25/9/2016

Manejodelahipertensinseverayasintomtica(urgenciahipertensiva)enadultos
ReimpresinOficialdeUpToDate
www.uptodate.com2016UpToDate

Manejodelahipertensinseverayasintomtica(urgenciahipertensiva)enadultos
AutoresJosephVaron,MD,FACP,
FCCP,FCCM,FRSMWilliamJ
Elliott,MD,PhD

EditoresdeseccinNormanM
Kaplan,MD,GeorgeLBakris,MD

EditorAdjuntoJohnPForman,MD,
MSc

Todoslostemasseactualizanamedidaquelasnuevaspruebasquesedispongaydenuestroprocesoderevisinse
hacompletado.
Revisindelaliteraturacorrienteatravsde:agosto2016|Estetemafueactualizadael06mayode2014.
INTRODUCCINYDEFINICINHipertensingraveenlosadultos(amenudodefinidoscomolapresinarterial
sistlica180mmHgy/opresinarterialdiastlica120mmHg)puedeestarasociadoconunavariedadde
complicacionesagudas,queamenazanlavida,cualquieradeloscualesseconsideraunhipertensivadeemergencia[
1].Estosincluyenlaencefalopatahipertensiva,hemorragiasretinianas,edemadepapila,olesinrenalaguday
subaguda(tabla1).Unarevisindelasmanifestacionesyeltratamientodelasemergenciashipertensivasse
examinaporseparado.(Ver"moderadaaseveraretinopatahipertensivaylaencefalopatahipertensivaenlosadultos"
.)
Muchomscomn,sinembargo,esqueelpacienterelativamenteasintomtico,conunapresinarterialenelrango
de"grave"(esdecir,180/120mmHg),amenudoundolordecabezaleve,peronohaysignososntomasdedao
derganoterminalaguda.Estaentidaddelahipertensinseverayasintomticasellamaurgenciahipertensivay,al
igualqueconlasemergenciashipertensivas,ocurreconmsfrecuenciaentrelospacientesquehanestadoadherente,
yaseaconsurgimendemedicamentosantihipertensivoscrnicaosudietabajaensodio[2].Hipertensinsevera
tambinpuededesarrollarseenpacientesmedicacinadherentedespusdelaingestindegrandescantidadesdesal
[3]ypuedesercontroladomediantelareanudacindeunadietabajaensal[4].(Ver"Laevaluacininicialdeladulto
hipertenso"y"Visingeneraldelahipertensinenlaenfermedadrenalagudaycrnica".)
Enestetemaserevisaeltratamientodelahipertensinseverayasintomtica,ourgenciahipertensiva.Las
recomendacionessiguientesseaplicansloalospacientessinsignosdelesinderganosdianaagudaoencurso.
Laevaluacindelospacientesconhipertensin,eltratamientodelasemergenciashipertensivas,yeltratamientode
lamujerembarazadaconhipertensingravesetratanporseparado.(Ver"Laevaluacininicialdeladultohipertenso"y
"moderadoaretinopatahipertensivaseverayencefalopatahipertensivaenlosadultos"y"Evaluacinytratamiento
delasemergenciashipertensivasenlosadultos"y"Gestindelahipertensinenlasmujeresembarazadasy
posparto"y"Laconductaexpectanteenpreeclampsiaconcaractersticasseveras".)
EVALUACINElaspectomsimportantedelaevaluacininicialdelpacienteconunapresinarterialmuyelevada
esexcluiragudaencurso,daoderganoblanco,loqueindicaraundiagnsticodeemergenciahipertensivaenlugar
delahipertensinseverayasintomtica.(Ver"Evaluacinytratamientodelasemergenciashipertensivasenlos
adultos".)
TRATAMIENTOElmanejoptimodelospacientesconhipertensinseverayasintomticanoestclaro.Lalectura
delapresinarterialdebeserconfirmadarpidamenteconunarepeticindelamedidautilizandolatcnicaadecuada.
(Vase"Medicindepresinarterialeneldiagnsticoymanejodelahipertensinenlosadultos".)
EnfoquegeneralHayvariaspreguntasrelacionadasconelmanejodelospacientesconhipertensinseveray
asintomtica:
Conqurapidezsedebereducirlapresinarterial?Lapresindelasangresedebereducirenunperodode
horasadas,aunquepuedensernecesariasreduccionesmslentasenpacientesadultosmayoresconalto
riesgodeisquemiacerebralodemiocardioresultantedelareduccinexcesivamenterpidadelapresinarterial.
(Ver"Larapidezdebajarlapresinarterial"msadelante).
Culeselobjetivodepresinarterialduranteesteperododetiempo?Lapresinarterialporlogeneralse
debereducira<160/<100mmHg.Sinembargo,lapresinarterialmedianodebereducirseenmsdeun25al
30porcientoduranteesteperodorelativamentecortodetiempo.Porlotanto,elobjetivodepresinarteriala
cortoplazopuedetenerqueestarporencimade160/100mmHgenlospacientesquesepresentancon
presionesmuyaltas.Esteenfoquenohasidobienestudiadoysebasaprincipalmenteenlaexperiencia.Alargo
https://svpn.utpl.edu.ec/+CSCO+1h756767633A2F2F6A6A6A2E68636762716E67722E70627A++/contents/managementofsevereasymptomatichyperte

1/10

25/9/2016

Manejodelahipertensinseverayasintomtica(urgenciahipertensiva)enadultos

plazo,lapresindelasangreporlogeneraldeberareducirseanms(porejemplo,<140/<90mmHg).(Ver
'metadereduccindelapresinarterial"msadelante).
Cmosedebelograresteobjetivo?Laestrategiaparadisminuirlapresinarterialenestospacientesdepende
desilapresinarterialsedebebajarmsrpido(perododehoras)omenosrpido(perododedas).Adems,
trasladaralospacientesaunahabitacintranquilaenlaquealrestopuedeconduciraunacadaenlapresin
sistlicade10a20mmHgoms.(Ver''Lasestrategiasteraputicasmsabajo).
Silapresinarterialdebeserbajadoenunperododehoras,queelusooraldefurosemida,oralclonidina,
oralocaptopril.
Silapresinarterialdebeserbajadoduranteunperododedas,nuestroenfoquedependedelas
circunstancias.Engeneral,eltratamientoeslareanudacindeltratamientoantihipertensivo(enpacientes
noadherentes),lainiciacindelaterapiaantihipertensiva(silospacientessoneltratamientoingenuo),ola
adicindeotrofrmacoantihipertensivo(enpacientesquesontratadosenlaactualidad).
RapidezdebajarlapresinarterialLarapidezconlaquelapresinarterialdebeserllevadoanivelesseguroses
controversialynoenbasealaevidenciamdicadealtacalidad.Enlaausenciadesntomas,unareduccingradual
delapresinsesugiereenunperododevariashorasavariosdas[5,6].
Estasugerenciasederivadeybuscaelequilibrioentredospreocupacionesprincipales.stasincluyen:
Elriesgodeeventosadversos(porejemplo,accidentecerebrovascularoinfartodemiocardio)quepuedenocurrir
silapresinarterialdisminuyedemasiadorpidamenteoaunnivelpordebajodelacapacidaddeautorregulacin
paramantenerunaadecuadaperfusintisular[79].
Elpotencialriesgodeeventoscardiovascularesinminentequepuedecausarhipertensinseverasilapresin
arterialnoeslosuficientementerpidayreducida.Enpacientesqueacudenaunserviciodeurgenciasparala
hipertensinsevera,posiblesramificacioneslegalesparcialmentemotivarabajarlapresinarterialenuncorto
perododetiempo.
Nohayningnbeneficiocomprobadodereduccinrpidadelapresinarterialenpacientesconhipertensinseveray
asintomtica[1,57,10].Porelcontrario,laisquemiaoinfartocerebraloinfartopuedenserinducidosporlaterapia
antihipertensivarpidoyagresivosilapresindelasangrecaepordebajodelrangoenelquelaperfusintisular
puedesermantenidaporlaautorregulacin[8,9,11].Estohasidodescritoconmayorfrecuenciaconsublingual
nifedipina,queamenudoconduceaunareduccinimpredecibleeincontroladadelapresinarterial,ascomolas
complicacionesisqumicasgraves[9].
Elriesgodelpacienteindividualparauneventoadversoyladuracinprobabledelahipertensinseverasedebe
consideraralmomentodedecidirconqurapidezparareducirlapresinarterial.Amododeejemplo,lospacientes
adultosmayorespuedenestarenriesgoparticularmentealtodelaisquemiacerebralodemiocardiosilapresin
arterialsereduceenexcesoy/ocondemasiadarapidez.Entalespacientes,queamenudotienenunaaltapresinde
pulso(porejemplo,presinarterialdiastlica<90mmHgconpresinarterialsistlica180mmHg),puedenecesitar
seralcanzadoinclusomslentamente(porejemplo,msdeunasemanalapresininicialdesangremetaoMs).
MetadereduccindelapresinarterialEnlosadultosconhipertensinseverayasintomtica,elobjetivodela
gestinesreducirlapresinarteriala160/100mmHg.Sinembargo,lapresinarterialmedianodebereducirseen
msdeun25al30porcientodurantelasprimerashoras[5,6].
LasestrategiasteraputicasTodoslospacientesdebenserproporcionadosunahabitacintranquilaenelque
descansar.Enunestudio,porejemplo,30minutosdereposoenunahabitacintranquilaprodujeronunacadaenla
presinarterial20/10mmHgenel32porcientodelosadultosconhipertensinseverayasintomtica[12].Siesto
noesefectivo,sepuedenadministrarfrmacosantihipertensivos.
CuandolapresinsedebereducirenunperododehorasLospacientesconsideradosdealtoriesgode
eventoscardiovascularesinminentesdebidoahipertensingrave,incluidosaquellosconaneurismasarticoso
intracranealesconocidos,debentenersupresinarterialbajaduranteunperiododehoras.
Unaampliavariedaddemodalidadesteraputicassehanutilizadoparadisminuirlapresinarterialduranteestecorto
periododetiempo,incluyendolavaoralosublingualnifedipina,nitratos,captopril,uoraldeclonidinaohidralazina[
1315].Sinembargo,lanifedipinasublingualestcontraindicadoenesteentornoydebenoserutilizado.Como
sesealanteriormente,laisquemiaoinfartocerebraloinfartopuedenserinducidosporeltratamiento
antihipertensivoagresivosilapresindelasangrecaepordebajodelrangoenelquelaperfusintisularpuedeser
https://svpn.utpl.edu.ec/+CSCO+1h756767633A2F2F6A6A6A2E68636762716E67722E70627A++/contents/managementofsevereasymptomatichyperte

2/10

25/9/2016

Manejodelahipertensinseverayasintomtica(urgenciahipertensiva)enadultos

mantenidaporlaautorregulacin[8,9,11].Estohasidodescritoconmayorfrecuenciaconnifedipinasublingual,lo
quepuedeproducirunareduccinimpredecibleeincontroladadelapresinarterial,ascomolascomplicaciones
isqumicasgraves[9].Estafueunaraznimportanteporelusodecpsulasdenifedipinaparalahipertensinno
estaprobadoporlaAdministracindeAlimentosyMedicamentosdeEstadosUnidos(USFDA),yporqulas
unidadesdecuidadosintensivosdelamayoradeloshospitalesylosserviciosdeurgenciasrestringenelusodeeste
medicamento[16].
Paralograrrelativamenterpidareduccininicialdelapresinarterial,seutilizaunodelossiguientesagentes[17]:
Oralfurosemida(sielpacienteeselvolumensobrecargado)aunadosisde20mg(omssilafuncinrenalno
esnormal)
Oralclonidina(peronopretendeserunaterapiaalargoplazo)aunadosisde0,2mg
Oralcaptopril(sielpacientenoesdeplecindevolumen)aunadosisde6,25o12,5mg
Despusdelaadministracindeunodeestosagentes,seobservaqueelpacienteduranteunaspocashoraspara
determinarunareduccindelapresinarterialde20a30mmHg.Apartirdeentonces,unagentedeaccin
prolongadaseprescribe,yelpacienteesenviadoacasaparadarseguimientoalospocosdas.Lacadaenlapresin
arterialpuedetardarrelativamentemslargoconcaptoprilypuedeserdemasiadograndeentrelospacientescon
estenosisdelaarteriarenalhemodinmicamentesignificativa.Elusodeagentesdeaccinmsprolongadaparalograr
unareduccinsostenidadelapresinarterialsedescribeenlasiguienteseccin.(Ver'Cuandolapresinsedebe
reducirenunperododedas'acontinuacin).
CuandolapresinsedebereducirenunperododedasLospacientesconhipertensinseveray
asintomticaquenorequierenunrpidodescensodelapresinarterial(vasemsarriba)debetenersupresin
arterialbajaduranteunperododedas.
PreviamentetratadalahipertensinEntrelospacientestratadosrecientementeconmedicamentos
antihipertensivos,losiguiente(dependiendodelascircunstancias)puedeserintervencionesapropiadas[7,10]:
Larestitucindelosmedicamentosanteriores(especialmentelosasociadosconlahipertensinderebote,por
ejemplo,centralesalfa2agonistas,altasdosisdebloqueadoresbeta)enpacientesnoadherentes.
Aumentarladosisdemedicamentosantihipertensivosexistentes,oaadirotroagente.Enmuchoscasos,los
pacientesrecibendosissubteraputicasdeagentesantihipertensivos.
Laadicindeundiurtico,yelrefuerzodelarestriccindesodioenladieta,enpacientesquehan
empeoramientodelahipertensindebidoalaingestaelevadadesodio.
LahipertensinnotratadaEnelpacientenotratadopreviamente,variasopcionesestndisponibles.El
enfoquedeberatenerencuentaelriesgoindividualdelpacienteconpersistenciadehipertensingrave,laduracin
probabledelahipertensinsevera,yelriesgodeisquemiacerebrovascularoinfartoconunarpidareduccindela
presinarterial[5,7,10].
Noexistendatosqueapoyenelusodeunagenteenparticularenpacientescuyapresinarterialdebereducirseenun
perododevariosdas.Unbloqueadordeloscanalesdecalcio(peronosublingualnifedipina),betabloqueador,un
inhibidordelaenzima(ACE)convertidoradelaangiotensina,obloqueadordelreceptordeangiotensina(ARB)se
puedeiniciar.Ejemplosdeestascategorassonnifedipinaporvaoralde30mgunavezalda(delapreparacinde
accinprolongada),oralmetoprololXL50mgalda,oramipril10mgunavezalda.
Laeleccindelfrmacodebetenerencuentaeltipodeagenteantihipertensivoqueeslamsapropiadaenellargo
plazo(porejemplo,bloqueadoresdeloscanalesdecalcioodiurticostiazida,comopuedenserligeramentems
eficazquelosinhibidoresdelaECAolosbetabloqueantescomomonoterapiaenlosnegros)ysubyacentes
condicionesquepuedenserfavorableodesfavorablementeafectadasporelagenteantihipertensivo(tabla2).(Ver
"Eleccindeltratamientofarmacolgicoenlahipertensinprimaria(esencial)"y"Tratamientodelahipertensinenlos
negros".)
Algunosexpertosinicianeltratamientocondosfrmacosounagentedecombinacinenestospacientes.Laraznes
quelamayoradelospacientesconunapresinarterial20/10mmHgporencimademetarequerirndosoms
agentesantihipertensivoscrnicosparaconseguirelobjetivodepresinarterial[1,5,18,19].Si,enunpacienteno
tratadopreviamenteconhipertensinseverayasintomtica,elobjetivoesreducirlapresinsanguneaduranteun
perododedas(enlugardehoras)yutilizarunacombinacindefrmacosqueseguirdesarrollndoseenel
tratamientoantihipertensivoalargoplazo,queharainiciarunbloqueadordeloscanalesdecalciodedihidropiridinade
accinprolongadamsunaaccinprolongadaACEinhibidor/ARB.Estaeleccinsebasaenlosresultadosdel
https://svpn.utpl.edu.ec/+CSCO+1h756767633A2F2F6A6A6A2E68636762716E67722E70627A++/contents/managementofsevereasymptomatichyperte

3/10

25/9/2016

Manejodelahipertensinseverayasintomtica(urgenciahipertensiva)enadultos

ensayoACCOMPLISH,quesediscuteenotrolugar.(Ver"Eleccindeltratamientofarmacolgicoenlahipertensin
primaria(esencial)",enlaseccin'combinadadeprimeralneaterapia"y"eleccindeltratamientofarmacolgicoen
lahipertensinprimaria(esencial)",enlaseccin'ACCOMPLISHjuicio'.)
Espocoprobablequeunacombinacindedosfrmacosdeaccinprolongadaendosismodestascausaruna
reduccinrpidaypeligrosodelapresinsangunea.Sinembargo,eliniciodedosagentessimultneamentedebe
hacerseconcierredepresindesangredeseguimientoyaquelosefectoscompletosdeambosagentespuedenno
aparecerduranteunosdasylasconsecuenciasadversaspuedenproducirsesilapresinarterialsereduce
demasiadorpido.Estoesparticularmenteciertoenlospacientesconenfermedadcerebrovascularenlosque
generalmenteestjustificadalareduccindelapresinarterialmscauteloso.
MonitoreoyseguimientoElpacienteconhipertensinseverayasintomticageneralmentesemanejaenel
serviciodeurgenciasyalaexclusindedaoderganoagudarequierepruebasdelaboratorioyelpacientepuede
requerirlaadministracindemedicamentosyvariashorasdeobservacin.Sinembargo,elpacienteamenudopuede
seradministradodeformaseguraenelconsultoriodelmdicosilaevaluacinygestinsepuedenllevaracaboen
eseentorno.(Ver"Laevaluacininicialdelosadultoshipertensos".)
Elmanejodeunpacientequenosehanestablecidodeseguimientoesdifcil.Enrarasocasiones,estospacientes
puedenrequeriringreso.Adems,lospacientesconaltoriesgodeeventoscardiovascularesagudos(porejemplo,
diabetesdelargaduracin,conocidaenfermedaddelaarteriacoronariaoictusprevio)probablementedeberanser
admitidos.(Ver"riesgoscardiovascularesdelahipertensin",apartadodelos"efectosaditivosdelosmltiples
factoresderiesgo".)
Idealmente,elpacientedebeserobservadoporunpardehorasparaasegurarquelapresinarterialsemantiene
estableomejora,quedehechopermanecenasintomticos,yquehanrecibidolaremisinaunafuenteapropiadadela
atencinmdicaalargoplazo.Siestoocurre,elpacientepuedeserenviadoacasaconunseguimientoestrecho
durantelosdasposterioresdirigidasalaevaluacindelossntomasrelacionadosconlahipertensinohipotensiny
ajustedelosfrmacosparalograrelobjetivoinicialdelapresinarterialde160/100mmHg.Enlospacientesde
confianzaquepuedenvigilarsupresinarterialencasa,cercatelefnicadeseguimientopuedesustituiralasvisitas
clnicodirectos.Sielpacientenotieneunmdico,elseguimientopuedenecesitarestarenelserviciodeurgencias,
atencindeurgencia,uotrainstalacindecuidadointensivo.
Durantelassemanasymesesposteriores,ladosisylaseleccindelosmedicamentossedebenajustarsegnsea
necesarioparalograrlosobjetivosdepresinarterialdeseados.Estostemassediscutenenotrolugar.(Ver"Eleccin
deltratamientofarmacolgicoenlahipertensinprimaria(esencial)"y"Queslapresinarterialdeseadaenel
tratamientodelahipertensin?".)
INFORMACINPARAPACIENTESDiaofrecedostiposdematerialeseducativosparaelpaciente,"lobsico"y
"Msalldelobsico."LaspiezasdelaeducacindelpacienteBasicsestnescritosenunlenguajesencillo,enel5
a6gradodelectura,yquerespondaalascuatroocincopreguntasclavequeunpacientepodratenersobreuna
condicindada.Estosartculossonlasmejoresparalospacientesquedeseanunavisingeneralyqueprefieren,
materialesdelecturacortayfcilde.MsalldequeelpacienteFundamentospiezasdeeducacinsonmslargos,
mssofisticadoymsdetallada.Estosartculosestnescritosenel10a12gradodelecturaysonlosmejores
paralospacientesquequiereninformacinenprofundidadysesientencmodosconlajergamdica.
Estossonlosartculosdeeducacindelpacientequesonrelevantesparaestetema.Leanimamosaimprimiro
correoelectrnicoestostemasasuspacientes.(Tambinpuedelocalizarartculosdeeducacindelpacientesobre
unavariedaddetemasmediantelabsquedaen"informacindelpaciente"ylapalabraclave(s)deinters.)
Conceptosbsicosdelostemas(ver"Laeducacindelpaciente:emergenciaspresinarterialalta(conceptos
bsicos)")
MsalldelostemasConceptosbsicos(vase"Laeducacindelpaciente:Lahipertensinarterialenadultos
(apartedelasbsicas)"y"Laeducacindelpaciente:eltratamientodepresinarterialaltaenlosadultos(aparte
delasbsicas)"y"Laeducacindelpaciente:Lapresinarterialalta,ladieta,yelpeso(apartedelasbsicas)"
)
RESUMENYRECOMENDACIONES
hipertensingraveenlosadultos(amenudodefinidacomolapresinarterialsistlica180mmHgy/ola
presinarterialdiastlica120mmHg)sepuedeasociarconunavariedaddecomplicacionesagudas,que
amenazanlavida,cualquieradeloscualesseconsideraunaemergenciahipertensiva.Muchomscomn,sin
https://svpn.utpl.edu.ec/+CSCO+1h756767633A2F2F6A6A6A2E68636762716E67722E70627A++/contents/managementofsevereasymptomatichyperte

4/10

25/9/2016

Manejodelahipertensinseverayasintomtica(urgenciahipertensiva)enadultos

embargo,esqueelpacienterelativamenteasintomtico,conunapresinarterialenelrangode"grave"(esdecir,
180/120mmHg),amenudoundolordecabezaleve,peronohaysignososntomasdedaodergano
terminalaguda.Estaentidaddelahipertensinseverayasintomticaesamenudollamadourgencia
hipertensiva.(Vase'Introduccinydefinicin"msarriba).
Lagestinptimadelospacientesconhipertensinseverayasintomticanoestclaro.Sinembargo,enestos
pacientes,nuestroenfoquegeneraleselsiguiente(ver"enfoqueglobal"msarriba):
Seaconsejalareduccindelapresinsanguneaduranteunperiododehorasadasenlugardelos
perodosmslargosdetiempo(Grado2C).Larapidezconlaquelapresinarterialdebeserllevadoa
nivelessegurosescontroversialynoenbasealaevidenciamdicadealtacalidad.Estasugerenciase
derivadeybuscaelequilibrioentredospreocupacionesprincipales.stasincluyen:
Elriesgodeeventosadversos(porejemplo,accidentecerebrovascularoinfartodemiocardio)que
puedenocurrirsilapresinarterialdisminuyedemasiadorpidamenteoaunnivelpordebajodela
capacidaddeautorregulacinparamantenerunaadecuadaperfusintisular.
Elpotencialderiesgodeeventoscardiovascularesinminentequepuedecausarhipertensinseverasi
lapresinarterialnoeslosuficientementerpidayreducida.Enpacientesqueacudenaunservicio
deurgenciasparalahipertensinsevera,posiblesramificacioneslegalesparcialmentemotivarabajar
lapresinarterialenuncortoperododetiempo.
Duranteesteperododehorasodas,sesugierelareduccindelapresinarterialde<160/<100mmHgo
hastaunnivelquenoesmsquedel25al30porcientomenorquelapresinarterialbasal(Grado2C).
Porlotanto,elobjetivodepresinarterialacortoplazopuedenecesitarestarporencimade160/100mm
Hgenpacientesquesepresentanconpresionesmuyaltas,debidoaisquemiaoinfartocerebraloinfarto
puedenserinducidosporlaterapiaantihipertensivarpidoyagresivosilapresindelasangrecaepor
debajodelintervaloenelquelaperfusintisularpuedesermantenidaporlaautorregulacin.Esteenfoque
nohasidobienestudiadoysebasaprincipalmenteenlaexperiencia.Alargoplazo,lapresindelasangre
porlogeneraldeberareducirseanms(porejemplo,<140/<90mmHg).(Ver'metadereduccindela
presinarterial"msarriba).
Hayunavariedaddeopcionesparalareduccindelapresinarterialenpacientesconhipertensinsevera
yasintomtica.Todoslospacientesdebenserproporcionadosunahabitacintranquilaenelquedescansar.
Estopuedeproducirunacadadelapresinarterial20/10mmHgenalrededordeunterciodelosadultos.
Siestonoesefectivo,sepuedenadministrarfrmacosantihipertensivos.Laestrategiaantihipertensivo
dependedesielobjetivoesreducirlapresinarterialconmayorrapidez(perododehoras)omenosrpido
(perododedas)(ver''Lasestrategiasteraputicasanteriores):
Parabajarlapresinsanguneaenunperododehoras,queelusooraldefurosemida(sielpaciente
noeselvolumenempobrecido),oralclonidina(peronodebemantenersecomoterapiaalargoplazo),
oporvaoralcaptopril(sielpacientenoesvolumensobrecargado).Sinembargo,sublingual
nifedipinoestcontraindicadoenesteentornoydebenoserutilizado.(Ver'Cuandolapresinse
debereducirenunperododehoras'msarriba).
Parabajarlapresinsanguneaenunperododedas,nuestroenfoquedependedelas
circunstancias.Engeneral,eltratamientoeslareanudacindeltratamientoantihipertensivo(en
pacientesnoadherentes),lainiciacindelaterapiaantihipertensiva(silospacientessonel
tratamientoingenuo),olaadicindeotrofrmacoantihipertensivo(enpacientesquesontratadosen
laactualidad).(Ver'Cuandolapresinsedebereducirenunperododedas'anteriormente).
Elpacienteconhipertensinseverayasintomticageneralmentesemanejaenelserviciodeurgenciasyala
exclusindedaoderganoagudarequierepruebasdelaboratorio,yelpacientepuederequerirlaadministracin
demedicamentosyvariashorasdeobservacin.Sinembargo,elpacienteamenudopuedeseradministradode
formaseguraenelconsultoriodelmdicosilaevaluacinygestinsepuedenllevaracaboeneseentorno.El
manejodeunpacientequenosehanestablecidodeseguimientoesdifcil.Enrarasocasiones,estospacientes
puedenrequeriringreso.Adems,lospacientesconaltoriesgodeeventoscardiovascularesagudos(por
ejemplo,diabetesdelargaduracin,conocidaenfermedaddelaarteriacoronariaoictusprevio)probablemente
deberanseradmitidos.Idealmente,elpacientedebeserobservadoporunpardehorasparaasegurarquela
presinarterialsemantieneestableomejora,quedehechopermanecenasintomticos,yquehanrecibidola
remisinaunafuenteapropiadadelaatencinmdicaalargoplazo.(Ver"Monitoreoyseguimiento"msarriba).
https://svpn.utpl.edu.ec/+CSCO+1h756767633A2F2F6A6A6A2E68636762716E67722E70627A++/contents/managementofsevereasymptomatichyperte

5/10

25/9/2016

Manejodelahipertensinseverayasintomtica(urgenciahipertensiva)enadultos

ElusodeUpToDateestsujetaalAcuerdodesuscripcinydelicencia.
Referencias
1.ESH/ESCGrupodeTrabajoparalaGestindelahipertensinarterial.2013Parmetrosdeprcticaparael
manejodelahipertensinarterialdelaSociedadEuropeadeHipertensin(ESH)ylaSociedadEuropeade
Cardiologa(ESC):ESH/ESCGrupodeTrabajoparalaGestindelahipertensinarterial.JHypertens2013
31:1925.
2.BoudvilleN,Ward,S,MBenaroia,CasaAA.Elaumentodelaingestadesodiosecorrelacionaconunmayor
usodeagentesantihipertensivosporlossujetosconenfermedadrenalcrnica.AmJHypertens200518:1300.
3.MishraSI,JonesBurtonC,FinkJC,etal.Aumentalasalenladietaelriesgodeprogresindelaenfermedad
renal?CurrHypertensRep20057:385.
4.PimentaE,GaddamKK,OparilS,etal.Efectosdelareduccindelsodioenladietasobrelapresinarterialen
pacientesconhipertensinresistente:resultadosdeunensayoaleatorio.Hipertensin200954:475.
5.ChobanianAV,BakrisGL,NegroHR,etal.ElSptimoInformedelComitNacionalConjuntosobrePrevencin,
Deteccin,EvaluacinyTratamientodelaHipertensinArterial:elinformeJNC7.JAMA2003289:2560.
6.ZellerKR,VonKuhnertL,lareduccindeMatthewsC.rpidodelahipertensinseverayasintomtica.Un
estudioprospectivocontrolado.ArchInternMed1989149:2186.
7.CherneyD,StrausS.Tratamientodelospacientesconurgenciasyemergenciashipertensivas:unarevisin
sistemticadelaliteratura.JGenInternMed200217:937.
8.O'MailiaJJ,SanderGE,GilesTD.Nifedipineasociadaaisquemiamiocrdicaoinfartoeneltratamientodela
urgenciahipertensiva.AnnInternMed1987107:185.
9.GrossmanE,MesserliFH,GrodzickiT,KoweyP.Encasodequelasuspensinsecolocanencpsulasde
nifedipinasublingualdadasparaemergenciashipertensivasypseudoemergencies?JAMA1996276:1328.
10.urgenciahipertensivaJ.Handler.JClinHypertens(Greenwich)20068:61.
11.NarotamPK,PuriV,RobertsJM,etal.Lagestindelasemergenciashipertensivasenlaenfermedadcerebral
aguda:evaluacindelosefectosdeltratamientodenicardipinaintravenosaenlaoxigenacincerebral.J
Neurosurg2008109:1065.
12.GrassiD,MO'Flaherty,PellizzariM,etal.Lasurgenciashipertensivasenelserviciodeurgencias:evaluacin
delarespuestadelapresinarterialparadescansaryfrmacosantihipertensivoscondiferentesperfiles.JClin
Hypertens(Greenwich)200810:662.
13.KaplanNM.Captulo8:Lacrisishipertensiva.En:HipertensinClnicadeKaplan,10ed,NMKaplan,Victor
RG(Eds),Lippincott,WilliamsyWilkins,Philadelphia2009.p.274.
14.ElliottWJ.Lasemergenciashipertensivas.ClinCuidadoCrit200117:435.
15.HoustonMC.Losefectoscomparativosdeclorhidratodeclonidinaylanifedipinaeneltratamientodecrisis
hipertensivas.AmJCorazn1988115:152.
16.MAintermitente.LasdecisionesdelaFDAconrespectoanuevasindicacionesparamedicamentosaprobados.
Dndeestlaevidencia?JAMA1996276:1342.
17.SouzaLM,RieraR,SaconatoH,etal.Losmedicamentosoralesparalaurgenciahipertensiva:revisin
sistemticaymetaanlisis.SaoPauloMedJ2009127:366.
18.JamersonK,WeberMA,BakrisGL,etal.Benazeprilmsamlodipinaohidroclorotiazidaparalahipertensinen
pacientesdealtoriesgo.NEnglJMed2008359:2417.
19.WeberMA,SchiffrinEL,BlancoWB,etal.guasdeprcticaclnicaparaelmanejodelahipertensinenla
comunidadunadeclaracinporlaSociedadAmericanadeHipertensinylaSociedadInternacionalde
Hipertensin.JHypertens201432:3.
Tema3830Versin12.0

https://svpn.utpl.edu.ec/+CSCO+1h756767633A2F2F6A6A6A2E68636762716E67722E70627A++/contents/managementofsevereasymptomatichyperte

6/10

25/9/2016

Manejodelahipertensinseverayasintomtica(urgenciahipertensiva)enadultos

GRFICOS
Lasemergenciashipertensivas
LosgradosIIIIVdelaretinopatahipertensivaconpresionessanguneaselevadasgravemente
Cerebrovascular
encefalopatahipertensiva
infartocerebralaterotrombticoconhipertensinsevera
Hemorragiaintracerebral
Hemorragiasubaracnoidea

Cardaco
Ladiseccinarticaaguda
insuficienciaventricularizquierdaaguda
Infartoagudodemiocardiooinminente
Despusdelacirugadebypasscoronario

Renal
glomerulonefritisaguda
crisisrenaldeenfermedadesvascularesdelcolgeno
hipertensingravedespusdeuntrasplantederin
anemiahemolticamicroangioptica

catecolaminascirculantesexcesivas
crisisdefeocromocitoma
Alimentosofrmacosinteraccionesconinhibidoresdelamonoaminooxidasa
elconsumodedrogassimpaticomimticos(cocana)
Lahipertensinderebotetraslainterrupcinbruscadelosfrmacosantihipertensivos

Eclampsia
Quirrgico
hipertensinseveraenpacientesquerequierencirugainmediata
Lahipertensinpostoperatoria
sangradopostoperatoriodelaslneasdesuturavascular

quemadurascorporalesgraves
epistaxisgrave
Grfico54145Versin4.0

https://svpn.utpl.edu.ec/+CSCO+1h756767633A2F2F6A6A6A2E68636762716E67722E70627A++/contents/managementofsevereasymptomatichyperte

7/10

25/9/2016

Manejodelahipertensinseverayasintomtica(urgenciahipertensiva)enadultos

Consideracionesparalaindividualizacindelaterapiaantihipertensiva
Indicacin

Losfrmacosantihipertensivos

indiciosconvincentes(mejoraimportanteenelresultadoindependientedelapresin
arterial)
Lainsuficienciacardacasistlica

IECAoARAII,bloqueadoresbeta,diurticos,antagonistasde
laaldosterona*

uninfartodemiocardio

inhibidordelaECA,bloqueadoresbeta,ARB,antagonistadela
aldosterona

enfermedadrenalcrnica
proteinrica

inhibidordelaECAoARA

Anginadepecho

bloqueadorbeta,bloqueadoresdelcanaldecalcio

controldelafrecuenciadela

bloqueadorbeta,elcalcionodihidropiridnicosbloqueadorde

fibrilacinauricular

loscanales

controldevelocidaddealeteo

bloqueadorbeta,elcalcionodihidropiridnicosbloqueadorde

auricular

loscanales

Propensosatenerunefectofavorablesobrelossntomasencondicionescomrbidas
Hiperplasiaprostticabenigna

bloqueadoralfa

Tembloresencial

bloqueadorbeta(noncardioselective)

Elhipertiroidismo

Bloqueadorbeta

Migraa

bloqueadorbeta,bloqueadoresdelcanaldecalcio

Osteoporosis

diurticotiazida

sndromedeRaynaud

Dihidropiridinabloqueadordeloscanalesdecalcio

Contraindicaciones
Angioedema

inhibidordelaECA

enfermedadbroncospstica

Bloqueadorbeta

Depresin

reserpina

Enfermedaddelhigado

metildopa

Embarazo(oenriesgode)

inhibidordelaECA,ARAII,inhibidordelarenina

bloqueocardacodesegundoo

bloqueadorbeta,elcalcionodihidropiridnicosbloqueadorde

tercergrado

loscanales

Puedantenerefectosadversosenlascondicionescomrbidas
Depresin

bloqueadorbeta,alfa2agonistacentro

Gota

Diurtico

Lahiperpotasemia

antagonistadelaaldosterona,inhibidoresdelaECA,ARAII,
inhibidordelarenina

Hyponatremia

diurticotiazida

enfermedadrenovascular

inhibidordelaECA,ARB,ouninhibidordelarenina

ACE:enzimaconvertidoradeangiotensinaARB:angiotensinabloqueadordelreceptor.
*UnbeneficiodeunantagonistadealdosteronasehademostradoenpacientesconNYHAclaseinsuficiencia
cardacaIIIIVodisminucindelafraccindeeyeccinventricularizquierdadespusdeuninfartode
miocardio.
Adaptadode:ElsptimoinformedelJointNationalCommitteeenlaprevencin,deteccin,evaluaciny
tratamientodelahipertensinarterial.JAMA2003289:2560.
https://svpn.utpl.edu.ec/+CSCO+1h756767633A2F2F6A6A6A2E68636762716E67722E70627A++/contents/managementofsevereasymptomatichyperte

8/10

25/9/2016

Manejodelahipertensinseverayasintomtica(urgenciahipertensiva)enadultos

Grfico63628Versin10.0

https://svpn.utpl.edu.ec/+CSCO+1h756767633A2F2F6A6A6A2E68636762716E67722E70627A++/contents/managementofsevereasymptomatichyperte

9/10

25/9/2016

Manejodelahipertensinseverayasintomtica(urgenciahipertensiva)enadultos

Revelacionesdelcontribuyente
JosephVaron,MD,FACP,FCCP,FCCM,FRSMNothingtodisclose.WilliamJElliott,MD,PhD
Consultant/AdvisoryBoard:InsyghtInteractive[Hyperkalemia(Patiromer)].OtherFinancialInterest:ElsevierSpringer
[Hypertension(book,journal)].NormanMKaplan,MDNothingtodisclose.GeorgeLBakris,MD
Grant/Research/ClinicalTrialSupport:Bayer,BoehringerIngelheim,Relypsa,VascularDynamics,Medtronic[Diabetic
neuropathy,diabetes,hypertension(Empagliflozin,patiromer)].Consultant/AdvisoryBoards:AstraZeneca,Arbor
Pharmaceuticals,Bayer,BoehringerIngelheim,Relypsa,VascularDynamics,Medtronic[Diabeticneuropathy,
diabetes,hypertension(Empagliflozin,patiromer)].JohnPForman,MD,MScNothingtodisclose.
revelacionesdelcontribuyenteserevisanparadetectarconflictosdeinteresesporpartedelgrupoeditorial.Cuandose
encuentran,estossonabordadosporprocederalainstruccinatravsdeunprocesoderevisindevariosniveles,y
pormedioderequisitosdelasreferenciasquesedebenproporcionarparaapoyarelcontenido.Apropiadamentese
requiereuncontenidoreferenciadetodoslosautoresydebeajustarsealasnormasDiadepruebas.
Polticadeconflictodeintereses

https://svpn.utpl.edu.ec/+CSCO+1h756767633A2F2F6A6A6A2E68636762716E67722E70627A++/contents/managementofsevereasymptomatichypert

10/10