You are on page 1of 78

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. ASUHAN KEBIDANAN PADA MASA KEHAMILAN


1. Kunjungan Pertama (36 -37 Minggu)
Tanggal Pengkajian
Nama Pengkaji
Tempat Pengkajian
Jam Pengkajian
a.

: 28 November 2014
: Arin Saparina
: BPM Ny.S
: 16.15 WIB

Identifikasi Data
1) Data Subyektif
a) Identitas/biodata
Nama Ibu : Ny. A
Nama Suami: Tn. A
Umur
: 22 Tahun
Umur
: 24 Tahun
Suku
: Sunda
Suku
: Sunda
Agama
: Islam
Agama
: Islam
Pendidikan : SMP
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Buruh
Alamat
: Kp.Cipadali
Alamat
: Kp.Cipadali
b) Status Kesehatan
(1) Datang pada
: 28 November 2014, pukul 16.15 WIB
(2) Alasan kunjungan : ibu datang ingin memeriksakan
kehamilannya
(3) Keluhan-keluhan : Tidak ada keluhan
c) Riwayat menstruasi
(1) Haid pertama: Umur 13 tahun
(2) Siklus
: 30 hari
(3) Banyaknya : Sehari 2-3 kali ganti pembalut
(4) Dismenorhoe : Kadang-kadang
(5) Teratur/Tidak : Teratur
(6) Lamanya
: 7 hari
(7) Sifat darah : Cair dengan sedikit gumpalan
(8) Keputihan
: Kadang-kadang bila menjelang haid
d) Riwayat Kehamilan Sekarang
(1) Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) : 17-03-2014
(2) Taksiran Persalinan (TP)
: 24-12-2015
(3) Pergerakan anak dirasakan
:usia 4 bulan
pertama kali pada
(4) Pergerakan anak dalam 24 jam
: > 10 kali
(5) Keluhan-keluhan pada Trimester I : Mual
Trimester II : Tidak ada
Trimester III : Tidak ada
e) Keluhan yang dirasakan (bila ada jelaskan)
(1) Rasa letih

:Ya,(jika sudah

melakukan aktivitas dan sembuh bila istirahat)


(2) Mual, muntah yang lama
: Tidak ada
(3) Nyeri perut
: Tidak ada
164

165

(4) Panas menggigil


(5) Sakit kepala berat
(6) Penglihatan kabur
(7) Rasa nyeri/panas saat BAK
(8) Pengeluaran cairan pervaginam
(9) Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai
(10)
Oedema

: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak

ada
f)

Pola sehari-hari
Tabel 3.1 Pola Sehari-hari

No

Pola Sehari-hari

Sebelum Hamil

Saat Hamil

166

1 Pola nutria si
a.
.
Makan
Frekuensi
Jenis makanan

3x/ hari
Nasi, sayuran,
lauk-pauk dan
buah-buahan
Tidak ada

4-5x/ hari
Nasi, sayuran,
lauk pauk dan
buah-buahan
Tidak ada

5-6 gelas/ hari


Air putih, The

9-10 gelas/ hari


Air putih, Teh

4-5x/ hari
Kuning jernih

8-9x/ hari
Kuning jernih

1x/ hari
Lembek
Kuning normal

1x/ 2 hari
Lembek
Kuning normal

3 Pola istirahat dan tidur


a. Siang
. b. Malam

Tidak tidur
8 jam

Tidak tidur
8 jam

4 Personal hygiene
a. Mandi
. b. Gosok gigi
c. Keramas
d. Perawatan
payudara
e. Perawatan vulva

2x/ hari
2x/ hari
2x/ Minggu
Saat mandi
Sesudah BAK/
BAB

2x/ hari
2x/ hari
2x/ Minggu
Saat mandi
Sesudah BAK/
BAB

5 Pola aktivitas

Ringan

Ringan

6 Pola seksual

4X dalam 1
minggu

2x dalam 1
minggu, tidak
ada keluhan

Makanan
Pantangan
b.
Minum
Frekuensi
Jenis minum
2 Pola eliminasi
a. BAK
.
Frekuensi
Warna
b. BAB
Frekuensi
Konsistensi
Warna

.
.

g) Imunisasi TT

167

TT1
: 15-07-2014
TT2
: 13-08-2014
h) Kontrasepsi yang pernah digunakan
Ibu mengatakan belum pernah di KB
i) Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang
berat sepeti jantung, ginjal, Asma/TBC, hipertensi, diabetes,
j)

hepatitis, epilepsi dan Lain-lain.


Riwayat penyakit keluarga
Ibu mengatakan bahwa di keluarga tidak pernah ada
riwayat menderita penyakit yang berat sepeti jantung, ginjal,

Asma/TBC, hipertensi, diabetes, epilepsi, dan lain-lain.


k) Riwayat Sosial
(1) Status perkawinanpertama kali
(2) Usia ibu saat menikah 21 tahun
(3) Ibu dan keluarga menerima dengan sangat baik
(4) Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami
(5) Ibu tidak mempunyai kebiasaan merokok
(6) Petugas kesehatan yang diinginkan dalam membantu
persalinan adalah bidan
2) Data Obyektif
a) Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Komposmentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah
: 110/80 mmHg
Nadi
: 82x/ menit
Respirasi
: 21x/ menit
Suhu
: 36,80C
Tinggi Badan
: 159 cm
Berat Badan
: 78 Kg
Berat badan sebelum hamil
: 58 Kg

168

Kenaikan Berat Badan

IMT =

: 10 Kg

Berat badan sebelum hamil


( Tinggi Badan )

IMT =

58
=22,9 kg/m
( 1.59 )2

b) Kepala
Rambut

:Bersih, warna hitam, tidak ada ketombe

Muka

:Tidak ada oedema, dan tidak adacloasma


gravidarum

Mata

:Konjungtiva merah muda, sklera putih

Telinga

:Bentuk simetris, keadaan bersih, fungsi


pendengaran baik

Hidung

:Bentuk simetris, keadaan bersih, tidak ada


pengeluaran, fungsi penciuman baik,
pernapasan cuping hidung tidak ada.

Mulut dan gigi :Keadaan bersih, tidak ada stomatitis, tidak


ada caries
c) Leher
TVJ
: Tidak ada peningkatan
KGB
: Tidak ada pembengkakan
Kelenjar tiroid
: Tidak ada pembesaran
d) Dada dan Payudara
(1) Dada : Bentuk dan gerak simetris, bunyi jantung
reguler, bunyi paru vasikuler, retraksi tidak
(2) Payudara (kanan dan kiri)
Bentuk

: Simetris

Keadaan

: Baik

Putting susu : Menonjol


Pengeluaran : Kolostrum
Rasa nyeri

: Tidak ada

169

Benjolan

: Tidak ada

Striae

: Tidak ada

e) Abdomen
1)

Inspeksi

: Perut membesar sesuai

usia kehamilan,
tidak ada bekas luka operasi, tidak
terdapat striae gravidarum,linea
nigra ada.
2)

Palpasi
TFU

Leopold 1

: 32 cm
: Bagian fundus teraba bulat, lunak, tidak
melenting (bokong)

Leopold 2

: Bagian kiri perut ibu teraba memanjang,


keras (punggung), bagian kanan perutibu
teraba bagian-bagian kecil (kaki dan
tangan)

Leopold 3

: Bagian terendah janinteraba keras, bulat


dan melenting (kepala), kepala sudah
masuk pintu atas panggul

Leopold 4

: Sebagian kecil sudah masuk pintu atas


panggul (konvergen)

Perlimaan

: 4/5

Taksiran Berat Badan Janin (TBBA):(32-12)x155=3100 gr


Auskultasi
DJJ

: 143x/menit, regular (teratur)

Punctum maksimum :Kuadran kiri bawah pusat


f)

Punggung dan pinggang

170

Posisi tulang belakang

: Sedikit lordosis

Rasa nyeri

:Tidak ada

g) Ekstremitas atas dan bawah


1)

Atas

: Keadaan bersih, pergerakan aktif,

jari kuku
tidak tampak pucat.
LILA : 27 cm
2)

Bawah

: Keadaan bersih,tidak ada

edema dan
varises
Reflek patella

: (+) kaki kiri dan kanan

h) Genitalia (tidak dilakukan pemeriksaan)


1)

Vulva/vagina
Oedema

: Tidak dilakukan

Keadaan

: Tidak dilakukan

Pengeluaran pervaginam
(a) Kelenjar bartoline
Pembengkakan
Rasa nyeri
(b) Kelenjar skene
(c) Perineum
(d) Kelainan lain
2)

Anus
Haemoroid

3)

: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

Pemeriksaan Laboratorium
Hb

: 11gr% (Dengan metode

Protein Urine

: negatif

Glukosa urine

: negatif

sahli)

171

b. Interpretasi Data
1)Diagnosa :
G1P0A0 gravida 36-37 minggu janin tunggal hidup intrauterine
presentasi kepala dengan keadaan baik.
Dasar :
a) Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan pertama dan belum
pernah keguguran
b) HPHT
: 17-03-2014
c) TP
: 24-12-2014
d) TFU
Leopold 1

: 32 cm
:Bagian

fundus

teraba

bulat,

lunak,

tidak

melenting (bokong)
Leopold 2

:Bagian kiri perut ibu teraba memanjang, keras


(punggung), bagian kanan

perut ibu teraba

bagian-bagian kecil (kaki dan tangan)


Leopold 3

:Bagian terendah janin teraba keras, bulat dan


melenting (kepala), kepala sudah masuk pintu
atas panggul

Leopold 4

:Sebagian kecil sudah masuk pintu atas panggul


(konvergen)

Perlimaan

: 4/5

Taksiran Berat Badan Janin (TBBA): (33-12)x155 = 3255 gr


DJJ

: 143x/menit, regular (teratur)

Punctum maksimum

: 2 jari di bawah pusat sebelah kiri

2)

Masalah

: Tidak ada

3)

Kebutuhan

: Informasi mengenai ketidaknyamanan


trimester III

c. Identifikasi Diagnosis atau Masalah Potensial


Tidak ada

172

d. Identifikasi dan Kebutuhan Tindakan Segera


Tidak ada
e. Perencanaan
Tanggal 28 Desember 2014 Pukul 16.30 WIB
1) Beritahukan kepada ibu dan keluarga mengenai hasil
pemeriksaan.
2) Beritahukan kepada Ibu mengenai usia kehamilan dan taksiran
persalinan.
3) Berikan ibu konseling tentang :
a) Ketidaknyamanan pada Ibu hamil trimester III.
b) Pola istirahat dan tidur yang baik
c) Personal hygiene
d) Tanda-tanda bahaya pada kehamilan
e)

Tanda-tanda persalinan

f)

Asupan nutrisi yang baik

g) Persiapan

persalinan

dan

persiapan

jika

terjadi

kegawatdaruratan

4) Berikan ibu tablet Fe


5) Kunjungan ulang
6) Lakukan pendokumentasian
f.

Penatalaksanaan
1) Memberitahukan kepada ibu dan keluarga mengenai hasil
pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan janinnya sehat.
2) Memberitahukan kepada Ibu mengenai usia kehamilan dan
taksiran persalinan.
3) Memberikan konseling mengenai :
a) Ketidaknyamanan pada Ibu hamil terutama pada kehamilan
trimester III, yaitu seperti sering BAK, sesak nafas, panas

173

punggung, susah BAB, pegal pada kaki, oedema pada kaki


serta cara mengatasi pegal pada kaki dan pegal pada
pinggang, yaitu dengan istirahat yang cukup, masase dan
hangatkan otot yang terasa pegal, hindari naik turun tangga,
hindari untuk menggunakan sepatu/sandal dengan hak tinggi
dan seringnya BAK merupakan hal yang normal karena perut
ibu semakin membesar sehingga kantung kemih tertekan.
b) Pola istirahat/tidur yang baik (pada kehamilan sebaiknya 8
jam pada malam hari dan 1 jam pada waktu siang hari).
c) Menganjurkan ibu untuk memperhatikan personal hygiene
dengan cara membersihkan daerah kemaluan menggunakan
sabun dari arah depan (vagina), kebelakang (anus) kemudian
dikeringkan dengan menggunakan handuk/kain bersih yang
lembut setiap habis BAK dan BAB.
d) Tanda-tanda bahaya pada kehamilan yaitu keluar banyak
darah dari jalan lahir, penglihatan kabur, mual muntah yang
berlebihan, pusing/sakit kepala yang berkepanjangan, nyeri
pada perut, bengkak pada muka dan kaki, tidak merasakan
pergerakan janin, rasa nyeri/panas pada saat BAK. Apabila
terjadi hal-hal seperti tersebut di atas, maka sesegera
mungkin untuk datang ke bidan atau pelayanan kesehatan
terdekat.
e) Memberikan informasi kepada ibu tentang tanda-tanda
persalinan yaitu keluar cairan/lendir bercampur darah, mules
yang sering dan lama serta tidak hilang jika dibawa jalan dan
keluar air banyak yang tidak tertahankan (ketuban) dan
menganjurkan ibu untuk segera ke pelayanan kesehatan jika
terdapat tanda-tanda seperti tersebut di atas.

174

f)

Memberikan informasi tentang asupan nutrisi yang baik saat


hamil yaitu ibu harus banyak makan sedikit-sedikit namun
sering, ibu harus memperbanyak mengkonsumsi sumber
protein hewani atau pun nabati contohnya makan kacangkacangan, telur, ikan serta banyak makan sayuran hijau yang

kaya akan zat besi seperti bayam.


g) Membicarakan dan mendiskusikan dengan Ibu dan keluarga
mengenai persiapan persalinan dan persiapan jika terjadi
kegawatdaruratan (seperti alat transportasi, persiapan biaya,
pembuat keputusan, tempat rujukan, persiapan perlengkapan
bayi serta donor darah).
4) Memberikan ibu tablet Fe sebanyak 10 tablet serta menjelaskan
mengenai manfaat tablet Fe yaitu sebagai penambah darah, pada
ibu hamil cenderung mengalami anemia/kekurangan darah,
selama hamil mengkonsumsi tablet Fe 90 tablet dan cara
mengkonsumsinya 1 x 1 per hari efeknya akan merasa mual, oleh
karena itu dianjurkan untuk mengkonsumsi nya sebelum tidur
dengan air putih tidak dianjurkan dengan air teh, air kopi maupun
susu.
5) Memberitahukan Ibu untuk melakukan kunjungan ulang yaitu pada
tanggal 5 November 2014 (1 minggu yang akan datang). Apabila
ada keluhan sebelum tanggal jadwal kunjungan berikutnya, Ibu
harus segera menghubungi bidan/tempat pelayanan kesehatan
lain.
6) Pendokumentasian asuhan telah dilakukan menggunakan Varney.

175

g. Evaluasi
1) Ibu mengetahui hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu baik-baik
saja
2) Ibu mengetahui tentang usia kehamilannya
3) Ibu mengetahui bahwa sering BAK merupakan ketidaknyamanan
fisiologis pada kehamilan trimester III
4) Ibu mengetahui pola istirahat dan tidur yang baik pada kehamilan
dan bersedia mengikuti apa yang dianjurkan
5) Ibu mengetahui tentang tanda-tanda bahaya pada kehamilan dan
dapat mengulang apa yang telah dijelaskan
6) Ibu mengetahui tentang tanda-tanda persalinan dan dapat
mengulangi kembali apa yang telah dijelaskan
7) Ibu mengetahui manfaat tablet Fe (penambah darah) dan paham
cara mengkonsumsinya
8) Ibu mengetahui tentang asupan nutrisi yang baik saat hamil dan
bersedia akan melakukan apa yang dianjurkan
9) Ibu sudah mulai mempersiapkan persalinan dan persiapan jika
terjadi kegawatdaruratan, yaitu pengambil keputusan, transportasi,
persiapan biaya, tempat rujukan dan donor darah.
10) Ibu akan melakukan kunjungan ulang, dan berjanji apabila ada
keluhan sebelum tanggal jadwal kunjungan berikutnya akan
segera menghubungi bidanatau tempat pelayanan kesehatan
yang terdekat
11) Pendokumentasian sudah dilakukan dengan Varney.

176

2. Kunjungan Kedua (37-38 Minggu)


Tanggal Pengkajian

: 5 Desember 2014

Nama Pengkaji

: Arin Saparina

Waktu Pengkajian

: 07.10 WIB

Tempat Pengkajian

: BPM Ny.S

a. Data Subyektif
Keluhan Ibu :
1) Ibu mengatakan datang untuk kunjungan rutin
2) Ibu mengatakan usia kehamilannya 9 bulan
3) Ibu mengeluh terkadang perut ibu agak menegang dan mules
4) Ibu mengeluh pegal-pegal
b. Data Obyektif
1) Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Komposmentis

Tanda-tanda vital

: TD: 120/80 mmHg

R: 22x/

menit
N

82x/

menit

S:37,10C
Berat badan

: 78 Kg

Penambahan berat

: 10 kg

badan selama kehamilan


2) Kepala
Muka

: Tidak ada edema


Tidak ada cloasma gravidarum

Mata

: Konjungtiva merah muda, sklera putih

Mulut

: Bersih, tidak ada stomatitis dan caries

177

3) Leher
TVJ

: Tidak ada peningkatan

KGB

: Tidak ada pembengkakan

Kelenjar tiroid

: Tidak ada pembesaran

4) Dada dan payudara


a) Dada
Jantung

: Tidak ada kelainan

Paru-paru

: Tidak ada kelainan

b) Payudara
Bentuk
Putting susu
Pengeluaran
Rasa nyeri
Benjolan
5) Abdomen
a) Inspeksi
Bentuk
Keadaan
Striae
Bekas luka
b) Palpasi

: Simetris
: Menonjol
: Kolostrum
: Tidak ada
: Tidak ada
: Simetris
: baik
: Tidak ada
: Tidak ada

TFU

: 32 cm

Leopold 1

: Bagian fundus teraba bulat, lunak, tidak


melenting (bokong)

Leopold 2

:Bagian kiri perut ibu teraba memanjang,


keras (punggung), bagian kanan perut ibu
teraba bagian-bagian kecil (kaki dan
tangan)

Leopold 3

: Bagian terendah janin teraba keras, bulat


dan melenting (kepala), kepala sudah
masuk pintu atas panggul

178

Leopold 4

: Sebagian besar sudah masuk pintu atas


panggul (divergen)

Perlimaan

: 3/5

Taksiran Berat Badan Anak (TBBA): (32-11)x155 = 3255 gr


His

: Tidak ada

c) Auskultasi
DJJ

: 145 x/menit, regular (teratur)

Punctum maksimum

: 2 jari di bawah pusat sebelah kiri

6) Ekstremitas atas dan bawah


a) Atas
Bentuk

: Normal

Edema

: Tidak ada

Kekuatan otot

: Baik

Pergerakan

: Aktif

LILA

: 27 cm

Oedema

: Tidak ada

Varices

: Tidak ada

Reflek patella

: kanan kiri Positif

Kekuatan otot

: Baik

Pergerakan

: Aktif

b) Bawah

7) Genitalia
Keadaan

: Baik

Vulva/vagina

: Tidak ada kelainan

Edema

: Tidak ada

Varices

: Tidak ada

Kelenjar Bartholini& Skene

: Tidak ada kelainan

179

Perineum

: Tidak ada bekas luka

8) Anus
Haemoroid

: Tidak ada

9) Pemeriksaan Laboratorium
Protein Urine

: negatif

Glukosa urine

: negatif

c. Analisa Data
1) Diagnosis

G1P0A0 gravida 37-38 minggu janin tunggal hidup


intrauterine presentasi kepala dengan keadaan ibu dan janin
baik.
a) Dasar:
(1) Ibu mengatakan bahwa ini merupakan kehamilan
pertama dan tidak pernah keguguran.
(2) HPHT

: 17-03-2014

(3) TFU

: 32 cm

Leopold 1

:Bagian fundus teraba bulat, lunak, tidak

Leopold 2

melenting (bokong)
:Bagian kanan perut ibu teraba
memanjang, keras (punggung), bagian kiri
perut ibu teraba bagian-bagian kecil (kaki
dan tangan)

Leopold 3

: Bagian terendah janin teraba keras, bulat


dan melenting (kepala), kepala sudah

Leopold 4

masuk pintu atas panggul


: Sebagian besar sudah masuk pintu atas

Perlimaan
DJJ

panggul (divergen)
: 3/5
: 145x/menit, regular (teratur)

180

Punctum maksimum
b) Masalah
c) Kebutuhan

: kuadran kanan bawah pusat


: Ketidaknyamanan trimester III

1) Informasi hasil pemeriksaan


2) Konseling ketidaknyamanan trimester III
2) Masalah potensial

: Tidak ada

3) Tindakan segera

: Tidak ada

d. Penatalaksanaan
Tanggal 5 Desember 2014, Jam 07.25 WIB
1) Memberitahukan kepada ibu dan keluarga mengenai hasil
pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan janinnya sehat.
Evaluasi: Ibu mengetahui hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu
dan janin dalam keadaan baik.
2) Memberitahukan kepada Ibu mengenai usia kehamilan 37-38
minggu dan taksiran persalinan 24 Desember 2014
Evaluasi: Ibu mengetahui tentang usia kehamilan dan taksiran
persalinan
3) Memberikan penjelasan kepada ibu mengenai ketidaknyamanan
trimester III keluhan yang ibu rasakan diakibatkan oleh
kehamilan ibu telah memasuki usia 9 bulan oleh karena itu perut
ibu akan terjadi kontraksi atau penegangan yang akan ada
hingga menjelang persalinan dan ini merupakan hal yang normal.
Apabila hal tersebut terulang kembali untuk mengatasinya ibu
dapat melakukan relaksasi dengan mengatur napas.
Evaluasi: Ibu mengerti dan menjadi lebih tenang serta akan
mencoba melakukan relaksasi sesuai anjuran.
4) Memberikan penjelasan pada ibu bahwa pada usia kehamilan
tua (9 bulan) ibu akan mengalami ketidaknyamanan seperti
pegal-pegal dan sering BAK, hal tersebut merupakan hal yang

181

fisiologis (normal), untuk mengatasinya ibu bisa mengompres


bagian-bagian yang pegal.
Evaluasi: Ibu mengerti dan akan mencoba mengompres bagianbagian yang pegal sesuai anjuran untuk mengurangi pegal.
5) Mengingatkan

kembali

kepada

ibu

tentang

tanda-tanda

persalinan yaitu keluar cairan/lendir bercampur darah, mules


yang sering dan lama serta tidak hilang jika dibawa jalan dan
keluar air banyak yang tidak tertahankan (ketuban)
Evaluasi: Ibu mengetahui tentang tanda-tanda persalinan
dan mampu mengulang kembali apa yang telah dijelaskan.
6) Membicarakan dan mendiskusikan dengan Ibu dan keluarga
mengenai persiapan persalinan dan persiapan jika terjadi
kegawatdaruratan.
Evaluasi: Ibu sudah mempersiapkan alat transportasi,
persiapan biaya, pembuat keputusan, tempat rujukan, persiapan
perlengkapan bayi serta donor darah.
7) Mengingatkan kembali kepada ibu tentang tanda-tanda bahaya
pada kehamilan yaitu keluar banyak darah dari jalan lahir,
penglihatan kabur, mual muntah yang berlebihan, pusing/sakit
kepala yang berkepanjangan, nyeri pada perut, bengkak pada
muka dan kaki, tidak merasakan pergerakan janin, rasa
nyeri/panas pada saat BAK.
Evaluasi: Ibu mengetahui tentang tanda-tanda bahaya
pada kehamilan dan dapat mengulngi kembali apa yang telah
dijelaskan
8) Mengingatkan kembali kepada ibu tentang asupan nutrisi yang
baik saat hamil yaitu ibu harus banyak makan sedikit-sedikit

182

namun sering, ibu harus memperbanyak mengkonsumsi sumber


protein hewani atau pun nabati contohnya makan kacangkacangan, telur, ikan dan banyak makan sayuran yang kaya
akan zat besi seperti bayam.
Evaluasi: Ibu mengetahui asupan nutrisi yang baik saat
hamil dan amu melakukan apa yang dianjurkan
9) Memberitahukan Ibu untuk melakukan kunjungan ulang yaitu
pada tanggal 12 Desember 2014 (1 minggu yang akan datang).
Apabila ada keluhan sebelum

tanggal

berikutnya,

menghubungi

ibu

harus

segera

jadwal

kunjungan

bidan/tempat

pelayanan kesehatan terdekat.


Evaluasi: Ibu mengerti dan akan melakukan kunjungan
ulang, dan berjanji apabila ada keluhan segera menghubungi
bidan atau tempat pelayanan kesehatan terdekat.
10) Melakukan

pendokumentasian

asuhan

yang

dilakukan

menggunakan metode SOAP.


Evaluasi : Pendokumentasian sudah dilakukan.

B. ASUHAN KEBIDANAN PADA MASA PERSALINAN


1. Asuhan Kala I Fase Laten
Tanggal Pengkajian
WaktuPengkajian
Tempat Pengkajian
Pengkaji

: 07 Desember 2014
: 18.00 WIB
: BPM Ny.S
: Arin Saparina

a. Data Subyektif
Keluhan :
Ibu mengeluh mules yang semakin sering sejak pukul 17.00
WIB, mules ini berbeda dari yang biasanya. Mules yang dirasakan

183

terasa dari belakang pinggang dan menjalar ke depan dan tidak


hilang bila dibawa jalan. Gerakan bayi masih dirasakan oleh ibu
dalam 24 jam terakhir ini. Terdapat lendir yang bercampur darah yang
keluar dari jalan lahir namun belum keluar air-air.
b. Data Objektif
1) Keadaan umum
Kesadaran
Tanda-tanda vital
2) Kepala
Muka
Mata
Mulut

: Baik
: Komposmentis
: TD: 110/80 mmHg
N : 82x/ menit

R: 24x/ menit
S: 36,80C

: Tidak ada edema


: Konjungtiva merah terang, sklera putih
: Keadaan bersih, lidah bersih tidak pucat

3) Dada dan Payudara


a) Dada
Jantung
: Tidak ada kelainan
Paru-paru
: Tidak ada kelainan
b) Payudara (kanan dan kiri)
Bentuk
: Simetris
Keadaan
: Baik
Putting susu
: Menonjol
Pengeluaran
: Kolostrum
Rasa nyeri
: Tidak ada
Benjolan
: Tidak ada
Striae
: Tidak ada
4) Abdomen
a) Inspeksi

: Tidak ada bekas luka operasi


Tidak terdapat striae

b) Palpasi
TFU

: 32 cm

Leopold 1

:Bagian fundus teraba bulat, lunak, tidak


melenting (bokong)

Leopold 2

:Bagian kiri perut ibu teraba memanjang,


keras (punggung), bagian kinan perut ibu
teraba
tangan)

bagian-bagian

kecil

(kaki

dan

184

Leopold 3

: Bagian terendah janin teraba keras, bulat


dan

melenting

(kepala),

kepala

sudah

masuk pintu atas panggul


Leopold 4

: Sebagian besar sudah masuk pintu atas


panggul (divergen)

Perlimaan

: 2/5

Taksiran Berat Badan Anak (TBBA): (32-11)x155 = 3.225 gr


His

: 3x dalam 10menit lamanya 30 detik

c) Auskultasi
DJJ

: 132x/menit, regular (teratur)

Punctum maksimum

: kuadran kanan bawah pusat

5) Ekstremitas atas dan bawah


a) Atas
Edema

: Tidak ada

Kekuatan otot

: Baik

Pergerakan

: Aktif

b) Bawah
Edema

: Tidak ada

Reflek patella

: Positif

Kekuatan otot

: Baik

Varices

: Tidak ada

6) Genitalia
a) Inspeksi
Keadaan

: Baik

Vulva/ vagina

: Tidak ada kelainan

Edema

: Tidak ada

Varices

: Tidak ada

185

Kel.Bartholini& Skene

: Tidak ada kelianan

Perineum

: Tidak ada bekas luka, lentur

b) Pemeriksaan Dalam
Vulva/vagina

: Tidak ada kelianan

Portio

: Tipis, lunak

Pembukaan

: 2 cm

Ketuban

: Utuh

Presentasi

: Kepala

Penurunan kepala

: Hodge III

7) Anus
Haemoroid

: Tidak ada

c. Analisa Data
1) Diagnosa:
G1P0A0 parturien kala I fase laten, janin tunggal hidup intrauterine
presentasi kepala.
a) Dasar:
(1) Ibu mengatakan ini kehamilan pertama dan tidak pernah
keguguran
(2) HPHT : 17-03-2014
(3) Palpasi
TFU

: 32 cm

Leopold 1

:Bagian fundus teraba bulat, lunak,

Leopold 2

tidak melenting (bokong)


:Bagian kiri perut ibu teraba
memanjang, keras (punggung),
bagian kanan perut ibu teraba
bagian-bagian kecil (kaki dan
tangan)

186

Leopold 3

:Bagian terendah janin teraba keras,


bulat dan melenting (kepala), kepala

Leopold 4

sudah masuk pintu atas panggul


:Sebagian besar sudah masuk

Perlimaan

pintuatas panggul (divergen)


: 2/5

HIS

:3x dalam 10 menit lamanya 30 detik

(4) Auskultasi
DJJ

132

x/menit,

regular

(teratur)
Punctum maksimum : 2 jari di bawah pusat
sebelah kiri
(5) Pemeriksaan Dalam
Vulva/vagina

: Tidak ada kelainan

Portio

: Tipis, lunak

Pembukaan

: 2 cm

Ketuban

: Utuh

Presentasi

: Kepala

Penurunan kepala

: Hodge III

b) Masalah
: Tidak ada
c) Kebutuhan :
(1) Kebutuhan ibu akan asuhan sayang ibu pada kala I
(2) Kebutuhan ibu akan teknik relaksasi untuk mengurangi
rasa sakit yang dirasakan karena his
(3) Kebutuhan ibu akan asupan nutrisi
2) Masalah potensial
: Tidak ada
3) Tindakan segera
: Tidak ada
d. Penatalaksanaan
Tanggal 07 Desember 2014, Jam 18.30 WIB

187

1) Menjelaskan kepada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan


bahwa ibu sudah memasuki tahap awal persalinan, keadaan ibu
dan janin baik.
Evaluasi :Ibu, suami dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan
serta keadaan ibu dan janin dalam keadaan baik
2) Memberi tahu ibu dan keluarga bahwa sebentar lagi akan
melahirkan dan memberi tahu ibu agar jangan dulu mengedan
sebelum pembukaan lengkap (10 cm).
Evaluasi :Ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan oleh bidan
dan ibu tidak akan mengedan sebelum pembukaan
lengkap.
3) Menganjurkan ibu untuk miring kiri, tarik nafas panjang apabila
mules, dan istirahat apabila tidak ada mulas.
Evaluasi :Ibu mengerti serta mau melakukan apa yang
dianjurkan
4) Memberikan asuhan sayang ibu :
a) Membantu ibu melakukan perubahan posisi sesuai dengan
keinginan ibu
Evaluasi : Ibu memilih posisi miring ke kiri
b) Menyarankan ibu untuk tidak menahan BAK karena dapat
menghambat penurunan kepala
Evaluasi : Ibu tidak menahan BAK
c) Mengganti kain ibu dengan kain bersih.
Evaluasi : Ibu merasa nyaman setelah diganti dengan kain
yang bersih dan kering.
5) Menganjurkan suami dan keluarga untuk selalu memberikan
dukungan serta motivasi pada ibu.
Evaluasi : Suami dan keluarga mengerti serta mendampingi ibu
6) Menyiapkan alat partus set, mempersiapkan peralatan dan
perlengkapan untuk menolong persalinan, hecting set, baju bayi,
baju ibu. Memakai sarung tangan sebelah untuk memasukkan 10
UI oksitosin yang telah dibuka kedalam spuit dan
memasukkannnya kembali ke partus set.
Evaluasi :Semua peralatan dan perlengkapan persalinan
sudahdisiapkan dan siap untuk digunakan.

188

7) Menganjurkan ibu untuk istirahat dan mempersiapkan persalinan


yaitu memantau kemajuan persalinan, mengobservasi
kesejahteraan ibu dan bayi dengan memeriksa TD setiap 4 jam
sekali, Nadi setiap 60 menit sekali,kemudian mencatat dilembar
observasi.

Tabel 3.2 Observasi Kala I Fase Laten


Tanggal
07-12-14

K/
U
18.0 Baik
Baik
0
Baik
19.0 Baik
Baik
0
20.0

Jam

HIS

DJJ

3x1025

132x/ 110/80

82x/

21x/ 36,80C

3x1025

m
132x/

m
82x/

m
21x/
360C

120/9

3x1030

m
133x/

0
21.0

3x1030

0
22.0
0

TD

m
82x/

m
22x/

m
134x/

m
82x/

m
22x/

4x1035

m
133x/

m
82x/

m
22x/

Pembukaan
2 cm

4 cm

Ket

189

2. Asuhan Kala I Fase Aktif


Tanggal Pengkajian
WaktuPengkajian
Tempat Pengkajian
Pengkaji

: 07 Desember 2014
: 22.00 WIB
: BPM Ny.S
: Arin Saparina

a. Data Subyektif
Ibu mengatakan mulesnya semakin sering terdapat lendir
bercampur darah yang keluar dari jalan lahir namum belum keluar airair. Gerakan janin 24 jam terakhir lebih dari 10 kali dan lebih aktif.
b. Data Obyektif
1) Keadaan umum
Kesadaran
Tanda-tanda vital

: Baik
: Komposmentis
: TD: 110/70 mmHg
N : 88x/ menit

R:22x/ menit
S:37,10C

2) Kepala
Muka

: Tidak ada edema

Mata
: Konjungtiva merah muda, sklera putih
Mulut
: Keadaan bersih, lidah bersih tidak pucat
3) Dada dan Payudara
a) Dada
Jantung
: Tidak ada kelainan
Paru-paru
: Tidak ada kelainan
b) Payudara (kanan dan kiri)
Bentuk
: Simetris
Keadaan
: Baik
Putting susu
: Menonjol
Pengeluaran
: Kolostrum
Rasa nyeri
: Tidak ada
Benjolan
: Tidak ada
Striae
: Tidak ada
4) Abdomen
a) Inspeksi

: Tidak ada bekas luka operasi


Tidak terdapat striae

b) Palpasi
TFU

: 32 cm

Leopold 1

:Bagian fundus teraba bulat, lunak, tidak


melenting (bokong)

190

Leopold 2

:Bagian kiri perut ibu teraba memanjang,


keras (punggung), bagian kanan perut ibu
teraba

bagian-bagian

kecil

(kaki

dan

tangan)
Leopold 3

:Bagian terendah janin teraba keras, bulat


dan

melenting

(kepala),

kepala

sudah

masuk pintu atas panggul


Leopold 4

:Sebagian besar sudah masuk pintu atas


panggul (divergen)

Perlimaan

: 2/5

Taksiran Berat Badan Janin (TBBJ): (32-11)x155 = 3.225 gr


His

: 4x/10menit lamanya 40

c) Auskultasi
DJJ

: 140 x/menit, regular (teratur)

Punctum maksimum

: 2 jari di bawah pusat sebelah kiri

5) Ekstremitas atas dan bawah


a) Atas
Edema

: Tidak ada

Kekuatan otot

: Baik

Pergerakan

: Aktif

b) Bawah
Edema

: Tidak ada

Reflek patella

: Positif

Kekuatan otot

: Baik

Varices

: Tidak ada

191

6) Genitalia
a) Inspeksi
Keadaan

: Baik

Vulva/vagina

: Tidak ada kelainan

Edema

: Tidak ada

Varices

: Tidak ada

Kel.Bartholini& Skene : Tidak ada kelianan


Perineum

: Tidak ada bekas luka, lentur

b) Pemeriksaan Dalam
Vulva/vagina

: Tidak ada kelainan

Portio

: Tipis, lunak

Pembukaan

: 4 cm

Ketuban

: Utuh

Presentasi

: Belakang kepala

Posisi

: Ubun-ubun kecil kiri depan

Penurunan kepala

: Hodge III+

Bagian menumbung

: Tidak ada

Molase

: Tidak ada

Haemoroid

: Tidak ada

7) Anus

c. Analisa Data
1) Diagnosa:
G1P0A0 parturien kala I fase aktif, janin tunggal hidup intrauterine
presentasi kepala.
a) Dasar :
(1) Ibu mengatakan ini kehamilan pertama dan tidak pernah
keguguran
(2) Palpasi

192

TFU
Leopold 1

: 32 cm
:Bagian fundus teraba bulat, lunak, tidak
melenting (bokong)

Leopold 2

:Bagian kiri perut ibu teraba memanjang,


keras (punggung), bagian kanan perut ibu
teraba bagian-bagian kecil (kaki dan
tangan)

Leopold 3

: Bagian terendah janin teraba keras, bulat


dan

melenting

(kepala),

kepala

sudah

masuk pintu atas panggul


Leopold 4

: Sebagian besar sudah masuk pintu atas


panggul (divergen)

Perlimaan

: 2/5

(3) Taksiran Berat Badan Janin (TBBJ):(32-11)x155=3.225 gr

(4) Auskultasi
DJJ

140

x/menit,

regular

(teratur)
Punctum maksimum : 2 jari di bawah pusat
sebelah kiri
(5) His

: 4x/10menit lamanya 42

(6) Pemeriksaan Dalam


Vulva/vagina

: Tidak ada kelainan

Portio

: Tipis, lunak

Pembukaan

: 4 cm

Ketuban

: Utuh

Presentasi

: Belakang kepala

193

Posisi

: Ubun-ubun kecil kiri depan

Penurunan kepala

: Hodge III+

Bagian menumbung : Tidak ada

(1)
(2)

b) Masalah
: Tidak ada
c) Kebutuhan
:
Kebutuhan ibu akan asuhan sayang ibu pada kala I
Kebutuhan ibu akan teknik relaksasi untuk mengurangi rasa sakit yang dirasakan
karena his
2) Masalah potensial
3) Tindakan segera

: Tidak ada
: Tidak ada

d. Penatalaksanaan
Tanggal 07 Desember 2014, Jam 22.00 WIB
1) Memberitahukan kepada ibu dan keluarga mengenai hasil
pemeriksaan, bahwa pada saat ini ibu sudah mulai memasuki
pembukaan 4 dan menganjurkan supaya ibu melakukan relaksasi
menarik napas panjang untuk mengurangi rasa sakit karena his,
tetap tenang dan sabar dalam menghadapinya juga menganjurkan
ibu untuk terus berdoa.
Evaluasi : Ibu mengetahui bahwa ibu sudah memasuki
pembukaan 4 dan ibu berusaha tetap tenang dan
berdoa serta melakukan relaksasi menarik napas
panjang untuk mengurangi sakit karena his.
2) Memberikan penjelasan kepada ibu bahwa mules yang dirasakan
merupakan hal yang normal pada masa persalinan, hal ini akan
membantu penurunan kepala bayi. Ibu diberi pengertian agar tetap
sabar dengan sakit yang dirasakan oleh ibu.
Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasan yang telah diberikan
3) Menjelaskan bahwa dalam proses persalinan ini supaya bayi ibu
bisa keluar, maka mulut rahimnya harus terbuka dahulu, dan
pembukaan yang dibutuhkan untuk pengeluaran bayi adalah 10
cm sedangkan ibu baru mengalami pembukaan 4cm . Sementara
itu, ibu disarankan untuk jalan-jalan disekitar tempat tidur untuk

194

mempercepat proses pembukaan mulut rahim atau miring ke kiri


agar suplai oksigen ke janin baik.
Evaluasi : Ibu mengerti dan bersedian mengikuti anjuran yang
diberikan
4) Memberikan asuhan sayang ibu meliputi:
a) Memperbolehkan ibu untuk ditemani oleh suami atau
keluarganya.
Evaluasi : Ibu memilih didampingi oleh suami
b) Membantu ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya. Ibu
dibantu untuk makan dan minum sesuai dengan yang
diinginkannya tanpa pantangan.
Evaluasi : Ibu dibantu suami, minum segelas teh manis dan
makan 8 sendok nasi dengan sayur dan ayam.
c) Membiarkan ibu memilih posisi
Evaluasi : Ibu memilih posisi setengah duduk
d) Menyarankan ibu untuk tidak menahan BAK karena akan
menghambat penurunan kepala
Evaluasi : Ibu berjanji untuk tidak menahan BAK
e) Mengganti kain ibu dengan kain bersih.
Evaluasi : Ibu merasa nyaman setelah diganti dengan kain
yang bersih dan kering.
5) Menjelaskan pada ibu agar tetap tenang dan jangan terlalu cemas
karena persalinan merupakan proses yang alamiah dan ibu harus
cepat memberitahukan jika ingin mengedan yang tidak dapat
ditahan.
Evaluasi : Ibu merasa tenang dengan apa yang telah dijelaskan.
6) Menyiapkan perlengkapan untuk bayi dan ibu.
Evaluasi : Perlengkapan sudah siap.
7) Melakukan observasi nadi, HIS, dan DJJ setiap 30 menit

195

Tabel 3.3 Observasi Kala I Fase Aktif


Pembukaa
Tanggal

Jam K/U

HIS

DJJ

TD

Ket
n

07-12-14 22.00 Baik 4x1035 133x/m 120/90 82x/m

22x/m

22.30 Baik 4x1035 139x/m

85x/m

22x/m

23.00 Baik 4x1040 140x/m

85x/m

22x/m

23.30 Baik 4x1042 143x/m

85x/m

21x/m

24.00 Baik 4x1043 140x/m 120/80 87x/m

22x/m

00.30 Baik 4x1041 140x/m

87x/m

22x/m

01.00 Baik 5x1041 138x/m

87x/m

21x/m

01.30 Baik 5x1042 140x/m

87x/m

22x/m

02.00 Baik 5x1043 138x/m 120/90 88x/m

22x/m

02.30 Baik 5x1043 139x/m

88x/m

22x/m

03.00 Baik 5x1045 136x/m

88x/m

23x/m

360C

4 cm

360C

7 cm

370C

9 cm

196

3. Asuhan Kala II
Tanggal Pengkajian
WaktuPengkajian
Tempat Pengkajian
Pengkaji

: 08 Desember 2013
: 03.00 WIB
: BPM Ny.S
: Arin Saparina

a. Data Subyektif
Keluhan :
Ibu mengatakan merasa ada dorongan ingin mengedan
seperti ingin buang air besar, dan ibu mengatakan mulesnya
semakin sering serta tidak tahan lagi, ibu mengatakan keluaran airair berwarna bening pada pukul 03.00 WIB.
b. Data Objektif
1) Keadaan umum
Kesadaran
Tanda-tanda vital

: Baik
: Komposmentis
: TD: 120/80 mmHg R: 23x/ menit
N : 83x/ menit S: 370C

2) Abdomen
His

: 5x/10menit lamanya 50

Kandung kemih

: Kosong

DJJ

: 136 x/menit, regular (teratur)

3) Genitalia
Terlihat perineum menonjol, dan vulva tampak membuka.
4) Pemeriksaan dalam
Vulva/ vagina: Tidak ada kelainan
Portio

: Sudah tidak teraba

Pembukaan

: 10 cm (lengkap)

Ketuban

: Negatif

Presentasi

: Belakang kepala

Posisi

: Ubun-ubun kecil di depan

Penurunan kepala

: Hodge IV

Bagian menumbung : Tidak ada

197

Molase

: Tidak ada

Haemoroid

: Tidak ada

5) Anus

c. AnalisaData
1) Diagnosa:
G1P0A0 parturien kala II, janin tunggal hidup intrauterine
presentasi belakang kepala.
a) Dasar :
(1) Abdomen
His

: 5x/10menit lamanya 50

Kandung kemih

: Kosong

DJJ

: 140 x/menit,regular (teratur)

(2) Pemeriksaan dalam


Vulva/vagina

: Tidak ada kelainan

Portio

: Sudah tidak teraba

Pembukaan

: 10 cm (lengkap)

Ketuban

: Jernih

Presentasi

: Kepala

Posisi

: Ubun-ubun kecil di depan

Penurunan kepala

: Hodge IV

Bagian menumbung : Tidak ada


b) Masalah
c) Kebutuhan
2) Masalah potensial
3) Tindakan segera

: Tidak ada
: Asuhan persalinan normal
: Tidak ada
: Tidak ada

d. Penatalaksanaan
Tanggal 08 Desember 2013, Jam 03.00 WIB
1) Memberitahukan hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah
lengkap dan ibu akan segera melahirkan. Menganjurkan ibu

198

untuk mengedan jika terasa mules. Memberitahu keluarga untuk


memberi minum jika ibu terlihat lelah.
Evaluasi : Ibu mengetahui hasil pemeriksaan bahwa
pembukaan sudah lengkap dan ibu akan segera
melahirkan dan ibu akan mengedan jika ada mules.
Keluarga memberi ibu minum teh manis.
2) Memastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan
esensial untuk menolong persalinan dan penatalaksanaan
komplikasi ibu dan bayi baru lahir.
Evaluasi :
a) Untuk asfiksia sudah disiapkan tempat datar, rata, keras
kering, dan hangat, 2 kain, 1 handuk bersih dan kering,
lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm dari tubuh bayi.
b) Kain sudah digelar di atas perut ibu dan tempat resusitasi
serta ganjal bahu bayi.
c) Oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai dalam
partus set.
3) Mendekatkan partus set dan meminta salah satu keluarga untuk
mendampingi ibu dalam menghadapi proses persalinan.
Evaluasi : Alat telah didekatkan dan ibu didampingi oleh suami.
4) Mengajarkan ibu teknik mengedan dengan cara mengangkat
kepala, mata dibuka dan melihat ke perut, kedua tangan menarik
paha dan ibu dianjurkan untuk mengedan seperti buang air besar
keras jika terasa mules, jangan ditahan di leher.
Evaluasi: Ibu mengedan sesuai yang dianjurkan yaitu
mengangkat kepala, mata dibuka dan melihat ke perut, kedua
tangan menarik paha.
5) Mengecek denyut jantung janin diantara his
Evaluasi: Denyut jantung janin dalam keadaan normal
6) Memasang handuk di atas perut ibu.
Evaluasi : Handuk sudah terpasang di atas perut ibu.
7) Membuka alat partus set, memakai sarung tangan kanan.
Evaluasi :
Bak instrumen alat partus sudah dibuka lalu
memakai sarung tangan kanan.

199

8) Memasukan oksitosin, kemudian disimpan kembali agar tetap


dalam keadaan steril.
Evaluasi :
Oksitosin disimpan kembali agar tetap dalam
keadaan steril.
9) Memakai sarung tangan kiri
Evaluasi : Sarung tangan kiri sudah dipakai.
10) Pada saat kepala bayi terlihat di introitus vagina 5-6 cm,
menggunakan 1/3 dari alas bokong untuk menahan perineum
dengan tangan kanan (melakukan tekanan yang lembut dan
tidak menghambat pada kepala bayi serta membiarkan kepala
bayi keluar perlahan-lahan) dan 3 jari tengah tangan kiri
diletakkan di oksiput kepala bayi dan setelah kepala lahir
meminta ibu untuk menghembuskan napas secara lembut dan
panjang.Setelah kepala lahir, mengecek leher bayi apakah terjadi
lilitan tali pusat atau tidak.
Evaluasi :Kepala bayi lahir, tidak ada lilitan tali pusat.
11) Melahirkan bayi dengan cara sanggah susur dan langsung
menilai keadaan bayi.
Evaluasi :Bayi lahir Jam 03.30 WIB jenis kelamin laki-laki
langsung menangis, warna kulit merah, aktifitas otot aktif.
12) Memberikan support dan selamat pada ibu dengan kelahiran bayinya.
Evaluasi :Meskipun ibu merasa lelah, tetapi ibu merasa senang
dan bersyukur dengan kelahiran bayinya
13) Meletakan bayi di perut ibu, mengeringkan badan bayi.
Evaluasi :Bayi sudah berada dalam dekapan ibu dan sudah
dikeringkan.
14) Mengecek adanya bayi ke 2
Evaluasi :Tidak ada bayi ke 2

200

4. Asuhan Kala III


Tanggal Pengkajian

: 08 Desember 2014

WaktuPengkajian

: 03.35 WIB

Tempat Pengkajian

: BPM Ny.S

Pengkaji

: Arin Saparina

a. Data Subyektif
Ibu mengatakan merasa senang dengan kelahiran bayinya,
tetapi masih merasa mules dan lelah.
b. Data Obyektif
1) Keadaan umum
Kesadaran
Tanda-tanda vital

: Baik
: Komposmentis
: TD:120/ 80 mmHg
N : 84x/ menit

R: 24x/ menit
S: 37,20C

2) Abdomen
TFU

: Sepusat

Bayi kedua

: Tidak ada

Uterus

: Globuler

Kontraksi

: Baik

Kandung Kemih

: Kosong

3) Perdarahan

: 150cc

c. Analisa
1) Diagnosa :G1 P0A0 parturien kala III dengan keadaan ibu baik
a) Dasar
(1) Bayi lahir spontan jam 03.30 WIB
(2) Ibu mengatakan merasa senang dengan kelahiran
bayinya, tapi masih merasa mules dan lelah.
(3) TFU
: Sepusat
(4) Uterus
: Globuler
(5) Kontraksi
: Baik
(6) Kandung Kemih
: Kosong
b) Masalah
: Tidak ada
c) Kebutuhan
(1) Asuhan sayang ibu (support)
(2) Manajemen aktif kala III
2) Masalah potensial : Tidak ada

201

3) Tindakan segera

: Tidak ada

d. Penatalakasanaan
Tanggal 08 Desember 2014, Jam 03.35 WIB
1 Memberitahu ibu bahwa ibu akan disuntik oksitosin 10 UI secara
IM pada 1/3 paha kanan atas bagian luar untuk membantu
kelancaran Kala III agar tidak terjadi perdarahan.
Evaluasi : Ibu bersedia dan oksitosin telah disuntikkan.
15) Menjepit tali pusat dengan menggunakan klem dengan jarak 2-3
cm dari pusat bayi, kemudian menjepit tali pusat ke dua dengan
jarak 2 cm dari jepitan pertama, lalu memotong tali pusat
kemudian mengikat tali pusat dengan benang DTT atau steril
dengan kuat dan benar.
Evaluasi : Tali pusat telah dipotong dan diikat menggunakan
benang DTT atau steril
2

Melakukan IMD (Inisiasi Menyusu Dini).


Evaluasi : Bayi berada dalam dekapan ibu dan sedang dalam
proses IMD (Inisiasi Menyusu Dini)

Memantau pelepasan plasenta.


Evaluasi : Tampak tanda-tanda pelepasan plasenta (adanya
semburan darah, tali pusat memanjang dan uterus globular).
Melakukan penegangan tali pusat terkendali dan penekanan

dorsokranial sambil melihat tanda-tanda pelepasan


Evaluasi : Plasenta lahir spontan pukul 03.35 WIB
16) Massage fundus uterus selama 15 detik dan mengecek
kontraksi.
Evaluasi : Uterus globular kontraksi keras
17) Mengecek kelengkapan plasenta.
Evaluasi : Plasenta lahir lengkap
18) Melihat adanya laserasi perineum
Evaluasi : Tidak terdapat laserasi perineum
19) Menganjurkan pada keluarga untuk memberikan ibu cukup
makan dan minum yang ibu inginkan
Evaluasi : Keluarga mengerti serta ibu minum teh manis 1 gelas
habis

202

203

5. Asuhan Kala IV
Tanggal Pengkajian
WaktuPengkajian
Tempat Pengkajian
Pengkaji

: 08 Desember 2014
: 03.50 WIB
: BPM Ny. S
: Arin Saparina

a. Data Subjektif
Ibu mengatakan merasa senang dengan kelahiran bayinya,
tetapi masih merasa mules dan lelah.
b. Data Objektif
1) Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Komposmentis

Tanda-tanda vital

: TD:110/ 80 mmHg
N : 82x/ menit

R:24x/ menit
S: 370C

2) Abdomen
TFU

: 2 jari di bawah pusat

Kontraksi

: Keras

Kandung Kemih

: Kosong

3) Genitalia
Vulva/ vagina: Keadaan baik
Perdarahan
: 100 cc
Perineum

: Tidak terdapat laserasi

c. Analisa
1) Diagnosa :
P1A0 parturien Kala IV
a) Dasar
(1) Ibu mengatakan ini merupakan persalinan yang pertama
dan tidak pernah keguguran
(2) Bayi lahir jam 03.30 WIB JK: Laki-laki
(3) Plasenta lahir spontan jam 03.35 WIB, lengkap.
b) Masalah : Tidak ada
c) Kebutuhan
(1) Asuhan sayang ibu (support)
(2) Observasi Kala IV
2) Masalah potensial : Tidak ada
3) Tindakan segera : Tidak ada

204

e. Penatalaksanaan
Tanggal 08 Desember 2014, Jam 03.50 WIB
1) Mencelupkan kedua tangan yang memakai sarung tangan kedalam
larutan klorin 0,5% dan mencelupkan ke air DTT kemudian
mengeringkannya menggunakan handuk pribadi.
Evaluasi :Sarung tangan sudah bersih dan kering.
2) Membersihkan ibu dan mendekontaminasi tempat tidur dari sisa
darah serta menganjurkan ibu agar makan dan minum untuk
memulihkan kondisi ibu setelah melahirkan.
Evaluasi : Ibu dan tempat tidur telah bersih dan ibu pun merasa
nyaman, ibu mau makan dan minum.
3) Mengajarkan ibu massase fundus uterus dan memberitahu ibu
manfaatnya yaitu untuk mencegah pendarahan.
Evaluasi :Ibu mengerti dan dapat melakukannya sendiri.
4) Mendekontaminasi alat.
Evaluasi : Alat telah di dekontaminasi
5) Jam 04.50 WIB menimbang bayi, menyuntikan vit K 1 mg sebanyak
0,5 ml, memberikan salep mata kloramfenikol.
Evaluasi : BB bayi 3500 gram, TB bayi 51 cm,Vit K 1 mg sebanyak
0,5 ml sudah diberikan secara IM di paha kiri bayi bagian
luar.
6) Memantau dan mencatat kala IV, setiap 15 menit pada jam pertama
dan 30 menit pada jam ke 2.

205

Tabel 3.4 Pemantauan Kala IV Persalinan


Jam
ke

Waktu

Tekanan
Darah

Nadi

03.50

120/80

80

04.05

120/80

80
370C

Suhu

04.20

120/80

82

04.35

120/70

82

05.05

120/80

82

05.35

120/80

82

370C

TFU
2 jari di bawah
pusat
2 jari di bawah
pusat
2 jari di bawah
pusat
2 jari di bawah
pusat
2 jari di bawah
pusat
2 jari di bawah
pusat

Kontraksi

Kandung
Kemih

Perdarahan

Keras

Kosong

Normal

Keras

Kosong

Normal

Keras

Kosong

Normal

Keras

Kosong

Normal

Keras

Kosong

Normal

Keras

100cc

Normal

206

C. ASUHAN KEBIDANAN PADA MASA NIFAS


1. Asuhan Nifas 6 Jam
Tanggal Pengkajian

: 08 Desember 2014

Waktu Pengkajian

: 11.30 WIB

Tempat Pengkajian

: BPM Ny. S

Pengkaji

: Arin Saparina

a. Data Subjektif
1)
2)
3)
4)

Ibu mengatakan sangat senang dengan kelahiran bayinya.


Ibu mengatakan sudah tidak merasakan mulas.
Ibu mengatakan sudah merasa nyaman dan tidak lemas.
Ibu mengatakan keluaran darah seperti menstruasi pada hari

pertama.
5) Ibu mengatakan sudah makan nasi dan minum air putih.
6) Ibu mengatakan sudah buang air kecil dan ke kamar mandi
sendiri.
7) Ibu mengatakan sudah menyusui bayinya
b. Data Objektif
1) Keadaan umum
Kesadaran
Tanda-tanda vital
2) Kepala
Muka
Mata
Mulut dan gigi
3) Dada dan Payudara
a) Dada

: Baik
: Komposmentis
:TD:120/90 mmHg
N : 82x/ menit

R:22x/menit
S:36,80C

: Tidak ada edema


: Konjungtiva merah terang, sklera putih
: Bersih, tidak ada sariawan dan caries

: Bentuk dan gerak simetris, paru-paru dan


jantung tidak ada kelainan
b) Payudara (kanan dan kiri)
Bentuk
: Simetris
Putting susu
: Menonjol
Pengeluaran
: Ada (kolostrum)
Rasa nyeri
: Tidak ada
Benjolan
: Tidak ada
4) Pemeriksaan Abdomen
TFU
: 2 Jari di bawah pusat
Kontraksi uterus
: Keras
Kandung Kemih
: Kosong
5) Ekstremitas atas dan bawah
a) Atas

207

Bentuk
Edema
Kekuatan otot
Pergerakan
6) Bawah

: Normal
: Tidak ada
: Baik
: Aktif

Edema

: Tidak ada

Varices
Reflek Patella
Kekuatan otot
Pergerakan
Trombofeblitis

: Tidak ada
: Positif
: Baik
: Aktif
: Tidak ada

7) Genitalia
Keadaan
Pengeluaran
Kelenjar skene
Kelenjar bartoline
8) Anus
Haemoroid

: Baik
: lochea rubra (merah)
: Tidak ada pengeluaran
: Tidak ada pembengkakan
: Tidak ada

c. Analisa
1) Diagnosa :
P1A0 Post Partum 6 jam.
a) Dasar
(1) Ibu mengatakan ini merupakan persalinan anak pertama
dan tidak pernah keguguran
(2) Bayi lahir jam 03.30 WIB
(3) Plasenta lahir jam 03.35 WIB
(4) Pengeluaran Payudara
: Kolostrum ada
(5) TFU
: 2 jari di bawah pusat
(6) Lochea
: Rubra (merah)
b) Masalah
: Tidak ada
c) Kebutuhan
(1) Konseling kebutuhan dasar masa nifas
(2) Konseling ASI eksklusif
(3) Konseling teknik menyusui yang benar
(4) Konseling tanda-tanda bahaya
2) Masalah potensial : Tidak ada
3) Tindakan segera
: Tidak ada
d. Penatalaksanaan
Tanggal 08 Desember 2014, Jam 12.30 WIB
1) Memberitahukan hasil pemeriksaan yang didapatkan bahwa
keadaan umum ibu secara keseluruhan baik.
Evaluasi :Ibu mengetahui dan ibu merasa senang

208

2) Memberitahu ibu tentang nutrisi yang baik untuk ibu yaitu gizi
seimbang dengan memperbanyak mengkonsumsi sayuran hijau
dan protein serta banyak minum air putih.
Evaluasi :Ibu mengetahui dan mampu mengulang kembali apa
yag telah diijelaskan
3) Menganjurkan ibu untuk memperhatikan personal hygiene
seperti membersihkan daerah kemaluan dengan menggunakan
sabun dari arah depan (vagina), kebelakang (anus) kemudian
dikeringkan dengan menggunakan handuk/kain bersih yang
lembut setiap habis BAK dan BAB.
Evaluasi :Ibu mengetahui dan mau melakukan apa yang
dianjurkan
4) Menganjurkan ASI eksklusif yaitu menyusui sampai usia bayi 6
bulan tanpa diberi makanan pendamping ASI, dan memberitahu
ibu manfaat ASI yaitu dari kandungan ASI yang lengkap
mengandung antibodi dalam jumlah besar yang berasal dari
tubuh seorang ibu, antibodi tersebut membantu bayi menjadi
tahan terhadap penyakit, selain itu meningkatkan kekebalan
tubuh bayi.
Evaluasi :Ibu mengetahui manfaat ASI, dan berjanji akan
melakukan ASI eksklusif.
5) Mengajarkan ibu teknik menyusui yang benar yakni, dengan cara
menyanggah payudara ibu dari pangkal payudara, kemudian
tempelkan putting susu ibu pada pipi bayi. Biarkan bayi
membuka mulutnya terlebih dahulu. Kemudian memasukan
putting susu ibu kedalam mulut bayi hingga daerah areola ibu
tertutupi mulut bayi. Badan bayi harus menghadap ke badan ibu
agar bayi tidak sakit badan. Biarkan bayi menyusu dengan puas.
Setelah selesai sendawakan bayi dengan cara menepuk halus
punggung bayi.

209

Evaluasi : ibu mengerti, dapat mempraktekan dengan baik.


6) Menganjurkan ibu untuk cukup istirahat, usahakan istirahat ketika
bayi tidur.
Evaluasi: ibu mengerti dan akan istirahat ketika bayinya sehat
7) Menjelaskan tanda-tanda bahaya post partum seperti demam
tinggi, perdarahan yang banyak, sakit kepala hebat, bendungan
ASI pada payudara, mata kabur dll. Bila ibu menemukan salah
satu tanda tersebut, ibu segera periksa ke tenaga kesehatan.
Evaluasi :ibu dapat mengulang kembali apa yang telah dijelaskan
8) Memberikan obat peroral parasetamol 3x1 (10 tablet), amoxilin
3x1 (10 tablet) habiskan, Vit.A 1x1 (2 tablet) langsung diminum,
Fe program 1 bungkus 1x1 (30 tablet) diminum malam hari.
Evaluasi: ibu mengerti danberjanji akan minum obat sesuai
anjuran.
9) Memberitahu ibu tentang kunjungan ulang dilakukan pada 6 hari
kemudian yaitu pada tanggal 14 Desember 2014.
Evaluasi : ibu mengetahui jadwal kunjungan ulang dilakukan
pada 6 hari kemudian.
2. Asuhan Nifas 6 Hari
Tanggal Pengkajian

: 14 Desember 2014

Waktu Pengkajian

: 10.00 WIB

Tempat Pengkajian

: Rumah Klien

Pengkaji

: Arin Saparina

a. Data Subyektif
Keluhan : Tidak ada
Pola sehari-hari :
1) Pola nutrisi
a) Makan
Frekuensi
Jenis makanan
Makanan pantangan
b) Minum
Frekuensi
Jenis minum
2) Pola eliminasi

:
: 4-5 X/hari
: Nasi,sayuran, lauk pauk dan buah-buahan
: : Tidak ada

210

a) BAK
Frekuensi
Warna
keluhan
b) BAB
Frekuensi
Konsistensi
Warna
Keluhan
3) Pola istirahat & tidur
a) Siang
b) Malam
4) Personal Hygiene
a) Mandi
b) Gosok gigi
c) Keramas
d) Perawatan payudara
e) Perawatan vulva
5) Pola aktivitas
6) Pola seksual
7) Menyusui

: : 7 - 8 gelas/hari
:
: Air putih, teh
:
:
:
:
:
: : 6-7x/hari
:
: Kuning jernih
:tidak ada keluhan

: 1x/2hari
: Lembek
: Kuning faeses
: tidak ada keluhan

: Tidur 1 jam
: 7 jam

: 2 x/hari
: 2 x/hari
: 2x/minggu
: Setiap mandi
: Setiap mandi dan sehabis BAK/BAB
: Ibu melakukan pekerjaan rumah tangga
: Belum
: Ibu menyusui bayinya setiap 2 jam sekali
selama 1 jam secara bergantian payudara
kiri dan kanan.

211

b. Data Objektif
1) Keadaan umum
Kesadaran
Emosi
2) Tanda-tanda vital
Tekanan Darah
Nadi
Respirasi
Suhu
3) Kepala
Muka
Mata
Mulut dan gigi
4) Leher
TVJ
KGB
Kelenjar tiroid
5) Dada dan Payudara
a) Dada

: Baik
: Komposmentis
: Baik, stabil
: 110/80 mmHg
: 80x/menit
: 20x/menit
: 36,8oC
: Tidak ada edema
: Konjungtiva merah terang,sklera putih
: Keadaan bersih, tidak ada caries.
: Tidak ada peningkatan
: Tidak ada pembengkakan
: Tidak ada pembesaran

: Bentuk dan gerak simetris, paruparu dan jantung tidak ada kelainan
b) Payudara (kanan dan kiri)
Bentuk
: Simetris
Putting susu
: Menonjol
Pengeluaran
: Ada (ASI)
Rasa nyeri
: Tidak ada
Benjolan
: Tidak ada
6) Pemeriksaan Abdomen
a) Inspeksi
Bentuk
: Baik
Striae
: Tidak ada
Bekas luka
: Tidak ada
b) Palpasi
TFU
: Pertengahan sympisis pusat
Kontraksi uterus : Baik
Kandung Kemih : Kosong
7) Ekstremitas atas dan bawah
a) Atas
Bentuk
: Normal
Edema
: Tidak ada
Kekuatan otot
: Baik
Pergerakan
: Aktif
b) Bawah
Edema
: Tidak ada
Varices
: Tidak ada
Reflek Patella
: Positif
Kekuatan otot
: Baik
Pergerakan
: Aktif
Homan Sign
: Negatif
8) Genitalia
Keadaan
: Baik
Vulva/vagina
: Tidak ada kelainan
Edema
: Tidak ada

212

Varices
Kel.Bartholini& Skene
Perineum

: Tidak ada
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada bekas luka

Pengeluaran :lochea sanguinolenta (merah kekuningan)


10) Anus
Haemoroid

: Tidak ada

b. Analisa
1) Diagnosa :
P1A0 Post Partum 6 hari dengan keadaan baik
a) Dasar
(1) Ibu mengatakan ini merupakan persalinannya yang
pertama, dan tidak pernah mengalami keguguran
(2) Melahirhan tanggal 08 Desember 2014, jam 03.30 WIB
(3) TFU pertengahan antara pusat dan sympisis
(4) Lochea
: Sanguinolenta (merah kekuningan)
b) Masalah :Tidak ada
2) Kebutuhan
a) Konseling kebutuhan dasar masa nifas
b) Konseling tanda-tanda bahaya pada masa nifas
3) Masalah potensial :Tidak ada
4) Tindakan segera
: Tidak ada
c. Penatalaksanaan
Tanggal 14 Desember 2014 Jam 10.00 WIB
1) Memberitahukan hasil pemeriksaan yang didapatkan bahwa
keadaan umum ibu secara keseluruhan baik.
Evaluasi : ibu mengetahui hasil pemeriksaan serta merasa
sangat nyaman dan senang.
2) Memastikan involusi uterus
Evaluasi : uterus berkontraksi, fundus di bawah umbilicus, tidak
ada perdarahan abnormal, dan tidak ada bau.
3) Memberitahu ibu tentang nutrisi yang baik untuk ibu yaitu banyak
sayuran hijau dan protein serta banyak minum air putih.
Evaluasi : ibu mengerti dan dapat mengulang kembali apa yang
telah dijelaskan
4) Memberitahu ibu untuk istirahat yang cukup pada malam dan
boleh tidur siang hari.

213

Evaluasi : ibu mengerti dan akan mencoba untuk istirahat yang


cukup
5) Ibu dianjurkan untuk memperhatikan personal hygiene
(membersihkan daerah kemaluan dengan menggunakan sabun
dari arah depan (vagina), kebelakang (anus) kemudian
dikeringkan dengan menggunakan handuk/kain bersih yang
lembut setiap habis BAK dan BAB.
Evaluasi : Ibu mengerti dan mau melakukan apa yang dianjurkan
6) Mengingatkan kembali tanda-tanda bahaya post partum adalah
demam tinggi, perdarahan yang banyak, sakit kepala hebat,
bendungan ASI pada payudara, dll. Bila ibu menemukan salah
satu tanda tersebut, ibu segera lapor ke petugas.
Evaluasi : Ibu dapat menyebutkan kembali tanda-tanda bahaya
post partum dan ibu berjanji apabila menemukan tanda-tanda
bahaya akan segera ke petugas kesehatan
7) Memberitahu ibu mengenai hubungan seksual dapat dilakukan
saat darah nifas sudah berhenti dan ibu sudah merasa nyaman.
Misalnya setelah 40 hari atau 6 minggu setelah persalinan.
Evaluasi: ibu mengerti dengan penjelasan yang telah diberikan
8) Memberitahu ibu tentang kunjungan ulang dilakukan pada 2
minggu kemudianyaitu pada tanggal 22 Desember 2014.
Evaluasi:Ibu mengetahui bahwa kunjungan ulang akan dilakukan
pada 2 minggu lagi.

214

3. Asuhan Nifas 2 Minggu


Tanggal Pengkajian

: 22 Desember 2014

Waktu Pengkajian

: 10.00 WIB

Tempat Pengkajian

: Rumah Klien

Pengkaji

: arin Saparina

a. Data Subyektif
1) Keluhan
2) Pola sehari-hari

:Tidak ada
:

a) Pola nutrisi
(1) Makan
Frekuensi
Jenis makanan
Makanan pantangan

(2) Minum

: : Tidak ada

Frekuensi
Jenis minum
b) Pola eliminasi
(1) BAK
Frekuensi
Warna
Keluhan
(2) BAB
Frekuensi

: 4-5 X/hari
: Nasi,sayuran, lauk pauk dan buah-buahan

:
: : 7 - 8 gelas/hari
: : Air putih, teh
:
:
:
:
:
: : 6-7x/hari

Konsistensi

: Kuning jernih

Warna
Keluhan

: Tidak ada keluhan

c) Pola istirahat & tidur


(1) Siang
(2) Malam
d) Personal Hygiene
(1) Mandi
(2) Gosok gigi
(3) Keramas
(4) Perawatan payudara
(5) Perawatan vulva
e) Pola aktivitas
f) Pola seksual

: 1x/2hari
: Lembek
: Kuning faeses
: Tidak ada keluhan

215

g) Riwayat menyusui

: Tidur 1 jam
: 8 jam

: 2 x/hari
: 2 x/hari
: 2x/minggu
: Setiap mandi
: Setiap mandi dan sehabis BAK/BAB
: Ibu melakukan pekerjaan rumah tangga
: Belum
: ibu menyusui selama 1 jam secara
bergantian kanan dan kiri, dan menyusui
bayinya setiap 2 jam sekali, tidak ada
masalah dalam menyusui
b. Data Objektif
1
2

Keadaan umum
Kesadaran
Emosi
Tanda-tanda vital
Tekanan Darah
Nadi
Respirasi
Suhu
Kepala
Muka
Mata
Mulut dan gigi
Leher
TVJ
KGB
Kelenjar tiroid
Dada dan Payudara
a Dada

: Baik
: Komposmentis
: Baik, stabil
: 110/80 mmHg
: 78x/menit
: 20x/menit
: 37,1oC
: Tidak ada edema
: Konjungtiva merah terang, sklera putih
: Keadaan bersih, tidak ada caries.
: Tidak ada peningkatan
: Tidak ada pembengkakan
: Tidak ada pembesaran
: Bentuk dan gerak simetris, paruparu dan jantung tidak ada kelainan

Payudara (kanan dan kiri)


Bentuk
: Simetris
Putting susu
: Menonjol

216

Pengeluaran
: Ada (ASI)
Rasa nyeri
: Tidak ada
Benjolan
: Tidak ada
Pemeriksaan Abdomen
a Inspeksi
Bentuk
: Baik
Striae
: Tidak ada
Bekas luka
: Tidak ada
b Palpasi
TFU
: Sudah tidak teraba di atas simpisis
Kandung Kemih : Kosong
Ekstremitas atas dan bawah
a Atas
Bentuk
: Normal
Edema
: Tidak ada
Kekuatan otot
: Baik
Pergerakan
: Aktif
b Bawah
Edema
: Tidak ada
Varices
: Tidak ada
Reflek Patella
: Positif
Kekuatan Otot
: Baik
Pergerakan
: Aktif
Tanda Homan
: Negatif
Genitalia
Keadaan
: Baik
Vulva/vagina
: Tidak ada kelainan
Edema
: Tidak ada
Varices
: Tidak ada
Kel.Bartholini& Skene
: Tidak ada kelainan
Perineum
: Tidak ada bekas luka
Pengeluaran
: lochea serosa (kuning kecoklatan)
Anus
Haemoroid
: Tidak ada

c. Analisa
1

Diagnosa : P1A0 Post Partum 2 minggu.


a Dasar :
(1) Ibu mengatakan ini merupakan persalinannya yang

pertama dan tidak pernah mengalami keguguran


(2) Melahirkan tanggal 08 Desember 2014, Jam 03.30 WIB
(3) TFU tidak teraba di atas sympisis
(4) Lochea
: Serosa (kuning kecoklatan)
b Masalah
: Tidak ada
c Kebutuhan
:
1 Konseling kebutuhan dasar masa nifas
2 Konseling kebutuhan istirahat
3 Konseling tentang personal hygiene
2 Masalah potensial : Tidak ada
3 Tindakan segera
: Tidak ada

217

d. Penatalaksanaan
Tanggal 22 Desember 2014, Jam 10.00 WIB
1 Memberitahukan hasil pemeriksaan yang didapatkan bahwa
keadaan umum ibu secara keseluruhan baik.
Evaluasi : Ibu mengetahui hasil pemeriksaan dan ibu sangat
2

senang.
Mengevaluasi adanya bendungan ASI, apakah ibu menyusui
bayinya dengan benar
Evaluasi: ibu tidak mengalami bendungan asi,ibu menyusui
bayinya setiap 2 jam sekali selam 1 jam secara bergantian

payudara kiri-dan kanan


Mengingatkan kembali pada ibu tentang nutrisi yang baik untuk
ibu yaitu banyak sayuran hijau dan protein serta banyak minum
air putih.
Evaluasi : Ibu mengetahui dan mau melakukan apa yang

dianjurkan
Mengingatkan kembali pada ibu untuk istirahat yang cukup pada
malam dan boleh tidur siang hari.
Evaluasi : Ibu akan berusaha istirahat yang cukup karena ibu

sudah mengetahui bahwa tidur siang diperbolehkan.


Mengingatkan kembali ibu untuk memperhatikan personal
hygiene yaitu membersihkan daerah kemaluan dengan
menggunakan sabun dari arah depan (vagina), kebelakang
(anus) kemudian dikeringkan dengan menggunakan handuk/kain
bersih yang lembut setiap habis BAK dan BAB.
Evaluasi : ibu mengetahui cara personal hygiene serta mau

melakukan apa yang dianjurkan


Mengingatkan kembali tanda-tanda bahaya post partum adalah
demam tinggi, perdarahan yang banyak, sakit kepala hebat,
bendungan ASI pada payudara, dll. Bila ibu menemukan salah
satu tanda tersebut, ibu segera periksa ke tenaga kesehatan.

218

Evaluasi : Ibu dapat menyebutkan kembali tanda-tanda bahaya


post partum dan ibu berjanji apabila menemukan tanda-tanda
7

bahaya akan segera ke petugas kesehatan


Mulai membicarakan mengenai penggunaan KB dan
menjelaskan berbagai macam KB, keuntungan dan efek
sampingnya.
Evaluasi :
Ibu berencana akan menggunakan KB setelah 40

hari post partum yaitu KB suntik 3 bulan (Triclofem).


Memberitahu ibu tentang kunjungan ulang dilakukan pada 6
minggu kemudian yaitu pada tanggal 19 Januari 2014
Evaluasi : Ibu mengetahui jadwal kunjungan ulang akan
dilakukan pada 6 minggu kemudian.

219

4. Asuhan Nifas 6 Minggu


Tanggal Pengkajian

: 19 Januari 2015

Waktu Pengkajian

: 11.00 WIB

Tempat Pengkajian

: Rumah Klien

Pengkaji

: Arin saparina

Data Subjektif
Keluhan : Tidak ada
Pola sehari-hari :
1) Pola nutrisi
a) Makan
Frekuensi
Jenis makanan
Makanan pantangan
b) Minum
Frekuensi
Jenis minum
2) Pola eliminasi
a) BAK
Frekuensi
Warna
Keluhan
b) BAB
Frekuensi
Konsistensi
Warna
Keluhan
3) Pola istirahat & tidur
a) Siang
b) Malam
4) Personal Hygiene
a) Mandi
b) Gosok gigi
c) Keramas
d) Perawatan payudara
e) Perawatan vulva
5) Pola aktivitas
6) Pola seksual
7) Menyusui

:
: 4-5 X/hari
: Nasi,sayuran, lauk pauk dan buah-buahan
: : Tidak ada
:
: : 7 - 8 gelas/hari
: : Air putih, teh
:
:
:
:
:
: : 6-7x/hari
: Kuning jernih
: tidak ada keluhan

: 1x/2hari
: Lembek
: Kuning faeses
: tidak ada keluhan

8) Rencana KB
: Tidur 1 jam

220

: 8 jam

: 2 x/hari
: 2 x/hari
: 3x/minggu
: Setiap mandi
: Setiap mandi dan sehabis BAK/BAB
: Ibu melakukan pekerjaan rumah tangga
: Belum
: ibu menyusui selama 1 jam secara
bergantian kanan dan kiri, dan menyusui
bayinya setiap 2 jam sekali, tidak ada
masalah dalam menyusui
: Ibu berencana memakai KB suntik 3 bulan
b

Data Objektif
1

Pemeriksaan Fisik
a Keadaan umum
Kesadaran
Emosi
b Tanda-tanda vital
Tekanan Darah
Nadi
Respirasi
Suhu
Kepala
Muka
Mata
Mulut dan gigi
Leher
TVJ
KGB
Kelenjar tiroid
Dada dan Payudara
a Dada
b

: Baik
: Komposmentis
: Baik, stabil
: 110/80 mmHg
: 80x/menit
: 21x/menit
: 37,3oC
: Tidak ada edema
: Konjungtiva merah muda, sklera putih
: Keadaan bersih, tidak ada caries.
: Tidak ada peningkatan
: Tidak ada pembengkakan
: Tidak ada pembesaran

: Bentuk dan gerak simetris, paru-paru dan


Jantungtidak ada kelainan
Payudara (kanan dan kiri)
Bentuk
: Simetris
Putting susu
: Menonjol
Pengeluaran
: Ada (ASI)

221

8
c

Rasa nyeri
: Tidak ada
Benjolan
: Tidak ada
Pemeriksaan Abdomen
a Inspeksi
Bentuk
: Simetris
Striae
: Tidak ada
Bekas luka
: Tidak ada
b Palpasi
TFU
: Tidak teraba
Kandung Kemih : Kosong
Ekstremitas atas dan bawah
a Atas
Bentuk
Edema
Kekuatan otot
Pergerakan
b Bawah
Edema
Varices
Reflek Patella
Kekuatan otot
Pergerakan
Tanda Homan
Genitalia
Keadaan
Vulva/vagina
Edema
Varices
Kel. Bartholini & Skene
Perineum
Pengeluaran
Anus
Haemoroid

: Normal
: Tidak ada
: Baik
: Aktif
: Tidak ada
: Tidak ada
: +/+
: Baik
: Aktif
: Negatif
: Baik
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada bekas luka
: Tidak ada (Bersih)
: Tidak ada

Analisa
1

Diagnosa : P1A0 Post partum spontan 6 minggu.

b
c

Dasar
:
(1) Ibu mengatakan ini merupakan persalinannya yang
pertama dan tidak pernah mengalami keguguran
(2) Melahirkan tanggal 08 Desember 2014, Jam 03.30 WIB
(3) TFU sudah normal kembali seperti sebelum hamil
(4) Lochea
: Tidak ada (bersih)
Masalah
: Tidak ada
Kebutuhan

222

1 Konseling kebutuhan dasar masa nifas


2 Konseling Kebutuhan KB
3 Konseling kebutuhan istirahat
4 Konseling tentang personal hygiene
Masalah potensial
: Tidak ada
Tindakan segera
: Tidak ada

2
3
d

Penatalaksanaan
Tanggal 19 Januari 2015, Jam 11.00 WIB
1 Memberitahukan hasil pemeriksaan yang didapatkan bahwa
keadaan umum ibu secara keseluruhan baik.
Evaluasi : Ibu mengetahui hasil pemeriksaan dan ibu merasa
2

senang dan lega


Mengingatkan kembali pada ibu tentang penggunakan KB sedini
mungkin dan memberikan konseling tentang alat kontrasepsi.
Evaluasi : Ibu mengerti dan ibu memilih menggunakan KB suntik

3 bulan.
Mengingatkan kembali pada ibu tentang nutrisi yang baik untuk
ibu yaitu banyak sayuran hijau dan protein serta banyak minum

air putih.
Evaluasi : ibu mengerti dan mau melakukan apa yang dianjurkan
Mengingatkan kembali pada ibu tentang istirahat yang cukup
pada malam dan boleh tidur siang hari.
Evaluasi : Ibu akan berusaha istirahat yang cukup karena ibu

sudah mengetahui bahwa tidur siang diperbolehkan.


Mengingatkan kembali pada ibu untuk memperhatikan personal
hygiene yaitu membersihkan daerah kemaluan dengan
menggunakan sabun dari arah depan (vagina) kebelakang
(anus) kemudian dikeringkan dengan menggunakan handuk/kain
bersih yang lembut setiap habis BAK dan BAB.
Evaluasi :

Ibu mengetahui cara personal hygiene yang baik

dan mau melakukan apa yang dianjurkan


6

Memberikan support pada ibu untuk memberikan ASI eksklusif


Evaluasi: ibu mengerti dan berjanji akan memberikan ASI
eksklusif pada bayinya.

223

224

D. ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR


1. Asuhan Bayi Baru Lahir (BBL) 6 Jam
Tanggal Pengkajian

: 08 Desember 2014

Waktu Pengkajian

: 09.30 WIB

Tempat Pengkajian

: BPM Ny. S

Pengkaji

: Arin Saparina

a. Data Subjektif
1

2
a

Identitas
Nama bayi
: Bayi Ny. A
Tanggal Lahir
: 08 Desember 2014, 03.30 WIB
Jenis kelamin
: Laki-laki
Berat badan
: 3500 gram
Panjang badan
: 51 cm
Jenis Persalinan
: Spontan
Status Kesehatan
Riwayat penyakit kehamilan
1 Perdarahan
: Tidak ada
2 Pre eklampsia
: Tidak ada
3 Eklampsia
: Tidak ada
4 Penyakit kelamin
: Tida vk ada
Kebiasaan waktu hamil
1 Makanan
: Tidak ada pantangan
2 Obat-obatan/jamu : Tidak ada
3 Merokok
: Tidak ada
4 Lain-lain
: Tidak ada

Riwayat persalinan sekarang


1 Jenis persalinan
: Normal
2 Ditolong oleh
: Mahasiswi Kebidanan
3 Lama persalinan

Kala I

: Fase aktif dari pembukaan 4 5 jam

Kala II

: 30 Menit

Ketuban Pecah
: Spontan, 03.00 WIB
Warna
:Jernih, bau amis,
Jumlah
: 100cc
5 Komplikasi persalinan
Ibu
: Tidak ada
Bayi
: Tidak ada
Riwayat eliminasi
: Bayi sudah BAK dan BAB

225

(warna mekonium hitam pekat)


Riwayat pemberian obat : Vit K, Salep mata
Riwayat menyusui
: Sudah menyusu.

e
f

b. Data Objektif
1

Pemeriksaan fisik
a Keadaan umum

Kepala, badan, ekstremitas

: Simetris

Menangis

: Kuat

Pergerakan

: Aktif

Kulit

: Kemerahan

Tanda-tanda vital
Denyut jantung

:136x/menit

Respirasi

:50x/menit

Suhu

: 36,6oC

Pemeriksaan Antopometri
Ukuran BB

: 3500 gram

Ukuran PB

: 51 cm

Kepala
a Ubun-ubun
: Datar
b Molase
: Tidak ada
c Pembengkakan
: Tidak ada
d Ukuran lingkar kepala
: 34 cm
e Caput sucedanium
: Tidak ada
f Cepal haematum
: Tidak ada
3 Mata
a Bentuk
: Simetris
b Tanda-tanda infeksi
: Tidak ada
c Perdarahan pada kornea : Tidak ada
d Reflek pupil
: Positif
e Reflek mengedip
: Positif
4 Telinga
a Bentuk
: Simetris
b Hubungan letak antara : Simetris
mata dan telinga
c Keadaan
: Bersih
d Pengeluaran
: Tidak ada
5 Hidung
a Bentuk
: Simetris
b Keadaan
: Tidak ada kelainan

226

Pengeluaran

: Tidak ada

Mulut
a Bibir dan langit-langit
: Normal
b Periksa adanya sumbing : Tidak ada
c Reflek rooting
: Ada
d Reflek sucking
: Ada
e Reflek swallowing
: Ada
7 Leher
a Pembengkakan
: Tidak ada
b Benjolan
: Tidak ada
c Reflek tonic neck
: Ada
8 Dada
a Bentuk
: Simetris
b Putting
: Ada, tidak menonjol
c Frekuensi bunyi napas
: 50x/menit
d Frekuensi dan bunyi jantung
: 136x/menit
e Pembesaran mammae
: Tidak ada
f Sekresi mamae
: Tidak ada
9 Bahu, lengan dan tangan
a Gerakan
: Normal
b Bentuk
: Normal, simetris
c Jumlah jari
: Lengkap kanan kiri, 5/5
d Reflek grasping
: Ada
10 System saraf
Refleks moro
: Ada
11 Abdomen
a Bentuk
: Datar, simetris
b Benjolan tali pusat
: Ada (saat menangis)
c Perdarahan tali pusat
: Tidak ada
d Benjolan
: Tidak ada
12 Genitalia
Dua testis dalam skrotum

: Ada

Penis berlubang pada ujung: Ada


13 Tungkai dan kaki
a Gerakan
b Bentuk
c Jumlah jari
d Reflek walking
e Reflek babinsky
14 Punggung
a Pembengkakan
b Cekungan
15 Anus
a Lubang Anus
b Pengeluaran mekonium
16 Kulit
a Verniks
b Warna
c Pembengkakan

: Aktif
: Simetris
: Lengkap kanan kiri, 5/5
: Ada
: Ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Ada
: Ada
: Ada
: Kemerahan
: Tidak ada

227

d
e
f

Tanda lahir
Bercak-bercak hitam
Lanugo

: Tidak ada
: Tidak ada
: Ada

c. Analisa
1

2
3

Diagnosis :
Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 6 jam
a) Dasar:
1 HPHT : 17-03-2014
2 Usia Kehamilan 37-38 Minggu
3 Bayi lahir pada tanggal 08 Desember 2014 pada pukul
03.30 WIB,
4 BB: 3500 gram, PB: 51 cm, JK: laki-laki
b) Masalah : Tidak ada
c) Kebutuhan:
1 Kebutuhan bayi akan tindakan pencegahan infeksi
2 Memandikan bayi
3 Perawatan tali pusat
4 ASI eksklusif
5 Kebutuhan bayi akan rasa hangat
6 Kebutuhan bayi akan rasa aman dan kebersihan
Masalah potensial : Tidak ada
Tindakan segera
: Tidak ada

d. Penatalaksanaan
Tanggal 08 Desember 2014, Jam 09.30 WIB
1 Memberitahukan ibu dan keluarga mengenai hasil pemeriksaan.

Bahwa pada saat ini bayinya dalam keadaan sehat.


Evaluasi : Ibu mengetahui dan marasa sangat senang.
Menjaga kehangatan dan kebersihan bayi dengan menggunakan

kain kering.
Evaluasi : bayi dibungkus oleh kain kering dan selimut.
Memandikan bayi menggunakan air hangat sambil mengajarkan
ibu.
Evaluasi :Bayi sudah dimandikan, ibu memperhatikan cara
memandikan dan akan mencoba memandikan seperti yang

diperlihatkan.
Memberitahukan kepada ibu dan keluarga bahwa jika baju bayi
basah, baik terkena BAK/BAB ataupun terkena tumpahan air,
maka baju tersebut harus segera diganti. Jangan pernah
membiarkan bayi dalam kondisi pakaian dalam keadaan basah.

228

Jaga ruangan agar tetap hangat. Jangan membuka jendela


lebar-lebar, jangan sering membuka pintu.
Evaluasi :Ibu dan keluarga mengerti serta akan melakukan apa
5

yang dianjurkan
Memberitahukan tentang perawatan tali pusat yaitu :
a Tali pusat dicuci setiap hari dan apabila terlihat kotor
b Tidak memberi ramuan apapun pada tali pusat
c Tidak mengompres tali pusat dengan alkohol dan betadin
d Tali pusat hanya ditutup dengan kasa yang bersih dan kering
Evaluasi : Ibu mengetahui cara perawatan tali pusat dan mau
melakukan apa yang telah dijelaskan

Memberitahukan ibu hanya memberikan ASI untuk bayinya


sampai dengan usia bayinya mencapai 6 bulan. Setelah bayinya
berusia lebih dari 6 bulan, baru bisa diberikan makanan
pendamping ASI dengan terus memberikan ASI hingga bayi

berusia 2 tahun.
Evaluasi : ibu akan berusaha memberikan ASI eksklusif.
Memberitahu ibu dan keluarga mengenai tanda bahaya pada
bayi, yaitu diantaranya:
a Bayi tidak mau menetek
b Bayi demam
c Bayi kejang
d Warna kulit bayi menjadi sangat kuning
Dan jika ibu atau keluarga menemukan salah satu tanda diatas
maka harus segera membawa bayinya ke tenaga kesehatan.
Evaluasi : Ibu mengerti dan berjanji apabila menemukan salah
satu tanda tersebut akan segera membawa bayinya ke tenaga

kesehatan.
Memberitahu ibu untuk menyusui bayinya secara on demand,
minimal 2 jam sekali. Bangunkan bayi tiap 2 jam.
Evaluasi : Ibu mengetahui bahwa bayi harus sering menyusu,

minimal 2 jam sekali.


Menganjurkan ibu untuk menjemur bayinya pada pagi hari
kurang lebih 15 menit bagian depan dan 15 menit bagian

229

belakang. Memberitahu manfaatnya yaitu untuk mencegah bayi


kuning.
Evaluasi : Ibu berjanji akan menjemur bayinya.
10 Memberitahu ibu jadwal kunjungan rumah yang akan dilakukan
pada tanggal 14 Desember 2014.
Evaluasi : Ibu mengetahui jadwal kunjungan pada tanggal 14
Desember 2014.

230

2. Asuhan Bayi Baru Lahir 6 Hari


Tanggal Pengkajian

: 14 Desember 2014

Waktu Pengkajian

: 10.00 WIB

Tempat Pengkajian

: Rumah Klien

Pengkaji

: Arin Saparina

Data Subjektif
Ibu mengatakan bayinya sehat, bayi menyusu dengan kuat.
Ibu mengatakan tali pusat bayinya sudah lepas kemarin.

Data Objektif
1) Pemeriksaan fisik
a Keadaan umum
Kepala, badan, ekstremitas

: Simetris

Menangis

: Kuat

Pergerakan

: Aktif

Kulit

: Kemerahan

Tanda-tanda vital
Denyut jantung

:140x/menit

Respirasi

:46x/menit

Suhu

: 36,8oC

Pemeriksaan antopometri
Ukuran BB

: 3500 gram

Ukuran PB

: 51 cm

2) Kepala
a) Ubun-ubun
: Datar
b) Molase
: Tidak ada
c) Pembengkakan
: Tidak ada
d) Ukuran lingkar kepala : 34 cm
e) Caput sucedanium
: Tidak ada
f) Cepal haematum
: Tidak ada
3) Mata
a) Bentuk
: Simetris
b) Tanda-tanda infeksi
: Tidak ada
c) Perdarahan pada kornea: Tidak ada
d) Reflek pupil
: Positif

231

e) Reflek mengedip
: Positif
4) Telinga
a) Bentuk
: Simetris
Hubungan letak antara : Simetris
mata dan telinga
b) Keadaan
: Bersih
c) Pengeluaran
: Tidak ada
5) Hidung
a) Bentuk
: Simetri
b) Keadaan
: Tidak ada kelainan
c) Pengeluaran
: Tidak ada
6) Mulut
a) Bibir dan langit-langit
: Normal
b) Periksa adanya sumbing
: Tidak ada
c) Reflek rooting
: Ada
d) Reflek sucking
: Ada
e) Reflek swallowing
: Ada
7) Leher
a) Pembengkakan
: Tidak ada
b) Benjolan
: Tidak ada
c) Reflek tonic neck
: Ada
8) Dada
a) Bentuk
: Simetris
b) Putting
: Ada, tidak menonjol
c) Frekuensi bunyi napas
: 46x/menit
d) Frekuensi dan bunyi jantung : 140x/menit
e) Pembesaran mammae
: Tidak ada
f) Sekresi mamae
: Tidak ada
9) Bahu, lengan dan tangan
a) Gerakan
: Normal
b) Bentuk
: Normal, simetris
e Jumlah jari
: Lengkap kanan kiri, 5/5
f Reflek grasping
: Ada
10) System saraf
Refleks moro
: Ada
11) Abdomen
a) Bentuk
: Datar, simetris
b) Benjolan tali pusat
: Ada (saat menangis)
c) Perdarahan tali pusat
: Tidak ada
d) Benjolan
: Tidak ada
12) Genitalia
a) Dua testis dalam skrotum
: Ada
b) Penis berlubang pada ujung
: Ada
13) Tungkai dan kaki
a) Gerakan
: Aktif
b) Bentuk
: Simetris
c) Jumlah jari
: Lengkap kanan kiri, 5/5
d) Reflek walking
: Ada
e) Reflek babinsky
: Ada
14) Punggung
a) Pembengkakan
: Tidak ada
b) Cekungan
: Tidak ada
15) Anus

232

Lubang Anus
16) Kulit
a) Warna
b) Pembengkakan
c) Tanda lahir
d) Bercak-bercak hitam
e) Lanugo
c

2
3

2
3
4
5

: Kemerahan
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Ada

Analisa
1

: Ada

Diagnosa:
Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 6 hari.
a) Dasar :
(1) HPHT
: 17-03-2014
(2) Usia kehamilan 37-38 Minggu
(3) Bayi lahir pada tanggal 08Desember 2014 pada pukul
03.30 WIB
(4) BB: 3500 gram, PB: 51 cm, JK: Laki-laki.
b) Masalah
: Tidak ada
c) Kebutuhan
: Konseling kebutuhan dasar bayi.
Diagnosa Potensial : Tidak ada
Tindakan Segera
: Tidak ada

Penatalaksanaan

Tanggal 14 Desember 2014, 10.00 WIB


Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa bayi ibu dalam keadaan sehat.
Evaluasi :Ibu mengetahui hasil pemeriksaan dan merasa
senang.
Memberikan imunisasi Hb0 di paha kanan bayi bagian luar
Evaluasi: bayi sudah diimunisasi di paha bagian luar
Mengingatkan kembali ibu untuk memberikan ASI eksklusif.
Evaluasi : Ibu akan memberikan ASI eksklusif.
Mengingatkan kembali ibu untuk selalu menjaga kehangatan bayinya.
Evaluasi : Ibu akan selalu menjaga kehangatan bayinya.
Mengingatkan kembali pada ibu cara memandikan bayi yang baik dan
benar.

Evaluasi: ibu mengerti dan bisa melakukannya


Mengingatkan kembali tentang tanda-tanda bahaya pada bayi yaitu
seperti bayi tidak mau menetek,kuning, demam, kejang dan diare dan
menganjurkan pada ibu untuk segera membawa bayinya ke tenaga
kesehatan bila mendapati tanda-tanda bahaya tersebut.
Evaluasi : Ibu mengetahui tentang tanda-tanda bahaya pada
bayi dan ibu akan segera membawa bayinya ke tenaga

233

kesehatan bila terdapat tanda-tanda bahaya tersebut pada


7

bayinya.
Memberitahu jadwal kunjungan ulang pada tanggal 22-12-2014.
Evaluasi : Ibu mengetahui jadwal kunjungan ulangakan dilakukan
pada 2 minggu yang akan datang.

234

3. Asuhan Bayi Baru Lahir 2 Minggu


Tanggal Pengkajian

: 22 Desember 2014

Waktu Pengkajian

: 10.00 WIB

Tempat Pengkajian

: Rumah Klien

Pengkaji

: Arin Saparina

a. Data Subjektif
Ibu mengatakan bayinya sehat, dan bayi menyusu dengan
kuat.bayinya menyusu terus. Ibu mengatakan bayinya BAB 3-4 kali
dan BAK 7-8 kali
b. Data Objektif
1) Pemeriksaan fisik
a) Keadaan umum
Kepala, badan, ekstremitas

: Simetris

Menangis

: Kuat

Pergerakan

: Aktif

Kulit

: Kemerahan

b) Tanda-tanda vital
Denyut jantung

:144x/menit

Respirasi

:44x/menit

Suhu

: 36,7oC

c) Pemeriksaan antopometri
Ukuran BB

: 3400 gram

Ukuran TB

: 52 cm

2) Kepala
a) Ubun-ubun
b) Molase
c) Pembengkakan
d) Ukuran lingkar kepala
e) Caput sucedanium
f) Cepal haematum
3) Mata
a) Bentuk

: Datar
: Tidak ada
: Tidak ada
: 34 cm
: Tidak ada
: Tidak ada
: Simetris

235

b) Tanda-tanda infeksi
: Tidak ada
c) Perdarahan pada kornea: Tidak ada
d) Reflek pupil
: Positif
e) Reflek mengedip
: Positif
4) Telinga
a) Bentuk
: Simetris
b) Hubungan letak antara : Simetris
mata dan telinga
c) Keadaan
: Bersih
d) Pengeluaran
: Tidak ada
5) Hidung
a) Bentuk
: Simetri
b) Keadaan
: Tidak ada kelainan
c) Pengeluaran
: Tidak ada
6) Mulut
a) Bibir dan langit-langit
: Normal
b) Periksa adanya sumbing
: Tidak ada
c) Reflek rooting
: Ada
d) Reflek sucking
: Ada
e) Reflek swallowing
: Ada
7) Leher
a) Pembengkakan
: Tidak ada
b) Benjolan
: Tidak ada
c) Reflek tonic neck
: Ada
8) Dada
a) Bentuk
: Simetris
b) Putting
: Ada, tidak menonjol
c) Frekuensi bunyi napas
: 44x/menit
d) Frekuensi dan bunyi jantung : 144x/menit
e) Pembesaran mammae
: Tidak ada
f) Sekresi mamae
: Tidak ada
9) Bahu, lengan dan tangan
a) Gerakan
: Normal
b) Bentuk
: Normal, simetris
c) Jumlah jari
: Lengkap kanan kiri, 5/5
d) Reflek grasping
: Ada
10) System saraf
Refleks moro
: Ada
11) Abdomen
a) Bentuk
: Datar, simetris
b) Benjolan tali pusat
: Ada (saat menangis)
c) Perdarahan tali pusat : Tidak ada
d) Benjolan
: Tidak ada
12) Genitalia
a) Dua testis dalam skrotum
: Ada
b) Penis berlubang pada ujung
: Ada
13) Tungkai dan kaki
a) Gerakan
: Aktif
b) Bentuk
: Simetris
c) Jumlah jari
: Lengkap kanan kiri, 5/5
d) Reflek walking
: Ada
e) Reflek babinsky
: Ada
14) Punggung

236

a) Pembengkakan
b) Cekungan
15) Anus
Lubang Anus
16) Kulit
a) Warna
b) Pembengkakan
c) Tanda lahir
d) Bercak-bercak hitam
e) Lanugo

: Tidak ada
: Tidak ada
: Ada
: Kemerahan
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Ada

c. Analisa
1) Diagnosa : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 2
minggu
a Dasar
:
(1) HPHT
: 17-03-2013
(2) Usia kehamilan 37-38 Minggu
(3) Bayi lahir spontan pada tanggal 08 Desember 2014
pada pukul 03.30 WIB
(4) BB: 3500 gram, PB: 51 cm, JK: Laki-laki.
b Masalah : Tidak ada
c Kebutuhan
: Konseling kebutuhan dasar bayi.
2) Diagnosa Potensial : Tidak ada
3) Tindakan Segera
: Tidak ada
d. Penatalaksanaan
Tanggal 22 Desember 2014, 10.15 WIB
1) Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa bayi
ibu dalam keadaan sehat.
Evaluasi : Ibu mengetahui hasil pemeriksaan dan ibu merasa
senang.
2) Mengingatkan kembali ibu untuk memberikan ASI eksklusif.
Evaluasi : ibu akan memberikan ASI eksklusif.
3) Mengingatkan kembali ibu untuk selalu menjaga kehangatan
bayinya.
Evaluasi : ibu akan selalu menjaga kehangatan bayinya.
4) Memberitahu kepada ibu bahwa ada 5 macam imunisasi wajib
yang harus diberikan kepada bayi, yaitu BCG, Campak, Polio,
Hepatitis, DPT. Menganjurkan pada ibu untuk memberikan
imunisasi BCG & polio 1 pada bayinya ketika bayi berumur 1

237

bulan di posyandu. Imunisasi BCG bermanfaat untuk mencegah


penyakit TBC, dengan cara disuntik di lengan atas dan akan
berbekas. Polio diberikan dengan cara meneteskan 2 tetes
vaksin pada mulut bayi untuk mencegah penyakit polio.
Evaluasi : Ibu mengerti dan mampu mengulang kembali apa
yang telah dijelaskan
5) Mengingatkan ibu kembali tentang tanda-tanda bahaya pada
bayi yaitu seperti bayi tidak mau menetek,kuning, demam,
kejang dan diare serta menganjurkan pada ibu untuk segera
membawa bayinya ke tenaga kesehatan bila mendapati tandatanda bahaya tersebut.
Evaluasi :Ibu mengetahui dan brrjanji apabila menemukan salah
satu tanda bahaya tersebut akan membawa bayinya ke tenaga
8

kesehatan
Memberitahu jadwal kunjungan ulang pada tanggal 10 Januari 2014
Evaluasi : Ibu mengetahui jadwal kunjungan ulang

238

4. Asuhan Bayi Baru Lahir 6 Minggu


Tanggal Pengkajian

: 19 Januari 2015

Waktu Pengkajian

: 11.00 WIB

Tempat Pengkajian

: Rumah Klien

Pengkaji

: Arin Saparina

a. Data Subjektif
Ibu mengatakan bayinya sehat, bayi menyusu dengan kuat,
ibu hanya memberikan ASI saja untuk bayinya dan ibu mengatakan
bayinya menyusu kurang lebih 2-3 jam sekali. Ibu mengatakan
bayinya buang air kecil kurang lebih 8 kali setiap hari dan buang air
besar kurang lebih 2 kali setiap hari dengan konsistensi sedikit encer
dan berbiji. Bayi sudah diimunisasi BCG & polio 1.
b. Data Objektif
1) Keadaan umum
Kepala, badan, ekstremitas : Simetris
Badan
: Simetris
Ekstremitas
: Simetris
Menangis

: Kuat

Pergerakan

: Aktif

Kulit

: Kemerahan

2) Tanda-tanda vital
Denyut jantung
:143x/menit
Respirasi
: 42x/menit
Suhu
: 36,5oC
3) Pemeriksaan antropometri
Ukuran BB

: 3700 gram

Ukuran PB

: 54 cm

4) Kepala
a) Ubun-ubun
b) Molase
c) Pembengkakan
d) Ukuran lingkar kepala
e) Caput sucedanium

: Datar
: Tidak ada
: Tidak ada
: 35 cm
: Tidak ada

239

f) Cepal haematum
: Tidak ada
4) Mata
a) Bentuk
: Simetris
b) Tanda-tanda infeksi
: Tidak ada
c) Perdarahanpada kornea
: Tidak ada
d) Reflek pupil
: Positif
e) Reflek mengedip
: Positif
5) Telinga
a) Bentu
: Simetris
b) Hubungan letak antara
: Simetris
mata dan telinga
c) Keadaan
: Bersih
d) Pengeluaran
: Tidak ada
6) Hidung
a) Bentuk
: Simetri
b) Keadaan
: Tidak ada kelainan
c) Pengeluaran
: Tidak ada
7) Mulut
a) Bibir dan langit-langit
: Normal
b) Periksa adanya sumbing
: Tidak ada
c) Reflek rooting
: Ada
d) Reflek sucking
: Ada
e) Reflek swallowing
: Ada
8) Leher
a) Pembengkakan
: Tidak ada
b) Benjolan
: Tidak ada
c) Reflek tonic neck
: Ada
9) Dada
a) Bentuk
: Simetris
b) Putting
: Ada, tidak menonjol
c) Frekuensi bunyi napas
: 42x/menit
d) Frekuensi dan bunyi jantung : 143x/menit
e) Pembesaran mammae
: Tidak ada
f) Sekresi mamae
: Tidak ada
10) Bahu, lengan dan tangan
a) Gerakan
: Normal
b) Bentuk
: Normal, simetris
c) Jumlah jari
: Lengkap kanan kiri, 5/5
d) Reflek grasping
: Ada
11) System saraf
Refleks moro
: Ada
12) Abdomen
a) Bentuk
: Datar, simetris
b) Benjolan tali pusat
: Ada (saat menangis)
c) Perdarahan tali pusat : Tidak ada
d) Benjolan
: Tidak ada
13) Genitalia
a) Dua testis dalam skrotum
: Ada
b) Penis berlubang pada ujung
: Ada

14) Tungkai dan kaki

240

a) Gerakan
b) Bentuk
c) Jumlah jari
d) Reflek walking
e) Reflek babinsky
15) Punggung
a) Pembengkakan
b) Cekungan
16) Anus
Lubang Anus
17) Kulit
a) Warna
b) Pembengkakan
c) Tanda lahir
d) Bercak-bercak hitam
f) Lanugo

: Aktif
: Simetris
: Lengkap kanan kiri, 5/5
: Ada
: Ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Ada
: Kemerahan
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Ada

c. Analisa
1

2
3

Diagnosa :
Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 6 minggu
a) Dasar :
(1) HPHT : 17-03-2013
(2) Usia klehamilan 38-39 minggu
(3) Bayi lahir spontan pada tanggal 08 Desember 2014
pada pukul 03.30 WIB
(4) BB: 3500 gram, PB: 51 cm, JK: Laki-laki.
b) Masalah
: Tidak ada
c) Kebutuhan
: Konseling kebutuhan dasar bayi.
Diagnosa Potensial : Tidak ada
Tindakan Segera
: Tidak ada

d. Penatalaksanaan
Tanggal 19 Januari 2015, 11.15 WIB
1 Memberitahuibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa bayi ibu
dalam keadaan sehat.
Evaluasi :Ibu mengetahui hasil pemeriksaan dan ibu merasa
senang.
2 Mengingatkan kembali ibu untuk memberikan ASI eksklusif.
Evaluasi : Ibu akan memberikan ASI eksklusif.
3 Mengingatkan kembali ibu untuk selalu menjaga kehangatan
bayinya.
Evaluasi : Ibu akan selalu menjaga kehangatan bayinya.

241

Mengingatkan kembali kepada ibu bahwa ada 5 macam


imunisasi wajib yang harus diberikan kepada bayi, yaitu BCG,
Campak, Polio, Hepatitis, DPT. Menganjurkan pada ibu untuk
memberikan imunisasi bayinya sesuai jadwal serta setiap
mengikuti kegiatan POSYANDU membawa kartu KMS.

Evaluasi : Ibu mengetahui dan mampu mengulang kembali apa


yang telah dijelaskan
5 Mengingatkan kembali kepada ibu tentang tanda-tanda bahaya
pada bayi yaitu seperti bayi tidak mau menetek,kuning, demam,
kejang dan diare dan menganjurkan pada ibu untuk segera
membawa bayinya ke tenaga kesehatan bila mendapati tandatanda bahaya tersebut.
Evaluasi : Ibu mengetahui tentang tanda-tanda bahaya pada bayi
dan bila terdapat tanda bahaya tersebut pada bayinya ibu akan
segera membawa bayinya ke tenaga kesehatan.