SINDROMES DE BRONCOASPIRACION

El presente artculo es una actualizacin al mes de enero del 2006 del Captulo del Dr. Carlos
Lovesio del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001)

CONCEPTO
La aspiracin hace referencia al pasaje de material extrao al pulmn conjuntamente con la
corriente de aire, y constituye un grupo de entidades con cuadros clnicos variables, que requieren a
su vez distintas conductas teraputicas.
La aspiracin de contenido gstrico al pulmn puede ser la causa o la consecuencia de una
enfermedad grave. Aun en individuos previamente sanos, la aspiracin de material gstrico puede
precipitar un SDRA con significativa morbilidad y mortalidad. En los pacientes internados en terapia
intensiva por otra patologa, mltiples factores predisponen a la aspiracin pulmonar, la cual puede
complicar grave o fatalmente el curso evolutivo de la enfermedad de base.
La aspiracin de material extrao al pulmn ha sido reconocida como una causa de
morbilidad y mortalidad desde la antigedad, pero slo a partir del ao 1946, con la publicacin
clsica de Mendelson sobre la aspiracin de contenido gstrico durante la anestesia en obstetricia, el
sndrome de lesin pulmonar por aspiracin se hizo ampliamente conocido.
Mendelson, describiendo 66 casos clnicos en humanos y realizando experimentos en
animales, concluy que existen dos sndromes distintos asociados con la broncoaspiracin. El
primero resulta de la aspiracin de material slido y la subsecuente obstruccin de la va area. El
paciente puede morir por asfixia o presentar una atelectasia pulmonar. El segundo sndrome resulta
de la aspiracin de contenido cido del estmago (neumonitis por aspiracin) y simula una
reaccin asmatiforme. Como consecuencia de cualquiera de los cuadros precedentes, se puede
producir una infeccin del parnquima pulmonar, y ello se referir como neumona por aspiracin.
MECANISMO DE PRODUCCIN
El humano tiene una elaborada serie de mecanismos que protegen al pulmn de la
aspiracin mientras come o habla. La deglucin es el primero de estos mecanismos. Luego de que el
alimento es movido voluntariamente desde la boca hacia la faringe por la lengua, se inician los
mecanismos involuntarios de la deglucin. El paladar blando se eleva y se dirige hacia atrs para
cerrar los orificios posteriores de las fosas nasales, previniendo el reflujo de alimentos hacia la
cavidad nasal. Los repliegues palatofarngeos se mueven medialmente para formar un hendidura
sagital, que slo permite pasar al alimento bien macerado. La epiglotis se mueve hacia atrs para
cubrir la glotis y aproximar las cuerdas vocales. La laringe entera se mueve hacia arriba y adelante,
ofreciendo la apertura superior del esfago. Al mismo tiempo, el esfnter esofgico superior se relaja.
El msculo constrictor superior de la faringe se contrae, lo cual impulsa al alimento dentro del
esfago. Este es el estado farngeo de la deglucin, que dura uno a dos segundos. Durante este
momento, el centro de la deglucin en el cerebro inhibe al centro respiratorio del bulbo.
El alimento entra luego al esfago y es impulsado hacia abajo por las ondas peristlticas.
Una onda de relajacin precede a la onda de contraccin, y al llegar al extremo inferior del esfago,
se abre el esfnter inferior, permitiendo que el alimento pase al estmago. El estmago puede
contener de uno a dos litros de alimento. Los lquidos pasan al duodeno en alrededor de dos horas,
mientras que los slidos tardan de cuatro a seis horas. La ansiedad, el dolor, las drogas, la diabetes y
el embarazo as como muchos otros factores pueden retardar el vaciamiento gstrico.

La regurgitacin es la manera por la cual el tracto gastrointestinal superior puede liberarse

de su contenido. En contraste con la regurgitacin, el vmito es causado por un reflejo que produce
la contraccin de la pared abdominal, y en menor medida del estmago, y que produce una presin
intragstrica muy elevada. El centro del vmito se localiza en el bulbo. Recibe impulsos de
prcticamente todas las reas del aparato digestivo. La distensin excesiva o la irritacin del
duodeno es el mayor estmulo para el vmito. Ciertas drogas y los movimientos rpidos del cuerpo
pueden estimular el vmito, as como ciertos estmulos psicolgicos, ciertos sabores u olores, que
pueden actuar especficamente sobre el centro quimiorreceptor de la corteza, que a su vez acta sobre
el centro del vmito.
En el perodo inicial del vmito, una onda antiperistltica atraviesa el intestino a una
velocidad de 2 a 3 cm/seg. El contenido intestinal es impulsado desde el yeyuno al duodeno y al
estmago. Cuando el duodeno se sobredistiende, comienza el mecanismo del vmito. Los
componentes del vmito son: 1) respiracin profunda; 2) elevacin del hueso hioides; 3) cierre de la
glotis; 4) elevacin y retraccin del paladar blando para cerrar las narinas posteriores; 5) fuerte
contraccin del diafragma y de los msculos abdominales, lo cual comprime al estmago entre los
dos grupos musculares; 6) relajacin del esfnter esofgico inferior, que hace que el contenido
gstrico pase hacia el esfago y la faringe. Si la laringe es incompetente, en este momento se produce
la broncoaspiracin.
La presencia de una funcin deglutoria y un reflejo tusgeno preservados son importantes
mecanismos de defensa contra la aspiracin orofarngea; las anormalidades de los mismos aumenta
el riesgo de neumona por aspiracin. Aproximadamente la mitad de todos los adultos sanos aspiran
pequeas cantidades de secreciones orofarngeas durante el sueo. Presumiblemente, la baja carga
bacteriana de las secreciones faringeas normales, asociada con una tos efectiva, un trasporte ciliar
activo, y mecanismos inmunes normales resultan en un clearance del inculo, sin secuelas. Sin
embargo, si cualquiera de los mecanismos de defensa est alterado, o si el inculo aspirado es
grande, se puede producir una neumona. Si bien la etiologa de la neumona por aspiracin es
multifactorial, existe una fuerte asociacin entre la disfagia y el desarrollo de una neumona por
aspiracin.
Loeb y col. investigaron los factores de riesgo para neumona en los ancianos residentes en
guarderas. En este estudio, el anlisis de multivariancia revel que la dificultad en la deglucin de
slidos y de medicamentos fue el factor de riesgo ms importante para el desarrollo de neumona.
Este y otros estudios sugieren que la edad per se no aumenta el riesgo de aspiracin; sin embargo, la
incidencia de enfermedades neurolgicas degenerativas y cerebrovasculares aumenta con la edad, y
estos desordenes estn fuertemente asociados con dificultad en la deglucin y alteracin del reflejo
tusgeno, con el consiguiente aumento del riesgo de aspiracin.

FACTORES DE RIESGO
La aspiracin se produce si es inactivado cualquiera de los complejos mecanismos de la
deglucin. Los factores que con ms frecuencia colocan a un individuo en riesgo de aspiracin
incluyen (Tabla 1): alteraciones de la conciencia, enfermedades neuromusculares, enfermedades
gastrointestinales, obstruccin mecnica y embarazo. Como ya se adelant, los pacientes con
disfagia que se aspiran se encuentran en alto riesgo de adquirir una neumona.

Debido a que los pacientes crticos se caracterizan por una multiplicidad de problemas
mdicos y de intervenciones teraputicas, los riesgos para aspiracin tambin son generalmente
mltiples en este contexto. Los factores de riesgo de especial inters para el intensivista incluyen: 1)
el impacto de la intubacin traqueal; 2) los efectos de la intubacin entrica, en particular la
comparacin entre las rutas pre y pospilrica de administracin de alimentos; y 3) los riesgos
relativos asociados con protocolos particulares de nutricin enteral.
Los factores de riesgo para adquirir una neumona por aspiracin son numerosos y
complejos. Cassiere divide los factores de riesgo en dependientes del husped y dependientes del
material aspirado. Los factores dependientes del husped pueden a su vez ser divididos en
alteraciones de las defensas y aumento del riesgo intrnseco de aspiracin. En general, lo que
predispone a una neumona es la combinacin de un deterioro inmunolgico con la exposicin a un
gran inculo bacteriano.
Tabla 1.- Factores de riesgo para broncoaspiracin
Nivel alterado de conciencia (disfagia)
Ingesta de alcohol
Accidente cerebrovascular
Infecciones del SNC
Tumores del SNC
Sobredosis de drogas
Anestesia general
Traumatismo de crneo
Hipoxia
Trastornos metablicos o electrolticos
Enfermedades neuromusculares
Esclerosis lateral amiotrfica
Botulismo
Guillain-Barr
Esclerosis mltiple
Distrofia muscular
insuficiencia
Miastenia gravis
Polimiositis
Parlisis de nervios craneales
Parlisis de cuerdas vocales

Enfermedades gastrointestinales
Esofagitis (infecciosa, radiante)
Disfuncion gstrica farmacolgica u orgnica
Hemorragia digestiva
Hernia hiatal
Obstruccin intestinal o ileo
Megaesfago
Esclerodermia
Fstula traqueoesofgica
Factores mecnicos
Tubos endotraqueales y traqueostoma
Aspiracin de cuerpos extraos
Sonda nasogstrica y nutricin enteral
Tumores de la va area superior
Varios
Deterioro inmunolgico: diabetes,
cardaca, EPOC, insuficiencia renal
Obesidad
Posicin supina
Embarazo

FRECUENCIA
La incidencia informada de aspiracin oscila entre el 1 y el 76%, pero estas cifras hacen
referencia a cualquier episodio de aspiracin. La aspiracin de pequeas cantidades de material de la
orofaringe es un fenmeno habitual en un gran porcentaje de sujetos normales, sobre todo durante el
sueo y la anestesia. Presumiblemente, los mecanismos de clearance del rbol traqueobronquial
proveen suficiente defensa contra los efectos patolgicos de las microaspiraciones. La estimacin de
la frecuencia de aspiracin clnicamente significativa no supera al 1% de los individuos. Warner y
colaboradores describieron 61 casos de broncoaspiracin durante 215.488 anestesias entre 1985 y
1991. Los pacientes sometidos a ciruga de emergencia, en particular por obstruccin intestinal,
fueron los que presentaron mayor incidencia de aspiracin. En una serie reciente de Dziewas y col.,
la incidencia de neumona en un grupo de pacientes con accidente cerebrovascular que requirieron
nutricin enteral por sonda nasogstrica alcanz al 44%.

ASPIRACIN DE MATERIALES SLIDOS

La aspiracin de cuerpos slidos se ha descripto sobre todo en nios, constituyendo la
causa principal de muerte accidental en el hogar en nios menores de un ao. Alimentos mal
masticados u objetos inertes pueden ser aspirados con facilidad, en particular cuando el nio corre o
habla. Otro grupo poblacional en riesgo son los ancianos con mala dentadura, alcanzando el pico de
incidencia en la sptima dcada. En estos casos, el material ms frecuentemente aspirado es el
alimento inadecuadamente masticado. Durante los traumatismos faciales y en los intentos de
intubacin dificultosos, es posible la aspiracin de piezas dentales.
Los sntomas iniciales de la aspiracin de material slido dependen del tamao de las
partculas. Los objetos grandes generalmente se enclavan en la laringe o en la trquea.
La dificultad respiratoria comienza bruscamente, con afona, cianosis, prdida de
conciencia y paro cardaco si el objeto no se logra expulsar con rapidez.
La aspiracin de material con partculas de pequeo tamao se inicia con un episodio de
tos, y a medida que el mismo desciende en el rbol respiratorio va produciendo una irritacin
bronquial que se hace evidente por disnea, dolor torcico, fiebre, nuseas y vmitos. Con frecuencia
aparece broncoespasmo con roncus y sibilancias. Si el cuerpo extrao se enclava en un bronquio
fuente, es habitual que exista tos con sibilancias localizadas.
La radiografa de trax con frecuencia contribuye al diagnstico, en particular si el
material aspirado es radiopaco. En general se afectan los lbulos inferiores, con ms frecuencia del
lado derecho. La radiografa en espiracin forzada puede mostrar un atrapamiento areo en el lado
afectado con desviacin contralateral del mediastino. La tomografa de trax puede ser til en casos
dificultosos.

Fig. 1.- Maniobra de Heimlich

en sujeto consciente.

Un paciente que sufre una obstruccin completa de la va area debe ser tratado en forma
inmediata. La maniobra ms utilizada es la descripta por Heimlich, que consiste en la brusca
compresin del abdomen por debajo del diafragma (Fig. 1). La misma eleva el diafragma y fuerza el
aire fuera del pulmn en cantidad suficiente como para expeler el cuerpo extrao. Se han descripto
una serie de complicaciones al realizar la maniobra de Heimlich, incluyendo fracturas costales,
regurgitacin y reaspiracin, ruptura de vsceras abdominales, desprendimiento de retina y
neumomediastino.
Cuando el paciente ingresa al hospital, la va area debe ser estabilizada, se debe intentar
lograr una adecuada oxigenacin, y luego proceder a la remocin del cuerpo extrao. Si bien se han
logrado buenos resultados con el empleo del broncofibroscopio, la mayora de los especialistas
prefieren en estos casos el empleo del broncoscopio rgido tradicional, ya que tiene una luz mayor y
permite una adecuada oxigenacin, adems de la posibilidad de introducir otros instrumentos a
travs de l para lograr la toma del cuerpo extrao. En la experiencia de Limper y Prokask, la
broncofibroscopa fue satisfactoria en el 60% de los pacientes, mientras que la broncoscopa rgida
logr xito en el 98% de los casos.
Una vez resuelta la obstruccin, pueden aparecer complicaciones tardas. Una de ellas es el
edema agudo de pulmn no cardiognico por reexpansin pulmonar. Si se produce edema
subgltico, se debern administrar corticoides. La complicacin ms frecuente es la neumona
posterior a la extraccin. En todos los casos de neumona persistente, el material aspirado incluye
restos vegetales o semillas oleosas, que son altamente irritantes para la va area. La persistencia de
la neumona hace necesaria la realizacin de una nueva broncoscopia, debido a que puede reconocer
la persistencia de cuerpos extraos en la va area.
En algunos casos, el cuerpo extrao est fuertemente impactado y no puede ser removido
por broncoscopia. En tal circunstancia deber realizarse una toracotoma, ya que la presencia del
material slido en el rbol bronquial se asocia con sntomas persistentes y oclusin crnica de la va
area, que conduce a secuelas tales como estenosis bronquial, infeccin persistente y formacin de
bronquiectasias.
ASPIRACIN DE JUGO GSTRICO
Ciertos fluidos son txicos para el aparato respiratorio y pueden iniciar una reaccin
inflamatoria que es independiente de la infeccin bacteriana. Como ejemplos se citan los cidos,
grasas minerales, aceites minerales, alcohol e hidrocarburos. De estos, el jugo gstrico es el ms
frecuentemente encontrado, por lo que se har especial referencia al mismo.
La aspiracin de contenido gstrico ha sido ampliamente estudiada, habiendo sido dividida
en cuatro categoras: a) lquido cido; b) lquido no cido; c) restos alimenticios no cidos; y d)
partculas alimenticias cidas.
La aspiracin de lquido cido, que se ha asimilado al Sndrome de Mendelson, es una
neumonitis qumica. La contribucin relativa de la acidez gstrica y del volumen gstrico como
factores en la probabilidad de aspiracin y o dao pulmonar no es enteramente clara. Muchos
investigadores utilizan umbrales de pH gstrico <2,5 y o volmenes >0,4 ml/kg de peso corporal,
debido a que estos en general resultan en lesin pulmonar. Sin embargo, los resultados de una serie
de estudios controlados no han demostrado una relacin entre el volumen de jugo gstrico y el riesgo
de aspiracin pulmonar, aunque alguna evidencia sugiere una relacin entre la cantidad y la acidez

del fluido aspirado en el pulmn y el grado de neumona por aspiracin. En la actualidad se admite
que el volumen de lquido aspirado es menos importante que el tipo de lquido.
Etiologa. Este sndrome se produce en pacientes que tienen un disturbio marcado de la
conciencia tal como el que resulta de la sobredosis de drogas, convulsiones, o accidentes
cerebrovasculares masivos, o por el empleo de anestesia. Se ha demostrado que el riesgo de
aspiracin aumenta con el grado de deterioro de conciencia, tal como se puede evaluar con la escala
de coma de Glasgow.
Patognesis. En base a numerosos estudios en animales se estableci el concepto
tradicional de que la acidez del material aspirado es el determinante primario de la lesin pulmonar y
de la disfuncin respiratoria asociada. Recientemente, sin embargo, el valor de los experimentos
animales que involucran la instilacin intratraqueal de cido como modelo de la aspiracin en
humanos ha sido cuestionado. En efecto, el valor de 2,5 comnmente citado como el pH crtico
para la injuria por aspiracin en el hombre fue extrapolado de experimentos en animales y nunca fue
establecido en forma directa. Los datos relativos al pH tpico del contenido gstrico en pacientes
en riesgo de aspiracin son escasos. En muchas condiciones que favorecen la aspiracin, incluyendo
la presencia de un estmago lleno luego de una ingesta y en varias manifestaciones de disfuncin
gastrointestinal, es probable que el pH del contenido gstrico sea elevado. En los pacientes en terapia
intensiva, en los que las enfermedades de base as como las intervenciones profilcticas y
teraputicas habitualmente alteran la funcin gastrointestinal, el pH gstrico frecuentemente es ms
elevado que el de las soluciones utilizadas para el estudio de la aspiracin en animales.
En el momento actual, se hace hincapi en el rol de los mediadores proinflamatorios y de
clulas inmunes activadas en la patognesis de la injuria pulmonar por aspiracin. Los estudios han
demostrado que la instilacin intratraqueal de cido clorhdrico produce lesin pulmonar a travs de
la induccin de un proceso inflamatorio complejo que involucra citoquinas, proteasas, eicosanoides,
especies reactivas de oxgeno, molculas de adhesin y leucocitos activados. Uno de los
participantes ms importantes y de aparicin ms precoz es la interleukina 8 (IL-8), una potente
citoquina que atrae neutrfilos hacia los sitios de inflamacin, en particular en el pulmn. Como en
otras causas de SDRA, el factor de necrosis tumoral parece ser un mediador de la injuria pulmonar
producida por cido.
En resumen, una gran cantidad de evidencias indican que la injuria pulmonar por
aspiracin no debe ser atribuida exclusivamente, ni incluso principalmente, a la lesin directa
producida por el contenido gstrico cido. La secuencia patognica es una interaccin compleja entre
varios mediadores humorales y celulares de la inflamacin, en la cual el rol principal podran
desempearlo los neutrfilos, que atrados por citoquinas y activados, liberaran en el pulmn
poderosos mediadores citotxicos. Este nuevo enfoque patognico podra sugerir nuevas estrategias
teraputicas.
Anatoma patolgica. Cuando el lquido aspirado tiene un pH menor de 2,4, rpidamente
se dispersa a travs del pulmn y produce un dao difuso que se caracteriza por descamacin de las
clulas bronquiales, edema pulmonar, hemorragia, reas aisladas de atelectasias, necrosis de los
neumonocitos tipo I, y presencia de cuerpos de inclusin. Al cabo de cuatro horas, se produce una
infiltracin con polimorfonucleares y fibrina, y comienza a desprenderse el epitelio alveolar. En las
prximas 24 a 36 horas, se produce consolidacin alveolar, y aparecen membranas hialinas. Cuanto
menor es el pH y mayor el volumen de lo aspirado, ms graves son las lesiones histolgicas.
La aspiracin de restos alimenticios produce una respuesta inflamatoria prolongada similar
a la producida por los cidos. Dentro de las seis horas de la aspiracin, se puede constatar una

neumona hemorrgica con eritrocitos, granulocitos y macrfagos invadiendo los alvolos y los
bronquios. A las 48 horas se puede evidenciar una reaccin granulomatosa, que se hace crnica al
cabo de una semana, con reas focales de granulomas conteniendo partculas de alimento en su
interior.
Fisiopatologa. El problema fisiolgico ms inmediato y severo es la hipoxemia que ocurre
en minutos de la aspiracin de jugo gstrico cido. La hipoxemia es secundaria a varios hechos:
cierre reflejo de la va area en respuesta a la aspiracin de fluidos, destruccin o alteracin de la
actividad del surfactante, edema alveolar por la lesin de la membrana alveoloarterial y shunt
fisiolgico por alteracin de la relacin V/Q.
La aspiracin de cido tambin afecta a la vasculatura pulmonar y puede causar
hipertensin pulmonar. La resistencia vascular pulmonar aumenta y con ello la presin pulmonar. Si
la presin pulmonar se mantiene baja, puede ser como consecuencia de la hipovolemia, del bajo
volumen minuto cardaco o de ambos.
Cuadro clnico. La aspiracin de grandes cantidades de jugo gstrico cido produce un
cuadro clnico dramtico que incluye la presencia de contenido gstrico en la orofaringe,
broncoespasmo, tos, cianosis, fiebre, hipoxemia, edema pulmonar, hipotensin y progresin rpida a
un Sndrome de dificultad respiratoria aguda y muerte.
Bynum y Pierce han reconocido tres formas clnicas luego de la aspiracin: 1) una rpida
progresin a la muerte (12%), caractersticamente dentro de las primeras 24 horas; 2) mejora clnica
y radiogrfica rpida (62%), habitualmente en varios das; y 3) estabilizacin o mejora inicial,
seguida por deterioro con nuevos infiltrados pulmonares o agravacin de los existentes (26%),
asociado con la presencia de patgenos en el esputo y una evolucin fatal en ms del 60%. Esta
ltima forma fue interpretada como indicativa de una neumona bacteriana nosocomial
sobreimpuesta a una neumona qumica.
En la aspiracin de contenido gstrico con restos alimenticios, la hipoxemia es tan grave
como en la aspiracin de jugo gstrico limpio, pero se suele asociar con un aumento de la PaCO2 y
acidosis, probablemente como consecuencia de una mayor hipoventilacin.
La radiografa de trax de los pacientes que han aspirado gran cantidad de material cido
habitualmente revela un compromiso general de ambos pulmones con consolidacin en parches,
caracterstico del SDRA (Fig. 2). Landay y colaboradores, revisando las manifestaciones
radiolgicas de la aspiracin masiva de contenido gstrico, hallaron tres patentes bsicas de
afectacin: 1) consolidacin extensa de los espacios areos en forma bilateral; 2) consolidacin
acinar discreta; y 3) opacidades irregulares aisladas. La aspiracin de volmenes menores puede
producir infiltrados lobares en las porciones dependientes del pulmn. No es infrecuente que los
hallazgos radiolgicos se agraven en los primeros das, con rpida resolucin ulterior.

Fig. 2.- Radiografa de trax de paciente

que presenta broncoaspiracin de
contenido gstrico como consecuencia
de traumatismo grave de crneo.

Adems de la aspiracin de contenido gstrico cido, la aspiracin es un problema en los

pacientes hospitalizados que reciben nutricin enteral, por sonda nasogstrica o nasoyeyunal. Los
tubos de nutricin pueden ser colocados en forma inadvertida en el rbol bronquial, pero tambin
puede producirse la broncoaspiracin con sondas colocadas en estmago o duodeno. En estos casos
el cuadro clnico se caracteriza habitualmente por la presencia de fiebre y nuevos infiltrados en la
radiografa de trax, siendo menos dramtico que en la aspiracin por vmito masivo.
En resumen, la aspiracin de una cantidad significativa de contenido gstrico al pulmn,
produce una insuficiencia respiratoria aguda independientemente de la naturaleza del material
aspirado. Si el aspirado es pequeo en volumen, tiene un pH mayor de 2,5, no contiene restos
alimenticios y tiene escaso contenido bacteriano, la recuperacin ser rpida. Si en cambio, el pH es
menor de 2,5, el lquido es hipertnico, o contiene restos alimenticios, la respuesta inflamatoria ser
mayor y ms prolongada, generando un compromiso respiratorio severo.
Brito y Demling han descripto distintas etapas clnicas en el sndrome de broncoaspiracin,
como se indica en la Tabla 2.
Tabla 2.- Presentacin clnica de la broncoaspiracin.
Obstruccin mecnica por el aspirado (comienzo inmediato)
Disnea, taquipnea, en ocasiones cianosis
Retraccin de la pared torcica, respiracin forzada
Evidencia de aspiracin gstrica en la orofaringe
En la radiografa de trax: infiltrados tempranos, prdida de volumen pulmonar
Respuesta a la lesin qumica (primeras horas)
Disnea continua, aumento en la produccin de esputo
Roncus y sibilancias en el sitio involucrado
Evidencia radiogrfica de infiltrado focal progresivo
Respuesta a la reaccin inflamatoria (1-3 das)
Aumento de los sntomas, disnea, taquicardia, hipovolemia
Roncus y sibilancias ms difusos
Evidencia radiogrfica de consolidacin en curso
Respuesta a la infeccin nosocomial (varios das a semanas)
Similar a cualquier forma de infeccin sobreimpuesta a una injuria pulmonar aguda

Pronstico. La mortalidad por aspiracin de contenido gstrico oscila entre 0 y 70%. El

amplio rango de mortalidad es debido a la presencia de condiciones comrbidas y variaciones en la
naturaleza y el volumen del material aspirado. La mayora de los informes asociados con alta
mortalidad describen pacientes que estaban severamente enfermos o crnicamente debilitados en el
momento de la aspiracin. Son factores de mal pronstico la presencia de shock al inicio, el pH del

aspirado menor de 1,75, el compromiso de ms de dos lbulos en la radiografa de trax y la

presencia de SDRA o de infeccin secundaria.
Prevencin. En muchas circunstancias, la aspiracin de contenido gstrico puede ser
evitada. El riesgo de aspiracin en los pacientes inconscientes puede ser reducido por una adecuada
posicin en el lecho o durante los traslados: semipronacin con la cabeza ms baja.
En los pacientes en terapia intensiva, en particular sometidos a asistencia respiratoria
mecnica o a nutricin enteral, se recomienda la elevacin de la cabecera de la cama a 30. Esta
posicin reduce el reflujo gastroesofgico y la aspiracin de contenido gstrico a la va area inferior
(Fig. 3).
La ciruga de emergencia se asocia con un riesgo elevado. La incidencia de aspiracin en
este contexto puede ser reducida por el empleo de anestesias regionales cuando sea apropiado o por
la intubacin endotraqueal con el paciente despierto antes de la induccin de una anestesia general.

Fig. 3.- Posicin lateral de seguridad.

Debido a la variabilidad entre los pacientes en la velocidad del vaciamiento gstrico,
especialmente luego de la ingesta de alimentos slidos, no existe un tiempo especfico para asumir
que el estmago est completamente libre de alimentos. En pacientes sometidos a ciruga electiva, el
tiempo recomendado de ayuno es de seis horas. La Asociacin Americana de Anestesia, por su parte,
ha realizado las siguientes recomendaciones para ayuno: dos horas para fluidos claros; cuatro horas
para leche (en infantes) y seis horas para una comida liviana.
Durante la induccin de una anestesia general, en la cual los reflejos de proteccin estn
abolidos hasta que el tubo con manguito insuflable produzca el bloqueo de la va area, existe un
riesgo potencial para la aspiracin. Con el fin de acortar este intervalo, se ha desarrollado la
estrategia de induccin de secuencia rpida. La misma se basa en la administracin simultanea de
un hipntico y un relajante muscular, la realizacin de presin sobre el cricoides, y la realizacin de
la laringoscopia y la intubacin en un periodo que no supere los 90 segundos. Luego que el manguito
del tubo endotraqueal es insuflado y se confirma que el tubo est correctamente colocado, se libera la
presin sobre el cricoides y se realiza anestesia de mantenimiento.
Se han recomendado una serie de drogas para alterar el volumen gstrico residual y el pH,
incluyendo los bloqueantes H2, anticidos, metoclopramida y omeprazol. Si bien su empleo puede
ser til en pacientes con riesgo de broncoaspiracin, tambin se ha asociado con una mayor
incidencia de neumona nosocomial, en particular en pacientes en asistencia respiratoria mecnica,
por lo que en la actualidad su uso no es recomendable. Los agentes que promueven la motilidad
intestinal, del tipo de la metoclopramida, parecen ser tiles, ya que resuelven un problema frecuente
del paciente en terapia intensiva, y al menos tericamente evitaran el desarrollo de neumona por
aspiracin.

En guas recientes de la American Society of Anesthesiologist no se recomienda el empleo

rutinario en el preoperatorio de medicaciones que bloquean la secrecin gstrica cida, de anticidos,
de antiemticos ni de anticolinrgicos con el objetivo de disminuir el riesgo de aspiracin pulmonar
en pacientes que no tienen un aparente incremento en dicho riesgo.
En muchos artculos se recomienda la discontinuacin de la nutricin enteral cuando el
volumen de residuo gstrico excede un determinado umbral. Esta prctica no est basada en la
evidencia, y no tiene bases fisiolgicas. En efecto, recientemente Lin y van Citters mostraron que
durante la nutricin en el estmago, el volumen de residuo gstrico alcanza una meseta recin entre
las cinco y 20 horas, comparable al volumen encontrado en el estmago normal en el perodo
posprandial. McClave y col., por su parte, han realizado un estudio prospectivo en el cual
demostraron la escasa validez del examen del volumen residual para establecer el riesgo de
aspiracin. La conclusin de los autores es que la alimentacin no debe ser suspendida por el
hallazgo de volmenes residuales de 400 a 500 ml, en ausencia de otros signos de intolerancia. La
abrupta cesacin de la alimentacin enteral debe estar reservada para aquellos pacientes con
regurgitacin y aspiracin evidente y confirmada.
En la actualidad se admite que la colocacin de una sonda de gastrostoma no parece ser
superior a la alimentacin por sonda nasogstrica. La sonda de gastrostoma no ofrece proteccin
contra las secreciones orales colonizadas, y se sabe que aumenta el reflujo gastroesofgico. Por ende,
con la excepcin de un estudio de Norton y col., la mayora de los autores han encontrado una
incidencia similar de aspiracin durante la nutricin con gastrostoma y con sonda nasogstrica.
Tratamiento
Aspiracin endotraqueal. Si se constata una broncoaspiracin, es til realizar una aspiracin
traqueal. Al estimular la tos, se puede remover parte del material aspirado, y tambin se puede
confirmar el diagnstico. Puesto que el lquido y las pequeas partculas aspiradas se dispersan
rpidamente y daan el pulmn en forma instantnea, no es aconsejable la instilacin de ninguna
sustancia destinada a contrarrestar los efectos del material aspirado.
Administracin de oxgeno. La aspiracin puede aumentar las complicaciones asociadas con
la administracin de oxgeno. Aunque la administracin de oxgeno al 50% se considera segura en la
mayora de los casos, cuando se administra luego de la aspiracin de cido, puede resultar en edema
pulmonar, dificultad respiratoria y mortalidad, as como en una disminucin de la oxigenacin
arterial, de la compliance pulmonar y de la sntesis de surfactante alveolar. Esto puede deberse a una
sensibilizacin de las clulas pulmonares a travs de mecanismos inflamatorios producidos por la
aspiracin cida.
Asistencia respiratoria mecnica. En caso de SDRA severo instalado como consecuencia de
la broncoaspiracin, ser necesaria la inmediata aplicacin de asistencia respiratoria mecnica, en
ocasiones con PEEP, o la administracin de CPAP. Si el paciente est alerta y no existe riesgo de
una nueva aspiracin, la CPAP con mscara sin intubacin puede ser suficiente. Si el paciente est
obnubilado, no puede mantener una adecuada va area, o est en riesgo de nueva aspiracin, la
intubacin endotraqueal ser imprescindible.
Recientemente, Easby y col. han recomendado el empleo de ventilacin en posicin prona
en pacientes con broncoaspiracin constatada. Los autores presentan una experiencia en un grupo
limitado de pacientes en los cuales la ventilacin en decbito prono permiti una mejora
significativa en la oxigenacin, pudiendo la tcnica evitar la progresin de la neumonitis por
aspiracin y permitir una mejor remocin del material aspirado.

En pacientes con SDRA grave por broncoaspiracin, puede ser necesario recurrir a
tcnicas ms complejas de asistencia respiratoria, como la ventilacin a presin positiva de baja
frecuencia, con la remocin simultnea del CO2 por tcnica extracorporea.
Tratamiento farmacolgico. El empleo adecuado de fluidos es muy importante en los
pacientes con severa aspiracin. Se debe restaurar el volumen intravenoso perdido a travs del edema
pulmonar. Por otra parte, si se necesita emplear niveles elevados de PEEP, el retorno venoso puede
disminuir, acentuando los efectos fisiolgicos de la hipovolemia, y el volumen minuto cardaco
puede descender significativamente, deteriorando an ms el transporte de oxgeno. Con frecuencia
es necesario emplear un catter de arteria pulmonar para tener la seguridad de que el reemplazo de
volemia es el adecuado.
Si bien los corticoides se han utilizado con frecuencia en esta patologa, no existe ninguna
evidencia sobre la utilidad de los mismos, por lo que no se recomienda su empleo.
La neumonitis por aspiracin es no infecciosa en su estado inicial, y muchos episodios de
neumonitis por aspiracin se pueden resolver con cuidado de soporte, sin antibiticos, por lo que
inicialmente, no es aconsejable emplear antibiticos cuando se presume la aspiracin de material
estril. Un grupo de exclusin son los pacientes con ileo prolongado en los cuales la colonizacin
gstrica por flora mixta aerobia y anaerobia es frecuente, lo cual hace conveniente el empleo de
antibiticos en caso de producirse una broncoaspiracin. Tambin deben utilizarse en casos de
evidencia clara de infeccin, tal como la presencia de fiebre elevada, esputo purulento, leucocitosis e
infiltrados progresivos en la radiografa de trax, siguiendo las pautas que se establecen en el
apartado siguiente.
NEUMONA POR ASPIRACIN
Concepto. El trmino neumona por aspiracin hace referencia al proceso infeccioso que se
desarrolla como consecuencia de la aspiracin de material contaminado a la va area. Nelson y
Lesser distinguen tres entidades clnicas distintas asociadas con la aspiracin de material
contaminado al pulmn, a saber:
1.- Aspiracin de material orofarngeo contaminado. Esta enfermedad, que puede
manifestarse por una neumona necrotizante, un absceso pulmonar o un empiema, es primariamente
una infeccin supurativa resultante del pasaje de un inculo con alta densidad bacteriana de la
orofaringe hacia el tracto respiratorio inferior en un husped susceptible. La preexistencia de una
enfermedad gingivodental predispone a este tipo de infeccin, asociada con otras condiciones
conocidas por incrementar la densidad y patogenicidad de la flora orofarngea. La bacteriologa de la
infeccin pulmonar refleja la flora del sitio de origen, la orofaringe. En la neumona adquirida en la
comunidad de este tipo, los organismos anaerobios juegan un rol importante. Las alteraciones en la
flora farngea en los pacientes hospitalizados explican el diferente perfil bacteriolgico de las
infecciones nosocomiales, que ms frecuentemente son producidas por organismos aerobios Gram
negativos y Staphylococcus aureus.
2.- Neumona secundaria a la aspiracin de jugo gstrico. Aunque las secreciones
orofarngeas pueden entrar al pulmn durante la aspiracin de jugo gstrico, la infeccin rara vez
ocurre en este momento. Parecera ser que la dilucin de las bacterias por el material gstrico
disminuye su concentracin a un nivel muy bajo como para producir neumona. En la forma tpica, el
paciente se estabiliza o aun mejora luego de la aspiracin inicial, pero despus se deteriora con
nuevos o crecientes infiltrados radiolgicos, fiebre y leucocitosis, y aparicin de esputo purulento.
Aun utilizando mtodos diagnsticos invasivos, puede ser difcil establecer la presencia de una
infeccin y distinguir la lesin infecciosa de la no infecciosa.

3.- Aspiracin en el paciente crtico, en particular en asistencia respiratoria mecnica. Los

pacientes crticos presentan un riesgo aumentado de aspiracin y de neumona por aspiracin. Una
serie de factores pueden aumentar el riesgo de aspiracin en estos pacientes, incluyendo la posicin
supina, presencia de gastroparesis e intubacin nasogstrica. El reflujo gastroesofgico se produce en
los pacientes crticos aun en ausencia de sonda nasogstrica y alimentacin enteral. Se ha descrito la
presencia de un trastorno de la motilidad gastrointestinal importante, variando entre un retardo
moderado en el vaciamiento gstrico y una marcada gastroparesis, en condiciones tales como
quemaduras, sepsis, trauma, ciruga y shock.
La aspiracin en los pacientes en asistencia respiratoria mecnica constituye otra entidad
clnica. En estos casos, las enfermedades de base del paciente, as como las intervenciones
iatrognicas, generalmente conducen al sobrecrecimiento bacteriano en el estmago y el duodeno,
as como a una alteracin de las defensas pulmonares. La aspiracin eventual de este material en la
trquea y los pulmones constituye el mecanismo patognico ms importante de la neumona asociada
a la asistencia respiratoria, siendo los organismos patognicos de origen intestinal. El riesgo de
aspiracin es especialmente alto luego de la remocin del tubo endotraqueal, debido al efecto
residual de las drogas sedantes, la presencia de una sonda nasogstrica, y la disfuncin de la
deglucin relacionada con alteraciones locales en la va area. Dada su importancia en las unidades
de terapia intensiva, este tipo particular de neumona se analiza en un captulo individual.
Etiologa. Algunos estudios antiguos demostraron la predominancia de bacterias
anaerobias en la etiologa de la neumona relacionada con la aspiracin que ocurre en la comunidad,
as como la alta predominancia de aspiracin pulmonar en los pacientes con infecciones
pleuropulmonares producidas por anaerobios. Estudios recientes han demostrado que esta proporcin
de infeccin por grmenes anaerobios es mucho menor.
La bacteriologa de la neumona por aspiracin est ntimamente ligada con la flora de la
cavidad orofarngea, lo que determina que la etiologa de la neumona por aspiracin est
determinada por la situacin particular del paciente. Bajo circunstancias normales, la cavidad oral
est habitada por 108 bacterias/ml de saliva, con una predominancia de organismos anaerobios. Los
individuos con mala higiene dental y gingivitis tienen un nivel de anaerobios superior a 1011
organismos/ml saliva. Los pacientes con hospitalizacin prolongada y enfermedades de base pueden
estar colonizados por bacilos entricos Gram negativos.
La microbiologa de la aspiracin depende del tipo de la misma. El-Solh y col. analizaron
la etiologa bacteriana en 95 pacientes institucionalizados con neumona por aspiracin severa, e
investigaron su relacin con la higiene bucal. De los 67 patgenos identificados, los bacilos entricos
Gram negativos fueron los ms frecuentes (49%), seguidos por bacterias anaerobias (16%) y
Staphylococcus aureus (12%). Los grmenes anaerobios ms frecuentemente encontrados fueron
Prevotella y Fusobacterium sp. Los bacilos aerobios fueron recuperados en asociacin con
anaerobios en el 55% de los casos. La bacteriologa de la neumona por aspiracin en estos casos
parece representar los microorganismos aerobios que colonizan la placa dental o la cavidad
orofarngea en el momento de la aspiracin.
Las bacterias aerobias se pueden encontrar como patgenos primarios en
aproximadamente el 10% de los casos, o asociados a los anaerobios (40% de casos) e incluyen
Streptococcus spp., Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumonia, Escherichia coli, Enterobacter
cloacae y P. aeruginosa.

En los pacientes con neumona desarrollada en los primeros das del ingreso a terapia
intensiva, los grmenes habituales son Streptococcus pneumoniae, S. aureus, E. coli, Haemophilus
influenzae y Streptococcus viridans, solos o en combinacin.
En los pacientes que adquieren la infeccin luego de varios das de hospitalizacin, en
particular si estn en asistencia respiratoria, los grmenes son hospitalarios: E. aureus, Serratia
marcescens, K. pneumoniae, E. cloacae, P. aeruginosa. Estos datos deben ser tenidos en cuenta, ya
que es claro que los pacientes graves tienen una bacteriologa particular que se hace evidente cuando
desarrollan infeccin pulmonar.
Fisiopatologa. Los distintos tipos de infecciones pleuropulmonares relacionados con la
aspiracin (neumonitis, neumona necrotizante, absceso pulmonar y empiema pleural) deben ser
considerados como un proceso nico con un continuum de cambios.
El estado inicial, neumonitis, consiste en el relleno alveolar con edema y clulas
inflamatorias. La distribucin de la lesin es caracterstica, asentando habitualmente sobre los
segmentos dependientes, particularmente los segmentos superiores de los lbulos inferiores y los
segmentos posteriores de los lbulos superiores; y tendiendo a localizarse sobre la superficie pleural,
asumiendo la forma de una pirmide con el apex en el hilio.
Normalmente, el material inhalado es eliminado en forma eficaz por la actividad ciliar, la
tos y los macrfagos alveolares. Si el mecanismo de proteccin no es efectivo, se produce la
infeccin. Los tubos endotraqueales dificultan la tos, impiden los mecanismos de clearance
pulmonar, y permiten el pasaje de secreciones orofarngeas hacia el rbol traqueobronquial. En la
neumona que sigue a la aspiracin de contenido gstrico, por su parte, el jugo gstrico cido y las
enzimas son los agentes lesionales primarios.
Si no se instala un tratamiento adecuado, el proceso conduce a la neumona necrotizante o
al absceso pulmonar, el ltimo habitualmente circunscripto por un proceso de fibrosis, que minimiza
la extensin de la lesin. La extensin pleural de las neumonas por aspiracin conduce al
engrosamiento pleural o al empiema.
Cuadro clnico. En pacientes con neumona por aspiracin, a diferencia de aquellos con
neumonitis por aspiracin, el episodio de aspiracin generalmente pasa desapercibido. El diagnstico
puede ser inferido cuando un paciente en riesgo de aspiracin presenta evidencia radiogrfica de un
infiltrado en un segmento broncopulmonar caracterstico. En pacientes cuya aspiracin se produce en
posicin recumbente, los sitios ms comunes de compromiso son los segmentos posteriores de los
lbulos superiores y los segmentos apicales de los lbulos inferiores, mientras que en pacientes cuya
aspiracin se produce de pie o en posicin semirecumbente, son habitualmente afectados los
segmentos basales de los lbulos inferiores. El curso habitual es el de un proceso neumnico agudo,
con hallazgos similares a los de la neumona adquirida en la comunidad. Sin tratamiento, sin
embargo, estos pacientes tienen una alta incidencia de cavitacin y formacin de abscesos en el
pulmn. Luego de la cavitacin, se evidencia la presencia de esputo ptrido en el 50% de los
pacientes. La hemoptisis tambin es frecuente. El cuadro clnico se completa con los signos de un
proceso neumnico agudo: fiebre, mal estado general, tos seca, y frecuentemente, dolor pleurtico,
pero con un comienzo insidioso.
La severidad de la enfermedad vara considerablemente. Los pacientes con absceso
instalado, en general, se encuentran moderada o severamente comprometidos.
Diagnstico. El diagnstico de neumona por aspiracin es sencillo cuando se constata la
broncoaspiracin, en un paciente que tiene una radiografa de trax previamente normal y
subsecuentemente desarrolla una neumona en una relacin temporal con el evento aspirativo.
Desgraciadamente, esta secuencia simple no es la habitual.

Los siguientes elementos son importantes para el diagnstico: demostracin de

broncoaspiracin o presencia de predisposicin para ello, enfermedad en los segmentos
dependientes, formacin de cavitacin o empiema (Fig. 4 y 5), esputo ptrido, enfermedad
periodontal o gingivitis, y aislamiento de grmenes caractersticos en el material obtenido por una
tcnica confiable.

Fig. 4.- Absceso de pulmn en paciente etilista luego de copiosa ingesta de alcohol.

Fig. 5.- Empiema pleural derecho subsiguiente a neumona por aspiracin.

Es importante evaluar la estructura y funcin del mecanismo deglutorio. Ello permite

predecir la presencia de una dificultad en la fisiologa deglutoria en cualquiera de sus etapas. La
evaluacin instrumental suplementa la evaluacin clnica. La evaluacin de la deglucin mediante
videofluroscopa es el mtodo ms comnmente utilizado para determinar la naturaleza y extensin
del desorden deglutorio. En la actualidad se est utilizando con frecuencia la fibroendoscopa para
evaluar la fisiologa de la deglucin y el riesgo de aspiracin. Otras tcnicas menos utilizadas
incluyen la centellografa, la electromiografa y la manometra.
El esputo expectorado no puede ser utilizado para cultivos anaerobios debido a la
presencia habitual de este tipo de grmenes en la flora indgena de la orofaringe, que contaminan el

espcimen. La bacteriemia es excepcional, por lo que los hemocultivos rara vez son de utilidad. La
aspiracin transtraqueal, muy utilizada hace algunos aos, se consider una tcnica muy adecuada
para obtener material con destino al cultivo para grmenes anaerobios. La puncin directa del rea de
condensacin es una tcnica con alto rendimiento y escaso riesgo en pacientes que no estn en
asistencia respiratoria mecnica.
Los mtodos invasivos de obtencin de material en los pacientes con neumona
nosocomial, incluyendo el empleo del catter recubierto o del lavado broncoalveolar a travs de
broncofibroscopia, son poco tiles para el aislamiento de grmenes anaerobios.
El diagnstico de empiema est basado en la demostracin de fluido pleural purulento. Los
ultrasonidos y la tomografa computada pueden ser muy tiles para la deteccin y localizacin de los
empiemas, en particular cuando los mismos son loculados (Fig. 5). Las caractersticas fisicoqumicas
y los cultivos adecuados son de alta eficiencia para establecer el diagnstico correcto en presencia de
una coleccin pleural.
Pronstico. El pronstico depende del tipo de proceso patolgico de base o predisponente;
y en el caso de las neumonas necrotizantes severas, de la celeridad con la cual se instituye una
teraputica apropiada. Los abscesos pulmonares por anaerobios se asocian con una mortalidad de
alrededor del 15%. La mortalidad es ms elevada en las neumonas agudas producidas por grmenes
aerobios Gram negativos: Pseudomonas y Acinetobacter, o por Staphylococcus aureus.
La complicacin ms comn es el empiema, con o sin presencia de fstulas
broncopleurales. La mortalidad del empiema alcanza al 5-10%. La infeccin generalizada se produce
ocasionalmente.
Tratamiento. La teraputica antimicrobiana es la clave del tratamiento. La teraputica debe
ser individualizada, tomando en cuenta la severidad de la enfermedad (forma severa o no severa),
donde se adquiri la infeccin (comunidad o nosocomial), y la presencia o ausencia de factores de
riesgo para la colonizacin con grmenes Gram negativos multirresistentes (Tabla 3).
Es importante utilizar teraputica prolongada, a efectos de evitar las recadas; la duracin de
cada tratamiento debe ser individualizada, pero en general se requieren perodos de 15 a 20 das en la
neumona nosocomial, y hasta tres meses en presencia de abscesos pulmonares por anaerobios. El
drenaje es imprescindible en presencia de empiema pleural.
El rgimen antibitico debe ser modificado si el paciente tiene una infeccin severa, si la
aspiracin fue adquirida en el hospital, o si existen factores de riesgo para colonizacin por grmenes
Gram negativos, lo que incluye malnutricin, enfermedad severa, coma, intubacin, diabetes, ciruga
previa, enfermedad pulmonar, empleo previo de antibiticos, hospitalizacin prolongada, etc. En este
contexto, es ms probable la infeccin con grmenes Gram negativos ms virulentos u organismos
multirresistentes, lo cual exige una cobertura antibitica adicional. La situacin particular creada por
la neumona asociada a la asistencia respiratoria mecnica se analiza en un captulo individual.

Tabla 3.- Antibiticos empricos recomendados para los sndromes de aspiracin.

Sndrome y situacin clnica
Antibitico (dosis habitual)
Neumonitis por aspiracin con sntomas o signos Levofloxacina (500 mg/da) o ceftriazona (1 a 2
de ms de 48 horas
g/da)
Obstruccin del intestino delgado o empleo de
Levofloxacina (500 mg/da) o ceftriazona (1 a 2
anticidos o agentes antisecretorios
g/da) o ciprofloxacina (400 mg cada 12 horas) o
piperacilina-tazobactam (3,375 g cada 6 horas)
Neumona por aspiracin
Neumona adquirida en la comunidad
Levofloxacina (500 mg/da) o ceftriazona (1 a 2
g/da)
Residencia en guarderas
Levofloxacina (500 mg/da) o ceftriazona (1 a 2
g/da) o piperacilina-tazobactam (3,375 g cada 6
horas) o ceftazidima (2 g cada 8 horas)
Enfermedad periodontal severa, esputo ptrido o Piperacilina-tazobactam (3,375 g cada 6 horas) o
alcoholismo
imipenem (500 mg cada 8 horas) o una
combinacin de dos drogas: levofloxacina (500
mg/da) o ceftriazona (1-2 g/da) ms
clindamicina (600 mg cada 8 horas) o
metronidazol (500 mg cada 8 horas).
El drenaje postural es un componente importante de la teraputica de los abscesos
pulmonares. La broncoscopia ocasionalmente es til para lograr un adecuado drenaje, permite la
remocin de cuerpos extraos cuando estn presentes, y permite en ocasiones tomar una biopsia ante
la sospecha de un tumor.
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