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TPICOS SELECTOS

EN ANESTESIOLOGA

Tpicos selectos
en anestesiologa
Editor:

Ral Carrillo Esper


Academia Mexicana de Ciruga. Academia Nacional de Medicina. Jefe UTI Fundacin Clnica Mdica Sur.
Profesor Titular de Posgrado de Medicina del Enfermo en Estado Crtico, UNAM.
Coordinador del Consejo Consultivo del Colegio Mexicano de Anestesiologa, A. C.

Coeditores:

Jos Antonio Castelazo Arredondo


Miembro del Comit Acadmico de Anestesilogos, UNAM. Jefe de Anestesia del Hospital Jurez de Mxico.
Profesor Titular del Curso Universitario de Anestesiologa del Hospital Jurez de Mxico.
Coordinador del Comit de Educacin Mdica Continua del Colegio Mexicano de Anestesiologa, A. C.

Juan Heberto Muoz Cuevas


Jefe del Servicio de Anestesiologa del Hospital General de Mxico.
Profesor del Curso Universitario de la Especialidad de Anestesiologa, UNAM.
Coordinador del Concilio de Captulos del Colegio Mexicano de Anestesiologa, A. C.

Jaime Rivera Flores


Mdico Anestesilogo, Hospital General Balbuena, SSDF.
Expresidente de la Sociedad Mexicana de Anestesiologa en Ginecologa y Obstetricia, A. C.
Vicepresidente del Colegio Mexicano de Anestesiologa, A. C.

ERRNVPHGLFRVRUJ
Editorial
Alfil

Tpicos selectos en anestesiologa


Todos los derechos reservados por:
E 2008 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51A, Col. San Rafael
06470 Mxico, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
email: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com
ISBN 9786077504016
ISBN 9687620943
Primera edicin, 2008

Direccin editorial:
Jos Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisin editorial:
Irene Paiz, Berenice Flores
Diseo de portada:
Arturo DelgadoCarlos Castell
Dibujos:
Alejandro Rentera
Impreso por:
In Ideas Printing Group, S. A. de C. V.
Pitgoras 724, Col. Narvarte
03020 Mxico, D. F.
Junio de 2008
Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorizacin por escrito de los editores.
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas teraputicos sean correctos y compatibles
con los estndares de aceptacin general de la fecha de la publicacin. Sin embargo, es difcil estar por completo seguros de que toda la informacin proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instrucciones e informacin incluido en el inserto del empaque de cada agente o frmaco teraputico antes de administrarlo. Es importante, en especial,
cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteracin, prdida o dao que
pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicacin de cualquier parte del contenido de la presente obra.

Colaboradores

Doctor Francisco Antonio Alonso Zenil


Mdico Anestesilogo adscrito al Servicio de Anestesiologa del Hospital Central Norte de PEMEX.
email: frantonz@yahoo.com.mx.
Captulos 10, 18
Doctor Enrique lvarez Cruz
Anestesilogo adscrito al Servicio de Anestesiologa, INER. Mxico, D. F.
email: eac_35@hotmail.com.
Captulo 17
Doctor Jorge Ballesteros Nicols
Mdico Anestesilogo adscrito a la Unidad 101, Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello, Hospital General
de Mxico.
Captulo 18
Doctor Eduardo F. Berra Guzmn
Mdico adscrito al Servicio de Anestesiologa, Hospital Central Norte de PEMEX.
email: eberrag@yahoo.com.mx.
Captulo 10
Doctora Mariana Caldern Vidal
Residente de Anestesiologa del 3er. ao, Fundacin Clnica Mdica Sur, Mxico, D. F.
email: doctora@yahoo.com.mx.
Captulo 20
Doctora Ma. Guadalupe Caas Hinojosa
Mdico Anestesilogo. Miembro del Colegio Mexicano de Anestesiologa, A. C. Miembro de la Sociedad Mexicana
de Anestesiologa en Ginecologa y Obstetricia, A. C.
email: homanest@hotmail.com.
Captulo 8
Doctor Jorge Ral Carrillo Crdova
Facultad de Medicina. Grupo NUCE. UNAM.
email: jocarrillo_00@yahoo.com.mx.
Captulo 15
V

VI

Tpicos selectos en anestesiologa

(Colaboradores)

Doctor Luis Daniel Carrillo Crdova


Facultad de Medicina. Grupo NUCE. UNAM.
email: dcarcor@hotmail.com.
Captulo 15
Doctor Ral Carrillo Esper
Academia Nacional de Medicina. Academia Mexicana de Ciruga. Coordinador del Consejo Consultivo del Colegio
Mexicano de Anestesiologa. Presidente de la AMMCTI. Jefe de UTI de la Fundacin Clnica Mdica Sur.
email: seconcapcma@mail.medinet.net.mx.
Captulo 15
Doctor Jos Antonio Castelazo Arredondo
Jefe del Servicio de Anestesiologa del Hospital Jurez de Mxico. Profesor Titular del Curso Universitario de Anestesiologa, UNAM.
email: jaca55@castelazo.net.
Captulo 7
Doctor Antonio Castellanos Olivares
Jefe del Servicio de Anestesiologa, Unidad Mdica de Alta Especialidad, Hospital de Especialidades Dr. Bernardo
Seplveda G., Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS. Profesor titular del Curso Universitario de Especializacin en Anestesiologa.
email: antonio.castellanos@imss.gob.mx.
Captulo 27
Doctor Guillermo Castillo Becerril
Mdico adscrito al Servicio de Anestesiologa del Hospital Central Norte de PEMEX
email: gcbecerril@sm.pemex.com.
Captulo 10
Doctor Guillermo Castorena Arellano
Mdico Internista, AnestesilogoIntensivista. Profesor titular del Curso de Anestesiologa, UNAM. Fundacin Clnica Mdica Sur.
email: drmicky@prodigy.net.mx.
Captulo 20
Doctora Ma. ngeles Corona Hernndez
Anestesiloga adscrita al Servicio de Anestesiologa, INER. Mxico, D. F.
email: angie6008@hotmail.com
Captulo 17
Doctor Alfredo Covarrubias Gmez
Mdico adscrito al Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa, Mxico, D. F.
email: alfredocov@yahoo.com; alfredocov@hotmail.com.
Captulo 25
Doctora Roco Delgado Corts
Mdica Anestesiloga adscrita al Servicio de Anestesiologa del Hospital General Regional N 1 Carlos Macgregor
Snchez Navarro, IMSS.
email: rociodcortes@yahoo.com.mx.
Captulo 18

Colaboradores

VII

Doctora Paula Ivette Fuentes Castro


Anestesiloga. Departamento de Anestesiologa. Hospital Central Sur de Alta Especialidad de PEMEX. Profesor Adjunto de Posgrado de Anestesiologa de la UNAM.
email: paulaivette@yahoo.com; paulaivette2@hotmail.com.
Captulo 4
Doctora Sandra Gaspar Carrillo
Anestesiloga Residente del postposgrado de Anestesia Regional del Instituto Nacional de Rehabilitacin.
email: sandypgc@todito.com.
Captulo 2
Doctora Mirna Gonzlez Villavelzquez
Jefe del Servicio de Neuroanestesiologa, Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga MVS. Profesor Titular
del Curso Universitario de Neuroanestesiologa, UNAM.
email: mir2506@gmail.com.
Captulo 7
Doctora Mara del Pilar Guevara Ortigoza
Jefe de Quirfano y Anestesia del Hospital de Ortopedia Victorio de la Fuente Narvez.
email: maria_guevarao@hotmail.com.
Captulo 9
Doctora Ma. Eugenia Guzmn Pruneda
Exsubdirectora del Hospital de Ortopedia Victorio de la Fuente Narvez Maestra en Administracin de la Universidad La Salle.
Captulo 13
Doctora Clara Elena Hernndez Bernal
Mdico de Base. Servicio de Anestesiologa, Hospital Jurez de Mxico.
email: clarahernandez@yahoo.com.mx.
Captulo 19
Doctora Patricia Hernndez Sols
Mdico AnestesilogoAlglogo, Hospital Jurez de Mxico.
Captulo 28
Doctor Jos Ibarra Velzquez
Mdico Anestesilogo adscrito a la Unidad 101, Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello, del Hospital General de Mxico.
Captulo 18
Doctor Ral Izaguirre vila
Departamento de Hematologa, Instituto Nacional de Cardiologa.
email: rizagui@yahoo.com.mx.
Captulo 24
Doctora Ma. Rosario Patricia Ledesma Ramrez
Jefe del Servicio de Anestesiologa del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Coso Villegas,
INER. Mxico, D. F.
email: patyled@hotmail.com.
Captulo 17

VIII

Tpicos selectos en anestesiologa

(Colaboradores)

Doctora Victoria Lpez Ruiz


Mdico Anestesilogo, Alglogo. Adscrita al Servicio de Anestesiologa del INR.
email: dravicky_100@hotmail.com.
Captulo 2
Doctor Pastor Luna Ortiz
Jefe Honorario del Departamento de Anestesia, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez. Profesor Titular
del Curso Universitario de Anestesiologa, UNAM, Mxico, D. F.
email: pluna98@yahoo.com.
Captulo 6
Doctor Manuel Marrn Pea
Miembro Titular de la Academia Mexicana de Ciruga. Miembro del Colegio Mexicano de Anestesiologa, A. C.
Miembro del Consejo Consultivo de la Sociedad Mexicana de Anestesiologa en GnecoObstetricia, A. C.
email: gmanuelmarronp@yahoo.com.mx.
Captulo 8
Doctor Ramn Toms Martnez Segura
Mdico Anestesilogo adscrito, Coordinador de la Unidad 101, Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello,
del Hospital General de Mxico. Mdico Anestesilogo adscrito al Servicio de Anestesiologa del Hospital Central
Norte de PEMEX.
email: ramtom@prodigy.net.mx.
Captulos 10, 18
Doctor Gabriel E. Meja Terrazas
Jefe del Servicio de Anestesia, Divisin de Ortopedia, Instituto Nacional de Rehabilitacin.
email: gisibyg@yahoo.com.mx.
Captulo 2
Doctor Carlos Rodolfo Moreno Alatorre
Mdico Jefe de Anestesiologa, Hospital Star Mdica Infantil Privado. Mxico, D. F.
email: carlosmoreno@mexis.com.
Captulo 1
Doctora Diana Moyao Garca
Mdico adscrito al Departamento de Anestesia, Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. Miembro del Consejo
Consultivo del Colegio Mexicano de Anestesiologa, A. C. Miembro del Comit Acadmico de Anestesiologa. Divisin de Estudios de Posgrado e Investigacin, UNAM.
email: dianitamg@yahoo.com.
Captulo 5
Doctor Juan Heberto Muoz Cuevas
Jefe del Servicio de Anestesiologa, Hospital General de Mxico, OD.
email: toheber@prodigy.net.mx.
Captulo 14
Doctor Eduardo Nuche Cabrera
Anestesilogo. Departamento de Anestesiologa, Hospital Central Sur de Alta Especialidad de PEMEX. Hospital Jurez de Mxico. Expresidente de la Sociedad Mexicana de Anestesiologa en Ginecologa y Obstetricia, A. C. Profesor
de Farmacologa, Facultad de Medicina, UNAM.
email: enuche@prodigy.net.mx.
Captulo 4

Colaboradores

IX

Doctor Alejandro Obregn Corona


Mdico adscrito al Servicio de Neuroanestesiologa, INNN. Mdico adscrito al Servicio de Anestesiologa, ISSEMyM,
Metepec, Edo. de Mxico.
email: aleanex@hotmail.com.
Captulo 7
Doctor Len Opaln Guzmn
Mdico adscrito al Servicio de Anestesiologa, Hospital Central Norte de PEMEX.
email: drleopalo@yahoo.com.
Captulo 10
Doctora Salom Alejandra Oriol Lpez
Mdico de Base. Servicio de Anestesiologa, Hospital Jurez de Mxico.
email: saorlopez@hotmail.com.
Captulo 19
Doctor Efran Peralta Zamora
Mdico Anestesilogo, Hospital Regional de Alta Especialidad Bajo, Len, Guanajuato. Segundo Secretario Suplente, Colegio Mexicano de Anestesiologa, A. C.
email: efranest@yahoo.com.mx.
Captulo 16
Doctora Xchitl Popoca Mondragn
Mdico Anestesilogo adscrito al Servicio de Anestesiologa del Hospital Jurez de Mxico. Maestra en Ciencias Mdicas.
email: xochitlpopoca@yahoo.com.
Captulo 26
Doctora Ma. Elena Rendn Arroyo
Jefa de Quirfano, UMAE Hospital de Oncologa, Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS. Tesorera del Colegio
Mexicano de Anestesiologa, A. C.
email: meira_dra@yahoo.com.mx.
Captulo 12
Doctor Jaime Rivera Flores
Anestesilogo. Hospital General Balbuena, Secretara de Salud del D. F. Vicepresidente del Colegio Mexicano de
Anestesiologa, A. C. Expresidente de la Sociedad Mexicana de Anestesiologa en Ginecologa y Obstetricia. Miembro
del Comit de Anestesia y Reanimacin en Trauma, Confederacin Latinoamericana de Sociedades de Anestesiologa
(CLASA).
email: jarf2@hotmail.com.
Captulo 11
Doctora Arizbe Rivera Ordez
Mdico Anestesilogo y Alglogo, Hospital General Rubn Leero, SSDF.
email: aririvera26@yahoo.com.mx
Captulo 22
Doctora Claudia C. Rufino Gmez
Mdico Anestesilogo. Adscrita a la UMAE, Hospital de Oncologa del Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS.
email: claudrugo@prodigy.net.mx.
Captulo 12

Tpicos selectos en anestesiologa

(Colaboradores)

Doctor Martn de Jess Snchez Ziga


Mdico Cirujano General. Especialista en Medicina Interna y Medicina del Enfermo Adulto en Estado Crtico. Adscrito
a la Unidad de Medicina Interna del Hospital Dr. Enrique Cabrera del DDF. Adscrito a la Unidad de Terapia Intensiva
de la Fundacin Clnica Mdica Sur.
email: sahahinr4@gmail.com.
Captulos 23, 29
Doctor Arturo Silva Jimnez
Jefe del Departamento de Anestesiologa, Hospital Central Norte de PEMEX. Presidente del Colegio Mexicano de
Anestesiologa, A. C.
email: asilva@pemex.gob.mx.
Captulo 10
Doctor Mauricio Tllez Isaas
Mdico Adscrito al Servicio de Anestesiologa, Hospital Central Sur de Alta Especialidad, Pemex PICACHO. Subespecialidad en Clnica del Dolor y Anestesia Cardiovascular.
email: Tim777_1999@yahoo.com.mx.
Captulo 4
Doctor Jess Alberto Torres Mendvil
Mdico Anestesilogo adscrito a la Unidad 101, Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello, del Hospital General de Mxico.
Captulo 18
Doctor Ivn Urbieta Arciniega
Mdico adscrito al Servicio de Anestesiologa del Hospital Central Norte de PEMEX.
email: ivaurbiar@yahoo.com.mx.
Captulo 10
Doctor Jaime Vzquez Torres
Mdico Anestesilogo, Hospital de Traumatologa Magdalena de las Salinas, IMSS. Coordinador del Captulo Anestesia en Trauma, Colegio Mexicano de Anestesiologa, A. C. Vocal de la Sociedad Mexicana de Anestesiologa en Ginecologa y Obstetricia.
email: jaimico_jvz@hotmail.com.
Captulo 21
Doctor Erasmo Francisco Javier Yez Corts
Jefe Interino del Servicio de Anestesia, Hospital General de Mxico. Profesor Adjunto del Curso Universitario de
Anestesia, UNAM. Mdico de Base, HGZ No. 47 Vicente Guerrero, IMSS.
email: nace61@prodigy.net.mx.
Captulo 3
Doctora Guadalupe Zaragoza Lemus
Jefa del Departamento de Anestesiologa del Instituto Nacional de Rehabilitacin.
email: zaragoza_lemus@yahoo.com.mx.
Captulo 2

Contenido

Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

XIII

Ral Carrillo Esper


Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

XV

Edgar Celis Rodrguez


Captulo 1.

Marco jurdico de la anestesiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Carlos Rodolfo Moreno Alatorre


Captulo 2.

Bloqueos de plexos y nervios perifricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Guadalupe Zaragoza Lemus, Gabriel E. Meja Terrazas, Sandra Gaspar Carrillo,


Victoria Lpez Ruiz
Captulo 3.

Tpicos en anestesia epidural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

23

Javier Yez Corts


Captulo 4.

Bloqueo subaracnoideo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

29

Eduardo Nuche Cabrera, Paula Ivette Fuentes Castro, Mauricio Tllez Isaas
Captulo 5.

Anestesia peditrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

45

Diana Moyao Garca


Captulo 6.

Anestesia cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

67

Pastor Luna Ortiz


Captulo 7.

Neuroanestesiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

73

Jos Antonio Castelazo Arredondo, Mirna Gonzlez Villavelzquez,


Alejandro Obregn Corona
Captulo 8.

Analgesia y anestesia en ginecoobstetricia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Captulo 9.

Anestesia para procedimientos fuera de quirfano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

95

Manuel Marrn Pea, Ma. Guadalupe Caas Hinojosa


111

Mara del Pilar Guevara Ortigoza


Captulo 10. Anestesia para ciruga ambulatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

119

Arturo Silva Jimnez, Ramn Toms Martnez Segura, Len Opaln Guzmn,
Francisco Antonio Alonso Zenil, Guillermo Castillo Becerril,
Eduardo F. Berra Guzmn, Ivn Urbieta Arciniega
Captulo 11. Anestesia en trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

133

Jaime Rivera Flores


Captulo 12. Anestesia en el paciente oncolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ma. Elena Rendn Arroyo, Claudia C. Rufino Gmez


XI

143

XII

Tpicos selectos en anestesiologa

(Contenido)

Captulo 13. Anestesia en ciruga ortopdica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

155

Ma. Eugenia Guzmn Pruneda


Captulo 14. Anestesia total intravenosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

163

Juan Heberto Muoz Cuevas


Captulo 15. Bloqueadores neuromusculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

179

Ral Carrillo Esper, Jorge Ral Carrillo Crdova, Luis Daniel Carrillo Crdova
Captulo 16. Anestsicos inhalados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

191

Efran Peralta Zamora


Captulo 17. Anestesia para ciruga de trax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

201

Ma. Rosario Patricia Ledesma Ramrez, Enrique lvarez Cruz,


Ma. ngeles Corona Hernndez
Captulo 18. Tpicos de anestesia en ciruga otorrinolaringolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

213

Ramn Toms Martnez Segura, Roco Delgado Corts, Jorge Ballesteros Nicols,
Jess Alberto Torres Mendvil, Francisco Antonio Alonso Zenil, Jos Ibarra Velzquez
Captulo 19. Anestesia en ciruga plstica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

229

Salom Alejandra Oriol Lpez, Clara Elena Hernndez Bernal


Captulo 20. Anestesia para ciruga oftlmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

243

Guillermo Castorena Arellano, Mariana Caldern Vidal


Captulo 21. Monitoreo perioperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

251

Jaime Vzquez Torres


Captulo 22. Anestesia en el enfermo con adicciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

263

Arizbe Rivera Ordez


Captulo 23. Accesos vasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

275

Martn de Jess Snchez Ziga


Captulo 24. Prctica transfusional en el periodo posoperatorio: beneficios, riesgos y decisiones . . . . . . . . . . . .

283

Ral Izaguirre vila


Captulo 25. Dolor posoperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

291

Alfredo Covarrubias Gmez


Captulo 26. Manejo de lquidos y electrlitos en el perioperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

303

Xchitl Popoca Mondragn


Captulo 27. Unidad de cuidados posanestsicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

311

Antonio Castellanos Olivares


Captulo 28. Anestesia en el paciente geritrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

321

Patricia Hernndez Sols


Captulo 29. Valoracin del riesgo perioperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

327

Martn de Jess Snchez Ziga


ndice alfabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

343

Introduccin
Dr. Ral Carrillo Esper
Editor

La anestesiologa se ha consolidado al paso de los aos como un baluarte de las especialidades mdicas y est relacionada con todas las reas de la prctica cotidiana de la medicina contempornea. El anestesilogo consciente de su responsabilidad y compromiso tiene que lograr un nivel de preparacin acadmica que le permita enfrentarse con xito
a todos los retos que impone la especialidad y a la gran diversidad de escenarios que se le presentan cotidianamente,
cada vez ms complejos y en pacientes multicomprometidos.
Para cumplir con las necesidades de actualizacin se desarroll este libro de texto al que se titula Tpicos selectos
en anestesiologa, pues el objetivo de los autores fue el de conjuntar en una obra tpicos de actualidad de la anestesiologa escritos por expertos en cada uno de los temas que se tratan. Cada uno de los captulos aborda aspectos de relevancia
prctica y situaciones que se viven cotidianamente en los quirfanos.
Tpicos selectos en anestesiologa est dirigido a toda la comunidad de anestesilogos, y lo recomendamos sobre
todo a los residentes en formacin y a los profesionales que se integran ya como especialistas a su prctica profesional,
pues tendrn con su lectura una rpida actualizacin, fcil de entender y que se complementa con tablas, figuras, algoritmos y bibliografa puntual de cada uno de los temas analizados. Por otro lado, los lectores podrn tener, si lo consideran
necesario, comunicacin con los autores, para lo cual se incluir el correo electrnico de cada uno de los expertos que
escriben los captulos. De esta manera podrn tener el consejo y recomendaciones de los maestros de la anestesiologa
que estn en la mejor disposicin de aclarar sus dudas y contestar preguntas.
Con esta nueva obra el Colegio Mexicano de Anestesiologa, A. C., se consolida como el baluarte acadmico y cientfico de la anestesiologa en nuestro pas y se mantiene a la vanguardia de la anestesiologa mexicana y latinoamericana.

XIII

XIV

Tpicos selectos en anestesiologa

(Captulo 2)

Prlogo
Edgar Celis Rodrguez

Despus de 1846 el Dr. John Snow perfeccion la manera de administrar anestesia tanto a animales como a pacientes
usando ter como agente anestsico; posteriormente Sir Vctor Horsley, neurocirujano, quien escogi el cloroformo
para sus pacientes, no present gran avance en la aplicacin clnica de la anestesia.
De Martel en 1913 y Cushing en 1917 recomendaron el uso de anestsicos locales en la realizacin de procedimientos neurolgicos porque pensaban que las condiciones intracraneales les eran ms favorables. En 1928 se comenz el
uso de la intubacin orotraqueal. En 1934 fue introducido el uso de tiopental en la anestesia clnica por Lundy y Waters,
volvindose de uso frecuente, junto con el xido nitroso, durante la Segunda Guerra Mundial.
En 1950 aparece el halotano como agente anestsico inhalado, desplazando definitivamente al ter, al cloroformo
y al ciclopropano. Su uso se populariz rpidamente debido a su potencia y facilidad de administracin, y desde esa
poca hasta hoy ha desfilado un buen nmero de agentes inhalatorios, cada vez menos txicos, ms potentes, de rpido
inicio de accin y rpido despertar.
Tambin aparecieron los relajantes musculares, que si bien ayudaban al proceso de la intubacin traqueal y al proceso
quirrgico, tambin aumentaron la mortalidad perioperatoria.
Para la poca se comienzan a conocer ms profundamente los aspectos fisiolgicos involucrados en el devenir del
acto anestsico, se hace imperioso el uso del monitoreo, actualmente muy sofisticado, se adquiere experiencia en el
manejo de la va area, se disean elementos que ayudan a conducir el manejo adecuado de la intubacin traqueal por
difcil que sea.
Hoy entendemos que la anestesiologa es una ciencia que cobija no slo el acto anestsico como tal, sino que abarca
el preoperatorio y el posoperatorio. Eso quiere decir que el anestesilogo es un profesional que debe conocer todos los
aspectos mdicos clnicos de los pacientes que van a ser intervenidos quirrgicamente, debe anticiparse a las posibles
complicaciones que se puedan presentar como producto de las comorbilidades del paciente y/o del acto anestsico y
quirrgico como tal, es decir, debe hacer una buena valoracin preanestsica.
Hoy se puede decir que no hay ningn paciente, por complicado que est, al que no se le pueda administrar anestesia
y permitirle que se le solucione quirrgicamente su patologa, con el nico propsito de proporcionarle una buena calidad de vida. Tenemos en nuestras manos esa potestad.
Hemos desarrollado una nueva subespecialidad, el manejo del dolor. El dictum de aos pasados: le duele porque
est operado no tiene razn de ser. Tenemos los procedimientos y los medicamentos para mitigar la sensacin dolorosa
casi en su totalidad.
Ahora, si el paciente o el procedimiento quirrgico o anestsico ameritan cuidados especiales en el posoperatorio
inmediato, tenemos las unidades de cuidado intensivo y los especialistas en medicina crtica para que, con su conocimiento y experticia, logren devolver a sus seres queridos a los apacientes que denominamos crticos.
Esos profesionales de la medicina que desarrollan a diario las actividades mdicas a las que me he referido en los
prrafos anteriores son los que con gran acierto ha escogido el Dr. Ral Carrillo Esper para que deleiten a los lectores
con los 29 captulos que conforman Tpicos selectos en anestesiologa.
XV

XVI

Tpicos selectos en anestesiologa

(Prlogo)

El Editor, Dr. Ral Carrillo Esper, defini que no se revisaran los temas correspondientes a ciencias bsicas, puesto
que el objetivo principal es el de ofrecer al lector una gua prctica cotidiana que sirva de gua o consulta en temas especficos. En cambio, se revisan temas que no son fciles de conseguir en cualquier texto, como anestesia fuera del quirfano, anestesia oncolgica, anestesia en el paciente con adicciones y anestesia en el paciente geritrico.
A pesar de que actualmente se encuentra gran cantidad de publicaciones de todos los temas, provenientes de autores
reconocidos de diversa partes del mundo, las publicaciones de textos gua escritos por autores de Latinoamrica sobre
anestesiologa son pocos. Quiz el primero de ellos fue el Texto de anestesiologa tericoprctico, escrito en 1986
por el Dr. J. Antonio Aldrete. Posteriormente apareci Temas selectos en anestesiologa y cuidado crtico, escrito por
Edgar Celis Rodrguez en 2001, y Temas prcticos en anestesia y medicina perioperatoria, por Jorge Plaza, en 2002.
No tengo la menor duda de que Tpicos selectos en anestesiologa marcar un hito en las lista de obras que sobre
este tema se han publicado y que se convertir en texto de consulta para estudiantes y profesionales de la anestesiologa.
Muchas felicitaciones, Dr. Ral Carrillo Esper y dems colaboradores, por la decisin y esfuerzo en llevar a feliz trmino esta gran obra mdica.

A los seores Dr. Ral Carrillo Espinoza (Q. E. P. D.), Dr. Jos Antonio Carrasco Rojas,
Dr. Manuel Antonio Daz de Len Ponce, Dr. Misael Uribe Esquivel, Dr. Nahum Mndez Snchez,
Dr. Emilio Garca Procel y Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez,
por su ejemplo, consejos y apoyo incondicional para poder realizar obras como sta.
A los doctores Jaime Rivera Flores, Jos Antonio Castelazo Arredondo y Heberto Muoz Cuevas,
por su amistad, bonhoma y entrega incondicional al Colegio Mexicano de Anestesiologa, A. C.,
a la enseanza y a la difusin de la anestesiologa en nuestro pas.

Captulo

Marco jurdico de la anestesiologa


Carlos Rodolfo Moreno Alatorre

A pesar de que la medicina moderna est basada en la ciencia,


la medicina medieval era ms respetada,
pues sus principios se fundamentaban en la tica.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

John Herman Randall


The making of a modern mind

En la actualidad los Estados modernos tienden cada vez


con mayor intensidad a normar y regular todos los actos
y expresiones de sus poblaciones.
Es as como se habla de la regulacin, la accin rectora que los Estados modernos realizan sobre sus poblaciones, cuyo objeto es el hecho de que se le considere
como un estado de derecho.1
La normatividad que un estado de derecho ejerce sobre cualquier actividad o expresin humana se sustenta
en su marco jurdico y en su marco tico moral. Dicho
de otra manera, se puede afirmar que el marco jurdico
y el marco tico moral de una actividad o manifestacin
especfica son herramientas tiles en manos de los Estados, para regular la actividad que su poblacin realiza.1
La profesin mdica y, por ende, la anestesiologa,
son actividades que se realizan a favor de las sociedades, cuya prctica, aunque deseable y necesaria, requiere normatividad y regulacin.2
Corresponde a los Estados procurar la creacin de la
normatividad ad hoc, que constituya una herramienta
til para regular la actividad de la profesin mdica y
sobre todo de la anestesiologa. Una parte de dicha normatividad la genera el poder legislativo y otra parte sus
cuerpos colegiados. Basado en la normatividad existente, aunque est rebasada por la realidad, el Estado mexicano debe regular la profesin mdica y el rea de la
anestesiologa.3

Por otra parte, los Estados del orbe en general han reconocido que por s solos son incapaces de discernir si
el proceder de un mdico es legal y tico,4 y es por esta
razn que han propiciado, adems de las acciones normativas y reguladoras de los Poderes Legislativo y Judicial, y de otros organismos estatales, la creacin de los
Colegios mdicos.
Algunos Estados no slo han incitado la creacin de
los Colegios mdicos, sino que han delegado en ellos
parte o la totalidad de su funcin reguladora sobre el
ejercicio profesional de la medicina, dotndolos de una
importante y trascendental funcin deontolgica. Dicha
funcin atiende, por encima de todo, el inters general
de la sociedad, y es la que los diferencia de otras asociaciones, academias y sindicatos mdicos.58
Es as que le corresponde al poder legislativo y a
otros organismos de los Estados la creacin del marco
jurdico dentro del cual se debe practicar la profesin
mdica y, por ende, la anestesiologa, y a los Colegios
mdicos la creacin de su marco tico moral.58
En lo que respecta a la regulacin mdica, es responsabilidad de los Estados su transparente aplicacin a travs de su poder judicial y de otros organismos gubernamentales, para lo cual es imprescindible la asesora de
los Colegios mdicos.
Por su parte, los cuerpos colegiados mdicos son responsables del diseo de los cdigos de tica marco
1

Tpicos selectos en anestesiologa

tico moral, mientras que al Estado le corresponde el


diseo de leyes, normas y reglamentos que conforman
el marco jurdico de la profesin mdica.9
En el Cdigo Penal Mexicano de 1931 se incorpor
el captulo Responsabilidad profesional.9 En la actualidad, la Ley Reglamentaria del Artculo 5 constitucional, en lo relativo al ejercicio de las profesiones en el
Distrito Federal, faculta a la Direccin General de Profesiones de la Secretara de Educacin Pblica para realizar el registro de ttulos profesionales, para expedir las
cdulas profesionales, para servir de rgano de conexin
entre el Estado y los Colegios de profesionistas, para formar comisiones tcnicas relativas a cada una de las profesiones, para vigilar el ejercicio profesional y para
imponer sanciones cuando se infrinja la ley.2 Al mismo
tiempo, el Artculo 5 constitucional prev que el ejercicio de una profesin puede ser vedado por resolucin
gubernamental, dictada en los trminos que marca la ley,
cuando se ofendan los derechos de terceros, y faculta al
juez para prohibir por medio de sentencia que persona
alguna ejerza actividad perjudicial contra terceros.
Esto quiere decir que de acuerdo con la Ley Reglamentaria del Artculo 5 constitucional su infraccin
deber ser sancionada por la Direccin General de Profesiones, que en el mejor de los casos podr pedirle asesora al Colegio correspondiente; y que segn el Artculo 5 constitucional existe la posibilidad de que el Poder
Judicial ejerza sancin sobre los profesionistas que durante su prctica profesional ofendan los derechos de
terceros.2
Es necesario mencionar el hecho de que la legislacin en materia de profesiones de Mxico data de 1945,
es decir, de la primera mitad del siglo XX, y que desde
entonces muchas cosas en la medicina mexicana han
cambiado. Por lo tanto, resulta urgente que esta ley sea
revisada y actualizada de acuerdo con las situaciones vigentes. Para que esto tenga un resultado ptimo se requiere la participacin del gremio mdico a travs de
sus Colegios legalmente constituidos.2
El profesionista mdico no slo est sujeto a la regulacin profesional ya enunciada, sino que un paciente
inconforme con el servicio que se le ha prestado tiene
la posibilidad de iniciar una demanda judicial y presentar su queja ante la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico.10
Pero no slo lo anterior es cierto, sino que se debe
mencionar que parte de la regulacin sobre la profesin
mdica la constituye la certificacin y recertificacin de
especialistas, una funcin que en la actualidad es ejercida por los Consejos de las diversas especialidades mdicas, que trabajan bajo la coordinacin del Comit Normativo Nacional de Consejos de Especialidades Mdicas

(Captulo 1)
(CONACEM), creado por la Academia Nacional de
Medicina y la Academia Mexicana de Ciruga.8,12
Ahora conviene citar algunas reflexiones del Dr. Villalpando: Los Consejos fueron concebidos como asociaciones civiles que, por su naturaleza y funciones, no
deben sobreponerse con las correspondientes de las Sociedades, Colegios o Academias, ni con las instituciones
de educacin superior u organismos gubernamentales,
cuyo marco normativo les atribuye funciones especficas para realizar actividades de formacin, educacin
continua y desarrollo, o de registro y autorizacin de su
prctica, como tambin de la vigilancia del ejercicio
profesional que concretamente recae en los Colegios.
Es decir, cada organismo tiene su propio cometido y stos son complementarios e interrelacionados conforme
las respectivas leyes les conceden atribuciones, funciones, responsabilidades y derechos encaminados a la buena prctica mdica.8
El mismo Dr. Villalpando dice: Los Consejos no son
organismos gremiales para la defensa de los intereses de
los especialistas ni de asuntos de carcter laboral, pues
eso le corresponde a los Colegios o a los sindicatos si fuera el caso. Los Consejos no son tribunales de excepcin
para imponer sanciones, se justifiquen o no; en Mxico
se vive un estado de derecho que invalida cualquier situacin o accin que se aparte de la normatividad. Los directivos de los Consejos tampoco se pueden erigir en jueces
de la actuacin de sus pares, ni en aspectos ticos ni en
aspectos tcnicos; ello le incumbe por ley a los Colegios,
que vigilan el ejercicio profesional y denuncian ante la
autoridad las desviaciones observadas.8 Entonces, es el
momento de definir qu asuntos se deben tomar en
cuenta para el diseo ptimo del marco jurdico de la profesin mdica y de la anestesiologa en Mxico. A este
respecto la Dra. Arellano seala los siguientes puntos:9
1. Bases jurdicas. La legislacin aplicable a la profesin mdica y, por ende, a la anestesiologa, puede dividirse en internacional, federal y estatal.
S La legislacin internacional incluye los programas, tratados, convenios o acuerdos internacionales a los que se ha adherido Mxico y son
considerados como Ley Suprema de la Unin,
teniendo en cuenta lo que seala la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos.
La observancia de estos documentos es obligatoria para todos los mexicanos.
S La legislacin federal es de observancia obligatoria en todo el territorio nacional.
S La legislacin estatal o local es el conjunto de
normas que rigen nicamente en un estado de
la Federacin y su objetivo es regular aspectos

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Marco jurdico de la anestesiologa


y necesidades locales de acuerdo con situaciones sociales, ambientales, geogrficas y econmicas regionales.
2. Normativa sanitaria.
S Tiene su origen en el Artculo 4 constitucional,
que establece como garanta individual el derecho a la proteccin de la salud. El 7 de febrero
de 1984 se public en el Diario Oficial de la Federacin la Ley General de Salud, como ley reglamentaria, y sus finalidades, las cuales son el
logro del bienestar fsico y mental del ser humano, la prolongacin y el mejoramiento la calidad de su vida, el aumento de los valores para
el disfrute pleno de condiciones de salud y de
desarrollo social, la extensin de actitudes solidarias y responsables de la poblacin, el disfrute de los servicios de salud y de asistencia social, la adecuada utilizacin de los servicios de
salud y el desarrollo de la enseanza e investigacin cientfica y tecnolgica para la salud.
S Con base en la mencionada ley se cre el Sistema Nacional, integrado por las dependencias y
entidades de la administracin pblica federal
y local, y por las personas fsicas o morales de
los sectores social y privado que presten servicios de salud. Asimismo, se establecieron obligaciones para los prestadores de servicios de
salud en sus tres tipos: atencin mdica, salud
pblica y asistencia social. Entre dichas obligaciones destacan los servicios bsicos de salud,
que son educacin para la salud, saneamiento
bsico, mejoramiento de las condiciones sanitarias ambientales, prevencin y control de enfermedades transmisibles y no transmisibles, y
de accidentes; atencin mdica, que incluye actividades preventivas, curativas y de rehabilitacin; atencin de urgencias, atencin materna
e infantil, planificacin familiar, salud mental,
nutricin, asistencia social y prevencin y control de enfermedades bucodentales.
S El ejercicio de las profesiones y de las actividades tcnicas, auxiliares y de las especialidades
para la salud se rige de acuerdo con la Ley Reglamentaria del Artculo 5 constitucional, la
Ley General de Profesiones y la Ley General de
Salud.
S Los mdicos y dems auxiliares de las disciplinas para la salud tienen diversas obligaciones
generales y particulares, dependiendo de si el
ejercicio de su profesin lo realizan en consultorios o en hospitales. Entre sus obligaciones
generales destacan:

a. Orientar y capacitar a la poblacin en materia de nutricin, salud mental, salud bucal,


planificacin familiar, riesgo de la automedicacin y farmacodependencia.
b. Notificar las enfermedades transmisibles,
que debe ser de inmediato cuando una enfermedad se presenta en forma de brote o epidemia, o cuando as lo indica el Reglamento
Sanitario Internacional; para estas ltimas la
notificacin tiene un plazo de 24 h.
c. Rendir los informes que la autoridad sanitaria requiera.
d. Participar en los programas contra las adicciones.
La Ley General de Salud es tambin una ley penal de carcter federal, que establece como delitos, entre otros, la realizacin de actos no autorizados con agentes patgenos, sus vectores
o sustancias txicas; el uso de fuentes de radiacin sin autorizacin; la disposicin ilcita de
rganos, tejidos y cadveres de seres humanos;
la adulteracin de alimentos, medicamentos o
sustancias para el consumo humano; la investigacin clnica no autorizada; el abandono del
paciente, y la negacin a desempear funciones
o servicios que solicite la autoridad sanitaria en
el ejercicio de una accin extraordinaria en materia de salubridad general.
S Dentro de la legislacin sanitaria destaca el reglamento de la Ley General de Salud en materia
de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica,
que establece, ente otras obligaciones, la sujecin a las normas tcnicas (actualmente Normas
Oficiales Mexicanas); brindar al paciente la informacin completa sobre el diagnstico, pronstico y tratamiento; llevar un registro de la
aplicacin de vacunas y ofrecer atencin mdica ticamente responsable con un trato digno al
paciente.
S La Normas Oficiales Mexicanas12 se elaboran
a travs de una comisin interinstitucional, lo
cual permite una mayor amplitud de criterios y
una mayor eficacia operativa. Dichas Normas
tienen su origen en la Ley Federal de Metrologa y Normalizacin, publicada en enero de
1993. El procedimiento de elaboracin incluye
el sometimiento a la opinin popular, que le
permite al profesional emitir una opinin acorde con su experiencia.
S Entre las obligaciones especficas del prestador
del servicios de salud en consultorios, entendindose stos como los establecimientos de

Tpicos selectos en anestesiologa


carcter pblico, social o privado, independientes o ligados a un servicio hospitalario
cuyo fin es prestar atencin mdica a pacientes
ambulatorios, destacan la de restringir sus actividades a procedimientos no hospitalarios,
contar con las autorizaciones sanitarias correspondientes, notificar al Ministerio Pblico los
casos de probables ilcitos, elaborar y conservar los expedientes clnicos, llevar un registro
diario de pacientes y contar con un botiqun de
urgencias. Las recetas y dems papelera debern cumplir los requisitos que establece el Reglamento. Asimismo, el prestador de servicios
de salud debe brindar atencin de urgencias de
acuerdo con su capacidad y en caso necesario
solicitar el traslado correspondiente.
S Se entiende por hospital el establecimiento pblico, social o privado, cuya finalidad es la
atencin de enfermos que se internen para su
diagnstico, tratamiento o rehabilitacin, as
como la atencin de pacientes ambulatorios.
Independientemente de su carcter de hospital
general, de hospital de especialidades o de instituto, estos organismos estn obligados a coadyuvar en la formacin y capacitacin de los profesionales, tcnicos y auxiliares en la salud, as
como a contar con las autorizaciones sanitarias
correspondientes y con el personal especializado en los servicios que ofrecen.
S Los servicios hospitalarios debern prestar servicios de urgencias con las medidas necesarias
para la valoracin mdica, el tratamiento completo de la urgencia y la estabilizacin de la
condicin general del paciente a fin de que pueda ser transferido; en su caso, el traslado deber
hacerse con recursos propios de la unidad que
lo enva o de la institucin receptora; del mismo
modo, debern obtener el consentimiento informado si la condicin del paciente lo permite, realizar notificaciones al Ministerio
Pblico, expedir los certificados de defuncin
y muerte fetal, y contar con los recursos suficientes e idneos y con la dotacin de medicamentos para su operatividad las 24 h del da.
S Est prohibido retener al usuario o a un cadver
a ttulo de garanta por el pago del servicio prestado. Cuando se brinda atencin mdica a pacientes que se encuentran detenidos, sea porque
son sujetos de una investigacin judicial o porque estn cumpliendo una sentencia, la responsabilidad de la custodia corresponder a la autoridad judicial.

(Captulo 1)
3. Legislacin civil. En esta rama del derecho tambin se sealan obligaciones especficas para el
profesional de la salud y para el mdico anestesilogo; un ejemplo de ello son los certificados mdicos prenupciales, los certificados de defuncin y
los avisos de nacimientos.
4. Legislacin laboral. Incluye varias leyes, de las
cuales la ms importante es la Ley Federal del Trabajo, aun cuando deben conocerse otras que tambin regulan las actividades de los profesionales
de las disciplinas de la salud o que pueden servir
como base para la aplicacin de sanciones especficas, como la reparacin de dao o indemnizaciones. En la legislacin laboral intervienen tambin
la Ley Burocrtica y la Ley Federal de Responsabilidades de los Servidores Pblicos, que establecen las normas a seguir por todo aquel profesional,
tcnico o auxiliar que desempee sus actividades
en la administracin pblica federal y estatal; asimismo, esta ley instituye las sanciones administrativas a que puede ser sujeto un servidor pblico
por el incumplimiento de estas disposiciones, as
como las condiciones generales de trabajo de las
instituciones, reglamentos internos, estatutos y
disposiciones similares.13
5. Legislacin fiscal. Es importante destacar que el
incumplimiento de las responsabilidades de carcter fiscal por parte del profesionista mdico
puede ser motivo de sancin penal y no slo una
falta administrativa o una multa, por lo que el mdico debe conocer sus obligaciones fiscales y
mantenerse actualizado.
6. Legislacin penal. Vale la pena sealar que existe
una legislacin penal de carcter federal y estatal,
que establece que las actividades u omisiones pueden ser consideradas como delitos, tomando en
consideracin la intencin, la facilidad de prever
el resultado y el grado de dao ocasionado a los
derechos de un tercero. Existen delitos en los cuales, por la misma naturaleza del ejercicio de las
disciplinas para la salud, existe un alto riesgo de
incurrir en ilcitos, por lo que es necesario conocerlos y prevenir situaciones de riesgo.
No se debe desdear la normatividad marco
jurdico que ejerce el Estado mexicano sobre la
profesin mdica y, en particular, sobre la anestesiologa, a travs de diferentes dependencias gubernamentales mediante la aplicacin de la legislacin federal:2,9
S Ley General de Salud y sus Reglamentos.
S Norma Oficial Mexicana de la Prctica de la
Anestesiologa.

Marco jurdico de la anestesiologa


S Cdigo Penal para el Distrito Federal en Materia del Fuero Comn y para toda la Repblica en materia del Fuero Federal.
S Ley General de Responsabilidades de los
Servidores Pblicos.

S Ley Federal del Trabajo y sus Reglamentos.


S Ley Federal de Metrologa y Normalizacin.
S Ley Orgnica de la Administracin Pblica
Federal.

REFERENCIAS

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

1. http://es.wikipedia.org/wiki/Estado_Moderno.
2. Legislacin en materia de profesiones. Secretara de Educacin Pblica. Gramo Ca. Impresora, 1991.
3. Velsquez DG, Vargas FH: Regulacin y normatividad de
los servicios de salud en Mxico. An Med Asoc Hosp ABC
2000;45:149160.
4. Garrison H: Medicina medieval. En: Mndez LA (trad.):
Historia de la medicina. Cap. VII. Mxico, Interamericana,
1929:108142.
5. Morgeli C: Escenarios de ciruga. Suiza, Roche F. Hoffmann, 1999.
6. Alighiero MM: Historia de la educacin 1, de la antigedad
al 1500. 6 ed. Mxico, Siglo XXI.
7. Alighiero MM: Historia de la educacin 2, de la antigedad
al 1500. 6 ed. Mxico, Siglo XXI.
8. www.certificacionespecialistas.org.mx/que.

9. Arellano GM: Introduccin. En: Arellano GM: Manual ticolegal de la prctica mdica. Mxico, Alfil, 2005:IX
XVI.
10. Carrillo FL: La Comisin Nacional de los Derechos Humanos y la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico. En: Carrillo
FL: La responsabilidad profesional del mdico en Mxico.
Mxico, Porra, 217259.
11. Parboosingh J: Recertificacin para mdicos. BMJ Latinoamericana 1999;7:34.
12. Dobler LI: Las Normas Oficiales Mexicanas relacionadas
con la salud. Rev Med IMSS 2001;39:277279.
13. Gonzlez MB, Ambrosio MM, Carrillo FL: Panorama administrativo de la responsabilidad profesional del mdico.
En: Carrillo FL: La responsabilidad profesional del mdico
en Mxico. Mxico, Porra, 261281.

Tpicos selectos en anestesiologa

(Captulo 1)

Captulo

Bloqueos de plexos y nervios perifricos


Guadalupe Zaragoza Lemus, Gabriel E. Meja Terrazas, Sandra Gaspar Carrillo, Victoria Lpez Ruiz

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

INTRODUCCIN

PLEXO BRAQUIAL

Igual que ocurre en otras reas de la medicina, en la


anestesiologa se cuenta con un incremento de equipo
sofisticado para la anestesia regional. El avance de la
tecnologa se usa para complementar e incrementar la
tasa de xito de las tcnicas de anestesia regional, por
lo que se requieren conocimientos bsicos de anatoma
y entendimiento del equipo. Uno de los avances ms
importantes en anestesia regional fue la introduccin
del estimulador de nervios perifricos porttil en la dcada de 1970. Al mismo tiempo se realizaron muchas
mejoras en las agujas y en el diseo de catteres. En la
dcada de 1990 el desarrollo del ultrasonido constituy
un prometedor mtodo de localizacin nerviosa, aunque de cualquier manera la realizacin de las tcnicas de
anestesia regional requiere un rea especial, preparacin cuidadosa, planeacin detallada y monitoreo continuo para dar seguridad y cuidados efectivos al paciente.
El presente captulo no incluye una revisin profunda ni detallada del tema, sino que los autores tienen
como objetivo el desarrollo de perlas clnicas del
tema, remitiendo al lector a los libros de texto en cada
caso.

1. La estimulacin elctrica de las tres races del


plexo braquial C5, C6 y C7 resulta en respuestas
motoras en los msculos posteriores y anteriores
del hombro, y en los msculos extensores y flexores de la mano proximal.
2. La estimulacin elctrica inferior de las dos races del plexo braquial C8 y T1 resultan en respuestas motoras de los msculos flexores profundos de la mano (cuadro 21).
3. Los lmites superior e inferior de la intensidad de
corriente para bloqueos exitosos a nivel de las
races an no estn bien establecidos.
4. Los bloqueos a nivel de las races del plexo braquial son ideales para bloqueos continuos para
ciruga mayor de las tres grandes articulaciones
de la extremidad superior.
5. La estimulacin elctrica de la porcin proximal de
los tres troncos resulta en una respuesta motora del
trceps por va del nervio radial (cuadro 22).
6. La estimulacin elctrica de la porcin distal del
tronco superior resulta en una respuesta motora
de los msculos deltoides y bceps a travs de los
nervios musculocutneo y axilar, respectivamente (cuadro 23).
7. La estimulacin elctrica de la porcin inferior
del tronco inferior causa una respuesta flexora de
la mano.
8. El nervio frnico est sobre el surco del msculo
escaleno anterior, y la estimulacin elctrica de este
nervio causa una respuesta motora del diafragma.

Descripcin bsica de la tcnica


La tcnica de abordaje para el bloqueo guiado por neuroestimulacin se describe en la figura 21 y la tcnica
guiada por ultrasonido se describe en la figura 22.
7

Tpicos selectos en anestesiologa

(Captulo 2)

Encender el neuroestimulador

Encender el ultrasonido

Se ilumina la pantalla e
inicia el sonido

Conectar el transductor adecuado

Seleccionar la frecuencia
de 1 o 2 Hz

Seleccionar la profundidad
requerida para cada nervio
a bloquear

Conectar el cable pinza/


caimn al electrodo de la piel

Haga un escaneo de la regin


anatmica localizando las
estructuras vasculares

Conectar la aguja al
conector del cable
Adece las ganancias del
equipo para tener una
imagen ntida

Escoger la corriente de salida


en promedio a 1.0 mA

Localice el nervio por su


imagen caracterstica en el
panal de la abeja

Insertar la aguja en el
sitio de puncin

La luz amarilla centellea


de nuevo, indicando que
el circuito se ha cerrado

Haga el abordaje en eje


corto o largo de acuerdo al
nervio a bloquear
No

Revisar conexiones
del circuito

Avanzar la aguja hacia el


plexo hasta ver
contracciones musculares

Reducir la corriente y
optimizar la posicin de la
aguja hasta reaparecer
las contracciones

Inserte la aguja lo ms
cercano al nervio a bloquear

Administre una dosis de 2


a 3 mL para ver la difusin
del anestsico alrededor
del nervio
No
S
Recoloque la aguja y repita
la operacin anterior

La posicin ptima de la aguja se


alcanza cuando las contracciones
musculares aparecen a menos de
0.5 mA y por arriba de 0.2 mA
con una escala de respuesta
motor a grado II

Despus de la inyeccin
de la dosis, un test de anestsico
local es la ausencia de
contracciones musculares en 5 min
Figura 21. Descripcin bsica de la tcnica por neuroestimulacin.

Deposite el resto del


anestsico local realizando
una difusin en herradura
o dona

En caso de que la difusin no


sea la esperada redirija la aguja
y repita la operacin anterior
Figura 22. Descripcin bsica de la tcnica por ultrasonido.

Bloqueos de plexos y nervios perifricos

Cuadro 21. Inervacin motora


Nervios
Perifricos
Radial

Cubital

Raz
C7, C8,
C6

C7, C8,
T1

Mediano

C6, C7,
C8, T1

Musculocutneo

T1, C5,
C6

Tronco

Divisin

Cordn

Msculos inervados

Respuesta motora

Medial lateral

Posterior Posterior

Trceps

Superior
Superior medial

Posterior Posterior
Posterior Posterior

Medial lateral
Medial lateral
Medial lateral
Medial lateral

Posterior
Posterior
Posterior
Anterior

Posterior
Posterior
Posterior
Lateral medial

Braquio radialis
Extensor carpi radialis
Anconeus
Extensor digitorum
Extensor indicis
Flexor carpi ulnaris

Medial lateral

Anterior

Lateral medial

Medial lateral

Anterior

Lateral medial

Medial lateral

Anterior

Lateral medial

Pronador teres

Flexin de la mueca

Superior medial lateral


Lateral
Lateral
Medial lateral

Anterior
Anterior
Anterior
Anterior

Lateral medial
Medial
Medial
Lateral medial

Flexin de los dedos


Oposicin del pulgar

Superior

Anterior

Lateral

Flexor carpi radialis


Pronator quadratus
Opponens pollicis
Flexor digitorum profundus
Bceps brachii

Flexor digitorum profundus (III y IV)


Flexor digitorum profundus (III y IV)

Extensin de la mueca
Abduccin del pulgar
Extensin metacarpofalngica

Desviacin cubital de
la mueca
Flexin metacarpofalngica
Aduccin del pulgar

Flexin y supinacin
del codo

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Anterior braquialis

9. Hay cuatro nervios posteriores al plexo braquial


a nivel del tronco que con frecuencia causan confusin y llevan a la falla de los bloqueos (de anterior a posterior) del nervio dorsal escapular, el
cual inerva el msculo romboides, el nervio supraescapular (que inerva el msculo del manguito rotador), el nervio al msculo elevador de la
escpula (que eleva la escpula) y el nervio accesorio (un nervio craneal que inerva el msculo
trapecio).
10. Los bloqueos a nivel del tronco del plexo braquial resultan en un bloqueo sensorial que depen-

de en dosis y volumen del aspecto lateral de la


mano y del hombro.
11. Se dice que las contracciones motoras anteriores
a la clavcula y en la mano resultan en un bloqueo
interescalnico exitoso, mientras que las respuestas motoras en los msculos posteriores a la
clavcula resultan en bloqueos fallidos.
12. Ignorando cualquier otro movimiento de mano,
el movimiento lateral del quinto dedo (pronacin
de la mano), cuando el cordn lateral es estimulado medialmente (desviacin ulnar y flexin),
cuando el cordn medial se estimula inicialmen-

Cuadro 22. Inervacin sensitiva del cordn medial


Cordn
Medial

rea sensitiva
Superficie flexora y uas de los tres primeros dedos y su
correspondiente rea palmar
Piel del lado anterior y medial superior del brazo
Piel del lado medial del antebrazo
Ligamento medial de la articulacin del codo
Dorso de la mano y dorso cubital de un dedo y medio
Superficie flexora cubital de un dedo y medio, incluyendo lecho ungueal

Nervio
Cabeza medial del nervio mediano C6, T1
Nervio cutneo medial del brazo T1
Nervio medial cutneo del antebrazo C8, T1
Nervio cubital C7, C8, T1
Nervio cubital C7, C8, T1
Nervio cubital C7, C8, T1 (nervio pectoral medial; aparentemente no tiene funcin sensitiva)

10

Tpicos selectos en anestesiologa

(Captulo 2)

Cuadro 23. Inervacin sensitiva del cordn posterior


Cordn
Posterior

rea sensitiva
Articulacin glenohumeral (hombro)
Piel de la mitad inferior del msculo deltoides
Piel del centro del msculo deltoides
Piel sobre la porcin extensora desde el brazo hasta el
codo
Piel de la parte lateral del brazo
Piel de la superficie extensora del antebrazo y la mueca
Membrana intersea
Periostio del radio, cbito y mueca, y la superficie extensora de la articulacin del carpo
Los tres primeros dedos (incluido el lecho ungueal) y el
rea correspondiente al dorso de la mano

te, y posteriormente (extensin) cuando el cordn posterior se estimula inicialmente. El meique siempre se mueve en direccin al cordn que
es estimulado (cuadro 24).
13. Si se usa este mtodo, hay que recordar que no se
debe buscar solamente la respuesta motora del
quinto dedo. Adems, se debe observar en conjunto el cambio en el espacio del quinto dedo al
momento de la neuroestimulacin.

BLOQUEO INTERESCALNICO

1. Un adecuado control del dolor es crucial despus


de una ciruga mayor de hombro, y la rehabilitacin temprana es necesaria para mejorar el xito.
2. La caracterstica principal del dolor despus de
una ciruga mayor de hombro es el componente
dinmico, que muchas veces interfiere con la rehabilitacin.

Nervio
Nervio axilar (circunflejo) C5
Nervio cutneo lateral superior (rama del axilar)
Rama anterior del nervio axilar
Nervio cutneo posterior del brazo (rama del nervio radial) C5, C6, C7, C9, T1
Nervio cutneo lateral inferior del brazo hasta el codo
(rama del nervio radial) C5, C6, C7, C8, T1
Nervio radial, C5, C6, C7, C8, T1
Nervio interseo posterior (rama del nervio radial) C5,
C6, C7, C8, T1
Nervio interseo posterior (rama del nervio radial) C5,
C6, C7, C8, T1
Nervio radial C5, C6, C7, C8, T1; nervio subescapular
superior C6, C7; nervio toracodorsal C6, C7, C8 y
nervio subescapular inferior C6, C7; aparentemente
no tiene funcin sensitiva

3. Ms de 70% de los pacientes reportan un dolor


serio durante el movimiento despus de una ciruga mayor abierta de hombro, el cual es mayor en
la histerectoma, la gastrectoma o la toracotoma.
4. La ciruga mayor de hombro involucra una salida
masiva de nociceptores de la articulacin ricamente inervada y tejido periarticular, el cual produce dolor somtico profundo, continuo, y espasmos musculares reflejos.
5. Dichas estructuras son inervadas por el cordn
espinal segmentario al sitio de la ciruga; sin embargo, las estructuras periarticulares no slo
muestran aferencias C, sino Aalfa y Adelta
bloqueadas por opioides de forma tarda y escasa, lo cual explica la relativa ineficacia de los
opioides en el control de este tipo de dolor posoperatorio.
6. Eficacia del bloqueo interescalnico en la ciruga
de hombro (cuadro 25).
7. Los siguientes nervios pueden ser anestesiados
para la ciruga artroscpica, supraclavicular, supraescapular y axilar (nervio radial).

Cuadro 24. Inervacin sensitiva del cordn lateral


Cordn
Lateral

rea sensitiva
Ligamentos coracoclaviculares, bursa subacromial y
articulacin acromioclavicular
Articulacin del hombro
Borde preaxial del antebrazo distal hasta la punta del
pulgar
Porcin anterior de la cpsula de la articulacin de la
mueca y de la articulacin carpal

Nervio
Rama articular del nervio pectoral lateral (C6, C7). Tambin el nervio subescapular del tronco superior
Nervio musculocutneo (C5, C6, C7)
Nervio lateral cutneo del antebrazo (nervio terminal
musculocutneo C5, C6, C7)
Rama anterior intersea (cabeza lateral) del nervio mediano (C6, C7)

Bloqueos de plexos y nervios perifricos


Cuadro 25. Eficacia del bloqueo
interescaleno en ciruga de hombro
Tipo de ciruga

Tipo de bloqueo
inyeccin nica

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Ciruga abierta
Artroplastia
+
Reparacin de man+
guito rotador
Artrolisis
+
Acromioplastia
+
Reparacin de Ban+
kart
Latarjet
+
Osteosntesis proximal
+
del hmero
Reseccin acromiocla+
vicular
Luxacin de hombro
+
Osteosntesis de clav- + (+/ bloqueo cervical
cula
superficial)
Ciruga artroscpica
Reparacin de man+
guito rotador
Artrolisis
+
Reparacin de Ban+
kart
+
Acromioplastia

Catter

+
+
+
+
+
+
+/

11

toideo y ayuda a identificar el borde posterior


de la cabeza de la clavcula al msculo esternocleidomastoideo (cuadro 27).
11. Cuando se comparan las tcnicas continuas con
una infusin basal baja de 5 mL/h de bupivacana
a 0.125% con pequeos bolos de PCA de 2.5
mL/30 min se obtiene un control similar del dolor, pero se reduce 37% el consumo total de AL
y disminuye la incidencia de efectos colaterales,
como el sndrome de Horner, y al parecer la paresia del frnico.
12. En el cuadro 28 se describen las complicaciones
inherentes a esta tcnica y en el cuadro 29 las
dosis para inyeccin nica.

BLOQUEO SUPRACLAVICULAR

+
+/
+/

8. En la ciruga de hombro abierto es til el conocimiento del abordaje quirrgico, debido a la incisin quirrgica que puede involucrar tambin
territorios de los nervios cutneo, mediano, intercostobraquial y antebraquial cutneo mediano.
9. Problemas presentes y propuestas de solucin
durante el procedimiento (cuadro 26).
10. La marcacin de un abordaje interescalnico
para bloqueo a nivel del plexo braquial puede estar acentuada por las siguientes maniobras, las
cuales deben realizarse de manera rutinaria:
S Pedirle al paciente que coloque su cara ligeramente al lado contrario del sitio donde va a ser
bloqueado. Esta maniobra tensa el msculo
esternocleidomastoideo.
S Pedirle al paciente que alcance la rodilla ipsilateral a la rodilla del lado donde se aplicar el
bloqueo o que empuje pasivamente la mueca
hacia la rodilla. Esta maniobra aplana la piel
del cuello y ayuda a identificar los dos msculos escalenos y la vena yugular externa.
S Pedirle al paciente que levante la cabeza hacia
afuera de la mesa mientras aleja la cara. Esta
maniobra tensa el msculo esternocleidomas-

1. Con el hombro traccionado hacia abajo se localizan los tres troncos del plexo braquial por arriba
de la clavcula, por lo que la aguja nunca debe alcanzar la parte inferior de la clavcula durante un
bloqueo supraclavicular.
2. El primer espacio intercostal se localiza debajo
de la clavcula, por lo que la penetracin es poco
probable durante la apropiada realizacin de un
bloqueo supraclavicular.
3. La aguja nunca debe atravesar el plano parasagital medial al msculo escaleno anterior, debido
al riesgo de neumotrax.
4. El efecto pulstil de la arteria subclavia se ejerce
principalmente contra el tronco inferior y podra
explicar por qu C8 a travs del dermatoma T1
muchas veces se queda sin difusin si la inyeccin no se realiza en la vecindad del tronco inferior.
5. El msculo esternocleidomastoideo se inserta
sobre el tercio medio de la clavcula y el msculo
trapecio sobre el tercio lateral de ste, dejando el
tercio medio para el paquete neurovascular. Estas
proporciones se mantienen de acuerdo con el tamao del paciente. La masa muscular ms grande que es resultado del ejercicio no tiene influencia sobre el tamao del rea de insercin.
6. El plexo braquial atraviesa la clavcula cerca del
punto medio, por lo que la direccin del plexo
braquial va de medial a lateral de forma descendente; el plexo se localiza ms alto en el rea supraclavicular y medial.

12

Tpicos selectos en anestesiologa

(Captulo 2)

Cuadro 26. Problemas y solucin de los mismos durante el procedimiento


Respuesta obtenida

Interpretacin

Problema

Solucin

Contraccin nerviosa local de


los msculos del cuello

Estmulo directo de los msculos escalenos o del esternocleidomastoideo anteriores


La aguja es detenida por el
proceso transversal

El paso de la aguja est en el


plano incorrecto; generalmente anterior e intermedio
al plexo
La aguja se inserta demasiado posterior; la aguja entra
en contacto con los tubrculos anteriores del proceso transversal
La aguja se inserta demasiado anterior
La insercin y la forma angular de la aguja es demasiado anterior

Retirar la aguja al nivel de la


piel y reinsertar 15_ posterior

La aguja entra en contacto


con el hueso a una profundidad de 1 a 2 cm; no se
consideran ningunas contracciones nerviosas
Contracciones nerviosas del
diafragma
Sangre arterial en la cmara
o el tubo de la aguja

Contraccin del pectoral


Contraccin del omplato

Contraccin del trapecio

Contraccin nerviosa de:


pectoral, deltoides, trceps,
bceps, antebrazo y msculos de la mano

Es el resultado del estmulo


del nervio frnico
Puncin de la arteria cartida
(ms comn)

Estmulo del plexo braquial


(C45)
Contraccin del msculo serra- La posicin de la aguja es
to anterior por estimulacin
posterior y profunda al pledel nervio toracodorsal
xo braquial
Estimulacin del nervio acce- Posicin de la aguja posterior
sorio
y superficial al plexo braquial
Estimulacin del plexo braNinguno
quial

BLOQUEO INFRACLAVICULAR

1. Este bloqueo da mayor cobertura y no se necesita


la posicin especial de la mano (abduccin).
2. El bloqueo se realiza a nivel de los cordones por
debajo de la clavcula.
3. Hay tres cordones alrededor de la arteria.
4. La organizacin del plexo braquial es compleja
en esta rea y existe variabilidad anatmica.

Retirar la aguja al nivel de la


piel y reinsertar 15_ anterior

Retirar la aguja y reinsertar


15_ posterior
Retirar la aguja y guardar una
presin constante de 2 a 3
min; reinsertar entre 1 y 2
cm posteriores
Aceptar e inyectar el anestsico local
Retirar la aguja al nivel de la
piel y reinsertar la aguja
anterior
Retirar la aguja y reinsertarla

Posicin correcta de la aguja;


inyectar el anestsico local

5. Los diagramas y nombres anatmicos de los cordones son muchas veces malinterpretados, y la
relacin clnica es muy diferente.

Cordn
lateral

Vena
axilar
Arteria

Cuadro 27. Respuestas motoras con


una adecuada tasa de xito
Respuestas motoras a la neuroestimulacin
Msculo pectoral
Msculo deltoides
Msculo trceps
Alguna contraccin de la mano o el antebrazo (aplicable
slo al abordaje interescalnico bajo)
Msculo bceps

Cordn
posterior

Cordn
medial

Figura 23. Fuente: This is a reprint of a Cochrane protocol


prepared and maintained by The Cochrane Collaboration
and published in The Cochrane Library 2007, Issue 4.

Bloqueos de plexos y nervios perifricos

13

Cuadro 28. Complicaciones


Infeccin
Hematoma

Puncin
vascular
l
Toxicidad por
anestsicos
locales

Lesin nerviosa
Anestesia espinal total

Sndrome de
Horner

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Parlisis diafragmtica

Utilizar tcnica de asepsia y antisepsia adecuada


Evitar las punciones mltiples, sobre todo en los pacientes anticoagulados
Realizar una presin constante durante 5 min cuando la arteria cartida se punciona inadvertidamente
Utilizar una aguja monoestable para localizar el plexo braquial en pacientes con anatoma difcil
La puncin vascular no es comn con esta tcnica
Aplicar presin constante con una duracin de 5 min cuando se punciona la arteria cartida (es raro que
ocurra)
La toxicidad sistmica debida a la absorcin del anestsico local despus del bloqueo interescalnico es
rara
La toxicidad sistmica ocurre casi siempre durante la inyeccin del anestsico local o poco despus; esto
es causado por una inyeccin intravascular inadvertida o por inyectarse rpidamente el anestsico local
en las venas pequeas o en los vasos linfticos que pudieran haberse lesionado durante la manipulacin
con la aguja
En los pacientes ancianos se deben reconsiderar los volmenes grandes de anestsicos
La aspiracin cuidadosa y frecuente siempre debe realizarse durante la inyeccin
Evitar la inyeccin rpida y fuerte del anestsico local
Nunca se debe inyectar el anestsico local cuando la presin a la inyeccin es alta
El anestsico local nunca debe inyectarse si el paciente se queja de dolor serio durante la administracin
Cuando se obtiene un estmulo con una intensidad < 0.2 mA la aguja se debe recolocar de nuevo hasta
obtener la misma respuesta con > 0.2 mA, con el fin de evitar la inyeccin en los manguitos durales y la
extensin epidural o espinal consiguiente
Nunca se debe inyectar el anestsico local cuando la presin a la inyeccin es alta
Se presenta ptosis palpebral ipsilateral, hiperemia conjuntival y congestin nasal dependiendo del sitio de
inyeccin, pues es menos comn cuando se aborda por debajo del escaleno, y del volumen total de
anestsico local inyectado; los pacientes deben ser advertidos de este sndrome y de su naturaleza benigna
Siempre se presenta. Hay que evitar el bloqueo interescalnico o el uso de un volumen grande de anestsico local en los pacientes que tienen enfermedad respiratoria grave y crnica

6. El cordn lateral es el ms superficial, le sigue el


posterior y despus el cordn medial, que es ms
profundo y est por debajo de la arteria.
7. El cordn lateral y el medial contribuyen con fibras para el nervio mediano.
8. El cordn posterior contiene todas las ramas del
nervio radial.
9. El nervio musculocutneo muchas veces est
fuera, pero muy cercano al cordn lateral.
10. Este abordaje es el ms til en ultrasonido por lo
compacto de las estructuras (figura 23).

BLOQUEO AXILAR

1. Se han descrito varias tcnicas y abordajes para


el bloqueo axilar, as como sus ventajas y desventajas. Sin embargo, el bloqueo axilar con una triple inyeccin es quiz la tcnica mas rpida y eficaz para el bloqueo del plexo braquial.

2. La palpacin del pulso arterial puede cambiar de


acuerdo con el paciente, por lo que la primera respuesta motora obtenida se usa como gua para redireccionar la aguja y alcanzar la respuesta deseada.
3. La flexin del codo (estimulacin del msculo
coracobraquial o del nervio musculocutneo) indica que la aguja est fuera de la vaina neurovascular. La aguja debe ser redirigida hacia abajo
y de manera ms superficial.
4. La extensin de la mueca y la mano (nervio radial) indica que la aguja est por debajo de la arteria.
5. La diferenciacin mas difcil est entre el nervio
mediano y el cubital, los cuales provocan flexin
en la mueca y el dedo. En este caso se recomienda el siguiente mtodo de diferenciacin de nervios:
S Cuando la flexin se acompaa de pronacin
del antebrazo el nervio estimulado es el nervio
mediano (la aguja est colocada por arriba de
la arteria).
6. Otra forma de diferenciar los dos nervios consiste en palpar el tendn flexor de la mueca. La es-

14

Tpicos selectos en anestesiologa

(Captulo 2)

Cuadro 29. Dosis para tcnica de inyeccin nica


Mezclas de anestsicos locales para tcnica de inyeccin nica
3% 2cloroprocana (+HCO3 + epinefrina)
1.5% mepivacana (+HCO3)
1.5% mepivacana (+HCO3 + epinefrina)
Lidocana a 2% (+ HCO3)
Lidocana a 2% (+ HCO3 + epinefrina)
0.5% ropivacana
0.75% ropivacana
0.5% bupivacana (+ epinefrina)

timulacin del nervio mediano produce movimientos en el tendn longus palmaris y el flexor
carpiradialis, los cuales se unen a la mitad de la
mueca, donde la estimulacin del nervio cubital
produce un movimiento en este tendn.
7. La disminucin de la intensidad de la corriente de
salida facilita la diferenciacin entre el cubital y
el mediano.
8. Dos estudios recientes indican que dos inyecciones separadas por debajo de la arteria no mejoran
la tasa de xito, por lo que se requiere una sola inyeccin cerca del nervio radial y puede contener
la mitad del volumen planeado.
9. La neurolocalizacin de nervios mltiples suele
llevarse ms tiempo. La primera inyeccin del
anestsico en la vecindad del nervio mediano
puede bloquear parcialmente el nervio cubital; la
bsqueda de los nervios debe hacerse expeditamente para minimizar el riesgo de lesin nerviosa por avance de la aguja o por la inyeccin intraneural de un nervio anestesiado.
10. La tcnica se considera ventajosa con una cuidadosa evaluacin de la resistencia a la inyeccin
en manos inexpertas. Se debe monitorear objetivamente la presin de inyeccin usada en cada
ocasin.
11. La inyeccin transarterial se realiza lo ms arriba
posible de la axila y la aguja puede atravesar la
arteria en un ngulo oblicuo. Esto reduce el riesgo de realizar la inyeccin por detrs de la arteria
intramuscularmente y mejora la difusin del
anestsico local a los cordones del plexo para
bloquear el nervio musculocutneo.
12. Las tcnicas continuas del bloqueo axilar deben
realizarse con estrictas precauciones aspticas
igual que en cualquier tcnica de colocacin de
catter.
13. El primer signo de xito del bloqueo es debilidad
de los msculos del antebrazo, lo cual se evala
inmediatamente despus de retirar la aguja.

Inicio

Anestesia

Analgesia

5 a 10 min
10 a 20 min
5 a 15 min
10 a 20 min
5 a 15 min
15 a 20 min
5 a 15 min
20 a 30 min

1.5 h
2a3h
2.5 a 4 h
2.5 a 3 h
3a6h
6a8h
8 a 10 h
8 a 10 h

2h
2a4h
3a6h
2a5h
5a8h
8 a 12 h
12 a 18 h
16 a 18 h

PLEXO LUMBAR

1. La metodologa para valorar la anestesia de la extremidad inferior se realiza a travs de la evaluacin de las cuatro P.
S Push. A los pacientes con bloqueo citico se les
pide que empujen el pie hacia a bajo y hacia
arriba.
S Pull. Una vez realizado el bloqueo del nervio
obturador se le solicita al paciente que mueva
la extremidad lejos de la lnea media.
S Pinch. Cuando se realiza bloqueo del nervio femorocutneo se punciona sobre el rea lateral
de la pierna.
S Punt. A los pacientes con bloqueo del nervio
femoral se les pide que extiendan la pierna contra resistencia.
2. Uno de los primeros signos de bloqueo del nervio
femoral es la prdida de la discriminacin de la
temperatura en el territorio del nervio safeno (signo safeno).
3. Cuando este signo se presenta inmediatamente
despus de la inyeccin del anestsico local indica
que el bloqueo del nervio femoral es inminente.
4. Los signos se presentan cuando el bloqueo es adecuado poco tiempo despus de la inyeccin del
anestsico local.
5. La infiltracin del anestsico local se puede utilizar en el rea quirrgica para dar tiempo a que se
instale el bloqueo o para complementar la anestesia de un dermatoma.

BLOQUEO DEL NERVIO FEMORAL

1. Para este bloqueo se utiliza la mnemotecnia NAVEL, que se refiere a nervio, arteria y vena de la-

Bloqueos de plexos y nervios perifricos


teral a medial, que son las relaciones que guarda
el nervio femoral a nivel del ligamento inguinal.
2. En los pacientes obesos puede ser difcil la identificacin del pliegue inguinal, por lo que se solicita que un asistente retraiga lateralmente el tejido adiposo.
3. La descripcin de las tcnicas de bloqueo del nervio femoral pueden ser distintas, pero en todas se
inserta la aguja sobre el ligamento inguinal.
4. Cuanto ms distal sea la insercin de la aguja, habr menos posibilidades de puncionar la pelvis.
5. Este abordaje facilita la insercin de catteres
para tcnicas continuas.
6. Cuando se orienta la aguja en direccin muy caudal se puede presentar una sensacin de prdida de
la resistencia, debido a la puncin de la fascia lata.
7. La aguja debe colocarse entre la fascia lata y la
fascia iliaca para obtener un bloqueo femoral
completo.
8. El paso a travs de la fascia lata puede ser difcil
de percibir en algunos pacientes; en estas circunstancias la respuesta patelar es la que indica
la adecuada colocacin de la aguja.
9. En diferentes textos se recomienda usar volmenes de 20 o ms mililitros de anestsico local; sin
embargo, los altos volmenes no mejoran el ndice de xito.
10. La adicin de pequeas dosis de epinefrina al bolo
inicial del anestsico local puede ser adecuada para
identificar una inyeccin intravascular.
11. El uso de anestsicos de larga duracin en pacientes ambulatorios puede resultar en un blo-

15

queo motor prolongado del msculo cuadrceps,


que puede predisponer al riesgo de sufrir cadas
(cuadro 210).

BLOQUEO DEL NERVIO CITICO

1. Para este bloqueo se requiere que el paciente est


cmodo, siempre y cuando permita observar la
respuesta motora obtenida durante la neuroestimulacin.
2. Para el abordaje posterior de este bloqueo se requiere atravesar diferentes msculos y no todas
las respuestas obtenidas son signo de la localizacin adecuada del nervio citico.
3. Si en el primer intento no se presenta la localizacin del nervio, se debe utilizar sistemticamente
una lista de resolucin de problemas.
S Verificar la funcionalidad del neuroestimulador, esto es, que est conectado adecuadamente, que est cerrado el circuito elctrico y que
la intensidad de corriente sea la adecuada.
S Visualizar mentalmente los planos en los que
se va a insertar la aguja y redirigir la aguja de
acuerdo con el recorrido del nervio.
S Una vez insertada la aguja hay que redirigirla
de manera ceflica o caudal entre 5 y 10_.
S Si hay falla para obtener la respuesta del pie,
se deben verificar las marcas anatmicas o la
posicin del paciente.

Cuadro 210. Resolucin de problemas del bloqueo femoral

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Respuesta obtenida

Interpretacin

Problema

Ninguna respuesta

La aguja se inserta en direccin demasiado intermedia


o demasiado lateral

Angular la reinsercin de la
aguja en direccin lateral

Contacto con el hueso

La aguja entra en contacto


con la cadera o el ramo superior del hueso pbico
Estmulo directo de los iliopsoas o del pectneo
Contraccin del msculo sartorio

La arteria femoral no se localiz correctamente o la mano que la palpaba se movi


durante el procedimiento
La aguja se inserta demasiado profunda
Insercin demasiado profunda
La punta de la aguja se encuentra levemente anterior
e intermedia al tronco principal del nervio femoral
Colocacin demasiado intermedia de la aguja

Retirar al nivel de la piel y


reinsertar en otra direccin
Volver a dirigir la aguja lateralmente y avanzar entre
1 y 3 mm ms profundamente
Retirar y reinsertar lateralmente la aguja a 1 cm

Ninguno

Aceptar e inyectar el anestsico local

Contraccin muscular local


Contraccin del msculo sartorio

Puncin vascular

Contraccin de la rtula

La sangre en la jeringa indica


la invariable colocacin en
la arteria femoral
Estmulo del tronco principal
del nervio femoral

Solucin

Retirar al nivel de la piel y


reinsertar en otra direccin

16

Tpicos selectos en anestesiologa

(Captulo 2)

Cuadro 211. Resolucin de problemas del bloqueo del nervio citico


Respuesta obtenida

Interpretacin

Problema

Solucin

Contraccin nerviosa del msculo cuadrceps


Contraccin local en el rea del
pliegue inguinal

Comn; estmulo de las ramas del nervio femoral


Estmulo directo de los msculos iliopsoas y pectneo

Colocacin superficial de la
aguja
Insercin demasiado superior de la aguja

Continuar avanzando la
aguja
Detener el procedimiento y
valorar de nuevo las referencias anatmicas
Retirar y volver a dirigir lateralmente la aguja

La aguja se coloca profundamen- La aguja no est en la posite (1215 cm) pero no se precin apropiada
sentan contracciones musculares ni contacto con el hueso
Contracciones nerviosas del dorso Estmulo del nervio citico
o de los dedos del pie

4. La inadecuada anestesia de la piel aparece tiempo


despus de haber aplicado el bloqueo.
5. Puede tardar hasta 30 min la obtencin de un adecuado bloqueo motor y sensitivo.
6. Se puede infiltrar el rea de incisin quirrgica
para abreviar el tiempo de espera.
7. La utilizacin de anestsico local intramuscular
ayuda a prevenir el dolor causado por la utilizacin de una aguja larga, necesaria para la realizacin de este bloqueo.
8. En el abordaje parasacro el contacto con un hueso
indica que la aguja tuvo una conexin con las alas
del sacro o el hueso iliaco.
9. Se retira y redirige la aguja en direccin caudal
y lateral.
10. El contacto con el hueso se puede usar como una
prueba de la profundidad; cuando sucede esto no
se debe avanzar ms de 2 cm, pues en este sitio
el nervio citico es abordado a su salida del agujero citico, por lo que avanzar ms la aguja se
expone a las vsceras plvicas y a la vejiga a un
riesgo de lesin por puncin.
11. En el abordaje anterior se obtiene una respuesta
motora del msculo cuadrceps, la cual se pierde
al avanzar la aguja.
12. Se podra pensar que al avanzar la aguja se presenta lesin del nervio femoral, pero a este nivel
el nervio femoral se divide en pequeas terminaciones, las cuales son movibles y difcilmente
penetradas por la aguja.
13. El paciente debe estar cmodo y se debe prevenir
que se golpe el pie con la superficie de la mesa al
obtenerse la respuesta motora; esto se previene si
el pie y el tobillo descansan sobre una almohadilla y un ayudante palpa el tendn de Aquiles.
14. La contraccin de los msculos de la corva no
constituye una respuesta motora adecuada durante este abordaje (cuadro 211).

La aguja se insert en direccin demasiado intermedia


Ninguno

Aceptar e inyectar el anestsico local

BLOQUEO DEL NERVIO CITICO


A NIVEL DE LA FOSA POPLTEA

1. En el abordaje posterior la interpretacin del


tringulo de la fosa popltea depende de la medicin de los tendones, la cual representa una forma
ms precisa y consistente de localizar el nervio.
2. Las marcas anatmicas que no son visibles se
pueden acentuar al pedirle al paciente que flexione la pierna en la articulacin de la rodilla; con
esta maniobra se tensan los msculos de la zona
y se pueden palpar los tendones.
3. No es posible usar una intensidad de corriente
menor de 0.5 mA en todos los pacientes, como en
los pacientes que padecen diabetes mellitus de
larga evolucin, neuropatas perifricas, sepsis y
enfermedad vascular perifrica, en quienes se
debe utilizar corrientes de 1.0 mA siempre y
cuando se presente la respuesta motora adecuada
y sea de grado II.
4. Los pequeos cambios en la posicin y profundidad de la aguja, en ocasiones de hasta 1 mm, resultan en alteraciones en la respuesta motora que
pueden variar del nervio poplteo (flexin plantar
del pie) al nervio peroneo comn (dorsiflexin
del pie), ya que a este nivel comienza a dividirse
en sus dos componentes.
5. En el abordaje lateral el msculo bceps puede
estar atrfico y la aponeurosis iliotibial puede ser
prominente, por lo que la insercin de la aguja se
realiza entre el vasto lateral y el sistema iliotibial.
6. La flexin leve de la pierna ayuda a identificar las
marcas anatmicas de la regin, como son el
pliegue de la fosa popltea, los msculos bceps
y el vasto lateral.

Bloqueos de plexos y nervios perifricos

17

Cuadro 212. Resolucin de problemas del bloqueo del compartimiento del psoas
Respuesta obtenida
Contraccin nerviosa del
msculo paravertebral
La aguja entra en contacto
con el hueso a una profundidad de 4 a 6 cm; no se
encuentran contracciones
musculares
Contraccin de los msculos
de la corva; la aguja se insert entre 6 y 8 cm
Flexin del muslo a una profundidad > 6 a 8 cm

La aguja se coloca profundamente (> 10 cm), pero no


se presentan contracciones musculares ni se toca
el hueso

Interpretacin

Solucin

Estmulo directo de los msColocacin demasiado baja


Continuar avanzando la aguculos del paravertebral
de la aguja
ja
El avance de la aguja es deIndica la colocacin apropiaRetirar la aguja al nivel de la
tenido por el proceso transda de la aguja, pero requiepiel y volver a dirigir al
verso
re un cambio de direccin
quinto craneal o en direcde la aguja
cin caudal
Resulta del estmulo de las
races del plexo citico

Retirar la aguja y reinsertar


entre 3 y 5 cm en direccin
craneal
Esta respuesta sutil es cauLa aguja se inserta demasia- Detener el avance de la agusada por la estimulacin dido profundamente (pasanja, retirar la aguja y reinserrecta del msculo psoas
do las races del plexo lumtarla
bar); el avance adicional
puede colocar la aguja intraperitonealmente
La aguja pas sobre el proce- Colocacin demasiado proRetirar la aguja y reinsertarla
so transverso y las races
funda de la aguja
del plexo lumbar

BLOQUEO DEL COMPARTIMIENTO


DEL PSOAS

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Problema

1. El xito de este bloqueo depende de la dispersin


del anestsico local en un plano facial (msculo
psoas), donde se localizan los cordones del plexo.
El desafo de la neuroestimulacin a este nivel
consiste en identificar en este plano uno de dichos cordones.
2. La estimulacin con corrientes menores de 0.5
mA no es posible con esta tcnica, debido a que
una capa dural envuelve los cordones del plexo
lumbar. La respuesta motora a estimulaciones
menores indica la colocacin dentro de este saco
dural. La inyeccin de anestsico local en este sitio produce una difusin al espacio epidural o espinal con la consiguiente anestesia epidural o espinal (cuadro 212).

BLOQUEO DEL NERVIO OBTURADOR

1. El reflejo obturador no es abolido con la anestesia espinal, ya que slo puede suprimirse con el
bloqueo selectivo del nervio obturador.

La aguja se inserta demasiado caudal

2. La funcin de los msculos inervados por el nervio obturador son aduccin de la pierna y asistencia para la flexin de la cadera.
3. El msculo gracilis asiste durante la flexin de
la rodilla y el obturador externo facilita la rotacin lateral de la pierna.
4. Para evaluar la funcin del nervio se le pide al paciente que haga un movimiento de abduccin de
la pierna contra resistencia del examinador, que
tambin detendr la pierna contralateral.
5. El bloqueo de este nervio se caracteriza por una
grave incapacidad para la aduccin de la pierna,
que aunque no es completa ya no se presenta la
prdida del aductor magno, pues ste recibe fibras del nervio citico y del nervio femoral.
6. El abordaje inguinal del nervio obturador no es
fcil de realizar ni tampoco es cmodo para el paciente.
7. La insercin de la aguja en este abordaje puede
poner en riesgo el contenido plvico con el consiguiente riesgo de complicaciones.
8. Los ramos articulares de la cadera no se bloquean
por completo con este abordaje.
9. La evaluacin del bloqueo sensitivo es difcil de
evaluar, debido a la variabilidad en su rea de distribucin sensorial.
10. La ms comn inervacin sensorial del nervio
obturador es una pequea regin localizada en
direccin posterolateral en la rodilla.

18

Tpicos selectos en anestesiologa

(Captulo 2)

Cuadro 213. Componentes del plexo cervical superficial


Nombre
Ramas segmentadas
Hipogloso

Occipital menor
Auricular mayor
Cervical transverso
Asa cervical (con
sus dos ramas)
Nervios supraclaviculares
Frnico

Origen
C1 a C5

Ramas y distribucin

Funcin
Motora

C2
C2, C3
C2, C3
C1, C3

Msculos perifricos del cuello, elevador de la escpula y escalenos medios


Ramos colaterales: menngeo, vascular para la yugular y musculares;
ramo descendente: tirohioideo, hipogloso, estilogloso; terminales: msculos de la lengua
Piel del crneo y de encima de las orejas
Ramos colaterales anterior y posterior para la piel de la oreja
Piel sobre el cuello
Ramas para la musculatura infrahioidea

C3, C4

Piel sobre los hombros y el cuello

Sensitiva

C3 a C5

Ramos colaterales a la pleura y pericardio, y ramos terminales para el


diafragma, las glndulas suprarrenales y el plexo celiaco

Mixta

Surco preolivar
del bulbo

11. Existe un considerable traslape en la inervacin


cutnea entre los nervios obturador, femoral y
citico.
12. La disminucin de la aduccin es la forma ms
consistente de demostrar el xito de este bloqueo.

BLOQUEO DEL PLEXO


CERVICAL SUPERFICIAL

1. El bloqueo paravertebral cervical se indica en


anestesia y analgesia posoperatoria en ciruga
mayor de miembro superior, incluidos la espalda, el codo y la mueca.
2. Es conveniente en los pacientes en los que se dificulta alcanzar los troncos de plexo braquial por
va interescalnica.
3. El abordaje lateral es en la actualidad la tcnica
ms aprobada para el bloqueo de plexo cervical.
4. El plexo cervical est situado entre los msculos
prevertebrales, en sentido medial, y los orgenes
del msculo esplenio y del elevador de la escpula, en sentido lateral (cuadro 213).
5. Esta tcnica se puede usar en algunas cirugas superficiales de cuello y espalda, diseccin de ndulos linfticos, escisin tiroglosal, operacin de
tiroides y endarterectoma carotdea, as como en
ciruga para accesos vasculares, enfermedad de
Raynaud, distrofia simptica refleja y herpes zoster
en rostro y en regiones cervicales y torcicas altas.
6. El seguimiento en la identificacin para el plexo
cervical es la siguiente:
S Proceso mastoideo.

Motora

Sensitiva
Sensitiva
Sensitiva
Motora

S Tubrculo de Chassaignac (proceso transverso de la sexta vrtebra cervical).


S Borde posterior del msculo esternocleidomastoideo.
7. Las dosis y anestsicos ms utilizados para este
bloqueo se describen en el cuadro 214.

BLOQUEO DEL PLEXO CELIACO

1. El plexo celiaco contribuye a la inervacin de las


estructuras intraabdominales: esfago distal, estmago, duodeno, intestino delgado ascendente y
porcin proximal del colon transverso, pncreas,
glndulas adrenales, bazo, hgado y sistema biliar.
2. El bloqueo del plexo celiaco ha demostrado ser
efectivo para tratar una variedad importante de
condiciones dolorosas emanadas de otras neoplasias intraabdominales.
3. Los resultados de alivio del dolor con este mtodo alcanzan cifras de 70 a 94% y vara considerablemente la duracin entre semanas y aos.13,14
4. En la vista anteroposterior el contraste se observa
confinado a la lnea media y concentrado cerca de
Ll, en tanto que en la vista lateral el medio se sita antes del cuerpo vertebral muy cerca de l.
5. El dolor debe ser localizado; el bloqueo no debe
comprometer la situacin clnica del paciente ni
acelerar su fallecimiento. No deben existir contraindicaciones para realizar la tcnica.
6. Las complicaciones menores incluyen hipotensin por vasodilatacin esplcnica en 38% de los
casos, diarrea por tono parasimptico sin oposicin en 44% y dolor local en 96% de los casos.

Bloqueos de plexos y nervios perifricos

19

Cuadro 214. Anestsicos locales comnmente usados para el bloqueo del plexo cervical superficial

1.5% mepivacana (+HCO3 + epinefrina)


2% lidocana (+HCO3 + epinefrina)
0.5% ropivacana
0.25% bupivacana (+ epinefrina)

Tiempo de inicio
(minutos)

Anestesia
(horas)

Analgesia
(horas)

10 a 15
10 a 15
10 a 20
10 a 20

2.0 a 2.5
2a3
3a4
3a4

3a6
3a6
4 a 10
4 a 10

7. Las complicaciones entre moderadas y mayores


incluyen lesin del nervio somtico, hematoma renal, neumotrax, derrame pleural, convulsiones,
seudoaneurisma artico, diseccin artica, inyeccin intravascular y secuelas neurolgicas graves,
como parapleja en menos de 0.1% de los casos.

BLOQUEO DEL PLEXO


HIPOGSTRICO SUPERIOR

1. Este procedimiento transcutneo es anlogo a la


neurectoma presacra y el bloqueo no afecta los
nervios somticos.

2. Diagnstico pronstico en dolor debido a cncer


de rganos plvicos, como el tero, la vejiga, la
prstata, la uretra, los testculos y los ovarios. El
dolor benigno lo constituyen la dismenorrea y el
dolor plvico crnico.
3. La administracin de medio de contraste no inico con fluoroscopia permite observar un espacio
retroperitoneal anterior y liso, el borde posterior
del psoas y diseminacin limitada anteroposterior.
4. Las complicaciones pueden presentarse en manos no expertas e incluyen lesin del nervio somtico por arriba de la raz ipsilateral del nervio
L5, puncin vascular, laceracin en bifurcacin
de iliaca y aplicacin intramuscular, epidural,
subaracnoidea o intraperitoneal.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

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Tpicos selectos en anestesiologa

(Captulo 2)

Captulo

Tpicos en anestesia epidural


Javier Yez Corts

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

ANTECEDENTES

ministrar un anestsico local y un coadyuvante con efecto


en los troncos nerviosos, las races medulares y la mdula, que segn el volumen administrado alcanzar una difusin longitudinal determinada3 y, por tanto, un nmero
de metmeras que indican la extensin del bloqueo.

En 1898 Bier abord el espacio espinal mediante la inyeccin de cocana, pero fue hasta 1901 cuando los
franceses Cathelin y Sicard abordaron por primera vez
el espacio epidural por va sacra. Es importante mencionar que en 1921 Pags describi el abordaje lumbar epidural y en 1931 Dogliotti describi la tcnica de prdida
de resistencia.1 Durante este periodo de desarrollo de las
tcnicas epidurales hubo otros acontecimientos que influyeron en la anestesia epidural; por ejemplo, en 1931
Aburel describi por primera vez el bloqueo epidural
continuo, en 1933 Gutirrez describi la tcnica de la
gota pendiente y en 1945 Tuohy invent la aguja que lleva su nombre. Estos acontecimientos sucedieron en diversas partes del mundo y en diferentes pocas, y le proporcionaron a la tcnica anestsica ms seguridad. La
publicacin del libro Analgesia epidural y espinal, de
Bromage, en 1954 tiene una gran importancia, as como
la de Principles and practice of obstetric analgesia and
anesthesia, de Bonica, 1960, ya que en ambos se relacionaron la tcnica, la anatoma, la farmacologa y los estudios clnicos para una anestesia epidural ms segura.2

CAUSAS DEL BLOQUEO


EPIDURAL FALLIDO

Cuando no se logra alcanzar la extensin adecuada se


presenta lo que en la clnica se define como bloqueo fallido, bloqueo parcialmente fallido, bloqueo inadecuado, bloqueo insatisfactorio o bloqueo irregular, en los
cuales no se produce un bloqueo sensitivo adecuado
despus de inyectar el anestsico local o administrarlo
por el catter, o cuando el catter no se puede insertar.4
La tasa de incidencia de bloqueo fallido vara de 1%
hasta ms de 50%, y las causas pueden ser de diversa ndole, como la incapacidad para colocar el catter epidural, sea por falta de habilidad tcnica del operador o por
anormalidades anatmicas congnitas o adquiridas.
Muchas veces hay un bloqueo fallido porque la solucin
anestsica se inyecta en un espacio que no es el epidural,
como superficial a las lminas vertebrales, o en un espacio adyacente al ligamento interespinoso. Otras de las
causas que impiden una administracin y difusin adecuadas del anestsico local es la obliteracin del espacio
epidural, que puede ser secundario a laminectomas,
anomalas congnitas o a enfermedades, como la espondilitis anquilosante; tambin el espacio epidural puede
tener adherencias como consecuencia de bloqueos epi-

ESPACIO EPIDURAL

El espacio epidural se debe considerar como un espacio


potencialmente ocupado por grasa, vasos sanguneos y linfticos, en los que se va a introducir una inyeccin para ad23

24

Tpicos selectos en anestesiologa

durales repetidos, catteres colocados durante mucho


tiempo,5 punciones durales previas o colocacin de parche hemtico.6 Sin embargo, aun insertando la aguja
dentro del espacio epidural, la insercin del catter puede desviarse y resultar en una analgesia insuficiente o
hasta en un bloqueo fallido; algunos autores recomiendan una insercin del catter en direccin ceflica para
lograr una mayor tasa de xito;7 no obstante, hay controversia acerca de la posicin del bisel ms adecuada; lo
que s es un hecho es que habr ms incidencia de puncin de duramadre al rotar la aguja que al dejar el bisel
en la direccin en que se abord el espacio.
En la prctica anestsica se ha visto o ha sucedido que
el bloqueo se instala unilateralmente, lo cual puede suceder por insertar el catter epidural de un solo orificio
ms de 3 cm con el fin de alcanzar niveles ms altos, lo
cual puede ocasionar que emigre a travs de un agujero
de conjuncin o, ms raro, a una barrera de septos de tejido conectivo dorsomedial, que impide la adecuada difusin del anestsico.8 Cuando se usa la tcnica con aire
para localizacin del espacio epidural se debe tener cuidado de no inyectar ms de 1 cm3, puesto que inyectar
ms de 3 cm3 tambin ocasionar una analgesia insuficiente.9,10 Una vez localizado el espacio epidural se puede tener dificultad para insertar el catter, lo cual ocurre
porque se est en direccin lateral en el espacio epidural, porque una raz nerviosa dificulta el paso o porque
el bisel no atraves el ligamento amarillo.
Otro punto que se debe tener en cuenta para mejorar
la tasa de xitos en la analgesia epidural es la velocidad
de inyeccin, que no debe ser rpida, pues adems se corre el riesgo de provocar una administracin intravenosa o espinal si no se toman las medidas necesarias; por
ello el sentido comn y la tcnica recomiendan una administracin lenta y con aspiraciones, sin dejar de preguntarle al paciente, y observando el monitor sobre posibles datos de absorcin intravenosa o espinal.
Tambin es necesario elegir el punto de la inyeccin
epidural en relacin con la zona operatoria que se va a
efectuar y determinar el volumen de anestsico que se
va a necesitar segn el caso, con el fin de cubrir con la
solucin analgsica las metmeras necesarias y asegurar la analgesia del campo operatorio; por ejemplo, para
las cirugas que comprenden nicamente el perin es necesario bloquear hasta entre L4 y L5; para las cirugas
que comprenden las extremidades se debe tener un nivel
sensorial hasta entre T6 y T10, y en las que involucran
el abdomen se debe considerar cubrir un nivel sensorial
mnimo hasta T4, con el fin de evitar dolor al manipular
las estructuras intraabdominales.
En algunas cirugas, como en la ciruga ortopdica de
tobillo, aunque se tenga bien localizado e instalado el

(Captulo 3)
bloqueo el paciente refiere reas que an no tienen el
bloqueo sensorial adecuado, lo cual se puede atribuir al
mayor tamao de las races lumbares bajas y sacras altas
que pueden causar cierta resistencia a los efectos anestsicos, as como a las races de dimensiones pequeas
(torcicas), que pueden facilitar el bloqueo del neuroeje.11 Se conjetura que el tamao pequeo de las races
sacras bajas puede explicar, entre otras causas, el dao
neurotxico selectivo en las anestesias espinales.
Adems de tener en cuenta la dosis que se le va a administrar al paciente, tambin se debe considerar su
edad, pues hay que disminuir las dosis en los pacientes
de mayor edad y en las pacientes embarazadas, con el
fin de limitar los efectos colaterales indeseables y los
efectos txicos. Lo ideal es que el anestsico se deposite
lo ms cerca posible de las races medulares que inervan
el sitio quirrgico, para obtener un bloqueo eficaz y moderado (dosis mnima). Algunos mdicos evitan el riesgo de inyeccin medular al limitar las punciones debajo
de L2 y agregar el volumen y la dosis en miligramos del
anestsico local, para cubrir niveles ms altos, por lo
que entonces las dosis necesarias para bloqueos altos
pueden ser elevadas en lmites txicos prudentes.
Existen diversas tcnicas para localizar el espacio
epidural, como la tcnica de la gota colgante, la prdida
de resistencia con aire o con solucin, y la localizacin
del espacio epidural por medio de la sensibilidad de los
dedos al atravesar el ligamento amarillo. Estas tcnicas
se ejecutan de acuerdo con la experiencia de cada mdico, pero en trminos generales la tcnica de la gota pendiente no es infalible de una localizacin epidural correcta y puede dar falsos positivos. Para estar seguros de
localizar el espacio epidural a travs de esta tcnica es
necesario tener en cuenta que la aspiracin negativa inicial debe ser fuerte y con una presin negativa persistente, que transmita las pulsaciones cardiacas a la gota,
obteniendo el fcil acceso del catter. El autor de este
captulo prefiere usar la tcnica de prdida de resistencia combinada con la de sensibilidad en los dedos, como
se mencion anteriormente, la tcnica de prdida de resistencia con aire.

APLICACIN DE LAS PROPIEDADES


FARMACOLGICAS PARA ASEGURAR
MEJORES RESULTADOS EN LA
ANESTESIA EPIDURAL

Los frmacos que se usan para la anestesia epidural son


los anestsicos locales y los adyuvantes, que proporcio-

Tpicos en anestesia epidural


Cuadro 31. Anestsico local
R NH+
Catin
(hidrosoluble, insoluble
en lpidos)
(catin cargado)
(Produce el efecto
farmacolgico)

Cuadro 32. pKa de anestsicos comunes

R N+ H+
Base
(liposoluble, insoluble
en agua)
(base sin carga)
(Atraviesa la
membrana)

Frmaco

pKa

Lidocana
Bupivacana
Ropivacana

El grado de ionizacin lo determinan el pH de la solucin y el pKa


del anestsico local.

7.9
8.1
8.1

cin anestsica eleva el pH, acorta la latencia (cuadro


33) y mejora la analgesia.12,13

nan analgesia al actuar sobre las races nerviosas y los


receptores localizados en la mdula.

ADYUVANTES

ANESTSICOS LOCALES

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

25

Los adyuvantes pueden extender la duracin de la anestesia y la analgesia, pues son agentes que producen cambios en las propiedades fisicoqumicas y analgsicas de
los anestsicos locales.
La epinefrina mejora la calidad de la analgesia y aumenta la duracin de los anestsicos locales, como la lidocana, al actuar como vasoconstrictor e impedir una
absorcin pronta del anestsico;14 asimismo, sirve como
marcador en una dosis de prueba para determinar la
absorcin o administracin intravascular en algunos casos, y se usa con una concentracin de 2.5 a 5 mg/mL.
La epinefrina reduce y demora la toxicidad y la incidencia de taquifilaxia; para evitar este fenmeno las dosis
subsiguientes se deben administrar en intervalos apropiados (cuando haya regresin de dos segmentos en el
bloqueo sensitivo), con el fin de conservar un bloqueo
de conduccin constante y hacer tambin uso de adyuvantes.
La clonidina aumenta la duracin de la anestesia y la
analgesia, puesto que hay receptores a2 agonistas en la
mdula. As, la anestesia epidural se prolonga de 50 a
100% con la adicin de 150 mg a la solucin del anestsico local, sin ocasionar grandes efectos de sedacin.15,16
La administracin de un opioide, como el fentanilo
o la morfina, a la solucin del anestsico local mejora

Los anestsicos locales tienen ciertas propiedades de


acuerdo con el pH. En una solucin se hallan en forma
ionizada (catin) y no ionizada (base), lo cual est determinado por el pH de la solucin en que se encuentran
preparados comercialmente y el pKa del anestsico local en s (cuadro 31). Cada anestsico local, como la
lidocana, la bupivacana o la ropivacana, tiene una
constante de ionizacin donde se encuentran en equilibrio las bases y los cationes (pKa) (cuadro 32). El valor
del pKa determina el valor del pH en el cual se encontrarn en equilibrio la forma ionizada y la forma no ionizada. El pKa constituye un factor determinante que hay
que considerar para el rpido inicio del efecto farmacolgico de los anestsicos locales.
Es importante tener en cuenta que la fraccin no ionizada (base liposoluble) atraviesa la membrana y que la
fraccin ionizada (catin hidrosoluble) es la que produce el efecto farmacolgico. Las preparaciones comerciales de anestsicos locales, como las combinadas con
epinefrina, tienen un pH bajo (< 4.5), porque contienen
metabisulfito de sodio y aseguran la estabilidad de la
epinefrina. La adicin de bicarbonato de sodio a la solu-

Cuadro 33. Anestsicos locales y adicin de bicarbonato de sodio


Agente (%)
Lidocana 1%
Lidocana 2%
Bupivacana 0.25%
Bupivacana 0.75%

Volumen de la solucin de
anestsico local (mL)

Cantidad de bicarbonato de sodio


a 8.4% (1 meq/mL)

10
10
20
20

1.2
0.8
0.12
0.04

Tomado de: Batra MS: Clnicas de Anestesiologa de Norteamrica Vol. 1: Analgesia y anestesia epidural y raqudea. Interamericana, 1992.

26

Tpicos selectos en anestesiologa

la analgesia de manera significativa.17 Tambin hay


receptores en la sustancia gelatinosa en las astas posteriores de la mdula. Se han publicado trabajos acerca
del manejo de los opioides por va epidural, como el
sufentanilo, en la analgesia durante el trabajo de parto
con buenos resultados.18,19
Para asegurar un bloqueo epidural exitoso el Dr.
Brett B. Gutsche20 sugiere tener, ante todo, una adecuada posicin del paciente, pues el espacio se localiza ms
fcilmente y hay ms posibilidades de no hacer una puncin medular en L2L3; si se va a usar un catter y se
dificulta su colocacin, es conveniente retirarlo un poco
o volver a insertar la aguja. Una medida de precaucin
consiste en hacer una inyeccin de prueba para descartar que sta se encuentra en el espacio intravascular o espinal (subaracnoideo). El uso de volmenes y concentraciones adecuadas, la alcalinizacin de la solucin de
anestsico local y el uso de epinefrina a razn de entre
1:200 000 y 1:400 000 mejoran la analgesia y la duracin, al igual que la adicin de un opioide, como el fentanilo, que acorta la latencia, incrementa la duracin,
ayuda a bloquear el dolor visceral y permite bajar las
concentraciones de anestesia local.
Hay que asegurar un bloqueo ms amplio y profundo
que el justo adecuado. La administracin de una dosis
adicional de 20 a 25% entre 10 y 15 min despus aumenta el bloqueo sensorial y no incrementa el nivel. No hay
que olvidar administrar las dosis posteriores basadas en
un horario, hay que esperar a que se establezca el bloqueo y, si se va a emplear una combinacin de tcnicas
de anestesia, hay que iniciar y probar un bloqueo epidural antes de la induccin de la anestesia general, para
asegurar la analgesia por esta va (figura 31).
En resumen, un bloqueo epidural incompleto o fallido se puede deber a la inexperiencia del anestesilogo,
a que el nivel de puncin y el volumen y dosis adminis-

(Captulo 3)

Figura 31. Bloqueo epidural.

trados no son suficientes para la extensin del campo


quirrgico, a que no se le da la latencia adecuada, a una
dosis administrada fuera del espacio epidural por insercin del catter o de la aguja fuera de sitio, y a obstrucciones anatmicas presentes. Ante todo, es imprescindible interrogar al paciente acerca de los riesgos y
beneficios de la tcnica, aclararle todas sus dudas y obtener el consentimiento informado. Esta tcnica se contraindica cuando el paciente no la aprueba, entre otras
causas. El bloqueo epidural es una tcnica adecuada
para muchos de los procedimientos quirrgicos de las
extremidades y el abdomen, y el proceder de acuerdo
con las indicaciones especficas en cada paciente y la
necesidad de analgesia quirrgica, as como aplicar los
conocimientos tericos a la clnica, aseguran bloqueos
epidurales completos para comodidad y satisfaccin del
paciente, minimizando los riesgos y complicaciones
que se puedan presentar.

REFERENCIAS
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2. Clnicas de Anestesiologa de Norteamrica. Vol. 1. 1992.
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aplicacin de bloqueo epidural incompleto para cesrea. En:
Clnicas de Anestesiologa de Norteamrica. McGrawHill,
2003; Vol. 1:3956.
5. Kitamura A et al.: Epiduroscopic changes in patients undergoing single and repeated epidural injections. Anesth Analg
1996;82:8890.
6. Ong BY, Graham CR, Ringaert KRA, Cohen MM, Palahniuk RJ: Impaired epidural analgesia after dural puncture

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orientation during epidural catheter insertion in laboring parturients. Anesth Analg 1999;2(2):133138.
Fumio A, Fumio G: Radiographic findings of unilateral epidural block. Anesth Analg 1996;83:519522.
Dalens B, Bazin JE, Haberer JP: Epidural bubbles as a
cause of incomplete analgesia during epidural anesthesia.
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Tpicos en anestesia epidural

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

11. Quinn H: Size of human lower thoracic and lumbosacral


nerve roots. Anesthesiology 1996;85(1):3742.
12. Curatolo M et al.: Adding sodium bicarbonate to lidocaine
enhances the depth of the epidural blockade. Anesth Analg
1998;86:341347.
13. DiFazio CA et al.: Comparison of pHadjusted lidocaine solutions for epidural anesthesia. Anesth Analg 1986;65:760
764.
14. Murphy TM, Mather LE, Stanton HDA, Bonica JJ,
Tucker GT:. The effects of adding adrenaline to etidocaine
and lignocaine in extradural anaesthesia I: block characteristics and cardiovascular effects. Br J Anaesth 1976;48:893
898.
15. Klimscha W, Chiari A et al.: Hemodynamic and analgesic
effects of clonidine added repetitively to continuous epidural
and spinal blocks. Anesth Analg 1995;80:322327.

27

16. Eisenach JC et al.: Alpha sub 2adrenergic agonists for regional anesthesia: a clinical review of clonidine (1984
1995). Anesthesiology 1996;85(3):655674.
17. Chestnut DH: Efficacy and safety of epidural opioids for
postoperative analgesia. Anesthesiology 2005;102(1):221
223.
18. Alahuhta S et al.: Epidural sufentanyl and bupivacaine for
labor analgesia and Doppler velocimetry of the umbilical and
uterine arteries. Anesthesiology.1993;78(2):231236.
19. Capogna G: Minimum analgesic dose of epidural sufentanyl
for firststage labor analgesia: a comparison between spontaneous and prostaglandininduced labors in nulliparous women. Anesthesiology 2001;94(5):740744.
20. Gutsche BB: How to make an epidural safe and effective.
ASA RLC Annual Meeting, Dallas, 1999:166172.

28

Tpicos selectos en anestesiologa

(Captulo 3)

Captulo

Bloqueo subaracnoideo
Eduardo Nuche Cabrera, Paula Ivette Fuentes Castro, Mauricio Tllez Isaas

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

INTRODUCCIN

dimiento, pues debe conocer las inconsistencias del espacio subaracnoideo, saber seleccionar la tcnica a emplear y elegir la aguja correcta.

El Dr. August Bier realiz la primera anestesia raqudea


en Alemania en 1898. Posteriormente, en 1900, el doctor oaxaqueo Ramn Pardo Galndez fue el primer
anestesilogo mexicano en efectuar la anestesia por
bloqueo subaracnoideo con cocana para una amputacin, logrando con su xito una rpida difusin y aceptacin del procedimiento entre anestesilogos y tcnicos, as como en hospitales del territorio mexicano.1
El bloqueo subaracnoideo es parte de la anestesia
neuroaxial y tiene una gran importancia en la anestesia
regional actual. En Mxico tiene gran auge, sobre todo
en los procedimientos quirrgicos, como la ortopedia y
la ginecoobstetricia, por su rpida accin en la analgesia. En la actualidad el bloqueo subaracnoideo tiene diversas tcnicas de abordaje y mantenimiento que lo convierten en una buena alternativa para la anestesia rpida
y de pronta accin analgsica, y que puede administrarse en ciruga de corta estancia. Sin embargo, no hay que
dejar de lado que el anestesilogo debe tener siempre en
cuenta que en todo abordaje subdural para anestesia
neuroaxial se puede presentar algn evento adverso, advertido o inadvertido, leve o grave, que puede derivar en
complicaciones que se deben prever para brindar una
atencin medida y oportuna.
Por otra parte, aunque el abordaje subdural para proporcionar anestesia neuroaxial se ha descrito en diversos libros de anestesia, puede haber puntos importantes
de experiencia del conocimiento y descripcin de la
anatoma en los que se debe profundizar,5 sobre todo
para el mdico en entrenamiento que realiza este proce-

ANATOMA Y FISIOLOGA
DE LA MDULA ESPINAL

La mdula espinal (ME), contenida dentro del canal


vertebral, es parte del sistema nervioso central y junto
con las meninges y otras estructuras est ubicada en el
conducto vertebral. La mdula espinal empieza en la
base del crneo y contina con el bulbo raqudeo hasta
llegar a la segunda vrtebra lumbar; por debajo se reduce hasta formar un cordn llamado filum terminal (figuras 41 y 42).
En las personas adultas la mdula es ms corta que la
columna vertebral, mientras que en los embriones ocupa toda la longitud del conducto vertebral y en el recin
nacido el cono medular est a la altura de L2 y L3.
Un adulto tiene la ME de color blanco, forma cilndrica, con una longitud de 42 a 45 cm desde el orificio
magno del hueso occipital hasta L2, que termina en el
cono medular, que puede ir de T12 o bajar hasta L3. La
ME protegida por la columna vertebral es flexible y se
adapta al movimiento de sta, y est constituida por una
sustancia gris dispuesta internamente y una sustancia
blanca formada por haces de fibras mielnicas que la recorren de manera longitudinal.
La ME ocupa dos tercios superiores del conducto
vertebral y se ensancha en las dos regiones que inervan
los miembros: los superiores, de los segmentos medula29

30

Tpicos selectos en anestesiologa

(Captulo 4)
I
II
III
IV
V

Encfalo
Ganglio craneal

VI
VII
VIII
IX
X
XI
XII

Nervios espinales
(31 pares)
Nervios
cervicales
(8 pares)

Nervios
craneales
(12 pares)

Engrosamiento
cervical de la
mdula espinal
Ganglio
espinal
Mdula
espinal

Nervios
torcicos
(12 pares)

Engrosamiento
lumbar de la
mdula espinal

Nervios
lumbares
(5 pares)

Nervios
sacros
(5 pares)
Nervio
coccgeo
(1 par)

Visin anterior

Figura 41. El encfalo y la mdula espinal constituyen el SNC.

res C4 a T1 con ramos ventrales de los nervios espinales


formando el plexo braquial y dando el engrosamiento
cervical; y los inferiores, que van del segmento T11 al
L1 con los ramos ventrales y los nervios espinales que
dan al plexo lumbar y sacro, formando el engrosamiento
lumbosacro.
Las races de los nervios espinales que salen del engrosamiento lumbosacro y el cono medular forman la
cola de caballo, un haz de races de los nervios espinales
que forman la cisterna lumbar (figura 41).
La ME se divide parcialmente en dos mitades laterales: un surco medio hacia la parte dorsal y una hendidura
ventral hacia la parte anterior. De cada lado de la mdula
surgen 31 pares de nervios espinales: ocho cervicales,
12 torcicos, cinco lumbares, cinco sacros y un coccgeo (figura 42). Cada uno tiene una raz anterior y otra
en la cara ventral y dorsal. De la ME salen races que

se unen para formar las races ventral y dorsal de los


nervios espinales (figura 43). Las races ventrales tienen fibras eferentes (o motoras) para el msculo esqueltico y las races dorsales tienen fibras aferentes (o
sensitivas) para la piel, el tejido subcutneo y profundo
y las vsceras. El haz de races nerviosas espinales de
la cisterna lumbar dentro del conducto vertebral espacio subaracnoideo, caudal a la terminacin de la
mdula, se parece a una cola de caballo, lo cual explica
su nombre.
S Espacio. Subaracnoideo (leptomenngeo).
S Localizacin. Espacio natural entre la aracnoides
y la piamadre.
S Contenido. Lquido cefalorraqudeo, arterias radiculares, arterias y venas segmentarias, medulares y espinales, y trabculas aracnoideas.

Bloqueo subaracnoideo

31

C1
Engrosamiento
cervical

N. cervicales
(8 pares)
C8
T1

N. torcicos
(12 pares)

Engrosamiento
lumbosacro
Cono
medular

T12
L1

Saco
dural

N. lumbares
(5 pares)

Cola de
caballo
L5
S1
Filum
terminale

S5

N. sacros
(5 pares)
N. coccgeo
(1 par)

Figura 42. Vista lateral y posterior de la columna vertebral, la mdula espinal, los ganglios espinales y los nervios espinales.

El extremo inferior de la ME tiene forma cnica y da


como resultado el cono medular. De su extremo inferior
parte el filum terminale, un vestigio de la porcin caudal
de la mdula de la cola del embrin. El filum sirve como
anclaje del extremo del saco dural, prolongacin de la
duramadre debajo del cono medular (figuras 44 y 45).

Haines menciona que no existe un espacio natural entre


la aracnoides y la duramadre; sin embargo, cuando se
crea artificialmente, este espacio se conoce como espacio subdural (figura 46).26

Duramadre
Mdula espinal
Sustancia blanca

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Sustancia gris

Ramo dorsal primario


Ramo ventral primario

Raz dorsal
Ganglio
espinal

Piamadre

Raz ventral

Aracnoides

N. espinal

Duramadre

Meninges
espinales

Manguito
radicular de
duramadre
Grasa epidural

Figura 43. Mdula espinal, nervios espinales y meninges


espinales.

La duramadre tiene uniones anteriores y posteriores con


el canal vertebral lumbar. En su porcin anterior dichas
uniones son cortas y duras, mientras que en la porcin
posterior son largas y dbiles. Las uniones posteriores
permiten que la duramadre se deslice sobre el canal,
pero son fuertes para resistir su separacin. La aracnoides y la piamadre que rodea la ME forman las meninges
espinales. Estas membranas y el lquido cefalorraqudeo (LCR) del espacio subaracnoideo rodean, soportan
y protegen la ME, las races de los nervios espinales y
la cola de caballo (figura 42).
La duramadre espinal, de tejido fibroso y elstico tosco, es la cubierta externa de la ME, y est separada de las
vrtebras por el espacio extradural o epidural. Se extiende hacia los orificios intervertebrales y a lo largo de
las races ventral y dorsal de los nervios, ms all de los
ganglios espinales, creando los manguitos radiculares de

32

Tpicos selectos en anestesiologa


N. accesorio (raz espinal)
Ganglio espinal
Pedculo
M. intercostal externo
N. intercostal (n. torcico)
Pleura parietal

(Captulo 4)
Duramadre craneal
Primer nervio cervical
Aracnoides (tapiza la duramadre)
Mdula espinal
(engrosamiento cervical)
Raicillas del n. dorsal
N. espinal (C8)
Ligamento dentado
N. espinal (T5)
N. intercostal o n. torcico
(ramo ventral primario)

Ramos comunicantes
Ramo dorsal primario
Tronco simptico

M. intercostal ntimo

Ramo dorsal primario

Mdula espinal
(engrosamiento lumbar)

Primer nervio lumbar

Cono medular

M. transverso del abdomen

Cola de caballo en
la cisterna lumbar

M. psoas mayor
Terminacin del saco dural
Orificios sacros anteriores
con los ramos ventrales primarios

Visin posterior

Filum terminale
en el hiato del sacro

Figura 44. Mdula espinal y races nerviosas. Terminacin de la mdula espinal a la altura de L2 y terminacin del saco dural
en el segundo segmento sacro.

duramadre que se adhieren al periostio y se fusionan con


el epineurio de los nervios espinales (figura 43).

Aracnoides
Es una membrana avascular fina, compuesta por tejido
fibroso y elstico, que reviste el saco dural. Entre la duramadre y la aracnoides se encuentra el espacio subdural, un rea limitada que no contiene LCR. Los manguitos radiculares de duramadre estn encerrados en el
espacio subaracnoideo, el cual separa la aracnoides y la
piamadre que contiene LCR, vasos sanguneos, races
de los nervios espinales y los ganglios espinales. La
aracnoides no se inserta en la duramadre, sino que se
apoya en su cara interna por presin del LCR. Existen
unas bandas finas de tejido conjuntivo llamadas trabculas aracnoideas, que se extienden por el espacio subaracnoideo y comunican la aracnoides con la piamadre.

Piamadre
Es una membrana ms interna que cubre la ME. Presenta clulas aplanadas con prolongaciones largas y planas
que tapizan el relieve de superficie de la ME.24 La piamadre reviste directamente las races de los nervios
espinales y los vasos sanguneos espinales, y contina
como filum terminal debajo del cono medular (figura
47). La ME queda suspendida del saco dural por un ligamento con forma de dientes de sierra a cada lado, los
cuales son prolongaciones laterales de las caras de la
piamadre y se insertan en la cara interna del saco dural
(figuras 44 y 45); la porcin ms alta del ligamento
dentado se une a la duramadre occipital dentro del orificio magno y la parte inferior se extiende entre las races
de los nervios T12 y L1.
La aracnoides y la piamadre forman las leptomeninges, trmino que en griego significa membranas finas.

Bloqueo subaracnoideo
Ramo ventral

Pedculo serrado

Ramo dorsal

Cuerpo vertebral

Duramadre que envuelve


la cisterna lumbar

Disco intervertebral

33

Ganglio espinal lumbar


dentro del orificio intervertebral

Extremo inferior de los


sacos dural y aracnoideo

L5
S1

Ganglio espinal S2

S2

Ramo dorsal

S3
Ramo ventral
S4
Filum terminale

S5

Hiato del sacro

Coccgeo

Figura 45. Extremo inferior del saco dural.

Espacio subaracnoideo
Se encuentra ubicado entre la aracnoides y la piamadre,
y est lleno de LCR. Al espacio subaracnoideo ensanchado en el saco dural debajo del cono medular que contiene la cola de caballo se le llama cisterna lumbar, y se
extiende desde la vrtebra L2 hasta el segundo segmento sacro (figuras 44 y 45).

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Vascularizacin de la mdula espinal


Las arterias que nutren a la ME provienen de ramas de
las arterias vertebrales, cervicales ascendentes, cervicales profundas, intercostales, lumbares y sacras laterales
(figura 48). Las arterias longitudinales que inervan la
mdula espinal son tres: una arteria espinal anterior y
dos arterias espinales posteriores, que van longitudinalmente desde el bulbo raqudeo del tronco del encfalo
hasta el cono medular de la ME. La arteria espinal anterior est formada por la unin de las arterias vertebrales.
Las arterias del surco central emergen de sta y penetran
en la ME por la cisura media anterior. Las arterias del
surco nutren dos tercios de la superficie transversal de
la ME. Cada arteria posterior constituye una rama de las
arterias vertebrales o cerebelosas posteroinferiores. Las
arterias espinales posteriores tienen conductos de anastomosis en la piamadre. Las arterias espinales anterior

y posterior nutren la porcin superior de la ME. Gran


parte de la circulacin a la ME depende de las arterias
medulares y radiculares segmentarias que van por las
races de los nervios espinales (figura 49). Las arterias
medulares segmentarias provienen de ramas espinales
de las arterias cervicales ascendentes, cervicales profundas, vertebrales, intercostales posteriores y lumbares. La gran arteria medular segmentaria anterior, mayor que las otras, se origina en una arteria intercostal
inferior o lumbar superior, y entra en el conducto vertebral a travs del orificio intervertebral, a la altura de las
ltimas vrtebras torcicas o primeras lumbares (figuras 48 y 49).
Las races dorsal y ventral de los nervios espinales
estn irrigadas por las arterias radiculares dorsal y ventral que van por las races. La mayora de las races de
los nervios espinales se acompaan de arterias radiculares, que no alcanzan las arterias posteriores, anteriores
o espinales. Muchas de las arterias radiculares son pequeas y nutren nicamente las races nerviosas, y algunas dan irrigacin de porciones superficiales de la sustancia gris de las astas posteriores y anteriores y de
mdula espinal (figura 49).

Venas de la mdula espinal


Las venas de la ME se distribuyen de forma semejante
a las arterias espinales. Puede haber tres venas espinales

34

Tpicos selectos en anestesiologa

(Captulo 4)

Interfaz entre la duramadre Arterias espinales


posteriores
y la aracnoides (espacio
subdural [potencial])
exagerado de forma
esquemtica

Periostio que tapiza


la superficie del
hueso compacto

Plexo venoso vertebral


interno (epidural)

Espacio extradural (epidural)


ocupado por la grasa
Aracnoides
Raz dorsal
Saco dural
N. espinal
Orificio intervertebral
(encima del pedculo)
LCR en el
espacio subaracnoideo
V. intervertebral
Ligamento
Raz
Duramadre
dentado (piamadre) ventral

Piamadre

Cuerpo
vertebral

Arteria espinal Trabculas


anterior
aracnoideas

Figura 46. Espacios relacionados con las meninges espinales.

anteriores y tres posteriores, que corren de forma longitudinal, se comunican libremente entre s y son drenadas por 12 venas medulares y radiculares, anteriores y
posteriores. Las que drenan a la ME unen el plexo venoso vertebral interno, que est en el espacio epidural. Este

Asta posterior
Raicillas dorsales
Raz dorsal
Asta anterior

plexo se dirige arriba por el orificio magno, donde se comunica con los senos de la duramadre y las venas vertebrales del crneo, y con el plexo vertebral externo de la
cara superficial de las vrtebras (figura 410). El plexo
venoso se encuentra en la porcin anterior, pero en la

Sustancia blanca
de la mdula espinal
Sustancia gris de
la mdula espinal

Ganglio espinal
Ligamento dentado

Raz ventral
Ramo dorsal primario
N. espinal
Ramo ventral primario
Raicillas ventrales
Aracnoides
Piamadre (envuelve la
mdula y los vasos)
Duramadre
Figura 47. Mdula espinal, races dorsales y ventrales, nervios espinales y meninges espinales.

Bloqueo subaracnoideo
A. cerebral posterior
A. cerebral superior
A. basilar
A. espinal anterior

A. cerebelosa
posteroinferior

A. vertebral
A. espinales
posteriores

Vrtebras
cervicales

A. vertebral

A. cervical profunda

A. cervical ascendente

A. cervical ascendente

A. cervical profunda

A. segmentarias
medulares posteriores

A. intercostal
A. radiculares
dorsal y ventral

A. intercostal posterior

Vrtebras
torcicas

Gran arteria segmentaria


medular anterior
(de Adamkiewicz)

35

A. radiculares
ventral y dorsal

A. segmentarias
medulares anteriores

A. lumbar

A. lumbar

Cono medular

Vrtebras
lumbares

Cola de caballo
Vrtebras
sacras

A. sacra lateral

Visin anterior

A. sacra lateral

Visin posterior

Figura 48. Irrigacin arterial de la mdula espinal.

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porcin posterior es prcticamente inexistente. Sin embargo, mediante epiduroscopia se han observado vasos
sanguneos y tejido conectivo sobre la duramadre y el
ligamento amarillo, que tiene un grosor de 2 a 5 mm y
se divide en dos porciones, derecha e izquierda, las cuales se fusionan medialmente.36

Lquido cefalorraqudeo
La mayor parte del LCR se encuentra en los ventrculos
cerebrales, donde se forma por secrecin desde el plexo
coroideo (70%) por los capilares cerebrales (30%). En
este ltimo caso, el LCR llega a las cavidades ventriculares desde el espacio intersticial cerebral. El LCR fluye
de los ventrculos laterales, a travs del agujero de Munro, hacia el III ventrculo, y por el acueducto de Silvio
hacia el IV ventrculo. Desde el IV ventrculo el LCR
alcanza el espacio subaracnoideo por el foramen de Magendie.

Dentro del espacio subaracnoideo el LCR se distribuye hacia abajo, por el canal vertebral, y hacia arriba,
por la convexidad cerebral. Debido a que el espacio subaracnoideo acompaa a los vasos cerebrales por trayectos prolongados dentro del parnquima cerebral (espacios de VirchowRobin), existe un fcil paso de solutos
desde el tejido cerebral hasta el espacio subaracnoideo
y desde aqu hacia los ventrculos cerebrales.
La reabsorcin del LCR se realiza en las vellosidades
subaracnoideas, que funcionan como vlvulas unidireccionales de flujo. La velocidad de formacin y reabsorcin del LCR es de unos 500 mL/da.
La composicin del LCR es semejante a un ultrafiltrado del plasma; sin embargo, existen ciertas diferencias que indican que el LCR se forma en los plexos coroideos tanto por un mecanismo de filtracin como por
secrecin activa. Normalmente existe equilibrio osmtico entre el LCR y el plasma.7,8
La aracnoides es una membrana compuesta por diferentes capas de clulas epiteliales formadas por uniones

36

Tpicos selectos en anestesiologa


A. del surco
en la cisura
media anterior

(Captulo 4)

Ganglio espinal
Rama espinal
A. espinal anterior
N. espinal

A. radicular dorsal
A. radicular ventral

A. segmentaria
medular anterior

Figura 49. Irrigacin arterial de la mdula espinal y de las races dorsal y ventral de los nervios.

estrechas que funcionan como barrera de resistencia de


materiales que entran o salen del espacio subaracnoideo
funcin que antes se le atribua a la duramadre, desempeando una funcin importante en el transporte de
agentes desde el lquido cefalorraqudeo y haca l, adems de la expresin de enzimas con funciones metablicas que podran afectar la farmacologa de agentes que

A. del surco en la
cisura media anterior

son de uso corriente, como la epinefrina o neurotransmisores de importancia para la anestesia espinal (acetilcolina).
El paso unidireccional, que en el manguito nervioso
aracnoideo podra ser el mecanismo para el aclaramiento de frmacos, del espacio subaracnoideo al espacio
epidural.9

A. y v. espinales posteriores

A. y v. espinal anterior
A. segmentarias medulares
posteriores y anteriores
Rama espinal

Piamadre

Manguito de duramadre

Aracnoides
Duramadre

Plexo venoso vertebral interno


Figura 410. Drenaje venoso e irrigacin arterial de la mdula espinal. Las ramas espinales nacen de las arterias vertebral, intercostal y lumbar o sacra, segn el nivel de la mdula espinal.

Bloqueo subaracnoideo

FISIOLOGA DURANTE
EL BLOQUEO SUBARACNOIDEO

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Los efectos fisiolgicos que se presentan durante un


bloqueo neuroaxial son confundidos muchas veces con
complicaciones, por lo que es necesario diferenciar los
efectos fisiolgicos de una tcnica anestsica y las complicaciones que involucran la salud del paciente.
Es importante desglosar estas diferencias para determinar el riesgobeneficio del uso de la tcnica en cuestin:
a. Efectos cardiovasculares. Los efectos cardiovasculares producidos por el bloqueo neuroaxial
son similares a los que se presentan cuando se utilizan bloqueadores alfa y beta adrenrgicos por
va intravenosa: disminucin de la frecuencia cardiaca y de la presin arterial. La simpatectoma
que acompaa a estas tcnicas depende de la altura
del bloqueo, considerando que ste se extiende de
dos a seis dermatomas por arriba del nivel sensitivo con anestesia espinal. Esto resulta en vasodilatacin arterial y venosa, con predominio de la venodilatacin. La frecuencia cardiaca disminuye
durante un bloqueo neuroaxial alto como resultado del bloqueo de las fibras cardioaceleradoras
que emergen de T1 a T4. En adicin, la frecuencia
cardiaca disminuye por la cada del llenado auricular derecho, que reduce su flujo por efectos cronotrpicos intrnsecos de receptores localizados en
la aurcula derecha y los grandes vasos. Una vez
que la presin arterial disminuye a una cifra en la
cual se requiere la administracin de un frmaco,
como la efedrina (que es de eleccin, sobre todo
en las pacientes obsttricas), la cada de la presin
arterial puede minimizarse con la administracin
de cristaloides intravenosos antes del bloqueo.
b. Efectos respiratorios. Las alteraciones en las variables pulmonares en pacientes sanos durante el
bloqueo neuroaxial son realmente de pocas consecuencias clnicas. El volumen tidal permanece sin
cambios durante la anestesia espinal alta y la capacitad vital disminuye imperceptiblemente de 4.05
a 3.73 L. La disminucin de la capacidad vital es
resultado del decremento en el volumen de reserva
espiratoria, relacionado con la parlisis de los
msculos abdominales necesarios para la exhalacin forzada, y no de la disminucin por disfuncin frnica o diafragmtica.
El bloqueo neuroaxial debe utilizarse con cautela en los pacientes con problemas pulmonares,

37

debido a la parlisis de los msculos respiratorios.


Las consideraciones fisiolgicas relacionadas con
parlisis muscular con bloqueo neuroaxial deben
enfocarse en los msculos espiratorios en los pacientes comprometidos, ya que estos msculos
son importantes para una tos eficaz y para la salida
de secreciones intrapulmonares.
c. Efectos gastrointestinales. El tracto gastrointestinal es otro gran sistema que se ve afectado durante
el bloqueo neuroaxial. Con esta tcnica se producen nusea y vmito hasta en 20% de los pacientes
y se relaciona primariamente con hiperperistalsis
como reflejo parasimptico (vagal). Se menciona
que el uso de atropina es efectivo para tratar las
nuseas asociadas con la anestesia subaracnoidea
alta (T5). Dicha hiperperistalsis tiene la ventaja de
proveer una excelente exposicin quirrgica, ya
que contrae el intestino. Se cita constantemente
que la ventaja de la anestesia regional en los pacientes con compromiso de la funcin gastrointestinal (disfuncin heptica) consiste en una menor
disfuncin fisiolgica, en comparacin con la
anestesia general. Sin embargo, tambin tiene sus
desventajas, ya que en las cirugas intraabdominales la magnitud de la disminucin del flujo heptico
es paralela al sitio quirrgico. Adems, la disminucin del flujo heptico durante la anestesia subaracnoidea disminuye a su vez la presin arterial media.
d. Efectos en la funcin renal. La funcin renal tiene la gran ventaja de que presenta una reserva
fisiolgica importante. La disminucin del flujo
sanguneo renal que acompaa a un bloqueo neuroaxial es de poca importancia fisiolgica. Un aspecto importante concerniente al bloqueo neuroaxial a nivel de la funcin del tracto genitourinario
consiste en la creencia de producir una retencin
urinaria capaz de retrasar la miccin o de obligar
a la aplicacin de un sondeo vesical en los impacientes.
e. Termorregulacin. Los pacientes con bloqueo subaracnoideo pueden presentar hipotermia debido a
tres factores:
1. Redistribucin del calor del compartimiento
central hacia la periferia.
2. Prdida de la vasoconstriccin termorreguladora por debajo del nivel de bloqueo, presentando como consecuencia el aumento de la prdida de calor desde una superficie corporal
donde existe un metabolismo con produccin
de calor aumentada.
3. Disminucin (cerca de 0.5 _C) en el umbral de
vasoconstriccin y temblor.

38

Tpicos selectos en anestesiologa


Los pacientes sometidos a bloqueo neuroaxial
presentan una alteracin fisiolgica refleja, ya que
se presenta una sensacin de hipertermia mientras
se manifiesta un temblor como mecanismo termorregulador. Este fenmeno se atribuye a un aparente aumento de la temperatura de los miembros
inferiores, muy por encima de lo que ocurre en
realidad. Esta falsa aferencia no slo altera la funcin hipotalmica, sino que tambin disminuye el
umbral para la vasoconstriccin y el temblor,
induciendo as una sensacin de calor con una respuesta autonmica contradictoria.4,5,912

FACTORES QUE AFECTAN LA DIFUSIN


DE LOS ANESTSICOS LOCALES

Cuando se inyecta la solucin anestsica local en el espacio subaracnoideo el bloqueo inicia con relativa rapidez y el paciente debe colocarse de inmediato en la postura apropiada. Los factores que afectan su difusin son
la baricidad del anestsico local, la posicin del paciente despus de la inyeccin, el nivel de inyeccin, la
velocidad de inyeccin, la dosis y el volumen del anestsico local empleado.11

Puncin subdural
Despus de haber revisado la historia clnica y los datos
de laboratorio, y de contar con el consentimiento informado del paciente, se le debe informar lo que se le va a
realizar en la sala preoperatoria para recibirlo en el quirfano y hacer el monitoreo adecuado.

Posicin del paciente


La posicin preferencial indicada es la de decbito lateral. La posicin idnea para la paciente obsttrica que
ser sometida a una anestesia neuroaxial es la posicin
de decbito lateral izquierdo.14 En ambos casos, lo ms
importante es que los hombros del paciente queden paralelos y totalmente perpendiculares al plano de la mesa
de operaciones (figura 411), ya que de no ser as el
plano anatmico se modifica y puede haber dificultades
para introducir la aguja. La cabeza debe flexionarse
buscando que la barbilla toque ligeramente el esternn,
sin exagerar con hiperflexiones innecesarias. Lo mismo

(Captulo 4)
puede decirse en relacin con las extremidades inferiores, que tendrn que doblarse a nivel de las rodillas y
luego subir los muslos acercndolos, sin forzamiento,
hacia el abdomen. Con ello el paciente estar ms cmodo y podr comunicarse libremente con el anestesilogo, con el fin de entablar un dilogo continuo mientras
se efecta el procedimiento. Esto le permite al especialista saber si las maniobras causan dolor por parestesias
o alguna molestia, obligndolo a detenerse en la introduccin de la aguja o a retirarla definitivamente si est
tocando alguna raz nerviosa. Tambin se sabe por este
medio si el paciente cae en inconsciencia por un colapso
vascular, pues cada movimiento que realiza el mdico
anestesilogo es previamente avisado.
La posicin sedente tiene ms riesgo de colapso y requiere por fuerza un asistente colocado frente al paciente, para evitar que se caiga de la mesa de operaciones.
Esta posicin se reserva para los pacientes con obesidad
o hiperlordosis. En ambas, las apfisis espinosas son difciles de palpar o impalpables. Esta posicin tambin
se usa cuando hay muchas dificultades para el acceso
medial en decbito lateral.
De cualquier manera, antes de aplicar la tcnica se requiere una buena exploracin de la columna vertebral
para palpar las apfisis espinosas, la existencia o inexistencia de cifosis, lordosis, escoliosis, etc., as como para
identificar los procesos espinosos de la vrtebra L4 o el
espacio intervertebral L4L5, que se localiza a travs de
una lnea que se traza de una cresta iliaca hacia la otra
(lnea de Tuffier) y que pasa de manera perpendicular
cruzando la lnea media de la columna vertebral. Con
ello se logra saber si habr o no dificultades en la aplicacin de la anestesia neuroaxial e incluso reconocer la
pertinencia de hacer un cambio de tcnica en la anestesia. El siguiente paso consiste en palpar, a partir de L5
y en sentido ceflico, los espacios intervertebrales, para
elegir el mejor de ellos y marcarlo con la ua del dedo
pulgar. Si es posible, se evitar elegir el interespacio
L2L1, por ser el sitio donde termina el cono medular,
de tal forma que slo son viables para puncionar L5L4,
L4L3 y L3L2. La puncin en cualquiera de ellas evitar lesiones directas con la aguja sobre la mdula espinal, previniendo complicaciones neurolgicas imputables a la tcnica.1215

Asepsia y antisepsia
Se delimita la regin en forma amplia, para luego dirigir
el antisptico de arriba hacia abajo y de hombros a cccix, dejando que por gravedad se deslice libremente. El
antisptico ms empleado es el IsodineR, y deber de-

Bloqueo subaracnoideo

39

Espacio subaracnoideo

Piel
Ligamento supraespinoso

Cono medular

Ligamento interespinoso

LCR de la cisterna lumbar

Espacio epidural (extradural)

Apfisis espinosa de L4

Puncin o anestesia lumbares


Saco dural

Anestesia epidural lumbar


Sacro

Espacio epidural (extradural)


del conducto vertebral (sacro)

Filum terminale
Hiato del sacro

Figura 411. Posicin del paciente.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

jarse al menos 5 min para que ejerza su accin; luego se


debe limpiar con alcohol en la forma descrita. Finalmente se lava la zona con solucin salina o agua estril,
retirando todo posible txico o contaminante y evitando
el paso de piel y detritus contaminados con grmenes o
con el propio antisptico hacia el espacio peridural o
subaracnoideo, ya que pueden causar abscesos o la temida aracnoiditis qumica.16

Agujas
Las actuales agujas de raquia tienen un ya conocido problema de bisel, por lo que se recomiendan las de nmeros 25 a 29 G con puntas cnicas o punta de lpiz, como
las de Pencan, Sprotte y Whitacre (figura 412), que separan las fibras de la duramadre cuando pasa la aguja y
se cierran nuevamente, impidiendo la salida del LCR
cuando se retiran, evitando la cefalea pospuncin dural.
Las agujas Quinckle Spinocan y Atraucan de los
mismos nmeros tienen en la punta un bisel cortante que
secciona las fibras de la duramadre, por lo que se sugiere
introducir la aguja con la apertura de la punta de manera

lateral, para que pasen las fibras de la meninge en una


direccin longitudinal y se evite este problema.
En la anestesia espinal y peridural combinada
(AEPC) las agujas que se usan para la puncin de un
segmento con la tcnica de la aguja a travs de la aguja son prcticamente las mismas que se describieron y
las complicaciones que causan son semejantes.
Durante la puncin lumbar subdural la aguja atraviesa al mismo tiempo la duramadre y la aracnoides, creando una interfase de duramadrearacnoides llamada espacio subdural, que no existe en condiciones normales.
La extraccin o salida de LCR de la cisterna lumbar es
el diagnstico definitivo para determinar la correcta
aplicacin de la tcnica de la puncin subdural, para
analgesia o diagnstico clnico (el LCR suele salir a razn de una gota por segundo, dependiendo de la presin
en el espacio subaracnoideo. Se contraindica cuando
hay un aumento de la presin intracraneana, porque
puede ocasionar una herniacin).
La flexin de la columna vertebral facilita la insercin de la aguja, porque estira el ligamento amarillo y
separa las lminas y las apfisis espinosas. En ocasiones
ocurre un inesperado contacto con el hueso, inclusive

40

Tpicos selectos en anestesiologa

(Captulo 4)

Quinck

Sprotte

Whitacre

Greene

Figura 412. Tipo de agujas espinales.

desde que se trata de introducir la aguja para la infiltracin del anestsico local (AL). En estos casos lo primero que se debe hacer es corregir la posicin del paciente.
Si el incidente pasa con la gua para la aguja espinal, un
ayudante deber corregir la posicin, porque lo ms seguro es que se est chocando con la lmina, con el lado
posterior de la vrtebra o con un disco intervertebral. No
se obtiene LCR en todos los casos y, si hay ausencia de
LCR, nunca deber inyectarse un anestsico local. Una
vez obtenido el LCR, el anestsico se administra a razn
de 1 mL por cada cinco segundos.
No se debe intentar ms de tres veces la localizacin
del espacio subaracnoideo. Si se falla en las tres, se puede ir a otro espacio intervertebral y realizar un intento
ms, pero si se falla nuevamente lo ms indicado es llamar a un compaero para que l localice el espacio. Si
tampoco l logra el objetivo, ser necesario cambiar la
tcnica o abortar la anestesia general.17,18

COMPLICACIONES DERIVADAS DEL


ABORDAJE NEUROAXIAL SUBDURAL

Las complicaciones derivadas de esta tcnica aparecen


de acuerdo con su inicio y con su relacin etiolgica.
Segn el tiempo de inicio pueden ser inmediatas, mediatas y tardas. Las complicaciones inmediatas se pre-

sentan desde el inicio de la tcnica o hasta no ms de 15


min posteriores a la aplicacin del bloqueo y la instalacin del frmaco en el espacio subdural. Las mediatas se
presentan 15 min despus de la aplicacin del frmaco y
del trmino de la duracin de su vida media, hasta dar de
alta al paciente al final de la accin del medicamento. Las
complicaciones tardas se observan despus del alta y
hasta 60 das posteriores (cuadro 41).
Las complicaciones por el tipo de aguja estn directamente relacionadas con su grosor y el tipo de bisel de la
punta (figura 412). La lesin se puede presentar como
un bloqueo espinal total o como una lesin neurolgica
transitoria o persistente, y en caso grave como un hematoma subdural, para cuyo tratamiento se cuenta con slo
seis horas.
Es necesario tener presentes todas las complicaciones, para poder prevenirlas y darles un adecuado cuidado y tratamiento. Como se sabe, tambin existen efectos
adversos originados por la localizacin del espacio, por
lo que al encontrar dificultad para introducir la aguja e
incluso la gua, sea por tocar hueso o por no encontrar el
espacio, se deben realizar mximo tres intentos y acudir a
otro espacio intervertebral o solicitar ayuda. Si el paciente
presenta parestesias, hay que retirarse, pues quiz se haya
tocado una raz nerviosa del periostio.
En toda puncin subdural se puede presentar 11% de
cefalea pospuncin de dura (CPPD),15 asociada con el
tamao y diseo de la aguja utilizada durante la realizacin del procedimiento.16,17 El hueso que es tocado por
una aguja puede sufrir deformaciones.18
La prdida del LCR en un porcentaje mayor a su tasa
de produccin favorece la vasodilatacin menngea
como respuesta a la hipotensin intracraneana15,18 y
provoca trastornos en la arteria cerebral media, edema
cerebral y afeccin de los nervios craneales VI y VII,
que provocan dificultad para la acomodacin y prdida
temporal de la visin. Tambin se puede presentar percepcin de puntos negros, hipoacusia y sordera, o efectos neurotxicos a causa de los frmacos empleados sobre el tejido nervioso por concentracin inadecuada, lo
cual ocasiona mielitis por la reaccin inflamatoria, parapleja, prdida de sensibilidad, parlisis vesical y rectal, o aracnoiditis por el paso de sangre o solucin hipertnica.1921
Algunas medidas posteriores a la manifestacin de
CPPD, incluso 48 h despus, incluyen:
a. El mtodo conservador recomienda tratar los sntomas con frmacos y esperar entre 10 y 12 das
para su resolucin.
b. Se puede administracin una solucin salina libre
de conservadores a travs de bloqueo peridural.

Bloqueo subaracnoideo

41

Cuadro 41. Clasificacin etiolgica de los eventos adversos y


complicaciones de la analgesia y anestesia neuroaxial
Inmediatos y mediatos
a. Por tcnicas con la aguja. Neurolgicas

b. Por tcnicas con el catter


c. Cardiacas, circulatorias, respiratorias y digestivas despus
de administrar el anestsico local, opioides u otro frmaco
d. Por toxicidad a los frmacos anestsicos locales, opioides,
bicarbonato, epinefrina, etc.
e. Por condiciones propias del paciente

Tardos
a. Leves: cefalea, parestesias, zonas de adormecimiento
pasajero, sndromes ajenos a la anestesia (nervios): obturador, femoral y citico
b. Moderados: bloqueo sensorial o motor prolongados, lumbalgia, por parche hidrulico o hemtico
c. Graves
d. Neurolgicos menores y reversibles o transitorios: zonas
de hiperalgesia, debilidad motora
e. Neurolgicos mayores e irreversibles o permanentes: sndrome de cauda equina, sndrome de arteria espinal anterior, hematoma, absceso, parapleja y aracnoiditis

Fuente: informacin modificada del Dr. G. Manuel Marrn Pea.

c. Si no hay mejora y se han excluido otras etiologas de la cefalea, se puede aplicar un parche hemtico mediante bloqueo peridural.
d. Administracin de frmacos, como antiinflamatorios no esteroideos, indometacina, ibuprofeno y
ketorolaco. Para los vasos constrictores cerebrales
se puede administrar cafena, que es un estimulante del sistema nervioso central que antagoniza la
vasodilatacin de la baja presin intracraneana.20,21

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

FRMACOS QUE SE EMPLEAN


EN LA ANESTESIA NEUROAXIAL

Los medicamentos anestsicos empleados en el uso de


la anestesia regional son los opioides. Los anestsicos
locales interrumpen la seal elctrica que va por los nervios races hacia la mdula. En algn momento tambin
se emple la epinefrina, pero hoy en da est en desuso.
Los opiceos se emplean en la anestesia subdural a
travs de las astas, brindando una excelente analgesia,
pero pueden tener migracin rostral.
La epinefrina brinda analgesia directa a travs de la
estimulacin de receptores a nivel medular, pero se pueden presentar algunas complicaciones.
Existen dos grupos farmacolgicos de anestsicos
locales: los esteres, como la tetracana y la cloroprocana (en desuso), y las amidas, que incluyen la lidocana
pesada (cada vez menos empleada en este proceso), la
bupivacana hiperbrica y la ropivacana.
La lidocana, la tetracana, la bupivacana y la ropivacana son las sustancias seleccionadas con mayor fre-

cuencia de acuerdo con el sitio y la duracin de la ciruga y la intensidad del bloqueo motor que se desea. Las
soluciones hiperbricas gravitan hacia la cifosis torcica en los pacientes en posicin supina, asegurando un
nivel adecuado de anestesia raqudea para procedimientos arriba de L1, mientras que las soluciones isobricas
tienden a permanecer en los dermatomas inferiores,
proporcionando anestesia intensa de duracin prolongada. La baricidad es una propiedad relacionada con la
densidad de la solucin, comparada con la del LCR, que
se aplica en anestesia espinal.
La lidocana hiperbrica es til en procedimientos
quirrgicos de corta duracin y en procedimientos obsttricos (con duracin de 30 a 90 min). La tetracana hiperbrica es til en procedimientos quirrgicos de dos
a cuatro horas de duracin. La bupivacana isobrica es
particularmente valiosa en procedimientos vasculares y
ortopdicos de las extremidades inferiores, cuya duracin es de dos a cinco horas. Por su parte, la ropivacana
es un anestsico muy til por va subaracnoidea. El bloqueo motor y la analgesia quirrgica son proporcionales
a la concentracin del anestsico local. La latencia y el
tiempo mximo de dispersin varan de forma inversa
en relacin con la concentracin del frmaco.

Ropivacana
La ropivacana es un ismero con poca toxicidad sistmica que ha demostrado una menor cardiotoxicidad y
bloqueo motor, as como un menor efecto vasoconstrictor intrnseco y menor dolor a la inyeccin.22,23
Existen muchos trabajos sobre su uso en anestesia
peridural, pero muy pocos sobre su aplicacin en anestesia espinal.24 A pesar de ello, la ropivacana ha demostrado que tiene un lugar importante en la anestesia espi-

42

Tpicos selectos en anestesiologa

nal y en cuanto a la duracin de la analgesia quirrgica


en funcin de la concentracin los resultados no difieren
sustancialmente entre los diferentes casos reportados en
la literatura. Esta sustancia tambin se ha vinculado con
agentes coadyuvantes y con algunas alteraciones hemodinmicas.25,26
Otras caractersticas de la ropivacana son:
S La ropivacana es un anestsico muy til por va
subaracnoidea.
S El bloqueo motor y la analgesia quirrgica son
proporcionales a la concentracin del anestsico
local.
S La latencia y el tiempo mximo de dispersin varan de forma inversa en relacin con la concentracin de la ropivacana.26

RECOMENDACIONES PARA
LA APLICACIN DE UN
BLOQUEO SUBDURAL

Preparacin
Se debe establecer la relacin mdicopaciente, para
que el mdico conozca bien al paciente antes del procedimiento anestsico (interrogacin, exploracin fsica y
pruebas de laboratorio). Con ello se lograr prever riesgos, dificultades o contraindicaciones para llevar a cabo
la tcnica en las mejores condiciones. Durante la exploracin fsica se verificar cualquier problema en la espalda. La coagulacin se verificar con pruebas de laboratorio, para proporcionar una explicacin clara y
concisa. Se planear la premedicacin y, si no hay contraindicaciones para el abordaje neuroaxial subdural
(rechazo de la tcnica, infeccin en el sitio de puncin,
coagulopata, defectos anatmicos o afecciones psiquitricas), se obtendr el consentimiento informado.
Las contraindicaciones relativas son bacteremia, esclerosis mltiple, heparina en minidosis y enoxaparina
sdica.

Recepcin
De preferencia se recibir al paciente ya conocido en la
sala preoperatoria, con la intencin de infundirle ms

(Captulo 4)
confianza o de medicarlo si est tenso o alterado. La preanestesia se aplicar al menos 30 min antes de pasar al
quirfano. Tambin previamente se iniciar la aplicacin de una venoclisis y carga hdrica. La indicacin de
precarga con soluciones cristaloides es imprescindible,
considerando que el paciente tiene un mnimo de ayuno
de 8 h (repletado) y su respuesta parasimptica de vasodilatacin por debajo del sitio de puncin traer como
consecuencia una disminucin de la tensin arterial y su
precarga.

Preparacin del quirfano


La preparacin del quirfano incluye la revisin de la
mquina de anestesia y el equipo de monitoreo con todo
lo necesario para la intubacin endotraqueal. Hay que
recordar que en cualquier tipo de procedimiento anestsico se debe contar con todo el equipo y material para
la aplicacin de la anestesia general, debido a la posible
aparicin de fallas en el bloqueo regional (anestesia insuficiente, lateralizacin, etc.). Adems, siempre se deben tener preparados los frmacos aunque no se empleen, pues pueden surgir complicaciones inesperadas,
como alergias o descompensacin hemodinmica, debido a los anestsicos y frmacos administrados por el
anestesilogo, as como sangrados importantes en el
transoperatorio.
Equipo
El anestesilogo elige el equipo apropiado para la administracin de la anestesia espinal. Casi siempre se emplean agujas de puncin calibres 22, 25 y 26, de 6 pulg
de largo. La aguja 22 se utiliza sin mandril, mientras que
las de calibre 25 y 26 pueden o no requerir su uso.
Anestsicos
Se eligen los anestsicos locales de acuerdo con la duracin del procedimiento quirrgico.
Monitores
El monitoreo del paciente dentro del quirfano es esencial para cualquier procedimiento anestsico, pues toma
las lneas basales de la presin arterial, la frecuencia
cardiaca, el electrocardiograma y la saturacin de oxgeno.
Equipo de bloqueo peridural
En la anestesia neuroaxial subdural programada se debe
contar con un equipo de bloqueo peridural, ya que en

Bloqueo subaracnoideo
ocasiones se dificulta la localizacin del espacio subaracnoideo con la aguja espinal. Esto no sucede con la
aguja epidural de calibres 17 o 18. Tambin se puede
contar con pruebas para la localizacin del espacio peridural. En los procedimientos prolongados llega a ser til
el empleo de anestesia regional combinada, con una dosis nica subaracnoidea y una continua peridural mediante un catter.

43

cin con la presin baromtrica de la solucin y la manera de la inyeccin. Tambin se debe seleccionar el
abordaje y seguir con la tcnica a emplear. El paciente
debe saber cundo se le va a efectuar la puncin y se
debe tener una comunicacin continua con l, para estar
al tanto de su conciencia.

Despus del bloqueo


Colocacin del paciente
Para una tcnica anestsica exitosa es esencial la correcta colocacin del paciente. En la posicin de decbito lateral los hombros y las caderas del paciente se alinean perpendicularmente a la superficie de la mesa. La
posicin sedente es til en los pacientes obesos, ya que
facilita una curvatura adecuada de la espalda, aunque
requiere la participacin de un ayudante experimentado, debido al mayor riesgo de sncope. Hay que colocar apropiadamente puntas nasales, sobre todo si se administra un sedante.
Preparacin de la piel
Antes del bloqueo se debe efectuar un lavado quirrgico
y colocarse una bata y guantes estriles. El equipo de
anestesia espinal debe abrirse con todas las medidas
aspticas. La solucin antisptica debe estar identificada, ya que la contaminacin intratecal por esta solucin
puede causar aracnoiditis qumica. Se puede emplear
IsodineR, con la debida limpieza con alcohol y secado
con gasas. Posteriormente se cubre el rea con campos
estriles.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Frmacos a emplear
Deben identificarse con todo cuidado los frmacos a
emplear. La cantidad de frmaco necesaria se determina
con base en el nivel del anestsico deseado, la duracin
de la ciruga, la altura del paciente, la posicin en rela-

Una vez terminado el bloqueo el paciente debe ser volteado con cuidado a la posicin apropiada para fortalecer los efectos anestsicos del sitio donde se va a operar.
Es necesario que la posicin sea cmoda y que no haya
riesgo de causar lesin. Las partes del cuerpo que estn
bajo el efecto de la anestesia debern ser protegidas contra presin y esfuerzos anormales. Los signos vitales se
verificarn inmediatamente despus de la colocacin final del paciente y se evaluar la presin arterial cada
uno o dos min durante los primeros 10 min. Puede ocurrir rpidamente una hipotensin, sobre todo al principio. Es importante vigilar el estado general, anestsico
y anmico del paciente durante todo el procedimiento
quirrgico.

Nivel del bloqueo


El nivel del bloqueo se revisa al verificar la prdida de
sensibilidad con el piquete de una aguja entre 1 y 2 min
despus de la inyeccin del medicamento. Otras modalidades sensoriales, como la respuesta al fro o el tacto,
sirven para determinar el nivel de bloqueo y varan un
poco respecto de la prueba del piquete de la aguja.
Cuanto ms frecuente y temprano sea evaluado el nivel
hasta la estabilizacin (entre 10 y 15 min despus de la
inyeccin), mayor ser la informacin obtenida. El bloqueo simptico se extiende varios segmentos sobre el
nivel sensorial, mientras que el bloqueo motor se establece varios segmentos por debajo de l. As, el paciente
estar listo para someterse al acto quirrgico.

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Captulo

Anestesia peditrica
Diana Moyao Garca

DIFERENCIAS ANATMICAS Y
FISIOLGICAS ENTRE EL PACIENTE
PEDITRICO Y EL ADULTO

ramen oval e invierte la direccin del cortocircuito a travs del conducto arterioso. La circulacin fetal pasa por
un periodo de transicin o inestabilidad antes de adquirir las caractersticas que tiene la de un adulto. El cierre
de los cortocircuitos es funcional pero no anatmico, el
cierre del conducto arterioso tarda varias semanas y el
del agujero oval se produce durante el primer ao de
vida, por lo que durante las primeras semanas del nacimiento muchos de los cambios normales en la circulacin pueden retardarse o revertirse a consecuencia de
patologa preexistente o de trastornos asociados con el
manejo anestsico quirrgico, nacimiento prematuro,
enfermedad pulmonar o eventos que condicionen hipoxemia o hipercarbia, cardiopata congnita, septicemia,
acidosis, hipotermia o estrs prolongado; las manipulaciones quirrgicas (retraccin quirrgica) o anestsicas
tambin pueden prolongar el periodo de circulacin
transicional.
En el corazn del neonato los ventrculos tienen casi
las mismas dimensiones, aunque en la vida intrauterina
el corazn derecho maneja un flujo 30% mayor. El miocardio neonatal tiene menos miofibrillas y mitocondrias
que el del adulto, y slo 30% del miocardio del recin
nacido es tejido contrctil (en el adulto es de 60%), por
lo que la fuerza de contraccin generada es significativamente menor. Aunque el gasto cardiaco es el doble
que el del adulto debido a su alta tasa metablica y a un
consumo mayor de oxgeno, el corazn del neonato es
menos distensible, con un volumen de eyeccin relativamente fijo y gasto cardiaco casi dependiente de la frecuencia cardiaca. La limitacin en la distensibilidad
cardiaca lo hace muy sensible a incrementos en la precarga o en la poscarga, originando insuficiencia cardiaca con ms facilidad que en el adulto.

El crecimiento y el desarrollo durante la vida del nio


condicionan diferencias que influyen en el manejo
anestsico. Las diferencias ms importantes se presentan en las primeras cuatro semanas de vida (etapa neonatal), cuando se produce la adaptacin de la vida intrauterina a la extrauterina.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Aparato cardiovascular
Muestra cambios rpidos en el momento del nacimiento
y alcanza su madurez alrededor de los cuatro aos de
edad.
A diferencia de la circulacin en serie de una persona
adulta, la circulacin fetal ocurre en paralelo y est caracterizada por resistencias vasculares pulmonares altas
y resistencias vasculares sistmicas (placenta) bajas,
con cortocircuitos de derecha a izquierda a travs del foramen oval y el conducto arterioso.
Con la primera ventilacin al momento del nacimiento aumenta sbitamente el flujo sanguneo pulmonar; la disminucin de la resistencia vascular pulmonar
y el incremento en los vasos sistmicos perifricos (prdida de la circulacin umbilical) son los dos fenmenos
cruciales que intervienen en la transicin de la circulacin fetal al patrn posnatal normal. El aumento en la
sobrecarga sistmica produce el cierre inmediato del fo45

46

Tpicos selectos en anestesiologa

(Captulo 5)

Cuadro 51. Relacin entre edad, frecuencia cardiaca y presin arterial sistlica y diastlica
Edad

FC latidos x min

TA sistlica

TA diastlica

Recin nacido de pretrmino


Recin nacido de trmino
1 semana
6 semanas
1 ao
2 aos
9 aos
12 aos

> 120
120
135
140
125
100
80
75

50
65
75
95
95
100
105
115

35
45
50
55
60
65
70
75

La repolarizacin de las fibras de Purkinje es ms rpida en los neonatos y los potenciales de accin son significativamente ms breves, lo cual explica la tolerancia
del nio a frecuencias cardiacas sostenidas de hasta 200
por minuto o ms sin que se presente insuficiencia cardiaca (cuadro 51).
La inervacin simptica del corazn est incompleta
al momento de nacer y su reserva central y perifrica de
catecolaminas est disminuida, observndose vasoconstriccin perifrica por estmulo simptico hasta las
cuatro semanas de edad. En contraste, la inervacin parasimptica est completamente desarrollada y da lugar
al predominio del tono vagal que suele observarse hasta
cerca de los seis meses de edad.

Aparato respiratorio
Los valores de los volmenes pulmonares estticos del
nio son muy parecidos a los valores del adulto cuando
se relacionan con el peso corporal; sin embargo, la ventilacin alveolar est duplicada, por el elevado consumo
de oxgeno. Los cambios en los gases inspirados se reflejan rpidamente en las presiones arteriales de los gases y, como consecuencia, se puede observar un tiempo
ms corto en la induccin inhalada en nios. Debido a
las caractersticas elsticas del pulmn la capacidad
funcional residual es menor que la del adulto (10 vs.
40% de la capacidad pulmonar total), lo cual reduce su
funcin amortiguadora y produce hipoxemia con una
mayor rapidez.
El volumen de cierre se encuentra dentro de los lmites del volumen de ventilacin pulmonar en los nios
menores de 10 aos. Es probable que en los lactantes algunas vas respiratorias se mantengan cerradas durante
la inspiracin y la espiracin, condicionando un riesgo
particular de hipoxemia por atelectasias y hasta colapso
pulmonar durante el transanestsico. De hecho, los neonatos exhalan en contra de una glotis ligeramente cerrada, quiz para mantener su volumen pulmonar.

El pequeo radio de curvatura del diafragma permite


que el nio alcance presiones negativas suficientemente
altas (70 mmHg o ms) para abrir el pulmn. La pared torcica del recin nacido es inestable, se deforma
fcilmente y tiende a retraerse con la inspiracin a causa
de su alto contenido de cartlago y su musculatura menos desarrollada. La configuracin de las costillas, que
se extienden en direccin horizontal a partir de la columna vertebral, hace que se muevan poco con la inspiracin, ocasionando una mayor ineficacia de los msculos accesorios respiratorios en los lactantes (cuadro
52).
La ventilacin en los nios es controlada por la PaO2,
la PaCO2 y el pH, igual que en los adultos. Las concentraciones elevadas de oxgeno deprimen la ventilacin
en el neonato y la hipoxia sostenida al principio estimula la ventilacin y despus produce una depresin ventilatoria; esta respuesta se presenta en la primera semana
de vida en los recin nacidos de trmino y persiste ms

Cuadro 52. Volmenes pulmonares

Frecuencia respiratoria
VC (mL/kg)
FRC (mL/kg)
RV (mL/kg)
VT (mL/kg)
VD (mL/kg)
VD/VT
VA (mL/min/kg)
VA/FRC
Volumen de cierre/FRC
Superficie pulmonar
m2/kg
Consumo de oxgeno
mL/kg/min

Neonato de 3
kg 0.21 m2SC

Adulto de 70
kg 1.8 m2SC

30 a 40
35 a 40
27 a 30
20
6a8
2 a 2.5
0.3
100 a 150
4a5
w1
0.9

12 a 16
50 a 60
30 a 34
25 a 30
5a7
2.2
0.3
60
1a2
< 1*
0.9

5a8

2a3

VC: capacidad vital; FRC: capacidad funcional residual; RV: volumen residual; VT: volumen corriente; VD: Vo.
* Aumenta con la edad.

Anestesia peditrica
tiempo en los bebs prematuros. Los incrementos en la
PaCO2 estimulan la ventilacin; sin embargo, esta respuesta no es sostenida y no es potenciada por la hipoxia,
como sucede en los adultos. Hay otros factores que tambin afectan la regulacin de la respiracin en los lactantes, como la hipoglucemia, la anemia y la hipotermia,
que limitan en gran medida la respuesta respiratoria en
el nio.
El nacimiento antes de tiempo es un factor de riesgo
para la presentacin de apnea posoperatoria en lactantes
sometidos a anestesia general. El riesgo de depresin
respiratoria posanestsica se relaciona con la madurez
y se presenta hasta las 60 semanas de edad conceptual
(edad gestacional + edad posnatal) en los bebs prematuros y antes de las 46 semanas en los nios que llegaron
a trmino. Los bebs menores de 42 semanas de edad
conceptual que sean sometidos a algn procedimiento
quirrgico bajo anestesia general debern monitorearse
estrechamente durante las primeras 24 h del posoperatorio inmediato en un lugar que cuente con el equipo necesario y personal capacitado para la reanimacin neonatal.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Sistema renal
La madurez renal se alcanza entre el primero y el segundo aos de vida. En el recin nacido de trmino la funcin renal es inmadura, pero alrededor de las 44 semanas de edad conceptual la funcionalidad del sistema
renal es de alrededor de 90%.
La tasa de filtracin glomerular al momento de nacer
es de entre 15 y 30% equivalente a la del adulto, y llega
a 50% alrededor de la primera semana de vida. La funcin de los tbulos renales tampoco es muy eficiente y la
acidemia funcional del recin nacido se debe en gran
parte a una disminucin del umbral de los tbulos renales
al bicarbonato, con el consiguiente aumento en la filtracin, lo cual da como resultado niveles plasmticos de
bicarbonato menores que los de los adultos (de 18 a 22
mEq). Cuando se estimula a los neonatos con una carga
moderada de lquido durante periodos breves puede aumentar el volumen urinario. La capacidad de los recin
nacidos para concentrar orina (de 200 a 800 mOsm/L) es
menos eficiente que su capacidad para diluirla, debido a
que el mecanismo de contracorriente an no es eficaz,
por el menor nmero y longitud de las asas de Henle. En
consecuencia, una deplecin de volumen puede dar lugar
a problemas ms graves que una carga de lquidos.
La excrecin y la conservacin de sodio en situaciones de sobrecarga y deplecin de este ion no son tan eficaces como en los adultos. En los recin nacidos el equilibrio del sodio tiene una relacin directa con su

47

ingestin y la cantidad que se requiere para mantener el


equilibrio guarda una relacin inversa con la edad gestacional; la administracin de lquidos que no contienen
sodio da lugar a hiponatremia con mayor facilidad en
los lactantes que en los nios mayores.
A pesar de esta inmadurez relativa la funcin renal es
suficiente para cubrir las demandas del nio en condiciones normales; sin embargo, cuando se presentan factores que comprometen la funcin renal, la capacidad
amortiguadora y de reserva del rin en el lactante es
muy reducida.

Regulacin trmica
Los nios tienen una superficie corporal muy grande en
relacin con su masa, en especial los recin nacidos, los
prematuros y los nios de peso bajo para su edad gestacional, por lo que la prdida de calor por la piel es mayor
que en los adultos. Si a esto se le ana una capacidad menor para generar una respuesta termorreguladora eficaz,
se explica por qu los neonatos caen fcilmente en hipotermia cuando la temperatura ambiente es de 23 _C.
Un adulto reacciona ante la hipotermia con un incremento de la produccin de calor metablico, por medio
de escalofros y termognesis qumica, o con una disminucin de la prdida de calor al ambiente, a travs de
maniobras conductuales (como arroparse) y vasoconstriccin activa.
En los neonatos los mecanismos conductuales no son
autoejecutables: la respuesta vasoconstrictora es limitada por su inmadurez y el escalofro es ineficaz por su
poca masa muscular, de tal manera que la termognesis
qumica es la respuesta primaria ante la hipotermia.
La termognesis qumica se produce por un incremento en la produccin metablica de calor sin que aumente el trabajo muscular mecnico; las principales
fuentes de calor qumico son el msculo estriado y la
grasa parda.
En el lactante la grasa parda constituye entre 2 y 3%
del peso corporal, y se localiza principalmente en el
cuello, entre las escpulas, en el mediastino alrededor
de las arterias mamarias internas y en torno a las glndulas suprarrenales. Es un tejido muy especializado,
con abundante irrigacin y un gran nmero de citocromos mitocondriales, que le dan su color caracterstico;
estas clulas tienen vacuolas de grasa pequeas y estn
ricamente inervadas por terminaciones nerviosas simpticas.
Cuando el nio es expuesto a un ambiente fro aumenta la produccin de noradrenalina, que a su vez incrementa el metabolismo de la grasa parda, actuando

48

Tpicos selectos en anestesiologa

sobre los receptores badrenrgicos y desacoplando la


fosforilacin oxidativa en las mitocondrias de los adipocitos pardos y del msculo estriado. Se estimula la liberacin de lipasa, que desdobla los triglicridos en glicerol y los cidos grasos, lo cual aumenta la produccin
de calor. El incremento en el metabolismo de la grasa
parda produce un aumento del gasto cardiaco (hasta de
25%) que se desva a travs de este tejido y facilita el calentamiento directo de la sangre.
Si la hipotermia persiste, las concentraciones elevadas de noradrenalina producen vasoconstriccin pulmonar y perifrica. El incremento en la presin arterial
pulmonar abre nuevamente los cortocircuitos de derecha a izquierda a travs del agujero oval y del conducto
arterioso, lo cual puede originar hipoxemia.
La anestesia general disminuye el umbral trmico
para la termorregulacin y produce una hipotermia
transoperatoria leve de alrededor de 1 _C, que es consecuencia de un decremento de 30% en la produccin metablica de calor, de una mayor exposicin ambiental,
de una inhibicin termorreguladora central inducida
por el anestsico y de una redistribucin de calor dentro
del cuerpo. La anestesia tambin disminuye la produccin de calor porque cesa la actividad muscular postural
y respiratoria (durante la ventilacin controlada o mecnica), y disminuye el metabolismo en otros tejidos, en
especial en el cerebro.
Existen cuatro mecanismos mediante los cuales un
organismo pierde calor hacia el ambiente: la conduccin, la conveccin, la radiacin y la evaporacin. Las
prdidas por conduccin se producen por la diferencia
trmica entre la piel y la superficie ambiental adyacente
con la cual el cuerpo tiene contacto directo, como la
ropa, las soluciones de lavado o los lquidos endovenosos. Los mtodos recomendados para evitar la prdida
de calor por esta va incluyen el uso de aislantes trmicos, de cobertores calientes y de colchones trmicos (de
agua o de aire), y el calentamiento de soluciones antispticas, de irrigacin y endovenosas. Es importante cubrir las zonas que no necesiten manipularse, como la cabeza del nio, ya que puede representar hasta 60% de la
superficie corporal.
Las prdidas por conveccin se producen por las masas de aire que se mueven alrededor del nio, por lo que
se recomienda mantener cerradas las puertas para evitar
corrientes de aire, elevar la temperatura del quirfano y
cubrir al nio o mantenerlo dentro de una incubadora.
La radiacin es el principal mecanismo de prdida de
calor y se produce independientemente de la temperatura ambiental; sin embargo, disminuye al incrementar la
temperatura ambiental con el uso de fuentes de calor radiante y cubriendo al nio con aislantes trmicos o con

(Captulo 5)
materiales reflejantes que devuelvan la radiacin emitida (aluminio).
Las prdidas por evaporacin comprenden la sudoracin, la evaporacin de los lquidos aplicados y las prdidas insensibles de la piel y las vas respiratorias. Las
prdidas por la piel y las vas respiratorias en los neonatos y lactantes pueden llegar a ser muy importantes, porque la piel es delgada y permeable, sobre todo en los
prematuros, cuya capa de queratina es ms delgada.
La alta tasa metablica y la ventilacin por minuto en
el lactante ocasionan que la prdida de calor por esta va
represente casi 33% de la prdida metablica total, la
cual es an mayor si el nio respira gas fro y seco durante la anestesia. Para evitar la prdida de calor por
evaporacin se sugiere evitar que el nio est mojado o
en contacto con superficies hmedas, y utilizar humidificadores y calentadores de gases anestsicos, o narices artificiales. El calor que se pierde por evaporacin
en las grandes incisiones quirrgicas puede igualar a todas las dems fuentes de prdidas transoperatorias, en
especial en los recin nacidos.

FARMACOLOGA DE LOS AGENTES


USADOS EN ANESTESIA PEDITRICA

La farmacocintica y la farmacodinamia de la mayor


parte de los medicamentos utilizados en anestesia se ven
afectadas por las diferencias anatmicas y fisiolgicas
del nio. A continuacin se revisan algunos de estos
factores y los medicamentos empleados con ms frecuencia.
La funcin heptica es inmadura al momento de nacer y ms an en los neonatos pretrmino. La unin a
protenas disminuye debido a una menor concentracin
plasmtica de protena total y albmina, lo cual da lugar
a concentraciones plasmticas de frmaco libre ms altas para ejercer un efecto clnico. Este factor tiene una
considerable influencia en los frmacos que se unen en
gran proporcin a las protenas, como la fenitona, los
salicilatos, la bupivacana, los barbitricos, los antibiticos, la teofilina y el diazepam. Deben tomarse en cuenta
tambin algunos frmacos que compiten con la bilirrubina por unirse a la albmina (p. ej., medios de contraste
radiolgicos), ya que el desplazamiento de grandes cantidades de bilirrubina de la albmina puede desencadenar kernicterus en los neonatos.
La proporcin mayor de agua corporal total en los nios condiciona que los medicamentos hidrosolubles
tengan un mayor volumen de distribucin en los lactan-

Anestesia peditrica

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

tes, lo cual requiere una dosis inicial del frmaco (dosis


de carga) ms alta, para lograr las concentraciones sricas deseadas o la respuesta clnica esperada (digoxina,
teofilina, antibiticos y succinilcolina). La menor proporcin de grasa y masa muscular ocasiona que los medicamentos que dependen de la redistribucin hacia
estos compartimientos tengan una vida media ms prolongada.
Con la madurez una mayor proporcin del gasto cardiaco se dirige al hgado y mejora la distribucin de frmacos a este rgano. La vida media de los frmacos excretados por el hgado es prolongada en los neonatos y
reducida en los nios de 4 a 10 aos, en comparacin
con los adultos. Otros factores que tambin influyen en
la tasa de maduracin y metabolismo del hgado son la
septicemia, la nutricin o la administracin previa de algunos medicamentos (barbitricos). El empleo de anestsicos potentes afecta el metabolismo heptico de los
medicamentos por alteraciones en el flujo sanguneo
heptico.
Los frmacos que se excretan por los riones tienen
una respuesta trifsica relacionada con el desarrollo, la
cual tiene una vida media prolongada en los neonatos
(funcin renal inmadura), una vida media ms breve en
los nios lactantes y preescolares (maduracin renal y
perfusin renal aumentada que distribuye ms medicamento en los riones), y una vida media ms prolongada
en los adolescentes y adultos (funcin renal disminuida y reduccin proporcional en el flujo sanguneo renal).
Hay algunas recomendaciones para el empleo de frmacos en los neonatos. En caso de los frmacos que son
excretados sin cambios por el rin:
S En neonatos > 34 semanas todas las estructuras estn completas, pero la excrecin ser similar a la
de un adulto con insuficiencia renal y las dosis
pueden administrarse en horarios similares.
S Las dosis para neonatos < 34 semanas deben ser
menores que las dosis indicadas para los neonatos
de trmino.
En caso de los frmacos que son metabolizados antes de
su excrecin:
S Emplear dosis ms bajas los primeros 15 das de
vida.
S Los frmacos que forman glucurnidos sern depurados ms lentamente y debern darse en dosis
ms bajas.
S Los neonatos tratados con fenobarbital (o que hayan sido expuestos in utero) tendrn induccin del

49

metabolismo y pueden requerir dosis significativamente ms altas que los neonatos no expuestos.
En caso de los frmacos que se unen en gran proporcin
a las protenas:
S Disminuir las dosis y monitorear la bilirrubina.
La sensibilidad de los neonatos a la mayor parte de los
sedantes, hipnticos y narcticos se relaciona con una
mayor permeabilidad cerebral (barrera hematoenceflica inmadura). Es posible que la mielinizacin incompleta en los lactantes facilite la entrada de frmacos no
muy liposolubles en el encfalo con mayor rapidez que
cuando la barrera hematoenceflica est intacta. Es necesario valorar el empleo de cualquier frmaco de accin depresora central en los nios menores de un ao
y sobre todo en los menores de 60 semanas de edad conceptual (edad gestacional + edad posnatal) por la posibilidad de depresin respiratoria (cuadro 53).

Anestsicos inhalados
Las diferencias farmacolgicas de los anestsicos inhalados en los nios se producen por los siguientes factores:
1. Mayor ventilacin alveolar en relacin con la capacidad funcional residual (VA/FRC) en neonatos.
La relacin VA/FRC es una medida de la proporcin de ingreso del anestsico inhalado en el alveolo, la cual es de cerca de 5:1 en el neonato, contra 1.5:1 en el adulto; la diferencia es el resultado
de una ventilacin alveolar mucho mayor en los
neonatos, que constituye el reflejo de una alta tasa
metablica.
2. Mayor fraccin de gasto cardiaco distribuida a los
tejidos ricamente irrigados en el neonato (cerebro,
corazn, rin, esplcnico y endocrino). La mayor
distribucin del gasto cardiaco a los rganos ricamente vascularizados en el neonato acelera la elevacin de la presin parcial del anestsico inspirado. Los rganos muy vascularizados reciben una
proporcin de 18% del gasto cardiaco en los neonatos, en comparacin con 6% en los adultos.
3. Baja solubilidad sangregas y tejidosangre en el
neonato. Cuanta menor solubilidad del anestsico
haya en sangre o tejido, mayor cantidad de anestsico permanecer en el alveolo y ms rpido se
elevar la presin parcial del gas alveolar inspirado. La solubilidad de los anestsicos inhalados

50

Tpicos selectos en anestesiologa

(Captulo 5)

Cuadro 53. Diferencias farmacocinticas entre el nio y el adulto


Variable
Absorcin
Acidez gstrica
Vaciamiento gstrico
Motilidad gastrointestinal
Absorcin percutnea
Distribucin
Grasa (%)
Msculo esqueltico (%)
Agua extracelular (%)
Agua corporal total (%)
Unin a protenas plasmticas
Metabolismo
Tejido microsomal
Citocromo NADPH c reductasa
Citocromo P450
Glucuronidacin
Excrecin
Tasa de filtracin glomerular
Secrecin tubular

Neonato

Adulto

Prematuro: pH 4.7
Trmino: pH 2.3 a 3.6
Prolongado, dependiente de la madurez y la edad gestacional
Irregular e impredecible
Aumentada

pH 1.4 a 2.0

Prematuro: de 3 a 12%
Trmino: 12%
25%
60%
75%
Unin disminuida secundaria a concentraciones plasmticas menores

18%

26 mg/g de hgado
49% de la actividad del adulto
25 a 50% de la actividad del adulto
Baja

35 mg/g hgado

Pretrmino: de 0.7 a 2 mL/min


Trmino: de 2 a 4 mL/min
20 a 30% del adulto

130 mL/min

en sangre es 18% menor en los neonatos que en los


adultos. La solubilidad de los anestsicos inhalados en los rganos ricamente vascularizados en
los neonatos es aproximadamente 50% menor que
en los adultos. La baja solubilidad de los anestsicos en los tejidos puede atribuirse a un mayor contenido de agua corporal total y a una concentracin ms baja de lpidos y protenas.
La farmacocintica de los anestsicos inhalados durante
los primeros 15 a 20 min depende primariamente de las
caractersticas de los rganos muy vascularizados y en
los siguientes 20 a 200 min depende de la captacin del
anestsico por el grupo muscular. La solubilidad de los
anestsicos inhalados en el msculo esqueltico vara
de acuerdo con la edad, y la baja solubilidad de los anestsicos inhalados en el msculo de los neonatos acelera
la elevacin de la presin parcial alveolar del gas.
El efecto final de todas estas diferencias es la rapidez
con la que el anestsico alcanza la presin parcial de
equilibrio en el alveolo y el tejido. Todo lo anterior explica por qu el neonato alcanza el mismo nivel anestsico que un adulto en slo una cuarta parte del tiempo.
Estas diferencias no afectan a todos los anestsicos por
igual, ya que los anestsicos menos solubles pueden ser

A los seis meses es similar al del adulto

43%
20%
50%
Al ao es similar al del adulto

A los tres aos es similar al del adulto

Entre los 5 y los 7 meses es similar al del adulto

menos afectados que los anestsicos ms solubles. La


concentracin alveolar mnima de los anestsicos vara
de acuerdo con la edad (cuadro 54).
Los anestsicos inhalados se metabolizan en grado
variable; por ejemplo, en los adultos el metabolismo del
halotano es de 15 a 20%, el del sevoflurano es de 3%, el del
enflurano es de 2.4%, el del isoflurano es de 0 a 2% y el del
desflurano es de 0.02%. El metabolismo en los lactantes y
nios es quiz menor que en los adultos. Las vas de metabolismo reductor estn poco desarrolladas en el hgado de
los lactantes y quiz a eso se deba en parte la baja frecuencia de hepatitis por halotano observada en los nios.
El halotano fue el agente anestsico ms utilizado en nios, gracias a que proporciona una induccin inhalada
suave con mnimos efectos irritantes en la va area. Es
un potente broncodilatador, muy til en los nios con hiperreactividad de las vas areas; es depresor del miocardio y este efecto se presenta muy acentuado en los
neonatos. Puede producir bradicardia durante la induccin, que se acenta cuando hay una deplecin preoperatoria de volumen, por ejemplo en los pacientes con
ayuno prolongado. Es frecuente que se presenten arritmias en planos anestsicos superficiales. La hepatitis
por halotano es rara en los nios menores de 14 aos.
Las concentraciones subanestsicas de halotano pueden

Anestesia peditrica

51

Cuadro 54. Concentracin alveolar mnima de los anestsicos inhalados


Edad

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< 32 semanas
32 a 37 semanas
Neonatos
Lactantes
Lactantes de 6 a 12 meses
Nios
Nios de 1 a 5 aos
Nios de 3 a 5 aos
Adultos

Halotano

Enflurano

Isoflurano

Desflurano

Sevoflurano

1.30%
1.40%
1.60%

0.87%
1.20%

8 a 11%
1.80%
8 a 11%
1.60%

0.75%

1.7%

producir hipoxia posoperatoria, por lo que es necesaria


la administracin de oxgeno suplementario. La emergencia y recuperacin es lenta y suave, y puede favorecerse con una buena analgesia posoperatoria.
El enflurano no ha demostrado ventajas en la anestesia peditrica, por lo que es poco usado en este grupo poblacional.
El isoflurano, aunque no es el anestsico ideal para
realizar una induccin inhalada en nios por su irritabilidad en las vas areas, es ampliamente utilizado porque el efecto depresor del miocardio es menor y no lo
sensibiliza al efecto de las catecolaminas.
El desflurano es muy irritante para la va area, pero
puede ser usado para el mantenimiento de la anestesia
con una induccin previa con un agente endovenoso o
con sevoflurano. La presencia de irritabilidad en la
emergencia es ms alta que con otros anestsicos, por lo
que es obligada la administracin de un analgsico antes
de suspender el anestsico. Su utilidad en pediatra an
no se determina.
El sevoflurano es tan til como el halotano para una
induccin inhalada en nios, con un mayor margen de seguridad, cuyos efectos en los aparatos respiratorio y cardiovascular no difieren mucho de los del halotano o el
isoflurano. La emergencia es rpida, por lo que es necesario proporcionar antes un buen nivel de analgesia. En
un porcentaje considerable de pacientes peditricos se
observa una excitabilidad importante en el posoperatorio
inmediato, que se atena con la administracin transanestsica de opioides.
Tiopental
La induccin de la anestesia con tiopental endovenoso
en nios sin medicacin preanestsica se consigue con
dosis de 5 a 6 mg/kg. Los neonatos son particularmente
sensibles a sus efectos depresores y requieren dosis de
3 a 4 mg/kg, mientras que los lactantes de 1 a 6 meses
suelen necesitar dosis mayores de 7 mg/kg. La termina-

1.15%

6%

2.50%
1.71%

cin del efecto clnico depende ms de la redistribucin


del frmaco que del metabolismo. Sin embargo, los nios pueden metabolizar el tiopental ms rpido que los
adultos y pueden tolerar una dosis total fraccionada de 10
mg/kg, aunque con esta dosis es comn un periodo prolongado de sedacin despus de procedimientos breves.
El tiopental es un vasodilatador leve y un depresor directo del miocardio, lo cual puede producir hipotensin
sistmica significativa en pacientes hipovolmicos,
como nios con deshidratacin por ayuno prolongado,
con trauma, etc.
Propofol
Es un sedante hipntico til para la induccin y el mantenimiento de la anestesia. Los nios de uno a cinco aos
de edad requieren dosis de induccin levemente ms altas de 3 a 4 mg/kg que los nios de 6 a 10 aos, que
necesitan dosis de 2 a 3 mg/kg. La infusin de propofol
se puede realizar con un bolo inicial de 2 a 4 mg/kg y un
mantenimiento de 50 a 200 mg/kg/min; la tasa de infusin puede ajustarse de acuerdo con las dosis suplementarias del narctico o agente anestsico utilizado. Los
efectos respiratorios y cardiovasculares de las dosis
mencionadas son similares a las del tiopental, y puede
presentarse una reduccin moderada en la presin arterial media con disminucin de la frecuencia cardiaca.
La principal desventaja clnica de su uso en nios es el
dolor a la inyeccin; sin embargo, esto se puede reducir
con la administracin previa de lidocana (de 0.2 a 0.5
mg/kg) o fentanilo (de 1 a 2 mg/kg). El propofol tiene un
potente efecto antiemtico, por lo que son raros la nusea y el vmito posoperatorio despus de su empleo.
Ketamina
Es un analgsico y amnsico potente, que no tiene efecto sobre el dolor visceral. La dosis recomendada es de
1 a 3 mg/kg por va IV o de 5 a 10 mg por va IM. La

52

Tpicos selectos en anestesiologa

duracin del efecto de una sola dosis IV es de 5 a 8 min


y se pueden administrar dosis suplementarias de 0.5 a 1
mg/kg. La ketamina incrementa la frecuencia cardiaca,
la presin arterial y el ndice cardiaco por efecto adrenrgico; asimismo, eleva la presin de la arteria pulmonar en los adultos, aunque este efecto no se observa en
los nios.
En los pacientes con descompensacin hemodinmica grave y en los prematuros puede desencadenar insuficiencia cardiaca, ya que su accin inotrpica positiva
est relacionada con las catecolaminas circulantes, y en
los casos donde estas reservas estn agotadas su accin
es depresora del inotropismo.
Mantiene los reflejos farngeos y larngeos permitiendo la permeabilidad de la va area, pero puede presentarse obstruccin y laringoespasmo por la presencia
de secreciones; despus de la induccin puede haber
cierto grado de depresin respiratoria caracterizada por
periodos breves de apnea. El frmaco produce un aumento de las secreciones; sin embargo, debe valorarse
la administracin de atropina, pues si bien disminuye el
volumen de las secreciones, aumenta su viscosidad;
adems, la atropina incrementa la taquicardia y los efectos psicomimticos.
Produce hipertona muscular, la cual es menos intensa que en los adultos, y puede aumentar la presin intraocular por su efecto sobre los msculos extrnsecos del
ojo.
La reaccin adversa ms frecuente es el vmito posoperatorio. Los sueos y alucinaciones transoperatorios
y posoperatorios son ms frecuentes en nios mayores
que en pequeos, y este efecto puede disminuirse con la
administracin de benzodiazepinas (midazolam). Se
contraindica en pacientes con alteraciones del sistema
nervioso central y puede originar convulsiones en pacientes susceptibles.

Benzodiazepinas
El empleo del diazepam para medicacin preanestsica
despus de la aparicin del midazolam es ahora poco
frecuente. En la actualidad se indica para sedacin y
para manejo de status epilepticus, y como agente de induccin cuando se desea estabilidad cardiovascular y en
procedimientos como cardioversin o cateterismo. Se
recomienda no administrarlo en nios menores de un
ao, debido a su accin prolongada.
El midazolam es una benzodiazepina de corta duracin que ofrece ventajas clnicas significativas respecto
a sus congneres, es de dos a tres veces ms potente que
el diazepam y su vida media de eliminacin es ms corta

(Captulo 5)
que en el adulto. No es dolorosa su administracin por
va endovenosa o intramuscular. Se usa comnmente
para medicacin preanestsica por va oral (de 0.5 a
0.75 mg/kg), nasal (de 0.2 a 0.3 mg/kg), rectal (de 0.3
a 0.35 mg/kg) o intramuscular (de 0.05 a 0.2 mg/kg).
Sus efectos clnicos comprenden amnesia retrgrada y
antergrada. Produce un efecto calmante antes de la induccin anestsica con sedacin mnima y poco efecto
sobre el habla. Puede usarse tambin como inductor en
dosis de 0.3 a 1 mg/kg o en infusin de 0.25 a 1.5 mg/kg/
min.

Opioides
Aunque los opioides se han empleado como agentes
anestsicos, nicos ninguno de estos frmacos produce
todos los componentes deseables de una anestesia (hipnosis, analgesia, relajacin muscular y bloqueo neurovegetativo). Los opioides son analgsicos potentes y en
dosis crecientes pueden tener un efecto depresor del sistema autnomo. El fentanilo en dosis de 7 a 15 mg/kg es
bloqueador simptico y en dosis de 20 a 30 mg/kg bloquea tanto el sistema nervioso simptico como el parasimptico. El resto de los opioides pueden tener efectos
similares administrados en dosis equipotentes.
Hay factores que influyen en el efecto de los opioides
administrados, como la biodisponibilidad del frmaco,
la edad, la calidad y la cantidad de protenas, la comorbilidad, la funcin heptica y renal, la funcin cardiaca,
la actividad enzimtica, las diferencias genticas y ambientales y las interacciones medicamentosas.
Las alteraciones que disminuyen el flujo sanguneo
heptico prolongan la duracin de los opioides; algunas
de las ms frecuentes son hipovolemia, hipoxia, hipercapnia, sepsis, factores que aumentan la presin intraabdominal, cardiopatas de bajo flujo y ventilacin mecnica, entre otras. La hipotermia y la acidosis tambin
prolongan el efecto de los opioides.
Fentanilo
Tiene efectos farmacolgicos que dependen de la edad,
sobre todo en los bebs prematuros y en los lactantes de
trmino, en comparacin con los nios mayores. Al parecer hay dos factores que tienen una particular importancia en su eliminacin: el flujo sanguneo heptico y
los cambios en el volumen de distribucin dependientes
de la edad. Cualquier factor que disminuya el flujo sanguneo heptico reduce la cantidad de fentanilo que llega al hgado y se ha observado que los lactantes que son
sometidos a la reparacin de un onfalocele casi no tie-

Anestesia peditrica
nen depuracin de fentanilo. Tambin se ha encontrado
una variabilidad en la cintica del fentanilo en los nios
sometidos a procedimientos quirrgicos cardiacos, lo
cual se relaciona en parte con el tipo de defecto quirrgico cardiaco, el efecto de ste sobre el flujo sanguneo heptico, el volumen de distribucin y la edad del paciente.
Las dosis varan segn la tcnica anestsica elegida.
En una anestesia general balanceada pueden administrarse entre 2 y 4 mg/kg, que se suplementarn en caso
necesario. Aunque el efecto analgsico en condiciones
normales dura entre 30 y 45 min, puede extenderse hasta el doble de tiempo en nios menores de tres meses;
el efecto de depresin respiratoria se inicia al cabo de algunos minutos y dura varias horas, por lo que deben extremarse las precauciones previendo la posibilidad de
depresin respiratoria an varias horas despus de administrada la ltima dosis de opioide. Cuando se requieren dosis elevadas se debe asegurar un monitoreo estrecho de la funcin respiratoria y la posibilidad de apoyo
mecnico ventilatorio. La dosis anestsica estimada se
calcula que constituye una carga de 5 a 15 mg/kg con una
dosis de mantenimiento de 1 a 5 mg/kg/h.
El fentanilo puede producir bradicardia, por lo que es
necesaria la administracin de un frmaco vagoltico
(atropina), en especial en los nios menores de seis meses. La rigidez muscular (trax leoso) es rara en lactantes y nios.

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Remifentanilo
Es un opioide con un rpido inicio de accin (30 seg),
cuya accin ultracorta permite el uso en anestesia total
endovenosa con un efecto ms previsible, rpido y seguro. El remifentanilo se metaboliza en plasma y tejidos
mediante una esterasa inespecfica sin intervencin del
citocromo P450, lo cual evita interacciones que prolonguen su eliminacin; adems, no se acumula.
Sus caractersticas permiten obtener una analgesia
profunda en estmulos nocivos de corta duracin cuando
se requieren cambios rpidos de la profundidad anestsica, un efecto previsible independiente de la comorbilidad
del paciente, una desaparicin rpida de la depresin
respiratoria y una recuperacin rpida. La analgesia
posoperatoria es mnima, por lo que es necesario anticipar un esquema analgsico.
La dosis anestsica estimada se calcula a una dosis de
carga de 1 a 2 mg/kg con una dosis de mantenimiento de
0.2 a 1 mg/kg/h; despus de la interrupcin de la infusin
tiene entre 2 y 6 min de efecto residual. Puede producir
trax leoso con mayor frecuencia, por lo que se aconseja administrarlo despus del relajante muscular.

53

Se aconseja conocer a la perfeccin el perfil del frmaco antes de usarlo, ya que el margen de seguridad entre el efecto deseado, la analgesia, la depresin respiratoria y la presencia de trax leoso es muy estrecho.
Naloxona
Es un antagonista de los opioides cuya dosis vara de
0.01 a 0.1 mg/kg para lactantes y nios. Es conveniente
evitar su administracin, ya que el antagonismo de la
narcosis se acompaa de reversin de la analgesia. No
se recomienda antagonizar los opioides en pacientes hipotrmicos o con acidosis.
Atropina
Es un anticolinrgico utilizado durante la induccin
anestsica en los nios, cuya indicacin rutinaria es
controversial; sin embargo, se justifica en nios menores de seis meses por el predominio del sistema parasimptico. Se emplea en anestesia peditrica para disminuir
las secreciones, bloquear los reflejos larngeos y vagales, bloquear el reflejo oculocardiaco, para tratar la bradicardia asociada con la administracin de frmacos,
como el propofol y la succinilcolina, y la relacionada
con la depresin miocrdica inducida por los anestsicos inhalados, con el fin de contrarrestar los efectos
muscarnicos de la neostigmina. La dosis recomendada
es de 10 a 20 mg/kg. No hay que olvidar que disminuye
la cantidad de contenido lquido de las secreciones, hacindolas ms viscosas, pero sin bloquear su produccin. Su administracin bloquea la actividad de las
glndulas sudorparas y da lugar a un leve aumento de
la temperatura, rubicundez e inquietud.

Relajantes neuromusculares
La unin neuromuscular es inmadura al momento del
nacimiento y se caracteriza por tener unidades motoras
grandes y difusas, con un solo nervio motor que inerva
mltiples fibras musculares. Las uniones neuromusculares son pequeas y las reservas de acetilcolina son
menores, aunque se incrementan paulatinamente entre
los dos y los tres meses de edad; los receptores de acetilcolina estn confinados a un rea pequea y los canales
inicos estn inmaduros. Todo esto ocasiona una disminucin en la transmisin. La madurez de la transmisin
y de la placa neuromuscular se alcanza a los dos aos,
lo cual condiciona que los nios sean ms sensibles a estos frmacos; sin embargo, las dosis para producir el
bloqueo neuromuscular son similares a las del adulto; el

54

Tpicos selectos en anestesiologa

(Captulo 5)

efecto final es la combinacin de un gran volumen de


distribucin con una sensibilidad mayor de la placa neuromuscular. Aunque el promedio de dosis inicial sea similar al del adulto, hay una gran variabilidad con
respecto a las dosis subsecuentes, lo cual obliga a un
monitoreo estrecho.

guientes deben administrarse con un monitoreo estricto.


La duracin de una dosis nica en nios puede variar
entre 35 y 55 minutos, pero en los neonatos puede ser
mayor.

Succinilcolina

Es un relajante muscular que tiene mnimos efectos cardiovasculares, pues libera cantidades insignificantes de
histamina, y ocasiona bradicardia cuando se asocia con
frmacos con efecto vagotnico (fentanilo y halotano).
La duracin del vecuronio aumenta en los pacientes con
alteraciones hepticas o renales. La duracin de accin
en nios es de 35 a 45 min, pero puede ser mayor entre
los lactantes (70 min). La dosis recomendada es de 0.05
a 0.1 mg/kg, pero puede administrarse en infusin de
150 mg/kg/h; los lactantes requieren dosis considerablemente menores, de 60 mg/kg/h.

Es un relajante muscular despolarizante. Los lactantes


requieren dosis ms altas (2 mg/kg) que los adultos (1
mg/kg); los requerimientos elevados se explican por un
gran volumen de distribucin, aunque la recuperacin
es similar; no obstante, a pesar de tener una actividad
menor de colinesterasas, sta es suficiente para metabolizar el frmaco.
Las arritmias (bradicardia) son frecuentes despus de
la administracin de succinilcolina, principalmente
despus de una segunda dosis, pero pueden prevenirse
con la administracin previa de atropina.
La mioglobinemia y la mioglubinuria se presentan
con ms frecuencia entre los nios que entre los adultos
(en especial cuando se administra halotano). La frecuencia de fasciculaciones y dolor muscular es variable,
pero puede ser un efecto secundario muy molesto y hasta incapacitante durante la recuperacin anestsica. La
administracin de succinilcolina y halotano se ha vinculado con el espasmo de maseteros, que puede ser de hasta 1%; sin embargo, la asociacin entre ste y la aparicin de hipertermia maligna an no es clara. Antes se
recomendaba suspender la ciruga, pero en la actualidad
se recomienda una estrecha vigilancia los siguientes 15
a 20 min y buscar intencionalmente algn signo de hipertermia maligna; si no se observaran anormalidades,
se puede continuar con el procedimiento. En general se
recomienda evitar esta asociacin.
Se debe considerar tambin que la succinilcolina eleva menos la presin intragstrica en los nios pequeos
que en las personas adultas, pero incrementa la presin
intraocular y eleva las concentraciones de potasio srico.
Pancuronio
Es un relajante muscular no despolarizante de accin
prolongada que causa un incremento en la frecuencia
cardiaca y en la presin arterial, el cual es ms pronunciado en los recin nacidos, sobre todo en los nios que
no llegan a trmino. Se excreta principalmente por el
rin y se recomienda no administrarlo en pacientes con
disfuncin renal. Libera histamina en poca cantidad. La
dosis inicial es de 0.06 a 0.1 mg/kg y las dosis subsi-

Vecuronio

Rocuronio
Es un relajante muscular esteroideo de inicio de accin
rpida (de 45 a 90 seg) con una duracin similar a la del
vecuronio. No produce cambios hemodinmicos significativos y, a diferencia del vecuronio, tiene una ligera
actividad vagoltica que puede producir bradicardia. No
produce liberacin significativa de histamina y la dosis
recomendada en nios es de 0.6 mg/kg.
Atracurio
Es un relajante neuromuscular no despolarizante, especialmente til en la prctica peditrica por su corto tiempo de duracin de accin (de 20 a 30 min); su degradacin se realiza en un pH fisiolgico a componentes
inactivos aun en presencia de alteraciones hepticas o
renales, por lo que resulta ideal para los neonatos. Libera histamina cuando se administran dosis mayores de
0.4 mg/kg, por lo que es comn la presencia de rash,
pero la hipotensin es rara, excepto cuando se combina
con tiopental. No se recomienda usarlo en pacientes asmticos. Las dosis recomendadas son de 0.3 a 0.5 mg/kg
y las dosis subsiguientes de 0 a 125 mg/kg; en infusin
se recomiendan entre 5 y 6 mg/kg/min.
Cisatracurio
Es un relajante neuromuscular no despolarizante cuyas
caractersticas son similares a las del atracurio, con un
mayor amplio rango de seguridad y efectos secundarios
menores, similares a los del vecuronio. La mnima o
nula liberacin de histamina que produce el cisatracurio

Anestesia peditrica
permite utilizarlo a dosis hasta de 8 DE95, o en bolo intravenoso rpido, sin aumento de niveles plasmticos de
histamina.
El cisatracurio se elimina por va de Hoffman a dos
metabolitos, uno de los cuales es metabolizado por esterasas plasmticas, pero los metabolitos no producen
efectos de relajacin residual. En los pacientes peditricos el tiempo de duracin de accin es menor que en los
adultos.
La DE95 del cisatracurio en pacientes peditricos es
de 0.06 mg/kg, a diferencia de 0.045 mg/kg en los adultos. La dosis de intubacin recomendada en el nio es
de 0.2 mg/kg con un tiempo de latencia de 1.5 min y una
duracin clnica de 45 a 75 min.
Neostigmina

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Es un frmaco inhibidor de la colinesterasa que se utiliza para antagonizar los efectos de los relajantes musculares no despolarizantes. Cuando se carece de monitoreo de la relajacin neuromuscular, se cuenta con
datos que pueden resultar confiables para decidir la extubacin del paciente, como la flexin de los brazos o
el levantamiento de las piernas en decbito dorsal, as
como la capacidad para generar un esfuerzo inspiratorio
mayor de 25 cmH2O. En caso de duda o de hipotermia
(< 35 _C) debe mantenerse la ventilacin controlada y
reevaluar la situacin. La dosis de neostigmina es de
0.02 a 0.07 mg/kg, previa administracin de atropina
(0.02 mg/kg). Es conveniente recordar que la duracin
de accin de la neostigmina es ms corta que la de los
relajantes musculares, por lo que se deber mantener
una vigilancia continua si existe la posibilidad de que el
paciente se encuentre con hipotermia o acidosis.

VA RESPIRATORIA
SUPERIOR EN EL NIO

Las diferencias anatmicas de la va respiratoria superior de los lactantes y de los adultos tienen importantes
implicaciones en el manejo anestsico. Las vas respiratorias se dividen en una porcin superior que comienza
en las fosas nasales y los labios, y se extiende hasta llegar a la glotis, y la porcin inferior, que incluye todos
los rganos por debajo de la glotis.
La lengua de un lactante es grande en relacin con la
cavidad oral, por lo que puede obstruir la va respiratoria con mayor facilidad, principalmente en el neonato.

55

Los neonatos y los lactantes tienden a respirar en forma


obligada por la nariz debido a la inmadurez en la coordinacin de sus esfuerzos respiratorios; adems, durante
la respiracin tranquila la lengua se apoya en el techo
del paladar, lo cual origina una obstruccin cuando intentan respirar por la boca.
Entre los 3 y los 5 meses de edad el lactante desarrolla
la capacidad para coordinar la respiracin por la boca en
respuesta a la oclusin nasal, pero al momento de nacer
slo cerca de 40% de los nios de trmino tienen la capacidad para pasar de la respiracin nasal a la bucal, y
este porcentaje es an menor en los bebs prematuros.
La laringe de un lactante no es anterior, sino ms bien
ms alta o superior en el cuello (proyectndose en C3 y
C4) que la del adulto (C4 y C5), lo cual da lugar a una
angulacin aguda entre la base de la lengua y el orificio
larngeo; como consecuencia, la lengua est ms cerca
del techo de la boca, lo cual dificulta la observacin de
las estructuras larngeas y obstruye con facilidad la va
respiratoria. La epiglotis del lactante es ms estrecha y
forma un ngulo mayor respecto del eje de la trquea,
a diferencia de la epiglotis de un adulto, que es amplia
y su eje se encuentra paralelo al de la trquea. Las cuerdas vocales del lactante tienen una insercin ms baja
en la parte anterior que en la posterior, en tanto que en
el adulto el eje de las cuerdas es perpendicular a la trquea y a veces dificulta la intubacin endotraqueal. Esta
relacin anatmica se acenta an ms en las anormalidades que se caracterizan por hipoplasia de la parte media de la cara (sndrome de PierreRobin).
A diferencia de un adulto, la porcin ms estrecha de
la laringe en el lactante es el cartlago cricoides, que es
el nico anillo de cartlago completo. En el nio puede
pasar fcilmente una cnula endotraqueal las cuerdas
vocales, pero es frecuente que se atore en la regin subgltica a causa del menor dimetro del cartlago cricoides. Entre los 10 y los 12 aos de edad crecen los cartlagos tiroides y cricoides, y se eliminan la angulacin de
las cuerdas vocales y el estrechamiento de la regin subgltica.
La laringe, la trquea y los bronquios del lactante son
muy distensibles en comparacin con los del adulto, y
es por ello que estn ms sujetos a fuerzas de distensin
y de compresin. El colapso dinmico de la va respiratoria tiene una particular importancia cuando el nio
llora, por lo que es muy importante mantener tranquilos
a los nios con obstruccin respiratoria. En estos casos
no se deben utilizar sedantes ni narcticos si no se asegura la permeabilidad de la va area, ya que aumenta
considerablemente el riesgo de obstruccin respiratoria, apnea y paro respiratorio al deprimir los esfuerzos
voluntarios del nio para respirar.

56

Tpicos selectos en anestesiologa

Las vas nasales son responsables de 25% de toda la


resistencia al flujo de aire en el neonato, en comparacin con 60% del adulto. En los lactantes la mayor parte
de la resistencia tiene lugar en las vas respiratorias
bronquiales, sobre todo en funcin del dimetro de las
vas (ms pequeas) y de la falta de estructuras de soporte. En los bebs prematuros el gasto metablico de
la respiracin es tres veces mayor (6%) que en los adultos
(2%). Cualquier alteracin patolgica o mecnica (colocacin de una sonda nasogstrica) de las vas respiratorias que aumente el trabajo de la respiracin dar lugar
a insuficiencia respiratoria. El aumento del trabajo respiratorio tambin se presenta cuando se inserta una cnula endotraqueal larga y de dimetro pequeo, cuando
se ocluye la cnula endotraqueal (secreciones) o cuando
se tiene una va respiratoria estrecha. Todas estas situaciones resultan en un aumento del trabajo ventilatorio
y, en consecuencia, en un mayor consumo de oxgeno.

(Captulo 5)
nula endotraqueal, pues el espacio de la cavidad oral es
muy pequeo.
Esta maniobra puede ser til en los nios mayores de
dos aos, pero en los ms pequeos la epiglotis demasiado larga y laxa puede caer sobre el orificio gltico e
impedir la visibilidad; en este caso se debe levantar
directamente la epiglotis con la punta de la hoja, tratando
de no manipularla demasiado para no producir edema.
Hay que recordar que no se debe usar el laringoscopio
como punto de apoyo, para no ejercer presin en los
dientes o en el reborde alveolar. En nios mayores (escolares) se pueden usar las hojas de laringoscopio curvas.
En algunos pacientes puede haber un desplazamiento
de la cnula endotraqueal hacia algn bronquio una vez
que se ha fijado o en cualquier momento durante la
anestesia; esto puede sospecharse cuando se observa
una disminucin ligera pero persistente de la saturacin
de oxgeno; por ejemplo, de 99 a 93%, que exige la verificacin y correccin de la colocacin de la sonda.

Intubacin endotraqueal
La trquea de los nios escolares y los adultos se intuba
con facilidad cuando se coloca una almohadilla en la regin occipital, para desplazar hacia adelante la regin
cervical. La extensin de la cabeza a nivel de la articulacin atlantooccipital produce la posicin de olfateo.
Con estas dos maniobras se logra la alineacin de los
ejes de la boca, la faringe y la trquea, y resulta ms fcil
la observacin de las estructuras larngeas.
En los lactantes y en los nios ms pequeos es innecesario elevar el occipucio, ya que ste es prominente;
sin embargo, al mismo tiempo ocasiona inestabilidad de
la cabeza por el poco apoyo que proporciona el cuello
(corto y delgado), por lo que resulta muy til utilizar una
dona que inmovilice la cabeza y no la eleve; una vez
conseguido lo anterior el paciente se coloca en posicin
de olfateo para alinear los ejes. En lactantes con macrocefalia, adems de colocar la dona, resulta conveniente
elevar la posicin del trax para poder alinear los ejes.
La lengua de los bebs es ms difcil de manipular y
estabilizar durante la laringoscopia, y para su intubacin endotraqueal es ms til una hoja recta que una
hoja curva, porque facilita el levantamiento de la base
de la lengua y la exposicin de la glotis. Una tcnica recomendada consiste en introducir el laringoscopio por
el lado derecho para desplazar la lengua hacia la izquierda y colocar la punta de la hoja directamente en la vallcula; de esta forma se puede levantar la base de la lengua, que a su vez levanta la epiglotis y expone la
abertura gltica. Si no se desplaza la lengua por completo, no habr espacio suficiente para introducir la c-

EQUIPO PARA LA VA AREA


Y CIRCUITOS ANESTSICOS

Una parte importante del manejo anestsico consiste en


contar con el equipo adecuado; por desgracia, no es posible contar con un equipo de tamao estndar para todas las edades, por lo que es indispensable utilizar el
material indicado para la edad y necesidades especficas
de cada nio.

Mascarillas
Las mascarillas ms tiles son las transparentes con aroma frutal, que minimizan el espacio muerto durante la
ventilacin; el tamao adecuado de la mascarilla permite su apoyo en el puente nasal y en el mentn, sin ocluir
los globos oculares.

Cnulas orofarngeas
Muchas veces la lengua obstruye la va respiratoria durante la induccin de la anestesia o por sedacin excesiva, para lo cual resulta til el empleo de cnulas bucofarngeas. El tamao de la cnula puede elegirse al
colocarla encima del carrillo, de tal manera que la porcin externa quede a la altura de los labios y la punta termine en el ngulo de la mandbula. Cuando es demasia-

Anestesia peditrica
do corta descansa sobre la base de la lengua y la empuja
hacia la parte posterior causando obstruccin; cuando
es ms grande, la punta puede empujar hacia abajo la
epiglotis y originar edema, o comprimir la vula y ocasionar edema, y en ambos casos obstruir la va area.

57

de cinco aos y curvas en los mayores de seis aos. Durante la intubacin, la sujecin del laringoscopio debe
hacerse cerca de la articulacin con la hoja, para facilitar la manipulacin.

Mascarilla larngea
Sondas endotraqueales
Es un tubo de silicn unido a una mascarilla en forma
de mano cncava, con rodete inflable, que se aboca a la
entrada de la trquea y ocluye el esfago. Este artefacto
es reutilizable y hay de cinco tamaos. Evita la intubacin de la trquea, facilita la intubacin con fibroscopio
y permeabiliza la va area en pacientes de intubacin
difcil, pero no se indica su uso cuando es necesario dar
presin positiva ni en pacientes con riesgo elevado de aspiracin pulmonar. La mascarilla larngea ProsealR permite la aspiracin gstrica, porque cuenta con un canal
para la introduccin de la sonda; sin embargo, slo existen tamaos 2 y 2.5 para los pacientes peditricos (cuadro 56).

En general, para los nios menores de 10 aos es conveniente seleccionar una cnula sin globo, que permita utilizar un dimetro interno mayor y d lugar a una menor
resistencia de la va respiratoria, y que adems ejerza
una mnima presin en la superficie interna del cartlago
cricoides con un menor riesgo de edema despus de la
extubacin. Hay publicaciones con un nmero considerable de pacientes donde se menciona la seguridad del
empleo de sondas endotraqueales con globo en nios
pequeos sin complicaciones importantes despus de la
extubacin. La cnula endotraqueal con globo debe tener un dimetro interno ms pequeo para compensar
el grosor del globo; se recomienda evitar la insuflacin
excesiva de ste, pues al ejercer presin podra ocasionar edema subgltico (cuadro 55).
Es conveniente disponer de cnulas endotraqueales
medio nmero mayor y menor al nmero elegido (tres en
total) para la intubacin del paciente. Debe corroborarse
la presin de fuga para evitar complicaciones posteriores a la intubacin, mediante la colocacin del estetoscopio en el cuello; al comprimir la bolsa de reinhalacin
debe escucharse fuga a una presin de insuflacin
mxima de 20 a 30 cmH2O, lo cual garantiza el espacio
suficiente alrededor de la sonda para evitar edema.

Bolsa reservorio
La bolsa reservorio permite administrar un volumen similar a la capacidad vital del nio.

Circuitos anestsicos
Las caractersticas ideales de un sistema anestsico peditrico incluyen un espacio muerto mnimo, bajas resistencias, ligereza y tamao pequeo, y que brinde la
posibilidad de humidificar el flujo de gases frescos, que
se adece fcilmente a diferentes patrones de ventilacin, que tenga una fcil eliminacin de gases residuales y que economice el flujo de gases frescos. Como no
hay un sistema anestsico que rena todas estas ventajas

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Laringoscopio
Se recomienda usar mangos de laringoscopios delgados
con hojas de laringoscopio rectas en los nios menores

Cuadro 55. Cnulas endotraqueales utilizadas en lactantes y nios


Edad
1 000 g
1 000 a 3 000 g
0 a 6 meses
6 meses a 1 ao
1 a 2 aos
2 a 6 aos
> 6 aos

Calibre (ID en mm)


2.0 a 2.5
2.5 a 3.0
3.0 a 3.5
3.5 a 4.0
4.0 a 5.0
Edad (aos) ) 16
4
Edad (aos) ) 16
4

Sonda sin globo

Sonda con globo

X
X
X
X
X
X

Hoja de laringoscopio
Miller No. 0
Miller No. 0
Miller No. 0, No. 1
Miller o Flagg No. 1
Miller o Flagg No. 1
Miller o Flagg No. 2

MacIntosh 3

58

Tpicos selectos en anestesiologa

(Captulo 5)

Cuadro 56. Mascarillas larngeas


Tamao
1
1.5
2
2.5
3
4

Peso del paciente


(kg)

Volumen de inflado

<5
5 a 10
10 a 20
20 a 30
> 30
Adolescentes

2a4
5a7
7 a 10
14
15 a 20
25 a 30

y que adems sea adecuado para cualquier paciente, se


recomiendan los siguientes sistemas:
S Sistema semiabierto tipo JacksonRees para nios de menos de 10 kg.
S Sistema semiabierto tipo Bain para nios de 10 a
30 kg.
S Sistema circular semicerrado o cerrado para nios
de ms de 30 kg.
El flujo de gases frescos en el sistema JacksonRees se
calcula multiplicando 2.5 veces el volumen minuto del
paciente, garantizando siempre un flujo mnimo de 3
L/min. Para el sistema Bain se propone el clculo para
diferentes valores de CO2, garantizando siempre un flujo mnimo de 3 L/min para evitar reinhalacin de CO2
(cuadro 57).
Todas las propuestas para el clculo de gases frescos
se hicieron con base en modelos matemticos tericos,
con la posibilidad de monitorear los gases anestsicos, de
hacer una capnometra y de contar con las modalidades
ventilatorias que ofrecen las mquinas de anestesia de ltima generacin. Resulta seguro utilizar sistemas cerrados y semicerrados hasta en los pacientes de 2 kg de peso.

LQUIDOS EN EL TRANSOPERATORIO

El agua corporal total (ACT) constituye casi 94% del


peso del feto de 10 semanas de edad, 78% del recin nacido, 65% del nio de un ao y de 55 a 60% del adulto.
La cantidad de agua corporal total y de lquido extracelular (LEC) disminuye paralelamente con la maduracin fetal. En un beb de trmino el ACT es de alrededor
de 78% y el LEC de cerca de 45% del peso, y ambos
compartimientos disminuyen a las proporciones del
adulto entre el ao y medio y los dos aos de edad. En
contraste, el lquido intracelular (LIC) se incrementa

Cuadro 57. Flujo de gases


frescos de Rose y Froese
Flujo de gases
frescos
10 a 30 kg
> 30 kg

PCO2 37 mmHg
1 000 mL + 100
mL/kg
2 000 mL + 50
mL/kg

PCO2 30 mmHg
1 600 mL + 100
mL/kg
3 200 mL + 50
mL/kg

con la maduracin fetal y constituye alrededor de 33%


del peso del recin nacido. Despus del nacimiento el
LIC aumenta rpidamente y alcanza los niveles de un
adulto (44%) a los tres meses de vida.
Los cambios en la distribucin de lquidos corporales
se interrumpen si el nio nace antes de trmino, de tal
manera que un recin nacido de pretrmino tiene un alto
contenido de ACT y LEC, y un LIC relativamente bajo.
El lquido excedente se excreta durante la primera semana de vida extrauterina, producindose diuresis y natriuresis importantes. La reduccin posnatal de LEC es una
prioridad fisiolgica y debe tomarse en cuenta al calcular la administracin de soluciones, ya que si se dan
grandes volmenes de lquidos parenterales pueden interferir con la eliminacin de agua en el beb prematuro.
La administracin de lquidos en exceso puede incrementar la frecuencia de falla ventricular izquierda, persistencia del conducto arterioso, sndrome de distrs
respiratorio, displasia broncopulmonar y enterocolitis
necrosante.
El sistema cardiovascular del neonato tiene una capacidad muy limitada para adaptarse a cambios en el volumen intravascular (por deshidratacin o prdida sangunea), lo cual ocasiona que la hipovolemia disminuya
el gasto cardiaco y la hipoperfusin. Los reflejos barorreceptores estn casi ausentes en los recin nacidos
bajo anestesia general, por lo que resulta imprescindible
reemplazar la volemia para mantener el gasto cardiaco.
Se han utilizado diferentes mtodos para calcular los
requerimientos de lquidos en el paciente peditrico mediante el empleo de parmetros, como rea de superficie
corporal, tasa metablica (gasto calrico) y peso corporal. Es posible que los parmetros ms exactos para la
administracin de lquidos sean la superficie corporal y
la tasa metablica; sin embargo, los que se basan en el
peso se usan con ms frecuencia durante el transanestsico.
La administracin de lquidos en el transoperatorio
tiene el fin de reponer el dficit ocasionado por el ayuno,
de aportar lquidos de mantenimiento (incluidas las pr-

Anestesia peditrica
didas sensibles e insensibles) y de cubrir las prdidas al
tercer espacio.

59

Cuadro 58. Esquema tradicional y actual


de los tiempos de ayuno en
el paciente peditrico
Leche y alimentos slidos

Reposicin de ayuno

Lquidos claros*

Pasada Presente Pasada Presente

Desde hace algunos aos se ha revalorado el tema del


ayuno preoperatorio en el paciente peditrico, debido a
los efectos deletreos que produce. Los periodos prolongados de ayuno pueden alterar de manera importante
la homeostasis al producir hipovolemia, hipoglucemia
y acidosis, las cuales condicionan un aumento en la
morbimortalidad perioperatoria. La hipovolemia se traduce clnicamente en deshidratacin y puede ser muy
importante si existen prdidas adicionales como diarrea, vmito, fiebre, etc. La elevada tasa metablica de
los lactantes produce un mayor recambio de lquidos,
por lo que son ms susceptibles a deshidratarse, y puede
aumentar la posibilidad de hipotensin y colapso cardiovascular durante la induccin anestsica.
La hipoglucemia puede manifestarse con hipotona,
irritabilidad, palidez, diaforesis, cianosis, hipotermia,
apnea y bradicardia, y se presentarse como un evento
metablico comn en el neonato. Hay factores que predisponen a su presentacin, como el nacimiento prematuro y la hipotermia. Las alteraciones cidobase se presentan como consecuencia de la hipovolemia y la
hipoglucemia, donde la ms comn es la acidosis.
Las recomendaciones para interrumpir el ayuno preoperatorio en el nio programado para ciruga electiva
han cambiado, con el fin de evitar los efectos deletreos
del ayuno prolongado (cuadro 58).
En cuanto a la cantidad de lquidos a administrar, se
recomienda un mximo de 15 mL/kg en nios menores
de cinco aos y de 10 mL/kg en nios mayores.

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Lquidos de mantenimiento
Un aporte de ellos suministra el agua necesaria para la
reposicin de prdidas insensibles y cubrir las necesidades del metabolismo basal, por lo que la administracin
de este volumen debe ser constante.

0 a 6 meses
6 meses a 3
aos
> 4 aos

4h
6h

4h
6h

2h
6h

2h
3h

8h

8h

8h

3h

* Al lquido claro se le ha definido como una solucin acuosa, clara,


a 37 _C con una osmolaridad de 650 a 730 mOsm/L.

Lquidos del tercer espacio


Estas prdidas son variables dependiendo del trauma
quirrgico y de otras condiciones del paciente; por
ejemplo, en los recin nacidos con patologas, como
gastrosquisis, la cantidad de lquidos durante el transoperatorio para reponer prdidas puede exceder los 100
mL/kg/h, de tal forma que cuando se considere la fluidoterapia transoperatoria debern tomarse en cuenta estos aspectos.
A continuacin se describen tres esquemas diferentes para el clculo de lquidos que pueden ser usados en
nios mayores de un mes de edad (cuadro 59).
S Esquema de HollidaySegar. La cantidad necesaria de lquidos de mantenimiento por hora se
calcula dividiendo el total entre 24 h. La reposicin del ayuno se calcula multiplicando la cantidad necesaria de lquidos para una hora por el nmero de horas de ayuno. Este esquema puede tener
variaciones importantes de acuerdo con el estado
metablico (hipotiroidismo o hipertiroidismo) o la
temperatura corporal (fiebre o hipotermia) (cuadro 510).
S Esquema para ciruga de prdidas mnimas.
Este esquema tiene el mismo fundamento que el
anterior, pero expresa por hora (cuadro 511).
S Esquema de Berry. Se ide tomando en cuenta
los largos periodos de ayuno a los que habitualmen-

Cuadro 59. Gua para la administracin de lquidos de acuerdo con


las necesidades calricas promedio en pacientes hospitalizados (Holliday y Segar)
Peso corporal (kg)
3 a 10
10 a 20
> 20

Gasto calrico expresado en mL/kg/da


100
1 000 + 50 por cada kilogramo arriba de los primeros 10 kg
1 500 + 20 por cada kilogramo arriba de 20

Reposicin de ayuno
+ 24 x horas de ayuno
+ 24 x horas de ayuno
+ 24 x horas de ayuno

60

Tpicos selectos en anestesiologa

(Captulo 5)

Cuadro 510. Gua para la administracin de lquidos en procedimientos quirrgicos no complicados


Peso (kg)
0 a 10
10 a 20
> 20

Lquidos de mantenimiento (mL/h)

Para reposicin de ayuno (mL)

4 mL/kg/h
40 mL + 2 mL/kg/h por cada kilogramo arriba de los primeros 10 kg
60 mL + 1 mL/kg/h por cada kilogramo arriba de 20

4 mL/kg/h x horas de ayuno


2 mL/kg/h x horas de ayuno
1 mL/kg/h x horas de ayuno

* La cantidad total se divide entre las horas de ciruga; la mayora de las veces la mitad se administra en la primera hora y un cuarto ms un cuarto
en las horas siguientes.

mente se someten los nios cuando son hospitalizados. Esta gua propone la administracin de un
volumen predeterminado de soluciones cristaloides para reemplazar las prdidas por ayuno, lquidos de mantenimiento y trauma durante la primera
hora de ciruga. Cuando el procedimiento quirrgico dura menos de una hora se debe asegurar la
administracin del volumen de solucin hidratante propuesto para la primera hora, en las siguientes
dos o tres horas posteriores a la operacin, para garantizar la reposicin de las prdidas por el ayuno.
Si el paciente est recibiendo lquidos parenterales o recibi una hidratacin oral adecuada en el
preoperatorio, la solucin hidratante de la primera
hora no ser necesaria y bastar iniciar el esquema
a partir de la segunda hora.
Tipos de soluciones
La mayora de los autores recomiendan administrar soluciones electrolticas balanceadas para la reposicin de
ayuno y lquidos de mantenimiento, que garanticen una
reserva de sodio suficiente que permita prevenir las
complicaciones potenciales que puedan presentarse en
el transoperatorio o en el posoperatorio. Las soluciones
propuestas han sido el lactato de Ringer y las soluciones
mixtas, como dextrosa ms lactato de Ringer o dextrosa
ms salina normal; para el dficit por prdidas al tercer
espacio se recomienda el lactato de Ringer. Se ha omitido el uso de soluciones con dextrosa, debido a que en la
mayora de los pacientes la respuesta metablica al estrs quirrgico produce elevaciones importantes de la
glucemia en el posoperatorio, por lo que se aconseja la

administracin de dextrosa nicamente bajo un estrecho monitoreo de los niveles de glucemia transoperatoria en pacientes susceptibles a desarrollar hipoglucemia, como los neonatos, los pacientes diabticos y los
nios con alimentacin parenteral, entre otros.
Monitoreo
La administracin intraoperatoria de lquidos debe realizarse bajo una estricta vigilancia, tomando en cuenta
todas las condiciones preoperatorias que puedan modificar las necesidades hdricas del nio. Hay que recordar
que las guas o esquemas para la administracin de lquidos son considerados nicamente como pautas, ya
que debern adecuarse a las necesidades de cada paciente y se vern reflejadas en su homeostasis.
La vigilancia transoperatoria se inicia con la observacin cuidadosa de los eventos transoperatorios y su
repercusin en el estado clnico; el monitoreo debe ser
lo ms completo posible, incluso invasor si el caso lo
amerita.

TRANSFUSIN PERIOPERATORIA
EN EL PACIENTE PEDITRICO

Durante las primeras semanas de vida los lactantes experimentan una disminucin en los niveles de hemoglobina (Hb). La velocidad con la que el nivel de Hb declina vara en relacin inversamente proporcional con la
edad gestacional. En los neonatos a trmino las concen-

Cuadro 511. Gua para la administracin de lquidos transoperatorios (Frederic Berry)


1. Primera hora:*

25 mL/kg en nios < 3 aos


15 mL/kg en nios > 4 aos
2. A partir de la segunda hora:
Mantenimiento*
4 mL/kg
4 mL/kg
4 mL/kg
3. Reemplazo de sangre: 1:1, o con soluciones cristaloides 3:1
* Solucin de dextrosa + lactato de Ringer.

Trauma
+ 2 mL/kg (leve)
+ 4 mL/kg (moderado)
+ 6 mL/kg (grave)

Total
6 mL/kg/h
8 mL/kg/h
10 mL/kg/h

Anestesia peditrica
traciones fluctan alrededor de 10 g/dL entre las primeras 8 y 12 semanas de vida extrauterina. La disminucin
es ms rpida y mayor en los nios prematuros, en los
que se observa valores de hasta 7 g/dL, principalmente
en los que pesaron menos de 1 000 g al nacer. Esta disminucin en los niveles de hemoglobina suele denominarse anemia fisiolgica.

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Anemia fisiolgica
Las causas de esta anemia son mltiples, pero el factor
ms importante es la disminucin de la produccin de
glbulos rojos, o eritropoyesis, que cesa poco despus
del nacimiento; tambin contribuye el efecto dilucional
secundario al incremento del volumen plasmtico. Estos efectos se acentan en los bebs prematuros, adems
de que la vida de los glbulos rojos es ms corta en los
neonatos que en los nios mayores No es raro que algunos pacientes sean programados para ciruga en el momento en el que la hemoglobina est en su nivel ms
bajo; sin embargo, son muchos factores los que se deben
considerar antes de decidir una transfusin.
La anemia incrementa el riesgo de eventos hipoxmicos en el perioperatorio. La desaturacin arterial ocurre con ms frecuencia en los lactantes, porque tienen
disminuida la capacidad funcional residual y la posibilidad de que pueda presentarse alguna complicacin de la
va area es mayor por sus caractersticas anatmicas.
Hay tambin estudios que demuestran que los episodios
apneicos son ms frecuentes en los bebs anmicos y refieren una mayor frecuencia de patrones respiratorios
anormales. El uso rutinario de oximetra de pulso ha
mejorado la capacidad para monitorear y mantener una
oxigenacin arterial adecuada. En el recin nacido con
una P50 de 18 a 20 mmHg el rango de saturacin para
mantener una PaO2 adecuada (de 60 a 80 mmHg) es de
97 a 98%, mientras que en el adulto para una P50 de 27
mmHg es de 91 a 96%. Una saturacin de 91% en el
neonato corresponde a una PaO2 de 41 mmHg. En la
prctica clnica se recomienda mantener la SpO2 en lactantes pequeos entre 95 y 97%, que corresponde a una
PaO2 de 50 a 70 mmHg en el recin nacido y a una PaO2
de 60 a 80 mmHg en nios de uno a dos meses.
La determinacin preoperatoria de Hb y Hto ha sido
ampliamente aceptada como prctica rutinaria para la
programacin de ciruga electiva peditrica, y forma
parte de los exmenes preoperatorios junto con la historia clnica y la exploracin fsica, para la valoracin preanestsica. El nivel adecuado de Hb es indispensable
para una oxigenacin suficiente y adems sirve como
una lnea de base para evaluar la prdida sangunea; sin

61

embargo, dicho nivel adecuado representa un punto


de controversia, en especial en el paciente peditrico. El
valor de 10 g/dL se consider hasta hace poco para el paciente adulto, aunque tambin este lmite se ha utilizado
errneamente en los pacientes infantiles.
Como se sabe, despus del nacimiento el nivel total
de Hb disminuye rpidamente (en parte por la desaparicin de la hemoglobina fetal), alcanzando su nivel ms
bajo entre los dos y los tres meses de edad. Durante el
mismo periodo posnatal la P50 se incrementa rpidamente y excede los valores normales del adulto alrededor del tercer mes de edad, permaneciendo alta durante
la primera dcada de vida. Los valores altos de la P50
se vinculan con una Hb baja y un nivel aumentado de
ATP y 23 DPG. A causa de estos factores la Hb tiene
una afinidad ms baja por el oxgeno y la cantidad que
se entrega a los tejidos es mayor. As, las concentraciones bajas de Hb en lactantes y nios son tan eficientes
como los niveles normales del adulto en trminos de entrega de oxgeno a los tejidos. Por el contrario, los valores que en el adulto pudieran considerarse aceptables en
los neonatos son ineficaces.
Considerando lo anterior, tericamente los niveles de
Hb que excedan los 8.2 g/dL (Hto 25%) deben ser aceptables (en trminos de entrega tisular de oxgeno) en nios mayores de tres meses. Los nios con concentraciones de Hb en el lmite inferior deben ser oxigenados con
mascarilla y monitoreados estrechamente con oximetra de pulso en el rea de recuperacin, para evitar la hipoxemia posoperatoria.
El lmite ms bajo de Hb seguro para nios menores
de dos meses de edad an no se ha determinado, aunque
en los nios crticamente enfermos es deseable mantener los niveles de Hb entre 12 y 13 g/dL (equivalentes
a niveles de 8 a 9 g/dL en el adulto). En los neonatos con
sndrome de distrs respiratorio o en los que requieren
asistencia mecnica ventilatoria se desean valores de
Hb de 14 g/dL como mnimo. En conclusin, se puede
decir que el nivel adecuado de hemoglobina para el
paciente peditrico depende principalmente de la edad
y la presencia de patologa especfica que modifique su
tasa de consumo de oxgeno.

Prdida sangunea permisible


Es importante recordar que las manifestaciones iniciales de la prdida sangunea aguda estn relacionadas
con la hipovolemia y no con la disminucin de eritrocitos circulantes. Los mecanismos compensatorios que se
activan con la prdida sangunea aguda incluyen estimulacin del sistema nervioso adrenrgico, liberacin

62

Tpicos selectos en anestesiologa

de hormonas vasoactivas, hiperventilacin, reabsorcin


de lquidos del intersticio al espacio vascular, desviacin del lquido del compartimiento intracelular al extracelular y conservacin renal de agua y electrlitos.
Estos mecanismos restauran el gasto cardiaco a lmites
normales en un lapso de 60 a 120 seg despus de la prdida sangunea aguda, a menos que sta exceda la capacidad del organismo para compensarla. Sin embargo,
estos conceptos no resultan del todo aplicables en los
neonatos, ya que debido a su inmadurez varios de estos
mecanismos no estn completamente desarrollados y
otros son ineficaces; la mayor parte de ellos completan
su madurez entre el sexto mes y el segundo ao de edad.
Por ello, en los nios pequeos resulta an ms crtico
el reemplazo adecuado del volumen perdido de lquidos
o de sangre.
La valoracin exacta de la prdida sangunea es vital
y a la vez difcil, principalmente en los neonatos, por lo
que se deben pesar gasas, utilizar buretas graduadas
para la administracin y para la medicin de los lquidos
perdidos por aspiracin, sondas, diuresis, etc.; hay que
tomar en cuenta la cantidad de lquido que puede ser absorbido en el campo operatorio, la cantidad de sangre
colectada en las mangueras de aspiracin y otros. Quiz
estos volmenes puedan carecer de importancia en los
nios ms grandes o en los adultos, pero para un prematuro la sangre colectada en dos gasas puede representar
ms de 10% de su volumen sanguneo.
Se debe realizar una valoracin de las necesidades de
lquidos antes de iniciar el procedimiento anestsico. Es
muy importante calcular el volumen sanguneo estimado (VSE) de acuerdo con la edad del nio en mL/kg. El
VSE en prematuros es de 90 a 100 mL/kg, en los recin
nacidos en plazo normal es de 80 a 90 mL/kg, en los
menores de un ao es de 75 a 80 mL/kg, en los nios de
uno a seis aos es de 70 a 75 mL/kg y en mayores de seis
aos es de 65 a 70 mL/kg.
Durante los primeros das de vida el volumen sanguneo puede determinarse de manera ms exacta con la siguiente frmula:
VSE (mL/kg) = Hto + 50

Se han propuesto muchos mtodos para estimar la prdida sangunea mxima permisible, basados en el volumen sanguneo, el peso y el Hto:
PSP = VSE x peso [(HoH1)/H].

donde PSP = prdida sangunea permisible, H1 = hematcrito ms bajo aceptable, Ho = hematcrito inicial y
H = hematcrito promedio (Ho + H1)/2.

(Captulo 5)
Esta ecuacin se puede utilizar en todos los grupos
etarios, pero debe considerarse que estos clculos se
realizan en el preoperatorio como parte del plan anestsico, ya que en la prctica clnica una PSP no debe ser
mayor de 15% del VSE en neonatos, sin considerar una
reposicin temprana de volumen:
VSE = 90 mL/kg
Peso = 3.5 kg
Ho = 0.55
H1 = 0.45
H = 0.50
PSP + 3 . 5

90

(0 . 55 * 0 . 45)
+ 63 mL
0 . 50

Muchas de las indicaciones para la administracin de


componentes sanguneos en nios son iguales que para
los pacientes adultos, particularmente en el caso de los
concentrados plaquetarios, el plasma fresco y los crioprecipitados, por lo que slo se mencionaran las indicaciones para la administracin de sangre total y glbulos
rojos.

Sangre fresca total


El trmino de sangre fresca total no resulta del todo cierto si se toma en cuenta el tiempo de procesamiento que
se necesita para su coleccin, agrupamiento, exmenes,
etc. La sangre fresca total en el momento en el que se obtiene es introducida en la bolsa de plstico y almacenada
entre 1 y 6 _C.
Los cambios metablicos comienzan casi inmediatamente y continan durante el periodo de almacenamiento, de tal manera que 24 h despus las plaquetas y los
granulocitos ya no son funcionales, y varios factores de
la coagulacin del plasma caen a menos de los niveles
ptimos.
En la actualidad ya hay pocas indicaciones para la administracin de sangre total, por lo que debe examinarse
detenidamente la relacin riesgobeneficio de su empleo. La frecuencia de reacciones de aloinmunizacin a
leucocitos y plaquetas es muy alta (1:10) y la mayor parte de los bancos de sangre proporcionan sangre reconstituida (de dos diferentes donadores) cuando se solicita
sangre total.
La administracin de sangre total es necesaria en pacientes bajo las siguientes circunstancias:
S Exsanguinotransfusin.
S Oxigenacin extracorprea transmembrana y bypass cardiopulmonar.
S Reemplazo de ms de un volumen sanguneo circulante en 24 h.

Anestesia peditrica

63

Cuadro 512. Indicaciones para la administracin de glbulos rojos en bebs prematuros


I. Transfundir con un hematcrito menor o igual a 20%
a. Reticulocitos < 100 000/ul, aun cuando est asintomtico
II. Transfundir con un hematcrito v 30%
a. Si est recibiendo FiO2 < 35% con casco ceflico
b. Si est recibiendo CPAP (nasal o endotraqueal) o con ventilacin mecnica con presin media de la va area < 6 cmH2O
c. Si tiene apnea o bradicardia significativa* mientras est recibiendo dosis teraputicas de metilxantinas
d. Si la frecuencia cardiaca es mayor de 180 latidos por minuto persistente en 24 h
e. Si la ganancia de peso es menor de 10 g/da en un periodo de cuatro das al estar recibiendo una cantidad = 100 kcal/kg/da
f. Si va a ser intervenido quirrgicamente
III. Transfundir con un hematcrito menor o igual a 35%
a. Si est recibiendo FiO2 < 35% con casco ceflico
b. Si est intubado con CPAP o con ventilacin mecnica con una presin media de va area mayor o igual a 68 cmH2O
IV. No transfundir
a. Para reponer la sangre extrada por exmenes de laboratorio
b. Slo por cifras bajas de hematcrito
* Ms de nueve episodios en 12 h o ms de dos episodios en 24 h que requieran el uso de ventilacin con bolsamascarilla.

Glbulos rojos

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La nica indicacin para la transfusin de glbulos rojos es la necesidad de mejorar la capacidad de transporte
de oxgeno a los tejidos en un tiempo corto.
Uno de los usos ms frecuentes haba sido la correccin de la anemia preoperatoria; sin embargo, como se
sabe, los valores de hemoglobina como factor nico no
se correlacionan con el transporte de oxgeno y, por lo
tanto, no se puede predecir qu sujetos puedan tener
efectos fisiolgicos benficos al ser transfundidos. Es
por esto que se debe indicar cuidadosamente una transfusin preoperatoria, fundamentada en el estado fsico,
la historia clnica, los exmenes de laboratorio y la correlacin de los valores de hemoglobina correspondientes para cada edad (cuadro 512).
Debido al gran nmero de variables que pueden presentarse entre los neonatos, los lactantes, los preescolares y los escolares, las recomendaciones slo sern aplicables al grupo de edad en particular o a una patologa
especfica.
1. Las indicaciones para la transfusin de glbulos
rojos en nios menores de cuatro meses son:
a. Hematcrito < 20% con reticulocitos bajos
(< 100 000 uI) y sntomas de anemia (taquicardia, taquipnea y mala alimentacin).
b. Hematcrito < 30%.
S Pacientes que reciban oxgeno suplementario > 35%.
S Pacientes que reciban oxgeno suplementario por cnula nasal.
S Pacientes con CPAP o ventilacin mecnica
con pmva > 6 cm H2O.

S Pacientes con apnea o bradicardia (seis episodios en 12 h, o dos en 24 h con asistencia


ventilatoria con tratamiento con metilxantinas).
S Pacientes con taquicardia o taquipnea (FC >
180 min o FR > 80 min en 24 h).
S Pacientes con escasa ganancia de peso (< 10
g/da en cuatro das w 100 kcal/kg/da).
S Pacientes programados para ciruga.
c. Hematcrito < 35%.
S Pacientes que reciban oxgeno suplementario > 35%.
S Pacientes con CPAP o ventilacin mecnica
con pmva > 6 a 8 cm H2O.
d. Hematcrito < 45%.
S Pacientes con ECMO.
S Pacientes con cardiopata congnita ciangena.
2. Las indicaciones para la transfusin de glbulos
rojos en nios mayores de cuatro meses son:
a. Ciruga de urgencia en pacientes con anemia
preoperatoria significativa (8 g/dL).
b. Pacientes con anemia preoperatoria cuando no
se dispone de tratamiento alterno.
c. Prdida transoperatoria w 15% del volumen
sanguneo circulante.
d. Hematcrito < 24%.
S En el perioperatorio con signos y sntomas
de anemia.
S En pacientes con tratamiento de radioterapia
o quimioterapia.
S Anemia crnica sintomtica congnita o adquirida.
e. Prdida aguda de sangre con hipovolemia que
no responde a otro tratamiento.

64

Tpicos selectos en anestesiologa


f. Hematcrito < 40%.
S En pacientes con enfermedad pulmonar severa.
S En pacientes con ECMO.
g. Complicaciones de anemia de clulas falciformes.
S Accidente cerebrovascular.
S Sndrome agudo de trax.
S Secuestro esplnico.
S Priapismo recurrente.
S Ciruga planeada bajo anestesia general hasta obtener 10 g/dL
h. Programas de transfusin crnica por alteraciones de los eritrocitos.
S talasemia y otros.

Transfusin masiva
La transfusin masiva se define arbitrariamente como
el reemplazo total de una o ms veces el volumen circulante por sangre de banco homloga en menos de 24 h.
Es una urgencia mdica que puede presentarse comnmente en el quirfano, donde la prdida rpida de grandes cantidades de sangre daa la perfusin tisular y necesita correccin urgente.
La morbilidad y la mortalidad de la transfusin masiva son altas, no a causa de la transfusin por s misma,
sino por los factores desencadenantes, la patologa preexistente y las enfermedades renales o hepticas, que
pueden exacerbar las complicaciones. Aunque los pacientes que necesitan una transfusin masiva no forman
un grupo uniforme, hay objetivos comunes que deben
ser atendidos como prioridades:
1. Reemplazar y mantener el volumen sanguneo.
2. Preservar la hemostasis.
S Conteo plaquetario (> 50 000 mm3).
S Factores de coagulacin V y VIII.
3. Optimizar la capacidad transportadora de oxgeno.
S Mantener el Hto > 20%.
4. Corregir o evitar las alteraciones metablicas.
S Hipocalcemia.
S Hipercalemia.
S Alteraciones cidobase.
S Hipotermia.
5. Mantener la presin plasmtica coloidosmtica.
La trombocitopenia dilucional es la causa ms frecuente
de problemas de la coagulacin durante la transfusin
masiva, aun ms que la deficiencia de factores de la coa-

(Captulo 5)
gulacin. En los pacientes con plaquetas normales los
recuentos mayores de 50 000 a 75 000 mm3 son adecuados para mantener la hemostasia, en tanto que en los pacientes con una deficiencia crnica de plaquetas pueden
requerirse cifras mayores de 10 000 a 15 000 mm3. En
general, en los nios el recuento plaquetario no disminuye a cifras peligrosas hasta que se pierde el equivalente a dos volmenes sanguneos.
La trombocitopenia dilucional se presenta ms rpidamente cuando el reemplazo sanguneo se hace con paquete globular que cuando se utiliza sangre total; sin
embargo, no se indica la transfusin profilctica de plaquetas si no hay pruebas de trombocitopenia por dilucin, hemorragia microvascular visible o hemorragia
progresiva.
La sangre entera de banco con citrato tiene todos los
componentes sanguneos, pero una menor concentracin de los factores V y VIII (de 20 a 50% de lo normal).
Para que se desarrolle una coagulopata consecutiva a
una deficiencia en los factores de coagulacin debe reducirse el factor VIII a menos de 30% de lo normal y el
factor V a menos de 20% de lo normal. Es poco probable
que surja coagulopata cuando se realiza la restitucin
con sangre total, pero para que ocurra es necesario el
reemplazo de al menos tres volmenes sanguneos y es
ms probable que se presente cuando se utiliza el paquete
globular. La indicacin de plasma fresco congelado debe
ser el inicio de una coagulopata clnica o una deficiencia comprobada de fibringeno (menos de 75 mg/100
mL). Desde el punto de vista prctico puede considerarse el empleo de plasma fresco congelado cuando se administraron entre 1 y 1.5 volmenes sanguneos de paquete eritrocitario.
La hipocalcemia con la transfusin masiva de sangre
total guarda relacin con la fijacin de calcio ionizado
al citrato de sodio. Desde el punto de vista clnico es raro
que ocurra hipocalcemia, a menos que el ritmo de transfusin sobrepase los 2.0 mL/kg/min, por lo que es necesario vigilar estrechamente el electrocardiograma. Si se
presentan arritmias ventriculares con ondas T acuminadas se debe instalar rpidamente el tratamiento con gluconato o cloruro de calcio, bicarbonato, hiperventilacin, glucosa e insulina. En estudios de nios con
lesiones trmicas extensas se ha observado que el cloruro y el gluconato de calcio se disocian a una tasa similar
(no es necesario el metabolismo heptico de la fraccin
de gluconato), por lo que ambos pueden ser utilizados
para tratar la hipocalcemia. Los neonatos y los lactantes
pequeos son especialmente susceptibles a la toxicidad
por citrato, porque la cantidad de volumen circulante es
pequea y es ms factible administrar un volumen relativamente grande durante un periodo breve, y porque la

Anestesia peditrica
eliminacin del citrato se encuentra alterada en estos
pacientes (efecto de primer paso a travs del hgado).
La hipercalemia representa un problema potencial
cuando se administra sangre total rpidamente, ya que
puede tener concentraciones plasmticas de potasio de
25 mEq/L o ms. Los problemas relacionados con la hipercalemia son ms graves en los pacientes peditricos
pequeos, cuyo volumen sanguneo circulante representa una mayor proporcin del peso corporal y en quienes el recambio por kilogramo de peso se realiza con
mayor rapidez.
En trminos generales, el pH de los preparados sanguneos vara entre 6.5 y 7.2, con un volumen de cido
pequeo, por lo que no es necesario corregir esta alteracin, pues el organismo lo amortigua con facilidad. En
cambio, es comn que en casos de transfusin masiva

65

se presente alcalosis metablica pocas horas despus, lo


cual se debe a que el citrato se metaboliza con rapidez
para formar bicarbonato. La sangre entera con citrato y
el plasma fresco congelado contienen un gran volumen
de citrato. Se recomienda conocer el estado cidobase
antes de administrar bicarbonato.
La prdida de grandes cantidades de sangre y su restitucin puede producir hipotermia importante, por lo
que se recomienda tomar medidas para tratar de mantener el calor corporal, como calentar todas las soluciones
parenterales que se administren, usar colchn trmico,
incluir un humidificador en el circuito de anestesia, cubrir las extremidades y todas aquellas reas que no vayan a ser intervenidas, tratar de mantener el quirfano
a una temperatura de 32 _C, y todo aquello que pueda
evitar la prdida de calor.

REFERENCIAS

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

1. Paladino MA, Cavallieri S, Da Coneicao MJ, Lpez G,


Moyao GD: Anestesia peditrica. 1 ed. Buenos Aires, Corpus, 2006.
2. Gregory GA: Pediatric anesthesia. 4 ed. Nueva York,
Churchill Livingstone, 2002.
3. Motoyama EK, Davis PJ: Smiths anesthesia for infants and
children. 7 ed. Filadelfia, Mosby Elsevier, 2006.
4. Cot CJ, Todres ID, Goudsouzian NG, Ryan JF: A prac-

tice of anesthesia for infants and children. 3 ed. Filadelfia,


W. B. Saunders, 2001.
5. Bissonnette B, Dalens B: Pediatric anesthesia. Principles
and practice. Nueva York, McGrawHill, 2002.
6. Prez GA: Avances en anestesia peditrica. Barcelona, Edika Med, 2000.
7. Roseff SD, Luban NL: Guidelines for assessing appropriateness of pediatric transfusion. Transfusion 2002;42:13981413.

66

Tpicos selectos en anestesiologa

(Captulo 5)

Captulo

Anestesia cardiovascular

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Pastor Luna Ortiz

La anestesia cardiovascular ha experimentado grandes


avances en los ltimos aos, sobre todo porque la mayora de los pacientes son de mayor edad y muchas veces
padecen enfermedades comrbidas, como diabetes, hipertensin arterial y angioplastias coronarias previas,
con y sin colocacin de stent coronario. Adems, estos
pacientes se presentan muchas veces de urgencia y para
operaciones cardiacas de emergencia, lo cual les confiere un riesgo mucho ms alto y ms complicaciones que
aumentan la morbimortalidad.
Los problemas de disfuncin ventricular izquierda,
el infarto del miocardio reciente, las arritmias severas,
las valvulopatas y las cardiopatas congnitas cianticas constituyen un gran reto para el manejo de los pacientes.
El anestesilogo cardiovascular tiene que estar preparado y conocer a fondo otros aspectos del cuidado del
paciente durante la ciruga cardiovascular, incluidos el
manejo de la anticoagulacin, las alteraciones de la coagulacin de la sangre, la circulacin extracorprea, el
balance de lquidos y electrlitos, el intercambio de gases en el pulmn, el estado cidobase, el manejo de frmacos inotrpicos y antiarrtmicos, los marcapasos, el
soporte ventricular izquierdo y la proteccin miocrdica.

1. Hacer la historia clnica y el examen fsico, con


particular inclinacin al sistema cardiovascular.
2. Planear una estrategia para el cuidado anestsico.
3. Informar al paciente los aspectos relacionados con
la anestesia.
4. Discutir los riesgos especficos de la anestesia.1

HISTORIA CLNICA Y EXAMEN FSICO

El historial clnico y el examen fsico deben estar orientados hacia el tiempo y la extensin de la lesin cardiaca
y a la bsqueda de insuficiencia cardiaca, arritmias graves e isquemia miocrdica.
La clasificacin de la Sociedad Cardiovascular Canadiense para la angina de esfuerzo consta de cuatro clases que se correlacionan con la gravedad de los hallazgos angiogrficos (cuadro 61).
Adems, la clasificacin funcional de la Asociacin
de Cardilogos de Nueva York (NYHA) es ampliamente aceptada y validada para la disnea secundaria a insuficiencia cardiaca (cuadro 62).

Cuadro 61. Clasificacin de la angina (CCS)


Clase

VALORACIN PREOPERATORIA

I
II
III
IV

La valoracin preoperatoria del paciente programado


para ciruga cardiovascular le permite al anestesilogo:

Actividad que
produce la angina
Ejercicio prolongado
Caminar > 2 cuadras
Caminar < 2 cuadras
Mnimo o en reposo

Limitacin de la
actividad normal
No
Ligera
Moderada
Grave

Fuente: Campeau L: Grading of angina pectoris. Circulation 1976;


54:522523.

67

68

Tpicos selectos en anestesiologa

(Captulo 6)

Cuadro 62. Clasificacin de la NYHA


Clase I
Clase II
Clase III
Clase IV

Sin sntomas
Sntomas con actividad vigorosa
Sntomas con actividad normal
Sntomas en reposo

Cuadro 64. EuroSCORE


Mortalidad
0a2
3a5
>6

Riesgo bajo
Riesgo moderado
Riesgo alto

0.8%
3.0%
11.2%

Fuente: Nasherf SA: Eur J Cardiothoracic Surg 1999;16:9.

Medicamentos
Como regla general, la administracin de los frmacos
para el control de la hipertensin, las arritmias y la enfermedad cardiaca no se debe suspender antes de la ciruga (cuadro 63).
La posible excepcin a esta regla son los inhibidores
de la ECA, ya que el hecho de continuar con estos medicamentos puede causar hipotensin profunda en algunos pacientes, en particular durante la circulacin extracorprea. En la prctica se deben suspender entre 24 y
48 h antes de la operacin.2
El cido acetilsaliclico y el clopidogrel inhiben la
agregacin plaquetaria y se deben suspender siete das
antes, para disminuir el riesgo del sangrado perioperatorio. La warfarina se debe suspender entre dos y tres das
antes, para permitir un INR < 2.0.3

El modelo del Montreal Heart Institute es uno de los


primeros mtodos publicados para clasificar el riesgo
en una ciruga cardiaca.
En 1989 Victor Parsonnet estudi 500 operaciones
de corazn abierto, eligi 14 factores de riesgo y dividi
a los pacientes en cinco grupos de riesgo.
El European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE) se elabor con base en un anlisis de 19 030 pacientes de 128 centros de Europa. Los
factores de riesgo asociados con un incremento de la
mortalidad son la edad, el gnero femenino, la creatinina, la arteriopata extracardiaca, la EPOC, la disfuncin
neurolgica, la ciruga cardiaca previa, el infarto reciente, la disfuncin ventricular izquierda, la insuficiencia
cardiaca, la hipertensin pulmonar, la endocarditis, la angina inestable y la urgencia de la atencin (cuadro 64).4
El paciente sometido a ciruga cardiovascular debe
tener otras pruebas especializadas que el anestesilogo
debe conocer e interpretar:

Estratificacin del riesgo


Cateterismo cardiaco
La mortalidad en ciruga de revascularizacin coronaria
de primera vez es de 2.3% y la de la ciruga valvular es
de 4.8%. Existen varios modelos que ayudan a predecir
la mortalidad y la morbilidad, as como la hospitalizacin prolongada.

Cuadro 63. Medicamentos perioperatorios


Continuar

Controversia

Betabloqueadores

Inhibidores de la
ECA
Bloqueadores de
receptores de
angiotensina

Nitratos

Antagonistas de
calcio
Abridores de canales de potasio
(K+)
Corticosteroides
Antiarrtmicos
Broncodilatadores

Suspender
Diurticos
Hipoglucemiantes orales
AspirinaR
AINEs

Inhibidores MAO
Antiplaquetarios

Contina siendo el estndar de oro para diagnosticar la


enfermedad arterial coronaria y las valvulopatas. Alrededor de 50% de la disminucin en el dimetro del vaso
es equivalente a 75% de disminucin en el rea seccional y representa una lesin estentica significativa.
Adems, se puede valorar la fraccin de eyeccin del
ventrculo izquierdo (FEVI) (normal > 50%), el gasto
cardiaco, las resistencias vasculares sistmicas y pulmonares, y las presiones intracavitarias. En las valvulopatas se pueden valorar el gradiente de presin y las
fracciones de regurgitacin, as como el dimetro valvular.
Prueba de tolerancia al ejercicio
Es una prueba no invasora diseada para valorar la sospecha de cardiopata isqumica; el protocolo modificado de Bruce es uno de los ms usados. La prueba se
hace en tres etapas de tres minutos cada una, donde la
rapidez y la inclinacin de la banda se aumentan progresivamente, para incrementar la carga de trabajos; la
prueba contina hasta que surjan hipotensin o hiperten-

Anestesia cardiovascular
Cuadro 65. Valoracin
de la capacidad funcional
Mala
Intermedia
Buena

< 4 MET
4 a 7 MET
> 7 MET

1 MET = consumo de oxgeno de 3.5 mL/kg/min. Fuente: Am J Cardiol 1989;46:651654.

sin, fatiga, disnea, arritmias o dificultad para caminar.


La prueba se describe como positiva si hay dolor torcico o depresin del segmento ST. La prueba es negativa
si el paciente logra una frecuencia cardiaca predeterminada para su edad sin dolor torcico ni depresin del
segmento ST.
Prueba cardiopulmonar de ejercicio
Es un mtodo no invasor para valorar la respuesta cardiaca y pulmonar al ejercicio. Al paciente se le conecta
un electrocardiograma de 12 derivaciones y hace ejercicio en la bicicleta o en la banda, y ventila a travs de un
neumotocgrafo. La capacidad funcional se calcula en
trminos de equivalentes metablicos (METs). Un
MET se define como el consumo de oxgeno en reposo
de un hombre de 40 aos que pesa 70 kg, y es equivalente a 3.5 mL/kg/min. Existen pruebas de que un paciente
que no pueda hacer cuatro MET tiene un riesgo perioperatorio aumentado (cuadro 65).
Otras pruebas de gran utilidad son:
S
S
S
S
S

La imagen de perfusin con radionclidos.


La ecocardiografa transtorcica y esofgica.
La ecocardiografa de estrs.
La resonancia magntica.
La angiografa con tomografa computarizada.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Monitoreo
Los mtodos de monitoreo en la anestesia cardiovascular se incluyen en el cuadro 66.
Lnea arterial
La anestesia cardiovascular se relaciona con cambios
bruscos de la presin arterial, los cuales se miden a travs de un mtodo confiable y seguro, como el catter en
la arteria radial de la mano no dominante. La arteria radial derecha se prefiere cuando hay ciruga artica
(coartacin de la aorta) o cuando se va a usar el baln
de contrapulsacin intraartica.

69

Cuadro 66. Monitoreo en ciruga cardiaca


Rutina
S Electrocardiograma (5 derivaciones)
S Presin arterial invasiva
S Presin venosa central
S Temperatura corporal
S Gasto urinario
S Anlisis de agentes anestsicos
S Ventilacin:
S Volumen corriente/frecuencia respiratoria
S Presin de va rea
S CO2 al final de la espiracin
S Oxigenacin:
S Oxgeno inspirado/espirado
S Oximetra de pulso
Opcional
S Catter en arteria pulmonar
S Ecocardiografa transesofgica
S Gasto cardiaco:
S Doppler esofgico
S Anlisis del contorno del pulso
S Dilucin con litio
S Oximetra cerebral

Presin venosa central


Es necesaria para medir las presiones de llenado del corazn derecho y para la administracin de frmacos vasoactivos. La vena yugular interna es la ms usada, porque tiene menos frecuencia de complicaciones.
Catter en la arteria pulmonar
La termodilucin constituye la regla de oro para medir
el gasto cardiaco, pero el uso de rutina sigue siendo tema
de debate. En algunos pacientes con mala funcin ventricular o valvulopatas severas se facilita el manejo
hemodinmico con ayuda de un catter en la arteria pulmonar.
Ecocardiograma transesofgico
Su uso est bien establecido y es muy til en la ciruga
valvular y en algunas correcciones de cardiopatas congnitas.
Isquemia miocrdica
En los pacientes que se sabe que padecen enfermedad
de las arterias coronarias los factores de riesgo ms importantes que se deben valorar son:

70

Tpicos selectos en anestesiologa


1. La cantidad de miocardio en riesgo.
2. El umbral de isquemia o la frecuencia cardiaca a
la que se produce la isquemia.
3. La funcin ventricular o fraccin de eyeccin.
4. La estabilidad de los sntomas.
5. El tratamiento mdico.

En los pacientes con angina estable crnica la cantidad


de ejercicio que sube la frecuencia cardiaca y la presin
arterial precipitan la angina. Este umbral de angina es
importante para el manejo hemodinmico. El nivel de
ejercicio que produce angina (CCSC) predice el riesgo
de eventos cardiacos adversos mayores (MACE) y la
mortalidad operatoria.5,6
La angina de reposo implica una obstruccin de la
placa aterosclertica o una ruptura de la placa, con espasmo de la arteria coronaria. La oclusin aguda de una
arteria coronaria causa necrosis, y el tamao de la necrosis depende del rea en riesgo, de la perfusin colateral,
del comienzo de la isquemia y de su duracin; cuando
se reperfunde el miocardio puede sobrevivir el paciente,
pero puede presentar disfuncin contrctil despus de la
isquemia (lesin de isquemia y reperfusin) y se puede
observar corazn hibernante, corazn contundido, preacondicionamiento y posacondicionamiento.
Miocardio hibernante
El miocardio hibernante puede definirse como el msculo cardiaco isqumico crnico disfuncionante o la alteracin crnica en la movilidad de la pared ventricular
en los pacientes con cardiopata isqumica que no tienen infarto. Esta afeccin representa un equilibrio del
corazn en respuesta a la hipoperfusin crnica, con disminucin de la contractilidad y del consumo de oxgeno
regional, pero con viabilidad del miocito (corazn inteligente). El miocardio hibernante presenta cambios
morfolgicos con prdida de sarcmeras y disfuncin
de mitocondrias y del retculo sarcoplsmico.
El diagnstico de miocardio hibernante incluye:
1. Perfusin coronaria disminuida.
2. Disfuncin contrctil regional.
3. Miocardio viable y membrana celular intacta.
El miocardio hibernante tiene una reserva reclutable
con inotrpicos, pero la mejora en la contractilidad
puede ocurrir a expensas de una mayor produccin de
lactato y necrosis de miocitos. La hibernacin se puede
mantener con una disminucin de la poscarga, pero el
tratamiento definitivo es la revascularizacin (ciruga o
angioplastia).7

(Captulo 6)
Corazn contundido
Representa una disfuncin contrctil pasajera que persiste despus de la reperfusin, a pesar de la ausencia de
lesin irreversible. La duracin del corazn contundido
excede a la duracin de la isquemia y una oclusin temporal de 15 min puede causar alteraciones de la contraccin hasta 24 h. El corazn contundido puede ocasionar
disfuncin sistlica y diastlica, y se puede diagnosticar
por una alteracin de la contractilidad persistente que
poco a poco se revierte con el tiempo, con perfusin coronaria normal.
El mecanismo del corazn contundido se atribuye a
lesin por radicales libres del oxgeno y a alteracin de
la homeostasis del calcio. Con la reperfusin se producen radicales libres del oxgeno, que ocasionan lesin
del sarcolema y mayor entrada de calcio en la clula. El
calcio activa proteasas endgenas que disminuyen la
respuesta de las miofibrillas al calcio. Si se previene
este aumento de la entrada de calcio durante la reperfusin temprana no habr lugar al corazn contundido.
La disfuncin diastlica puede ser una consecuencia
de las alteraciones de la relajacin producidas por el calcio. El corazn contundido puede disminuir con un tratamiento previo con antioxidantes, eliminadores de radicales libres y antagonistas de calcio; sin embargo, los
estudios recientes demuestran que tambin puede servir
la administracin de estatinas. La disfuncin contrctil
del corazn contundido se puede revertir con inotrpicos.8
Preacondicionamiento miocrdico
Es el fenmeno a travs del cual la exposicin a breves
periodos de isquemia y reperfusin disminuye la lesin
subsiguiente a un periodo ms prolongado de isquemia.
Para producir un preacondicionamiento con angioplastia se necesitan al menos dos episodios de oclusin coronaria que duren dos minutos cada uno.
El preacondicionamiento temprano ocurre 15 min
despus del estmulo y dura de 1 a 2 h; el tardo o segunda ventana de preacondicionamiento miocrdico ocurre
a las 24 h del estmulo y dura 72 h.9
Posacondicionamiento miocrdico
Los periodos breves de reperfusin e isquemia antes de
la reperfusin disminuyen el tamao del infarto, lo cual
se conoce como posacondicionamiento. Para producir
posacondicionamiento suelen ser suficientes tres ciclos de
isquemia y reperfusin, que necesitan ser de al menos un
minuto. Tanto el preacondicionamiento como el posacondicionamiento pueden ser ocasionados por frmacos y

Anestesia cardiovascular
anestsicos, y a esto se le llama preacondicionamiento
o posacondicionamiento anestsico o farmacolgico.10
Estenosis artica
Se define como la obstruccin fija a la salida del flujo
del ventrculo izquierdo. Los pacientes pueden cursar
asintomticos por muchos aos o presentar uno o ms de
la trada clsica de sntomas: angina, sncope y disnea.11
Severidad

rea valvular

Ligera
Moderada
Grave

(cm2)

1.5 a 2.0
1.0 a 1.5
< 1.0

Gradiente (mmHg)
< 25
25 a 50
> 50

La obstruccin fija a la eyeccin del ventrculo izquierdo causa sobrecarga de presin crnica en el ventrculo
izquierdo y un aumento de la tensin de la pared, lo cual
induce el desarrollo de hipertrofia concntrica del ventrculo izquierdo y disfuncin diastlica secundaria a la
alteracin de la relajacin y distensibilidad disminuida,
manifestada con una elevacin de la presin diastlica
final del ventrculo izquierdo (PDFVI).

Anestesia

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Insuficiencia artica
Se define como la fuga diastlica a travs de la vlvula
artica que causa sobrecarga de volumen en el ventrculo izquierdo. Los sntomas dependen de si es crnica o
aguda, y la forma aguda se presenta con edema pulmonar, taquicardia y mala perfusin perifrica.
Fisiopatologa
Los factores que afectan el estado de la insuficiencia artica incluyen rea de orificio valvular, gradiente de presin diastlico y duracin de la distole (inverso a FC).
Parmetro
Precarga
Poscarga
FC
Contractilidad
Ritmo

Fisiopatologa

El ritmo sinusal y la contraccin auricular son muy importantes en un corazn con escasa distensibilidad. La
contraccin auricular puede constituir entre 30 y 40% del
llenado diastlico, contra 15 a 20% en personas sanas. La
fibrilacin auricular y el ritmo nodal fallan para mantener la precarga y son mal tolerados. La taquicardia puede
producir isquemia miocrdica al disminuir el tiempo del
llenado diastlico. La bradicardia debe evitarse debido
a que el gasto cardiaco es fijo, por lo que es fundamental
mantener las resistencias vasculares sistmicas.

71

Objetivo
Aumentar
Vasodilatar
Evitar bradicardia
Evitar depresor miocrdico
Mantener el ritmo sinusal

Estenosis mitral
La obstruccin fija al flujo sanguneo entre la aurcula
izquierda y el ventrculo izquierdo crea un gradiente de
presin a travs de la vlvula mitral. La presin en la aurcula izquierda aumenta para mantener el gasto cardiaco.12 El impacto de la presin alta en la aurcula izquierda
produce dilatacin de la aurcula izquierda, fibrilacin
auricular, distensibilidad pulmonar disminuida e hipertensin pulmonar.
Clasificacin
El rea valvular mitral abarca de 4.0 a 6.0 cm2.

Severidad
Grave

rea valvular (cm2)

Gradiente
(mmHg)

NYHA
moderada

1.5 a 2.5
< 1.0

<5
> 25

I y II
III y IV

Objetivo anestsico
Parmetro

Objetivo

Precarga
FC
Ritmo
Contractilidad
Resistencia vascular sistmica

Mejor lleno que vaco


60 a 80 es lo ideal
Preservar ritmo sinusal
Mantener
Mantener o aumentar ligeramente
Mantener

Presin de perfusin coronaria

Parmetro
Precarga
Poscarga
Frecuencia cardiaca
Ritmo
Contractilidad
Resistencia vascular pulmonar

Objetivo
Alta
Mantener
Evitar taquicardia
Sinusal
Mantener
Evitar el aumento

72

Tpicos selectos en anestesiologa

Insuficiencia mitral

(Captulo 6)
la dilatacin ventricular desvan la curva presinvolumen hacia la derecha.13

Sntomas
Objetivos anestsicos
La angina durante el ejercicio y el cansancio son los sntomas ms comunes, y aumentan cuando existe fibrilacin auricular.
Fisiopatologa
La sobrecarga de volumen en el ventrculo izquierdo y

Parmetro

Objetivo

Precarga
Poscarga
FC
Ritmo

Mantener
Disminuir
Mantener
Sinusal

REFERENCIAS
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Analg 2008;106:685712.
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13. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, Butchart E: Guidelines on the management of valvular heart disease. Eur Heart
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Captulo

Neuroanestesiologa
Jos Antonio Castelazo Arredondo, Mirna Gonzlez Villavelzquez, Alejandro Obregn Corona

INTRODUCCIN

cin se podr clasificar, evaluar e iniciar el tratamiento


mdico o quirrgico, y evaluar el factor pronstico.
Se ha demostrado que la utilizacin de ciertos protocolos, frmacos y tcnicas anestsicas puede modificar
positivamente la morbilidad y mortalidad del paciente
quirrgico, lo cual no es una excepcin en el caso del paciente neuroquirrgico.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Para obtener mejores resultados anestsicos en el paciente neurolgico es necesario conocer la funcin y el
delicado equilibrio que existe en el sistema nervioso
central, donde interactan tres componentes principales: el tejido nervioso, el lquido cefalorraqudeo y el
flujo sanguneo cerebral, cuya estabilidad es dinmica
y constante con el fin de mantener su homeostasis de
una forma interdependiente.
Por lo tanto, el abordaje del paciente neurolgico lleva implcito el conocimiento de lo que son el metabolismo cerebral, el flujo sanguneo cerebral, la dinmica del
lquido cefalorraqudeo y la importancia de la presin
intracraneal como factor determinante de un adecuado
aporte de oxgeno y nutrientes para el cerebro. Sera imposible poder abordar todos los tpicos concernientes al
tratamiento de los pacientes neurolgicos, pero se tratar de presentar lo ms relevante para todos los mdicos
que, sin ser neuroanestesilogos, se ven en la necesidad
de tener que asistir a este tipo de pacientes.

OBJETIVO

Conocer y preparar al paciente antes de cualquier procedimiento quirrgico, incluyendo la recoleccin de datos, la evaluacin de factores de riesgo, la realizacin de
protocolos y, finalmente, la explicacin del consentimiento informado. La valoracin del riesgo es obligada,
ya que estratifica a la poblacin quirrgica, conociendo
las caractersticas y permitiendo la realizacin de estudios comparativos; asimismo, identifica a los pacientes
con mayor o menor riesgo, influyendo en la toma de
decisiones y en la seleccin de la tcnica operatoria que
tenga las menores consecuencias fisiopatolgicas y la
mayor eficacia; y determina los enfermos que se beneficiarn de cuidados posoperatorios extraordinarios.
Adems, la clasificacin de los pacientes por su riesgo
es obligada antes de cualquier intervencin.
La valoracin del riesgo se lleva a cabo mediante criterios subjetivos y objetivos.

Valoraciones en neuroanestesia
La valoracin del sistema nervioso central mediante un
adecuado examen neurolgico representa una herramienta til e indispensable ante la presencia de alteraciones del estado de alerta, signos de hipertensin intracraneal, herniacin cerebral o alguna otra sintomatologa
que oriente hacia algn sndrome especfico. Mediante
la obtencin de los resultados recabados en esta valora-

Valoracin subjetiva
Se basa en el estado general del enfermo y en los efectos
locales y sistmicos de la enfermedad, en el tipo de in73

74

Tpicos selectos en anestesiologa

tervencin, en los hallazgos analticos e instrumentales


y en la experiencia del examinador. Permite clasificar a
los pacientes de riesgo alto, moderado o bajo, y tambin
seala el grupo de pacientes con mayores o menores
probabilidades de sufrir complicaciones posoperatorias. Sin embargo, su utilidad real puede ser limitada, ya
que el paciente puede padecer enfermedades ocultas que
los estudios preoperatorios rutinarios no identifican.

(Captulo 7)
Cuadro 72. Escala de sedacin de Ramsay
Puntos

Criterio

1
2
3

Ansioso, agitado, incontrolable


Ojos abiertos, colaborador, orientado, tranquilo
Ojos cerrados, responde a rdenes y a mnimos estmulos
Dormido, responde rpidamente a estmulos
lumnicos o auditivos
Dormido, responde perezosamente a estmulos lumnicos o auditivos, responde a estmulos importantes (aspiracin traqueal)
No responde a estmulos

4
5

Valoracin objetiva
6

Proporciona un valor numrico a cada uno de los hallazgos clnicos, exploratorios y analticos, cuya suma permite obtener una cifra que cuantifica el riesgo de cada
paciente.

PACIENTE NEUROQUIRRGICO

La clasificacin de la American Society of Anesthesiologists (ASA) es muy utilizada en el paciente neurolgico, as como la clasificacin de Glasgow, y en ambas el
estado fsico general y neurolgico es la pauta a seguir.
La valoracin tiene una elevada capacidad de pronstico para muerte perioperatoria (cuadro 71).1 El examen
neurolgico inicial en todos los pacientes debe incluir:
S
S
S
S
S
S

Estado de alerta.
Escala de Glasgow.
Reactividad pupilar.
Signos de focalizacin.
Patrn de la respiracin.
Reflejos de tallo.

El paciente neurolgico, el paciente sometido a intubacin traqueal, el paciente intubado con aumento en la

Cuadro 71. Clasificacin de la American


Society of Anesthesiologists
Grado
I
II
III
IV
V
VI

presin intracraneal, el sujeto en estado epilptico y


cualquier situacin de agitacin en el paciente grave,
con o sin va area artificial, requieren una sedacin cuidadosamente graduada.
La sedacin es un aspecto fundamental dentro del
manejo de los pacientes neurolgicos y muchas veces se
administra para los estudios de neurodiagnstico y en
los enfermos ingresados en una unidad de cuidados intensivos. Se emplea con el fin de proporcionarle comodidad al paciente; disminuir la ansiedad, el miedo y la
desorientacin; facilitar un sueo lo ms fisiolgico posible del que pueda ser despertado ante estmulos externos moderados, y mejorar su adaptacin a la ventilacin
mecnica.
La escala que ms se usa es la de Ramsay (cuadro
72),2 aunque tambin es factible la aplicacin de la escala de valoracin de la actividad motora (motor activity assessment scale) (cuadro 73),3 la cual consiste en
sedacin y agitacin adaptada, y divide a los pacientes
en siete categoras: cuatro de sedacin y tres de agitacin. De igual forma, clasifica a los pacientes crticos a
travs de su actividad motora, como principal marcador
de sedacin. No incluye medidas objetivas de la agitacin y su uso est validado, aunque slo hay un estudio
publicado.4,5

ESCALAS EN TRAUMATISMO
CRANEOENCEFLICO

Criterio
Paciente sano
Paciente con enfermedad leve
Paciente con enfermedad grave
Paciente con enfermedad incapacitante
Paciente moribundo
Paciente con muerte cerebral

El traumatismo craneoenceflico (TCE) es una lesin


fsica o un deterioro funcional del contenido craneal secundario a un intercambio brusco de energa mecnica,
producido por accidentes de trfico, laborales, cadas o
agresiones.
El tratamiento se enfoca en:

Neuroanestesiologa

75

Cuadro 73. Escala de valoracin de la actividad motora


Puntos

Categora

0
1

No reactivo
Slo responde al dolor

Responde al tocarlo

3
4

Tranquilo y cooperador
En reposo y cooperador

Agitado

Peligrosamente agitado

Descripcin
No se mueve ante estmulos dolorosos
Abre los ojos, levanta los prpados, gira la cabeza hacia el estmulo o mueve los miembros con el estmulo doloroso
Abre los ojos, levanta los prpados, gira la cabeza hacia el estmulo o mueve los miembros cuando lo tocan o lo llaman por su nombre
Se mueve sin estmulos externos, se coloca las sbanas y la ropa, y obedece rdenes
Se mueve sin estmulos externos e intenta arrancarse los tubos o catteres, o no se
cubre con la ropa
Se mueve sin estmulos externos, intenta sentarse o mueve las extremidades fuera de la
cama, y no obedece rdenes
Se mueve sin estmulos externos, intenta arrancarse los tubos o catteres, se golpea
con la cama, intenta agredir al personal, trata de arrojarse de la cama y no se tranquiliza cuando le hablan

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

S Evaluacin general: va area, ventilacin y evaluacin hemodinmica.


S Evaluacin neurolgica: escala de Glasgow.
S Radiografas de columna cervical.
S TAC craneal.

La valoracin de la profundidad del coma o el grado del


nivel de conciencia se valora de forma universal a travs
de la escala de coma de Glasgow (ECG), descrita desde
1974, que en la actualidad contina vigente (cuadro
74).6 En los nios menores de tres aos la aplicacin
de esta escala es imposible por la baja puntuacin en la
valoracin verbal y motora, por lo que se ha propuesto
una escala de Glasgow modificada para nios (cuadro
75).7 El valor mximo de la escala es de 15 y coincide
con la normalidad en adultos y nios mayores; los valores entre 15 y 13 corresponden a afecciones leves, los
valores de 12 a 9 se consideran moderados y las puntuaciones < 8 son de carcter grave, sobre todo si esta puntuacin se mantiene durante seis horas o ms. Estas puntuaciones deben adaptarse a las mejores respuestas que
los nios puedan tener en las diferentes reas.8
La utilizacin de la escala de coma de Glasgow puede verse interferida por diversas circunstancias, entre
las que estn el alcohol, las drogas, la hipotensin, la hipoxia, las convulsiones, la hipotermia, los estados posictales y la medicacin sedorrelajante.
El trauma facial y la intubacin orotraqueal limitan
la exploracin de la apertura ocular y de la respuesta verbal, respectivamente.
Por otra parte, se calcula que alrededor de la cuarta
parte de los pacientes con TCE mejoran su puntuacin
en la ECG tras la reanimacin no quirrgica y el tratamiento de sus lesiones extracraneales. Por lo tanto, la
puntuacin en la ECG estimada a tiempo o sin tener en

cuenta estas circunstancias no puede ser empleada


como indicador pronstico en el TCE.
La ECG ha tenido una amplia aceptacin para su
aplicacin en los pacientes traumatizados. Fue desarrollada como un sistema de evaluacin del grado de coma
y como un elemento de prediccin del resultado final,
pero en la actualidad se utiliza tambin como indicador
de tratamiento (el mejor ejemplo de este uso es la conocida recomendacin de que un paciente con una ECG =
8 es incapaz de proteger la va area y requiere intubacin endotraqueal) y para categorizar la gravedad del
traumatismo: leve (ECG 13 a 15), moderado (ECG 9 a
12) y grave (ECG = 8) (cuadro 76).9
Cuadro 74. Escala de coma de Glasgow
Parmetro
Apertura ocular
Espontnea
A la voz
Al dolor
Ninguna
Respuesta verbal
Conversacin orientada
Conversacin confusa
Palabras inadecuadas
Sonidos incomprensibles
Ninguna
Respuesta motora
Obedece rdenes
Localiza el dolor
Retira los miembros al sentir dolor
Flexin
Extensin
Flacidez
Total: de 3 a 15

Puntaje
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1

76

Tpicos selectos en anestesiologa

(Captulo 7)

Cuadro 75. Escala de coma


modificada para lactantes
Parmetro
Apertura ocular
Espontnea
A la voz
Al dolor
Ninguna
Respuesta verbal
Balbuceo
Irritabilidad
Llanto al sentir dolor
Quejidos al sentir dolor
Sin respuesta
Respuesta motora
Movimientos espontneos
Retirada al tocar
Retirada al sentir dolor
Flexin anormal
Extensin anormal
Sin respuesta
Total = de 3 a 15

Cuadro 76. Clasificacin del


traumatismo craneoenceflico
Puntaje

Criterio

Descripcin

TCE leve
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1

En el examen fsico se determinan los signos de trauma constituidos por quemaduras, laceraciones de cara y
cuello cabelludo, fracturas abiertas, hemotmpano o hematomas. La prdida de lquido cefalorraqudeo por los
odos o la nariz indica fracturas en la base del crneo.
La TAC se utiliza en la evaluacin inicial y en el
seguimiento de los pacientes con TCE. Proporciona informacin rpida sin invasin del tejido cerebral y la
presencia de colecciones sanguneas intracerebrales o
extracerebrales, y anormalidades en el lquido cefalorraqudeo. La TAC y la imagen por resonancia magntica (IRM) permiten efectuar decisiones de manejo en el
TCE y calificar la gravedad del dao, los posibles patrones de lesin, los mecanismos patofisiolgicos y el pronstico. La clasificacin se basa en la presencia de he

Prdida del conocimiento menos de 15


min y una ECG despus de la reanimacin inicial de 14 a 15
TCE moderado Prdida del conocimiento ms de 15
min y una ECG despus de la resucitacin inicial de 9 a 12
TCE severo
Lesin con prdida de conciencia
durante ms de seis horas y una
ECG despus de la reanimacin inicial de 3 a 8
ECG: escala de coma de Glasgow.

matomas subdurales, extradurales e intracerebrales;


contusiones o datos indirectos, como la elevacin de la
presin intracraneal y el edema cerebral (obliteracin
del tercer ventrculo y de las cisternas basales, y desplazamientos de estructuras de la lnea media); y los signos
de isquemia cerebral. La clasificacin de Marshall por
medio de una TAC se utiliza en lesin cerebral traumtica (cuadro 77)10. La compresin de las cisternas basales es signo de mal pronstico e indica un grave riesgo
de presentar hipertensin intracraneal y lesiones de alta
densidad con volumen > 25 mL (efecto de masa), as
como la posible indicacin quirrgica. En los pacientes
con lesin tipo II o superior la asociacin con una ECG
< 8 indica la existencia de hipertensin intracraneal que
requiere monitoreo.
La falta de inclusin de los reflejos de tronco del paciente traumatizado en estas escalas ha sugerido otras
escalas que s los incluyan. La ms simple es la escala
GlasgowLiege, que incluye cinco reflejos de tronco a
la ECG. Los cinco reflejos seleccionados desaparecen
en orden descendente durante el deterioro rostrocaudal
(cuadro 78).11

Cuadro 77. Clasificacin tomogrfica del traumatismo craneoenceflico


segn el National Traumatic Coma Data Bank (TCDB)
Grado

Tipo de lesin

I
II

Lesin difusa I
Lesin difusa II

III

Lesin difusa III (swelling)

IV

Lesin difusa IV (shift)

V
VI

Lesin focal evacuada


Lesin focal no evacuada

TAC craneal
Sin patologa visible en la TAC
Cisternas presentes con desplazamientos de la lnea media de 0 a 5 mm y lesiones
densas presentes. Sin lesiones de densidad alta o mixta > 25 cm3. Puede incluir fragmentos seos y cuerpos extraos
Cisternas comprimidas o ausentes con desplazamiento de la lnea media de 0 a 5 mm.
Sin lesiones de densidad alta o mixta > 25 cm3
Desplazamiento de la lnea media > 25 cm3. Sin lesiones de densidad alta o mixta > 25
cm3
Cualquier lesin evacuada quirrgicamente
Lesin de densidad alta o mixta > 25 cm3 no evacuada quirrgicamente

Neuroanestesiologa
Cuadro 78. Escala GlasgowLiege
ECG y la presencia de los siguientes
reflejos del tronco

Puntuacin

Frontoorbicular
Oculovestibular vertical
Pupilar a la luz
Oculovestibular horizontal
Oculocardiaco
Sin respuesta

5
4
3
2
1
0

ECG: escala de coma de Glasgow.

La evaluacin de Trauma Score (TS) (cuadro 79)12,13


es de gran utilidad prehospitalaria, ya que los pacientes
pueden ser rpidamente tabulados en el lugar del accidente. Sin embargo, los resultados pueden estar alterados
en algunas situaciones, como intubacin orotraqueal y
abuso de alcohol o drogas, y las respuestas fisiolgicas
pueden cambiar con las medidas de reanimacin o por
la hemorragia no controlada.
La escala de resultados de Glasgow (cuadro 710) es
el mtodo ms utilizado para evaluar el resultado neurolgico tras un traumatismo craneoenceflico, aunque
tambin se utiliza para la evaluacin de otros procesos
neuroquirrgicos. Esta valoracin clasifica el resultado
como muerte, estado vegetativo persistente, incapacidad
grave, incapacidad moderada y buena recuperacin.1417

PATOLOGA NEUROVASCULAR Y
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

La hemorragia subaracnoidea (HSA) es una emergencia


mdica que requiere un diagnstico precoz e ingreso
para tratamiento. Se debe sospechar la presencia de
HSA cuando existe cefalea intensa, de aparicin sbita,
que puede estar seguida de alteraciones en el estado de
alerta.
Es importante estimar el grado clnico de cada paciente, ya que existe una buena correlacin entre la evolucin final y el grado clnico inicial. Las escalas de evaluacin clnica proporcionan una idea del efecto inicial
de la hemorragia y de los efectos fisiopatolgicos que
suceden en el comienzo de la enfermedad. A lo largo de
los aos se han propuesto una multitud de clasificaciones. Aunque no existe una escala perfecta, hoy en da las
ms validadas son la de Hunt y Hess y la de la Federacin Mundial de Sociedades Neuroquirrgicas.
La clasificacin de Hunt y Hess est diseada para
valorar el estado clnico y el nivel de conciencia de los
pacientes que sobreviven a una HSA. Esta escala divide
a los pacientes en cinco grados y supone una estratificacin del riesgo basndose en la primera exploracin clnica. Entre otras variables que considera este sistema,

Cuadro 79. Trauma Score


Llenado capilar (puntos)

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Normal
Retardado
Ausente

2
1
0

Escala de coma de Glasgow


Apertura ocular
Espontnea
4
Al estmulo verbal
3
Al estmulo doloroso
2
Sin respuesta
1
Respuesta verbal
Orientado
5
Confuso
4
Palabras inapropiadas
3
Palabras incomprensibles
2
Sin respuesta
1
Respuesta motora
Obedece comandos
6
Localiza dolor
5
Retirada al dolor
4
Flexin al dolor
3
Extensin al dolor
2
1
Ninguna

77

Frecuencia respiratoria (puntos)


> 36/min
2
25 a 35/min
3
10 a 24/min
4
0 a 9/min
1
Ninguna
0
Adaptabilidad ventilatoria
Normal
1
Superficial
0
Restringida
0
Presin arterial sistlica
> 90 mmHg
4
70 a 89 mmHg
3
50 a 69 mmHg
2
0 a 49
1
Sin pulso
0
Total de puntos de la ECG (puntaje)
14 a 15
5
11 a 13
4
8 a 10
3
5a7
2
3a4
1
Total:
1 a 16

78

Tpicos selectos en anestesiologa


Cuadro 710. Escala de resultados
de Glasgow en adultos

Grado
1
2

Criterio
Muerte
Estado vegetativo
Incapaz de actuar recprocamente con el ambiente
Incapacidad severa
Capaz de seguir rdenes, pero incapaz de vivir
en forma independiente
Incapacidad moderada
Capaz de vivir independiente, pero incapaz de
volver a su trabajo o estudios
Recuperacin
Capaz de volver a trabajar o estudiar

adems del nivel de conciencia, estn la cefalea, la rigidez de la nuca y el dficit neurolgico (cuadro 711).18
La presencia de sangre en el espacio subaracnoideo
se detecta en una TAC en 90% de los pacientes cuando se
realiza durante los primeros cinco das de transcurrida
una HSA. La distribucin de la sangre extravasada puede orientar hacia la localizacin del aneurisma roto fundamentalmente en dos casos: en los aneurismas de la comunicante anterior, donde se acumula sangre en la fisura
interhemisfrica frontal, y en los de la cerebral media,
que se abren en la fisura de Silvio. La TAC sin contraste
permite tambin visualizar aneurismas gigantes, sobre
todo en los que se encuentran calcificacin o trombosis
parcial. Aunque la administracin de contraste intravenoso puede demostrar la existencia de aneurismas de menor tamao, la RM, la angiorresonancia y la angiografa
cerebral son exploraciones ms adecuadas para tal fin.
En la TAC se valora la escala de Fischer y se determina la cantidad de sangre en el espacio subaracnoideo.

(Captulo 7)
Cuadro 712. Escala de Fischer
I
II
III
IV

No hay sangre en el espacio subaracnoideo


Sangre subaracnoidea difusa sin espesor para formar cogulos
Sangre subaracnoidea de > 1 mm de espesor
Hemorragia intracerebral o intraventricular con o sin
sangre difusa

La alta incidencia de vasoespasmo (90%) en el Fischer


III se relaciona con la presencia de cogulos (cuadros
712 y 713).19
El comit de la World Federation of Neurological Surgeons (WFNS) propuso una nueva escala de estratificacin de la HAS como una opcin ms cuantitativa a la
escala de Hunt y Hess basada en la ECG tradicional, y es
sencilla y fcil de reproducir (cuadros 714 a 716).20

MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS

La malformacin arteriovenosa (MAV) cerebral es la


malformacin vascular intracraneal ms comn y consiste en una compleja patologa vascular compuesta de
arterias y venas de desarrollo anormal.
El origen de las malformaciones vasculares sera el
escaso desarrollo de la red capilar o su total agenesia. La
MAV est rodeada de un tejido glitico reaccional,
sin tejido cerebral entre los vasos anormales y su incidencia se estima entre 0.02 y 0.05% en la poblacin general.
La escala de Spetzler y Martin asigna una puntuacin
de acuerdo con el tamao de la lesin, la elocuencia del
rea cerebral circundante y el patrn de drenaje venoso
(cuadro 717). La sumatoria de los puntos de la lesin
resulta en el grado de la MAV: a mayor puntuacin, mayor severidad. Las lesiones inoperables se catalogan
como una MAV de grado VI.21

Cuadro 711. Clasificacin de Hunt y Hess


Grado

Criterio

0
I

Aneurisma no roto
Asintomtico o mnima cefalea y ligera rigidez
de la nuca
Cefalea moderada, rigidez de la nuca sin dficit
neurolgico
Somnolencia, confusin, dficit focal, hemiparesia moderada
Estupor, hemiparesia grave, alteraciones vegetativas
Coma profundo, estado moribundo, rigidez de
descerebracin

II
III
IV
V

Cuadro 713. Vasoespasmo angiogrfico.


Clasificacin de Fisher
Grado
0
I
II
III
IV

Descripcin
No hay vasoespasmo
Mnimos cambios vasculares
Luz arterial ACA/ACM de 1 mm
ACA/ACM de 0.5 mm y retraso circulatorio,
ACI de 1.5 mm
ACA/ACM < 0.5 mm, ACI < 0.5 mm

Abreviaturas: ACA: arteria cerebral anterior; ACM: arteria cerebral


media; ACI: arteria cartida interna.

Neuroanestesiologa
Cuadro 714. Clasificacin de la World
Federation of Neurological Surgeons
Grado
I
II
III
IV
V

Criterio
Asintomtico o mnimo dolor de cabeza
Dolor de cabeza moderado a severo
Somnolencia, confusin, dficit focal
Estupor, hemiparesia grave
Coma profundo, estado moribundo

Consideraciones en relacin
con el grado de SpetzlerMartin
1. El dimetro ms grande del nido en la angiografa
no magnificada (relacionado con factores que dificultan la extirpacin de la MAV, como el nmero
de arterias nutricias, el grado de robo, etc.).
2. Elocuencia: sensitivomotora, lenguaje y corteza
visual; hipotlamo y tlamo; cpsula interna; tronco cerebral, pednculos cerebelosos y ncleo cerebeloso profundo.
3. Se considera superficial si todo el drenaje ocurre
a travs del sistema venoso cortical; se considera
profundo si algo o todo el drenaje sucede a travs
de las venas profundas (venas cerebrales internas,
venas basales o vena cerebelosa precentral).

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

LESIONES SUPRATENTORIALES

Las lesiones supratentoriales comprenden tumores, lesiones vasculares, abscesos y hematomas. Los sndromes que se pueden encontrar son craneohipertensivos,
convulsivos y dficit neurolgicos. La presencia de
nuseas, vmitos y cefalea indican un aumento de la
presin intracraneana. La TAC informa acerca del tama-

Cuadro 716. Correlacin entre


mortalidad y morbilidad
Grado

Mortalidad (%)

Morbilidad (%)

0
I
II
III
IV
V

0a2
2a5
5 a 10
5 a 10
35 a 60
50 a 70

0a2
2
7
37
40
45

o de la lesin, las alteraciones ventriculares, el desplazamiento de la lnea media, la presencia de edema y la


proximidad de los senos venosos.
Los tumores pituitarios representan entre 10 y 25%
de todos las neoplasias intracraneales, segn el estudio
que se cite, y se clasifican en tres grupos de acuerdo con
su comportamiento biolgico: benignos, adenomas invasores y carcinomas. Desde el punto de vista radiolgico los adenomas hipofisarios se clasifican de acuerdo
con su extensin y localizacin en cinco grados (cuadro
718). Los microadenomas se designan como tumores
de grado 0 y I; los macroadenomas que causan un crecimiento difuso de la silla turca, destruccin local y erosin extensiva en ella son de grado II, III y IV, respectivamente (cuadro 718).22,23
Las complicaciones ms importantes de los pacientes con adenomas de hipfisis son la diabetes inspida,
la secrecin inapropiada de hormona antidiurtica, el
sndrome cerebral perdedor de sal y el hipocortisolismo
central; en el cuadro 719 se muestra el diagnstico diferencial.24,25
La evaluacin del estado mental dentro del marco de
una valoracin integral es un objetivo preferente en los
pacientes con lesiones supratentoriales. El Minimental
State Examination (MMSE) fue creado por Folstein y
col. en 1975 y sirve para objetivar el rendimiento cognoscitivo y evaluar los aspectos relevantes de la funcin
cognitiva, como la orientacin en el espacio y el tiempo,
Cuadro 717. Grado de SpetzlerMartin
para malformaciones arteriovenosas

Cuadro 715. Correlacin entre la World


Federation of Neurological Surgeons
y la escala de coma de Glasgow

79

Descripcin
Tamao

Pequea (< 3 cm)


Mediana (3 a 6
cm)
Grande (> 6 cm)
No elocuente
Elocuente
Superficial
Profundo

WFNS

ECG

Dficit motor

I
II
III
IV

15
13 a 14
12 a 13
7 a 12

Ausente
Ausente
Presente
Presente

Elocuencia

3a6

Presente

Se suman los puntos.

Drenaje venoso

Puntos
1
2
3
0
1
0
1

80

Tpicos selectos en anestesiologa

(Captulo 7)
1. Discriminacin de los pacientes con alteraciones
cognitivas orgnicas (demencias).
2. Evaluacin rpida del nivel intelectivo.
3. Deteccin del deterioro cognitivo y demencia.
4. Gradacin del grado de demencia.
5. Seguimiento evolutivo del deterioro cognitivo y
demencia.
6. Validacin concurrente de nuevas pruebas aplicadas a las demencias.

Cuadro 718. Clasificacin radioanatmica


de los adenomas
Estadio

Descripcin

Adenoma hipofisario (< 1 cm) sin expansin


selar
Microadenomas (< 1 cm), agrandamiento localizado en la silla turca sin expansin supraselar
Macroadenomas (> 1 cm), crecimiento selar
sin erosin sea
Adenoma difuso supraselar (> 1 cm), erosin y
destruccin
Adenoma invasor (> 1 cm), destruccin extensiva de estructuras seas

II
III
IV

la memoria de fijacin, la memoria reciente, la atencin,


el clculo y el lenguaje (cuadro 720).26 Es una prueba
que se realiza en cinco minutos, evita el posible cansancio del paciente encuestado, es fcil, rpida y de interpretacin inmediata.
Su aplicacin se ha extendido de la valoracin neuropsiquitrica a la geritrica. Se ha mostrado menos til
en cuadros de amnesia, lesiones frontales del hemisferio
derecho y en alteraciones sutiles del lenguaje, as como
en pacientes psiquitricos graves, como esquizofrnicos y deprimidos.
Las aplicaciones del MMSE son las siguientes:

Una puntuacin baja puede indicar un dficit en la percepcin visoespacial, dificultad de organizacin, dificultad motriz y presencia de deterioro mental cuando
existe dificultad en la integracin de sus partes, adicin
u omisin de ngulos; pero puede indicar nicamente
un problema de tipo visual, por lo que siempre se le debe
pedir al paciente que usa anteojos que se los ponga al
realizarle esta prueba.
La valoracin de resultados es:
S 27 puntos o ms: normal. La persona presenta una
adecuada capacidad cognoscitiva.
S 24 puntos o menos: sospecha patolgica.
S 24 a 12 puntos: deterioro.
S 12 a 9 puntos: demencia.
S Menos de 5 puntos: fase terminal. Desorientacin
total. El paciente no se reconoce a s mismo.

Cuadro 719. Criterios diagnsticos de diabetes inspida y


sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH)
Diabetes inspida
Hipernatremia (sodio plasmtico > 145 mEq/L)
Hipocaliemia, hipercalcemia
S Hiperosmolaridad plasmtica (> 295 mOsm/kg)
S Hiperuricemia > 5 mg/dL en presencia de poliuria y polidipsia
Hipernatremia (sodio plasmtico > 145 mEq/L)
Hipocaliemia, hipercalcemia
Osmolaridad urinaria < 300 mOsm/kg en presencia de hiponatremia

SIADH
S Hiponatremia (sodio plasmtico
< 135 mEq/L)
S Hipoosmolaridad plasmtica
(< 280 mOsm/kg)
S Sodio urinario > 30 mEq/L

Osmolaridad urinaria > 100 mOsm/kg


en ausencia de hipovolemia, hipotensin, nefrosis, insuficiencia
adrenal, falla cardiaca o tiroidea

Despus de la administracin de 5 U SC de ADH acuosa o de 1 a 2 mg de dDAVP SC


Diabetes inspida neurognica
La osmolaridad de la orina aumenta ms
de 50%

Diabetes inspida nefrognica


La osmolaridad de la orina aumenta
menos de 9%

Persistencia de poliuria

Urea plasmtica, cido rico, creatinina y actividad de renina normal o


suprimida
Cortisol y tiroxina plasmtica normales
Sodio urinario > 20 mEq/da (no
siempre)

Neuroanestesiologa

81

Cuadro 720. MiniMental State Examination


Orientacin temporal
En qu ao estamos?
En qu estacin estamos?
En qu mes estamos?
Qu da del mes es hoy?
Qu da de la semana es hoy?
Puntos: _____ (5)
Orientacin espacial
Nacin
Provincia
Ciudad
Hospital
Piso
Puntos: _____ (5)
Fijacin
Nombrar tres objetos (mesa, perro, manzana) en intervalos de un segundo. Preguntarle al paciente los tres. Anotar un
punto por cada respuesta correcta. Repetir los objetos hasta que el paciente se los aprenda
Puntos: _____ (3)
Atencin y clculo
Series de sietes. Contar de 100 hacia atrs de 7 en 7. Anotar un punto por cada respuesta correcta
Alternativa: deletrear la palabra MUNDO al revs
Puntos: _____ (5)

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Memoria reciente
Preguntar los nombres de los tres objetos mencionados anteriormente
Anotar un punto por cada respuesta correcta
Puntos: _____ (3)
Lenguaje y construccin
Sealar un lpiz y un reloj. Hacer que el paciente los mencione cuando se sealan
Puntos: _____ (2)
Hacer que el paciente repita: Ni s, ni no, ni pero
Puntos: _____ (1)
Hacer que el paciente obedezca esta orden: Coja el papel con su mano derecha, dblelo por la mitad y djelo en el suelo
Puntos: _____ (3)
Hacer que el paciente escriba una oracin de su propia eleccin. Debe tener sujeto y verbo
Puntos: _____ (1)
Que el paciente lea esta frase y haga lo que se le indica
Cierre los ojos.
Puntos: _____ (1)
Copie este dibujo. Anotar un punto si todos los lados y los ngulos se mantienen y si los lados que se cruzan forman un cuadrngulo

Puntos: _____ (1)


Puntuacin total: ___________(30)

En la manipulacin de lesiones supratentoriales es frecuente el dao cerebral y pueden generar diferentes sndromes, como disfunciones cognitivas, conductuales y

emocionales, disfunciones motoras (hipertonas, espasticidad y paresis) y dficit sensoriales. Las consecuencias de estas alteraciones o de su combinacin pueden

82

Tpicos selectos en anestesiologa

(Captulo 7)

Cuadro 721. Escala de evaluacin modificada del Rancho los Amigos del nivel
cognitivo despus de dao cerebral o en el posoperatorio en neurociruga
Nivel
I
II
III
IV
V
VI

VII
VIII

Significado
No responde al dolor, tacto o sonido
Respuesta generalizada al dolor
Respuesta localizada, parpadeo vigoroso a la luz, voltea hacia los sonidos fuertes, responde a estmulos externos,
respuestas incoherente a rdenes
Agitacin y confusin, alerta, muy activo, agitado, agresivo o conducta extraa, realizacin de actividades motoras
con un comportamiento que no es voluntario o intencionado, atencin extremadamente corta
Confusin, distraccin, requiere continua reubicacin, dificultad para reconocer nuevas rdenes, agitacin por estimulacin excesiva, puede conversar, pero con inapropiado uso verbal
Confusin, adecuada orientacin, incongruente en relacin con el tiempo y el espacio, retencin y memoria reciente
deterioradas, comienza a recordar el pasado, ejecuta rdenes simples, comportamiento intencionado con asistencia
Sistematizacin, apropiado, realiza muy bien su rutina diaria familiar, comportamiento orientado pero sistematizado,
habilidad deteriorada en ambiente no familiar
Orientado y apropiado

causar importantes repercusiones en las diferentes reas


de la vida de los pacientes (cuadro 721).27

ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL

Existe la escala de valoracin global del impacto del


ictus, como la de Rankin, que es muy prctica porque
permite recoger simultneamente los factores bsicos
que determinan el potencial de rehabilitacin del paciente (cuadro 722).28,29

MUERTE CEREBRAL
Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la
enfermedad vascular cerebral (EVC) se define como un
sndrome clnico caracterizado por el rpido desarrollo
de sntomas y signos correspondientes con afeccin
neurolgica focal, que persisten ms de 24 h, sin otra
causa aparente que el origen vascular. Despus de las
enfermedades cardiacas y las neoplasias, la enfermedad
cerebrovascular constituye la tercera mayor causa de
muerte y uno de los principales motivos de incapacidad
en los pases desarrollados.
La rehabilitacin y la prevencin secundaria son dos
factores fundamentales en el pronstico de los accidentes cerebrovasculares.

Los criterios de muerte enceflica son de tres tipos:


muerte de todo el encfalo, muerte del tronco cerebral
y muerte de la neocorteza cerebral. La nica diferencia
a nivel prctico que se encuentra entre los dos primeros
tipos radica en los pacientes que aun reuniendo los criterios clnicos estndar de muerte enceflica presentan
actividad bioelctrica cerebral persistente (cuadro
723).3032
La escala del cuadro 724 permite conocer el grado
de afectacin de la funcin neurolgica despus de un

Cuadro 722. Escala de Rankin para medir discapacidad


en el paciente con enfermedad vascular cerebral a la alta
Puntaje

Condicin clnica

0
1
2
3
4

Asintomtico
Sin discapacidad significativa a pesar de los sntomas; capacidad para realizar actividades y deberes normalmente
Discapacidad leve; incapaz de realizar todas las actividades previas, pero capaz de cuidarse sin ayuda
Discapacidad moderada; requiere cierta asistencia, pero es capaz de cuidarse solo
Discapacidad moderada a severa; incapaz de caminar solo sin ayuda e incapaz de realizar su cuidado corporal sin
ayuda
Discapacidad grave; postracin, incontinencia, requiere cuidado de enfermera y atencin
Muerto

5
6

Neuroanestesiologa
Cuadro 723. Muerte enceflica,
protocolo de confirmacin

EEG
Potenciales
evocados
Angiografa
Radioistopos
Doppler

A pie
de
cama

Resultados
no
ambiguos

Evitar las
situaciones
de
confusin

+*
+

+
+

+
+/**
+***

+
+
+

Smbolos: + cumple el criterio; * no cumple el criterio; ** no cuantitativo; incapacidad para visualizar flujo en la fosa posterior; *** debe
de ser manejado por expertos.

traumatismo raquimedular, as como el pronstico clnico del paciente.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

METABOLISMO CEREBRAL

Las dos funciones fundamentales del cerebro son el


mantenimiento de la integridad estructural celular mediante canales inicos operados por agonistas y voltaje
dependientes, y la funcin cerebral, que incluye la generacin de seales electrofisiolgicas y las conexiones
sinpticas mediante la sntesis, el transporte y el almacenaje de neurotransmisores dependientes de energa,
la cual se obtiene de los substratos energticos, como
glucosa y produccin de ATP derivado de la gluclisis
en el ciclo de Krebs y la cadena respiratoria con la participacin del oxgeno. Esta gran demanda energtica ha
hecho que el metabolismo cerebral est fuertemente
acoplado al flujo sanguneo cerebral (FSC). En general,
casi 90% de la produccin de ATP proviene de la gluclisis aerbica, pero al activarse las neuronas el metabolismo de la glucosa aumenta ms que el consumo de ox-

Cuadro 724. Clasificacin


de Guttman y Frenkel
I: prdida total sensitiva y motora
II: conserva sensibilidad
III: conserva parcialmente sensibilidad motora
IV: capacidad para deambular
V: recuperacin total
Fuente: Albin: Neuroanesthesia, 1998.

83

geno, lo cual lleva del metabolismo anaerbico a la produccin de lactato.


El metabolismo cerebral depende por completo del
metabolismo de la glucosa; el cerebro es un buen convertidor de energa que transforma los sustratos de glucosa y O2 administrados en combustible metablico,
por lo que es un gran consumidor de energa, con un
peso de slo 2 a 3% del peso corporal total, de 1 200 a
1 400 g en el adulto promedio, y consume 31 mmol/100
g/min, un cuarto de la glucosa que es consumida por
todo el organismo; sin embargo, no tiene la capacidad
para poder almacenar la energa. Las reservas cerebrales de fosfatos de alta energa, glucosa y glucgeno son
escasas y nulas para el oxgeno. Su capacidad de almacenaje de la energa generada por los sustratos se consume en tan slo tres minutos. Ante el cese energtico o
la cada del FSC en cinco minutos se produce inconsciencia. Si se compara con el resto de los rganos ante
un evento isqumico, se observa que todas las neuronas
mueren a los 10 min, las clulas cardiacas mueren despus de 30 min, las clulas renales mueren despus de
una hora, las clulas pulmonares mueren despus de tres
horas y algunas otras clulas pueden continuar vivas durante seis horas o ms.
La hiperglucemia, sin importar los mecanismos que
la produzcan, no resulta nada benfica; su dao est ampliamente estudiado y comprobado, e incluso puede
constituir un marcador de la gravedad de la enfermedad
y un mecanismo que empeora la evolucin de la misma.
El peso aproximado del cerebro adulto es de 1 350 g
y representa 2% del peso total; sin embargo, recibe hasta
entre 15 y 20% del gasto cardiaco (GC). Este flujo tan
elevado se debe al alto metabolismo cerebral, por lo que
consume un promedio aproximado de oxgeno de 3.5
mL por cada 100 g de tejido por minuto. El total del consumo de O2 cerebral es de 47 a 50 mL/min, lo cual representa 20% del consumo total corporal de O2 (cuadro
725).
S Flujo normal = 750 mL/min = 15 a 20% del gasto
cardiaco.
S Ms de 55 mL/100 g/min.
S Oligohemia = de 55 a 30 mL/100 g/min.
S Isquemia = menos de 30 mL/100 g/min.
S Muerte cerebral = menos de 10 mL/100 g/min.
S Autorregulacin del FSC con PA < 150 mmHg
mxima y 50 mmHg de mnima.
El nivel del FSC afecta la funcin neuronal, ya que por
debajo de 40 mL/100 g/min condiciona un cese en la
produccin de protenas y la actividad cerebral medida
mediante electroencefalografa cesa cuando el FSC es

84

Tpicos selectos en anestesiologa


Cuadro 725. Valores fisiolgicos
cerebrales normales

FSC
Global
Cortical (corteza)
Subcortical (sustancia
blanca)
IMC (CMR)O2
RVC (CVR)
PO2 cerebral venosa
SO2 cerebral venosa
PIC (posicin clara)
(CMR) glucosa

45 a 55 mL/100 g/min
75 a 80 mL/100 g/min
20 mL/100 g/min
3 a 3.5 mL/100 g/min
1.5 a 2.1 mmHg/100 g/min/
mL
32 a 44 mmHg
55 a 70%
8 a 12 mmHg
4 a 7 mg/100 g/min

Abreviaturas: FSC: flujo sanguneo cerebral; IMCO2: ndice metablico cerebral de O2; RVC: resistencia vascular cerebral; PIC: presin intracraneal.

de 20 mL/100 g/min. Los potenciales evocados caen


cuando el FSC es de entre 15 y 18 mL/100 g/min y existe
muerte celular neuronal por prdida de potasio cuando es
de 8 a 10 mL/100 g/min. Sin embargo, estas variaciones
se pueden presentar durante periodos cortos sin producir dao alguno debido a los sistemas de autorregulacin. Los estudios experimentales que utilizan respuestas corticales directas como marcador fisiolgico de la
integridad cortical demuestran que se pueden tolerar sin
dao alguno flujos sanguneos cercanos a 0 mL/100
g/min hasta por 10 min, FSC de 5 mL/100 g/min por 30
min y flujos de hasta 10 mL/100 g/min por 55 min. No
obstante, existen reas ms susceptibles a los decrementos del FSC, como el hipocampo. En la prctica quirrgica, los diversos estudios demuestran que un clipaje
transitorio menor de 14 min es bien tolerado y no produce eventos isqumicos asociados.

EVALUACIN DEL FLUJO


SANGUNEO CEREBRAL

(Captulo 7)
S Tiempo de anlisis de la onda de pulso ocular
(pletismografa ocular de llenado de fluido).
S Anlisis de presin del pulso ocular (neumopletismografa ocular).
3. Aclaracin Doppler periorbital direccional.
4. Fotopletismografa supraorbital.
5. Otros.
S Tomografa por compresin carotdea.
S Termografa.
S Propagacin de opacidad de pulso.
S Tiempos de circulacin armados a retina.

Tcnicas directas
1. Fonoangiografa carotdea.
S Anlisis audiovisual.
S Anlisis de audiofrecuencia.
2. Estudios de imagen por ultrasonido.
S Arteriografa por ultrasonido Doppler.

Cuadro 726. Factores que influyen


en el flujo sanguneo cerebral
Factor
Qumico/metablico/humoral
IMC (CMR)
Anestsicos
Temperatura
Dormir/crisis convulsivas
PaCO2
PaO2
Medicamentos vasoactivos
Vasodilatadores
Vasopresores
Biognicos
Autorregulacin/PAM

La seleccin del estudio para evaluar al paciente en riesgo debe considerar el costo y la precisin. Existen varias
tcnicas que se dividen en dos grupos:

Tcnicas indirectas
1. Oftalmodinamometra.
2. Pletismografa ocular.

Reolgicos
Viscosidad sangunea
RVC
Neurognicos
Vas simpticas y parasimpticas extracraneales
Vas intraaxiales

Observacin

Mecanismo an no entendido
Aumento
Aumento directo
Disminuido/aumento
mximo
Aumento directo
Poca influencia
Slo si se pierde autorregulacin
Depende de las condiciones de la BHE
El mecanismo de autorregulacin es frgil y en
muchos estados del FSC
patolgico depende de
los cambios de presin

Participacin escasamente
definida

Neuroanestesiologa
Cuadro 727. Influencia de los agonistas
presores especficos sobre el FSC y el IMC
Agonista puro
a1
a2
b
b (barrera hematoenceflica abierta)
Dopamina
Dopamina (dosis alta)
Mixtos
Norepinefrina
Norepinefrina (barrera hematoenceflica
abierta)
Epinefrina
Epinefrina (BHE abierta)

FSC

IMC

0/

+
+++
++
?

0
0
+
+++
0
?0

0/
+

0/+
+

+
+++

+
+++

FSC: flujo sanguneo cerebral; IMC: ndice metablico cerebral; +:


incremento; : decremento; 0: sin efecto.

S Anlisis de frecuencia espectral.


S Ultrasonografa en modoB tiempo real (B
scanning).
S Rastreo dplex (duplex scanning).
S Doppler transcraneal intraoperatorio.
3. Tomografa cerebral computarizada con administracin de xenn 133.
4. Inyeccin transoperatoria intraarterial de xenn
133 con detector escintilogrfico.
5. Flujometra por Doppler y lser.
6. Flujometra por difusin trmica.
7. Oximetra del bulbo de la yugular.
8. Tomografa computarizada con emisin de fotn
nico (SPECT).
9. Tomografa por emisin de positrones (PET).
10. Angiografa por resonancia magntica.
11. Resonancia magntica funcional.
12. Imagen de perfusin y difusin en resonancia
magntica.

S Presin ventricular > 390 mmH2O: sobrevive.


S Presin ventricular > 700 mmH2O: muerte cerebral.
S Presin de cisterna lumbar en el adulto = entre 70
y 200 mm H2O.
S Presiones ventriculares en mm H2O:
S Neonatos: 10 a 20.
S Lactantes: 20 a 80.
S Preescolares: 40 a 100.
S Escolares: 136.
S Adultos: 68 a 195.
La obstruccin completa del drenaje de LCR puede producir la muerte entre 24 y 48 h, por lo que resulta imperativo tratarla; por su parte, el crneo hipertensivo por
hidrocefalia es una urgencia absoluta.
Estos componentes son poco compresibles, por lo
cual el aumento en uno de ellos debe compensarse con
la disminucin proporcional de los restantes; esta ley se
conoce como doctrina MonroKelly y explica el comportamiento de los mecanismos buffer o tampones en el
control de la hipertensin endocraneal (figura 71).

MANEJO DE LQUIDOS

El manejo de lquidos en el paciente neuroquirrgico


depende de las condiciones en que se encuentre la
barrera hematoenceflica y del estado de hidratacin
del paciente, y del posible desequilibrio hidroelectrol-

PIC
(mmHg)

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Dinmica del LCR


S Produccin exclusiva en el plexo coroideo: 0.4
mL/min de 500 a 800 mL/da.
S Volumen ventricular: RN = 30 cm3.
S Lactante = 50 cm3.
S Adulto = 150 cm3.
S Recambio: 6 veces/da.
S Reabsorcin: 60% intracraneal (10% transependimario).
S 40% intrarraqudeo.
S Autorregulacin en 135 mm H2O (entre 68 y 250
mm).

85

80
60
3
40
20

10
Volumen intracraneal
PPC = TAM PIC
Figura 71. MonroKelly.

86

Tpicos selectos en anestesiologa

(Captulo 7)

Cuadro 728. Componentes del volumen intracraneal y estados que alteran la presin intracraneal
Parnquima

Clulas y tejido
de soporte

Sangre

LCR

Lquido intracelular
S Edema citotxico

Venas
Obstruccin del flujo venoso

Lquido extracelular
S Edema vasognico
S Edema intersticial

Arterias
S Hipercapnia
S Prdida de la autorregulacin

tico por el que pueda cursar; siempre se deben considerar las caractersticas de osmolaridad, osmolalidad y
presin coloidosmtica de cada una de las soluciones a
utilizar (cuadro 731).
Tomando en cuenta las caractersticas de las diferentes soluciones se debe plantear siempre una adecuada
hidratacin sin caer en las viejas prcticas de deshidratacin extrema, que slo ocasionan una alteracin metablica en los pacientes y un pobre pronstico. Si se tiene
a un paciente que fue sometido a un rgimen estricto de
control hdrico, quiz lo ms conveniente sea considerar una solucin ligeramente hipotnica para rehidratar
al paciente antes de someterlo a un procedimiento anestsico en el que se corra el riesgo de una hipotensin severa durante la induccin, suficiente para romper ese
delicado equilibrio que exista para mantener un adecuado FSC.
Tambin es importante sealar que entre las soluciones las que contengan glucosa quedan restringidas a ser
utilizadas en situaciones muy particulares, como son
pacientes neonatos y diabticos sujetos a un rgimen de
insulina. En trminos generales, un adecuado balance
hdrico del paciente neuroquirrgico se considera con la
determinacin de prdidas de 5% del peso corporal,

Ventricular
Subaracnoideo
Intersticial
Hidrocefalia
S Comunicante
S No comunicante
S Extraventricular
S HakimAdams
(normotensa)

Cualquier
lesin
ocupativa

sangrado y diuresis, que se restituyen con soluciones de


osmolaridad muy cercana a la del plasma para mantener
balances ligeramente negativos.
Existen otros tratamientos, como la terapia Lund,
propuesta en los trabajos de Eker y col., cuyas caractersticas se presentan en el cuadro 732.
El manejo anestsico debe planearse de acuerdo con
la patologa neurolgica del paciente, es decir, se debe
tener conocimiento del diagnstico, que generalmente
se da de acuerdo con la estirpe histolgica de la lesin
tumoral, lo cual permite saber qu tratamiento establecer para proporcionar condiciones cerebrales adecuadas de relajacin para un mejor abordaje y prevenir
eventos que pudieran ser catastrficos.

TUMORES ECTODRMICOS

En este grupo se incluyen principalmente las lesiones de


la regin selar, es decir, adenomas de hipfisis y craneofaringiomas, cuya particularidad radica en que los pacientes cursen con alteraciones endocrinas, metablicas

Cuadro 729. Diferentes monitores de presin intracraneal


Ventajas
Ventriculares

Mayor exactitud y fiabilidad

Intraparenquimatosos

Permite drenaje de LCR


Exactitud y fiabilidad
Fcil colocacin

Subaracnoideos

Epidurales

Fcil colocacin
Bajo riesgo de infeccin
Econmico
Fcil colocacin
Bajo riesgo de infeccin

Desventajas
Riesgo de aclaracin a hemorragia
Dificultad para colocar
Obstruccin del sistema por sangre
No permite drenar LCR
Riesgo de hemorragia e infeccin
Costo elevado
Obstruccin por sangre, tejido cerebral, bridas, etc.
Prdida de LCR por la zona de insercin
Alto costo
Menor exactitud y fiabilidad

Neuroanestesiologa
Monitorear

87

PIC > 20

PPC > 70

Drenaje ventricular
PIC > 20

Manitol 0.25 1 g
kg/bolo
Considerar
repetir TAC

PIC > 20

No
Repetir hasta
Posm 320
normolemia

Retirar
tratamiento
con
cuidado

HV PCO 2 3035

PIC > 20
S

No

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 72. Algoritmo para el tratamiento del aumento de la presin intracraneal I.

e hidroelectrolticas. Las principales complicaciones en


estos pacientes se relacionan con la hipersecrecin hormonal y con los efectos de masa del tumor.
El conocimiento adecuado de la anatoma y la fisiologa de la glndula pituitaria es esencial para un mejor
manejo de los cambios fisiopatolgicos ms relevantes
en la anestesia y de las potenciales complicaciones que
pudieran presentarse durante y despus de la ciruga. La
evaluacin preoperatoria de estos pacientes requiere
una historia clnica completa que abarque de manera integral la funcin endocrina, neurolgica y oftalmolgica, y los desrdenes mdicos asociados.
Las modificaciones de las tcnicas bsicas dependen
del tamao y la extensin del tumor y del abordaje quirrgico elegido. Por ejemplo, la extensin supraselar
puede requerir una craneotoma, ms que una reseccin
transesfenoidal. Por otra parte, previendo una mayor prdida sangunea y de retraccin cerebral, hay que tener en
mente la transfusin de sangre y la administracin de soluciones osmticas o diurticos de asa. En el posoperato-

rio inmediato los pacientes requieren un examen fsico


completo y vigilancia de las anormalidades neuroendocrinas y alteraciones en el balance hdrico, como:
S Diabetes inspida (DI) cuya etiopatogenia puede
ser por dficit en la secrecin de ADH (diabetes
inspida central), por resistencia renal a la accin
de la ADH (diabetes inspida nefrognica), por incremento de su catabolismo (diabetes inspida
gestacional) o por incremento en el consumo de
agua (polidipsia primaria). La osmolaridad sangunea nunca subir excesivamente en el paciente
con el sndrome de diabetes inspida, si puede beber agua y si no presenta afeccin de la sed. El inicio de la poliuria y la polidipsia puede ser brusco
en la diabetes inspida central, mientras que suele
ser gradual en la diabetes inspida nefrognica. El
hipocorticismo puede enmascarar una diabetes inspida central parcial. El tratamiento de eleccin
para la diabetes inspida central y de la gestacional

PIC > 20
S

Hipotermia
Terapia hipertensiva,
craneotoma descompresiva,
terapia Lund

Barbitricos
en altas
dosis

Hiperventilacin PCO2 < 30


mmHg, monitorear SjO,
DayO 2 o FSC

Figura 73. Algoritmo para el tratamiento del aumento de la presin intracraneal II.

88

Tpicos selectos en anestesiologa

(Captulo 7)

Cuadro 730. Curva de presin


intracraneal en diferentes situaciones
Masa intracraneal en
crecimiento

Hipercapnia o hipoxia
Hipertensin arterial

Hipertensin arterial

Hiperventilacin

Obstruccin yugular

Craneotoma descompresiva
Neumoencfalo

Aumento de PIC
Aumento de amplitud de onda PIC
Aumento de los componentes tardos
Disminucin de PIC
Disminucin de amplitud, sobre
todo P1
Aumento de PIC
Aumento de amplitud, sobre todo
P1
Disminucin de PIC
Disminucin de amplitud. Cambios de P2, P3 y menos de P1
Aumento de PIC
Aumento de amplitud, sobre todo
P2, P3
Disminucin de PIC, disminucin
del umbral de tratamiento
Curva amortiguada
Curva amortiguada

PIC: presin intracraneal.

es la desmopresina de 10 a 40 mg todos los das, por


va intranasal u oral, comenzando con una dosifi-

cacin nocturna que permita un sueo ininterrumpido.


El tratamiento de eleccin de la diabetes inspida nefrognica es la hidroclorotiazida, que se puede combinar con amilorida o con indometacina.
S Sndrome de secrecin inapropiada de hormona
antidiurtica (SIADH). Es un cuadro de hiponatremia hipotnica con una insuficiente dilucin
urinaria en ausencia de hipovolemia (con o sin tercer espacio), hipotensin, insuficiencia adrenal,
hipotiroidismo, vmitos prolongados y otros estmulos fisiolgicos no osmticos de la ADH, en los
que la secrecin de ADH es inadecuadamente elevada. El SIADH inducir un descenso en la osmolaridad plasmtica nicamente en caso de un aporte
de agua superior a su eliminacin, sobre todo por
la orina.
La clnica de la hiponatremia por SIADH es
fundamentalmente neurolgica y est en funcin
del grado de hiponatremia y de la velocidad del desarrollo de la misma. La hiponatremia moderada
crnica es bien tolerada. Para su tratamiento en casos leves agudos o subagudos se ensayar la restriccin hdrica, y en casos graves se iniciar la administracin de sueros salinos hipertnicos.

Cuadro 731. Caractersticas de algunas soluciones


Soluciones
Mixta 2.5 a 0.45%
Dx 5%Hartmann
Manitol
NaCl 3%
Albmina 5%
Albmina 25%
Hetastarch 6%
Hetastarch 10%
Gelatina succinilatada
Dextrn 40 (10%) en 0.9% de NaCl
Dextrn 70 (6%) en 0.9% de NaCl
Salina 0.45%
Salina 0.90%
Lactato de Ringer
Lactato de Ringer
Plasma fresco congelado
Normosol R
Plasmalite
Dextrosa 5%
NaCl 3%
NaCl 5%
NaCl 7.5%

Na mEq/L

Osmolaridad (mOsm/L)

77
150
0
513
140
140
154
154
154
154
154
77
154
130
147
140
140
140
0
513
855
1 283

405
525
1098
1025
295
310
310
308
308
308
308
154
300
273
310
295
294
312
252
1 026
1 710
2 566

Presin onctica (mmHg)

19
31
31
82
308
61
19

21

Neuroanestesiologa
Cuadro 732. Terapia Lund
Preservar una presin coloidosmtica normal con infusin
de albmina y eritrocitos
Reducir la presin capilar hidrosttica por reduccin de la
presin arterial sistmica con metoprolol y clonidina
Reducir el volumen sanguneo cerebral por vasoconstriccin precapilar de los vasos de resistencia con dosis
bajas de tiopental y dihidroergotamina bajo ciertas condiciones de estabilidad hemodinmica

TUMORES NEUROEPITELIALES

En este grupo se encuentran los astrocitomas, los glioblastomas, los oligodendrogliomas, los ependimomas y
los schwannomas, que son lesiones que cursan con edema perilesional importante, cuyo manejo depletivo tendra que ser ms intenso, es decir, consistir en la administracin de esteroides antes de la ciruga y considerar
durante el transanestsico la posibilidad de emplear manitol ms furosemida.
Consideraciones generales:
S Sntomas debidos a los efectos locales y generalizados de la PIC.
S Ciruga de exposicin del cerebro sin lesionarlo.
S Anestesia que evite la lesin secundaria.
S Problemas especficos: hemorragia intraoperatoria, convulsiones, EVA, monitoreo de la funcin
cerebral y despertar rpido y retardado.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Eleccin de los anestsicos:


S Adecuada perfusin tisular. Condiciones quirrgicas adecuadas.
S Rpido inicio de accin y rpida finalizacin
valoracin neurolgica.
S Fcil administracin.

Cuadro 733. Condiciones para la terapia Lund


Normovolemia

Previa administracin de eritrocitos,


plasma, albmina y PVC normal
Nio: 40 mmHg; adulto: 50 mmHg
12.5 a 14.0 g
40 g/L
320 mOsm

PPC
Hemoglobina
Albmina
Presin coloidoosmtica
Nutricin enteral 15 a 20 Kcal/kg/24 h

89

Cuadro 734. Objetivos de la terapia Lund


Terapia Lund

Objetivos
farmacolgicos

Reduccin de la presin hidrosttica capilar

Metoprolol 0.2 a 0.3


mg/kg/24 h
Clonidina 0.4 a 0.8
mg/kg/ 4 a 6 h
Reduccin del volumen sanguTiopental 0.5 a 3 mg/
neo cerebral
kg/h
Dihidroergotamina 0.9,
0.6, 0.4, 0.2, 0.1
m/kg/h/da por cinco
das, respectivamente
Reduccin de la respuesta al es- Fentanilo 2 a 3 mg/kg/
trs y el metabolismo cerebral
da
Tiopental 0.5 a 3
mg/kg/h (al trmino
de la anestesia)
Balance de lquidos y control de Albmina, C. eritroctico, furosemida
presin coloidosmtica

S Buen perfil de efectos a nivel del SNC:


S No PIC, con el mantenimiento de la PPC.
S Mnimo edema cerebral.
S Preservacin de la autorregulacin; reactividad.
S CO2 y acoplamiento del FSC con el metabolismo.
S Potencial neuroprotector.
Monitoreo intraoperatorio de la PIC:
S Controvertido en ciruga supratentorial.
S Valorar el riesgobeneficio.
S Pacientes con datos preoperatorios de PIC aumentada.
S Optimizar la PPC y evitar la herniacin cerebral.
S Mtodos:
S Intraventricular.
S Epidural.
S Subdural.
S Intraparenquimatoso.
Presin tisular de oxgeno:
S Identificar isquemia cerebral. Valorar la efectividad de los tratamientos.
S Oxigenacin tisular en la zona en que est colocado. Valores > 15 mmHg.
S Microdilisis.
S Lactato y piruvato, marcadores de dao tisular o
inflamacin.

90

Tpicos selectos en anestesiologa


S Sustancias que difunden LEC lquido infundido.
S Fase de estudio.

Lquidos:
S Aporte que compense las prdidas urinarias y sanguneas.
S Hto. de 25 a 30% (cristaloides: sangre 3:1).
S Importante el mantenimiento de la osmolaridad
srica.
S Coloides y cristaloides isoosmolares o hiperosmolares.
S Hartmann (hipoosmolar).
glucosa, dao neurolgico:
S Sustrato esencial empleado por el cerebro para
conseguir requerimientos energticos (aerobiosis
y anaerobiosis).
S Mayor glucosa y mayor dao neurolgico.
S Hiptesis:
S Metabolismo anaerobio cido lctico.
S niveles menores de adenosina.
S Controversia parece prudente evitar soluciones
que contienen glucosa.
S Hipoglucemia intraoperatoria no antes de cuatro
horas en los adultos sin diabetes.
Control exhaustivo que permita evitar hiperglucemia e
hipoglucemia (glucemia: de 80 a 110 mg/dL). Evitar soluciones de aclaracin, excepto en los pacientes con diabetes y en los neonatos.

Edema
S Citotxico (sustancia gris): respuesta a agresiones
txicas e isqumicas; intracelular (H2O); BHE intacta.
S Vasognico (sustancia blanca): disrupcin de la
BHE; extracelular (H2O y protenas).
S Intersticial o hidroceflico: no hay reabsorcin del
LCR que atraviesa el epndimo y pasa al cerebro
(sobre todo las astas frontales y occipitales).

(Captulo 7)
S
S
S
S
S
S

Control de la presin arterial (normotensin).


Asegurar el drenaje venoso cerebral.
Elevacin de la cabeza (lo ideal es a 30_).
Descartar aumento de la presin intratorcica.
Mantener la relajacin neuromuscular.
Manitol ( osmolaridad agua cerebral
volumen cerebral, PIC).

Despertar temprano:
Pros:
S Examen neurolgico temprano.
S Menos HTA.
S Menos costo.
Contras:
S Mayor riesgo de hipoxemia e hipercapnia.
S Monitoreo respiratorio en el traslado.
Despertar tardo:
Pros:
S Menor riesgo de hipoxemia e hipercapnia.
S Mejor control hemodinmico y respiratorio.
S Ms fcil traslado.
S Mejor hemostasia tarda.
Contras:
S Menor evaluacin neurolgica.
S Ms hipertensin.

TUMORES EMBRIONARIOS

Son los quistes, teratomas, cordomas, malformaciones


arteriovenosas y aneurismas cuyo origen no est bien
determinado; son dilataciones saculares que aparecen
en la pared de los vasos, en zonas de dilatacin causadas
por una debilidad de la capa elstica de las arterias. Su
etiologa es generalmente congnita y pueden desarrollarse debido a cambios degenerativos asociados con hipertensin arterial. Todas estas lesiones sangran, lo cual
obliga a prever accesos vasculares suficientes y contar
con sangre disponible.

Hemorragia subaracnoidea
Tratamiento:
S Ventilacin hipocapnia moderada (pCO2 25 a
30 mmHg) VC cerebral.
S Asegurar la oxigenacin.

Se define como la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo. La ruptura de un aneurisma es la causa ms


frecuente de HSA, aunque hay otras causas, como trauma, diseccin de arterias vertebrales, malformaciones

Neuroanestesiologa
arteriovenosas durales y espinales, coagulopatas, abuso de cocana y apopleja hipofisaria. La HSA constituye una entidad clnica con repercusiones en todos los rganos que por s sola tiene una alta mortalidad.
Complicaciones
El resangrado es la ms grave y devastadora complicacin despus de la ruptura de un aneurisma. El riesgo de
resangrado es de 4.1% dentro de las primeras 24 h y de
1.5% en los das siguientes. El riesgo acumulado es de
19% en los primeros 14 das, de 50% a los seis meses y
de 3% por ao. Slo el clipaje o la exclusin del aneurisma con tratamiento endovascular pueden asegurar la
prevencin del resangrado.
El tratamiento mdico dirigido a prevenir el resangrado es discutible, ya que obliga a disminuir la presin
transmural y las medidas para esto pueden agravar o aumentar el riesgo de vasoespasmo. La tendencia actual es
mantener la PAM y el volumen en rangos normales.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

VASOESPASMO

Es la causa ms importante de mortalidad y morbilidad,


que se puede apreciar mediante una angiografa en 60%
de los pacientes con HSA, pero slo la mitad sufren el
sndrome clnico. Cerca de 35% de los pacientes desarrollan deterioro neurolgico debido al vasoespasmo.
La prevencin y el tratamiento del vasoespasmo son
el punto ms importante del manejo de los pacientes con
HSA. El espasmo ocurre entre el segundo y el onceavo
da, y el sndrome clnico se instala en cuestin de horas
con inclinacin al sueo, confusin y estupor.
El riesgo del vasoespasmo se puede correlacionar
con la cantidad y ubicacin de la sangre en el espacio
subaracnoideo mostrado en el escner.
Se desconoce la causa del vasoespasmo; es probable
que se deba a varios factores, entre los cuales resalta la
relacin entre la hemoglobina y los productos de degradacin. Otras sustancias, como la histamina, la serotonina, las catecolaminas, las prostaglandinas, la angiotensina y los radicales libres, tienen tambin una
funcin importante en el desarrollo del vasoespasmo.
Manejo del vasoespasmo
1. Prevenir o revertir la reduccin del calibre de los
vasos.

91

2. Prevenir o revertir la isquemia.


3. Proteger al cerebro de los efectos de la isquemia.

HIPERVOLEMIA, HIPERTENSIN
Y HEMODILUCIN (TRIPLE H)

La idea es aumentar el dbito cardiaco con el aumento


del volumen intravascular. El aumento del volumen intravascular produce hemodilucin (hematcrito entre
30 y 35%). Si el aumento del volumen intravascular no
aumenta el dbito cardiaco, se requiere el uso de medicamentos vasoactivos.
El control del volumen se obtiene al medir la PVC,
aunque es ms preciso medir la PCP. Es necesario mantener la PVC entre 8 y 9 mmHg, y la PCP entre 15 y 17
mmHg. Esta terapia es mucho ms eficaz y se puede
aplicar con mayor seguridad combinada con la resolucin del aneurisma.
Si el aneurisma no ha sido clipado, la presin sistlica debe mantenerse entre 120 y 150 mmHg. Una vez
que el aneurisma es aclarado, los rangos de presin sistlica deben aumentar a 160 mmHg.
Las complicaciones de esta terapia incluyen hemorragias en las zonas de infarto cerebral y aumento del
edema cerebral y de la PIC. Las complicaciones sistmicas incluyen infarto endocrdico, edema pulmonar,
coagulopata e hiponatremia dilucional.
Para el anestesilogo es crucial mantener la presin
y el volumen intravascular en rangos normales durante
la ciruga, y aumentar ambos una vez asegurado el aneurisma.

Evaluacin preoperatoria
Debido a que las secuelas de la HSA involucran a todos
los rganos del sistema, se debe realizar una evaluacin
preoperatoria que asegure las condiciones ptimas para
la obtencin de mejores resultados.

Monitoreo cardiovascular
El estricto control de la presin sangunea es obligatorio
durante la anestesia, con el fin de prevenir el resangrado. Se deben evitar las oscilaciones de la PPC y de la
PIC, para estabilizar la presin transmural del aneurisma. Por otro lado, se debe evitar la hipotensin, ya que
puede causar isquemia cerebral.

92

Tpicos selectos en anestesiologa

Anestesia
Los objetivos de la anestesia de aneurisma estn dirigidos a:
S La estabilidad hemodinmica y sistmica.
S La relajacin cerebral y facilitacin de la exposicin quirrgica.
S La proteccin del cerebro contra la isquemia.
S El tratamiento del vasoespasmo.
S La reduccin de la formacin de edema cerebral
y control de la PIC.
S El mantenimiento de la normovolemia o moderada hipervolemia.
S La conservacin de la isotonicidad del plasma.
S La normalizacin de la glucemia.
S La obtencin de un despertar rpido y suave para
obtener una evaluacin neurolgica precoz.

Induccin
La induccin anestsica es crtica, ya que la ruptura del
aneurisma en este momento puede ser fatal. La incidencia de ruptura es de 1 a 2% y acarrea una mortalidad de
75%.
La induccin debe ser suave, para reducir al mnimo
la respuesta hipertensiva a maniobras, como la laringoscopia y la intubacin.
La relacin entre la presin transmural y la tensin de
la pared del aneurisma es lineal, de modo que cualquier
aumento de la PAM (por anestesia superficial) o disminucin de la PIC (por hiperventilacin, administracin
de manitol, drenaje de LCR o apertura del crneo con
PAM elevada) aumentar la presin transmural y llevar a la posibilidad de ruptura del aneurisma. La consecuencia puede ser la disminucin de la presin arterial
durante la induccin y depende del tipo de paciente y del
grado de HSA.
Los pacientes con grados 0, I y II tienen PIC normales, de modo que una disminucin de hasta 30% de los
valores normales no tendra un efecto deletreo en ausencia de isquemia cerebral. Por el contrario, los pacientes con grados IV y V siempre tienen hipertensin
intracraneal y una reducida PPC, por lo que la combinacin con PAM baja puede ser catastrfica. Los pacientes
con buen grado no requieren hiperventilacin durante la
induccin, porque generalmente no tienen disminuida
la distensibilidad intracraneal.
La hiperventilacin causa una reduccin de la PIC,
aumenta la presin transmural (cuando la PAM perma-

(Captulo 7)
nece constante o elevada) y pone en riesgo la ruptura del
aneurisma. Los pacientes con peores grados se benefician de una moderada hiperventilacin, ya que tienen
PIC ms altas.

Clip temporal
La aplicacin de oclusin temporal produce una hipotensin local y reduce la presin transmural del aneurisma sin los problemas que supone la hipotensin sistmica.
El riesgo de isquemia cerebral focal y de infarto distal a la zona de oclusin, edema cerebral y dao a la pared de los vasos es real; sin embargo, est en relacin directa con la duracin de la oclusin temporal y la
integridad de la circulacin colateral.
Durante la oclusin temporal es importante optimizar las condiciones hemodinmicas, la oxigenacin y la
reduccin de la demanda de oxgeno. La administracin
de coloides, vinculada con el uso de pentotal y etomidato o propofol antes de la oclusin mejorara la microcirculacin y aumentara el flujo en reas isqumicas.
La inclusin de hipotermia leve (de 33 a 35_) es buena mientras el paciente est en riesgo de isquemia cerebral. Las hipotermias ms marcadas pueden ocasionar
depresin miocrdica, coagulopatas, prolongacin del
aclaramiento de algunos frmacos, etc.

Ruptura intraoperatoria del aneurisma


La ruptura durante la induccin o durante la ciruga puede ser catastrfica y tiene una incidencia de 5 a 10%.
Un abrupto aumento de la presin arterial, con o sin
bradicardia, puede indicar que el aneurisma sangr y
que la PIC aument.
La ruptura intraoperatoria obliga al inmediato control quirrgico; la PAM se puede reducir a 40 mmHg
con el fin de reducir el sangrado y facilitar el clipaje del
cuello del aneurisma o la oclusin temporal distal. La
hipotensin no es una opcin adecuada cuando se realiza un clipaje temporal o una compresin de la cartida;
al contrario, se debe aumentar la PAM con el fin de permitir una mejor perfusin por la circulacin colateral.
Si el sangrado es suficiente para causar hipovolemia,
la administracin de barbitricos o de etomidato puede
agravar la hipotensin. Se deben reponer las prdidas de
sangre lo ms pronto posible con coloides o productos
sanguneos a fin de mantener el volumen intravascular.
El uso de frmacos como proteccin cerebral se debe
hacer previamente a la oclusin temporal.

Neuroanestesiologa

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Captulo

Analgesia y anestesia en ginecoobstetricia


Manuel Marrn Pea, Ma. Guadalupe Caas Hinojosa

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

INTRODUCCIN

ciente ginecoobsttrica, y recomendar las ms utilizadas en las embarazadas sanas, en las que cursan con un
embarazo complicado por cualquiera de las patologas
antes mencionadas y en las pacientes ginecolgicas.

La paciente ginecoobsttrica es potencialmente quirrgica desde el momento en que llega a un hospital y requerir un mtodo y tcnica anestsicos. Se considera
que el riesgo anestsico de la mujer embarazada siempre es alto, sea por el embarazo mismo, que en cualquier
momento puede complicarse por un sangrado inesperado, o por un sufrimiento fetal agudo severo, una hipertona uterina o porque la preez est relacionada con patologas mdicas y quirrgicas.1 En la actualidad se
considera que 30% de los embarazos se complican con
padecimientos como la preeclampsia y la eclampsia, las
neuropatas, las cardiopatas, las endocrinopatas, las
enfermedades inmunitarias y renales, los trastornos de
la coagulacin y del metabolismo y los traumatismos.
Las emergencias obsttricas y las pacientes gestantes
que requieren ciruga de otros rganos durante cualquier momento del embarazo tambin constituyen complicaciones,1 haciendo necesario el tratamiento perioperatorio y una anestesia cuidadosa por parte de los
especialistas en esta rea. La paciente ginecolgica puede ir desde la infante hasta la juvenil y la geritrica, pasando por la ginecolgica, y padecer patologas de otros
aparatos y sistemas, que las hacen formar parte de la esfera de las enfermas de alto riesgo anestsico y quirrgico.

Valoracin preanestsica
Los cambios fisiolgicos que produce el embarazo en la
gestante deben ser conocidos por el anestesilogo, ya
que son muchas las implicaciones que producen durante
el acto anestsico.24
Las clasificaciones conocidas de riesgos y estados
fsicos de la ASA, la New York Heart Association, la
Mallampati y otras de valoracin de la va area son tiles en la valoracin preanestsica y deben usarse con
buen criterio, ya que no necesariamente contemplan
dentro de sus esquemas a la paciente ginecoobsttrica ni
al binomio madrehijo; sin embargo, debern consignarse en el expediente clnico.

Medicacin preanestsica
Hay mucha controversia en relacin con este apartado
en la paciente obsttrica, ya que en la paciente ginecolgica los esquemas usados son semejantes a los de la poblacin quirrgica general; no obstante, la individualizacin de cada caso es lo ms apropiado y la indicacin
depender del tipo de ciruga, de su duracin y de las
condiciones psicolgicas de la paciente. El objetivo es
causarle el menor dao posible al feto, por lo que se
acepta una medicacin preanestsica sin sedantes ni
hipnticos, donde slo se puede aplicar un anticolinr-

PROPSITO

El propsito de este captulo es describir los mtodos y


las tcnicas de analgesia y anestesia que se usan en la pa95

96

Tpicos selectos en anestesiologa

(Captulo 8)

Cuadro 81. Tcnicas anestsicas recomendadas para ciruga no obsttrica en la paciente embarazada15
Tipo de ciruga
Cerclaje cervical
Apendicectoma
Quistes ovricos
Laparoscopias
Ciruga genitourinaria
Hemorroides
Extremidades inferiores
Gastrectoma
Colecistectoma
Extremidades superiores
ONG
Odontolgica
Oftlmica
Cara y cuello
Crneo
Trax

Primer trimestre

Segundo trimestre

Tercer trimestre

BSA
BSA
BSA
AGB
BSA
BSA o BPD
BSA o BPD
AGB
BPD o AGB
BPB o BPC o ARE
LOC o AGE
LOC o AGE
LOC o AGE
LOC o AGE
AGE o AGB
AGE o AGB

BSA o BPD
BSA o BPD
AGB
BSA o BPD
BSA o BPD
BSA o BPD
AGB
BPD o AGB
BPB o BPC o ARE
LOC o AGE
LOC o AGE
LOC o AGE
LOC o AGE
AGE o AGB
AGE o AGB

BPD o AGB
BPD o AGB
AGB
BSA o BPD
BSA o BPD
BSA o BPD
AGB
BPD o AGB
BPB o BPC o ARE
LOC O AGE
LOC O AGE
LOC O AGE
LOC O AGE
AGE o AGB
AGE o AGB

Abreviaturas: BSA: bloqueo subaracnoideo; BPD: bloqueo peridural; AGB: anestesia general balanceada; AGE: anestesia general endovenosa;
ARG: anestesia regional endovenosa; LOC: anestesia local por infiltracin; BPC: bloqueo peridural cervical; BPB: bloqueo del plexo braquial.

gico del tipo de la atropina o la escopolamina a razn de


10 mg/kg por va IM o IV, para evitar reflejos vagales indeseables durante la ciruga, as como un exceso de secreciones en la boca y en el rbol traqueobronquial al
momento de la intubacin traqueal. Si se planea una
anestesia regional, lo ideal es evitar cualquier medicacin previa, que excepcionalmente se aplicar en el quirfano.5

PRINCIPIOS BSICOS PARA LA


ANESTESIA EN GINECOOBSTETRICIA

Toda anestesia, sin importar el mtodo y la tcnica seleccionados, deber individualizarse y apegarse a los siguientes principios bsicos:58
S Compensacin del padecimiento asociado con el
embarazo y reanimacin fetal intrauterina en caso
de sufrimiento.
S Evitar la compresin de la aorta y la cava. La intervencin quirrgica deber realizarse con la paciente en decbito lateral izquierdo o basculando
la pelvis con un cojn colocado en la nalga derecha, y se evitar la posicin de Trendelenburg.
S Hacer profilaxis de la broncoaspiracin (sonda nasogstrica, bloqueadores H2, antiemticos, etc.). La
mejor estrategia para el estmago lleno es evitar
la anestesia general.

S Disponer de dos a tres paquetes globulares o de


cuatro paquetes de sangre fresca tipificada.
S Aumentar la fraccin inspirada de O2 a 100%, con
flujos altos.
S Evitar la hipotensin arterial materna (lquidos,
posicin en decbito lateral izquierdo, desplazamiento uterino hacia ese lado, efedrina en bolos de
5 mg por va IV).
S Restituir volumen antes y durante la anestesia con
coloides y cristaloides (precarga de 1 500 a 2 000
mL previos a la anestesia neuroaxial para cesrea
y para ciruga ginecolgica, y de 500 a 1 000 mL
antes de la analgesia obsttrica).
S Monitoreo materno y fetal.
S Proporcionar una adecuada sedacin y analgesia
anestesia, para evitar estados dolorosos obsttricos y quirrgicos por anestesia insuficiente, es decir, seleccionar y aplicar el mtodo y la tcnica
anestsica adecuados.

MTODOS Y TCNICAS ANESTSICAS


EN GINECOOBSTETRICIA5,14

Describir la farmacologa de los frmacos anestsicos


y sus adyuvantes no es parte del propsito de este captulo, pero se invita al lector interesado a revisarla en los
libros especializados.
Antes de iniciar cualquier mtodo y tcnica anestsica se deben tener en cuenta los principios bsicos reco-

Analgesia y anestesia en ginecoobstetricia

97

Cuadro 82. Tcnicas anestsicas para cesrea por hemorragia obsttrica16


Padecimiento

Tcnica

Preparto
Desprendimiento prematuro de la placenta sin sufrimiento fetal, choque ni coagulopata
Con sufrimiento fetal
Embarazo ectpico roto, placenta previa y aborto
Transoperatorio y posparto
Revisin de cavidad
Laparotoma exploradora: HTA, ligadura de vasos sangrantes, ligadura de hipogstricas

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

mendados para la paciente ginecoobsttrica; es necesario


tener presentes los siguientes lineamientos normativos:
S Una o dos venas canalizadas con catteres de grueso calibre para la infusin de lquidos y sangre en
caso necesario.
S Una fuente de oxgeno cercana a la paciente para
administrarlo por puntas nasales, mascarilla, mascarilla larngea o intubacin endotraqueal.
S Aspirador de pared o de piso en funcionamiento,
para aspirar secreciones y vmito en caso de regurgitacin.
S Aparato de anestesia con funcin verificada y sin
fuga de gases.
S Equipo de intubacin: al menos laringoscopio con
hojas curvas y rectas, tubos endotraqueales de preferencia esterilizados y desechables, nmeros 6.0,
6.5, 7.0 y 7.5 con globo de baja presin, y conductor y cnula de Guedel.
S Jeringas preparadas e identificadas con medicamentos como atropina, efedrina, tiopental sdico,
midazolam, narcticos tipo fentanilo y remifentanilo, y relajantes musculares, como succinilcolina, atracurio, rocuronio y vecuronio.
S Monitoreo mnimo con esfigmomanmetro y estetoscopio para registrar los signos vitales y la frecuencia cardiaca fetal. Verificar diuresis y sangrado. El monitoreo ideal requiere estetoscopios
precordial y esofgico, esfigmomanmetros automticos para medir la presin arterial en forma no
invasiva, electrocardiograma continuo con osciloscopio en las derivaciones DII y V5, oxmetro de
pulso, capngrafo, termometra esofgica o rectal,
Doppler y tiras para determinacin de glucosa. En
las pacientes graves se requieren catter de PVC,
gasometras arteriales maternas y presin en cua
pulmonar con catter de SwanGanz. Las gasometras capilares fetales del cuero cabelludo y la
cardiotocografa fetal tambin son muy tiles.

BPD
AGB
AGB o AGE
AGE (inductores de corta accin)
AGB o AGE (NLA, ATIV, anestesia analgsica, etc.)

S Verificacin de la solicitud de intervencin anestsica firmada por el cirujano responsable y verificacin de que se atender a la paciente solicitada.
S Hoja de consentimiento informado signada por
los mdicos, la paciente y los testigos.
S Notacin en el expediente de la valoracin preanestsica con el estado fsico y el riesgo anestsico
correspondiente a las distintas clasificaciones firmada por el anestesilogo.
S Anotacin por escrito de la medicacin preanestsica si est indicada.

MTODOS DE ANESTESIA GENERAL

Tcnica inhalatoria pura


En esta tcnica de anestesia se usan exclusivamente vapores y gases anestsicos de agentes, como el enflurano,
el isoflurano, el sevoflurano o el desflurano, combinados con O2 a 100% como vehculo o con N2O y O2 a
50%. No se asocian relajantes musculares ni otros medicamentos adyuvantes. Su uso es muy limitado y se emplea bajo mascarilla, principalmente en los bloqueos
neuroaxiales con analgesia insuficiente.

Tcnica de anestesia general


balanceada (AGB)
Se usan varios frmacos en combinacin, con el fin de
disminuir las dosis y su toxicidad, adems de aprovechar
sus efectos benficos. Esta tcnica proporciona los cuatro componentes que debe tener la anestesia general:
analgesia y proteccin neurovegetativa, que son fundamentales, e hipnosis y relajacin muscular, que son componentes opcionales.

98

Tpicos selectos en anestesiologa

(Captulo 8)

Cuadro 83. Tcnicas anestsicas recomendadas en la patologa propia del embarazo12,15,16


Padecimiento
Sufrimiento fetal crnico
Sufrimiento fetal agudo leve o moderado
Sufrimiento fetal severo
Feto moribundo
Hipertona uterina
Desproporcin fetoplvica
Embarazo gemelar
Anomalas en la presentacin (plvica, de cara, transversa, de
mano, etc.)
Embarazo ectpico no roto
Embarazo ectpico roto
Ruptura uterina
Placenta previa central total
Desprendimiento de placenta
Embarazo molar
Desgarros del canal del parto
Histerectoma obsttrica, ligadura de arterias hipogstricas y
uterinas
Traumatismo abdominal
Biologa de la reproduccin: inseminacin artificial
Ciruga fetal intrauterina

Es la tcnica ms usada cuando est contraindicado un


bloqueo peridural; consiste en:
S Preoxigenacin con O2 a 100% 4 L por minuto
bajo mascarilla durante tres minutos.
S Induccin anestsica endovenosa con un hipntico barbitrico o no barbitrico de corta accin (de
3 a 5 mg/kg de tiopental, 3 mg/kg de propofol, de
0.2 a 0.3 mg/kg de etomidato o de 0.5 a 1 mg/kg de
ketamina) ms un relajante muscular (1 mg/kg de
succinilcolina, 0.6 mg/kg de rocuronio, 80 mg/kg
de vecuronio, de 150 a 200 mg/kg de mivacurio o
500 mg/kg de atracurio), ms entre 1 y 3 mg/kg de
fentanilo, 10 mg/kg de alfentanilo o de 0.5 a 1 mg/kg
de remifentanilo en bolo, para proveer analgesia.
Los dos ltimos son los ms usados en la actualidad, porque producen menos depresin respiratoria fetal y tienen un metabolismo ms rpido. Para
evitar crisis hipertensivas durante la intubacin
traqueal se recomiendan 150 mg/kg/min de esmolol aplicados en infusin endovenosa 15 min antes
de la induccin o 15 mg/kg de alfentanilo en bolo
IV.
S Intubacin de la trquea por laringoscopia directa
y con maniobra de Sellick (presin cricoidea).
S Mantenimiento anestsico con agentes inhalatorios (enflurano, isoflurano, sevoflurano o desflurano) en concentraciones menores a las usadas en

Tcnica
BPD
BPD previo o BSA
BPD previo, BSA o AGB
AGB
AGB o AGE + nitroglicerina o terbutalina de 50 a 100 mg IV
BPD
BPD
BPD
BPD
AGB
AGB o AGE
AGB
AGB
AGE
BPD
AGB o AGE
AGB (laparoscopia diagnstica y laparotoma exploratoria)
AGE
AGB o AGE

otro tipo de pacientes (de 0.5 a 1%) ms oxgeno


a 100% y narcticos fraccionados en bolo. La ventilacin pulmonar ser manual o mecnica controlada, con una mnima presin positiva para evitar
vmito, y sin hiperventilacin, ya que causa vasoconstriccin de los vasos uterinos y acidosis fetal.
S En la cesrea aplica todo lo anterior, pero previo
a la histerotoma; se descontinan los anestsicos
inhalatorios, se lava el circuito anestsico y slo se
administra oxgeno hasta la ligadura del cordn
umbilical; despus de esto se reabre el circuito, se
administran narcticos potentes (3 mg/kg de fentanilo, de 1 a 2 mg/kg de sufentanilo o 1 mg/kg de remifentanilo) y se pueden aplicar sedantes endovenosos en dosis nica, como el midazolam de 1 a 3
mg o el diazepam de 5 mg en bolo IV. Una vez extrado el producto se administran oxitcicos por
va IV, empezando con 5 UI directos de oxitocina
y 15 UI en infusin rpida; hay que recordar que
este frmaco produce vasodilatacin e hipotensin arterial. La segunda opcin consiste en 0.2 mg
de ergonovina IV diluidos y con lentitud, debido a
la hipertensin arterial que ocasiona; el esquema
puede repetirse y agregar de 0.5 mg a 1 g de gluconato de calcio IV en caso de hipotona uterina. Al
final de la ciruga se cierra nuevamente el circuito
anestsico y se lava con O2 a 100%, se revierten
los agentes endovenosos, se aplican antiemticos y

Analgesia y anestesia en ginecoobstetricia

99

Cuadro 84. Tcnicas anestsicas recomendadas en preeclampsia y eclampsia


Padecimiento

Bloqueo peridural (%)

Anestesia general (%)

98
88
83

2
12
17

52
10
8

48
90
92

Preeclampsia leve
Preeclampsia severa compensada
Preeclampsia severa no compensada
Sndrome de HELLP
90 000 o ms plaquetas
Menos de 90 000 plaquetas
Eclampsia

se deja una analgesia preventiva; se aspira la trquea


y se extuba a la paciente para enviarla a sala de recuperacin, previa calificacin de Aldrete, donde debe
obtener al menos ocho puntos.

Tcnicas de anestesia general


endovenosa (AGE)

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Las tcnicas endovenosas persiguen los mismos objetivos que la anestesia general balanceada; en ellas se utilizan inductores anestsicos ms relajantes musculares y
narcticos en dosis altas siempre individualizadas y
progresivas, sean en bolo o en infusin continua. La
AGE se clasifica en:
S Ataranalgesia. Se suma un sedante, como diazepam o flunitrazepam o midazolam ms un analgsico narctico, como fentanilo, sufentanilo, remifentanilo o nalbufina.
S Hipnoanalgesia. Combina un hipntico barbitrico o no barbitrico, como los ya mencionados,
y un analgsico narctico.
S Neuroleptoanalgesia. Es la unin de un neurolptico, como el dehidrobenzoperidol, ms un
analgsico narctico.
S Neuroleptoanestesia. En ella se emplean un neurolptico ms fentanilo en dosis de 5 a 10 mg/kg
ms un relajante muscular despolarizante para la
intubacin, y a este narctico se le suma un relajante no despolarizante para el mantenimiento de
la anestesia. Esta tcnica es muy til en los pacientes graves y en los procedimientos quirrgicos
ms largos, como la histerectoma obsttrica, la ligadura de las arterias hipogstricas, el embarazo
ectpico roto y la ciruga ginecolgica, entre
otros.
S Anestesia analgsica. Se utiliza un neurolptico,
un sedante o un hipntico ms fentanilo en dosis
alta de 5 a 10 mg/kg ms un relajante muscular para
la intubacin y el narctico en dosis de 10 a 50 mg

ms un relajante no despolarizante, para el mantenimiento de la anestesia. Es til en las pacientes


graves y en urgencias obsttricas.
S Anestesia analgsica secuencial. Se asocian un
relajante muscular no despolarizante ms el narctico fentanilo de 50 mg a 100 mg/kg para producir analgesia, hipnosis e inconsciencia; al finalizar
la ciruga se administra neostigmina ms atropina,
para la reversin por antagonismo competitivo del
miorrelajante, y naloxona o nalbufina para antagonizar el narctico sin quitar la analgesia posoperatoria. La tcnica se utiliza en pacientes muy graves.
S Anestesia total intravenosa (ATIV). Se usa un hipntico no barbitrico (propofol) para la induccin
ms un relajante muscular no despolarizante (vecuronio) y narctico (fentanilo) para la intubacin. El mantenimiento de la anestesia se hace con
infusin continua endovenosa de propofol y fentanilo con ventilacin controlada. Esta tcnica es la
ms empleada en la ciruga ginecolgica abierta y
por laparoscopia.

Tcnicas de AGE para


procedimientos de corta duracin
Su uso ms comn es en legrados, biopsias, revisin de
cavidad, sutura de desgarros y aplicacin de frceps.
Constan de un analgsico opioide, un sedante y un inductor barbitrico o no barbitrico, acompaados ocasionalmente de un anticolinrgico. Algunos esquemas
usados con frecuencia son:
S Preinduccin. De 1 a 3 mg/kg de fentanilo ms 5
mg de diazepam o de 1 a 3 mg de midazolam, ms
10 mg/kg de atropina. En sustitucin del fentanilo
tambin se usan de 5 a 10 mg por va IV de nalbufina, alfentanilo o remifentanilo en dosis iguales
a las usadas en AGB.
S Induccin. Se emplean 5 mg/kg de tiopental, 300
mg/kg de etomidato, 3 mg/kg de propofol o de 0.5

100

Tpicos selectos en anestesiologa

(Captulo 8)
Preeclampsiaeclampsia
Analtica
Hb, Ht, plaquetas, perfil heptico, perfil toxmico,
ionograma, proteinuria, prueba de coagulacin,
pruebas cruzadas

Valoracin clnica:
de aparatos y sistemas, T/A, FC, PVC,
uresis, tratamiento, estado fetal

No

Convulsiones

Preeclampsia
Leve
Severa

Hay emergencia
obsttrica: SFA,
DPPNI, placenta
previa, ruptura
heptica, HELLP,
ruptura uterina,
hemorragia

Eclampsia

No

Es una urgencia obsttrica, compensar el padecimiento en


812 h (volemia, T/A, ayuno, anemia, plaquetas). Si la
coagulacin es normal y trabajo de parto inicial: BPD para
parto. Si persiste descompensacin: cesrea con el BDP, pero
si hay anomalas en plaquetas o coagulacin o contraindicacin
para el bloqueo dar AGB o AGE (dos anestesilogos)

Cesrea inmediata
Monitoreo invasivo
(dos anestesilogos)
AGB o AGE

Figura 81. Preeclampsia y eclampsia.

a 1 mg/kg de ketamina. Tambin se ha reportado la


combinacin de 1 mg/kg de fentanilo ms 1 mg/kg
de ketamina ms 5 mg de diazepam o 2 mg de midazolam. La ventilacin en todos los casos ser manual
asistida bajo mascarilla con oxgeno a 100%; excepcionalmente ser necesaria la intubacin traqueal.

MTODO DE ANESTESIA REGIONAL

Es importante seguir todos los lineamientos recomendados para cualquier procedimiento anestsico en ginecoobstetricia y adems adherirse a los siguientes:
S Las tcnicas deben ser aspticas. Los frmacos,
las agujas y el equipo a emplear siempre deben estar estriles.
S El anestesilogo debe hacerse un lavado quirrgico de las manos, ponerse gorro y cubrebocas, bata
y guantes estriles, y preparar el campo con soluciones antispticas y gasas estriles. La tcnica de
limpieza de la regin se har del centro a la periferia con alcohol o con jabn y agua esterilizada para
quitar residuos de antispticos, que de otra manera

pueden ser introducidos en los troncos nerviosos


perifricos y en las races nerviosas del neuroeje,
y causar aracnoiditis qumica.
S La asepsia se har con la paciente colocada en
decbito lateral izquierdo o en posicin sedente.
El lavado mecnico con agua y jabn es lo indica
do para muchos, sin el uso de otro antisptico. Para
otros, el IsodineR es el agente de eleccin, y se
debe dejar en la regin al menos de 7 a 10 min para
que surta efecto; los residuos se retiran con una
gasa con alcohol y agua estril.
S Antes de aplicar cualquier anestsico local se deber aspirar el mbolo de la jeringa para evitar inyecciones intravasculares y, por lo tanto, accidentes.

Cuadro 85. Tcnicas anestsicas


recomendadas en enfermedades hematolgicas
y embarazo18
Padecimiento
Anemias por aplasia medular
De clulas falciformes
Hemoltica autoinmunitaria
Trombocitopenias prpuras
Ms de 90 000 plaquetas
Menos de 90 000 plaquetas
Leucemias

Tcnica
AGB ms transfusin
AGB
AGB
BPD
AGB
AGB

Analgesia y anestesia en ginecoobstetricia

TCNICAS DE ANESTESIA REGIONAL

Anestesia local por infiltracin


Consiste en aplicar anestsicos locales, como la lidocana con o sin epinefrina a 0.5% o a 1% por planos. En
obstetricia se emplea en episiotomas y episiorrafias. La
cesrea en las pacientes muy graves o moribundas puede ser una de sus principales indicaciones, donde se intuba a la enferma despierta y se le da oxgeno, adems
de todas las medidas de reanimacin. En ginecologa se
usa junto con sedacin consciente con remifentanilo IV
a razn de 1 mg/kg. Tambin es til para la toma de biopsias, la reseccin de fibroadenomas mamarios, cuadrantectomas y otros casos ginecolgicos. Una variante es
su asociacin con sedantes y opioides (ALCAS), como
el midazolam de 1 a 3 mg IV en dosis nica ms fentanilo o remifentanilo.
Sedante ms 1 mg/kg IV de remifentanilo un minuto
despus de la infiltracin del anestsico local e infusin
del narctico a 0.1 mg/kg/min para iniciar el procedimiento. Luego se disminuye la infusin a 0.025 m/kg/
min hasta finalizar la operacin.13

Anestesia de los plexos


nerviosos perifricos

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Bloqueo paracervical y bloqueo de los nervios pudendos. El primero est casi en desuso debido a la toxicidad
fetal que causa. El segundo es muy utilizado por los ginecoobstetras para atencin de parto, frceps bajo, revisin de cavidad, episiotoma y episiorrafia, y sutura de
desgarros perineales.

Bloqueo peridural lumbar (BPD)


La paciente siempre estar en decbito lateral izquierdo
con la cabeza flexionada sobre el pecho y las piernas flexionadas sobre el abdomen, con el apoyo de un ayudante para mantener esta posicin. Previa asepsia de la regin lumbar se sugiere elegir la va media, por ser la ms
prctica y de menor riesgo de lesin nerviosa o vascular.
Se infiltra localmente con lidocana a 1% entre los espacios L2L3 o L3L4, y luego de unos minutos de latencia se introduce la aguja de Touhy del No. 16 o 17 hasta
hacer contacto con el ligamento amarillo; ah se detiene
la introduccin para usar cualquiera de las tcnicas de

101

localizacin del espacio peridural con base en que tiene


presin negativa, la cual es transmitida desde la pleura.
Las formas ms usadas de identificacin del espacio
peridural son:
a. Las visuales: gota suspendida de Gutirrez, que
en la paciente obsttrica est poco indicada, porque da falsos positivos.
b. Las tctiles o de prdida de la resistencia incluyen
las de Pags y Pitkin, que usan aire y no son muy
recomendables por el peligro de neumoencfalo,
y la de Dogliotti, que emplea solucin acuosa a razn de 1 a 3 mL y es la ms recomendada. Con la
seguridad de estar en el espacio peridural, se aspira ligeramente para comprobar que no sale sangre
o LCR; se aplica la dosis de prueba, que consiste
en introducir de 2 a 3 mL de lidocana a 2% con
epinefrina, para descartar punciones inadvertidas
vasculares o subaracnoideas; despus se introducen de 3 a 4 cm del catter dentro del espacio peridural; la parte externa se fija a la espalda y se le da
vuelta a la paciente, con quien debe haber una comunicacin constante desde el inicio de la tcnica.
Finalmente se pasa la dosis del anestsico local
elegido en forma fraccionada, en infusin o combinada con opioides.

TCNICAS DE BLOQUEO PERIDURAL


DURANTE EL TRABAJO DE PARTO
Y PARA EL PARTO VAGINAL

En la tcnica clsica monoanalgsica el sitio de puncin


ms frecuente es el interespacio L2L3, donde se coloca
el catter ceflico para administrar entre 20 y 25 mg de
bupivacana a 0.20 o 0.25%, levobupivacana a 0.125%,
100 mg de lidocana a 1% con o sin epinefrina o entre
0.1 y 0.2% de ropivacana; cualquiera de ellas que se use
debe ser en volumen de 8 a 10 mL en bolo, para lograr
el bloqueo de las metmeras T10 a L1, responsables del
dolor de la dilatacin del crvix durante el primer periodo del trabajo de parto. Si la analgesia es insuficiente,
se debe completar con bolos adicionales equivalentes a
25% de las dosis antes mencionadas administradas a intervalos de 5 a 10 min hasta lograr el efecto deseado.
El segundo periodo, o periodo expulsivo, se maneja
con 200 mg a 2% (10 mL) de lidocana con epinefrina
1:200 000, y se usa para bloquear las metmeras antes
citadas y los segmentos sacros S2 a S4, por lo que esta
misma dosis de anestsico local tambin es til para el

102

Tpicos selectos en anestesiologa

(Captulo 8)

Cuadro 86. Tcnicas anestsicas recomendadas en cardiopatas y embarazo de acuerdo


con su clasificacin en enfermedades cardiacas de alto y de bajo riesgo18
Conducta anestsica
Riesgo alto
Enfermedad cardiaca reumtica
Estenosis mitral con orificio valvular mayor de 1.5 cm
(cesrea y parto)
Estenosis mitral con orificio valvular menor de 1 cm
(cesrea y parto) + hipertensin pulmonar
Estenosis artica: cesrea
Estenosis artica: parto
Enfermedad cardiaca congnita
Cortocircuito de derecha a izquierda
Sndrome de Eisenmenger
Tetraloga de Fallot
Sndrome de Marfan
Coartacin artica
Otros padecimientos
Cardiomiopata peripartum
Hipertensin pulmonar primaria
NYHA III o IV
Infarto del miocardio
Riesgo bajo
Enfermedad cardiaca reumtica
Insuficiencia mitral
Insuficiencia artica
Enfermedad cardiaca congnita
Cortocircuito de izquierda a derecha
Comunicacin interauricular
Comunicacin interventricular
Persistencia del conducto arterioso
Tetraloga de Fallot corregida
Otros
Prolapso de la vlvula mitral
Hipertrofia septal asimtrica

tercer periodo y para la revisin del canal del parto posnacimiento.


La tcnica bianalgsica requiere un anestsico local
ms la adicin de opioides peridurales en cualquiera de
las dosis que a continuacin se sugieren:
S
S
S
S

De 50 a 100 mg de fentanilo.
De 5 a 10 mg de sufentanilo.
De 500 a 1000 mg de alfentanilo.
De 1 a 2 mg de morfina.

El objetivo es prolongar y profundizar la analgesia, y


disminuir el dolor posoperatorio. Estas dosis tambin
pueden aplicarse de manera individual sin anestsico

BPD con AL en dosis bajas + opioides intratecales


Anestesia general balanceada o endovenosa
Anestesia general balanceada o endovenosa
BPD con narcticos solos o combinados con anestsicos
locales en concentraciones muy bajas

Anestesia general balanceada


Anestesia general balanceada
Anestesia general o bloqueo peridural con narcticos
Anestesia general o bloqueo peridural mixto
Narcticos ms anestsicos locales
Bloqueo peridural
AGB o bloqueo peridural
Anestesia general balanceada o endovenosa
Bloqueo peridural AGB ms vasodilatadores
Conducta anestsica
Bloqueo peridural
Bloqueo peridural

Bloqueo peridural
Bloqueo peridural
Bloqueo peridural
Bloqueo peridural
Anestesia general o bloqueo peridural
Bloqueo peridural

local previo al trabajo de parto efectivo y a la dilatacin


cervical de 6 cm.
El remifentanilo peridural est contraindicado porque tiene glicina como conservador y puede ser potencialmente neurotxico.
Hay tcnicas alternativas a la clsica, como las que
se mencionan a continuacin:14

Analgesia peridural
por infusin continua (APIC)
Induccin de la analgesia con un bolo del anestsico local elegido en las concentraciones arriba anotadas y en
volumen de 8 a 10 mL ms el opioide seleccionado, tam-

Analgesia y anestesia en ginecoobstetricia

103

Cuadro 87. Tcnicas anestsicas recomendadas en endocrinopatas,


trastornos metablicos y embarazo18,19
Padecimiento
Hipotiroidismo poco frecuente, donde aumenta la frecuencia
de aborto = AGE
Mixedema no tratado
Mixedema tratado
Bocio no txico
Hipertiroidismo (eutiroideo por tratamiento)
Enfermedad de Addison
Feocromocitoma
Diabetes mellitus
Tipo I
Tipo II
Obesidad mrbida
Desnutricin
Nefropatas
Hepatopatas

bin en las dosis mencionadas en la tcnica bianalgsica


tradicional; 15 min despus se infundir bupivacana,
levobupivacana o ropivacana entre 0.125% y 0.625%
adicionada con 2 mg/mL de fentanilo o de 0.3 a 0.5 mg/
mL de sufentanilo, en una tasa de infusin de 8 a 14 mL/h.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Analgesia combinada
intratecal ms peridural
Esta tcnica es la de aguja a travs de la aguja, ya que
primero se llega al espacio peridural con la aguja de
Touhy y se pasa por su interior una aguja de raquia, que
es un centmetro ms larga que la anterior y punta de lpiz del No. 25, 26 o 27, para llegar al espacio subaracnoideo y luego administrar en l de 10 a 25 mg de fentanilo o de 1 a 5 mg de sufentanilo solos o combinados con
1 a 2 mg de bupivacana a 0.5%, de 1 a 3 mg de levobupivacana a 0.5% o de 1 a 4 mg de esta misma sustancia
a 0.2%. Despus se retira la aguja de raquia con el mandril puesto y se pasa un catter peridural ceflico, que
servir para controlar el dolor ms adelante en bolos o
en infusin continua, e incluso para prolongar la analgesia epidural si se necesita una cesrea o para el manejo
del dolor posoperatorio.

Analgesia ambulatoria para el trabajo


de parto o peridural caminando
Esta tcnica es igual que la de ACIP, pero debe asegurar
la inexistencia de bloqueo motor y que, si la paciente de-

Tcnica
BPD (vigilar temperatura, hidratacin)
AGB
BPD
BPD
BPD (hidrocortisona y tiamina preoperatoria)
BPD
BPD (AL sin epinefrina, fentolamina)
BPD (insulina)
BPD (evitar soluciones con glucosa)
BPD (paciente sentada) o AGB
BPD
BPD con AL steres o AGB
BPD

cide caminar durante el trabajo de parto, lo haga siempre con otra persona como sostn durante un mximo de
15 min por ocasin. Consiste en aplicar de manera intratecal 25 mg de fentanilo o de 1 a 5 mg de sufentanilo ms
entre 1 y 2 mg de bupivacana a 0.25% o de 1 a 2 mg de
ropivacana a 0.2%. Las dosis de sostn del anestsico
local ms el opioide se administran posteriormente por
el catter peridural en bolo o en infusin continua.

Analgesia peridural controlada


por el paciente (APCP)
Inicialmente se hace una tcnica de analgesia peridural
por infusin continua (APIC) con los frmacos y dosis
expuestas en ella, para luego continuar con un rgimen
de administracin como el que se sugiere:
S
S
S
S

Tasa de infusin basal de 6 a 9 mL/h.


Volumen por bolo de 4 a 6 mL.
Intervalo de cierre entre 5 y 10 min.
Nmero total de bolos permitidos por hora: entre
4 y 6.

La diferencia de esta tcnica con la APIC radica en que


permite ceder a la paciente el control del dolor de acuerdo con sus caractersticas individuales, mientras que su
similitud principal es la necesidad de contar con bombas
de infusin seguras y confiables.

Analgesia intratecal continua (AITC)


Esta tcnica requiere la introduccin de catteres intratecales del No. 28 al 32; sin embargo, est en desuso, de-

104

Tpicos selectos en anestesiologa


Cuadro 88. Tcnicas anestsicas
recomendadas en enfermedades
inmunitarias y embarazo20
Padecimiento

Tcnica

Lupus eritematoso sistmico


Sin problemas de coagulacin
Con ditesis hemorrgica
Sndrome antifosfolpidos

BPD (hidrocortisona perioperatoria)


AGB (hidrocortisona perioperatoria)

Prpura trombocitopnica
autoinmunitaria
Artritis reumatoide

AGB (hidrocortisona perioperatoria)


AGB (hidrocortisona perioperatoria)
AGB (hidrocortisona perioperatoria)

bido a que los catteres ocasionan la presencia de sndrome de cauda equina. El esquema contempla:
S Dosis de carga con 0.5 mg de sufentanilo ms 3 mL
de bupivacana a 0.1%.
S La solucin para los bolos y la infusin incluyen
bupivacana a 0.1% ms 0.5 mg de sufentanilo. El
volumen por bolo es de 1 a 2 mL. La infusin de
respaldo es de 1 a 3 mL/h.
S El intervalo de cierre es de 30 min.

(Captulo 8)
los dos frmacos, o tambin 1 mL de bicarbonato de sodio por cada 20 mL de lidocana, para disminuir el tiempo de latencia, tener mejor penetracin del anestsico y
mejorar la calidad de la anestesia. Tambin se puede
seleccionar la bupivacana a 0.50% a dosis de 75 a 125
mg (15 a 25 mL) y agregarle fentanilo a las dosis ya
mencionadas y bicarbonato de sodio solo en dosis de 0.2
mL por cada 20 mL de bupivacana, ya que una cantidad
mayor precipita el anestsico local. La ropivacana tambin es til y se administra en forma fraccionada en dosis por va peridural a una concentracin de 0.75% o de
7.5 mg/mL es de 1525 mL (113188 mg). Los opioides
peridurales, como el fentanilo, el sufentanilo, la morfina y la nalbufina sin parabenos se utilizan a travs del
catter para mejorar la calidad de la anestesia y el control del dolor posoperatorio siempre que exista un manejo del dolor agudo por parte de personal calificado. Al
finalizar la operacin se puede retirar el catter o dejarlo
para analgesia posoperatoria durante las prximas 24 h.
Se acepta que en anestesia y analgesia obsttricas la tcnica de bloqueo peridural lumbar continuo con anestsicos locales, como la lidocana, la ropivacana y la bupivacana solos o combinados con narcticos aplicados en
bolo o en infusin continua para analgesia obsttrica y
operacin cesrea, es la ms cercana a lo ideal, por lo
que se aplica hasta en 80% de las pacientes. En caso de
estar contraindicada se debe recurrir a la tcnica de
anestesia general balanceada.

Hay otras alternativas para el manejo del dolor obsttrico, aunque son poco usadas y poco tiles:
S
S
S
S
S
S
S
S
S

Analgesia sistmica para el trabajo de parto.


Acupuntura.
TENS o estimulacin elctrica transcutnea.
Hipnosis.
Parto psicoprofilctico.
Bloqueo paracervical.
Bloqueo de pudendos.
Bloqueo simptico lumbar.
Bloqueo de nervios abdominogenitales.

TCNICAS DE BLOQUEO PERIDURAL


PARA OPERACIN CESREA

Se requiere puncin entre L2 y L3, catter ceflico, de


300 a 400 mg (15 a 20 mL) de lidocana a 2%, con epinefrina 1:200 000 fraccionadas y dosis de prueba previa
de 2 a 3 mL del anestsico local. Se pueden agregar entre 50 y 100 mg de fentanilo (de 1 a 2 mL) y se mezclan

Bloqueo subaracnoideo
o raquianestesia (BSA)
Previa asepsia de la regin lumbar se elige el espacio
intervertebral L2L3, L3L4 o L4L5 con el fin de evitar
punciones accidentales de la mdula espinal. Se infiltra
con lidocana y despus se introduce en el sitio anestesiado un conductor calibre 22 que se dirige en un plano
paralelo a las apfisis espinosas y a travs del cual se
pasa la aguja de raquia No. 25, 26 o 27; se llega con ella
al ligamento amarillo y se atraviesa hasta llegar al espacio subaracnoideo para obtener lquido cefalorraqudeo
(LCR). La punta de la aguja debe ser roma (punta de lpiz) y de bisel corto, para evitar lesiones de la duramadre, salida continua de LCR, cefalea posterior a la puncin dural y una estancia hospitalaria ms prolongada.
Si no sale LCR, se debe girar la aguja 180_ o aspirar con
el mbolo de la jeringa hasta obtenerlo, para asegurarse
de que est en el espacio subaracnoideo. Ah se aplicara
una solucin anestsica hiperbrica de lidocana a 5%
en dosis nica de 50 a 75 mg, bupivacana a 0.5% en dosis de 15 a 20 mg o ropivacana a 0.75% en dosis de 15

Analgesia y anestesia en ginecoobstetricia


Cuadro 89. Tcnicas anestsicas
recomendadas en enfermedades
infectocontagiosas, cncer y embarazo18
Padecimiento
SIDA (previo examen
neurolgico)
Normal
Anormal
Hepatitis viral
Cncer de ovario
Cncer de mama

Cncer cervicouterino

Tcnica

BPD
AGB
BPD
BPD (parto, cesrea y extirpacin del tumor)
Anestesia combinada: BPD
(parto y cesrea), AGB
(mastectoma)
BPD (parto y cesrea), AGB
(histerectoma)

105

terminada su accin se puede disponer del catter peridural para continuar administrando anestsicos locales
a travs de l en soluciones hipobricas hasta finalizar
el acto quirrgico; posteriormente, el mismo catter se
usa para analgesia posoperatoria. Esta tcnica es til en
la histerectoma total abdominal o vaginal, en la correccin de trastornos de la esttica plvica y en ciruga oncoginecolgica abdominal.
Entre las variantes de esta tcnica estn la de analgesia controlada por el paciente, la de anestesia peridural
caminando y la de analgesia combinada intratecal ms
peridural (ACIP), con el uso de la aguja a travs de la
aguja, que es la ms usada y permite una dosis inicial
intratecal con dosis subsecuentes peridurales por el catter.

Anestesia combinada

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

a 22.5 mg en volumen de 2 a 3 mL; se le da vuelta a la


paciente en decbito supino con una posicin Trendelenburg de 10_, y se espera a que el anestsico ascienda
por gravedad hasta las metmeras T6T8; ello ser suficiente para una intervencin abdominal infraumbilical.
A fines del siglo XX la raquianestesia era la tcnica
ms frecuente para la cesrea y la histerectoma, y hasta
hace unos aos slo se empleaba en 1% de las pacientes
obsttricas y casi siempre despus de una puncin accidental de la duramadre con aguja de Touhy No. 16 o 18
al intentar un bloqueo peridural. Hoy en da parece que
esta tcnica tiene un nuevo auge, porque el dimetro de
las agujas es muy pequeo y la incidencia de cefalea es
mnima; adems, se pueden usar narcticos solos o
combinados, cuyas dosis por esta va equivalen a una
dcima parte menos que las recomendadas en el proceso
peridural:
S De 5 a 25 mg de fentanilo solo o combinado con sufentanilo a dosis de 0.5 a 1 mg.
S 50 mg de alfentanilo solo o combinado con morfina a dosis de 100 a 200 mg.
S El remifentanilo intratecal est contraindicado
porque tiene glicina.

Se aplica anestesia regional subaracnoidea o peridural


como tcnica de base ms anestesia general balanceada
en dosis mnimas para mantener la va area asegurada
con intubacin endotraqueal, brindarle mayor comodidad a la paciente por los hipnticos con analgesia y sedacin ligeras, y mantener un estado psicolgico controlado con menor toxicidad.
Este tipo de anestesia es muy til en cirugas ginecolgicas de larga duracin.

ELECCIN DEL MTODO


Y LA TCNICA ANESTSICA

La eleccin del mtodo, la tcnica y los agentes anestsicos en obstetricia y ginecologa ser siempre individual, sin que existan rutinas de manejo ni cartabones
preestablecidos.

Tcnicas anestsicas recomendadas


en la paciente obsttrica con patologa
asociada con el embarazo15,20

Bloqueo mixto peridural y subaracnoideo


Esta tcnica es la de doble puncin; consiste en la aplicacin de un bloqueo peridural entre L2 y L3 con el catter
ceflico inerte, es decir, sin que se ponga anestsico a travs de l, para que luego, en el espacio intervertebral de
L3 a L4, se ponga un bloqueo subaracnoideo usando el
anestsico local hiperbtico en una sola dosis. Una vez

En este apartado se tratar de sugerir en forma esquemtica cul es la tcnica anestsica indicada de acuerdo
con la ciruga por realizar y con la patologa asociada
con el embarazo, tomando en cuenta la experiencia nacional e internacional. Se espera que estas recomendaciones, aunque son vlidas, no se tomen como regla inequvoca de manejo.

106

Tpicos selectos en anestesiologa

(Captulo 8)

Cuadro 810. Tcnicas anestsicas recomendadas en neuropatas y embarazo12,16


Padecimiento
Aneurisma intracraneal
No roto
Roto

Epilepsia
Controlada
No controlada
Tumores, trombosis arterial o venosa, hemorragia subaracnoidea o intracraneal
Esclerosis mltiple. Examen neurolgico preanestsico
exhaustivo
Miastenia gravis

Traumatismo craneoenceflico

Hemipleja
Parapleja
Cuadripleja

Tcnicas anestsicas recomendadas


en preeclampsia y eclampsia17

En el Hospital de Ginecoobstetricia No. 4 del IMSS el


porcentaje de bloqueo peridural vs. anestesia general en
los ltimos dos aos es la que se muestra en el cuadro
84.
De acuerdo con ello, se propone el algoritmo de manejo de la figura 82.
Los procedimientos anestsicos se seleccionan con
base en la menor alteracin hemodinmica que produzcan
y es conveniente la presencia de dos anestesilogos: uno
dedicado a la aplicacin de medicamentos y de lquidos, y
otro experto en el cuidado anestsico propiamente dicho.
El bloqueo peridural en las cardipatas embarazadas
de alto o bajo riesgo, en clases funcionales NYHA I y
II, sigue siendo la tcnica anestsica de eleccin, En las
cardiopatas de tipo III y IV, en la estenosis mitral severa
(rea valvular menor de 1 cm2), en la estenosis artica
(rea valvular menor de 7 mm), en el sndrome de Eisenmenger, en la tetraloga de Fallot y en particular en todas
las cardiopatas reumticas o congnitas con gasto cardiaco alto y flujo bajo y fijo la anestesia general balanceada o endovenosa es la indicada, porque el bloqueo
peridural reduce las resistencias vasculares sistmicas

Tcnica
BPD (sin epinefrina) para parto o cesrea
Anestesia combinada: AGB o AGE con hipotensin controlada para craneotoma. Si hay catter peridural instalado:
BPD para cesrea y AGE para craneotoma
BPD
AGB (evitar ketamina y enflurano)
Anestesia combinada: BPD para cesrea o parto y AGB para
craneotoma
BPD si es normal y AGB si es anormal
BPD con anestsicos locales tipo amida. Los de tipo ster
son rpidamente metabolizados por el tratamiento anticolinestersico que reciben las pacientes. Evitar en AGB el
uso de relajantes despolarizantes por la misma razn
Anestesia combinada:
BPD para parto o cesrea
AGB para craneotoma
BPD
AGE (sedacin inconsciente)
AGE (sedacin inconsciente)

y la presin arterial, y dichos descensos comprometen la


perfusin coronaria y predisponen a isquemia cardiaca.
La analgesia peridural con fentanilo, sufentanilo y
otros opioides combinados entre s, aplicados individualmente o mezclados con anestsicos locales en concentraciones muy bajas, ha propiciado un mejor manejo
de las pacientes, as como menos toxicidad, menos bloqueo simptico y menos repercusiones hemodinmicas,
conservando las grandes ventajas de la analgesia por
esta va considerada como la ideal en obstetricia; por
ello, en las cardiopatas, como la estenosis y la coartacin articas, donde el bloqueo estaba contraindicado
de manera absoluta, se puede usar para el parto.

Cuadro 811. Tcnicas anestsicas


recomendadas en neumopatas
en el embarazo16
Padecimiento

Tcnica

Asma bronquial
Infecciones (bronquitis, neumona,
etc.), tabaquismo
Tromboembolia pulmonar, embolia
de lquido amnitico
Edema pulmonar agudo
Insuficiencia respiratoria aguda

BPD (con epinefrina)


BPD (con epinefrina)
AGE
AGB
AGB

Analgesia y anestesia en ginecoobstetricia

107

Paciente para ciruga laparoscopica


Evaluacin clnica
Seleccin de la tcnica anstesica

ALCAS
Sin intubacin
Ventilacin espontnea
Muy poco indicada
Monitoreo mnimo
Alto riesgo de complicaciones

Eventos adversos:
Arritmias cardiacas
Hipotensin arterial
Acidosis respiratoria
Gas extraperitoneal
Embolismo venoso por gas
Hemorragia
Perforacin visceral

AGB o AGE
Es la tcnica ideal
Monitoreo completo:
(oximetra y capnografa ms ECG)
Intubacin traqueal. Va area asegurada
Ventilacin controlada
Relajacin muscular con frmacos
Pocas complicaciones

BPD o BSA
No se asegura va area
No intubacin
Ventilacin espontnea
Riesgo de complicaciones

Buscar etiologa y frmacos antiarrtmicos


Fluidos IV y frmacos vasoactivos
Aumentar volumen minuto
Cuidados de soporte
O 2 100%, soporte cardiovascular
Fluidos IV, transfusin sangunea. Reparacin quirrgica
Reparacin quirrgica

Figura 82. Algoritmo del manejo anestsico para ciruga laparoscpica en la paciente embarazada (apndice, vescula biliar y
anexos, miomas, etc.) y en la paciente ginecolgica (histerectoma abdominal, histerectoma vaginal, salpingooforectoma, miomectoma, etc.).

RECOMENDACIONES ANESTSICAS
PARA CIRUGA GINECOOBSTTRICA EN
LAS PACIENTES INFANTOJUVENILES21

rrgica se decide despus del estudio gentico y de establecer el sexo predominante. La neovagina se hace con
AGB.
Hermafroditismo verdadero

Padecimientos congnitos
Himen imperforado

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

La ciruga se realiza entre los 12 y los 13 aos de edad


y la tcnica anestsica ideal es la general endovenosa.
Tabique vaginal
Se detecta en la adolescencia y con buena comunicacin
se puede realizar BPD continuo con tcnica bianalgsica. El catter se debe usar para analgesia posoperatoria. Tambin se indica la AGB o la AGE.

Es extremadamente raro, pero se lleva a cabo una ciruga plstica despus de determinar el sexo predominante de la paciente, para corregir el tamao del cltoris o
del pene, junto con neovagina, y siempre bajo anestesia
general balanceada.
Sndrome de Poland
Se caracteriza por la presencia de pecho excavado, aplasia de msculos pectorales, falta de pezn o atelia, falta
de mama o amastia, y aplasia del nervio radial. Estos
factores hacen que en la adolescencia no se aprecie el
desarrollo mamario, por lo que se indica la colocacin
de prtesis bajo AGB.

Aplasia o agenesia vaginal

Padecimientos tumorales abdominales


Cuando la vagina est incompleta o no existe se puede
acompaar de hipoplasia gonadal y de ausencia de tero
como en el sndrome de Rockitansky. La conducta qui-

Los ms frecuentes son los tumores benignos ovricos


qusticos o slidos del tipo del cistadenoma seroso o del

108

Tpicos selectos en anestesiologa

teratoma dermoide. La reseccin quirrgica se har slo


en los casos en los que en la etapa infantojuvenil surja
sintomatologa por su tamao, ruptura, torsin, etc. La
anestesia debe ser BPDC, pero se debe administrar sedacin profunda en las pacientes psicolgicamente estables, aunque la AGB es lo ideal para algunos. La seleccin de la tcnica se har de acuerdo con el momento
clnico y la etapa en la que se reciba a la paciente.
La presencia de miomas uterinos que ocasionan sangrados anormales se resuelven con miomectoma si son
repetitivos o dan signos de anemia o dolor importantes;
sin embargo, se aconseja extirparlos hasta la edad adulta, despus del primer embarazo o cuando ste no se logra por la presencia del tumor. La tcnica anestsica de
eleccin es el BPDL si es pequeo y en las condiciones
psicolgicas adecuadas. En las grandes tumoraciones
plvicas se puede seleccionar AGB o AGE.

Padecimientos mamarios
Abarcan una gama muy amplia de problemas, que en
general son ignorados en la consulta peditrica. Los
trastornos no lo son, pero la mayora de las pacientes desarrollan preocupaciones relacionadas con la glndula
mamaria.
La presencia de pezn accesorio o politelia, la amastia unilateral o bilateral, la atelia, la ginecomastia, el
pezn bfido, la hipoplasia de tejido mamario y los tumores benignos o malignos causan casi siempre asimetra y, en consecuencia, la sensacin de anormalidad, de
ser diferente a las dems o de estar gravemente enferma.
Las punciones para el drenaje de quistes y abscesos, y
para biopsias en ocasiones se pueden hacer con
ALCAS. La ciruga plstica correctiva para reducciones de tamao o para implantes protsicos se hace bajo
AGB, igual que la ciruga radical en caso de cncer, que
por fortuna es muy raro en esta edad.

(Captulo 8)

Lesiones y traumatismos
Estos problemas pueden presentarse a cualquier edad
peditrica, aunque son ms frecuentes en la edad escolar
y en la adolescencia, sea por accidentes o por intentos
de violacin que producen laceraciones, desgarros, hemorragias, etc., en la vulva, la vagina, el perineo, la regin anal e incluso en la boca; estas regiones deben ser
revisadas para la toma de muestras de secreciones que
identifiquen al violador, y para una exploracin y reparacin definitiva de las lesiones, ambas bajo AGB.
Algunos casos requieren un manejo de emergencia,
donde los peligros son:
a. Lesiones a rganos vitales, que sern atendidas de
acuerdo con su gravedad y con el cuidado integral
que se le brinda al paciente politraumatizado.
b. Estmago lleno, por lo que se debe prevenir el sndrome de Mendelson.

Embarazo en la adolescencia
El embarazo en las mujeres menores de 16 aos se considera en la actualidad como parte de la nueva morbilidad en medicina, que propicia en Mxico una alta incidencia de abortos criminales y embarazos no deseados
con graves consecuencias de salud orgnica. La AGE se
usa con buenos resultados en el aborto, la AGB en el
embarazo ectpico y la BPD en el embarazo de trmino
para la atencin del parto o para la cesrea, siempre y
cuando no existan contraindicaciones para su aplicacin; en caso de que exista alguna, se debe elegir la
AGB, principalmente si en la atencin del producto participa un pediatra neonatlogo que est consciente de
que puede recibir un nio deprimido por efecto de los
medicamentos anestsicos.

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Analgesia y anestesia en ginecoobstetricia

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7380.

110

Tpicos selectos en anestesiologa

(Captulo 8)

Captulo

Anestesia para procedimientos


fuera de quirfano
Mara del Pilar Guevara Ortigoza

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

INTRODUCCIN

Lo anterior implica una gran gama de patologas y especialidades quirrgicas o no quirrgicas de pacientes
que requieren ser anestesiados.
En la dcada de 1970 en EUA se inici un gran auge
de pacientes manejados en forma ambulatoria, para lo
cual fueron creadas unidades especializadas, y en la actualidad se efectan cirugas de baja complejidad en el
consultorio mdico (officebased anesthesia and surgery), para las cuales se considera una forma de anestesia ambulatoria.
El objetivo principal es abatir los costos sin mermar
la calidad de la atencin, para lo cual se siguen las mismas normas y requisitos que en un centro hospitalario.
El avance tecnolgico, el advenimiento de nuevos y
eficaces anestsicos de corta accin con menos efectos
colaterales y la ciruga de mnima invasin han contribuido en gran medida a que esto sea posible.

Existen dos grandes rubros de pacientes que son manejados fuera de quirfano: el paciente ambulatorio y el
paciente hospitalizado.
En teora, ambos tienen caractersticas distintas; sin
embargo, es prudente considerar que aun si se trata de
un paciente ambulatorio la patologa de fondo implica
un estado fsico que cambia por completo la estrategia
de manejo; por ejemplo, el paciente portador de cncer
esofgico que busca mejorar su calidad de vida y requiere la colocacin de una prtesis esofgica para poder seguir ingiriendo alimentos semilquidos. Este paciente casi siempre es de edad avanzada y en ocasiones
presenta comorbilidad importante (hipertensin arterial
sistmica, neumopata crnica secundaria a tabaquismo
y diabetes mellitus), as como un tejido esofgico tumoral lo suficientemente friable para que al colocar la prtesis, aun en las manos ms expertas, exista la remota
posibilidad de perforacin, aunque sea pequea, que se
manifiesta a travs de la presencia de enfisema subcutneo, lo cual obligara a hospitalizar al paciente para su
observacin.
Hay otros pacientes con estado fsico 1 y sin comorbilidad que ingresan de manera ambulatoria en el hospital para efectuarles diversos procedimientos de diferentes especialidades, como liposucciones, blefaroplastias,
panendoscopias, colonoscopias, reduccin cerrada de
cadera, movilizacin de hombro, retiro de material de
sntesis de codo, cadera, rodilla o tobillo, etc., que pueden ser anestesiados sin mayores complicaciones y enviados a casa en un corto tiempo.

REQUISITOS

Los sitios en los que se requiere el apoyo de un anestesilogo son diversos y requieren contar con:
S Una mquina de anestesia o al menos una fuente
de oxgeno, y un sistema adecuado de ventilacin.
S Equipo de monitoreo, ECG, presin arterial, oximetra y capnografa.
S Equipo de succin.
S Desfibrilador.
S Algunos autores recomiendan que en el caso de
utilizar anestsicos halogenados se cuente con un
111

112

Tpicos selectos en anestesiologa


equipo de dantrolene ya que, aunque remota, existe la posibilidad de hipertermia maligna.

A continuacin se enumeran los lugares que con frecuencia requieren el apoyo de un anestesilogo:
1. Sala de litotripsia.
2. Rayos X:
S Sala de tomografa.
S Sala de resonancia magntica (por suerte, los
resonadores nuevos ya cuentan con una mquina de anestesia).
S Sala con intensificador de imgenes, para efectuar videocolangiopancreatografa, colocacin
de prtesis biliar y colocacin de prtesis de
esfago).
S Sala de hemodinamia.
3. Sala de endoscopia:
S Videolaringoscopia. Se recomienda el uso de
mascarilla larngea para asegurar la va area.
S Panendoscopia diagnstica.
S Panendoscopia teraputica (extraccin de cuerpos extraos, habitualmente en nios, y ligadura de varices esofgicas, o shots con ligas).
S Panendoscopia para la colocacin de un globo
gstrico, para reduccin de peso.
4. Sala de urgencias
S Reduccin de fracturas cerradas.
S Intubacin del paciente traumatizado (va area
difcil o complicada por una deformacin del
macizo facial y sangrado de diversas estructuras).

Cmo lograr un procedimiento


exitoso en un paciente ambulatorio?
Se deben resolver problemas preoperatorios con la finalidad de evitar complicaciones; asimismo, individualizar cada caso y observar diversos factores:
1.
2.
3.
4.

Ayuno.
Procedimiento quirrgico.
Tcnica anestsica.
Comodidad del anestesilogo.

Aunque en Mxico oficialmente no se efectan anestesias ni cirugas en consultorio, es conveniente enfatizar


la seguridad, ya que en EUA se ha observado que las
causas de muerte en el consultorio se deben a:10
1. Escaso entrenamiento del personal.

(Captulo 9)
2. Equipo de reanimacin inadecuado.
3. Embolia pulmonar con inadecuada profilaxis.
4. Sobredosis de anestsicos locales.
Es conveniente observar los esfuerzos e iniciativas de
calidad y seguridad.
Es necesario recordar la frecuencia y el tipo de los
errores relevantes del periodo perioperatorio, como
efectos adversos de los medicamentos, lesiones quirrgicas, ciruga en el sitio equivocado y transfusiones inapropiadas.5
Dada la frecuencia actual de obesidad y sobrepeso,
los anestesilogos se enfrentan da a da a procedimientos que constituyen un verdadero reto.
En forma muy especfica se enfatiza la medicina baritrica, que incluye a pacientes obesos de 130 o 140 kg
de peso, a quienes es necesario colocarles un baln intragstrico como mtodo para reduccin de peso por va
panendoscpica y efectuarles intubacin endotraqueal
previa, para evitar una desaturacin importante. Por
otra parte, cabe mencionar que en los procedimientos de
la va digestiva se debe contar con un aspirador destinado nicamente al anestesilogo, pues se corre el gran
riesgo de broncoaspiracin durante los estudios panendoscpicos cuando existe reflujo biliar importante.
Para el endoscopista reviste una trascendental importancia el control estricto del dolor al instalar prtesis
biliares a travs de panendoscopia.
En la actualidad es conveniente implementar guas
relevantes basadas en pruebas para el periodo perioperatorio, que incluyan una apropiada profilaxis del tromboembolismo venoso,9 betabloqueadores adecuados,
antibiticos apropiados y prevencin de infecciones de
lneas centrales, y preguntar a los pacientes sobre el entendimiento del consentimiento informado.8
En EUA el proyecto de mejora de cuidados quirrgicos (SCIP) fue lanzado oficialmente en el otoo de
2006, con la finalidad de reducir complicaciones quirrgicas hasta 25% en 2010. Las reas incluyen infeccin del sitio quirrgico, tromboembolismo venoso,
complicaciones respiratorias perioperatorias y el uso
apropiado de betabloqueadores.
Las medidas generales de seguridad aplican para
todo tipo de procedimiento y pueden ser mejoradas por
el uso de sistemas y procedimientos para:
S
S
S
S
S

Identificar al paciente.
Identificar el sitio quirrgico.
Evitar los errores de medicacin.
Usar registros electrnicos.
Lograr una buena comunicacin entre los proveedores de servicios mdicos y los pacientes.

Anestesia para procedimientos fuera de quirfano

Patologa y efectos secundarios


que se deben observar
Uno de los factores que han permitido que un amplio
rango de procedimientos sean efectuados como ambulatorios ha sido el refinamiento de las tcnicas del control del dolor posoperatorio, que ha adquirido una gran
importancia, pues el tratamiento del dolor puede incrementar las nuseas.
La nusea y el vmito suelen constituir los efectos
colaterales ms comunes posteriores a la anestesia y la
ciruga, cuya incidencia ha disminuido de 60 a 30%; sin
embargo, en algunos pacientes de alto riesgo su incidencia es an de hasta 70%.
Se estima que un episodio de vmito prolonga la estancia de un paciente en recuperacin hasta por 25 min.7
Por lo dems, alrededor de 0.2% de todos los pacientes
pueden experimentar vmito intratable.
Factores de riesgo para nusea y vmito posoperatorios:11,12
S
S
S
S
S

Uso de agentes inhalatorios.


Uso de opioides.
Altas dosis de neostigmina.
Gnero femenino.
Antecedentes de nuseas y vmito por efecto de
movimiento.
S Altos niveles de ansiedad.
S Dolor posoperatorio, en especial de origen plvico
o visceral.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Los procedimientos quirrgicos prolongados incrementan el riesgo de nusea y vmito posoperatorios


hasta 60%. En los adultos la incidencia ms alta de nusea y vmito posteriores a la operacin se debe a:
S
S
S
S
S
S

Ciruga intraabdominal.
Ciruga ginecolgica mayor.
Ciruga laparoscpica.
Ciruga de mama.
Neurociruga.
Ciruga oftlmica.

Por otro lado, la mayor incidencia entre los nios se encuentra en las operaciones peditricas de:
S
S
S
S
S

Estrabismo.
Adenotonsilectoma.
Hernioplastia.
Orquidopexia.
Procedimientos de odo medio.

113

De acuerdo con la edad la incidencia de vmito se incrementa despus de los tres aos hasta 40% en los pacientes de 11 a 14.14,15

Estrategia recomendada para


la profilaxis de nusea y vmito
El riesgo debe ser estimado para cada paciente y se considerar la anestesia regional si es posible.
Las dosis recomendadas de frmacos son las siguientes:
S
S
S
S

Ondansetrn: 1 mg.
Dolasetrn: 12.5 mg.
Granisetrn: 0.1 mg.
Tropisetrn: 0.5 mg.

Obesidad mrbida y apnea del sueo


La apnea del sueo es un desorden comn que se ha incrementado y que concierne a los anestesilogos. Esta
afeccin est relacionada con un incremento de la morbilidad y la mortalidad, con una prevalencia estimada de
5 a 25%. Sin embargo, se espera un aumento mucho mayor, debido a que la poblacin es de mayor edad y la
obesidad prevalece en gran medida no slo en EUA sino
tambin en Mxico.
Lo ms importante es el hecho de que entre 70 y 80%
de los pacientes no estn diagnosticados.17,18 No obstante, debe poner en alerta la presencia de obstruccin de
la va area y la depresin respiratoria. Por otro lado,
hay controversia acerca de manejar a los pacientes de
manera ambulatoria o no.

Patofisiologa y consecuencias
del sndrome de apnea del sueo
S Durante el sueo REM hay prdida del tono muscular de la va area superior.
S La hipoxemia y la hipercarbia son resultado de la
apnea obstructiva.
S Efecto de la anestesia y la ciruga sobre el sueo
perioperatorio y complicaciones.
Los sedantes, los hipnticos, los opioides y los relajantes musculares actan sobre los msculos de la va area
superior y pueden empeorar o inducir obstruccin y apnea de la va area superior. Dichos medicamentos tambin disminuyen la respuesta ventilatoria a la hipoxe-

114

Tpicos selectos en anestesiologa

mia y la hipercarbia, por lo que aumentan la apnea del


sueo.
El estrs quirrgico responde tambin afectando los
patrones del sueo independientemente de la anestesia.
As, la ansiedad posoperatoria, el dolor y la administracin de opioides pueden causar deprivacin del sueo
y fragmentacin, lo cual puede exacerbar los desrdenes del sueo. Los trastornos del sueo parecen estar relacionados con la locacin y el grado de invasin del
procedimiento quirrgico. Los trastornos del sueo
ocurren muchas veces en los pacientes con procedimientos quirrgicos mayores y hospitalizados.

Presentacin clnica y diagnstico


del sndrome de apnea del sueo
Debido a la falla para su diagnstico antes de la operacin, la apnea constituye una de las causas de complicaciones perioperatorias; por ello, es necesario que todos
los pacientes sean interrogados acerca de este sndrome,
por ejemplo, antecedentes de va area difcil en cirugas previas, comorbilidad y estudios del sueo. Por otro
lado, el examen fsico deber incluir la evaluacin de
signos del sndrome de apnea del sueo.
El cuestionario de Berln18 es una herramienta validada que se usa para identificar a los individuos con alto
riesgo de sufrir apnea del sueo; sin embargo, no constituye una herramienta preoperatoria. Recientemente se
mostr la efectividad de un nuevo cuestionario, ms
corto,19 que incluye las siguientes preguntas:
1. Usted ronca fuerte?
2. A menudo se siente cansado, fatigado o adormilado durante el da, a pesar de dormir adecuadamente?
3. Alguien ha observado que deja de respirar durante el sueo?
4. Usted tiene la presin arterial alta o ha sido tratado por esta causa?
La polisomnografa contina siendo la regla de oro en
el diagnstico del sndrome de apnea del sueo; consiste
en el monitoreo del EEG, electrooculograma y electromiograma; adems, deben monitorearse el flujo de aire
nasal y oral, el esfuerzo respiratorio, el movimiento
toracoabdominal o diafragmtico, la oximetra y la capnografa, la posicin corporal, la presin arterial y el
ECG (cuadros 91 y 92).
Aunque el tipo y la extensin de la ciruga, la necesidad de administrar opioides posoperatorios y la elec-

(Captulo 9)
Cuadro 91. Identificacin y evaluacin
de la apnea del sueo en adultos
Historia de obstruccin aparente de la va area durante
el sueo (dos o ms de los siguientes factores; si el
paciente vive solo, slo hace falta que uno de ellos
ocurra):
S Ronquido fuerte frecuente (se puede escuchar a
travs de puertas cerradas)
S Apnea (presenciada)
S Frecuentes sobresaltos del sueo
S Despertar con ahogamiento o jadeos
Somnolencia (uno o ms de los siguientes factores):
S Excesiva somnolencia o fatiga a pesar de dormir
adecuadamente
S Dormirse con facilidad en un ambiente poco estimulante (por ejemplo, viendo televisin) a pesar de
haber dormido adecuadamente
Signos clnicos que indican apnea obstructiva del sueo:
S Obesidad (ndice de masa corporal > 35 kg/m2)
S Circunferencia del cuello aumentada (> de 17 pulg
en hombres y > de 16 pulg en mujeres)
S Anormalidades craneofaciales que afectan la va
area (micrognatia, retrognatia)
S Obstruccin nasal (respiracin con la boca)
S Grandes amgdalas que casi se tocan o se tocan en
la lnea media
Modificada de las Guas Prcticas de la ASA.

cin de la tcnica anestsica parecen ser los factores


determinantes ms importantes de las complicaciones
posoperatorias en los pacientes con apnea del sueo, se
debe preferir la anestesia local o regional siempre que
sea posible.
Consideraciones posoperatorias en el paciente con
sndrome de apnea del sueo:
S
S
S
S
S

Obstruccin de la va area.
Desaturacin de O2.
Necesidad de reintubacin.
Hipertensin sistmica.
Disritmias cardiacas.

Los factores de prediccin de complicaciones posoperatorias son:


S Gravedad del sndrome de apnea del sueo.
S Grado de hipoxemia.
S Uso de opioides perioperatorios.
Una vez en recuperacin los pacientes deben permanecer con las siguientes indicaciones:
S Cabeza en alto a 30_.
S Administracin moderada de oxgeno suplementario, a fin de no incrementar la incidencia y duracin de los periodos de apnea.

Anestesia para procedimientos fuera de quirfano


Cuadro 92. Sistema de puntuacin para
estimar las complicaciones perioperatorias
(propuestas en las Guas Prcticas de la ASA)

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

a. Severidad de la apnea del sueo basada en el estudio


del sueo o indicadores clnicos (si el estudio del
sueo no est disponible):
Nula = 0; OSA ligera = 1; OSA moderada = 2; OSA
grave = 3
Se debe quitar un punto a los pacientes que se
encuentren bajo el uso de CPAP o BiPAP anterior o
posterior a la operacin, y agregar un punto a los
pacientes con PaCO2 > 50 mmHg
b. Ciruga y anestesia invasoras
Ciruga superficial bajo anestesia local o de bloqueo
nervioso perifrica sin sedacin = 0
Ciruga superficial con sedacin moderada o anestesia
general o ciruga perifrica bajo anestesia espinal o
peridural (como mximo una sedacin moderada) = 1
Ciruga perifrica con anestesia general o ciruga por
va area con una sedacin moderada = 2
Ciruga no superficial y mayor, o ciruga area bajo
anestesia general = 3
c. Requerimientos para la administracin de opioides despus de la operacin: nulo = 0; dosis baja va oral = 1;
dosis alta va oral, parenteral u opioides neuroaxiales = 3
d. Estimacin de los riesgos perioperatorios.
Resultado general = resultado de a + el mayor entre
b y c
Los pacientes con un resultado = 4 pueden estar en
riesgo perioperatorio de sufrir OSA
Los pacientes con resultado = 5 tienen un bajo riesgo
perioperatorio de sufrir OSA

115

S Declinacin en la capacidad funcional de los rganos, lo cual se incrementa con la comorbilidad.


S Disminucin de la respuesta betaadrenrgica.
S Experimentacin e incremento de la incidencia de
anomalas de la conduccin (bradiarritmias e hipertensin).22
S Escasa compensacin de la hipovolemia y poca
tolerancia a la sobretransfusin.
S Disminucin de la tensin arterial de oxgeno con
la edad.
S Se recomienda que el paciente anciano sea trasladado a recuperacin con puntas nasales de O2 de
2 a 4 L/min, aun despus de una ciruga menor ambulatoria.23
Manejo transoperatorio
S Debido a los cambios pulmonares descritos, la desaturacin de O2 ocurre rpidamente en los adultos viejos.
S Se debe reducir la dosis efectiva para todos los
agentes anestsicos que acten en el SNC.
S Es importante prevenir la broncoaspiracin.
S Si se usan frmacos de accin corta (propofol, sevoflurano y desflurano), se sugiere combinar el
uso de BIS para proveer una rpida emersin.24

Sndrome de dao cognitivo


posoperatorio

S El uso de CPAP puede reducir el riesgo de obstruccin de la va area y la depresin respiratoria. Se


recomienda que los pacientes que usan CPAP antes
de la operacin lo hagan tambin despus de ella.

Este sndrome se divide en dos grandes categoras: delirio posoperatorio y disfuncin cognitiva posoperatoria.

El modafinil en dosis de 200 mg es un medicamento que


ayuda a no tener sueo ni fatiga durante el da a los pacientes con sndrome de apnea del sueo.20

La etiologa de este delirio quiz es multifactorial; puede incluir:

Pacientes ambulatorios geritricos


La poblacin geritrica representa una gran importancia, por tratarse de un grupo etario que va en ascenso rpido. Debido a la frecuencia con la que los anestesilogos la enfrentan, es necesario efectuar consideraciones
anestsicas.
Caractersticas fisiopatolgicas:21
S Disminucin de la tolerancia al estrs.

Delirio posoperatorio

S
S
S
S
S
S
S
S
S

Intoxicacin por drogas.


Interaccin de medicamentos.
Agentes anticolinrgicos.
Disturbios metablicos.
Hipoxia.
Niveles anormales de dixido de carbono.
Sepsis.
Analgesia inadecuada.
Enfermedad orgnica cerebral.25,26

Se ha postulado que el delirio posoperatorio puede estar


relacionado con la falla de la transmisin colinrgica del
SNC.

116

Tpicos selectos en anestesiologa

Pacientes en ayuno, con diferentes estados


fsicos que requieren procedimientos cortos

(Captulo 9)

Procedimientos anestsicos
fuera del quirfano
Considerar

Sala de litotripsia
Rayos X:
Sala de resonancia magntica
Sala de tomografa
Sala de hemodinmica
Sala con arco en C
Sala de endoscopia
Servicio de urgencias

Mquina de anestesia o fuente de oxgeno


con sistema de ventilacin
Doble sistema de succin
Monitoreo de ECG, oximetra, TA y capnografa

Paciente ambulatorio con


estado fsico I

Paciente ambulatorio con


estado fsico II y III

Considerar
Resonancia magntica
Panendoscopia diagnstica
Videocolangiopancreatografa
Reduccin de fracturas cerradas*

Anestesia general endovenosa


Anestesia regional
(estmago lleno y control
del dolor posoperatorio)

Obesidad mrbida/apnea del sueo


Paciente geritrico
Control estricto de efectos secundarios
al manejo anestsico quirrgico
(dolor, nusea y vmito)

Litotripsia
Revascularizacin posinfarto del miocardio
Panendoscopia teraputica (colocacin
de prtesis biliar o esofgica)
Evitar broncoaspiracin
Ligadura de varices esofgicas

Procedimiento con anestesia general


endovenosa, buena evolucin
anestsicoquirrgica

Procedimiento con sedacin


o anestesia general endovenosa

Pasa a su domicilio, con estricto


control del dolor

Pasa a cuidados intermedios


o UCI, quirfano, unidad
coronaria u hospitalizacin

Figura 91. Procedimientos anestsicos fuera de quirfano.

Para reducir el delirio se recomienda:


S
S
S
S
S
S

Eliminacin o minimizacin de benzodiazepinas.


Anticolinrgicos.
Antihistamnicos.
Meperidina.
Mantener la saturacin mayor de 90%.
Hematcrito de 30.

S Movilizacin temprana.

Disfuncin cognitiva posoperatoria


Se define como un deterioro de la funcin intelectual
que a menudo se presenta en forma de alteraciones de
la memoria o de la concentracin, que puede afectar

Anestesia para procedimientos fuera de quirfano


otros dominios neuropsicolgicos, como el lenguaje, la
atencin y la funcin psicomotora.
Infeccin posoperatoria
y complicaciones respiratorias
La incidencia de esta afeccin es ms frecuente en los
pacientes con ciruga mayor ortopdica que en los pacientes con ciruga de mnima invasin.
Es importante entender que pueden pasar varios das
despus de la ciruga antes de que se recupere la funcin
cognitiva a niveles preoperatorios, aun en pacientes jvenes y saludables, despus de una ciruga ambulatoria.
Lichtor28 ha sugerido que incluso los adultos jvenes
pueden estar adormilados durante ocho horas despus
de recibir sedacin IV con midazolam y fentanilo.
La etiologa de la disfuncin cognitiva es multifactorial y puede incluir el estado preoperatorio del paciente,
as como los eventos transoperatorios relacionados con
la ciruga (como la tromboembolia) y los factores anestsicos.

Anestesia regional para


el paciente ambulatorio
La anestesia regional presenta numerosas ventajas sobre la anestesia general. Los bloqueos de nervios perif-

117

ricos ofrecen anestesia transoperatoria predecible y


tambin proveen analgesia durante el periodo posoperatorio.
A diferencia de lo que ocurre en otros pases, en Mxico la mayor parte de los mdicos residentes en entrenamiento tienen la oportunidad de obtener pericia en la
anestesia regional, dado el elevado nmero de procedimientos que se manejan, sobre todo en las instituciones
de carcter pblico.
Es bien sabido que la eleccin de la tcnica anestsica
ser de trascendencia fundamental para que los pacientes sean dados de alta en forma oportuna y sin efectos
colaterales, como dolor, nusea o retencin urinaria.

Criterios para el alta del


paciente fuera de quirfano
S Paciente despierto, alerta, orientado y capaz de
responder.
S Mnimo dolor.
S Ausencia de sangrado activo.
S Signos vitales estables.
S Ausencia de nusea y vmito.
S Saturacin de O2 de 94% al aire ambiental y haber
recuperado las cifras de saturacin de O2 iniciales.
S El paciente debe retirarse por su propio pie del
centro de ciruga ambulatoria, consultorio, rayos
X, sala de endoscopia, etc.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

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(Captulo 9)

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Captulo

10

Anestesia para ciruga ambulatoria


Arturo Silva Jimnez, Ramn Toms Martnez Segura, Len Opaln Guzmn,
Francisco Antonio Alonso Zenil, Guillermo Castillo Becerril, Eduardo F. Berra Guzmn,
Ivn Urbieta Arciniega

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

ESTRUCTURA Y PLANTEAMIENTO PARA


EL FUNCIONAMIENTO DE UNIDADES
PARA CIRUGA DE CORTA ESTANCIA

les y laborales. Simultneamente, la propia ciruga de


corta estancia conduce sobre las estructuras sanitarias a
una mejora en el uso de los recursos y a una disminucin en los tiempos de espera para el tratamiento de los
procesos subsidiarios.
La importancia del ambiente se considera desde el
punto de vista de las tcnicas y procedimientos que se
llevan a cabo en este programa. Las instituciones pblicas y privadas hospitalarias deben contar con tal organizacin, para contribuir a optimizar la funcionalidad de
las actividades y aportar los elementos necesarios para
mantener las condiciones de trmites, comodidades,
reas seguras, condiciones estrictas de asepsia para reducir los riesgos, uso seguro de los equipos de soporte
vital, monitores, equipos de electrociruga de alta complejidad y desechos de gases anestsicos.
Por ello es necesario definir los criterios que regirn
la organizacin de la planta fsica, el diseo y la construccin de estas unidades y las instalaciones de soporte
tcnico.
Con este propsito, la Secretara de Salud establece
en la NOM 170 las Normas Tcnicas para la Infraestructura y Equipamiento de las Unidades para Ciruga Ambulatoria de un Centro Quirrgico, que servirn para el
planeamiento, diseo construccin y equipamiento de
los centros quirrgicos para ciruga ambulatoria.
El centro quirrgico es el conjunto de ambientes,
cuya funcin gira alrededor de las salas de operaciones
y proporciona al equipo quirrgico las facilidades necesarias para efectuar procedimientos quirrgicos en forma eficaz, eficiente y en condiciones de mxima seguridad con respecto a contaminaciones.
El centro quirrgico tiene el objeto de garantizar un
espacio que proporcione el mayor ndice de seguridad,

En el presente captulo se aborda la unidad de ciruga


ambulatoria de un centro quirrgico, considerada una
de las ms importantes del hospital, porque est basada
en los recursos fsicos y en la incidencia que tienen el
ambiente y el equipamiento como factores de apoyo en
la reduccin de los riesgos a los que se encuentran sometidos los pacientes y el personal en una intervencin
quirrgica de tipo ambulatorio.
Se ha dicho con un dejo de irona y con cierta verdad
que quiz sea mejor hablar de ciruga de corta estancia,
ya que el hecho de hablar de ciruga ambulatoria da la
idea de que se realiza en forma mvil. El inicio de este
concepto data de la dcada de 1960 en Phoenix, Arizona, EUA, donde entonces surgan los Surgicenters;
en Mxico unos de los primeros centros para ciruga de
corta estancia fue el Hospital 1 de Octubre, del
ISSSTE.
La ciruga ambulatoria o sin ingreso hospitalario es
un modelo de asistencia sanitaria caracterizado por el
tratamiento quirrgico multidisciplinario realizado
bajo cualquier tipo de anestesia, que permite dar de alta
al paciente pocas horas despus del procedimiento quirrgico. Es un modelo asistencial de gran calidad, seguridad y eficacia.
En este programa el paciente es el protagonista principal y hacia l deben orientarse todos los esfuerzos de
la organizacin para conseguir una atencin ms personalizada y un pronto regreso a sus actividades persona119

120

Tpicos selectos en anestesiologa

comodidad y eficacia, que facilite las actividades del


personal mdico y paramdico, reduzca los riesgos innecesarios y ofrezca al paciente un servicio eficiente y
de alta calidad.
A la hora de planificar y poner en funcionamiento
una unidad de ciruga de corta estancia es primordial definir objetivos globales:
S Elaboracin de un plan funcional que justifique y
dimensione cada uno de los recursos necesarios
para el correcto funcionamiento de la unidad.
S Prestacin de servicios quirrgicos multidisciplinarios de alta calidad, con seguridad y comodidad
para el paciente.
S Efectividad de la unidad en relacin con los mandos medios a disposicin, es decir, la rentabilidad
del proyecto.
La unidad de ciruga ambulatoria se define como el sitio
en el que se llevan a cabo procedimientos de diagnstico
y de ciruga a pacientes programados para un tipo especial de ciruga de baja y mediana complejidad.
Este tipo de ciruga permite el rpido retorno del paciente a su vida normal y disminuye el tiempo de espera
de los pacientes para su tratamiento.
La ciruga ambulatoria tambin se conoce con el
nombre de ciruga de da o ciruga sin ingreso.
La implementacin de dicha unidad en el hospital es
especial, debido a los nuevos avances tecnolgicos que
permiten evitar la hospitalizacin en muchos casos y depender de la demanda de intervenciones quirrgicas y
del nivel de los procedimientos quirrgicos de acuerdo
con la clasificacin de Davis. Es importante que cada
hospital cuente con un manual de procedimientos donde
se consideren los requisitos previos para la seleccin de
los pacientes, se incluya la clasificacin de los procedimientos quirrgicos por niveles segn la clasificacin
de la American Society of Anesthesiologists y otros datos, como la edad, las alteraciones patolgicas de tipo
psiquitrico, la accesibilidad del domicilio del paciente
al hospital, el lugar donde pasar el periodo posoperatorio y otras consideraciones, que incluyen mnimo dolor
posoperatorio y ninguna posibilidad de sangrado posquirrgico.
Considerando que estas unidades son nuevas en su
funcionamiento y no cuentan con una data histrica se
requiere estudiar su viabilidad a partir de la demanda,
la cual se podra establecer mediante las estadsticas de
las intervenciones quirrgicas en los servicios de hospitalizacin clasificndolas de acuerdo con los niveles
mencionados y basndose para el diagnstico en la Cla-

(Captulo 10)
sificacin Internacional de Enfermedades, con el fin de
seleccionar los procedimientos quirrgicos efectuados,
as como las condiciones de los pacientes y la lista de espera de los mismos en el lapso de un ao.
Estas unidades deben contar con un manual de organizacin y funciones, manual de normas y procedimientos, guas de atencin claramente definidas y aprobadas,
consentimiento informado al paciente, historia clnica
que forme parte de la historia nica del hospital e infraestructura fsica que permita brindar comodidad al
usuario interno y externo con una clara diferenciacin
de los ambientes fsicos.

MONITOREO

La anestesia ambulatoria es una especialidad relativamente joven y de muy rpida evolucin a nivel mundial,
sobre todo en los pases desarrollados, donde hay anlisis de los gastos de dascama de hospitalizacin y se
deduce que pueden disminuir en gran medida gracias a
este tipo de procedimientos anestsicos y quirrgicos.

Antecedentes
Desde los inicios de la anestesiologa como ciencia se
ha intentado monitorear la profundidad anestsica. En
1847 Plombey describi tres estadios anestsicos clnicos, compuestos por un estadio de intoxicacin, excitacin consciente e inconsciente, y niveles profundos de
narcosis. Ms tarde, John Snow describi cinco grados
de narcosis producidos durante la anestesia con ter.
Los primeros tres estadios comprendan la induccin
anestsica y los dos ltimos representaban el periodo en
el cual poda llevarse a cabo el procedimiento quirrgico. Posteriormente Snow realiz una excelente descripcin de los siguientes signos clnicos ocasionados por la
anestesia con cloroformo: reflejo conjuntival; ventilacin regular, profunda y autmata; movimientos oculares; y parlisis de los msculos intercostales.
En 1937 Arthur E. Guedel public los datos clnicos
que se presentaban durante la anestesia con ter. Defini
cuatro estadios con base en los signos clnicos, como
cambios oculares, tono muscular y patrones respiratorios. Durante el primer estadio el paciente presentaba
sedacin y analgesia con amnesia incompleta. En el segundo se observ excitacin psicomotriz, somnolencia
y prdida de la conciencia. En el tercer estadio era posible realizar el procedimiento quirrgico y constaba a su

Anestesia para ciruga ambulatoria


vez de cuatro planos progresivos. El ltimo estadio se
relacionaba con parlisis respiratoria central. Posteriormente, en 1954 Artusio ampli la descripcin del primer estadio de Guedel en tres planos: durante el primero
el paciente no presentaba analgesia o amnesia, en el segundo haba una analgesia parcial con amnesia total y en
el tercero la analgesia y la amnesia eran totales, aunque
el enfermo era capaz de responder a estmulos verbales.2
Con la introduccin de los bloqueadores neuromusculares se perdieron dos importantes signos clnicos: la
frecuencia y el volumen ventilatorio. De igual forma,
con la llegada de los opioides las variaciones del dimetro pupilar se enmascararon por el efecto farmacodinmico de stos.

INTRODUCCIN

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

La directriz de la anestesia ambulatoria consiste en contar con un tipo de situacin anestsica y quirrgica que
permita la recuperacin rpida de la conciencia y de las
funciones fisiolgicas, con efectos analgsicos residuales y un alta rpida de los pacientes, bajo costo y una culminacin temprana y segura al hogar. Dicha tarea ha
sido muy complicada por obstculos, como el desconocimiento farmacolgico exacto del mecanismo de accin
de los anestsicos en el rgano efector, que es el encfalo.
Conforme la anestesiologa ha evolucionado como
una importante rama de la medicina se ha intentado encontrar una o varias formas de monitorear la profundidad anestsica, que durante la anestesia ambulatoria retoma gran importancia por dos razones:
1. Se puede disminuir el consumo de hipnosedantes,
opioides, etc., que se utilizan durante un procedimiento anestsico, lo cual reduce los gastos del paciente y de la unidad hospitalaria.
2. Debido al rpido aclaramiento de los frmacos
que se usan en la actualidad o al temor a obtener
una emersin anestsica lenta se manejan concentraciones plasmticas subanestsicas, con el riesgo de que el paciente pueda presentar un despertar
intraoperatorio.

121

Tipos de monitoreo
de la funcin cerebral
La emergencia de nuevos anestsicos combinados con
opioides y bloqueadores neuromusculares dificulta el
uso de un criterio clnico. Sin embargo, aun con estas dificultades se descubrieron varias tcnicas para mejorar el
monitoreo de la profundidad anestsica, las cuales se basan en el principio de monitoreo de la intensidad de una
funcin fisiolgica que vara con el efecto anestsico.
Las seales fisiolgicas son un reflejo de las interacciones farmacodinmicas de los anestsicos, como la
actividad electroencefalogrfica cortical, que es particularmente interesante. Los efectos de hipnosedacin
inducidos por los hipnticos se vinculan con cambios
electroencefalogrficos caractersticos que son relativamente similares a los que se observan durante el sueo fisiolgico. Entre las tcnicas clnicas usadas para
verificar el estado de conciencia intraoperatorio estn el
movimiento, la respuesta a estmulos verbales, la apertura ocular, el reflejo palpebral, la respuesta pupilar, la
ventilacin y el lagrimeo.
Los sistemas de monitoreo convencional incluyen
los de la American Society of Anesthesiologists (ASA)
para el monitoreo transoperatorio, as como el analizador de gases anestsicos al final de la espiracin.

Monitores de la actividad
elctrica cerebral
La mayora de los dispositivos diseados para monitorear la actividad elctrica del cerebro se concibieron con
el propsito de verificar los efectos de los anestsicos
sobre la actividad electroencefalogrfica mediante unos
electrodos situados sobre la frente. Los sistemas pueden
subdividirse en los que procesan la actividad electroencefalogrfica y electromiogrfica de forma espontnea
y en los que presentan una respuesta auditiva evocada
posterior a un estmulo. Los monitores de funcin cerebral son dispositivos que graban o procesan la actividad
elctrica de pequeos grupos musculares y del cerebro
convirtindola en seales matemticas que son continuamente medidas dentro de una escala de 0 a 100.

ndice biespectral
El despertar intraoperatorio tiene una baja incidencia
durante la anestesia general (de 0.1 a 0.2%) y su importancia radica en las secuelas psicolgicas que pueda originar (estrs postraumtico) en el paciente durante un
largo periodo.5

En 1992 se introdujo en el mercado el monitor de ndice


biespectral (Aspect Medical Systems, Newton, MA). El
ndice biespectral resulta de la validacin estadstica de
un algoritmo con referencia para el acceso clnico de la

122

Tpicos selectos en anestesiologa

sedacin o la respuesta a un estmulo quirrgico en un


adulto que recibi uno o varios hipnticos. El algoritmo
convierte un canal nico de un electroencefalograma a
nivel frontal en un ndice de nivel hipntico. Son tres las
variables principales que se miden con el EEG frontal
usadas en este algoritmo: el radio de oscilaciones rpidas (radio beta), el radio de supresin de rfaga y la sincronizacin de oscilaciones (anlisis biespectral).
Se cuenta con una escala de valores de 0 a 100 con
rangos especficos (de 40 a 60) reportados, que reflejan
una baja probabilidad de conciencia durante un procedimiento con anestesia general.

Entropa
La entropa espectral es aplicada por el mdulo de entropa del monitor de anestesia S/5 (GE Healthcare Finland, Helsinki, Finlandia). El mdulo de entropa colecta una bioseal no refinada de un solo canal, obtenida
de electroencefalografa y electromiografa desde la regin frontotemporal del paciente. La bioseal es recolectada con un sensor de entropa autoadherible que consiste
en tres electrodos. La seal es amplificada, digitalizada
y procesada en el mdulo de entropa. Del anlisis resultan dos aspectos: el estado de entropa (SE, o entropy
state) y la entropa de respuesta (RE, o response entropy).
El SE es una medicin de la actividad electroencefalogrfica y la RE provee una informacin combinada del
EEG y la electromiografa frontotemporal.
Esto tiene su principio fisiolgico, ya que durante la
anestesia la actividad electromiogrfica puede aumentar a causa de los intensos estmulos nociceptivos y de
la disminucin de las concentraciones plasmticas de
los frmacos durante la emersin anestsica.21,22. El monitor muestra los valores del SE, que varan desde 0 (supresin de EEG que indica anestesia profunda) hasta 91
(indica que el paciente se encuentra despierto). Los valores de la RE pueden variar entre 0 y 100, y siempre son
mayores o iguales a los del SE. Cuando no hay actividad
electromiogrfica, el SE y la RE muestran el mismo nmero. Los rangos recomendados para una adecuada
anestesia son de 40 a 60 para ambos.

ANESTESIA GENERAL INHALATORIA

(Captulo 10)
mente; sin embargo, an quedan muchas preguntas sin
respuesta. Se ha indicado que el proceso anestsico es
una accin farmacolgica reversible sobre el sistema
nervioso central, que produce dos elementos de la anestesia inhalatoria: la amnesia y la inmovilidad en presencia de estmulos nocivos.
El contexto general seala que la mdula espinal es
la mediadora de la inmovilidad, mientras que los centros superiores son mediadores de la amnesia, a travs
de un mecanismo diferente. Las molculas con caractersticas polares y no polares son productoras de inmovilidad, mientras que las no polares se requieren para la
produccin de la amnesia. Se sabe que los anestsicos
inhalados deprimen la neurotransmisin excitadora e
incrementan la neurotransmisin inhibitoria.
El sitio que media la inmovilidad y la amnesia se puede encontrar dentro de las protenas, y se han postulado
numerosos ligandos y canales inicos como posibles
mediadores de la neurotransmisin. Asimismo, se cree
que la anestesia es resultado de la suma de varios efectos
sobre dichos receptores; sin embargo, algunos autores
consideran que slo uno o unos cuantos receptores son
mediadores de un determinado efecto. Tambin se ha
considerado que un mecanismo fsico inespecfico puede explicar un determinado efecto.

Halotano
En 1956 se introdujo el halotano en la prctica anestsica clnica, lo cual implic el comienzo de una nueva
era de la anestesia por inhalacin, pues carece de propiedades explosivas, lo cual no ocurre con el ciclopropano.
El halotano es un lquido voltil, de olor agradable,
incoloro y no irritante. Se descompone con la luz y la
humedad, y tiene un CAM de 0.7, lo cual indica su gran
potencia anestsica. El coeficiente sangregas es de 2.4
y el de aceitegas es 224. Una de las justificaciones de
la bsqueda de un nuevo anestsico inhalatorio, diferente al halotano, fue la hepatotoxicidad potencial que
produce este halogenado, ya que puede ocasionar una
necrosis heptica masiva con insuficiencia heptica
aguda grave y una mortalidad muy alta. Los factores
que favorecen la aparicin de hepatotoxicidad por halotano son la edad (entre 40 y 70 aos), el gnero femenino, la obesidad, los determinantes genticos y las exposiciones previas y continuas al halogenado.

Isoflurano
El conocimiento cientfico actual acerca del mecanismo
de accin de estos frmacos ha avanzado considerable-

El isoflurano se sintetiz en 1971 y se comercializ a


comienzos de la dcada de 1980. Es un metiletilter

Anestesia para ciruga ambulatoria


halogenado, ismero del enflurano. A temperatura ambiente es un lquido transparente con un olor similar al
del ter, no inflamable y poco irritante. Su CAM es de
1.1, lo cual indica su buena potencia anestsica. Presenta una solubilidad intermedia con un coeficiente de
particin sangregas de 1.4 y una alta estabilidad.
Farmacocintica y farmacodinamia
Es el halogenado con menos biotransformacin y el que
posee menos potencial hepatotxico. Se elimina de forma inalterada a travs de la va pulmonar y en forma de
metabolitos (trifluoroactico, FL, CL) por va renal.
En el sistema cardiovascular aumenta la frecuencia
cardiaca y a nivel coronario es un vasodilatador importante; asimismo, disminuye las resistencias vasculares
sin modificar el gasto cardiaco y posee un efecto depresor directo sobre la contractilidad miocrdica.
En el aparato respiratorio es pungitivo y produce una
moderada broncodilatacin, adems de que acta sobre
los centros medulares, produciendo depresin respiratoria, y en los reflejos de la va area.
En el sistema nervioso central deprime la funcin
cortical y disminuye la transmisin excitadora de la corteza cerebral, potencia moderadamente los relajantes
musculares no despolarizantes y aumenta ligeramente
la PIC.
Su administracin se contraindica en presencia de
choque hipovolmico y cuando existe riesgo de hipoperfusin coronaria. En la dcada de 1990 se introdujeron en la prctica clnica dos nuevos anestsicos inhalatorios: el sevoflurano y el desflurano, y ambos superan
las caractersticas del isoflurano.11

123

Propiedades fsicas y farmacocintica


El sevoflurano es un lquido voltil, derivado fluorado
del metilisopropilter, que contiene un halgeno, el
flor, en una cantidad de siete tomos. Es incoloro, no
es irritante y tiene un olor agradable, lo cual permite su
administracin con mascarilla facial, sobre todo en pacientes infantiles.
Es muy poco soluble en agua y muy soluble en grasa;
sin embargo, su solubilidad es la misma a cualquier
edad. Su coeficiente de particin sangregas es de 0.62.
El sevoflurano tiene una solubilidad muy baja en sangre, lo cual indica que la relacin de la concentracin alveolar inspirada debe aumentar rpidamente con la induccin (captacin) y tambin disminuir rpidamente
al cesar la administracin del agente (eliminacin). Su
coeficiente de particin aceitegas es de 53.
Es importante conocer que el sevoflurano se degrada
con los absorbentes de CO2 altamente alcalinos, la cal sodada y la cal baritada, dependiendo de la temperatura, en
cinco productos denominados compuestos A, B, C, D y E.
A temperatura normal slo se producen los compuestos A y B, donde B es un compuesto de degradacin del
compuesto A. Aunque el compuesto A es nefrotxico
en experimentacin animal (ratas) y ocasiona lesin del
tbulo proximal, en los seres humanos no se ha comprobado ningn tipo de lesin en esta rea.
La eliminacin ocurre por va pulmonar y entre 2 y
3% por el rin en forma de metabolitos. Se metaboliza
en el hgado a travs del citocromo p4502E1, donde
los productos metablicos ms importantes son el ion
flor y el hexafluoroisopropranolol.
Farmacodinamia

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Sevoflurano
Su uso se introdujo en Japn en 1990 y es ampliamente
utilizado en gran parte del mundo.
Contraindicaciones
Su administracin est contraindicada en presencia de
choque hipovolmico y cuando existe riesgo de hipoperfusin coronaria.

Sevoflurano
Su uso tambin se inici en Japn en 1990 y se utiliza
en forma amplia.

Los efectos hemodinmicos y cardiovasculares35 del sevoflurano son muy parecidos a los del isoflurano. Ejerce
un efecto inotroponegativo, que resulta de la inhibicin
de la actividad simptica sin que se modifique la parasimptica. No altera la frecuencia cardiaca, pero la presin arterial disminuye de acuerdo con la CAM. Tambin se ha observado que reduce el gasto cardiaco sin
modificar las resistencias vasculares sistmicas y un
punto muy importante es que no sensibiliza el miocardio ante el efecto de las catecolaminas.
En relacin con el aparato respiratorio, el sevoflurano deprime la respiracin dependiendo de la dosis. La
principal caracterstica de los efectos respiratorios del
sevoflurano es que produce una buena tolerancia a la induccin inhalatoria en nios y en adultos, debido a su
olor agradable y a que prcticamente no produce efectos
irritativos de las vas areas. Sin embargo, los estudios

124

Tpicos selectos en anestesiologa

recientes han demostrado que el sevoflurano reduce


ms el aumento de la resistencia de las vas areas provocado por la intubacin endotraqueal que el halotano
y el isoflurano.
En el sistema nervioso central deprime la actividad
electroencefalogrfica de acuerdo con la dosis y no provoca actividad convulsiva. Los cambios en el flujo sanguneo cerebral y en la presin intracraneal son similares a los que produce el isoflurano. No modifica los
mecanismos de autorregulacin cerebral, pero produce
depresin de la funcin cortical y un discreto aumento
de la PIC.
Se ha observado que a nivel neuromuscular potencia
el efecto de los relajantes musculares de manera similar
a como lo hacen los dems anestsicos halogenados.
En el hgado reduce muy poco el flujo heptico total
y, al parecer, es mucho menos hepatotxico que el halotano. Por otro lado, se ha comprobado que no modifica
el flujo sanguneo renal, siempre y cuando la tensin arterial media se mantenga superior a 70 mmHg. An
existe controversia acerca de la posible nefrotoxicidad
del sevoflurano, la cual se ha observado en animales de
experimentacin. Aunque se han detectado niveles elevados de flor en algunos pacientes anestesiados, se
sabe que la nefrotoxicidad del flor no se relaciona con
los valores pico, sino con la superficie de la curva de los
niveles plasmticos de flor.
El sevoflurano se elimina rpidamente por va respiratoria y su metabolismo es menor, por lo que la superficie de dicha curva es ms pequea. En conclusin, el
sevoflurano es un anestsico halogenado con un coeficiente de solubilidad bajo en sangre, lo cual le confiere
rapidez en la induccin anestsica y en el mantenimiento. Sin embargo, su solubilidad en tejidos, especialmente en las grasas, explica su retraso en el despertar. El
hecho de que produzca una induccin inhalatoria agradable explica su amplio uso en pediatra. Tiene escasos
efectos hemodinmicos, por lo que es muy til en pacientes con cardiopata, y hasta el momento no se han mostrado efectos nefrotxicos en los seres humanos.

Desflurano
El desflurano es un metiletilter fluorado que se utiliz por primera vez en Londres, en 1988.
Propiedades fsicas y farmacocintica
Es un lquido voltil, irritante y picante que puede producir tos y espasmo de la laringe. Su punto de ebullicin

(Captulo 10)
es de 23.5 _C y su presin de vaporizacin a 20 _C es
de 652, por lo que su vaporizacin no puede realizarse
con los vaporizadores convencionales, sino que debe
ser tipo Tec.
El coeficiente de particin sangregas es de 0.42, el
ms bajo de todos los anestsicos inhalatorios. El hecho
de que la concentracin alveolar del gas se aproxime
mucho ms rpidamente a la concentracin inspirada
permite un inicio de accin ms rpido. A su vez, la eliminacin es ms rpida, por lo que el despertar ser tambin ms rpido.
Su coeficiente aceitegas es el ms bajo de todos los
anestsicos inhalatorios. El valor de CAM del desflurano es de entre 6 y 9%, dependiendo de la edad del paciente. El nivel de metabolizacin del desflurano es de
slo 0.02% y no es nefrotxico en humanos.
Farmacodinamia
Se ha comprobado que el aumento de la concentracin
inspirada de desflurano ocasiona un aumento de la actividad simptica en el sistema cardiovascular, con el
consiguiente aumento de la frecuencia cardiaca y de la
presin arterial media. Sin embargo, si se utilizan frmacos que atenan la respuesta simptica, como clonidina, esmolol o fentanilo, se reduce la activacin simptica. Las resistencias vasculares sistmicas y la presin
arterial media disminuyen dependiendo de la reduccin
de la dosis. Produce menos depresin miocrdica que
los dems anestsicos y no sensibiliza el miocardio ante
la accin de las catecolaminas. Produce un descenso de
las resistencias vasculares sistmicas mientras aumenta
la frecuencia cardiaca sin modificar el gasto cardiaco.
En el aparato respiratorio el desflurano produce un
aumento de la frecuencia respiratoria y una reduccin
del volumen circulante que depende de la dosis. A concentraciones inspiratorias altas es un fuerte irritante de
la va area, por lo que puede estar contraindicado en la
induccin anestsica inhalatoria.
En el sistema nervioso central produce una disminucin de la resistencia vascular cerebral y un aumento del
flujo sanguneo cerebral. El desflurano es un vasodilatador cerebral que debe administrarse con precaucin
en pacientes con hipertensin intracraneal. No presenta
actividad epileptiforme.
Por ltimo, se ha comprobado que el desflurano deprime la funcin neuromuscular y potencia el efecto de
los relajantes neuromusculares.
En conclusin, el desflurano tiene una solubilidad
muy baja que produce una induccin y un despertar rpidos. Su marcada estabilidad explica la ausencia de toxicidad, aunque dado el efecto irritante que ejerce sobre

Anestesia para ciruga ambulatoria


las vas areas no se aconseja su uso en la induccin inhalatoria; en cambio, suele utilizarse ampliamente en
procedimientos que se realizan de forma ambulatoria.

Caractersticas de un
anestsico inhalatorio ideal
El anestsico inhalatorio ideal tendra que incluir las siguientes caractersticas: no ser inflamable ni explosivo;
tener excelente estabilidad fsica a temperatura ambiente y facilidad de vaporizacin; ser un potente anestsico
que produzca muy buena analgesia transoperatoria; tener baja solubilidad en sangre, lo cual implica rapidez
en la induccin y en la recuperacin; tener un metabolismo mnimo; ser compatible con la epinefrina; ser relajante muscular; tener poca accin sobre el sistema nervioso simptico; no ser irritante de las vas areas;
actuar como broncodilatador; no ocasionar depresin
miocrdica ni vasodilatacin cerebral; y no poseer toxicidad heptica ni renal. Adems, el anestsico ideal debera tener las cualidades de un ster para evitar la produccin de arritmias.

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ANESTESIA REGIONAL
EN CIRUGA AMBULATORIA

Las tcnicas de anestesia regional poseen ventajas notables en la ciruga extrahospitalaria. El uso de infiltracin local logra una excelente analgesia sin los efectos
adversos de los opioides. El bloqueo de nervios perifricos para operaciones en extremidades escapulares y
plvicas permite obtener una anestesia transoperatoria
y una analgesia posoperatoria duraderas. Algunos de los
bloqueos, en especial de las extremidades plvicas, pueden producir 24 h de analgesia posoperatoria. Dicha
ventaja del bloqueo perifrico puede prolongarse an
ms con el uso de catteres perineurales continuos, para
alargar la analgesia hasta 72 h despus de operaciones
mayores en extremidades. El bloqueo del neuroeje tambin puede ser til fuera de los hospitales.
Con anestesia raqudea y epidural se obtiene un nivel
importante de alerta para la operacin y una pequea incidencia de nuseas. Sin embargo, las tcnicas neuroaxiales no general analgesia posoperatoria y hay que
prestar una atencin cuidadosa a los frmacos seleccionados y su dosis para una recuperacin rpida de las
funciones psicomotoras y que logre un lapso competiti-

125

vo de alta, es decir, el periodo que media hasta que el sujeto puede retornar a su hogar.
En general las tcnicas regionales poseen ventajas
significativas en el medio extrahospitalario. Con ellas
se evitan efectos adversos, como nuseas, vmitos y dolor, que a menudo retrasan el alta u obligan a una hospitalizacin. Asimismo, brindan analgesia duradera (con
el uso de catteres a permanencia) y la posibilidad de un
periodo perioperatorio sin dolor. Los frmacos seleccionados y sus dosis deben ser adaptados con gran cuidado, sobre todo en el caso de las tcnicas neuroaxiales.
A pesar de que desde el comienzo suele requerirse algn lapso adicional para su realizacin, las tcnicas regionales han demostrado de manera constante que los
tiempos que median hasta la vuelta al hogar son competitivos y sus costos tambin, en comparacin con la
anestesia general, por lo que merecen ocupar un sitio
destacado en la ciruga extrahospitalaria.

SELECCIN DE PACIENTES

Aunque cada centro tiene sus normas para este tipo de


procedimientos, las reglas generales indican que el cirujano propone y el anestesilogo dispone si el procedimiento puede llevarse a cabo bajo el rgimen de ciruga
sin hospitalizacin, cuyas caractersticas incluyen cirugas no muy largas ni muy sangrantes o cruentas, periodos posoperatorios poco dolorosos y descritos con un
ndice bajo de complicaciones posoperatorias, programados de forma electiva y sin patologas sistmicas descompensadas. Adems, se deben cumplir los criterios
de orden sociocultural mnimos, como el hecho de contar con los medios econmicos suficientes para costear
los frmacos que contribuirn a una resolucin ms rpida de la anestesia; disponer de medios de comunicacin inmediata para solicitar ayuda en caso necesario y
de un medio de transporte adecuado y disponible las 24
h del da, as como contar con la ayuda de un adulto capaz y responsable de los cuidados del enfermo en casa.
Debe haber una actitud positiva en el paciente y su familia en este tipo de ciruga, as como disposicin para colaborar en cualquier momento.
Las contraindicaciones absolutas son escasas y en algunos casos controvertidas, aunque en general se consideran como las ms importantes los casos de hipertermia maligna, los pacientes que reciben tratamiento con
inhibidores de la MAO y los pacientes con apnea obstructiva del sueo, quienes slo podrn entrar en este
programa para anestesias locales y sin ningn tipo de sedacin o hipnosis. Otro grupo especial lo constituyen los

126

Tpicos selectos en anestesiologa

(Captulo 10)

Cuadro 101. Criterios de seleccin de pacientes para anestesia y ciruga ambulatoria


S Clasificar en un estado fsico de la ASA I, II o III estable por tratamiento adecuado
S No se aplica en nios menores de seis meses de edad
S Ciruga planeada con una duracin menor de 90 min, poco cruenta y poco sangrante
S Sin requerimiento de transfusin de hemoderivados
S De preferencia tratamientos electivos y con restricciones para procedimientos de urgencia
El paciente debe contar con telfono o medio de comunicacin inmediata y un acompaante adulto que lo vigile, que sea responsable y capaz, y tenga un amplio nivel de comprensin

pacientes con antecedentes de drogadiccin o alcoholismo, quienes corren el riesgo de sufrir crisis de abstinencia despus de la ciruga.
Los pacientes diabticos y asmticos pueden someterse a la ciruga ambulatoria, siempre y cuando se les
brinden cuidados especiales, igual que los pacientes con
retraso mental o capacidades diferentes, en quienes son
adecuadas una anestesia y una ciruga ambulatorias, ya
que les permite reintegrarse a sus actividades y ambiente familiar lo ms pronto posible, aunque requieren una
vigilancia ms estrecha.8

VALORACIN PREANESTSICA

Es fundamental y obligatorio por ley hacer la valoracin


preanestsica das antes de realizar la intervencin, excepto en los contados casos de ciruga de urgencia, y
debe contener una completa anamnesis, exploracin fsica, revisin de estudios complementarios de gabinete
y laboratorio, y la firma obligatoria, tambin por ley, de
un consentimiento informado. La finalidad de esta valoracin consiste en integrar un estado fsico, un riesgo y
un plan anestsico (cuadros 102 y 103).

ESTUDIOS PREOPERATORIOS

Deben estar precedidos por el interrogatorio dirigido y


el examen fsico, y no se consideran imprescindibles o
de gran utilidad en pacientes sin antecedentes o patologas agregadas a la ciruga. La hemoglobina se reserva
para las mujeres y para las cirugas potencialmente sangrantes; sin embargo, es ideal que todos los pacientes
cuenten con pruebas de rutina para coagulacin, sobre
todo los que recibirn una anestesia locorregional. En
los enfermos mayores de 40 aos de edad o en los casos
de antecedentes o sospecha de cardiopata se solicitar

un electrocardiograma y en los mayores de 50 aos, con


problema pulmonar conocido o patologa pulmonar
menor de seis meses de evolucin se solicitar una radiografa de trax. En general, todos los estudios de laboratorio y gabinete cuentan con una vigencia de 90
das.

RECOMENDACIONES Y
CONSIDERACIONES DE LA ANESTESIA

Una vez que el paciente es apto para una anestesia ambulatoria y despus de que se le hizo la valoracin se le
deben dar explicaciones y recomendaciones amplias y
claras acerca de los procedimientos, beneficios y riesgos del procedimiento anestsico, sin omitir las potenciales complicaciones mayores o menores. Se incluirn
regmenes de ayuno y medidas higinicas y dietticas
encaminadas a reducir riesgos, como reglas dietticas,
interrupcin o modificacin de esquemas de medicamentos que se toman con frecuencia y hbitos relacionados con el tabaco.

Cuadro 102. Contraindicaciones para recibir


anestesia en rgimen ambulatorio
S Paciente que rechace el rgimen ambulatorio y desee
ser hospitalizado
S Estado fsico de la ASA III o IV no estable, descontrolado o descompensado
S Paciente con antecedentes o riesgo de hipertermia
maligna
S Paciente alcohlico o con problemas de drogadiccin
S Nios de menos de seis meses de edad, prematuros o
con afeccin pulmonar
S Paciente que no tenga familiares, acompaantes o
refiera vivir solo
Los pacientes con apnea obstructiva del sueo nicamente sern candidatos a anestesia local sin sedacin de
ningn tipo

Anestesia para ciruga ambulatoria


Cuadro 103. Estado fsico de acuerdo
con la ASA
ASA I: paciente completamente sano
ASA II: paciente con ligera afeccin del estado general
ASA III: paciente con afeccin importante de algn
rgano o sistema no incapacitante
ASA IV: afeccin sistmica severa, de carcter no reversible, que supone peligro vital, incapacitante o limitante
ASA V: estado general grave, con esperanza de vida
menor de 24 h con ciruga o sin ella
Para establecer el riesgo quirrgico suele aadirse E
cuando es procedimiento electivo y U cuando es
urgente

Todo esto disminuir la aprensin y ansiedad del paciente, incluso si son peditricos, y en excepcionales
casos se recetar una medicacin preanestsica. Esta
valoracin se complementar siempre con la visita el
mismo da del procedimiento antes del inicio del acto
quirrgico, pues permite aclarar las ltimas dudas del
paciente y su familia, y evaluar la efectividad de las recomendaciones en la valoracin inicial.

CONCLUSIONES

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

La ciruga y la anestesia ambulatorias ofrecen al paciente una atencin adecuada y segura, con un alto grado de
satisfaccin y las siguientes ventajas:
S Se alteran en mnimo grado el estilo de vida del paciente y su dinmica familiar.
S Se brinda una atencin ms individualizada.
S Los costos se reducen sin necesidad de sacrificar
seguridad.
S Existen menos incapacidad posoperatoria y un regreso mucho ms rpido a las labores cotidianas.
S Existe menos riesgo de contaminacin o infeccin
intrahospitalaria.
S Adems de disminuir costos, aumenta el campo de
la investigacin y ampla el horizonte de trabajo
del personal de anestesiologa.
Las desventajas de este sistema de atencin quirrgica
parecen ser muy pocas. Si bien el cirujano tiene la oportunidad de explorar y valorar al paciente al programar
una operacin, el anestesilogo no tiene la misma oportunidad de acceso al paciente de acuerdo con algunos
sistemas de programacin y admisin en hospitales y

127

unidades quirrgicas, sobre todo en el sector privado de


atencin mdica acaparado actualmente por las aseguradoras, que son las que designan fechas, horarios y lugares de programacin quirrgica a travs de personal
administrativo totalmente ajeno a las necesidades del
anestesilogo.
Muchos grupos o sociedades mdicas que han implementado unidades de ciruga ambulatoria lo han hecho
ajenos a la opinin de la comunidad de anestesilogos
o con pocas aportaciones de ellos, lo cual deriva en sistemas de trabajo e instalaciones que no toman en cuenta
las necesidades propias del acto anestsico.
El xito de los programas de ciruga ambulatoria,
sobre todo en la disminucin de los costos, ha incitado
una actitud tendiente a escatimar cada vez ms gastos,
por lo que se intenta sacrificar en primer lugar los implementos de ndole anestsica, con el supuesto fin de optimizar los recursos convirtiendo la prctica anestsica en
un ambiente hostil, estresante y en ocasiones peligroso.

Criterios de alta en ciruga ambulatoria


La recuperacin de la anestesia debe ser evaluada en trminos de sencillez y calidad, es decir, debe ser rpida,
segura y sin efectos secundarios. Las complicaciones se
relacionan con el estado fsico, la tcnica anestsica y el
procedimiento quirrgico.5
La ciruga mencionada permite la recuperacin ms
temprana del estado fisiolgico anterior a la enfermedad, un nmero menor de complicaciones, una merma
de la discapacidad psquica y fsica, y la reanudacin
temprana de las actividades normales.
A excepcin de EUA, raras veces se da de alta a un
paciente con drenes o catteres, pero tal medida no debe
impedir el alta.

Fases de la recuperacin del paciente


La valoracin durante la fase temprana incluye la medida de parmetros fisiolgicos, como la presin sangunea, el ritmo respiratorio y el grado de alerta.
Prueba de recuperacin temprana:
S
S
S
S
S

Ojos abiertos.
Capaz de decir su fecha de nacimiento.
Orientacin (lugar, fecha, etc.).
Obedece rdenes.
Prueba de Aldrete (actividad, respiracin, circulacin, conciencia y color).
S Prueba de Stewart (conciencia y color).
S Prueba modificada de Stewart.

128

Tpicos selectos en anestesiologa

La fase intermedia de recuperacin posanestsica se


prolonga hasta que el paciente est preparado para ir a
su casa, clnicamente estable y con la capacidad de permanecer en casa bajo el cuidado de un adulto responsable. Es al final de la fase tarda cuando todas las funciones psicomotoras vuelven a la normalidad, cuando el
paciente se considera listo para desarrollar su vida normal en la calle, trabajar, conducir, etc.7
Con la introduccin de los agentes anestsicos de
corta accin se pasa de una fase a otra de forma ms rpida y el periodo tardo se reduce de das a horas.
Tanto la enfermera de la sala de recuperacin como
el anestesilogo, el cirujano, el paciente y el acompaante desempean funciones importantes en la determinacin del estado de preparado para volver a casa. La
decisin definitiva para concederle el alta a un paciente
despus de un procedimiento ambulatorio depende de un
mdico autorizado, con responsabilidad y conocimiento
del caso.

ALGORITMO DE TRANSFERENCIA DE
LOS PACIENTES DE UNA FASE A OTRA
DE RECUPERACIN POSANESTSICA

Fase 1
Corresponde con la fase temprana de recuperacin posanestsica y la finalidad de esta fase consiste en que el
paciente consiga un nivel de recuperacin suficiente
que no obligue a un monitoreo intensivo ni a unos cuidados exhaustivos por parte del personal de enfermera
durante la fase 2.
Existen sistemas de puntuacin desarrollados para
indicar cundo un paciente puede ser transferido de la
unidad de recuperacin posanestsica a la habitacin. El
ms usado es el de los criterios clnicos de alta descritos
por Aldrete y Kroulit en 1970,8 que asigna una puntuacin de 0, 1 o 2 a la movilidad espontnea o al ser requerida, a la respiracin, a la circulacin (presin arterial
preoperatoria), al grado de conciencia y a la coloracin
cutnea o pulsooximetra. Una puntuacin de 10 indica
las mejores condiciones de alta de la unidad de cuidados
posanestsicos (UCPA) (cuadro 104).
En los pacientes a los que se les ha realizado una
anestesia regional se puede utilizar la escala de Bromage para valorar el grado de recuperacin motora de
las extremidades inferiores (cuadro 105).

(Captulo 10)
Cuadro 104. Escala de Aldrete
Puntuacin
Movilidad espontnea o al ser requerida
Cuatro extremidades
Dos extremidades
Ninguna extremidad
Respiracin
Capaz de respirar y toser
Disnea y respiracin superficial
Apnea
Circulacin
TA " 20 mmHg del nivel preoperatorio
TA " 20 a 50 mmHg del nivel preoperatorio
PA + 50 mmHg del nivel preoperatorio
Conciencia
Despierto
Se despierta al llamarle
No responde
Color*
Normal
Plido, ictrico, otro
Ciantico

2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0

*Se ha propuesto sustituir el color con la pulsooximetra, de manera


que la capacidad de mantener una saturacin > 92% con aire ambiente equivalga a 2, la necesidad de oxgeno suplementario para
mantener una saturacin > 90% equivalga a 1 y la saturacin < 90%
a pesar del oxgeno suplementario equivalga a 0.

En la actualidad se acepta que existe un grupo de pacientes que pueden ser transferidos desde el quirfano
hasta la fase 2 de recuperacin. Antes de decidir la transferencia directa el anestesilogo debe comprobar que el
paciente respira, est alerta, responde, tiene los signos
vitales estables, es capaz de moverse con la mnima
asistencia, tiene un dolor bien controlado y no tiene nuseas ni vmito.
Los criterios para la transferencia de la fase 1 a la fase
2 son los siguientes:
S Signos vitales estables.
S Reflejos protectores recuperados.
S Obedece rdenes.

PACIENTES QUE PUEDEN SER


TRANSFERIDOS DIRECTAMENTE
A FASE 2 DESDE EL QUIRFANO

S Pacientes que slo recibieron anestesia local.


S Pacientes que recibieron anestesia local con una
mnima sedacin con frmacos de corta duracin.

Anestesia para ciruga ambulatoria


Cuadro 105. Escala de Bromage
Criterio
Movimiento libre de pies y manos
Slo flexin de la rodilla, con movimiento
libre de pies
No hay flexin de la rodilla, pero s movimiento libre de pies
Imposibilidad para mover los pies y las
piernas

Grado de
bloqueo
Nulo (0%)
Parcial (33%)
Casi completo
(66%)
Completo
(100%)

S Pacientes que recibieron anestesia regional, como


bloqueos de extremidades superiores o inferiores
solos o en combinacin con sedacin mnima con
frmacos de corta duracin (no anestesia intradural o epidural).

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Fase 2
Su finalidad es el alcance de recuperacin suficiente del
paciente para ser dado de alta de manera segura y bajo
los cuidados de un adulto responsable; en esta etapa se
inicia la ingestin oral lquida y el adulto responsable
acompaa al paciente y comienza a recibir las instrucciones para el alta.9
En la fase 2 de recuperacin los criterios para el alta
no pueden ser los mismos que en la fase 1. En consecuencia, la capacidad de andar, la tolerancia a la ingestin
oral, el hecho de orina, la ausencia de dolor importante,
las nuseas y los vmitos son criterios importantes para
el alta del paciente ambulatorio.
La medicin de los efectos residuales de los frmacos
anestsicos tiene cada vez ms importancia en el desarrollo de anestsicos para uso en ciruga ambulatoria.
Existen dos razones fundamentales para llevar a cabo
estas mediciones: primero, proporcionan informacin
sobre la duracin de la actividad sedante de los agentes
anestsicos de vida corta; segundo, proporcionan informacin acerca de cundo el paciente se encuentra streetfit
o listo para desarrollar una actividad diaria normal (trabajar, conducir, etc.).
Segn Kortila,10 la mxima duracin de los efectos
anestsicos en una amplia variedad de pruebas cognitivas y psicolgicas no es mayor de cinco horas. Sin embargo, l mismo sugiere que las actividades con riesgo
potencial de accidentes, como conducir vehculos, deben evitarse durante las siguientes 24 h posanestsicas;
sin embargo, Harvard12 recomienda que no se conduzca
en las siguientes 48 h.

129

Cuadro 106. Criterios de Kortila para


un alta segura en ciruga ambulatoria
S Signos vitales estables durante al menos una hora
S Sin evidencia de depresin respiratoria
S El paciente debe:
1. Estar orientado en persona, espacio y tiempo
2. Tolerar lquidos orales (beber antes del alta es recomendable pero no obligatorio)
3. Ser capaz de orinar (es recomendable, pero no obligatorio, excepto en anestesia intradural o epidural o
ciruga plvica)
4. Ser capaz de vestirse solo o con ayuda
5. Andar sin ayuda
S El paciente no debe tener:
1. Nuseas o vmitos
2. Dolor intenso
3. Hemorragia
S El paciente debe ser dado de alta por su anestesilogo
y su cirujano, o por la persona que stos designen. Se
deben adjuntar instrucciones escritas para el periodo
posoperatorio en casa, as como un telfono de la persona a la que se puede consultar si fuera necesario
El paciente debe tener un adulto responsable que lo
acompae a casa y permanezca con l

Se han utilizado varias pruebas psicomotoras en la


valoracin de la recuperacin de una anestesia ambulatoria. Los criterios clnicos mnimos para un alta segura
fueron sugeridos por Kortila y se incluyen en el cuadro
106. Aldrete ha incluido cinco variaciones en su escala
de recuperacin posanestsica para adecuarla a las nuevas necesidades en la ciruga ambulatoria (cuadro 107):
a. Apariencia.
b. Intensidad del dolor.
c. Capacidad para permanecer de pie y andar.
d. Tolerancia a lquidos orales.
e. Capacidad para orinar espontneamente.
Chung han diseado un ndice acumulativo simple, el
PostAnesthesia Discharge Scoring System (PADSS),
para medir la capacidad del paciente para ser dado de
alta despus de una ciruga ambulatoria (cuadro 108).
Kallar y Chung16 encuentran que 86% de los pacientes pueden ser dados de alta mediante el uso del PADSS,
en comparacin con los criterios clnicos de Aldrete y
Kroulik. Sin embargo, 14% de los pacientes no pueden
ser dados de alta segn el PADSS, aun cumpliendo los
criterios de Aldrete. Esto se debe a la incapacidad de orinar antes del alta, que es un criterio obligatorio en el
PADSS, pero opcional en los criterios de Aldrete. En la
Universidad de Loyola los pacientes eran sondados si
despus de cuatro horas de permanencia en la UCPA no

130

Tpicos selectos en anestesiologa

(Captulo 10)

Cuadro 107. Escala de Aldrete modificada


para ciruga ambulatoria
Puntuacin
Movilidad espontnea o al ser requerida
Cuatro extremidades
Dos extremidades
Ninguna extremidad
Respiracin
Capaz de respirar y toser
Disnea y respiracin superficial
Apnea
Circulacin (presin arterial
preoperatoria)
TA " 20 mmHg de su nivel preoperatorio
TA " 20 a 50 mmHg de su nivel
preoperatorio
PA + 50 mmHg de su nivel preoperatorio
Conciencia
Despierto
Se despierta al llamarle
No responde
Capacidad para mantener la saturacin
de oxgeno
> 92% con aire ambiental
Necesidad de oxgeno para mantener la
saturacin > 90%
Saturacin de oxgeno < 90% a pesar
del oxgeno inhalado
Vestuario
Seco y limpio
Hmedo, pero estacionario o marcado
rea de humedad creciente
Dolor
Sin dolor
Dolor leve controlado con medicacin
oral
Dolor intenso que requiere medicacin
parenteral
Deambulacin
Capaz de permanecer de pie y andar
recto
Vrtigo cuando se levanta
Mareo cuando est en decbito supino
Alimentacin precoz
Capacidad para beber lquidos
Nuseas
Nuseas y vmitos
Diuresis
Ha orinado
No orina, pero est conforme
No orina y est molesto

2
1
0
2
1
0

2
1
0
2
1
0

2
1
0

2
1
0
2
1
0

2
1
0
2
1
0
2
1
0

Cuadro 108. Criterios del PADSS


Signos vitales
2 = dentro de 20% de los valores preoperatorios
1 = de 20 a 40% de los valores preoperatorios
0 = 40% de los valores preoperatorios
Deambulacin y estado mental
2 = orientado* y camina estable
1 = orientado* o camina estable
0 = nada
Dolor, nuseas o vmitos
2 = mnimo
1 = moderado
0 = intenso
Sangrado quirrgico
2 = mnimo
1 = moderado
0 = intenso
Ingestin y diuresis
2 = ha tomado lquidos orales y ha orinado
1 = ha tomado lquidos orales o ha orinado
0 = nada
Nota: la puntuacin mxima es de 10 y los pacientes con una puntuacin de 9 o ms pueden ser dados de alta. * El paciente est
orientado lo suficiente como para saber su nombre, el lugar donde
est y la hora.

haban orinado espontneamente. Ninguno de estos pacientes present problemas despus del alta en su domicilio. Si se considera que la capacidad de orinar no es un
criterio de alta, el paciente debe ser informado de las posibles consecuencias, cundo debe avisar al mdico y
cundo debe volver al hospital.
As pues, en los pacientes ambulatorios la necesidad
de la ingesta lquida y la miccin espontnea no es universalmente aceptada. Chung elimin estos criterios y
dise el PADSS modificado, que considera que cerca
de 20% de los pacientes podran ser dados de alta antes
mediante el uso de esta escala (cuadro 109).

Ingesta de lquidos en la UCPA


En el pasado haba renuencia de los clnicos para dar de
alta a los pacientes si no haban ingerido lquidos, por
nuseas u otras razones. Las publicaciones no son suficientes para valorar los beneficios de beber lquidos y
retenerlos en el estmago antes del alta. Schreiner y
col.17 estudiaron a varios nios y advirtieron que haba
una mayor frecuencia de nuseas y retraso del alta entre
los que beban lquidos siguiendo rdenes que en
quienes beban lquidos claros si lo deseaban.
En los lineamientos de cuidados posanestsicos18 se
ha eliminado la ingestin obligada de lquidos y se re-

Anestesia para ciruga ambulatoria


Cuadro 109. Sistema de cuantificacin para el
alta posanestsica (PADSS) y la valoracin de la
aptitud del sujeto para retornar a su hogar

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Criterios de alta
Signos vitales
Deben ser estables y compatibles con la
edad y la situacin basal preoperatoria
S Presin arterial y pulso dentro de
los lmites de 20% de la cifra basal
preoperatoria
S Presin arterial y pulso en lmites
de 20 a 40% de la cifra basal preoperatoria
S Presin arterial y pulso mayores de
40% de la cifra basal preoperatoria
Nivel de actividad
El paciente debe ser capaz de ambular
igual que lo haca antes de la operacin
S Marcha segura sin mareos o similar
al nivel anterior a la operacin
S Necesita auxilio
S Incapaz de caminar
Nuseas y vmitos
El paciente debe tener un nivel mnimo
de nuseas y vmitos antes de ser
dado de alta
S Mnimo: desaparecen satisfactoriamente o con medicamentos
S Moderados: desaparecen satisfactoriamente o con frmacos intramusculares
S Intensos: persisten despus de repetir el tratamiento
Dolor
El paciente debe tener dolor mnimo o
no tenerlo antes de ser dado de alta
El nivel del dolor debe ser aceptable
para el propio paciente
El dolor debe ser controlable con analgsicos orales
El sitio, el tipo y la intensidad del dolor
deben ser congruentes con las molestias previstas en el posoperatorio
S Dolor aceptable
S Dolor inaceptable
Hemorragia por la incisin
La hemorragia posoperatoria debe ser
congruente con la prdida hemtica
prevista con el mtodo
Mnima: no necesita cambios de apsitos
Moderada: se necesitan incluso dos
cambios de apsitos
Intensa: se necesitan ms de tres cambios de apsitos

Puntuacin

2
1
0

2
1

2
1

2
1
0

Puntuacin mxima = 10; las personas que tienen 9 puntos o ms


estn aptas para retornar a su hogar.
Nota: la puntuacin mxima es de 10 y los pacientes con una puntuacin de 9 o ms pueden ser dados de alta.

131

comienda que la ingestin de lquidos no sea parte de un


procedimiento de alta, ya que puede ser necesaria slo
en pacientes escogidos y de modo individual. Por lo tanto, el personal mdico y de enfermera debe saber que
beber lquidos no es un requisito para el alta, por lo que
se tendrn que modificar los mtodos de este trmite.

Dolor en el posoperatorio
El control del dolor despus de la ciruga debe comenzar
durante la misma o, en circunstancias ptimas, antes de
ejecutarla, para que el paciente tenga un restablecimiento indoloro. La estrategia puede ser multimodal y para
ello se utilizarn antiinflamatorios no esteroideos
(AINEs), opioides y anestsicos locales. Los antiinflamatorios no esteroideos han tenido una aceptacin cada
vez mayor para combatir el dolor posoperatorio. Adems de producir una analgesia eficaz, sus efectos contra
la inflamacin son tiles para aplacar el edema local y
llevar al mnimo el uso de opioides, con sus efectos adversos. Hay que considerar al momento de la administracin de los antiinflamatorios mencionados, particularmente si la tcnica operatoria fue breve, una
premedicacin de AINEs por va oral, que permite una
accin y eficacia cuando el paciente recupera la conciencia. Se requieren al menos 30 min para que los
AINEs ejerzan su accin por va intravenosa; los preparados parenterales son ms caros que sus equivalentes
ingeribles.
La infiltracin de anestsicos locales en la incisin y
los bloqueos de nervios perifricos son procedimientos
sencillos y seguros, que han terminado formando parte
importante de la estrategia multimodal para lograr una
analgesia posoperatoria fuera de los hospitales. La morfina intraarticular puede ser til para aplacar la intensidad del dolor y del consumo de opioides en el posoperatorio de la ciruga ortopdica.26 Los opioides siguen
siendo los analgsicos perioperatorios primarios, a pesar de que ocasionan nuseas, vmitos y sedacin, lo
cual puede retrasar el alta. En las tcnicas ambulatorias
ms penetrantes se habr de usar opioides de larga accin, como la morfina, en un intento por evitar las nuseas y los vmitos despus de la operacin. El dolor que
siente la persona al estar en la UCPA debe combatirse
de inmediato con dosis pequeas de analgsicos opioides potentes de accin rpida. Claxton y col. observaron
que las dosis equipotentes de fentanilo y morfina generaron analgesia en el sujeto dentro de la UCPA; la morfina tuvo un efecto analgsico ms sostenido, pero origin ms crisis de nuseas y vmitos despus del alta. Por
su parte, el fentanilo es un opioide de accin breve cuyo

132

Tpicos selectos en anestesiologa

uso en la UCPA debe acompaarse de la ingestin de un


frmaco que genere una analgesia ms duradera.

Nuseas y vmitos en el posoperatorio


Las nuseas y los vmitos posoperatorios (NVPO) siguen siendo un problema frecuente y molesto despus
de las operaciones ambulatorias. A pesar de los progresos en el campo de la anestesia, la incidencia de ambas
complicaciones es de cerca de 30%.27 Rara vez causan
la muerte, pero desde la perspectiva del paciente constituyen situaciones muy molestas. Evitar su aparicin
constituye una prioridad absoluta en los pacientes28,29
recin operados, al grado de que aceptan gastar hasta
100 dlares con tal de obtener un efecto antiemtico eficaz.30
Para tratar con eficacia a los pacientes es necesario
identificar los factores de riesgo que propicien nuseas
y vmitos en el posoperatorio. Apfel y col.31 elaboraron
una puntuacin simplificada de riesgo que comprende
cuatro elementos de prediccin: gnero femenino, antecedentes de NVPO o cinetosis, no fumar y el uso de
opioides en el posoperatorio. En situaciones en las que
no haba un solo factor de riesgo o aparecan uno, dos,
tres y hasta cuatro de ellos, la incidencia de NVPO fue
de 10, 20, 39, 61 y 79%, respectivamente.

(Captulo 10)
La dexametasona se ha utilizado eficazmente para
combatir las nuseas y el vmito en los pacientes que reciben quimioterapia, y algunas investigaciones han demostrado su utilidad para evitarlos y combatirlos. La
eficacia de 8 mg de dexametasona fue similar a la de 4
mg de ondansetrn despus de operaciones ginecolgicas ambulatorias.32 En un metaanlisis Henzi y col. indicaron que dicho corticosteroide es muy eficaz contra
nuseas y vmitos tardos;33 adems de que es barato y
carece de efectos adversos si se usa en dosis apropiadas.
Se han utilizado innumerables combinaciones de antiemticos, pero la ms comn ha sido la de un antagonista de la 5HT3, con un antagonista de dopamina o con
dexametasona. La combinacin de droperidol y ondansetrn ha logrado una disminucin de 90%, como mnimo, de la frecuencia de nuseas y vmitos posoperatorios,34 porque el primer frmaco combate ms las
nuseas que el vmito, en tanto que priva la situacin
contraria con el caso de los antagonistas de 5HT3. Abiv
y col.35 demostraron que tambin la combinacin de un
antagonista de 5HT3 con droperidol o dexametasona
tiene una mayor eficacia para evitar dichas molestias.
El xito anestsico de una ciruga ambulatoria se manifiesta por la pronta recuperacin del estado de alerta,
la reanudacin de la ambulacin, la ausencia de dolor y
la tolerancia de alimentos en el paciente recin operado.

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Captulo

11

Anestesia en trauma
Jaime Rivera Flores

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

CONSIDERACIONES GENERALES

temprana se debe a lesiones de los grandes vasos, corazn, hipovolemia o hipoxia por obstruccin de la va area, taponamiento o neumotrax a tensin; y la tarda se
asocia con falla multiorgnica o sepsis.
Los factores de prediccin reales de mortalidad incluyen la clasificacin de la escala de gravedad de lesiones (o ICD9: escala de severidad de lesiones) y la escala de coma de Glasgow (ECG).2
El trauma desencadena una respuesta denominada
respuesta neuroendocrina al trauma (RNET) o sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS), el cual
tambin es secundario a la hipoxia, la hipotensin (hipovolemia), las lesiones orgnicas, el dolor y el estrs,
y se caracteriza por la liberacin local y sistmica de citocinas proinflamatorias, metabolitos del cido araquidnico, protenas de la fase de contacto y sistemas de
coagulacin, factores de complemento y protenas de
fase aguda, as como mediadores hormonales. Se desata
un incremento en la liberacin de hormonas hipofisarias
catablicas e inmunosupresoras, y de la glndula adrenal (cortisol y catecolaminas), as como la activacin
del sistema nervioso simptico. Tambin se producen
mediadores antiinflamatorios (sndrome de respuesta
compensatoria antiinflamatoria: CARS). El desequilibrio de esas respuestas inmunitarias es el responsable de
la disfuncin orgnica y la susceptibilidad incrementada de infecciones. El estrs excesivo puede influir en
el resultado, los das de estancia hospitalaria y los costos
de cuidado en el hospital.
Algunos factores, como dao celular endotelial, acumulacin de leucocitos, coagulacin intravascular diseminada (CID) y alteraciones microcirculatorias, llevan
finalmente a apoptosis y necrosis de clulas parenquimatosas, con el desarrollo del sndrome de disfuncin

El trauma es una de las principales causas de muerte a


nivel mundial y en Mxico ocupa el cuarto lugar. Los
mecanismos de lesin se clasifican en contusin, penetracin, empalamiento, sobrepresin, quemaduras y
mixtos, y se producen por varias causas (vehculo automotor, cadas, golpes directos, armas de fuego, instrumentos punzocortantes, explosiones, fuego directo y
corriente directa, entre otras).
La sobrevivencia, el pronstico y las posibles complicaciones inmediatas y tardas dependen del tiempo
que tarda el manejo inicial, el traslado a un hospital y el
tratamiento definitivo. La muerte por trauma se ha relacionado con el inicio de la atencin, considerando que
si sta es inmediata o se realiza en la primera hora, la
oportunidad de sobrevivencia es de hasta 50%; si se
atiende horas despus, es de 30%; y si es das o semanas
despus se reduce a 20%, lo cual indica que la atencin
temprana es definitiva.
Los pacientes que sobreviven a las complicaciones
inmediatas tienen un mejor pronstico. La relacin
tiempomuerte obliga a actuar con eficiencia y prontitud durante la primera hora del accidente,57 aunque en
la actualidad se considera que debe ser entre los primeros 10 min y si es en el primero (minuto de oro), qu mejor, pues la morbimortalidad se reduce en un gran porcentaje. Si no es posible el acceso de la va area o la
canalizacin de una vena perifrica, el traslado debe ser
inmediato.1
La mortalidad inmediata es secundaria a traumatismos craneoenceflicos (TCE) severos; la intermedia o
133

134

Tpicos selectos en anestesiologa

orgnica mltiple (MODS) o falla orgnica mltiple


(FOM).
Muchas estrategias antiinflamatorias, anticoagulantes y antioxidantes se han llevado a cabo con poco xito;
sin embargo, son la implementacin de protocolos de
trauma prehospitalario e intrahospitalario y el principio
de procedimientos de control de dao los que han disminuido las complicaciones postraumticas.3

MANEJO INICIAL

El manejo ms apropiado de los pacientes traumatizados antes de arribar al departamento de emergencia contina generando polmica, pues no se sabe con certeza
si el personal mdico o paramdico de emergencia debe
recoger y correr o permanecer y estabilizar. Existe
una alta mortalidad durante el transporte del paciente,
debido a las grandes distancias y el tiempo que tarda en
llegar (figura 111).4

(Captulo 11)
El manejo inicial del paciente con trauma es de vital
importancia. Los diferentes sistemas de atencin inicial
(ATLS, PTC y otros) resaltan la importancia de:

Va area (VA)
La apertura y mantenimiento de esta va es la prioridad
inmediata, seguida por la adecuada oxigenacin y ventilacin. Cerca de 85% de los pacientes con lesiones que
pueden sobrevivir fallecen en el traslado al hospital por
obstruccin de esta va.5
Se deben identificar las causas que producen alteracin en la va area, como obstruccin, depresin o insuficiencia respiratoria, as como los datos clnicos de
hipotensin por prdida sangunea y prdida del estado
de conciencia.
En el lugar del accidente se recomiendan las maniobras bsicas (posicin de olfateo, levantamiento y traccin mandibular, y colocacin de cnulas orofarngeas
o nasofarngeas) para desobstruir la VA; la invasin se
indica cuando el paciente se encuentra con obstruccin

Paciente traumatizado
Lugar del accidente

Consciente
Normovolmico
Estable
Va area permeable

Inestable
Hipovolmico
Inconsciente
Obstruccin va area

Traslado hospital

Paciente grave, que


atenta contra su vida

Recoger al paciente
No estabilizacin
Traslado inmediato al hospital

Requiere atencin inmediata de:


Control de la va area
Estabilizacin
Canalizacin vena perifrica
Oxigenacin

No pueden realizarse
las medidas de atencin
S pueden
realizarse las
maniobras de
atencin
Traslado inmediato
al hospital

Figura 111. Algoritmo para la decisin del traslado del paciente traumatizado en el lugar del accidente.

Anestesia en trauma

135

Cuadro 111. Tcnicas empleadas para control de va area en el paciente


con trauma de acuerdo a su estado fsico
Estado fsico del
paciente
Inconsciente
Hipovolmico
No cooperador
Consciente

Induccin de secuencia
rpida
Intubacin sin frmacos
Fibrobroncoscopio

Normovolmico
Cooperador

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Segunda eleccin
en caso de falla

Primera eleccin

Mascarilla larngea

Otras alternativas
Otro tipo de laringoscopios como Buellard y McCoy
Tubo larngeo

Combitubo
Cricotirotoma percutnea o quirrgica
Mascarilla larngea
Tcnicas con el paciente despierto: intubacin nasal a
ciegas, bimanual, retrgrada
Combitubo
Cricotirotoma percutnea o quirrgica Gua o estilete iluminado

o amenaza de obstruccin, hipoventilacin (insuficiencia respiratoria), apnea, hipoxemia severa (PaO2 < 70
mmHg, PaCO2 > 45 mmHg), TCE con escala de coma
de Glasgow v8, convulsiones, paro cardiorrespiratorio, choque hemorrgico severo (tipo IIIIV), trauma de
la VA. En paciente quemado, adems de las anteriores,
quemaduras cutneas mayores (> 40%), tiempo prolongado de transporte y quemaduras moderadas a severas
del rostro, la orofaringe o la VA.6,7
La regla de oro para el manejo de la VA en los pacientes severamente lesionados que se encuentran inconscientes, hipovolmicos o con obstruccin de la VA incluye la intubacin endotraqueal oral (IETO) con induccin
de secuencia rpida (ISR) (cuadro 111). Algunos autores recomiendan la ISR con estabilizacin en lnea y el
uso de guas para dirigir el tubo endotraqueal cuando
hay sospecha o lesin real de la columna cervical.
En los pacientes que estn despiertos (conscientes) y
cooperadores el mtodo de eleccin es el fibrobroncoscopio, sobre todo en los pacientes con trauma cervical.
Los sistemas de atencin inicial del paciente con
trauma varan en la seleccin del dispositivo que se empleara en segundo lugar en caso de no ser posible la intubacin. El sistema PTC considera la cricotirodotoma
percutnea y el ATLS la mascarilla larngea (ML) clsica o para intubacin, o el combitubo. En la actualidad
existen otros dispositivos que incluyen el tubo larngeo
u otras modificaciones de ML y la cricotirodotoma quirrgica. Esto tambin depende del lugar (rea rural o
urbana), de la experiencia del personal (mdico, paramdico) y de los recursos con que se cuente.810

Ventilacin y oxigenacin
El suplemento de oxgeno a 100% sirve para mantener
la fisiologa en condiciones de estrs y prevenir la hipoxia. Se realiza con una bolsa reservorio a presin positi-

va, aunque en ocasiones se puede requerir una ventilacin jet transtraqueal. Algunas ambulancias cuentan
con cilindros de oxgeno y ventiladores para el traslado
del paciente.

Circulacin
Ms de 35% de las muertes por trauma civil son ocasionadas por hemorragia masiva (choque hemorrgico y
choque hipovolmico). El choque se define como un
estado de inadecuada perfusin de rganos. La hipoperfusin en los pacientes multilesionados es causada
en parte por una prdida del volumen sanguneo circulante. Despus de un trauma mayor con hemorragia se
presenta un crculo vicioso caracterizado por acidosis e
hipotermia, que conducen a una severa coagulopata
(sndrome de exanguinacin o trada de la muerte). La
prevencin rpida de este sndrome se lleva a cabo con
un rpido procedimiento quirrgico, donde el requerimiento mnimo consiste en detener la hemorragia y
limitar la contaminacin (ciruga de control de daos),
para restaurar la fisiologa normal en una unidad de cuidados intensivos y realizar la reconstruccin anatmica
cuando est estable (entre 48 y 72 h).
Las indicaciones para una ciruga de control de daos
incluyen un pH arterial menor de 7.2 o una temperatura
inferior de 34.8 _C, y prdida sangunea aproximada de
5 L o requerimientos de transfusin masiva.11,12
El paciente hipovolmico se canaliza en dos venas
perifricas con catteres gruesos (14 G 16 G) con soluciones cristaloides, para restaurar la presin sangunea
normal y prevenir la hipoperfusin y la hipoxia, las cuales inducen un metabolismo celular anaerbico con formacin de radicales libres de oxgeno y producen citocinas con efectos deletreos. El enfoque racional de este
problema se traduce en el mantenimiento de la presin
de perfusin de rganos, para reducir o prevenir la le-

136

Tpicos selectos en anestesiologa

sin secundaria de rganos, lo cual deriva en un retraso


de la morbilidad y mortalidad. No se ha encontrado un
beneficio con la administracin vigorosa y temprana de
lquidos en hemorragia descontrolada.13
De acuerdo con los protocolos del American College
of Surgeons Advanced Trauma Life Support (ATLS),14
es necesario administrar rpidamente 2 L de cristaloides, paquetes globulares y plasma, para mantener una
presin sistlica normal. Este manejo ha sido cuestionado por varios autores que, despus de estudios hechos
en animales, consideran que la administracin agresiva
de lquidos incrementa el sangrado por aumento de la
presin arterial y venosa, dilucin de factores de coagulacin y disminucin de la viscosidad sangunea, por lo
que debe darse una reanimacin restrictiva una vez que
se demostr la reduccin de la mortalidad con reanimacin a una presin arterial media (PAM) de 40 mmHg
contra presiones normales (80 mmHg).1517
La administracin de grandes volmenes ocasiona
un desequilibrio de la osmolaridad intracelular y extracelular.18
Otros autores refieren que los pacientes traumatizados constituyen un grupo heterogneo de subgrupos que
pueden estar afectados en diferentes rganos y que la
administracin de lquidos debe adecuarse al rea lesionada y al tipo de traumatismo (cerrado, cerrado con lesin craneoenceflica, penetrante y trmico).
Una gran cantidad de lquidos incrementa el edema
cerebral en los pacientes con TCE y puede desencadenar un edema pulmonar e insuficiencia cardiaca a nivel
torcico, as como un edema interasa en la regin abdominal. Una mala distribucin de lquidos repercute en
la acumulacin en otras partes del organismo (quemosis).19
Otros consideran que la falta de reposicin disminuye el flujo sanguneo esplcnico y la filtracin glomerular con reduccin del flujo urinario que conlleva a dao
renal. Se ha hipotetizado que cuando la hipovolemia
produce una baja perfusin de los rganos esplcnicos
con el tiempo compromete la barrera intestinal, causando translocacin de endotoxinas y bacterias dentro de la
circulacin sistmica.20
La infusin preoperatoria de lquidos se considera
apropiada para los pacientes inconscientes sin presin
sangunea palpable o con hemorragia controlable. Las
ltimas recomendaciones consisten en limitar o retardar
la reanimacin preoperatoria de lquidos en los pacientes con hemorragia incontrolable, aun si estn hipoperfundidos.21
La reanimacin hipotensiva indica que la reanimacin
con fluidoterapia debe ser detenida por completo hasta el
control quirrgico de la hemorragia y se puede realizar

(Captulo 11)
Cuadro 112. Causas de hipotensin persistente
en trauma, no as de hipotensin
Taponamiento cardiaco
Contusin miocrdica
Neumotrax a tensin
Choque espinal

en hemorragias leves o moderadas; en los pacientes con


hemorragia grave la falta de reanimacin puede ser igual
de perjudicial que la reanimacin agresiva.
Desde el punto de vista fisiolgico, el lactato de Ringer (RL) es superior al cloruro de sodio (salina normal).2224
No existen pruebas de que la reanimacin con coloides reduzca el riesgo de muerte, en comparacin con
cristaloides, en pacientes traumatizados.25,26
El choque persistente a pesar de una reanimacin
agresiva con lquidos debe hacer pensar en otras causas
(cuadro 112). En estos casos se indica la administracin de vasopresores para estabilizar la circulacin
afectada.
Dficit neurolgico o estado de conciencia
Evaluacin mediante la escala de coma de Glasgow o a
travs del empleo de nemotecnia AVDI:
A = estado de alerta consciente.
V = respuesta a estmulos verbales.
D = respuesta a estmulos dolorosos.
I = inconsciente (sin respuesta).
El estado de conciencia es afectado por el traumatismo
craneoenceflico (escala de coma de Glasgow < 12), el
estado de choque, el consumo de psicotrpicos, la hipoxia y la hipercarbia.14
Exposicin del paciente
Se deben hacer evaluaciones fsicas primaria y secundaria (completa) para determinar las lesiones del paciente,
las cuales, debido a la premura de tiempo, muchas ocasiones se realizan hasta la llegada del paciente al hospital.
Entonces se reevala la VA (posicin del TET en caso
de estar intubado) y los signos vitales, se colocan catteres gstrico y urinario, y se toman muestras de sangre
(biometra hemtica, grupo y Rh, tiempos de coagulacin e INR, qumica sangunea, electrlitos sricos y
gases arteriales) y de orina; en caso de lesin abdominal
se aspira o lava la regin con citoqumico; asimismo, se
hace una prueba inmunitaria de embarazo (mujeres en

Anestesia en trauma
edad gestacional) y estudios especiales (contenido de
drogas en sangre u orina, enzimas cardiacas en lesiones
contusas de rea precordial, etc.).
Es necesario aplicar las escalas de valoracin (sistema de puntuacin en trauma, escala abreviada de la lesin, CRAMS, puntuacin revisada de trauma, etc.) y
efectuar placas simples (dependiendo del rea lesionada
o sospecha de lesin) o contrastadas (arteriografas), ultrasonografa, tomografa y resonancia magntica.14,27,28

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

VALORACIN PREOPERATORIA

Se lleva a cabo en el rea de urgencias y debe ser completa en caso de que el paciente se encuentre en condiciones de contestar un interrogatorio; si es una urgencia
relativa, el interrogatorio se resume a un AMPLE (historia de alergias, medicamentos empleados, historia
mdica anterior, ltima ingesta de alimentos y circunstancias del evento). En los pacientes inconscientes se
omite el interrogatorio directo y se interroga a los acompaantes o al mdico o paramdico que lo atendi en el
lugar del accidente.
Se solicita la edad, el gnero, las patologas previas
y el tratamiento farmacolgico, el consumo de drogas,
la hora del traumatismo, el mecanismo de lesin, la dificultad para respirar. Al paramdico o a la persona que
llev al paciente se le pregunta el estado neurolgico y
volmico (en el lugar del accidente, durante el transporte y al llegar al hospital), el manejo de medicamentos y
soluciones (cristaloides, coloides, sangre y derivados),
la presencia de estmago lleno (todo paciente traumatizado se considera estmago lleno) y el dolor y su manejo.
En la exploracin fsica se buscarn datos de lesin
y obstruccin de la VA, se revisar la regin cervical anterior (desviacin de la trquea o presencia de hematoma expansivo, y enfisema subcutneo), la fijacin de
columna cervical, la presencia de estertores en campos
pulmonares (probable broncoaspiracin), las lesiones
inadvertidas en el abdomen, la movilidad y la presencia
de frulas en extremidades, as como la presencia de lesiones en el trax posterior y en la regin lumbar. La
auscultacin y percusin del trax muestra hemotrax,
neumotrax o taponamiento pericrdico. El examen del
abdomen indica la ruptura de vsceras e incluye aspiracin en busca de sangre libre.
Se debe realizar una observacin cuidadosa de las extremidades, para encontrar las posibles lesiones en los
huesos largos.

137

Asimismo, se debe hacer una valoracin con base en


la ASA, APACHE II (si el tiempo lo permite), la va
area difcil (VAD), las clases de hemorragia aguda y la
escala de coma de Glasgow.27,29

MONITOREO

La pulsooximetra puede ser difcil de obtener en pacientes fros con vasoconstriccin y la variacin respiratoria en el oxmetro puede indicar hipovolemia.
La bradicardia usualmente indica hipoxia, isquemia,
acidosis o hipotermia. La taquicardia persistente puede
significar hipovolemia y prdida sangunea aguda.
El bixido de carbono elevado al final de la ventilacin (ETCO2) puede ser un indicador de retencin de
CO2, mientras que una disminucin puede deberse a una
baja del gasto cardiaco, debido a que es menor el flujo
sanguneo a los pulmones.
La normalizacin del pulso y la presin sangunea no
pueden determinar por s mismos una adecuada reanimacin. El mejor monitoreo se hace con marcadores
globales (concentracin de lactato arterial) en conjunto
con un monitor regional sensitivo (tonometra gstrica),
los cuales ofrecen una mejor evaluacin de la hipoxia
relacionada con la perfusin.
Es importante la medicin de la temperatura, ya que
la hipotermia produce acidosis, coagulopata, inestabilidad hemodinmica y arritmias cardiacas, entre otras
afecciones.
Se requiere una lnea arterial para la medicin de gases arteriales y tensin arterial media, y un catter para
medir la presin venosa central.
El monitoreo invasor o no invasor depender del estado del paciente; en lesiones torcicas se ha llegado a
usar la ecocardiografa transesofgica.27,30

MANEJO ANESTSICO

La medicacin preanestsica y el manejo anestsico dependen del estado del paciente (hemodinmico, neurolgico y respiratorio), del rea anatmica lesionada, del
mecanismo de lesin y de los problemas especiales (estmago lleno, edad, embarazo, sustancias psicotrpicas, etc.).
En algunos casos no es necesario medicar a los pacientes, pero cuando esto ocurre se administra midazo-

138

Tpicos selectos en anestesiologa

lam (de 50 a 100 mg/kg), el cual produce amnesia y sedacin, aunque en los pacientes hipovolmicos ocasiona
una mayor depresin cardiovascular incluso que el diazepam (de 100 a 200 mg/kg).
Los anticolinrgicos (atropina) no se indican en pacientes con taquicardia, porque incrementan an ms la frecuencia cardiaca y el consumo miocrdico de oxgeno.
La metoclopramida (de 100 a 300 mg/kg) ayuda al vaciamiento gstrico y sirve para el posoperatorio inmediato en caso de que el paciente entre inmediatamente
en el quirfano. No hay estudios controlados para la administracin de antiemticos (ondansetrn), pero pueden indicarse.
La dosis de los opioides (fentanilo en dosis de 1 a 3
mg/kg) se disminuye de acuerdo con el estado del paciente.31

Anestesia regional
Se indica cuando brinda ms beneficios que complicaciones y no haya contraindicaciones para su administracin (hipovolemia o inconsciencia). Las que se emplean
con ms frecuencia son la neuroaxial (epidural y subaracnoidea) para trauma de extremidades inferiores y el
bloqueo de plexo braquial (interescalnico, supraclavicular y axilar) para trauma de extremidades superiores.
Tambin se pueden realizar bloqueos de nervios perifricos.
Las ventajas de la anestesia regional consisten en reducir el tono simptico, mejorar el estado hemodinmico local y sistmico, modificar la respuesta neuroendocrina al estrs, complementar o reemplazar la anestesia
general, mejorar el aporte sanguneo, disminuir la incidencia de trombosis venosa profunda, reducir la prdida
sangunea y aliviar el dolor posoperatorio, adems de
que es de fcil administracin, se requieren equipo y
medicamentos mnimos, el paciente permanece despierto o con sedacin, permite reflejos en caso de estmago lleno, reduce el leo paraltico, mejora la funcin
respiratoria y permite una recuperacin temprana.
La anestesia epidural espinal puede reducir la glucosa, el ACTH, el cortisol y la hormona del crecimiento,
aunque la respuesta a citocinas est inalterada. La abolicin de la respuesta hormonal ocurre slo en vas aferentes somticas.
Los frmacos empleados son los anestsicos locales
(AL), como lidocana a 2% con epinefrina (de 3 a 5
mg/kg), bupivacana entre 0.25 y 0.5% (de 1 a 2 mg/kg),
ropivacana a 0.5% (de 1 a 2 mg/kg), levobupivacana
a 0.5% (de 1 a 2 mg/kg), solos o combinados con opioi-

(Captulo 11)
des, como fentanilo (50 mg), sufentanilo (25 mg) y alfaadrenrgicos (clonidina y dexmedetomidina).
Algunas condiciones indican la necesidad de anestesia general (AG), como la emergencia absoluta, el choque hemorrgico, el soporte ventilatorio posoperatorio,
el trauma mltiple, los diagnsticos indefinidos, la posicin del paciente durante la ciruga, la ciruga de larga
duracin, la insuficiencia respiratoria, las alteraciones
de la coagulacin, los efectos de sustancias psicoactivas, el paciente con estmago lleno, el paciente combativo y paciente que no acepta la anestesia regional.27,3234

Anestesia general
Este tipo de anestesia reduce el tono simptico, la respuesta al estrs y el consumo de oxgeno.
En el paciente en estado de choque existe una reduccin del volumen de distribucin y del gasto cardiaco,
hipoproteinemia y disminucin del flujo sanguneo esplcnico, por lo que se deben disminuir hasta entre 25
y 50% las dosis de los anestsicos; en caso de emplear
agentes inhalados se deben administrar los que tienen
un menor metabolismo a nivel heptico y un menor
efecto en el sistema cardiovascular.
Otras condiciones que afectan la biodisponibilidad
son la acidosis y la hipoproteinemia, porque aumentan
la fraccin libre o no unida del agente anestsico; asimismo, la eliminacin y el aclaramiento plasmticos
son disminuidos por la hipovolemia.
El choque hemorrgico altera la farmacocintica y
farmacodinamia del propofol. Los cambios en el aclaramiento intercompartimental y un incremento en la potencia del propofol indican que se requiere una menor
cantidad de propofol para conseguir un efecto deseado
durante el choque hemorrgico.35,36
Varios estudios han demostrado que la prdida sangunea influye los aspectos farmacolgicos de varios
anestsicos intravenosos, incluidos los opioides, los
hipnticos, las benzodiazepinas y los anestsicos locales. Se ha demostrado que la prdida sangunea altera la
farmacologa de los agentes intravenosos, que a dosis
equivalentes presentan una mayor concentracin en los
pacientes con gran prdida sangunea, en comparacin
con los euvolmicos y los normotensos. Por ello debe
reducirse la dosis de anestsicos intravenosos en pacientes con prdida significativa de sangre antes o durante la ciruga. Un decremento en el volumen sanguneo y el gasto cardiaco con cambios compensatorios en
el flujo sanguneo regional son los probables mecanismos fisiolgicos que explican dichos cambios farmaco-

Anestesia en trauma
cinticos. Se fundamenta que el choque hemorrgico altera la farmacocintica y farmacodinamia del propofol,
lo cual demuestra que se requiere menos propofol para
presentar efectos secundarios.37,38
En los pacientes de extrema urgencia se emplea la induccin de secuencia rpida, donde el inductor de eleccin es el etomidato, debido a la estabilidad cardiovascular que proporciona. El tiopental produce menor
disminucin del gasto cardiaco y resistencias perifricas que el propofol. La ketamina, aunque aumenta la
tensin arterial, tambin diminuye la frecuencia cardiaca, pero incrementa el consumo metablico de oxgeno
del miocardio; no se recomienda su administracin en
TCE, aunque cuando se usa combinada con propofol no
incrementa la PIC.
El mantenimiento anestsico depende de los procedimientos propuestos. En un estudio comparativo (general balanceada a base de sevofluranoremifentanilo vs.
ATEV propofol [2 mg/kg] y remifentanilo [0.5 mg/kg/
min de inicio durante 2 min]) para induccin, con dosis
en infusin de propofol de 6 mg/kg/h en etapas de 0.5
mg/kg/h para mantenimiento, el remifentanilo se us en
ambos grupos (0.25 mg/kg/min, ajustando 0.025 mg/
kg/min) para proporcionar analgesia. Se encontr que
las dos tcnicas proporcionan estabilidad cardiovascular; sin embargo, se encontr una disminucin de la FC
en el grupo de anestesia general balanceada.39
La eleccin de la anestesia total endovenosa (ATEV)
o de la general balanceada depender del estado del paciente, de la duracin del procedimiento y del tipo de

frmacos, entre otros. Si se evala el costobeneficio en


las cirugas traumatolgicas, que son de larga duracin,
resulta en un mayor costo una ATEV, por los frmacos
empleados (figura 112).
La literatura mdica refiere que en los pacientes con
choque hemorrgico grado IV e inconscientes se recomienda administrar exclusivamente oxgeno o dosis
mnimas de midazolam (25 mg/kg) y fentanilo a dosis
analgsicas (de 0.5 a 1 mg/kg) ms bloqueadores neuromusculares. Se ha observado que el midazolam produce
una mayor depresin cardiorrespiratoria en los pacientes en dicho estado.40
Los opioides modifican la RNET, pues suprimen la
secrecin hipotalmica e hipofisaria. Las dosis altas de
fentanilo (> 50 mg/kg) eliminan la respuesta hormonal
a la ciruga plvica y abdominal. El sufentanilo se administra en dosis de 0.25 a 1 mg/kg. El etomidato suprime
la produccin de corticosteroides en la corteza adrenal
por inhibicin reversible de la enzima 11bhidroxilasa
y la cadena lateral corta de colesterol. Una dosis de
induccin de 0.3 mg/kg bloquea la sntesis de aldosterona y cortisol durante ms de ocho horas. El midazolam en induccin de 0.2 a 0.4 mg/kg y en infusin de 0.9
a 0.125 mg/kg/h puede tener un efecto sobre la produccin de esteroides a nivel hipotlamohipfisis, pero su
relevancia clnica no est establecida. La clonidina y la
dexmedetomidina son antihipertensivos de accin central, que pueden disminuir la respuesta simpaticoadrenrgica y cardiovascular a la ciruga.41,42

Paciente traumatizado

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Estado fsico del paciente:


Consciente
Normovolmico

Si no hay
contraindicacin

Estado fsico del paciente:


Inconsciente
Hipovolmico

Valorar:
Riesgobeneficio
Costobeneficio
Posicin del paciente
Duracin ciruga

Anestesia regional

Anestesia total
endovenosa (ATEV)

139

Anestesia general
balanceada (AGB)

Figura 112. Algoritmo para la toma de decisin del manejo anestsico.

140

Tpicos selectos en anestesiologa

A los pacientes hipotensos o normotensos (PS > 100,


FC < 110) se les puede inducir ketamina o etomidato
ms BNM. La ketamina en dosis de 1 a 2 mg/kg IV o de
4 a 5 mg IM tiene propiedades analgsicas (relacionadas
a la dosis) y disociativas.43
La seleccin del BNM depende de la urgencia del
control de la va area para la ISR. La succinilcolina (de
0.5 a 2 mg/kg) es la sustancia de eleccin, a pesar del
incremento de las presiones intraocular e intracraneana
que produce, as como hipotensin arterial, bradicardia,
liberacin de histamina y liberacin excesiva de potasio. Su corta accin permite que el paciente que no pudo
ser intubado reinicie su ventilacin espontnea en caso
de haberla tenido obstruida. El bromuro de rocuronio en
dosis de 600 a 1 200 mg/kg presenta una mayor estabilidad cardiovascular, pero al incrementar la dosis tambin se aumenta el tiempo de duracin. El vecuronio
tambin se ha empleado para la ISR en dosis de hasta
400 mg/kg. Las dosis para mantener relajado al paciente
se reducen a una tercera o cuarta parte de la dosis inicial
de los frmacos no despolarizantes.
El mantenimiento se logra con la administracin de
frmacos halogenados, como el isoflurano, el sevoflurano y el desflurano, que son los ms empleados debido
a su reducido metabolismo heptico. Todos pueden potenciar la hipotensin que presenta el paciente por ac-

(Captulo 11)
cin en las resistencias perifricas y el gasto cardiaco.
Se deben distinguir tres situaciones relacionadas con la
hipovolemia:
1. Normovolemia o estado de choque tipos I y II. La
tcnica anestsica indicada puede ser semejante a
una de tipo electivo.
2. Estado de choque tipo III. Se reducen las dosis
hasta 25%.
3. Estado de choque tipo IV. Datos de alteracin de
la conciencia, hipotensin severa, taquicardia con
bradicardia y alteracin grave del estado de conciencia. Se disminuyen las dosis de los frmacos
administrados hasta 50% o se omite la administracin de inductores y BNM.
De acuerdo con el estado de conciencia se deben reconocer tres situaciones:
a. Consciente. Dosis habituales de los frmacos
anestsicos.
b. Somnoliento, combativo. Dosis disminuidas a
25%.
c. Estuporoso, inconsciente. No administrar frmacos o administrar slo entre 10 y 25% de la dosis
habitual.44,45

REFERENCIAS
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area en el paciente politraumatizado. Emergencias 1999;11:
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4. Cornwell EE, Belzberg H, Hennigan K et al.: Emergency
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142

Tpicos selectos en anestesiologa

(Captulo 11)

Captulo

12

Anestesia en el paciente oncolgico


Ma. Elena Rendn Arroyo, Claudia C. Rufino Gmez

un estilo de nutricin oriental, caracterizada por una


dieta alta en caloras combinada con una actividad fsica
baja o nula, obesidad y enfermedades relacionadas,
como diabetes mellitus y padecimientos cardiovasculares.1,2
La complejidad de la enfermedad oncolgica se presenta de diversas maneras entre los diferentes grupos tnicos y raciales, con caractersticas especiales para cada
gnero y de acuerdo con la edad, el estilo de vida, el estatus econmico, etc. Por lo tanto, el tratamiento es tambin diverso y complejo, y debe ser efectuado por diversos mdicos especialistas que estn obligados a tener
conocimiento de la evolucin de la enfermedad en sus
diversas formas de presentacin, as como de los diversos tratamientos coadyuvantes y definitivos, como la ciruga, la quimioterapia, la radioterapia y sus respectivos
efectos colaterales en diversos tiempos. Todo esto ayudar a tomar una decisin teraputica que beneficie al
mximo al paciente con cncer.
El anestesilogo est implicado en algn momento
del manejo de estos pacientes, si no es que en todas las
etapas, que incluyen desde el rastreo de un diagnstico
hasta el tratamiento definitivo, sea quirrgico o mdico.
Este profesional realiza una valoracin integral perioperatoria del paciente y estudia cualquier alteracin
intercurrente o de medicacin que pueda influir en la
respuesta del organismo a las diferentes tcnicas anestsicas.
Es por eso que el manejo perioperatorio anestsico de
la enfermedad oncolgica amerita todo un tratado sobre
el tema, lo cual dificulta su resumen en un solo captulo;
sin embargo, esta revisin trata de abreviar los puntos
ms relevantes de la manera ms sencilla.

El cncer constituye un gran problema de salud pblica,


que adems es costoso a nivel mundial tanto en trminos
econmicos como en relacin con el sufrimiento humano que origina. En las ltimas dcadas se han generado
grandes avances con respecto a la comprensin de las
bases moleculares de la enfermedad maligna, as como
adelantos importantes en su diagnstico y tratamiento.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

EPIDEMIOLOGA

Desde el punto de vista epidemiolgico, durante aos el


cncer ha formado parte de las cinco primeras causas de
muerte y su incidencia se increment a partir del ao
2000. En este ao 5.3 millones de hombres y 4.7 millones de mujeres desarrollaron un tumor maligno y un total de 6.2 millones murieron por esta causa. Los rganos
afectados con ms frecuencia son el pulmn, la mama,
el crvix, el cuerpo uterino, el colon y el recto, el estmago y el hgado en los pases desarrollados, en respuesta a la exposicin temprana a los carcingenos,
como el tabaco. Durante el siglo XX murieron 100 millones de personas en todo el mundo, debido a enfermedades relacionadas con el tabaco (enfermedad obstructiva crnica y cardiovascular, e infarto), a las que se han
sumado, adems del cncer pulmonar, el cncer de la cavidad oral, de faringe y laringe, de esfago, de pncreas,
del mpula de Vater, de rin, de crvix, del cuerpo uterino, de mama y de prstata, as como algn tipo de leucemia. Algunos tipos de cnceres se han vinculado con

143

144

Tpicos selectos en anestesiologa

(Captulo 12)

Factores externos

Factores internos
Promotores

Iniciadores
Dao directo sobre el DNA
Qumicos, fsicos, biolgicos
Radiacin
ionizante
Rotura del
cromosoma
translocaciones

Qumico
Cambios locales
en la secuencia
de los
nucletidos

Translocaciones
Introducen su genoma
a la clula husped

Protooncogenes
Cambios en los nucletidos

Inhibicin de
genes supresores
de tumor

DNA

Cncer
Figura 121. Gentica y cncer.

GENTICA DEL CNCER

El cncer es un fenmeno multifactorial que afecta


cualquier rgano del cuerpo humano, que implica factores externos e internos para su expresin final.
Los factores externos se dividen en dos:
1. Iniciadores. Actan produciendo un dao directo
sobre el DNA de diferentes maneras: los agentes
qumicos producen cambios locales en la secuencia de nucletidos, la radiacin ionizante lleva a
roturas del cromosoma y translocaciones, y los virus de RNA actan introduciendo su genoma en la
clula husped.
2. Promotores. Son factores qumicos, fsicos o biolgicos que pueden tener o no un efecto directo sobre el DNA; actan principalmente aumentando la
divisin celular, sea por estmulos directos sobre
el DNA o por el estmulo de las seales de transduccin sobre las protenas cinasa C que aumentan la divisin celular. Se diferencian de los iniciadores porque son incapaces de generar cncer por
s solos.
Entre los factores internos que intervienen en el desarrollo del cncer est las enzimas, que se encargan de
destoxificar los factores externos qumicos, fsicos o
biolgicos.

En todas las formas de cncer hay una predisposicin


gentica como resultado de una inadecuada actividad de
ciertos genes, los cuales pueden alterarse por mutacin
o por agresin de diferentes virus. En los cambios genticos que causan cncer participan dos categoras de genes: los protooncogenes y los genes supresores de tumor. Los cambios en los protooncogenes ocasionan que
una clula normal se transforme en maligna por una sobreexpresin de los productos gnicos, como cambios
en la base de los nucletidos, translocaciones cromosmicas y aumento en el nmero de genes. Entre los productos que secretan los protooncogenes estn los receptores para factores de crecimiento celular y diversas
enzimas, como las proteincinasas, las guanosina trifosfatasas (GTPasas) y otras que regulan la transcripcin
del DNA y que explican el crecimiento y la multiplicacin celular anrquicos. El papel normal de los genes
supresores de tumor es prevenir el cncer. La inactivacin o supresin de dichos genes favorece el desarrollo
de cncer (figura 121).3

VALORACIN PREANESTSICA

En el manejo anestsico de todo paciente oncolgico es


de primordial importancia una evaluacin y preparacin perioperatoria de forma individualizada, dirigida
al rgano o sistema implicados (figura 122), con los siguientes objetivos:47

Anestesia en el paciente oncolgico

145

Valoracin preanestsica en
el paciente oncolgico

Historia clnica

Estudios de
lab. y gab.

Exploracin fsica

AHF APNP APP


Cardiopulmonar

Abdomen

Tumores
mediastinales

Tumores slidos
vascularizados

Obstruccin de la
va area
Compromiso de
grandes vasos
Sx vena cava

Alt. metablicas,
ascitis, insuficiencia
respiratoria,
insuficiencia de flujo
sanguneo

Valorar insuficiencia
respiratoria, saturacin
de O2

Compresin de
estructuras venosas,
arteriales, nerviosas

Cabeza, cuello, cavidad oral


Estado psicolgico
y emocional
Va area: algoritmos (ASA)
Temor a:
Mutilacin
Invalidez
Dolor
Muerte

Disminuir
ansiedad
Aclarar dudas
Garantizar
control del
dolor en
posoperatorio
inmediato

Enfatizar en alteracin
de la anatoma por
tumores (fijos, friables, sangrantes)
Ciruga y/o radioterapia previa

Valorar:
Rx
TAC
Laringoscopia
con paciente
despierto

Prevenir
ventilacin difcil
Evitar relajantes
musculares,
intubacin con
fibrolaringoscopio

Corregir alt,
metablicas,
Prevenir
estmago
lleno

Buscar isquemia,
edema, alt. motoras
y sensoriales

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 122. Valoracin preanestsica.

S Reducir la morbilidad perioperatoria.


S Recabar informacin acerca de la historia clnica
y solicitar pruebas de laboratorio necesarias para
la intervencin quirrgica, de acuerdo con las caractersticas de cada paciente.
S Mejorar las condiciones hemodinmicas, fsicas y
metablicas con base en cada deficiencia existente.
S Valorar los ndices de riesgo anestsico y quirrgico.
S Utilizar las clasificaciones de acuerdo con el estado
fsico ASA y la capacidad funcional (Karnofsky,
ECOG) (cuadro 121) relacionados con los factores de comorbilidad (Goldam, NYIHA, Desky y
riesgo tromboemblico, respiratorio, heptico y renal, etc.).
S Efectuar una minuciosa valoracin de la va area
y sus posibles alteraciones anatmicas a causa de
la localizacin del tumor.
S Informar al paciente del plan anestsico a seguir,
para reducir su ansiedad.
S Establecer un manejo del control del dolor posoperatorio.
S Obtener del paciente el consentimiento informado.

S Mejorar la calidad asistencial en la poblacin vulnerable.

Cuadro 121. Escala de Karnofsky


100 Normal, sin quejas, no presenta signos o sntomas
de la enfermedad
90 Capaz de realizar actividades normales; sntomas
menores de la enfermedad
80 Actividad normal, pero con esfuerzo
70 Capaz de cuidar de s mismo, pero incapaz de realizar actividades normales o trabajar activamente
60 Requiere asistencia ocasional, pero puede hacerse
cargo de casi todas sus actividades
50 Requiere asistencia considerable y atencin
40 Incapacidad, requiere cuidados especiales y asistencia
30 Gravemente incapacitado, se indica hospitalizacin
aun cuando la muerte no sea inminente
20 Muy enfermo, requiere hospitalizacin, tratamiento
de apoyo efectivo, moribundo
10 Muy grave, rpida progresin de la enfermedad
0 Muerto

146

Tpicos selectos en anestesiologa

(Captulo 12)
Cuadro 122. Neoplasias

Causantes de hipercalcemia

Tumores
Pulmn
Mama
Hematolgicos (mieloma, linfoma)
Cabeza y cuello (carcinoma de
clulas escamosas)
Rin

26
35
25
14
8

Prstata
Origen desconocido
Otros

Sntomas dependiendo del grado de hipocalcemia


Generales
Gastrointestinales
Msculo esqueltico
Genitourinarios
Sistema nervioso central

3 Cardiacos

Deshidratacin, prdida de peso, prurito, astenia


Anorexia, estreimiento, nusea, vmito, dolor abdominal
Debilidad, dolor seo, ataxia, astenia
Polidipsia, poliuria, nefrolitiasis, insuficiencia renal crnica
Hiporreflexia, convulsiones, cefalea, psicosis, confusin,
somnolencia, letargia, coma
Bradicardia, bloqueos, arritmias, asistolia, alargamientos
del PR y ST acortado, T ancha, mayor sensibilidad a
los digitlicos (QT)

3
4
8

ALTERACIONES METABLICAS

ESTADO NUTRICIONAL

Los efectos sistmicos de la enfermedad oncolgica,


como las metstasis a distancia, alteran la anatoma y fisiologa de otros rganos, con alteraciones metablicas
que precisan atencin urgente, como hipercalcemia, hiponatremia, sndrome de lisis tumoral, acidosis lctica,
hiperuricemia, insuficiencia renal, hiperamonemia y
otras (hipoglucemia, hiperpotasemia, hipopotasemia,
etc.).
La hipercalcemia (calcio srico mayor de 10.4 mg/
dL) es la complicacin metablica ms frecuente en oncologa, con una incidencia de 10 a 30% (cuadro
122).810
Ante la sospecha de hipercalcemia se debe buscar intencionadamente en la historia oncolgica (tipo de tumor, estadio actual, tratamientos recibidos y respuesta
a los mismos) y en la exploracin fsica completa.
Entre los estudios de laboratorio hay que prestar especial inters a la biometra hemtica completa, coagulacin, qumica sangunea, electrlitos sricos con calcio, protenas totales, orina con electrlitos, gasometra
arterial, ECG y radiografa de trax, y valorar la serie
sea.
En hipercalcemias leves sintomticas quiz no se
requiera ms tratamiento que una correcta hidratacin
y suplementos electrolticos, con el fin de evitar interacciones farmacolgicas con los anestsicos empleados,
ante la necesidad de un acto anestsico electivo o de urgencia.
La restriccin de calcio slo es necesaria en los tumores productores de 1 a 25(OH)2D, como los linfomas.
Se evitarn la inmovilizacin y los frmacos que inhiben la excrecin renal de calcio (tiazidas).10

El metabolismo acelerado y anormal que con frecuencia


presenta el paciente oncolgico implica situaciones con
repercusin en el estado nutricional (normal a estados
de caquexia), que interfiere en gran medida en el manejo anestsico.
Se estima que entre 80 y 90% de los pacientes con
neoplasias avanzadas con o sin metstasis presentan una
prdida ponderal mayor de 10% de su peso habitual, entre otras manifestaciones.
Si bien el fenmeno conocido como caquexia asociada con el cncer es complejo en su fisiopatologa (figura 123), los estudios recientes han delineado la funcin de diversas citocinas: factor de necrosis tumoral a
(TNF a), interleucina 6 (IL6), interleucina 1 (IL1),
interfern y circulantes. Estas sustancias son pptidos
originados en las clulas tumorales y en los linfocitos y
los macrfagos normales, entre otros, y ejercen poderosos y variados efectos sobre el metabolismo intermedio,
la proliferacin y muerte celular, y la formacin de nuevos capilares (angiognesis).11,12

ESTADO INMUNITARIO
DEL PACIENTE CON CNCER

El sistema inmunitario (cuadros 123, 124 y 125) mantiene de forma hemodinmica la homeostasis del organismo mediante mecanismos de proteccin.13,14
La misma neoplasia inhibe los supresores de tumor
y origina un estado de inmunosupresin,16 que se puede

Anestesia en el paciente oncolgico

Incremento de
factor
inductor de
protelisis

Incremento de
factor de
movilizacin
lipdica

Nusea, vmito
prdida del apetito
y anorexia
Menor ingesta
de alimentos

Prdida de masa
muscular
y tejido adiposo

Caquexia

147

Cncer
QT
RT
Factores inmunitarios
del husped
Respuesta inflamatoria
Protenas de fase aguda
Citocinas
Factores
hormonales

Necesidades
proteicoenergticas
aumentadas

Metabolismo de
la glucosa alterado
Liplisis
Hipoproteinemia
Hipoalbuminemia
Trastornos
hidroelectrolticos

Disminuir dosis.
Evitar frmacos
afines a protenas

Figura 123. Patologa de la caquexia.

acentuar an ms por los efectos secundarios de la terapia adyuvante (radioterapia y quimioterapia), as como
por manejos perioperatorios, anestsicos y quirrgicos
que pudieran ocasionar un retardo en la cicatrizacin de
la herida quirrgica, con probabilidad de recurrencia e
incremento de la enfermedad neoplsica.
Los estados psicoafectivos, como la depresin, se
han relacionado con gnesis y evolucin de enfermedades malignas.17,18

ANEMIA EN EL PACIENTE ONCOLGICO


Muchas veces los pacientes con cncer cursan con anemia de origen multifactorial en diversos grados (figura
124). Segn su gravedad, la anemia puede constituir un
factor pronstico en la supervivencia del paciente oncolgico, lo cual ocasiona controversia para efectuar o no
una transfusin durante el perioperatorio.1921

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Cuadro 123. Sistema inmunitario


Inmunidad natural (inespecfica o innata) mediada por clulas y componentes humorales, que responden a los patgenos en
forma genrica. Sin memoria inmunitaria
Barreras naturales. Piel, mucosas (secreciones, pptidos, enzimas, flora comensal, pH)
Humorales y qumicas:
Citocinas (interleucinas). Responsables de la comunicacin con los leucocitos
Sistema de complemento. Opsonizacin, fagocitosis, protenas que se activan en cadena ocasionan lisis de bacterias y
clulas infectadas, al bloquear su membrana plasmtica
Molculas de resistencia natural: interfern alfa, beta, gamma. Tienen actividad antiviral, inhiben la replicacin celular de
clulas neoplsicas y tumorales de la membrana plasmtica
Clulas:
Leucocitos: fagocitos (neutrfilos, macrfagos, clulas dendrticas). Su funcin: fagocitosis, productoras de interleucinas,
realizan enlace entre la inmunidad innata y la adquirida
Mastocitos. Regulan la respuesta inflamatoria
Eosinfilos, basfilos: secretan mediadores qumicos, relacionados con las alergias y anafilaxias
Clulas naturales asesinas (killer). Inhiben el crecimiento tumoral y metastsico. Destruyen clulas tumorales o clulas que
han sido infectadas

148

Tpicos selectos en anestesiologa

(Captulo 12)

Cuadro 124. Sistema inmunitario


Inmunidad especfica o adquirida. Mediada por clulas y componentes humorales, con memoria inmunitaria rpida a grmenes invasores previos
rganos linfoides y tejidos linfticos:
Timo (linfocitos T): respuesta inmunitaria celular, existen dos tipos:
T asesinas: destruyen clulas anormales, infectada por virus, evitando su replicacin
T colaboradoras: regulan la respuesta inmunitaria innata y la adquirida. No tienen actividad citotxica y no matan clulas
infectadas o patgenos directamente. Controlan la respuesta inmunitaria dirigiendo otras clulas, para que realicen
estas tareas. Ayudan a destruir clulas tumorales a las clulas T asesinas
Mdula sea (linfocitos B): respuesta inmunitaria humoral. Son activados por citocinas liberadas por linfocitos T colaboradores, segregan anticuerpos, que se unen a antgenos extraos y los dejan marcados para que sean destruidos por el
sistema de complemento

RADIOTERAPIA

La radioterapia en el paciente con cncer se realiza mediante el empleo de compuestos que producen radiaciones ionizantes,22,23 que son fuentes de alta energa. Las
que se utilizan hoy en da son la bomba de cobalto, el
acelerador lineal y el betatrn. Se emplea como tratamiento nico, como adyuvante o en combinacin con
quimioterapia y ciruga.
Cuando una radiacin ionizante, sea electromagntica o de partculas, incide en los tejidos, se inicia una
serie compleja de eventos que, si tienen xito, conducen
a la destruccin de las clulas tumorales y a la erradicacin final del tumor. El blanco celular crtico es el ncleo y su concentracin de DNA. La muerte celular por
radiacin puede ocurrir durante la etapa de interfase o
de muerte reproductora. La muerte celular en la interfase se produce rpidamente y suele requerir dosis muy
altas. La induccin de muerte reproductora es el meca-

nismo principal mediante el cual la radiacin ionizante


tiene un impacto teraputico en los tumores. La muerte
reproductora debe padecer un dao en la composicin
del DNA y sus cromosomas tan intenso que no pueda replicarse con xito y no puedan generarse clulas hijas
variables, las cuales se dice que ya no son clongenas
(cuadro 126). La radioterapia se utiliza en 60% de los
cnceres y puede llegar a ocasionar efectos colaterales
inmediatos y a largo plazo, caracterizados por alteracin
de la funcionalidad,o la anatoma de los rganos tratados,
con repercusin e implicaciones en el manejo anestsico
(figura 125), por lo que debe ser considerada.24

RADIOTERAPIA E IMPLICACIONES
ANESTSICAS

Como resultado de la radioterapia las funciones de las


clulas pueden deteriorarse de forma temporal o perma-

Cuadro 125. Sistema inmunitario e implicaciones anestsicas


Patologa tumoral. Carcingenos: efecto inhibidor sobre las clulas killer
S Inducen cambios de malignidad en las clulas
S Algunas clulas tumorales liberan productos que inhiben la respuesta inmunitaria al suprimir la actividad de los macrfagos
y los linfocitos
Pueden desarrollar tolerancia inmunitaria frente a los antgenos tumorales, dejando de atacar a las clulas tumorales
Trauma quirrgico. Respuesta inflamatoria por liberacin de interleucinas
Frmacos antineoplsicos. Mielosupresin: anemia, leucopenia, trombocitopenia
Exposicin a anestsicos
S Halogenados: inhiben las clulas killer
S A: locales; disminuyen la funcin y el nmero de polimorfonucleares
S Opioides: suprimen la funcin de las clulas NK, disminuyen el TNFa
Transfusiones. Aumentan la actividad de los monocitos en el sistema reticuloendotelial con un aumento de PGE, la cual disminuye la actividad de los macrfagos clase II
S Disminucin de interleucinas 2 de linfocitos T ayudadores, disminucin de linfocitos B y disminucin de productores de
anticuerpos
Estrs. Favorece la inmunodeficiencia celular, el dficit de fagocitos, la reduccin y funcin de las clulas NK; disminuye el
TGF y la IL10, que favorecen el crecimiento y escape tumoral, induciendo apoptosis linfomonocitaria

Anestesia en el paciente oncolgico


Causas:
Hemorragias crnicas
Infiltracin tumoral de la MO
Produccin de eritropoyetina
insuficiente
Deficiencias nutricionales
Hemlisis
Quimioterapia (mielosupresin)
Radioterapia (mielosupresin)

Manifestaciones
clnicas:
taquicardia
disnea

Alternativas
Utilizar:
Eritropoyetina
Soluciones transportadoras de O
2
Sangre autloga
Hemodilucin normovolmica
Filtros desleucocitadores
Eritrocitos lavados
Hipotensin controlada
Desmopresina
Efectuar
Hemostasia rigurosa durante la ciruga
Retrasar el inicio de transfusin**

Ventajas
Mejora el transporte de O2
(hematcrito de 30%)
En el paciente normovolmico
tolera cifras de Hb de 8 g/dL
sin que existan datos de
isquemia

149

Teraputica:
Transfusin previa a la ciruga
Dependiendo del grado de anemia
Valorar existencia de:
Enfermedad cardiovascular (isqumica)
Enfermedad pulmonar
Transfusin durante la ciruga
(considerar ciruga radical)

Desventajas:
Efecto inmunosupresor
Disminuye la inmunidad celular
Disminuye la migracin de macrfagos
Riesgo de infecciones
Recurrencia tumoral a causa de
transfusin de sangre y sus derivados
**Puede no ser posible ante
anemia importante
ciruga de urgencia

Figura 124. Anemia en el paciente oncolgico.

nente. La gravedad de la lesin depende del tipo de radiacin, de la dosis aplicada, de la velocidad de absorcin y de la sensibilidad de los tejidos frente a ella. El
paciente que recibi radioterapia suele presentar altera-

ciones en diferentes rganos y sistemas. El anestesilogo debe asegurarse del estado funcional de cualquier rgano radiado y modificar la modalidad anestsica.

Cuadro 126.
Finalidad de la radioterapia

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

S Radical: tratamiento exclusivo de la


neoplasia
S Complementaria al tratamiento con
quimioterapia
S Preoperatoria; pretende:
S Disminuir el volumen tumoral
S Disminuir la infiltracin a los tejidos sanos
S Desvitalizar la neoplasia
S Complementaria posoperatoria:
S Aumentar la seguridad quirrgica
S Disminuir la posibilidad de recurrencia
S Paliativa:
S Disminuir o aliviar los sntomas
de un tumor no resecable
S Antilgica
S Hemosttica, desobstructiva

Radioterapia
Tipos
Radiacin externa. A travs de una
mquina que emite radiaciones al
rea en que se encuentra el tumor
Radiacin interna
Braquiterapia
Colocacin de material radiactivo cerca
o dentro del rgano afectado

Tumores sensibles
Carcinoma de piel, labios, cabeza, cuello (laringe), mama, crvix
Endometrio, prstata

Enfermedad de Hodgkin y linfoma


Seminoma, disgerminoma
De ovario
Meduloblastoma
Germinoma pineal
Retinoblastoma
Tumor radiosensibilidad limitada
Tumor de Wilms
Rabdomiosarcoma
Carcinoma colorrectal
Carcinoma de tejidos suaves

150

Tpicos selectos en anestesiologa

(Captulo 12)
Consideraciones anestsicas

Efectos colaterales
S Fagita
S Piel: irritacin, quemaduras
S Alopecia
S Mucositis. Disfagia
S Laringe: edema de la mucosa
de epiglotis, glotis
S Parlisis de cuerdas, fibrosis

S Pb. va area difcil: dificultad para la ventilacin


y/o intubacin

S Mielosupresin
S Inmunodepresin

S Considerar la administracin de
elementos sanguneos en el perioperatorio
S Cuidar puntos de infeccin

S
S
S
S
S

Neumonitis
Fibrosis pulmonar
Arritmias cardiacas
Esclerosis art. coronaria
Pericarditis

S Seleccionar ventilacin mecnica adecuada


S Probabilidad de la isquemia miocrdica transoperatoria
S Enfatizar en la oxigenacin de acuerdo a la existencia
de anemia previa, alt. pulmonar y cardiovascular
S Cuidar la administracin de lquidos perioperatorios en
cantidad y calidad, de acuerdo con las alteraciones
previas
S Adecuar dosis de frmacos de acuerdo al dao
renal y/o heptico

S Fibrosis: corteza suprarrenal


S Nefritis por esclerosis glom.
S Alt. de la funcin heptica

Figura 125. Efectos colaterales y a largo plazo.

QUIMIOTERAPIA

La quimioterapia es una herramienta que puede utilizarse como tratamiento inicial o en combinacin con
radioterapia y ciruga para erradicar diferentes tipos de
cncer.24
Se utiliz por primera vez en la dcada de 1940 y ha
evolucionado durante 60 aos; asimismo, se han desarrollado frmacos antineoplsicos eficaces. En la actualidad se han establecido protocolos (frmacos, dosis y
ciclos) especficos en funcin del tipo, del estadio y de
las caractersticas particulares del cncer de cada individuo afectado. Los tratamientos tienen un fin dirigido
(cuadro 127).

Los frmacos antineoplsicos actan sobre el ciclo


celular y tienen la funcin de impedir la reproduccin
de clulas tumorales, por lo que se denominan medicamentos citostticos y citotxicos. Los frmacos que
destruyen las clulas cancerosas slo durante la divisin
celular se denominan especficos al ciclo celular.
Los frmacos que destruyen clulas cancerosas durante la fase de reposo se denominan no especficos al
ciclo celular2426 y se han clasificado en diversos grupos
de acuerdo con su origen (cuadro 128).
La respuesta a la terapia puede ser completa o parcial,
en funcin del tipo de cncer y del protocolo especfico.
Cada protocolo tiene sus ventajas, como son maximizar
la eliminacin de clulas cancerosas y al mismo tiempo
minimizar los efectos adversos. Entre las desventajas
est la toxicidad en diversos grados y en diferentes rga-

Cuadro 127. Tipos de quimioterapia


S
S
S
S
S
S
S

Adyuvante: posterior a la ciruga para evitar recurrencia


Neoadyuvante: antes de ciruga; intenta disminuir el tamao del tumor
De induccin: para inducir la remisin del tumor
De consolidacin: para mantener la remisin una vez que el tumor remiti
De mantenimiento: en dosis menores para prolongar la remisin (leucemias)
De primera eleccin: terapia estndar
De segunda eleccin: cuando la enfermedad no responde a la de primera eleccin o cuando recurre despus de la quimioterapia estndar
S Paliativa: para disminuir los sntomas ocasionados por la enfermedad sin esperar que disminuya o desaparezca

Anestesia en el paciente oncolgico

151

Cuadro 128. Grupos de frmacos antineoplsicos


Sitio de accin
Alcaloides vegetales
Alcaloides de la vinca: vincristina
Taxanos: taxol
Podofilotoxinas: etopsido
Antimetabolitos

Inhiben la mitosis, estabilizan polimerizacin de tubulina

Nusea, estreimiento, anafilaxia, leucopenia, trombocitopenia


Necrosis de piel (extravasacin)
Neuropata perifrica, arritmias

Inhibicin de formacin de terahidrofolato, sintetasa de timidato de nucletida reductasa y sntesis de DNA

Nusea, vmito, mucositis, flebitis, mielosupresin, conjuntivitis

Antagonistas del cido flico: metotrexato


Antagonistas de la pirimidina: 5fluorouracilo
Antagonistas de las purinas: inhibidores de la adenosina deaminasa
Antibiticos

Necrosis tubular, fibrosis pulmonar, ataxia


cerebelosa, sndrome de necrosis miocrdica, convulsiones

Intercalacin del DNA. Rotura de la tira


de DNA

Alopecia, necrosis de piel, mucositis, estomatitis, lcera gstrica, diarrea, mielosupresin


Toxicidad cardiaca, neumonitis, fibrosis
pulmonar, HAS

Alquilacin del DNA

Nusea, vmito, alopecia, mielosupresin


e inmunosupresin, trombocitopenia
Cistitis hemorrgica, nefrotoxicidad, inhibicin de colinesterasa plasmtica, neuropata perifrica, hipomagnesemia

Antraciclinas: doxorrubicina
Cromomicinas: dactinomicina
Otros: mitomicina y bleomicina
Alquilantes
Derivados de las mostazas nitrogenadas: ciclofosfamida
Etileniminas: tiotepa
Alquilsulfonatos: busulfn
Nitrosureas: carmustina
Sales de metal: cisplatino
Antineoplsicos miscelneos
Alcalinizacin. Inhibe purina. Inhibe
precursores DNA y RNA
Inhibidores de reductasa ribonucletido
Inhibidores esteroides adrenocorticales
Enzimas: asparaginasa
Antimicrotubular: estramustina

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Efectos adversos

nos y sistemas, que pueden agravar o comprometer su


funcin, sobre todo cuando existen enfermedades concomitantes previas.
Los efectos adversos se relacionan con la dosis total
acumulada; cuando se suspende su administracin los
efectos adversos pueden ser reversibles, pero cuando
permanecen y se hacen crnicos tienen que ser considerados durante el manejo perioperatorio (cuadro 129),
al contemplar la posibilidad de recibir un procedimiento
anestsico.24
El conocimiento de la historia de la enfermedad neoplsica, la extensin linftica drmica de las lesiones en
trnsito, la extensin peritoneal en el cncer de colon, de

Nuseas, vmito, rinitis, fiebre, alopecia,


mielosupresin,
i l
i neuropata
perifrica
if i

ovario y otros tumores con diseminacin transcelmica,


la extensin pleural del mesotelioma y la afeccin heptica solitaria de un proceso primario metastsico gastrointestinal son ahora consideradas como extensiones
locorregionales de un tumor primario, ms que una enfermedad metastsica terminal; por ello, en la actualidad existen distinto manejos multidisciplinarios y agresivos. La citorreduccin y la quimioterapia constituyen
el tratamiento de eleccin. Hoy en da se realiza la ciruga citorreductiva (peritonectoma) ms quimioterapia
intraperitoneal hipertrmica.
Los medicamentos citotxicos utilizados en el tratamiento de carcinomatosis peritoneal mediante perito-

152

Tpicos selectos en anestesiologa

(Captulo 12)
Cuadro 129.

Anestesia regional

Anestesia general

Ventajas

Ventajas

Disminucin de la respuesta metablica al trauma


Inmunoprotector: la capacidad fagoctica y la actividad de las
clulas NK no se ve comprometida
Aumenta el aporte de oxgeno, disminuye las demandas del
mismo cuando se bloquean segmentos torcicos altos
(T15)
Disminuye el riesgo de eventos trombticos
Disminuye la formacin de tromboxanos y aumento en la sntesis de prostaglandinas, efecto antiagregante de los anestsicos locales

Control total sobre la va area


Opcin a utilizar: agentes endovenosos, inhalados
Evita la respuesta al estrs quirrgico

Permite posiciones forzadas en ciruga radical


Proporciona analgesia, relajacin e hipnosis (el propofol tiene
efecto inmunomodulador: la fagocitosis no se altera, es un
eliminador de radicales libres de oxidacin, aumenta la
produccin de PGE2, en la induccin, aumenta la proporcin de clulas T ayudadoras en sangre perifrica cuando
se utiliza como anestesia intravenosa total)

Desventajas

Desventajas

Disminuye el % de linfocitos T y B, y la actividad T supresora.


La administracin intratecal de morfina disminuye la actividad celular de NK, la adicin de norepinefrina prolonga
esta supresin (riesgo de metstasis)
Aumento de vasoconstriccin e isquemia miocrdica cuando
se bloquean slo segmentos lumbares

Efecto inmunosupresor; disminuye la capacidad fagoctica y


la actividad de las clulas linfocticas natural killer (por
agentes inhalados), inhibe mecanismos de quimiotaxis y
lisis de los neutrfilos
La respuesta inflamatoria se altera de manera directa sobre
la funcin ciliar, e indirectamente en la respuesta neuroendocrina, ventilacin, oxigenacin y perfusin tisular (funcin microbicida de macrfagos alveolares disminuye progresivamente durante la anestesia), mayor riesgo de atelectasias, neumonas
Efectos adversos al utilizar mltiples frmacos

Posibilidad de complicaciones, tcnica fallida, neurolgicas,


toxicidad, aracnoiditis, cefalea pospuncin de dura madre,
puncin roja, hematoma epidural, intradural, medular, parapleja, radiculitis

nectoma y quimioterapia intraperitoneal hipertrmica


(cisplatino y taxanos), procedimientos realizados en el
quirfano, tienen la finalidad de exponer el frmaco al
tumor que se encuentra en la cavidad abdominal (ovario
o colon).
Dichos frmacos pueden alcanzar concentraciones
de 20 a 1 000 veces ms altas que la administracin sistmica, por lo que pueden penetrar hasta 4 mm la superficie peritoneal, y tienen mayores efectos citotxicos,
manifestados con trastornos metablicos (acidosis y desequilibrio electroltico), mielosupresin con trastornos
de la coagulacin y dficit de albmina en forma aguda.
El anestesilogo debe tener conocimiento de ello y
tratar de mantener la hemodinamia transoperatoria con
la reposicin del dficit presente, adems de cuidar todos los factores que pudieran presentarse durante el procedimiento quirrgico; por cierto, la mayora son cirugas radicales de larga duracin, lo cual aumenta el riesgo
perioperatorio de los pacientes.2730

TCNICA ANESTSICA

La tcnica anestsica seleccionada debe estar dirigida a


evitar los efectos adversos y no agravar el estado metablico del enfermo oncolgico, lo cual depender de la
ciruga planeada (localizada o radical) y de las regiones
anatmicas involucradas (ciruga de cabeza y cuello, trax, abdomen alto, abdomen bajo, rganos genitales,
miembros superiores e inferiores, etc.).
Se deben tomar decisiones basadas en las ventajas y
desventajas que ofrece cada una de la tcnicas (local, regional o general, o una combinacin de algunas de
ellas).3134
La anestesia epidural combinada con anestesia general previene la linfopenia y origina una menor elevacin
de las catecolaminas y el cortisol sricos, por lo que
existe una menor respuesta endocrinometablica.37

Anestesia en el paciente oncolgico


Toxicidad

153

Manifestaciones clnicas

Consideraciones anestsicas

Trastornos: Hidroelectrliticos
Desnutricin
Mala absorcin
Hemorragia

Corregir trastornos metablicos


nutricionales, anemia
Maniobras de instrumentacin suaves
(laringoscopia, intubacin, colocacin
de SNG)

Disnea de diversos grados


Edema generalizado
Datos de bajo gasto

Ecocardiograma: FEV1 (> 51%)


Seleccin de inductores y frmacos
con menor efecto cardiodepresor
Administracin cuidadosa de lquidos
en cantidad y calidad
Posibilidad de utilizar inotrpicos

Pulmonar
Neumonitis
Fibrosis pulmonar

Disnea
Tos no productiva
Fiebre
Edema pulmonar agudo

Determinar grado de oxemia con DGSA,


PFP, administracin perioperatoria de
lquidos en cantidad y calidad
Ajustar concentraciones de O2
Ventilacin adecuada

Renal
Asintomtico
Necrosis tubular

Datos de hiperazoemia
Hiponatremia
Hipomagnesemia
Hipocaliemia
Hipocalciuria

Ajustar dosis de frmacos nefrotxicos


Mantener uresis transoperatoria con
administracin de lquidos, diurticos
e inotrpicos

Heptica
Fibrosis
Cirrosis
Necrosis

Asintomtico
Alt. de las PFH
Alt. de la coagulacin
Ascitis

Reducir o evitar frmacos de metabolismo


y eliminacin heptica, valorar administracin de factores de la coagulacin

Hemtica
Mielosupresin
Plaquetopenia
Leucopenia

Equimosis
Hemorragias
Infecciones frecuentes

Valorar componentes sanguneos


y de coagulacin

Del tracto digestivo


Nusea, vmito, diarrea,
mucositis, lceras

Cardiaca
Alteraciones en el ECG:
Taquicardia sinusal
Extrasstoles A y/o V
Cardiomiopata
ICC

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 126.

Esta tcnica evita la inmunosupresin posoperatoria,


una caracterstica frecuente del paciente oncolgico.
La administracin de anestesia general ms regional
tiene la particularidad de sumar los efectos de numerosos frmacos utilizados, pero tiene la finalidad de utilizar menos dosis y evitar los efectos colaterales. Consigue mantener un control total sobre la va area,
suprime la conciencia y permite un control del dolor
agudo posoperatorio.35,36 Sin embargo, no se debe perder de vista que el dolor posoperatorio se puede controlar con la administracin de analgsicos sistmicos no
esteroideos en combinacin con opioides en dosis adecuadas que no pongan en riesgo de una depresin respiratoria en la unidad de cuidados posanestsicos o cuando el paciente reingrese a su servicio tratante. En todos
los pacientes es necesario establecer un manejo adecuado del dolor posoperatorio. En los pacientes a los que no

se les pudo colocar un catter peridural por cualquier


contraindicacin preexistente y en los pacientes operados de ciruga radical de cabeza y cuello se debe pensar
en la posibilidad de seguir con el control del dolor durante ms de 48 h posteriores a la ciruga con el uso de
infusores mediante otras vas de administracin, como
la va subcutnea, y con frmacos adyuvantes, como los
antiemticos, para evitar efectos colaterales. Si bien es
cierto que hay que considerar un costo ms elevado, est
bien demostrado que un eficaz control del dolor posoperatorio conlleva a una evolucin satisfactoria y ms rpida de los pacientes, lo cual repercute en los gastos de
hospitalizacin.
Es indispensable brindar seguridad y bienestar a los
pacientes, que de por s estn devastados por la misma
enfermedad oncolgica y en muchas ocasiones por
complicaciones propias de ella.

154

Tpicos selectos en anestesiologa

(Captulo 12)

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Captulo

13

Anestesia en ciruga ortopdica


Ma. Eugenia Guzmn Pruneda

MANEJO ANESTSICO DEL


REEMPLAZO ARTICULAR TOTAL
DE LAS ARTICULACIONES DE LA
RODILLA Y LA CADERA

adultos jvenes el tratamiento gira en torno a las deformidades relacionadas con accidentes en la va pblica o
en el hogar, en el deporte y en la actividad laboral. Sin
embargo, el cambio ms espectacular se muestra en los
adultos mayores que presentan alteraciones degenerativas osteoarticulares, cuya solucin requiere, entre otros,
procedimientos de reemplazo articular.
Estas enfermedades constituyen una de las causas
ms frecuentes de invalidez que impiden disfrutar una
vida plena y til, tanto en lo personal como en el entorno
familiar y laboral. La correccin de estas enfermedades
posibilita la recuperacin de las capacidades y el gozo
de una vida plena.
El reemplazo total de cualquier articulacin es un
procedimiento quirrgico para extirpar la articulacin
enferma o lesionada e insertar en su lugar una articulacin artificial. Es una opcin para tratar la articulacin
daada cuando el dolor o la rigidez limitan las actividades normales y no se alivian con otras medidas, como
el descanso, los medicamentos o la terapia fsica. Es de
vital importancia considerar que los pacientes con artrosis, mayores de 65 aos de edad, portadores de una patologa crnica dolorosa incapacitante con insuficiencias
ocultas a la clnica, afecciones crnicas a diversos rganos y sistemas que incrementan en gran medida la morbimortalidad y un consumo irregular de mltiples frmacos son los que requieren con ms frecuencia la
ejecucin de dicho procedimiento quirrgico.
El porcentaje de un pequeo grupo est constituido
por pacientes ms jvenes que padecen poliartritis reumatoide, espondilitis anquilosante, secuelas de luxacin congnita de la cadera, secuelas postraumatismo,
hemofilia, desrdenes metablicos con afeccin articular y otras, por lo que los procedimiento sustitutivos se

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Introduccin
La evolucin y transicin epidemiolgica mundial denota un gran incremento de las patologas crnicas degenerativas y una mayor expectativa de vida. La inversin de las pirmides poblacionales sustenta an ms el
concepto de incremento de personas adultas mayores
que inician un deterioro paulatino, manifestado por un
sinnmero de alteraciones sistmicas que delimitan el
desarrollo cotidiano y la atencin personal.
Las alteraciones del sistema osteomioarticular no se
escapan de esta evolucin natural. Antes de la dcada de
1960 el trabajo ortopdico se diriga particularmente al
tratamiento de infecciones seas y articulares, fracturas,
traumatismos, rehabilitacin de las secuelas de la poliomielitis y neoplasias, cuando la mayora de los pacientes eran adolescentes o de mediana edad.
Por otra parte, despus de la Segunda Guerra Mundial
los procedimientos quirrgicos se fueron modificando
aceleradamente en apego a las nuevas tecnologas y
como producto de los procesos de internacionalizacin
que hoy da se envuelven en la globalizacin. En el siglo
XXI el panorama se enfoca en la reconstruccin en pacientes de todas las edades, con lo cual la atencin quirrgica se enfoca sobre todo en la correccin de deformaciones congnitas en la infancia; en los adolescentes y
155

156

Tpicos selectos en anestesiologa

emplean con frecuencia en dichos grupos poblacionales.


El enfoque anestsico se dirige, desde la consulta prequirrgica, a disminuir la morbimortalidad del procedimiento, a identificar las enfermedades coexistentes, a
diagnosticar cualquier foco de infeccin intercurrente y
a fortalecer la relacin mdicopacientefamilia, en la
que se deben informar los posibles riesgos mdicos y
complicaciones perioperatorias. Adems, hay que tener
en cuenta que existe un componente ansioso y aflictivo
en estos pacientes, cuya invalidez ha postergado sus expectativas y planes vitales, obligando en algunos casos
graves a una dependencia total. Estos pacientes deben ser
tratados comprendiendo su angustiosa situacin.
Una vez identificado y personalizado cada caso se
determinar el procedimiento anestsico a seleccionar,
considerando todas y cada una de las expectativas por
ofrecer al paciente que cubran sus anhelos y permitan el
desarrollo del procedimiento dentro de los estndares
de seguridad y comodidad.
En este documento se abarcan dos procedimientos
especficos: la artroplastia total de la rodilla y la artroplastia total de la cadera, ya que son los dos procesos
ms frecuentes dentro del grupo de las sustituciones articulares.
Tomando en consideracin la expectativa del paciente pueden emplearse procedimientos regionales o de
anestesia general, e incluso en ocasiones especficas se
pueden combinar las tcnicas. Se comentarn entonces
los procedimientos regionales, el epidural y el subdural,
que en comparacin con la anestesia general constituyen la tcnica de eleccin para la ciruga de artroplastia
total de rodilla y cadera. Con esta tcnica se cubren aspectos sustantivos, el tiempo de bloqueo es acorde con
el quirrgico, la analgesia y la relajacin muscular son
excelentes, disminuye la incidencia de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar, se puede
lograr un campo quirrgico exange, se preserva mejor
la funcin mental en los pacientes ancianos, se logra una
menor interaccin farmacolgica, ofrece control analgsico de calidad en el posoperatorio con menores ndices de hipoxemia y favorece la movilizacin temprana
de los enfermos, con lo cual se beneficia la pronta recuperacin.

Conducta anestsica perioperatoria


Es importante considerar que estos procedimientos casi
siempre son programados, por lo que las condiciones
del paciente deben ser las ptimas desde el punto de vista fsico, teraputico y qumico. El proceso inicia en el

(Captulo 13)
preoperatorio con una consulta a travs de la cual se determinarn las condiciones en las que se encuentra el paciente para ser sometido al procedimiento quirrgico, se
investigarn sus antecedentes personales patolgicos y
no patolgicos, se har un examen fsico y se verificarn
los resultados de las pruebas de laboratorio y de gabinete. En caso de que exista comorbilidad se deber evaluar
el estadio de la enfermedad asociada y su control mdico y farmacolgico, as como la repercusin al estado
general del paciente. Una vez concluida la evaluacin
se determinar la tcnica a seleccionar y se calificar el
estado fsico mediante la clasificacin de la ASA. En
este momento se debe tomar una decisin acerca la necesidad de aplicar sedacin preoperatoria a base de benzodiazepinas inductoras del sueo, como el clonazepam. Asimismo, es muy importante que en la visita
preanestsica se le otorgue el consentimiento informado al paciente y su familiar, quien debe conocer con todos los detalles las caractersticas del procedimiento
anestsico, las posibles complicaciones, los efectos adversos, las acciones que se emplearn en caso necesario
para contrarrestarlos, la posibilidad de requerir transfusin sangunea o de otro hemoderivado, las caractersticas del periodo posoperatorio inmediato y mediato, y el
control del dolor posoperatorio.

Etapa preoperatoria inmediata


El preoperatorio inmediato se inicia en la sala de preanestesia y se instalar una va venosa perifrica de grueso calibre con endocat, de preferencia No. 14, a travs
de la cual se administrarn los frmacos de premedicacin que se seleccionen para cada caso particular, aunque en general se trata de una benzodiazepina, como el
midazolam.

Etapa quirrgica
Ya en la sala de operaciones se procede a efectuar el monitoreo bsico de la tensin arterial, la saturacin de oxgeno, la frecuencia cardiaca y el trazo electrocardiogrfico en DII.
Si la tcnica seleccionada es la regional subdural o
peridural, el paciente deber colocarse en posicin de
decbito lateral sobre la extremidad contralateral a la
que ser intervenida. El frmaco de eleccin en la actualidad es la bupivacana isobrica y la posicin del paciente favorece que el frmaco se fije preferentemente
sobre las races nerviosas de la extremidad por intervenir. El procedimiento cubrir los cnones establecidos

Anestesia en ciruga ortopdica


de asepsia de la regin lumbar, identificacin y seleccin del espacio lumbar deseado, sobre todo L2 y L3, y
L3 y L4. La puncin en el caso subdural se har con aguja de calibre 25 o 27, de preferencia, aunque en el adulto
mayor en ocasiones se requiere un calibre No. 22, debido a la dificultad tcnica para la introduccin de la aguja, producto de las modificaciones anatmicas por la artrosis y la degeneracin de la columna vertebral. Una
vez administrado el medicamento se procede a colocar
un catter peridural para dosis subsecuentes o como una
opcin de manejo de la analgesia posquirrgica. Si el
procedimiento es en la cadera, el enfermo se debe mantener en esta posicin; si se trata de la rodilla, deber colocarse en posicin supina; en ambos casos deber vigilarse que no haya puntos de apoyo crtico que pudieran
provocar lesiones en la piel, sobre todo en los pacientes
muy delgados o muy ancianos que no cuentan con tejido
celular suficiente para proteccin de las salientes seas.
Una vez que el enfermo est monitoreado, y si el procedimiento seleccionado fue la anestesia general, se deber hacer una induccin va endovenosa, una laringoscopia directa y una intubacin orotraqueal con el tubo
del calibre correspondiente a la edad, el gnero y las
condiciones generales del paciente; una vez fijado adecuadamente se colocar en la posicin requerida de
acuerdo con el tipo de procedimiento quirrgico a realizar. El mantenimiento anestsico incluir un anestsico
inhalatorio balanceado con analgesia opioide y ventilacin mecnica controlada.
La emersin se llevar a cabo apegndose a los cnones establecidos para tal efecto y el paciente pasar a la
sala de recuperacin extubado, con analgesia suficiente
y en condicin de respuesta inmediata y suficiente a los
estmulos externos.

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Mantenimiento general
El factor fundamental implica el mantenimiento de las
constantes vitales en parmetros adecuados durante el
procedimiento anestsico quirrgico, sea general o regional, por lo que resulta indispensable vigilar:
1. Volumen circulante. Se deber mantener constante y suficiente para garantizar las funciones vitales cardiovasculares, renales y titulares, y una
oxigenacin adecuada a todos los tejidos. Este volumen se restituye con soluciones cristaloides al
inicio, considerando el secuestro perifrico por el
bloqueo simptico en el caso de anestesia regional, prdidas insensibles, diuresis y ayuno; los expansores del plasma son una segunda opcin,

157

mientras el sangrado transoperatorio no amerite la


reposicin con elementos sanguneos.
2. Oxigenacin y saturacin sangunea perifrica.
Se debe aportar oxgeno suficiente en caso de anestesia regional, con oxgeno complementario por
puntas nasales o mascarilla desde el monitoreo hasta el trmino del procedimiento quirrgico; en el
caso de anestesia general se debe aportar oxgeno
durante todo el proceso anestsico hasta la emersin y en la sala de recuperacin por va nasal.
3. Prdidas insensibles y diuresis. Es necesario calcularlas durante el transoperatorio con base en las
caractersticas corporales, la edad y la comorbilidad de cada paciente.

CUIDADOS ESPECIALES

Reposicin volumtrica por sangrado


En el caso de la artroplastia de cadera se requiere vigilar
el sangrado transoperatorio, sobre todo en el momento
previo al rimado centro medular femoral e iniciar la reposicin de concentrado eritrocitario, tomando en cuenta la prdida sangunea y el volumen permisible, la
edad, las condiciones generales, los antecedentes patolgicos y la comorbilidad de cada paciente.
En la artroplastia de rodilla el sangrado transoperatorio es mnimo, debido al uso de torniquetes neumticos
que ocasionan una isquemia intencionada en la extremidad intervenida, por lo que en este caso slo ser repuesto
el volumen correspondiente al efecto simptico del bloqueo y a las prdidas insensibles, el ayuno y la diuresis
con soluciones cristaloides de acuerdo con las caractersticas especficas de cada paciente (edad y comorbilidad,
entre otras). En este caso, el sangrado ocurre en el posoperatorio mediato, dentro de las primeras seis horas, y la
reposicin sangunea debe basarse en la prdida y de
acuerdo con las condiciones personales de cada paciente.

Reacciones adversas hemodinmicas


secundarias al empleo del
metilmetacrilato (cemento seo)
Un aspecto que debe vigilarse estrechamente son las
reacciones hemodinmicas, como hipotensin, vasodilatacin, hipoxemia, broncoconstriccin e insuficiencia
cardiaca (que puede llegar hasta el paro cardiaco), que
son el resultado de la aplicacin del cemento seo en el

158

Tpicos selectos en anestesiologa

lecho femoral y acetabular, en el caso de la cadera, y en


el femoral, tibial y rotuliano, en el caso de la rodilla, lo
cual favorece el embolismo areo y en algunos casos el
embolismo graso.
Es un requerimiento primordial que el anestesilogo
mantenga un volumen circulante adecuado, una reposicin volumtrica sangunea oportuna y una oxigenacin
continua que permitan minimizar dichos efectos.

Torniquetes neumticos
El empleo de estos torniquetes, sobre todo en la artroplastia de rodilla, debe tener una vigilancia estrecha, ya
que la presin en mmHg empleada no debe exceder los
50 mmHg por encima de la presin sistlica y el tiempo
continuo de utilizacin no debe ser mayor de 90 min; si
por alguna razn el procedimiento se prolonga, se tendr
que retirar la isquemia durante 15 min y reinstalarla para
concluir el procedimiento. El anestesilogo debe mantener un buen volumen circulante y evitar la descompresin sbita de la extremidad, para disminuir la posibilidad de hipotensin brusca y las manifestaciones
hipxicas e hipoxmicas que en particular en el paciente
adulto mayor representan un importante riesgo de salud.

Proteccin de la mucosa gstrica


Cualquier paciente sometido a estrs quirrgico requiere proteccin gstrica, por lo que es necesaria la administracin de medicamento para tal efecto, como puede
ser omeprazol o ranitidina a dosis convencionales, para
evitar sangrados del tubo digestivo que compliquen la
evolucin del procedimiento.
Finalmente, es muy importante considerar que los
procedimientos artroplsticos conllevan la prevencin
de infecciones y tromboembolismos que generan las
principales y ms graves complicaciones de ambas tcnicas. Por lo tanto, el anestesilogo debe considerar los
dos factores para la mejor seleccin del procedimiento
anestsico y aplicacin de antibiticos y antitrombticos que coadyuven a estos procedimientos preventivos.
La tromboprofilaxis en este tipo de ciruga ortopdica, adems de incluir los mtodos farmacolgicos, incluye los mtodos tcnicos; se prefiere la anestesia regional, en lugar de la general, y la movilizacin precoz,
que tambin se puede lograr con sta, para disminuir las
posibilidades de complicacin.
Los beneficios de medidas coadyuvantes no farmacolgicas estn sustentados por pruebas circunstancia-

(Captulo 13)
les. La ms interesante de las medidas incluye el uso de
la anestesia regional, que se ha asociado con una menor
frecuencia de trombosis en las venas profundas. Lo ms
evidente es que produce un incremento en el flujo venoso y en el retorno sanguneo hacia la circulacin central
secundario a la simpatectoma, as como una disminucin en la resistencia de los vasos de capacitancia de la
extremidad inferior.
Adicionalmente, hay pruebas de un aumento de la fibrinlisis secundaria a la actividad del endotelio vascular, as como de una disminucin de la adhesividad plaquetaria como un posible efecto directo del agente
anestsico local.
Dicha complicacin se ve favorecida por una respuesta hormonal quirrgica mxima, largas inmovilizaciones
posoperatorias y pacientes ancianos con enfermedades
concurrentes (cardiopata e infecciones pulmonares)
que incrementan el riesgo. La mortalidad aumenta despus de los 50 aos de edad, cuando el periodo de movilizacin precoz desempea una funcin muy importante, el cual suele facilitarse con un plan adecuado de
analgesia posoperatoria.
La anestesia regional ofrece un control analgsico de
calidad y tambin reduce el riesgo de complicaciones
tromboemblicas y cardiovasculares, acelera la recuperacin gastrointestinal, preserva la funcin inmunitaria
y favorece la movilizacin temprana de los enfermos.12
Diversos trabajos apoyan la hiptesis de que la anestesia regional disminuye el riesgo de enfermedad tromboemblica hasta el punto en el que puede considerarse
como una medida de profilaxis, con una reduccin del
riesgo relativo de padecer trombosis venosa profunda
de 46 a 55%. Este efecto protector parece estar producido fundamentalmente por dos mecanismos:
1. Cambios en el flujo y la viscosidad sangunea, de
manera que el bloqueo simptico inducido por la
anestesia regional produce vasodilatacin y, de
manera secundaria, un aumento del flujo sanguneo en las extremidades inferiores.
2. En la coagulacin y cascada de la fibrinlisis disminuye la capacidad de activacin del factor VIII
de la coagulacin y aumenta la fibrinlisis.
J. Modig y col. tambin indican que el uso de anestesia
regional en los pacientes sometidos a ciruga protsica
de cadera y rodilla puede disminuir de manera significativa la incidencia de enfermedad tromboemblica, en
comparacin con el empleo de anestesia general. El uso
de la misma pude considerarse como un factor de proteccin frente a la enfermedad tromboemblica en la
artroplastia de cadera y rodilla, que desde el punto de

Anestesia en ciruga ortopdica


vista de la profilaxis del tromboembolismo pulmonar la
hace aconsejable, siempre y cuando sea posible.
Sin embargo, el concepto de efecto beneficioso de
la anestesia regional en la profilaxis de la enfermedad
tromboemblica no es compartido de manera unnime.
Algunos autores no encuentran diferencias significativas entre el tipo de anestesia y la incidencia de enfermedad tromboemblica, por lo que sugieren que el riesgo
es independiente del tipo de anestesia, siempre que exista una tromboprofilaxis adecuada.

POSQUIRRGICO
INMEDIATO Y MEDIATO

159

En esta etapa es muy importante determinar el sangrado, sin olvidar las caractersticas anatmicas del sistema seo y considerando que, aun cuando los implantes sean cementados, existe un sangrado en capa y
continuo que se evidencia durante las primeras 6 a 8 h,
sobre todo en la artroplastia de rodilla. Por ello es necesario hacer la medicin estricta del volumen perdido y
reponerlo con base en el hematcrito, las constantes fsicas, la edad y las condiciones generales del paciente.
Se puede decir que, si se consideran estos aspectos,
la condicin de recuperacin ser saludable con un
mantenimiento de los niveles de oxgeno que garantice
en los tejidos una buena concentracin que favorezca la
recuperacin y disminuya el riesgo de complicaciones.

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ANESTESIA EN CIRUGA DE COLUMNA


El tratamiento del dolor posoperatorio no es simplemente una cuestin humanitaria y de comodidad del paciente. El dolor posoperatorio intenso tiene consecuencias fisiolgicas, que aumentan la respuesta a la
agresin quirrgica y el tiempo requerido para la convalecencia. El dolor intenso obliga muchas veces a los pacientes a permanecer inmviles, hacindolos vulnerables a la trombosis venosa profunda, la atelectasia
pulmonar, el adelgazamiento muscular y la retencin
urinaria.
Uno de los procedimientos para su tratamiento lo
constituye un catter en el espacio epidural, cuya funcin es importantsimo en el tratamiento del dolor posoperatorio y constituye la continuacin lgica de la tcnica que se realiza para el acto quirrgico. La
combinacin farmacolgica ms recomendada est integrada por un anestsico local y un opioide, y permite
disminuir la dosis de cada uno de ellos, obteniendo una
analgesia de mejor calidad y una rehabilitacin posoperatoria ms adecuada. El anestsico local ms utilizado
es la bupivacana a 0.5%, aunque en los ltimos tres
aos la incorporacin de la ropivacana ha permitido
una disminucin del bloqueo motor y un menor riesgo
de toxicidad. El opioide de eleccin contina siendo el
fentanilo, por sus caractersticas lipoflicas, que facilitan su unin a los receptores de la mdula espinal, evitando que flote en direccin ceflica hacia los centros
vitales del cerebro.
Otro esquema de manejo del dolor es el que se sustenta en el uso de analgsicos no esteroideos y narcticos, empleados de manera razonada, con horarios establecidos, determinados de acuerdo con el paciente
especfico y vigilados continuamente, que representan
una excelente opcin de control posoperatorio.

Introduccin
El manejo anestsico del paciente que requiere ciruga
de columna implica el conocimiento de la patologa que
propicia que el paciente llegue a un quirfano agobiado
por el dolor y la limitacin funcional.
Los pacientes se agrupan en diversos rangos de edades; por ejemplo, es ms frecuente la hernia de disco entre los jvenes, mientras que los pacientes de edad avanzada presentan procesos degenerativos, que requieren
recalibrajes, laminectomas e instrumentaciones que
contribuyan a la estabilizacin de la columna.
El paciente obeso constituye un captulo aparte, aunque invariablemente el sobrepeso es la causa fundamental determinante o adyuvante que lo lleva a requerir una
ciruga de columna.
De acuerdo con el lugar de localizacin de la lesin
se ejecuta una ciruga de columna cervical anterior o
posterior, una ciruga de columna torcica con abordaje
anterior o posterior, o una ciruga de columna lumbar.
Los problemas comunes en los pacientes con ciruga
de columna incluyen el entendimiento del grado de la
patologa de la columna cervical, la afeccin de la intubacin endotraqueal y los movimientos del cuello; en
los pacientes bajo procedimientos quirrgicos prolongados (fusiones de columna combinadas anterior y posterior) es necesario cuidar el uso de tcnicas de un solo
pulmn, la prdida de visin, el uso de antifibrinolticos
y el efecto de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos sobre los huesos sanos.
Los pacientes que se presentan para ciruga de columna u otros procedimientos ortopdicos pueden su-

160

Tpicos selectos en anestesiologa

frir artritis reumatoide, espondilitis anquilosante y otras


enfermedades reumatolgicas. La dificultad para intubar a los pacientes con artritis reumatoide puede radicar
en una artritis de la articulacin temporomandibular,
hipoplasia mandibular y efectos de la artritis reumatoide sobre la columna cervical.9,10

CIruga de columna cervical


La patologa de la columna cervical ocurre en 80% de
los pacientes con artritis reumatoide y puede manifestarse por s misma de varias maneras:
1. Subluxacin atlantoaxial. El arco anterior de C1
presenta un desplazamiento de ms de 4 mm en relacin con la odontoides.
2. Subluxacin subaxial. Hay un desplazamiento
mayor de 15% de una vrtebra a otra.
3. Migracin superior de la odontoides. El colapso
de alguna de las vrtebras cervicales resulta en un
desplazamiento de la odontoides dentro de la base
del esqueleto a travs del foramen magnum.11
Los pacientes con espondilitis anquilosante pueden presentar fusin de la columna cervical fijada en una posicin de flexin. Los movimientos forzados llegan a ocasionar dao medular de la columna cervical; por lo
tanto, los pacientes con enfermedad de la columna cervical se deben someter a estudios y a una evaluacin
preoperatoria que incluye rango de movilidad, rayos X
en flexin y extensin, e intubacin si es necesario con
broncoscopio de fibra ptica.
En el posoperatorio inmediato y mediato es conveniente hacer una evaluacin integral y decidir si el paciente ser enviado del quirfano a la unidad de cuidados posoperatorios especiales, y si estar intubado o no,
o si ocupar una habitacin.
Es necesario puntualizar que una mielopata cervical
se considera una urgencia ortopdica una vez que se
efecta el diagnstico y requiere una pronta atencin, ya
que de sta depende una evolucin satisfactoria. En este
caso el paciente permanece intubado al menos las primeras 24 h despus de la ciruga para una vigilancia estrecha, pues antes de la operacin el paciente cursa con
afeccin de la fuerza de las extremidades superiores y
del trax, por lo que la extubacin prematura lo expondra a presentar desaturacin de O2 secundaria a disminucin de fuerza para respirar, lo que a su vez conlleva
a otras complicaciones ms graves, como paro cardiorrespiratorio y la muerte. Asimismo, segn el grado de
evolucin de la enfermedad primaria, la falta de aten-

(Captulo 13)
cin oportuna y un grado incrementado de dificultad
durante la ciruga podran propiciar otras complicaciones, como edema o hematoma posquirrgico importante. Los pacientes con este tipo de afecciones, aunque estn extubados, requieren cuidados de enfermera, como
aspiracin frecuente de secreciones, para evitar la broncoaspiracin.

CIruga de columna torcica y lumbar


La ciruga mayor de columna a nivel torcico y lumbar
puede involucrar procedimientos anteriores y posteriores, o combinados en un tiempo. El componente anterior incluye la exposicin torcica e involucra tcnicas
de intubacin de un solo pulmn. Estos procedimientos
pueden tomar muchas horas y resultar en una prdida
mayor de sangre y fluidos. Las consideraciones perioperatorias incluyen el control de la presin arterial, el
monitoreo de la funcin de la mdula espinal (a travs
de potenciales somatosensoriales y motores, o de la maniobra de Stagnara) y la reposicin de prdida sangunea.

EFECTOS SISTMICOS
DE LA POSICIN PRONA

La posicin prona se vincula con alteraciones en la funcin pulmonar, incremento en la presin venosa, presin sobre nervios y prdida visual; esta ltima se refiere en la literatura mdica internacional, pero se
desconoce su etiologa. Una combinacin de factores,
incluidas la anemia perioperatoria, la hipotensin y la
ciruga prolongada, pueden ser factores causales.12
Aunque la presin directa sobre el ojo puede causar problemas, al parecer no es una causa en la mayora de los
casos.
Es de trascendental importancia la correcta colocacin de los bultos de gel a la altura de los hombros con
cuidado de no presionar el abdomen, para dejar que el
paciente ventile adecuadamente. Estas medidas redundan en un menor sangrado transquirrgico.
Cheng y col. demostraron un incremento en la presin intraocular durante todo el tiempo que el paciente
se encuentra en posicin prona.13
En el reporte ms reciente de prdida visual posoperatoria se incluyeron 93 casos, cuyos factores comunes
fueron la prdida sangunea de ms de 1 L y una duracin de la anestesia mayor de 6 h, los cuales se presentaron en 96% de los casos.

Anestesia en ciruga ortopdica

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Los intentos por disminuir la prdida sangunea durante la ciruga de columna incluyen el uso de antifibrinolticos, como aprotinina, cido tranexmico (TXA) y
cido aminocaproico.15,16
En Mxico la ciruga de columna puede manejarse
con anestesia general balanceada, de preferencia con un
halogenado, como el sevoflurano, que proporciona falta
de pungencia en la va respiratoria (intubacin difcil,
sobre todo en los sndromes ortopdicos o la patologa
propia de ellos) y estabilidad cardiovascular, adems de
que permite efectuar la maniobra de Stagnara, debido a
su rpida eliminacin secundaria a su baja liposolubilidad en sangre (muy til en ciruga de escoliosis en su
abordaje posterior), pues una vez instalada la instrumentacin (que puede ser con diversos sistemas) permite corroborar la integridad de la funcin motora de las
extremidades. Asimismo, se requiere la administracin
de un opioide potente, como el citrato de fentanilo.
Es de vital importancia que el cirujano evite la elongacin de la mdula espinal al instalar el sistema de instrumentacin corrector de escoliosis. El anestesilogo
evitar la hipotensin prolongada al efectuar la correcta
reposicin de lquidos parenterales, cristaloides (sobre
la base de ayuno y prdidas propias del trauma quirrgico) y coloides de calidad, como el almidn de bajo
peso molecular 130/0.4, que mantiene la homeostasis a
lo largo de unas seis horas.
Asimismo, se deben reponer los componentes sanguneos mediante la valoracin exacta del riesgobeneficio de acuerdo con el caso (alrededor de 100 cm3 de
prdida sangunea por cada nivel vertebral manejado
quirrgicamente); de esta manera se protege la mdula
espinal y se asegura su correcta irrigacin sangunea durante toda la intervencin quirrgica, sin importar cul
sea su duracin.

161

Lo anterior se debe acompaar de una estrecha vigilancia del gasto cardiaco y de la funcin renal, para ofrecerles a los pacientes una mejor y rpida evolucin a la
recuperacin integral.
Otra opcin valedera en la ciruga de columna lumbar es la anestesia regional, que de no existir contraindicacin y ser aceptada por el paciente despus de una explicacin clara brinda varios beneficios, como menor
sangrado, excelente relajacin muscular, menor riesgo
de trombosis, fcil control de la analgesia posoperatoria
y una recuperacin integral ms pronta.
La Segunda Conferencia de Consenso sobre Anestesia Neuroaxial y Anticoagulacin (disponible en el sitio
Web de ASRA),10 describe los problemas para los pacientes anticoagulados y provee recomendaciones.
Se debe evitar la administracin de otros anticoagulantes o medicamentos antiplaquetarios cuando se usan
heparinas de bajo peso molecular; es necesario un lapso
apropiado (de 10 a 12 h) despus de la ltima dosis de
tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular
antes de efectuar la anestesia neuroaxial. La primera dosis posoperatoria se considera apropiada para disminuir
la oportunidad de formacin de hematoma.
Otro problema radica en el uso de anestesia espinal
y regional en presencia de clopidogrel, una potente medicacin antiplaquetaria, que se debe suspender una semana antes de llevar a cabo una anestesia espinal.
Un estudio reciente enfatiza la importancia de entender los conceptos involucrados en la anticoagulacin, la
anestesia regional y la colocacin y remocin de catteres en pacientes que reciben anticoagulacin.18
Muchos cirujanos evitan el uso de analgsicos no esteroideos, como el ketorolaco, despus de ciruga de columna, pues se ha identificado que interfiere con la fusin del hueso.

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Captulo

14

Anestesia total intravenosa

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Juan Heberto Muoz Cuevas

macos (aditamentos para la va area, estaciones de


anestesia, vaporizadores, bombas de perfusin intravenosa, sistemas guiados por computadoras, simuladores,
software computacionales, etc.), as como la posibilidad de un monitoreo ms especfico de los parmetros
clnicos durante el evento anestsico y posoperatorio inmediato. Todo esto se suma a la integracin de personal
de anestesia, enfermera, paramdicos e insumos adecuados para la vigilancia en la resolucin de los efectos
anestsicos que se realizan en las unidades de cuidados
posanestsicos, derivado de una mejor comprensin de
las autoridades hospitalarias en el proceso de atencin
mdica.1

El desarrollo de la medicina perioperatoria como la mejor alternativa de manejo anestsico en la prctica de la


especialidad ha sido evidente en los ltimos 10 aos.
El anestesilogo moderno requiere da a da una mejor capacitacin en las bases cientficas que desarrolla
en los centros de entrenamiento clnico, con un enfoque
ms directo en el conocimiento de la normatividad que
rige el proceso mdico en Mxico; es por ello que la valoracin e interconsultas preanestsicas han posicionado al practicante de la anestesiologa como parte integral del equipo multidisciplinario que interviene en
cualquier evento quirrgico, diagnstico y teraputico
donde se solicite su apoyo, resaltando la gran importancia que tiene la informacin precisa y concisa de todos
los riesgos y beneficios de la prctica de la anestesia en
un momento dado, as como el apego al marco jurdico
mediante la obtencin del consentimiento informado
por parte del paciente y los familiares para una correcta
integracin del expediente clnico durante el tiempo que
amerite la atencin mdica en cuestin, considerando el
evento transanestsico y los cuidados posoperatorios.
De la misma manera, la industria farmacutica ha generado una evolucin con el advenimiento de frmacos
con efectos clnicos especficos en cuanto a potencia,
mecanismo de accin, metabolismo, tasas de aclaramiento, distribucin, efectos colaterales y prediccin de
la respuesta, distintos de la mayora de los medicamentos anestsicos de antao. Al mismo tiempo se ha desarrollado un rubro importante en implementacin tecnolgica llevada a cabo mediante la aportacin de la
bioingeniera, a travs de un mejor conocimiento y
comprensin de los mecanismos fisiopatolgicos de las
diversas respuestas clnicas de los pacientes en relacin
con los dispositivos modernos de administracin de fr-

BASES FARMACOLGICAS

Un apartado importante en el rea de la anestesiologa


lo tiene el conocimiento de las bases farmacolgicas de
los agentes que se emplean para generar el estado anestsico adecuado, con conceptos farmacocinticos que
orientan hacia una administracin ms racional y ptima de todos y cada uno de los agentes anestsicos, con
el fin de lograr la interaccin medicamentosa que se requiere en un momento dado, basada en la sinergia de
uno o varios componentes del estado anestsico sustentados en los modelos multicompartimentales tradicionales que permiten esquematizar de manera hipottica
los procesos cineticodinmicos implicados en la absorcin, distribucin, metabolismo y eliminacin del frmaco, mediante compartimientos o volmenes y microconstantes, los cuales ofrecen una posible explicacin
163

164

Tpicos selectos en anestesiologa


Compartimento
2 (V2 )

(Captulo 14)
K 12

K 21

Cp(t),
compartimento (V1 )
central

K 31
Compartimento
3 (V3 )

Inyeccin o
perfusin IV

K 0 (t)

Volumen y concentracin
del compartimiento central
Procesos de
aclaramiento

K 10

K 13

Distribucin y redistribucin
Volumen de distribucin

Cl 2
Compartimiento
perifrico de
equilibrio rpido
(V2 )

Cl 3
Compartimiento
perifrico de
equilibrio lento
(V3 )

Compartimiento
central
(V1 )
Cl 1

Kie
Biofase
(Ve)

KeO

Figura 141. Modelo tricompartimental.

de los fenmenos farmacocinticos y farmacodinmicos en las ventanas teraputicas de cualquier medicamento. Sus representaciones grficas se basan primero
en la difusin del frmaco en un compartimiento central
(V1) o de mayor irrigacin (sangre, cerebro, corazn,
pulmones, hgado, etc.) y luego en los compartimientos
perifricos (V2 y V3) de moderada (msculos y huesos)
y escasa perfusin (grasa), respectivamente, tomando
en consideracin que la concentracin en plasma (Cp)
no es la constante que representa el efecto y que en estos
modelos la constante del sitio de efecto (Ce) es la especfica para el efecto clnico. En la representacin grfica
se contempla tambin la constante de eliminacin plasmtica (Cl), que indica la cantidad de frmaco que sale
del compartimiento central en un tiempo determinado2
(figura 141).
Lo anterior sent las bases para que los agentes intravenosos pudieran ser administrados de una manera ms
racional y ptima de acuerdo con la situacin que se trate, y de alguna manera comprender que las modificaciones implcitas en la fisiopatologa del paciente segn la
edad, el peso corporal, los cambios durante el embarazo, los procesos patolgicos (como los del diabtico, del
sptico, del cardiaco o del hipertenso, entre otros), etc.
requieren ser tomados en cuenta por el anestesilogo
antes de administrar la anestesia por va intravenosa,
con el objeto de alcanzar una ventana teraputica que
ofrezca un rango adecuado sin sobredosis o infradosis.
En el campo de la anestesiologa es fundamental alcanzar el efecto clnico deseado en un tiempo especfico y
mantenerlo durante el tiempo de duracin del procedi-

miento, as como una adecuada resolucin del efecto


clnico que permita predecir el cese del mismo en un
tiempo determinado. El anestesilogo tiene la obligacin de considerar todos los procesos fisiopatolgicos
para una correcta toma de decisin y poder hablar entonces de hipnosis, analgesia, relajacin neuromuscular
y asociacin de frmacos coadyuvantes, ya que el acto
anestsico es el resultado de una serie de interacciones
medicamentosas, que a pesar de tener efectos clnicos
diferentes pueden ofrecer las condiciones clnicas necesarias para llevar a cabo un procedimiento donde se requiera sedacin, hipnosis, analgesia, anestesia y relajacin neuromuscular; por ello, el isobolograma normal
no tiene la validez suficiente al hablar de sinergia cuando se administran dos o ms frmacos con el fin de alcanzar el estado anestsico requerido.3
El anestesilogo debe considerar todos los procesos
fisiolgicos para evaluar de manera individual a cada
paciente, para una correcta toma de difusin, por lo que
los rangos que se encuentran en un isobolograma normal se pueden modificar de manera dinmica en relacin con la concentracin, el tiempo y el efecto clnico
(figura 142).
Al administrar un frmaco por va intravenosa se somete a una serie de modificaciones de la disponibilidad
del frmaco sobre el tiempo, acorde a la dosificacin y
la velocidad de administracin. El proceso de absorcin
que se observa en otras vas de administracin no se lleva a cabo por la va intravenosa, ya que la captacin del
frmaco es instantnea y completa a la circulacin sistmica, donde los agentes sufren procesos de particin

Anestesia total intravenosa

Concentracin

165

Sobredosis

Ventana
teraputica

Inicio de
accin

Fin de
accin

Infradosis

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 142. Ventana teraputica (modificado de Juan Jos Capria, 2005).

que determinan la disponibilidad del frmaco entre las


distintas formas de transporte de las membranas biolgicas y el grado de fijacin a las protenas presentes en
la sangre y en los tejidos. Los conceptos de concentracin plasmtica aparente del frmaco (Cp), el volumen
de distribucin aparente del frmaco (Vd) y el volumen
de distribucin en estado estable (Vdss) constituyen
puntos de partida para el desarrollo de las tradicionales
frmulas acerca de bolos y perfusiones continuas descritas en la farmacologa clsica4 (figura 143).
Los procesos de distribucin y redistribucin del frmaco a los diferentes rganos y sitios de accin dependen del gasto cardiaco y, por ende, del flujo sanguneo,
por lo que las concentraciones plasmticas despus de
un bolo intravenoso tienen tres fases de descenso en relacin con el tiempo. En la primera fase, despus de un
bolo se alcanza una concentracin plasmtica del frmaco segn la dosis administrada y posteriormente se
observa una marcada disminucin de los niveles plasmticos del frmaco debido a la distribucin de ste de
la sangre hacia los tejidos con mejor perfusin o de fcil
equilibrio (vida media de distribucin rpida o alfa). En
la segunda fase el frmaco se redistribuye de la sangre
hacia los tejidos marcados por los procesos de redistribucin y metabolismo, donde el equilibrio de concen-

traciones con el plasma es ms lento, y modera la escasa


perfusin (vida media de distribucin lenta o beta). La
fase tres o terminal (vida media de eliminacin o gamma) representa el tiempo total que requiere el frmaco
para ser eliminado del organismo. La eficacia y la velocidad de eliminacin o aclaramiento del frmaco desde
el compartimiento central est representada sobre el
tiempo con la constante k o Cl (mL/kg/min).5
El contexto sensitivo de vida media consiste en el
tiempo que se requiere para que la Cp de un frmaco disminuya hasta 50% a partir del tiempo en que se cierra
la infusin, ya que refleja los procesos combinados de
distribucin y metabolismo del frmaco, lo cual ha mostrado que no guarda una relacin constante con sus
tiempos medios de eliminacin, pero s con el grado de
acumulacin del medicamento y con su efecto.
A medida que aumenta la duracin de la infusin se
incrementa el contexto sensitivo de vida media de la
mayora de los frmacos, lo cual depende tambin de las
caractersticas fisicoqumicas de cada agente.
Las pruebas clnicas que pretenden correlacionar la
concentracin plasmtica de los frmacos con su efecto
han definido valores como CE50, Cp50 o CIM (concentracin intravenosa mnima), que constituyen la concentracin plasmtica mnima a la cual 50% de los indi-

Dosis de carga
(mg/kg)

Resultado de
multiplicar

Concentracin
plasmtica
(mg/mL)

Por:
(multiplicando
las unidades)

Volumen de
distribucin
(mL/kg)

Dosis de
mantenimiento
(mg/kg/min)

Resultado de
multiplicar

Concentracin
plasmtica
(mg/kg/mL)

Por:
(multiplicando
las unidades)

Aclaramiento
plasmtico
(mL/kg/min)

Figura 143. Frmulas para calcular la dosis de carga y de mantenimiento.

166

Tpicos selectos en anestesiologa

viduos no responden a la incisin de la piel. La


concentracin plasmtica es una medida de potencia
que permite la comparacin entre los anestsicos inhalatorios e intravenosos, y se detallaba al iniciar las perfusiones manuales y posteriormente agregar las perfusiones por objetivo (sistemas CACI, TCI, PCA, etc.).12
El hecho de titular frmacos por va intravenosa conlleva al conocimiento farmacolgico de los grupos de
agentes anestsicos para alcanzar un seudoequilibrio en
la sangre que permita un ajuste en la variabilidad biolgica especfica de cada paciente; con ello, al administrar
la combinacin de bolo y perfusin se llega al estado estable en pocos minutos y a que los frmacos que se usan
se equilibran rpido en sangre cuando se suspenden la
perfusin o el aporte continuo.6
Los efectos de los medicamentos con equilibrio lento
tardan en aparecer y desaparecer, por lo que sera ms
razonable emplear bolos para su mantenimiento (metadona, morfina, sufentanilo, fentanilo, etc.), que al ser
repetidos se ajustarn a concentraciones menores e intervalos adecuados para mantener la concentracin estable, tratando de eliminar los picos y valles que puedan
caer fuera la de ventana teraputica.
Los frmacos que se equilibran rpidamente (remifentanilo, alfentanilo, propofol, rocuronio, etc.) tienen
un contexto sensible de vida media breve y pueden ser
ms tiles al ser empleados en perfusiones para mantener los niveles plasmticos y los efectos clnicos estables en la dinmica inherente al tiempo y la intensidad
del estmulo nocivo.7
La anestesiologa es la nica especialidad donde los
efectos clnicos farmacolgicos se pueden evaluar en un
corto periodo de tiempo, lo cual permite comprender la
farmacodinamia del paciente como respuesta al frmaco en cuestin; asimismo, el anestesilogo es responsable de una administracin conjunta y racional de todos
los frmacos requeridos para el estado anestsico adecuado.
Esto se debe tomar en cuenta para comprender que
una dosis es una variable en el tiempo para alcanzar un
efecto clnico en determinado momento y que las concentraciones son valores en unidades de masa, tiempo
y peso, ajustados al paciente, que deben procurar ser
continuas y estables con mnimas variaciones en la ventana teraputica, para mantener el efecto deseado hasta
que se decida su desaparicin del plasma con base en las
variables farmacocinticas de los medicamentos en
cuestin, de tal manera que los efectos (hipnosis, analgesia y relajacin neuromuscular) en respuesta a la administracin y equilibrio del frmaco en plasma y en el
sitio efector se refieren a los ajustes dinmicos en un
momento clnico especfico (intubacin, induccin, in-

(Captulo 14)
cisin, colocacin de separadores, cierre de pared,
emersin, etc.).8
Por tal razn, con la perfusin durante un procedimiento anestsico se pueden infundir dosis variables,
que se ajusten en tiempo, para minimizar o evitar la acumulacin plasmtica del frmaco, con lo cual se pretende mantener la estabilidad en la concentracin plasmtica, que es indispensable para evaluar el efecto ajustado
segn los requerimientos individuales y la dinmica de
la variabilidad del estmulo nocivo.
El concepto de prediccin en anestesia total intravenosa permite de alguna manera referirse a un objetivo
determinado por la presentacin de un efecto previamente evaluado, de modo que en la prctica diaria se
puedan individualizar las dosis, reducir los efectos indeseables, ajustar las dosis, racionar el consumo de frmacos, disminuir el riesgo de un despertar transoperatorio,
predecir el despertar y los requerimientos analgsicos,
e impactar en el costo y la calidad del proceso de atencin mdica por parte del anestesilogo.9

FRMACOS PARA PERFUSIONES


INTRAVENOSAS

Es evidente que los avances indiscutibles en la anestesiologa se deben a que la industria farmacutica ha permitido el desarrollo de frmacos con efectos clnicos
adecuados, modificando sus efectos indeseables, su
perfil farmacolgico, su metabolismo y su eliminacin
y titulacin ptima y racional, de tal manera que han impactado en la prctica diaria de la especialidad.
Sin embargo, an no hay pruebas de un agente anestsico ideal y entonces se procura utilizar frmacos hipnticos, opioides y coadyuvantes, relajantes neuromusculares y antagonistas que puedan administrarse en
conjunto e interactuar en el proceso de mantenimiento
de un estado anestsico adecuado por va intravenosa.
Un frmaco ideal sera el que produjera una induccin y recuperacin tranquila, rpida, sin excitacin,
tos, laringoespasmo, dolor, movimientos involuntarios,
efectos psicomotores o delirios, y que poseyera un alto
ndice teraputico10 (figura 144).
Es evidente que la aparicin en el mercado de una
gran diversidad de medicamentos con efectos especficos en dosis adecuadas y el resurgimiento de otros que
se pueden considerar coadyuvantes han permitido un
cambio radical en la prctica de algunas de las tcnicas
modernas, por lo que es prioritario que el anestesilogo
se familiarice con los aspectos farmacolgicos de cada

Anestesia total intravenosa

167

Propiedades farmacocinticas

Propiedades fsicas

No producir dolor a la inyeccin


Estable a temperatura y luz ambiente
Inyeccin intraarterial segura
Libre de necrosis e inflamacin
No ser caldo de cultivo bacteriano

Rpido equilibrio sangrecerebro y corta latencia


Alto metabolismo: no rganodependiente
No interaccin con otras drogas
No tener metabolitos activos

Propiedades farmacodinmicas

Mnima depresin cardiovascular


Mnima depresin respiratoria
Mnima toxicidad
Efecto analgsico
No hipersensibilidad antiemtico
No liberar histamina
No detonar hipertermia maligna
No ser teratognico
Mnimo pasto transplacentario
Figura 144. Agente anestsico intravenoso ideal (modificado de Pablo Seplveda, 2006).

grupo especfico y los lleve a la prctica mediante su administracin conjunta aprovechando las interacciones
medicamentosas que pueden presentar durante el acto
anestsico.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

PROPOFOL

De acuerdo con su perfil farmacocintica, el propofol ha


demostrado ser un medicamento que puede titularse
para una adecuada hipnosis en funcin del procedimiento que se lleve a cabo. La prctica ms comn es
la administracin en bolo y bolos subsecuentes, aunque
la infusin continua ha demostrado ser una buena opcin de manejo para el control de la concentracin plasmtica estable con el fin de alcanzar un rango teraputico con una optimizacin del efecto, un ajuste de la dosis
en funcin del tiempo y del procedimiento quirrgico,
una recuperacin rpida y suave, y la minimizacin de
efectos no deseados; todo esto con la administracin de
una dosis racional del frmaco. Se puede considerar que
el propofol es el frmaco que permiti desarrollar tcnicas exclusivamente intravenosas desde hace 22 aos
siendo implementado como un inductor, cuya farmacocintica en funcin del aclaramiento plasmtico le permiti ser empleado en tcnicas en bolo, en perfusin
manual y en sistemas TCI; asimismo, se emple como
medicamento de base para el mantenimiento de la hip-

nosis en tcnicas anestsicas generales, en sedacin


transoperatorias y como una alternativa en cuidados
monitoreados y anestesia (MAC: monitored anesthesia
care), como sedacin en cuidados intensivos y sedacin
consciente e inconsciente en procedimientos breves y
en ciruga ambulatoria.11
El propofol es en la actualidad el agente hipntico estndar para alcanzar la induccin y el mantenimiento de
la hipnosis en una gran variedad de procedimientos
anestsicos, sea como anestesia total intravenosa o
como complemento de tcnicas balanceadas con agentes inhalados, opioides y relajantes neuromusculares
(cuadro 141).

INFUSIONES CONTROLADAS
O SISTEMAS TCI

El empleo de dispositivos de infusin por computadora


(diprifusor) para el mantenimiento de una concentracin plasmtica objetivo (target) derivado de parmetros farmacocinticos poblacionales ha resultado con
buenos niveles de sedacin y mantenimiento en diversos procedimientos.
En la literatura mdica hay una gran cantidad de estudios que enmarcan las ventajas de los sistemas computacionales con parmetros farmacolgicos comparados

168

Tpicos selectos en anestesiologa

(Captulo 14)

Cuadro 141. Farmacocintica de los agentes


hipnticos intravenosos
Tiopental Etomidato Propofol
Vida media de distribucin t a (min)
Vida media de eliminacin t x (min)
Volumen central
(L/kg)
Volumen de distribucin SSV ss
(L/kg)
Aclaramiento plasmtico Cl total
(mL/kg/min)

8.5

3.5

2.3

700

200

330

0.38

0.40

0.23

2.5

2.0

4.5

13

27

con las prcticas manuales convencionales (bolos e infusin a gravedad).


Los modelos farmacocinticos tricompartimentales
basados en la concentracin del frmaco despus de una
administracin rpida no caracterizan el volumen central de distribucin y se pueden administrar dosis que
excedan la concentracin realmente necesaria (objetivo).
El sistema TCI basado en la cintica poblacional incluida en el software produce desviaciones mnimas de
la concentracin objetivo y poca modificacin de la respuesta clnica durante la infusin de un frmaco.11,12
Se ha comparado la concentracin plasmtica con
TCI con colocacin de mascarilla larngea de 6 mg/mL
y con intubacin orotraqueal de 4 mg/mL.13
El monitoreo electroencefalogrfico mediante algoritmos generados por la ecuacin de Fourier a travs de
mtodos no invasores, como el ndice biespectral (Bis),
y la identificacin auditiva de seales que estimulan los
potenciales evocados del nervio auditivo (Pea) han demostrado utilidad para evaluar el nivel de sedacin y
prdida del estado de conciencia durante infusiones con
propofol, solo o combinado con opioides transoperatorios; sin embargo, los potenciales evocados auditivos
han mostrado una mejor transicin entre la conciencia
y la inconsciencia.15 No obstante, el mtodo ms simple
para medir la sedacin es el uso de Bis.16,17
El empleo de TCI es una prctica utilizada en todo el
mundo, no as el vaporizador intravenoso, ya que su sistema de administracin se basa en la administracin
automtica de agentes anestsicos intravenosos, fundamentado en modelos farmacocinticos computacionales de diversas poblaciones que incluyen el clculo en
relacin con el peso, la talla, la edad, el peso ideal, el
tiempo de inicio de accin, el tiempo de mantenimiento,

el contexto sensitivo de vida media y el tiempo de eliminacin del efecto clnico.


Dichos sistemas de administracin de frmacos pretenden ser ms exactos y confiables, y disminuir las dosis
ineficaces o sobredosis vinculadas con la dosificacin
manual. Es importante tener en mente que las concentraciones plasmticas requeridas durante el evento
anestsico quirrgico son variables y deben ajustarse a
la variabilidad farmacocintica y farmacodinmica de
cada paciente, y a la intensidad del estmulo quirrgico,
por lo que es imposible tratar de estandarizar el manejo
del sistema TCI; la FDA an no lo aprueba en EUA.18
Struys y col. desarrollaron la tecnologa para el manejo anestsico guiado por electroencefalografa (EEG),
dispositivo de infusin y programa computacional, o
anestesia guiada por EEG (EGADS), donde la concentracin de propofol se ajusta de acuerdo con la medicin
directa del Bis o Pea del paciente incorporado en un sistema de asa cerrada, que al compararse con la prctica
manual ha demostrado un menor consumo de agente
anestsico y una mejora en el perfil de recuperacin.20
Otra alternativa de este sistema consiste en que el paciente se administre la sedacin (patientcontrolled sedation: 0.7 mg/kg en un intervalo de tres minutos) de
acuerdo con sus necesidades en el acto anestsico especfico.
Se ha demostrado que la interaccin de la medicacin
preanestsica debe ser tomada en cuenta al administrar
TCI, sobre todo en paciente senil, ya que la edad y los
frmacos adyuvantes para la induccin y el mantenimiento anestsico con TCI deben ajustarse a cada paciente con base en la repercusin hemodinmica, ya que
es un efecto netamente aditivo.21
El primer reporte de propofol para cesrea electiva
data de 1989; en l se compar el tiopental (4.5 mg "
0.3 mg/kg) con el propofol (2.2 "0.3 mg/kg) combinado con isofluranoN20 y la prueba de Apgar, la contractilidad uterina, el flujo sanguneo uterino, el sangrado
quirrgico y la recuperacin de la madre no fueron diferentes. Incluso se report un mejor grado de orientacin
con el propofol.22
No obstante, en otros resultados se observa que es
ms efectivo contra la respuesta hipertensiva relacionada con un incremento de catecolaminas secundario a la
intubacin orotraqueal de acuerdo con la dosis. Adems, cruza la placenta y hay reportes de que la prueba
de Apgar y la evaluacin neuroconductual puedan modificarse.
Asimismo, se ha encontrado en la leche materna en
concentraciones menores que las que resultaron durante
la transferencia placentaria del propofol durante la induccin y el mantenimiento, lo cual constituye una bue-

Anestesia total intravenosa


na opcin cuando la administracin de barbitricos est
contraindicada.23

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PROPOFOL MODIFICADO CON


AGENTE ANTIMICROBIANO

Las prcticas no aspticas en el empleo y almacenamiento de propofol pueden originar contaminacin extrnseca
por diversidad de microorganismos. Se han reportado
cultivos de Candida albicans entre 6 y 16 h despus de
abrir la ampolleta y se debe tener cuidado con los microfragmentos de vidrio, pueden contaminar el contenido.
Hay autores que mencionan que el grado de contaminacin entre el midazolam y el propofol es similar.
La lidocana tiene propiedades antibacterianas a altas
concentraciones y se han estudiado Staphylococcus aureus, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa y
Candida albicans sin modificaciones en las unidades
formadoras de colonias y en la disminucin del dolor al
aplicarlo por va IV.24 La compatibilidad fisicoqumica
de la mezcla de lidocana y propofol ha mostrado que en
dosis de 5 a 10 mg permanece estable, pero en dosis de
20 o 40 mg puede producir modificaciones en la emulsin, lo cual constituye un riesgo potencial de embolismo pulmonar.35 Cuando se almacena en ampolletas
abiertas la contaminacin es alta. Al agregar lidocana
o guardar las ampolletas entre 12 y 14 grados no hay
riesgo de contaminacin, excepto en las primeras horas,
por lo que la mejor prctica es manejar este medicamento de manera asptica en una sola jeringa que se use durante el procedimiento.
Se puede agregar edetato disdico como retardador
de crecimiento bacteriano, sin que se alteren la eficacia
clnica, la estabilidad y las propiedades fisicoqumicas.
Existe tambin con bisulfito disdico y otra de lipuro
para disminuir el dolor a la inyeccin.

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

El objetivo de la sedacin en la unidad de cuidados intensivos (UCI) consiste en mantener al paciente cmodo, para reducir la ansiedad, inducir la inconsciencia y
minimizar la resistencia a la ventilacin mecnica. El
nivel de sedacin debe ajustarse de acuerdo con la condicin clnica del paciente.

169

El agente sedante ideal debe tener mnimos efectos


cardiovasculares y respiratorios, no influir con la biodegradacin de otros medicamentos y eliminarse por vas
alternas independientes de la funcin renal, pulmonar y
heptica, as como corta eliminacin y metabolitos
inactivos.
En 1993 se aprob la administracin de propofol para
sedacin en UCI y la primera publicacin para este fin
se realiz en 1987 con ocho pacientes que fueron sedados durante ocho horas con 32 mg/kg/min; los pacientes
parecan estar cmodos y despertaban cuando se les llamaba, pero respondan a estmulos tctiles y verbales
(Cp 1.9 mg/mL).24
Se ha empleado con xito en las UCI, donde se ajustan las dosis de acuerdo con los parmetros de escalas
de sedacin, y los requerimientos deben ser acordes con
el costobeneficio. Se ha comparado con el midazolam
y en los tiempos de infusin ambas opciones son caras
para el manejo en estas unidades. Por ser una emulsin
lipdica compuesta de fosfolpidos se condiciona que
las emulsiones de entre 10 y 20% tienen en promedio 12
g/L de fosfolpidos, por lo que se recomienda la dosis de
infusin continua de 3 g/kg/h como una buena alternativa. Es evidente que los niveles de triglicridos y cidos
grasos se pueden modificar segn la dosificacin requerida y que las dosis mayores de 6 mg/kg/h pueden interferir con la fisiologa pulmonar. Tambin se disminuye
la produccin de CO2 en pacientes con hiperalimentacin parenteral.
En el paciente crtico se puede afectar la tolerancia lipdica. En las UCI los pacientes con alimentacin parenteral e infusiones de propofol pueden exceder la capacidad de eliminacin de grasa exgena, que pudiera
condicionar un sndrome de sobrecarga grasa.25

SNDROME DE SOBRECARGA GRASA

Consiste en un cuadro clnico de presentacin aguda caracterizado por fiebre, ictericia, irritabilidad, hemorragia espontnea, hiperlipidemia, taquipnea, nusea,
cefalea, dolor abdominal, anemia, leucocitosis, transaminasas elevadas, hiperbilirrubinemia, fibringeno
bajo, TPT y TP prolongados, debido a que la acumulacin de lipoprotena lipasa se satura y la grasa se infunde
ms rpido de lo que se elimina. El paciente con insuficiencia renal y el paciente con hepatopata tienen disminuida la capacidad de eliminacin de lpidos exgenos.
La infusin de heparina disminuye la capacidad de eliminacin grasa.

170

Tpicos selectos en anestesiologa

La administracin de heparina origina un aumento de


cidos grasos libres que pueden competir con sitios de
enlace de las protenas aumentando la fraccin de medicamento libre: diazepam 99, fentanilo 85 y propofol 95.
En las alternativas de manejo se han empleado emulsiones de propofol a 2% en anestesia para induccin y
mantenimiento anestsico de moderada duracin con
buenos resultados, reportando la misma seguridad y
perfil farmacocintico que la frmula a 1%; asimismo,
han demostrado ser eficaces en el adecuado control de
los lpidos en pacientes que requieren sedacin en la
unidad de cuidados intensivos.26 La tcnica ideal pudiera ser la que permita aprovechar la interaccin de frmacos intravenosos y coadyuvantes necesarios para disminuir el riesgo de taquifilaxia, monitoreando el efecto
clnico de hipnosis de manera continua, con el fin de disminuir los costos y mejorar el beneficio del paciente crtico.
Existen emulsiones de propofol de bajo contenido de
lpidos (ampofol/aquavan) para aplicarse como alternativa de la emulsin estndar de propofol sin mostrar
cambios significativos en relacin con la velocidad de
induccin, las variables hemodinmicas intraoperatorias, los valores EEG (Bis), la recuperacin, el tiempo
de apertura ocular y la orientacin, ni en la satisfaccin
del paciente. Son equipotentes, pero se describe una
mayor incidencia de dolor a la aplicacin intravenosa,
y pueden llegar a ser una mejor alternativa para el manejo transoperatorio y en cuidados intensivos, porque minimizan los efectos no deseados del propofol.27
El propofol puede ser administrado para TIVA en dosis de 75 a 300 mg/kg/min y para sedacin en dosis de
25 a 100 mg/kg/min; al ajustar estas dosis a concentraciones se hablara de 2 a 12 mg/mL para anestesia intravenosa y 0.5 a 2.0 mg/mL para sedacin, mediante sistemas de TCI, bombas manuales o buretas graduadas
donde la variabilidad del efecto se presenta segn la interaccin sinrgica de opioides con fentanilo a dosis de
4 mg/mL y remifentanilo a dosis de 2 a 3 mg/mL, modificando su concentracin con xido nitroso y agonistas
alfa 2, el estado clnico del paciente y la intensidad del
estmulo quirrgico. Al mismo tiempo tiene el mejor
perfil farmacocintico de los agentes hipnticos intravenosos para induccin y mantenimiento, ya que los
otros hipnticos se pueden acumular durante infusiones
prolongadas, debido a las bajas tasas de aclaramiento de
tiopental o benzodiazepinas; sin embargo, la tasa de
aclaramiento del propofol a dosis de 30 mL/kg/min permite su adecuada combinacin con opioides y ajustar su
titulacin para mejorar el componente hipntico en
anestesia total intravenosa independientemente del momento del acto anestsico.

(Captulo 14)

OPIOIDES

Los opioides son la piedra angular en la prctica de la


anestesiologa, ya que al igual que los anestsicos locales tienen la capacidad de controlar el dolor y disminuir
la respuesta fisiolgica al estmulo nocivo. En la prctica diaria el fentanilo es el opioide de eleccin en todo
tipo de procedimientos anestsicos en Mxico, a pesar
del advenimiento de los nuevos congneres de ste, que
han demostrado tener equipotencia y capacidad de prediccin en la respuesta clnica y constituir una alternativa de manejo que debe conocer todo anestesilogo.
La investigacin en el campo de la anestesiologa ha
tratado de desarrollar el opioide ptimo para la prctica
de la anestesia moderna; sin embargo, la estabilidad cardiovascular y su alta liposolubilidad, a pesar de la farmacocintica, donde el contexto sensitivo de vida media no
es el ms indicado, convirtieron al fentanilo en su momento en el frmaco ideal para evaluar sistemas de
infusin y otras alternativas de administracin intramuscular, oral, intranasal, transdrmica, neuroaxial e
intravenosa.28
En 1953 Paul Janssen se interes en el desarrollo de
nuevos y ms potentes opioides, adems de la morfina,
pensando que el aumento de la potencia relacionada con
la especificidad y la eficacia de la accin del frmaco
seran ms seguros y con menos efectos colaterales.
Esto llev a una mejor comprensin de las relaciones de
estructura y actividad de los opioides en 1970, cuyo modelo tricompartimental describe la cintica de la concentracin del fentanilo en el plasma.29
Basndose en las investigaciones acerca del efecto
clnico que deberan tener los opioides se sintetiz el
sufentanilo, con una potencia entre 7 y 10 veces mayor
que la del fentanilo, que mostr ser efectivo al emplearse como analgsico nico o como suplemento en tcnicas balanceadas, aunque el pico de latencia mostr que
tena una accin ms corta y un contexto sensitivo de
vida media intermedio; sin embargo, su aclaramiento
plasmtico es muy similar al del fentanilo, por lo que su
administracin requiere nociones bsicas de la farmacocintica de los opioides.
A principios de la dcada de 1980 surgi el alfentanilo, con cinco veces menos potencia y una accin ms
corta, lo cual lo hace ms predecible para el manejo de
perfusiones intravenosas. Hubo algunas propuestas de
investigacin que nunca ofrecieron ventajas para el
anestesilogo, como el carfentanilo y el lofentanilo. En
el decenio de 1990 apareci el remifentanilo como el
ms novedoso miembro de la 4anilinopiperidina y ma-

Anestesia total intravenosa


rc un cambio importante por su estructura ster y su
metabolismo extraheptico por esterasas sanguneas
inespecficas, dando como resultado un efecto equipotente con el fentanilo, pero una extensa y rpida tasa de
aclaramiento con duracin ultracorta, que lo hace idneo para la perfusin continua.
Es evidente el progreso en busca del opioide ptimo
para la prctica clnica, cuyo potencial parece ser enorme, y se espera que los cambios en la estructura qumica
de los opioides puedan modificar su perfil farmacolgico, aunque tiene efectos adversos, como depresin respiratoria, nusea y vmito, los cuales limitan su uso clnico.30

FENTANILO

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Farmacocintica
El fentanilo tiene una gran popularidad como agente
opioide para la analgesia intraoperatoria. Despus de un
bolo inicial se distribuye rpidamente en el plasma y en
los tejidos muy vascularizados (corazn, pulmn y cerebro). Los pulmones ejercen un efecto de primer paso
y capturan casi 75% de la dosis administrada, pero despus se libera rpidamente de manera bimodal. Ms de
98% se elimina del compartimiento plasmtico en una
hora. Tiene una rpida distribucin de 1 a 2 min y una
segunda fase de distribucin (vida media alfa) de entre
10 y 30 min. Los niveles cerebrales de fentanilo son similares a los plasmticos con una biofase de unos cinco
minutos, resultado de la liposolubilidad del frmaco,
que permite la captacin del frmaco por el tejido no
graso en el sistema nervioso central. Cerca de 80% se
fija a las protenas (ms de la mitad a alfacido glicoprotena). La constante de disociacin Pka es de 8.4 y
en el pH fisiolgico puede existir en forma ionizada en
ms de 90%.31 En diversos estudios se aprecia que los
niveles plasmticos varan de acuerdo con la dosis y el
tiempo de administracin (de 8.4 a 113.5 ng/mL) posterior a un bolo de 500 mg.32 El contexto sensitivo de vida
media que depende de la duracin de la infusin muestra variabilidad en su cintica de distribucin.
En anlisis espectrales cerebrales se ha mostrado que
las dosis de 8.8 mg/kg administrados en seis minutos indican que el frmaco debe administrarse al menos cinco
minutos antes del estmulo quirrgico, lo cual representa otra opcin para administrar dosis mayores que saturen los receptores cerebrales y los sitios de depsito. En

171

las ratas se ha demostrado que se capta 56% en tejido


muscular despus de la redistribucin y 17% en el tejido
graso. El estado estable del volumen de distribucin es
de 3 a 6 L/min con una tasa de aclaramiento de 10 a 20
mL/kg/min. Es altamente liposoluble y ello le confiere
una alta solubilidad en un gran volumen de distribucin,
que produce una rpida y continua captacin en los tejidos perifricos y condiciona una variabilidad de los niveles plasmticos durante la fase de su eliminacin; tal
variabilidad quiz se asocie con el flujo sanguneo muscular, lo cual produce fluctuaciones en la cantidad de
fentanilo que regresa a la sangre y contribuye a un segundo pico en los niveles plasmticos del mismo.
El coeficiente de biparticin sangretejido del fentanilo es de 2 a 30 veces mayor que el del alfentanilo y
depende del gasto cardiaco, lo cual refleja el alto ndice
de aclaramiento heptico y su alto radio de extraccin
heptica, que minimiza la circulacin enteroheptica
secundaria a los niveles altos del frmaco.
El metabolismo primero es heptico por una Ndealquilacin e hidroxilacin. Los metabolitos aparecen 15
min despus del bolo. El metabolito norfentanilo se detecta en la orina al menos 48 h despus de su aplicacin
intravenosa. La accin de los metabolitos parece ser mnima, aunque parte del fentanilo se excreta por la orina
sin cambios aparentes.33 Al equilibrarse el tejido adiposo la concentracin plasmtica de fentanilo empieza a
caer, entonces la grasa lentamente recircula del fentanilo al plasma y la corta duracin de la accin despus de
un bolo resulta de su redistribucin y eliminacin. Despus de una dosis grande o de bolos pequeos mltiples
la grasa se acumula como resultado de su larga vida media, por lo que la redistribucin es menos efectiva para
remover el fentanilo de su sitio de accin en el cerebro.34

Farmacodinamia
La administracin de opioides intravenosos tiene el objetivo de evitar el dolor, eliminar las respuestas variadas
al estmulo nocivo, mantener la estabilidad cardiovascular y reducir los requerimientos de otros agentes anestsicos. Se ha demostrado la presencia de receptores
opioides en los centros regulatorios cardiovasculares, la
mdula espinal, el sistema nervioso simptico, el ncleo
vagal y la mdula adrenal. El fentanilo tiene un amplio
espectro y presenta acciones en todos los sistemas de
acuerdo con la dosis que se administra. Puede ofrecer
ventajas de sedacin superficial, de ansilisis y de inconsciencia con cambios EEG a dosis bajas y variacin
del voltaje en ondas delta a dosis mayores. Causa amnesia a dosis de 15 mg/kg, disminuye la hemodinamia cere-

172

Tpicos selectos en anestesiologa

bral (flujo sanguneo y tasa metablica cerebral) y activa las estructuras subcorticales.35
El fentanilo tiene una mnima depresin cardiovascular, cambios no significativos en la precarga y la poscarga, y poca depresin de los grandes vasos y barorreceptores auriculares. No presenta efectos en la vasomocin
coronaria. Todos los opioides disminuyen la frecuencia
cardiaca y pueden presentar latidos de la unin, paro sinusal o asistolia asociada con estmulos vagales, como
la laringoscopia, y relacin con succinilcolina sin evidencia de alteraciones en la estabilidad hemodinmica
importantes por s solos de acuerdo con la dosis. Ejerce
un cronotropismo negativo y puede existir hipotensin
por efecto directo en el msculo liso vascular y reduccin del tono simptico. Produce liberacin de histamina con vasodilatacin e hipotensin leve.36
El dolor, la ansiedad o el estrs pueden inducir alteraciones en la ventilacin y alcalosis respiratoria; con este
estado de hiperventilacin disminuye el flujo sanguneo
cerebral con alteraciones del estado de conciencia; sin
embargo, los opioides disminuyen estos detonantes, deprimen los reflejos traqueales y del msculo liso de la
va area superior, y reducen el tono broncomotor.
No obstante, los agonistas m deprimen la ventilacin
por accin directa sobre el centro medular respiratorio,
disminuyen la capacidad de respuesta de CO2, aumentan el volumen minuto y la PaCO2 se desva a la derecha
produciendo acidosis respiratoria, lo cual afecta el patrn
y el ritmo de la respiracin, aumenta el volumen tidal y
disminuye la frecuencia respiratoria hasta la apnea.
El fentanilo produce rigidez muscular y aumenta el
tono musculosqueltico (afeccin del ncleo del rafe);
la dosis es dependiente, desaparece entre 10 y 20 min,
se potencializa con N2O y es ms comn en el paciente
senil. Se presenta en las extremidades superiores en los
dedos, la mueca y el codo, y disminuye la adaptabilidad
abdominotorcica y el cierre de cuerdas vocales hasta
producir apnea, pero se corrige con ventilacin manual,
administracin de un relajante muscular o intubacin
orotraqueal. Aumenta el metabolismo y la movilizacin
de depsitos de energa, y previene, controla y elimina la
respuesta al estrs. A dosis altas bloquea la respuesta al
estrs producida por el incremento en el cortisol, las catecolaminas, la vasopresina y la hormona del crecimiento.
Es un potente generador de nusea y vmito porque
activa la zona en rea postrema. Aumenta las secreciones gastrointestinales, disminuye el esfnter esofgico,
retarda el vaciamiento gstrico e incrementa la presin
del conducto biliar y del esfnter de Odi. De igual forma,
aumenta el tono del msculo detrusor de la vejiga, con
la consecuente retencin urinaria y presin del rbol

(Captulo 14)
biliar; se ha comentado que a dosis altas puede inhibir
la contraccin uterina.3

Modos de administracin intravenosa


Las distintas formas han mostrado su utilidad desde la
aparicin de la morfina, pero los opioides sintticos
pueden ser de 100 a 300 veces ms potentes que la morfina de acuerdo con sus caractersticas farmacolgicas.
De Castro y Mundeleer desarrollaron los conceptos
de neuroleptoanalgesia (tranquilizante mayor, droperidol y opioide) y neuroleptoanestesia (sumando N2O)
sentando las bases para la anestesia total intravenosa e
intentando ofrecer una combinacin para mantener la
analgesia, la amnesia, la ausencia de actividad motora,
la supresin de reflejos autonmicos y la estabilidad
cardiovascular.38
En 1970 se emple el fentanilo en anestesia cardiaca
como tcnica de anestesia y analgesia (con dosis de 75
a 125 mg/kg), y se apreci una prolongacin del efecto
cuando se usaron altas dosis de infusin.39
Se considera que se requieren concentraciones plasmticas de 0.6 a 3 ng/mL, dependiendo del estmulo
quirrgico, en espera de que el efecto analgsico en relacin con la concentracin plasmtica dependa de la variabilidad farmacocintica interindividual, de la administracin conjunta de otros depresores directos del
sistema nervioso central, de sus interacciones medicamentosas y del tipo de procedimiento quirrgico.40
Tiene una ventana o rango teraputico que se considera el lmite entre la analgesia y la depresin respiratoria, con un rango de 6 ng/mL (el ms bajo para esta relacin), pero con un Cp de 1.4 a 3 ng/mL el volumen
espiratorio baja hasta entre 12 y 23%; la ETCO2 es un
factor que hay que tomar en cuenta para su dosificacin.
Se administra en bolos pequeos y moderados (35
mg/kg) combinados con bolos suplementarios intravenosos para una anestesia combinada, e incluso se reportan dosis de 100 mg/kg en ciruga cardiaca y en los pacientes crticos. Tambin se ha descrito la infusin
continua como una opcin para adecuar un rango teraputico que ofrezca estabilidad hemodinmica y abolicin de la respuesta somtica.

Requerimientos en dosis
Transoperatoria
Bolo inicial entre 3 y 8 mg/kg con bolos intermitentes o
infusiones variables de 3 a 10 mg/kg/h ajustando la velo-

Anestesia total intravenosa


cidad de administracin de acuerdo con el estmulo quirrgico.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Posoperatoria
Bolo inicial de 1 a 2 mg/kg e infusin de 1 a 2 mg/kg/h
(0.033 mg/kg/min con Cp de 0.0025 mg/mL) variando
hasta una dosis de 1.5 a 2.5 mg/kg/min (0.41 mg/kg/min
con Cp de 0.0032 mg/mL). Se ha reportado que las dosis
de propofol y fentanilo para prevenir la incisin en la
piel no son suficientes para atenuar la respuesta hemodinmica durante la ciruga; con la administracin de
anestesia total intravenosa se ha tratado de definir el
ndice de potencia, como la concentracin plasmtica
50 y 95 (Cp50 y Cp95), en relacin con la incisin en la
piel como una gua de ndice teraputico.
Durante el evento quirrgico hay una variedad de estmulos nocivos que pueden afectar la respuesta del
paciente, por lo que se requiere el empleo de concentraciones plasmticas suficientes para obtener una concentracin adecuada en la biofase que permita limitar la intensidad de la respuesta al estmulo nocivo. Es por ello
que la dosis de carga y las infusiones se deben ajustar de
acuerdo con la obtencin de concentraciones diversas
que atenen el estmulo quirrgico y ofrezcan un buen
control hemodinmico de la respuesta simptica y somtica durante el evento quirrgico, tratando de obtener
a la vez una rpida recuperacin de acuerdo con los requerimientos.
El resultado de la accin farmacolgica entre el propofol y el fentanilo es la interaccin sinrgica de stos
y se demostr que el efecto aditivo en la concentracin
de ellos es adecuado para la supresin a respuestas verbales, la estimulacin tetnica, la laringoscopia, la intubacin orotraqueal y la incisin en la piel.41
Se demostr que puede existir un aumento de la presin arterial en fase temprana en la ciruga abdominal
incluso en pacientes que reciben dosis mayores de Cp95
para la incisin.
Hay estudios donde se administr propofol y fentanilo mediante infusiones computarizadas en interfase de
tres compartimentos de acuerdo con el modelo de ShaferGeptz y con un ajuste de la dosis de propofol de 1
a 3 mg/mL con fentanilo, con base en los requerimientos
durante la incisin en la piel (Cpsi), la incisin en el peritoneo (Cppi) y la retraccin de la pared abdominal
(Cpret). Se midi la respuesta somtica (movimiento,
tos, apertura ocular y lagrimeo) y hemodinmica (aumento de tensin arterial mayor de 15 mg y frecuencia
cardiaca mayor de 90), y se demostr que la concentracin de propofol como agente nico para bloquear las
respuestas fue Cpsi de 12.9 mg/mL, Cppi de 17.1 mg/mL

173

y Cpret de 19.4 mg/mL. Sin embargo, al aumentar la


concentracin plasmtica de fentanilo se evidencia el
sinergismo entre stos, mostrando que Cp50si el propofol de 3.6 mg/mL + fentanilo de 2.5 mg/mL, Cp50pi 8.4
mg/mL + fentanilo 1.6 mg/mL y Cp50 Cpret 5.9 mg/mL
+ fentanilo 5.1 mg/mL, cubran las concentraciones
plasmticas suficientes para modificar la respuesta a la
intensidad del estmulo nocivo. Con base en esto, el
concepto de la concentracin para la incisin en la piel
es el estmulo mximo que debe variar de acuerdo con
el tipo de ciruga abdominal con la consecuente modificacin de la respuesta hemodinmica y somtica durante el evento quirrgico. Se concluye que la intensidad
del estmulo es entre 1.33 y 1.5 veces ms intensa que
en piel y que si se ajusta la concentracin plasmtica a
este parmetro quiz resulten dosis insuficientes para
atenuar la reaccin hemodinmica para incidir el peritoneo y retraer la pared abdominal con menos de 3 ng/
mL42 (cuadro 142).

REMIFENTANILO

Es el ms novedoso de los opioides intravenosos; es sinttico, se presenta en polvo liofilizado y es un derivado


4 anilino piperidino, de base dbil, pKa de 0.07, liposoluble, agonista de receptores mu, metabolizado por esterasas tisulares inespecficas presentes en los msculos
y en los eritrocitos. Su estructura es nica debido a su
unin ster, tiene un metabolismo dependiente de los rganos, no se acumula, no libera histamina, tiene glicina
en su formulacin, tiene un inicio y un trmino de accin ultracorto, minimiza los riesgos de la recirculacin
de opioides posoperatoria y ofrece predictibilidad en su
efecto clnico.
Asimismo, disminuye la respuesta hemodinmica a
los estmulos nocivos, ofrece analgesia quirrgica equipotente con el fentanilo, puede producir cambios hemodinmicos moderados (como bradicardia), responde a
la atropina y, al igual que los agonistas mu, sus efectos
indeseados deben prevenirse, por lo cual no se justifica
su administracin en bolos.
La metodologa de interacciones de superficie de respuesta ha demostrado que la interaccin entre propofol
y remifentanilo es sinrgica. En estudios donde se evala la respuesta a la laringoscopia se demostr que el
remifentanilo slo es ineficaz para abatir la respuesta al
estmulo, pero se comprueba su potente sinergia con
propofol al ser evaluado mediante el ndice biespectral

174

Tpicos selectos en anestesiologa

(Captulo 14)

Cuadro 142. Perfil farmacocintico de los opioides

Efecto mximo (min)


Duracin (h)
Semivida (h)
Aclaramiento plasmtico (mL/kg/min)
Volumen de distribucin (L/kg)
V2
V3
Coeficiente de particin
Unin a protenas
PKa
Fraccin difusible
Constante/velocidad K 12 K 13
CL metablico (L/min)
Tiempo efecto pico
Constante de paso Keo
Concentracin plasmtica al efecto pico %

Fentanilo

Sufentanilo

Alfentanilo

Remifentanilo

3a5
0.5 a 1
1.5 a 6
11.6
4.1
50.3
295.2
860
84
8.4
1.44
0.38 a 0.17
0.63
3.6
0.14
17

3a5
0.5 a 1
2.5 a 3
12.7
2.86
63.1
265.6
1 778
92
8.0
1.6
0.1 a 0.02
0.92
5.6
0.23
20

1.5 a 2
0.2 a 0.3
1a2
6.4
6.86
13.8
12.1
130
92
6.5
7.12
0.1 a 0.01
0.36
1.4
0.77
37

1.5
0.1 a 0.2
0.15 a 0.3
40
0.3 a 0.4
15.6
10.2
17.9
80
7.1
5.36
0.32 a 0.02
2.81
1.6
0.53
32

y potenciales evocados auditivos; al aumentar la concentracin de propofol se producen mediciones menores en el monitoreo electroencefalogrfico.43
Se ha tratado de ajustar la diferencia en la administracin de un bolo que basa su accin en el movimiento que
realiza el opioide de acuerdo con su perfil farmacolgico, donde se limita a la relacin tiempo:concentracin,
para que el rango o ventana teraputica se mantenga por
el tiempo necesario para abatir la respuesta al trauma.
Es por eso que la administracin subsiguiente de bolos
intermitentes ha tenido mayor aceptacin para el control de dicha respuesta durante la ciruga.
Sin embargo, parece ser que la administracin de perfusiones continuas se ha retomado para una dosificacin ms racional y justificada acorde con los tiempos
del evento quirrgico, aunque tiene las desventajas de
realizar clculos de dosis basados en concentraciones
plasmticas suficientes, de ajuste de acuerdo con el dispositivo o sistema de administracin del frmaco (solucin, bureta graduada, bomba volumtrica y bomba
computarizada), de la adecuada dilucin del frmaco en
un contenido suficiente para administrarse a una velocidad constante, de vigilar que la administracin o perfusin sea continua y se encuentre conectada al paciente,
as como del monitoreo de la respuesta somtica y hemodinmica segn el paciente.44
Desde hace ms de 30 aos aparecieron los primeros
trabajos de Kruger y Theimer, basados en modelos matemticos e infusiones manuales,45 que marcaron el antecedente para la evolucin en lo que se refiere a infusiones continuas asistidas por computadora basadas en
modelos farmacocinticos que permiten aplicar los fr-

macos intravenosos especificando la concentracin plasmtica terica para cada caso.46 Schilwen fue el primero
en demostrar la aplicacin controlada por computadora.
La concentracin del opioide requerida para la analgesia transoperatoria puede variar entre 1 y 9 ng/mL de
acuerdo con los tiempos quirrgicos, donde la concentracin para atenuar la respuesta en la piel es mayor de
3.7 ng/mL. Se emplean infusiones asistidas por computadora (CACI), que representan un mtodo de administracin basado en modelos farmacocinticos que cuentan con un dispositivo o bomba de infusin que, de
acuerdo con estos parmetros, obtiene y mantiene la
concentracin plasmtica segn la dosis prefijada tratando de ser similar a la relacin del agente anestsico
inhalado al emplear tcnicas balanceadas o inhaladas.47
El objetivo es evitar que la concentracin plasmtica
decline despus del bolo inicial, como pudiera ser el
caso del relajante neuromuscular, ya que con ste se
puede monitorear la respuesta con tren de cuatro, doble
rfaga y estimulacin postetnica, permitiendo regular
la velocidad de infusin. La titulacin de opioides es difcil porque se basa en el control hemodinmico y es
necesario ajustar la velocidad de infusin durante los periodos que se requieran para abolir el estmulo nocivo.
La dosificacin por kilogramo de peso es la peor de
todas las prcticas y debe ser abandonada.48
Pueden presentarse algunas situaciones donde el manejo perioperatorio de los pacientes con tolerancia a los
opioides represente un reto, pues si se ofrece analgesia
con opioides se reflejar en el consumo de ellos.
El objetivo es manejar al paciente con sedantes, ansiolticos y opioides. Hay reportes donde se ha maneja-

Anestesia total intravenosa


do fentanilo en estos pacientes por sus caractersticas de
alta potencia, pocos metabolitos activos, rpido equilibrio en la concentracinsitio efector y farmacocintica
bien definida ofreciendo una buena opcin de manejo.
En el empleo de modelos cinticos se aprecia que no
debe existir respuesta a una concentracin de 0.293 mg/
mL, ya que el objetivo es ofrecer analgesia sin depresin respiratoria, por lo que se sugiere entre 25 y 30%
de esta concentracin para evitar la depresin respiratoria. Con ello, la Cp en sitio efector puede ser de hasta 70
mg/mL (de 50 a 70 veces mayor) y, aunque sea una prctica inusual y agresiva, su administracin ofrece beneficios. Los modelos cinticos permiten estimar la concentracin en el sitio efector para no tener respuesta y
predecir un rango de infusin durante el transoperatorio
y el posoperatorio.
El uso de infusiones preoperatorias puede ayudar a
definir los lmites de tolerancia de los opioides y ser til
para que en el quirfano se vigilen los efectos y se eviten
dosis masivas.49

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Interacciones continuas
La administracin de remifentanilo junto con otros frmacos ha mostrado un efecto sinrgico en la potenciacin del efecto.
La inhalacin de N2O antes de la induccin con propofol puede disminuir la dosis de carga hasta 44% y disminuir el tiempo requerido para la induccin de la anestesia.28 En el efecto sinrgico con midazolam + propofol
se reduce la dosis de propofol, pero se puede retrasar la
recuperacin. Adems, se ha documentado que facilita
la inhibicin de la neurotransmisin mediada por el cido alfaaminobutrico, que explicara el sinergismo
entre ambos.
La interaccin de propofol y ketamina no influye en
la velocidad del flujo sanguneo medio cerebral ni en la
respuesta cerebrovascular CO2.50 La interaccin con
opioides como adyuvantes para reducir la dosis de agente inductor, para suprimir la respuesta a la laringoscopia
y a la intubacin orotraqueal, y para el mantenimiento
anestsico tiene un efecto supraaditivo y puede adecuarse a las necesidades transoperatorias.
La interaccin de infusiones de fentanilo adecuadas
para reducir los requerimientos de propofol para prevenir el estmulo quirrgico es de 1.4 a 2.0 mg/mL en ciruga ginecolgica laparoscpica, pero sta tiene un efecto techo, que se valora en el tiempo de recuperacin
de la conciencia pero no en los requerimientos de fentanilo en la analgesia posoperatoria,51 por lo que no se

175

pueden emplear como anestsicos nicos. El fentanilo


puede reducir la dosis de induccin del propofol y proteger la respuesta a la IOT (igual que el alfentanilo, el remifentanilo y el sufentanilo); se ha demostrado que la
interaccin de fentanilo con propofol y N2O puede modificar la concentracin de propofol para suprimir el
movimiento provocado con la incisin. Se considera
que las Cp adecuadas de fentanilo son de 1.3 a 6 ng/
mL.51 Con el empleo de sistemas TCI se puede modificar la concentracin objetivo ptima por la seleccin
del opioide y la duracin de la infusin. Est demostrado que los opioides por s solos pueden disminuir la respuesta al estmulo nocivo, aunque han demostrado sinergia potente con el propofol y el monitoreo con Bis y
Pea, donde las concentraciones altas de propofol producen valores menores de estos parmetros.
El propofol y el remifentanilo han sido estudiados en
mltiples artculos, donde se ha demostrado que ofrecen una de las sinergias ms significativas en la prctica
de la anestesia; incluso se han evaluado con monitoreo
cerebral (BisPEA) y han sentado precedente para el
manejo de programas de cmputo para infusin de
agentes intravenosos en circuitos cerrados guiados por
electroencefalografa procesada (RugloopStanpump).
Ambos han demostrado ser estables en mezclas con jeringas de polipropileno y bolsas de polivinilcloruro entre 22 y 24 _C hasta por 36 h.52 La administracin de
propofol causa dolor entre 28 y 90% de los pacientes, y
se ha vinculado el tratamiento de tiopental a dosis de 0.5
mg/kg previo a la dosis de induccin de propofol un minuto antes de su aplicacin, para disminuir el dolor.53
El propofol se usa en todo el mundo en todas las reas
relacionadas con la anestesiologa, porque es una opcin adecuada como agente hipntico para induccin y
mantenimiento de anestesia general, y para sedacin;
incluso representa una buena opcin en el paciente asmtico. Su favorable perfil de recuperacin es una buena alternativa cuando se requiere una pronta recuperacin del estado de alerta.
Se ha considerado una buena opcin en cuanto a costobeneficio, porque disminuye los tiempos de recuperacin y la fuerza humana de trabajo en las reas de recuperacin.
El propofol es capaz de producir fcilmente niveles
controlables de sedacin durante una gran variedad de
procedimientos con o sin anestesia local o regional suplementaria. La sensacin de bienestar es til para la sedacin consciente. Song y col. demostraron la utilidad
de las emulsiones con un bajo contenido lipdico para
sedacin consciente.38 Las dosis bajas se relacionan con
una recuperacin rpida con mnimos efectos colaterales.

176

Tpicos selectos en anestesiologa

Si se requiere amnesia y analgesia suplementarias, se


necesitan pequeas dosis de midazolam (de 2 a 3 mg),
fentanilo (de 50 a 75 mg) o alfentanilo (de 0.5 a 1 mg)
sin afectar la recuperacin o la incidencia de efectos
adversos. Los sistemas TCI y la sedacin controlada por
el paciente son mtodos novedosos de administracin
con buena aceptacin por parte del anestesilogo y del
paciente, aunque su prctica no es comn en Mxico por
una diversidad de razones, como el escaso inters en los
sistemas de perfusin intravenosa.

CONCLUSIN

Los regmenes de infusin y mantenimiento no son similares durante la ciruga y se deben adecuar para ofrecer un buen control de la respuesta hemodinmica y somtica, que es la manera de evaluar la analgesia por
mtodos indirectos, sin que el monitoreo sea especfico
durante el periodo preoperatorio. Esto se realiza habitualmente con la tcnica de bolos; sin embargo, la prctica racional de infusiones de acuerdo con los diferentes
tiempos quirrgicos, las necesidades relacionadas con
el estmulo nocivo y la titulacin del sistema de administracin de opioides han evolucionado permitiendo la
posibilidad de alcanzar suficientes concentraciones
plasmticas en sitio efector para obtener el efecto clnico deseado y para minimizar la incidencia de efectos
colaterales propios de los opioides. Como no existe el
agente anestsico intravenoso ideal, se debe llevar a cabo
la interaccin farmacolgica con propofol y opioides
para tcnica de la anestesia total intravenosa; no obstante, la administracin conjunta de otros agentes intravenosos puede ser benfica para adecuar la respuesta
clnica, modificando las concentraciones especficas de
cada uno de los componentes de la TIVA, mediante la
administracin conjunta de ketamina, midazolam, xido nitroso y agonistas alfa 2, e incluso la sinergia entre
opioides y agonistas mu. A continuacin se describen
algunos consejos prcticos para la administracin de propofol como agente anestsico para el efecto hipntico:
1. Hidratacin previa a la administracin de propofol.
2. Si se aplica por venas pequeas, la adicin de 5 a
10 mg de lidocana o de 0.5 mg/kg de tiopental
previos al bolo inicial son buenas opciones.

(Captulo 14)
3. La administracin en un tiempo de 30 a 60 seg, con
el monitoreo cerebral (Bis), es mejor para adecuar
la dosis al efecto clnico deseado.
4. La combinacin con midazolam y opioides requiere un ajuste de la dosis y la adecuacin de la
infusin en los pacientes seniles, obsttricos, peditricos y crticos.
5. La dosis debe ser ajustada para cada paciente considerando siempre la variabilidad farmacocintica
interindividual en relacin con los requerimientos
anestsicos.
6. Al complementar con analgesia preventiva (AINEs,
anestsicos locales u opioides) se ofrece una recuperacin adecuada y agradable para el paciente.
7. Aplicar tcnicas estrictas de asepsia para el manejo de las ampolletas y jeringas. El producto ya est
preparado, pero es conveniente limpiar el cuello
de la ampolleta con alcohol a 70% y considerar
que la administracin despus de seis horas de
abierta no se recomienda; para terapia intensiva se
considera de hasta 12 h. La incidencia de infeccin
por el mal manejo de los frascos es baja, pero se
sugiere que al abrir una ampolleta se cargue en la
jeringa y se cubra con un capuchn, para optimizar
su empleo y minimizar el riesgo de contaminacin.
8. Evitar al mximo el sndrome espagueti que se
presenta con toda la tubera intravenosa, cables,
sensores, etc. durante el evento anestsico, con el
fin de minimizar el riesgo de errores en la administracin en lneas intravenosas equivocadas, bloqueadas o mal instaladas.
9. Es conveniente tratar de medir la concentracin
plasmtica de propofol al final del procedimiento
en t