DEWAN PENGURUS DAERAH

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESI

KABUPATEN PONOROGO

Sekretariat : Jl. Ciptomangunkusumo 82 A, Ponorogo, Telp.(0352) 4617

Website : ppniponorogo.blogspot.com. Email : ppnikabpo@gmail.c

PENDAFTARAN SISTEM INFORMASI KEANGGOTAAN (SIM-K) PPNI PUSAT
IDENTITAS PERAWAT
Wilayah Registrasi
E-mail
Nama
No. KTP
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Agama

Islam

Kristen

Katolik

Jenis Kelamin

Laki-laki

Perempuan

Status Perkawinan

Kawin

Belum Kawin

Anggota Baru

Ya

Tidak

Budha

Hindu

Cerai

Duda

No. Telepon Rumah

HP

ALAMAT LENGKAP SESUAI KTP

Alamat
RT
Kelurahan / Desa
Kecamatan
Kota / Kabupaten
Provinsi
Kode Pos

PENDIDIKAN TERAKHIR
Pendidikan Terakhir

SPK

D3

S1

S1 Ners

S2 Magister

Nama Institusi / PT
No Ijasah
Tanggal Ijasah

PEKERJAAN
Status Bekerja

Belum Bekerja

PNS

Swasta

Lain-lain

Jenis Pekerjaan
Nama Institusi
Alamat Pekerjaan
Nomor Telepon

Fax.

PRAKTEK MANDIRI
Praktek Mandiri

Ya

Tidak

Nama Tempat Praktek

Alamat Praktek
Nomer Telepon

Pas Foto
Berwarna
Background Kuning
Ukuran 4 x 6

Mengetahui
Ketua Dewan Pengurus Komisariat

Ponorogo,

___________________________

__________

WAN PENGURUS DAERAH

N PERAWAT NASIONAL INDONESIA
KABUPATEN PONOROGO

ptomangunkusumo 82 A, Ponorogo, Telp.(0352) 461792

orogo.blogspot.com. Email : ppnikabpo@gmail.com

MASI KEANGGOTAAN (SIM-K) PPNI PUSAT
TITAS PERAWAT

Lain-lain
Janda

ENGKAP SESUAI KTP

RT

RW

IKAN TERAKHIR

EKERJAAN

KTEK MANDIRI

S2 Spesialis

S3

Ponorogo,

___________________________