GUA DE PRCTICA CLNICA PARA DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE

BRONQUILITIS

I.

FINALIDAD: Mejorar la calidad de atencin del paciente con bronquiolitis en el

Hospital Mara Auxiliadora.

II.

OBJETIVO: Estandarizar el diagnstico y tratamiento de bronquiolitis en el

Hospital Mara Auxiliadora.

III.

MBITO DE APLICACIN: Hospital Mara Auxiliadora.

IV.

PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR:

EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE BRONQUIOLITIS
NOMBRE Y CDIGO: Bronquiolitis (CIE 10: J21.9)

V.

CONSIDERACIONES GENERALES:
1. DEFINICIN: Es un sndrome clnico causado por infeccin viral del tracto
respiratorio inferior en nios menores de dos aos1.
2. ETIOLOGA:
76% Virus Sincitial Respiratorio (VSR).
39% Rinovirus humano.
10% Influenza.
3 % Metapneumovirus humano.
2% Coronavirus.
1% Virus parainfluenza.
En algunos pacientes se ha detectado coinfecciones, por lo que el total es
mayor que el 100% 3,4.
3. FISIOPATOLOGA: La bronquiolitis se caracteriza por inflamacin aguda,
edema y necrosis de las clulas epiteliales que recubren las vas areas
pequeas, y el aumento de la produccin de moco2.
La infeccin con RSV no otorga inmunidad permanente o de largo plazo,
siendo las reinfecciones comunes a lo largo de la vida2.
4. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS:
i. Se produce en nios menores de 2 aos de edad y con mayor
frecuencia en el primer ao de vida, con un pico entre los 3 y 6
meses1.
ii. La actividad del VSR es mxima durante el invierno, lo que se
correlaciona con las ms bajas temperaturas3.
iii. La bronquiolitis es la causa ms comn de hospitalizacin entre los
lactantes en los primeros 12 meses de vida2.

5. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

i. Factores de riesgo de desarrollar bronquiolitis severa (Evidencia: B,
Recomendacin: Moderada)1,2:
Enfermedad
pulmonar
crnica
(incluyendo
displasia
broncopulmonar).
Cardiopata congnita hemodinmicamente significativa.
Edad menor de 3 meses.
Nacimiento prematuro (particularmente bajo 32 semanas).
Trastornos neuromusculares.
Inmunodeficiencia.
ii. Factores de riesgo socioeconmicos1:
Nivel cognitivo de los cuidadores que no permita el
reconocimiento adecuado de los signos de alarma.
Dificultades en el acceso a la atencin mdica de emergencia
en caso de deterioro.
VI.

CONSIDERACIONES ESPECFICAS:
1. CUADRO CLNICO:
i. Signos y Sntomas1,2:
1. Coriza.
2. Tos.
3. Taquipnea, Tiraje, aleteo nasal
4. Fiebre (30% de los casos, por lo general <39 C)
5. Mala alimentacin (tpicamente despus del 3er al 5to da de
enfermedad).
6. Sibilancias, subcrepitos.
7. Cianosis.
8. Apnea.
La duracin media de los sntomas oscila entre 8 a 15 das1.
2. DIAGNSTICO:
i. Es eminentemente clnico, por lo que se debe diagnosticar y evaluar
su severidad sobre la base de la historia clnica y el examen fsico
(Evidencia: B, Recomendacin: Fuerte)2.
ii. Criterios de Diagnsticos:
1. Edad menor de 2 aos6.
2. Primer episodio de sibilancias y/o subcrepitos6.
3. Si el nio tiene:
a. Prdromo de coriza de 1 a 3 das, seguido de:
i. Tos persistente y
ii. Taquipnea y/o tiraje y
iii. Sibilancias y/o subcrepitos1.
Tener en cuenta que los lactantes menores (en particular los
menores de 6 semanas) pueden presentar apnea sin otros signos
clnicos1.

Hasta el momento no existe ninguna escala clnica que haya sido

validada y que sea de aceptacin general para valorar el estado de
gravedad de la bronquiolitis. Las ms usadas son los de Bierman y
Pierson modificada por Tal y la de Wood-Downes modificada. Esta
ltima incluye la saturometra de oxigeno como parmetro. En el
Anexo 1 se muestra esta ltima escala clnica.
iii. Diagnstico diferencial:
1. Neumona bacteriana tpica: Considerar esta la posibilidad si
el nio tiene1:
a. Fiebre alta (ms de 39 C) y/o
b. Crepitaciones focales persistentes.
2. Sospechar de sibilancias inducidas por virus o asma
de aparicin temprana en lactantes mayores y en nios
pequeos si tienen:
a. Sibilancias persistentes sin subcrepitantes o
b. Sibilancias episdicas recurrentes o
c. Antecedentes personales o familiares de atopia.
Tener en cuenta que estas condiciones son inusuales en
nios menores de un ao de edad1.
3. En el Anexo 2 se exponen otras causas de sndrome
obstructivo bronquial en lactantes y preescolares.
3. EXMENES AUXILIARES
i. De Patologa Clnica:
1. Oximetra de pulso: Se debe medir la saturacin de
oxgeno en todos los nios con sospecha de bronquiolitis1.
2. Gases arteriales: No solicitarlos de manera rutinaria.
Considere su realizacin en nios con severo
empeoramiento del distres respiratorio (necesidad de FiO2 >
50%) o si se sospecha inminente falla respiratoria1.
3. No se debe realizar hemograma, protena C reactiva ni VSG
de rutina1 (Evidencia: B, Recomendacin: Moderada)2,8.
ii. De Imgenes:
Radiografa de pulmones:
No debe ser rutinaria (Evidencia: B, Recomendacin:
Moderada)2.
Solicitarla en los casos que ameriten hospitalizacin.
Asimismo solicitar nuevas radiografas en casos con mala
evolucin o sospecha de complicaciones1.
Solicitarla tambin en casos de presentacin clnica atpica y
duda diagnostica (D)5.
iii. De Exmenes especializados complementarios:
1. PCR para Virus Sincitial Respiratorio: Debe ser realizado
en el lactante hospitalizado con bronquiolitis que recibe
profilaxis mensual con palivizumab.

Si de se detecta infeccin por VRS, la profilaxis debe

suspenderse debido a la muy baja probabilidad de una
segunda infeccin por VRS en el mismo ao.
Para otros casos no se recomienda pruebas virolgicas de
rutina2.
4. MANEJO SEGN
RESOLUTIVA:

NIVEL

DE

COMPLEJIDAD

CAPACIDAD

i. Teraputica:
1. Medidas generales:
a. Oxigenoterapia: Condicional a saturacin de oxgeno
persistentemente < 92%1.
b. Hidratacin:
Administrar lquidos por sonda orogstrica o nasogstrica si
no pueden beber suficiente lquido1.
Administrar hidratacin endovenosa los nios que no toleran
lquidos por sonda nasogstrica u orogstrica o que
presenten falla respiratoria inminente1.
La hidratacin endovenosa de mantenimiento realizarla
con11:
Solucin salina al 0,9% con glucosa al 5%:
(Dextrosa al 5% AD 1000cc + Sol ClNa 20% 45cc) o
Solucin salina al medio normal (0,45% de sodio) con
5% de glucosa:
(Dextrosa al 5% AD 1000cc + Sol ClNa 20% 22cc).
c. Antipirticos: Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis condicional a
temperatura >38,5 C rectal o >38C axilar. Se pueden
repetir las dosis a partir de las 4h de la dosis anterior, sin
llegar a recibir ms de 5 dosis en un periodo de 24h13.
d. Posicin: semisentada (30o), mantener el cuello en posicin
neutra o ligeramente extendido.
e. Vestimenta: Usar ropa holgada.
2. Fisioterapia: No realizar fisioterapia respiratoria de rutina, ya
que no ha demostrado beneficios y aumenta la angustia y la
irritabilidad de los nios7. Sin embargo podra considerarse en
nios con comorbilidades relevantes como por ejemplo, la
atrofia muscular espinal, traqueomalacia grave 1.
3.

Frmacos: No indicar1:
Antibiticos.
Montelukast.
Bromuro de ipratropio.

Corticosteroides sistmicos o inhalados. (Evidencia: A,

Recomendacin: Fuerte)2.
Combinacin de corticosteroides sistmicos ms adrenalina
nebulizada.
Salbutamol (Evidencia: B, Recomendacin: Fuerte)2.
La adrenalina nebulizada, segn la evidencia actual, no debe
utilizarse en la emergencia ni en la hospitalizacin en nios con
bronquiolitis1 (Evidencia: B, Recomendacin: Fuerte)2, excepto
tal vez, como un agente de rescate en caso de dificultad
respiratoria severa.2
La nebulizacin con Solucin salina hipertnica al 3% no se
debe indicar en la emergencia1 con el fin de disminuir el riego
de hospitalizacin (Evidencia: B, Recomendacin: Moderada)2,8.
Sin embargo se podra indicar en la hospitalizacin, ya que en
este escenario hay estudios que muestran que su uso
determina menor distres respiratorio y disminucin de la
estancia hospitalaria (Evidencia: B, Recomendacin: Dbil)2,3,8.

4. CPAP (Presin Positiva Continua en la va area): Considerarlo

en nios con sospecha de falla respiratoria inminente1.
5. Aspiracin de secreciones respiratorias superiores: No
realizarla de rutina. Considerar su indicacin cuando estas
secreciones produzcan dificultad respiratoria o dificultad para
alimentarse. Tambin realizar la aspiracin de la va area
superior si la bronquiolitis se presenta con apnea, incluso si no
son obvias las secreciones de las vas respiratorias superiores1.
6. No se recomienda el uso de tratamientos sintomticos
(antihistamnicos,
antitusgenos,
descongestionantes,
mucolticos) (Recomendacin: Fuerte, Calidad de evidencia:
Alta)8.
ii. Efectos adversos o colaterales con el tratamiento:
1. Slo un estudio de muy baja calidad report efectos
secundarios (vmitos y diarrea) en nios tratados con
solucin salina hipertnica1.
iii. Signos de alarma1:
Apnea.
Cianosis.
Quejido.
Tiraje.
Aleteo nasal.

Respiracin rpida (>60/min en el menor de 2 meses, >50/min en

el lactante de 2 a 12 meses, y >40/min en el mayor de 12
meses).
Saturacin de oxgeno < 92% con aire ambiental.
Signos de agotamiento (por ejemplo, no responde normalmente a
las seales sociales, despierta slo con la estimulacin
prolongada).
Dificultad para lactar o inadecuada ingesta de lquidos (menos de
50-75% del volumen habitual).
No miccin en 12 horas.
Deshidratacin clnica.

iv. Criterios de hospitalizacin:

1. Presencia de signos de alarma o comorbilidades de alto
riesgo.
2. Saturacin de oxgeno < 94% al respirar aire.
3. Respiracin rpida:
a. Mayor de 60/min en menores de 2 meses.
b. Mayor de 50/min en lactantes de 2 a 12 meses.
c. Mayor de 40/min en nios de 1 a 2 aos.
v. Criterios de Alta de Hospitalizacin:
Cuando cumple los siguientes criterios1:
1. Clnicamente estable.
2. Es capaz de tomar suficientes lquidos orales.
3. Mantiene en las ltimas 24 horas saturacin de oxgeno
>92% (sin oxigenoterapia), incluso en los periodos de sueo.
4. Afebril por ms de 48h.
Al decidir el alta, tener en cuenta los factores que podran afectar la
capacidad de un cuidador para cuidar al nio su hogar, por ejemplo:
Circunstancias socioeconmicas.
Habilidad y la confianza del cuidador en el cuidado de un
nio con bronquiolitis en el hogar.
Confianza en la capacidad de detectar los sntomas de
alarma.
Distancia a la asistencia sanitaria en caso de deterioro1.
Se debe proveer a los padres o cuidadores informacin clave de
seguridad al alta del nio (ver Anexo 03). Esta debe cubrir:
Como reconocer los signos de alarma.
Como acceder de inmediato a la atencin mdica de
emergencia si presenta signos de alarma.
Indicar que no deben fumar en el hogar del nio, ya que
aumenta el riesgo de sntomas ms severos en la
bronquiolitis.
Indicaciones de seguimiento por consulta externa1.

vi. Pronstico: En los lactantes previamente sanos, la bronquiolitis se

resuelve casi siempre sin complicaciones7.
vii. Prevencin2:
1. Alentar la lactancia materna exclusiva durante al menos 6
meses.
Evidencia: B, Recomendacin moderada.
2. Administrar Palivizumab en el primer ao de vida a lactantes
con:
a. Enfermedad
cardiaca
hemodinamicamente
significativa.
b. Enfermedad pulmonar crnica del prematuro.
c. Nacidos con menos de 29 semanas.
Evidencia: B, Recomendacin moderada.
3. Administrar un mximo de 5 dosis mensuales (15 mg/kg
/dosis) de palivizumab en el primer ao de vida en la
temporada de VSR a los lactantes que cumplan los criterios
del tem 2.
Evidencia: B, Recomendacin moderada.
4. Todos deben desinfectarse las manos:
a. Antes y despus de tener contacto con los pacientes.
b. Despus del contacto con objetos inanimados en las
inmediaciones del paciente.
c. Despus de quitarse los guantes.
Evidencia: B, Recomendacin fuerte.
5. Utilizar las frotaciones en base a alcohol para
descontaminarse las manos. Cuando no estn disponibles,
lavarse las manos con agua y jabn.
Evidencia: B, Recomendacin fuerte.
6. Evitar el humo de tabaco en contacto con el nio.
Evidencia: B, Recomendacin fuerte.
5. COMPLICACIONES7:
Los pacientes graves pueden presentar:

Deshidratacin: Debido al aumento de las necesidades de lquidos

(relacionados con la fiebre y taquipnea), disminucin de la ingesta oral
(relacionado con la dificultad respiratoria), y/o vmitos. Por eso deben ser

monitorizados para la deshidratacin el ritmo cardaco, las mucosas, la

fontanela, y el flujo urinario.

Apnea: Particularmente en prematuros y en menores de dos meses.

Insuficiencia respiratoria: Es otra complicacin grave. Requiere apoyo

ventilatorio (CPAP o ventilacin mecnica).

Infeccin bacteriana secundaria: Con la excepcin de la otitis media,

infeccin bacteriana secundaria es poco comn en bronquiolitis. La
sobreinfeccin bacteriana neumnica se ha reportado en slo el 1,2%. El
riesgo de esta complicacin se incrementa en los que requieren ingreso a
cuidados intensivos, particularmente aquellos que requieren intubacin.

Los nios que requieren ventilacin mecnica pueden desarrollar fugas de

aire, tales como neumotrax o neumomediastino.

6. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA:

i. Criterios referencia:
1. Se solicitara el ingreso del paciente a la unidad de cuidados
intensivos peditricos en caso de:
a. Signos de agotamiento (por ejemplo apata o
esfuerzo respiratorio disminuido).
b. Apnea.
c. Saturacin de oxgeno menor de 90% a pesar de
oxigenoterapia1.
2. En caso de que el paciente requiriese en su evolucin algn
tratamiento o evaluacin especializada que no se tenga
disponible en el hospital, se proceder a la referencia
correspondiente a otro hospital o a un Instituto
especializado.
ii. Criterios de contrareferencia:
1. El paciente ser contrarreferido a su centro de salud
correspondiente para que se le haga un reforzamiento en los
aspectos preventivos.

7. FLUXOGRAMA:

VII.

ANEXOS:

ANEXO 01: ESCALA DE WOOD-DOWNES MODIFICADA

FUENTE: Callen Blecua M, Torregrosa Bertet MJ, Bamonde Rodrguez L y Grupo de Vas
Respiratorias.Protocolo de Bronquiolitis Diagnstico y tratamiento en Atencin Primaria.
Protocolo del GVR (publicacin P-GVR-4) [consultado dia/mes/ao]. Disponible en:
www.aepap.org/gvr/protocolos.htm

ANEXO 02: CAUSAS DE SINDROME OBSTRUCTIVO BRONQUIAL EN

LACTANTES Y PRESCOLARES

ENFERMEDAD

CARACTERSTICAS CLNICAS DISTINTIVAS

Crup

Insuficiencia cardiaca congestiva

Reflujo con aspiracin

Sndrome colinrgico
(Intoxicacin por Carbamatos u
Organosfosforados)

Fibrosis qustica
Displasia broncopulmonar
Anillos vasculares
Tuberculosis endobronquial o
compresin extrnseca por
adenopatas
Enfisema lobar

Estridor inspiratorio, Tos de foca, tiempo

inspiratorio prolongado.
Soplo cardiaco, Hepatomegalia, ingurgitacin
yugular.
Historia de vmitos y/o regurgitacin
recurrentes
Presencia de Miosis.
Alteracin del sensorio.
Vmitos frecuentes.
Signos bronquiales persistentes
Alteracin del crecimiento y desarrollo
Diarrea mala-absortiva crnica
Neumona recurrente
Antecedente de RN Pretrmino, sometido a
ventilacin mecnica en etapa neonatal
Signos de obstruccin persistentes.

Contacto TBC
Signos de obstruccin persistente o unilateral.

Signos unilaterales con desplazamiento del

mediastino.

ANEXO 03: INFORMACIN PARA PADRES DEL PACIENTE CON BRONQUIOLITIS14

Qu es la bronquiolitis? Es una infeccin que afecta una parte de los pulmones
denominada bronquiolos. Los bronquiolos son las pequeas tuberas ramificadas que
transportan el aire que entra y sale de los pulmones. Cuando estas tuberas se infectan,
se inflaman y se llenan de mucosidad (figura 1), lo cual dificulta la respiracin.
La bronquiolitis suele afectar a nios menores de 2 aos. En la mayora de los nios, la
bronquiolitis desaparece sola, pero en otros casos, es necesario consultar a un mdico.
La causa ms comn de la bronquiolitis es un virus llamado virus sincicial respiratorio o
VSR.
Cules son los sntomas de la bronquiolitis? En general, la bronquiolitis comienza
como un resfriado comn. Los nios con bronquiolitis suelen presentar:
Congestin o escurrimiento nasal.
Tos leve.
Fiebre (una temperatura superior a 100.4 F o 38 C).
Disminucin del apetito.
A medida que la bronquiolitis avanza, pueden aparecer otros sntomas, como por ejemplo:
Respiracin rpida o dificultad para respirar. En los bebs, el primer signo puede
ser una pausa en la respiracin de ms de 15 o 20 segundos.
Sibilancia o silbido al respirar (que por lo general dura aproximadamente 7 das).
Tos fuerte (que puede durar 14 das o ms).
Dificultad para comer y beber (debido a los otros sntomas).
Cundo debo de llevar de inmediato a mi hijo a la emergencia? Cuando:

Deja de respirar, se pone azul o muy plido.

Tiene mucha dificultad para respirar o comienza a gemir.
Parece cansarse a causa del esfuerzo que hace para respirar.
La piel y los msculos que estn entre las costillas de su hijo o debajo de la caja
torcica parecen hundidos (figura 2)
Las fosas nasales de su hijo se abren (se agrandan) cuando inspira.
Su hijo es menor de 3 meses y tiene fiebre mayor a 38 C.
Su hijo es mayor de 3 meses y tiene fiebre mayor a 38 C por ms de 3 das.
Su hijo utiliza menos paales de lo habitual.

Cmo se trata la bronquiolitis? Los principales tratamientos para la bronquiolitis

apuntan a garantizar que su hijo reciba suficiente oxgeno. Para lograrlo, el mdico podra
tener que succionar el moco de la nariz de su hijo o administrarle aire hmedo u oxgeno
para respirar.
Es probable que el mdico no le indique antibiticos porque la bronquiolitis es viral y los
antibiticos no tienen efecto sobre los virus.

Hay algo que pueda hacer por mi cuenta para ayudar a que mi hijo se sienta
mejor? S. Estas son algunas cosas que puede hacer:

Procure que su hijo beba suficiente lquido. Llame al mdico o enfermero si usa
menos paales de lo habitual.
Si su hijo est molesto por la fiebre, puede bajarla con paracetamol.
Nunca d aspirina a su hijo.
Succione la mucosidad de la nariz de su hijo con un aspirador nasal.
Si su hijo es mayor de 12 meses, adminstrele lquidos tibios y claros para aliviar la
garganta y ayudar a fluidificar la mucosidad.
Coloque la cabeza de su hijo en posicin vertical sobre almohadas o con la ayuda
de un asiento para automvil. No use almohadas si el nio es menor de 12 meses.
Duerma en la misma habitacin que su hijo para saber de inmediato si comienza a
tener dificultad para respirar.
No permita que nadie fume cerca del nio.

Cmo se enferm mi hijo de bronquiolitis? La bronquiolitis se produce por virus que

se transmiten fcilmente entre las personas. Estos virus viven en las pequeas gotas que
viajan por el aire cuando una persona enferma tose o estornuda.
Se puede prevenir la bronquiolitis? Puede disminuir las posibilidades de que su hijo
se enferme de bronquiolitis si:

Se lava las manos y lava las de su hijo frecuentemente con agua y jabn, o con
alcohol en gel.
Se mantiene lejos de otros adultos o nios enfermos.
Se aplica la vacuna contra la gripe todos los aos, tanto usted como su hijo.
FIGURA 1

FIGURA 2

Redactado por los mdicos y editores de UpToDate. Sep 02, 2015.

VIII.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:
1.- Bronchiolitis: diagnosis and management of bronchiolitis in children. Clinical
Guideline NG 9 Methods, evidence and recommendations. National Institute for
Health and Care Excellence Jun 2015.
2.- Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of
Bronchiolitis. PEDIATRICS Volume 134, Number 5, November 2014.
3.- Piedimonte G and Perez M. Respiratory Syncytial Virus Infection and
Bronchiolitis. Pediatrics in Review 2014;35;519 DOI: 10.1542/pir.35-12-519
4.- Miller EK, Gebretsadik T, Carroll KN, et al. Viral etiologies of infant bronchiolitis,
croup and upper respiratory illness during 4 consecutive years. Pediatr Infect Dis J.
2013;32(9):950955
5.- Gonzales C, et al. Gua de Prctica Clnica sobre el Diagnstico, Tratamiento y
Prevencin de la Bronquiolitis en el Nio Menor de 2 aos de Edad. Per 2013.
Rev. per. pediatr. 66 (3) 2013.
6.- Piedra P, Stark A. Bronchiolitis in infants and children: Clinical features and
diagnosis. UPTODATE Jun 10, 2015.
7.- Piedra P, Stark A. Bronchiolitis in infants and children: Treatment; outcome; and
prevention. UPTODATE May 18, 2015.

8.- Gua de referencia rpida para la evaluacin del riesgo y manejo inicial de la
neumona en nios y nias menores de 5 aos y bronquiolitis en nios y nias
menores de 2 aos. Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia
2014.
9.- Kakumanu S. Treatment of recurrent virus-induced wheezing in young children
UPTODATE Jul 2015
10.- Global Initiative for Asthma (GINA) 2014.
11.- Pocket book of hospital care for children: Guidelines for the management of
common childhood illnesses 2nd ed. World Health Organization 2013.
12.- Callen Blecua M, Torregrosa Bertet MJ, Bamonde Rodrguez L y Grupo de
Vas Respiratorias.Protocolo de Bronquiolitis Diagnstico y tratamiento en Atencin
Primaria. Protocolo del GVR (publicacin P-GVR-4) [consultado dia/mes/ao].
Disponible en: www.aepap.org/gvr/protocolos.html.
13.- Ward M. Fever in infants and children: Pathophysiology and management.
UPTODATE Aug 2015.
14.- Informacin para el paciente: Bronquiolitis (y VSR) (Conceptos Bsicos)
UpToDate. Sep 02, 2015.
NOTA: Si bien la presente gua clnica resume los lineamientos generales de esta
patologa, hay que tener en cuenta que estos lineamientos se ha determinado para nios
no graves y sin comorbilidades, por lo cual el manejo de cada paciente deber
individualizarse segn su condicin clnica y tambin segn la disponibilidad de insumos,
medicamentos, exmenes auxiliares y equipamiento del que disponga, en ese momento,
el Hospital Mara Auxiliadora.