Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
:Kevin Dyonghar
NIM
:11-2015-090
Dokter Pembimbing
Tanda Tangan :
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : An. AD
Umur : 9 bulan
Agama : Islam
Page 1
OS datang dengan Os datang dengan keluhan mencret sejak 1 hari SMRS, sebanyak 6x. Ibu
pasien mengatakan bahwa setiap kali mencret sebanyak 1/4 gelas aqua berwarna kuning dan
encer, terdapat sedikit ampas serta lendir, tidak ada darah, tidak ada muntah.
Ibu OS mengatakan bahwa os demam sejak 3 hari SMRS, naik mendadak, suhu tidak diukur oleh
ibu namun os tidak sampai menggigil atau kejang. Tidak terdapat batuk, pilek, mimisan, keringat
malam, maupun nyeri pada telinga OS.
Ibu OS mengatakan sejak mencret pertama kali, OS mengalami penurunan nafsu makan dan
hanya mau minum susu saja. Buang air kecil pasien masih baik, sebanyak 3x sejak 12 jam
SMRS, dengan volume yang kurang lebih 2 gelas aqua, warna kuning, tidak ada darah.
Ibu os mengatakan OS pernah di bawa ke rumah sakit dengan keluhan yang sama sejak 3 bulan
yang lalu.
Riwayat Kelahiran (Birth History) :
Tempat persalinan : Rumah sakit
Penolong persalinan : Dokter
Persalinan : Sesar
Komplikasi : posisi Melintang
BBL : 3200 gr
PBL : 46 cm
Kesimpulan : Anak lahir normal sehat
Riwayat Imunisasi :
() BCG 1 kali
: usia 2 bulan
: ASI
Page 2
Makanan tambahan
Makanan sekarang
(-) Meningoencephalitis
(-) Tuberkulosis
(-) Pneumoni
(-) Asma
(-) Gastritis
(-) Amoebiasis
(-) Disentri
(-) Kolera
(-) Difteri
(-) DHF
(-) polio
(-) Campak
(-) Tetanus
(-) ISK
(-) Kecelakaan
(-) Glomerulonephritis
(-) Operasi
Riwayat Keluarga
Penyakit
Alergi
[Type text]
Ya
Tidak
Hubungan
Page 3
Asma
Tuberkulosis
Hipertensi
Diabetes
Kejang Demam
Epilepsy
: laki-laki
: perempuan
: Pasien
:
P
Riwayat Sosial Personal (Socio-personal History:
OS tinggal bersama kedua orang tuanya berserta kakak OS, OS berasal dari golongan ekonomi
menengah, tinggal di daerah pemukiman padat penduduk dengan ventilasi yang kurang baik.
Hubungan anak dan orang tua baik.Sumber air di rumahnya menggunakan air sumur..
ANAMNESIS SISTEM (Review of System)
Kulit
(-) Bisul
(-) Rambut
(-) Kuku
(-) Kuning
(-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma
(-) Sinkop
(-) Merah
(-) Nyeri
Mata
[Type text]
Page 4
(-) Sekret
(-) Trauma
Telinga
(-) Nyeri
(-) Sekret
Hidung
(-) Rhinnorhea
(-) Tersumbat
(-) Nyeri
(-) Sekret
(-) Epistaksis
(-) Trauma
(-) Bibir
(-) Lidah
(-) Gusi
(-) Mukosa
Mulut
Tenggorokan
(+) Nyeri tenggorokan
Leher
(-) Benjolan
(-) Mengi
(-) Batuk
(-) Muntah
(+) Diare
(-) Konstipasi
Page 5
(-)Tinja berdarah
(-) Benjolan
Saluran kemih / Alat kelamin
(-) Disuria
(-) Hematuria
(-) Nyeri
(-) Bengkak
Ekstremitas
(-) Bengkak
(-) Deformitas
(-) Nyeri
(-) Sianosis
BERAT BADAN
Berat badan rata rata
: 8,3 kg
( X) Turun
( )Naik
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
Kesadaran
: Kompos mentis
[Type text]
Page 6
Tanda-tanda vital:
T : 37,5C
RR : 24x/menit
HR : 100x/menit
BP : tidak dilakukan
Anthropometrics :
PB
: 71,3 cm
BB
: 7,9 kg
Mata
Telinga
Hidung
Tenggorokan
Leher
Thorax
Paru-paru :
Inspeksi : Kedua thorax simetris dalam keadaan statis dan dinamis
[Type text]
Page 7
Palpasi : Vocal fremitus sama pada paru kiri dan kanan dan benjolan tidak ada
Perkusi : Sonor kedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, tidak ada ronkhi dan wheezing
Jantung :
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba pada intercostal 5 linea midclavicular sinistra
Perkusi :Bunyi redup
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop
Abdomen :
Inspeksi : warna kulit sawo matang, lesi tidak ada, benjolan tidak ada, simetris
Auskultasi : bising usus meningkat
Perkusi : bunyi timpani di seluruh abdomen
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan , nyeri lepas ,dan benjolan
Hati :Permukaan rata, tepi tumpul, tidak ada pembesaran
Limpa :Tidak ada pembesaran
Ginjal :ballotemen dan bimanual tidak ditemukan kelainan
[Type text]
Page 8
Sendi :
Normal tidak terdapat kekakuan
Kekuatan :
+5
+5
+5
Sensori :
+
+5
Edema :
Cyanosis :
-
Akral hangat :
+
Pemeriksaan Neurologis
Tingkat kesadaran
: GCS 15 (E 4 M 6 V 5)
Delirium
: tidak ada
Refleks
Refleks Tendon
[Type text]
Kanan
+
Kiri
+
Page 9
Bisep
Trisep
Patella
Achiles
Refleks Patologis
Refleks Primitif
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hemoglobin, hematokrit, leukosit dan tromosit
2. Feses rutin
RINGKASAN ( RESUME / SAILENT FEATURES) :
Anamnesis
OS mengalami mencret dan muntah hingga 6x dalam sehari, BAB encer, kuning, darah (-), dan
sedikit lendir. Riwayat alergi (-),batuk (-), pilek (-), nafsu makan turun, suhu naik, keringat
malam (-), dan nyeri telinga (-)
Pemeriksaan Fisik
T : 37,5C
:
RR : 24x/menit
HR : 100x/menit
BP : tidak di
lakukan
DIAGNOSIS KERJA
Gastroenteritis akut tanpa dehidrasi
Dasar Diagnosis : mual dan muntah, konsistensi tinja cair, pada BAB darah (-), turgor kulit
normal, ubun-ubun normal, mata tidak cekung,BB turun
DIAGNOSIS DIFERENSIAL
1. Kolera
Dasar Diagnosis : BAB encer
[Type text]
Page 10
Yang menyingkirkan diagnosis : BAB tidak seperti air tajin ( air cucian beras )
PENATALAKSANAAN
1. Nonmedikamentosa
Infus KAEN 3A 12 tpm
2. Medikamentosa
o Injeksi cefotaxim 3 x 125 mg IV
o Zinc sulfate 10mg/5ml/hari
o Nifuroxazide 3 x cth 250mg/5ml
3. Edukasi
o Menjaga kebersihan barang atau benda benda di sekitar anak
o Biasakan mencuci tangan sebelum makan
o Air minum dimasak sampai mendidih
o Ibu diajarkan menjaga kebersihan botol susu anak, setiap kali sesudah dan sebelum
digunakan direbus terlebih dahulu
PROGNOSIS
Ad vitam
: ad bonam
Ad fungsionam
: ad bonam
[Type text]
Page 11
Ad sanationam
[Type text]
: ad bonam
Page 12