Вы находитесь на странице: 1из 5

FORMULARIO DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTES DE TRABAJO

1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE


Apellido Paterno:
Nombres:

CHUQUILLANQUI Apellido Materno: ZURITA

DIEGO OMAR

Profesin/Oficio:

Cargo:

Edad:

Aos de antigedad en el
cargo:
Departamento:

Fecha Accidente: 01

Sexo

Hora Accidente:

Local, sucursal o faena: rea:

Ubicacin exacta del accidente:


Nombre y Cargo de Jefatura Directa:

2- DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE


Actividad que realizaba (tarea): (labor que se estaba ejecutando al momento del evento, por ejemplo:
Descarga de cajas)

Lugar especfico: (rea de trabajo, direccin, nombre de calle)

Evento: (tipo de accidente, por ejemplo: cada, golpe, contacto elctrico, colisin, etc.)

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (tipo de lesin, herida, golpe, quemadura, etc.)

3- ANLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE


CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)
Accin Insegura

Condicin Insegura

(Qu hizo o dej de hacer el trabajador, u otra


persona que contribuy directamente al
accidente)

(Qu cosa en el ambiente, herramienta, estructuras,


protecciones, etc. contribuy al accidente)

CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)


Factores de Personales

Factores de Trabajo

(Ejm.:
Capacidad
fisiolgica
inadecuada,
Capacidad mental/sicolgica inadecuada, etc.)

(Ejm.: Supervisin y liderazgo deficientes,


Inadecuada, etc.)

Ingeniera

Causas
(Explicacin del origen de los peligros descritos)

4 ACCIONES PARA EVITAR REPETICIN DEL ACCIDENTE


Describa las acciones para eliminar los peligros y causas indicadas en la seccin anterior. Todas las variables

1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE


Apellido Paterno:
Nombres:

CHUQUILLANQUI Apellido Materno: ZURITA

DIEGO OMAR

Profesin/Oficio:

Cargo:

Edad:

Aos de antigedad en el
cargo:
Departamento:

Fecha Accidente: 01

Sexo

Hora Accidente:

Local, sucursal o faena: rea:

Ubicacin exacta del accidente:


Nombre y Cargo de Jefatura Directa:

2- DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE


Actividad que realizaba (tarea): (labor que se estaba ejecutando al momento del evento, por ejemplo:
Descarga de cajas)

Lugar especfico: (rea de trabajo, direccin, nombre de calle)

Evento: (tipo de accidente, por ejemplo: cada, golpe, contacto elctrico, colisin, etc.)

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (tipo de lesin, herida, golpe, quemadura, etc.)

3- ANLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE


CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)
Accin Insegura

Condicin Insegura

(Qu hizo o dej de hacer el trabajador, u otra


persona que contribuy directamente al
accidente)

(Qu cosa en el ambiente, herramienta, estructuras,


protecciones, etc. contribuy al accidente)

CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)


Factores de Personales

Factores de Trabajo

(Ejm.:
Capacidad
fisiolgica
inadecuada,
Capacidad mental/sicolgica inadecuada, etc.)

(Ejm.: Supervisin y liderazgo deficientes,


Inadecuada, etc.)

Ingeniera

Causas
(Explicacin del origen de los peligros descritos)

4 ACCIONES PARA EVITAR REPETICIN DEL ACCIDENTE


Describa las acciones para eliminar los peligros y causas indicadas en la seccin anterior. Todas las variables

1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE


Apellido Paterno:
Nombres:

CHUQUILLANQUI Apellido Materno: ZURITA

DIEGO OMAR

Profesin/Oficio:

Cargo:

Edad:

Aos de antigedad en el
cargo:
Departamento:

Fecha Accidente: 01

Sexo

Hora Accidente:

Local, sucursal o faena: rea:

Ubicacin exacta del accidente:


Nombre y Cargo de Jefatura Directa:

2- DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE


Actividad que realizaba (tarea): (labor que se estaba ejecutando al momento del evento, por ejemplo:
Descarga de cajas)

Lugar especfico: (rea de trabajo, direccin, nombre de calle)

Evento: (tipo de accidente, por ejemplo: cada, golpe, contacto elctrico, colisin, etc.)

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (tipo de lesin, herida, golpe, quemadura, etc.)

3- ANLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE


CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)
Accin Insegura

Condicin Insegura

(Qu hizo o dej de hacer el trabajador, u otra


persona que contribuy directamente al
accidente)

(Qu cosa en el ambiente, herramienta, estructuras,


protecciones, etc. contribuy al accidente)

CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)


Factores de Personales

Factores de Trabajo

(Ejm.:
Capacidad
fisiolgica
inadecuada,
Capacidad mental/sicolgica inadecuada, etc.)

(Ejm.: Supervisin y liderazgo deficientes,


Inadecuada, etc.)

Ingeniera

Causas
(Explicacin del origen de los peligros descritos)

4 ACCIONES PARA EVITAR REPETICIN DEL ACCIDENTE


Describa las acciones para eliminar los peligros y causas indicadas en la seccin anterior. Todas las variables

Вам также может понравиться