GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

CAPTULO XX

Quemaduras
Ricardo Ferrada, MD, MSP, MSCC, FACS
Profesor Titular,
Departamento de Ciruga Universidad del Valle.
Jefe, Unidad de Quemados,
Hospital Universitario del Valle
Cali

as quemaduras representan un mximo de

injuria biolgica y causan severas alteraciones metablicas, son propensas a infeccin secundaria y dan lugar a severos sndromes de
desacondicionamiento. Las secuelas pueden
causar graves deformidades y limitaciones funcionales. Los servicios de urgencias deben estar preparados para atender quemaduras, remitiendo las ms graves a centros especializados.
El intervalo entre el periodo postresucitacin
y antes del comienzo de la inflamacin es generalmente el ms estable en el paciente quemado. La excepcin es el paciente con lesiones de inhalacin, cuyos sntomas se hacen
pronunciados a los pocos das de la lesin.

madura tiene apariencia inicial inocente que

puede confundir al mdico inexperto.
Cuando se producen estas complicaciones, se
inicia una cascada de eventos que es muy difcil y en la mayora de los casos, imposible de
detener. En efecto, el sndrome sistmico de respuesta inflamatoria, la disfuncin mltiple de
rganos y su posterior falla, as como las infecciones, son todas consecuencias de una quemadura muy severa o de una que, sin ser severa,
fue mal manejada inicialmente. En caso de quemadura de la va area o quemadura por inhalacin, los acontecimientos pueden ser aun ms
dramticos y con desenlace fatal muy rpido.

EPIDEMIOLOGA
DEFINICIN
Se entiende por quemadura un conjunto de fenmenos locales y sistmicos que resultan de la
accin de muy alta temperatura, electricidad o
algunos agentes qumicos. Las quemaduras se
pueden producir en cualquier lugar del organismo, pero son mucho ms frecuentes en la piel.
La lesin por quemaduras implica riesgos que
ponen en peligro la vida en los das posteriores al trauma inicial. A diferencia de las heridas por trauma penetrante, la herida por que-

218

Se estima que durante un ao calendario el

1% de la poblacin sufre una quemadura que
requiere tratamiento por un profesional de salud entrenado. En Colombia ms de la mitad
de las quemaduras se producen en pacientes
menores de 13 aos debido a lquido caliente,
como derrame de la sopa sobre el nio que
intenta movilizar el recipiente en la cocina. A
este grupo de accidentes prevenibles, se debe
agregar el uso indiscriminado de la plvora, situacin que slo se ha empezado a reglamentar en los ltimos aos en algunas ciudades.

CAPTULO XX: QUEMADURAS

CLASIFICACIONES
Las quemaduras de piel se clasifican en grados de acuerdo con la profundidad, en la siguiente forma:
Grado I. Corresponden a las quemaduras producidas por exposicin solar; se compromete
la epidermis nicamente. Se produce descamacin en los siguientes 7 a 10 das, y no
quedan cicatriz ni cambios de pigmentacin.
Grado II. La lesin alcanza porciones variables de la dermis. Estas quemaduras cuando
son superficiales se denominan Tipo A y cicatrizan en plazo inferior a 14 das sin dejar secuelas importantes. Cuando destruyen parte
importante de la dermis, la cicatrizacin se produce despus de los 18 das y la cicatriz es
de mala calidad, con aparicin de queloide,
hiper o hipopigmentacin y retracciones. Esta
quemadura tambin se llama tipo AB.
Grado III. Destruye toda la dermis y por tanto
no deja restos drmicos o epidrmicos que
permitan la epitelizacin. La cicatrizacin se
produce por segunda intencin, es decir por
aproximacin de los bordes de la superficie
cruenta, y la epitelizacin slo alcanza uno o
dos centmetros desde el borde de piel sana.
Estas quemaduras se denominan tipo B.
Grado IV. La lesin grado IV implica destruccin
de msculo o estructuras seas. Generalmente
es el resultado de la energa por electricidad.

En el cuadro 1 se resumen los tiempos de

epitelizacin y calidad de la cicatriz segn la
profundidad de la quemadura medida con base en las dos clasificaciones ms utilizadas.

FISIOPATOLOGA
El paciente con quemaduras severas representa un modelo de trauma grave que se caracteriza por gran variedad de eventos fisiopatolgicos, la mayora muy bien estudiados.
1. Edema: En los pacientes con quemaduras
de ms del 20% de superficie corporal, se
produce edema no solamente en el rea
afectada, sino adems en lugares distantes
del sitio de la quemadura, por secuestro
de lquido en el espacio intersticial, el cual
es muy rpido en los primeros minutos y
contina durante las primeras 24 horas. En
el perodo inmediato postquemadura se
producen cambios en la permeabilidad capilar, a los cuales se suma el incremento
en la presin hidrosttica por el suministro
de lquidos endovenosos y la disminucin
de la presin onctica del plasma.
2. Trastornos hemodinmicos. Despus de
la lesin trmica tanto el ndice cardaco
como la resistencia vascular sistmica se
comportan de acuerdo con la hipovolemia
existente y el resultado de la resucitacin
con lquidos endovenosos. En el perodo
inmediato postquemadura se produce hipercontractilidad y no depresin del miocar-

CUADRO 1. TIEMPO DE EPITELIZACIN Y CALIDAD DE LA CICATRIZ SEGN TIPO DE QUEMADURA

Grado
Grado I
Grado II superficial
Grado II intermedio
Grado III
Grado IV

Tipo
A
AB
B

Tiempo epitelizacin
7-10 das
12-15 das
18-21 das
No Epiteliza
No Epiteliza

Calidad de la cicatriz
No hay cicatriz
Cicatriz mnima
Cicatriz hipertrfica
Cicatriza por segunda intencin
Cicatriza por segunda intencin

219

GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

dio. Aparentemente el fenmeno inicial de

portante pase inadvertida. El examen fsico
los pacientes quemados parece ser hipoen el paciente quemado es ms dispendioso
perfusin tisular muy severa que se inicia
y difcil que en el paciente sin lesiones doloen forma precoz, desde los cinco minutos
rosas en la piel. Sin embargo la historia clnica
despus del trauma. Esta hipoperfusin se
y el examen inicial son definitivos para detecdebe a hipovolemia por el secuestro de ltar las lesiones ocultas.
quidos ya descrito, y a vasodilatacin secundaria a los mediadores que se originan
Las reglas bsicas del examen inicial incluyen:
en el lugar de la lesin trmica.
3. Intestino. Se han documentado cambios
Registrar todos los signos fisicos medibles.
en la mucosa despus de un perodo de
El mdico debe colocarse guantes estrihipotensin, los que facilitan el paso de
les y medir temperatura, pulso, frecuencia
bacterias a travs de la mucosa intestinal.
cardiaca, tensin arterial, llenado capilar y
LCULO
DEL NDICE
La nutricin enteral temprana
se asocia
con DE RIESGO
datos de la Escala de Glasgow.
menor atrofia estructural y funcional del in Realizar examen fsico completo. Este pritestino, reduccin de la respuesta hipermemer examen es el ms importante, porque
tablica, y menor incidencia en las complibuena parte de las decisiones posteriores
caciones infecciosas. Adems del aporte
se derivan de los hallazgos iniciales. El pade las necesidades nutricionales, la nutriciente quemado permanece cubierto descin enteral disminuye la aparicin de las
pus del procedimiento inicial en la herida
lceras por estrs y el sangrado digestivo.
y, por lo tanto, volver a examinarlo requiere
4. Profundizacin. En los pacientes quemaretirar todos los apsitos.
dos casi siempre existen diferentes grados
Identificar trauma asociado y tratar las
de profundidad en las reas lesionadas, los
lesiones.
cuales varan de acuerdo a la distancia
Buscar signos de quemaduras por inhalaexistente desde el punto de mxima lesin.
cin y consignarlos en la historia clnica (tos
Estas zonas, conocidas como las zonas de
y esputo carbnico, quemaduras en las coaJackson, son las siguientes:
nas, disnea, estridor larngeo, antecedente
Zona de necrosis. En el lugar de la quede recinto cerrado, cambios en la voz).
madura de espesor total, la lesin anato
Calcular
la superficie y la profundidad y
mopatolgica es necrosis por coagulacin.
graficarla
mediante la Regla de los NueEl examen microscpico en este lugar
ves (Figura 1) o el esquema de porcentamuestra ausencia de restos drmicos.
je segn edad descrito por Lund y Browder
Zona de estasis, en la cual se observa obli(Cuadro 2).
teracin de la microvasculatura, evoluciona
hacia la necrosis en las siguientes horas.
Zona de hiperhemia. Son quemaduras de
CLCULO DEL NDICE DE RIESGO
espesor parcial que evolucionan hacia la
mejora o hacia la necrosis de acuerdo con
el tipo de terapia instaurada.
Los factores de mayor incidencia en el riesgo
de mortalidad son, en su orden, el porcentaje
de quemadura, la edad del paciente, la profunEVALUACIN Y TRATAMIENTO INICIAL didad de la lesin y la inhalacin. En la Unidad
de Quemados del Hospital Universitario del
La evaluacin inicial del paciente quemado
Valle se utiliza la frmula de pronstico vital
tiene como objetivo evitar que una lesin imdescrita por Garcs y colaboradores:

220

CAPTULO XX: QUEMADURAS

CUADRO 2. SUPERFICIE CORPORAL SEGN EDAD

rea
Cabeza
Cuello
Trax anterior
Trax posterior
Glteo derecho
Glteo Izquierdo
Genitales
Brazo Derecho
Brazo Izquierdo
Antebrazo derecho
Antebrazo Izquierdo
Mano derecha
Mano Izquierda
Muslo Derecho
Muslo Izquierdo
Pierna derecha
Pierna Izquierda
Pie Derecho
Pie Izquierdo

0-1
19
2
13
13
2,5
2,5
1
4
4
3
3
2,5
2,5
5,5
5,5
5
5
3,5
3,5

1-4
17
2
13
13
2,5
2,5
1
4
4
3
3
2,5
2,5
6,5
6,5
5
5
3,5
3,5

5 -9
13
2
13
13
2,5
2,5
1
4
4
3
3
2,5
2,5
8
8
5,5
5,5
3,5
3,5

10 - 14
11
2
13
13
2,5
2,5
1
4
4
3
3
2,5
2,5
8,5
8,5
6
6
3,5
3,5

15
9
2
13
13
2,5
2,5
1
4
4
3
3
2,5
2,5
9
9
6,5
6,5
3,5
3,5

Adulto
7
2
13
13
2,5
2,5
1
4
4
3
3
2,5
2,5
9,5
9,5
7
7
3,5
3,5
Total

AB

Total

1. Para individuos menores de 20 aos:

(40-edad) + (Q A x 1) + (Q AB x 2) + (Q B x 3)
2. Para individuos mayores de 20 aos:
Edad + (Q A x 1) + (Q AB x 2) + (Q B x 3)
Donde Q A = Quemadura Grado II superficial o Tipo A
Q AB = Quemaduras Grado II intermedio o
Tipo AB.
Q B = Quemadura Grado III o Tipo B.
El puntaje resultante determina una probabilidad de mortalidad, as:
Figura 1

0 a 40
41 a 70
71 a 100
101 a 150
151

Puntos
Puntos
Puntos
Puntos
Puntos o ms

=
=
=
=
=

Sin riego vital

Mortalidad mnima
Mortalidad inferior a 50 %
Mortalidad mayor de 50 %
Mortalidad superior al 95%

221

GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Con base en los clculos anteriores de superficie quemada y de ndice de Severidad, se
deben identificar los pacientes con quemaduras severas o con riesgo de complicaciones.
Los pacientes con quemaduras leves se pueden tratar en forma ambulatoria, con lo cual
se reducen mucho los costos y tambin el riesgo de infeccin por grmenes multiresistentes.
En trminos generales se acepta que se debe
signos de
hospitalizar si el paciente tiene:
inhalacin o sospecha
1. ndice de Gravedad mayor de 100 puntos.
2. Quemaduras por electricidad o por rayo,
de cualquier magnitud.
3. Quemaduras de cualquier magnitud en pacientes con falla de un rgano.
4. Quemaduras por inhalacin.
5. Problemas asociados, como maltrato, intento de suicidio y similares.
6. Quemaduras oculares.
7. Quemaduras profundas (Grado III o B) de
cara, cuello, manos, pies, genitales y reas
de flexin.
8. Nios o ancianos (<5 >50 aos) con quemaduras profundas de ms de 5%.
9. Nios o ancianos (<5 >50 aos) con quemaduras superficiales de ms del 10%.
10.Adultos con quemaduras profundas de ms
del 10% o superficiales de ms del 20%.
En los cuatro primeros se debe considerar la
posibilidad de hospitalizar en Cuidados Intensivos.

TRATAMIENTO INICIAL
El tratamiento inicial debe incluir la valoracin
descrita en el Advanced Trauma Life Support
(ATLS) por el American College of Surgeons, y
en el Advanced Burn Life Support (ABLS)
por la American Burn Association.

222

Estas organizaciones sugieren manejar todo paciente traumatizado en dos etapas consecutivas:
Evaluacin Primaria y Evaluacin Secundaria.
La Evaluacin Primaria comprende la secuencia nemotcnica ABCDE:
A=
B=
C=
D=
E=

Va area
Buena ventilacin
Circulacin
Dficit neurolgico
Evitar la exposicin innecesaria para prevenir la hipotermia.

La Evaluacin Secundaria por su parte comprende historia clnica y examen fsico completo, as como el tratamiento bsico inicial.
Por facilidad didctica se describe en forma
separada y secuencial.
A: Via area. Cmo est la va area del
paciente? Est permeable? No est amenazada? El cuidado de la va area se realiza
inicialmente mediante maniobras bsicas no
invasoras, las cuales consisten en levantar el
mentn y protruir el maxilar inferior o mandbula, con proteccin de columna cervical.
Cuando esta maniobra no es suficiente, entonces se deben aplicar medidas invasoras, las
cuales son inicialmente no quirrgicas; y
quirrgicas cuando todo lo anterior falla o es
insuficiente (Cuadro 3). Si existen signos de
inhalacin o sospecha de que hubiera existido,
el paciente no se puede quedar solo en ningn
momento durante las siguientes 72 horas debido al riesgo de obstruccin aguda e inadvertida de la va area por edema. En efecto, el
edema de la va area alta puede causar obstruccin respiratoria progresiva de evolucin
muy rpida, y cuando ocurre, la intubacin es
muy difcil. Consecuentemente, la intubacin
debe ser precoz y durante el procedimiento
se debe estar preparado para una cricotiroidotoma de urgencia. Son indicaciones de intu-

CAPTULO XX: QUEMADURAS

bacin inmediata el edema observado en la

laringoscopia directa, el estridor larngeo y la
dificultad respiratoria segn parmetros convencionales (Cuadro 4).
B. Buena ventilacin. El trauma cerrado de
trax es frecuente en los pacientes quemados,
en particular cuando se trata de quemaduras
elctricas por alto voltaje. En estos casos la quemadura puede causar cadas de altura o lesin
directa de la pared torcica por la energa.
En los pacientes con quemaduras producidas
en recintos cerrados existe la posibilidad de
intoxicacin por monxido de carbono (CO),
el cual tiene afinidad por la hemoglobina 240
veces superior a la del oxgeno. Adems, la
disociacin es muy lenta: 250 minutos con una
Fraccin Inspirada de Oxgeno (FiO 2) de 21%
(aire ambiente) y 40 minutos si la FiO 2 es
100%. Consecuentemente, si hay sospecha
de intoxicacin por CO o inhalacin, se debe
colocar oxgeno, preferiblemente con mscara y reservorio, a 12 litros por minuto.

CUADRO 3. MANEJO DE LA VA AREA

1. Maniobras no invasoras
a. Levantar el mentn
b. Protruir la mandbula
2. Maniobras invasoras
a. No quirrgicas: cnula orofarngea
Intubacin endotraqueal
b. Quirrgica: Cricotiroidotoma

CUADRO 4. INDICACIONES DE INTUBACIN

1.
2.
3.
a.
b.
c.
d.

Edema en laringoscopia inicial

Estridor larngeo
Signos de dificultad respiratoria
Polipnea con FR >35 por minuto
PaO2 < 50 mmHg
PaCO2 >50 mmHg
Falta de respuesta con FiO2 >0,4 (SpO2 <90%)

C. Circulacin. Asegurada la va area y la

ventilacin, el manejo de la hidratacin se realiza como sigue:
Instalar dos venoclisis por puncin en una
extremidad superior no afectada por quemaduras; preferir la puncin a la diseccin
y tratar de no utilizar una extremidad inferior para acceso venoso, por el riesgo de
tromboflebitis sptica.
En pacientes con quemaduras superficiales de ms del 30% profundas de ms
del 15%, colocar:
- Catter venoso central y control horario
de presin venosa central (PVC).
- Catter vesical y control horario de diuresis.
- Sonda nasoyeyunal para nutricin.
- Sonda nasogstrica para decompresin.
Se re-evala a las 24 horas.
- Lquidos endovenosos en la siguiente
forma:
Lactato de Ringer 4 mL/kg de peso corporal, por porcentaje de superficie quemada. Por encima del 50% se calcula sobre
esa cifra (50%). Se ordena la mitad para
las primeras 8 horas y la otra mitad para
las siguientes 16 horas, contadas a partir de la hora de la quemadura, por bomba de infusin preferiblemente.
- Con la medicin horaria de diuresis y PVC,
ajustar el goteo de los lquidos endovenosos (LEV) para que la diuresis sea de
40 a 80 mL/hora en adultos y 1 a 2 mL/kg
de peso en nios. Si la diuresis es escasa, se ordenan bolos de Solucin Salina
al 0,9% de 250 mL en adultos y 20 mL
por kilo en nios. En estos casos, revaluar
el paciente para detectar el motivo del requerimiento adicional de lquidos; las causas ms frecuentes son la inhalacin, la
infeccin o el clculo inicial equivocado.
- La PVC debe permanecer por debajo de
12 cm. La PVC representa la capacidad
de respuesta del ventrculo derecho; no
existe cifra lmite inferior.

223

GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

En los lactantes se deben incluir lquidos dextrosados por su tendencia a la hipoglicemia;

en general requieren ms lquidos que los
adultos con quemaduras de extensin similar.
Los pacientes con lesiones por inhalacin tambin requieren volumen mayor que el promedio. Las frmulas sirven nicamente como
guas, la reposicin exacta tanto en cantidad
como en el tipo de lquidos se debe fundamentar en la evolucin clnica de cada paciente.

RDENES MDICAS INICIALES

Va oral: dieta lquida con electrolitos como
suero casero, lquidos completos pero no
jugos, bebidas gaseosas ni agua. Los lquidos sin electrolitos estn contraindicados
en las primeras 48 horas por el riesgo de
hiponatremia.
Lquidos endovenosos segn se describi.
Averiguar si viene tomando medicamentos
y ordenarlos.
Toxoide tetnico (Tetanol Behringer) x 0,5
cc aplicar 1 amp. IM.
Globulina antitetnica humana (GATH)
para inmunizacin pasiva:
cada 1 mL contiene 125 UI de gamma-globulina antitetnica humana. Su presentacin es
en ampollas de 2 mL (250 UI) (Tetuman o
Tentanogama), 1 amp. intramuscular en un
glteo diferente al que recibi el toxoide.
Antimicrobianos se suministran slo en las
siguientes situaciones:
- Contaminacin severa de la quemadura, por ejemplo si para apagarse se lanz a un cao de aguas negras o se revolc en la tierra. En estos casos los grmenes involucrados provienen de la flora ambiental: cocos Gram positivos y bacilos Gram negativos; utilizar cefalosporina de primera generacin o penicilina ms aminoglucsido.
- Infeccin pre-existente, con riesgo para
la quemadura, como piodermitis, otitis me-

224

dia. Tomar cultivo de estos focos e iniciar

antimicrobianos segn sospecha clnica.
- Remisin de otra institucin por infeccin. Tomar muestra para cultivo e iniciar antibiticos segn sospecha clnica. En infeccin nosocomial, los grmenes ms frecuentes son Pseudomonas
aeruginosa, Acinetobacter baumanni y
Estafilococo aureus. La terapia emprica debe dar cobertura para Gram negativos: aminoglucsido combinado con
piperacilina-tazobactam, un monobactmico o cefalosporina de tercera o cuarta generacin; evitar los antimicrobianos
inductores de betalactamasas.
Proteccin de mucosa gstrica. La lcera
duodenal y la hemorragia digestiva son complicaciones frecuentes en los pacientes con
quemaduras de ms del 20% de superficie
corporal. El riesgo es mayor en los casos
con hipotensin por reanimacin inadecuada, con trauma craneoenceflico o con coagulopata o falla renal asociada. La proteccin de la mucosa gastrointestinal incluye
nutricin enteral temprana y anticidos. El
anticido ms utilizado en nuestro medio es
la ranitidina, en dosis de 1 ampolla de 50
mg endovenosa (EV) diluida a 50 mL para
pasar en 20 minutos por buretrol cada 8
horas. Cuando no hay distensin y la tolerancia a la dieta es adecuada, se inicia ranitidina por va oral 150 mg cada 12 horas.
Analgsicos. El dolor por quemaduras es
muy intenso, tal vez uno de los peores en
la prctica quirrgica. La analgesia en el
paciente quemado debe ser generosa; las
dosis se deben espaciar de acuerdo con la
vida media del frmaco utilizado, de tal forma que no queden espacios sin analgesia.
La farmacodependencia se produce ms
frecuentemente por analgesia insuficiente
que por el uso de opioides en dosis teraputicas. La analgesia en el paciente con
quemaduras recientes se debe ordenar por
va endovenosa (EV). El esquema analgsico utilizado con ms frecuencia es:

CAPTULO XX: QUEMADURAS

1. Analgsico no opioide. Ejemplos: anti-inflamatorios no esteroideos (AINES) tipo

COX-2, dipirona o acetaminofn. Se pueden combinar con un analgsico opioide.
2. Analgsicos opioides. Los analgsicos
opioides utilizados con ms frecuencia son:
- Morfina. Ampollas x 10 mg. Dosis: 0,05
a 0,1 mg/kg IV diludos. Se repite la dosis cada 4 horas.
- Meperidina (demerol) ampollas x 100 mg.
Se considera analgsico de segunda lnea debido a los metabolitos y al efecto
cardiodepresor. Dosis: 1 mg/kg IV diluidos. Se repite la dosis cada 4 horas.
Si el paciente exige ms analgsicos o est
inquieto, a pesar de dosificacin apropiada,
se debe sospechar hipoxia, hipovolemia o ambas. Pueden ser causas de dolor las vendas
demasiado ajustadas o una arruga en el colchn de un paciente con capacidad limitada
para movilizarse.
Quemaduras elctricas. Tienen dos riesgos
asociados: las arritmias cardacas y la mioglobinuria; pueden no estar presentes o no
ser notorias cuando el paciente ingresa. Se
debe realizar ECG y ojal establecer monitorizacin cardiaca continua. Si hay arritmias,
iniciar tratamiento antiarrtmico, el cual no
debe ser suspendido sin ECG de control.
Manejo de arritmias. Lidocana al 2% sin
epinefrina (cardiolgica) 3 mL IV en dos minutos, cada 15 minutos por tres dosis. Luego lidocana al 2% sin epinefrina (cardiolgica) 30 mL disueltos en 100 mL de dextrosa en agua destilada (DAD) al 0,5%. El
goteo se mantiene entre 10 y 40 mL por
hora durante 48 a 72 horas mnimo. En nios se aplican bolos de 0,5 a 1 mg/kg IV.
Si no hay respuesta se debe realizar
cardioversin sincronizada a 2 joules/kg en
nios de hasta 25 kg (1 joules = 1 watt). En
adultos se inicia con 50 joules, y si no hay
respuesta se incrementa a 100, 200 y 360

joules. La respuesta es generalmente

buena al tratamiento farmacolgico. Rara
vez se requiere cardioversin.
Coluria. Si la orina tiene aspecto colrico o
se trata de quemadura elctrica, aplicar
manitol, 25 gramos iniciales (Osmorin al
20%, 125 mL) y agregar otros 12,5 gramos
por cada litro de LEV ordenado. En estos
casos la diuresis se debe mantener en 100
mL/hora en el adulto y 2 mL/kg en los nios,
para prevenir el depsito de mioglobina y
la falla renal subsecuente. No ordenar manitol sin LEV, porque se induce deshidratacin iatrognica.
Trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar: los pacientes ancianos con
quemaduras en las piernas, o con poca posibilidad de movilizacin por estar bajo sedacin y en ventilacin mecnica, deben recibir
heparina de bajo peso molecular en dosis
profilcticas. En todos los pacientes se deben aplicar medidas universales de profilaxis.
En sospecha de quemaduras por inhalacin,
se deben solicitar gases arteriales y radiografa de trax, practicar laringoscopia directa y con base en sta decidir la intubacin orotraqueal, que debe ser precoz y con
el tubo del mayor calibre posible, que permita aspiracin adecuada. La radiografa del
trax permite identificar lesiones asociadas,
pero tiene escaso valor predictivo para inhalacin. Si es necesaria, se toma cuando
el paciente se encuentre estabilizado, o despus de colocar el catter venoso central.
Exmenes de laboratorio de ingreso: hemograma, creatinina, electrolitos y sedimento
urinario. Adems, si es mujer en edad frtil,
prueba de embarazo.
Si es mayor de 50 aos, ECG, radiografa
de trax y glicemia.
Si es quemadura elctrica, ECG, CPK y
CKmb. A las 24 horas se repiten el uroanlisis y la CKmb.
Si el ndice de Pronstico es mayor de 100
puntos, se agregan PT, PTT, albmina srica, protenas totales, calcio y fsforo.

225

GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

Si hay sospecha de inhalacin o riesgo de

insuficiencia respiratoria, Rx de trax y
gases arteriales.

los pacientes y a largo plazo, tambin determina el resultado de la cicatriz. El procedimiento para las fases inicial y subsecuente se describe en el cuadro 5.

EXMENES DE CONTROL

La reseccin temprana del tejido quemado y

los injertos precoces se consideran prcticas
estndar en todas las unidades de quemados;
se recurre a la reseccin de la escara o escarectoma cuando la quemadura es de espesor
total, a las excisiones tangenciales cuando son
quemaduras de espesor parcial y a la dermoabrasin en lesiones muy superficiales. Las
resecciones mecnicas son muy dolorosas y
requieren anestesia o sedacin adecuada.
Cuando la sedacin no es posible o se trata
de pacientes ambulatorios o cuyas quemaduras no son extensas, se puede recurrir a la
maceracin o al desbridamiento enzimtico.

Si el ndice de Pronstico es <100 puntos,

hemograma y creatinina srica al tercer da
y luego cada semana.
Si el ndice es >100 puntos, hemograma,
electrolitos bsicos (sodio, potasio, cloro)
y creatinina al segundo da y luego dos
veces por semana.
Si es menor de 5 aos de edad, sin importar el ndice, se agrega examen de sedimento urinario cada semana.
Si est en cuidado Intensivo, glucometra cada 6 horas; hematocrito, electrolitos bsicos
y gases arteriales diarios; creatinina, calcio,
magnesio y fsforo dos veces a la semana.

MANEJO DE HERIDAS
En la piel quemada, las etapas de cicatrizacin se cumplen en plazos bien conocidos que
dependen de la profundidad de la lesin y los
resultados de su tratamiento.
La profundizacin de una quemadura, es decir la transformacin de quemadura superficial
en una ms profunda, es complicacin muy
frecuente, y debe ser considerada como fracaso de la terapia tpica; el problema que genera la profundizacin ms rpidamente es la
infeccin que, en la superficie quemada, tiene la capacidad potencial de destruir la dermis no quemada, con base en la cual se debe
producir la epitelizacin.
Por lo anterior, el tratamiento adecuado de la
herida es de capital importancia y urgencia en
el paciente quemado, pues reduce las probabilidades de infeccin y mejora la sobrevida de

226

Cuando las quemaduras son de espesor intermedio o profundo, el tejido necrtico debe ser
resecado tan pronto las condiciones del paciente lo permitan, pues este tejido tiene alta posibilidad de contaminacin y posterior putrefaccin.
Despus de los procedimientos de reseccin
se procede a cubrir la herida. Las quemaduras
superficiales libres de infeccin o contaminacin epitelizan en forma espontnea en plazo
inferior a dos semanas; mientras tanto, se deben cubrir con tpicos antimicrobianos, coberturas cutneas o una combinacin de ambos.
Las coberturas cutneas se pueden aplicar
sobre una superficie cruenta pero libre de infeccin, y preferiblemente tambin libre de
tejido quemado. Son muy tiles en las quemaduras superficiales, porque representan un
manejo muy simple y porque adems suprimen gran parte del dolor. En las quemaduras
ms profundas evitan la desecacin y permiten la preservacin de restos drmicos. De
esta manera se reduce la necesidad de injertos y por lo tanto se mejora el pronstico. Las

CAPTULO XX: QUEMADURAS

CUADRO 5. TCNICA BSICA DE MANEJO INICIAL DE LA HERIDA EN QUEMADURAS

-

En quemaduras qumicas por cido o lcali, se debe lavar con agua abundante, mediante ducha tibia, por lo menos durante 120
minutos. A continuacin se puede proceder como una quemadura ordinaria. Son excepciones a esta regla las quemaduras por
sodio, potasio, litio y cido sulfdrico, en las cuales la aplicacin de agua tiene el riesgo de generar una quemadura adicional.
El cirujano debe usar vestido quirrgico, mascarilla, gorro y guantes. Es preferible trabajar con instrumentadora. En este caso la
instrumentadora usa bata quirrgica y el cirujano slo vestido, sin blusa. Los guantes se deben cambiar las veces que sea
necesario durante el procedimiento.
Asegurar alguna forma de monitora. Ideal: pulsoxmetro, Dinamap, cardioscopio y capngrafo.
Aplicar el analgsico, la sedacin o la anestesia segn el caso.
No encender el aire acondicionado para prevenir la hipotermia.
Retirar toda la ropa, anillos y brazaletes en la primera sesin.
Rasurar el cabello alrededor de la lesin.
Retirar la tierra o cuerpos extraos adheridos a la superficie quemada.
Aspirar las ampollas ms grandes con jeringa y aguja estriles. Si se rompen accidentalmente se debe dejar la epidermis como
apsito biolgico. Las ampollas muy pequeas se pueden dejar intactas. Este lquido es un caldo de cultivo para las bacterias.
Lavar con yodforo diluido en solucin salina estril (Isodine o Clorexidina jabn o espuma). Dejar en contacto durante un
minuto, luego lavar el yodforo para evitar la acidosis metablica y la citotoxicidad.
Secar con compresas estriles.
Aplicar sulfadiazina de plata con lidocana 200 mg. La aplicacin se realiza con guantes estriles. Despus de 2 semanas si no
hay mejoria evidente se debe cambiar el agente tpico.
Cubrir con gasa vaselinada estril.
En las extremidades envolver con plstico, preferible estril, para ayudar a macerar el tejido necrtico.
Cubrir todas las reas con compresas de quemados, o rollos abdominales y vendas elsticas o Elastomul. A continuacin
cubrir con malla, si est disponible.
Si existen quemaduras de tronco envolver con una sbana o campo estril desde las axilas hasta el pubis.
Cubrir la cara con una mscara de compresas.
Asegurar toda la cobertura con tela adhesiva.

coberturas cutneas de uso ms frecuente se

describen en el cuadro 6.

co mas utilizado en casi todas las Unidades

de Quemados es la sulfadiazina de plata.

El tpico antimicrobiano debe cambiarse antes de 16 das o en cualquier momento que

se observe falta de respuesta teraputica. Los
tpicos mas utilizados as como las caractersticas de cada uno de ellos se describen en
el Cuadro 7.

RECOMENDACIONES DE MANEJO
SEGN TIPO DE QUEMADURA

Las quemaduras ms profundas requieren la

aplicacin de injertos, preferiblemente autlogos, apenas la superficie cruenta se encuentre en capacidad de recibirlos, es decir, limpia
y con tejido subyacente viable, de preferencia tejido de granulacin. El propsito debe
ser injertar todas las superficies antes de 21
das, si las condiciones lo permiten. La tcnica bsica se describe en el Cuadro 5. El tpi-

Quemadura Grado 2 superficial. Pacientes

con vesculas de pequeo tamao, o sin vesculas inicialmente pero con formacin posterior de vesculas de menos de 2 cm de dimetro. El epitelio de la vescula se debe preservar, pues evita la desecacin de la herida
y permite epitelizacin ms rpida con cicatriz final de mejor calidad.
Se recomienda lavar la herida con solucin
salina estril hasta que est completamente
limpia, y aplicar sulfadiazina de plata o gasa
impregnada con clorhexidina (Bactigras R). Cu-

227

GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

CUADRO 6. COBERTURAS CUTNEAS DE USO FRECUENTE

Cobertura
Poliuretano
Silicona
Colgeno
Piel porcina
Piel homloga

Ventajas
Bajo costoPermite inspeccin visual
Inerte
Fcil de aplicarAdherencia moderadaInerte
Disponibilidad
Bien tolerada

Desventajas
DermatitisInfeccin
Costo
Costo
Alergia
Costo

CUADRO 7. TPICOS MS FRECUENTEMENTE UTILIZADOS. VENTAJAS Y LIMITACIONES

Tpico
Sulfadiazina de plata
Nitrato de Plata 0.5%

Ventajas
Microbicida, amplio espectro
Microbicida, amplio espectro

Nitrofurazona
Mafenide crema
Mafenide solucin 5%
Clorexidina

Microbicida
Microbicida, penetra la escara
Microbicida, penetra la escara
Microbicida

Fenoles 2%
Colagenasa
Hidrogel con Pectina
Oxido de Zn-Calamina

Microbicida, no es costoso
Agente desbridante enzimtico
Agente desbridante autoltico
Fomenta la epitelizacin

brir con apsito simple o hidroactivo y venda

liviana que lo sostenga. La herida se debe revisar cada 72 a 120 horas (3 a 5 das) para
comprobar que la epitelizacin es adecuada
y que no existen signos de infeccin.
Una alternativa es la cobertura cutnea, como
colgeno o colgeno-silicona (Biobrane R), la
piel porcina o el homoinjerto. Se aplican sobre el rea lesionada y se dejan in situ hasta
que se desprenden en forma espontnea. Se
revisan cada 72 horas por la posibilidad de
infeccin, ante cuya sospecha se deben retirar para cambiar la tcnica.
Quemadura Grado II intermedio o AB. Si es
reciente sin antecedentes ni signos de contaminacin, el tejido necrtico se debe resecar
y para el efecto existen las siguientes alternativas (Cuadro 8):

228

Limitaciones
Costoso, neutropenia
Escasa penetracin de la escara.
Trastornos electrolticos
Alergia. Poco activo para Gram (-)
Doloroso, costoso
Costoso
Costoso. Absorcin en grandes intervenciones
quirrgicas.
Corrosivo
No es antimicrobiano
No es antimicrobiano
No es antimicrobiano

Reseccin mecnica, la cual se obtiene

mediante excisin tangencial o dermoabrasin. Procedimiento doloroso, requiere
anestesia, anestesia tpica y analgesia
postoperatoria.
Desbridamiento enzimtico, para lo cual se
utiliza colagenasa o pectina.
Desbridamiento mecnico pasivo o maceracin. Se consigue aplicando un plstico
estril sobre el rea quemada, o bien vaselina slida o ambas cosas.
Cuando se realiza este tipo de procedimiento,
la revisin se debe hacer entre 24 y 48 horas,
preferiblemente cada 36 horas. En cada revisin se debe revaluar el rea, a efecto de aplicar la tcnica apropiada de acuerdo con el resultado de la inspeccin visual. En las revisiones de los siguientes das, se puede observar:

CAPTULO XX: QUEMADURAS

CUADRO 8. MANEJO DE REAS DE ESPESOR INTERMEDIO

Procedimiento
Excisin tangencial

Ventajas
Reseccin total.Bacteremia mnima.

Dermoabrasin
Colagenasa/Pectina

Reseccin total.
Aplicacin indolora.Desbridamiento
selectivo.
Aplicacin indolora.No es costoso.

Maceracin

reas que empiezan a epitelizar. Estas

reas no requieren de nuevas resecciones,
dermoabrasiones o desbridamientos. Se
deben cubrir en ese momento con un tpico
de accin antimicrobiana mnima como
clorhexidina o calamina-xido de zinc (Bota
de Unna), o con una membrana de cobertura cutnea. La revisin se lleva a cabo
cada 72 horas.
reas de espesor ms profundo que no epitelizan en los primeros 15 das, es preferible injertarlas, pues la cicatriz ser de muy
mala calidad: cicatriz hipertrfica o retraccin que requiera tratamiento quirrgico; en
zonas de pliegues, cuello o cara dorsal de
manos y pies, se prefiere el injerto precoz.
Quemaduras de espesor total. Diagnosticadas de acuerdo con los signos descritos previamente, deben ser resecadas tan temprano
como sea posible. No realizar la reseccin y
esperar su desprendimiento espontneo causa riesgo de infeccin por debajo de la escara
que es proporcional a la extensin de la quemadura y al estado inmunolgico del paciente.
RESECCIN MECNICA
El propsito es reducir la carga bacteriana, y
para el efecto se utilizan la reseccin mecnica
del tejido necrtico tan pronto lo permiten las
condiciones hemodinmicas del paciente, y la
aplicacin subsecuente de tpicos. Las tcnicas
de reseccin mecnica son las siguientes:

Limitaciones
Requiere Anestesia general.
Requiere entrenamiento.
Puede resecar reas sanas.
Requiere anestesia general.Produce bacteremia.
No indicado en infeccin. No sirve en escaras
gruesas
Desbridamiento muy lento. Debe combinarse
con otra tcnica.

1. Escarectoma. Reseccin del tejido necrtico o escara con electrobistur para minimizar las prdidas sanguneas. En nuestro
medio se ha establecido el lmite de reseccin en una hora de ciruga y dos unidades
de glbulos rojos; la intervencin se debe
detener cuando se sobrepase cualquiera
de estos parmetros y proceder en etapas
secuenciales hasta completar la reseccin
de todo el tejido necrtico.
2. Excisin tangencial. Reseccin sucesiva
de porciones del rea lesionada hasta encontrar tejido vivo sangrante. En grandes extensiones se prefiere utilizar un dermtomo
tipo Brown. En extensiones menores es suficiente con un dermtomo manual o una
cuchilla de afeitar montada en una pinza
intestinal o en una pinza de Rochester recta.
3. Incisiones paralelas cruzadas o cuadriculacin. Cuando no es posible la escarectoma o excisin tangencial por inestabilidad
del paciente o por falta de apoyo logstico,
una alternativa fcil es practicar cortes separados aproximadamente a 1 cm unos de otros,
para cuadricular la escara. Este procedimiento impide la acumulacin de material
purulento por debajo de la escara y adems
permite maceracin y reseccin ms fcil.
QUEMADURAS CIRCULARES
Las quemaduras circulares localizadas alrededor del trax limitan el movimiento y por lo
tanto producen menor capacidad de expan-

229

GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

sin, aumento de la presin en la va area y

como consecuencia, hipoventilacin. En los
casos ms severos pueden llegar a causar
hipoxemia y retencin de CO 2 que requieren
asistencia ventilatoria mecnica. El manejo de
estas lesiones incluye la realizacin de escarotoma, seccin de la piel quemada hasta llegar a tejido viable. Los cortes longitudinales
se deben realizar sobre la lnea axilar anterior
en direccin a la espina ilaca anterosuperior,
pero sin llegar hasta ella, para evitar su exposicin. El corte transversal se debe realizar
por debajo del apndice xifoides.
Las quemaduras circulares localizadas en las
extremidades pueden producir oclusin venosa y edema que a su vez produce mayor oclusin vascular, hasta generar isquemia distal y
necrosis.
El tratamiento consiste en liberar el tnel carpiano si la mano se encuentra comprometida y
realizar escarotomas mediante corte de la piel
quemada hasta llegar a tejido viable. Estas escarotomas siguen las superficies laterales de las
extremidades (figuras 2 a 6). En los dedos se
realiza la liberacin en los bordes laterales internos, se trata de conservar indemnes la superficie radial del primer dedo y la ulnar del quinto
para evitar la cicatriz sobre reas de apoyo.

TRATAMIENTO DE LA INFECCIN
LOCAL
Signos locales de infeccin. Se consideran
signos locales de infeccin los siguientes:
Eritema alrededor del borde del rea quemada.
Costra difcil de desprender o adherencia
de cualquier color.
Mal olor u olor a grmenes especficos.
Falta de mejora con el tratamiento usual.
Profundizacin de la herida.

230

Adems de estos signos, algunos grmenes

tienen caractersticas propias que es importante detectar porque permiten diagnstico clnico antes de que se obtengan los resultados
del laboratorio. Los ms frecuentes son:
a. Pseudomonas aeruginosa. Aparicin de
leucopenia y progresin muy rpida hacia
Sindrome Sistmico de Respuesta Inflamatoria (SIRS) y de Disfuncin Mltiple de
rganos (SDOM). Si el recuento de leucocitos aparece normal o ligeramente disminuido, se deben buscar en la herida los
signos propios de este germen que son:
- Tejido de color gris o violceo.
- Punteado hemorrgico de aspecto
petequial.
- Fluorescencia positiva.
- Olor caracterstico.
b. Estafilococo aureus. De evolucin ms
lenta, se caracteriza por leucocitosis en
lugar de leucopenia. Las heridas infectadas por este germen se caracterizan por:
- Palidez del tejido de granulacin.
- Tejido de granulacin deprimido.
- Aparicin de pstulas o comedones.
c. Signos sistmicos de infeccin. Se deben tener en cuenta:
Conciencia. El paciente con quemaduras
extensas sufre una serie de trastornos sicolgicos bien conocidos, pero el Glasgow se
debe mantener en 15 en 11 si est intubado. La alteracin de la esfera mental sin
causa justificada debe hacer pensar en infeccin hasta que se demuestre lo contrario. Si el paciente recibe medicacin siquitrica, se debe suspender esta medicacin
y en todo caso suponer que el trastorno es
de origen metablico y no medicamentoso.
Signos vitales bsicos. Se consideran
signos de infeccin los siguientes:
- Tensin arterial. Cada no justificada de
la Presin Arterial Media en 10 mm Hg
o ms; esa tendencia a bajar es medida

CAPTULO XX: QUEMADURAS

Figura 2

Figura 3

Figura 4

Figura 5

Figura 6

231

GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

d.

e.
-

muy sensible de vasodilatacin, la cual

por su parte supone la migracin de productos de degradacin al lecho vascular
sistmico.
- Temperatura. Los pacientes quemados,
por hipermetabolismo suelen tener 37.5
centgrados ms o menos 3 dcimas. El
aumento o disminucin de ms de 1C o
las temperaturas por encima de 38C son
indicaciones de foco infeccioso no resuelto. Es de particular importancia la hipotermia, por debajo de 36,5, que obliga a
buscar un germen Gram negativo.
- Respiracin. Ms de 10 respiraciones por
minuto indican infeccin respiratoria y
sospecha de quemadura por inhalacin.
Gasto urinario. La disminucin de la diuresis a pesar de un suministro de lquidos
de acuerdo a las estimaciones calculadas,
debe hacer suponer que se est gestando
un tercer espacio, o que existe vasodilatacin. En ambos casos el origen de estos
fenmenos es la infeccin.
Signos gastrointestinales. Son signos de
infeccin no controlada:
Intolerancia a la nutricin enteral.
Ileo sin lesin de vsceras abdominales.
Diarrea de causa no justificada.
Hemorragia digestiva.

Exmenes de laboratorio. Hemograma, electrolitos y creatinina dos o tres veces por semana. La glicemia se debe monitorizar con glucometra.
- Hemograma. Los neutrfilos tienen vida
media de 8 a 9 horas. Por este motivo, las
cifras del leucograma se deben interpretar
con cautela. Sin embargo, y por este mismo hecho el leucograma es una prueba
muy sensible que permite detectar en forma temprana un proceso infeccioso.
Se consideran signos de infeccin:
- Cada del hematocrito en 2 puntos o ms
en ausencia de hemorragia.

232

- Leucocitosis: los pacientes quemados tienen glbulos blancos un poco por encima
de las cifras normales, entre 11.000 y
13.000. Valores por encima de 15.000 se
consideran anormales y deben obligar a la
bsqueda de algn foco. La leucocitosis en
estos pacientes significa rea de necrosis
sin resecar o infeccin por cocos Gram
positivos, especficamente estafilococos.
- Leucopenia. Es particularmente ominosa la
cada brusca del recuento de glbulos blancos. Por ejemplo un hemograma con recuento leucocitario de 6.000 y neutrfilos
de 87% parece aceptable para una persona sin quemaduras. Sin embargo, en un
paciente quemado es una cifra baja; y si
en este paciente 48 horas antes el leucograma mostraba leucocitosis, por ejemplo
de 15.000 y 85% de neutrfilos puede significar leucopenia y neutropenia en curso.
Si el paciente no recibi sulfadiazina como
agente tpico, entonces probablemente
est en proceso de sepsis por Gram negativos; los ms frecuentes en la herida quemada son las Enterobactericeas, y de
stas Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumanni.
- Trombocitopenia. Tendencia a la baja o
cualquier recuento con menos de 100.000
plaquetas por mm3.
- Hemocultivo. Puede resultar positivo por
bacteremia transitoria debida a la manipulacin del rea cruenta, o bien a consecuencia de diseminacin de grmenes desde catteres; en la mayora de los casos,
sin embargo, tiene o tuvo origen en un rea
quemada infectada. Los hemocultivos positivos en el paciente quemado no se deben interpretar como contaminacin, a menos que el estado general del individuo sea
excelente. Debido al intenso grado de inmunosupresin presente, un hemocultivo positivo generalmente es indicacin para iniciar tratamiento antimicrobiano especfico.

CAPTULO XX: QUEMADURAS

SOPORTE METABLICO
Las tasas metablicas de los pacientes quemados pueden ser el doble o ms del doble
de un paciente normal, lo cual explica la gran
prdida de masa muscular en los das siguientes a la quemadura. Adems se deteriora la
produccin de anticuerpos y la respuesta
celular especfica. En la prctica clnica, cuando se encuentra un paciente con evolucin trpida o con retroceso en su evolucin a pesar
de tratamiento aceptable, la primera hiptesis de trabajo debe ser revisar el estado y el
manejo nutricional del individuo.
La American Burn Association (ABA) propone
las siguientes opciones:
1. La nutricin debe ser preferiblemente enteral, siempre que sea posible.
2. Se debe iniciar desde la fase aguda de recuperacin.
3. En pacientes con quemaduras de mas del
20% de superficie corporal, la relacin caloras/nitrgeno debe ser 110:1 menor.
4. La nutricin mediante sonda postpilrica se
puede utilizar durante los periodos pre, intra
y postoperatorio sin riesgo significativo de
broncoaspiracin.
La mayora de las unidades de quemados, incluyendo las de los pases desarrollados, continan utilizando las frmulas y comparan sus
clculos con la evolucin del paciente, los resultados de los estudios o con mtodos alternativos que permitan calcular el gasto energtico. Las frmulas ms utilizadas son la ecuacin modificada de Harris-Benedict y la frmula de Curreri.
La ecuacin de Harris-Benedict predice las
necesidades energticas basales con base en
el sexo, el peso en kilos, la estatura en centmetros y la edad en aos. Las frmulas son
las siguientes:

Mujeres: 665,1+9,56 (kg) + 1,85 (cm) 4,68 (aos)

Hombres: 66,47 + 13,75 (kg) + 5,0 (cm) 6,76 (aos)
Se deben aplicar factores de estrs, porque
la frmula no los considera y los clculos basales subestiman las necesidades calricas de
los pacientes quemados. Los factores de
estrs sugeridos segn porcentaje de quemadura son los siguientes:
<20%
20-25%
25-30%
30-35%
35-40%
>40%

1,2-1,4
1,6
1,7
1,8
1,9
2,0

La ecuacin de Curreri y la de Curreri peditrica (junior) son las siguientes:

Adultos:
(25 x kg) + (40 x % Superficie Quemada)
Nios:
<1 ao:
kilocaloras basales (RDA) + 15
kilocaloras x % quemaduras
1-3 aos: kilocaloras basales + 25 kilocaloras x % quemaduras
4-15 aos: kilocaloras basales + 40 kilocaloras x % quemaduras.
CLCULOS DE REQUERIMIENTOS
1. Protenas. Los requerimientos proteicos se
incrementan debido a las necesidades de
cicatrizacin de la herida, hasta 2,0 a 2,5
gramos por kilo de peso corporal y por da y
hasta 3,0 4,0 gramos por kilo diario en los
nios. Un aporte mayor no ayuda al paciente y puede ser perjudicial, si hay falla renal.
La relacin caloras/nitrgeno debe ser
1:100 o menor; se prefiere la ruta enteral.
2. Carbohidratos. La herida por quemadura
slo puede utilizar glucosa como fuente
energtica y no puede usar fuentes alternativas.

233

GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

Pueden ser necesarios unos 7 gramos por kilo

al da, alrededor de 2.000 kilocaloras para un
individuo de 70 kilos. La complicacin ms frecuente en la nutricin de los pacientes quemados es la intolerancia a la glucosa.
3. Lpidos. La recomendacin usual es suministrar 15 a 30% de las caloras en forma de
grasa, es decir 1 a 2 gramos de lpidos por
kilo y por da; los cidos omega 3, que se
encuentran principalmente en el aceite de
pescado y algunos productos marinos, parecen tener efecto benfico sobre la inmunocompetencia en los pacientes quemados.
4. Micronutrientes. Se denominan micronutrientes a las vitaminas y los elementos traza. Los requerimientos exactos de vitaminas en pacientes quemados no han sido
definidos. Por esta razn se considera que
el aporte debe incluir por lo menos las recomendaciones de los requerimientos mnimos diarios (RDA). De estos los ms importantes para el paciente quemado son:
1. Vitamina A. Es factor importante en la cicatrizacin de las heridas y en el crecimiento epitelial. Se recomienda suministrar 3.000 microgramos por da en el adulto y dosis proporcionales en los nios.
La sobredosis puede producir toxicidad.
2. Vitamina C. Se recomienda suministrar
1.000 mg (1 gramo) diario de vitamina
C en el paciente quemado, es decir 20
veces las recomendaciones de la RDA
(Recommended Dietary Alowance).
3. Zinc. Se recomienda un suplemento de
200 mg diarios, es decir 15 veces la cifra de requerimientos mnimos.
Las proporciones de macronutrientes generalmente aceptadas en pacientes quemados son:
Carbohidratos 50-55%
Grasa 20-25%
Protenas 15-20%
Los pacientes quemados son inapetentes. Como estrategia en tal caso, White y Kamles han
sugerido:

234

1. Suministrar los alimentos a tiempo y en un

entorno adecuado.
2. Eliminar las distracciones, tales como la televisin.
3. Estimular pero no obligar a comer.
4. Reforzar los comportamientos adecuados
e ignorar la conducta negativa.
5. Educar al personal y a los padres respecto
de los planes de intervencin nutricional.

APOYO PSICOLGICO
Y PSIQUITRICO
1. Apoyo psicolgico. Es importante en tres
tareas bsicas:
a. Manejo del dolor tanto fsico como emocional.
b. Manejo de la hospitalizacin y el tratamiento.
c. Adaptacin posterior a la hospitalizacin.
Lo ideal es que sea dado por psiclogo profesional, quien debe atender al paciente
desde su ingreso. Sin embargo, la ausencia
de este profesional no impide que el resto
del equipo realice las acciones bsicas tendientes a evitar o minimizar las complicaciones inherentes. Para el efecto se utiliza
un esquema de trabajo inicial, el cual se
incluye en la Tabla 9.
La terapia ocupacional se realiza en los pacientes con hospitalizaciones prolongadas
o que muestren sntomas de depresin.
2. Apoyo psiquitrico. Se solicita interconsulta al psiquiatra cuando no es posible
manejar el paciente con las tcnicas de
psicologa convencionales. En general estas situaciones son:
- Reacciones de adaptacin.
- Psicosis.
- Trastornos de angustia.
- Trastornos depresivos.
- Delirio.
El cuadro que requiere intervencin ms urgente es el de agitacin por delirio; se debe
descartar la presencia de sepsis y la hipoxemia.

CAPTULO XX: QUEMADURAS

CUADRO 9. MANEJO PSICOLGICO DURANTE LA FASE INICIAL (PRIMERAS 72 HORAS)

Informacin de la naturaleza, grado y extensin de la lesin y su tratamiento.

Recomendaciones importantes iniciales.
Intervencin familiar ante dificultades emocionales producidas por la lesin.
Intervencin inicial dirigida al paciente Incluye:
Explicacin rpida de su estado de salud y el plan de tratamiento a seguir.
Intervencin psicolgica para minimizar el impacto emocional inicial.

Adaptado de: Obando L. Manejo Psicolgico del paciente quemado. Protocolo Unidad de Quemados. Hospital Universitario del
Valle, Cali, Colombia.

REHABILITACIN

9.

Se debe iniciar desde el momento en que los

parmetros hemodinmicos y respiratorios se
estabilicen. La rehabilitacin del paciente quemado comprende terapia respiratoria, frulas
y posicin para evitar retracciones y deformaciones, terapia fsica y presoterapia con
lycra, para evitar la aparicin de queloides y
mejorar la calidad de la cicatriz.

10.

LECTURAS RECOMENDADAS
1.
2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

American Association for Burn Injuries. Advanced

Burn Life Support. Core Course, 1985.
American Burn Association. Burn shock resuscitation. Initial management and overview. J Burn Care
Rehabil Practice Guidelines. April 2001; 27S-37S.
American Burn Association. Guidelines Committee. Initial assessment of the burn patient. J Burn
Care Rehabil 2001; 1S, 5S, 59S.
Briggs S, Purdue GF, Hunt JL, Ferrada R. Lesiones Trmicas. En: Trauma. Editado por A Rodrguez, R Ferrada, Sociedad Panamericana de Trauma. Feriva, Cali,1997.
American College of Surgeons. ATLS, Programa
Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Mdicos. Sexta edicin. Comit de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos. Chicago, 1997.
Demling RH. Burn care in the early postresuscitaion period. ACS Surgery. Principles & Practice.
Edited by DW Wilmore et al. American College of
Surgeons. WebMD New York, 2002.
Dickerson A, Gervasio J, Riley M, et al. Accuracy
of predictive methods to estimate resting energy
expenditure of thermally-injured patients. JPEN
2002; 26:17-29.
Ferrada R. Trauma e infeccin. Rev Colomb Cir
1992; 7:90 100.

11.
12.
13.

14.

15.
16.
17.

18.
19.
20.
21.

22.

Ferrada R. Infeccin en Quemaduras. Rev Colomb

Ciruga 1996; 11:2-8.
Ferrada R. Manejo del paciente quemado grave. En:
Cuidado Intensivo y Trauma. Editado por C Ordoez
C, R Ferrada, R Buitrago. Distribuna. Bogot, 2002.
Gang RK, Bang RL, Sanyal SC, et al. Pseudomonas aeruginosa septicaemia in burns. Burns
1999; 25:611-616.
Lee RC. Injury by electrical forces: pathophysiology, manifestations and therapy. Curr Probl Surg
1997; 34:681-764.
Mayes T, Gottschlich M, Warden G. Clinical
nutrition protocols for continuous quality improvement in the outcomes of patients with burns. J Burn
Care Rehabil 1997; 18:365-368.
Moore FD. Then and now: treatment volume,
wound coverage, lung injury, and antibiotics: a
capsule history of burn treatment at mid-century.
Burns 1999; 25:733-737.
Patio JF. Quemaduras. En: Lecciones de Ciruga. Por JF Patio. Editorial Mdica Panamericana. Buenos Aires, Bogot, 2001.
Powers P, Cruse C, Boyd F. Psychiatric status, prevention and outcome in patient with burns: a prospective study. J Burn Care Rehabil 2000; 21:85-88.
Pruitt B, Goodwin C, Mason A. Epidemiological, demographic and outcome characteristics of burn injury. En: Total Burn Care. Editado por D Herndon. Second edition. WB Saunders Co. Philadelphia, 2002.
Pruitt B, MacManus A, Kim S, Goodwin C. Burn
wound infections: Current status. World J Surg
1998; 22:135-145.
Ramrez C, Rivera J, Cabezas M. Manejo de Quemados. Guas de prctica clnica basadas en la
evidencia. Proyecto ISS-ASCOFAME. 1998.
Ryan CM, Schoenfeld D, Thorpe WP. Objective
estimates of the probability of deaths from burn
injuries. N Engl J Med 1998; 338:362-366
Schierhout G, Roberts I. Fluid resuscitation with
colloids or crystalloids solutions in critically ill
patients: a systematic review of randomised trials.
BMJ 1998; 316:961-964.
Xiao J, Cai BR. A clinical study of electrical injuries. Burns 1994; 20: 340-346.

235