You are on page 1of 4

Sindrom Cushing Disebabkan Oleh Penyalahgunaan

Kortikosteroid Topikal Pada Anak Dengan Psoriasis Vulgaris

Psoriasis adalah disorder1 kekebalandimediasi umum ditandai dengan


bulat,
eritematosa,
plak
baik
marginated ditutupi oleh sisik keabuabuan
karakteristik
atau
putih
keperakan dengan predileksi di kulit
kepala, siku, lutut, lumbosakral dan
anogenital regions.
Psoriasis paling sering dimulai
setelah pubertas, tetapi pada
10% pasien, itu dimulai sebelum
usia sepuluh tahun dan 2%
sebelum usia dua tahun .Antara
2001-2005, dalam Dermatologi Divisi
Pediatric dari Kulit dan Kelamin
Departemen,
Dr.
Cipto
Mangunkusumo Rumah Sakit Umum ,
kami telah menemukan 40 kasus
baru psoriasis vulgaris. Dua puluh
tujuh kasus dari mereka 5-14 tahun.
Banyak
faktor
harus
dipertimbangkan
dalam
memilih
pengobatan
untuk
psoriasis,
terutama di children.
kortikosteroid
topikal
digunakan
untuk psoriasis lokal kecil lesions.
Penggunaan
jangka
panjang
kortikosteroid
topikal
dapat
menyebabkan
efek
samping
lokal dan sistemik. Salah satu
efek samping sistemik adalah
sindrom Cushing atau manifestasi
fisik dari hypercortisolemia. Sebagian
besar kasus sindrom Cushing yang
iatrogenik dan karena penggunaan
jangka panjang dari corticosteroid.
Pengembangan sindrom Cushing dari
terapi kortikosteroid topikal adalah
rare.7,9 Kami melaporkan kasus
sindrom Cushing yang disebabkan
oleh penyalahgunaan kortikosteroid
topikal pada anak dengan vulgaris
psoriasis
(kulit
mengalami
pergantian yang lebih cepat daripada
seharusnya.)
LAPORAN PERKARA

Seorang anak 7 tahun datang ke


klinik rawat jalan kami pada 20 Juli
2005. Ia telah menderita psoriasis
vulgaris sejak usia dua tahun, yang
kemudian tersebar luas sejak usia
empat. Tiga setengah tahun lalu, ia
dirawat oleh dokter kulit dengan
campuran 3% asam salicilyc, 5%
carbonis minuman keras detergens,
10 gram 0,1% mometason furoat
salep, dan 5 gram krim kombinasi
yang terdiri 0,1% sulfat gentamisin
dan 0,025% fluocinolone asetonid.
Ada perbaikan setelah menggunakan
obat ini dan orang tua melanjutkan
pengobatan
tanpa
pengawasan
dokter. Mereka terus membeli resep
setiap 2 hari karena lesi muncul
kembali
setiap
kali
mereka
dihentikan itu. Obat telah diterapkan
ke seluruh tubuh pasien tiga kali
sehari, terus menerus selama hampir
3 tahun. Tidak ada obat lain,
topikal
atau
sistemik.
Karena
ketergantungan obat, orang tua
berhenti pengobatan 2 minggu
sebelum mengunjungi klinik rawat
jalan kami. Pasien ini juga memiliki
sejarah kecil untuk usia kehamilan
(SGA)
atau
pembatasan
pertumbuhan intra-uterine (IUGR)
prematur karena ia lahir dengan
2.400 gram berat badan lahir.
Dari pemeriksaan fisik kami
mencatat
pasien
obesitas
dengan 54 kg berat badan dan
132 cm (luas permukaan tubuh:
1,35 m2, indeks massa tubuh:
28,69
atau>
95
persentil).
Tekanan darahnya 120/80 mmHg
dan
ini
dianggap
sebagai
hipertensi
ringan
menurut
Satuan Tugas Kedua curve. Kami
juga
mencatat
moon
face
(Gambar 1) dan punuk kerbau
(Gambar 2).
Dari temuan dermatologis, ada
beberapa
plak
eritematosa,
lenticular untuk plak dalam
ukuran,
dengan
sisik
kasar

transparan di bagasi, kedua


lengan, dan kaki (Gambar 3 A,
B). Indeks keparahan daerah
psoriasis (PASI) skor adalah 6,2.
Pada lengan atas, pantat, daerah
perut, dan ekstremitas bawah,
beberapa striae hiperpigmentasi
yang dicatat (Gambar 4 A, B, C).
Dari
pemeriksaan
laboratorium,
jumlah darah lengkap berada dalam
batas normal. Tingkat ureum adalah
16 mg% (nilai yang normal: 15-38
mg%), tingkat kreatinin adalah 0,55
mg% (nilai yang normal: 0,5-1,5 mg
%), tingkat ALT adalah 28 mU / ml
(nilai yang normal: <47 mU / ml),
dan tingkat AST adalah 24 mU / ml
(nilai yang normal: <39 mU / ml).
Tingkat natrium plasma adalah 144
mEq / L (nilai yang normal: 135-147
mEq / L) dan kalium plasma tingkat
5,2 mEq / L (nilai yang normal: 3,55,5 mEq / L). Puasa tingkat gula
darah adalah 75 mg / dl (nilai yang
normal: 70-110 mg / dL) dan tingkat
gula darah postprandial adalah 80
mmHg (nilai yang normal: <140 mg /
dL). Kepadatan mineral tulang juga
dalam batas normal. Usia tulang
adalah sama dengan anak laki-laki 7
tahun dengan remodeling tulang
yang normal dan kesimpulannya
adalah bahwa pasien normal. Pagi
tingkat kortisol plasma adalah 4,54
mg / mL (nilai yang normal: 5-25 mg
/ mL), sementara tingkat kortisol
malam plasma adalah 5,54 mg / mL
(nilai yang normal: 2,5-12,5 mg /
mL).Dia diperlakukan dengan band
sempit (NB) UVB fototerapi tiga kali
seminggu, mulai dari 30 detik durasi
paparan. Durasi fototerapi meningkat
secara
bertahap.
Pasien
dikembangkan eritroderma setelah
empat
eksposur
ke
NB
UVB
fototerapi dan karena itu pengobatan
dihentikan dan beralih ke acitretin 25
mg tiga kali seminggu. Setelah
minum obat ini selama 5 minggu, lesi
yang
hampir
sepenuhnya
dibersihkan
dan
pengobatan
dihentikan.

Delapan bulan setelah berhenti


acitretin itu, lesi psoriasis tetap
berada di bawah remisi. Sepuluh
bulan
setelah
menghentikan
kortikosteroid topikal, wajah bulan itu
mereda dan tekanan darah sudah
normal
(110/70
mmHg).
Berat
tubuhnya 48 kg (Gambar 5 A, B) dan
tingkat kortisol pagi plasma adalah
7,2 mg / mL (nilai yang normal: 5-25
mg / mL).

Figure 1. Moon face

punuk kerbau

Plak eritematosa dengan skala pada


batang dan lengan

Beberapa striae pada daerah perut,


pantat, dan ekstremitas bawah
PEMBAHASAN
Banyak
faktor
harus
dipertimbangkan
dalam
memilih
pengobatan untuk psoriasis, seperti
usia pasien, tingkat aktivitas dan
penyakit,
situs
diperlakukan,
kemungkinan efek samping, dan
perawatan compliance. disarankan
untuk psoriasis pada anak-anak yang
tercantum dalam tabel 1.
Kortikosteroid topikal digunakan
untuk
psoriasis
kecil
dan

terlokalisasi
lesions.5
Penggunaan
jangka
panjang
obat ini dapat menyebabkan sisi
lokal dan sistemik effects.6
Pengembangan efek samping
dipengaruhi
oleh
jumlah
diterapkan, frekuensi aplikasi,
konsentrasi
dan
potensi
kortikosteroid
tersebut,
persentase
dari
permukaan
tubuh
ditutupi,
oklusi,
penggunaan jangka panjang, dan
usia pasien. Salah satu efek
samping
sistemik
adalah
syndrome.
sindrom
Cushing
Cushing adalah gangguan yang
disebabkan oleh jangka panjang
penggunaan
glukokortikoid
berlebihan,
yang
mungkin
karena
berbagai
etiologies.
berbeda Sebagian besar kasus
sindrom Cushing adalah iatrogenik
dan karena penggunaan jangka
panjang dari corticosteroid. Sangat
jarang, terapi kortikosteroid topikal
dapat menyebabkan perkembangan
syndrome.
Pasien ini telah menderita psoriasis
selama 5 tahun. Orang tua terus
diterapkan kombinasi dari kelas 2
(kuat) dan kelas 5 (midstrength)
kortikosteroid pada luas permukaan
tubuh yang besar untuk jangka
waktu yang lama. Anak-anak lebih
rentan untuk mengembangkan
efek samping sistemik topikal
obat karena rasio yang lebih
tinggi dari total luas permukaan
tubuh dengan berat badan (2,5
sampai 3 kali lipat dari orang
dewasa) 0,11 Menurut grafik
pertumbuhan
Pusat
Pengendalian dan Pencegahan
Penyakit (CDC) , berat badannya
lebih tinggi dari 95 persentil dan
tinggi itu pada 90 persentil, 12
sehingga
ia
memiliki
luas
permukaan tubuh yang besar
untuk anak seusianya (1,35 m2).
Oleh karena jumlah obat yang
diterapkan yang diserap menjadi
jauh lebih sistemik dan risiko efek
samping sistemik juga meningkat.
Sindrom Cushing dalam hal ini

didasarkan
pada
adanya
hipertensi ringan, moon face,
punuk
kerbau,
obesitas,
beberapa striae, dan penindasan
hipotalamus-hipofisis-adrenal (HPA)
axis (penurunan pagi plasma tingkat
kortisol). Tekanan darahnya 120/80
mmHg dan ini dianggap sebagai
hipertensi ringan, karena menurut
The Satuan Tugas Kedua kurva,
tekanan darah normal untuk anak 8
tahun yang 114/73 mmHg.
Perawatan disarankan untuk
psoriasis pada anak-anak (dikutip
dari nomor referensi 2)
Table 1.

Tingkat kortisol pagi plasma dalam


hal ini adalah di bawah tingkat
normal.
Dalam
kondisi
normal,
plasma ACTH dan kortisol mencapai
tingkat tertinggi di pagi hari dan
tingkat terendah di sore hari.
kortikosteroid
eksogen
menghambat
hipotalamus
corticotropin releasing hormone
dan sekresi hipofisis ACTH, oleh
karena itu ACTH dan plasma
kadar kortisol yang kurang.
mempromosikan
penetrasi
kortikosteroid topikal meningkatkan
kemungkinan
untuk
HPA
axis
penindasan. Dalam hal ini, salep itu
sendiri serta 3% asam salisilat dapat
meningkatkan
penetrasi
kortikosteroid.
Penyerapan
kortikosteroid topikal yang super
ampuh
dan
manjur
mampu
menghasilkan penurunan yang cepat
dari kadar kortisol plasma bahkan
melalui skin. Perhatian utama lain
dari efek samping kortikosteroid
pada anak-anak adalah gangguan
pertumbuhan, tetapi tidak ditemukan
pada pasien ini sebagai usia tulang
dan tulang mineral pemeriksaan
kepadatan mengungkapkan hasil
yang normal. Obat topikal dihentikan
2 minggu sebelum kunjungannya ke
klinik kami. Sebuah penghentian
mendadak
kortikosteroid
mungkin
telah
menyebabkan
krisis adrenal,
tapi tanda-tanda
dan gejala krisis adrenal tidak
ditemukan
dalam
kasus
ini.

Setelah
diagnosis
sindrom
Cushing didirikan, kortikosteroid
eksogen
harus
discontinued.
Pada pasien dengan dikonfirmasi HPA
axis penindasan, program meruncing
kortikosteroid oral dan pengurangan
potensi dan jumlah kortikosteroid
topikal adalah needed.6,16 Panjang
dan tingkat kursus lancip tergantung
pada
panjang
penggunaan
kortikosteroid topikal, dosis atau
jumlah yang digunakan, dan tingkat
adrenal suppression.6 nilai Pagi
kortisol dari 10 ug / dL atau lebih
menunjukkan
bahwa
dosis
kortikosteroid
dapat
dikurangi
dengan aman.
Awalnya, pasien dirawat dengan NB
UVB fototerapi. Meskipun skor PASI
adalah 6,2, modalitas ini dipilih
karena distribusi lesi psoriasis itu
tersebar luas. Biasanya, frekuensi
perawatan tiga kali seminggu sampai
remisi
tercapai,
dan
frekuensi
berkurang
selama
pemeliharaan
dose.5
pasien
dikembangkan
eritroderma
ini
setelah
empat
eksposur dari NB UVB fototerapi dan
karena itu pengobatan dihentikan
dan beralih ke acitretin. Eritroderma
psoriatik mungkin respon terhadap
pengobatan
topikal
nontolerated
seperti
UVB.18
The
direkomendasikan
acitretin
dosis
untuk psoriasis vulgaris adalah 0,5-1
mg / kg / day.1 Obat ini juga dapat
diberikan untuk eritroderma psoriatik
dengan
mengurangi
dosage.19
Setelah minum obat ini selama 5
minggu,
lesi
yang
hampir
sepenuhnya
dibersihkan
dan
pengobatan dihentikan.
Prognosis sindrom Cushing pada
pasien
ini
baik.
Striae
yang
permanen, namun tanda-tanda dan
gejala lain yang reversible.11 Seperti

yang terlihat di follow up, 10 bulan


setelah menghentikan kortikosteroid
wajah
bulan
mereda,
obesitas
menurun, tekanan darah dan tingkat
kortisol pagi plasma kembali normal.
Pada pasien ini, kami menemukan
obesitas,
hipertensi,
sindrom
Cushing, dan riwayat SGA atau IUGR,
karena itu ia lebih rentan untuk
mengembangkan sindrom metabolik.
Kriteria
National
Cholesterol
Education Program (Adult Treatment
Panel / ATP III) untuk mendiagnosis
syndrom metabolik pada anak-anak
dan remaja yang obesitas (lingkar
pinggang:> 90 persentil), meningkat
tingkat trigliserida (> 110 mg / dL),
kolesterol HDL rendah tingkat (<40
mg / dL), tekanan darah tinggi (> 90
persentil), dan kadar glukosa puasa
tinggi (> 110 mg / dL). Kehadiran
tiga dari lima kriteria ini cukup untuk
membuat diagnosis.
Delapan bulan setelah berhenti
acitretin itu, lesi psoriasis masih di
bawah remisi. Tetapi terjadinya
psoriasis
pada
anak
memiliki
prognosis yang lebih buruk karena
cenderung
lebih
luas
dan
troublesome.
The
British
National
Formulary
(dikutip dari nomor referensi 11)
menekankan
bahwa
anak-anak
khususnya rentan terhadap efek
samping.
Organisasi
ini
merekomendasikan bahwa secara
umum, kortikosteroid topikal harus
dihindari pada anak-anak atau, jika
perlu, digunakan dengan hati-hati
dan untuk jangka pendek. Membatasi
penggunaan kortikosteroid, resep
agen kurang kuat, terutama selama
masa kanak-kanak, dan peringatan
orang tua tentang potensi efek
samping yang sangat penting