Algoritmo para tratamiento de la HF congestiva

Confirmacin del diagnstico de HF

Valorar en busca de retencin de lquidos
Retencin de lquidos
Diurtico

Sin retencin de lquidos

Inhibidor de la ACE*
NYHA IIV
Bloqueador

CRT si la clase de NYHA

es III a IV y QRS >120 ms

Sntomas
ARB
persistentes
Antagonistas
o poblaciones
de aldosterona
especiales
*ARB si el paciente no tolera Hidralazina/isosorbida
Digoxina
los inhibidores de la ACE

Figura 234-4 Algoritmo teraputico para pacientes con insuficiencia cardiaca crnica con disminucin de la fraccin de expulsin. Una vez que se ha
establecido el diagnstico clnico de insuficiencia cardiaca, es importante tratar la
retencin de lquidos antes de iniciar los inhibidores de la ACE a un ARB en pacientes
que no toleran los inhibidores de la ACE. Los bloqueadores deben iniciarse despus
de haber tratado la retencin de lquidos o de haber ajustado al alza la dosis de
inhibidores de la ACE. Si el paciente permanece con sntomas puede aadirse un
ARB, antagonistas de la aldosterona o digoxina para un triple tratamiento. Debe
aadirse la combinacin de hidralazina/dinitrato de isosorbida en dosis fijas o un
inhibidor de la ACE y bloqueadores en estadounidenses de raza negra con insuficiencia cardiaca de clases funcionales de la NYHA II a IV. Debe considerarse el tratamiento con dispositivos adems del tratamiento farmacolgico en los pacientes
apropiados. HF, insuficiencia cardiaca; ACE, enzima convertidora de angiotensina;
ARB, antagonista de los receptores de angiotensina; NYHA, New York Heart
Association; CRT, tratamiento de resincronizacin cardiaca; ICD, desfibrilador cardiaco implantable.

(<40%). Los inhibidores de la ACE interfieren con el sistema reninaangiotensina al inhibir la enzima que participa en la conversin
de angiotensina I o angiotensina II. Sin embargo, como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina tambin inhiben la
cininasa II, pueden conducir a regulacin ascendente de bradicinina, lo que puede incrementar an ms los efectos beneficiosos de la
supresin de angiotensina. Los inhibidores de la ACE estabilizan
la remodelacin del ventrculo izquierdo, mejoran los sntomas,
reducen la hospitalizacin y prolongan la supervivencia. La retencin
de lquidos puede atenuar los efectos de los inhibidores de la ACE y
por tanto es preferible utilizar la dosis ptima de diurticos antes de
iniciar los inhibidores de la ACE. Sin embargo, podra ser necesario
reducir la dosis de diurticos durante el inicio de los inhibidores de
la ACE a fin de evitar la hipotensin sintomtica. Los inhibidores
de la ACE deben iniciarse en dosis bajas, seguidas de incremento
gradual si no se toleran dosis ms bajas. Las dosis de los inhibidores
de la ACE deben incrementarse hasta que sean similares a las que han
demostrado eficacia en los estudios clnicos (cuadro 234-5). Dosis
altas son ms eficaces que las dosis bajas para la prevencin de hospitalizacin.
Efectos secundarios La mayor parte de los efectos adversos se
relaciona con la supresin del sistema renina-angiotensina. Durante
el inicio del tratamiento puede ocurrir disminucin de la presin
arterial e hiperazoemia leve, que suelen ser bien toleradas y no necesitan la disminucin en la dosis de inhibidores de la ACE. No obstante, si la hipotensin se acompaa de mareo o si hay disfuncin
renal grave, podra ser necesario reducir la dosis del inhibidor. La
retencin de potasio tambin puede ser problemtica si el paciente
recibe complementos de potasio o un diurtico ahorrador de potasio. La retencin de potasio que no responde a estas medidas podra

Antagonistas de los receptores de angiotensina Estos frmacos son

bien tolerados en pacientes que no aceptan inhibidores de la ACE a
causa de la tos, manifestaciones cutneas y angioedema. Deben utilizarse en pacientes con o sin sntomas con EF <40% que no toleran
los inhibidores de la ACE por razones diferentes a hiperpotasemia o
insuficiencia renal (cuadro 234-5). Los inhibidores de la ACE y los
ARB inhiben el sistema renina-angiotensina, pero lo hacen por diferentes mecanismos. Mientras que los primeros bloquean la enzima
que participa en la conversin de angiotensina I a angiotensina II, los
ARB bloquean los efectos de la angiotensina II sobre los receptores
tipo 1 de angiotensina. Algunos estudios clnicos han demostrado
beneficios teraputicos por la adicin de un ARB a un inhibidor de
la ACE en pacientes con HF crnica. Cuando se administran en
combinacin con bloqueadores , los ARB revierten el proceso de
remodelacin del ventrculo izquierdo, mejoran los sntomas del
paciente, previenen la hospitalizacin y prolongan la vida.
Efectos secundarios Los inhibidores de la ACE y los ARB tienen
efectos similares sobre la presin arterial, funcin renal y potasio.
Por tanto, los problemas de hipotensin sintomtica, hiperazoemia
o hiperpotasemia son similares con ambos tipos de frmacos.
Bloqueadores de los receptores adrenrgicos El tratamiento con
los bloqueadores constituye el principal avance del tratamiento
de pacientes con disminucin de la fraccin de expulsin
(fig. 234-5). Estos frmacos interfieren con los efectos nocivos de la
activacin sostenida del sistema nervioso adrenrgico por antagonismo competitivo en uno o ms receptores adrenrgicos (1, 1 y
2). Aunque hay varios beneficios potenciales al bloquear los tres
receptores, la mayora de los efectos nocivos de la activacin adrenrgica son mediados por receptores 1. Cuando se administra en
combinacin con inhibidores de la ACE, los bloqueadores revierten el proceso de remodelacin del ventrculo izquierdo, mejoran
los sntomas del paciente, previenen la hospitalizacin y prolongan
la vida. Por tanto, los bloqueadores estn indicados para pacientes
con HF sintomtica o asintomtica con disminucin de la fraccin
de expulsin por debajo de 40 por ciento.
Al igual que el uso de los inhibidores de la ACE, los bloqueadores
deben iniciarse en dosis bajas (cuadro 234-5), seguido por incrementos graduales en la dosis si se toleran bien dosis ms bajas. La
dosis de bloqueadores debe aumentarse hasta que se utilicen dosis
similares a las que se han reportado como eficaces en los estudios
clnicos (cuadro 234-5). No obstante, a diferencia de los inhibidores
de la ACE, los cuales deben ajustarse al alza con relativa rapidez, el
ajuste de los bloqueadores no debe llevarse a cabo en intervalos
menores a dos semanas, porque el inicio o incremento de la dosis de
estos frmacos puede conducir a deterioro en la retencin de lquidos como consecuencia de la supresin del apoyo adrenrgico al
corazn y a la circulacin. As, es importante optimizar la dosis de
diurticos antes de iniciar el tratamiento con bloqueadores . Si hay
empeoramiento de la retencin de lquidos, probablemente ocurra
dentro de los tres a cinco das de iniciado el tratamiento, lo cual se
manifestar como aumento ponderal, sntomas de empeoramiento
del HF, o ambos. El aumento de la retencin de lquido usualmente
se contrarresta con mayores dosis de diurticos. En algunos pacientes es posible reducir la dosis de bloqueadores .

CAPTULO 234 Insuficiencia cardiaca y corazn pulmonar (cardiopata pulmonar)

ICD si la clase de NYHA es II a III

necesitar reduccin en la dosis del inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina.

Los efectos secundarios de los inhibidores de la ACE relacionados
con la potenciacin de cininas incluyen tos no productiva (10 a 15%
de los pacientes) y angioedema (1% de los pacientes). En pacientes
que no pueden tolerar los inhibidores de la ACE por la tos o angioedema, los antagonistas de los receptores de angiotensina (ARB,
angiotensin receptor blockers) son el tratamiento de primera lnea
(vase ms adelante en este captulo). Los pacientes que no toleran
los inhibidores de la ACE por la hiperpotasemia o insuficiencia
renal tal vez experimenten los mismos efectos secundarios con ARB.
En estos casos debe valorarse la combinacin de hidralazina con un
nitrato oral (cuadro 234-5).

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