Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
TINJAUAN KASUS
: 28 November 2014
: Arin Saparina
: BPM Ny.S
: 16.15 WIB
Identifikasi Data
1) Data Subyektif
a) Identitas/biodata
Nama Ibu : Ny. A
Nama Suami: Tn. A
Umur
: 22 Tahun
Umur
: 24 Tahun
Suku
: Sunda
Suku
: Sunda
Agama
: Islam
Agama
: Islam
Pendidikan : SMP
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Buruh
Alamat
: Kp.Cipadali
Alamat
: Kp.Cipadali
b) Status Kesehatan
(1) Datang pada
: 28 November 2014, pukul 16.15 WIB
(2) Alasan kunjungan : ibu datang ingin memeriksakan
kehamilannya
(3) Keluhan-keluhan : Tidak ada keluhan
c) Riwayat menstruasi
(1) Haid pertama: Umur 13 tahun
(2) Siklus
: 30 hari
(3) Banyaknya : Sehari 2-3 kali ganti pembalut
(4) Dismenorhoe : Kadang-kadang
(5) Teratur/Tidak : Teratur
(6) Lamanya
: 7 hari
(7) Sifat darah : Cair dengan sedikit gumpalan
(8) Keputihan
: Kadang-kadang bila menjelang haid
d) Riwayat Kehamilan Sekarang
(1) Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) : 17-03-2014
(2) Taksiran Persalinan (TP)
: 24-12-2015
(3) Pergerakan anak dirasakan
:usia 4 bulan
pertama kali pada
(4) Pergerakan anak dalam 24 jam
: > 10 kali
(5) Keluhan-keluhan pada Trimester I : Mual
Trimester II : Tidak ada
Trimester III : Tidak ada
e) Keluhan yang dirasakan (bila ada jelaskan)
(1) Rasa letih
:Ya,(jika sudah
165
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak
ada
f)
Pola sehari-hari
Tabel 3.1 Pola Sehari-hari
No
Pola Sehari-hari
Sebelum Hamil
Saat Hamil
166
1 Pola nutria si
a.
.
Makan
Frekuensi
Jenis makanan
3x/ hari
Nasi, sayuran,
lauk-pauk dan
buah-buahan
Tidak ada
4-5x/ hari
Nasi, sayuran,
lauk pauk dan
buah-buahan
Tidak ada
4-5x/ hari
Kuning jernih
8-9x/ hari
Kuning jernih
1x/ hari
Lembek
Kuning normal
1x/ 2 hari
Lembek
Kuning normal
Tidak tidur
8 jam
Tidak tidur
8 jam
4 Personal hygiene
a. Mandi
. b. Gosok gigi
c. Keramas
d. Perawatan
payudara
e. Perawatan vulva
2x/ hari
2x/ hari
2x/ Minggu
Saat mandi
Sesudah BAK/
BAB
2x/ hari
2x/ hari
2x/ Minggu
Saat mandi
Sesudah BAK/
BAB
5 Pola aktivitas
Ringan
Ringan
6 Pola seksual
4X dalam 1
minggu
2x dalam 1
minggu, tidak
ada keluhan
Makanan
Pantangan
b.
Minum
Frekuensi
Jenis minum
2 Pola eliminasi
a. BAK
.
Frekuensi
Warna
b. BAB
Frekuensi
Konsistensi
Warna
.
.
g) Imunisasi TT
167
TT1
: 15-07-2014
TT2
: 13-08-2014
h) Kontrasepsi yang pernah digunakan
Ibu mengatakan belum pernah di KB
i) Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang
berat sepeti jantung, ginjal, Asma/TBC, hipertensi, diabetes,
j)
168
IMT =
: 10 Kg
IMT =
58
=22,9 kg/m
( 1.59 )2
b) Kepala
Rambut
Muka
Mata
Telinga
Hidung
: Simetris
Keadaan
: Baik
: Tidak ada
169
Benjolan
: Tidak ada
Striae
: Tidak ada
e) Abdomen
1)
Inspeksi
usia kehamilan,
tidak ada bekas luka operasi, tidak
terdapat striae gravidarum,linea
nigra ada.
2)
Palpasi
TFU
Leopold 1
: 32 cm
: Bagian fundus teraba bulat, lunak, tidak
melenting (bokong)
Leopold 2
Leopold 3
Leopold 4
Perlimaan
: 4/5
170
: Sedikit lordosis
Rasa nyeri
:Tidak ada
Atas
jari kuku
tidak tampak pucat.
LILA : 27 cm
2)
Bawah
edema dan
varises
Reflek patella
Vulva/vagina
Oedema
: Tidak dilakukan
Keadaan
: Tidak dilakukan
Pengeluaran pervaginam
(a) Kelenjar bartoline
Pembengkakan
Rasa nyeri
(b) Kelenjar skene
(c) Perineum
(d) Kelainan lain
2)
Anus
Haemoroid
3)
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
Pemeriksaan Laboratorium
Hb
Protein Urine
: negatif
Glukosa urine
: negatif
sahli)
171
b. Interpretasi Data
1)Diagnosa :
G1P0A0 gravida 36-37 minggu janin tunggal hidup intrauterine
presentasi kepala dengan keadaan baik.
Dasar :
a) Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan pertama dan belum
pernah keguguran
b) HPHT
: 17-03-2014
c) TP
: 24-12-2014
d) TFU
Leopold 1
: 32 cm
:Bagian
fundus
teraba
bulat,
lunak,
tidak
melenting (bokong)
Leopold 2
Leopold 4
Perlimaan
: 4/5
Punctum maksimum
2)
Masalah
: Tidak ada
3)
Kebutuhan
172
Tanda-tanda persalinan
f)
g) Persiapan
persalinan
dan
persiapan
jika
terjadi
kegawatdaruratan
Penatalaksanaan
1) Memberitahukan kepada ibu dan keluarga mengenai hasil
pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan janinnya sehat.
2) Memberitahukan kepada Ibu mengenai usia kehamilan dan
taksiran persalinan.
3) Memberikan konseling mengenai :
a) Ketidaknyamanan pada Ibu hamil terutama pada kehamilan
trimester III, yaitu seperti sering BAK, sesak nafas, panas
173
174
f)
175
g. Evaluasi
1) Ibu mengetahui hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu baik-baik
saja
2) Ibu mengetahui tentang usia kehamilannya
3) Ibu mengetahui bahwa sering BAK merupakan ketidaknyamanan
fisiologis pada kehamilan trimester III
4) Ibu mengetahui pola istirahat dan tidur yang baik pada kehamilan
dan bersedia mengikuti apa yang dianjurkan
5) Ibu mengetahui tentang tanda-tanda bahaya pada kehamilan dan
dapat mengulang apa yang telah dijelaskan
6) Ibu mengetahui tentang tanda-tanda persalinan dan dapat
mengulangi kembali apa yang telah dijelaskan
7) Ibu mengetahui manfaat tablet Fe (penambah darah) dan paham
cara mengkonsumsinya
8) Ibu mengetahui tentang asupan nutrisi yang baik saat hamil dan
bersedia akan melakukan apa yang dianjurkan
9) Ibu sudah mulai mempersiapkan persalinan dan persiapan jika
terjadi kegawatdaruratan, yaitu pengambil keputusan, transportasi,
persiapan biaya, tempat rujukan dan donor darah.
10) Ibu akan melakukan kunjungan ulang, dan berjanji apabila ada
keluhan sebelum tanggal jadwal kunjungan berikutnya akan
segera menghubungi bidanatau tempat pelayanan kesehatan
yang terdekat
11) Pendokumentasian sudah dilakukan dengan Varney.
176
: 5 Desember 2014
Nama Pengkaji
: Arin Saparina
Waktu Pengkajian
: 07.10 WIB
Tempat Pengkajian
: BPM Ny.S
a. Data Subyektif
Keluhan Ibu :
1) Ibu mengatakan datang untuk kunjungan rutin
2) Ibu mengatakan usia kehamilannya 9 bulan
3) Ibu mengeluh terkadang perut ibu agak menegang dan mules
4) Ibu mengeluh pegal-pegal
b. Data Obyektif
1) Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Komposmentis
Tanda-tanda vital
R: 22x/
menit
N
82x/
menit
S:37,10C
Berat badan
: 78 Kg
Penambahan berat
: 10 kg
Mata
Mulut
177
3) Leher
TVJ
KGB
Kelenjar tiroid
Paru-paru
b) Payudara
Bentuk
Putting susu
Pengeluaran
Rasa nyeri
Benjolan
5) Abdomen
a) Inspeksi
Bentuk
Keadaan
Striae
Bekas luka
b) Palpasi
: Simetris
: Menonjol
: Kolostrum
: Tidak ada
: Tidak ada
: Simetris
: baik
: Tidak ada
: Tidak ada
TFU
: 32 cm
Leopold 1
Leopold 2
Leopold 3
178
Leopold 4
Perlimaan
: 3/5
: Tidak ada
c) Auskultasi
DJJ
Punctum maksimum
: Normal
Edema
: Tidak ada
Kekuatan otot
: Baik
Pergerakan
: Aktif
LILA
: 27 cm
Oedema
: Tidak ada
Varices
: Tidak ada
Reflek patella
Kekuatan otot
: Baik
Pergerakan
: Aktif
b) Bawah
7) Genitalia
Keadaan
: Baik
Vulva/vagina
Edema
: Tidak ada
Varices
: Tidak ada
179
Perineum
8) Anus
Haemoroid
: Tidak ada
9) Pemeriksaan Laboratorium
Protein Urine
: negatif
Glukosa urine
: negatif
c. Analisa Data
1) Diagnosis
: 17-03-2014
(3) TFU
: 32 cm
Leopold 1
Leopold 2
melenting (bokong)
:Bagian kanan perut ibu teraba
memanjang, keras (punggung), bagian kiri
perut ibu teraba bagian-bagian kecil (kaki
dan tangan)
Leopold 3
Leopold 4
Perlimaan
DJJ
panggul (divergen)
: 3/5
: 145x/menit, regular (teratur)
180
Punctum maksimum
b) Masalah
c) Kebutuhan
: Tidak ada
3) Tindakan segera
: Tidak ada
d. Penatalaksanaan
Tanggal 5 Desember 2014, Jam 07.25 WIB
1) Memberitahukan kepada ibu dan keluarga mengenai hasil
pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan janinnya sehat.
Evaluasi: Ibu mengetahui hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu
dan janin dalam keadaan baik.
2) Memberitahukan kepada Ibu mengenai usia kehamilan 37-38
minggu dan taksiran persalinan 24 Desember 2014
Evaluasi: Ibu mengetahui tentang usia kehamilan dan taksiran
persalinan
3) Memberikan penjelasan kepada ibu mengenai ketidaknyamanan
trimester III keluhan yang ibu rasakan diakibatkan oleh
kehamilan ibu telah memasuki usia 9 bulan oleh karena itu perut
ibu akan terjadi kontraksi atau penegangan yang akan ada
hingga menjelang persalinan dan ini merupakan hal yang normal.
Apabila hal tersebut terulang kembali untuk mengatasinya ibu
dapat melakukan relaksasi dengan mengatur napas.
Evaluasi: Ibu mengerti dan menjadi lebih tenang serta akan
mencoba melakukan relaksasi sesuai anjuran.
4) Memberikan penjelasan pada ibu bahwa pada usia kehamilan
tua (9 bulan) ibu akan mengalami ketidaknyamanan seperti
pegal-pegal dan sering BAK, hal tersebut merupakan hal yang
181
kembali
kepada
ibu
tentang
tanda-tanda
182
tanggal
berikutnya,
menghubungi
ibu
harus
segera
jadwal
kunjungan
bidan/tempat
pendokumentasian
asuhan
yang
dilakukan
: 07 Desember 2014
: 18.00 WIB
: BPM Ny.S
: Arin Saparina
a. Data Subyektif
Keluhan :
Ibu mengeluh mules yang semakin sering sejak pukul 17.00
WIB, mules ini berbeda dari yang biasanya. Mules yang dirasakan
183
: Baik
: Komposmentis
: TD: 110/80 mmHg
N : 82x/ menit
R: 24x/ menit
S: 36,80C
b) Palpasi
TFU
: 32 cm
Leopold 1
Leopold 2
bagian-bagian
kecil
(kaki
dan
184
Leopold 3
melenting
(kepala),
kepala
sudah
Perlimaan
: 2/5
c) Auskultasi
DJJ
Punctum maksimum
: Tidak ada
Kekuatan otot
: Baik
Pergerakan
: Aktif
b) Bawah
Edema
: Tidak ada
Reflek patella
: Positif
Kekuatan otot
: Baik
Varices
: Tidak ada
6) Genitalia
a) Inspeksi
Keadaan
: Baik
Vulva/ vagina
Edema
: Tidak ada
Varices
: Tidak ada
185
Kel.Bartholini& Skene
Perineum
b) Pemeriksaan Dalam
Vulva/vagina
Portio
: Tipis, lunak
Pembukaan
: 2 cm
Ketuban
: Utuh
Presentasi
: Kepala
Penurunan kepala
: Hodge III
7) Anus
Haemoroid
: Tidak ada
c. Analisa Data
1) Diagnosa:
G1P0A0 parturien kala I fase laten, janin tunggal hidup intrauterine
presentasi kepala.
a) Dasar:
(1) Ibu mengatakan ini kehamilan pertama dan tidak pernah
keguguran
(2) HPHT : 17-03-2014
(3) Palpasi
TFU
: 32 cm
Leopold 1
Leopold 2
186
Leopold 3
Leopold 4
Perlimaan
HIS
(4) Auskultasi
DJJ
132
x/menit,
regular
(teratur)
Punctum maksimum : 2 jari di bawah pusat
sebelah kiri
(5) Pemeriksaan Dalam
Vulva/vagina
Portio
: Tipis, lunak
Pembukaan
: 2 cm
Ketuban
: Utuh
Presentasi
: Kepala
Penurunan kepala
: Hodge III
b) Masalah
: Tidak ada
c) Kebutuhan :
(1) Kebutuhan ibu akan asuhan sayang ibu pada kala I
(2) Kebutuhan ibu akan teknik relaksasi untuk mengurangi
rasa sakit yang dirasakan karena his
(3) Kebutuhan ibu akan asupan nutrisi
2) Masalah potensial
: Tidak ada
3) Tindakan segera
: Tidak ada
d. Penatalaksanaan
Tanggal 07 Desember 2014, Jam 18.30 WIB
187
188
K/
U
18.0 Baik
Baik
0
Baik
19.0 Baik
Baik
0
20.0
Jam
HIS
DJJ
3x1025
132x/ 110/80
82x/
21x/ 36,80C
3x1025
m
132x/
m
82x/
m
21x/
360C
120/9
3x1030
m
133x/
0
21.0
3x1030
0
22.0
0
TD
m
82x/
m
22x/
m
134x/
m
82x/
m
22x/
4x1035
m
133x/
m
82x/
m
22x/
Pembukaan
2 cm
4 cm
Ket
189
: 07 Desember 2014
: 22.00 WIB
: BPM Ny.S
: Arin Saparina
a. Data Subyektif
Ibu mengatakan mulesnya semakin sering terdapat lendir
bercampur darah yang keluar dari jalan lahir namum belum keluar airair. Gerakan janin 24 jam terakhir lebih dari 10 kali dan lebih aktif.
b. Data Obyektif
1) Keadaan umum
Kesadaran
Tanda-tanda vital
: Baik
: Komposmentis
: TD: 110/70 mmHg
N : 88x/ menit
R:22x/ menit
S:37,10C
2) Kepala
Muka
Mata
: Konjungtiva merah muda, sklera putih
Mulut
: Keadaan bersih, lidah bersih tidak pucat
3) Dada dan Payudara
a) Dada
Jantung
: Tidak ada kelainan
Paru-paru
: Tidak ada kelainan
b) Payudara (kanan dan kiri)
Bentuk
: Simetris
Keadaan
: Baik
Putting susu
: Menonjol
Pengeluaran
: Kolostrum
Rasa nyeri
: Tidak ada
Benjolan
: Tidak ada
Striae
: Tidak ada
4) Abdomen
a) Inspeksi
b) Palpasi
TFU
: 32 cm
Leopold 1
190
Leopold 2
bagian-bagian
kecil
(kaki
dan
tangan)
Leopold 3
melenting
(kepala),
kepala
sudah
Perlimaan
: 2/5
: 4x/10menit lamanya 40
c) Auskultasi
DJJ
Punctum maksimum
: Tidak ada
Kekuatan otot
: Baik
Pergerakan
: Aktif
b) Bawah
Edema
: Tidak ada
Reflek patella
: Positif
Kekuatan otot
: Baik
Varices
: Tidak ada
191
6) Genitalia
a) Inspeksi
Keadaan
: Baik
Vulva/vagina
Edema
: Tidak ada
Varices
: Tidak ada
b) Pemeriksaan Dalam
Vulva/vagina
Portio
: Tipis, lunak
Pembukaan
: 4 cm
Ketuban
: Utuh
Presentasi
: Belakang kepala
Posisi
Penurunan kepala
: Hodge III+
Bagian menumbung
: Tidak ada
Molase
: Tidak ada
Haemoroid
: Tidak ada
7) Anus
c. Analisa Data
1) Diagnosa:
G1P0A0 parturien kala I fase aktif, janin tunggal hidup intrauterine
presentasi kepala.
a) Dasar :
(1) Ibu mengatakan ini kehamilan pertama dan tidak pernah
keguguran
(2) Palpasi
192
TFU
Leopold 1
: 32 cm
:Bagian fundus teraba bulat, lunak, tidak
melenting (bokong)
Leopold 2
Leopold 3
melenting
(kepala),
kepala
sudah
Perlimaan
: 2/5
(4) Auskultasi
DJJ
140
x/menit,
regular
(teratur)
Punctum maksimum : 2 jari di bawah pusat
sebelah kiri
(5) His
: 4x/10menit lamanya 42
Portio
: Tipis, lunak
Pembukaan
: 4 cm
Ketuban
: Utuh
Presentasi
: Belakang kepala
193
Posisi
Penurunan kepala
: Hodge III+
(1)
(2)
b) Masalah
: Tidak ada
c) Kebutuhan
:
Kebutuhan ibu akan asuhan sayang ibu pada kala I
Kebutuhan ibu akan teknik relaksasi untuk mengurangi rasa sakit yang dirasakan
karena his
2) Masalah potensial
3) Tindakan segera
: Tidak ada
: Tidak ada
d. Penatalaksanaan
Tanggal 07 Desember 2014, Jam 22.00 WIB
1) Memberitahukan kepada ibu dan keluarga mengenai hasil
pemeriksaan, bahwa pada saat ini ibu sudah mulai memasuki
pembukaan 4 dan menganjurkan supaya ibu melakukan relaksasi
menarik napas panjang untuk mengurangi rasa sakit karena his,
tetap tenang dan sabar dalam menghadapinya juga menganjurkan
ibu untuk terus berdoa.
Evaluasi : Ibu mengetahui bahwa ibu sudah memasuki
pembukaan 4 dan ibu berusaha tetap tenang dan
berdoa serta melakukan relaksasi menarik napas
panjang untuk mengurangi sakit karena his.
2) Memberikan penjelasan kepada ibu bahwa mules yang dirasakan
merupakan hal yang normal pada masa persalinan, hal ini akan
membantu penurunan kepala bayi. Ibu diberi pengertian agar tetap
sabar dengan sakit yang dirasakan oleh ibu.
Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasan yang telah diberikan
3) Menjelaskan bahwa dalam proses persalinan ini supaya bayi ibu
bisa keluar, maka mulut rahimnya harus terbuka dahulu, dan
pembukaan yang dibutuhkan untuk pengeluaran bayi adalah 10
cm sedangkan ibu baru mengalami pembukaan 4cm . Sementara
itu, ibu disarankan untuk jalan-jalan disekitar tempat tidur untuk
194
195
Jam K/U
HIS
DJJ
TD
Ket
n
22x/m
85x/m
22x/m
85x/m
22x/m
85x/m
21x/m
22x/m
87x/m
22x/m
87x/m
21x/m
87x/m
22x/m
22x/m
88x/m
22x/m
88x/m
23x/m
360C
4 cm
360C
7 cm
370C
9 cm
196
3. Asuhan Kala II
Tanggal Pengkajian
WaktuPengkajian
Tempat Pengkajian
Pengkaji
: 08 Desember 2013
: 03.00 WIB
: BPM Ny.S
: Arin Saparina
a. Data Subyektif
Keluhan :
Ibu mengatakan merasa ada dorongan ingin mengedan
seperti ingin buang air besar, dan ibu mengatakan mulesnya
semakin sering serta tidak tahan lagi, ibu mengatakan keluaran airair berwarna bening pada pukul 03.00 WIB.
b. Data Objektif
1) Keadaan umum
Kesadaran
Tanda-tanda vital
: Baik
: Komposmentis
: TD: 120/80 mmHg R: 23x/ menit
N : 83x/ menit S: 370C
2) Abdomen
His
: 5x/10menit lamanya 50
Kandung kemih
: Kosong
DJJ
3) Genitalia
Terlihat perineum menonjol, dan vulva tampak membuka.
4) Pemeriksaan dalam
Vulva/ vagina: Tidak ada kelainan
Portio
Pembukaan
: 10 cm (lengkap)
Ketuban
: Negatif
Presentasi
: Belakang kepala
Posisi
Penurunan kepala
: Hodge IV
197
Molase
: Tidak ada
Haemoroid
: Tidak ada
5) Anus
c. AnalisaData
1) Diagnosa:
G1P0A0 parturien kala II, janin tunggal hidup intrauterine
presentasi belakang kepala.
a) Dasar :
(1) Abdomen
His
: 5x/10menit lamanya 50
Kandung kemih
: Kosong
DJJ
Portio
Pembukaan
: 10 cm (lengkap)
Ketuban
: Jernih
Presentasi
: Kepala
Posisi
Penurunan kepala
: Hodge IV
: Tidak ada
: Asuhan persalinan normal
: Tidak ada
: Tidak ada
d. Penatalaksanaan
Tanggal 08 Desember 2013, Jam 03.00 WIB
1) Memberitahukan hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah
lengkap dan ibu akan segera melahirkan. Menganjurkan ibu
198
199
200
: 08 Desember 2014
WaktuPengkajian
: 03.35 WIB
Tempat Pengkajian
: BPM Ny.S
Pengkaji
: Arin Saparina
a. Data Subyektif
Ibu mengatakan merasa senang dengan kelahiran bayinya,
tetapi masih merasa mules dan lelah.
b. Data Obyektif
1) Keadaan umum
Kesadaran
Tanda-tanda vital
: Baik
: Komposmentis
: TD:120/ 80 mmHg
N : 84x/ menit
R: 24x/ menit
S: 37,20C
2) Abdomen
TFU
: Sepusat
Bayi kedua
: Tidak ada
Uterus
: Globuler
Kontraksi
: Baik
Kandung Kemih
: Kosong
3) Perdarahan
: 150cc
c. Analisa
1) Diagnosa :G1 P0A0 parturien kala III dengan keadaan ibu baik
a) Dasar
(1) Bayi lahir spontan jam 03.30 WIB
(2) Ibu mengatakan merasa senang dengan kelahiran
bayinya, tapi masih merasa mules dan lelah.
(3) TFU
: Sepusat
(4) Uterus
: Globuler
(5) Kontraksi
: Baik
(6) Kandung Kemih
: Kosong
b) Masalah
: Tidak ada
c) Kebutuhan
(1) Asuhan sayang ibu (support)
(2) Manajemen aktif kala III
2) Masalah potensial : Tidak ada
201
3) Tindakan segera
: Tidak ada
d. Penatalakasanaan
Tanggal 08 Desember 2014, Jam 03.35 WIB
1 Memberitahu ibu bahwa ibu akan disuntik oksitosin 10 UI secara
IM pada 1/3 paha kanan atas bagian luar untuk membantu
kelancaran Kala III agar tidak terjadi perdarahan.
Evaluasi : Ibu bersedia dan oksitosin telah disuntikkan.
15) Menjepit tali pusat dengan menggunakan klem dengan jarak 2-3
cm dari pusat bayi, kemudian menjepit tali pusat ke dua dengan
jarak 2 cm dari jepitan pertama, lalu memotong tali pusat
kemudian mengikat tali pusat dengan benang DTT atau steril
dengan kuat dan benar.
Evaluasi : Tali pusat telah dipotong dan diikat menggunakan
benang DTT atau steril
2
202
203
5. Asuhan Kala IV
Tanggal Pengkajian
WaktuPengkajian
Tempat Pengkajian
Pengkaji
: 08 Desember 2014
: 03.50 WIB
: BPM Ny. S
: Arin Saparina
a. Data Subjektif
Ibu mengatakan merasa senang dengan kelahiran bayinya,
tetapi masih merasa mules dan lelah.
b. Data Objektif
1) Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Komposmentis
Tanda-tanda vital
: TD:110/ 80 mmHg
N : 82x/ menit
R:24x/ menit
S: 370C
2) Abdomen
TFU
Kontraksi
: Keras
Kandung Kemih
: Kosong
3) Genitalia
Vulva/ vagina: Keadaan baik
Perdarahan
: 100 cc
Perineum
c. Analisa
1) Diagnosa :
P1A0 parturien Kala IV
a) Dasar
(1) Ibu mengatakan ini merupakan persalinan yang pertama
dan tidak pernah keguguran
(2) Bayi lahir jam 03.30 WIB JK: Laki-laki
(3) Plasenta lahir spontan jam 03.35 WIB, lengkap.
b) Masalah : Tidak ada
c) Kebutuhan
(1) Asuhan sayang ibu (support)
(2) Observasi Kala IV
2) Masalah potensial : Tidak ada
3) Tindakan segera : Tidak ada
204
e. Penatalaksanaan
Tanggal 08 Desember 2014, Jam 03.50 WIB
1) Mencelupkan kedua tangan yang memakai sarung tangan kedalam
larutan klorin 0,5% dan mencelupkan ke air DTT kemudian
mengeringkannya menggunakan handuk pribadi.
Evaluasi :Sarung tangan sudah bersih dan kering.
2) Membersihkan ibu dan mendekontaminasi tempat tidur dari sisa
darah serta menganjurkan ibu agar makan dan minum untuk
memulihkan kondisi ibu setelah melahirkan.
Evaluasi : Ibu dan tempat tidur telah bersih dan ibu pun merasa
nyaman, ibu mau makan dan minum.
3) Mengajarkan ibu massase fundus uterus dan memberitahu ibu
manfaatnya yaitu untuk mencegah pendarahan.
Evaluasi :Ibu mengerti dan dapat melakukannya sendiri.
4) Mendekontaminasi alat.
Evaluasi : Alat telah di dekontaminasi
5) Jam 04.50 WIB menimbang bayi, menyuntikan vit K 1 mg sebanyak
0,5 ml, memberikan salep mata kloramfenikol.
Evaluasi : BB bayi 3500 gram, TB bayi 51 cm,Vit K 1 mg sebanyak
0,5 ml sudah diberikan secara IM di paha kiri bayi bagian
luar.
6) Memantau dan mencatat kala IV, setiap 15 menit pada jam pertama
dan 30 menit pada jam ke 2.
205
Waktu
Tekanan
Darah
Nadi
03.50
120/80
80
04.05
120/80
80
370C
Suhu
04.20
120/80
82
04.35
120/70
82
05.05
120/80
82
05.35
120/80
82
370C
TFU
2 jari di bawah
pusat
2 jari di bawah
pusat
2 jari di bawah
pusat
2 jari di bawah
pusat
2 jari di bawah
pusat
2 jari di bawah
pusat
Kontraksi
Kandung
Kemih
Perdarahan
Keras
Kosong
Normal
Keras
Kosong
Normal
Keras
Kosong
Normal
Keras
Kosong
Normal
Keras
Kosong
Normal
Keras
100cc
Normal
206
: 08 Desember 2014
Waktu Pengkajian
: 11.30 WIB
Tempat Pengkajian
: BPM Ny. S
Pengkaji
: Arin Saparina
a. Data Subjektif
1)
2)
3)
4)
pertama.
5) Ibu mengatakan sudah makan nasi dan minum air putih.
6) Ibu mengatakan sudah buang air kecil dan ke kamar mandi
sendiri.
7) Ibu mengatakan sudah menyusui bayinya
b. Data Objektif
1) Keadaan umum
Kesadaran
Tanda-tanda vital
2) Kepala
Muka
Mata
Mulut dan gigi
3) Dada dan Payudara
a) Dada
: Baik
: Komposmentis
:TD:120/90 mmHg
N : 82x/ menit
R:22x/menit
S:36,80C
207
Bentuk
Edema
Kekuatan otot
Pergerakan
6) Bawah
: Normal
: Tidak ada
: Baik
: Aktif
Edema
: Tidak ada
Varices
Reflek Patella
Kekuatan otot
Pergerakan
Trombofeblitis
: Tidak ada
: Positif
: Baik
: Aktif
: Tidak ada
7) Genitalia
Keadaan
Pengeluaran
Kelenjar skene
Kelenjar bartoline
8) Anus
Haemoroid
: Baik
: lochea rubra (merah)
: Tidak ada pengeluaran
: Tidak ada pembengkakan
: Tidak ada
c. Analisa
1) Diagnosa :
P1A0 Post Partum 6 jam.
a) Dasar
(1) Ibu mengatakan ini merupakan persalinan anak pertama
dan tidak pernah keguguran
(2) Bayi lahir jam 03.30 WIB
(3) Plasenta lahir jam 03.35 WIB
(4) Pengeluaran Payudara
: Kolostrum ada
(5) TFU
: 2 jari di bawah pusat
(6) Lochea
: Rubra (merah)
b) Masalah
: Tidak ada
c) Kebutuhan
(1) Konseling kebutuhan dasar masa nifas
(2) Konseling ASI eksklusif
(3) Konseling teknik menyusui yang benar
(4) Konseling tanda-tanda bahaya
2) Masalah potensial : Tidak ada
3) Tindakan segera
: Tidak ada
d. Penatalaksanaan
Tanggal 08 Desember 2014, Jam 12.30 WIB
1) Memberitahukan hasil pemeriksaan yang didapatkan bahwa
keadaan umum ibu secara keseluruhan baik.
Evaluasi :Ibu mengetahui dan ibu merasa senang
208
2) Memberitahu ibu tentang nutrisi yang baik untuk ibu yaitu gizi
seimbang dengan memperbanyak mengkonsumsi sayuran hijau
dan protein serta banyak minum air putih.
Evaluasi :Ibu mengetahui dan mampu mengulang kembali apa
yag telah diijelaskan
3) Menganjurkan ibu untuk memperhatikan personal hygiene
seperti membersihkan daerah kemaluan dengan menggunakan
sabun dari arah depan (vagina), kebelakang (anus) kemudian
dikeringkan dengan menggunakan handuk/kain bersih yang
lembut setiap habis BAK dan BAB.
Evaluasi :Ibu mengetahui dan mau melakukan apa yang
dianjurkan
4) Menganjurkan ASI eksklusif yaitu menyusui sampai usia bayi 6
bulan tanpa diberi makanan pendamping ASI, dan memberitahu
ibu manfaat ASI yaitu dari kandungan ASI yang lengkap
mengandung antibodi dalam jumlah besar yang berasal dari
tubuh seorang ibu, antibodi tersebut membantu bayi menjadi
tahan terhadap penyakit, selain itu meningkatkan kekebalan
tubuh bayi.
Evaluasi :Ibu mengetahui manfaat ASI, dan berjanji akan
melakukan ASI eksklusif.
5) Mengajarkan ibu teknik menyusui yang benar yakni, dengan cara
menyanggah payudara ibu dari pangkal payudara, kemudian
tempelkan putting susu ibu pada pipi bayi. Biarkan bayi
membuka mulutnya terlebih dahulu. Kemudian memasukan
putting susu ibu kedalam mulut bayi hingga daerah areola ibu
tertutupi mulut bayi. Badan bayi harus menghadap ke badan ibu
agar bayi tidak sakit badan. Biarkan bayi menyusu dengan puas.
Setelah selesai sendawakan bayi dengan cara menepuk halus
punggung bayi.
209
: 14 Desember 2014
Waktu Pengkajian
: 10.00 WIB
Tempat Pengkajian
: Rumah Klien
Pengkaji
: Arin Saparina
a. Data Subyektif
Keluhan : Tidak ada
Pola sehari-hari :
1) Pola nutrisi
a) Makan
Frekuensi
Jenis makanan
Makanan pantangan
b) Minum
Frekuensi
Jenis minum
2) Pola eliminasi
:
: 4-5 X/hari
: Nasi,sayuran, lauk pauk dan buah-buahan
: : Tidak ada
210
a) BAK
Frekuensi
Warna
keluhan
b) BAB
Frekuensi
Konsistensi
Warna
Keluhan
3) Pola istirahat & tidur
a) Siang
b) Malam
4) Personal Hygiene
a) Mandi
b) Gosok gigi
c) Keramas
d) Perawatan payudara
e) Perawatan vulva
5) Pola aktivitas
6) Pola seksual
7) Menyusui
: : 7 - 8 gelas/hari
:
: Air putih, teh
:
:
:
:
:
: : 6-7x/hari
:
: Kuning jernih
:tidak ada keluhan
: 1x/2hari
: Lembek
: Kuning faeses
: tidak ada keluhan
: Tidur 1 jam
: 7 jam
: 2 x/hari
: 2 x/hari
: 2x/minggu
: Setiap mandi
: Setiap mandi dan sehabis BAK/BAB
: Ibu melakukan pekerjaan rumah tangga
: Belum
: Ibu menyusui bayinya setiap 2 jam sekali
selama 1 jam secara bergantian payudara
kiri dan kanan.
211
b. Data Objektif
1) Keadaan umum
Kesadaran
Emosi
2) Tanda-tanda vital
Tekanan Darah
Nadi
Respirasi
Suhu
3) Kepala
Muka
Mata
Mulut dan gigi
4) Leher
TVJ
KGB
Kelenjar tiroid
5) Dada dan Payudara
a) Dada
: Baik
: Komposmentis
: Baik, stabil
: 110/80 mmHg
: 80x/menit
: 20x/menit
: 36,8oC
: Tidak ada edema
: Konjungtiva merah terang,sklera putih
: Keadaan bersih, tidak ada caries.
: Tidak ada peningkatan
: Tidak ada pembengkakan
: Tidak ada pembesaran
: Bentuk dan gerak simetris, paruparu dan jantung tidak ada kelainan
b) Payudara (kanan dan kiri)
Bentuk
: Simetris
Putting susu
: Menonjol
Pengeluaran
: Ada (ASI)
Rasa nyeri
: Tidak ada
Benjolan
: Tidak ada
6) Pemeriksaan Abdomen
a) Inspeksi
Bentuk
: Baik
Striae
: Tidak ada
Bekas luka
: Tidak ada
b) Palpasi
TFU
: Pertengahan sympisis pusat
Kontraksi uterus : Baik
Kandung Kemih : Kosong
7) Ekstremitas atas dan bawah
a) Atas
Bentuk
: Normal
Edema
: Tidak ada
Kekuatan otot
: Baik
Pergerakan
: Aktif
b) Bawah
Edema
: Tidak ada
Varices
: Tidak ada
Reflek Patella
: Positif
Kekuatan otot
: Baik
Pergerakan
: Aktif
Homan Sign
: Negatif
8) Genitalia
Keadaan
: Baik
Vulva/vagina
: Tidak ada kelainan
Edema
: Tidak ada
212
Varices
Kel.Bartholini& Skene
Perineum
: Tidak ada
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada bekas luka
: Tidak ada
b. Analisa
1) Diagnosa :
P1A0 Post Partum 6 hari dengan keadaan baik
a) Dasar
(1) Ibu mengatakan ini merupakan persalinannya yang
pertama, dan tidak pernah mengalami keguguran
(2) Melahirhan tanggal 08 Desember 2014, jam 03.30 WIB
(3) TFU pertengahan antara pusat dan sympisis
(4) Lochea
: Sanguinolenta (merah kekuningan)
b) Masalah :Tidak ada
2) Kebutuhan
a) Konseling kebutuhan dasar masa nifas
b) Konseling tanda-tanda bahaya pada masa nifas
3) Masalah potensial :Tidak ada
4) Tindakan segera
: Tidak ada
c. Penatalaksanaan
Tanggal 14 Desember 2014 Jam 10.00 WIB
1) Memberitahukan hasil pemeriksaan yang didapatkan bahwa
keadaan umum ibu secara keseluruhan baik.
Evaluasi : ibu mengetahui hasil pemeriksaan serta merasa
sangat nyaman dan senang.
2) Memastikan involusi uterus
Evaluasi : uterus berkontraksi, fundus di bawah umbilicus, tidak
ada perdarahan abnormal, dan tidak ada bau.
3) Memberitahu ibu tentang nutrisi yang baik untuk ibu yaitu banyak
sayuran hijau dan protein serta banyak minum air putih.
Evaluasi : ibu mengerti dan dapat mengulang kembali apa yang
telah dijelaskan
4) Memberitahu ibu untuk istirahat yang cukup pada malam dan
boleh tidur siang hari.
213
214
: 22 Desember 2014
Waktu Pengkajian
: 10.00 WIB
Tempat Pengkajian
: Rumah Klien
Pengkaji
: arin Saparina
a. Data Subyektif
1) Keluhan
2) Pola sehari-hari
:Tidak ada
:
a) Pola nutrisi
(1) Makan
Frekuensi
Jenis makanan
Makanan pantangan
(2) Minum
: : Tidak ada
Frekuensi
Jenis minum
b) Pola eliminasi
(1) BAK
Frekuensi
Warna
Keluhan
(2) BAB
Frekuensi
: 4-5 X/hari
: Nasi,sayuran, lauk pauk dan buah-buahan
:
: : 7 - 8 gelas/hari
: : Air putih, teh
:
:
:
:
:
: : 6-7x/hari
Konsistensi
: Kuning jernih
Warna
Keluhan
: 1x/2hari
: Lembek
: Kuning faeses
: Tidak ada keluhan
215
g) Riwayat menyusui
: Tidur 1 jam
: 8 jam
: 2 x/hari
: 2 x/hari
: 2x/minggu
: Setiap mandi
: Setiap mandi dan sehabis BAK/BAB
: Ibu melakukan pekerjaan rumah tangga
: Belum
: ibu menyusui selama 1 jam secara
bergantian kanan dan kiri, dan menyusui
bayinya setiap 2 jam sekali, tidak ada
masalah dalam menyusui
b. Data Objektif
1
2
Keadaan umum
Kesadaran
Emosi
Tanda-tanda vital
Tekanan Darah
Nadi
Respirasi
Suhu
Kepala
Muka
Mata
Mulut dan gigi
Leher
TVJ
KGB
Kelenjar tiroid
Dada dan Payudara
a Dada
: Baik
: Komposmentis
: Baik, stabil
: 110/80 mmHg
: 78x/menit
: 20x/menit
: 37,1oC
: Tidak ada edema
: Konjungtiva merah terang, sklera putih
: Keadaan bersih, tidak ada caries.
: Tidak ada peningkatan
: Tidak ada pembengkakan
: Tidak ada pembesaran
: Bentuk dan gerak simetris, paruparu dan jantung tidak ada kelainan
216
Pengeluaran
: Ada (ASI)
Rasa nyeri
: Tidak ada
Benjolan
: Tidak ada
Pemeriksaan Abdomen
a Inspeksi
Bentuk
: Baik
Striae
: Tidak ada
Bekas luka
: Tidak ada
b Palpasi
TFU
: Sudah tidak teraba di atas simpisis
Kandung Kemih : Kosong
Ekstremitas atas dan bawah
a Atas
Bentuk
: Normal
Edema
: Tidak ada
Kekuatan otot
: Baik
Pergerakan
: Aktif
b Bawah
Edema
: Tidak ada
Varices
: Tidak ada
Reflek Patella
: Positif
Kekuatan Otot
: Baik
Pergerakan
: Aktif
Tanda Homan
: Negatif
Genitalia
Keadaan
: Baik
Vulva/vagina
: Tidak ada kelainan
Edema
: Tidak ada
Varices
: Tidak ada
Kel.Bartholini& Skene
: Tidak ada kelainan
Perineum
: Tidak ada bekas luka
Pengeluaran
: lochea serosa (kuning kecoklatan)
Anus
Haemoroid
: Tidak ada
c. Analisa
1
217
d. Penatalaksanaan
Tanggal 22 Desember 2014, Jam 10.00 WIB
1 Memberitahukan hasil pemeriksaan yang didapatkan bahwa
keadaan umum ibu secara keseluruhan baik.
Evaluasi : Ibu mengetahui hasil pemeriksaan dan ibu sangat
2
senang.
Mengevaluasi adanya bendungan ASI, apakah ibu menyusui
bayinya dengan benar
Evaluasi: ibu tidak mengalami bendungan asi,ibu menyusui
bayinya setiap 2 jam sekali selam 1 jam secara bergantian
dianjurkan
Mengingatkan kembali pada ibu untuk istirahat yang cukup pada
malam dan boleh tidur siang hari.
Evaluasi : Ibu akan berusaha istirahat yang cukup karena ibu
218
219
: 19 Januari 2015
Waktu Pengkajian
: 11.00 WIB
Tempat Pengkajian
: Rumah Klien
Pengkaji
: Arin saparina
Data Subjektif
Keluhan : Tidak ada
Pola sehari-hari :
1) Pola nutrisi
a) Makan
Frekuensi
Jenis makanan
Makanan pantangan
b) Minum
Frekuensi
Jenis minum
2) Pola eliminasi
a) BAK
Frekuensi
Warna
Keluhan
b) BAB
Frekuensi
Konsistensi
Warna
Keluhan
3) Pola istirahat & tidur
a) Siang
b) Malam
4) Personal Hygiene
a) Mandi
b) Gosok gigi
c) Keramas
d) Perawatan payudara
e) Perawatan vulva
5) Pola aktivitas
6) Pola seksual
7) Menyusui
:
: 4-5 X/hari
: Nasi,sayuran, lauk pauk dan buah-buahan
: : Tidak ada
:
: : 7 - 8 gelas/hari
: : Air putih, teh
:
:
:
:
:
: : 6-7x/hari
: Kuning jernih
: tidak ada keluhan
: 1x/2hari
: Lembek
: Kuning faeses
: tidak ada keluhan
8) Rencana KB
: Tidur 1 jam
220
: 8 jam
: 2 x/hari
: 2 x/hari
: 3x/minggu
: Setiap mandi
: Setiap mandi dan sehabis BAK/BAB
: Ibu melakukan pekerjaan rumah tangga
: Belum
: ibu menyusui selama 1 jam secara
bergantian kanan dan kiri, dan menyusui
bayinya setiap 2 jam sekali, tidak ada
masalah dalam menyusui
: Ibu berencana memakai KB suntik 3 bulan
b
Data Objektif
1
Pemeriksaan Fisik
a Keadaan umum
Kesadaran
Emosi
b Tanda-tanda vital
Tekanan Darah
Nadi
Respirasi
Suhu
Kepala
Muka
Mata
Mulut dan gigi
Leher
TVJ
KGB
Kelenjar tiroid
Dada dan Payudara
a Dada
b
: Baik
: Komposmentis
: Baik, stabil
: 110/80 mmHg
: 80x/menit
: 21x/menit
: 37,3oC
: Tidak ada edema
: Konjungtiva merah muda, sklera putih
: Keadaan bersih, tidak ada caries.
: Tidak ada peningkatan
: Tidak ada pembengkakan
: Tidak ada pembesaran
221
8
c
Rasa nyeri
: Tidak ada
Benjolan
: Tidak ada
Pemeriksaan Abdomen
a Inspeksi
Bentuk
: Simetris
Striae
: Tidak ada
Bekas luka
: Tidak ada
b Palpasi
TFU
: Tidak teraba
Kandung Kemih : Kosong
Ekstremitas atas dan bawah
a Atas
Bentuk
Edema
Kekuatan otot
Pergerakan
b Bawah
Edema
Varices
Reflek Patella
Kekuatan otot
Pergerakan
Tanda Homan
Genitalia
Keadaan
Vulva/vagina
Edema
Varices
Kel. Bartholini & Skene
Perineum
Pengeluaran
Anus
Haemoroid
: Normal
: Tidak ada
: Baik
: Aktif
: Tidak ada
: Tidak ada
: +/+
: Baik
: Aktif
: Negatif
: Baik
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada bekas luka
: Tidak ada (Bersih)
: Tidak ada
Analisa
1
b
c
Dasar
:
(1) Ibu mengatakan ini merupakan persalinannya yang
pertama dan tidak pernah mengalami keguguran
(2) Melahirkan tanggal 08 Desember 2014, Jam 03.30 WIB
(3) TFU sudah normal kembali seperti sebelum hamil
(4) Lochea
: Tidak ada (bersih)
Masalah
: Tidak ada
Kebutuhan
222
2
3
d
Penatalaksanaan
Tanggal 19 Januari 2015, Jam 11.00 WIB
1 Memberitahukan hasil pemeriksaan yang didapatkan bahwa
keadaan umum ibu secara keseluruhan baik.
Evaluasi : Ibu mengetahui hasil pemeriksaan dan ibu merasa
2
3 bulan.
Mengingatkan kembali pada ibu tentang nutrisi yang baik untuk
ibu yaitu banyak sayuran hijau dan protein serta banyak minum
air putih.
Evaluasi : ibu mengerti dan mau melakukan apa yang dianjurkan
Mengingatkan kembali pada ibu tentang istirahat yang cukup
pada malam dan boleh tidur siang hari.
Evaluasi : Ibu akan berusaha istirahat yang cukup karena ibu
223
224
: 08 Desember 2014
Waktu Pengkajian
: 09.30 WIB
Tempat Pengkajian
: BPM Ny. S
Pengkaji
: Arin Saparina
a. Data Subjektif
1
2
a
Identitas
Nama bayi
: Bayi Ny. A
Tanggal Lahir
: 08 Desember 2014, 03.30 WIB
Jenis kelamin
: Laki-laki
Berat badan
: 3500 gram
Panjang badan
: 51 cm
Jenis Persalinan
: Spontan
Status Kesehatan
Riwayat penyakit kehamilan
1 Perdarahan
: Tidak ada
2 Pre eklampsia
: Tidak ada
3 Eklampsia
: Tidak ada
4 Penyakit kelamin
: Tida vk ada
Kebiasaan waktu hamil
1 Makanan
: Tidak ada pantangan
2 Obat-obatan/jamu : Tidak ada
3 Merokok
: Tidak ada
4 Lain-lain
: Tidak ada
Kala I
Kala II
: 30 Menit
Ketuban Pecah
: Spontan, 03.00 WIB
Warna
:Jernih, bau amis,
Jumlah
: 100cc
5 Komplikasi persalinan
Ibu
: Tidak ada
Bayi
: Tidak ada
Riwayat eliminasi
: Bayi sudah BAK dan BAB
225
e
f
b. Data Objektif
1
Pemeriksaan fisik
a Keadaan umum
: Simetris
Menangis
: Kuat
Pergerakan
: Aktif
Kulit
: Kemerahan
Tanda-tanda vital
Denyut jantung
:136x/menit
Respirasi
:50x/menit
Suhu
: 36,6oC
Pemeriksaan Antopometri
Ukuran BB
: 3500 gram
Ukuran PB
: 51 cm
Kepala
a Ubun-ubun
: Datar
b Molase
: Tidak ada
c Pembengkakan
: Tidak ada
d Ukuran lingkar kepala
: 34 cm
e Caput sucedanium
: Tidak ada
f Cepal haematum
: Tidak ada
3 Mata
a Bentuk
: Simetris
b Tanda-tanda infeksi
: Tidak ada
c Perdarahan pada kornea : Tidak ada
d Reflek pupil
: Positif
e Reflek mengedip
: Positif
4 Telinga
a Bentuk
: Simetris
b Hubungan letak antara : Simetris
mata dan telinga
c Keadaan
: Bersih
d Pengeluaran
: Tidak ada
5 Hidung
a Bentuk
: Simetris
b Keadaan
: Tidak ada kelainan
226
Pengeluaran
: Tidak ada
Mulut
a Bibir dan langit-langit
: Normal
b Periksa adanya sumbing : Tidak ada
c Reflek rooting
: Ada
d Reflek sucking
: Ada
e Reflek swallowing
: Ada
7 Leher
a Pembengkakan
: Tidak ada
b Benjolan
: Tidak ada
c Reflek tonic neck
: Ada
8 Dada
a Bentuk
: Simetris
b Putting
: Ada, tidak menonjol
c Frekuensi bunyi napas
: 50x/menit
d Frekuensi dan bunyi jantung
: 136x/menit
e Pembesaran mammae
: Tidak ada
f Sekresi mamae
: Tidak ada
9 Bahu, lengan dan tangan
a Gerakan
: Normal
b Bentuk
: Normal, simetris
c Jumlah jari
: Lengkap kanan kiri, 5/5
d Reflek grasping
: Ada
10 System saraf
Refleks moro
: Ada
11 Abdomen
a Bentuk
: Datar, simetris
b Benjolan tali pusat
: Ada (saat menangis)
c Perdarahan tali pusat
: Tidak ada
d Benjolan
: Tidak ada
12 Genitalia
Dua testis dalam skrotum
: Ada
: Aktif
: Simetris
: Lengkap kanan kiri, 5/5
: Ada
: Ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Ada
: Ada
: Ada
: Kemerahan
: Tidak ada
227
d
e
f
Tanda lahir
Bercak-bercak hitam
Lanugo
: Tidak ada
: Tidak ada
: Ada
c. Analisa
1
2
3
Diagnosis :
Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 6 jam
a) Dasar:
1 HPHT : 17-03-2014
2 Usia Kehamilan 37-38 Minggu
3 Bayi lahir pada tanggal 08 Desember 2014 pada pukul
03.30 WIB,
4 BB: 3500 gram, PB: 51 cm, JK: laki-laki
b) Masalah : Tidak ada
c) Kebutuhan:
1 Kebutuhan bayi akan tindakan pencegahan infeksi
2 Memandikan bayi
3 Perawatan tali pusat
4 ASI eksklusif
5 Kebutuhan bayi akan rasa hangat
6 Kebutuhan bayi akan rasa aman dan kebersihan
Masalah potensial : Tidak ada
Tindakan segera
: Tidak ada
d. Penatalaksanaan
Tanggal 08 Desember 2014, Jam 09.30 WIB
1 Memberitahukan ibu dan keluarga mengenai hasil pemeriksaan.
kain kering.
Evaluasi : bayi dibungkus oleh kain kering dan selimut.
Memandikan bayi menggunakan air hangat sambil mengajarkan
ibu.
Evaluasi :Bayi sudah dimandikan, ibu memperhatikan cara
memandikan dan akan mencoba memandikan seperti yang
diperlihatkan.
Memberitahukan kepada ibu dan keluarga bahwa jika baju bayi
basah, baik terkena BAK/BAB ataupun terkena tumpahan air,
maka baju tersebut harus segera diganti. Jangan pernah
membiarkan bayi dalam kondisi pakaian dalam keadaan basah.
228
yang dianjurkan
Memberitahukan tentang perawatan tali pusat yaitu :
a Tali pusat dicuci setiap hari dan apabila terlihat kotor
b Tidak memberi ramuan apapun pada tali pusat
c Tidak mengompres tali pusat dengan alkohol dan betadin
d Tali pusat hanya ditutup dengan kasa yang bersih dan kering
Evaluasi : Ibu mengetahui cara perawatan tali pusat dan mau
melakukan apa yang telah dijelaskan
berusia 2 tahun.
Evaluasi : ibu akan berusaha memberikan ASI eksklusif.
Memberitahu ibu dan keluarga mengenai tanda bahaya pada
bayi, yaitu diantaranya:
a Bayi tidak mau menetek
b Bayi demam
c Bayi kejang
d Warna kulit bayi menjadi sangat kuning
Dan jika ibu atau keluarga menemukan salah satu tanda diatas
maka harus segera membawa bayinya ke tenaga kesehatan.
Evaluasi : Ibu mengerti dan berjanji apabila menemukan salah
satu tanda tersebut akan segera membawa bayinya ke tenaga
kesehatan.
Memberitahu ibu untuk menyusui bayinya secara on demand,
minimal 2 jam sekali. Bangunkan bayi tiap 2 jam.
Evaluasi : Ibu mengetahui bahwa bayi harus sering menyusu,
229
230
: 14 Desember 2014
Waktu Pengkajian
: 10.00 WIB
Tempat Pengkajian
: Rumah Klien
Pengkaji
: Arin Saparina
Data Subjektif
Ibu mengatakan bayinya sehat, bayi menyusu dengan kuat.
Ibu mengatakan tali pusat bayinya sudah lepas kemarin.
Data Objektif
1) Pemeriksaan fisik
a Keadaan umum
Kepala, badan, ekstremitas
: Simetris
Menangis
: Kuat
Pergerakan
: Aktif
Kulit
: Kemerahan
Tanda-tanda vital
Denyut jantung
:140x/menit
Respirasi
:46x/menit
Suhu
: 36,8oC
Pemeriksaan antopometri
Ukuran BB
: 3500 gram
Ukuran PB
: 51 cm
2) Kepala
a) Ubun-ubun
: Datar
b) Molase
: Tidak ada
c) Pembengkakan
: Tidak ada
d) Ukuran lingkar kepala : 34 cm
e) Caput sucedanium
: Tidak ada
f) Cepal haematum
: Tidak ada
3) Mata
a) Bentuk
: Simetris
b) Tanda-tanda infeksi
: Tidak ada
c) Perdarahan pada kornea: Tidak ada
d) Reflek pupil
: Positif
231
e) Reflek mengedip
: Positif
4) Telinga
a) Bentuk
: Simetris
Hubungan letak antara : Simetris
mata dan telinga
b) Keadaan
: Bersih
c) Pengeluaran
: Tidak ada
5) Hidung
a) Bentuk
: Simetri
b) Keadaan
: Tidak ada kelainan
c) Pengeluaran
: Tidak ada
6) Mulut
a) Bibir dan langit-langit
: Normal
b) Periksa adanya sumbing
: Tidak ada
c) Reflek rooting
: Ada
d) Reflek sucking
: Ada
e) Reflek swallowing
: Ada
7) Leher
a) Pembengkakan
: Tidak ada
b) Benjolan
: Tidak ada
c) Reflek tonic neck
: Ada
8) Dada
a) Bentuk
: Simetris
b) Putting
: Ada, tidak menonjol
c) Frekuensi bunyi napas
: 46x/menit
d) Frekuensi dan bunyi jantung : 140x/menit
e) Pembesaran mammae
: Tidak ada
f) Sekresi mamae
: Tidak ada
9) Bahu, lengan dan tangan
a) Gerakan
: Normal
b) Bentuk
: Normal, simetris
e Jumlah jari
: Lengkap kanan kiri, 5/5
f Reflek grasping
: Ada
10) System saraf
Refleks moro
: Ada
11) Abdomen
a) Bentuk
: Datar, simetris
b) Benjolan tali pusat
: Ada (saat menangis)
c) Perdarahan tali pusat
: Tidak ada
d) Benjolan
: Tidak ada
12) Genitalia
a) Dua testis dalam skrotum
: Ada
b) Penis berlubang pada ujung
: Ada
13) Tungkai dan kaki
a) Gerakan
: Aktif
b) Bentuk
: Simetris
c) Jumlah jari
: Lengkap kanan kiri, 5/5
d) Reflek walking
: Ada
e) Reflek babinsky
: Ada
14) Punggung
a) Pembengkakan
: Tidak ada
b) Cekungan
: Tidak ada
15) Anus
232
Lubang Anus
16) Kulit
a) Warna
b) Pembengkakan
c) Tanda lahir
d) Bercak-bercak hitam
e) Lanugo
c
2
3
2
3
4
5
: Kemerahan
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Ada
Analisa
1
: Ada
Diagnosa:
Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 6 hari.
a) Dasar :
(1) HPHT
: 17-03-2014
(2) Usia kehamilan 37-38 Minggu
(3) Bayi lahir pada tanggal 08Desember 2014 pada pukul
03.30 WIB
(4) BB: 3500 gram, PB: 51 cm, JK: Laki-laki.
b) Masalah
: Tidak ada
c) Kebutuhan
: Konseling kebutuhan dasar bayi.
Diagnosa Potensial : Tidak ada
Tindakan Segera
: Tidak ada
Penatalaksanaan
233
bayinya.
Memberitahu jadwal kunjungan ulang pada tanggal 22-12-2014.
Evaluasi : Ibu mengetahui jadwal kunjungan ulangakan dilakukan
pada 2 minggu yang akan datang.
234
: 22 Desember 2014
Waktu Pengkajian
: 10.00 WIB
Tempat Pengkajian
: Rumah Klien
Pengkaji
: Arin Saparina
a. Data Subjektif
Ibu mengatakan bayinya sehat, dan bayi menyusu dengan
kuat.bayinya menyusu terus. Ibu mengatakan bayinya BAB 3-4 kali
dan BAK 7-8 kali
b. Data Objektif
1) Pemeriksaan fisik
a) Keadaan umum
Kepala, badan, ekstremitas
: Simetris
Menangis
: Kuat
Pergerakan
: Aktif
Kulit
: Kemerahan
b) Tanda-tanda vital
Denyut jantung
:144x/menit
Respirasi
:44x/menit
Suhu
: 36,7oC
c) Pemeriksaan antopometri
Ukuran BB
: 3400 gram
Ukuran TB
: 52 cm
2) Kepala
a) Ubun-ubun
b) Molase
c) Pembengkakan
d) Ukuran lingkar kepala
e) Caput sucedanium
f) Cepal haematum
3) Mata
a) Bentuk
: Datar
: Tidak ada
: Tidak ada
: 34 cm
: Tidak ada
: Tidak ada
: Simetris
235
b) Tanda-tanda infeksi
: Tidak ada
c) Perdarahan pada kornea: Tidak ada
d) Reflek pupil
: Positif
e) Reflek mengedip
: Positif
4) Telinga
a) Bentuk
: Simetris
b) Hubungan letak antara : Simetris
mata dan telinga
c) Keadaan
: Bersih
d) Pengeluaran
: Tidak ada
5) Hidung
a) Bentuk
: Simetri
b) Keadaan
: Tidak ada kelainan
c) Pengeluaran
: Tidak ada
6) Mulut
a) Bibir dan langit-langit
: Normal
b) Periksa adanya sumbing
: Tidak ada
c) Reflek rooting
: Ada
d) Reflek sucking
: Ada
e) Reflek swallowing
: Ada
7) Leher
a) Pembengkakan
: Tidak ada
b) Benjolan
: Tidak ada
c) Reflek tonic neck
: Ada
8) Dada
a) Bentuk
: Simetris
b) Putting
: Ada, tidak menonjol
c) Frekuensi bunyi napas
: 44x/menit
d) Frekuensi dan bunyi jantung : 144x/menit
e) Pembesaran mammae
: Tidak ada
f) Sekresi mamae
: Tidak ada
9) Bahu, lengan dan tangan
a) Gerakan
: Normal
b) Bentuk
: Normal, simetris
c) Jumlah jari
: Lengkap kanan kiri, 5/5
d) Reflek grasping
: Ada
10) System saraf
Refleks moro
: Ada
11) Abdomen
a) Bentuk
: Datar, simetris
b) Benjolan tali pusat
: Ada (saat menangis)
c) Perdarahan tali pusat : Tidak ada
d) Benjolan
: Tidak ada
12) Genitalia
a) Dua testis dalam skrotum
: Ada
b) Penis berlubang pada ujung
: Ada
13) Tungkai dan kaki
a) Gerakan
: Aktif
b) Bentuk
: Simetris
c) Jumlah jari
: Lengkap kanan kiri, 5/5
d) Reflek walking
: Ada
e) Reflek babinsky
: Ada
14) Punggung
236
a) Pembengkakan
b) Cekungan
15) Anus
Lubang Anus
16) Kulit
a) Warna
b) Pembengkakan
c) Tanda lahir
d) Bercak-bercak hitam
e) Lanugo
: Tidak ada
: Tidak ada
: Ada
: Kemerahan
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Ada
c. Analisa
1) Diagnosa : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 2
minggu
a Dasar
:
(1) HPHT
: 17-03-2013
(2) Usia kehamilan 37-38 Minggu
(3) Bayi lahir spontan pada tanggal 08 Desember 2014
pada pukul 03.30 WIB
(4) BB: 3500 gram, PB: 51 cm, JK: Laki-laki.
b Masalah : Tidak ada
c Kebutuhan
: Konseling kebutuhan dasar bayi.
2) Diagnosa Potensial : Tidak ada
3) Tindakan Segera
: Tidak ada
d. Penatalaksanaan
Tanggal 22 Desember 2014, 10.15 WIB
1) Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa bayi
ibu dalam keadaan sehat.
Evaluasi : Ibu mengetahui hasil pemeriksaan dan ibu merasa
senang.
2) Mengingatkan kembali ibu untuk memberikan ASI eksklusif.
Evaluasi : ibu akan memberikan ASI eksklusif.
3) Mengingatkan kembali ibu untuk selalu menjaga kehangatan
bayinya.
Evaluasi : ibu akan selalu menjaga kehangatan bayinya.
4) Memberitahu kepada ibu bahwa ada 5 macam imunisasi wajib
yang harus diberikan kepada bayi, yaitu BCG, Campak, Polio,
Hepatitis, DPT. Menganjurkan pada ibu untuk memberikan
imunisasi BCG & polio 1 pada bayinya ketika bayi berumur 1
237
kesehatan
Memberitahu jadwal kunjungan ulang pada tanggal 10 Januari 2014
Evaluasi : Ibu mengetahui jadwal kunjungan ulang
238
: 19 Januari 2015
Waktu Pengkajian
: 11.00 WIB
Tempat Pengkajian
: Rumah Klien
Pengkaji
: Arin Saparina
a. Data Subjektif
Ibu mengatakan bayinya sehat, bayi menyusu dengan kuat,
ibu hanya memberikan ASI saja untuk bayinya dan ibu mengatakan
bayinya menyusu kurang lebih 2-3 jam sekali. Ibu mengatakan
bayinya buang air kecil kurang lebih 8 kali setiap hari dan buang air
besar kurang lebih 2 kali setiap hari dengan konsistensi sedikit encer
dan berbiji. Bayi sudah diimunisasi BCG & polio 1.
b. Data Objektif
1) Keadaan umum
Kepala, badan, ekstremitas : Simetris
Badan
: Simetris
Ekstremitas
: Simetris
Menangis
: Kuat
Pergerakan
: Aktif
Kulit
: Kemerahan
2) Tanda-tanda vital
Denyut jantung
:143x/menit
Respirasi
: 42x/menit
Suhu
: 36,5oC
3) Pemeriksaan antropometri
Ukuran BB
: 3700 gram
Ukuran PB
: 54 cm
4) Kepala
a) Ubun-ubun
b) Molase
c) Pembengkakan
d) Ukuran lingkar kepala
e) Caput sucedanium
: Datar
: Tidak ada
: Tidak ada
: 35 cm
: Tidak ada
239
f) Cepal haematum
: Tidak ada
4) Mata
a) Bentuk
: Simetris
b) Tanda-tanda infeksi
: Tidak ada
c) Perdarahanpada kornea
: Tidak ada
d) Reflek pupil
: Positif
e) Reflek mengedip
: Positif
5) Telinga
a) Bentu
: Simetris
b) Hubungan letak antara
: Simetris
mata dan telinga
c) Keadaan
: Bersih
d) Pengeluaran
: Tidak ada
6) Hidung
a) Bentuk
: Simetri
b) Keadaan
: Tidak ada kelainan
c) Pengeluaran
: Tidak ada
7) Mulut
a) Bibir dan langit-langit
: Normal
b) Periksa adanya sumbing
: Tidak ada
c) Reflek rooting
: Ada
d) Reflek sucking
: Ada
e) Reflek swallowing
: Ada
8) Leher
a) Pembengkakan
: Tidak ada
b) Benjolan
: Tidak ada
c) Reflek tonic neck
: Ada
9) Dada
a) Bentuk
: Simetris
b) Putting
: Ada, tidak menonjol
c) Frekuensi bunyi napas
: 42x/menit
d) Frekuensi dan bunyi jantung : 143x/menit
e) Pembesaran mammae
: Tidak ada
f) Sekresi mamae
: Tidak ada
10) Bahu, lengan dan tangan
a) Gerakan
: Normal
b) Bentuk
: Normal, simetris
c) Jumlah jari
: Lengkap kanan kiri, 5/5
d) Reflek grasping
: Ada
11) System saraf
Refleks moro
: Ada
12) Abdomen
a) Bentuk
: Datar, simetris
b) Benjolan tali pusat
: Ada (saat menangis)
c) Perdarahan tali pusat : Tidak ada
d) Benjolan
: Tidak ada
13) Genitalia
a) Dua testis dalam skrotum
: Ada
b) Penis berlubang pada ujung
: Ada
240
a) Gerakan
b) Bentuk
c) Jumlah jari
d) Reflek walking
e) Reflek babinsky
15) Punggung
a) Pembengkakan
b) Cekungan
16) Anus
Lubang Anus
17) Kulit
a) Warna
b) Pembengkakan
c) Tanda lahir
d) Bercak-bercak hitam
f) Lanugo
: Aktif
: Simetris
: Lengkap kanan kiri, 5/5
: Ada
: Ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Ada
: Kemerahan
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Ada
c. Analisa
1
2
3
Diagnosa :
Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 6 minggu
a) Dasar :
(1) HPHT : 17-03-2013
(2) Usia klehamilan 38-39 minggu
(3) Bayi lahir spontan pada tanggal 08 Desember 2014
pada pukul 03.30 WIB
(4) BB: 3500 gram, PB: 51 cm, JK: Laki-laki.
b) Masalah
: Tidak ada
c) Kebutuhan
: Konseling kebutuhan dasar bayi.
Diagnosa Potensial : Tidak ada
Tindakan Segera
: Tidak ada
d. Penatalaksanaan
Tanggal 19 Januari 2015, 11.15 WIB
1 Memberitahuibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa bayi ibu
dalam keadaan sehat.
Evaluasi :Ibu mengetahui hasil pemeriksaan dan ibu merasa
senang.
2 Mengingatkan kembali ibu untuk memberikan ASI eksklusif.
Evaluasi : Ibu akan memberikan ASI eksklusif.
3 Mengingatkan kembali ibu untuk selalu menjaga kehangatan
bayinya.
Evaluasi : Ibu akan selalu menjaga kehangatan bayinya.
241