PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
UPTD PUSKESMAS SAMBI
DENGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KEDIRI
NO:
/
/
/
2016
NO:
/
/
/
2016
Tentang
RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN
Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Dua bulan September Tahun Dua Ribu Enam Belas yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
: drg. ANNA MINARTI
NIP
: 196011241989112001
Jabatan
: Kepala UPTD Puskesmas Sambi
Dalam hal ini mewakili dan bertindak dalam jabatannya tersebut, untuk dan atas nama
UPTD Puskesmas sambi, berkedudukan di jalan Surya Sambi, untuk selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.
2. Nama
: Dr. HERMAWAN CHRISDIONO,Sp.P
NIP
: 196004121988011010
Jabatan
: Direktur RSUD Kabupaten Kediri
Dalam hal ini mewakili dan bertindak dalam jabatannya tersebut, untuk dan atas nama
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KEDIRI, berkedudukan di jalan
Pahlawan Kusuma Bangsa 1 Pare, Kediri , untuk selanjutnya dalam perjanjianya ini
disebut PIHAK KEDUA
Selanjutnya PIHAK PERATAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama sama disebut
PARA PIHAK, dan masing- masing PIHAK sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama
Rujukan Pelayanan Kesehatan dengan dasar hukum sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.

Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;

Undang Undang Nomor 23 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah;
Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
Undang Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sitem Rujuka Pelayanan

Kesehatan Perorangan;
6. Peratutan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada
Jaminan Kesehatan Nasional;
7. PeraturanMenteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
Pasal 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN
1. Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kediri adalah Rumah Sakit Umum kelas B non
pendidikan yang dimiliki dan dikelola oleh Pemerintah Daerah yang berlokasi di Kabupaten
Kediri.
2. UPTD Puskesmas Sambi adalah Puskesmas UPTD Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri
yang berlokasi di Desa Sambi Kecamatan Ringinrejo Kabupaten Kediri.

3. Pasien adalah pasien dai PIHAK PERTAMA yang membutuhkan pelayanan kesehatan di
Rumah Sakit PIHAK KEDUA.
4. Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan yang diberikan kepada seseorang
dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan dan/atau pelayan kesehatan lainnya.
5. Gawat Darurat adalah suatu keadaan yang dapat mengancam jiwa/keselamatan seseorang
sehingga harus segera mendapat pertolongan medis. Pelayanan Gawat Darurat adalah
pelayanan kesehatan lanjutan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah atau
menanggulangi resiko yang dapat mengancam jiwa//keselamatan.
6. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis,
pengobatan dan/atau pelayanan kesehatan lainnya tanpa harus tinggal di ruang rawat inap.
7. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan yang diberikan kepada seseorang dalam rangka
observasi, diagnosis, pengobatan dan/atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menempati
tempat tidur rawat inap.
8. Tarif Layanan adalah sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan kegiatan layanan di
rumah sakit yang dibebankan kepada masyarakat atau penjamin sebagai imbalan atau jasa
layanan yang diterima.
Pasal 2
LATAR BELAKANG
1. Bahwa PIHAK PERTAMA membutuhkan rujukan pelayanan kesehatan yang terdapat di
rumah sakit PIHAK KEDUA.
2. Bahwa PIHAK KEDUA bersedia untuk melaksanakan perjanjian kerjasama Rujukan
Pelayanan Kesehatan.
Pasal 3
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud perjanjian kerjasama ini adalah memberikan landasan hukum dalam pelaksanaan
rujukan pelayanan kesehatan dan pelaksanaan regional sistem rujukan.
2. Tujuan perjanjian kerjasma ini adalah meningkatkan pelayanan kesehatan dan memenuhi
kebutuhan pelayanan kesehatan pasien PIHAK KEDUA yang diwujudkan dalam sistem
rujukan yang berkelanjutan.
Pasal 4
RUANG LINGKUP
1. Rujukan pelayanan kesehatan tersebut meliputi rujukan pasien umum dan pasien peserta
BPJS Kesehatan.
2. Pelayanan kesehatan meliputi pelayanan gawat darurat, rawat jalan, perawatan atau
pengobatan lanjutan, canggih atau khusus antara lain Tuberkulosis, Keagawatan, Obstetri,
dan Neonatus.
3. PIHAK PERTAMA dengan persetujuan PIHAK KEDUA melakukan prosedur rujukan ke
unit pelayanan yang ada di PIHAK KEDUA.

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1. Memberikan pelayanan dengan baik sesuai dengan standar pelayanan yang berlaku untuk
pasien yang akan dirujuk ke PIHAK KEDUA.
2. Memberikan surat rujukan serta seluruh kelengkapan yang dibutuhkan untuk proses merujuk
ke PIHAK KEDUA.
3. Memberikan informasi rekam medis pasien dari PIHAK PERTAMA selama menjalani
pemeriksaan oleh PIHAK PERTAMA.
4. Bertanggung jawab terhadap Live Saving pasien yang akan dirujuk dan diperkirakan dapat
sampai ke tempat yang dituju dengan selamat.
5. Berhak mengirimkan rujukan pasien PIHAK PERTAMA yang membutuhkan pelayanan
kesehatan lebih lengkap ke PIHAK KEDUA.
6. Berhak mendapatkan pelayanan kesehatan yang baik untuk pasien yang sebelumnya berobat
di PIHAK PERTAMA dan akhirnya dirujuk ke PIHAK KEDUA.
7. Berhak menerima rujukan balik pasien BPJS PIHAK PERTAMA yang pernah dirujuk ke
PIHAK KEDUA dengan kondisi kesehatan sudah dapat dilayani kembali.
Pasal 6
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1. Memberikan pelayan rujukan yang profesional kepada pasien dari PIHAK PERTAMA.
2. Menjaga kode etik kedokteran, standard profesi dan standard pelayanan medik yang berlaku.
3. Mengirimkan rujukan balik pasien BPJS PIHAK PERTAMA yang pernah dirujuk ke PIHAK
KEDUA dengan kondisi kesehatan sudah dapat dilayani kembali oleh PIHAK PERTAMA.
4. Menerima rujukan pasien untuk pelayanan kesehatan tingkat lanjut dari PIHAK PERTAMA
sesuai dengan ketentuan dan prosedur yang telah disepakati.
5. Menerima informasi tentang rekam medis pasien dari PIHAK PERTAMA selama menjalani
pemeriksaan oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 7
PROSEDUR RUJUKAN
1. Pasien rujukan harus sudah diperiksa dan layak untuk dirujuk yang disertai dengan surat
Rujukan dan Rekam Medik, adapun kriteria pasien yang dirujuk adalah dengan memenuhi
salah satu dari :
a. Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi;
b. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medik ternyata tidak mampu
diatasi;
c. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi pemeriksaan
harus disertai pasien yang bersangkutan;
d. Apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan pemeriksaan, pengobatan dan
perawatan dengan sarana kesehatan yang lebih mampu.

2. Bila ada indikasi merujuk, PIHAK PERTAMA dapat langsung menghubungi PIHAK
KEDUA.
3. PIHAK KEDUA akan mengkonfirmasikan kembali pada PIHAK PERTAMA tentang
kesiapan penerimaan rujukan.
4. Pasien PIHAK PERTAMA bisa dilayani di ruang Intensive Care Unit (ICU) apabila di ruang
ICU tersebut :
a. Sudah ada tempat tidur yang kosong ;
b. Alat penunjang bantuan hidup dasar (ventilator) tersedia/terpenuhi.
Pasal 8
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN
1. Pembayaran pelayanan kesehatan untuk pasien umum atau swasta ditagihkan langsung
kepada pasien yang bersangkutan dengan tarif yang berlaku di PIHAK KEDUA.
2. Pembayaran pelayanan kesehatan untuk pasien peserta BPJS Kesehatan, dilakukan sesuai
syarat dan prosedur yang telah disepakati oleh PIHAK KEDUA dengan BPJS Kesehatan.
Pasal 9
KORESPONDENSI
1. Semua pemberitahuan yang diperlukan untuk disampaikan oleh salah satu pihak kepada
pihak lainnya dalam perjanjian ini akan dianggap telah diserahkan apabila tanda penerimaan
yang sah dari pihak menerima pemberitahuan itu, dan setiap pemeberitahuan wajib
dialamatkan kepada :
PIHAK PERTAMA

: UPTD PUSKESMAS SAMBI

Jalan Surya No 86-88 Sambi Kecamatan Ringinrejo
UP :
Email : pusmassambi@gmail.com
Tlpn : (0354) 413090

PIHAK KEDUA

: RSUD Kabupaten Kediri

Jl. Pahlawan Kusuma Bangsa no 1 Pare
UP :
Email : rsud.kabupatenkediri@gmail.com
Tlpn : (0354) 39171, 391833
2. Semua pihak dapat pindah alamat dengan memberitahukan secara tertulis kepada pihak
lainnya, dengan jangka waktu 14 (empat belas ) hari sebelum pindah alamat.
Pasal 10
JANGKA WAKTU & PERPANJANGAN PENGHENTIAN PERJANIAN
1. Pelaksanaan perjanjian berlaku selama 1 (satu) tahun sejak tanggal Dua Puluh Dua bulan
September Tahun Dua Ribu Enam Belas (22-09-2016) dan akan berakhir pada tanggal Dua
Puluh Dua bulan September Tahun Dua Ribu Tujuh Belas (22-09-2017).
2. Kerjasama ini akan dievaluasi secara kelembagaan dengan menghormati dan mengindahkan
ketentuan-ketentuan yang berlaku di KEDUA BELAH PIHA.

3. Perjanjian kerjasama ini dapat diperpanjang masa berlakunya sesuai kesepakatan PARA
PIHAK dengan mengirimkan surat permohonan perpanjangan terlebih dahulu dari salah satu
PIHAK kepada PIHAK yang lain selambat-lambatnya 1 ( satu) bulan sebelum masa berlaku
perjanjian ini berakhir.
4. Perjanjian kerjasama ini dapat dihentikan sebelum masa berlakunya sesuai kesepakatan
PARA PIHAK dengan mengirimkan surat penghentian perjanjian kerjasama terlebih dahulu
dari salah satu PIHAK kepada PIHAK yang lain selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelum
pengehentian tersebut dikehendaki.
Pasal 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Apabila didalam melaksanakan perjanjian ini terjadi perselisihan dan perbedaan pendapat
sehubungan dengan perjanian ini, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan secara
musyawarah dan mufakat.
2. Apabila dengan jalan sebagaiamana dimaksud pada ayat (1) tidak mencapai mufakat maka
para pihak sepakat untuk diselesaikan melalui jalur hukum dan memilih tempat kedudukan
hukum (domisili)yang tetap di kantor Pengadilan Negeri Kabupaten Kediri.
Pasal 12
FORCE MAJEURE
1. Yang dimaksud dengan Force Majeure dalam Perjanjian Kerjasama ini adalah suatu keadaan
yang terjadi diluar batas kemampuan kedua belah pihak yang menyebutkan pihak yang
mengalami tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajiban dalam
perjanjian ini. Force majeure ini meliputi bencana alam, huru-hara, banjir, perang, blokade
ekonomi, revolusi, pemogokan umum, kebakaran, dan kebijakan pemerintah yang
berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan perjanjian ini.
2. Dalam hal terjadi force majeure, maka pihak yang mengalami force majeure seperti tersebut
dalam pasal 8 ayat 1 harus menyampaikan laporannya kepada pihak lainnya secara tertulis,
paling lambat 14 hari kalender sejak terjadinya force majeure disertai keterangan dari pihak
yang berwenang menyatakan adanya peristiwa tersebut.
3. Apabila peristiwa force mejeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh
pihak yang mengalami force majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tigapuluh) hari
kalender, maka para pihak sepakat unutk meninjau kembali jangka waktu perjanjian ini.
4. Semua kerugian dan biaya yang ditunggu oleh salah satu pihak sebagai akibat terjadinya
peristiwa force majeure bukan merupakan tanggung jawab pihak lain.
Pasal 13
HAL-HAL LAIN
Hal-hal lain yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini atau apabila ada perubahan-perubahan
yang dianggap perlu akan diatur lanjut dalam addendum yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari perjanjian ini.

Pasal 14
PENUTUP
1. Demikian Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) asli dengan isi yang sama, 2 (dua)
diantaranya bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, serta
ditandatangani oleh wakil-wakil yang berwenang dari Para Pihak.
2. Masing masing memiliki satu rangkap untuk dilakasanakan sejak tanggal efektif dengan
itikad baik dan penuh rasa tanggung jawab.
3. Pelaksana perjanjian kerjasama berlaku sejak tanggal ditandatangani oleh para pihak.

PIHAK KEDUA
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN KEDIRI

PIHAK PERTAMA
UPTD PUSKESMAS SAMBI

Dr. HERMAWAN CHRISDIONO, Sp.P

Pembina TK 1
NIP. 19600412 198801 1 003

drg. ANNA MINARTI

NIP.196011241989112001