ANEXO 1

DECLARACIN JURADA DE ANTECEDENTES PERSONALES

(Del Trabajador y/o del Oficial de Cumplimiento del Sujeto Obligado)
Para ser incorporada al Legajo Personal del trabajador del Sujeto Obligado supervisado por la SBS a travs de la UIF-Per en
materia de lavado de activos y de financiamiento del terrorismo
Por el presente documento declaro bajo juramento lo siguiente:
I.
Que los datos consignados en el presente documento, son verdaderos y actuales. En caso de variacin de alguno de ellos,
me obligo frente a mi empleador a comunicarlo en un plazo mximo que no exceder de quince (15) das calendario de
producido el cambio.
1
APELLIDO PATERNO
2 NACIONALIDAD
3 LUGAR Y FECHA DE
NACIMIENTO:
4 PROFESIN (si corresponde)

APELLIDO MATERNO

Ciudad

NOMBRES

Provincia / Departamento
4.2 Departamento:

4.1 N de Colegio Profesional (slo si aplica):

5 OCUPACIN / CARGO :
6 ESTADO CIVIL:

Da / Mes / Ao

a. Soltero

b. Casado

c. Concubino

d. Divorciado

e. Viudo

6.1 Consigne los APELLIDOS y NOMBRES del cnyuge o concubino:

7 DOCUMENTO DE
IDENTIDAD:

D.N.I.

7.1 Tipo:

Carn de Extranjera

7.2 Nmero:

Otro

__________

7.3 Pas:
(De ser extranjero)

8 DOMICILIO ACTUAL:
Jr. / Av. / Calle / Pasaje

Dpto. / Interior N

Edificio / Urb. / Complejo / Zona / Sector

Distrito

Provincia

Departamento

Datos de contacto personal:

(Fijo (casa)

Celular/Nextel

Otro

* Correo Electrnico

9 REGISTRO SUNAT:
RUC
RUS
N
10 INFORMACIN COMPLEMENTARIA RELEVANTE QUE DEBA SER DECLARADA:

II.

No tener antecedentes penales, policiales ni judiciales. (Sustentar con los respectivos certificados)
Suscrito en
,

Ciudad

da (dd)

mes (mm)

ao (aaaa)

FIRMA DEL TRABAJADOR Y/O DEL

OFICIAL DE CUMPLIMIENTO :
__________________________________________________
Nota: Para ser conservada por el empleador y, en su caso, exhibida a la UIF-Per en las Visitas de Supervisin. No remitir a la UIF-Per salvo solicitud
expresa.

ANEXO 2
DECLARACIN JURADA DE ANTECEDENTES LABORALES
[Curriculum Vitae, Hoja de Vida o Curricula de Vida]
(Del Trabajador del Sujeto Obligado)
Para ser incorporada al Legajo Personal del trabajador del Sujeto Obligado supervisado por SBS a travs de la UIF-Per en
materia de lavado de activos y de financiamiento del terrorismo

Declaro bajo juramento que los datos y dems informacin consignada en el presente documento son verdaderos y actuales
autorizando su verificacin.
I.

DATOS PERSONALES
Apellido Paterno
Nombres
Lugar de Nacimiento
Documento de Identidad:
Estado Civil
Direccin Domiciliaria actual:

Apellido Materno
Nacionalidad
Fecha de Nacimiento
D.N.I.

Carn de Extranjera

a. Soltero

b. Casado

Pas:

N:

c. Concubino

d. Divorciado
N:

Jr - Av. - Calle - Pasaje

Edificio / Urb. / Complejo / Zona /
Sector

Distrito

Provincia

Departamento

II. ESTUDIOS REALIZADOS

Ttulo o Grado

Universidad - Instituto - Centro de Estudios

Ciudad /Pas)

Especialidad

(Indique

Post Grado:
Doctorado
Maestra
Diplomado o Especializacin
* De no tener ttulo, indique si el ttulo est en trmite, es Egresado o est cursando estudios a la fecha (Indique el ciclo)

Pre Grado:
Licenciatura o Ttulo Profesional
Bachillerato
Estudios Tcnicos
Educacin Escolar

Concluidos

Secundaria

Si

No

Primaria

Si

No

Si no concluy, indique
ltimo Grado o Ao de
estudios

Otros Estudios:

Colegio (Indique Ciudad / Pas)

(Idioma / Computacin / otros)

III. EXPERIENCIA LABORAL

N

Nombre de la Empresa o Entidad

Cargo
desempeado

Fecha de Inicio

Fecha de conclusin

Mes - Ao

Mes - Ao

1
2
3
()
Complete los datos de su experiencia laboral, de la ms reciente a la ms antigua. Adicione ms filas si lo requiere.

IV. CAPACITACIN
N

Nombre del Curso o Evento

Institucin(es) Organizadora(s)

1
2
3
()
Complete los datos de las capacitaciones recibidas, de la ms reciente a la ms antigua. Adicione ms filas si lo requiere.

ELABORADO Y SUSCRITO, EN
Ciudad

da (dd)

mes (mm)

_________________________________________________________________________

FIRMA DEL TRABAJADOR DECLARANTE

Nota: Para ser conservada por el empleador y, en su caso, exhibida a la UIF-Per en las Visitas de Supervisin. No remitir a la UIF-Per salvo solicitud expresa.

ANEXO 2
N JURADA DE ANTECEDENTES LABORALES

rriculum Vitae, Hoja de Vida o Curricula de Vida]

(Del Trabajador del Sujeto Obligado)

l del trabajador del Sujeto Obligado supervisado por SBS a travs de la UIF-Per en
e lavado de activos y de financiamiento del terrorismo

ems informacin consignada en el presente documento son verdaderos y actuales,

N:
e. Viudo
Dpto o Interior N
Departamento

Fecha de expedido el
Ttulo *

ue si el ttulo est en trmite, es Egresado o est cursando estudios a la fecha (Indique el ciclo)

Ao Inicio - Ao de
Trmino

(Idioma / Computacin / otros)

Fecha de conclusin
Mes - Ao

su experiencia laboral, de la ms reciente a la ms antigua. Adicione ms filas si lo requiere.

Mes - Ao

capacitaciones recibidas, de la ms reciente a la ms antigua. Adicione ms filas si lo requiere.

ao (aaaa)

_________________________________________________________________________

FIRMA DEL TRABAJADOR DECLARANTE

o, exhibida a la UIF-Per en las Visitas de Supervisin. No remitir a la UIF-Per salvo solicitud expresa.

ANEXO 3
DECLARACIN JURADA DE INFORMACIN PATRIMONIAL
(Del Trabajador y/o del Oficial de Cumplimiento del Sujeto Obligado)
Para ser incorporada al Legajo Personal del trabajador del Sujeto Obligado supervisado por la SBS a travs de la UIF-Per en materia de lavado de activos y de
financiamiento del terrorismo
Declaro bajo juramento que los datos y dems informacin consignada en el presente documento son verdaderos y actuales, obligndome frente a mi empleador a presentarla
anualmente, durante el mes de enero del ao calendario siguiente, con datos actualizados a la fecha de presentacin, de conformidad con lo dispuesto por el artculo 8 de la
Resolucin SBS N 486-2008 y sus normas modificatorias, en concordancia con la Ley N 27693 y sus normas modificatorias.

INFORMACIN PERSONAL:
APELLIDO PATERNO
DOCUMENTO DE IDENTIDAD:

D.N.I.

ESTADO CIVIL:

N:
a. Soltero

NOMBRES

APELLIDO MATERNO
Carn de Extranjera
b. Casado

Pas (De ser extranjero):

c. Concubino

Nacionalidad:
d. Divorciado

e. Viudo

Nmero de dependientes

Nombres - Apellido Paterno - Apellido Materno del cnyuge o concubino (Si aplica)
DOMICILIO ACTUAL:
N

Jr. / Av. / Calle / Pasaje

Distrito
CONDICIN DEL INMUEBLE EN EL QUE VIVE:

Dpto. / Interior N

Edificio / Urb. / Complejo / Zona /

Sector

Provincia
Casa Propia

De los Padres

De la sociedad conyugal

Alquilada

Cedida en uso

Otra

Departamento
De los concubinos

(indicar):

INFORMACIN PATRIMONIAL:

S/.

I. INGRESOS ACTUALES

1. Remuneracin bruta mensual (En planilla del Empleador)

2. Otros Ingresos por ejercicio individual de profesin, oficio u otra labor
3. Otros Ingresos mensuales*:

0.00

TOTAL:
Nombre de la Empresa o Entidad/ Mes y ao (mm/aaaa)

INGRESOS HISTRICOS

S/.

1.
2.
3.
Observaciones:

II.

BIENES INMUEBLES EN EL PER O EN EL EXTRANJERO

N de Ficha/Partida (Inscripcin
Registral)

Direccin (Jr/Av/Calle - N - Dpto o Interior - Urb/Zona /Sector/Complejo - Distrito - Provincia - Departamento-Pas)

Marca

Otros (Joyas, Objetos de Arte, etc)

0.00

TOTAL:

Marque P: si es bien propio; C: si es de la sociedad conyugal o los convivientes; CO si es copropietario con terceras personas

III. BIENES MUEBLES

Tipo de vehculo (Auto - Station Wagon - Camin Moto)

Valor S/.

Modelo

Ao

Descripcin

Placa de Rodaje

Valor S/.

Caractersticas

0.00

TOTAL:
IV. AHORROS, DEPSITOS COLOCACIONES, INVERSIONES EN EL SISTEMA FINANCIERO
Nombre de la Entidad Financiera

Tipo de Cuenta, Depsito o Instrumentos Financieros

Valor S/.

0.00

TOTAL:

ACREENCIAS Y OBLIGACIONES:
Detalle de la acreencia u obligacin a su cargo

Asumida ante

Monto S/.

Entidad Financiera

Persona Natural

Otro

Entidad Financiera

Persona Natural

Otro

Entidad Financiera

Persona Natural

Otro

0.00

TOTAL DEUDA:
ELABORADO Y SUSCRITO EN
Ciudad

da (dd)

mes (mm)

ao (aaaa)

____________________________________________________________________________
FIRMA DEL TRABAJADOR DECLARANTE

Nota: Para ser conservada por el empleador y, en su caso, exhibida a la UIF-Per en las Visitas de Supervisin. No remitir a la UIF-Per salvo solicitud expresa.
la naturaleza y actividades relacionadas (p. e. actividades empresariales). De ser necesario anexe hojas adicionales.

*En este caso deber detallar