Todo es Posible

GESTION HSE
INVESTIGACIN DE ACCIDENTES LABORALES:

METODOLOGIA DE LOS 5 PORQU

Febrero 2013

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OBJETIVO
Describir la metodologa de investigacin de los 5 porqu como
mecanismo para determinar las causas de los accidentes laborales e
implementar acciones preventivas y correctivas posteriores a la
investigacin.

ALCANCE
Aplicable en el rea de gestin HSE

RESPONSABLES
Inspectores, auxiliares, profesionales, equipo investigador, todos los
responsables de HSE - Jefe HSE

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CONTENIDO
1.

Conceptos

2.

Metodologa de investigacin de accidentes e incidentes

3.

Los 5 porqu

4.

Conclusiones

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1. Conceptos

Accidente de trabajo

Incidente de trabajo

Investigacin de
accidente o incidente

Accidente grave

Es accidente de trabajo todo suceso repentino

sobrevenga por causa o con ocasin del trabajo, y
produzca en el trabajador una lesin orgnica,
perturbacin funcional o psiquitrica, una invalidez
muerte. Referencia o fuente

que
que
una
o la

Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relacin con

este, que tuvo el potencial de ser un accidente, en el que
hubo personas involucradas sin que sufrieran lesiones.
Referencia o fuente
Proceso sistemtico de determinacin y ordenacin de
causas, hechos o situaciones que generaron o
favorecieron la ocurrencia del accidente o incidente, que
se realiza con el objeto de prevenir su repeticin.
Referencia o fuente
Aquel que trae como consecuencia amputacin de
cualquier segmento corporal; fractura de huesos largos,
trauma craneoenceflico, quemaduras de 2 y 3 grado,
lesiones severas de mano, lesiones severas de columna
vertebral, lesiones oculares o lesiones en la capacidad
auditiva. Referencia o fuente

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1. Conceptos
Metodologa de la
investigacin

El aportante podr utilizar la metodologa de investigacin

que se ajuste a sus necesidades y requerimientos de
acuerdo con su actividad econmica, desarrollo
tecnolgico y que sirva como herramienta tcnica de
prevencin. Referencia o fuente

Equipo investigador

Conformacin de un equipo para la investigacin de

todos los incidentes y accidentes de trabajo. Referencia o
fuente

Causas bsicas

Causas reales que se manifiestan detrs de los

sntomas; factores que una vez identificados permiten un
control administrativo significativo. Referencia o fuente

Causas Inmediatas

Circunstancias que se presentan justamente antes del

contacto, por lo general son observables o se hacen
sentir. Referencia o fuente

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1. Conceptos

Investigacin de
accidentes

Cuando el accidentado sea un trabajador en misin, un

trabajador asociado a un organismo de trabajo asociado
o cooperativo o un trabajador independiente, la
responsabilidad de la investigacin ser tanto de la
empresa de servicios temporales como de la empresa
usuaria; de la empresa beneficiaria del servicio del
trabajador asociado y del contratante, segn sea el caso.
En el concepto tcnico se deber indicar el correctivo que
le corresponde implementar a cada una. Referencia o
fuente

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2. Metodologa de la investigacin
1. Controlar la situacin y atender los
accidentados

2. Recopilar los datos y hechos

3. Analizar los datos y determinar el conjunto
de causas
4. Proponer medidas preventivas y correctivas
5. Ejecutar las acciones propuestas
6. Verificar la efectividad de las acciones
propuestas
7. Estandarizar y divulgar la informacin

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Los 5 porqu es un mtodo seguido para

identificar y profundizar las causas que originan
un problema y encontrar, en el mismo nivel de
profundidad, las soluciones correspondientes.

La tcnica de los 5 porqu es un mtodo basado

en realizar preguntas para explorar las
relaciones de causa-efecto que generan un
problema en particular. El objetivo final de los 5
porqu es determinar la causa raz de un efecto
o problema.

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3. Los 5 Porqus
Es considerada como una de las metodologas
mas efectivas, aplicada en la investigacin de
accidentes.
Esta metodologa parte de las consecuencias del
evento (perdidas) y a travs de la pregunta
Porque se genero la perdida o perdidas?, las
respuestas se encontrarn en los datos y
evidencias recolectadas en los puntos anteriores,
de esta manera se sigue formulando la pregunta
hasta encontrar respuestas objetivas y reales.
Lo importante es que cada respuesta tenga una
secuencia lgica y cronolgica con el punto que se
cuestiona.

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Modelo de Causacin de Incidentes

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3. Los 5 Porqu
Prdidas: lesiones,
daos o perdidas

Por
qu?

Herida en 2do y 3er dedo de mano

Atrapamiento de mano derecha en punto de

operacin de mquina dobladora

Evento, Incidente

Por
qu?

Causas Inmediatas

Por
qu?

Punto de operacin de maquina sin dispositivo de

seguridad
Tratar de desatascar mquina en movimiento

Causas Bsicas
o Causa Raz

Por
qu?

No se haba identificado este punto como peligroso

No se tenia un botn de parada de emergencia

Fallas de Control

Por
qu?

Cuando se llega al 4 o 5 porqu , se ha llegado a

determinar las causas reales del problema

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3. Los 5 Porqu
Prdidas: lesiones,
daos o perdidas

Por
qu?

Fractura falanges distales y heridas abiertas dedos 2 y 3 de

la mano izquierda
Por un atrapamiento de los dedos entre la bancada superior
de la troqueladora y el troquel

Evento, Incidente

Por
qu?

Causas Inmediatas

Por
qu?

La bancada superior de la troqueladora no se haba

asegurado
El trabajador introdujo sus manos en este sitio

Causas Bsicas
o Causa Raz

Por
qu?

La bancada no asegur porque el trabajador mantuvo el

pedal oprimido mas tiempo del necesario
Decidi omitir la instruccin de sacar la base mvil

Fallas de Control

Por
qu?

Le resulto ms cmodo evitar la fatiga. Peligros ergonmicos

altura baja del plano de trabajo, la monotona y repetitividad
de la labor y el tiempo que llevaba ejecutando la tarea

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3. Los 5 Porqu
Prdidas: lesiones,
daos o perdidas

Por
qu?

Muerte del trabajador

Cae desde una altura de 15 metros

Evento, Incidente

Por
qu?

Causas Inmediatas

Por
qu?

No se asegur a la lnea de vida

Levant la teja, se abri un espacio entre tejas y correas, resbal y
cay

Causas Bsicas
o Causa Raz

Por
qu?

No haba lnea de vida entre el sitio de los arrumes y el sitio donde se

realiza la instalacin
Faltaba realizar el traslape de las tejas

Por
qu?

No se previeron los riesgos existentes y los futuros como

consecuencia de los cambios que daran con el avance de la obra
No se tomaron las medidas preventivas y correctivas necesarias
No se cumpla el Reglamento Tcnico para trabajos en alturas

Fallas de Control

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4. Conclusiones
El objetivo fundamental de un proceso de investigacin es identificar el
mecanismo para prevenir la repeticin de un incidente o accidente.
Las medidas provisionales en su gran mayora corrigen los sntomas, es decir
las causas inmediatas del evento.

Las medidas permanentes son aquellas que estn orientadas a corregir la(s)
causa(s) bsica(s) identificada(s) o causa Raz y falta de control detectadas.
Las empresas deben definir mecanismos y espacios especficos para hacer
seguimiento en los planes de accin.
Verificar la efectividad de los planes de accin, es probable que no sean tan
efectivos o se sigan presentando los accidentes o una alta probabilidad de
ocurrencia.