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Gua de Referencia
Rpida
Deteccin y Tratamiento
Inicial de las
Emergencias Obsttricas
GPC
Gua de Prctica Clnica
Nmero de Registro: IMSS-436-11
aquellos casos en las que la funcin heptica persista con alteraciones, despus del parto. Los casos
graves pueden requerir tratamiento integral que incluya plasmafresis, dilisis o incluso trasplante
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heptico ortotpico.
Solicitar perfil tiroideo cuando se sospecha crisis hipertiroidea en una mujer con hipertiroidismo durante
el periodo grvido-puerperal.
graves.
Realizar una evaluacin integral por el servicio de cardiologa en embarazadas con cardiopata de bajo
riesgo.
La paciente embarazada con cardiopata de bajo riesgo no se considera como una emergencia obsttrica,
a menos que presente descompensacin hemodinmica o algn evento que comprometa la salud de ella
y del producto de la concepcin.
Identificar como emergencia obsttrica en una embarazada con cualquiera de las condiciones asociadas
con alto riesgo (II, III, IV de NYHA) para mortalidad materna, con el fin de llevar a cabo un tratamiento
oportuno (Cuadro III).
Considerar emergencia obsttrica en pacientes con cardiomioipata periparto cuando: a) desarrollen falla
cardiaca en el ltimo trimestre del embarazo o dentro de los primeros 5 meses posteriores a la
finalizacin del evento obsttrico; b) en ausencia de una causa identificable de falla cardiaca y, c) no hay
evidencia de enfermedad cardiaca.
Investigar endocarditis bacteriana en una embarazada con cardiopata cuando presente: a) historia de
cardiopata, b) triada clsica: fiebre, soplo cardiaco y anemia, y c)taquicardia e ingurgitacin yugular.
En la embarazada con antecedente de cardiopata congnita realizar ecocardiografa fetal entre las 18 y
22 semanas de la gestacin para deteccin de posible cardiopata congnita.
SNDROME DE HELLP
Realizar diagnstico diferencial con sndrome hemoltico urmico, prpura trombocitopenica trombtico,
trombofilias congnitas y adquiridas, o hgado graso agudo del embarazo.
En toda paciente con preeclampsia y eclampsia se deben solicitar los exmenes apropiados para hacer el
diagnstico oportuno del Sndrome de HELLP: Biometra hemtica, Cuenta manual de plaquetas, Pruebas
de funcionamiento heptico.
En toda paciente con preeclampsia y sndrome de HELLP con sospecha clnica de hematoma heptico no
roto solicitar ultrasonido y dependiendo de su resultado considerar la necesidad de TAC, para confirmar
el diagnstico.
En presencia de disfuncin renal en pacientes con preeclampsia se deber descartar la presencia de otra
enfermedad especialmente aquellas que son reversibles como deshidratacin y uropata obstructiva
(Cuadro VI).
ECLAMPSIA
El diagnstico de eclampsia se establece cuando la paciente presenta adems de hipertensin arterial,
edema y proteinuria; la presencia de convulsiones y alteraciones en el estado de vigilia.
Se proporcionar atencin de emergencia obsttrica en una mujer embarazada con diagnstico de
preeclampsia cuando presente crisis convulsivas o se encuentre en estado de coma.
En presencia de crisis convulsivas durante la segunda mitad del embarazo y en el puerperio, se deber
establecer la ausencia de hipertensin edema y proteinuria para descartar eclampsia.
Establecer el diagnstico de DPPNI con base a los datos clnicos y si las condiciones de la paciente lo
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La tomografa computarizada se sugiere para localizar y delimitar los abscesos plvicos antes de realizar
la puncin o drenaje quirrgico.
INVERSIN UTERINA
Sospechar inversin uterina ante la presencia de: dolor intenso, hemorragia transvaginal, masa roja visible
en el canal de parto.
Es importante que el mdico responsable de la atencin del parto identifique como una emergencia
obsttrica la inversin uterina a efecto de realizar el tratamiento oportuno.
Efectuar estudios de laboratorio (BH, pruebas de coagulacin, gasometra arterial), pruebas de gabinete
(Tele de trax) y ECG para establecer el diagnstico de embolia de lquido amnitico.
HEMORRAGIA CEREBRAL
La presin arterial debe disminuirse a <160 mm Hg la sistlica y < 110 mm Hg la diastlica.
Una vez hecho el diagnstico de preeclampsia severa y eclampsia se deber iniciar al tratamiento a fin
de evitar la hemorragia cerebral (Ver Anexo 3; Cuadro VIII-IX).
La paciente con hemorragia cerebral requiere apoyo vital avanzado, con tratamiento especializado de la
va area y estabilizacin hemodinmica.
SNDROME DE HELLP
Se debe iniciar antihipertensivos si la presin sistlica es > 160 mm Hg o bien, la diastlica es > de 110
mm Hg
Inducir madurez pulmonar fetal con esteroides en toda paciente que curse con preclampsia severa y
embarazo menor a 34 semanas.
Los corticosteroides pueden ser considerados para pacientes con trombocitopenia (< 50,000 mm3).
Efectuar la interrupcin del embarazo expedita si existe disfuncin orgnica mltiple, coagulacin
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ECLAMPSIA
La interrupcin del embarazo se deber realizar hasta que la paciente se encuentre hemodinmicamente
estable.
Usar sulfato de magnesio como tratamiento de primera lnea en eclampsia (Cuadro IX-X).
La prioridad inicial en el tratamiento de la eclampsia es prevenir lesiones maternas, dar soporte
respiratorio y cardiovascular(incluyendo antihipertensivos), as como controlar crisis convulsivas.
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SEPSIS PUERPERAL
En sepsis puerperal (endometritis poscesrea, posparto y posaborto, as como pelviperitonitis) se
recomienda utilizar como esquema primario: clindamicina 900 mg. ms gentamicina 1.5 mg/Kg. cada 8
horas por va parenteral durante un periodo de 7 a 14 das, la suspensin depender de la respuesta al
tratamiento y del control de la fiebre.
En caso de no disponer de gentamicina para el tratamiento, se recomienda investigar la sensibilidad de
los grmenes causales a otros aminoglucosidos como amikacina y modificar el rgimen de acuerdo a los
resultados de los cultivos, en este caso se utilizara clindamicina ms amikacina.
Como tratamiento alternativo: una cefalosporina de segunda o tercera generacin (cefoxitina,
cefotaxima o ceftriaxona) ms metronidazol.
En las pacientes que persiste la fiebre por ms de 48 horas a pesar del tratamiento se recomienda incluir
otro antibitico como ampicilina y vigilar respuesta.
Si se confirma la expulsin o la extraccin de decidua, restos ovulares o placentarios se proceder a
revisin de cavidad uterina acompaada de legrado uterino instrumentado.
En caso de salpingooforitis o pelviperitonitis con absceso plvico, se recomienda realizar laparotoma
exploradora, y dependiendo de los hallazgos clnicos se deber realizar drenaje de abscesos,
salpingooforectomia uni o bilateral o histerectoma total abdominal, segn el caso acompaado de
lavado de la cavidad abdominal.
INVERSIN UTERINA
Evitar la traccin indebida del cordn umbilical o la presin excesiva del fondo uterino para evitar el
riesgo de inversin uterina.
El manejo inicial debe incluir colocacin de catter venoso perifrico (16FR), de preferencia 2 vas
venosas; reposicin de lquidos por va parenteral, soporte anestsico y transfusin.
Los intentos para reubicar el fondo deben ser realizados bajo anestesia. La tcnica de Jonson empuja el
tero a travs del crvix y un anillo constrictor del mismo; la direccin de la presin es en sentido al
ombligo, el fondo debe ser repuesto antes de la extraccin de la placenta.
Cuando existe evidencia de inversin uterina, evitar la traccin excesiva del cordn umbilical en el
momento del alumbramiento.
Es importante que el mdico responsable de la atencin del parto identifique con certeza la inversin
uterina a efecto de realizar el tratamiento correspondiente.
En caso que el servicio que atiende el parto no cuente en ese momento con anestesilogo, la paciente
deber ser referida de urgencia a un hospital que cuente con el recurso.
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USO DE HEMOCOMPONENTES
La transfusin de crioprecipitados se recomienda hacer cuando el fibringeno srico est por debajo de
1gr/L, en presencia de CID.
La administracin de plaquetas en las siguientes situaciones: Cuenta plaquetaria por debajo de
20,000/mm3, sin evidencia de sangrado, Cuenta plaquetaria por debajo de 50,000/mm3con sangrado
activo, Programacin de procedimiento quirrgico.
Utilizar los hemocomponentes a la dosis recomendada conforme a las condiciones clnicas de la
embaraza y a las complicaciones obsttricas que presenta (Cuadro XII).
TCNICA ANESTSICA
Utilizar intubacin endotraqueal con induccin central de la anestesia en pacientes que recibieron dosis
profilcticas de HBPM antes de 12 horas y dosis teraputicas antes de 24 horas.
Se recomienda anestesia general en caso de cuenta plaquetaria baja.
La anestesia regional se utiliza en embarazadas con cuenta plaquetaria > de 85,000 mm3 y la anestesia
general es segura en caso de cuenta plaquetaria menor.
En nuestro pas no se cuenta con fenilefrina, por lo que se recomienda el uso de efedrina como
vasopresor en el manejo anestsico de pacientes embarazadas.
Se sugiere la monitorizacin hemodinmica invasiva siempre y cuando se cuente con el recurso, unidad
de cuidados intensivos y personal capacitado para su vigilancia y manejo.
Se debe contar con equipo adecuado para el manejo de va area difcil, al momento de realizar
cualquier tcnica anestsica.
En toda paciente que curse con sepsis se sugiere manejarse con anestesia general.
Utilizar la tcnica anestsica conforme a las condiciones clnicas de la embaraza y a las complicaciones
obsttricas que presenta (Cuadro XIII).
15
brevedad.
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Cuadros
Cuadro I. Principios generales para el diagnstico diferencial de Hgado Graso Agudo en el Embarazo (HGAE), Prpura Trombocitopnica Trombtica
(PTT), HELLP y Sndrome Urmico Hemoltico (SUH)
HGAE
PTT
HELLP
SUH
Hgado
Sistema Nervioso
Hgado
Rin
3er trimestre
2 Trimestre
2 y 3er Trimestre
Postparto
Normal o Alta
Normal o Alta
Muy Alta
Normal o Alta
Moderado
Grave
Moderado
grave
TP/TTP
En valor de referencia
En valor de referencia
En valor de referencia
Fibringeno
En valor de referencia
En valor de referencia
En valor de referencia
Debajo de valor de
referencia
En valor de referencia
Debajo de valor de
referencia
En valor de referencia
Bajas o en rangos de
referencia
Bajas
Bajas
Baja
DHL
Muy Alta
Muy Alta
Muy Alta
Muy Alta
Bilirrubinas
Muy Altas
Muy Altas
Altas
Muy Altas
Mu Alta
En rangos de referencia
Altas
Muy Altas
En rangos de referencia
Altas
rgano Blanco
Edad Gestacional
Hipertensin
Hemlisis
Antitrombina III
Plaquetas
TGO
18
Amonio
Alto
En rangos de referencia
En rangos de referencia
En rangos de referencia
Glucosa
Baja
En rangos de referencia
En rangos de referencia
En rangos de referencia
Protenas
En rangos de referencia
alta
En rangos de referencia
alta
Altas
En rangos de referencia
alta
Creatinina
Alta
Alta
En rangos de referencia
alta
Alta
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Puntuacin
Neoplasia activa
Tumefaccin de la extremidad
-2
Alta probabilidad: > 2 puntos. Mediana probabilidad: 1-2 puntos. Baja probabilidad: <1 punto.Fuente: Qaseem A., Snow V.,
Barry P., Hornbake ER, Rodnick JE., Tobolic T., Ireland B., Segal JB., Bass EB.,. Weiss KB, Green L., Owens DK., and the Joint
American Academy of Family Physicians/American College of Physicians. Panel on Deep Venous Thrombosis/Pulmonary
Embolism. Current Diagnosis of Venous Thromboembolism in Primary Care: A Clinical Practice Guideline from the American
Academy of Family Physicians and the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2007;146:454-458.
Cuadro III. Clasificacin Funcional de la insuficiencia cardiaca de la Asociacin del Corazn de New York.
Clase
Descripcin
Clase 1
Pacientes con enfermedad cardiaca, pero sin limitaciones resultantes de la actividad fsica. La
actividad fsica ordinaria no causa fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso
Clase 2
Pacientes con enfermedad cardiaca que resulta en la limitacin leve de la actividad fsica. Se sienten
cmodos en reposo. La actividad fsica ordinaria resulta en fatiga palpitaciones, disnea o dolor
anginoso
Clase 3
Pacientes con enfermedad cardiaca que resulta en marcada limitacin de la actividad fsica. Se
sienten cmodos en reposo. La actividad fsica, menor que la ordinaria, resulta en fatiga
palpitaciones o dolor anginoso
Clase 4
Pacientes con enfermedad cardiaca que resulta en la incapacidad para llevar a cabo cualquier
actividad fsica sin molestias. Los sntomas cardiacos se pueden presentar en reposo. Los sntomas
de la insuficiencia cardiaca incluso pueden estar presentes en reposo. Si alguna actividad fsica se
lleva a cabo, el malestar se incrementa
Fuente: Ray P., Murphy G. J., Shutt L. E. Recognition and management of maternal cardiac disease in pregnancy. British Journal
of Anaesthesia 93 (3): 42839 (2004).
20
Isquemia Cerebral
RR (IC25-95%)
RR (IC25-95%)
3 meses preparto
34.71(11.08 a 108.68)
11.23(2.45 a 51.59)
Periodos
Fuente: AHA/ASA Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage in Adults 2007 Update. Stroke
2007;38:2001-2023.
Consultada
septiembre
2009.
Disponible
en
http://stroke.ahajournals.Org/cgi/content/full/38/6/2001
Cuadro V. Sistema de Evaluacin para el Diagnostico de CID Propuesto por la Sociedad Internacional de
Trombosis y Hemostasia
No
Situacin de riesgo
Si
Proceda a evaluacin
Evaluacin de pruebas de
coagulacin
Plaquetas
No evaluacin
>100
<100
<50
Productos de degradacin de
fibrina
Sin Incremento
Elevados
Muy Elevados
Tiempo de Protrombina
<3seg
>6seg
Niveles de Fibringeno
>1gr/L
<1gr/L
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Cuadro VI. Valores de pruebas de funcin renal, considerados en rangos aceptables, para embarazadas
Elemento
Valores de referencia
Creatinina
Filtracin glomerular
Depuracin de creatinina
Pco2
HCO3
18-20 mEq/L
Protena en orina
Osmolaridad plasmatica
Fuente: Gammill HS, Jeyabalan A. Acute renal failure in pregnancy. Crit Care Med 2005;33[Suppl.]:S372S384
Sepsis
Sepsis Grave
Choque Sptico
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Cuadro VIII. Diagnstico Diferencial de Entidades Nosolgicas que Pueden Derivar en Sepsis Puerperal
Caracterstica
Deciduoendometritis
Pelviperitonitis
Aborto
Absceso
plvico
sptico
Temp. 38C ms
++
FC 90X ms
+o-
++ o +++
FR 20X ms
+o-
++ o +++
Dolor plvico
+o-
+++
+++++
++
++
+++
++++
++ o +++
+o-
+++
++++
++
Loquios ftidos
++++
++++
+++++
+ si es purpera
Subinvolucin uterina
++++
+o-
+ o ++
Irritacin peritoneal
+o-
++ o +++
+o-
Sangrado o secrecin
transvaginal ftida
Hipersensibilidad
uterina
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Tratamiento
Fuente: AHA/ASA Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage in Adults 2007 Update. Stroke
2007;38:2001-2023. Consultada septiembre 2009. Disponible en
http://stroke.ahajournals.Org/cgi/content/full/38/6/2001
Cuadro X. Medicamentos endovenosos que pueden ser considerados para el control de la hipertensin en
pacientes con hemorragia intracerebral
Dosis
Frmaco
Labetalol
5 a 20 mg cada 15 minutos
Esmolol
250 microgramos/kg EV
Hydralazine
5 a 20 mg EV cada 30 min
Nitroglicerina
No aplica
20 a 400 microgramos/min.
Nota:EV endovenosa.
Fuente: AHA/ASA Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage in Adults 2007 Update. Stroke
2007;38:2001-2023. Consultada septiembre 2009. Disponible en
http://stroke.ahajournals.Org/cgi/content/full/38/6/2001
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Situacin clnica/laboratorial
1 kg peso
Bimaleolar, mnimo o ausente
140/90 mm Hg
6 a 10 cm de agua
8 g/dl o 10-11 g/dl
80 mg/dl11 o 50 mg/dl
5 a 7 mg/dl
35 a 40 kcal /kg peso/da
1 g/kg peso/da ms 20 g protenas/da
1.8 g/kg peso/da
Reduccin del nmero y dosis
Evitarla o reducir su necesidad
Mejorar los sntomas, Mejor adaptacin familiar y social
Favorecer la recuperacin
Controlar factores de progresin.
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Contenido
Eritrocitos,
leucocitos,
Unidad
Volumen
Dosis
Condicin Clnica
1 Unidad
250 300 ml
5 15 ml/kg
1 Unidad
equivalente de 4 a
12 concentrados
plaquetarios.
80 100 ml
1 Unidad/da
50 60 ml
5-6
Unidades/m2
SC o
Plaquetas,
plasma
Concentrado
Plaquetario
Plaquetas,
leucocitos y
(Afresis)
plasma
(6-9 x 1011 o ms
plaquetas)
Concentrado
Plaquetario
Plaquetas,
1 Unidad
leucocitos y
(Donador nico)
plasma
Plasma Fresco
Congelado
Factores de
coagulacin,
1 Unidad por
cada 5-10 kg
de peso/da
1 Unidad
200 ml
10 20ml por
Kg/24 HR.
excepto FVIII,
FXIII y
fibringeno
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Crioprecipitados
Factor VIII
1 Unidad
Factor XIII
(100 UI de
Fibringeno
Factor VIII)
10- 15 ml
20 30 U/Kg.
Factor von
Willebrand
Fuente: Gua para uso clnico de la sangre. Secretaria de Salud, Asociacin Mexicana de Medicina Transfusional AC, Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa AC.
Secretaria de Salud, Tercera Edicin, 2007.
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Tipo de anestesia
Regional:
Complicacin en el embarazo,
parto y puerperio
Condicin Clnica
Contraindicaciones
Hgado graso
Urgencia quirrgica
Urgencia quirrgica
Administracin de anticoagulantes
(HBPM)con menos de 12 horas antes de
la puncin
Administracin de anticoagulantes
(heparina fraccionada) con menos de 4
horas antes de la puncin
Urgencia quirrgica
Urgencia quirrgica
Alteraciones de coagulacin
Embarazo ectpico
Urgencia quirrgica
Alteraciones de coagulacin
Hgado Graso
Urgencia quirrgica
Estenosis artica
Bloqueo subaracnoideo
Regional:
Bloque epidural
valvulpatias
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Tipo de anestesia
Complicacin en el embarazo,
parto y puerperio
Condicin Clnica
Contraindicaciones
Eisenmerger
Arritmias
Embarazo ectpico
Urgencia quirrgica
Administracin de anticoagulantes
(HBPM)con menos de 12 horas antes de
la puncin
Administracin de anticoagulantes
(heparina fraccionada) con menos de 4
horas antes de la puncin
Alteraciones de coagulacin
Urgencia quirrgica
Alteraciones de la coagulacin
Sobrecarga de volumen
Edema agudo pulmonar
Desprendimiento prematura de
placenta normoinserta
Urgencia quirrgica
Inestabilidad hemodinmica
CID
Trombosis pulmonar
Emergencia quirrgica
Emergencia quirrgica
General:
Balanceada/endovenosa
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Tipo de anestesia
Complicacin en el embarazo,
parto y puerperio
Condicin Clnica
Emergencia quirrgica
Emergencia quirrgica
CID
Emergencia quirrgica
Eclampsia
Urgencia quirrgica
Hemorragia posquirrgica
Emergencia quirrgica
Emergencia quirrgica
Sepsis puerperal
Hipertiroidismo on crisis
hipertiroidea
Emergencia obsttrica
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Contraindicaciones
Tipo de anestesia
Combinada
Complicacin en el embarazo,
parto y puerperio
Condicin Clnica
Contraindicaciones
Emergencia quirrgica
(Choque sptico)
Ruptura uterina
Emergencia quirrgica
(Choque sptico)
Atona uterina
DPPNI
Inestabilidad hemodinmica
CID
Alteraciones de la coagulacin
Placenta previa
Urgencia quirrgica
Inestabilidad hemodinmica
CID
Alteraciones de la coagulacin
Atona uterina
Emergencia quirrgica
(Transoperatorio)
Inestabilidad hemodinmica
CID
Alteraciones de la coagulacin
Regional y Balanceada
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32
Algoritmos
Algoritmo 1. Deteccin de Algunas de las Enfermedades Obsttricas
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34