FICHE BILANS

I.

Interrogatoire

Date :. /. /.
Nom et Prnom :
...
Age :Origine:
.
Etat civil : Nombre denfant :

Aide des proches

OUI

NON

Profession :

Poids :..Taille :

Habitat : ville
proximit

Compagne

Type dhabitat : Maison

Loin de lhpital

Appartement

Commerces de

..
.
Activit de loisirs :

Latralit : Gauchier

Droitier

Antcdents Mdicaux :

..
Chirurgicaux :

..

Histoire de la maladie
Hmiplgie
vasculaire ?....................................................................................................
............
Date de survenue de lAVC ?
.
Ischmique

Hmorragique

Localisation de l'atteinte (scanner, IRM) (capsulaire, territoire artriel)

.....
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
.....................................................................................................

Troubles associs :
Aphasie
Apraxie

OUI

NON

OUINON

Anosognosie

Hmi ngligence

OUI

NON

OUINON

ECHELLE DE CATHRINE BERGEGO

Troubles de la dglutition
Dysarthrie

OUINON

NON

OUI

Troubles vsicosphinctriens

OUINON

Traitement

Bilan de la douleur
Existe

II.

nexiste pas

EVA :
Localisation de la douleur :
..
Type :
...
Les causes :

Signe dalgo :

Bilan cutano-trophique et circulatoire

Cicatrice
Escarre

Phlbite

dme .

Echymose
Ostome

Syndrome dalgo-neuro-dystrophie
Bas de contention

..
.

III.

IV.

Bilan respiratoire
Mode
ventilatoire
.
Ampliation
thoracique

Frquence
respiratoire
Type
de
respiration

Asymtrie thoracique : Prsent

Encombrement : Prsent

Absent

Absent

Bilan articulaire

Membre infrieur
Amplitude
(cot gauche)

Articulations
(les mouvements)

HANCHE
Extension

Amplitude
(cot droite)

Flexion
Abduction
Adduction
Rot. Mdiale
Rot. Latrale

GENOU
Extension
Flexion
Rot. Mdiale
Rot. Latrale

CHEVILLE
Flexion dorsale
Flexion plantaire

PIED

Membre suprieur

Amplitude
(cot gauche)

Articulations
(les mouvements)

Amplitude
(cot droite)

EPAULE
Extension
Flexion
Abduction

V.

Adduction

Bilan
de

Rot. Mdiale
Rot. Latrale

COUDE
Extension
Flexion
Pronation
Supination

POIGNET
Extension
Flexion
Inclinaison. rad
Inclinaison. uln

DOIGTS
Flexion
Extension

POUCE
Abduction
Adduction

tonus

Articulation
Membre
suprieur

Epaule
coude

Groupe musculaire
Adducteurs
Rotateurs internes
Flchisseurs

Cotation

poignet
Doigts
Membre
infrieur

Hanche
Genou
Cheville
Orteils

Pronateurs
Flchisseurs
Inclinaison ulnaire
Flchisseurs
Extenseurs
Extenseurs
Releveurs
Flchisseurs

VI.

Bilan musculaire (membres + tronc)

Qualitatif

Contracture

Prsent

Absent

Rtraction

Prsent

Absent

..
.

Amyotrophie

Prsent

Absent

..
.

Quantitatif
chelle
Demeurisse

de

chelle
de
Held
Deseilligny.
VII.

Bilan de la sensibilit

Sensibilit superficielle

Tactile

Algique

Prsent

Thermique

Prsent

Prsent

Absent

Absent
Absent

Sensibilit profonde ou proprioceptive

Prsent

VIII.

Absent

Bilan dquilibre
valuation des capacits posturale (PASS)
Echelle de Trunck Control Test
EPA
EPD

IX.

Bilan fonctionnel

Motor Assessment Scale (MAS)

Autonomie
Index de Barthel

Marche
Fonctionnel Ambulation Classification (FAC)
Test de 10 Mtres

Description de la marche

et

Pierrot-

Aides techniques

canne
Dambulateur
FR

Boiteries :Recuvatum

Fauchage steppage talonnante bascule antrieur du tronc

Dissociation des ceintures
Description du pas : Longueur :
Hauteur
Droulement du pas
Primtre de marche
Escaliers : mont et /ou descente
: Rampe droite gauche
: Avec cannes sans cannes
: Nombre
dtage

X.

bilan psychologique

Passif ActifOpposant
Dprim Confus Dtrior Nerveux
BilieuxLymphatique Chaleureux Sanguin
Cooprant