Folio

300162575
N 000000062716001

DECLARACION DE SALUD

ES DE SU EXCLUSIVA RESPONSABILIDAD EL LLENADO COMPLETO, CORRECTO Y VERAZ DE ESTE DOCUMENTO.

SI USTED NO DECLARA ALGUNA ENFERMEDAD, PATOLOGA O CONDICIN DE SALUD PREEXISTENTE LA ISAPRE PUEDE:
1. NEGAR LA COBERTURA PARA DICHA ENFERMEDAD POR UN PLAZO MXIMO DE HASTA 5 AOS DESDE LA SUSCRIPCIN
DEL CONTRATO O DE LA INCORPORACIN DEL BENEFICIARIO, Y/O
2. TERMINAR SU CONTRATO DE SALUD.
ESTA DECLARACIN DEBE SER LLENADA, EN SU TOTALIDAD, CON LETRA IMPRENTA, DE SU PUO Y LETRA, AUNQUE
SE LE INDIQUE LO CONTRARIO.

A. ANTECEDENTES DEL COTIZANTE

N Cdula de Identidad (RUT)

BRONTIS

Apellido Materno

Ciudad

Comuna

Correo Electrnico Particular 1

Cdigo Nombre

999

Fonasa

Depto. / Block / Sector / Villa / Poblacin

Telfono Comercial Telfono Celular

Regin

Correo Electrnico Particular 2

Tipo
Afiliado

Institucin de salud Actual

Nombres

Nmero

Calle

CLAUDIO PANAYOTIS

FERRERA

Apellido Paterno

6951784

D = Dependiente Fecha
I = Independiente Nac.
P = Pensionado
V = Voluntario

Telfono Particular

Casilla

Telfono Contacto

Correo Electrnico Comercial

12 02 58

M = Masculino Estado
F = Femenino Civil

Da Mes Ao Sexo

S = Soltero
C = Casado
V = Viudo
D = Divorciado

PROFESIONAL
Rut Empleador o Entidad encargada del pago
de la Pensin

PROFESIONAL
Actividad que desarrolla

Diagnstico que origin la pensin de invalidez

Nombre Empleador o Entidad encargada del pago

de la Pensin
Tiene Pensin
de Invalidez
Estuvo antes
en esta isapre

S = S
N N = No Causal

S = S
N = No

Profesin
1 = Enfermedad comn.
2 = Enferm. Profesional o
accidente del trabajo.

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IMPORTANTE

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B. IDENTIFICACIN DE LOS FAMILIARES BENEFICIARIOS Y/O CARGAS MDICAS

Debe individualizar a todas sus cargas legales y a aquellas personas que desea incorporar como cargas mdicas.
Si usted omite alguna de sus cargas legales y se demuestra que la omisin tuvo por objeto perjudicar a la isapre, porque sta
no pudo evaluar el riesgo, la Institucin puede poner trmino a su contrato de salud.
IDENTIFICACIN DEL BENEFICIARIO (includo el potencial cotizante)
Nombres

RUT

R.F.C.
(1)

Fecha de
Nacimiento

Sexo
(2)

T.C.
(3)

Peso

Talla
(Estatura)

79

1.8

BRONTIS FERRERA CLAUDIO PANAYOTIS

6 9 5 1 7 8 4 6 00 12 02 58 M

VEGA ALVAREZ VERONICA DEL CARMEN

9 3 9 9 3 5 5 1 01 20 12 62 F

68

1.65

1 9 0 9 9 3 8 9 2 04 04 12 95 F

67

1.7

BRONTIS VEGA PIA LORETO

(1) RELACIN FAMILIAR CON EL COTIZANTE

(2) SEXO
01=Cnyuge - 02=Padre - 03=Madre - 04=Hijo - 05=Otros
M = Masculino - F = Femenino

(3) TIPO DE CARGA

L = Legal - M = Mdica

C. LISTADO DE PREGUNTAS

IMPORTANTE
Debe registrar TODAS las enfermedades, patologas o condiciones de salud diagnosticadas mdicamente a usted y a cada uno
de sus beneficiarios, hayan o no requerido tratamiento, hospitalizacin o intervencin quirrgica, cualquiera sea la fecha de
diagnstico y su estado actual, incluso si se ha recuperado y ha sido dado de alta.
El siguiente listado es slo referencial, de modo que si usted ha tenido otra enfermedad, patologa o condicin de salud no indicada
aqu, debe declararla.
INTERVENCIN
NOMBRE Y APELLIDO
DIAGNSTICO
QUIRRGICA
DEL BENEFICIARIO
1. Enfermedades mentales o psiquitricas o del comportamiento: por ejemplo, trastornos del nimo,
depresin, neurosis, psicosis, esquizofrenia, problemas de dependencia (drogas, tabaco, alcohol, etc.).

FECHA APROX.
DIAGNSTICO
DECLARA
NO X
S

2.- Enfermedades del sistema nervioso: por ejemplo, accidentes cerebrovasculares (isqumicos o
hemorrgicos), aneurismas cerebrales, tumores, quistes, hidrocefalia, TEC, fstulas del lquido cfalo
raqudeo, tumor vertebral, tumor de mdula o nervios perifricos, epilepsia, Parkinson, Alzheimer, esclerosis
mltiple, neuropatas, jaqueca y/o migraa, meningitis, dficit atencional, o cualquier otra enfermedad
del crneo, cerebro, medular o nervios perifricos.

DECLARA
S
NO X

3.- Enfermedades del sistema respiratorio: por ejemplo, asma, enfisema, neumona, enfermedad
pulmonar obstructiva crnica, tuberculosis, alergias respiratorias, sinusitis, enfermedades de las vas
respiratorias altas (faringe) o bajas (laringe, trquea, bronquios, pulmones) o cualquier enfermedad de
los pulmones, pleura o sistema respiratorio.

4.- Enfermedades del corazn y sistema circulatorio: por ejemplo, infarto del miocardio, enfermedad
coronaria, angina de pecho, enfermedad reumtica, hipertensin arterial, soplos al corazn, arritmias,
accidentes cerebrovasculares, aneurismas, vrices, flebitis, lceras vasculares o cualquier otra enfermedad
al corazn, arterias, venas o sistema circulatorio.

DECLARA
NO X

DECLARA
S
NO X

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Apellidos

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INTERVENCIN
NOMBRE Y APELLIDO
DIAGNSTICO
QUIRRGICA
DEL BENEFICIARIO
5.- Enfermedades del sistema digestivo: por ejemplo, lcera al estmago o duodeno, tumores del
estmago o del intestino, hemorragias digestivas, hemorroides, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa,
pancreatitis, clculos biliares, hepatitis, cirrosis, o cualquier otra enfermedad de los componentes del
sistema digestivo, como esfago, estmago, intestino, recto, ano, hgado, vescula, va biliar, pncreas.

DECLARA
S
NO X

DECLARA
NO X

7.- Enfermedades renales o del sistema genitourinario: por ejemplo, nefritis, cistitis, clculo al rin,
hiperplasia, adenoma o cncer de la prstata, varicocele, tumores renales, vesicales o testiculares o
cualquier otra enfermedad de los componentes de este sistema como rin, urter, vejiga, uretra, prstata
y genitales.

DECLARA
S
NO X

8.- Enfermedades reumatolgicas o del sistema osteomuscular: por ejemplo, lumbago, lumbocitica,
gota, artritis, artrosis, reumatismo, fracturas, hernia del ncleo pulposo, sndrome del tnel carpiano,
enfermedades inmunitarias o autoinmunes como lupus o cualquier otra enfermedad de los componentes
del sistema osteomuscular como columna, huesos, msculos y articulaciones.

DECLARA
S
NO X

9.- Enfermedades de la sangre o del sistema hematopoytico: por ejemplo, anemia, hemofilia,
alteraciones de la coagulacin, linfoma, leucemia o cualquier otra enfermedad de la sangre o componentes
del sistema hematopoytico como los ganglios, vasos linfticos y el bazo.

DECLARA
S
NO X

10.- Enfermedades endocrinas, nutricionales y metablicas: por ejemplo, hipotiroidismo e

hipertiroidismo, bocio, dislipidemia, obesidad, bulimia, anorexia, diabetes, resistencia insulnica, enfermedad
de Addison, tumor de la hipfisis o tiroides, o cualquier otra enfermedad de las glndulas endocrinas,
enfermedades nutricionales o metablicas.

DECLARA
S
NO X

11.- Malformaciones y/o enfermedades congnitas: por ejemplo, labio leporino, pie bot, displasia
de cadera, cardiopatas congnitas, sndrome de Down, o cualquier anomala, patologa congnita.

DECLARA
NO X
S

12.- Tumores y/o enfermedades oncolgicas: por ejemplo, cncer, quistes, tumores, ndulos,
plipos de cualquier localizacin.

DECLARA
S
NO X

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6.- Enfermedades ginecolgicas y de las mamas: por ejemplo, tumores, quistes , cncer, miomas,
endometriosis, endometritis o cualquier otra enfermedad de este sistema como enfermedades del tero,
de la mama y ovarios.

FECHA APROX.
DIAGNSTICO

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FECHA APROX.
DIAGNSTICO

13.- Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo: por ejemplo, melanoma, hemangiomas,
psoriasis, eczemas, secuela de quemaduras, lceras, dermatitis, acn severo, roscea u otras enfermedades
dermatolgicas.

DECLARA
S
NO X

14.- Enfermedades del odo, nariz y garganta: por ejemplo, sordera, otitis, adenoides, plipos
nasales, desviacin del tabique nasal, o cualquier otra enfermedad de los odos, nariz y garganta.

DECLARA
NO X
S

15.- Enfermedades oculares: por ejemplo, miopa, astigmatismo, hipermetropa, estrabismo, presbicia,
cataratas, glaucoma, retinopatas o cualquier otra enfermedad de los ojos.

DECLARA
S X NO

CLAUDIO PANAYOTIS BRONTIS

DIAGNSTICO

presbicia

03/2010

16.- Enfermedades infecciosas y parasitarias: por ejemplo, sfilis, gonorrea, rubola, citomegalovirus,
toxoplasmosis, tuberculosis, cisticercosis, enfermedad de Chagas, Hidatidosis, VIH positivo, SIDA o
cualquier otra enfermedad infecciosa.

DECLARA
S
NO X

17.- Enfermedades del embarazo, parto o puerperio: por ejemplo, embarazo molar, preeclampsia
o eclampsia, diabetes gestacional, aborto, asfixia neonatal, parto prematuro.

DECLARA
S
NO X

18.- Traumatismos, accidentes y quemaduras: Indique cualquier accidente, con o sin secuelas,
detallando si es de origen laboral o no, deformidad adquirida, TEC, fracturas.

DECLARA
S
NO X

19.- Cirugas estticas: por ejemplo, rinoplasta, lipoaspiracin, implantes mamarios, abdominoplasta
o cualquier otra ciruga con fines de embellecimiento.

DECLARA
S
NO X

20.- Infertilidad o Esterilidad: Indique si Ud. o alguno de sus beneficiarios ha recibido o est en
tratamiento de fertilidad por infertilidad o esterilidad.

DECLARA
S
NO X

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INTERVENCIN
QUIRRGICA

NOMBRE Y APELLIDO
DEL BENEFICIARIO

Folio

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300162575

NOMBRE Y APELLIDO
INTERVENCIN
DIAGNSTICO
DEL BENEFICIARIO
QUIRRGICA
21.- Licencias mdicas anteriores: Ha tenido Ud. o alguno de sus beneficiarios licencias mdicas
en los ltimos 24 meses? Si su respuesta es afirmativa indique diagnstico y nmero de das de la(s)
licencia(s).

FECHA APROX.
DIAGNSTICO

22.- Indique Hospitalizaciones anteriores: Indique si Ud. o alguno de sus beneficiarios ha estado
hospitalizado y bajo qu diagnstico.

DECLARA
S
NO X

23.- Prtesis, rtesis: seale si utiliza usted o cualquiera de sus beneficiarios algn tipo de prtesis
u rtesis, tales como, audfonos, lentes pticos, marcapaso, bastones ortopdicos o muletas, silla de
ruedas.

DECLARA
S X NO

uso de lente optico

03/2010

24.- Otras enfermedades: Consigne aqu si Ud. o alguno de sus beneficiarios padece o ha padecido
alguna enfermedad o condicin de salud, lesin o cualquier otra condicin mdica y/o enfermedad que
no est identificada anteriormente y que se le haya diagnosticado mdicamente.

DECLARA
S
NO X

D. DECLARACIN DEL INTERESADO

El interesado que suscribe autoriza a la Isapre para solicitar informacin mdica exclusivamente relacionada con los datos
declarados en este documento, respecto de s mismo o de sus beneficiarios de quienes sea el representante legal, frente a dudas
que pudieran surgir de esta declaracin, con el nico objeto de evaluar debidamente el riesgo de salud comprometido, para
decidir la aceptacin o el rechazo de la suscripcin del contrato o eventualmente proponer determinadas restricciones de cobertura
para la suscripcin del mismo.
Para obtener informacin sobre los dems beneficiarios respecto de los cuales el interesado no es el representante legal, la Isapre
deber conseguir una autorizacin expresa de cada uno de ellos. De requerrsela, el interesado se obliga a obtener dicha
autorizacin del respectivo beneficiario, declarando conocer que, de no contar con ella, la lsapre podr rechazar la afiliacin.
Declaro que he respondido en forma EXACTA Y VERAZ cada una de las preguntas que constan en este documento.

24/11/2015 0:00:00
Firma del Interesado

Huella Digital del Interesado

Fecha

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CLAUDIO PANAYOTIS BRONTIS

DECLARA
S
NO X

Folio

300162575
N 000000062716001

E. EVALUACIN CONTRALORA MDICA Y RESTRICCIONES TEMPORALES DE COBERTURA

La Isapre ha considerado las siguientes restricciones temporales de cobertura para las preexistencias que han sido declaradas en este documento. Estas
restricciones no pueden ser superiores a 18 meses, los que se contarn desde la suscripcin del contrato o de la incorporacin del beneficiario, en su caso.

Di a gn s t i c o

Nombre Beneficiario

Cobertura
Plazo
Porcentaje

Cdigo
Enfermedad

Observaciones

presbicia

25

18 Meses

H52.4

Hospit/Cirugia

BRONTIS FERRERA CLAUDIO PANAYOTIS

uso de lente optico

25

18 Meses

H53.9

Hospit/Cirugia

24/11/2015
Nombre y Firma Mdico de la Isapre

Fecha

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BRONTIS FERRERA CLAUDIO PANAYOTIS

Folio

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F. RESULTADO DE LA EVALUACIN POR PARTE DE LA ISAPRE

Aceptado

Sin restriccin

Con restriccin

Rechazado :

(Si la isapre rechaza la afiliacin deber devolver al cotizante este formulario y los dems antecedentes acompaados)
En caso de rechazo, con la finalidad de ser aceptado en la institucin de salud Previsional, el interesado podr solicitar por escrito, con copia a la Intendencia
de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, que la Isapre le otorgue para las enfermedades preexistentes declaradas, por 18 meses ms, la cobertura mnima
legal. No obstante tal solicitud, la isapre igualmente puede mantener su negativa de aceptacin.
La Isapre acepta la afiliacin con restriccin por un plazo adicional, segn se indica en el recuadro establecido en la letra E.
S

No

G. SUSCRIPCIN DE LA DECLARACIN DE SALUD

El afiliado acepta las restricciones temporales de cobertura para las patologas declaradas.

No

24/11/2015 0:00:00
Firma Cotizante

Fecha

10953666-0
Firma y RUT Agente de Ventas

Folio F.U.N. asociado

Firma y RUT Supervisor del proceso de afiliacin

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Motivo del rechazo:

Folio

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N Folio Declaracin de Salud

Nombre del postulante

300162575
CLAUDIO PANAYOTIS BRONTIS FERRERA

RUN del postulante

6951784-6

Fecha del llenado de la declaracin

24/11/2015

Fecha de respuesta a la solicitud

22/01/2016

CECILIA AREVALO
Nombre Representante de la Isapre

10953666-0
RUT Representante de la Isapre

Firma

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COMPROBANTE PARA EL BENEFICIARIO

Firmantes:
CLIENTE
Nombre: CLAUDIO PANAYOTIS BRONTIS
RUT: FERRERA
Fecha Firma: 6951784-6
CRBL-P6B6-9YVP-X9DK
AGENTE DE VENTAS
Nombre: CECILIA AREVALO
RUT: 10953666-0
Fecha Firma: 24/11/2015 12:17:42
Cdigo Auditora: CRBL-P5B6-9YVV-MDBF
CLIENTE
Nombre: CLAUDIO PANAYOTIS BRONTIS
RUT: FERRERA
Fecha Firma: 6951784-6
Cdigo Auditora: 24/11/2015 12:17:49
CRBL-P0B6-9YW5-GASB
AGENTE DE VENTAS
Nombre: CECILIA AREVALO
RUT: 10953666-0
Fecha Firma: 24/11/2015 12:17:56
Cdigo Auditora: CRBL-P5B6-9YWC-9WP9

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Cdigo Auditora: 24/11/2015 12:17:36