LAMPIRAN I-C PERATURAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN

NEGARA
NOMOR
: 21 TAHUN 2010
TANGGAL
: 1 OKTOBER 2010

RAHASIA
BERITA ACARA PEMERIKSAAN
Pada hari ini Sabtu, Tanggal Dua Puluh Satu Bulan April, Tahun Dua Ribu Dua Belas, Saya/Tim
Pemeriksa :
Nama
Nip
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
: RSUD dr. Doris Sylvanus

Nama
Nip
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
: RSUD dr. Doris Sylvanus

Nama
Nip
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja

: WENHARIS, SE
: 19640703 198701 1 001
: Penata / III/c
: Kasubag Kepegawaian
: RSUD dr. Doris Sylvanus

Berdasarkan wewenang yang ada pada saya berupa surat perintah untuk melakukan pemeriksaan
nomor : ....../ ................. / RSUD / 10-2012 tanggal ...................... telah melakukan pemeriksaan
terhadap :
Nama
Nip
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
: RSUD dr. Doris Sylvanus

Karena yang bersangkutan diduga telah melakukan pelanggaran terhadap Ketentuan ......................
Pasal ....... Angka ............. , yaitu Menaati Peraturan Kedinasan Yang Ditetapkan oleh Pejabat yang
Berwenang sesuai Peraturan Pemerintah Nomor .............. Tahun ................
1. Pertanyaan
Jawaban
2. Pertanyaan
Jawaban
3. Pertanyaan
Jawaban
4. Pertanyaan
Jawaban
5. Pertanyaan
Jawaban

: Siapakah nama anda ?

:
: Pertanyaan berapa nomor induk pegawai/Nip ?
:
: Pangkat/Golongan ?
:
: Dimana tempat anda bekerja ?
:
: Tahukah anda kenapa saudara dipanggil menghadap ?
:

6. Pertanyaan
Jawaban
7. Pertanyaan
Jawaban
8. Pertanyaan
Jawaban
9. Pertanyaan
Jawaban
10. Pertanyaan
Jawaban
11. Pertanyaan
Jawaban
12. Pertanyaan
Jawaban

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

13. Pertanyaan

Jawab

14. Pertanyaan

Jawab

Demikian berita acara pemeriksaan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Yang Diperiksa
Nama :
Nip
:

Tandatangan

Pejabat Pemeriksa/Tim Pemeriksa

1. Nama
Nip

:
:

Tandatangan
2. Nama
Nip

:
:

Tandatangan
3. Nama
Nip

Tandatangan

: WENHARIS, SE
: 19640703 198701 1 001