, N apr-jun.
14. Zeppetella, Get al. Morphine to intrasite gel applied topically to
painful ulcers. Journal of pain and symptom management, Vol 29,
N2, 118-119.
108
ANEXO I
Realizar un corte transversal en un extremo en la parte exterior.
109
110
111
Introducir una cucharadita de carbn activado por el corte realizado.

Levantar verticalmente para distribuir el carbn y luego cerrar el corte
con cinta.
112
Terminado se ver as.
113
ANEXO II
Saquito de carbn activado
Saquito de carbn activado
114
Cortar el borde y vaciar de su contenido un saquito de t. Rellenarlo

con una cucharadita de carbn activado. Cerrar el borde con cinta.
115
ANEXO III
Perforar la tapa de frasco de urocultivo

con un metal caliente
Cargar con carbn activado
Colocar sobre algn armario

y otro debajo de la cama
del paciente
116
117
Introducir una cucharadita de carbn activado por el corte realizado.

Levantar verticalmente para distribuir el carbn y luego cerrar el corte
con cinta.
118
Terminado se ver as
119
120
ANEXO IV
Cargar una jeringa con carbon activado diluido.

Introducirlo por la valula de descarga de la bolsa colectora
121
Recordar explicar a la familia para que colocamos el carbn y no se

asusten de ver el contenido de la bolsa de color negro
Cuidados del paciente quemado

Liliana Broggi
125
Cuidado es la accin de cuidar, y cuidar es sinnimo de preservar, conservar, asistir El cuidado trae consigo el ayudar a la persona, mejorar
su bienestar, y evitar que sufra complicaciones. Para nosotros los enfermeros el cuidar es la esencia de nuestra disciplina. Y muchas veces en
nuestra prctica cotidiana estos nos presentan grandes desafos y
retos, como cuando por ejemplo, debemos cuidar asistir a individuos
con alteraciones mentales, politraumas, crticos en su estado de salud,
a pacientes quemados que es el tema que nos convoca.
La quemadura es la lesin resultante de la exposicin a llamas, lquidos calientes, objetos calientes, exposicin a custicos, qumicos y radiacin o descarga de corriente elctrica.
La piel est compuesta por 2 capas, la epidermis y la dermis, la epidermis es la capa ms superficial y la dermis la ms profunda.
La epidermis slo est compuesta de clulas, 98% de queratinocitos y el 2% restante de melanocitos, clulas de Merkel y de
Langherans. La dermis tiene como principal clula representativa al
fibroblasto y contiene los anexos (glndula sebcea, folculo piloso,
126
glndula sudorpara) y terminales sensoriales para dolor, tacto, presin y temperatura.
La piel posee cuatro funciones:

Proteccin de infecciones.
Prevencin de la prdida de fluidos.
Regulacin de la temperatura corporal.
Contacto sensorial con el medio ambiente.
La gravedad de las quemaduras va a depender de la extensin y de
la profundidad de las mismas y las secuelas van a depender de la profundidad y localizacin.
127
EXTENSION:
Va a determinarse por la Regla de los Nueves (el cuerpo humano est
dividido por regiones que corresponden al 9% de SC, por ejemplo:
cabeza, miembros superiores e inferiores, trax, espalda) y por la palma
de la mano (del paciente que equivale al 1% de SC).
PROFUNDIDAD:
Va a depender de la temperatura y del tiempo de exposicin a la fuente de calor. Se clasifican en quemaduras de 1, 2 y 3 grado universalmente. O si utilizamos la Clasificacin de Benaim en:
Quemaduras A o superficiales: se pueden considerar 2 formas, la
eritematosa y la flictenular. La primera es la quemadura solar, no hay
128
efraccin de la piel, solo presenta enrojecimiento producido por la dilatacin del plexo arteriovenoso superficial, razn por la cual hay hiperalgesia. La segunda, puede llegar a comprometer la membrana basal, pero
nunca afecta la dermis; es una lesin que cura espontneamente entre
10 a 15 das.
Quemaduras AB o intermedias: compromete la dermis, dependiendo
de la cantidad de clulas epiteliales que hayan quedado vivas en los
anexos se presenta con hipoalgesia al examen fsico; podr evolucionar
hacia ABA y curar en forma espontnea en 3 semanas (dejando cicatriz) o bien evolucionar como ABB profundizndose y requerir de un
autoinjerto.
Quemaduras B o profundas: compromete todas las capas de la piel,
hay analgesia y siempre necesita de un autoinjerto.
Segn la extensin y la profundidad de las quemaduras se categoriza a los pacientes en Grupos de Gravedad:
129
Profundidad
Grupo I
Grupo II
Grupo III
Grupo IV
Leve
Moderado
Grave
Crtico
A Superficiales
Hasta 10%
11 a 30%
31 a 60%
Ms de 60%
AB Intermedias
Hasta 5%
6 a 15%
16 a 45%
Ms de 45%
B Profundas
Hasta 1%
2 a 5%
6 a 30%
Ms de 30%
La piel humana puede tolerar sin daarse temperaturas de hasta 44

C. Por encima de esta cifra se producen diferentes lesiones. El grado de
lesin tiene directa relacin con la temperatura y con el tiempo de exposicin. El rea central de la lesin que ha tenido el mximo contacto con
la fuente de calor, est coagulada con necrosis celular, esta es la llamada zona de coagulacin.
Perifricamente a la zona necrosada, existe un rea con clulas
lesionadas que pueden sobrevivir bajo circunstancias ideales, pero en
general esta zona s necrosa despus de las primeras 24 horas; es la
llamada zona de estasis. Hacia la periferia existe la zona de hiperemia
que posee una lesin mnima y se recupera en unos 7 a 10 das.
130
La profundidad de la quemadura determina el tipo de cura a realizar,

necesidad de injertos y por ltimo los resultados funcionales y estticos.
TIPOS DE CURACIONES:
Existen cuatro tipos de curaciones:
1. Cura expuesta: consiste en realizar una limpieza exhaustiva de la
zona por arrastre (solucin fisiolgica) y aplicar el antisptico indicado, dejando la zona quemada sin cubrir, expuesta al aire.
2. Cura Oclusiva: consiste en la limpieza antes mencionada, secado de
la zona, aplicacin del tpico indicado y cobertura de la misma con
apsitos y gasas estriles. En la realizacin del vendaje oclusivo debe
tenerse en cuenta los siguientes aspectos: mantener los miembros
en posicin funcional, de lo distal a lo proximal controlando color y
temperatura de los dedos para constatar vascularizacin y mantenerlos elevados ya que esto favorece la disminucin del edema.
131
3. Cura Hmeda: el mtodo que consigue, mediante determinados

materiales, reproducir en el lecho de la lesin las condiciones fisiolgicas para la curacin de una herida: pH, temperatura y humedad
adecuada. Se realiza con apsitos estriles.
4. Cura Mixta: se combinan cura expuesta con oclusiva segn la
evolucin de las quemaduras.
Los tpicos ms frecuentemente usados son:
Sulfadiazina de Plata: se utiliza para quemaduras intermedias
y profundas. Antibacteriano, bactericida, bacteriosttico, cicatrizante y anestsico local. Cubre Gram + y -, hongos y levaduras. Es de uso externo.
La sulfadiazina de Plata posee accin antimicrobiana debido a
la interaccin con el ADN bacteriano, evitando el enrollamiento de la doble hlice en el curso de la replicacin bacteriana.
Tambin tiene accin sobre la pared bacteriana.
La lidocana ejerce su accin como anestsico local sobre la
membrana celular.
La vitamina A interviene en la induccin y el control de la
diferenciacin epitelial, promoviendo la reepitelizacin. Se
pueden realizar curas expuestas renovndose cada 8-12 horas
u oclusivas cada 24 horas.
Nitrofurazona: es un agente antibacteriano sinttico de accin
local, incorporada a un excipiente con efecto exudativo y depu-
132
rador, que no altera las condiciones naturales de la piel y proporciona a la misma el grado de humedad adecuado para un normal
desarrollo de los tejidos en reparacin. No se conoce el mecanismo exacto de la actividad antiinfecciosa de la nitrofurazona. No
obstante, se cree que la droga acta inhibiendo enzimas bacterianas implicadas en el metabolismo de los hidratos de carbono.
Tiene accin sobre bacterias Gram + y -. No es particularmente
activa contra la mayora de las cepas de Pseudomonas aeruginosa y no inhibe hongos ni virus. Se aplica directamente sobre las
quemaduras (solucin) o embebidas en gasa 1 vez al da y hasta
1 vez por semana segn tcnica habitual.
Gasas Vaselinadas: se utilizan como apsito no adherente en
cualquier tipo de quemaduras, permite adems hidratar la piel
con mayor frecuencia en quemaduras de cara.
Colagenasas + Cloranfenicol: La preparacin enzimtica
Colagenasa digiere del colgeno nativo de tejidos in vitro e in vivo
sin daar la membrana celular. Dado que el 75% del peso seco de
tejido de la piel es colgeno, parece razonable usar Colagenasa en
el debridamiento enzimtico de heridas. En heridas con dficit de
cicatrizacin, aparentemente, no hay una suficiente cantidad de
colagenasas y proteasas intrnsecas para llevar a cabo un eficiente debridamiento. El Cloranfenicol tiene un efecto bacteriosttico
en bacterias Gram+ y Gram negativos; tambin es activo contra
Salmonella y Haemofilus. Su mecanismo de accin se da a travs
133
de la inhibicin de la sntesis proteica en clulas intactas y medios

libres de clula. Debe tener un contacto uniforme con la superficie
de la herida; por consiguiente, se aplicar el ungento homogneamente en un espesor de aproximadamente 2 milmetros. Las
curaciones deben ser diarias.
Hidrocortisona: Antiinflamatorio, antipruriginoso vasoconstrictor de uso tpico. Corticoide de baja potencia. Los corticoides tpicos pueden ser absorbidos por la piel intacta. La inflamacin de la piel y otros factores aumentan la absorcin
percutnea. Las curas oclusivas aumentan considerablemente
la absorcin percutnea. Puede aplicarse hasta 4 veces por da.
Los sustitutos cutneos ms utilizados son:
Membrana de colgeno: es un producto smil-piel obtenido de
colgeno bovino joven, extrado, purificado y reconstituido.
Acta como cubierta cutnea transitoria (CCT). Acta como
barrera frente a los grmenes oportunistas; basta la humedad
residual del antisptico empleado para lograr su total adherencia; es suficientemente transparente como para controlar la
evolucin de la herida a medida que va producindose su cicatrizacin; es porosa con una permeabilidad selectiva que permite higienizar la lesin una vez aplicada sin necesidad de extraerla; no requiere ms de una aplicacin por tratamiento; puede
mantenerse a temperatura ambiente con durabilidad ilimitada.
134
Carbn activado: apsito antimicrobiano con plata que incluye de manera exclusiva la caracterstica de poseer una capa no
adherente para mejorar al mximo la proteccin del lecho de
la herida, y en especial durante el cambio del apsito. Esta
constituido en un 95-98% de carbn activado el cual le confiere la propiedad de absorber olores desagradables y productos de degradacin de las heridas. Reduce la contaminacin y
favorece la epitelizacion de las mismas. La frecuencia de cambio del apsito depende de la condicin del paciente y del nivel
de exudado. Inicialmente, puede ser necesario cambiar el apsito cada 24 horas. Puede permanecer en la herida hasta 7 das.
Poliuretano: Se recomienda utilizar espumas de 0,5 cm de espesor. No se debe usar por ms de 48 horas, ya que se adhiere
fuertemente y produce dolor y trauma al retirarla.
La solucin final se obtiene mediante el cierre definitivo de las quemaduras con autoinjertos (injerto autlogo) del propio paciente o con
homoinjertos, tambin llamados aloinjertos que es piel cadavrica.
El primero genera una nueva herida que es la del sitio donante.
Cualquier zona del cuerpo, excepto la regin facial, puede ser empleadacomo sitio donador, incluyendo: trax, espalda, glteos, miembros
inferiores y superiores y cuero cabelludo. Los criteriosde tratamiento de
una zona donadorason idnticos al de una quemadura de espesor parcial, si es necesario, se aconseja la utilizacin de ungentoso cremas
antibiticas tpicascon base vaselinada. Independientemente del mto-
135
do de tratamiento aplicado, el sitio donador reepitelizar en unos 10 a

14 das y puede ser reutilizado nuevamente.
La prevencin de quemaduras sigue siendo la mejor forma de tratarlas. Por ms irnica que esta afirmacin pueda ser, evitarle a un individuo
una quemadura, supone protegerlo de una experiencia humana desgarradora. Por esta razn, cualquier paso preventivo de quemaduras es ms
loable que cualquier esfuerzo curativo.
El tratamiento de las quemaduras se extiende ms all de la sobrevivencia del paciente a fin de incluir la recuperacin ptima de las funciones del individuo como un todo. Esto no es posible si no se lo piensa
desde un trabajo arduo en equipo, trabajo interdisciplinario que requiere
de la especializacin de cada uno de sus integrantes. En definitiva, calidad de vida del paciente.
Bibliografia
1. Tratado de Quemaduras. Bendlin A., Linares H., Benaim F.
2. Curso ABLS (Advance Burn Life Support). Asociacion Argentina de
Quemaduras.
3. Cuidados Intensivos del Paciente Quemado. Lorente J.A., Esteban A.
4. Gua Bsica para el Tratamiento del Paciente Quemado. De los
Santos C.
6. Vademcum Farmacolgico ANMAT. Ministerio de Salud de la
Republica Argentina.
Mesa: cuidados en lesiones por presin

Silvina Estrada de Ellis
Introduccin
La piel es la primera lnea de defensa del organismo, una barrera
protectora natural contra el medio ambiente externo. Esta proteccin
natural se ve afectadacuando se lesiona el mantenimiento de la integridad de la misma. La lcera por presin (upp) puede definirse como
cualquier rea de dao en la piel y tejido subyacente causado por la
presin prolongada sobre un plano duro.
Constituye un gran desafo ya que es un reto al que se enfrentan
los enfermeros es su prctica diaria, una y gran responsabilidad tanto
en prevencin como en el tratamiento, por la morbilidad que supone
como por los graves repercusiones mdicas y econmicas que conlleva.
Las lceras por presin son el resultado de una interaccin de innumerables factores de riesgo intrnsecos y extrnsecos, como la falta de
rotacin de decbitos, inmovilidad, incontinencia, edad avanzada, y la
malnutricin entre otros.
La aparicin de lesiones puede:
139
140
Agravar el estado general del paciente por aumento de riesgo

de infeccin.
A nivel teraputico pueden deteriorar y complicar un tratamiento integral.
Prolongan la estancia hospitalaria.
Suponen una sobrecarga de trabajo para enfermera.
Ocasionan prdida de autonoma independencia del paciente.
Desmejoran el nivel de salud y son un negativo indicador de
calidad asistencial.
La prevencin de lceras por presin es una labor compleja pero a
la vez interesante porque ofrece la posibilidad de marcar una diferencia
real en los resultados de salud del paciente. El ndice de lceras por
presin es uno de los indicadores de calidad ms representativo de los
cuidados que presta enfermera. Si a esto unimos el elevado costo econmico y asistencial que estas conllevan una vez se producen, nos
hacen plantearnos que el papel de la enfermera no solo se encuentra
durante la labor asistencial sino que est en crear y usar todas las
herramientas para la prevencin y tratamiento de las U.P.P.
La calidad en Enfermera es un proceso que pretende alcanzar el
ms alto grado de excelencia en la realizacin de los cuidados. Para
conseguirlo es necesaria la existencia de un plan de prevencin de
control diario y un proceso de mejora continuo en el que participen
todos los profesionales impulsados desde el plan de desarrollo de la
institucin. En este proceso de mejora, cada profesional debe asumir la
responsabilidad de evaluar peridicamente su actividad, lo que conlle-
141
va a detectar las deficiencias, las causas que las originan e introducir

las medidas apropiadas con el fin de mejorar o mantener los estndares
en niveles ptimos.
Realizar una correcta valoracin del paciente, as como el control
y tratamiento adecuado de los factores predisponentes para la formacin de lesiones por presin es un paso imprescindible a tener en cuenta en los cuidados preventivos que se vayan a desarrollar. Es importante recordar un dicho tan antiguo como cierto: ms vale prevenir que
curar y el primer paso antes de prevenir consiste en conocer el problema en todos sus aspectos. Para poder evaluar los cuidados la enfermera necesita una formacin actualizada que le capacite para discernir si
los cuidados que proporciona estn basados en la evidencia cientfica,
la existencia de protocolos de actuacin consensuados ayudan a una
mejor aplicacin del cuidado en todos los turnos de enfermera, as
mismo el registro detallado de toda la actividad para que todos estn
informados en forma correcta de la medidas realizadas de prevencin
y curacin .
Las ulceras por presin tienen un impacto significativo sobre la
calidad de vida del pacientes, por las restricciones fsicas, cambios en
el estilo de vida y necesidad de adaptaciones ambientales en el medio
donde viven, tambin le provocan restriccin en las actividades de la
vida diaria, debido a la reduccin en la actividad fsica, lo obliga a
mantener reposo en cama o silla para el tratamiento.
142
Bibliografa
1. Torra JE, Rueda J, Soldevilla JJ, Martnez F, Verd J. 1er Estudio
Nacional de prevalencia de lceras por presin en Espaa.
Epidemiologa y variables definitorias de las lesiones y pacientes.
Gerokomos 2003; 14 (1): 37-47
2. Espern JA, Fernndez MC, Freire M, Angueira C, Rodrguez C. La
iatrognica como origen de las lceras por presin en una Unidad
de cuidados crticos. Gerokomos 2005; 16 (2): 100-8.
3. Documentos GNEAUPP. Grupo Nacional para el Estudio y
Asesoramiento en lceras Por Presin y heridas crnicas. Abril,
2000 Espaa.
4. Still JM, Wilson J, Rinker C, Law E, Craft-Coffman B. A retrospective study to determine the incidence of pressure ulcers in burn
patients using an alternating pressure mattress. Burns 2003; 29
(5): 505-7. 48
5. Arboix M, Torra JE, Rueda J, Soldevilla JJ, Martnez F, Garca F, Gago
M. lceras por presin en las Unidades de cuidados intensivos.
Resultados del primer estudio nacional de prevalencia de UPP en
Espaa. Gerokomos 2004; 15 (3): 167-74.
Manejo de las lceras por presin

Patricia Fuentealba Westermans
Introduccin
La lcera por presin es una complicacin habitual en los pacientes
hospitalizados y frecuentemente suele presentarse en enfermos
graves y con hospitalizaciones largas. En la Unidad de Cuidados
Intensivos existe una mayor incidencia debido a que los pacientes
crticos presentan ms factores de riesgo, tales como :gravedad del
paciente, drogas utilizadas, compromiso del nivel de conciencia,
estado hemodinmico, inmovilidad, aumento de lquido en el tercer
espacio, etc.
Las UPP obedecen a aspectos multifactoriales; sin embargo, frecuentemente se atribuye su aparicin a los cuidados que el equipo de
enfermera otorga a los usuarios y son consideradas un resultado no
esperado en el proceso de hospitalizacin.
Su incidencia es variable y su aparicin puede ocasionar dolor, depresin, prdida de la independencia, infeccin, aumento de los das y costos
hospitalarios y tambin mayor insatisfaccin del usuario y su familia.
Por lo tanto representan:
145
146
Menor calidad de vida para el paciente

Una carga sobre agregada a la enfermedad
Un indicador negativo de la calidad asistencial
Aumenta costos del paciente.
Aumenta costos asistenciales
El 95% de las UPP son evitables y por ello es prioritaria la prevencin,
basada fundamentalmente en la identificacin precoz de factores de
riesgo y en la planificacin de cuidados de acuerdo a esta evaluacin.
Prevencin de Ulceras por presin

La prevencin de las UPP es una actividad multidisciplinaria, sin embargo el personal de enfermera es el que est en constante valoracin y
ejecucin de los cuidados que ayudan a evitar la formacin de UPP .Esto
debe ser una constante que permita prevenir o disminuir el deterioro
de la integridad cutnea, privilegiando e implementando la participacin del familiar o cuidador y estimulando el autocuidado del paciente.
Un protocolo de prevencin de UPP permite:

Optimizar los recursos y detectar con la mxima precisin el
riesgo real o potencial de desarrollar una UPP.
Iniciar medidas preventivas en forma precoz de acuerdo al riesgo categorizado.
147
Unificar los cuidados de enfermera.

Reducir su incidencia y prevalencia
Propsito del Protocolo de UPP UC

Es servir de ayuda al equipo de enfermera para optimizar el cuidado de
las personas adultas hospitalizadas con riesgo de presentar lceras por
presin.
Este protocolo de Prevencin de lceras por presin UC, considera
los siguientes pasos:
1. Valorar riesgo de presentar UPP.
2. Planificar cuidados para prevenir UPP, segn clasificacin de
riesgo.
3. Informar al paciente y familia sobre las medidas a utilizar.
4. Ejecutar los cuidados programados.
5. Registrar cuidados practicados e insumos utilizados.
6. Supervisar cumplimiento de cuidados.
7. Evaluar eficacia de los cuidados.
Valoracin riesgo de presentar UPP
A todo paciente que ingrese al hospital se le considera con riesgo de
presentar UPP, por esta razn se aplica una escala de valoracin de
riesgo, la Escala que la UC utiliza es ECRUPP, posteriormente se valora
diariamente y se clasifica en riesgo bajo- mediano- alto, segn esta
clasificacin se planificaran los cuidados.
Escala de valoracin de riesgo de lceras por presin (ECRUPP)
148
149
Segn el puntaje total obtenido se clasificar el riesgo de la persona de presentar lceras por presin.
Clasificacin de riesgo
10-12 puntos
13- 17 puntos
18- 30 puntos
BR: Bajo riesgo

MR:Mediano Riesgo
AR: Alto Riesgo
Descripcin de los criterios utilizados en ECRUPP.

Edad:
< 50 aos

50 a 69aos

> 69 aos
Persona con menos de 50 aos.

Persona que tiene entre 50 aos y 69 aos.
Persona que tiene ms de 69 aos.
Estado de conciencia:
Consciente, lcido, orientado
Es aquella persona que est alerta, obedece rdenes y presenta lenguaje coherente.
150
Confuso, desorientado
Es aquella persona que no est alerta y presenta un lenguaje poco
coherente.
Sin agitacin psicomotora.
Sopor, coma, agitado
Es aquella persona que tiene prdida de conciencia con o sin respuesta a estmulos dolorosos y adems entra en esta categora aquellos
pacientes con agitacin psicomotora.
Movilidad:
Completa
Persona que tiene total autonoma y se moviliza sin ayuda.
Limitada
Persona que tiene disminuida la movilidad por factores externos
(cateterizacin venosa, vesical, drenajes, frulas, ventilacin mecnica u
otro procedimiento invasivo), por dolor, por procedimientos teraputicos,
as como tambin por causas propias (amputaciones, paraplejia etc.), etc.
Inmvil
Es aquella persona que depende de otros para su movilizacin. Ej.
Persona sedada, anestesiada, tetrapljica, comatosa, postrada, entre
otras.
151
Reposo:
Camina solo
Persona sin restriccin para levantarse y autovalente para su desplazamiento.
Deambula con ayuda/ se levanta a silla con ayuda
Persona que requiere asistencia para su desplazamiento fuera de la
cama (levantar a silla, deambulacin con ayuda).
Reposo absoluto
Es aquella persona que tiene restriccin completa para levantarse.
Orina:
Continente vesical o con sonda vesical
Persona que tiene control de esfnter vesical o est con un catter
urinario.
Incontinente vesical ocasional
Es aquella persona que tiene disminuido su control de esfnter vesical y en ciertas situaciones presenta incontinencia vesical.
Incontinente vesical
Persona que no tiene capacidad de control de esfnter vesical.
152
Nutricin:
Para operacionalizar el estado nutritivo del paciente se utilizar el
ndice de Masa Corporal (IMC), empleada por el Ministerio de Salud para
la evaluacin nutricional de hombres y mujeres adultas. Esto es:
Peso en kilogramos
Talla en metros x talla en metros
Peso adecuado
Es aquella persona que tiene un IMC entre 18.5 y 24.9
Enflaquecido
Es aquella persona que tiene un IMC entre 17 y 18.4
Sobrepeso/Obeso
Es aquella persona que tiene un IMC entre 25-40
Muy enflaquecido
Es aquella persona que tiene un IMC menor a 17
Obeso mrbido
Es aquella persona que tiene un IMC mayor a 40
153
Deposiciones:
Sin deposiciones o normales
Persona que presenta deposiciones formadas o hay ausencia de
deposiciones
Semi-liquidas o pastosas
Persona que presenta deposiciones blandas.
Incontinencia fecal y/o deposiciones lquidas
Persona que presenta incontinencia fecal y/o deposiciones lquidas.
Irrigacin sangunea:
Llene capilar < o = a 3 segundos
Rosado, llene capilar normal
Llene capilar > 3 segundos
Llene capilar levemente disminuido, palidez
Frialdad o cianosis
Llene capilar francamente disminuido.
154
Sensibilidad cutnea:
Presente
Persona tiene la capacidad de sentir al tacto.
Disminuida
Persona presenta algn grado de dificultad para sentir al tacto.
Ausente
Persona que no reacciona frente al estmulo tctil.
Estado de la piel:
Integra
Persona con piel: hidratada, turgente, intacta, sin edema, sin lesiones, ni cambios de coloracin.
Seca, fina, sudorosa.
Persona con piel: frgil, con prdida de turgencia, deshidratada, descamativa o piel expuesta a la humedad por sudor.
Con edema, vesculas, lceras por presin, macerada, agrietada
Paciente con presencia de lesin y/o edema.
155
Esta escala ( ECRUPP) se comparo estadsticamente con la escala de

Braden y con el criterio de Enfermeras de trayectoria ( Gold estndar ) y
sus resultados fueron los siguientes:
Concordancia
ECRUPP y criterio de enfermera
ndice Kappa de 0.79 (Buena concordancia)
Braden y criterio de enfermera
ndice Kappa es de 0.31( Dbil concordancia)
Confiabilidad
La consistencia interna entre los diferentes factores escala de
la E.C.R.U.P.P. fue de un ndice alfa Cronbach de 0.78.
Sensibilidad y Especificidad
La especificidad es similar en ambas escalas (Braden 98.6% vs.
ECRUPP 95.8%). (Gold estndar: criterio de la enfermera).
ECRUPP tiene una sensibilidad superior a la de Braden (75% vs.
59.4%), esto significa que permite detectar en un mayor porcentaje a las personas que presentan riesgo de desarrollar lceras por presin.
156
Planificacin de cuidados segn riesgo

Los cuidados de la prevencin se basan en tres pilares:
a) Cuidados de la piel; Higiene y tratamientos tpicos
b) Cambios de sitios de apoyo
c) Uso de dispositivos y colchones teraputicos
a) Cuidados de la piel
Examinar el estado de la piel a diario.
Mantener la piel del paciente en todo momento limpia y seca,
prestando mucha atencin a los pliegues cutneo.
Planificar: bao con agua tibia y jabn neutro, enjuagar y secar
sin friccionar (o bien con paos limpiadores)
Aplicar cremas hidratante procurando su completa absorcin y
realizarlo con movimiento suave.( Las cremas hidratantes aportan agua a la piel)
-Se recomienda para mediano riesgo cada 6-8 horas y para alto
riesgo cada 4-6 horas
Aplicar crema lubricante una vez al da en sitios de apoyo
(durante la noche, las cremas lubricantes aportan grasa )
Las cremas deben ser administrarlas procurando su completa
absorcin
No utilizar sobre la piel ningn tipo de alcoholes (colonias, etc.).
Aplicar barrera cutnea (en sitios de apoyo sensibles)
Utilizar ropa de cama suave
Evitar el arrastre
157
NO se debe realizar masajes prominencias seas, ni en reas

enrojecida o inflamadas, puesto que fragmentan los puentes de
colgeno iniciados en el proceso de repitelizacin.
En zonas de posibles lesiones por friccin utilice barrera cutnea: preparado a base de zinc, apsitos transparentes, pelculas
protectoras.
Tambin es importante tener presente algunos cuidados como
asegurar un estado de hidratacin adecuado del paciente y evitar factores ambientales como temperatura de la habitacin
elevada, arrugas en la ropa de cama, objetos mecnicos en la
cama, etc..

En caso de iincontinencia Urinaria o fecal

Mantener la piel limpia y seca.
Usar preparados en base a oxido de zinc.
Proteger con paal absorbente y cambiarlo con la frecuencia
necesaria para evitar la humedad de la piel.
Favorecer el uso de estuche peneal.
Reeducar de esfnter si es posible.
En zonas de posibles lesiones ( sitios de apoyo sensibles por uso de

dispositivos teraputicos como SNG,SNE,TET, bigoteras, sonda vesical,
contenciones, etc.)
Examinar sitos de apoyo de cada 12 hrs.
158
Mantener la zona limpia y seca, aplicar una barrera cutnea.

Utilizar barreras cutneas, apsitos transparentes o pelculas
protectoras.
b) Cambios de sitios de apoyo
Siempre que el paciente tenga movilidad, se incentivara la participacin
del paciente solo o con ayuda realizar estos cambios. En casos que su
inmovilidad sea importante ser el cuidador del paciente ser quin
asuma estos cambios, asegurndose de que exista una analgesia adecuada.
La idea no es girar completamente a la persona, sino solo aliviar la
presin en la zona apoyada. (cambio de sitio de apoyo) Lo que evita una
presin mantenida en una zona determinada y por otra parte al paciente no le significa un gran esfuerzo, debido a que en muchas ocasiones el
dolor significa una limitante para realizarlo, por esta razn es importante que en lo posible se mantenga una buena analgesia .
Los cambios de sitios de apoyo: debe ser realizados cada 3 - 4
horas en pacientes con mediano riesgo y cada 1-2 horas en
pacientes con alto riesgo.
Incentivar la movilidad pasiva o activa del paciente.
En paciente sentado efectuar o incentivar cambios de posicin
cada 1-2 horas.
Es importante tener presente en la movilizacin de los pacientes:
El alineamiento corporal, la distribucin del peso y el equilibrio.
159
Evitar el contacto directo de las prominencias seas entre

si.
Evitar el arrastre. Realizar las movilizaciones reduciendo la
fuerzas tangenciales.
En decbito lateral, no sobrepasar los 30.
En paciente en posicin supina elevar la cabecera mximo
30, salvo indicacin mdica pacientes
c) Uso de dispositivos y colchones teraputicos
Los dispositivos tienen como objetivo disminuirla presin y fuerzas de
cizallamiento.Existe una amplia variedad de dispositivos destinados a
reducir los riesgos de la inmovilidad, sin embargo ninguno de ellos por
s mismo elimina los efectos de la presin sobre la piel y la necesidad
de la movilizacin. Solo son medidas coadyudantes a las medidas teraputicas principales, o sea un complemento que colaboran en la prevencin de las lceras por presin. Dentro de los dispositivos encontramos colchones antiescaras, cojines, almohadas, pieles de oveja y
protecciones locales.
Tenga presente los siguiente:
Nunca utilice picarones
Mantenga protegidos los talones con dispositivos
Las medidas dinmicas reductoras de presin estn indicadas
para pacientes con riesgo medio-alto de presentar UPP.
Informar al paciente y familia sobre las medidas a utilizar.
Informe los cuidados que se le realizarn segn nivel de riesgo. Si el
160
paciente no est en condiciones de recibir esta informacin, comunique

estas medidas a sus familiares.
Ejecutar los cuidados programados.
Los cuidados de prevencin se deben realizar segn el plan de enfermera
Registrar cuidados practicados e insumos utilizados.
Supervisar cumplimiento de cuidados.
Supervise que los cuidados se realicen de acuerdo a lo planificado
Evaluar eficacia de los cuidados.
Observe estado de la piel cada 12 hrs., especialmente en sitios de
apoyo.
Notifique al departamento de calidad en caso de aparicin de UPP.
Manejo de Ulceras por presin

CLASIFICACIN-ESTADIAJE DE LAS LCERAS POR PRESIN (Grupo
Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Ulceras por Presin y Heridas
Crnicas (GNEAUPP) Clasificacin- Estados de las Ulceras por Presin. Logroo,
2003).
161
Estado I
Eritema cutneo que no palidece, en piel intacta. En pacientes de
piel oscura presentan tonos rojos azules o morados.
Estado II
Prdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas.
Ulcera superficial que tiene aspecto de abrasin, ampolla o crter
superficial.
162
Estado III
Prdida total del grosor de la piel que implica lesin o necrosis del
tejido subcutneo, que puede extenderse hacia abajo, pero no por
la fascia subyacente.
Estado IV
Prdida total del grosor de la piel con destruccin extensa, necrosis del tejido o lesin en msculo, hueso o estructuras de sostn
(tendn, capsula articular, etc)..
En todos los casos que procedan, deber retirarse el tejido necrtico

antes de determinar el estado de la lcera.
163
Si aparece una lcera por presin se debe:

Clasificar estado de la UPP
Tener presente que la zona afectada no debe ser presionada
hasta que desaparezca la lesin
Tratar la UPP segn el estado
Notificar incidente a la direccin de calidad y seguridad asistencial del hospital.
Objetivos del manejo de las UPP
Evitar la progresin de la lcera.
Favorecer la regresin de la lcera por presin.
En caso de estado I
Medir la extensin de la lesin (longitud y ancho) en cm. utilizando regla.
Registre: extensin, estado, coloracin y localizacin de la
lesin en hoja de enfermera.
Evaluar presencia de dolor, utilizando Escala Numrica
Planificacin cuidados de enfermera
Mantener libre de apoyo la zona lesionada
Seleccionar barrera cutnea (apsito transparente, xido de
zinc, pelcula protectora).
164
Aplicar cidos grasos, extender y no masajear. Recomendado

uso de cidos grasos Hiperoxigenados

Incrementan el efecto reparador

Mejoran la resistencia
Reparan el dao epidrmico
Restauran la circulacin capilar Estimulan la sntesis de
colgeno
Fortalecen el efecto rehidratante y cicatrizante
Utilizar dispositivos para aliviar presin: cojines, almohada, colchn antiescaras, pieles de oveja etc.
En caso de estadio II-III-IV
Objetivos
Favorecer el proceso de cicatrizacin normal
Mantener la herida limpia y libre de elementos contaminantes
Disminuir el riesgo de complicaciones locales y sistmicas
Eliminar variables que interfieren en el proceso normal de cicatrizacin
El tratamiento es el de una HERIDA se debe valorar y realizar

curaciones de manejo avanzados existe una pgina Web disponible en
internet que sirve de gua de referencia para el uso de productos segn
las valoracin de esta herida o ulceras.
165
Bibliografa
1. Manual de Autoinstruccin Tcnicas y procedimientos frecuentes. Tomo III. Captulo IV Ulceras por presin, Pginas 43-53.
2. Cullum N, McInnes E, Bell-Syer SEM, Legood R. Superficies de apoyo para la prevencin de lceras por presin. Revisin Cochrane
traducida
3. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Ulceras por
Presin y Heridas Crnicas (GNEAUPP). Directrices Generales sobre
Tratamiento de las lceras por Presin. Logroo. 2003
4. Tesis: Evaluacin del Impacto de un Protocolo de Prevencin de
Ulceras por Presin en Pacientes de Cuidados Intensivos y
Recuperacin de Ciruga Cardiovascular, Barrientos C, Urbina L.,
Pontificia Universidad Catlica de Chile. Santiago. 2004
5. http://www.healthsystem.virginia.edu/UVAHealth/adult_
derm_sp/bedsore.cfm
6. MANEJO DE HERIDAS - Pontificia Universidad Catlica de Chile
www.uc.cl/manejoheridas/
Protocolo-UC realizada por EM. Patricia Fuentealba W, EM. Sandra Hernndez A,

EM. Patricia Palma C, EM. Margarita Palma N
Realizado 2006
Revisado 2010
cidos grasos en la prevencin

de ulceras por presin
Viviana G. Santander
Introduccin
Las lceras por presin constituyen un problema importante, no slo
en el mbito hospitalario, sino tambin en el de la salud pblica por las
implicaciones que tienen, tanto para las personas que las desarrollan
como para el sistema sanitario.
En las publicaciones cientficas son numerosos los artculos sobre el
tema que atienden a sus diferentes vertientes: incidencia y prevalencia,
escalas para valorar el riesgo de aparicin, protocolos de prevencin y
tratamiento, estudios de coste-beneficio y estudios sobre materiales
para su prevencin y tratamiento. Algunos de estos y otros estudios
indican cifras similares respecto a su incidencia o prevalencia, oscilando
entre un 3 y un 12% en enfermos hospitalizados en centros de agudos.
Estas cifras son ms elevadas en los enfermos de alto riesgo, en los que
pueden alcanzar valores de hasta un 40-50%.
Dadas las repercusiones que este problema ocasiona en la calidad de
vida de los enfermos, en el incremento de la estancia media hospitalaria,
en el aumento del gasto en material y tiempo de dedicacin del personal
169
170
de enfermera, es muy importante la prevencin de su aparicin, siendo

los cidos grasos una opcin de medida teraputica en la prevencin de
las ulceras por presin y en el cuidado de la piel perilesional, por ello su
importancia de que formen parte de los protocolos clnicos de actuacin
de enfermera en el cuidado de la piel.
Marco terico
Las lceras por presin (UPP) constituyen un problema de salud importante y suponen un indicador de calidad relacionado directamente con
el cuidado de enfermera. Cada da las heridas crnicas van adquiriendo
mayor importancia en nuestra sociedad, cuya mxima pretende la
obtencin del ptimo estado de bienestar, obviando la parte negativa
de una realidad que es la enfermedad y la muerte. Por ello, no cabe
pensar que una persona que goza de un estilo de vida autnomo e
independiente, pueda deteriorar su calidad de vida por la simple aparicin de una lesin cutnea durante su estancia en una institucin sanitaria, y que se podra haber evitado con la instauracin de polticas
activas, que consideran a las UPP como un riesgo para la seguridad del
paciente.
Los cidos grasos hiperoxigenados (AGHO) son productos compuestos por AGE que han sido sometidos a un proceso de hiperoxigenacin y
que presentan las siguientes propiedades: aumentan la microcirculacin
sangunea, impulsan la renovacin celular epidrmica reparando la troficidad cutnea y mejoran el estado de hidratacin de la piel.
171
En la actualidad, existen pocas evidencias cientficas no en Argentina

sino en Europa, de que los AGHO son efectivos en todo este tipo de procesos descritos anteriormente: prevencin de lesiones en la piel (ulceraciones), revierten las molestias y las condiciones que hacen la piel ms
frgil ante los estmulos externos que puedan causar nuevas lesiones,
tambin en piel perilesional, y adems mejoran la microcirculacin en el
rea sometida a tratamiento. Tambin se encuentra en estudio el posible
efecto de los AGE en el proceso de cicatrizacin.
Desde ah surge la idea de la puesta en marcha de un proyecto, con el
objetivo de utilizar los cidos grasos hiperoxigenados como otro recurso al
que la enfermera puede recurrir para prevenir la aparicin de UPP.
Algunas tcnicas y materiales de los que se disponen para la prevencin de las UPP son: los cambios posturales, superficies de alivio de
presin, suplementos nutricionales y, recientemente, los cidos grasos
hiperoxigenados se han incorporado a la literatura de forma escptica,
puesto que existen pocos estudios sobre su eficacia.
Por lo que mi intencin es tratar de justificar aportando mayor evidencia cientfica, sobre que el uso idneo de los cidos grasos hiperoxigenados por va tpica, retrasa o evita la aparicin de lesiones cutneas
producidas por la excesiva y mantenida presin sobre la zona tisular
afectada en el tiempo, a un coste relativamente barato ya que su aplicacin es solo en zonas de riesgo, 3 veces al da en cada zona, lo que
merece observar la importancia costo beneficio del mismo.
Para conocer el mecanismo de accin de los cidos grasos hiperoxigenados, primero deberamos comprender el proceso fisiopatolgico por
el que se origina la UPP.
172
Aunque se considera a las UPP como un problema multicausal, se las

define como el rea en que la piel y el tejido subyacente que presentan
un dao localizado normalmente sobre una larga prominencia, como
resultado de la presin, sola o en combinacin, con cizallamiento y/o
friccin
Los factores que influyen en la aparicin de UPP son diversos y se
presentan como intrnsecos o como extrnsecos segn el motivo que la
origin, o bien al propio paciente, o bien por una causa externa al mismo.
Dentro de los factores intrnsecos se distinguen los que confieren
resistencia a la piel:
Baja resistencia de la piel a la prdida de agua.
Baja cohesin celular a nivel de epidermis.
Renovacin epidrmica frecuente causando descamacin cutnea.
Problemas isqumicos en la dermis y epidermis.
Algunos artculos publicados sugieren que una piel seca o agrietada
supone una probabilidad hasta 2,5 veces mayor de desarrollar UPP que
una piel hidratada
La aparicin de una UPP se relaciona con una respuesta inflamatoria
local mediada por prostaglandinas y la liberacin de radicales libres de
oxgeno, como consecuencia de las reacciones de hiperemia, aumentando el nmero de los mismos cuanto ms intensa sea. Este exceso de
radicales libres de oxgeno daan el endotelio atrayendo a plaquetas y
granulocitos, estimuladores de estasis de flujo sanguneo produciendo
microtrombosis para, posteriormente disminuir el flujo sanguneo y estimular el tejido necrtico. En los tejidos sometidos a presin continuada
en el tiempo, el exceso de radicales libres de oxgeno no son suficiente-
173
mente eliminados cuando se produce la reperfusin, lo que se traduce

en un aumento de concentracin de perxido de hidrgeno.
Desde un punto de vista fisiolgico, diferentes estudios sobre la
presin capilar normal estiman que la presin de oclusin capilar a efectos prcticos es de 20 mm hg, considerada como cifra de referencia
sujeta a las particularidades individuales de cada paciente. Por lo que
toda presin superior a estas cifras y mantenida durante un tiempo prolongado es susceptible de una isquemia vascular, pudiendo evolucionar
a hipoxia tisular, si se mantiene la presin y desembocando en un cuadro
de acidosis metablica y necrosis celular. Finalmente, aparecera la lesin,
ya sea interna o externa o ambas a la vez.
La presin y el tiempo son variables inversamente proporcionales, de
tal forma que, presiones bajas mantenidas durante periodos de tiempo
prolongados podran originar lesiones cutneas por presin. As, posturas
corporales de pacientes a lo largo de dos horas, podran originar presiones hasta de 70 mm hg, que mantenidas en el tiempo podran originar
lesiones isqumicas, originando el comienzo del proceso inflamatorio.
Con todo lo anteriormente expuesto, los cidos grasos hiperoxigenados se definen como los compuestos formados por los cidos grasos
esenciales poliinsaturados, tales como el cido linoleico, el cido oleico,
el cido linolnico, esterico, el cido araquidnico y el cido palmtico
Todos excepto el cido palmtico que se sintetiza por el cido grasa
sintasa, se toman de forma exgena, generalmente por la dieta. Todos
ellos representan un rol determinante en el proceso inflamatorio, etapa
previa a la formacin de la lcera, puesto que son los precursores de las
prostaglandinas, leucotrienos y tromboxanos, molculas con una gran
174
actividad biolgica que intervienen en la regulacin y el control de

numerosos procesos vitales, como son la respuesta inflamatoria, la regulacin de la temperatura corporal y los procesos de coagulacin sangunea. Esta funcin reguladora hace que participen de manera directa en
las cuatro fases del proceso de cicatrizacin cutnea: coagulacin sangunea, inflamacin, formacin de nuevo tejido y remodelacin tisular.
Funcin energtica y estructural: forman parte de la bicapa lpida de
las membranas y de todas las clulas, al ser componentes de los fosfolpidos y esfingolpidos. En la capa cornea de la piel, las clulas queratinizadas se colocan en forma de tejadillo, el cemento que utilizan para
mantenerse unidas, son las ceramidas barrera lpida crucial para el mantenimiento de la elasticidad, resistencia y regulacin de la humedad de
la piel, la estabilidad y capacidad de esta, depende de un suficiente
aporte de cidos grasos esenciales a la piel, un dficit de estos, produce
una tendencia a la descamacin.
En el proceso isqumico de la inflamacin: la liberacin de radicales
libres provocan un dao en el endotelio con agregacin de plaquetas y
granulocitos, facilitndose el xtasis sanguneo y produccin de microtrombosis, con desarrollo de tejido necrtico. La hiperoxigenacin de los
cidos grasos es un proceso industrial, mediante el cual se incorporan
molculas de oxgeno a las cadenas de cidos grasos, se oxidan, lo que
confiere mayor estabilidad y penetracin en la piel. La hiperoxigenacin
facilita la actividad de antirradicales en el proceso oxidativo, durante la
hiperemia celular.
Por lo tanto, a nivel de piel, los cidos grasos esenciales presentan
las siguientes propiedades:
175
Incrementan la microcirculacin sangunea disminuyendo el

riesgo de isquemia.
Facilitan la renovacin de las clulas epidrmicas.
Potencian la cohesin celular epidrmica, evitando la prdida
transcutnea de agua y la descamacin.
Por su aportacin al manto lipdico, se aumentan la resistencia
de la piel frente a los agentes causales de las UPP.
Disminuyen el efecto de los radicales libres, por su actividad
antirradical dentro del proceso de estrs oxidativo que sufren
las clulas en la hiperemia reactiva.
Existen referencias del uso de los aceites esenciales para el cuidado
de la piel que datan del ao 3000 a. C, pero es en la dcada de los 70
cuando se comienza a experimentar con cidos grasos esenciales va
tpica. Se trata de un ensayo clnico con roedores que demuestra que la
administracin de cido linolnico, tanto va tpica como sistmica, fortalece la funcin barrera de la piel, as como disminuye la prdida de agua
por deterioro de la misma.
A partir de entonces, se desarrolla la investigacin de cidos grasos
para su uso humano (al principio, como cosmtico antiarrugas aceite de
onagra o de germen de trigo, entre otros), amplindose al mercado sanitario en 1995, si bien la evidencia cientfica se cie tan slo a dos ensayos clnicos, otro estudio que aplica el compuesto a 5 personas con
riesgo de padecer una UPP, y el resto se presentan como estudios descriptivos. El ensayo clnico elaborado por Torra i Bou es aleatorio, multicntrico y controlado, a doble ciego, con una muestra tratada de 331
176
pacientes (167 pacientes del grupo control y 164 del grupo a estudio).
Sin embargo, el ensayo clnico de Gallart E, es aleatorio y controlado, sin
cegamiento. Ambos estudios presentan una alta calidad metodolgica,
de acuerdo las recomendaciones del sistema GRADE (Grading of
Recommendations Assesment, Development and Evaluation Clasificacin de evaluacin, desarrollo y valoracin de las recomendaciones).
Piel perilesional
No siempre podemos evitar la aparicin de una lcera. Cuando sta
aparece, debemos tratar al paciente de una forma integral, las lceras
que tenga y la piel perilesional de las mismas. El principal argumento lo
encontramos en el proceso de cicatrizacin: la migracin celular que
se produce en el proceso de epitelizacin parte de los bordes de la
herida, as que es importante tener una piel perilesional ntegra para
que se desarrolle un correcto proceso de epitelizacin.
La piel perilesional puede estar daada por la intervencin de diferentes factores, entre los que se encuentran el nivel de exudado o los
adhesivos del apsito. Hoy sabemos que un alto nivel de exudado puede
provocar un crecimiento de bacterias afines a los fluidos como
lasPseudomonasspp. Tambin, la existencia de incontinencia urinaria
y/o fecal puede provocar irritacin por el efecto corrosivo de los componentes. Otros factores que afectan a la piel perilesional estn derivados de la teraputica del cuidado, entre ellas las pequeas lesiones pro-
177
vocadas por los adhesivos de algunos apsitos o la maceracin de la piel

perilesional provocada por la fuga de exudado, generalmente porque el
apsito no lo puede controlar o por un exceso en el tiempo de permanencia del mismo.
En relacin con la piel perilesional, Segovia T. y cols. llevaron a cabo
un estudio multicntrico, prospectivo y abierto, en el que determinaron
que los AGHO son ptimos para la prevencin y el tratamiento coadyuvante de complicaciones en la piel perilesional y pieles frgiles, as como
para la prevencin de UPP.
Actualmente no existe en el mercado argentino ningn preparado
de cidos grasos hiperoxigenados (AGHO).
En definitiva, porque la mayor parte de las UPP pueden ser evitadas,
y porque son un indicador de la calidad de los cuidados prestados, las
UPP deben ser prevenidas desde el primer da de estancia en la unidad,
poniendo todo nuestro empeo en evitar su aparicin, por todo lo
expuesto se pretende demostrar que la aplicacin de los cidos grasos,
junto con otras medidas cientficamente evidenciadas contribuyen al
retraso o a la prevencin de la aparicin de heridas por presin, manteniendo la integridad de la piel, lo que comportara evitar un problema de
salud importante a nivel social, econmico y personal.
178
Bibliografa
1. Torra i Bou JE, Segovia Gomez T, Verd Soriano J, Nolasco Bonmat,
Rueda Lpez J, Arboix i Perejano M. The effectiveness of a hyperoxygenated fatty acid compound in preventing pressure ulcers. J
Wound Care. 2005 14(3):117-121.
2. Gallart E, Fuentelsaz C, Vivas G, Garnacho I, Font L, Arn R. Estudio
experimental para comprobar la efectividad de los cidos grasos
hiperoxigenados en la prevencin de las lceras por presin en
pacientes ingresados. Enfermera Clnica 2001; 11 (5): 179-83.
3. Segovia Gmez T, Javares Curto T, Barahona M, Verd Soriano J.
Cuidados en piel perilesional o con riesgo de lesin: resultados de
la aplicacin de cidos grasos hiperoxigenados con aloe barbadensis y mimosa tenuiflora. Revista ROL de Enfermera 2007; 30
(10): 683-88.
4. Martnez CF, Pareras GE. La efectividad de los cidos grasos hiperoxigenados en el cuidado de la piel perilesional: prevencin de las
lceras pospresin, vasculares y de pie diabtico. Gerokomos.
2009; 20(1):1-6.
Protocolo de prevencin de lceras

por presin en el adulto
Mara Richards
Desarrollar un protocolo en el servicio debera ayudar a disminuir el

desarrollo de lceras por presin (UPP), ya que su diseo e implementacin traen aparejado la investigacin, la capacitacin y el trabajo en
equipo, entre otros. Estos elementos recin mencionados son los pilares
de cuidados eficientes capaces de disminuir la incidencia de lceras,
ms all de los escasos recursos econmicos que dispongamos para
adquirir productos y equipamiento.
Para dar comienzo es importante saber que es un protocolo y que
aspectos son importantes a la hora de desarrollar uno.
Un protocolo es una gua sistemtica que estandariza reglas y
tareas. Suele contener un algoritmo y una descripcin. Por lo general,
utilizan las Guas de Prctica Clnica (basadas en la mejor evidencia)
como fundamento de las acciones. Capacitacin de por medio, un
protocolo permite autonoma: qu hacer y cmo.
Realizar una espina de pescado puede servir como trabajo de campo para dar comienzo a un protocolo ya que permite un claro diagnostico de los problemas y las necesidades de la organizacin.
181
182
RRHH
Equipamiento
Ausentismo
No hay
colchones
Falta educacin continuada
lceras
por presin
Uso
Materiales
No hay protocolo
Mtodo
A partir de all, es importante definir el objetivo de implementar un

protocolo: adems de estandarizar cuidados basados en evidencia, se
quiere disminuir la tasa de incidencia? De prevalencia? Slo se quiere elevar en nivel de cuidados? Tambin realizar una espina de pescado
permitir saber no slo las necesidades de educacin continua sino de
equipamientos y materiales necesarios. Se puede demostrar un ahorro,
si se incorporan productos costos que la evidencia sostiene que disminuyen las lceras por presin?
Todas estas preguntas son fundamentales a la hora de realizar un
protocolo, ya que organizarn los tiempos de capacitacin, implementacin y revisin peridica.
Otras normas universales propias de un protocolo, que nosotros no
tuvimos en cuenta, pero sera conveniente aplicarlas a la hora de dar
comienzo con uno son los siguientes:

a) . . . . . . . . . ovalad . . . . . . . . . . . .

b) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

c) . . . . . . . diamant . . . . . . . . . . . .

d) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

e) . . . . . . rectngular . . . . . . . . . .

f) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

g) . . . . . . . octgono . . . . . . . . . . .

h) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .
183
Inicio y fin de protocolo

Puntos de decisin: Si o No
Accin
Explicacin
Lnea continuada: decisin
Lnea discontinuada:
explicando algo
Para el desarrollo de nuestro protocolo, el primer paso fue elegir

una escala de valoracin de riesgo que permita agrupar a los pacientes
en grupos de riesgos (nulo, bajo, moderado, alto riesgo) y a partir de
all que permitira brindar cuidados especficos hacia la prevencin.
La Escala deba ser una escala validada cientficamente. Existen
varios tipos de escalas al da de hoy, la ms recomendada y estudiada
es la Escala Braden. En el HUA elegimos la Escala EMINA por ser una
escala validada cientficamente, por su puntuacin positiva a mayor
riesgo, por su descripcin exhaustiva de cada uno de los factores y por
ser de fcil entendimiento.
EMINA es una sigla que responde a cada factor de la valoracin. E
para estado mental, M para movilidad, I para humedad relacionado con
incontinencia, N para nutricin y A para actividad.
184
185
186
Se estableci medir el riesgo al ingreso del paciente y cada 24 hs,

salvo que la puntuacin haya dado nulo riesgo. En este ltimo caso, se
estableci que se debe volver a medir slo si suceden cambios en los
factores de sensorio, movilidad, humedad, nutricin. Pero en cualquiera de los otros casos (bajo, moderado o alto riesgo) se debe medir cada
24 hs y ante cambios en algunos de los factores de riesgo.
Luego de determinar el riesgo, consideramos la presencia de UPP.
En el caso de presentar una UPP, se estableci que de ser grado 1, se
contina con el plan de prevencin establecido para el tipo de riesgo
que presenta. En caso de ser grado 2 o ms, se indica que debe consultarse el protocolo de tratamiento. Esto ltimo no quita que se debe
aplicar los cuidados de prevencin de acuerdo al riesgo. Slo gua al
enfermero en la consulta del protocolo de tratamiento segn el grado
de lcera que presenta el paciente.
A continuacin describir los cuidados desarrollados para cada factor segn el riesgo. Antes de seguir, recomendamos especialmente leer
la Gua de Prctica Clnica de Prevencin de lcera por presin desarrollada por la EPUAP y la NPUAP en el ao 2009 que contiene las
recomendaciones con la fuerza de evidencia A, B, C segn los niveles
de evidencia (de 1 a 5).
Los factores de riesgo movilidad y actividad estn contemplados
en los tems: Disminucin de la presin y disminucin de la friccin.
Los cuidados para disminuir la presin son bsicamente la frecuencia de rotacin, que aumenta con el riesgo y la eleccin de las superficies de apoyo. Para los pacientes de moderado y alto riesgo se sugiere
superficies dinmicas (colchn de aire) y superficies estticas localiza-
187
das como taloneras, cabeceras para prevencin de lceras en occipucio.

En la gua hay un apartado especial con respecto a las superficies
de apoyo, sus especificaciones y usos as como la necesidad y frecuencia de rotacin.
La friccin y la cizalla, fuerzas que deberan evitarse en el paciente
con adecuadas posiciones, correctas tcnicas de movimiento y cambios
de posicin decidimos prevenirla con apsitos transparentes, hidrocoloides e hidrocelulares, en este orden segn el riesgo (de menor a
mayor). stos colocarlos en zonas detectadas como de riesgo (zona
escapular, zonas de sujecin o fijacin de traqueostomias, zona sacra,
etc).
Para el factor de humedad relacionado con incontinencia, incorporamos en nuestro hospital una pelcula barrera sin alcohol, recomendacin con fuerza de la evidencia C. Este producto fue incorporado
especialmente para la prevencin de dermatitis ya que existen estudios
que la incontinencia aumenta considerablemente el riesgo de desarrollar UPP.
Por ltimo, la nutricin, aspecto crtico y fundamental en la prevencin y en el tratamiento, de muy difcil manejo por distintas variables: capacidad de absorcin de los nutrientes segn la condicin del
paciente (pacientes en shock tienen muy baja capacidad de absorcin),
colaboracin del paciente (si estuviera lcido, en general estn muy
dbiles, sin apetito, desanimados), capacidad de trabajo en equipo:
presencia de nutricionista, enfermero y mdico que establezcan un plan
factible a las necesidades nutricionales y condicin de salud del paciente. En el Hospital contamos con la Unidad de Soporte Nutricional que
188
evala todo tipo de pacientes en riesgo nutricional a partir de un cribado. En el protocolo se sugiere la interconsulta para pacientes de
moderad a alto riesgo, adems de la incorporacin de suplementos
proteicos y vitaminas (Fuerza de evidencia A). Siempre vigilar y llevar
registro de la ingesta, tanto de lquidos como de slidos.
Por ltimo el factor no contemplado en el Protocolo es el del
Sensorio, ya que este dato s se recoge en la valoracin de enfermera
y determinar el riesgo y los cuidados a implementar, pero no siempre
se puede actuar para modificar o mejorar esta situacin, por ejemplo:
paciente bajo sedoanalgesia y con relajacin muscular. Aunque siempre
los protocolos deben someterse a revisin, hoy sostenemos que los
cuidados para prevencin deben orientarse en los factores de presin,
friccin, humedad y nutricin.
Como conclusin: la realizacin de un protocolo requiere de trabajo en equipo, consensuar la evidencia, capacitacin, implementacin
y monitoreo. Capacidad de acompaamiento con productos, si fuera
necesario. Capacitacin para el adecuado uso de los productos, adecuado uso de equipamiento para prevenir su rotura.
Por ltimo, un protocolo no solo requiere trabajo de investigacin,
consenso y capacitacin continuada, sino generar conciencia de la
importancia de no realizar lo que nos parece sino cuidar basado en
evidencia.
189
Bibliografa
European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure
Ulcer Advisory Panel. Prevention and treatment of pressure ulcers:
quick reference guide. Washington DC: National Pressure Ulcer
Advisory Panel; 2009. http://www.epuap.org/guidelines/QRG_
Prevention_in_Spanish.pdf
Fuentelsaz Gallego, C. Validacin de la Escala EMINA: un instrumento de la valoracin del riesgo de desarrollar lceras por presin
en pacientes hospitalizados. Enfermera Clnica 2001; 11(3):
97-103.
Moreno-Pina J., Richart-Martinez M., Guirao-Goris J., DuarteCliments G. Anlisis de las escalas de valoracin del riesgo de
desarrollar una lcera por presin. Enfermera Clnica 2007;
17(4):186-97.
Protocolo lceras por presin

Juan Carlos Prez
Las lceras por presin son un problema de salud que afecta a la

mayora de los pacientes con internacin prolongada y todos los servicios
que tengan este tipo de paciente las padecen. Las causas pueden ser
variadas, pero se estima que la aparicin de este tipo de lesin determina la calidad de atencin de enfermera que posee la institucin.
La prevencin de este tipo de lesiones muchas veces se deja de lado
porque se subestiman las ulceras por presin, pensando que un paciente por el solo hecho de estar internado mucho tiempo debe presentar
una lesin por presin. Esta desinformacin de los profesionales de la
salud mas el manejo no estandarizado de estas lesiones, determinan la
aparicin de lceras que en algunas oportunidades pueden no solo
agregar un problema de salud al ya existente, aumentar la internacin
en das y costos, sino que adems pueden ser causa de muerte del
paciente.
La necesidad de revertir lo antedicho, determin la confeccin de un
protocolo de prevencin y tratamiento de ulceras por presin.
En una primera etapa, se realiz un estudio de prevalencia sobre un
total de 481 pacientes cuyo objetivo fue determinar la cantidad de
193
194
pacientes con riesgo de padecer ulceras, la utilizacin de dispositivos de

prevencin como ser colchn de aire:
Para la realizacin del estudio se utiliz un formulario donde constaba la presencia o no de riesgo de padecer ulceras por presin (tomando como determinante la observacin subjetiva del riesgo), la presencia
de lesiones y la utilizacin de colchn de aire como elemento de prevencin. No se tom otro parmetro en esa oportunidad.
Estudio de prevalencia realizado en un hospital

universitario
Los datos fueron procesados con el programa Epi Info del CDC, y se
obtuvieron los siguientes resultados:
195
Al evaluar los resultados del estudio, ste nos muestra que un gran
porcentaje de pacientes no tenan colocado el colchn de aire, a pesar
de ser pacientes con riesgo de padecer ulceras por presin.
196
La dificultad para determinar los riesgos est dada en la deficiente

valoracin del paciente, al no tener un protocolo que guie la observacin
estandarizada al ingreso del paciente, muchas veces pasa por alto este
riesgo y al poco tiempo aparecen las lesiones en los pacientes internados.
Luego de esta primer etapa, se comenz a implementar un registro

diario de los pacientes que presentan riesgo de ulceras por presin. Se
confeccion una hoja de recoleccin de datos en donde figuran los datos
personales del paciente, una escala de valoracin de riesgo mundialmen-
197
te validada (Braden), utilizacin de colchn de aire y presencia de lesiones. Fig. 1 a y b

Dicha ficha se completa con los datos requeridos y se guarda con la
historia clnica del paciente junto con escala de riesgo de cadas (Morse)
y riesgo nutricional. Fig. 2 a y b
Todos los datos obtenidos se transcriben a una planilla general diaria
con soporte Excel (hoja de clculo) de cada sector que luego es remitida
para su procesamiento. Fig. 3
Estos datos se recopilan diariamente de todos los sectores que
actualmente estn en protocolo (por el momento son 4 sectores con 166
camas).
Adems de la hoja de recoleccin de datos, se entrega una gua con
las acciones preventivas a realizar. Fig. 4 y 5
En esta segunda etapa estamos incorporando a los sectores de internacin, tarea que se hace lenta ya que es una nueva forma de evaluacin
del paciente sumada la utilizacin del recurso informtico (Todas estas
planillas estn en formato electrnico) que necesita una capacitacin
permanente. Los resultados hasta el momento son muy satisfactorios,
ya que se logro que todos los pacientes internados tengan identificados
sus riesgos de padecer ulceras por presin, riesgo de cadas y riesgo
nutricional.
198
Fig. 1 a
199
Fig. 1 b
200
Fig. 2 a
Evaluacion riesgo nutricional
Fig. 2 b
201
Fig. 3 a
Fig. 3 ab
202
203
Fig. 3 b
204
Fig. 4
205
Fig. 5
206
Bibliografa
1. Directrices generales sobre prevencin de las lceras por presin.
Documento de posicionamiento GNEAUPP (Grupo Nacional para
el Estudio y Asesoramiento en Ulceras por Presin y Heridas
Crnicas).
2. Directrices para la elaboracin de indicadores epidemiolgicos
sobre las ulceras por presin. GNEAUPP (Grupo Nacional para el
Estudio y Asesoramiento en Ulceras por Presin y Heridas Crnicas).
3. Escalas e instrumentos de valoracion del riesgo de desarrollar
ulceras por presion. Documento de posicionamiento GNEAUPP
(Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Ulceras por
Presin y Heridas Crnicas).
4. Documento tcnico GNEAUPP N XIII. Superficies especiales para
el manejo de la presin en prevencin y tratamiento de ulceras por
presin.
5. Prevencin de lceras por Presin. Documento EPUAP (European
Pressure Ulcer Advisory Panel).
6. Gua de prctica clnica para la prevencin y el tratamiento de las
lceras por presin. Servicio Andaluz de Salud.
7. Gua de Prctica Clnica de Enfermera: Prevencin y tratamiento
de lceras por presin y otras heridas crnicas. Generalitat
Valenciana.

Cuidados de Enfermeria en Las Heridas

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Cuidados de Enfermeria en Las Heridas

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Enfermera

Dr. Manuel Luis Mart

Libro de edicin argentina de distribucin gratuita.

Nuevos avances en curaciones de heridas

Control de infecciones del sitio quirrgico

Enfermera ante el paciente ostomizado

Cuidados del paciente quemado

Mesa: cuidados en lesiones por presin

Manejo de las lceras por presin

cidos grasos en la prevencin de lceras por presin

Protocolo de prevencin de lceras por presin en el adulto

Protocolo de prevencin de lceras

Fundacin Alberto J. Roemmers

Lic. Alicia Lizzi (Buenos Aires)

Enf. Virginia Fernndez (Buenos Aires)

Lic. Clara Cullen (Buenos Aires)

Lic. Liliana Broggi (Buenos Aires)

Lic. Viviana Santander (Mendoza)

Lic. Mara Richards (Buenos Aires)

Enfermera en curacin de heridas

o perfore la piel, ya que cuando esto ocurre, existe el riesgo de que

Nuevos avances en curaciones de heridas

Enfermera en curacin de heridas

Fundacin Alberto J. Roemmers

La hipodermis es un estrato de la piel que est compuesto de tejido

Enfermera en curacin de heridas

Clasificacion segn el elemento que las produce

Fundacin Alberto J. Roemmers

cavidad oral ni el tracto genito urinario y digestivo, habitualmente

Enfermera en curacin de heridas

Clasificacin de acuerdo a las caractersticas de la lesin:

Tipo 2: Hay prdida de la epidermis,

Tipo 3: Hay prdida de todas las

Fundacin Alberto J. Roemmers

Tipo 4: Hay prdida de todas las

Enfermera en curacin de heridas

Fundacin Alberto J. Roemmers

superficie, la liberacin de los grnulos citoplasmticos y la agregacin.

Enfermera en curacin de heridas

Fundacin Alberto J. Roemmers

reparadoras, que liberan citoquinas y factores de crecimiento (TGF,

Enfermera en curacin de heridas

Fase proliferativa o de granulacin

Fundacin Alberto J. Roemmers

La proliferacin tiene lugar entre el cuarto y el duodecimo das

Enfermera en curacin de heridas

fibroblastos, proteoglicanos y fibronectina. En conjunto, estas sustancias restablecen la

Fundacin Alberto J. Roemmers

La degradacin proteoltica de la matriz circundante de la herida

Enfermera en curacin de heridas

De forma anloga a la angiogenia, el restablecimiento del epitelio

Fundacin Alberto J. Roemmers

Enfermera en curacin de heridas

Existen factores que afectan la cicatrizacin y siempre hay que

Las condiciones ideales para una cicatrizacin optima

Temperatura:36 - 37 (el enfriamiento retarda la cicatrizacin)

Fundacin Alberto J. Roemmers

Enfermera en curacin de heridas

Fundacin Alberto J. Roemmers

Control Bacteriano de la Herida

Enfermera en curacin de heridas

Se conocen dos formas de curacin

Fundacin Alberto J. Roemmers

de cicatrizacin y mejor calidad de cicatriz.