Sequência de Moebius: Manifestações Clínicas e Autores:

Avaliação Auditiva. * Regina H. G.

Martins,
Márcio Nakanishi **
Norimar H. Dias **
Júlio C. Sousa **
Ivanira A. Tamashiro
***.

Disponivel em: http://www.rborl.org.br/conteudo/acervo/print_acervo_english.asp?

id=2784

INTRODUÇÃO

Em 1880, Graefe descreveu uma criança com o rosto inexpressivo, o que

representa a primeira descrição de Moebius sequence13. Desde então, outros
casos semelhantes foram relatados, e as principais características clínicas são:
paralisia facial bilateral, estrabismo convergente, língua e atrofia do masseter,
micrognatia, equinovarus, sindactilia e artrogripose. Outras manifestações menos
freqüentes são paralisia de palato mole, surdez, retardo mental (em menos de 15%
dos casos), fenda palatina, dextrocardia e septo ventricular defects5, 6,7.

Embora a etiologia da seqüência de Moebius não foi definido ainda, a indução de

drogas tem desempenhado um papel fundamental, baseado nos relatórios
freqüentes da mãe que afirmava que eles haviam usado misoprostol nos primeiros
estágios da gravidez. É uma droga que pertence à categoria de prostaglandina E1,
comercializado como Cytotec ®, que é originalmente indicado para o tratamento da
úlcera gástrica e duodenal. Um dos efeitos colaterais da droga são as contrações
uterinas e hemorragia vaginal, responsável por muitos casos de aborto, desde que
o fato decorre do uso ilegal da droga para provocar o aborto de um pregnancy5
indesejáveis, 13,14. No entanto, se o aborto não, a gravidez prossegue com os
efeitos do medicamento sobre o desenvolvimento fetal.

As repercussões de Otorrinolaringologia da seqüência de Moebius, secundária à

paralisia de nervos cranianos, envolver-chave motor e funções sensoriais, tais
como sucção, mastigação, mímica facial, articulação e audição, que exigem uma
abordagem multidisciplinar para o diagnóstico e manejo.

Devido à constelação de manifestações clínicas e as expressões variável de

seqüência de Moebius, decidimos realizar um estudo com pacientes como para
registrar as principais alterações físicas e as consequentes limitações funcionais,
além da acuidade auditiva e detecção de possíveis fatores etiológicos.

MATERIAL E MÉTODO

O grupo estudado consistiu de 5 filhos seqüência de Moebius, com idades entre um

ano e doze meses a doze anos, atendidos no Ambulatório de Otorrinolaringologia e
Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de Botucatu (Unesp).
Após a aprovação do protocolo pelo Comitê de Ética e assinatura do consentimento
informado pelos pais, as crianças foram submetidas à geral e otorrinolaringológico
completo exame físico, incluindo testes de audiência. Todas as crianças foram
submetidas a avaliação genética para confirmar o diagnóstico.

Com base em dados fornecidos pelos prontuários e entrevistas com os pais, foram
coletados dados sobre os potenciais factores etiológicos envolvidos no
desenvolvimento das anomalias congênitas.

Na avaliação auditiva, crianças menores de dois anos foram submetidos a testes

comportamentais com noisemakers calibrado. Crianças com mais de dois anos
foram testados com audiometria tonal condicionados ou convencional (audiômetro
Madsen OB822), dependendo do nível da compreensão e da confiabilidade das
respostas. Todas as crianças foram submetidos a imitanciometria (Amplaid 75) e
potencial evocado auditivo do tronco encefálico (ABR). ABR foi realizada com o
aparelho da marca Nihon Koden (MEB 7102 k). eletrodos positivos foram fixados na
fronte e negativo eletrodos foram fixados nas regiões retroauriculares, após a
lavagem com álcool e substância abrasiva. O eletrodo de aterramento foi colocado
no pulso. Estimulação monoaural, em 85 dB, com 40 dB de mascaramento
contralateral. Foram utilizados 2.000 varreduras, com duração de 10 ms, repetidos
por confirmação ou a reprodutibilidade das ondas. A intensidade do estímulo foi
aumentada até 100 dB, se não houvesse registros de 85 dB.

RESULTADOS

Havia três masculinos e dois pacientes do sexo feminino, com idades entre 1y2m
aos 12 anos. O uso do misoprostol em estágios iniciais da gravidez foram relatados
por quatro mães ignorado por um.
A Tabela 1 lista as alterações mais marcantes, observados no exame físico de
todas as crianças avaliadas: paralisia facial bilateral, atrofia unilateral do masseter,
má oclusão dentária, retração e / ou espessamento da membrana timpânica,
equinovarus, fenda palpebral oblíqua e atrofia da língua. Outras alterações menos
freqüentes foram micrognatia, convergindo estrabismo, paralisia de palato mole,
sindactilia e implantação baixa das orelhas.

A Tabela 2 resume os resultados de otoscopia e avaliação audiológica. A otoscopia

foi alterada em todas as crianças, com graus variados de retração e / ou
espessamento da membrana timpânica. Sinais de obstrução da tuba auditiva, foram
evidenciadas por timpanometria, através de curvas B ou C, presente em todas as
crianças. exames audiométricos revelaram perda auditiva condutiva em cada três
crianças e perda auditiva mista em um caso (Caso 4), que apresentou um grau
significativo de retração da membrana timpânica. Os testes para avaliação do ruído
decisores foram utilizados em apenas uma criança, com idade entre 1 ano e 2
meses (caso 1), que respondeu corretamente a todos os estímulos.

Nas Figuras 1, 2 e 3 apresentamos os resultados dos potenciais evocados auditivos

de tronco cerebral de pacientes que apresentaram respostas anormais (ABR I, II e
III, respectivamente). Na Figura 1, podemos notar que os potenciais
eletrofisiológicos à esquerda estavam presentes em 85 dB, com valores normais
para a latência absoluta (PI, RIII, PV) e latência interpicos (LIP). À direita,
observamos prolongada latência absoluta, a partir de PI, ea latência interpicos
mesmo (LIPS: I-III, III-V IV), as alterações encontradas nos casos de perda auditiva
condutiva. gravações semelhantes são apresentados na Figura 2. Na Figura 3
observamos que potenciais eletrofisiológicos estavam ausentes no 100 dB, à
direita. À esquerda, a 100 dB, foi possível identificar as gravações dos potenciais
eletrofisiológicos com valores dentro da normalidade. Estas alterações são típicas
de perda auditiva neurossensorial ou mista.
DISCUSSÃO

Na seqüência de Moebius, o comprometimento dos nervos cranianos VI e VII é

detectado no nascimento por causa do rosto inexpressivo, abriu fenda palpebral
durante o sono, dificuldade para sugar e estrabismo convergente. Alterações do
sistema motor oral são mais afetados se estiverem associadas a atrofia da língua e
masseter, pelo envolvimento de V e XII nervos cranianos e micrognatia6, 8,10.
Devido a esses fatores, essas crianças apresentam alterações do padrão de
mastigação, especialmente durante a fase oral. O alimento é cortado em apenas
um lado da arcada dentária e permanece muito tempo sobre a face interna das
bochechas, em constante contato com os dentes, comprometendo a higiene oral e
predisposição à cárie. propriocepção Intraoral é pobre, normalmente gerando
sialorréia constante. Essas crianças permanecem com suas bocas abertas, têm
lábio de vedação incompetente e hipotônicas e retraída lábios (Figuras 4 e 5). A
falta de sustentação dos músculos masseter, associada a fatores descritos
anteriormente, é responsável pela má oclusão dentária, apresentado em todas as
crianças estudadas no presente relatório.
deficiência nos membros varia de malformações graves, como artrogripose e
agenesia total das mãos e dos pés, dedo anormalidades (sindactilia) e déficit de
articulação (equinovarus). O último foi um achado constante do exame físico das
crianças estudadas (Figuras 6A, 6B e 7), confirmando a descrição de autores5
outros 6,8,10.

Aspectos cognitivos são menos afetados e retardo intelectual está presente em

apenas 10 a 15% do casos9. No entanto, devido às limitações físicas e dificuldades
de comunicação, apresentam desempenho escolar e sócio-emocional.

Quanto à linguagem, receptiva é melhor do que a linguagem expressiva. A

articulação é comprometida, especialmente na produção de fonemas bilabiais,
dependentes do lábio de vedação. A articulação é imprecisa, pobre e restrita aos
movimentos da língua atrófica contra os pontos de articulação. Se houver paralisia
dos músculos do palato mole, que pode ser associado com a doença, como
observado em um dos temas, a produção de voz pode ser hipernasal, dificultando a
compreensão.
Comunicação também é afetada pelo aparecimento de perda auditiva grau variado,
presente em quatro dos cinco filhos. Perdas auditivas condutivas é mais comum,
devido a fatores predisponentes, tais como, hipotonia muscular perioral, respiração
bucal complementares e possível paralisia dos músculos do palato mole,
importantes no mecanismo fisiológico de contração da tuba e controlar a pressão
da orelha média. Esses fatores justificam os resultados anormais de otoscopia e
imitanciometria em todas as crianças estudadas.

Como resultado do envelhecimento da população e, graças ao apoio do físico e da

fala, terapeutas de adaptação e mecanismos de compensação dos músculos não
afetados são ativadas, tais como a melhoria da oclusão palpebral, melhor controle
da mastigação, deglutição e salivação. Por outro lado, seqüelas otológicas parecem
ser inevitáveis e nos primeiros anos de vida, podemos observar alterações na
otoscopia, mesmo sem a detecção de perda auditiva, como observado em uma das
matérias (caso 1), em que as respostas ao ruído decisores e ABR estavam dentro
da normalidade, otoscopia Considerando que foi alterado e mostrou ligeira retração
e da espessura da membrana timpânica, apresentando curva timpanométrica tipo
C.
À medida que a idade aumenta, os pacientes podem experimentar o agravamento
da obstrução da tuba auditiva e retração severa de membrana timpânica, o que
pode tornar-se aderido à orelha média, que caracterizam os casos de otite média
adesiva. Eles podem ser associada com perda auditiva mista, devido à rigidez da
cadeia ossicular e da ação ototóxica de mediadores químicos liberados no
process3 inflamatória crônica 4. Esses dados explicam o grau severo de perda
auditiva constatada no caso 4, que apresentaram otite média adesiva à direita,
curva timpanométrica tipo B e ausência de respostas em 100 dB no ABR do mesmo
lado.
O envolvimento do VIII nervo craniano nesta patologia não é freqüente e não foi
observado no presente study6.

Quanto aos possíveis agentes etiológicos relacionados com a seqüência de

Moebius, o uso do misoprostol (Citotec ®) no primeiro trimestre de gravidez foi
relatada por quatro mães e não excluídos por uma mãe adotiva, uma vez que ela
sabia das tentativas da mãe natural de ter um aborto. A literatura traz alguns
estudos que sugerem que tal relação, no entanto, a fisiopatologia exata do
mecanismo de ação dessas drogas sobre as alterações físicas observadas na
seqüência de Moebius não foi totalmente determinada yet1, 5,6,11,12,13,14, 15.
Acredita-se que as contrações do útero causadas por misoprostol durante as
primeiras semanas de vida, quando a quantidade de líquido amniótico é bastante
baixa, levar a flexão exagerada cervical do feto, que pode pressionar os núcleos
dos nervos cranianos VI e VII, por causa do a proximidade do local em que o
embrião, que resulta em isquemia local e agenesia ou atrofia das estruturas
nervosas ao nível dos núcleos do crânio correspondente nerves13, 14. Grau eo
local da isquemia pode explicar o envolvimento de outros nervos cranianos em uma
seqüência de Moebius, bem como as alterações fenótipo observado em pacientes.
Outras hipóteses para o mecanismo de ação da droga são colapso vascular,
isquemia cerebral, aplasia nuclear e primária neuromuscular "doença7, 10,15,16.

Autópsia de recém-nascidos com seqüência de Moebius, em que a mãe havia

relatado o uso de misoprostol durante a gravidez, revelou a agenesia dos nervos
cranianos VI, VII e VIII, dilatação ventricular, mal marcado núcleos talâmicos,
demyelinated axônios e mal orientada, a calcificação dos núcleos de nervos
cranianos e necrosis15 focal de 16. Alterações semelhantes foram descritas após o
uso de benzodiazepínicos durante gestação2. Portanto, há fortes indícios de que a
droga induziu gênese da seqüência de Moebius.
CONCLUSÃO

No presente estudo, os nervos cranianos afetados em crianças com seqüência de

Moebius foram V VII e XII, responsável pelo motor e sensorial principais regiões do
corpo. Embora seja uma anomalia congênita, novas manifestações clínicas podem
resultar de maturação, tais como perda da audição, o mau desempenho escolar,
distúrbios de comunicação e sócio-econômico, secundária a principal alteração
estrutural. O uso do misoprostol nos primeiros estágios da gravidez foi um relatório
de freqüência, indicando que poderia ser um importante fator etiológico.
TABELA 1 - Principais manifestações clínicas em crianças com síndrome de
Moebius.

Lista QUADRO II - das crianças avaliadas e respectivas idades. Resultados da

otoscopia e testes de acuidade auditiva.
Figura 1. valores orelha direita, a latência da onda prolongada isolado (PI, P-III, PV), e normal
da latência interpicos (LIPS: Eu-III, III-V e IV). Orelha esquerda - ABR normal.

Figura 2. Orelha direita - ABR normal. Orelha esquerda - a latência da onda prolongada isolado
(PI, P-III, PV), e os valores normais de latências interpicos (LIPS: I-III, III-V e IV).
Figura 3. Orelha direita - ausência de resposta a 100 dB. Orelha esquerda - ABR normal a 100
dB.