OPCIONES TERAPEUTICAS.

5.a) Tratamiento de trastorno por dficit de atencin e hiperactividad.

Ningn enfoque teraputico lo cura, por lo que la terapia ms adecuada es
un tratamiento combinado farmcolgico-psicolgico-psicoeducativo.
La terapia combinada de frmacos u tratamientos conductuales parece tener
resultados superiores a los tratamientos aislados (11). Metilfenidato
(estimulante) parece el frmaco ms eficaz, a dosis bajas mejora la atencin y
a dosis algo ms altas la hiperactividad (1). No siempre es necesario el
frmaco, depender de la sintomatologa, la edad y en todo caso ser
valorado por el neurlogo, a esto habr que aadir sus efectos secundarios
(prdida de apetito, insomnio, dolores, retraso en el crecimiento, aumento de
tics) que habrn de ser vigilados, y tener en cuenta que con la supresin del
frmaco pueden reaparecer los sntomas. Por ello es necesario el uso
combinado de la terapia cognitivo-conductual, dejando el tratamiento mdico en
casos especialmente severos en los que los tratamiento psicopedaggico no
son suficientemente eficaces (1).
Entre las tcnicas de tratamiento cognitivo conductual cabe distinguir las
que son especficas para el nio, y las que sirven para entrenar a padres y
educadores (3).
La formacin conductual de padres y la intervencin conductual en clase,
parecen tratamientos psicolgicos bien establecidos (7) (8).
Los programas de entrenamiento a padres y profesores estn basados en
el anlisis conductual el manejo de contingencias, haciendo hincapi en la
definicin de conductas perturbadoras, y en el fomento de conductas
adaptadas. Se ensea de forma activa, individualmente o en grupos de padres
y maestros, la aplicacin de procedimientos operantes:

Tomado de Gonzlez, Fernndez y Secades.

Los objetivos teraputicos, en el trastorno por hiperactividad por ejemplo, son

disminuir las conductas hiperactivas dando prioridad a la conducta deseable,
favoreciendo la aparicin de las conductas que favorezcan el aprendizaje
escolar. Padres y maestros aprenden para ello a manejar las siguientes
tcnicas:

Tomado de Gonzlez, Fernndez y Secades.

Con el nio la intervencin cognitivo conductual (que parece no mostrarse

eficaz si se aplica de manera aislada) pasa por la aplicacin de procedimientos
de autocontrol y autoinstrucciones al objeto de fomentar el comportamiento
reflexivo, resolucin de problemas, mejora de la autoestima y otras que
conduzcan a la mejora de los dficits psicopedaggicos detectados.
Para conseguir un control de la conducta primero debe existir un control
externo de la misma, para fomentar el control externo es necesario
coherencia y persistencia en los estilos educativos de padres y maestros, para
ello les enseamos estrategias de contingencia. Con el paso de tiempo el
control externo se interioriza y el nio adquiere un mayor autocontrol el
lenguaje interno o las autoinstrucciones son los que facilitan esta interiorizacin
ya que fomentan el pensamiento organizado y reflexivo (12).

5.b) Tratamiento del trastorno negativista desafiante y disocial.

Los trastornos de conducta de que venimos hablando, comparten
caractersticas, incluso ya se mencion como nios que empezaban
manifestando conductas leves de

desobediencia, conforme avanza su desarrollo manifiestan conductas de

oposicin y acaban por configurar u trastorno antisocial cuando son adultos. En
este sentido a iguales conductas los mismos tratamientos.
El entrenamiento conductual de padres es un tratamiento bien establecido
-Fdez. Parra (8);Koch y Gross (3); Luiselli (3); Gonzlez, Fernndez y Secades
(11); Buela Casal, Del Campo y Bermudez (13)-. Su principal cometido consiste
en cambiar el patrn de intercambios entre padres e hijos pues los problemas
de conducta son desarrollados y mantenidos en casa,, a travs de
interacciones inadecuadas entre padres e hijos (13).
Se pueden definir cuatro elementos comunes en los programas de formacin
conductual de padres (Luiselli (3)):
1. el objetivo principal del tratamiento es ensear a los padres como ser
ms eficaces en el control de la conducta de su hijo.
2. el terapeuta ensea habilidades utilizando demostraciones, ensayos de
conducta, representacin de papeles, ordena tareas para casa.
3. el entrenamiento puede realizarse en grupo o individualmente; en la
consulta o en casa bajo condiciones naturales.
4. se basan en el dominio de la informacin, por lo que los padres deben
mostrar las habilidades concretas antes de avanzar a otros objetivos de
entrenamiento.
Los tres programas que parecen ms eficaces son los propuestos por
Patterson, Forehand y McMahon, y Barkley.
Una de las teoras ms elaboradas del comportamiento negativista, desafiante
y antisocial es la de Gerald Patterson y colaboradores de la Universidad de
Oregon. Descrita por primera vez en el manual Living with children, de
Patterson y Guillian de 1968. Se basa en los principios operantes y ensean a
registrar y recompensar conductas incompatibles, a extinguir o castigar los
excesos conductuales de sus hijos. El tratamiento se aplica a nios con
trastorno negativista desafiante y trastorno disocial. Este programa en
conjunto, tiene un efecto robusto puesto de relieve por diferentes equipos de
investigacin (7).
El programa de Forehand y McMahon en su libro Helping the nonpliant child,
1981 (ayudando al nio desobediente), fue diseado de forma especfica para
tratar la desobediencia y otros problemas de conducta en nios de 3 a 8 aos.
Si bien no fue diseado para nios de ms de 11 aos como se plantea en la
realizacin de este ejercicio, lo resalto aqu por su alto nivel de eficacia y su
facilidad de aplicacin (4).

El programa mejor valorado para este caso parece ser el de Barkley (3). En
Barkley podemos encontrar tres programas (8):
-

Programa para padres con nios con TDAH de entre 2 y 12 aos.

Programa para padres de nios desafiantes de 2 a 12 aos.
Programa familiar para adolescentes desafiantes de 13 a 18 aos.

Para este caso parece ms apropiado, al tratarse de un nio de 11 aos, el

denominado Defiant children: A clincians manual for assessment and parent
training, Barkley, 1997 (nios desafiantes: manual clnico para la evaluacin y
entrenamiento de padres). Es la culminacin de ms de 20 aos de
experiencia clnica (3) y se muestra eficaz para todo tipo de padres con hijos
que presentan comportamientos desobedientes, desafiantes, de oposicin,
diagnosticados con trastorno degativista, tr. disocial y tr. de atencin e
hiperactividad.
El programa sigue los principios bsicos del aprendizaje, basndose en tres
conceptos fundamentales:
-

la aplicacin sistemtica de consecuencias despus de las conductas,

positivas o negativas.
Inmediatez, consistencia y especificidad de la conducta.
Aprendizaje de los padres de la utilizacin de los procedimientos de
reforzamiento, castigo.

El programa consta de 10 sesiones de 1,5 horas aprox. Que bsicamente

consisten en:
Tomado de Luiselli (3)

El convertir a los padres en expertos modificadores de la conducta de sus hijos

no es suficiente. Como seal en lo referente al tratamiento de la desatencin e
hiperactividad, es necesario tratar los dficit que habitualmente presenta el nio
asociados a este trastorno: dficit en habilidades sociales, en autoestima,
atencionales, de control de los impulsos Por ello y paralelamente ser
necesario la puesta en prctica con el nio de programas de resolucin de
problemas, habilidades sociales, autoinstruccionales, relajacin, u otras
medidas de entrenamiento de habilidades cognitivas que hiciese menester.