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Autores:
Manuel Muoz Gmez, Julin Salas Milln y Jun Jess Garca-Vallejo
GIEMSA. Grupo de Estudios Multidisciplinarios sobre Autotransfusin
Facultad de Medicina, Universidad de Mlaga
Contacto:
Prof. Manuel Muoz Gmez
Coordinador GIEMSA
Bioqumica y Biologa Molecular
Facultad de Medicina
Campus de Teatinos s/n
29071-Mlaga
Tel. 952 13 15 40
Fax. 952 13 15 34
e-mail: mmunoz@uma.es
NDICE
I.
Introduccin.
II.
III.
Autotransfusin
1. Concepto de autotransfusin
2. Breve recuerdo histrico
3. Tcnicas de autotransfusin
IV.
Tcnicas de hemodilucin
1. Concepto de hemodilucin normovolmica (HNV)
2. Hemodilucin normovolmica aguda (HNA)
3. Hemodilucin normovolmica moderada (HNM)
4. Hemodilucin hipervolmica
V.
VI.
Recuperacin postoperatoria
1. Concepto de autotransfusin postoperatoria (ATP)
2. Equipamiento para la realizacin de la ATP
3. Calidad de la sangre en ATP
4. Contraindicaciones de la ATP
5. Indicaciones de la ATP
VII.
Conclusiones
VIII. Bibliografa
I. INTRODUCCIN.
La sangre que circula por nuestro organismo realiza al menos tres funciones esenciales: el
aporte de oxgeno a los tejidos, la defensa inmunolgica y la hemostasia. Y es precisamente la
complejidad de estas funciones la que hace que, hoy da, no dispongamos de ningn substituto
artificial completo de la misma. Los antibiticos pueden suplir, de manera parcial y transitoria,
algunas de las funciones de defensa. La administracin de factor VIII, humano o recombinante,
suple su falta de produccin endgena en los pacientes hemoflicos. Sin embargo, no disponemos
an de una sustancia que pueda suplir con seguridad y eficacia la funcin transportadora de
oxgeno de los glbulos rojos. Por ello, cuando se produce una hemorragia importante, nos vemos
obligados a restaurar la prdida de capacidad de oxigenacin mediante la transfusin de
concentrados de hemates o de sangre completa.
El desarrollo de tcnicas quirrgicas cada vez ms complejas para el tratamiento de
diversas enfermedades, sobre todo en el campo de la ciruga cardiovascular y de la ortopdica, sin
olvidar la ciruga de tumores, los transplantes y los accidentes de trfico, han disparado las
demandas de transfusiones sanguneas, a menudo por encima de las donaciones, superando, por
tanto, la capacidad de los Bancos de Sangre para atenderlas.
Por otra parte, aunque es innecesario comentar que las transfusiones de sangre homloga
han salvado innumerables vidas, existe en la actualidad una creciente preocupacin por los
posibles efectos adversos de las mismas (Tabla I). De entre ellos cabra destacar los efectos
adversos de tipo inmunolgico, tales como reacciones hemoltica, febril o alrgica, anafilaxia,
sndrome de distrs respiratorio del adulto (SDRA), enfermedad de injerto contra husped
(EICH), aloinmunizacin, prpura post-transfusional, etc) y, especialmente, los derivados de la
posibilidad de transmisin de enfermedades vricas, como SIDA, hepatitis o citomegalovirus
(Ruiz y cols, 1999). No obstante, a medida que la seguridad biolgica de los componentes
sanguneos ha ido aumentando,
el
1:100
1:2500
Hepatitis Vrica
1:5000
1:6000
1:200000
1:420000
1:500000
Shock Anafilctico
1:500000
1:600000
Raro
Inmunosupresin
Desconocido
Desconocido
II.
masa eritrocitaria previa, la agresividad de la ciruga y los criterios de transfusin del mdico. En
1995 se publicaron unas directrices derivadas de una conferencia de consenso sobre transfusin
en ciruga (Spence, 1995). En ellas se exponen once principios bsicos o polticas a seguir en
referencia a la transfusin, de los que se podran destacar: evitar en lo posible la transfusin de
sangre alognica, ajustar la indicacin caso por caso y valorando la respuesta a cada unidad
transfundida, prevenir y controlar el sangrado perioperatorio, considerar la autotransfusin y las
modalidades aplicables a cada caso, mantener el aporte de oxgeno, buscar alternativas
preoperatorias como la administracin de hierro o eritropoyetina para aumentar la masa
eritroctica, contar con la opinin del paciente y establecer pautas de transfusin en cada hospital
revisables al menos una vez al ao.
En lo que se refiere al paciente sometido a ciruga urgente, las posibilidades de
intervencin son obviamente ms limitadas que en ciruga programa, pero podran proponerse
algoritmos de actuacin, en funcin de la presencia o no de disfuncin orgnica, anemia y/o
hemorragia en el momento de la intervencin, como los que se muestran en otros captulos de
esta obra.
III. AUTOTRANSFUSIN.
III.1. Concepto de autotransfusin.
Dice la Real Academia Espaola de la Lengua que transfusin es "una operacin por
medio de la cual se hace pasar directamente o indirectamente la sangre o plasma sanguneo de
la arteria o vena de un individuo a las arterias o venas de otro, indicada especialmente para
reemplazar la sangre perdida por hemorragia". Cuando esta operacin se realiza con sangre del
mismo individuo, es lo que se conoce como autotransfusin.
Dependiendo del momento, en relacin con el acto quirrgico, en el que se realiza la
obtencin y la reinfusin de sangre se distinguen habitualmente cuatro modalidades:
autotransfusin preoperatoria, hemodilucin normovolmica, autotransfusin intraoperatoria y
postoperatoria. Es decir, la sangre se recolecta bien antes de la intervencin, bien en el mismo
acto quirrgico o bien es recogida en los sistemas de drenaje postoperatorios, para administrarse
al paciente en el momento ms idneo. As pues, la tcnica permite obtener, conservar y
transfundir sangre del mismo paciente que va a ser o ha sido intervenido, lo que conlleva
innumerables ventajas, aunque tambin algunos inconvenientes.
III.2. Breve recuerdo histrico.
La autotransfusin es una tcnica originalmente desarrollada en el siglo XIX, cuando en
1818 el gineclogo ingls Blundell inici su utilizacin en hemorragias postparto. Desde los
comienzos se vi que la ginecologa era un campo especialmente abonado para su uso, as ms
tarde en 1874, Highmore publica una nueva utilizacin en el proceso del parto. Otro campo de la
Medicina en el que pronto iba a introducirse esta tcnica, fue en la ciruga vascular. As, en 1886,
Duncan aplica este procedimiento en la ciruga de amputacin de miembros.
Ya en el siglo XX, en 1917 Elmendorf emplea por primera vez la autotransfusin en
cirugatorcica, al reinfundir la sangre de la cavidad torcica durante el tratamiento de un
hemotrax masivo, y, en 1921, Grant desarrolla y describe un programa de predonacin y
almacenamiento para ciruga electiva, en la intervencin de un tumor cerebeloso; procedimiento
adoptado tambin por otros cirujanos como Davis y Cushing (1925).
Aunque la tcnica es poco usada en las cinco dcadas siguientes, en parte debido a la
aparicin de los primeros bancos de sangre, con la guerra del Vietnam se reactiva la utilizacin
de la autotransfusin, de la mano de Klebanoff y Watkins (1968) quienes protocolizaron su uso.
En 1969, Symbas estudia la sangre extravasada en el trax, no encontrando grandes cambios lo
que estimul la utilizacin de la autotransfusin por otros autores, sobre todo en traumatismos
torcicos. La dcada de los 70 conoce la necesidad creciente de sangre en parte derivada del gran
incremento de la ciruga en general y de la ciruga cardiovascular y ortopdica en particular.
Por ltimo, en la dcada de los 80-90 sufrimos el gran problema de la incidencia de
hepatitis y sobre todo de SIDA, entre otras enfermedades virales transfusin-dependientes, y
aparecen adems numerosos artculos sobre la influencia de la transfusin en el estado
inmunolgico de los pacientes con aumento de infecciones postoperatorias y recidivas de cncer,
lo que hace que las tcnicas de autotransfusin sean cada vez ms utilizadas.
Desde el punto de vista tcnico, las distintas modalidades de autotransfusin debieron
superar una serie de dificultades que, en su inicio, se asociaban sobre todo a la anticoagulacin de
la sangre recogida y a su almacenamiento asptico. Originalmente la sangre era simplemente
filtrada con algn recurso elemental como gasas, compresas, etc. Ciento cincuenta aos ms
tarde, Klebanoff y Watkins (1968), aportan la idea de aadir citrato a los reservorios de
almacenamiento e introduce adems la bomba aspirante-impelente como parte clave del circuito
autotransfusor.
Este mismo esquema fue parcialmente mejorado por Noon y cols. (1976), pero hasta la
aparicin de un nuevo aparataje, como los cell-saver, no se produce un cambio tecnolgico
significativo. IBM, Dideco y, fundamentalmente, Haemonetics introducen esta innovacin
tcnica en 1978, lo que supone una clara mejora en la calidad del autotransfundido,
fundamentalmente obtenido del campo quirrgico. Por ltimo, en 1978, Schaff y cols. describen
originalmente el aprovechamiento de la sangre del drenado post-quirrgico, sobre todo en ciruga
cardiovascular, lo que ha supuesto el ltimo eslabn en las ideas que conducen al mximo ahorro
de sangre (Muoz y cols, 1998)
En esta breve revisin nos centraremos en la autotransfusin en urgencias, sobre la que
existen pocas publicaciones, a pesar de que hay centros de referencia de ciruga cardaca,
vascular y ortopdica que la utilicen de forma sistemtica.
TCNICAS DE HEMODILUCIN.
IV.1. Concepto de hemodilucin normovolmica.
La hemodilucin normovolmica (HNV) es un procedimiento, relativamente sencillo,
Sabemos que las prdidas de volumen del espacio vascular tienen un margen de seguridad
pequeo y que hay que reponerlas al 100% cuanto antes. Prdidas de hasta el 15% de la volemia
se toleran poniendo en marcha los mecanismos compensadores (activacin de los ejes reninaangiotensina e hipfisis-suprarrenal, con vasoconstriccin y paso de lquido desde el espacio
intersticial al vascular) aunque a costa de una reduccin del gasto cardaco. Prdidas del 15-30%,
producen taquicardia, pulso filiforme y una importante reduccin del gasto cardaco. Prdidas
superiores al 30% desencadena hipotensin, compromiso de la circulacin cerebral y cardaca y
muerte del paciente si no se restaura la volemia con inmediatez.
Ahora bien, no siempre es necesario reponer el volumen perdido con hemoderivados, ya
que los coloides y cristaloides artificiales son tan eficaces como la sangre o sus componentes,
incluida la albmina (Casas, 2001). La prdida de la volemia lleva aparejada la de lquido
intersticial, por los que deben utilizarse ambos, dependiendo de las cantidades respectivas de las
circunstancias clnicas. En general, entre las soluciones cristaloides se recomienda el uso de
Ringer lactato o Ringer acetato (Plasmalite) en volumen cuatro veces superior al de las prdidas.
Entre los coloides, se recomiendan las gelatinas (Gelofundina) que no interfieren la coagulacin y
no tienen lmite de dosis, y los hidroxietil-almidones de pm 200.000 (Elohes) que son parecidos a
la albmina en duracin y eficacia, pero interfiren la coagulacin y existe una dosis mxima
diaria (20 mL/kg) (Casas, 2001).
Una vez restaurada la volemia al 100%, se valorar el grado de hemodilucin alcanzado y
la necesidad de transfusndir o no hemoderivados, en funcin de los factores de riesgo, el grado de
monitorizacin del paciente y la presencia de signos y sntomas de aporte inadecuado de oxgeno.
IV.4. Hemodilucin hipervolmica
Aunque la hemodilucin hipervolmica (HHV) no es stricto sensu una tcnica de
autotransfusin, es, sin embargo, una tcnica ahorradora de sangre ya que, al hiperhemodiluir al
paciente si ste presenta una hemorragia perder fundamentalmente plasma y diluyente,
ahorrndose, por tanto, eritrocitos.
Fue ideada en 1969 por el espaol Ricardo Vela y consiste en la infusin perioperatoria de
un litro de dextrano. Este tipo de hemodilucin se ha difundido poco, debido entre otras causas, al
posible peligro de la sobrecarga hdrica. Sin embargo, hay estudios que han demostrado que
HHV inducidas mediante la administracin de hidroxi-etil-almidn (15 ml/kg de peso, con una
velocidad de infusin de 100ml/minuto), no producen modificacin hemodinmica alguna ni
aumentos patolgicos de la presin arterial y pulmonar (Ruiz-Morales y cosl, 1999).
La HHV es ms fcil, ms rpida, ms barata y requiere menos equipamiento que la HNV
(Mielke 1997). Debe ser considerada como una alternativa ms en la estrategia global de evitar
exponer a los pacientes a los riesgos de las transfusiones sanguneas homlogas. Concretamente,
Mielke y cols (1997) en una serie de 49 pacientes en los que se aplic HNA (23) o HHV (26)
consiguieron evitar la transfusin homloga en el 57 y 65% de los pacientes, respectivamente, y
proponen que, en aquellas PTCs con una prdida hemtica estimada mayor de 1000 mL, la HHV
es una alternativa ms simple, rpida y econmica que la HNA.
Uno de los aspectos ms cuestionados de la HHV es la necesidad de valorar el estado del
volumen intravascular pues la hipervolemia puede ejercer un efecto perjudicial en ancianos y en
pacientes con compromiso miocrdico. Su uso rutinario puede tener inconvenientes por
compromiso del sistema cardiovascular por lo que es preceptiva una cuidadosa monitorizacin
cardiovascular. Actualmente se estn realizando diversos estudios microcirculatorios
encaminados a explicarnos cmo mejora la perfusin y el aporte de oxgeno a los rganos y
tejidos, lo cual es una condicin necesaria para una aplicacin ms segura en la clnica humana.
V. RECUPERACIN INTRAOPERATORIA DE SANGRE AUTLOGA (ATI).
V.1.
V.2.
La recuperacin de sangre con este tipo de autotransfusor puede producir un cierto grado
de hemlisis cuya expresin ser la hemoglobinuria, que puede ser debida al contacto con el
peritoneo o la pleura, al contacto con los elementos del autotransfusor y, sobre todo, al contacto
con el aire durante la aspiracin. Por otra parte, los problemas derivados de la alteracin de
perfusin-difusin-pulmonar, consecutiva a la obstruccin de los capilares pulmonares por
microagregados celulares y de fibrina, se obvian mediante el empleo de los filtros antes citados.
Finalmente, debe recordarse que sangre recuperada en ATII presenta niveles casi normales de
2,3-BPG, por lo que con ella se consigue una mejor oxigenacin que con sangre de banco, y una
supervivencia similar a la de la sangre de banco.
V.3.
No incompatibilidad.
No aloinmunizacin.
an ms, cuando existe un traumatismo craneoenceflico, por banal que ste parezca.
Por ello, ante la necesidad de adaptar los flujos de reinfusin a las demandas, se ha
introducido en algunos de los aparatos tipo cell saver una bomba de infusin, que permite
resolver este problema. A pesar de ello, existen situaciones de extrema urgencia, que requieren un
flujo alto e instantneo de sangre, lo que se solucionara con la existencia de un circuito
derivativo que evite el centrifugado de la sangre. Muy recientemente se ha diseado un sistema
de recogida y autotransfusin de sangre total que permite varias opciones: el uso del cell saver, la
ultrafiltracin de la sangre o la autotransfusin de sangre total no procesada, lo que permite
ajustar los flujos de reinfusin a las necesidades del paciente, aunque ello no resuelve el
problema de la heparina antes citado.
En cualquier caso, no todo son ventajas ya que la autotransfusin intraoperatoria presenta
una serie de inconvenientes y limitaciones, entre las que se encuentran (Tawes, 1994):
Hemlisis causada por cnulas de succin no adecuadas, interaccin con los catteres y
superficies plsticas o velocidades de centrifugacin o bombeo demasiado altas.
Indicaciones de la ATI
S. reinfundida
(mL)
S. homloga
(mL)
Rotura de bazo
112
1190
---
(4.4)
Rotura de hgado
39
1350
---
(0.0)
Rin y mesenterio
18
875
---
(11.1)
Hemotrax
71
1025
---
(8.4)
Sangrado <2000 mL
(240)
Mortalidad
n
(%)
Casos
(n)
S. reinfundida
(mL)
S. homloga
(mL)
Mortalidad
n
(%)
Bazo+diafragma+
hemotrax
19
3900
940
(0)
Hgado+bazo+
mesenterio
20
6500
1530
(45)
Hgado+aorta+cava
inferior
11
17000
2636
10
(91)
Heridas corazn
21
2280
825
(4.8)
Heridas pulmn
42
3357
1425
(16.7)
de los tubos de drenaje, un volumen de sangre medio entre 500 y 1.000 mL que puede
reinfundirse al enfermo mediante dispositivos sencillos, fciles de manejar y de coste
relativamente bajo, de los que existen una amplia variedad en el mercado [ConstaVac CBC II
(Striker7), Collect First (Haemonetics7), Suretrans (antes llamado Solcotrans Orthopedic Plus),
Orthoevac, Hemovac (Zimmer7), Orthofuser (Gish7), Recovery 797 (Dideco7), Bellovac (Astra),
HandyVac ATS (Maersk Medical)].
Son, pues dos sistemas de recuepracin que proporcionan sangre completa filtrada y no
lavada. Obviamente, cuando se utiliza un recuperador celular tipo cell saver durante la
intervencin, ste equipo puede utilizarse en la URPA para realizar la recuperacin y
procesamiento de la sangre de los drenajes postoperatorios, reinfundindosele al paciente en
forma de concentrados de hemates.
VI.3. Calidad de la sangre en ATP
La sangre recuperada de los drenajes postoperatorios tiene una calidad similar a la de la
ATII. El anlisis comparativo de los datos obtenidos en diversos estudios indica que, con
respecto a la sangre de banco, la sangre del drenaje postoperatorio en ciruga cardaca u
ortopdica, an con menor hematocrito y hemoglobina (8-10 g/dL), presenta mayores
concentraciones de ATP y 2,3-BPG eritrocitarias, menores alteraciones inicas y, posiblemente,
menor poder inmunosupresor; diferencias estas que se hacen ms evidentes en funcin del
tiempo de de almacenamiento de la sangre (Muoz y cols, 1999; Sebastin y cols,1999, 2000,
2001; Salas y cols, 1995, 2001). Por tanto, dado que los eritrocitos recuperados del drenaje
presentan una viabilidad normal, la recuperacin postoperatoria de sangre parece ser una
excelente fuente de eritrocitos con una optima capacidad transportadora de oxgeno y, sola o en
combinacin con ATI o HNM, puede contribuir a una reduccin de las necesidades de sangre
homloga, disminuyendo los riesgos asociados a la misma.
En lo que respecta a la hemostasia, la sangre ATP contiene algunos factores de
coagulacin activados, as como productos de degradacin del fibringeno, por lo que su
reinfusin podra producir una coagulopata. Sin embargo, los autores de diversos estudios
realizados en pacientes sometidos a ciruga ortopdica no han encontrado coagulopatas
clnicamente significativas ni aumento del sangrado y lo mismo ocurre con la presencia de
mediadores inflamatorios en esta sangre (Muoz y cols, 2001). Sin embargo, en ciruga cardaca
se han publicado algunos artculos en contra de esta reinfusin de sangre no lavada por no
considerarla efectiva a la hora de reducir el uso de sangre homloga o por los riesgos potenciales
de hipotensin, reaccin febril o coagulacin intravascular diseminada.
Irrigacin del campo con soluciones inadecuadas: antibiticos tpicos, antispticos, agua
oxigenada.
sanitario.
de hematologa y, por ltimo, la contratacin de un servicio externo al hospital que facture por
paciente. Cualquier alternativa debe contemplar la necesidad de cubrir las urgencias, es decir, la
disponibilidad durante las 24 horas (Cassinello, 1999). El hematlogo podra aportar de forma
aadida sus conocimientos de coagulacin y servir de consejero para un uso juicioso del
recuperador y de cualquier hemoderivado.
Es necesario reconocer que todava hoy las transfusiones evitables son excesivamente
frecuentes durante el perodo perioperatorio, no habiendo evidencia cientfica de la justificacin
ni de la necesidad de muchas de ellas (Hardy y Bslisle, 2000). Existe, adems, un
comportamiento enormemente plural entre los diferentes especialistas involucrados en Medicina
Transfusional, abarcando la heterogeneidad a todos los hemoderivados (Fernndez Montoya,
1999; Llau y cols, 1998). El objetivo de transfundir menos podemos cumplirlo no solo
implementando las medidas de ahorro de hemoderivados antes mencionadas sino tambin
mediante la aplicacin de una poltica transfusional restrictiva.
78.000 ancianos con IAM (Wu y cols, 2001). Los resultados sobre supervivencia a 30 das en el
estudio TRICC (Hebert y cols, 1999) (75% de los pacientes en el protocolo liberal frente al 82%
en protocolo transfusional restrictivo) son incluso mejores que los obtenidos en otra serie de
pacientes crticos en los que se estimul la eritropoyesis con EPO (Corwin y cols, 1999).
Como ya se ha comentado, los resultados del estudio europeo ABC apuntan en la misma
direccin que los del estudio TRICC: recuperacin ms lenta de funcionalidad de los rganos,
mayor estancia en UCI y mayor mortalidad entre los pacientes transfundidos. Por ello, pese a las
posibles ventajas tericas de un criterio liberal de transfusiones, parece que son ms los
beneficios de un criterio restrictivo (Tabla VI).
Tabla VI.
Razonamiento terico para defender una poltica liberal o restrictiva en las transfusiones de
pacientes crticos en el postoperatorio.
Razones que apoyan la aplicacin de un criteriotransfusional liberal
en el postoperatorio de pacientes crticos
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