16/09/16

TEMA 1. SALUD, ENFERMEDAD Y DETERMINANTES SOCIALES

1.1. SALUD Y ENFERMEDAD: EVOLUCIN DE CONCEPTOS
SALUD es un concepto relativo. Hay personas que lo centran ms en lo
fsico, otras ms en lo psicolgico, etc. Este concepto tambin implica
factores/elementos externos como, por ejemplo, la ideologa, la cultura
(contacto con la naturaleza), la economa (yo como lo que quiero o lo
que puedo?), entre otros.
El significado/La concepcin que se tenga de este concepto implicar
actuaciones/intervenciones distintas en salud (curacin v.s. prevencin).
Adems, un significado distinto puede implicar formas distintas de
atender y cuidar a personas enfermas. Si se tiene una concepcin ms
integral, la atencin ofrecida ser tambin ms integral.
La salud no es absolutamente individual o colectiva, ni absolutamente
biolgica o social, sino que estn relacionadas, aunque dependiendo del
caso puede ser que a veces predomine una u otra. Y, en este sentido,
cada posicionamiento determina una actuacin u otra.
La visin individual puede ser culpabilizante, aunque muchas veces el
estado de salud tiene una responsabilidad ms social (del ambiente o
entorno).
Hasta mediados del s. XX la salud era entendida como ausencia de
enfermedad. Por ende, se intentaba controlar las enfermedades, y para
ello se proceda al aislamiento del individuo (por ejemplo, un Hospital
para tuberculosos).
[PWP] Henry Sigerist (1940) hablaba de las condiciones de vida dignas
(educacin, trabajo, descanso, cultura fsica). Aparece el concepto de
Promocin de la Salud.
OMS (1946) defina el concepto SALUD como el completo bienestar
fsico, mental y social. No obstante, tambin estableca que es un
concepto muy subjetivo (no todo es blanco o negro). Respecto a esta
definicin, se pueden extraer unos aspectos positivos y otros de
negativos:
Aspectos positivos
Definicin en trminos positivos.
Se tienen en cuenta los aspectos mentales y sociales.
Definicin multidimensional e interdisciplinar.
Aspectos negativos

 Subjetividad (bienestar = salud) (puedo tener una enfermedad,

pero sentirme bien y estar contento).
Estado esttico y no dinmico (grados en la salud).
Carcter utpico (completo bienestar).
Parece que predomina lo fsico por encima de lo psicolgico y lo
social.
Milton Terris (1980) define el concepto de salud como el estado de
bienestar fsico, mental y social, con capacidad de funcionamiento, en la
medida en que puede desarrollar una vida cotidiana adecuada
Pla de Salut de Catalunya (1991) incluye factores sociales y de
colectividad.
X Congreso de Mdicos y Bilogos en Lengua Catalana (1976) lo define
como una manera de vivir alegre, autnoma y solidaria. En este
sentido, se expone que una persona puede tener una enfermedad, pero
estar alegre y, por ende, considerar que tiene una buena salud. Tambin
se puede extraer el hecho de que ser solidario puede hacerte sentir
mejor, ms sano.
Concepto de Salud Social (Canguilhem, 1990)
Adaptacin de la persona a los ambientes fsicos, sociales y simblicos
en los cuales est situada.
-MERCANTILIZACIN DE LA SALUDExisten diferentes enfoques:
ENFOQUE PERCEPTIVO: percepcin de la salud.
ENFOQUE FUNCIONAL
ENFOQUE BASADO EN LA ADAPTACIN.
Salud no es un trmino absoluto e invariable. Salud y enfermedad son
relativos.
SALUD puede ser un concepto OBJETIVO, SUBJETIVO y ECOLGICO.
Salud Global (OMS) es un concepto ms actual. Incluye elementos como
la justicia social, el derecho universal, los DDHH. Por ejemplo, nos
ocupamos del Zika cuando llega a Espaa y no cuando aparece en Brasil,
consecuencia de la sociedad capitalista en la que vivimos, la cual
prioriza la economa.
Mayor calidad de vida supone mejor salud y viceversa.
Rogeli Armengol. Sobre salud, salud mental, tratamiento y psicoanlisis .
RTS, n 178, Octubre 2006:
Malestar y enfermedad no siempre coinciden.
Es posible tener un trastorno mental leve y vivir bien, lo cual
depende tambin de la aceptacin de la sociedad.
Puedes vivir con bienestar aunque tengas una enfermedad fsica
bien controlada.

 Se tiende ms a hablar de trastorno mental y no tanto de

enfermedad mental, lo cual da a entender que es necesario
transformar los trminos.
Armengol La tristeza no es depresin. La primera se va con el
tiempo; la segunda empeora si no se trata.

22/09/16

ENFERMEDAD es una alteracin del estado general del cuerpo o de

alguno de sus rganos.

En la antigedad, era considerada un castigo de las fuerzas divinas
(concepcin mgico-religiosa).
Teora humoral (Hipcrates): existen ciertas sustancias (bilis y flema) de
las cuales derivan las enfermedades.
Teora del contagio: transmisin a travs del contacto.
Teora del germen: descubrimiento de los microbios.
A lo largo del tiempo, la enfermedad pasa de una concepcin abstracta a
algo ms especfico.
Tipos de enfermedades. Segn la cantidad de personas a las que
afectan, existen los siguientes tipos:
Endmica: afecta a una determinada zona o poblacin (p. ej.
Malaria).
Espordica: varicela.
Epidemia: Gripe.
Pandemia: afecta a varios grupos en varios pases (p.ej. bola).
Segn la causa que las produce:
Infecciosas: SIDA.
No infecciosas: cncer.
Otros tipos seran las enfermedades congnitas, hereditarias, txicas,
degenerativas, metablicas, mentales, y autoinmunes.
En el proceso de curacin puede haber momentos en los cuales se
padece un malestar, el cual es necesario para esa sanacin. Hay una
manera sana de estar enfermo, en donde el organismo y el psiquismo
reaccionan adecuadamente y hay una manera insana, que es la
pasividad sin ninguna reaccin eficaz. (Olga Fernndez Quiroga, en
Criterium)
Respecto a esto, hay dos publicaciones en el blog eCriterium de Quiroga
que pueden ayudar a entender estos conceptos:
DEFINICIN DE SALUD (I): La definicin de la OMS
En el ao 1946, la OMS (Organizacin Mundial de la Salud), define as
el concepto de salud:
la salud es el estado de completo bienestar fsico, mental y
social y no solo la ausencia de enfermedad y minusvala.

Es una definicin ideolgica, como todas, positiva, bien intencionada

y desde luego mejora las existentes en aquella poca. Es la definicin
que utilizamos habitualmente.
La del Congrs de Perpignan es sta:
La salut s aquella manera de viure que s autnoma,
solidria i joiosa
Con esta posible traduccin al castellano.
La salud es aquella manera de vivir que es autnoma,
solidaria y gozosa
En este primer post, comienzo por la definicin propuesta por la
OMS, analizando cada trmino utilizado.
la salud es el estado de completo

bienestar Son

equiparables el bien y el bienestar?

En condiciones favorables la salud implica bienestar. Cierto. Y los
profesionales sanitarios tienen la responsabilidad de promover este
bienestar hasta dnde sea posible. Tambin es cierto que asumir la
responsabilidad del comportamiento propio, a menudo no proporciona
bienestar, aunque sea el camino ms directo para la salud.
Veamos: un fumador con miedo a contraer cncer, encontrar
bienestar y no salud en la ingesta de tranquilizantes. Lo mismo para
cualquier sntoma psquico. Sin duda estos medicamentos y otras
drogas, ayudarn a mucha gente a continuar sometidos a una
situacin regresiva interna o externa gracias al bienestar que
obtengan.
Bienestar a menudo significa insensibilidad, engao, infantilismo,
dependencia, o falta de crtica y responsabilidad. Esto es muy
evidente en el actual discurso social hiperconsumista en dnde evoca
ms bien el contentos y engaados que no un ideal de salud.
y no solo la ausencia de enfermedad y minusvala Salud-

ausencia de enfermedad, no es una anttesis aceptable y realista?

El sistema sanitario y los profesionales que lo integran luchan contra
la enfermedad, y sobre todo contra sus causas, pero la enfermedad
siempre existir y este fenmeno tiene un doble significado.
Por un lado implica una reduccin de la salud: el enfermo sufre, le
pueden fallar capacidades y funciones, se somete a un tratamiento
cierto, pero tambin una parte de las manifestaciones de la
enfermedad tienen su origen en el esfuerzo del organismo para luchar
contra la causa que enferma: el vmito en la indigestin, la tos del
bronqutico, la fiebre, etc.

Son reacciones saludables e incluso salvadoras, aunque sean

molestas y formen parte de la enfermedad. Sin ellas el enfermo se
encontrara mejor, pero estara ms enfermo.
As, resulta que hay una manera sana de estar enfermo, en
donde el organismo y el psiquismo reaccionan adecuadamente y hay
una manera insana, que es la pasividad sin ninguna reaccin eficaz.
Esta afirmacin es sumamente prctica y debera formar parte de la
pedagoga de la salud ya que modificara notablemente la actitud de
los enfermos, haciendo ms aceptable la enfermedad, favoreciendo la
recuperacin y reduciendo el consumismo.
la salud es el estado La salud como estado?
No es aceptable que la salud sea un estado, porque la vida tampoco
lo es. La vida es un proceso que solo se puede entender si se examina
todo entero. Los dolores de parto, solo se pueden interpretar dentro
de un contexto del que forma parte la criatura que est a punto de
nacer. Y una vacuna, que es una enfermedad que se inocula
expresamente, adquiere su sentido de medida saludable entendida
en funcin de un futuro peligro de contagio.
Cualquier decisin que tome el profesional sanitario en su lucha
contra la enfermedad solo ser adecuada si la salud es pensada como
un continuo, como una cualidad dinmica que se proyecta hacia el
futuro. Reducir la salud a un estado, o sea, desconectarla del futuro
seria validar muchas situaciones de manipulacin, como por ejemplo
vemos da s y da tambin con enfermos incurables sometidos a
tratamientos muy costosos en sufrimiento (s y en dinero tambin),
que

solo

prolongan

la

agona.

(https://ecriteriumes.wordpress.com/2012/01/22/definicion-de-salud-ila-definicion-de-la-oms/)
DEFINICIN

DE

SALUD

(II):

La

definicin

del

Congrs

de Perpignan
La salud es aquella manera de vivir que es autnoma,
solidaria y gozosa
Toda definicin es ideolgica. Lo es la definicin de la OMS y lo es esta
definicin, aunque sus autores deseaban que se convirtiera en
material de trabajo y fuera punto de referencia en un trabajo
colectivo para la promocin del hombre, tanto dentro como fuera del
Sistema Sanitario

Esa es mi intencin. Que no sea un dogma, pero al mismo tiempo si

queremos pensarlo de otra manera tenemos que utilizar el mismo
rigor, la misma tica y la misma honestidad. Slo as podramos
avanzar.
Siguiendo el mismo procedimiento que en el anterior post para la
definicin de la OMS,

vamos a definir los tres parmetros ms

significativos.

La autonoma
Este trmino significa que cada cual llega a ser plenamente l mismo
con el mnimo de obstculos, superando limitaciones, ya sea
eliminndolas,

asumindolas

realizndose

en

otros

campos

colaterales.
Significa evitar la enfermedad, curarla y aceptar y fomentar los
elementos saludables.
Formula la necesidad de la rehabilitacin y de la reinsercin, tanto del
enfermo mdico como del enfermo social y la necesidad de la cultura
sanitaria. Con esta ptica de la autonoma, significa que luchar contra
la enfermedad queda equiparado a luchar contra las otras opresiones
que someten al ser humano.
Significa la libertad de escoger con discernimiento lo que convenga,
decidir por razones o por intuiciones, as que incluye el derecho a
estar informado, a conocer, a ser crtico y entrenado en la crtica, a
ser adulto, a alcanzar la madurez.
En estos trminos, comporta la nocin de que antes que nada la salud
es un asunto personal, lo cual condiciona significativamente el
sistema de valores a partir del cual se puede configurar cualquier
estructura social, como puede ser la sanitaria.
La solidaridad
La realizacin personal y autnoma de cada cual no es posible ni
imaginable sin el otro. Ni seguramente es concebible una autntica
realizacin personal sin que del ncleo mismo forme parte la ayuda a
los otros. Hacer crecer la justicia, vivir en paz y dominar la naturaleza
y en ella la enfermedad es una tarea fundamentalmente solidaria.
Una autonoma insolidaria no puede significar salud.
El placer

Con malestar o con bienestar, inserto el ser humano en una realidad

amiga o adversaria, la manera de vivir sana exige establecer una
relacin positiva con esta realidad, tanto la exterior como la interior y
aceptarla como punto de partida de la tarea personal. Esta relacin
positiva se manifiesta como un bien-ser.
Posiblemente exista un trmino ms adecuado (alegra de vivir, estar
en contacto con el propio deseo) pero a falta de encontrarlo
utilizamos

el

de

alegra,

gozo.

(https://ecriteriumes.wordpress.com/2012/02/05/definicion-de-salud-iila-definicion-del-congres-de-perpignan/)
RELACIONES ENTRE DESIGUALDAD SOCIAL Y SALUD
Rudolf Virchow (1821 1902)
Alemania, 1848
Era mdico, pero tambin activista social.
Movimiento de reforma que entiende la medicina como una ciencia
social.
Las condiciones de vida eran muy precarias, y Rudolf comprob que la
epidemia de tifus poda ser causada por esa situacin social tan precaria.
La medicina tiene una responsabilidad con la sociedad. Dice que la
enfermedad est relacionada con las condiciones sociales en las cuales
se vive.
Cuando en 1848 form parte de la comisin encargada de estudiar la
epidemia de tifus que se produjo en Silesia el ao anterior, observ que
las causas eran ms de ndole social que mdica, y que slo el bienestar,
la libertad y la instruccin, inherentes a una democracia completa e
ilimitada, podran traer soluciones.
Publicaron la revista Die medizinische Reform (La reforma mdica). A
travs de los artculos en ella publicados se defendi que la salud
humana es un asunto de inters social directo y que las condiciones
sociales y econmicas deben ser analizadas cientficamente como
causas de enfermedad. Para Virchow estaba muy claro que la medicina
deba ser una de las bases cientficas de la organizacin social. Fue
partidario de crear un ministerio de sanidad y de llevar a cabo una
profunda

reforma

de

la

enseanza.

(http://www.historiadelamedicina.org/virchow.html)
Thomas Mckeown (1912 1988)
Estudia las causas del crecimiento de la poblacin en Inglaterra y Gales a
causa de la Revolucin Industrial.

Hiptesis de la que parte El crecimiento de esta poblacin se debe a la

mejora de las condiciones de vida.
Mckeown y Brown (1955) establecen las posibles causas:
Inmigracin: no era un fenmeno masivo.
Alta natalidad: fertilidad muy alta, pero mortalidad infantil muy
alta tambin.
Reduccin de la mortalidad: los avances mdicos no eran su
causa, sino la mejora de las condiciones de vida. Lleg a la
conclusin de que la causa se deba buscar fuera de la medicina.

INDICADORES DE SALUD PRE-INDUSTRIAL. SEGUNDA MITAD S. XVIII

Alta natalidad.
Estos datos eran
causados por:
Alta mortalidad infantil.

nutricionales.
Alta mortalidad de mujeres en edad frtil.
infecciosas.
Baja esperanza de vida.

Enfermedades
- Enfermedades

- Desastres ambientales-

polticos.
INDICADORES EN EL PRIMER MUNDO ACTUALIDAD
Baja natalidad.
Baja mortalidad infantil (en 1900, 185 por mil; actualmente, 3,3 por
mil).
Alta esperanza de vida (en 1870, 30 aos; actualmente, 80 aos
aproximadamente).
Baja mortalidad en mujeres en edad frtil.
En el s. XX, en Espaa, la fecundidad se ha reducido un 75%.
PROBLEMAS DE SALUD DEL PRIMER MUNDO (EJEMPLOS)
Obesidad, Diabetes Mellitus Tipo 2, hipertensin arterial, trastornos
alimentarios, abuso de sustancias, cncer, alergias, accidentes de
trfico, suicidio (presenta una evolucin creciente), entre otros.

APLICACIONES DEL CONCEPTO DE SALUD

Se han realizado varias conferencias:
Conferencia de Alma-Ata (OMS, 1978)

Se plantea el trabajo entorno a la Atencin Primaria de Salud en la

prevencin, promocin, curacin y rehabilitacin, lo cual permite
una aproximacin de la salud a la poblacin y convertirlo en un
servicio de atencin comunitario.
Conferencia Ottawa (OMS, 1986) y Yakarta (1997)
Promocin de la salud, es decir, proporcionar a las poblaciones los
medios necesarios para mejorar su salud y controlarla mejor. Para
que las personas puedan desarrollar estrategias de salud. No solo
es atender, sino que las personas dispongan de los medios
necesarios (educacin, vivienda, justicia social).
Salud 21. Salud para todos en el s. XXI (OMS, 1998)
Promover que la salud sea UNIVERSAL. Trabajar para conseguir
que la salud se extienda a nivel mundial. Desarrollo sanitario
participativo.
1.2. MODELO BIOMDICO V.S. MODELO BIOPSICOSOCIAL
Modelos de cmo entender la salud. No son excluyentes.
MODELO BIOMDICO
Inicios s. XX, salud-enfermedad-atencin.
Salud como ausencia de enfermedad. Medicina cientfica acadmica,
estudio y tratamiento de las enfermedades.
Nos orienta hacia una concepcin individualista de la enfermedad. La
asla del individuo. El mdico es un profesional que cura. El cuerpo
humano es una estructura anatmica con unos elementos bien definidos.
El objetivo es CURAR con un diagnstico preciso y estableciendo un
tratamiento.
Asla la enfermedad y la localiza en una parte concreta del cuerpo.
Considera que los problemas de salud se deben a trastornos en
mecanismos fsico-qumicos que pueden explicarse. Se investigan las
enfermedades a partir de evidencias. Las necesidades de salud se
determinan teniendo en cuenta estos elementos fsico-qumicos y deja
de lado los factores psicolgicos y sociales. Olvida la realidad del ser
humano.
Niveles de ciencia cientfica Fiabilidad que se le da a los estudios. La
ciencia considera como fiable la CUANTIFICACIN.
Existen elementos que hacen que este mtodo se implante y se tenga
en cuenta.
Uno de los ms importantes es el Informe Flexner (1910). Es un estudio
en el que Flexner encuentra que hay muchos aspectos que han de ser
ordenados. Excluye mtodos de atencin que no son estrictamente
biomdicos. Incluye laboratorios en las universidades y tambin

aparecen las prcticas en hospitales. Convierte la medicina en una

profesin ELITISTA.
La antropologa mdica dice que el trmino biomdico tiene una
orientacin predominantemente biologicista.
Medicina hegemnica E. Menndez (Modelo mdico hegemnico)
Se excluyen prcticas culturales, tnicas
CARACTERSTICAS del Modelo Biomdico
REDUCCIONISTA: fenmenos muy complejos se reducen

componentes ms elementales (se convierte algo complejo en algo

simple). Unicausalidad Se reduce a buscar una sola causa del
malestar. Ir a la causa concreta.
OBJETIVO: el profesional establece

una

distancia

respecto

al

individuo. Valoracin subjetiva inexistente. Los pacientes interiorizan

estas prcticas y piden respuestas precisas.
CURATIVO: busca la curacin. El xito del profesional se define por
ese xito en la curacin. El profesional tiene un rol centrado en
salvar vidas o hacer todo lo posible.
DICOTMICO: divisin entre cuerpo y mente. Los mdicos se centran
en el cuerpo (lo somtico) y los psiquiatras o psiclogos se centran
en lo psicolgico, en la mente.
BIOLOGICISTA: procedimiento de tipo biolgico. Si se descarta este
tipo de mal, se tiene en cuenta lo psicolgico.
TERRITORIAL: especialidades. El individuo es dividido en partes,
cosificado. Por ejemplo, hoy tengo tres apendicitis y dos hernias.
TRATAMIENTO: papel pasivo del usuario sin responsabilidad en su
enfermedad ni en su solucin.

23/09/16
Jerarquas en medicina
En el mbito profesional hay jerarquas, pero en la relacin profesionalusuario tambin se establece una jerarqua. Esto debe evitarse, ya que el
usuario tambin sabe. Los profesionales saben los trminos especficos de
su disciplina, pero los usuarios saben lo que estn sintiendo, saben su
experiencia subjetiva. El modelo biomdico deja a un lado este aspecto
subjetivo. Se produce una alienacin del usuario. Es muy importante tener
en cuenta que los usuarios poseen un saber desde la experiencia.
Dentro

de

la

clase

mdica

tambin

existen

jerarquas.

Existen

especialidades mejor valoradas y otras peor valoradas (p.ej. la ciruga).

Estn menos valoradas las especialidades de atencin a determinados

sectores: gerontologa, pediatra, ginecologa. Se pregunta si esto no puede

ser tambin un reflejo de la discriminacin existente en la sociedad. [PWP]
Crisis del modelo mdico hegemnico (Eduardo Menndez)
Aumento del costo de la atencin de la salud: tecnificacin, utilizacin
desmesurada de medicamentos, privatizacin
Aumento del consumo de equipo y de frmacos: incluso frmacos que
antes haban perjudicado la salud.
Aumento de las intervenciones mdicas: por ejemplo, el aumento de las
cesreas (en los ltimos diez aos han aumentado un 10%). Cada vez
hay ms medios, pero tambin se realizan intervenciones que pueden
tener efectos perjudiciales. A ms intervenciones, ms posibilidades de
riesgo.
Aumento de la iatrogenia y de la ineficacia: la iatrogenia es la alteracin,
especialmente negativa, del estado del paciente producida por el
mdico.
Predomina la productividad y el rendimiento en detrimento de su calidad.
Predominan estrategias curativas por encima de estrategias preventivas.
Artculo sobre el concepto de salud de Carlos Ponte Mittelbrunn
Se ha avanzado mucho a nivel tcnico, pero no a nivel humanitario.

MODELO BIOPSICOSOCIAL (Engel)

Enfoque holstico, integral de atencin al paciente. Propone superar el
modelo biomdico, la causa efecto.
Engel se planteaba lo siguiente: si realmente la base de la medicina est en
la base fisiolgica y la psiquiatra no tiene ninguna, entonces la psiquiatra
no tiene base cientfica. Estableci dos opciones [PWP]:
Excluir la psiquiatra de la medicina.
[PWP]
Limitaciones del modelo biomdico [PWP]:
Disfuncin bioqumica no implica una experiencia personal de
enfermedad.
[PWP]
Restaurar esas condiciones bioqumicas no implica sentirse saludable
(p.ej. secuelas psicolgicas y sociales del VIH).

 Calidad de la relacin teraputica mejora el estado de salud.

Aspectos fundamentales

Conocimiento ms integral del paciente y del entorno.

Integra los aspectos biolgicos, psicolgicos y sociales.
Papel central de la relacin teraputica.
Optimiza el trabajo en equipo.
El profesional tambin debe de ser cuidado.

CARACTERSTICAS del modelo biopsicosocial

Salud y enfermedad son un continuo.
Diferentes opciones: se tiene en cuenta la subjetividad del paciente. P.ej.
estar enfermo, pero sentirse sano o al revs.
Diagnstico: tiene en cuenta aspectos fsicos, psicolgicos y sociales. Se
necesitan unas buenas habilidades como entrevistador. Se realiza un
diagnstico

contextualizado

(familia,

red

social,

entorno,

relacin

profesional-paciente). Se tiene en cuenta la vida de las personas.

Relacin mdico-paciente: intervencin participativa. El usuario es un
sujeto activo (profesional-paciente-familia). Es una perspectiva ms
amplia. La relacin paciente-profesional tambin puede ser teraputica.
Ha de rescatarse la subjetividad de la persona.
Profesional como facilitador: facilita que el usuario sea responsable de su
cuidado y de la conservacin de su salud.

29/09/2016
MODELO CENTRADO EN EL PACIENTE
El modelo biopsicosocial ha dado lugar al modelo centrado en el paciente.
ste podra entenderse como el modelo biopsicosocial aplicado a la prctica.
Este modelo permite que los pacientes expresen sus preocupaciones, que
hagan preguntas, que expliquen sus creencias y sus expectativas sobre su
enfermedad, que expreses sus emociones. Tambin facilita la informacin
necesaria y planifica la elaboracin del tratamiento/plan de abordaje junto
con el paciente.
El Trabajo Social debera fomentar que se cambiara de modelo. Este cambio
es un proceso gradual de cambio a una manera de pensar diferente,

contextual, que incluya al observador y lo observado. Y esto tambin implica

cambios en la educacin que recibe los mdicos. Los trabajadores sociales
pueden aportar aspectos ms sociales, empoderar a los usuarios, obtener
informacin respecto a las posibles causas existentes en el entorno de la
persona.
Texto: instrucciones para una atencin personalizada en el sistema sanitario
sobrecarga de trabajo (burnout).