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6. NORMAS DE INTERPRETACION 6.1. SIGNIFICADO NEUROPSICOLOGICO DE LAS PRUEBAS DE LA ENFEN La ENFEN es una bateria que evalda el desarrollo cognitivo del no, prestando especial atencién a las funciones ejecutivas. Permite valorar distintos aspectos estrechamente relacionados con la capacidad para solucionar problemas ¥ programar la conducta: atencién sostenida, lexibildad mental, memoria de trabo, tluidez verbal, etc. Sin embargo, dde modo més especifico, cada una de las cuatro pruebas de la bateria eval diversos aspectos relacionados con el funcionamiento ejecutivo. En los nifios que tienen problemas escolares, pero que no presentan una dificultad neuropsicolégica espectiica, la Interpretacion de los resultados obtenidos puede faciltar la realizacion de una adecuada adaptacion curricular o de un refuerzo pedagégico mas especifico, prestando especial atencién a los puntos débiles observados en el perfil de resul- tados de la ENFEN, Los nifios con trastornos clinicos que han sido previamente diagnosticados de alguna patologia neurodisfuncional (Giicultades especificas de aprendizaja, trastorno por déficit de atencién e hiperactividad, trastornos del lenguale, pro- blemas psicomotores...), pueden beneficiarse de programas de rehabiltacién cognitiva especificamente disefiados a partir de los puntos fuertes y débiles identificados con la prueba. En la tabla 6.1 se presentan las funciones que evaltia cada una de las 4 pruebas de la ENFEN. (CEVALUACION NEURUPSICULUGICA DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS EN NINOS | ‘Tabla 6.1. Interpretacién neuropsicolégica de las pruebas de la ENFEN 2 Sole frontal + Lenguaje expresivo a ae ree + Amplitud de vocabulario pas ave “arp cas fates | ‘Foo weno shane ten * Heist cerebral queréo | Memorade mbjo ‘Area dorsolateral izquierda * aes Area cingular bilateral 7 ie cere * Lébulo temporal izquierdo Chel ca oa + cape de pogumaciny ona de decines “icone poopie + Unitas dente eral steibn de rena + Load to | stance ato fren coral erate ceo onsen Cau + Capseided parainibi ee fo part “aware om eo es * Lobulo occipital i eas eon | * Campos visuals frontales * Flexiblidad mental i} ‘Nemora ecediino + Capued de rcpt y rev + Prune ce | = Gasaraatn patomoti + Censcitet par preanarla consuca «Copa ce penton seomtn | “rman epcal + Loo ona _ Sint anc “encom eet “Gopocanes cece soitas | 7 At¥8 poorléndcas | end meril * re tae f secols | 6 2 2 2 3 © Decatipo ‘A continuacién, taslade las puntuaciones en decatipes al perfll que se presenta a continuacién, Muy Muy ato g oo alta’ Alto 8 8 Alto Medio TT Wedio ato 7 7 alto . 6 6 Medio Medio 5 5 Medio 4 Medio bajo 4 4 bajo Bajo 3 3 Bajo Muy = 2 Muy bajo bajo 1 94 |ENFEN fa Figura 6.2. Resultados en la ENFEN en un caso de traumatismo craneoencefilico (TCE): Evaluacion al cabo de 3 meses Decatipo > 6 A 6 5, 6 a ‘© Decatipo raclado la puntuaciones on decatipoc al perfil quo so presenta a continuactén, ESS Muy Muy alts 9 ato Alto 8 8 Alto “Wedio > > weaio— abit 2 ol 7 alto 6 6 Medio Medio 5 5 Medio edo bajo__* 4 bajo Bajo 3 3 Bajo My 7 2 Muy bajo, 4 bajo 6.3.2. Trastorno por déficit de atencion e hiperactividad ‘MoTIVO DEL ESTUDIO Varén de 9 afios y 6 meses, con diagnéstico de Trastorno por Déficit de Atencién e Hiperactividad (TDAH), de pre- dominio hiperactivo-impulsivo. Desde hace 6 meses esta siguiendo tratamiento con metitfenidato (60 mg al dia). Ei nifio presenta conducta disruptiva en el aula y en su ambiente familar, con marcadas dificultades para el seguimiento normal de las actividades escolares. Consecuentemente, presenta fracaso escolar generalizado. Recientemente se ha realizado la valoracién de su inteligencia fluida mediante el Test de Matrices Progresivas (Raven, 2001), alcanzando el percentil 80 fen dicha prueba, correspondiente @ un nivel superior ala media. ANAMNESIS Es el mayor de dos hermanos, nacido de padres sanos no consanguineos. Su embarazo duré 8 meses y el parto fue prolongado, con peso al nacer de 2.857 gramos. Presenté discreto retraso en el desarrollo neuromottiz, con inicio dal lenguaje a los 18 meses. Asiste al colegio desde los 3 aos. Estudia 2° de Educacién Primaria, tras haber repetido Un curso académico debido a sus dificultades de aprendizaje. El padre present6 dificuttades similares cuando era nifio, aunque nunca recibié un diagnéstico. RESULTADOS EN LA ENFEN Y ORIENTACIONES TERAPEUTICAS LLos resultados obtenidos en todas las pruebas de la ENFEN, con la excepcién de Sendero gris, son bajos en com- a EVALVAGIUN NEURUPSICOLUGICA DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS EN NINOS " aracién con los baremos correspondientes a su edad cronolégica, segun se puede observar en la figura 6.3. Este rendimiento pone de manifiesto un posible déficit en el funcionamiento ejecutivo frontal del nifio, como es habitual en el iagnéstico de TDAH. La puntuacién media que ha obtenido en Sendoro gris (decatipo 5) puede deberse a que se trata de una tarea que se puede realizar de un modo més mecénico, que no exige tanto la activacién del sistema atenclonal supervisor. Por esta raz6n, el déficit atencional subyacente no llega a alterar el rendimiento en Sendero gris. Por el contrario, los resultados mas bajos que ha obtenido en las restantes pruebas, verbales y perceptivo-motrices reflejan un descenso, ligero pero generalizado, en su capacidad atencional, asi como cierta ausencia de flexibilidad mental y dificultades en la programacién ejecutiva. Aunque esta siendo tratado con psicofarmacos especificos para el control del TDAH, se hace patente la existencia de un leve déficit cognitive que afecta a las funciones ejecutivas, por lo que se recomienda un programa de entrenamiento neuropsicolégico especifico que incluya ejercicios que mejoren los distintos componentes relacionados con el funcionamiento ejecutivo: atencién sostenida, memoria de trabajo, capacidad de inhibici6n y flexibilldad mental. También es recomendable que se vuelva a aplicar la ENFEN dentro de 6 meses para ‘comprobar cual es la evolucién que ha experimentado el nfo. Figura 6.3. Resultados en la ENFEN: varén de 9 afios, con trastomo por déficit de atencién con hiperactividad (TDAH) Decatipo > 4 4 ‘5 3 ai 4 © Decatipo ‘A continuaci6n, traslade las puntuaciones on deoatipos al perl que ea presenta continuacién, Fluidez | Fluidez | Sendero wdero 5 Ea a a oe 10 0 Muy Muy ato g >» ate Alto 8 8 Alto Medio Medio ato 7 7 alto 6 6 Medio Medio 5 5 Wedio edo bajo 4 bajo Bao 3 3 Bajo muy =? 2 Muy bajo 4 bajo 6.3.3, Fracaso escolar ‘MOTIVO DEL ESTUDIO Nifia de 10 afos y 7 meses, remitida a consulta por el servicio de orientacién del colegio por presentar diffcultades atencionales y fracaso escolar generalizado, Los problemas se iniciaron el curso pasado, pero se han acentuade més en el transcurso del actual (oe A ‘ANANINESIS Ee la menor de tres hermanos, nacida de padres afosos. La madre tenia 44 anos y el padre 69 cuando nacio la nif. ‘Sus antecedentes personales fueron normales, con parto a término tras 9 meses de gestacién y peso al nacer de 3.640 ‘gramos. La nifia es zurda y presents dificutades de articulacién del lenguaje, por lo que recibié tratamiento logopédico a los 5 afios, durante 10 meses. Estudia 3° de Educacién Primaria, habiendo repetido el curso anterior por presentar bajo rendimiento escolar, especialmente en matematicas y lenguaje. RESULTADOS EN LA ENFEN Y ORIENTACIONES TERAPEUTICAS Se observa un rendimiento muy bajo en las dos pruebas de Fluidez, mientras que en las pruebas restantes son lige~ ramente superiores, especialmente en Interferencia (figura 6.4). Los trastornos atencionales que fueron motivo de consulta no parecen estar relacionados con el sistema ejecutive frontal, ya que en la prueba Interferencia, que es muy sensible a los déficits de atencién sostenida, ha mostrado un ren- I 2 3 4 4 5 © Deecatipo ‘A continuacién, trastede las puntuaciones an decatipos al perfil que so presenta a continuacion Fluldez | Flu = Pe ea ore 7 Sule) aes 10 10 muy Muy Bet 4 ee = s 8 Alto Teale Tweato alto i iB alto 6 6 Medio Medio 5 5 Same | edo Bebsio | 4 bajo ies 3 Balo Muy? 2 muy bao, 4 Palo 7. LA ENFEN COMO INSTRUMENTO DE REHABILITACION COGNITIVA 7.1, PLASTICIDAD CEREBRAL INFANTIL La ENFEN es una bateria de evaluacién neuropsicologica, pero las tareas de sus pruebas también pueden ser utiliza- das como herramientas terapéuticas para estimular el funcionamiento cognitive y mejorar ~ consecuentemente- el rendi- ‘miento escolar. El supuesto en que se inspira este hecho es el de la plasticidad cerebral, que es la capacidad que tiene el sistema nervioso para reorganizar su anatomia y su funcionamiento alo largo de todo el ciclo vital, coma consecuencia del aprendizaje, la experiencia o las lesiones. La plasticidad cerebral es mayor durante la infancia y tiende a decrecer con la edad, aunque la reestructuracién del sistema nervioso se puede producir en cualquier momento del ciclo vital. La, plasticidad del cerebro se puede activar en diversas circunstancias: ‘a) Cuando se ha producido un dafio sobrevenido en el sistema nervioso. Durante el embarazo son mas graves las ‘embriopatias producidas antes de las 10 semanas, produciendo discapacidades generalizadas que afectan grave- mente a los procesos cogritivos y sensoriomotrices. Pero en él transcurso del periodo gestacional también pue- den producirse lesiones del sistema nervioso como consecuencia de intoxicaciones, traumatismos, infecciones, ‘malformaciones... Las alteraciones perinatales son una causa muy frecuente de lesién cerebral, como consecuen- cia de alteraciones hipéxico-isquémicas. También se pueden presentar lesiones en el sistema nervioso por dafio sobrevenido a partir del nacimiento: los traumatismos craneoencetalicos son la principal causa de dafio cerebral durante la infancia, como consecuencia de accidentes, juegos y caidas. Determinadas patologias como la desnu- tricién fetal o infantil y el bajo paso al nacimiento pueden afectar al normal desarrollo del cerebro. bb) Siempre que se realizan nuevos aprendizajes y mediante la adquisicién de nuevas experiencias, ya que los cir- cuitos neurales dentro del sistema nervioso estén en constante renovacién, La adquisicién de nuevas habilidades motoras, perceptivas 0 cognitivas modifican y mejoran la eficiencia del funcionamiento del sistema nervioso. No solo los aprendizajes explicitos adquiridos mediante la ensefianza escolar modifican el cerebro, sino también los aprendizajes implicitos, especialmente de tipo motor. Cuando un nifio mejora su eficiencia en una actividad depor- tiva, experimenta modificaciones en circuitos subcorticales, cerebelosos y corticales, lo que puede traducirse en tun mejor rendimiento en sus estudios. 7.2. REHABILITACION Y ENTRENAMIENTO COGNITIVO La rehabiltacién cognitiva 0 neuropsicolégica es el conjunto de actividades que se utlizan para estimular y mejorar ‘al rendimiento intelectual del nifio en cualquier dominio de la cognicién: lenguale, atencién, memoria, funcionamiento ejecutivo, orientacién espacial, célculo, visopercepcién, etc. (Hermann y Parente, 1994; Portellano, 2005b). Aunque inicialmente se utilizaba para tratar los efectos del dafio cerebral, también es posible utilizar los principios metodolégicos de Ia rehabilitacién cognitiva en nifios que presentan un rendimiento disminuiddo en una o varias funciones cognitivas, ‘aunque tengan un nivel de madurez mental dentro de la normalidad y no presenten evidencia de daito cerebral. Por tanto, tun considerable nimero de alumnos con fracaso escolar pueden beneficiarse de las técnicas de entrenamiento y reha- billtacién cognitiva para conseguir un enriquecimiento y mejora de sus capacidades intelectuales, logrando una mejoria, en su rendimiento escolar. Qo) Lr sa dette aed ita skh dat ha Los primeros programas cientificos de rehabilitacién cognitiva se emplearon con adultos que habian sufrido datio ‘cerebral adquirido, sobre todo a partir de la segunda mitad del siglo XX, siendo Luria y Zangwill dos de sus principales impulsores, La rehabilitacién cognitiva infantil es de aparicién mas tarda e inicialmente se aplicé a nifios con discapaci- dades severas. Solamente de modo més reciente se han empezado a desarrollar programas de estimulacién cognitiva espeoificamente diseniados para nifios con retraso madurativo 0 disfuncién cerebral que presentaban inteligencia normal. Los programas de entrenamiento de la inteligencia que se vienen aplicando desde hace varios afios son un ejemplo de laeficacia de dichos sistemas de rehabiltacién aplicados a nifios sin déficit intelectual. Laglercitacién cognitiva, por tanto, se puede utilizar en nifios 0 adultos con déficits neurolégicos y neuropsicolégicos ‘causados por dafio cerebral sobrevenido, pro también se puede utilizar la estimulacién cognitiva con nifios que presen- tan signos de inmadurez o déficit en los procesos cognitivos, incluso cuando no existe evidencia de dafio cerebral expli- ito. En todas las escuelas siempre hay un determinado numero de estudiantes que presentan inmadurez neurobiolégica, ‘© signos de disfuncion cerebral, Estos niios tienen un Cl dentro de la normalidad e incluso superior, pero presentan un rendimiento escolar disminuido por factores imputables al propio sistera nervioso del nifio. La mayor plasticidad del cerebro infantil aumenta las posibilidades de éxito cuando se emplean adecuadamente téc- hicas de rehabilitacién cognitiva que compensen los déficits observados en la exploracién neuropsicolégica. En cualquier perfil neuropsicolégico se observan puntos fuertes y puntos débiles. Los puntos fuertes son aquellas areas 0 dominios Cognitivos en los que el nifio no presenta diffcultades relevantes, obteniendo niveles de rendimiento dentro de la norma- lidad, Los puntos débiles, por el contrario, son aquellas areas del perfil neuropsicolégico donde se observan deficits de . ‘mayor 0 menor intensidad. | La rehabiltacién cognitiva utiliza dos tipos de estrategias: restauracién y sustitucién (Muftoz Céspedes y Tirapu, 200 Portllano, 2007). Ambas téenicas ratan de mejorar el renimiento cognitiv del nif, en a certeza de que cuando | una funcién cognitiva mejora,inevitablemente se estén produciondo medificaciones en el sistema nervioso. Sila mejora | cogntva se martiene, en paleo, se esté procuciendo una consoldacién en la neuroquimica cerebral, ya que mediante | aprendizao, la estimulacin yl ehabiltacion cogntiva es posible mocificarla estructura dels sinapsis cerebrales El aprendizaje y la experiencia siempre modifican y transforman el cerebro. Las estrategias de restauracién pretenden mejorar los puntos débiles observados en el perfil neuropsicol6gico, ‘mediante el reentrenamiento, Ia estimulacion o la ejercitacién continuada. Los nifios con fracaso escolar muchas veoes obtienen bajos resultados escolares como consecuencia de unos niveles insuficientes de maduracién en uno o varios mbitos cognitives como el lenguale, la memoria o el funcionamiento ejecutivo. El entrenamiento por restauracién pre- ‘tende activar las funciones mas afectadas para propiciar, a posterior, el éxito escolar. En general, las técnicas de restau- racién son mas itiles en nifios con retraso madurativo ligero, asi como en los que han presentado dafo cerebral ligero que ha afectado a una determinada funcién cognitiva sin llegar a su abolicién. En la rehabilitacién neuropsicologica de sujetos adultos existen numerosos ejemplos de rehabilitacién cognitiva de tipo restaurador que pueden ser extrapolables ‘ala rehabilitacién cognitiva infantil como, por ejemplo, los programas de activacién y estimulacién de la memoria en personas con deterioro cognitive leve. Cuando un nfo recibe entrenamiento cognitiva ojercitando de manera pautada y . progresiva la actividad que realiza de manera deficiente puede conseguir mejorar dicha funcién, provocando una mejoria en [os circuitos neurolégicos que median dicha funcién. Las estrategias de sustitucién se utlizan cuando una determinada funcién o dominio cognitivo ha quedado aboll- do en su totalidad. En este caso es necesario activar funciones 0 areas complementarias que estén preservadas como roo[ENFEN. = a TT na mecanismo de compensacién, Por ejemplo, si un nifio ha sufrido una lesién en reas del hemisferio iequierdo que ha ‘fectaco gravemente a la memoria verbal, se puede recurrir al entrenamiento y fa activacion de la memoria mediante la Uutiizacién de imagenes, dibujos e iconos, ya que la memoria no verbal depende més del tipo de estrategias que utiliza el hemisferio derecho, que ne ha sufrido dao. Dicho en otros términos: las estrategias de sustitucién pretenden intensiicar ¥ mejorar las habilidades cognitivas perdidas activando los puntos fuertes que se encuentran preservades en el perfil neuropsicolégico. Muchos de los sistemas alternativos que se uttizan para atender a las discapacidades neurolégicas ‘se basan en establecer sistemas de sustitucion para paliar funciones abolidas por una lesién cerebral. La utiizacién de sillas de ruedas para compensar la pérdida de la capacidad para la marcha auténoma en un sujeto paraplélico o el entre namiento de la mano izquierda para la escritura en una persona que haya suftido una parlisis en su hemicuerpo derecho ‘son dos ejemplos, entre muchos, del empleo de estrategias de sustitucion. Las funciones ejecutivas también pueden ser activadas, enriquecidas o rehabilitadas mediante técnicas de restaura- clén, de sustitucion © empleando ambas conjuntamente, De esta manera es posible mejorar la atencién, el lenguaje, la memoria de trabajo 0 la capacidad para resolver problemas en nifios con pobre rendimiento en al sistema ejecutivo fron- {al, disefiando actividades especiticamente programadas a tal efecto. La neuroimagen funcional pone de manifiesto un ‘aumento del metabolismo del I6bulo frontal cuando se realizan actividades relacionadas con el funclonamiento ejecutivo, especialmente cuando las demandas exigen mayor complejidad en las respuestas. Por esta razin, la activacién cognitiva continuada mediante tareas relacionadas con el sistema ejecutivo frontal, no solo produce modificaciones transitorias en cl grado de activacién de la corteza prefrontal, sino que dichos cambios pueden transformar las conexiones neuroquimi- as y sinépticas del lébulo frontal de un modo permanente (Fuster, 1997) La mejoria del rendimiento en pruebas neuropsicolégicas se traduce en una mejoria en la plesticidad cerebral. Cuan do aprendemos actividades nuevas o reaprendamos las funciones abolidas estamos generando nuevos circuitos dentro {Jel sistema nervioso 0 mejorando los que ya existen, Desde hace més de una década se ha confirmado que es posible ‘nerementar el nimero de neuronas del sistema nervioso mediante el aprendizaje cuando se producen lesiones, 7.3. EJERCITACION COGNITIVA BASADA EN LA ENFEN 7.3.1. Considera nes terapéuticas generales Utiizando los recursos que nos ofrecen las cuatro pruebas que constituyen la ENFEN se pueden desarrollar diferentes ties de actividades cognitivas para mejorar el funcionamiento ejecutivo del niio, bien como estrategia de restauracién © de sustitucion. Antes de aplicar los ejercicios que se proponen a continuacién se han de tener en cuenta la siguientes ‘consideraciones basicas y enmercarios en un contexto 0 perspectiva terapéutica mas amplia (Portellano, 2005b): "Los ejercicios rehabilitadores deben ser de duracién breve para evitar la fatiga. No hay que olvidar que las tun- Clones ejecutivas tienen una estrecha relacién con los proceses atencionales, que frecuentemente se encuentran alterados cuando existe déficit prefrontal. Una ejercitacion intensiva o ejercicios de mucha duracién no son reco- mendables, sino que se deben realizar tareas de pocos minutes de duracién. 2) Inicialmente se deben proponer ejercicios sencilles dentro de cada modalidad, empezando por actividades que | nifio pueda realizar sin dificultades, para reforzar el sentimiento de éxito en la tarea y aumentar su motivacién en la terapia, ERC io) SU Aai es ene) Ko (CEVALUACION NEUROPSICOLOGICA DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS EN NINOS | 34) Si es posible, se debe cuantificar el niimero de errores que ha cometido en cada ejercicio o el tiempo que ha em- pleado en su ejecucién. 4°) Se debe informar al sujeto acerca de cual ha sido su eficacia en el elercicio. La retroalimentacién facilitard la mo- tivaoion en las actividades sucesivas dentro del proceso de rehabilitacion cognitiva, 5*) Es necesario utlizar distintos sistemas sensoriales para realizar la estimulacién de las funciones cognitivas, ya que la utiizacién de recursos multisensoriales mejora la recuperacién dentro del sistema nervioso. 6") Es aconsejable realizar los ejercicios en un contexto lidico, ya que la rehabilitacién neuropsicolégica realizada con rigor metodolégico no es incompatible con la existencia de un ambiente distendido durante las sesiones de ejercitacién, 7") Es necesario potenciar al maximo las hebilidades del terapeuta cuando se realiza entrenamiento cognitive de las funciones ejecutivas, ya que siempre facilitan el éxito en la terapia de rehabiltacién cognitiva, tal y como sucede en cualquier tratamiento psicolégico. 85) Conviene utlizer reforzadores positivos para fomentar la motivacién y el éxito del nifio. La utlizacién de recursos rocedentes del 4mbito cognitivo-conductual, como la economia de fichas 0 el simple refuerzo positivo por parte del terapeuta, siempre incrementan la eficacta del tratamiento. 9) Es aconsejable que el nfo realice alguna relajacion antes de empezar las actividades de entrenamiento cognitive para incrementar e! nivel de atencién sostenida y disminuir el nivel de ansiedad. Al inicio de cada sasién se reali- zard un breve ejercicio del siguionte modo: permaneciendo con los ojos cerrados mientras esté sentado se le pide al nifio que inspire lentamente por la nariz; después debe retener el aire durante § 6 6 segundos y finalmente debe expulsarlo lentamente por la boca, como si estuviera soplando, procurando exhalar el maximo el alre. El ejercicio se repite 10-12 veces. 10") Cuando sea posible, se deben alternar los ejercicios realizados por el nifio de modo directo o bien mediante la pantalla del orclenador, ya que los recursos informaticos siempre afladen versatilidad a la terapia. 7.8.2. Ejercicios précticos para la estimulacién cognitiva de las funciones ejecutivas ‘Accontinuacién se describen sintéticamente los ejercicios que se pueden realizar para rehabilitar las funciones evalua- das o relacionadas con las pruebas de la ENFEN. FLUIDEZ 1. Se presenta una lémina con varios dibujos 0 con una escena y se le pide al nifio que identifique y diga en voz alta el nombre de todos los dibujos que emplecen por una determinada letra 0 silaba, 2. El mismo ejercicio, pero identificando todas las palabras que pertenezcan a una determinada categoria seméintica: ‘rutas, animales, prendas de vesti, eto. Buscar en la lamina y decir en voz alta palabras que tengan un numero determinado de silabas. (roo) ENE % a = Gil ‘4. Buscar en la l4mina palabras que tengan un némero determinado de letras. 5. Deletrear palabras en voz alta. El terapeuta dice una palabra y el nifio debe deletrearia en voz alta (p. ¢j., mesa me-s-al 6. Detetrear palabras en orden inverso (p. o)., pafiuelo = o- P) 7. Deletrear palabras mientras se camina, dando un paso por cada letra. 8. EI mismo ejercicio, pero dando un paso por cada silaba, Buscar en un libro el mayor nimero de palabras posible que empiecen por una letra determinada durante 2 minutos. 10. 1 mismo ejercicio buscando palabras que terminen en una determinada letra. 11. EI mismo ejercicio buscando palabras que tengan un determinado numero de silabas o de letras. 12. Memorizar una lista de palabras de dificultad progresiva. A medida que mejore la eficiencia mnémica se aumen- tard el nimero de palabras a memorizar 0 se podra disminuir el tiempo de presentacién, 13, El terapeuta dice una lista de palabras en voz alta y el nifio debe dar un golpe en la mesa cada vez que escuche alguna palabra que contenga una determinada silaba. Por ejemplo, cada vez que escucha la silaba "sa": meSA, caramelo, cocina, paSAje... 14. El mismo elercicio, pero en este caso el nfio deberd dar un golpe en la mesa cuando escuche una palabra corres- pondiente a una determinada categoria semédntica que previamente se ha acordado, 15, Segmentar cada una de las palabras que el terapeuta va diciendo en voz alta, dando una palmada con cada silaba (0. 6), pe-lo-ta/; ca-mi-sa), 16, El mismo ejercicio, dando una palmada con cada una de las letras de la palabra que ha escuchado. 17. Durante 2 minutos decir en voz alta palabras que empiecen por una letra determinada, 18, El mismo ejercicio, diciendo palabras que acaben en una determinada letra o silaba. 19. Cualquiera de los dos ejercicios anteriores, pero realizandolos con los ojos cerrados, para aumentar el rivel de concentracién. 20. Decit en voz alta el mayor ntimero posible de palabras que contengan 2 letras propuestas; por ejemplo, decir palabras que contengan “a” y “ 21, Deltreer palabras (por letras o silabas) en ver alta, colocando el dedo indice de una mano sobre la palma de la otra cada vee que se pronuncia una letra oslaba dela palabra So —CEVALUAGION NEURUPSILOLOGICA DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS EN NINOS 22. En una hoja de papel se escriben 20 6 30 letras (vocales y consonantes). El nifio debe construir el mayor numero posible de palabras con dichas letras durante 2 6 3 minutos. 23. El mismo ejercicio con 20 6 20 silabas. 24. Decir palabras que acaben en un determinado sonido, como por ejemplo SENDEROS 1. Se escriben aleatoriamente los nmeros del 1 al 20 en una hoja en blanco y se le pide al niio que los una entre si con un rotulador o lapicero en orden ascendente. 2. EI mismo ejercicio pero uniendo los numero en orden descendente. 3, Se escriben varios ntimeros no consecutivos en una hoja de papel de manera aleatoria (p. ¢.. 3, 18, 28.33, 41, 49, 56, 66 y 83). EI nifio debe unirios entre si en orden ascendente. 4. El mismo ejercicio, pero uniendo los niimeros en orden descendent. 5. Los mismos ejercicios, pero realizados en el encerado, uniendo con una tiza o rotulador. 6. El terapeuta dice en voz alta el comienzo de una serie ascendente o descendente de mayor o menor complejidad y elniio debe seguir en voz alta (p. ej, 1, 3,5, 7, 9.) 7. Se dibujan varias formas geométricas diferentes en una hoja de papel: citculos, tridngulos, cuadrados... Se le pide al nifio que los una consecutivamente con una linea, siguiendo una determinada secuencia previamente eterminada, Por ejemplo circulo-cuadrado-triéngulo-circulo-cuadrado-triéngulo... 8. El mismo ejercicio sobre el suelo de la sala: se colocan sobre la superficie del suelo planchas de figuras geomé- ‘ricas (de papel, madera, metal o pléstico) y el nifio debe caminar sobre ellas, siguiendo la serie que se le haya propuesto. ‘98. Seguir series numéricas mientras se camina. Por ejemplo, dar un paso con cada nlimero de una serie ascendente ©. 4,,1,2,3,4,5.... 10. El mismo ejercicio, siguiendo series de mayor complelidad (p. ¢). 2, 4, 6, 8, 10...) 11. El mismo ejercicio, siguiendo series numéricas descendentes (p. ej, 35, 34, 23, 32, 31, 30...) 12. Realizar el mismo ejercicio pero con series numéricas descendentes de mayor complejidad (p. e}., restando 4 igitos a cada paso: 123, 119, 115, 111...) 18. Seguir una serie mientras se camina, combinando németos y palmadas. Por ejemplo, 1-palmada-2-palmada-3- palmada, (104) ENFEN i z Q 14, Realizar el mismo ejercicio con series mas complejas: 1-palmada-3-palmada-5-palmada-7-palmada... 15, Realizar series numéricas entre varios nifios. Cada uno debe decir un nimero de la serie, tratando de no equivo- care, 16. El mismo ejercicio alternando series de nimeros y de letras. ANILLAS Utlizando el tablero y las anillas incluidas en la ENFEN para la prueba Anillas se pueden realizar diversas actividades: 4. Realizar los modelos propuestos por el terapeuta de 4, 5 6 6 anillas. Se le informa al nfo del numero de movimien- tos empleados para que trate de reducir empleando el menor tiempo posible. 2. Realizar diversos modelos con anillas verbalizando en voz alta los ejercicios que realiza para mejorar su memoria de trabajo. 8, Se le presenta un modelo con anillas que debe reproducir; por ejemplo azul-verde-amarila-roja. Se le pide al nifio que memorice la secuencia y retirando el modelo, se le pide que lo construya. 4, Empleando rotuladores o pinturas de varios colores situadas sobre la. mesa se le pide al nfo que siga las series crométicas alternantes propuestas por el terapeuta (p.¢., azul, amaril, azul, amarillo...) 5. Recortar figuras geométricas en cartulina del tamafio de las cartas de una baraja (cuadrados, circulos, rombos, triéngulos...) y continuar las series propuestas por el terapeuta (p. e}., rombo, cuadrado, circulo, tlangulo...). 6. Realizar el mismo ejercicio, pero realizando series de mayor dificultad. Por ejemplo: “circulo, rombo, cuadrado y triéngulo” o “circulo, rombo, triangulo y cuadrado”, 7. Utlizando monedas o discos de madera circulares de diferente tamafio, construlr pirimides con 3, 4, §, 6 6 7 ele- mentos. En una hoja de papel se dibujan 3 circulos separados, dispuestos en paralelo, de modo similar al de los ejes del tablero de Anillas de la ENFEN. Inicialmente ee sitda sobre el circulo situado a la izquierda del nifio la pirdmide de monedas o discos, con la orden de que tiene que construir la misma figura piramidal sobre el citculo situado a su derecha. Las figuras 0 monedas de mayor tamatio siempre se sittian en la parte inferior y las de menor tamafio en la parte superior, siempre en disposici6n piramidal. Las instrucciones del ejercicio son las siguientes: a) Solo se puede desplazar una moneda o disco cada vez, sin que se puedan retener en la mano. b) Una moneda o un disco de mayor tamafio nunca pueden colocarse sobre otra figura de menor tamafio. ©) Se pueden realizar todos los desplazamientos que se deseen, utlizando los tres circulos como estaciones intermedias. 4) El objetivo es reproducir la misma torre piramidal sobre el circulo de la derecha, desplazéndola desde el lado izquierdo, donde inicialmente estaba situada. @) Se debe registrar el tiempo empleado y el numero de movimientos, informando a continuacién al nifio de cual ha sido su rendimiento. Cs EVALUACION NEUROPSICOLOGICA DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS EN NINOS | INTERFERENCIA 1. Preparar varias cartulinas de colores diferentes y mostrérselas al nifio dandole una consigna determinada. Por ejemplo, cada vez que el terapeuta ensefia una cartulina amarila el nifio debe levantarla mano, pero si aparece una cartulina roja no deberd hacer nada. 2. Presentar en la pantalla del ordenador palabras escritas en tinta de diversos colores. El nifio tiene que decir el color (on ol quo estd escrita la palabra. 3. EI mismo ejercicio, con dibujos pintados de un color diferente. El nifo tiene que decir en voz alta el color en que esta pintado cada dibujo. 4. EI mismo ejercicio presentando nombres de colores que estén escritos en una tinta diferente (p. ej, la palabra azul" Impresa en tinta roja). El nifio debe decir el color de la tinta, inhibiendo la lectura de la palabra. 5. Presentar en laminas o en la pantalla de ordenador diversos estimulos visuales y proporcionarle unas érdenes, cconcretas sobre Io que debe hacer ante cada uno de ellos. Por ejemplo, si aparece una manzana el nifio debe decir “naranja’, pero si aparece una naranja, entonces debe decir “manzana’” 7.3.3. Otros ejercicios para mejorar las funciones ejecutivas EJERCICIOS DE EJECUCION DUAL Estos ejercicios consisten en proponerle a niio que realice dos tareas de manera simulténea. Este tipo de tareas son de gran utiidad para mejorar la memoria de trabajo y distintas modalidades de atencién (resistencia a la interferencia, atencién sostenida y atencién alternante), enriqueciendo asi el funcionamiento del cértex frontal y el funcionamiento ejecutivo del nfo. La ejecucién dual contribuye a mejorar el sistema ejecutivo central, especialmente en areas dorsola- terales, faciltando la capacidad para programar el comportamiento dirigido a metas asi como la capacidad para resolver problemas, lo que constituye la esencia misma de la inteligencia (Baddeley, 2002). 1. Escribir una frase mientras se pronuncia en voz alta una secuencia verbal o numérica (p .e). "1, 2, 3, 1, 2,8..." *a,b,¢,d, a, b,¢,d...") 2. Seguir visualmente una trayectoria en la pantalla del ordenador o en una lémina mientras se repite una secuencia de palabras (p. e}., mesa, pirémide, flor, mesa, pirémide, flor... 8. Decir una serie numérica en voz alta mientras se realizan operaciones de célculo numérico, como una suma 0 resia. 4, Dar simultaneamente pasos y palmadas: primero se da un paso y al mismo tiempo una palmada; a continuacién un paso y dos palmadas. Seguir la serie. 5. Realizar modelos de Anillas mientras el nifio va tepitiendo en voz alta una secuencia de 3 6 4 palabras, mientras recita una estrofa de un poemna o mientras canta alguna cancién conocida. (ro ENE a a ENnreEen “OS LES | mismo ejercicio mientras se realiza la construccién de un sendero. 7.Con un globo, trabajando con vatios niftos de modo simulténeo: se numera a los nifios y debe golpear el globo cada vez que escuche su numero, EJERGIGIOS DEL TIPO GO / NO GO 4. Golpeteo: el nifio debe golpear dos veces sobre la mesa cuando el examinador golpee una vez y no golpear cuando el examinador lo haga dos veces. 2. Apertura y cierre de la mano: cuando ol examinador golpea con su puiio el nifio golpea con su palma y viceversa. 8, Presentacién de dedos: cuando el examinador presenta un dedo de su mano el nifio debe ensefiar dos, pero cuan- do el examinador presenta dos dedos el nifio no debe ensefiar ninguno. 4. Tareas noche-dia: cuando aparece una lémina con el dibujo de una luna el sujeto debe decir ‘dia’, pero si se le presenta un dibujo con sol brillante debe decir "noche". 6. Ejercicios de cédigos: cada niimero que escucha el nifio o que ve en la pantalla del ordenador representa una eterminada actividad. Por ejemplo, cada vez que aparece o escucha el numero 1 debe dar una palmada, cuando aparece el nlimero 2 debe levantar la mano y cuando aparece el 3 no debe hacer nada. 6. Presentar diferentes estimulos visuales de tamafio grande 0 pequefo (cuadrados, circulos, objetos...). Los estimu- los se presentaran de uno en uno y el niio debe decir lo opuesto: sel tamafio de un estimulo presentado es peque- fo debera decir “grande”, pero si es grande debera decir “pequerio”. Se puede realizar este ejercicio presentando los estimulos en la pantalla del ordenador. ANEXO 1. BAREMOS TABLA DE CONVERSION DE PUNTUACIONES DIRECTAS A DECATIPOS: 6 ANOS 1 0 0-3 0-5 0-4 2451 0-25 B 1 4 6-8 5 450-311 25-34 3 2 5-6 9 6 810-289 95-39 4 3-4 7-8 40-12 7 288 - 263 40-48 5 5 9-10 13-14 8-9 262-224 49-50 6 6 " 15-16 10-11 223-199 | 51-59 7 i 12-13 7 42-13 198 - 181 60-68 8 8-9 14-15 18-19 14-15 180 - 162 69-73 9 10-12 16-18 20 16-17 161-138 74-87 10 21a 219 221 218 3137 288 ‘TABLA DE CONVERSION DE PUNTUACIONES DIRECTAS A DECATIPOS: 7 ANOS 2 3 6 10 6 339 - 302 30-36 3 4-5 7-8 "1 ia 301 - 272 37-40 4 6 9 12-14 8 271-231 41-49 5 7-8 10 15-16 9-10 230 - 224 50-53 6 9 14-12 17-19 11-12 220-196 54-62 a 10 13-14 20-22 13-14 195 - 173, 63-71 8 m-12 18-16 23-24 18-17 172-162 72-82 | 9 13 17-19 25-28 18-20 461 - 138 83 - 88 10 244 220 229 221 $137 280 TABLA DE CONVERSION DE PUNTUACIONES DIRECTAS A DECATIPOS: 8 ANOS 1 0-3 0-7 | 0-10 0-5 +2 326 0-31 2 i Ag Se 0 | mse | mar a 3 =| 84 7 | me-258 | eas F a i re e 3 2 jue | ne fae 6 Q 13-14 21-23 13-14 213 - 182 61-70 Fi qostt [ie siz | oe Toe 8 12 18-19 27-28 17-19 158 - 138 ‘78-85 4 25 | aE ae Ce aah fae ss | a a ea [sees | ore TABLA DE CONVERSION DE PUNTUACIONES DIRECTAS A DECATIPOS: 9 ANOS 1 0-3 0-8 0-11 0-5 2919 0-42 2 4 9 12-13 6-7 318-272 43-48 3 5-6 10 14-16 8-9 271 - 250 49-54 4 7 11-12 17-18 10 249 - 223 59-59 5 a. (Seen 19-22 11-13 222-194 60-67 6 9-10 14-15 23-24 14-16 193-164 68-76 7 11-12 16-17 25-28 17-18 463-142 77-87 8 18-14 18-20 29-33 19-22 141-118 88-94 9 18-16 21-24 34-39 23-27 117-109 95 - 107 10 Siteis| lees 26. 240 227 $108 2108 TABLA DE CONVERSION DE PUNTUAGIONES DIRECTAS A DECATIPOS: 10 ANOS 1 0-5 0-9 0-13 0-6 2278 0-45 2 6 10, i 14-17, 7-9 277 - 233 46-51 3 7-8 11-12 18-19 30-13 | 232-208 | 52-03 4 9 13-14 20-22 14-15 | 207-186 | 64-69 5 10 15-16 za-2 | 16-17 | 195-171 | 70-76 6 Hei 17-19 26-28 1-20 | 170-140 | 77-66 7 13-14 20-21 29-82 21-24 | 199-125 | e7-95 8 15-16 2 33-38 25-26 | 14-116 | 96-113 ® 7 23-24 39-43 ar-2a | 119-101 | 114-123 10 218 225 244 229 si0 | 2 tz TABLA DE CONVERSION DE PUNTUACIONES DIRECTAS A DECATIPOS: 11 Y 12 ANOS® 1 0-6 0-10 0-14 0-8 2220 0-52 2 78 4 16-17 o-10 | 219-205 | 69-50 | a 9-10 w-1a | 18-20 | 1-13 | 204-te¢ | o-c8 | 4 1" 14-15 21-24 v4.5 | tastes | e7-75 | 5 12-13 16-17 25-27 16-18 =| 165-151 76 - 88 6 14-15 18-19 28-32 49-20 150 - 130 89 - 98. 7 16 20-22 | vo-s7 | 21-24 | 12-115 | a9-170 8 wee | 23-28 | ae | 25-28 | it4-toa | 14-125 9 19-20 26-27, 44-54 29-32 103 - 97 124-147 10 221 228 255 233 396 2148 ¥ Se han unificado los baremos de los sujetos de 11 y 12 affos puesto que no se encontraron diferencias estadisticamente significatvas ‘ninguna de las pruebas. La neuropsicologia del desarrollo pone de relieve que el deserrolo cognitivo no es constante fo largo dela infan- cia, sino que existen determinados periodos en los que existe una menor activacién en los procesos de desarrollo cerebral. La fase previa ‘al comienzo de la adolescencia se caracteriza por un cierto grado de ralentizacién en los procesos de miclinizacién y neurogénesis, como ‘paso previo al intenso ineremento de la actividad neurohormonal que se produce a partir dl inicio de la fase puberal (Portellano, 2007). Por esta razén no es de extraiar que en las puntuaciones no haya diferencias significaivas entre los 1 y los 12 afios de edad,