Farmacologa 1

ngela Segrelles Monfort

Seminario 8
Coagulacin y EPO
INTRODUCCIN
Los anticoagulantes orales ms utilizados son:

Warfarina: se utiliza en EEUU, Canad y Reino Unido.

Acenocumarol (es el principio activo del sintrom): se utiliza en Europa,

principalmente los pases mediterrneos.

1. Los anticoagulantes orales son frmacos de estrecho margen teraputico,

por lo que se ha de llevar un estricto control en las dosis administradas. De
hecho, las dosis son individualizadas para cada paciente, tanto la dosis a la
que se comienza el tratamiento como la dosis de mantenimiento.
Este control se realiza mediante el INR (razn normalizada internacional),
que es el cociente entre el tiempo de protrombina del paciente y el tiempo
de protrombina control o estndar. En personas que no tomen
anticoagulantes, el INR es cercano o igual a 1 (el margen se encuentra entre
0.8-1.2). Aquellas personas que tengan un INR fuera del margen, han de
utilizar anticoagulantes orales y, como hemos dicho, stos han de llevar un
control muy estricto ya que:
- Si el INR < 1, el efecto anticoagulante es insfuciente.
- Si el INR > 1, existe riesgo de hemorragia.
Por tanto, si utilizamos un anticoagulante para tratar una patologa
determinada, el paciente ha de tener unas caractersticas de coagulacin
que vienen determinadas por el factor INR.
Existe un factor de correccin del INR, el ISI (ndice de sensibilidad
internacional). Cada laboratorio es responsable de dar un ISI, de forma que
este valor puede variar 1 y 2, dependiendo del reactivo que se utilice para
valorar cada prueba. De esta forma se normaliza la determinacin analtica.
2. Los anticoagulantes orales tienen muchas interacciones farmacolgicas,
prcticamente con todos los grupos teraputicos.

Farmacologa 2
ngela Segrelles Monfort

1. PACIENTE TRATADO CON SINTROM

En un paciente sometido a ciruga cardiaca se implanta una prtesis artica
y se instaura un tratamiento con un medicamento cuyo nombre comercial
es SINTROM 4 mg. Por ese motivo, el paciente recibe una hoja con las
siguientes recomendaciones:
RECOMENDACIONES PARA EL PACIENTE EN TRATAMIENTO CON SINTROM
1. Es imprescindible tomar la dosis exacta prescrita por su mdico Y
SOLO ESTA DOSIS.
2. Esta dosis slo se toma UNA VEZ AL DIA y a la misma hora.
3. Si se olvida de tomar la dosis algn da, no tome el doble al da
siguiente.
4. No suprima ninguno de los medicamentos prescritos sin la
autorizacin del mdico.
5. No vare de rgimen de vida; en especial, no vare la dieta.
6. Al menor sntoma de enfermedad, consulte al mdico y ensee esta
hoja.
7. Despus de cualquier enfermedad, cambio de medicacin o cambio
de dieta debe realizarse un control.
8. No tome medicamentos que contengan cido acetilsaliclico
(ASPIRINA), indometacina ni fenilbutazona.
9. No abuse del alcohol.
10.Si debe extraerse una muela o someterse a cualquier tipo de
intervencin, aunque sea menor, ensee esta hoja.
11.A la menor prdida anormal de sangre, no tome ms comprimidos y
acuda inmediatamente al mdico.
12.No debe ponerse inyecciones intramusculares.
13.En caso de sospecha de embarazo, notifquelo al mdico que controla
este tratamiento.
14.Medicacin frecuentemente utilizada que no interfiere con el
SINTROM, aunque siempre debe tomarla por prescripcin del
mdico: Gelocatil, Nolotil, Voltaren, amoxicilina, eritromicina,
ampicilina, penicilina.
15.Lleve encima siempre esta hoja y no olvide traerla cuando venga a
realizarse el control.

EJERCICIOS
1.1.- Cul es el principio activo de este medicamento?
El principio activo de este frmaco es el Acenocumarol. Similar a la
warfarina. En Europa fundamentalmente se usa Acenocumarol, mientras
que en EEUU warfarina.
El acenocumarol pertenece al grupo de los medicamentos denominados
anticoagulantes, que disminuyen la capacidad de coagular la sangre y por
tanto, ayudan a prevenir la formacin de cogulos en los vasos sanguneos.
Suele ser un tratamiento preventivo.
Diferencia: la warfarina tiene una semivida ms larga.

Farmacologa 3
ngela Segrelles Monfort
1.2.- Por qu se administra este tipo de frmacos a este paciente?
Para evitar fenmenos tromboemblicos por coagulacin de la sangre. La
superficie de la vlvula es ideal para que se adhieran plaquetas, entonces lo
que hay que hacer es reducir la coagubilidad de la sangre para que esto no
ocurra.

1.3.- Describa el mecanismo de accin de dicho frmaco. Puede

ensayarse este frmaco en experimentos in vitro? Por qu?
Inhibe la quinona reductasa, enzima que se encarga de reducir la vitamina
K. La vitamina K reducida media la gamma-carboxilacin de las protenas
precursoras de los factores de coagulacin II, VII, IX y X y de la protena C en
el hgado, por lo que su sntesis queda inhibida.
No se puede realizar in vitro, ya que la sntesis de los factores de
coagulacin es en el hgado.
1.4.- Tiene el efecto de este frmaco periodo de latencia? Por
qu?
Tiene un largo periodo de latencia (mnimo 15h) porque tiene que pasar un
tiempo para que se degraden y agoten los factores de coagulacin ya
presente en la sangre, de modo que el periodo de latencia est relacionado
con la vida media de los factores de coagulacin.
1.5.- Describa las caractersticas farmacocinticas
compuesto. Tiene relevancia clnica? Por qu?

de

este

Es un anticoagulante que se puede dar va oral. Aparece rpidamente

en la sangre pero su efecto tarda en aparecer (unas 15h).
Tiene un 90-95% de unin a la albmina, y por tanto un volumen de
distribucin bajo.
Sufre metabolizacin heptica (sistema P450 oxidasa), tiene una
semivida variable (OJO interacciones).
A tener en cuenta: cruzan la placenta y pasan a leche (no dar en
embarazos).

1.6.- Por qu el paciente tratado con SINTROM recibe las

recomendaciones y advertencias indicadas? Justifquelas

Cumplimiento terapeutico (1-7 y 9).

La 10-12 debido a que hay riesgo de hemorragias (efectos adversos)
Estrecho margen teraputico.

Farmacologa 4
ngela Segrelles Monfort

La 13 porque tiene efectos teratognicos en el primer semestre, y en

el tercero hay riesgo de hemorragia.

1.7.- Por qu este paciente no puede tomar ASPIRINA,

indometacina o fenilbutazona? Describa la interaccin existente
entre dichos frmacos y los posibles riesgos para el paciente.
Fenilbutazona, indometacina y aspirina (AINES): desplazan al acenocumarol
de las proteinas plasmticas, de manera que habr mas acenocumarol en
sangre, estos son los efectos farmacocinticos. Adems, son inhibidores de
la COX (produciendo agregacin plaquetaria) de manera que inhiben a la
coagulacin por un mecanismo diferente. Habr una sinergia entre los
efectos. Son interacciones farmacodinmicos.

1.8.- Por qu el paciente puede tomar los frmacos indicados en el

punto 14?
No hay interacciones. Son AINES y antibiticos.

Farmacologa 5
ngela Segrelles Monfort
Con estas advertencias, Ud no se sorprender de que la dosificacin
de este frmaco tenga que ser rigurosamente personalizada y
requiera controles peridicos. En la figura siguiente se indican los
datos del ltimo control del paciente:

Cuestiones.
1.9.- Cul es el objetivo del mdico en este caso para establecer la
pauta teraputica? Qu criterios utiliza?
INR objetivo en prtesis artica: 2,5-3,5. Est establecido as para que
produzcan ni hemorragia ni coagulacin.

Farmacologa 6
ngela Segrelles Monfort
Se ha puesto una vlvula aortica y hay que reducir la coagulabilidad. Para
ello usa el test del INR.

EXAMEN!
I.N.R. significa Ratio Internacional Normalizado y es una expresin
del tiempo de protrombina. Se usa especialmente para el control de
pacientes tratados con anticoagulantes orales. El I.N.R. unifica los
resultados

del

tiempo

de

protrombina

independientemente

del

laboratorio donde se haya realizado el anlisis. Para ello, se utiliza una

frmula de clculo:
INR = (TP problema / TP del plasma control)ISI

Donde ISI o ndice de sensibilidad internacional es una variable

dependiente del tipo y lote de tromboplastina (reactivo necesario para
analizar el TP) que facilita el fabricante y que compara su respuesta
con la de la tromboplastina de referencia facilitada por la OMS. Cuanto
Cmo se calcula el INR: divisin entre el tiempo de protombina (el tiempo
que tarda en coagularse la sangre citratada, hemos quitado el clcio de la
sangre) del paciente y el de varios pacientes sanos. Todo esto elevado al ISI
(Indice de sensibilidad internacional, depende de la tromboplastina que
usemos, ser ms o menos sensible)

1.10.- Qu significa el test INR? A qu se refiere los mrgenes del

test, entre 2,5 y 3,5?
Qu pasa si el test INR baja de 2? Y si baja de 1,5?
El test INR (international normalized ratio) es una forma de estandarizar los
valores obtenidos a travs del tiempo de protombina. Se calcula utilizando
sangre citratada (se le aade calcio y tromboplastina). El problema est en
que cada laboratorio utiliza un tipo de tromboplastina, por lo que dar
valores diferentes, por eso a cada test se le pone el ndice ISI (ndice de
sensibilidad de la tromboplastina utilizada) para saber las diferencias.
Si el INR est entre 2,5 y 3,5 los valores de
con prtesis aortica y en tratamiento con
sangre coagula entre 2,5 y 3,5 veces ms
normal. Si el INR baja de 2 hay que

INR son normales para pacientes

sintrom, y quiere decir que esa
despacio que la de una persona
aumentar la dosis para evitar

Farmacologa 7
ngela Segrelles Monfort
fenmenos tromboemblicos. Y si llegamos a 1,5 no ha habido efecto, ya
que los valores para un paciente normal sera alrededor de 1,5 por lo que
para un paciente con vlvula protsica es una situacin de gran riesgo.

INR
Fibrilacin auricular

2,0-3,0

Prtesis valvular artica

2,0-3,0

Prtesis valvular mitral

2,5-3,5

Prtesis valvular tricspide

2,5-3,5

Prtesis mltiples

2,5-3,5

Tromboembolismo venoso

2,0-3,0

Otras

2,0-3,0

El riesgo de trombosis o embolias aumenta si la INR est por debajo de 2,0.

Cuanto ms se acerca a INR = 1,0, mayor riesgo. Una INR = 1 significa que
en ese momento el paciente no est anticoagulado en absoluto.
El riesgo de hemorragias aumenta si la INR est por encima de 4. Cuanto
ms alto es el valor INR, mayor riesgo de sangrado.
1.11.- Qu riesgos corre el paciente si el INR es mayor de 4?
Una alta posibilidad de hemorragia.

Dado que es test INR de este control es de 1,95, el paciente recibe

la siguiente dosificacin para los 12 das siguientes:

Farmacologa 8
ngela Segrelles Monfort

1.12.- Cmo responde el mdico frente a ese INR de 1,95?

El primer da le da una gran dosis para aumentar el INR (dosis de ataque), y
luego da la mitad de esa primera dosis para mantener el INR en el intervalo
deseado.
En uno de los puntos de las recomendaciones se dice al paciente
que no vare de dieta. Imagine ahora que el paciente resulta muy
aficionado a la verdura y empieza a ingerir grandes cantidades de
alimentos como coles de Bruselas, espinacas y coliflor.
1.13.- Podra esta alimentacin tener
tratamiento con SINTROM? Por qu?

consecuencias

en

su

S, porque estos alimentos son ricos en vitamina K, de manera que

disminuir el efecto del sintrom, pudiendo llegar a formarse cogulos.
1.14.- Y si comiera importantes cantidades de albaricoques, fresas
o dtiles? Qu podra ocurrir? Por qu?
Observando al ganado que tomaba diferentes hemorragias vegetales que
presentaban cumarinas, se observ hemorragia en el ganado, llevo a
sintetizar coagulantes orales. Los albaricoques, fresas o dtiles contienen
cumarinas que potenciaran el efecto del acenocumarol.

Farmacologa 9
ngela Segrelles Monfort

2. DOPAJE CON ERITROPOYETINA

Durante una prueba ciclista, se realiza un control antidopaje y se
sospecha que el ganador (que ha llegado a la meta con varios
minutos de ventaja sobre el segundo) se ha dopado con
eritropoyetina (EPO). Se sospecha que haya podido tomar sin
indicacin mdica medicamentos como EPREX, NEORECORMON
o ARANESP.
Cuestiones.
2.1.- Qu principios activos contienen esos medicamentos? Cul
es su origen?

EPREX = epoetina alfa (sinttico de la eritropoyetina alfa

recombinante humana por ingeniera gentica).
NEORECORMON = epoetina beta (EPO beta sinttica).
ARANESP = Darbopoetina alfa (EPO sinttica hiperglicosiladaduraccin accin).

La diferencia entre la epoetina alfa y beta y la darbopoetina es que la ltima

est ms glicosilada.
Origen recombinante. A partir de bacterias.
2.2.- Cul es su mecanismo
teraputicas tienen?

de

Estimula la formacin de eritrocitos

compartimento de clulas progenitoras.

accin?
a

partir

Qu
de

indicaciones

precursores

del

Indicaciones:
- Anemia asociada con Insuficiencia renal crnica
- Anemias severas de origen renal
- Anemia sintomtica y reduccin de requerimientos transfusionales
- Para aumentar la produccin de sangre autloga en pacientes predonantes.
- Bebes prematuros
- Pacientes tratados con antineoplsicos, tienen mielosupresin
2.3.- Razone los posibles mtodos de control antidopaje utilizados
Hay algn parmetro sanguneo que sugiera dopaje con EPO o
similares? Se pueden determinar directamente los niveles del
frmaco?
Los mtodos de control son un anlisis de orina y de sangre. Los parmetros
son un hematocrito aumentado (40%), dficit de hierro y epoietina
recombinante (detectada mediante anticuerpos especiales, pero pueden
aparecer falsos positivos que se pueden evitar con un Western Blott , la

Farmacologa 10
ngela Segrelles Monfort
movilidad electrofortica es distinta cuando la epoietina est glicosilada).
Este ltimo sirve para determinar los niveles del frmaco.
2.4.- Qu riesgos conlleva su utilizacin como agente dopante?
Por qu? Y como agente teraputico? Describa sus efectos
adversos.
Efectos adversos: aumenta la viscosidad sangunea, provoca hipertensin
(encefalopata hipertensiva, incluso convulsiones) y complicaciones
trombticas debido al rpido aumento del hematocrito y la hemoglobina,
ferropenia por la alta tasa de sntesis de eritrocitos, sntomas gripales.
Al utilizarse como agente dopante, la deshidratacin secundaria al ejercicio
aumenta an ms la viscosidad sangunea, aumentando con ello el riesgo
de muerte sbita.
2.5.-Conoce otros agentes que favorezcan el crecimiento de
clulas sanguneas? Cules? Qu indicaciones teraputicas
tienen? Si:

Factores estimulantes de colonias, como GM-CSF (plaquetas,

monocitos, neutrfilos y eosinfilos). Se administran en
inmunodeprimidos y tratamiento con antineoplsicos.
Filgastil????
Trombopoyetina: plaquetas
IL-3: plaquetas y basfilos
Factor estimulantes de macrfagos

En las figuras siguientes encontrar Ud informacin til para

responder estas preguntas.

Farmacologa 11
ngela Segrelles Monfort