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Proceso de Atencin de Enfermera

La aplicacin del mtodo cientfico en la prctica asistencial enfermera, es el mtodo conocido

como proceso de Atencin Enfermera (P.A.E.). Este mtodo permite a las enfermeras prestar
cuidados de una forma racional, lgica y sistemtica.
El Proceso de Atencin de Enfermera tiene sus orgenes cuando, por primera vez, fue
considerado como un proceso, esto ocurri con Hall (1955), Johnson (1959), Orlando (1961) y
Wiedenbach (1963), consideraron un proceso de tres etapas (valoracin , planeacin y ejecucin )
; Yura y Walsh (1967), establecieron cuatro (valoracin, planificacin, realizacin y evaluacin ) ;
y Bloch (1974), Roy (1975), Aspinall (1976) y algunos autores ms, establecieron las cinco
actuales
al
aadir
la
etapa
diagnstica.
Es un sistema de planificacin en la ejecucin de los cuidados de enfermera, compuesto de cinco
pasos: valoracin, diagnstico, planificacin, ejecucin y evaluacin. Como todo mtodo, el PAE
configura un nmero de pasos sucesivos que se relacionan entre s. Aunque el estudio de cada
uno de ellos se hace por separado, slo tiene un carcter metodolgico, ya que en la puesta en
prctica las etapas se superponen:

Valoracin: es la primera fase del proceso de Enfermera que consiste en la recogida y

organizacin de los datos que conciernen a la persona, familia y entorno. Son la base para
las decisiones y actuaciones posteriores
Diagnstico de Enfermera. Es el juicio o conclusin que se produce como resultado de la
valoracin de Enfermera.

Planificacin. Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los

problemas, as como para promocionar la Salud.

Ejecucin. Es la realizacin o puesta en prctica de los cuidados programados.

Evaluacin. Comparar las repuestas de la persona, determinar si se han conseguido los
objetivos establecidos

Los objetivos
El objetivo principal del proceso de enfermera es constituir una estructura que pueda
cubrir, individualizndolas, las necesidades del paciente, la familia y la comunidad.
Tambin :
- Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente, familia y comunidad.
- Establecer planes de cuidados individuales, familiares o comunitarios.
- Actuar para cubrir y resolver los problemas, prevenir o curar la enfermedad.
Objetivos del cliente/paciente:
Al describir los objetivos debemos entender que estamos prefijando los resultados esperados, esto
es, los cambios que se esperan en su situacin, despus de haber recibido los cuidados de
[Escribir texto]

enfermera como tratamiento de los problemas detectados y responsabilidad de la enfermera/o.

Los objetivos del cliente se anotan en trminos de lo que se espera que haga el cliente, esto es,
como conductas esperadas.
Las principales caractersticas de los objetivos del cliente son tres:

Deben ser alcanzables, esto es, asequibles para conseguirlos.

Deben ser medibles, as se describen con verbos mensurables del tipo de, afirmar, hacer
una disminucin, hacer un aumento, toser, caminar, beber, etc.

Deben ser especficas en cuanto a contenido (hacer, experimentar o aprender) y a sus

modificadores (quin, cmo, cundo, d6nde, etc.). As, al verbo se le aaden las
preferencias e individualidades, Ejemplo: el paciente caminar (verbo) por el jardn
(dnde) despus de comer (cundo) durante 15 minutos (cunto).

Ventaja
Para el paciente son:

Participacin en su propio cuidado.

Continuidad en la atencin.

Mejora la calidad de la atencin.

Para la enfermera:
Se convierte en experta.
Satisfaccin en el trabajo.

Crecimiento profesional.

Cuando usamos el diagnstico de enfermera estamos estableciendo claramente que es lo que

hacemos y en qu se diferencia nuestro accionar de otro profesional de la salud.
La aplicacin del diagnstico de enfermera, asegura cuidados coherentes y facilita la
comunicacin entre el equipo.
En la medida que todos las enfermeras/os apliquen diagnsticos, va a mejorar el cuidado de los
pacientes, porque sabr concretamente cuales son los problemas que tiene y los objetivos que
pretende lograr para resolverlos.
El diagnstico debe verse desde la perspectiva del paciente y no desde la enfermera/o.
La identificacin de los problemas, es el primer paso, y la informacin para establecerlo se puede
obtener de diversas fuentes, la ms importante es el mismo paciente, esa fuente se denomina
fuente primaria, es la percepcin que l tiene de sus problemas.
[Escribir texto]

Para obtener informacin del paciente, es lgico preguntarle, sus respuestas ms la valoracin
fsica que realiza enfermera, sentarn los cimientos de su diagnstico.
Dentro de las fuentes secundarias se pueden mencionar la historia clnica (HCL), registros de
enfermera, informacin de familiares, allegados y amigos, informacin de laboratorios, otros
profesionales etc...
Cuando se realiza la valoracin, la/el enfermera/o debe ir preguntndose a s mismo:
Que est pasndole al paciente en el orden

fsico
Emocional
Social
Espiritual

Qu signos clnicos presenta?

Qu experiencia ha tenido de la enfermedad anteriormente?
Cules son sus fortalezas y debilidades para afrontar la situacin?
Cmo percibe su enfermedad, cmo reacciona a ella?
Es que son problemas que se podrn resolver desde enfermera?
La precisin del anlisis de los datos recabados determinar la exactitud de un diagnstico de
enfermera.
Como se escriben los diagnsticos de enfermera:
El diagnstico cuenta de dos partes.
La primera parte, establece la respuesta negativa o problema del paciente.
Ej.: dificultad para respirar.
La segunda parte se enfoca en la causa potencial del problema.
Ej.: presencia de secreciones traqueo bronquiales
Para expresar el diagnstico, se unirn ambas partes con la expresin:
relacionado con, asociado a, debido a, causado por..
A la hora de escribir un Diagnstico hay que tener en cuenta una serie de directrices:
Unir la primera parte con la segunda utilizando " relacionado con" mejor que "debido a" o
"causado por". No quiere significar necesariamente que hay una relacin causa-efecto
directa.
La primera parte del Diagnstico identifica la respuesta de la persona, y no una actividad
de Enfermera.

Redactar en trminos convenientes y aconsejables desde el punto de vista legal

[Escribir texto]

Escribir el Diagnstico sin emitir juicios de valor, sino basarse en datos objetivos y
subjetivos que se hayan recogido y validado con el usuario.

Evitar invertir el orden de las partes del Diagnstico, puede llevar a un enunciado
confuso.

No mencionar signos y sntomas en la primera parte del Diagnstico.

No indique el Diagnstico de Enfermera como si fuera un Diagnstico mdico.

No escriba un Diagnstico de Enfermera que repita una orden mdica.

No rebautice un problema mdico para convertirlo en un Diagnstico de Enfermera.

No indique dos problemas al mismo tiempo, dificulta la formulacin de los objetivos.

Planificacin de los cuidados de enfermera:

Una vez hemos concluido la valoracin e identificado las complicaciones potenciales (problemas
interdependientes) y los diagnsticos enfermeros, se procede a la fase de planeacin de los
cuidados o tratamiento enfermero. En esta fase se trata de establecer y llevar a cabo unos
cuidados de enfermera, que conduzcan al cliente a prevenir, reducir o eliminar los problemas
detectados. La fase de planeaci6n del proceso de enfermera incluye cuatro etapas, Carpenito
(1987) e Iyer (1989).
Etapas en el Plan de Cuidados

Establecer prioridades en los cuidados. Seleccin. Todos los problemas y/o necesidades
que pueden presentar una familia y una comunidad raras veces pueden ser abordados al
mismo tiempo, por falta de disponibilidad de la enfermera, de la familia, posibilidades
reales de intervencin, falta de recursos econmicos, materiales y humanos... Por tanto, se
trata de ordenar jerrquicamente los problemas detectados.
Planteamiento de los objetivos del cliente con resultados esperados. Esto es,
determinar los criterios de resultado. Describir los resultados esperados, tanto por parte de
los individuos y/o de la familia como por parte de los profesionales.
Son necesarios porque proporcionan la gua comn para el equipo de Enfermera,
de tal manera que todas las acciones van dirigidas a la meta propuesta. Igualmente
formular objetivos permite evaluar la evolucin del usuario as como los cuidados
proporcionados.
Deben formularse en trminos de conductas observables o cambios mensurables,
realistas y tener en cuenta los recursos disponibles. En el trato con grupos
familiares hay que tener en cuenta que el principal sistema de apoyo es la familia,
sus motivaciones, sus conocimientos y capacidades as como los recursos de la
comunidad. Se deben fijar a corto y largo plazo.

[Escribir texto]

Por ltimo es importante que los objetivos se decidan y se planteen de acuerdo con
la familia y/o la comunidad, que se establezca un compromiso de forma que se
sientan implicadas ambas partes, profesional y familia/comunidad.
Elaboracin de las actuaciones de enfermera, esto es, determinar los objetivos de enfermera
(criterios de proceso). Determinacin de actividades, las acciones especificadas en el plan de
cuidados corresponden a las tareas concretas que la enfermera y/o familia realizan para hacer
realidad los objetivos. Estas acciones se consideran instrucciones u rdenes enfermeras que han
de llevar a la prctica todo el personal que tiene responsabilidad en el cuidado del paciente. Las
actividades propuestas se registran en el impreso correspondiente y deben especificar: qu hay
que hacer, cundo hay que hacerlo, cmo hay que hacerlo, dnde hay que hacerlo y quin ha de
hacerlo.
Para un Diagnstico de Enfermera real, las actuaciones van dirigidas a reducir o
eliminar los factores concurrentes o el Diagnstico, promover un mayor nivel de
bienestar, monitorizar la situacin.
Para un Diagnstico de Enfermera de alto riesgo las intervenciones tratan de
reducir o eliminar los factores de riesgo, prevenir la presentacin del problema,
monitorizar su inicio.
Para un Diagnstico de Enfermera posible las intervenciones tratan de recopilar
datos adicionales para descartar o confirmar el Diagnstico. Para los problemas
interdisciplinarios tratan de monitorizar los cambios de situacin, controlar los
cambios de situacin con intervenciones prescritas por la enfermera o el mdico y
evaluar la respuesta.
Objetivos de enfermera:
Estos objetivos dirigen las actuaciones enfermeras hacia tres grandes reas para ayudar al
paciente:

A encontrar sus puntos fuertes, esto es, sus recursos de adaptacin adecuados para
potenciarlos.
A buscar nuevos sistemas y recursos de adaptacin.
A conocer su estilo de vida y ayudarle a modificarlo, si no fuera competente para el
cambio, bien por una disminucin de los recursos propios o por una inadecuacin de los
mismos.

Los objetivos de enfermera no se suelen escribir en el plan de cuidados, a excepcin de que sea
para los alumnos, en cualquier caso deben responder a preguntas sobre: capacidades limitaciones
y recursos del individuo que se pueden fomentar, disminuir/aumentar o dirigir.

[Escribir texto]

Es interesante la consideracin de Brunner y Suddarth, en la que nos dice que la identificacin

de las actuaciones apropiadas y los objetivos afines dependen de que la enfermera reconozca los
puntos fuertes del paciente y sus familiares; de su comprensin de los cambios fisiopato1gicos
que sufre el enfermo y de su sensibilidad a la respuesta emociona1, psicolgica e intelectual del
sujeto a la enfermedad.. Esta consideracin nos aporta la idea de comprensin de lo que la
persona hace, piensa y siente con respecto a l mismo, a la enfermedad, al medio que le rodea,
etc., esto es, reconocer y comprender sus sistemas de vida y sus recursos.
Los objetivos de enfermera se describen en el tiempo a:
- Objetivos a corto plazo: Son los resultados que pueden lograrse de modo favorable y rpido, en
cuestin de horas o das. Estos son adecuados especialmente para establecer la atencin
inmediata en situaciones de urgencia cuando los pacientes son inestables y los resultados a largo
plazo son inciertos.
- Medio plazo: para un tiempo intermedio, estos objetivos son tambin intermedios, de tal forma
que, podamos utilizarlos para reconocer los logros del paciente y mantener la motivacin.
- Objetivos a largo plazo: Son los resultados que requieren de un tiempo largo. Existen dos
tipos:
o
o

Uno, abarca un perodo prolongado y requiere de acciones continuas de

enfermera, que median directamente entre el objetivo y su logro.
Otro, se obtiene mejor a travs de una secuencia de objetivos a corto plazo. Este
segundo tipo no requiere de la accin directa de enfermera, dado que las acciones
de enfermera acompaan a los objetivos a corto plazo...

Documentacin y registro
Determinacin de prioridades:
Es un paso en la fase de planeacin en la que se debe priorizar, qu problemas sern los que se
incluyan en el plan de cuidados y por tanto tratados, stos deben consensuarse con el cliente, de
tal forma que la no realizacin de este requisito puede conducirnos a errores y a prdidas de
tiempo, por el contrario su uso nos facilitar aun ms la relacin teraputica.
Se trata de establecer las necesidades que son prioritarias para el paciente. Creemos que es de
inters indicar aqu, que bajo una concepcin holstico-humanista, la insatisfaccin de las
necesidades bsicas provoca la enfermedad, Maslow (1972), esta carencia coloca a la l persona
en un estado de supervivencia, a pesar de ello y en determinadas ocasiones de libre eleccin, la
persona prefiere satisfacer unas necesidades, privndose de otras. Es obvio aadir que son
problemas prioritarios las situaciones de emergencia, como problemas de carcter biofisiolgico,
con excepcin de la urgencia en los procesos de morir.
[Escribir texto]

Por lo tanto daremos preferencia a aquellos diagnsticos de enfermera y complicaciones

potenciales, referidos a las necesidades que el paciente da prioridad consensuadamente con la
enfermera/o. En realidad las actividades que la enfermera desarrolla con y para las personas
tienen suma importancia dentro del campo asistencial y del desarrollo humano, ya que les ayuda
a detectar, reconocer y potenciar sus propios recursos, esto es satisfacer sus necesidades humanas,
Maslow (1972), favorece en gran medida la recuperacin de la enfermedad.
Queremos hacer hincapi en la importancia que tienen las acciones de promoci6n de la salud
enfocadas desde el cambio de estilo de vida, actividades que son exclusivamente responsabilidad
de la enfermera y que an no se han asumido.

DOCUMENTACIN EN EL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA:

La ltima etapa del plan de cuidados es el registro ordenado de los diagnsticos, resultados
esperados Y actuaciones de enfermera Ello se obtiene mediante una documentacin.
El plan de cuidados de enfermera, segn Griffith-Kenney y Christensen (1986), "es un
instrumento para documentar y comunicar la situacin del paciente/cliente, los resultados que se
esperan, las estrategias, indicaciones, intervenciones y la evaluacin de todo ello".
Las finalidades de los planes de cuidados estn dirigidas a fomentar unos cuidados de calidad,
mediante:

Los cuidados individualizados,

La continuidad de los cuidados,

La comunicacin, y

La evaluacin, Bower (1982).

P ara la actualizacin de los planes de cuidados hay que tener en cuenta que todos los elementos
de los planes de cuidados son dinmicos, por lo que se precisa de una actualizacin diaria. Los
diagnsticos, resultados esperados y las actuaciones, que ya no tengan validez deben ser
eliminados.
PARTES QUE COMPONEN LOS PLANES DE CUIDADOS:
Los planes de cuidados deben tener los siguientes registros documentales:

Diagnsticos de enfermera/problemas interdependientes.

Objetivos del cliente para el alta a largo plazo (criterios de resultado)

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Ordenes de enfermera (actividades),

Evaluacin (informe de evolucin).

Hunt (1978) desarroll tres documentos para recoger toda la informacin necesaria para
enfermera:
Hoja de admisi6n que recoge la informacin de la valoracin.
Documento donde se registra: Los problemas del paciente, los objetivos del plan de
cuidados y las acciones de enfermera.

Documento de evaluacin

De una manera u otra, en la actualidad, todos los planes de cuidados utilizan estos documentos.
TIPOS DE PLANES DE CUIDADOS:
Tipos de planes de cuidados:
modificaciones y computarizados.

individualizados,

estandarizados,

estandarizados

con

- Individualizado: Permiten documentar los problemas del paciente, los objetivos del plan de
cuidados y las acciones de enfermera para un paciente concreto. Se tarda ms tiempo en
elaborar.
- Estandarizado: Segn Mayers (1983), un plan de cuidados estandarizado es un protocolo
especfico de cuidados, apropiado para aquellos pacientes que padecen los problemas normales o
previsibles relacionados con el diagnstico concreto o una enfermedad
- Estandarizado con modificaciones: Este tipo de planes permiten la individualizacin, al dejar
abiertas opciones en los problemas del paciente, los objetivos del plan de cuidados y las acciones
de
enfermera.
- Computarizado: Requieren la informatizacin previa de los diferentes tipos de planes de
cuidados estandarizados, Son tiles si permiten la individualizacin a un paciente concreto.
Kahl et al (1991) nos indican que con la informatizacin de los servicios de salud, la
documentacin tiende a disminuir. Veamos cuales son los objetivos de la informatizacin de los
planes de cuidados, mediante la revisin de autores que hace Serrano Sastre, M.R. (1994), recoge
de autores como Hannah (1988), Hoy (1990), Kahl (1991) y otros, los objetivos para informatizar
los planes de cuidados de enfermera, y estos son:

Registrar la informacin de manera rpida, clara y concisa

Recabar la informacin precisa sobre el estado de salud, que permite una ptima
planificacin de los cuidados, su revisin y la mejora del plan,

Facilitar la continuidad de los cuidados, tanto en el hospital como la comunicacin con

otros servicios de salud.

Evitar la repetici6n de los datos.

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Facilitar datos a la investigacin y a la educacin.

Posibilitar el clculo del coste-beneficio del servicio hospitalario.

Los beneficios que se obtienen tras la informatizacin de la documentacin enfermera son segn
Kahl et al (1991):
Eliminacin del papeleo.
Los planes de cuidados mantienen su flexibilidad y son personalizados.

Los datos incluidos son ms relevantes y ms exactos.

EJECUCIN:
La fase de ejecucin es la cuarta etapa del plan de cuidados, es en esta etapa cuando realmente se
pone en prctica el plan de cuidados elaborado. La ejecucin, implica las siguientes actividades
enfermeras:

Continuar con la recogida y valoracin de datos.

Realizar las actividades de enfermera.

Anotar los cuidados de enfermera Existen diferentes formas de hacer anotaciones, como
son las dirigidas hacia los problemas

Dar los informes verbales de enfermera,

Mantener el plan de cuidados actualizado.

El enfermero tiene toda la responsabilidad en la ejecucin del plan, pero incluye al paciente y a la
familia, as como a otros miembros del equipo. En esta fase se realizarn todas las intervenciones
enfermeras dirigidas a la resolucin de problemas (diagnsticos enfermeros y problemas
interdependientes) y las necesidades asistenciales de cada persona tratada
De las actividades que se llevan a cabo en esta fase quiero mencionar la continuidad de la
recogida y valoracin de datos, esto es debido a que por un lado debemos profundizar en la
valoracin de datos que quedaron sin comprender, y por otro lado la propia ejecucin de la
intervencin es fuente de nuevos datos que debern ser revisados y tenidos en cuenta como
confirmacin diagnstica o como nuevos problemas.
EVALUACIN:
La evaluacin se define como la comparacin planificada y sistematizada entre el estado de salud
del paciente y los resultados esperados. Evaluar, es emitir un juicio sobre un objeto, accin,
trabajo, situacin o persona, comparndolo con uno o varios criterios.
Los dos criterios ms importantes que valora la enfermera, en este sentido, son: la eficacia y la
efectividad de las actuaciones, Griffith y Christensen (1982).
[Escribir texto]

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El proceso de evaluacin consta de dos partes

Recogida de datos sobre el estado de salud/problema/diagnstico que queremos evaluar.

Comparacin con los resultados esperados y un juicio sobre la evolucin del paciente
hacia la consecucin de los resultados esperados.

La evaluacin es un proceso que requiere de la valoracin de los distintos aspectos del estado de
salud del paciente. Las distintas reas sobre las que se evalan los resultados esperados (criterios
de resultado), son segn Iyer las siguientes reas:
1.- Aspecto general y funcionamiento del cuerpo:
o
o

Observacin directa, examen fsico.

Examen de la historia clnica

2.- Seales y Sntomas especficos

o Observacin directa
o Entrevista con el paciente.
o

Examen de la historia

3.- Conocimientos:
o Entrevista con el paciente
o Cuestionarios (test),
4.- Capacidad psicomotora (habilidades).
o Observacin directa durante la realizacin de la actividad
5.- Estado emocional:
o Observacin directa, mediante lenguaje corporal y expresin verbal de
emociones.
o Informacin dada por el resto del personal
6.- Situacin espiritual (modelo holstico de la salud):
o Entrevista con el paciente.
o informacin dada por el resto del personal
Las valoraciones de la fase de evaluacin de los cuidados enfermeros, deben ser interpretadas,
con el fin de poder establecer conclusiones, que nos sirvan para plantear correcciones en las reas
estudio, veamos las tres posibles conclusiones (resultados esperados), a las que podremos llegar:
El paciente ha alcanzado el resultado esperado.
E1 paciente est en proceso de lograr el resultado esperado, nos puede conducir a
plantearse otras actividades.

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El paciente no ha alcanzado el resultado esperado y no parece que lo vaya a conseguir. En

este caso podemos realizar una nueva revisin del problema, de los resultados esperados,
de las actividades llevadas a cabo.

De forma resumida y siguiendo a M, Caballero (1989) la evaluacin se compone de:

Medir los cambios del paciente/cliente.
En relacin a los objetivos marcados.

Como resultado de la intervencin enfermera

Con el fin de establecer correcciones.

La evaluaci6n se lleva a cabo sobre las etapas del plan, la intervencin enfermera y sobre el
producto final.
A la hora de registrar la evaluacin se deben evitar los trminos ambiguos como igual, poco
apetito, etc., es de mayor utilidad indicar lo que dijo, hizo y sinti el paciente. La
documentacin necesaria se encontrar en la historia clnica,
Una caracterstica a tener en cuenta en la evaluacin es, que sta es continua, as podemos
detectar como va evolucionando el cliente y realizar ajustes o introducir modificaciones para que
la atencin resulte ms efectiva.

[Escribir texto]

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Servicio:.
Nombre y Apellido

Fecha:

Hora:

Hab.:. Cama:.

Datos

Frec. Resp..
29 X`

Diagnstico
de enfermera
(problema del
paciente)
Alteracin en la
respiracin/oxigen
acin

Utiliza
msculos
accesorios
de la
respiracin.
Cianosis
ungueal.
Ruidos:
roncus

[Escribir texto]

Objetivos
del paciente

Lograr
respirar sin
dificultad al
cabo de
20 minutos.

Cuidados
de enfermera

Mantener al
paciente en
Posicin semifowler.
Aspirar
secreciones.
Explicarle lo
que se le har.
(disminuye la
ansiedad).
Proporcionar
ambiente
tranquilo.
Administrar
oxigeno (SIM).
Realizar
nebulizaciones
con solucin
salina o SIM.

Evaluacin de los
cuidados de enfermera

Mantiene la
posicin.
Respiracin normal
Sin secreciones
Piel y mucosas
rosadas.

13

Evitar
sobrecarga
hdrica.

Bibliografa:

Iyer, P. y otros (1986) Proceso de Enfermera y diagnsticos de enfermera. Ed.

Interamericano. Mxico.
Carpenito L.J (2003) Diagnsticos de Enfermera: Aplicacin a la prctica clnica. 9
edicin. Ed. MacGraw_hill. Interamericana, Espaa.

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