Nefropatías hereditarias y congénitas: clasificación y principales síndromes

10
a
serie
Sumario
Unidad Temtica 81 - Junio 2011
Enfermedades del sistema nefrourinario

Nefropatas hereditarias, congnitas, vasculares,
hipertensivas y obstructivas
ACTUALIZACIONES CLNICAS Y TERAPUTICAS

Nefropatas hereditarias y congnitas
E. Rodrigo Calabia, M.R. Pardo Crespo, C. Piera
Haces y M. Arias Rodrguez
5453
Enfermedades qusticas
G. Fernndez Fresnedo, M. Gago Fraile y M. Arias
Rodrguez
5464
Nefropatas de origen vascular.

Patologa de vasos renales principales
M. Gago Fraile, G. Fernndez Fresnedo y M. Arias
Rodrguez
5484
Nefropata obstructiva y por reflujo
J. Ruiz Criado, G. Fernndez Fresnedo y M. Arias
Rodrguez
5490
Nefropata hipertensiva
C. Gmez-Alamillo, M. Gago Fraile, G. FernndezFresnedo y M. Arias Rodrguez
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10
a
serie
Sumario
Unidad Temtica 81 - Junio 2011

Nefropatas hereditarias, congnitas, vasculares,
hipertensivas y obstructivas
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnstico de la
oligoanuria
Protocolo diagnstico de la patologa

vascular renal
J. Ruiz Criado, J.C. Ruiz San Milln y M. Arias

Rodrguez
M. Gago Fraile, G. Fernndez Fresnedo

y M. Arias Rodrguez.
5501
5515
Protocolo diagnstico de la nefropata

hipertensiva
Indicaciones de la urografa
intravenosa y de las pruebas isotpicas
en la patologa renal
C. Gmez-Alamillo, G. Fernndez-Fresnedo,
M.A. Ramos Barrn y M. Arias Rodrguez
5505
J.A. Quintanar, G. Fernndez Fresnedo y M. Arias

Rodrguez
5518
Protocolo teraputico de la nefropata

hipertensiva
. Arnau Prieto, E. Rodrigo Calabia y M. Arias
Rodrguez
5510
CASOCLNICO
web www
Varn de 58 aos con hipertensin

arterial maligna y deterioro de la
funcin renal
web www
M. Gago Fraile, G. Fernndez Fresnedo, E. Rodrigo

Calabia y M. Arias Rodrguez
5523e1
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ACTUALIZACIN
Nefropatas
hereditarias
y congnitas
E. Rodrigo Calabiaa, M.R. Pardo Crespob,
C. Piera Hacesa y M. Arias Rodrgueza
a
Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla.
Universidad de Cantabria. Santander. Espaa. bPediatra-Atencin Primaria.
Centro de Salud Centro. Servicio Cntabro de Salud. Santander. Espaa.
Concepto
La enfermedad renal crnica (ERC), definida por un filtrado
glomerular menor de 60 ml/min/1,73 m, es una patologa
comn que llega a afectar hasta al 5% de la poblacin adulta.
Se han identificado un gran nmero de mutaciones patognicas que son responsables de diversas enfermedades renales
producidas por un nico gen, tales como la poliquistosis del
adulto autosmica dominante (AD) o el sndrome de Alport
(SA) ligado al cromosoma X. Estos trastornos originados por
mutaciones de un solo gen estn presentes en menos de un
15% de todos los pacientes con ERC terminal que necesitan
dilisis o trasplante renal1. El principal trastorno gentico
asociado a ERC es la poliquistosis renal AD, que se diagnostica aproximadamente en un 10% de los pacientes con ERC
terminal. La prevalencia de ERC terminal por trastornos genticos distintos de la poliquistosis es de un 3%2. El conocimiento y deteccin de estas enfermedades hereditarias puede
ayudar no slo a retrasar el inicio del tratamiento sustitutivo
renal en aquellas potencialmente tratables, sino que tambin
puede permitir mejorar la evolucin de las morbilidades asociadas (patologa ocular, cardiaca, etc.) y disminuir su prevalencia mediante el consejo gentico.
Por otro lado, en los ltimos aos se ha realizado un gran
esfuerzo para identificar la susceptibilidad gentica subyacente a varias enfermedades renales ms prevalentes, como la
nefropata diabtica y la nefroangiosclerosis hipertensiva,
pero en las que intervienen mltiples genes. En la poblacin
afroamericana, diversos polimorfismos en el gen MYH9 (nonmuscle myosin heavy chain 9) estn fuertemente asociados con
el desarrollo de ERC no diabtica, incrementando ms de 5
veces el riesgo de desarrollar glomerulosclerosis segmentaria
y focal (GSF) y ERC terminal atribuida a hipertensin. Recientemente, se ha descubierto que algunas variaciones en el
gen de la apolipoprotena 1 (APOL1), en desequilibrio de
ligamiento con el gen MYH9, presentan un mayor riesgo
PUNTOSCLAVE
Concepto. Se han identificado gran nmero de
mutaciones patognicas que son responsables
de diversas enfermedades renales, hereditarias o
congnitas, producidas por un nico gen. El
principal trastorno gentico es la poliquistosis
renal autosmica dominante (AD), que se
diagnostica aproximadamente en un 10% de los
pacientes con enfermedad renal crnica (ERC)
terminal. La prevalencia de la ERC terminal por
otros trastornos genticos es de un 3%. La
deteccin de estas enfermedades hereditarias
puede ayudar a retrasar el inicio del tratamiento
sustitutivo renal en aquellas potencialmente
tratables, a mejorar la evolucin de las
morbilidades asociadas y a disminuir su
prevalencia mediante el consejo gentico.
Clasificacin. Las nefropatas hereditarias y
congnitas tienen unos patrones de herencia, de
afectacin histolgica (afectacin de la
membrana basal glomerular, del podocito,
acumulacin de sustancias, etc.) y de desarrollo
clnico (hematuria, sndrome nefrtico, ERC, etc.)
heterogneos.
El sndrome de Alport. Es una enfermedad
generalizada de la membrana basal glomerular
(MBG) causada por mutaciones del colgeno tipo
IV. Suele presentar hematuria, nefritis con
proteinuria, deterioro progresivo de la funcin
renal, sordera y alteraciones oculares, y su
evolucin es peor en los varones.
La enfermedad de Fabry. Es un trastorno del
almacenamiento lisosomal ligado al cromosoma
X. Las manifestaciones clnicas ms severas
aparecen en los varones hemicigotos. Los
sntomas comienzan en la infancia con dolores en
manos y pies. Los varones afectados presentan
fallo renal y alteraciones cardiacas y
cerebrovasculares. La terapia de sustitucin
enzimtica con agalsidasa y agalsidasa
disminuye la frecuencia de las crisis de dolor y
mejora la calidad de vida, reduce la masa
cardiaca, el depsito a nivel renal y cutneo y
estabiliza la funcin renal. En los ltimos aos se
han identificado varios genes que codifican
protenas podocitarias y que estn involucrados
en diversos sndromes nefrticos hereditarios.
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TABLA 1

1. Nefropatas qusticas
a. Poliquistosis renal de adulto
b. Nefropatas asociadas con uromodulina
c. Sndrome de quistes renales y diabetes
2. Nefropatas glomerulares
a. Sndrome de Alport
b. Enfermedad de la membrana basal delgada
c. Sndromes de Epstein y Fechner
fantil, de forma similar a la cistinosis. La oxalosis primaria se

trata en el captulo de la nefrolitiasis. Por ltimo, aunque en
algunas nefropatas glomerulares se ha descrito agregacin
familiar no se incluyen dentro de las nefropatas hereditarias.
Por ejemplo, hasta un 15% de casos de nefropata IgA se
consideran como familiares, siendo el patrn ms probable
de trasmisin AD con penetrancia incompleta. Hasta el momento los estudios genticos han detectado asociacin entre
la nefropata IgA y varios loci cromosmicos, pero an no se
ha identificado un gen especfico que cause la enfermedad4.
d. Sndrome ua-rtula
e. Glomerulopata del colgeno tipo III
f. Glomerulopata con depsito de fibronectina
Clasificacin
g. Dficit de lecitin-colesterol-acil-transferasa
h. Glomerulopata por lipoprotenas
i. Enfermedad de Fabry
j. Sndromes nefrticos congnitos
Finlands
Sndrome nefrtico autosmico recesivo resistente a esteroides
Displasia inmuno-sea de Schimke
Sndrome de Denys-Drash
Sndrome de Frasier
Sndrome de Galloway-Mowat
Sndrome de Pierson
k. Glomerulosclerosis segmentaria y focal
l. Cistinosis del adulto
3. Nefropatas tubulointersticiales
a. Nefronoptisis
b. Oxalosis primaria
c. Dficit de adenina-fosforibosil-tranferasa
4. Nefropatas hematolgicas
a. Microangiopata trombtica familiar por mutacin del factor H
b. Anemia de clulas falciformes
5. Nefropatas por enfermedades de depsito
a. Sndrome de Hurler
b. Enfermedad de von Gierke
c. Enfermedad de Gaucher
d. Enfermedad de Refsum
En la tabla 1 se clasifican las distintas nefropatas hereditarias

y congnitas y en la tabla 2 se resumen los datos clnicos, el
tipo de herencia y el pronstico de las nefropatas principales
que revisamos en este artculo.
La membrana basal glomerular (MBG) es un tipo especial de membrana basal debido a su grosor (300-350 nm) y a
su posicin entre 2 capas celulares, los podocitos y las clulas
endoteliales. La MBG tiene un papel especfico en el mantenimiento de la barrera de filtracin glomerular. Sus componentes principales son el colgeno tipo IV, la laminina, el
nidgeno y los proteoglucanos de heparn sulfato. Las mutaciones de cualquiera de los genes de estas sustancias provocan la aparicin de un conjunto de enfermedades hereditarias que tienen en comn la alteracin de la MBG. Estas
enfermedades, que revisamos a continuacin, incluyen trastornos hereditarios ocasionados por cambios en protenas
normalmente presentes en la MBG (enfermedades del colgeno tipo IV como la enfermedad de Alport, la nefropata de
la membrana basal delgada [NMBD] o de la laminina 2 como
el sndrome de Pierson) o por acumulacin anormal de componentes no habituales de la MBG (depsito de colgeno
tipo III en el sndrome ua-rtula y en la glomerulopata de
colgeno III o depsito de fibronectina en la glomerulopata
del mismos nombre)5.
e. Nefrosialidosis
f. Mucolipidosis tipo II
g. Sndrome de Imerslund
h. Sndrome de Jeune
Sndrome de Alport
i. Osteolisis hereditaria
Concepto
(> 7 veces) de ERC terminal secundaria a hipertensin arterial3. A pesar de las complejidades del estudio gentico, los
sucesivos avances nos hacen ser optimistas sobre el conocimiento de las bases genticas de las enfermedades polignicas.
En esta revisin nos proponemos resumir la informacin
disponible sobre las nefropatas hereditarias y congnitas que
afectan fundamentalmente al adulto (tabla 1). Las enfermedades hereditarias qusticas se revisan en otro captulo de
esta Unidad Temtica. Hablaremos brevemente del sndrome nefrtico congnito tipo finlands y de otros cuadros
clnicos relacionados con l. Aunque algunas formas de nefronoptisis desarrollen ERC terminal de forma tarda en la
edad adulta, es una enfermedad de aparicin tpicamente in-
El SA es una enfermedad hereditaria, generalizada de la

MBG causada por mutaciones que afectan al colgeno tipo
IV. Suele presentar hematuria, nefritis progresiva con proteinuria, deterioro progresivo de la funcin renal, sordera neurosensorial y alteraciones oculares. Su evolucin es dependiente del sexo, de manera que los varones tienen una
evolucin ms severa5,6.
Epidemiologa
No se conoce la prevalencia precisa de la enfermedad en la
poblacin general, aunque parece menos frecuente que la
tasa de 1 de cada 5.000 individuos de una poblacin seleccio-
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TABLA 2
Tipo de herencia, manifestaciones clnicas y pronstico de las nefropatas hereditarias y congnitas principales
Gen
Sndrome de Alport
Genes: COL4A3-A4A5-A6
Forma clsica Gen
Herencia
Prevalencia
Ligado a X: 80-95%
1:5.000-10.000
AR: 15%
3% de los nios con

ERC terminal
AD < 15%
Manifestaciones iniciales
Manifestaciones asociadas
Hematuria micro/
macroscpica
Sordera neurosensorial
Proteinuria < 2 g
Lenticono
Retinopata
Leiomiomatosis difusa
No recurre
postrasplante, pero 5%
desarrolla Ac antiMBG y
prdida del injerto
Hematuria microscpica
No
Progresin a ERC
terminal excepcional
40-50% afectacin renal
Alteraciones ungueales
85%
10-30% ERC terminal
Insuficiencia renal
progresiva
Hipertensin
Enfermedad de la
membrana basal
delgada
Gen: COL4A3 y COL4A5
Sndrome ua-rtula
Gen: LMX1B
AD
1% poblacin general
25% hematurias en
estudio en nefrologa
AD
1:50.000
Pronstico
12% ERC terminal en
mujeres < 40 y 90% en
varones < 40 (Ligada a X)
Proteinuria
Hipertensin
Hipoplasia de rodillas/
hombros
No recurre
postrasplante
Rtula ausente o
hipoplsica
Cuerno iliacos 50%
Alteraciones
gastrointestinales
Glomerulopata por
fibronectina
Gen: ?; Locus: 1q32
AD
Descrita en pocas
familias
40-50% afectacin renal
Arteriopata coronaria
Proteinuria
ERC terminal en 2.a-6.a

dcada
Descrita recurrencia
postrasplante
Hipertensin
Acidosis tubular renal
Dficit de LCAT
Gen: CLAT
Enfermedad de Fabry Gen: -Gal A
AR
Ligado a X
Desconocida
Proteinuria
Opacificacin corneal
ERC terminal
Hipertrigliceridemia
Insuficiencia renal
progresiva
HDL-colesterol bajo
Descrita recurrencia
postrasplante
1:40.000-117.000
varones caucsicos
Microalbuminuriaproteinuria
Acroparestesias
1:55.000 de los
varones nacidos
Hematuria
Insuficiencia renal
Hipertensin
Anemia hemoltica
Angioqueratomes
Telangiectasias
Hipohidrosis
Insuficiencia renal 20-40

aos
ERC terminal > 55 aos
Tratamiento enzimtico
mejora el pronstico
Intolerancia al ejercicio, al No recurre

calor o al fro
postrasplante
Crnea verticilata
Miocardiopata
ACVA/AIT
Sndrome nefrtico
congnito finlands
Gen: NPHS1
GSFS familiar
Gen ACTN4 y otros
AR
AD
1,2:10.000 nacidos vivos

en Finlandia
Sndrome nefrtico
congnito
ERC terminal 3-8 aos
Desconocida
Sndrome nefrtico
congnito
Progresa a ERC terminal
nada en UTA. Segn el pas estudiado, afecta al 0,3-2,3% de

todos los pacientes que desarrollan ERC terminal5.
Etiopatogenia y fisiopatologa
El colgeno tipo IV es el componente principal de las membranas basales. La familia del colgeno tipo IV comprende 6
cadenas isomricas, designadas desde 1(IV) hasta 6(IV).
Cada molcula de colgeno tipo IV est compuesta de 3 cadenas . Estas triples hlices de colgeno IV forman una red no
fibrilar que se asocia con la laminina a travs de interacciones
mediadas por el nidgeno, para formar la membrana basal. La
MBG normal contiene redes de 1/2 y de 3/4/5. El SA
se caracteriza por presentar alteraciones en la cadenas del
colgeno IV, especficamente de las cadenas 3, 4 y 5. Estas
cadenas se encuentran en las membranas basales del odo, del
ojo y del pulmn, adems de en la MBG2,5,6.
20% recurre
postrasplante
Se han descrito 3 patrones de herencia del SA: la forma

ms comn (80%), ligada a X por mutaciones en el locus COL4A5, afectando a la cadena 5 (IV); una forma autosmica
recesiva (AR) (15%) por mutaciones en los locus COL4A3 y
COL4A4, que afecta a las cadenas 3(IV) y 4(IV) y una forma AD, ms rara, por mutaciones en los mismos locus COL4A3 y COL4A42,6. Se han descrito ms de 300 mutaciones
en el gen COL4A55.
Manifestaciones clnicas e historia natural

Las manifestaciones fundamentales del SA abarcan alteraciones renales, del odo y oculares. Dentro de las manifestaciones
renales, la hematuria es el hallazgo cardinal. Los varones
afectados tienen hematuria microscpica persistente, incluso
con episodios de hematuria macroscpica, en general precipitados por infecciones respiratorias. La hematuria parece
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estar presente desde el nacimiento, y si a los 10 aos no se

detecta es poco probable que el nio est afectado. Ms del
90% de las mujeres con SA ligado a X tienen hematuria microscpica intermitente y la hematuria es persistente tanto
en mujeres como en varones con la forma AR2,6.
La proteinuria suele estar ausente inicialmente, pero
aparece progresivamente en casi todos los varones con SA
ligado a X y en mujeres y varones con la forma AR, pudiendo llegar a ser de rango nefrtico. De forma similar, la hipertensin aumenta en incidencia y severidad con la edad,
siendo tambin ms frecuente en varones con SA ligado a
X, pero sin diferencias de gnero en SA autosmico recesivo2,6.
Casi todos (90% antes de los 40 aos) los varones con SA
ligado a X desarrollarn ERC terminal, con mayor o menor
velocidad de progresin en relacin con el tipo de mutacin
del COL4A5 y, por tanto, con un patrn distinto en cada familia. En las mujeres con SA ligado a X, la necesidad de tratamiento sustitutivo renal, antes considerado infrecuente,
llega a ser del 12% antes de los 40 aos y del 30% a los 60.
Factores de riesgo de ERC terminal en mujeres son la presencia de macrohematuria en la infancia, el sndrome nefrtico, el engrosamiento difuso de la MBG, la sordera y el lenticono anterior. Los pacientes, varones y mujeres, con SA AR
llegan a la ERC terminal en la segunda o tercera dcada de
la vida2,6.
Para los varones con SA ligado a X se ha descrito que hay
una correlacin entre el genotipo y el fenotipo. Las mutaciones con cambios extensos, como reordenamientos, se asocian
con formas de inicio ms precoz, con sordera ms grave y
lenticono anterior. Por el contrario, mutaciones puntuales
causan procesos sin sordera y con mejor pronstico de la
funcin renal5.
La sordera afecta al 80% de los hombres y al 30% de las
mujeres con SA. La prdida de audicin nunca es congnita,
apareciendo al final de la infancia o en la adolescencia en los
varones con SA ligado a X y en varones y mujeres con SA AR.
En fases precoces se detecta slo por audiometra, con reduccin bilateral de la sensibilidad para frecuencias entre
2.000 y 8.000, extendindose a otros rangos posteriormente.
Cuando hay alteracin auditiva siempre hay afectacin renal
evidente2,5,6.
Un 30% de los varones y un 15% de las mujeres con SA
ligado a X tienen defectos oculares. El lenticono anterior,
casi patognomnico de SA, aparece en un 15% de varones
con SA ligado a X, casi exclusivamente en familias con progresin a ERC terminal antes de los 30 aos y sordera. El
lenticono anterior es bilateral en un 75% y se detecta en la
segunda o tercera dcada de la vida. Otras manifestaciones
oculares en algunos pacientes son la maculopata y la aparicin de vesculas en el endotelio corneal2,5,6.
En un 25% de las familias con SA aparece leiomiomatosis del esfago y del rbol traqueobronquial. Las mujeres
presentan leiomiomas genitales e hipertrofia clitordea. Los
sntomas comienzan al final de la infancia como disfagia, vmitos postprandiales, dolor epigstrico, bronquitis recurrentes, disnea, tos y estridor. La leiomiomatosis se observa en SA
ligado a X con deleciones de los genes contiguos COL4A5 y
COL4A62,5,6.
Por ltimo, hay un sndrome clnico infrecuente en el

que se asocia SA con retraso mental, hipoplasia facial y eliptocitosis5.
Criterios de sospecha
El SA debe incluirse en el diagnstico diferencial de todos los pacientes con hematuria microscpica persistente, tras excluir otras
anomalas renales y del tracto urinario, fundamentalmente si presentan tambin una historia familiar positiva de hematuria o insuficiencia renal. En la valoracin se debe incluir un audiograma y un examen oftalmolgico. La biopsia cutnea apoya el
diagnstico de SA si se detecta, mediante inmunohistoqumica o inmunofluorescencia, ausencia de la expresin de la
cadena 5(IV) en la membrana basal epidrmica, pero una
expresin normal no excluye el diagnstico5,6.
La biopsia renal frecuentemente proporciona el diagnstico. En el microscopio ptico lo ms distintivo es la presencia
de clulas espumosas cargadas de lpidos, aunque no son especficas del SA. Son ms caractersticos, aunque tampoco patognomnicos, los hallazgos del microscopio electrnico: zonas
alternantes de adelgazamiento y engrosamiento de la MBG,
laminacin, prdida de la lmina densa y contorno irregular. El
uso combinado del microscopio electrnico y la inmunofluorescencia para las cadenas 3(IV) y 5(IV) aade sensibilidad y
especificidad al diagnstico del SA. En el SA ligado a X hay una
ausencia completa de tincin de 3(IV) y 5(IV) en la MBG,
cpsula de Bowman y la membrana basal tubular. En el SA AR
hay una ausencia completa de tincin de 3(IV) y 5(IV) en la
MBG, pero s se expresa 5(IV) en la cpsula de Bowman y la
membrana basal tubular, por lo que el estudio inmunohistoqumico puede distinguir ambos patrones de herencia5-7. La realizacin de la biopsia renal puede no ser necesaria si ya hay un
familiar afectado demostrado mediante biopsia renal. En estudios familiares, es ms rentable biopsiar a los mayores que a los
jvenes, ya que proporciona ms informacin6.
El estudio gentico puede ser til cuando la investigacin
clnica e histolgica no suministra un diagnstico firme o
para precisar el patrn gentico6.
Manejo teraputico
Hasta el momento no se dispone de un tratamiento especfico
para el SA. El uso de modelos animales en perros y ratones
permitir desarrollar tratamientos genticos o farmacolgicos
especficos. Como en otras nefropatas, la posibilidad de frenar
en el futuro la progresin de la fibrosis intersticial podra mejorar la evolucin de la ERC. El uso de inhibidores del eje reninaangiotensina-aldosterona o de ciclosporina podra ser beneficioso, pero no se han llevado a cabo ensayos clnicos especficos6.
En la actualidad, el trasplante renal es el mtodo de eleccin para el tratamiento de los pacientes con SA y ERC terminal. La supervivencia es similar a la de los pacientes con
otras nefropatas. Menos de un 5% de los pacientes varones
trasplantados desarrollan anticuerpos anti-MBG y una glomerulonefritis con mal pronstico para la funcin renal y
con alta recurrencia en retrasplantes posteriores2,6.
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Nefropata de la membrana basal

delgada
Concepto
La aparicin de hematuria glomerular aislada en un paciente
puede ser espordica o familiar y se asocia con frecuencia a
una MBG adelgazada en la biopsia renal. La denominacin
hematuria familiar benigna se utiliza para describir una enfermedad familiar en la que mltiples individuos de diversas
generaciones presentan hematuria aislada sin deterioro de la
funcin renal. Ms recientemente, el trmino NMBD identifica casos de hematuria aislada, tanto familiar como espordica, con una MBG adelgazada6.
Epidemiologa
La prevalencia exacta de la NMBD no se conoce con precisin, estimndose entre un 1 y un 10% de la poblacin general. Es la causa ms comn de hematuria persistente. Un 25%
de los pacientes remitidos al nefrlogo por hematuria persistente
presentan una MBG adelgazada en la biopsia renal 5-7.
La NMBD se trasmite de forma AD. Una historia familiar
negativa no la descarta, ya que con frecuencia los pacientes
no saben si sus parientes tienen hematuria. La mayora de las
NMBD familiares presentan mutaciones de los genes COL4A3 y COL4A4. Un 50% de los heterocigotos portadores
de mutaciones en locus COL4A3 y COL4A4 tienen hematuria. Sin embargo, en algunas familias con NMBD, se ha descartado la presencia de mutaciones en estos locus, lo que indica que la NMBD es una enfermedad genticamente
heterognea. A pesar de estas alteraciones genticas, los estudios inmunohistolgicos no han detectado anomalas en la
distribucin de las 6 cadenas del colgeno6.

De forma similar al SA, la NMBD es un trastorno de la
MBG hereditario que se presenta como hematuria crnica,
pero difiere del SA en varios aspectos importantes. Primero,
las alteraciones extrarrenales son infrecuentes. Segundo, son
infrecuentes la hipertensin, la proteinuria y la progresin
hacia la ERC terminal. Tercero, no hay diferencias entre
sexos. Cuarto, la trasmisin es AD. La mayora de los individuos con NMBD presentan hematuria microscpica persistente desde la infancia. Algunos tienen hematuria intermitente y no se detecta hasta la edad adulta. Las infecciones
respiratorias de vas altas pueden desencadenar episodios de
hematuria macroscpica6.
Excepcionalmente algunos pacientes evolucionan hacia
la ERC terminal. Dada la elevada prevalencia de NMBD en
la poblacin general (1%), la deteccin de una MBG delgada
se puede observar en pacientes con otras nefropatas superimpuestas, como SA o en la nefropata IgA. La aparicin de
proteinuria o sntomas extrarrenales debe hacer reconsiderar
la naturaleza benigna del proceso5-7.
Se puede hacer un diagnstico de presuncin de NMBD, sin
biopsia, en pacientes cuya historia familiar sugiera un modo
de transmisin AD de la hematuria, sin historia de insuficiencia renal crnica y sin alteraciones renales ni del tracto
urinario en los estudios de imagen. Si la historia familiar es
negativa, no aporta informacin o hay caractersticas atpicas
como proteinuria o sordera, la biopsia renal da el diagnstico
definitivo. El hallazgo de una MBG uniformemente delgada
por microscopa electrnica y una distribucin normal de las
cadenas de colgeno IV apoyan el diagnstico de NMBD,
sin confirmarlo por completo. Aunque con gran variabilidad
entre los distintos laboratorios, se considera que un grosor
de MBG inferior a 250 nm en adultos y a 200-250 nm en
nios permite distinguir a los pacientes con NMBD5,6.
Manejo teraputico
Dado que el riesgo de ERC terminal es excepcional y que la
enfermedad trascurre sin sntomas no precisa de tratamiento
especfico. Los pacientes deben ser controlados anual o bianualmente para vigilar la aparicin de proteinuria o hipertensin arterial y tratarla si fuera necesario6.
Enfermedades relacionadas con MYH9.

Sndromes de Fechtner y Epstein
Los trastornos relacionados con MYH9 son un conjunto de
enfermedades de herencia AD originadas por mutaciones en
el gen MYH9, que codifica la cadena pesada IIA de la miosina no muscular. Estas enfermedades son la anomala de
May-Hegglin y los sndromes de Sebastian, Fechtner y Epstein. De ellos, los 2 primeros no presentan afectacin renal.
Las caractersticas comunes de las 4 enfermedades son la
presencia de trombopenia, plaquetas gigantes e inclusiones
basoflicas en el citoplasma de los neutrfilos, denominadas
cuerpos Dhle-like. La anomala de May-Hegglin y el sndrome de Sebastin presentan esta trada, diferencindose
slo en la ultraestructura de los cuerpos de inclusin. Los
sndromes de Fechtner y Epstein presentan, adems de
trombopenia, plaquetas gigantes e inclusiones leucocitarias,
sordera neurosensorial y nefritis, por lo que se debe hacer
diagnstico diferencial con el SA. Los pacientes con sndrome de Fechtner tienen tambin cataratas y en el de Epstein
las inclusiones leucocitarias son pequeas y difciles de identificar. En un paciente con nefritis y sordera la presencia de
alteraciones hematolgicas y la herencia AD apoyan el diagnstico de los trastornos de gen MYH9, mientras que si tiene lenticono y herencia ligada a X apoya el diagnstico de
Alport5,8.
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Sndrome ua-rtula
Concepto
El sndrome ua-rtula se caracteriza por presentar displasia ungueal y malformaciones esquelticas, con afectacin renal en un
40-50% de los pacientes, con un patrn de herencia AD2,5,6,9.
Epidemiologa
Afecta aproximadamente a 1 de cada 50.000 individuos.
Este sndrome est producido por diversas mutaciones en el
gen del factor de trascripcin LMX1B del locus 9q34.1. Se
cree que el factor LMX1B es esencial en la diferenciacin de
las clulas precursoras metanfricas a podocitos, desempeando un papel importante en el desarrollo de las extremidades y de la MBG, pero no se conocen los mecanismos precisos mediante los que las mutaciones del gen LMX1B
producen la nefropata2,5,6,9.

Las principales manifestaciones del sndrome ua-rtula son
las alteraciones ungueales en los dedos de las manos (93%,
bilaterales y simtricas, tpicamente separadas en 2 mitades
por una hendidura longitudinal) y las malformaciones esquelticas que afectan principalmente a los codos (70%, hipoplasia de la cabeza radial con limitacin de la movilizacin, cbitus valgus) y a las rodillas (rtulas ausentes o hipoplsicas
en ms del 90% de los pacientes), asocindose a osteoartritis
y a subluxacin patelar recurrente. Un 80% de los pacientes
tienen cuernos ilacos, patognomnicos del sndrome uartula, unas protusiones seas simtricas en las crestas ilacas.
Son frecuentes los sntomas intestinales, desde un sndrome
de intestino irritable con dolor clico intenso a estreimiento. Adems, con frecuencia los pacientes presentan glaucoma, cataratas, dficit auditivo, problemas dentales, fenmeno
de Raynaud y aneurismas de arterias renales2,5,6,9.
Entre un 30% y un 60% de los pacientes sufren una nefropata con proteinuria, ocasionalmente sndrome nefrtico, hematuria microscpica e hipertensin. Los sntomas
comienzan en la adolescencia o al inicio de la etapa adulta.
Aunque la evolucin suele ser benigna, muchos aos despus
del inicio de la proteinuria un 10-30% de los pacientes llegan
a precisar tratamiento sustitutivo renal2,5,6,9.
Se debe sospechar en pacientes con nefropata hereditaria
preferentemente con patrn AD (aunque un 20% de los casos son espordicos) y acompaado de los hallazgos radiol-
gicos esquelticos. La presencia de cuernos ilacos es patognomnica del sndrome. Tras realizar una biopsia renal se puede
observar al microscopio ptico una GSF en los casos avanzados. En la microscopa electrnica se ve un patrn apolillado de la MBG, tpico del sndrome, con fibrillas de colgeno
tipo III entrecruzadas en la MBG y en el mesangio2,5,6,9.
Manejo teraputico
No hay tratamiento especfico. Se recomienda tratar la proteinuria y la hipertensin con inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA) o bloqueadores del receptor
de angiotensina. No recurre tras el trasplante renal2,5,6,9.
Glomerulopata del colgeno tipo III

La glomerulopata del colgeno tipo III es una enfermedad
sistmica, en la que predomina el cuadro renal, que se puede
considerar una forma incompleta del sndrome ua-rtula.
Los pacientes, mayoritariamente japoneses, con esta glomerulopata no presentan las alteraciones esquelticas y el
patrn de herencia es AR. La enfermedad comienza con proteinuria y un deterioro de la funcin renal lentamente progresivo. Se distinguen 2 formas de la enfermedad en funcin
de la edad de inicio de los sntomas: una forma de inicio en
el adulto, espordica, con proteinuria persistente y aparicin
tarda de insuficiencia renal; otra forma de inicio infantil, con
herencia AR, ms severa, con proteinuria que puede llegar al
sndrome nefrtico, hipertensin e insuficiencia renal precoz. En algunos de estos casos severos se ha descrito la asociacin con sndrome urmico-hemoltico5,10.
Al microscopio ptico los glomrulos presentan ms alteraciones que en el sndrome ua-rtula, estn agrandados,
con una expansin llamativa de la matriz mesangial y depsito PAS (periodic acid-Schiff) positivo, rojo Congo negativo. La inmunofluorescencia convencional es negativa, pero
es positiva usando anticuerpos anti-colgeno tipo III. Con
microscopa electrnica se ve un depsito fibrilar con la periodicidad tpica del colgeno. En los casos ms graves se
pueden detectar estos depsitos en el bazo, el hgado, el miocardio y en tiroides. No hay tratamiento eficaz5,10.
Glomerulopata por depsito

de fibronectina
La glomerulopata por depsito de fibronectina (GDF) es una
enfermedad AD asociada con una mutacin en el gen FN1 y
definida por la presencia de depsitos masivos de fibronectina
soluble en el glomrulo. La fibronectina es una glucoprotena
dimrica que participa en la morfognesis, la proliferacin celular, la fagocitosis y la curacin de las heridas2,5,10.
La GDF es una enfermedad slo descrita en algunas familias, cuyo gen responsable est en la regin 1q32, no en la
regin 2q34 donde est el gen de la fibronectina. Se caracteriza por proteinuria, hasta de rango nefrtico, hematuria microscpica, hipertensin y acidosis tubular renal tipo IV con
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hiperpotasemia. Suele comenzar entre la segunda y la quinta

dcada de la vida. La mayora de los pacientes evolucionan
hacia la ERC terminal, tras 15-20 aos del inicio de los sntomas. Se asocia con frecuencia coronariopata2,5,10.
El diagnstico se realiza con la biopsia renal. En el microscopio ptico se observan depsitos masivos eosinoflicos en el
mesangio y subendoteliales, PAS dbilmente positivos, rojo
Congo negativos. La inmunofluorescencia con anticuerpos
anti-fibronectina es muy intensa. Mediante microscopa electrnica se ve un depsito granular o fibrilar con fibrillas de
12-16 nm de ancho y 120-170 nm de largo, menores que el
amiloide y mayores que en la glomerulopata fibrilar2,5,10.
No hay tratamiento especfico y se ha descrito recurrencia tras el trasplante renal2.
Dficit de lecitn-colesterol-acil-transferasa
El dficit de lecitin-colesterol-acil-transferasa (LCAT) es
una enfermedad AR causada por mutaciones en el gen de la
enzima LCAT, necesaria para esterificar el colesterol libre a
las lipoprotenas. Su dficit produce un aumento del colesterol no esterificado de los triglicridos y de la fosfatidilcolina
y un descenso del colesterol HDL. El dao tisular se debe al
depsito de colesterol y fosfatidilcolina2,10.
Hay 2 formas de presentacin del dficit de LCAT: completa (dficit clsico) y parcial (enfermedad del ojo de pez).
En ambas formas hay aterosclerosis prematura, colesterol
HDL bajo, hipertrigliceridema y opacidades corneales. En
contraste con la forma parcial, el dficit clsico de LCAT se
caracteriza por la insuficiencia renal crnica progresiva secundaria a la acumulacin de colesterol y fosfatidilcolina,
con proteinuria y hematuria microscpica, detectndose en
la cuarta dcada de la vida2,10.
El diagnstico se confirma midiendo la actividad LCAT
srica o el cociente de esterificacin del colesterol plasmtico. Mediante la biopsia renal se observa una vacuolizacin
irregular de la MBG que asemeja a la nefropata membranosa, sin los tpicos spikes ni depsitos inmunes. No hay tratamiento especfico. Puede recurrir despus del trasplante,
pero con poca repercusin sobre la funcin renal2,10.
Glomerulopata por lipoprotenas

Se cree que la glomerulopata por lipoprotenas est causada
por una alteracin de su metabolismo que produce un depsito masivo de las apolipoprotenas A, B, y E en el glomrulo,
con aumento del tamao de los capilares que se observan
llenos de una sustancia que parece un trombo lipdico. Clnicamente presenta proteinuria importante, incluso sndrome
nefrtico. En el plasma estn elevadas las apolipoprotenas B
y E, con hiperlipoproteinemia tipo III. No tiene otras caractersticas clnicas distintivas salvo la asociacin con psoriasis.
La existencia de casos familiares sugiere que tiene un patrn
hereditario, aunque no se conoce el modo de trasmisin ni
los genes causantes. El tratamiento con fibratos podra ser
eficaz. Puede recurrir tras el trasplante renal10.
Enfermedad de Fabry
Concepto
La enfermedad de Fabry o de Anderson-Fabry es un trastorno del almacenamiento lisosomal ligado al cromosoma X. Se
describi inicialmente en 1898 relacionando las lesiones cutneas con la proteinuria y est causado por un dficit de
-galactosidasa A2,6,11.
Epidemiologa
La incidencia de la enfermedad de Fabry se estima entre
1 caso cada 40.000 o cada 117.000 habitantes, siendo probablemente infradiagnosticada, ya que sus sntomas de presentacin no son especficos. Adems, la presencia de actividad
enzimtica residual conduce a una progresin ms lenta de la
habitual, que da lugar a formas de presentacin ms tardas,
como las variantes cardiaca y renal. En un estudio de despistaje realizado en recin nacidos, en el que se meda la actividad -galactosidasa A se observ una tasa sorprendentemente alta de mutaciones en 1 de cada 3.100 varones. Aunque
slo una de las mutaciones produca el fenotipo clsico de la
enfermedad, el resto de las mutaciones detectadas tambin
hacan que la actividad enzimtica fuera residual, lo que lleva
a sospechar que la frecuencia de variantes tardas es mayor de
la detectada2,6,11.
La presencia de enfermedad de Fabry se ha estudiado en
poblaciones de pacientes con enfermedad renal, cardiaca o
cerebrovascular sin causa conocida. Por ejemplo, en pacientes con ERC terminal en hemodilisis oscila entre el 0,2 y el
1,2%, mientras que en varones con ictus o con miocardiopata hipertrfica llega a ser del 3-4%2,6,11,12.
La causa gentica de la enfermedad de Fabry se conoce con
precisin. El gen GLA, localizado en el cromosoma X se ha
secuenciado y se han identificado cientos de mutaciones. Las
ms frecuentes son mutaciones puntuales, pero tambin se
han observado deleciones grandes y pequeas e inserciones.
Las mutaciones que llevan a la prdida completa del producto del gen se asocian con las formas clsicas de la enfermedad, mientras que las mutaciones en que slo se sustituye un
aminocido se asocian a variantes tardas y fenotipos de enfermedad ms leve2,6,11.
No hay una buena correlacin entre el genotipo y la clnica. La presentacin clnica es muy variable, e incluso en
una sola familia hay gran variabilidad en la edad de inicio,
velocidad de progresin y manifestaciones orgnicas. Por
ello se piensa que hay factores independientes del tipo de
mutacin que influyen en la progresin de la enfermedad,
aunque no se conocen2,6,11.
La deficiencia de -galactosidasa A lleva a que se acumulen, en distintos tejidos y clulas, glucoesfingolpidos neutros, especialmente globotriaosilceramida y galactosilceraMedicine. 2011;10(81):5453-63 5459
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mida. Una actividad enzimtica tan pequea como un 5-10%

es suficiente para evitar que la acumulacin de globotriaosilceramida sea clnicamente significativa. El almacenamiento
progresivo de estas molculas lleva a la disfuncin celular
que, a su vez, conduce a la inflamacin y/o fibrosis y al fallo
de los distintos rganos, con la consiguiente aparicin clnica
de enfermedad. El mecanismo del dao tisular se debe en
parte a la baja perfusin, causada por el depsito endotelial,
especialmente en los riones, el corazn, el sistema nervioso
y la piel, de forma aislada o en combinacin con el dao por
el depsito en otros tipos celulares. Se cree que el dolor y las
acroparestesias estn provocadas o por hipoperfusin de los
nervios perifricos o por la acumulacin lisosomal de glucoesfingolpidos en las neuronas, en los ganglios de las races
dorsales y en la mdula espinal2,6,11.
La enfermedad cardiaca se debe a la acumulacin de globotriaosilceramida en todos los componentes celulares del
corazn, incluyendo cardiomiocitos, clulas del sistema de
conduccin, fibroblastos valvulares, clulas endoteliales y clulas del msculo liso vascular. Sin embargo, esta acumulacin de lpidos complejos slo representa un 1-2% de toda la
masa cardiaca, lo que hace sospechar que haya otros mecanismos que actan en la enfermedad. La aparicin de ictus es
consecuencia directa de embolismos cardiognicos o una
combinacin de cambios en las paredes de los vasos por el
depsito de glucolpidos con activacin de vas de la coagulacin. Estos factores pueden estar exacerbados en algunos
individuos con otros factores protrombticos asociados.
Adems, todos los pacientes con enfermedad de Fabry tienen
un engrosamiento de la ntima de la cartida comn, anomalas de la autorregulacin cerebrovascular e hiperperfusin
de la circulacin cerebral posterior2,6,11.
A nivel renal, la globotriasosilceramida se deposita en las
clulas endoteliales, en los podocitos y en la zona mesangial.
El almacenamiento endotelial lleva a la oclusin vascular y
sta, a su vez, a la glomerulosclerosis y al fallo renal. Por el
contrario, la acumulacin podocitaria no est completamente relacionada con la cuanta de la proteinuria y tampoco se
conoce cmo influye el depsito mesangial en la evolucin
de la enfermedad2,6,11.

Ya que es una enfermedad ligada al cromosoma X, las manifestaciones clnicas graves aparecen en los varones hemicigotos, mientras que las mujeres heterocigotas tienen una evolucin variable pero tpicamente menos grave. La progresin
de los sntomas clnicos en la enfermedad de Fabry se puede
dividir en 3 etapas. Aunque se puede detectar un depsito de
glucoesfingolpidos hasta en el periodo prenatal, normalmente los sntomas comienzan en la infancia. En la primera
etapa aparecen sntomas precoces en los nios como dolor
tipo quemazn en manos y pies, hipohidrosis, nuseas, dolor abdominal, diarrea postprandial, retraso del crecimiento y dificultades escolares. La edad media de inicio de los sntomas
en nios es de 5-6 aos, pudiendo presentarse en edades
tempranas como a los 2 aos. En nias, la edad promedio de
presentacin de los sntomas son los 9 aos. En la segunda
etapa, a partir de los 20 aos, los sntomas progresan y aparece la proteinuria en los varones (menos frecuentemente en la
mujer). Por ltimo, la mayora de los varones afectados presenta fallo renal y tambin alteraciones cardiacas y cerebrovasculares. Aunque algunas mujeres no sufren complicaciones
importantes, la mayora presentan sntomas y complicaciones
graves, especialmente cardiopata e ictus. En mujeres, la principal causa de muerte es de origen cardiaco y, en varones, con
la posibilidad de la dilisis y el trasplante, las principales causas
de muerte son cardiacas y cerebrovasculares. La expectativa
de vida en los varones no tratados se reduce, aproximadamente, 20 aos con respecto a la poblacin general, con un progresivo descenso de la supervivencia a partir de los 35 aos. La
expectativa de vida en las mujeres se reduce 15 aos2,6,11.
El dolor no es slo la primera manifestacin de la enfermedad de Fabry, sino que tambin es una de sus complicaciones ms discapacitantes, especialmente en las 2 primeras
dcadas de la vida. Puede presentarse como crisis de Fabry,
en forma de episodios de dolor intenso en las extremidades
que comienzan en las manos y los pies y se irradian proximalmente. Estas crisis con frecuencia se desencadenan por el
calor, el estrs, el ejercicio, la fatiga u otras enfermedades.
Muchos pacientes diferencian la sensacin de quemazn o de
hormigueo de las crisis de dolor. El dolor puede persistir
durante toda la vida del paciente, pero el nmero de crisis
disminuye con la edad. Ocasionalmente el dolor se acompaa de fiebre y elevacin de la velocidad de sedimentacin,
pero no se asocia con otras manifestaciones fsicas2,6,11.
La ERC es la principal manifestacin de la enfermedad
de Fabry en varones en la dcada de los 50, detectndose por
elevacin de la urea y la creatinina. La manifestacin renal
ms precoz de la enfermedad es un defecto de la concentracin de la orina. En la segunda y tercera dcadas de la vida
los signos de disfuncin renal son la hiperfiltracin, la microalbuminuria y la proteinuria, ocasionalmente acompaada de microhematuria. La proteinuria es frecuente y es seal
de dao renal irreversible. En la orina se pueden detectar
cuerpos grasos ovales, con una configuracin de cruz de
Malta al microscopio de luz polarizada, expresin de la excrecin de glucoesfingolpidos. El dao renal progresa habitualmente hacia la ERC terminal2,6,11.
Mediante una biopsia renal se observan al microscopio
ptico cambios glomerulares llamativos y alteraciones del
epitelio tubular y de los vasos. Las clulas epiteliales glomerulares estn agrandadas, con vacuolas claras que representan los glucoesfingolpidos eliminados durante el procesamiento de la muestra (fig. 1). Estas vacuolas se pueden ver
en las clulas del epitelio tubular, en las clulas endoteliales
y del msculo liso de las arteriolas. Con el tiempo aparece
esclerosis glomerular. En la microscopa electrnica se aprecian inclusiones lisosomales redondeadas, en capas concntricas de material denso separado por espacios claros, llamadas cuerpos cebra, especialmente en las clulas del epitelio
visceral glomerular6.
La alteracin cardiaca ms habitual es la miocardiopata
hipertrfica, con disfuncin diastlica inicial leve que progresa a disfuncin sistlica y diastlica severa en estadios
posteriores. Los pacientes tienen un riesgo elevado de arritmias (bradicardia, taquicardia supraventricular, fibrilacin o
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A
Fig. 1. A y B. Biopsia renal de un paciente con enfermedad de Fabry. Presenta clulas epiteliales glomerulares
agrandadas, con vacuolas claras que representan los glucoesfingolpidos eliminados durante el procesamiento
de la muestra. Cedida por el Dr. Val Bernal.
flter auricular, muerte sbita), incluso de arritmias ventriculares como primera manifestacin, incluso antes de la hipertrofia ventricular izquierda. Un intervalo PR corto puede ser
uno de los primeros signos de cardiopata. La bradicardia es
una manifestacin precoz en nios. Los pacientes adultos
pueden tener hipertensin arterial y manifestar angina (por
estenosis o espasmo coronario), disnea y palpitaciones, sin
apenas diferencias entre sexos. Las vlvulas cardiacas suelen
estar engrosadas y distorsionadas, con una insuficiencia levemoderada de predominio en las vlvulas izquierdas (insuficiencia mitral)2,6,11.
Los ictus y los ataques isqumicos transitorios son frecuentes en los pacientes con enfermedad de Fabry, incluso a
pesar del tratamiento enzimtico sustitutivo. La frecuencia
de ictus es 12 veces mayor en los varones entre 25 y 44 aos
que en la poblacin general, y 10 veces mayor en las mujeres
por encima de los 18 aos. La afectacin renal y cardiaca es
ms frecuente en los pacientes con afectacin cerebrovascular que en los que no la presentan. Mediante resonancia magntica se detectan lesiones cerebrovasculares casi en todos
los pacientes a los 50 aos, afectando preferentemente al territorio vertebrobasilar. Otras manifestaciones neurolgicas
son la alteracin en la sensacin trmica o de puncin o del
tacto, los acfenos y el dficit de audicin2,6,11.
Las alteraciones gastrointestinales son el segundo sntoma ms comn en la infancia y persisten en la vida adulta
(19-52% de los pacientes), estando presentes en ambos sexos.
Los sntomas incluyen nusea, vmitos, dolor abdominal y
diarrea, asociada especialmente con las comidas2,6,11.
Los angioqueratomas son mcula-ppulas cutneas rojopurpricas que aparecen en el 40% de los varones adolescentes, con una edad media de inicio entre los 14-16 aos. Aumentan en nmero y tamao con la edad, y se agrupan
alrededor del ombligo, los genitales o el tronco, aunque se
pueden observar en otras partes del cuerpo. A pesar de que no
son lesiones patognomnicas de enfermedad de Fabry, son
una pista valiosa para el diagnstico de la enfermedad2,6,11.
Ms del 50% de los varones afectos y del 25% de las
mujeres presentan hipohidrosis e intolerancia al ejercicio
significativas2,6,11.
Los pacientes con enfermedad de Fabry con frecuencia
presentan alteraciones oculares, sobre todo opacidades corneales que no suelen reducir la agudeza visual. La ms carac-
terstica es la crnea verticillata, la

presencia de lneas que irradian
desde un punto cercano al centro.
Para su deteccin se precisa un
examen oftalmolgico mediante
lmpara de hendidura. La forma
ms grave de afectacin ocular es la
oclusin de los vasos retinianos
que produce isquemia retiniana y
prdida permanente de visin2,6,11.
Otras alteraciones presentes
son un descenso de la densidad
sea mineral, azoospermia y alteraciones endocrinas2,6,11.
Con frecuencia el diagnstico se retrasa aos por la naturaleza inespecfica de los sntomas. En nios los signos y sntomas
ms frecuentes son los episodios de dolor agudo inexplicado o de
dolor crnico en las extremidades, la intolerancia al ejercicio, la
hipohidrosis, los trastornos gastrointestinales y los angioqueratomas. Las lesiones corneales caractersticas se pueden detectar
precozmente en la mayora de los nios afectados. En adultos,
la aparicin de proteinuria, disfuncin renal o cardiaca inexplicada
o de ictus e intolerancia al ejercicio debe hacer sospechar la enfermedad. Algunos autores han propuesto que la presencia en
pacientes con hipertrofia ventricular izquierda de 3 criterios
ms (acroparestesias, hipohidrosis, ausencia de hipertensin)
es til para distinguir la enfermedad de Fabry de otras causas
de hipertrofia ventricular2,6,11.
El diagnstico de los varones afectados se puede hacer si
presentan los trastornos previamente expuestos, junto con
los hallazgos oculares tras el examen con lmpara de hendidura. El diagnstico se confirma en los varones por la ausencia o disminucin intensa de la actividad -galactosidasa A
en plasma o en leucocitos, o mediante la secuenciacin gnica del gen. En mujeres heterocigotas los niveles de actividad
-galactosidasa A pueden ser intermedios o en el rango bajo
de la normalidad, por lo que slo la secuenciacin del gen
confirma el diagnstico2,6,11.
Manejo teraputico
En teora, revertir el depsito de esfingolpidos en los distintos
rganos conducira a la mejora o a la estabilizacin. La terapia
de sustitucin enzimtica est disponible en Europa desde 2001, disponindose en la actualidad de 2 preparaciones del enzima
-galactosidasa A: agalsidasa y agalsidasa , originadas de
lneas celulares humanas y de clulas de ovario de hmster
chino, respectivamente. El disponer de un tratamiento especfico hace an ms importante la deteccin precoz de la enfermedad, para detener la progresin de las complicaciones2,6,11.
El tratamiento con agalsidasa y agalsidasa reduce los
niveles plasmticos y urinarios de globotriaosilceramida, disminuye la frecuencia de crisis de dolor y mejora la calidad de
vida, reduce la masa cardiaca, el depsito a nivel renal y cuMedicine. 2011;10(81):5453-63 5461
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tneo y estabiliza la funcin renal. No se ha podido demostrar su efecto sobre la mortalidad. El mximo beneficio se
observa cuando el tratamiento se inicia en etapas precoces,
por ejemplo, con un filtrado glomerular por encima de 55 ml/
min/1,73 m y con hipertrofia ventricular izquierda leve. No
se dispone de ningn marcador bioqumico para monitorizar
la eficacia del tratamiento de reemplazo enzimtico, ya que
las concentraciones de globotriaosilceramida son muy variables. Desde el punto de vista nefrolgico, el objetivo final del
tratamiento sera reducir la tasa de prdida del filtrado glomerular a 1 ml/min/1,73 m, que es la tasa de la poblacin
adulta sana. Aunque la utilidad del tratamiento est probada
en distintos estudios, es difcil demostrarla en el paciente individual y, muchas veces, el dao presente al inicio del tratamiento ya es irreversible2,6,11,13,14.
La dosis habitual de agalsidasa es 0,2 mg/kg cada 2
semanas y la de agalsidasa es 1 mg/kg cada 2 semanas. No
se han observado diferencias significativas en eficacia ni toxicidad entre las 2 enzimas2,6,11,13.
El uso del tratamiento enzimtico est indicado para todos los varones afectados a partir de la adolescencia, para los
nios varones con sntomas y para las mujeres portadoras
con sntomas. En la prctica se recomienda tratar a los pacientes con signos o sntomas de enfermedad cerebrovascular, acroparestesias persistentes, hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia valvular significativa, descenso del
filtrado glomerular o con proteinuria, aunque algunos autores propugnan el tratamiento generalizado para todos los
pacientes con la enfermedad diagnosticada2,6,11.
Adems del tratamiento enzimtico, se debe intentar
controlar las manifestaciones del Fabry de la forma habitual.
Para el tratamiento del dolor agudo se deben utilizar analgsicos narcticos slo de segunda lnea, siendo, adems, poco
efectivos para el dolor crnico. Para control del dolor crnico se pueden usar antiepilpticos como carbamacepina, fenitona, gabapentina oxcarbacepina o topiramato. El tratamiento con IECA o bloqueadores de los receptores de
angiotensina puede ayudar a controlar la proteinuria. El trasplante renal es un tratamiento efectivo de la nefropata, pero
no frena las manifestaciones extrarrenales y, por tanto, deben
continuar recibiendo el tratamiento enzimtico. El tratamiento de la cardiopata asociada se debe hacer de forma similar a los pacientes con otras causas2,6,11.
Sndromes nefrticos hereditarios

El podocito es una clula renal muy especializada que tiene
un papel primordial en la ultrafiltracin del plasma en la que
se forma la orina inicial. En los ltimos aos se han identificado varios genes que codifican protenas podocitarias y que
estn involucrados en diversos sndromes nefrticos hereditarios. Hay un gran nmero de protenas que participan en
la composicin del diafragma de filtracin, como son la nefrina, podocina, CD2AP y Neph1, y cuyo dficit lleva a la
aparicin de proteinuria masiva. Tambin se ha observado
que el citoesqueleto influye en el desarrollo del sndrome
nefrtico en pacientes con mutaciones de sus protenas como
la ACTN4. Mutaciones en genes que codifican estas prote-
nas, con mecanismo de trasmisin diverso, producen los distintos sndromes nefrticos hereditarios. Incluido en este
grupo de cuadros, se define el sndrome nefrtico congnito
cuando aparece sndrome nefrtico resistente a esteroides en
los primeros 90 das de vida15,16.
Sndrome nefrtico congnito de tipo finlands

La nefrina, el producto del gen NPHS1, localizado en el cromosoma 19 y mutado en el sndrome nefrtico finlands, fue
la primera protena podocitaria identificada. Este sndrome
es frecuente en Finlandia (1,2 casos por cada 10.000 nacidos
vivos), pero tambin se ha descrito en distintos grupos tnicos de todo el mundo. Las distintas mutaciones recesivas del
gen NPHS1 provocan el 40% de los sndromes nefrticos
congnitos a nivel mundial10,15,16.
La enfermedad aparece in tero, con niveles elevados de
-fetoprotena en el lquido amnitico. Los nios son prematuros, con bajo peso y una gran placenta. El sndrome
nefrtico est presente desde el nacimiento y es resistente a
esteroides y a inmunosupresores. Los pacientes desarrollan
insuficiencia renal progresiva durante el primer ao y tienen
una mortalidad elevada en los primeros 6 meses de vida por
distintas complicaciones. En la actualidad, con tratamiento
de soporte, los pacientes llegan a la ERC terminal entre los
3 y 8 aos. Tras el trasplante renal la proteinuria recurre en
un 20% de los pacientes como consecuencia del desarrollo
de anticuerpos antinefrina10,15.
Sndrome nefrtico autosmico recesivo

resistente a esteroides
Se caracteriza por trasmitirse de forma AR, con un inicio de
la proteinuria entre los 3 meses y los 5 aos, resistencia al
tratamiento con esteroides, progresin rpida hacia la ERC
terminal, ausencia de recurrencia postrasplante y ausencia de
alteraciones extrarrenales. Mediante anlisis genmico se
identific el gen causante NPHS2 en la regin 1q25-q31 y la
protena que codifica, la podocina, una nueva protena podocitaria que se expresa en la cara citoplasmtica del diafragma
de filtracin. Posteriormente, se ha observado que un 10-33%
de los sndromes nefrticos resistentes a esteroides espordicos presentan mutaciones del gen NPHS215.
Displasia inmuno-sea de Schimke

Presenta trasmisin AR, dismorfias como la displasia espondiloepifisial, linfopenia, inmunodeficiencia de clulas T y sndrome nefrtico que progresa a la ERC terminal. Se conoce el
gen causante, SMARCAL1, pero no la protena especfica15.
Sndromes de Denys-Drash y de Frasier

Ambos sndromes estn causados por mutaciones en un gen
supresor de tumores, el gen WT1 (Wilms tumor 1), que co-
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difica un factor de trascripcin expresado normalmente en

los podocitos, necesario para el desarrollo renal. El sndrome
de Denys-Drash presenta glomerulopata con sndrome nefrtico, disgenesia gonadal con pseudohermafroditismo en
varones y alto riesgo de sufrir tumor de Wilms. El sndrome
de Frasier tambin presenta glomerulopata con sndrome nefrtico y pseudohermafroditismo en varones, pero se asocia a
gonadoblastomas. Hasta hace poco estos sndromes se consideraban espordicos, pero las pacientes femeninas con las
mutaciones en WT1 tienen un desarrollo genital normal y,
en la actualidad, con el trasplante y la dilisis pueden trasmitir el gen mutado y la enfermedad al 50% de su descendencia, considerndose enfermedades de transmisin AD. Se
debe realizar nefrectoma bilateral antes del trasplante para
evitar el riesgo tumoral10,15.
Sndrome de Galloway-Mowat
Es un trastorno AR que incluye microcefalia, retraso mental,
convulsiones, hernia de hiato y nefropata con sndrome nefrtico. No se conoce la alteracin gentica concreta. La mayora de los pacientes llegan a la ERC terminal entre los 3 y
5 aos10.
Sndrome de Pierson
En 1963, Pierson public la asociacin en hermanos de anomalas oculares con microcoria, lenticono posterior y sndrome nefrtico congnito con progresin rpida a la ERC terminal. Los pacientes que sobrevivan meses presentaban
hipotona y retraso mental. El anlisis de las familias afectadas llev a la identificacin del dficit gentico en el ao
2004, en el gen LAMB2 que codifica la cadena 2 de la laminina, protena que se expresa en la MBG, en la sinapsis y en
la membrana basal del ojo5.
tificar las alteraciones genticas responsables del cuadro en

aquellas familias en las que an no se conoce con precisin17.
Bibliografa
Importante Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
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4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Glomerulosclerosis focal y segmentaria familiar
14.
La GSF es una lesin inespecfica que puede ser secundaria

a trastornos muy diversos. En algunos casos es idioptica,
caracterizndose por la presencia de proteinuria aislada o
sndrome nefrtico que suele progresar hacia la ERC terminal. En los ltimos aos, se ha descrito una forma familiar, en
la mayora de los casos con un patrn AD, identificndose
distintos genes y loci asociados a las distintas familias afectadas. Por ejemplo, el gen ACTN4, localizado en la regin
19q13, codifica la -actinina-4 que se localiza en los procesos
podocitarios15. Hasta ahora se han identificado 5 genes causantes de GSF familiar, y estn en marcha estudios para iden-
15.
16.
17.
Pginas web
www.ncbi.nlm.nih.gov/omim
www.fedef.org
www.orpha.net
Medicine. 2011;10(81):5453-63 5463
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ACTUALIZACIN
Enfermedades
qusticas
G. Fernndez Fresnedo, M. Gago Fraile
y M. Arias Rodrguez
Santander. Espaa.
Concepto
Las enfermedades qusticas del rin son un grupo de enfermedades, congnitas o adquiridas, con causa gentica o sin
ella y que tienen como caracterstica comn la existencia de
quistes renales. Los quistes son unas cavidades limitadas por
un epitelio y rellenas de lquido. Los quistes renales se pueden desarrollar en cualquier localizacin a lo largo del tbulo renal desde la cpsula de Bowman hasta el tbulo colector.
Se desarrollan en forma de dilataciones focales o diverticulares a partir de tbulos renales, con los que pueden tener continuidad. Su contenido inicialmente consiste en un filtrado
glomerular (FG) modificado y, a medida que van aumentando de tamao, las conexiones de los tbulos desaparecen y se
convierten en sacos aislados. Los mecanismos responsables
de la diferenciacin y comportamiento anormal de las clulas
epiteliales que forman el quiste no se conocen por completo.
Actualmente las investigaciones apuntan a que una estructura
a la que no se le haba dado importancia, el cilio primario, es
esencial para el mantenimiento de la diferenciacin celular.
Sus defectos estructurales y/o funcionales parecen desempear con toda seguridad un papel esencial en el desarrollo de
los quistes en las diferentes modalidades de enfermedades
qusticas.
Los trastornos ms frecuentes y de mayor importancia
clnica son la poliquistosis renal autosmica dominante, la
nefronoptisis (NFT) y la enfermedad qustica medular, as
como el rin en esponja. Los grupos principales se recogen
en la tabla 1. Los quistes simples se observan frecuentemente en los riones sanos de sujetos de ms de 50 aos, su frecuencia aumenta con la edad y no estn asociados con ninguna enfermedad.
Poliquistosis renal autosmica

dominante
PUNTOSCLAVE
Etiologa. Las enfermedades qusticas del rin
son un grupo de enfermedades, congnitas o
adquiridas, con causa gentica o sin ella y que
tienen como caracterstica comn la existencia
de quistes renales.
Poliquistosis renal autosmica dominante.
Enfermedad hereditaria que se caracteriza por el
progresivo desarrollo de quistes renales
bilaterales. Es una enfermedad frecuente y afecta
al 7-10% de los pacientes que requieren
tratamiento renal sustitutivo. La ecografa renal
es la prueba ms utilizada por su seguridad y bajo
coste, ya que la historia clnica, el examen fsico
y los hallazgos de laboratorio no son suficientes
para su diagnstico. Sus manifestaciones clnicas
son renales y extrarrenales. El desarrollo de
insuficiencia renal es muy variable, pero
aproximadamente el 50% de los pacientes
desarrollan enfermedad renal crnica. En la
mayora de los pacientes se mantiene la funcin
renal en rango normal a pesar del crecimiento de
los quistes hasta la cuarta-sexta dcada de la
vida. El objetivo actual del tratamiento est
limitado a tratar las complicaciones de la
enfermedad. En la actualidad no existe terapia
alguna que impida el deterioro de funcin renal.
Poliquistosis renal autosmica recesiva.
Enfermedad rara que afecta tpicamente a la
infancia. Con frecuencia se asocia con
alteraciones hepticas. Aproximadamente el 80%
de los pacientes que superan el periodo neonatal
siguen vivos despus de 10 aos; sin embargo, el
33% habrn presentado insuficiencia renal
terminal.
Nefronoptisis. Es la causa gentica ms
frecuente de enfermedad renal terminal en nios
y adolescentes. El fallo renal progresivo es la
forma de presentacin caracterstica.
Enfermedad qustica medular. Aparece en
adultos jvenes. La enfermedad comienza ms
tardamente que la nefronoptisis y la enfermedad
renal terminal surge entre los 20 y los 60 aos.
Otras enfermedades qusticas. Rin en esponja,
enfermedad qustica adquirida y quistes renales
simples.
La poliquistosis renal autosmica dominante (PQRAD) es

una enfermedad sistmica hereditaria trasmitida de forma
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ENFERMEDADES QUSTICAS
TABLA 1
Clasificacin de las enfermedades qusticas renales
rocigotos), con peor evolucin clnica que los que tienen una
mutacin en uno solo de los genes.
Hereditarias
Enfermedad poliqustica renal
Poliquistosis renal autosmica dominante
Patogenia
Poliquistosis renal autosmica recesiva

Enfermedades qusticas medulares
Nefronoptisis
Enfermedad qustica medular
Nefropatas qusticas hereditarias con mltiples malformaciones
Sndrome de Joubert
Sndrome de Meckel-Gruber
Sndrome de Bardet-Biedl
Sndrome de Alstrom
Nefropatas qusticas hereditarias con neoplasia asociada
Esclerosis tuberosa
Sndrome de Von Hippel-Lindau
Hamartomas renales familiares asociados con hiperparatiroidismo y tumores de
mandbula
No hereditarias
Quistes renales simples
Enfermedad renal qustica localizada o unilateral
Quistes asociados a:
Enfermedad renal qustica adquirida (insuficiencia renal/dilisis)
Enfermedades metablicas
Dficit de potasio
Txicos: antioxidantes, cisplatino, metilprednisolona
Rin en esponja
Displasia renal multiqustica
Neoplasias renales qusticas
Carcinoma renal qustico
Nefroma qustico multilocular
Nefroblastoma qustico parcialmente diferenciado
Tumor mixto de epitelio y estroma
Quistes de origen no tubular
autosmica dominante, con penetrancia incompleta y se caracteriza por el progresivo desarrollo de quistes renales bilaterales. Es una enfermedad muy frecuente con una incidencia entre 1:400 y 1:1000, se trata de la tercera causa de
insuficiencia renal terminal y afecta al 7-10% de los pacientes que requieren tratamiento renal sustitutivo.
Etiologa
La PQRAD es una enfermedad genticamente heterognea
causada por mutaciones en el gen PKD1, localizado en el
cromosoma 16 (16p 13.3), responsable del 85-90% de los
casos; en el gen PKD2, localizado en el cromosoma 4 (4q2123), responsable del 10-15% de los casos y, posiblemente, en
un tercer gen PKD3, que an no ha sido identificado1. Los
fenotipos resultantes de ambas mutaciones son muy similares, excepto que en los pacientes con mutacin en PKD2 las
manifestaciones clnicas aparecen ms tarde y la progresin
a nefropata terminal acontece 10 aos despus que en los
pacientes con mutacin en PKD1. Existen, adems, pacientes
con mutaciones en ambos genes (PKD1 y PKD2, transhete-
Las protenas codificadas por los genes PKD1 y PKD2 se

denominan poliquistina 1 y 2, respectivamente (PQ1 y
PQ2)2,3. Son protenas de membrana, que actan como mecanosensores y transductores de seales, regulando la proliferacin, adhesin, migracin, diferenciacin y maduracin
celular. Las mutaciones en los genes mencionados dan lugar
a protenas defectuosas, lo que provoca un crecimiento incontrolado del tejido y la acumulacin de lquido dentro de
los quistes. La PQ1 y PQ2 se han localizado, entre otros
lugares, en el cilio primario de las clulas del epitelio tubular.
Se ha sugerido que estos cilios actan como sensores de flujo
en el tbulo renal, y como respuesta al flujo provocan una
entrada de calcio a la clula mediado por la PQ2, la cual acta como un canal catinico. El calcio intracelular, en condiciones normales, limita la acumulacin de monofosfato de
adenosina cclico (AMPc) en el epitelio tubular inhibiendo la
adenilciclasa 6. Modelos animales de poliquistosis han demostrado que el aumento de AMPc intracelular es responsable de dos procesos clave en el inicio y posterior desarrollo
de los quistes: a) secrecin de lquido dentro del quiste y b)
proliferacin anmala de las clulas epiteliales4. El AMPc
activa el canal de cloro CFTR (cystic fibrosis transmembrane
conductance regulator) en la membrana apical de las clulas
epiteliales que recubren los quistes permitiendo la entrada de
cloro, sodio y agua. Se ha observado que las clulas epiteliales
normales y las que recubren los quistes crecen a la misma
velocidad en cultivos. En cambio, en presencia de AMPc las
clulas normales disminuyen su tasa de crecimiento (respuesta antimitognica), mientras que las clulas qusticas aumentan su tasa de proliferacin (respuesta mitognica)5. En
resumen, podemos concluir que la alteracin del complejo
PQ1-PQ2 provoca desdiferenciacin celular, secrecin de
fluido y proliferacin que conducen a la aparicin de quistes.
Diagnstico
La historia clnica, el examen fsico y los hallazgos de laboratorio no son suficientes para el diagnstico de la PQRAD. El
diagnstico de un individuo con antecedentes familiares se
establece mediante pruebas de imagen, debiendo recomendarse su realizacin a los familiares de pacientes con PQRAD.
Antes de realizar cualquier prueba el individuo debe ser informado adecuadamente. Hay que insistir en que la ventaja
del diagnstico temprano va a permitir un diagnstico y tratamiento adecuado de las complicaciones asociadas a la enfermedad, as como influir en la planificacin familiar. La
ecografa renal es la prueba ms utilizada por su seguridad y
bajo coste. En la tabla 2 se detallan los criterios ecogrficos
actuales segn la edad y el nmero de quistes6. La sensibilidad de estos criterios es de casi un 100% para los individuos
de ms de 30 aos y para individuos ms jvenes con mutaMedicine. 2011;10(81):5464-73 5465
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TABLA 2
Criterios ecogrficos para el diagnstico de la poliquistosis renal

autosmica dominante
Edad (aos)
Criterio
VPP
VPN
Criterios diagnsticos de Ravine para PQRAD

15-29
2 quistes, unilateral o bilateral
99,2
87,7
30-39
2 quistes en cada rin
100
87,5
40-59
100
94,8
60
100
100
Criterios diagnsticos unificados

15-29
100
85,5
30-39
100
96,4
40-59
100
94,8
60
100
100
VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo.

Adaptada de: Pei Y, et al6.
ciones de PKD1, pero slo entre un 70-78% para individuos

con mutaciones PKD2 de menos de 30 aos. Como norma
general, se recomienda slo realizar estudio familiar con
ecografa en familiares mayores de 30 aos de pacientes
con PQRAD comprobada.
Estos criterios no son vlidos para tcnicas radiolgicas
diferentes como la tomografa axial (TC) o la resonancia
magntica (RM)7. La resolucin de estas tcnicas es mucho
mayor que los ultrasonidos, ya que pueden detectar quistes
de hasta 3 mm. Esto hace que estas imgenes de alta resolucin muestren una prevalencia de quistes en la poblacin
general cuatro veces superior que con los ultrasonidos. Por
tanto, su valor predictivo negativo es mucho mayor y podran ser tiles si se necesita un diagnstico en un individuo
joven, como por ejemplo para valorar un donante de rin
vivo emparentado.
El diagnstico gentico puede utilizarse como prueba
complementaria en sujetos con antecedentes familiares de
PQRAD para diagnosticar de forma precoz la presencia
de la enfermedad, incluso en ausencia de sntomas, en general durante la primera o la segunda dcada de la vida,
para establecer el diagnstico definitivo de la PQRAD en
pacientes con antecedentes familiares y clnica compatible
con la enfermedad y en pacientes sin antecedentes de la
enfermedad y clnica indicativa de PQRAD para confirmar
o descartar que los quistes estn relacionados con la
PQRAD. Otras ventajas ligadas al estudio gentico seran:
ofrecer un consejo gentico con certeza en edades reproductivas, que consiste en informar al individuo afectado
sobre la existencia o no de la enfermedad, su modo de herencia y los riesgos de transmitirla a su descendencia y contemplar la donacin de rganos de familiares de los pacientes afectados8.
El diagnstico molecular no puede predecir el momento
de comienzo, la gravedad, el tipo de sntomas o el grado de
progresin de la enfermedad; sin embargo, el diagnstico
precoz de la PQRAD conllevara un mejor pronstico, al
permitir un seguimiento clnico ms estricto5.
El diagnstico gentico puede realizarse por bsqueda
directa de la mutacin, o de forma indirecta mediante anlisis de ligamiento. El anlisis mutacional presenta dificul-
tades debido al gran tamao y complejidad del gen PKD1,

y a la gran cantidad de mutaciones y polimorfismos descritos en dicho gen, que hace difcil distinguir los cambios
patognicos de los neutrales. Una opcin diagnstica en
estos pacientes sera, por tanto, el anlisis de ligamiento gentico, para lo que se requieren varios miembros de la familia afectados.
Manifestaciones clnicas. Criterios de sospecha.

Historia natural
La heterogeneidad fenotpica es un signo caracterstico de
la PQRAD, como lo prueba el hecho de que varios miembros de la misma familia compartan la misma mutacin
pero tengan una evolucin clnica diferente. La PQRAD es
una enfermedad multisistmica, con manifestaciones renales y extrarrenales derivadas de la formacin de quistes renales y, en muchos casos, de quistes asintomticos en el
hgado y el pncreas9,10. Los sujetos afectados no suelen
mostrar sntomas hasta la cuarta o quinta dcada de la vida.
Las principales manifestaciones renales son molestias-dolor
abdominal o lumbar, hematuria, hipertensin arterial (HTA)
y, con menor frecuencia, infeccin urinaria, litiasis, insuficiencia renal o masa renal palpable. Las principales manifestaciones extrarrenales son aneurismas cerebrales, quistes hepticos, enfermedad valvular cardaca, divertculos colnicos y hernias
abdominales11.
Afectacin renal
La mayora de las manifestaciones estn directamente relacionadas con el desarrollo y aumento de los quistes renales.
Es frecuente encontrar, incluso en estadios iniciales, una incapacidad para concentrar la orina que se manifiesta en forma de poliuria y polidipsia. En algunos pacientes puede verse incluso una proteinuria de leve a moderada en estadios
medios o tardos, lo que indicara una progresin ms rpida
hacia la insuficiencia renal.
El desarrollo de insuficiencia renal es muy variable, pero
aproximadamente el 50% de los pacientes desarrollan enfermedad renal crnica. En la mayora de los pacientes se mantiene la funcin renal en rango normal, a pesar del crecimiento de los quistes, hasta la cuarta o sexta dcada de la
vida. En general, cuando la funcin comienza a deteriorarse,
los riones estn tan agrandados y tan distorsionados que no
existe parnquima reconocible en la pruebas de imagen (fig. 1).
A partir de este momento el FG declina a ritmo de 4,4-5,9 ml/
min al ao12. Entre los factores que influyen en el declive de
la funcin renal estn el tipo de gen mutado (ms tardo en
el gen PKD2), el sexo masculino, el diagnstico antes de los
30 aos, el desarrollo de HTA antes de los 35 aos, la hiperlipidemia y el colesterol HDL bajo13. Se ha observado tambin una fuerte relacin con el aumento del tamao renal, de
forma que los volmenes totales del rin y de los quistes
renales son fuertes predictores del declive de la funcin renal. Estos datos pertenecen a las conclusiones del estudio
CRISP (Consortium of Imaging Studies to assess the progresin of
Polycistic Kidney Disease) realizado con 241 pacientes con poliquistosis no urmicos y seguidos prospectivamente con RM
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yora de los estudios, la actividad renina del plasma y la aldosterona son normales. La vasodilatacin endotelio dependiente y la actividad de la sintasa de xido ntrico est
reducida en los pequeos vasos de resistencia subcutneos en
pacientes con funcin renal normal.
La HTA y la proteinuria presentes en el momento del
diagnstico se han relacionado con un peor pronstico renal
e incremento del riesgo cardiovascular en la PQRAD7.
Fig. 1. Imagen de una tomografa axial de un paciente con poliquistosis heptica

y renal. Se puede ver el hgado y los riones llenos de quistes sin apenas parnquima reconocible.
anual14. El estudio CRISP tambin encontr que el flujo sanguneo renal es un predictor independiente.
El abuso de analgsicos puede contribuir a la progresin
de la insuficiencia renal crnica (IRC).
Hipertensin arterial
La HTA es la manifestacin ms comn de la PQRAD y es
el factor que ms contribuye al deterioro de la funcin renal, as como a la morbi-mortalidad cardiovascular. La prevalencia puede llegar a un 100% en los pacientes con insuficiencia renal terminal. A menudo el diagnstico se hace
tarde. Registros de 24 horas de presin arterial (PA) en nios y adolescentes sin HTA pueden revelar presiones elevadas con un patrn non dipper nocturno que pueden ir
acompaados de hipertrofia ventricular izquierda. Tanto en
la poblacin general como en los enfermos con PQRAD se
ha comprobado que la prevalencia de HTA es mayor en los
hombres de forma significativa hasta los 45 aos, momento
a partir del cual, aunque la prevalencia en stos sigue siendo
mayor, las diferencias dejan de ser significativas. El menor
tiempo de evolucin desde el diagnstico de la enfermedad
hasta la aparicin de HTA en los hombres puede deberse a
la existencia de factores de riesgo cardiovascular (hbito tabquico, dislipidemia, obesidad central) que favorecen el
desarrollo de la HTA y que predominan en los hombres
con edades comprendidas entre 20 y 55 aos. A partir de
ese momento, a causa de la influencia hormonal, de la dislipidemia o de la obesidad central, aumentan de manera
significativa en las mujeres y, consecuentemente, lo hace la
HTA15.
Varios factores contribuyen al desarrollo de HTA. La activacin intrarrenal del sistema renina-angiotensina (SRA)
tiene un papel importante, mientras que es controvertido si
el SRA circulante est inapropiadamente activado. En la ma-
Dolor
El dolor es un sntoma frecuente a menudo asociado a la
rotura de un quiste, infeccin o clculos. Lo pueden referir
un 60% de los pacientes en algn momento de su evolucin. La rotura o hemorragia de un quiste puede originar
dolor agudo en el flanco, y sntomas y signos de peritonitis
localizada. Algunos pacientes experimentan dolor crnico
sin ninguna causa que lo justifique. El dolor sordo y persistente en el flanco y el abdomen, la saciedad temprana y
sntomas de reflujo gastroesofgico a menudo provienen
del efecto compresivo de los riones aumentados de volumen. Aproximadamente, un 20% pueden tener clculos renales compuestos por cido rico y/o oxalato clcico. En
algunos casos aparece slo hematuria que puede deberse a
clculos renales, rotura de un quiste y paso del lquido al
sistema colector, infeccin de quistes o tumores malignos.
Las infecciones ms frecuentes suelen ser infecciones de
quistes o pielonefritis agudas, con un papel determinante
en la progresin de la insuficiencia renal, en probable relacin con el deterioro de la funcin renal secundario a los
episodios de inestabilidad hemodinmica derivados de infecciones graves10.
Manifestaciones extrarrenales
La enfermedad poliqustica heptica (PQH) es la manifestacin extrarrenal ms frecuente de la PQRAD. Est asociada tanto con los genotipos PKD1 como no PKD1. Esta
poliquistosis heptica se puede presentar en una enfermedad distinta sin quistes renales. Los quistes hepticos se
desarrollan por proliferacin y dilatacin de los ductus biliares y glndulas peribiliares. Los quistes hepticos son
raros en nios y su frecuencia se incrementa con la edad. Su
prevalencia en el estudio CRISP fue del 58,85 y 94% en los
sujetos con edades comprendidas entre 15-24, 25-34 y 3546 aos, respectivamente. Son ms prevalentes y su volumen es mayor en las mujeres. Generalmente la PQH es
asintomtica, pero sus sntomas se hacen ms frecuentes a
medida que se alarga la vida con dilisis y trasplante. Se
deben a efecto masa y a complicaciones infecciosas o hemorrgicas12.
Quistes en las vesculas seminales pueden estar presentes
en un 40-60% y habitualmente no causan esterilidad. En un
5% aparecen quistes pancreticos que suelen ser asintomticos, aunque rara vez pueden ocasionar pancreatitis de repeticin y en un 8% existen quistes en la membrana aracnoides.
Las manifestaciones vasculares incluyen aneurismas intracraneales y dolicoectasias, disecciones de la aorta torcica y
de la cartida o prolapso de vlvula mitral. Los aneurismas
intracraneales son muy prevalentes, un 6% si no existe historia familiar y un 16% si existe. Casi nunca se rompen y no
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est indicado llevar a cabo un cribado de deteccin. Las indicaciones para hacerlo son los antecedentes familiares de
hemorragia cerebral, ruptura previa de un aneurisma, preparacin para ciruga mayor, profesiones de alto riesgo y ansiedad por parte del paciente. Se puede hacer con RM o angio
TC12. En trminos generales, la hemorragia tiende a aparecer antes de los 50 aos de edad en pacientes con antecedentes de hemorragia cerebral.
La diverticulosis de colon y las diverticulitis son tambin ms
frecuentes en estos pacientes12.
Manejo teraputico
El objetivo actual del tratamiento est limitado a tratar las
complicaciones de la enfermedad. En la actualidad no existe
terapia alguna que impida el deterioro de la funcin renal.
Hipertensin arterial
La HTA ocurre de manera precoz y anticipa la prdida de
la funcin renal. Como consecuencia del crecimiento de los
quistes, se produce isquemia renal y se activa el SRA. El
SRA contribuye a la HTA y puede acelerar de manera independiente el crecimiento de los quistes renales. Estos
datos sugieren que el bloqueo intensivo del SRA puede prevenir el deterioro de la funcin renal en pacientes poliqusticos. Aunque algunos estudios han mostrado mejor preservacin de la funcin renal y reduccin de la proteinuria y
de la hipertrofia ventricular izquierda con inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonistas
de los receptores de angiotensina II (ARA II) comparado
con diurticos y antagonistas del calcio, otros estudios no
han sido capaces de demostrar esta superioridad16. Otro aspecto a considerar es la PA ptima a alcanzar, y hasta que
no se disponga de ms informacin parece razonable conseguir una PA prxima a 130/80 mm Hg con un rgimen
que incluya un IECA o ARA II12. Est en marcha el estudio
HALT, prospectivo, aleatorizado, diseado para determinar
el efecto del bloqueo del SRA con IECA y ARA II, en el
retraso de la progresin de la enfermedad renal con independencia del control de la PA y, adems, si el control riguroso de la PA (< 110/65-75 mm Hg) frente al control estndar (130-120/80-70 mm Hg) es ms eficaz en retrasar la
progresin de la enfermedad renal en fases tempranas de
la misma, es decir, cuando el FG es superior a 60 ml/min.
Este estudio proporcionar una importante informacin
sobre la progresin de la enfermedad por el elevado nmero de pacientes incluidos en el mismo, y establecer el beneficio del control de la PA y la inhibicin del SRA17. Varios
estudios han sugerido el efecto beneficioso de las estatinas
en la funcin endotelial, en el flujo sanguneo renal y en el
nivel de IL-6 y protena C reactiva (PCR)18.
Otras complicaciones
El manejo del dolor crnico en un pequeo porcentaje de
pacientes debe, en ocasiones, conllevar un examen psicolgico. Hay que evitar la administracin de compuestos nefrotxicos y minimizar la dependencia a opiceos, usndose solamente en caso de dolor agudo. Debe excluirse una infeccin,
TABLA 3
Propuestas teraputicas actuales para la poliquistosis renal autosmica

dominante
Probados slo en modelos murinos
Alguna evidencia en seres humanos
Roscovitina
Antagonistas V2 de la vasopresina
Triptolide
Rapamicina/everolimus
Molculas pequeas
Anlogos de la somatostatina
Inhibidores de VEGF
IECA/ARA II
Inhibidores de EGFR
ARA II: antagonistas de los receptores de angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima de
convesin de la angiotensina; VEGF: vascular endothelial growth factor; EGFR: epidermal
growth factor receptor.
Adaptada de: Torra R20.
tumores o clculos. Si todas las medidas fallan, la aspiracin

de quistes grandes y la inyeccin de compuestos esclerosantes para prevenir la reacumulacin de lquido pueden ser
medidas beneficiosas19.
Las hemorragias producidas por quistes a veces ceden
solas respondiendo al reposo en casa y a una hidratacin adecuada para evitar la obstruccin por cogulos y analgsicos.
Si existe anemia importante o inestabilidad hemodinmica es
preciso ingresar al paciente, y en casos muy poco frecuentes
se precisa de embolizacin.
Las infecciones qusticas a menudo son difciles de tratar,
y el fallo teraputico se debe en muchas ocasiones a una imposibilidad de los antibiticos de llegar al interior de los
quistes. A veces es preciso un drenaje percutneo o quirrgico del o los quistes infectados. El tratamiento de la litiasis es
similar al realizado en un paciente no afecto de PQRAD y la
litotricia puede llevarse a cabo sin muchas complicaciones.
La poliquistosis heptica no requiere tratamiento. Se recomienda evitar estrgenos y frmacos que favorezcan la acumulacin de AMPc (por ejemplo cafena). Rara vez se requiere una intervencin para disminuir el volumen de los
quistes19.
Insuficiencia renal terminal
El trasplante es el tratamiento de eleccin cuando el paciente llega a una situacin de enfermedad renal terminal. Las
complicaciones no son mayores que en el resto de la poblacin, y las debidas a la propia enfermedad son raras. Respecto a la dilisis, que en la mayora de las ocasiones es necesaria
antes del trasplante, tanto la hemodilisis como la dilisis peritoneal son viables a pesar del riesgo ms alto de hernias con
esta modalidad de dilisis19.
Nuevas perspectivas teraputicas
Existen claras evidencias que apoyan un papel preponderante de la proliferacin de las clulas epiteliales, de la secrecin de fluido transepitelial, as como del remodelaje de la
matriz extracelular. Basndose en estas evidencias y utilizando como parmetro de eficacia la progresin del volumen
renal, se estn ensayando diversas aproximaciones teraputicas para la PQRAD (tabla 3)20,21. Los antagonistas del receptor de la vasopresina y la somatostatina de accin retardada han mostrado su eficacia en detener la progresin de la
enfermedad, en modelos murinos, a travs de la disminucin
del AMPc. Los inhibidores de mTOR son unos buenos candidatos al tratamiento de la enfermedad, por estar esta mo-
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lcula activada permanentemente en la clula poliqustica,

dando lugar a un remodelaje constante innecesario; sin
embargo, los resultados preliminares de dos ensayos clnicos
no son alentadores22,23. Otros posibles tratamientos para la
poliquistosis son: roscovitina, triptolide, inhibidores de
VEGF e inhibidores de EGFR. La perspectiva de tratamiento para una enfermedad renal tan devastadora como la
PQRAD es alentadora, pero hay que ser cautos y no iniciar
tratamientos con frmacos cuya efectividad, indicacin y seguridad no han sido probadas para esta enfermedad en concreto20.
ce una disminucin de la capacidad de concentracin de la

orina, y acidosis metablica conforme se deteriora la funcin
tubular. En los primeros aos de vida a menudo se observa
HTA. La funcin renal muestra un deterioro progresivo desde la niez hasta el inicio de la etapa adulta, de manera que
la insuficiencia renal terminal ocurre habitualmente hacia los
15 aos. Las personas que sobreviven ms tiempo terminan
por mostrar hipertensin portal, varices esofgicas e hiperesplenismo por fibrosis periportal25,26.
Poliquistosis renal autosmica recesiva
En la ecografa se identifican grandes riones ecognicos. El

diagnstico se puede corroborar desde la 24 semanas de gestacin en los casos graves, pero por regla general los quistes
se visualizan slo despus del nacimiento. La gran diversidad
de mutaciones y el gran tamao del gen complican el diagnstico molecular, si bien es posible el diagnstico gentico
por ligamiento en familias en las que previamente se confirm el nacimiento de un miembro con PQRAR27.
Etiologa
La poliquistosis renal autosmica recesiva (PARAR) es una
enfermedad rara que se presenta tpicamente en lactantes y
nios, y puede aparecer tambin en la adolescencia de forma
menos grave. La incidencia exacta es desconocida, pero se
estima que es de 1:20.000-1:40.000. El defecto gentico que
la produce est localizado en el cromosoma 6p21. Se ha identificado un nmero importante de mutaciones y muchos enfermos son heterocigotos compuestos. Los individuos con
dos mutaciones truncadas suelen fallecer poco despus de
nacer24.
Patogenia
El gen de la PQRAR codifica algunos transcriptores que
muestran empalmes en alternancia. El de mayor tamao
origina una protena transmembrana con mltiples dominios llamada fibroquistina (poliductina) que aparece en los
tbulos colectores de la corteza y la mdula renal, y en la
porcin ascendente gruesa del asa de Henle en el rin y
tambin en epitelios de los conductos biliares y pancreticos. A semejanza de la policistina, la fibroquistina posee
rasgos similares al receptor y pudiera intervenir en interacciones intercelulares y de clula/matriz. La fibroquistina, al
igual que la policistina, est en relacin con cilios primarios
en la superficie apical de las clulas epiteliales del tbulo, lo
cual sugiere que pudieran colaborar en la va mecanosensitiva24.
Manifestaciones clnicas. Criterios de sospecha.

Historia natural
El cuadro clnico inicial es muy variable. Incluso la mitad de
los neonatos afectados fallecen de hipoplasia pulmonar, consecuencia del oligohidramnios por nefropata intrauterina
grave. Aproximadamente el 80% de los que superan el periodo neonatal siguen vivos despus de 10 aos; sin embargo, el
33% habrn presentado insuficiencia renal terminal. La nefromegalia se puede detectar poco despus del nacimiento en
forma de tumoraciones en ambos lados del abdomen. Apare-
Diagnstico
Manejo teraputico
No se cuenta con tratamiento especfico contra esta enfermedad poliqustica. Las mejoras de ventilacin mecnica,
apoyo neonatal, correccin de la PA, dilisis y trasplante de
rin han permitido que los nios lleguen a la vida adulta.
Las complicaciones hepticas obligan en ocasiones a realizar
un trasplante heptico. Las terapias futuras se orientan a interferir los mecanismos de seales celulares como en la
PQRAD28
Nefronoptisis
La NFT es la causa gentica ms frecuente de enfermedad
renal terminal en nios y adolescentes. Se han identificado
cinco mutaciones genticas diferentes con mecanismos autosmicos recesivos. No se conocen sus funciones exactas, pero
tambin los productos proteicos se localizan en el cilio primario29. La NFT se clasifica en infantil, juvenil o de la adolescencia basada en la edad de inicio de la insuficiencia renal
terminal. En la forma juvenil, la ms frecuente, hay reduccin en los riones y en el estudio histopatolgico se identifica atrofia tubular, engrosamiento de membranas basales de
los tbulos, fibrosis intersticial difusa y quistes microscpicos en la mdula renal30.
Signos clnicos
En la forma juvenil los signos aparecen despus del ao de
vida. Los trastornos de la funcin tubular ocasionan prdida
de sodio y concentracin y acidificacin deficientes de la orina. El trastorno inicial puede incluir poliuria, polidipsia, deplecin de volumen o acidosis metablica. La insuficiencia
renal progresiva ocasiona retraso del crecimiento, anemia y
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sntomas de uremia. En promedio, la enfermedad renal terminal aparece a los 5 aos en la forma infantil, a los 13 en la
juvenil y a los 19 en la forma de adolescentes. Incluso un
15% presentan manifestaciones extrarrenales, muy a menudo retinitis pigmentaria, ceguera, apraxia del tercer par, ataxia
cerebelosa, retraso mental, fibrosis heptica y defectos del
tabique interventricular8,30.
Diagnstico
El mdico debe pensar en la posibilidad de NFT en individuos con antecedentes familiares de nefropatas, insuficiencia renal progresiva de inicio temprano y sedimento anodino,
con mnima proteinuria. En la ecografa los riones son pequeos en la forma juvenil y con grandes quistes en la forma
infantil. El diagnstico debe realizarse por biopsia, no existiendo un tratamiento especfico de la enfermedad. La dilisis y el trasplante es el tratamiento indicado para la enfermedad renal terminal8.
Enfermedad qustica medular

La nefropata qustica medular (NQM) por lo comn aparece en adultos jvenes. Se han detectado dos loci genticos,
ambos con transmisin autosmica dominante. Es tambin
una variante de un desorden hereditario que se caracteriza
por la presencia de mltiples quistes en la unin crticomedular, al igual que la NFT31. Los individuos con NQM
tienen atrofia renal con fibrosis intersticial difusa, quistes circunscritos a la mdula renal y prdida de sodio y poliuria. La
enfermedad comienza en fecha ms tarda que la NFT y, en
consecuencia, no hay retraso de crecimiento, la prdida de
sodio es menos intensa, y la enfermedad renal terminal surge
ms tarde, entre los 20 y los 60 aos. El mdico debe pensar
en esta enfermedad en adultos jvenes con antecedentes familiares de nefropata, insuficiencia renal progresiva, orina
sin signos y leve proteinuria, riones pequeos y densos con
quistes en la mdula. La presencia de hiperuricemia y gota
pueden orientar al diagnstico. No existe tratamiento especfico. El alopurinol est indicado en los pacientes con gota.
La dilisis y el trasplante es el tratamiento para la enfermedad renal terminal32,33.
Enfermedad qustica localizada

Es infrecuente y no hay historia familiar. Aparece entre los
25 y los 85 aos y se caracteriza por mltiples quistes de
varios tamaos en un solo rin. No progresa a insuficiencia
renal, aunque suele ser sintomtica (hematuria, dolor lumbar,
palpacin de masa abdominal)19.
Rin en esponja
Es una malformacin con ectasia de los tbulos colectores
terminales, que afecta a una o ms papilas. Es frecuente, be-
nigno y tampoco suele haber historia familiar. Se caracteriza

por mltiples micro o macroquistes bilaterales slo en la mdula y no progresa a la insuficiencia renal. Las manifestaciones clnicas no suelen aparecer hasta los 40-60 aos, y generalmente se suele manifestar como hematuria macro o
microscpica, infecciones urinarias de repeticin y litiasis
clcica (15-20%). Tambin se puede detectar un defecto de
concentracin con acidosis tubular, hipercalciuria (30-50%)
o bien nefrocalcinosis. La urografa intravenosa es la tcnica
de imagen de eleccin en la que se puede ver la dilatacin de
los tbulos con las imgenes tpicas de brocha de pintura34.
No requiere ningn tratamiento especfico, salvo el de
las complicaciones. Debe recomendarse una ingesta alta de lquido, haciendo un manejo adecuado de la hipercalciuria
usando tiacidas si se considera oportuno. Es importante tratar las infecciones de orina.
Enfermedad qustica adquirida

No es una entidad clnica ligada exclusivamente a la dilisis
sino relacionada con el tiempo de uremia. Su frecuencia aumenta con el tiempo de dilisis (7% en IRC, 22% en dilisis,
80% si llevan ms de 10 aos en dilisis). Se caracteriza por
mltiples (4 o ms como mnimo) quistes pequeos (normalmente inferior a 0,5 cm) y bilaterales, en riones de tamao
normal o pequeo, aunque ocasionalmente pueden ser de
mayor tamao (2-3 cm). Suele ser asintomtica y el diagnstico se hace de forma casual al hacer una exploracin ecogrfica por otro motivo. En ocasiones los pacientes pueden presentar dolor lumbar, a veces muy intenso (por hemorragia
intraqustica) o fiebre por infeccin del quiste. El mayor riesgo de esta enfermedad qustica es la posibilidad de desarrollar un carcinoma de clulas renales (4-7%), cuando esto
sucede, suele ser bilateral y multicntrico. La presencia de
hemorragia, fiebre o infeccin debe hacer sospechar la posible malignizacin35,36.
El mtodo diagnstico inicial debe ser la ecografa (fig. 2).
Una vez que se demuestra la presencia de quistes se debe
realizar una TC con contraste para detectar el desarrollo de
posibles carcinomas. Es aconsejable realizar una ecografa
abdominal a todos los pacientes que inician un programa de
dilisis, y posteriormente repetir el estudio cada 3 aos. Se
recomienda realizar una nefrectoma a todas las lesiones de
ms de 3 cm o de menor tamao si cursan con dolor o hemorragia. En el resto de los casos, no se ha definido un esquema
preciso de seguimiento37.
Sndrome de Von Hippel-Lindau

Es una enfermedad AD rara que se caracteriza por angiognesis anormal con tumores benignos y malignos que afectan
a mltiples tejidos. Las manifestaciones clnicas incluyen: hemangioblastomas retinianos y cerebelosos, quistes y carcinomas pancreticos, quistes renales y feocromocitomas38. Los
quistes renales aparecen en dos tercios de los casos, siendo su
principal riesgo la malignizacin (70% de los pacientes de
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Fig. 3. Imagen ecogrfica que muestra un quiste simple cortical en el rin derecho.
Fig. 2. Imagen ecogrfica que muestra un rin nativo izquierdo atrfico, de pequeo tamao y con mltiples quistes corticales (enfermedad renal qustica
adquirida).
o del gen de la hamartina. Los hamartomas del sistema nervioso central (SNC) originan a veces convulsiones, retraso
mental y autismo. La expresividad de la enfermedad es variable, pero los riones se afectan en un 80%. Pueden aparecer
quistes, angiomiolipomas o carcinoma de clulas renales. Los
quistes, por lo comn, son asintomticos y no se suelen identificar hasta la edad adulta. Pueden ser grandes y numerosos
y a veces simular una situacin clnica similar a la PQRAD,
en particular si existen pocas manifestaciones de ET. Los angiomiolipomas son las anormalidades renales ms comunes y
afectan a ambos rganos, pudiendo ser mltiples. Pueden
originar dolor si son muy grandes o si se rompen, as como
hematuria. La degeneracin maligna se produce en menos
del 5% de los casos. Las personas con quistes o angiomioli-
ms de 60 aos, rara en menores de 20 aos), lo que obliga a

un seguimiento peridico. En mayores de 20 aos se debe
realizar una ecografa anual (y una TC con contraste cada 3
aos). El tratamiento es quirrgico24.
Esclerosis tuberosa
La esclerosis tuberosa (ET) es una enfermedad hereditaria
AD que se caracteriza por el desarrollo de angiomiolipomas
en la piel, cerebro, riones y otros rganos. Es consecuencia
de mutaciones inactivadoras del gen que codifica la tuberina
TABLA 4
Comparacin de varias enfermedades qusticas

PQRAD
Esclerosis tuberosa
Von Hippel-Lindau
PQRAR
Enfermedad poliqustica
adquirida
Herencia
AD
AD
AD
AR
No
Cromosoma
16,4
9,16
NA
Prevalencia
1:400-1:1.000
1:6.000-1:10.000
1:36.000
1:20.000-1:40.000
> 90% pacientes en dilisis >

10 aos
Edad de aparicin
Adultos generalmente
Nios y adultos
Adultos generalmente
Recin nacidos y nios
Nios y adultos
Mtodo diagnstico
US, TC, RM, anlisis gentico US, TC craneal, RM, anlisis

gentico
US, TC craneal, RM, anlisis

gentico
US, RM, anlisis gentico,

biopsia renal o heptica
US, CT, RM
Sntomas de presentacin
Dolor, hematuria,
hipertensin, infeccin o
historia familiar
Epilepsia, lesiones cutneas,

retraso mental, arritmias,
sangrado renal
Tumores retina, cerebro,

mdula espinal,
feocromocitoma, carcinoma
renal
Masa abdominal,
insuficiencia respiratoria,
hipertensin, insuficiencia
renal, hepatoesplenomegalia
Hematuria, dolor,
malignizacin
Hipertensin
65-80%
Posible
Si feocromocitoma (7-20%)
70% de nios que sobreviven
Comn
Hematuria macroscpica
50% adultos
Posible
Si carcinoma
Posible
Posible
Siempre por definicin
10% nios
50% a los 60 aos
Posible
Posible en pacientes con

riones poliqusticos
Siempre a no ser que el nio

fallezca de otra causa
Tamao renal
Normal al principio
Normal o aumentado
Aumentado si existe tumor o

poliquistosis
Aumentado desde el principio Normal, reducido o

aumentado
Manifestaciones
extrarrenales
Comn (quistes hepticos,

aneurismas, etc.)
Comn: piel, cerebro,

corazn, retina, pulmn
Comn: cerebro, mdula,

retina, pncreas
Fibrosis heptica
No
Malignizacin
Rara
Rara
70-80% a los 60 aos
ND
4-7% a partir del dcimo ao
AD: autosmica dominante; AR: autosmica recesiva; NA: no aplicable; RN: resonancia nuclear; PQRAD: poliquistosis renal autosmica dominante; PQRAR: poliquistosis renal autonmica
recesiva; TC: tomografa computarizada; US: ultrasonido.
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pomas necesitan estudios de imagen peridicos. Los pacientes que llegan a dilisis pueden ser trasplantados, si bien se
recomienda la nefrectoma de los riones propios por el incremento de riesgo de malignizacin debido a la inmunosupresin24.
Quistes renales simples

Son las masas renales ms frecuentes (entre el 65-70% de los
casos con quistes renales), presentndose normalmente despus de los 50 aos. Su prevalencia es mayor en los hombres
que en las mujeres. Suelen ser unilaterales, solitarios o mltiples (fig. 3). Habitualmente son asintmaticos y raramente
se sobreinfectan o producen HTA renina-dependiente por la
compresin de estructuras vecinas. Ante la presencia de quistes simples es necesario verificar si existen antecedentes familiares de enfermedad poliqustica renal, insuficiencia renal
o dilisis y realizar una analtica que incluya urea, creatinina
y sistemtico de orina. Si todo es normal no es necesario
derivar ni realizar seguimiento39.
Su problema clnico fundamental es la diferenciacin de
procesos no benignos. Existen 3 criterios que definen un
quiste renal simple en el examen ecogrfico40:
1. Estructura perfectamente delimitada por una pared
fina.
2. Ausencia de ecos en su interior.
3. Refuerzo posterior a la masa fuerte.
Si se cumplen estos tres criterios no es necesaria la realizacin de ms pruebas diagnsticas, ya que la posibilidad de
que exista una neoplasia es casi nula. En los casos de duda se
debe realizar una TC. Los siguientes hallazgos son sugestivos de proceso maligno:
1. Engrosamiento de la pared o irregularidades de la
misma.
2. Aparicin de tabique en su interior.
3. Refuerzo de la lesin tras la administracin de contraste.
4. Masa multiloculada.
Siguiendo estos criterios la fiabilidad es alta. En casos no
bien definidos es necesario repetir el estudio a los 3,6 y 12
meses para valorar el ritmo de crecimiento de los mismos41.
En la tabla 4 aparecen resumidas las principales caractersticas de las enfermedades qusticas renales.
4.
Metaanlisis
Ensayo clnico controlado

Epidemiologa
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
26.
Muy importante
Artculo de revisin
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ACTUALIZACIN
Nefropata
hipertensiva
C. Gmez-Alamillo, M. Gago Fraile,
G. Fernndez-Fresnedo y M. Arias Rodrguez
Santander. Espaa
Rin e hipertensin.
Concepto de nefropata hipertensiva
El rin es agente causal y vctima de la hipertensin arterial
(HTA). Se precisa que exista una alteracin en el manejo del
+
sodio (Na ) por parte del rin para que la HTA se desarrolle y mantenga. Al mismo tiempo, el rin sufre las consecuencias de la HTA, que produce unas lesiones anatmicas
que dan lugar al desarrollo de enfermedad renal crnica
(ERC) y en un porcentaje de casos, a insuficiencia renal (IR)
que acaba en IR crnica terminal (IRCT)1. Los trminos nefroesclerosis, nefropata hipertensiva o nefroangiosclerosis
(NAE) definen la ERC derivada de la HTA. Se considera
pues como la enfermedad renal que aparece en un sujeto con
HTA crnica, en el que no se aprecian causas de otra patologa renal, presencia de proteinuria en orina y un mayor o
menor grado de IR que se corresponde con lesiones de isquemia y fibrosis renal a nivel histolgico2.
Epidemiologa
Hay dos hechos que destacar: uno, la relevante presencia de
IR en la poblacin general y dos, la relacin entre HTA primaria y ERC. El Framingham Heart Study revela una prevalencia de IR en la poblacin general del 8,7% en hombres y
8% en mujeres3. El Multiple Risk Factor Intervention Trial
(MRFIT) demuestra que la HTA es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de IRCT4 (fig. 1). En el National
Health And Nutrition Examination Survey (NHANES III) se
estima que un 3% de los sujetos tiene IR y, de ellos, el 70%
son hipertensos5. Perneger demuestra una incidencia anual
cruda de IR en pacientes hipertensos del 4,61 por 1.000 sujetos6. Un hecho a resaltar es que la incidencia de ERC secundaria a HTA es 5 veces ms elevada en la poblacin afroamericana de Estados Unidos, siendo la ERC secundaria a
HTA la segunda causa de IRCT que precisa de dilisis7. En
nuestro pas, se cita una prevalencia de IR en la HTA del
14,6%8 y el estudio EPIRCE revela una prevalencia global
PUNTOSCLAVE
Concepto. La nefroangiosclerosis (NAE) aparece
en un sujeto con hipertensin arterial (HTA)
prolongada, y se manifiesta por una insuficiencia
renal (IR) de distinto grado y la presencia de
proteinuria moderada.
Epidemiologa. Se conoce: a) la prevalencia de IR
en la poblacin, b) la relacin entre la HTA
primaria y la IR y c) la presencia de HTA e IR
conlleva ms riesgo de enfermedad
cardiovascular.
Etiopatogenia. La isquemia y la disfuncin
endotelial derivada de la HTA conducen
a cambios hemodinmicos y prdida progresiva
de la funcin renal. La NAE consiste en
esclerosis y engrosamiento arteriolar,
hialinosis con glomeruloesclerosis y fibrosis
intersticial.
Complicaciones. La proteinuria es un marcador
de riesgo cardiovascular y de progresin
de la IR. Existe consenso sobre su diagnstico
y manejo.
Formas y manifestaciones clnicas. El primer
signo es la proteinuria. Se puede encontrar
enfermedad renal crnica (ERC) en diferentes
estadios. Una forma es la HTA acelerada.
Diagnstico. Existen guas clnicas para
el manejo del paciente con HTA e IR. Se ha
llegado a un consenso sobre la derivacin
de pacientes con NAE y ERC al especialista
en Nefrologa.
Diagnstico diferencial. Se debe hacer entre la
HTA primaria con afectacin renal secundaria o
NAE y la enfermedad renal primaria con HTA
asociada.
Tratamiento. Dirigido a controlar la HTA
y la proteinuria, a retrasar la progresin
de la ERC y disminuir el riesgo cardiovascular
asociado. Hay que controlar otros factores de
riesgo como la hiperlipidemia, la diabetes y la
obesidad.
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NEFROPATA HIPERTENSIVA
% IRCT por cualquier causa
ERC se citan la raza negra, el grado de IR en el momento del diag4,0

nstico, el nivel de PA sistlica
(PAS) y el grado de proteinuria. La
HTA estadio 4
progresin de la enfermedad puede
3,0
verse favorecida por la presencia
concomitante de procesos como la
2,0
diabetes mellitus tipo 2, la hiperuHTA estadio 3
ricemia, la dislipidemia y de lesiones aterosclerticas en la aorta y
1,0
HTA estadio 2
arterias renales principales, puHTA estadio 1
diendo dar lugar a la nefropata isPA alta-normal
PA normal pero no ptima
qumica. En cuanto a la edad a la
ptima
0,0
que se llega a la IRCT, oscila entre
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
los 45 y los 64 aos en afroameriAos desde el estudio
canos y ms de 65 aos en la raza
caucsica7; en la ltima dcada, la
Fig. 1. Relacin entre hipertensin y desarrollo de insuficiencia renal terminal. Incidencia acumulada de
NAE est siendo diagnosticada en
insuficiencia renal terminal debido a cualquier causa, de acuerdo a la categora de la hipertensin arterial
pacientes mayores de 65-70 aos y
en 332.544 hombres del estudio MRFIT. El riesgo relativo ajustado aumenta de 1 para aquellos sujetos con PA
< 120/< 70 mm Hg a 1,9 con presin arterial (PA) alta-normal, 3,1 con hipertensin arterial (HTA) moderada, 6
afectacin vascular en otras localicon HTA moderada y 11,2 con HTA severa. Pacientes con HTA estadio 1 o PA ms baja se mantuvieron en bajo
zaciones, en cuyo caso, la NAE po4
riesgo a los 16 aos de seguimiento (= 0,34%). Fuente: adaptada de Klag MJ, et al .
dra ser la manifestacin de una
aterosclerosis difusa8, y as es posible que una gran proporcin de
de ERC del 6,8% para una edad de 40-64 aos y del 21,4%
pacientes con ERC en estadios 3-4 y con una edad superior
para mayores de 64 aos, comprobndose que la HTA es un
a 70-75 aos correspondan a casos de NAE15. De todos mofactor de riesgo independiente de IR9. Robles et al encuendos, no se conoce con exactitud el porcentaje de pacientes
tran en una consulta de Nefrologa una incidencia media de
que evolucionan a IRCT, ya que en muchos casos es probaERC secundaria a HTA de 44 casos pmp y se aprecia una
ble que los pacientes con mejores condiciones clnicas se
tendencia progresiva en el tiempo10. Por otro lado, se estapierdan para el seguimiento.
blece que sujetos con HTA y ERC presentan un riesgo cardiovascular ms elevado y mayor morbimortalidad en comAspectos etiopatognicos
paracin con los hipertensos sin afectacin renal11. En
y fisiopatolgicos
relacin con la incidencia de IRCT en la NAE, una paradoja
es que, siendo la NAE uno de los diagnsticos ms comunes
en los pacientes que inician dilisis, no obstante, en ausencia
No hay evidencia clara de los mecanismos por los que se prode otros factores de riesgo, la velocidad de progresin de la
duce la IR en la HTA, si bien existen avances tanto en la preIR es lenta y slo unos pocos pacientes con HTA esencial
disposicin gentica, como en los mecanismos moleculares
desarrollan IRCT. Este hecho se deduce de tres ensayos clque median la aparicin y progresin de dicha IR16. Desde el
nicos: a) el antes mencionado MRFIT, en el que la incidencia
punto de vista de la importancia gentica, estudios recientes
a 7 aos de doblar la creatinina plasmtica a ms de 2 mg/dl
realizados en pacientes de raza afroamericana han supuesto
fue menos del 0,2%4; b) el Hypertension Detection and Followuna nueva aproximacin a la etiopatogenia de la enfermedad;
up Program (HDFP), que demostr en sujetos con creatinina
as se correlacionan variaciones genticas en receptores alfaplasmtica basal de 1,5-1,7 mg/dl una incidencia de un au21 adrenrgicos con la NAE17 y el estudio de Kao et al18, reve12
mento de ms del 25% a los 5 aos de 113,3 y c) un esla una relacin entre la presencia de IRCT secundaria a NAE
tudio retrospectivo de 2.125 pacientes en los cuales la probay algunos polimorfismos del gen MYH9, situado en el cromobilidad de alcanzar o mantener una creatinina plasmtica de
soma 22, que codifica la miosina IIA, de localizacin podocims de 2 mg/dl fue menor del 2% a los 5 aos13. Cul es el
taria, causando alteraciones en su estructura, considerndose
motivo de esta aparente discordancia?; se sugieren tres posique la prdida de podocitos y su disfuncin podran desempebles explicaciones: a) el nmero de pacientes hipertensos es
ar un papel en la patogenia de la NAE19, de lo que se deduce
tan alto que an un pequeo porcentaje en riesgo constituye
que la NAE, al menos en la raza negra, parece ser una enferun nmero elevado de sujetos; b) la velocidad de progresin
medad con base gentica. Otros trabajos correlacionan la
de la IR es tan lenta que muchos pacientes en riesgo no son
NAE con el genotipo DD del gen de la ECA en la raza caucdetectados en estudios a corto o medio plazo y c) un nmero
sica, pudiendo ser el alelo D un marcador de progresin20.
determinado de pacientes tienen realmente una enfermedad
La NAE se caracteriza por glomeruloesclerosis, a veces
renal primaria de base, exacerbada por la HTA. No obstante,
con lesiones de hialinosis focal y segmentaria (fig. 2A), artese demuestra una correlacin directa entre la presin arterial
riolosclerosis con hipertrofia y fibrosis de la media, engrosa(PA) inicial del estudio MRFIT y la muerte con IRCT a los
miento y fibrosis de la ntima de los vasos grandes y de me16 aos de seguimiento14. Como factores de progresin de la
diano tamao (fig. 2B) y fibrosis tubulointersticial21 (fig. 2C).
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Fig. 2. Lesiones histolgicas de nefroangiosclerosis.
mentaria, constituyendo el cuadro

completo de la NAE (fig. 3B). A su
vez, se produce un aumento de la
A
presin intraglomerular en los glomrulos menos afectados, con el
RAA
PHCG = PUF
RAE
subsiguiente dao por hiperfiltracin y prdida de ms glomrulos y
aparicin de IR (fig. 3C)23. Se ha
FPR = FG
relacionado un bajo peso al nacer
con una disminucin en el nmero
de nefronas, lo que provocara una
B
hipertrofia compensadora de las
RAA
PHCG PUF
RAE
restantes con la consiguiente hipertensin intraglomerular y desarrollo de NAE24. Desde fases precoces y como consecuencia de un
FPR FG
aumento de permeabilidad de la
membrana basal glomerular, la alC
bmina supera la barrera del capilar glomerular y llega al espacio
RAA
PHCG PUF
RAE
tubular, poniendo en marcha un
mecanismo de transformacin epitelio-mesenquimal, mediado por
FPR FG
citocinas proinflamatorias que induce la transformacin de las clulas tubulares en fibroblastos y la
Fig. 3. Evolucin de la hemodinmica renal en la hipertensin arterial (HTA). FG: filtrado glomerular; FPR: flujo
plasmtico renal; PHCG: presin hidrosttica del capilar preglomerular; PUF: presin de ultrafiltracin; RAA:
acumulacin de clulas inflamatoresistencia de la arteriola aferente; RAE: resistencia de la arteriola eferente. Fuente: Gmez-Alamillo C.
rias que median la fibrosis intersticial25,26. Por otro lado, la isquemia
glomerular da lugar a un aumento
La fase inicial de la lesin de la NAE en el glomrulo es la
en la produccin intrarrenal de angiotensina II que provoca
fibrosis de la media de las arteriolas aferentes, siendo esta
la activacin del sistema NADP/H e inicio de estrs oxidatirespuesta inicialmente adaptativa para minimizar el grado
vo, que contribuye al dao endotelial y a la activacin de cicon el cual el aumento de la PA se transmite a las arteriolas y
tocinas profibrticas como el factor de crecimiento transforcapilares glomerulares. Se caracteriza a nivel hemodinmico
mante beta (TGF), contribuyendo a la fibrosis intersticial
por un aumento de la resistencia de la arteriola aferente y
progresiva27,28 (fig. 4).
22
una disminucin progresiva del flujo sanguneo renal (FSR) ,
que conlleva una hipoperfusin renal y un aumento de la
fraccin de filtracin que preserva el FG (fig. 3A). Con
Manifestaciones clnicas
la persistencia de la HTA, el FSR disminuye ms y el FG
comienza a descender, expresin de prdida progresiva de
El diagnstico de NAE suele hacerse por exclusin, ante la
superficie capilar glomerular con fibrosis glomerular y periausencia de datos de otro tipo de nefropata y por una situatubular, desarrollndose una esclerosis focal global y segcin clnica indicativa, como la edad avanzada, HTA de largo
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Filtracin de protenas
Hipertrofia
de la clula tubular
Reabsorcin tubular
de protenas
Liberacin de sustancias vasoactivas

e inflamatorias al intersticio
Sntesis colgeno IV
Transformacin
de clulas tubulares
a fibroblastos
Proliferacin de
fibroblastos
Fibrognesis
Fibrosis renal
Fig. 4. Mecanismos de fibrosis renal. Adaptada de Remuzzi G, et al27.
tiempo de evolucin, hipertrofia del ventrculo izquierdo, IR

inicialmente ligera y aparicin de microalbuminuria (MAlb),
indicando el inicio y progresin de la lesin renal de la HTA.
Posteriormente, la proteinuria se incrementa a menos de
500-1.000 mg cada 24 horas, aunque puede ser vista ocasionalmente una proteinuria en rango nefrtico superior a
3.000 mg al da. Como ya se ha indicado, la progresin de la
IR es lenta en la mayora de los casos, sobre todo en la raza
caucsica, y la funcin renal puede continuar estable durante
largos perodos de tiempo si se controla de manera adecuada
la HTA. Sin embargo, en una proporcin no bien determinada de casos, pero pequea, la enfermedad progresa hasta
alcanzar la IRCT. En pacientes con IR, la NAE es la causa
ms frecuente de consultas hospitalarias en los servicios de
nefrologa de nuestro pas; hasta un 39% de casos tienen este
diagnstico, superando a la nefropata diabtica (20%) o a la
nefropata glomerular (14%)29. Existe una entidad, catalogada como HTA acelerada o maligna, ms rara de ver hoy da
y que se puede asociar a la NAE maligna, que es un cuadro
clnico de curso rpido y progresivo, caracterizado por cifras
de PA ms elevadas de lo habitual en un sujeto hipertenso
previo, conocido o no e indefectiblemente con IR que puede
ser rpidamente progresiva. Se suele acompaar de manifestaciones clnicas neurolgicas que constituyen el cuadro de
encefalopata hipertensiva, con cefalea intensa, deterioro del
estado cognitivo y disminucin de la agudeza visual, con edema de papila en el fondo de ojo. Desde el punto de vista
histolgico aparecen lesiones vasculares que progresan a necrosis de la pared vascular, dando lugar a una entidad consistente en necrosis fibrinoide, arteriolitis necrotizante y arterioloesclerosis hiperplsica, lesiones que se pueden ver en el
glomrulo dando lugar a la glomerulitis necrotizante. Esta
Reaccin
inflamatoria
intersticial
entidad requerira de un ingreso y

tratamiento inmediatos30. Dada la
elevada asociacin de enfermedad
cardiaca, como hipertrofia ventricular izquierda, disfuncin diastlica y/o sistlica y cardiopata isqumica, es necesaria la prctica de un
electrocardiograma y a veces un
ecocardiograma. Asimismo, ha de
tenerse en cuenta el control del
metabolismo lipdico, ya que los
sujetos hipertensos o no con IR deben ser considerados en el ms alto
riesgo cardiovascular para controlar los niveles de colesterol total por
debajo de 200 mg/dl y el colesterol
LDL por debajo de 100 mg/d31.
Proteinuria
Se considera proteinuria cuando
se analizan todas las protenas que se
excretan por la orina, y albuminuria cuando se determina especficamente la albmina en orina. La
MAlb se refiere a la excrecin de
pequeas cantidades de albmina que precisan mtodos
de deteccin ms sensibles. La tira reactiva es un marcador
relativamente insensible para la proteinuria, que no se hace
positiva hasta que excede de 300 a 500 mg (el lmite normal
son 150 mg, y en la mayora de las veces inferior a 100 mg).
Aunque la coleccin de orina de 24 horas es el mtodo mejor
para su deteccin, se ha sugerido que una simple muestra
minutada o una muestra de orina de la primera hora de la
maana puede ser ms fcil y de similar valor diagnstico. El
valor normal de MAlb es de menos de 30 mg al da o 20 mcg/min
o menos de 10 mg/dl en una muestra aislada; unos valores
persistentes entre 30 a 300 mg al da (20 a 200 mcg/min)
define a la MAlb; un valor superior a 300 mg al da (ms de
200 mcg/min) es equivalente a una proteinuria positiva por
tira reactiva, denominndose albuminuria o macroalbuminuria. Existe una variedad de tiras reactivas semicuantitativas
con diferente sensibilidad y especificidad que pueden ser
usadas para analizar la MAlb. Un problema con la medida de
la MAlb son los falsos positivos y negativos que pueden producirse, ya que la MAlb es determinada en relacin al volumen urinario y a su concentracin; el efecto confundente del
volumen urinario puede ser minimizado con medidas repetidas en la primera miccin de la maana y puede ser evitado
mediante el clculo del cociente albmina/creatinina en una
muestra no minutada. Un valor de 30 a 300 mg/g sugiere la
presencia de MAlb y valores superiores a 300 mg/g son indicativos de macroalbuminuria. Este sistema de clasificacin
requiere que, al menos, dos de tres muestras estn en el rango de la micro a macroalbuminuria. Un valor de albmina/
creatinina mayor de 30 mg/g tiene una sensibilidad del 100%
para la deteccin de MAlb. Existen situaciones que deben tenerse en cuenta para maximizar la seguridad del cociente
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albmina/creatinina; as, la fiebre, el ejercicio vigoroso, la

insuficiencia cardiaca y el pobre control glucmico son factores que pueden causar MAlb transitoria. La albuminuria se
subestima en sujetos musculosos con una tasa alta de excrecin de creatinina y es sobrestimada en pacientes caqucticos
en los que la masa muscular y la excrecin de creatinina estn
marcadamente reducidas. La National Kidney Foundation /
Kidney Disease Outcome Quality Initiative (NFK/KDOQI) ha
dispuesto un posicionamiento sobre las tcnicas de determinacin y los valores de referencia para la MAlb en sus guas
sobre la ERC32,33. Asimismo, el Consenso sobre el Manejo de
la IR avanzada de la Sociedad Espaola de Dilisis y Trasplante (SEDYT)34 y las Guas de la Sociedad Espaola de
Nefrologa (SEN)35 hacen una revisin exhaustiva sobre la
MAlb, su medida y los valores de referencia. Est indicada la
determinacin de MAlb en aquellos pacientes con riesgo de
desarrollar ERC y enfermedad cardiovascular (ECV), tales
como aquellos con HTA y sndrome metablico. No obstante, no se indica un chequeo para la MAlb en la poblacin
general no diabtica sin ninguno de los factores de riesgo
referidos, ya que su rendimiento no es claro, la capacidad de
cualquier tratamiento en estos casos para obtener un beneficio sobre la MAlb es desconocida y no es costo eficaz. Las
guas K/DOQI para la ERC sugieren que la MAlb aislada
que persiste por ms de 3 meses entra dentro de la definicin
de ERC33, aunque no existe consenso sobre esta afirmacin.
La MAlb se asocia con un incremento en el riesgo cardiovascular,
siendo considerada como un factor de riesgo cardiovascular independiente36 y, adems, se la considera como predictor de dao renal y
en este sentido es el marcador ms precoz y sensible de ERC. Su
prevalencia en la poblacin general ha sido analizada en el
estudio NHANES III y es de 6,1% en hombres, 9,7% en
mujeres y 16% en la HTA37. La MAlb puede representar el
nexo de unin entre la disfuncin endotelial y la HTA. As,
el aumento de la prdida de albmina por el capilar glomerular puede reflejar vasculopata capilar y arteriosclerosis generalizada mediada por la HTA. Por otro lado, una albuminuria
patolgica predice la prdida de filtrado glomerular (FG) en
pacientes con HTA y algn grado previo de IR, con ms
fuerza segn la albuminuria es mayor.
Insuficiencia renal
La HTA es un factor de riesgo para la progresin de la ERC
a IRCT irreversible6. Segn las guas de actuacin de la NFK/
KDOQI32, la ERC se define segn dos criterios: a) cuando
existe dao renal por un periodo de tiempo igual o superior a
3 meses, considerando el dao renal como anomalas en la
composicin de los test de funcin renal en sangre u orina, o
bien anomalas en los test de imagen, acompaadas o no de
descenso del FG o b) FG < 60 ml/min/1,73 m2 por un periodo igual a 3 meses, con o sin dao renal segn el criterio 1,
considerndose entonces insuficiencia renal crnica (IRC).
Las guas KDOQI categorizaron la ERC en 5 estadios32; no
obstante, se ha de valorar la edad del paciente a la hora de
considerar este lmite de FG, y as se calcula que el FG disminuye 0,8 ml/min/1,73 m2 al ao; esto debe ser tenido en cuenta para el estadio 2 en el que el lmite del FG puede verse
TABLA 1
Estadios de la insuficiencia renal crnica

Estadio
Descripcin
FG (ml/min/1,73 m2)
Dao renal con FG normal o aumentado
90
Dao renal con ligera disminucin del FG
Moderada disminucin del FG
Disminucin severa de FG
15-29
< 15 o dilisis
60-89
a) 45-59
b) 30-44
FG: filtrado glomerular.

Modificada de K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation,
classification, and stratification33
influido por la edad. Recientemente se ha recomendado por

la Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) subdividir el estadio 3 en dos apartados: 3a con un FG de 45-59 ml/
min/1,73 m2 y 3b con FG de 30-44 ml/min/1,73 m2 (tabla 1)38.
Para la medida del FG estimado (eFG), se usa la frmula
MDRD 4, establecida en el estudio MDRD39 y que es la siguiente: eFG = 175 x (creatinina suero) 1,154 x (edad) 0,203
x (0,742 (si es mujer)). Existen varios consensos sobre la estimacin del FG32,34,35. Como ya hemos indicado, la ECV y la
HTA estn ligadas a la ERC, y los sujetos con ERC es ms
probable que fallezcan de ECV antes que desarrollen IRCT11.
En 1998, la NKF Task Force on Cardiovascular Disease in Chronic Renal Disease elabor un consenso sobre el riesgo cardiovascular asociado a la ERC40; este consenso establece que los
pacientes con ERC deben ser considerados en el grupo de
alto riesgo para las recomendaciones teraputicas basadas en
la estratificacin de riesgo para el tratamiento de la HTA y de
la hiperlipidemia. Dentro de los FRCV considerados clsicos,
el VII Informe del Joint National Committee (JNC VII) incluye
tanto a la MAlb como a un FG < 60 ml/min, considerndolos
de manera global como ERC, como afectacin de un rgano
diana de la HTA41. Es importante tener en cuenta que en
sujetos con NAE pueden darse situaciones que suponen un
riesgo para el deterioro de la funcin renal, como la deplecin
de volumen, el uso de contrastes yodados, antibiticos nefrotxicos, antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (incluidos
inhibidores de la ciclooxigenasa 2 [COX-2]), inhibidores de la
enzima de conversin de la angiotensina (IECA), antagonistas
de los receptores de la angiotensina II (ARA II) e inhibidores
de renina, as como la uropata obstructiva.
Tratamiento
La progresin de la ERC ocurre de una manera variable e
impredecible que puede ir de menos de 1 a ms de 12 ml/
min/1,73 m2 al ao, dependiendo de los niveles de PA y de la
asociacin o no de diabetes. La identificacin de los factores
responsables de este dao, como HTA no controlada y la presencia de albuminuria por encima de 1.000 mg al da, es de
importancia clnica, pues puede ser modificada con el tratamiento adecuado previniendo o minimizando el deterioro progresivo. La probabilidad de que la NAE progrese a IRCT est
directamente relacionada con el grado de control de la PA y los
episodios de HTA acelerada, que pueden pasar desapercibidos,
aumentaran la rapidez de la progresin de la enfermedad.
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TABLA 2
Recomendaciones dietticas y cambio de estilo de vida para los

pacientes con nefroangiosclerosis
Nutriente
Dieta
Estadio de IR
Estadio 3-4
Na (g/da)
< 2,4
Grasas totales (% caloras)
< 30
Grasas saturadas (% caloras)
< 10
Colesterol (mg/da)
< 200
Hidratos de carbono
50-60
Estadio 1-2
Protenas (g/kg/da, % caloras)
Estadio 3-4
1,4
0,6-0,8
(aproximadamente 18) (aproximadamente 10)
Fsforo (g/da)
1,7
0,8-1
Potasio (g/da)
>4
2-4
Otros cambios de estilo de vida

Componente
Recomendacin
Mantener IMC < 25 kg/m2
Dieta equilibrada para mantener peso
Prdida de peso si el IMC > 25 kg/m2
Restriccin calrica
Ejercicio y actividad fsica
Moderada 30 min/da casi toda la semana
Moderado consumo de alcohol
< 2 bebidas en varones y < 1 en mujeres
Dejar de fumar
Concienciacin y suplemento de nicotina
Fuente: adaptada de Chobanian AV, et al41.
Objetivos
Los estudios del tratamiento antihipertensivo en ERC no diabtica se han centrado en dos reas: la reduccin a corto plazo
de la proteinuria y la proteccin a largo plazo contra la IRC.
El objetivo de la PA es menos de 140/90 mm Hg en ausencia
de diabetes, ERC o ECV; en aquellos pacientes con albuminuria superior a 1.000 mg al da y/o IRC se puede tratar agresivamente, para un objetivo de PA de 130/80 mm Hg y asimismo un objetivo de colesterol LDL inferior a 80 mg/dl.
Medidas higinico-dietticas
Son necesarios cambios en la dieta y el estilo de vida en el
paciente con NAE, como parte de una estrategia global para
lograr un mejor control de la PA y reducir el riesgo cardiovascular. As, la ingesta de sal debera ser de menos de 2,4 g
al da, pues incluso acenta la accin del tratamiento farmacolgico. Otros cambios dietticos estaran en relacin con el
grado de IR. En cuanto a la ingesta proteica, segn las guas
KDOKI sobre nutricin en la IRC, se recomienda una dieta
moderadamente baja en protenas, de 0,6 a 0,8 g/kg al da
para sujetos con IRC a partir del estadio 342. En casos seleccionados, el paciente podra beneficiarse de un consejo diettico. Las medidas recomendadas se muestran en la tabla 241.
Proteinuria
Existe una cuestin a tener en cuenta, importa el tipo de
antihipertensivo usado? Con respecto al enlentecimiento
de la progresin de la ERC, los pacientes con una proteinuria mayor de 1.000 mg al da pueden beneficiarse del trata-
miento antihipertensivo con bloqueadores del sistema reninaangiotensina (SRA) y aunque algunos establecen el umbral
en 500 mg al da43, en general, no hay clara evidencia de beneficio para los pacientes con ERC con proteinuria de 5001.000 mg al da, como ocurre en la mayora de los pacientes
con NAE. Sobre el efecto en la proteinuria, los IECA, adems de lograr un control similar de la PA que otros antihipertensivos, son ms eficaces en retardar la progresin de la
ERC proteinrica44; varios estudios han determinado la ventaja de los IECA sobre la hemodinmica glomerular, influyendo positivamente sobre la proteinuria45. Adems, los
IECA pueden tener un efecto antifibrtico, que contribuira
al enlentecimiento de la progresin de la ERC. Respecto a la
comparacin con otros antihipertensivos, los antagonistas
del calcio (ACa) no dihidropiridnicos, diltiacem y verapamil,
tienen efecto antiproteinrico significativo46; en comparacin, los ACa dihidropiridnicos, como amlodipino y nifedipino, tienen un efecto variable sobre la proteinuria, desde un
aumento a un efecto neutro o incluso una disminucin47. Los
bloqueadores beta, diureticos y alfa-1-bloqueadores poseen
un menor efecto antiproteinrico. Se ha demostrado que los
IECA logran una disminucin de la proteinuria de un 40%
comparado con un 16% para los bloqueadores beta y 14%
para otros antihipertensivos no calcioantagonistas46. Otros
factores debidos a los IECA que pueden contribuir a la disminucin de la proteinuria incluyen la mejora en la permeabilidad selectiva glomerular, independiente de los cambios en la hemodinmica glomerular, como lo demuestra el
hecho de que la proteinuria desciende progresivamente durante semanas o meses, mientras que los efectos hemodinmicos de los IECA ocurren rpidamente y permanecen estables. Se considera que la dosis del IECA para lograr el mayor
beneficio sobre la proteinuria podra ser superior a la requerida para conseguir el mximo efecto antihipertensivo48; por
el contrario, otros estudios han comunicado una disociacin
entre las dosis requeridas para el efecto antihipertensivo y el
antiproteinrico, sugiriendo que las cantidades necesarias
para lograr estos dos beneficios varan en diferentes pacientes. Diferentes estudios han demostrado que los ARA-II son
tan eficaces como los IECA en conseguir la reduccin de la
proteinuria en pacientes con ERC45. Como con los IECA,
parece existir un efecto de dosis, con mayor reduccin de la
proteinuria a altas e incluso muy altas dosis; no obstante, se
necesitan ms estudios de eficacia, seguridad y coste antes de
que tales dosis sean recomendadas. Tanto los IECA como los
ARA-II pueden inducir hiperpotasemia en pacientes con IR,
aunque el riesgo es bajo si el FG es superior a 40 ml/min/1,73
m2, siendo ms bajo si se asocia un diurtico no ahorrador de
potasio. Respecto al uso simultneo de IECA y ARA-II un
nmero de ensayos clnicos, aunque con pocos pacientes, han
demostrado que tiene mayor efecto antiproteinrico que
uno de los dos frmacos por separado45. En el metaanlisis ya
citado45, el tratamiento combinado produce una significativa
mayor reduccin de un 18-25% en la proteinuria, comparado con la monoterapia. No obstante, el tratamiento combinado se relaciona con una mayor incidencia de efectos adversos, como lo demuestra el estudio ONTARGET, con un
aumento en los efectos adversos, incluido un casi significativo aumento en la mortalidad en los pacientes que recibieron
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ambos antihipertensivos49. As pues, dada la falta de probada

eficacia sobre el objetivo de la progresin de la ERC y el
posible aumento del riesgo, se recomienda no usar el tratamiento combinado con IECA y ARA-II. En la ERC no diabtica, se han demostrado correlaciones entre el grado inicial
de proteinuria, reduccin de la proteinuria con el tratamiento y enlentecimiento de la progresin de la ERC; as, en el
estudio MDRD, por cada reduccin de 1.000 mg al da de
proteinuria en los primeros 4 meses, la progresin del deterioro en el FG cay por 0,9-1,3 ml/min al ao50. En el estudio REIN, la progresin en el deterioro del FG se correlaciona de manera inversa con el grado de reduccin de la
proteinuria en pacientes con una excrecin superior a 3.000
mg al da y con los cambios iniciales en la proteinuria51. Por
otro lado, la prdida de una respuesta inicial antiproteinrica
al tratamiento antihipertensivo se correlaciona con una exacerbacin de la disfuncin renal. Puede establecerse pues que
el tratamiento con IECA o ARA-II puede beneficiar a sujetos
con una proteinuria mayor de 1.000 mg al da, sin haberse
demostrado fehacientemente que est indicado su tratamiento sin IR concomitante.
Hipertensin
Clave en el tratamiento de la NAE, qu nivel de control de
la PA proporciona el mximo grado de proteccin renal? El
JNC7 y las guas KDOQI sobre HTA y tratamiento antihipertensivo en la ERC recomiendan una PA objetivo inferior a 130/80
mm Hg en pacientes con ERC41,52. Se ha demostrado el beneficio del control estricto de la HTA, fundamentalmente con
IECA, en pacientes con ERC proteinrica no diabtica; as,
en el ensayo MDRD53, se compararon dos grupos, uno con
un control usual de la PA y otro con un control objetivo de
125/75 mm Hg. Los pacientes con proteinuria de 3.000 mg
al da presentaban un beneficio significativo en el enlentecimiento de la cada del FG con el tratamiento agresivo de la
PA. En el African American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK) se ha demostrado que hay una menor rapidez
de prdida de FG en pacientes con HTA esencial con NAE
que fueron tratados con un IECA comparado con un bloqueador beta o ACa, a pesar de equivalentes grados de control de la PA54. Resultados similares se han demostrado en el
ensayo sobre la eficacia del ramipril en nefropata (REIN) en
el que pacientes con ERC no diabtica fueron aleatorizados
a recibir ramipril o placebo ms otro tratamiento antihipertensivo para lograr una PA diastlica (PAD) inferior a 90 mm
Hg51. De estos estudios se sugiere que los pacientes que particularmente se benefician son aquellos con proteinuria manifiesta y, por otro lado, los beneficios parecen ser independientes de la magnitud inicial de la IR, pero son mximos
cuando se comienza precozmente en el curso de la enfermedad. Una evidencia adicional en apoyo de un beneficio preferencial con IECA se demuestra en varios metaanlisis43,55.
En uno de ellos, se analizaron los datos de 11 estudios aleatorizados con un total de 1.860 pacientes no diabticos con
ERC55; el tratamiento con IECA se asoci con reducciones
significativas en la progresin a IRCT, mientras que el riesgo
de doblar la creatinina o aparicin de IRCT fue de 13,2 fren-
te a 20,5%. Un anlisis adicional de estos ensayos por los

mismos autores revela que el riesgo de progresin aument
con la PAS basal ms alta y una proteinuria superior a 500
mg al da43. En contraste con estos estudios, un metaanlisis
del ao 2005 muestra que la inhibicin de la angiotensina
produce un beneficio no significativo comparado con otros
antihipertensivos en el riesgo de doblar la creatinina y slo
un modesto beneficio en disminuir el riesgo de aparicin de
IRCT56. En algunos pacientes, la creatinina srica y el grado
de proteinuria continan aumentando a pesar de un buen
control de la PA; el motivo de la progresin de la ERC en
estos sujetos es desconocido; es posible que influyan factores
genticos o que algunos de ellos tengan una enfermedad renal diferente y que sea exacerbada por la HTA. Una cuestin
es si el beneficio de los IECA o ARA-II se da tambin en
pacientes con ERC avanzada, dado el riesgo aumentado de
hiperpotasemia; dicho de otro modo, existe una creatinina
por encima de la cual no se pueden usar estos frmacos?; la respuesta parece ser que no, excepto para la IRCT. Este hecho
se analiza en un estudio con benacepril en pacientes con
ERC no diabtica. Basndose en la creatinina basal los pacientes fueron divididos en 2 grupos: a) pacientes con creatinina de 1,5-3,0 mg/dl y b) pacientes con creatinina de 3,15,0 mg/dl; la dosis de benacepril se increment a 10 mg dos
veces al da si la creatinina no aumentaba ms del 30%, el
potasio permaneca por debajo de 5,6 mEq/l y no aparecan
efectos adversos. Tras un seguimiento de 3,4 aos, un 43%
menos de los pacientes del grupo b tratados con benacepril
alcanzaron el evento principal final de doblar la creatinina,
IRCT o muerte y un 22% menos de los pacientes del grupo
a. Comparado con el placebo, la terapia activa tambin dio
lugar a una reduccin mayor de la proteinuria y a una menor
celeridad en la prdida de funcin renal57. Otra evidencia en
apoyo del beneficio de los IECA en pacientes con ERC avanzada ha sido demostrada en el ensayo REIN. Como ya se ha
mencionado, pacientes con FG inicial en el grupo ms bajo
tuvieron una disminucin de un 20% en la progresin de la
ERC, y una reduccin de un 33% en la incidencia de IRCT58.
No se conoce si los beneficios de los IECA o ARA-II se producen tambin en los pacientes mayores de 70 aos, y esto es
importante, ya que estos pacientes pueden tener con ms frecuencia efectos adversos, incluidos IR aguda e hiperpotasemia59. En el National Health and Nutrition Examination Survey
(NHANES) en participantes mayores de 70 aos que presentaban ERC o un cociente albumina/creatinina mayor de
200 mg/g se demuestra que los pacientes podran no beneficiarse de la inhibicin de la angiotensina para la proteccin
renal y podran presentar una alta incidencia de efectos secundarios; no obstante, esta conclusin no necesariamente se
aplica a pacientes con una proteinuria superior a 1.000 mg al
da en los cuales la inhibicin de la angiotensina puede enlentecer la progresin de la enfermedad, un beneficio que
sera mayor que los riesgos mencionados. Los beneficios respecto a la inhibicin de la angiotensina y una PA inferior a
130/80 mm Hg se constata en ensayos en los que se incluyeron pacientes con ERC proteinrica de ms de 1.000 mg al
da; datos de pacientes con proteinuria menor o sin ella son
limitados, siendo los ms demostrativos los del ensayo
MDRD53. En este ensayo no se obtuvo beneficio de un con-
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trol agresivo de la PA en los pacientes que excretaban menos

de 1.000 mg al da de proteinuria. En el ensayo AASK60, el
cambio medio en el FG y otros parmetros renales no fueron
diferentes en los dos grupos. Un metaanlisis del ao 2003 del
grupo de estudio sobre la progresin de la ERC y los IECA concluye que una PAS inferior a 130 mm Hg no se asocia con un menor
riesgo de progresin de la ERC en pacientes con proteinuria inferior a 1.000 mg al da43. En relacin con los antagonistas de
la aldosterona, como la espironolactona y la eplerenona, logran una reduccin mayor de la proteinuria cuando se aaden a los IECA y/o ARA-II. En un metaanlisis que incluye
varios estudios en los que los pacientes fueron tratados con
un IECA y/o un ARA-II y 25 mg al da de espironolactona o
placebo, se obtuvo una mayor reduccin de la proteinuria en
el grupo de espironolactona61; no obstante, se comprob un
riesgo elevado de hiperpotasemia, por lo que se necesitan
estudios a largo plazo para determinar el riesgo y el beneficio
de los antagonistas de la aldosterona en relacin al enlentecimiento en la progresin de la ERC. Una alta ingesta de sal
anula los efectos antiproteinricos de los IECA y ACa, por lo
que se recomienda una restriccin de 100 mEq al da, que
puede controlarse obteniendo Na y creatinina en orina de 24
horas. Si no se logra una adecuada restriccin salina, la administracin de un diurtico corrige parcialmente la prdida
del efecto antiproteinrico debido a la alta ingesta de sodio.
En los pacientes bajo tratamiento con IECA o ARA-II, la combinacin de restriccin salina y un diurtico puede lograr un mayor
efecto antiproteinrico y mayor reduccin de la PA62. Respecto a
una reduccin ms estricta de la PA, los datos ms precisos
en la ERC no diabtica son los del estudio MDRD comentado antes, en el que el control ms agresivo se asoci a un
mayor enlentecimiento en la reduccin del FG en los pacientes con una proteinuria de 3.000 mg al da y una menor
frecuencia de IRCT y la combinacin de IRCT o mortalidad
por todas las causas con 1.000 a 3.000 mg al da. Un tema
distinto es la PA objetivo en pacientes con ERC no diabtica
y no proteinrica; en este caso, ningn ensayo ha resuelto
este punto; el ensayo MDRD encuentra un beneficio no significativo en tales pacientes, mientras que otros no encuentran beneficio. Adems del beneficio renal, otro tema que
debe ser considerado a la hora de obtener un control de la
PA es el posible beneficio cardiovascular, ya que la ERC es
considerada un equivalente a la enfermedad coronaria. En
este sentido, puede ser razonable una recomendacin fuerte
para pacientes con ECV arteriosclertica de una PA inferior
a 140/90 mm Hg y recomendacin dbil para una PA inferior a 135/85 mm Hg, ya que puede conllevar efectos adversos. Una disminucin de la PAS inferior a 120 mm Hg no se
recomienda, ya que puede ser contraproducente. La tabla 3
resume la PA recomendada y el frmaco a utilizar segn la
poblacin objetivo. La preocupacin potencial de que un inhibidor de la angiotensina produzca una disminucin en la
presin intraglomerular y como consecuencia un deterioro
del FG, no se ha demostrado que sea un problema mientras
no exista una cada excesiva de la PA, y que el paciente no
est deplecionado de volumen, por ejemplo bajo tratamiento
diurtico antes de empezar o durante el tratamiento con este
tipo de antihipertensivo63. Ya que un deterioro del FG inducido por IECA o ARA-II ocurre a los pocos das del comien-
TABLA 3
Presin arterial recomendada y frmaco a utilizar segn el grupo

de poblacin objetivo
PA (mm Hg)
Modificacin del
estilo de vida
Poblacin general
< 140/90
Reduccin de la sal
y ejercicio
Bloqueador alfa
y diurtico
ERC sin proteinuria
< 130/85
Reduccin de la sal
y ejercicio
IECA/ARA-II (diurtico)
sin excluir resto
ERC con proteinuria

>1.000 mg/da
< 120/75
Reduccin de la sal
y ejercicio
IECA/ARA-II (diurtico)
Poblacin
Frmaco recomendado
ARA-II: antagonista de los receptores de la angiotensina II; ERC: enfermedad renal crnica;
IECA: inhibidor de la enzima de conversin de la angiotensina; PA: presin arterial.
Fuente: adaptada de K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and
antihypertensive agents in chronic kidney disease52.
zo del tratamiento, la creatinina y el potasio deben ser monitorizados a los 3-5 das del inicio del mismo y la dosis inicial
debe ser de slo el 15 a 25% de la dosis mxima recomendada64. La dosis de IECA o ARA-II debe ser incrementada lentamente hasta obtener los objetivos deseados, indicando diurticos si se precisa para controlar el volumen y la PA y para
la prevencin y tratamiento de la hiperpotasemia. Medidas
adicionales para evitar la hiperpotasemia incluyen el limitar
la ingesta de alimentos ricos en potasio y el uso de anitiinflamatorios no esteroideos. An con un manejo ptimo, algunos pacientes no toleran los IECA o ARA-II y su suspensin
debe ser considerada si la hiperpotasemia alcanza 5,6 mEq/l
o si la creatinina se eleva ms de un 30% sobre su valor basal65. No obstante, la cada del FG no es frecuente si el paciente
no est deplecionado, los diurticos se han suspendido antes de iniciar el tratamiento y se ha descartado la existencia de enfermedad
vascular renal.
Como resumen pues, una reduccin de la PA a menos de
130/80 mm Hg es norma en pacientes con ERC sin proteinuria o
menos de 500-1.000 mg al da y PA inferior a 120/50 mm Hg,
con proteinuria superior a 1.000 mg al da41. De acuerdo con las
guas K/DOQI, se debe considerar un objetivo la reduccin
de la proteinuria a menos de 500 a 1.000 mg al da. No obstante, y teniendo en cuenta la dificultad de lograr tal objetivo
en muchos pacientes, se recomienda una reduccin al menos
del 60% sobre el valor basal. Estos objetivos requerirn en
muchos pacientes con ERC proteinrica un tratamiento antihipertensivo con mltiples frmacos; se recomienda empezar con un IECA o un ARA-II en pacientes con proteinuria
superior a 1.000 mg al da41. No se recomienda usar una
combinacin de IECA y ARA-II, ya que no se ha probado su
beneficio y existe riesgo de efectos adversos. Casi todos los
pacientes tambin requerirn un diurtico para lograr la PA
objetivo, ya que una sobrecarga de volumen subclnica puede
mantener la HTA en pacientes con ERC. El objetivo del tratamiento diurtico es obtener un peso seco que, en presencia
de HTA, es definido como el peso por debajo del cual aparecen sntomas como debilidad o hipotensin ortosttica o un
descenso en la perfusin tisular revelado por una elevacin
inexplicada en la creatinina. Si el tratamiento diurtico y el
IECA o ARA-II no logra el objetivo de la PA, se puede aadir
un ACa no dihidropiridnico como diltiacem o verapamil; no
obstante, estos frmacos no deben asociarse a un bloqueador
beta y, si es el caso, usar un ACa dihidropiridnico. Si el objetivo de reduccin de la proteinuria no se alcanza tras lograr
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el objetivo de la PA, se aadira un ACa no dihidropiridnico,

si est indicado.
10. Robles NR, Romero B, Bureo N, Macas R, Snchez Casado E, Cubero
JJ. Enfermedad vascular hipertensiva: evolucin de la incidencia en el pe-
Interrelacin entre Atencin Primaria y Nefrologa

La Sociedad Espaola de Nefrologa ha elaborado, junto con
las Sociedades de Atencin Primaria un consenso sobre la
derivacin a Nefrologa de un sujeto con ERC que puede ser
aplicado a la NAE. La derivacin a Nefrologa se har teniendo en cuenta el estadio de la ERC, la edad del paciente,
la velocidad de progresin de la IR, el grado de albuminuria
y la presencia o aparicin de:
1. Si la edad es superior a 70 aos, la ERC en estadios 1-3
est estable y la albuminuria es inferior a 500 mg/g pueden
seguirse en Atencin Primaria sin necesidad de derivacin,
siempre que se mantenga un adecuado control de la PA y del
resto de los factores de riesgo vascular.
2. Con una edad inferior a 70 aos y eFG superior a 45
ml/min se debera remitir al paciente si la albuminuria es
superior a 500 mg/g, o existe una HTA refractaria (tres frmacos en dosis plenas, uno de ellos diurtico y ausencia de
control).
3. En los estadios 4-5 la remisin a Nefrologa se realizar en todos los casos.
4. Enviar al paciente a Nefrologa si aparecen signos de
alarma tales como incremento de la creatininina por encima
de 1 mg/dl en menos de 1 mes; cociente MAlb/creatinina
superior a 300 mg/g, a pesar de un adecuado tratamiento y
control de la PA; aparicin de HTA refractaria en HTA controlada66.
11.
Bibliografa

Metaanlisis
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ACTUALIZACIN
Nefropatas de
origen vascular.
Patologa de vasos
renales principales
M. Gago Fraile, G. Fernndez Fresnedo
y M. Arias Rodrguez
Santander. Espaa.
Concepto
La nefropata vascular engloba todas las situaciones en las
que existe una alteracin de la vasculatura renal que dificulta
el flujo sanguneo a los riones, produciendo una disminucin del filtrado glomerular que puede derivar en hipertensin arterial (HTA) y/o insuficiencia renal (IR).
La alteracin vascular se puede producir a distintos niveles, acuando distintos trminos. As, si se produce una afectacin de la microvasculatura renal se denominar nefroangiosclerosis, mientras que si lo que se afectan son las arterias
renales, hablaremos de enfermedad vasculorrenal o estenosis
de la arteria renal (EAR). El trmino de nefropata isqumica
se reservar para las estenosis de origen aterosclertico.
En el sentido estricto de la definicin, para que exista
EAR deben estar afectas las dos arterias renales, en el caso de
un birreno, o slo una arteria renal, si se trata de un paciente
con un nico rin funcionante.
La EAR es una entidad potencialmente reversible, aunque su presencia y su continuidad en el tiempo aceleran la
HTA y se asocian con una mayor morbi-mortalidad cardiovascular1, de ah la importancia de un diagnstico precoz y de
un tratamiento eficaz. Sus posibles actitudes teraputicas han
suscitado gran controversia en los ltimos tiempos, y sern
revisadas posteriormente en este artculo.
Clasificacin y epidemiologa
La EAR puede tener distintas etiologas (tabla 1):
PUNTOSCLAVE
Concepto. En la nefropata vascular existe una
afectacin de las arterias renales por la cual se
dificulta el flujo sanguneo a los riones, pudiendo
derivar en HTA y/o insuficiencia renal.
Clasificacin y epidemiologa. El 90% de las
estenosis sern debidas a ateroesclerosis,
afectando principalmente al ostium y/o tercio
proximal de la arteria renal. Entre un 3-5% sern
ocasionadas por displasia fibromuscular,
localizndose sobre todo en los dos tercios
distales de la arteria renal de mujeres jvenes.
Etiopatogenia. Por encima de un cierto grado de
estenosis cae la presin de perfusin renal,
aumentando la produccin de angiotensina II,
que genera vasoconstriccin y activacin de
fenmenos inflamatorios que fibrosan el rin y
producen insuficiencia renal y HTA.
Diagnstico. La presencia de HTA en jvenes,
una hipertensin resistente al tratamiento
mdico, el brusco deterioro de la funcin renal al
iniciar tratamiento con inhibidores del sistema
renina-angiotensina-aldosterona, la HTA maligna
o los episodios repetidos de edema agudo de
pulmn, son patologas que nos deben hacer
sospechar la presencia de estenosis de arteria
renal. La prueba inicial de despistaje ser la
ecografa doppler renal, reservando la
arteriografa digital para el diagnstico definitivo
cuando se vaya a realizar tratamiento
endovascular en el mismo acto.
Diagnstico diferencial. Deber realizarse con la
enfermedad ateroemblica, si se ha producido un
deterioro brusco de la funcin renal coincidiendo
con una manipulacin del rbol arterial vascular
y con la nefroangioesclerosis.
Tratamiento. El tratamiento mdico debe ir
encaminado al control de la presin arterial,
preservar la funcin renal y control de los
factores de riesgo cardiovascular asociados. Los
frmacos de primera eleccin deberan ser los
inhibidores del sistema renina-angiotensinaaldosterona, renal y la hipercalemia.
Ateromatosa
Representa ms del 90% de los casos. Afecta principalmente
a varones mayores de cincuenta aos y con factores de riesgo
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Nefropatas de origen vascular. Patologa de vasos renales principales
preexistentes para aterosclerosis

generalizada, como la HTA, la
dislipidemia, la diabetes, el tabaquismo y/o la insuficiencia renal.
Aterosclerosis
La EAR de origen aterosclertico
Displasia fibromuscular
afecta generalmente al ostium y/o
Arteritis
al tercio proximal de la arteria re Takayasu
nal principal y se denominar ne Poliarteritis nodosa
fropata isqumica.
Enfermedad de Kawasaki
Es difcil conocer con exactiEnfermedades raras
(principalmente descritas en
tud la prevalencia de la nefropata
nios)
isqumica. En los EE. UU. un
Neurofibromatosis tipo1
6,8% de la poblacin mayor de
Esclerosis tuberosa
65 aos presenta una EAR mayor
Sndrome de Ehlers-Danlos
de 60% (diagnosticada por eco Sndrome de Marfan
grafa doppler)2, y esta incidencia
Sndrome de Turner
se ve incrementada con la edad.
Miscelnea
Cuando las arterias renales son
Compresiones extrnsecas de
las arterias renales (tumores
estudiadas por otras patologas, se
o fibrosis)
observa que la EAR aparece en el
Espasmos de la arteria renal
inducidos por agentes
20% de los sujetos con patologa
simpaticomimticos
coronaria y en ms del 35% de
pacientes con arteriopata perifrica3. Trabajos americanos muestran que aquellos pacientes
que han sido diagnosticados de EAR tienen un riesgo aumentado de sufrir otro evento cardiovascular en los dos
aos siguientes al diagnstico de EAR (incluidos eventos
coronarios, cerebrovasculares, insuficiencia renal o muerte)4
figura 1.
En estudios de seguimiento, se ha observado que hasta
un 50% de las EAR progresan a los 5 aos del diagnstico5.
No es por tanto de extraar que entre un 10-20% de los
pacientes con IRC presenten EAR, de los cuales un 5-15%
entrarn en dilisis cada ao por dicha causa, especialmente
en el caso de las estenosis crticas, bilaterales, en pacientes
aosos, diabticos o en aquellos con lesiones ateroesclerticas a otros niveles
Potenciales etiologas de
la estenosis de la arteria
renal
Incidencia
por 100 pacientes/ao
TABLA 1
35
30
25
20
15
10
5
0
Con EAR
Sin EAR
Coronaria Arteriopata
Ictus
Muerte
Dilisis
Fig. 1. Incidencia de nuevos eventos cardiovasculares (patologa coronaria,

arteriopata perifrica, accidentes cerebro-vasculares, muerte, entrada en
dilisis) por cada 100 pacientes al ao, en los dos aos consecutivos al diagnstico de estenosis de la arteria renal (EAR) en comparacin con aquellos
pacientes que no presentan dicha patologa.
de los casos. Debe ser una de las causas a descartar en mujeres jvenes con HTA.
Otras causas de estenosis de la arteria renal no ateromatosa
Otras patologas que pueden producir afectacin de las arterias renales, aunque con menor prevalencia, son la neurofibromatosis tipo 1, la diseccin de aorta, la arteritis, principalmente la de Takayasu, o compresiones extrnsecas de la
arteria renal por tumores y/o fibrosis.
Etiopatogenia
La arteriosclerosis es un proceso de alteracin de la ntima
vascular, en el que se ven involucrados mecanismos inflamatorios e inmunolgicos que conducen a la formacin y posterior calcificacin de la placa ateroesclertica.
El nivel de obstruccin arterial por encima del cual se
produce isquemia renal no se conoce con precisin, aunque la
No ateromatosa
Representa entre el 3-5% de todas
las causas de EAR. Se trata de una
enfermedad congnita, de origen
desconocido, que afecta a toda la
pared arterial, ocasionando estenosis multifocales que confieren a la
arteria un aspecto arrosariado,
cuando se ve por arteriografa digital (fig. 2 A). Es ms frecuente en el
sexo femenino, entre los 15 y los 50
aos, y suele afectar a los dos tercios distales de la arteria renal y/o
a sus ramas. Su presentacin suele
ser en forma de HTA y raramente
produce deterioro de la funcin renal6. La angioplastia transluminal
percutnea es curativa en el 80%
Fig. 2. A. Displasia fibromuscular en una arteriografa digital de la arteria renal derecha (ARD). B. Angiografa
computarizada de ambas arterias renales con abundantes placas de ateroma que producen una estenosis significativa de la ARD. C. Arteriografa digital de una estenosis completa de la arteria renal izquierda y significativa
de la derecha. D. Caso anterior con revascularizacin de ambas arterias renales y colocacin de sendas endoprtesis.
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mayora de los autores hablan de estenosis por encima del

70-75%7. Lo que si se sabe, es que por debajo de una determinada presin de perfusin renal que equivale a una presin
arterial (PA) media de 100 mm Hg, la autorregulacin del
flujo sanguneo renal se pierde y se ponen en marcha distintos
mecanismos de compensacin, encabezados por un aumento
de la produccin intrarrenal de la angiotensina II (AII). Recientes estudios confirman la observacin de que la activacin
del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) depende
de que exista un gradiente de presin entre la aorta y el segmento postestentico de entre 10-20 mm Hg8.
La AII produce efectos a distintos niveles. Por un lado,
produce una vasoconstriccin de la arteria eferente, que pretende mantener la presin de filtracin intraglomerular. Por
otro, induce un aumento de la reabsorcin de sodio en el
tbulo proximal que conlleva un aumento del volumen intravascular que, junto con la vasoconstriccin sistmica, da lugar a HTA. Adems, la AII es un importante inductor de estrs oxidativo, lo que conlleva una disminucin del xido
ntrico endotelial y un aumento del factor de crecimiento
transformador (TGF), que media fibrosis intersticial, atrofia
tubular y esclerosis glomerular. Todos estos efectos llevan
a una prdida progresiva de la funcin renal, dando lugar a
HTA e insuficiencia renal.
Diagnstico
El diagnstico de nefropata isqumica precisa de un alto ndice de sospecha clnica. Probablemente, la forma ms comn de presentacin de la EAR sea en forma de HTA resistente al tratamiento mdico. Disponemos de un conjunto de
datos clnicos, fsicos y de pruebas de imagen que nos deben
orientar y nos permitirn confirmar el diagnstico de EAR.
Los datos clnicos que nos deben hacer sospechar la presencia de esta patologa estn reflejados en la tabla 2. En la
exploracin fsica, se podra observar una retinopata severa
y/o escuchar un soplo abdominal sistlico-diastlico que
aunque es muy especfico, slo es audible en el 40% de los
casos. La presencia de soplos carotdeos o arteriopata perifrica tambin nos debera orientar hacia esta patologa.
Las pruebas de imagen de las que disponemos actualmente han evolucionado mucho en los ltimos aos.
Pruebas que muestran alteraciones funcionales

Ecografa doppler renal con color
Es la prueba inicial de despistaje a realizar ante la sospecha de una
EAR. Es una tcnica no invasiva que nos aporta informacin
no solo anatmica sino tambin sobre el flujo sanguneo en
las arterias renales principales y en los vasos intrarrenales, de
manera que nos permitira detectar disminuciones del tamao renal y conocer el aporte sanguneo que el rin est recibiendo en ese momento. As, unos ndices de resistencia
por encima de 0,8 o el aumento de la velocidad de la sangre
(velocidad pico sistlica) por encima de 300 cm/seg seran
indicadores de EAR. Algunos autores proponen que moderados incrementos de la velocidad entre 180-200 cm/seg ya se
TABLA 2
Hallazgos clnicos asociados con la estenosis de la arteria renal

Comienzo de HTA antes de los 30 aos
Aumento de la PA en sujetos con HTA previa bien controlada
HTA refractaria al tratamiento antihipertensivo
Deterioro de la funcin renal al inicio de tratamiento con IECA o ARA-II
HTA maligna
Episodios repetidos de edema agudo de pulmn o insuficiencia cardiaca no
explicados por otra patologa
Rin unilateral de pequeo tamao
Hipocalemia de causa no filiada
ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; HTA: hipertensin arterial; IECA:
inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina.
correlacionan con estenosis por encima del 60%9. Las dificultades que conlleva esta tcnica son que es muy observador-dependiente y que las imgenes pueden verse interferidas por la interposicin de asas intestinales y por la obesidad
del paciente.
Determinacin de la actividad de la renina plasmtica
La actividad de la renina plasmtica (ARP) se encuentra elevada en el 50-80% de los pacientes con EAR.
Esta prueba puede ver aumentado su valor predictivo positivo si se acompaa de la medicin de la misma una hora
despus de la administracin de 25 a 50 mg de captopril, un
inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina (IECA)
de accin rpida. La utilidad de esta prueba se ve limitada
por la necesidad de suspender aquellas medicaciones antihipertensivas que puedan alterar la ARP como son los IECA,
los bloqueadores beta o los diurticos.
Gammagrafa renal
Tiene una tasa de falsos negativos del 20 al 25%, por lo que
su eficacia est limitada como prueba de deteccin de la
EAR. Sin embargo, dos criterios importantes para un resultado positivo de la prueba seran: la ausencia de captacin
renal del istopo por parte de uno o ambos riones o el retraso en la captacin mxima del mismo. Su valor predictivo
positivo puede aumentar con la administracin de captopril
oral una hora antes de la inyeccin del istopo.
Pruebas que evalan las alteraciones

de las arterias renales
Angiotomografa o angio-TAC
Utiliza yodo como contraste radiolgico, aunque en menor
volumen que la arteriografa digital (fig. 2B). Tiene una sensibilidad de 98% y una especificidad del 94%. Con respecto
a la arteriografa convencional parece ofrecer ventajas al permitir la visualizacin de las luces y de la pared arterial, la cual
podra estar calcificada.
Arteriografa digital de aorta y de arterias renales
Es la prueba ms sensible y especfica para el diagnstico de
la EAR (fig. 2C), aunque no est exenta de complicaciones,
por una parte existe el riesgo de desarrollar nefropata por
contrastes yodados y por otra el riesgo de enfermedad ate-
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TABLA 3
Prevencin de la nefropata por contrastes yodados en pacientes con

insuficiencia renal: protocolo de actuacin
En los pacientes con creatinina plasmtica > 1,5 mg/dl y/o aclaramientos de
creatinina segn el MDRD < 60 ml/min/m
Administrar la cantidad mnima de contraste posible
Retirar en las 24-48 horas previas a la prueba: AINE, IECA/ARA-II/inhibidores
directos de renina, diurticos y antidiabticos orales (especialmente metformina)
Administracin de N-acetilcisteina 600 mg oral: 1 comprimido cada 12 horas el da
previo y el da del procedimiento
Hidratacin en perfusin continua con solucin de ClNa al 0,9% = 1 ml/kg/hora
intravenoso. Cuando sea posible comenzar 12 horas antes del procedimiento y
mantener hasta 12 horas despus del mismo. Vigilar el ritmo de diuresis. En pacientes
ancianos, con riesgo de insuficiencia cardiaca o diuresis reducida, disminuir el
aporte de volumen
TABLA 4
Esquema de tratamiento de la nefropata isqumica

Tratamiento antihipertensivo
Bloqueadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona: IECA, ARA-II, inhibidores
directos de la renina (aliskiren)
Antagonistas del calcio
Diurticos
Bloqueadores beta y alfa, agentes simpaticolticos, vasodilatadores
Tratamientos de los factores de riesgo cardiovascular
Abandono del tabaco
Tratamiento de la dislipidemia: estatinas, fibratos
Tratamiento de la diabetes mellitus
Control analtico a las 24 horas del procedimiento
Tratamiento de la obesidad: apnea obstructiva del sueo
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina

II; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina.
Revascularizacin de la arteria renal

Revascularizacin endovascular sin stent: displasia fibromuscular
Revascularizacin endovascular con stent: aterosclerosis
roemblica secundaria a la manipulacin vascular arterial.

Esta prueba se suele reservar para el diagnstico definitivo
cuando se vaya a realizar un tratamiento endovascular en el
mismo acto.
En todos los pacientes con insuficiencia renal (estadios
menores de 3) en los que se realicen pruebas diagnsticas
que utilicen contrastes yodados se debern llevar a cabo medidas profilcticas adecuadas (tabla 3).
Resonancia magntica vascular
Utiliza gadolinio como contraste radiolgico en lugar de
yodo. Presenta una sensibilidad del 92-100% y una especificidad del 83-95%, aunque puede sobrestimar el grado de
estenosis arterial. Su uso est desaconsejado por la Food and
Drug Administration (FDA) en pacientes con filtrado glomerular por debajo de 30ml/min/m por el riesgo de aparicin de fibrosis nefrognica sistmica10, como tambin lo
est en pacientes con algunos implantes metlicos y/o marcapasos.
Diagnstico diferencial
Previo al diagnstico de nefropata isqumica, deberemos
descartar principalmente dos patologas:
Nefroangioesclerosis
Afectacin de la microvasculatura renal secundaria a una
HTA de larga evolucin. Deberemos sospechar esta entidad,
ante un deterioro de la funcin renal lentamente progresivo,
en mayores de 50 aos, que cursa con sedimento anodino y
que a menudo presenta evidencia de patologa vascular a
otros niveles. Sin embargo, ambas patologas podran coexistir al mismo tiempo.
Enfermedad ateroemblica renal

Deterioro brusco de la funcin renal a los 15-30 das de haber realizado una manipulacin del rbol arterial vascular,
Nefrectoma
Abierta o laparoscpica de un rin presor generalmente no funcionante
ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima de
conversin de la angiotensina.
con resultado de oclusin total o parcial de arterias, arteriolas y/o capilares glomerulares, por placas de ateroma que se
han desprendido de la aorta u otras grandes arterias, dando
lugar a fenmenos isqumicos. El deterioro de la funcin
renal se acompaa de livedo reticularis, embolismos retinianos, eosinofilia y/o eosinofiluria e hipocomplementemia.
Tratamiento
El tratamiento de la nefropata isqumica tiene dos finalidades: el control de la PA y preservar la funcin renal. Para ello
disponemos de distintas alternativas teraputicas (tabla 4):
tratamiento mdico o conservador, revascularizacin quirrgica y angioplastia transluminal percutnea con o sin colocacin de stent.
Tratamiento mdico (no invasivo)

Consiste en un tratamiento integral, que engloba el control
de la PA y de todos los factores de riesgo que conducen a la
enfermedad cardiovascular como son: el abandono del hbito tabquico, el tratamiento con estatinas, antiagregantes
plaquetarios en bajas dosis y un estricto control glucmico en
el caso de los pacientes diabticos.
Con respecto al control de la PA, disponemos de un amplio arsenal teraputico que nos permite conseguir un buen
control de la PA en la mayora de los casos. Hemos de recordar que el descenso de la PA por cualquiera de estos frmacos
disminuir el flujo sanguneo, lo que puede comprometer la
funcin renal. Los frmacos de primera eleccin deberan ser
los IECA y/o ARA II (antagonista del receptor de la angiotensina II) y/o los inhibidores directos de la renina, puesto
que el principal determinante de la isquemia renal es la activacin del SRAA11. Esta opcin no est exenta de controversia, ya que estos frmacos disminuyen la presin de la arteMedicine. 2011;10(81):5484-9 5487
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riola eferente, reduciendo el filtrado glomerular y pudiendo

desencadenar un fracaso renal agudo, sobre todo si el tratamiento coincide con otras circunstancias como la deplecin
hidrosalina, el uso de diurticos o el empleo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE). De ah la importancia de un
control exhaustivo de la funcin renal y de las cifras de potasio, entre 7 y 10 das despus de la instauracin del tratamiento mdico, de manera que si la creatinina srica aumenta ms de un 30% sobre los niveles basales o si se produce un
incremento de las cifras de potasio srico deberemos suspender el tratamiento con IECA o ARA II o inhibidores de la
renina.
Si el uso de estos frmacos fuera insuficiente o se tuvieran que retirar, disponemos de otros grupos teraputicos que
se podran emplear como los antagonistas del calcio, los bloqueadores beta, los bloqueadores alfa o los diurticos. Estos
ltimos se deben utilizar con precaucin como ya hemos
mencionado con anterioridad.
TABLA 5
Alternativas teraputicas al tratamiento de la estenosis de la arteria renal

A favor del tratamiento mdico sin revascularizacin
Control de la PA sin deterioro de la funcin renal
Edad avanzada o expectativas de vida limitadas
Alto riesgo por fenmenos ateroemblicos previos
Estenosis estable sin evidencia de progresin
Alta comorbilidad
A favor del tratamiento mdico con revascularizacin
Progresivo deterioro de la funcin renal con el tratamiento antihipertensivo
Fallo en el control de la PA con el tratamiento mdico
Insuficiencia cardiaca congestiva recurrente
Estenosis mayor del 75% si es bilateral o unilateral en monorrenos
Angioplastia transluminal percutnea con colocacin de

stent
Ha sustituido en gran medida a las tcnicas previas, debido,
en parte, al alto porcentaje de lesiones ostiales y a que parece
que reduce el nmero de reestenosis12 (tabla 5).
El nivel de estenosis por encima del cual estara indicada
la dilatacin de la arteria renal no est claro. Una revisin
Ciruga abierta
Tcnica prcticamente en desuso
por su alto riesgo quirrgico y
postoperatorio, y por su falta de
evidencia a la hora de demostrar
ventajas sobre la revascularizacin.
Su uso podra limitarse a la nefrectoma de un rin presor generalmente no funcionante (aunque sera preferible si fuera posible la
intervencin va laparoscpica).
Angioplastia transluminal
percutnea sin colocacin de
endoprtesis endovascular (stent)
Acceso por arteria femoral (o arteria
axilar si la previa es impermeable)
guiada por arteriografa, que consiste en la dilatacin de la arteria renal
mediante un baln. Se ha utilizado
inicialmente en lesiones ateroesclerticas cortas, parciales y alejadas del
ostium. Con esta tcnica se consigue
un escaso control de la PA y tiene el
principal inconveniente de que presenta una alta tasa de reestenosis.
Este procedimiento se reserva para
el tratamiento de la displasia fibromuscular (con un xito del 80%) y
para estenosis no complicadas.
Tratamiento mdico
250
200
150
Revascularizacin
100
50
0
12
18
24
30
36
42
48
54
60
Meses desde la aleatorizacin
Fig. 3. Comparacin de la creatinina srica entre los pacientes con estenosis de la arteria renal (EAR) tratados con revascularizacin o con tratamiento mdico slo.
Adaptada de: ASTRAL Investigators17.
PASistlica en mmHg
Ms encaminado a preservar la
masa renal que al control de la PA,
por lo que debera ir precedido de
un tratamiento mdico. Las opciones terapeticas de las que disponemos son:
Creatinina srica (mol/L)
Tratamiento invasivo
160
Tratamiento mdico
150
140
Revascularizacin
130
120
0
12
18
24
30
36
42
48
54
60
Meses desde la aleatorizacin
Fig. 4. Comparacin de los valores medios de la presin arterial sistlica (PAS) entre los pacientes con EAR
tratados con revascularizacin o con tratamiento mdico slo..
Adaptada de: ASTRAL Investigators17.
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realizada por Textor y sus colaboradores observ que el 50%

de los pacientes revascularizados mantienen el mismo grado
de funcin renal tras la intervencin, entre el 20-25% mejoran y 15-20% empeoran13. Tampoco se sabe con seguridad
por encima de qu valor de creatinina plasmtica las lesiones
isqumicas podran ser irreversibles, aunque se considera que
una creatinina por encima de 4 mg/dl podra serlo. Por el
contrario, el beneficio de la dilatacin parece muy posible en
aquellos sujetos que han presentado un rpido deterioro de
la funcin renal inexplicado o tras el tratamiento de la EAR
con inhibidores del SRAA14. A pesar de todo parece que la
revascularizacin de la EAR est clara en ciertos supuestos,
como son:
1. HTA refractaria al tratamiento mdico.
2. Imposibilidad de controlar la PA sin que se produzca
un deterioro de la funcin renal.
3. Edema agudo de pulmn recurrente.
4. Estenosis mayor del 75% si es bilateral o unilateral en
monorrenos.
Nuevamente la tcnica no est exenta de complicaciones
como podran ser los hematomas, la nefropata por contraste
yodado, el infarto renal, la diseccin de aorta y/o arterias
ilacas, los embolismos de colesterol y la ya mencionada reestenosis. A pesar de todo, la mortalidad del procedimiento
es inferior al 2%. El xito de los stents recubiertos de diferentes frmacos antiproliferativos como el sirlimus, utilizados
en otras localizaciones (como los coronarios), podran ser
una alternativa teraputica a utilizar en el caso de las reestenosis de la arteria renal15, aunque con dudoso xito a largo
plazo como demuestra el trabajo de Kiernan y sus colaboradores16.
A pesar de todo lo dicho, en el ao 2009 se publica en el
New England Journal of Medicine las conclusiones del estudio
ASTRAL17 (Angioplasty and Stenting for Renal Artery Lesions),
ensayo clnico multicntrico realizado en 57 hospitales de
tres pases diferentes (Reino Unido, Australia y Nueva Zelanda), que inclua 806 pacientes con estenosis ateroesclerticas anatmicamente significativa, documentadas por pruebas de imagen y susceptibles de tratamiento.
El estudio concluye que en pacientes con nefropata isqumica, la revascularizacin endovascular aadida al tratamiento mdico no ofrece mejor pronstico que el tratamiento mdico aislado, ni en la evolucin de la funcin renal ni en
el control de la PA (figs. 3 y 4). En el estudio, la revascularizacin tampoco se asocia con un descenso de las complicaciones vasculares, ni con una menor mortalidad global,
mientras que aade posibles complicaciones graves derivadas
del procedimiento. Una limitacin importante de este estudio es que probablemente se cometi un importante sesgo de
seleccin, ya que se excluyeron aquellos pacientes que con
ms seguridad se beneficiaran del tratamiento revascularizador. A pesar de esto, parece que existe consenso en acordar
que hay tres circunstancias en las cuales una estenosis por encima
del 70% tendra indicacin de revascularizacin: a) edema agudo
de pulmn recurrente no cardiognico; b) insuficiencia renal
rpidamente progresiva y c) HTA refractaria al tratamiento

mdico, aunque estas recomendaciones estn basadas en la
prctica clnica.
Todava deberemos esperar a los resultados del CORAL
(Cardiovascular Outcomes for Renal Atherosclerotic Lesions), segundo gran estudio multicntrico y prospectivo, realizado en
este caso en los EE. UU., en el que se vuelven a comparar los
beneficios de un tratamiento mdico intensivo frente al tratamiento mdico ms revascularizacin. Este estudio aportar nuevos datos que casi con seguridad esclarecern los ya
existentes.
Bibliografa

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Epidemiologa
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ACTUALIZACIN
Nefropata
obstructiva y por
reflujo
J. Ruiz Criado, G. Fernndez Fresnedo
y M. Arias Rodrguez
Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario Valdecilla. Santander. Espaa.
Nefropata obstructiva
Concepto
Se produce debido a cambios estructurales o funcionales en
la va urinaria que dificultan el flujo normal de la orina, determinando una disfuncin renal (nefropata obstructiva
[NO]) que puede afectar a los elementos conductivos o excretores y al parnquima renal. El trmino NO se refiere a la
afectacin especfica de la funcin renal causada por la obstruccin. La NO puede deberse a un incremento en la presin intratubular, a la isquemia local y a menudo a infecciones urinarias asociadas.
Fisiopatologa y patogenia
La presencia de un obstculo en el flujo normal de la orina
hacia la vejiga provoca en primer lugar el estancamiento a la
salida de la orina. Esta acumulacin de orina puede llevar a
la aparicin de dos complicaciones, infeccin y/o litiasis, que
por s solas favorecen el deterioro renal. La obstruccin va a
suponer una alteracin en la morfologa y la dinmica de la
va excretora, que ver dificultado el transporte de orina hacia la vejiga y como consecuencia se producir un incremento de presiones intraluminales que se trasmitirn al tbulo
renal, con afectacin adems del flujo plasmtico (FP) y, finalmente, del filtrado glomerular (FG)1,2.
Cuando se produce la obstruccin, tanto el rin como
el tracto urinario superior (TUS) ponen en marcha una serie
de mecanismos para vencer la interrupcin del flujo. A nivel de
la va excretora de forma inmediata, se provoca una hiperplasia e hipertrofia de las capas musculares con las cuales se intenta aumentar la potencia del peristaltismo. Este proceso se
origina por encima del nivel de la obstruccin. Si la obstruccin se resuelve se desencadenar una poliuria desobstructiva
con implicaciones bioqumicas y hemodinmicas que pueden
llegar a ser importantes. Si no desaparece la obstruccin, de
PUNTOSCLAVE
Nefropata obstructiva. Se refiere a la afectacin
funcional y/o estructural renal causada por una
obstruccin del tracto urinario.
Uropata obstructiva. Se produce por
alteraciones estructurales o funcionales en la va
urinaria que dificultan el flujo normal de la orina,
pudiendo afectar a los elementos conductivos o
excretores y al parnquima renal.
Clasificacin. Pueden clasificarse segn el
grado, el origen, la localizacin, la poca de la
vida en la que se desarrollan, etc.
Nefropata obstructiva txica. Se produce por
una eliminacin excesiva y/o la precipitacin de
sustancias potencialmente lesivas para la clula
tubular, impidiendo su adecuada funcin. Los
agentes txicos pueden ser exgenos (adquiridos
desde el exterior) o endgenos (productos del
metabolismo interno).
Nefropata txica endgena o metablica. Es
aquella que se produce por elementos
metablicos como mioglobina en la rabdomilisis,
hemoglobina en la hemlisis, bilirrubina en
procesos colestsicos y las paraprotenas. La
elevada produccin de dichas sustancias puede
producir la disfuncin renal.
Nefropata obstructiva por depsitos de cristales.
Se produce debido a sustancias de origen
endgeno (cido rico y oxlico) o exgeno
(frmacos) que pueden cristalizar en los tbulos
renales, sobre todo en particulares condiciones
de concentracin, pH y flujo urinario.
Reflujo vesicoureteral. Se produce por una
alteracin en el mecanismo valvular determinado
por la longitud del urter submucoso, que
favorece el paso de la orina de la vejiga a los
urteres. Es la malformacin congnita que se
diagnostica con ms frecuencia.
Nefropata por reflujo. Se caracteriza por la
presencia de cicatrices renales acompaada de
una deformidad de los clices, secundaria a la
presencia de un reflujo vesicoureteral (RVU). En
la mayora de los casos es una enfermedad
silente. Las formas clnicas de presentacin ms
frecuentes son la infeccin urinaria, la
pielonefritis aguda y la hipertensin.
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Flujo renal medio

(ml/g/min)
Presin ureteral (mm Hg)
forma ms tarda se inicia la formacin de tejido conectivo y elstico

60
con la consiguiente prdida del pe55
ristaltismo normal y consecuente50
mente el empobrecimiento de la
45
misin de transporte de orina del
40
TUS. A largo plazo lo que se pro35
duce es una dilatacin de la va por
30
encima del obstculo (hidronefro25
sis).
20
Cuando se produce una obsI
II
III
truccin completa aguda, esta presin puede llegar a alcanzar los 70Obstruccin ureteral
100 mm Hg de forma tan brusca
6
que no permite adaptarse a las pa5
redes del sistema excretor, lo que
4
conllevar un aumento de la pre3
sin a nivel retrgrado (clices, tbulos, etc.) pudiendo incluso dis2
minuir el FG. Si la persistencia del
1
dficit funcional es unilateral, pue0
de dar lugar a una hipertrofia renal
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
13 14
15 16 17
compensadora del rin sano conTiempo en horas
tralateral, que pretende suplir la
masa renal perdida con el cuadro
Fig. 1. Respuesta trifsica a la obstruccin aguda a nivel de la presin ureteral y el flujo plasmtico renal.
obstructivo.
En los primeros 90-120 minutos del cuadro obstructivo hay un
aumento del FP al rin, que va a
coincidir con la elevacin de la preticales, mientras que los glomrulos son las ltimas estructusin en la luz del tracto urinario. En una segunda fase, el FP
ras daadas y sera a partir de la quinta semana.
renal comienza a disminuir, mientras que la presin ureteral
A nivel del parnquima y en obstrucciones agudas se ocacontina aumentando. A partir de las cinco horas, se aade al
siona un aumento de su tamao, consistencia y tensin, apladescenso del FP una disminucin de la presin a nivel del
namiento de las papilas, dilatacin tubular e infiltrado linfoTUS.
citario intersticial. En obstrucciones crnicas avanzadas
En la primera fase se liberan prostaglandinas (PG) vasoaparece el aspecto multilobulado renal derivado de las grandilatadoras (E2 y F2) y posteriormente se liberan PG vasodes dilataciones interiores. La atrofia parenquimatosa renal
constrictoras (tromboxano). La obstruccin actuara a nivel
puede ser debida a la fibrosis intersticial, depsito de la prode la mdula renal, ocasionando la liberacin de PG E2 vatena de Tamm-Horsfall, afectacin de la cpsula de Bowsodilatadores preglomerulares que darn lugar a un aumento
man, etc.3.
del FP y que ocasionar hipertensin arterial (HTA) variable
La angiotensina II (Ag II) desempea un papel fundaen fases agudas, que se normalizara tras la resolucin del
mental en la progresin de las enfermedades renales, incluobstculo. En fases crnicas, disminuira la vasoconstriccin
yendo la NO. El aumento de los niveles de Ag II en la NO
pre y postglomerular con disminucin del FP y la presin
favorece la expresin de mltiples factores (TNF-alfa, PDGF,
tubular como mecanismo de proteccin del glomrulo.
IGF-1, ICAM-1 etc.) que son mediadores clave en el desaEn la figura 1 se puede observar la respuesta trifsica a la
rrollo de fibrosis renal. El estrs oxidativo, alimentado en
obstruccin aguda a nivel de la presin ureteral y el FP.
parte por la Ag II, sobrerregula la expresin de molculas de
El deterioro del parnquima renal se produce por los dos
adhesin, compuestos de quimioatrayentes y citocinas. La
mecanismos: el aumento de la presin trasmitida desde la va
NO mantenida conduce a la apoptosis de las clulas epiteliaexcretora y por la disminucin del FP, lo que se traduce en
les tubulares2,4.
isquemia renal. A medida que pasa el tiempo y la obstruccin
Siempre que no exista una atrofia total del parnquima,
contina, la presin mantenida en el urter llevar a que la
si se resuelve la causa de la obstruccin, cualquiera de las
tensin de sus paredes disminuya y se provoque la dilatacin
funciones renales puede quedar irreversiblemente daada,
y elongacin de los urteres (hidronefrosis). Ms tarde, el
excepto la capacidad de dilucin de la orina. A partir de los
parnquima renal es comprimido por las cavidades y se protres meses de la obstruccin, las posibilidades de recuperaduce una atrofia del mismo.
cin de la funcin renal son escasas. El deterioro del parnLas lesiones histolgicas en una obstruccin completa
quima renal puede verse acelerado por la presencia de comsiguen una secuencia. En la primera semana la atrofia se iniplicaciones inherentes al estancamiento de la orina como las
cia en la nefrona distal, en la segunda es en las regiones corinfecciones urinarias.
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TABLA 1
Causas de uropata obstructiva

Categora
Anomalas anatmicas
Ejemplos
Alteracin anterior o posterior de la vlvula (uretra)
Contractura del cuello vesical (vejiga)
Divertculo (uretra)
Lesiones: fractura de pelvis, lesiones a horcajadas
(uretra)
Plipo (urter)
Estrechez, fimosis, estenosis del meato, parafimosis (la
uretra)
Compresin extrnseca
Aparato genital femenino: embarazo, prolapso uterino,

tumores, abscesos, quistes del conducto de Gartner,
absceso tubo-ovrico
Tracto gastrointestinal: enfermedad de Crohn (absceso),
tumores (incluyendo pncreas), abscesos, quistes
Tracto genitourinario: absceso periuretral, hiperplasia
prosttica benigna, prostatitis crnica, fibrosis, cncer
de prstata
Vasos sanguneos: aneurisma, vaso aberrante, urter
retrocavo, tromboflebitis puerperal vena ovrica
Retroperitoneo: fibrosis (idioptica, ciruga, inducida por
medicamentos), tuberculosis, sarcoidosis, linfoma, tumor
metastsico, linfocele, hematoma, lipomatosis plvica
Anomalas funcionales
Trastornos neurognicos o drogas (vejiga)

Disfuncin de la unin ureterovesical y/o del cuello
vesical
Obstruccin intraluminal
Cogulo de sangre (pelvis renal o urter)

Papilas renales (pelvis renal o urter)
Cristales de cido rico (tbulo renal)
Urolitiasis (pelvis renal o urter)
Etiologa y clasificacin
Cualquier proceso que provoque una interrupcin del flujo
urinario a travs del TUS e inferior (TUI), tanto orgnico
como funcional, ser responsable de una uropata obstructiva
(UO) (tabla 1).
Existen multitud de clasificaciones dependiendo de las
variables utilizadas.
Vela Navarrete, en 1986, estableca cuatro grandes grupos de modelos obstructivos5: a) obstruccin ureteral (OU)
aguda y completa; b) OU crnica y parcial; obstruccin bilateral, aguda y completa con anuria y c) obstruccin bilateral
crnica.
En la actualidad, esta clasificacin puede ser ampliada
atendiendo a la complejidad clnica del origen y presentacin,
sumada a los factores de grado, localizacin, simetra, cronologa de aparicin y la interferencia de factores aadidos y
agravantes. As estableceremos las siguientes categoras:
1. Segn el grado podemos dividir las obstrucciones en
completas, incompletas e intermitentes.
2. Segn su origen, podemos clasificarlas en intrnsecas o
extrnsecas atendiendo a que la causa est en la luz urinaria
(litiasis, tumores, etc.) o fuera de ella por una patologa externa (fibrosis retroperitoneal, urter retrocava, tumores retroperitoneales, etc.). Las intrnsecas a su vez se subdividen
segn el obstculo est originado en la pared del sistema excretor (parietales) o en la luz del tracto urinario (intraluminales).
3. Segn su localizacin y simetra tendramos las obstrucciones uni o bilaterales, estas ltimas con una clara im-
plicacin del TUI en su origen (vlvulas y estenosis uretral,

patologa prosttica y vesical infiltrante del trgono, etc.).
4. Segn la poca de la vida en la que se desarrollan podemos hablar tambin de congnitas o adquiridas.
5. Segn la edad: en nios la primera posibilidad es una
anomala congnita, como mega-urter o el sndrome de la
unin pielo-ureteral (congnita, intrnseca y parietal). En la
edad adulta lo ms frecuente suele ser la litiasis (causa adquirida intrnseca intraluminal). En la edad avanzada las neoplasias seran las ms frecuentes. En las mujeres la primera posibilidad son las neoplasias ginecolgicas (etiologa adquirida
extrnseca)
Los sntomas de la obstruccin del tracto urinario varan dependiendo de distintas circunstancias: el carcter agudo o
crnico, el grado parcial o completo, la edad del paciente y la
localizacin en el TUS o TUI. Los trastornos dinmicos del
TUS e inferior pueden expresarse de diversa manera, pero
muy frecuentemente estn relacionados con dolor, sntomas
de infeccin y variaciones en el volumen urinario.
El dolor se presenta con frecuencia, debido a la distensin de la vejiga, del sistema colector o de la cpsula renal.
Puede ser intermitente o continuo. Puede referirse al ngulo
costovertebral, cresta ilaca, rea inguinal y/o rea genital
(testculo en el varn y labios mayores en la mujer), segn si
la obstruccin es alta o baja. El signo ms significativo del
dolor renoureteral es el carcter lateralizado del mismo. En
una obstruccin aguda, por ejemplo en el clico renal, el dolor es muy intenso, inicindose en la fosa lumbar (T11-T12),
irradindose hacia la parte anteroinferior o genital, y pudiendo ir acompaado de nuseas y vmitos. En la UO crnica,
por ejemplo en una obstruccin pieloureteral congnita, el
dolor puede estar ausente o ser mnimo.
El volumen de orina no disminuye en la obstruccin unilateral a menos que se produzca en el rin funcionante de
un paciente monorreno. La anuria absoluta se produce, con
la obstruccin completa (bilateral) del TUI a nivel de la vejiga o la uretra. La obstruccin parcial en ese nivel puede
causar dificultad para la miccin o anomalas del flujo de orina. En los pacientes con una obstruccin parcial crnica se
pude producir una afectacin tubular que con el tiempo deteriora la capacidad de concentracin y altera la reabsorcin
de sodio (Na+). Estos defectos pueden mantener la produccin de orina e incluso causar sntomas de nicturia o poliuria
a pesar de la presencia de una tasa de FG reducida6.
La anuria es infrecuente en pacientes con procesos obstructivos del TUS, debido a la presencia de un rin contralateral normal, que mantiene una buena diuresis y una concentracin plasmtica de creatinina normal.
Por el contrario, la poliuria puede ser una manifestacin
caracterstica de la UO crnica. Por su carcter paradjico,
difcilmente se piensa en la obstruccin, orientando el diagnstico hacia las nefropatas intersticiales de otra naturaleza.
Los pacientes con obstruccin grave pueden presentar
deterioro de la funcin renal. En una obstruccin completa/
parcial bilateral se puede desarrollar una insuficiencia renal
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aguda (IRA) o crnica (IRC). En el caso de una IRC, el paciente se encuentra asintomtico y el anlisis de orina puede
ser relativamente normal o mostrar slo leucocituria y/o hematuria. Por lo tanto, la UO debe considerarse en todos los pacientes con IR sin causa clara.
La HTA puede ser tambin inducida, a veces, por la UO.
Una obstruccin aguda unilateral puede provocar HTA a
travs de la activacin del sistema renina-angiotensina, por
un aumento en la produccin de renina producido por el
rin obstruido. La actividad de la renina plasmtica (ARP)
es normal en la obstruccin crnica unilateral, debido a que
la presencia de un rin contralateral normal impide tanto la
IR como la retencin de lquidos. En las obstrucciones bilaterales, se produce una IR anrica, que conlleva una expansin de volumen. En estos casos el grado de HTA est mediado por el aumento del volumen y se resolver al reiniciar
la diuresis tras solucionar la obstruccin.
Diagnstico
La UO se debe descartar en todos los pacientes con IR de
causa no filiada. El diagnstico precoz es importante, ya que
en la mayora de los casos se puede corregir, y un retraso en
el tratamiento puede dar lugar a una lesin renal irreversible.
Los pilares ms importantes para establecer el diagnstico de
una obstruccin son la historia clnica, el perfil bioqumico
urinario y las tcnicas de imagen7.
La sospecha de un proceso obstructivo debe basarse en
una historia cuidadosa asociada a una exploracin fsica adecuada. La anamnesis nos puede orientar, sobre todo, en los
casos de obstrucciones agudas y dolorosas. El examen fsico
debe localizar el dolor e incluir una palpacin manual y puopercusin. El reconocimiento de masas anormales invita
inmediatamente a una comprobacin ecogrfica, fcilmente
realizable en la clnica actual.
La confirmacin de la dilatacin habitualmente descansa en
los procedimientos de imagen radiolgicos o ecogrficos. Hoy
da no slo puede diagnosticarse la obstruccin, sino que puede
cuantificarse el grado de obstruccin o, en su caso, de estasis.
Entre los mtodos diagnsticos ms importantes encontramos los morfolgicos (la urografa intravenosa, la pielografa ascendente y antergrada, el ultrasonido renal, la tomografa axial computarizada [TAC] y la cistografa
miccional) y los funcionales (la urografa excretora diurtica,
el renograma con o sin diurticos, los estudios de presinflujo o el test de Whitaker y la determinacin del tiempo de
trnsito intrarrenal)8,9.
temente de la decisin operatoria, ha de tratarse el dolor y la

infeccin asociada si existe.
El hecho de solucionar la obstruccin est relacionado
con el tratamiento etiolgico del proceso, que puede aceptar
medidas conservadoras (medicacin para facilitar la expulsin o disolucin de un clculo, litotricia extracorprea, etc.),
instrumentales endourolgicas (dilataciones ureterales, cateterismos, litotricia de contacto, etc.) o quirrgicas (ureterolitectomas, plastia hidronefrtica, plastias y reimplantaciones
en el megaurter, etc.). En ocasiones puede llegar a plantearse la nefrectoma total10.
Las intervenciones pueden ser inmediatas o diferidas.
En algunas ocasiones, es necesario practicar una derivacin previa para facilitar la intervencin definitiva. La imposibilidad de recursos conservadores puede obligar a
derivaciones urinarias en el TUS representadas fundamentalmente por la nefrostoma, ureterostoma cutnea o
la simple colocacin de un catter doble J.
Despus de la desobstruccin, el paciente presenta
una poliuria postobstructiva, debida a la lesin tubular
que impide la reabsorcin tubular de Na+, el efecto diurtico osmtico de la urea (diuresis osmtica) y la frecuente sobrecarga de volumen preexistente, que exige una
adecuada reposicin de lquidos e iones para asegurar el
equilibrio hidroelectroltico. En la mayora de los pacientes, esta diuresis es fisiolgica y da lugar a la eliminacin
apropiada de los excesos de sal y agua retenidos durante
el periodo obstructivo. Cuando el volumen y la composicin extracelular vuelven a la normalidad, la diuresis suele
disminuir de forma espontnea.
Nefropata obstructiva txica
Tratamiento
Concepto
El trmino NO txica hace referencia a cualquier alteracin
estructural y/o funcional del rin, desencadenada por la eliminacin excesiva y/o la precipitacin intratubular de sustancias potencialmente lesivas para la clula tubular o para el
adecuado desarrollo de sus funciones. Esta situacin puede
ser debida a una elevada produccin endgena de sustancias
resultantes del metabolismo, por estados de enfermedad, por
el resultado de la ingesta, inhalacin, inyeccin o absorcin
de un frmaco, una sustancia qumica o un agente biolgico potenTABLA 2
cialmente daino11.
Nefropata obstructiva
txica (clasificacin)
Los agentes txicos pueden ser
adquiridos desde el exterior (neNefrotoxinas exgenas
frotoxinas exgenas12) o ser proFrmacos (aciclovir, sulfamida,
ductos del metabolismo interno
metrotexato, indinavir,
triamtereno)
(nefrotoxinas endgenas) (tabla 2).
La mayora de los cuadros obstructivos se pueden corregir,

pero un retraso en el tratamiento puede llevar a un dao
irreversible. La desobstruccin precoz permite una mayor y
ms rpida recuperacin funcional renal y previene el desarrollo de complicaciones spticas.
Los principales objetivos teraputicos pasan por corregir
la obstruccin y aliviar los sntomas asociados. Independien-
La expresin clnica ms importante de estas alteraciones es la
IRA, aunque en muchos casos las
exposiciones a sustancias nefrotxicas son autolimitadas y no presentan ninguna repercusin clni-
Productos de su metabolismo
Nefrotoxinas endgenas
Mioglobina
Hemoglobina
Protenas
Calcio
Bilirrubina
cido rico/cido oxlico
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ca. En los casos en los que la exposicin es reiterada y

duradera (meses o aos) puede llegar a producirse un dao
renal crnico e incluso necesitar alguna terapia de reemplazo
renal.
Los mecanismos por los que puede producirse una IRA
son muy heterogneos y no excluyentes: obstruccin intratubular, vasoconstriccin intraglomerular, lesin tubular directa, UO litisica, etc. En la gran mayora de los casos hay
factores asociados que pueden favorecer el dao renal, como
situaciones de deplecin de volumen, otros nefrotxicos concomitantes o infecciones.
Ciertos elementos metablicos como algunos pigmentos:
la mioglobina producida durante la rabdomilisis (Rb), la
hemoglobina (Hb) liberada durante la hemlisis y la hiperbilirrubinemia por procesos colestsicos; la hipercalcemia y la
hiperuricemia durante el proceso de lisis tumoral; los cristales de oxalato y las paraprotenas pueden actuar como nefrotoxinas endgenas lesionando el rin (nefropata txica
endgena o metablica)11.
Rabdomilisis y mioglobinuria
Concepto. Rb significa lisis de msculo estriado. Puede ser
definida como un sndrome clnico y bioqumico, originado
por una lesin en el tejido muscular, reversible o no, daando
la integridad del sarcolema del msculo esqueltico, que permite la salida de los constituyentes celulares del msculo al
lquido extracelular.
Fisiopatologa y patogenia. La lesin del msculo esqueltico (40% del peso corporal) da lugar a la liberacin en plasma de gran cantidad de sustancias intracelulares, as como
enzimas del metabolismo muscular (creatinfosfocinasa
[CPK], GOT, GPT, aldolasa, lactatodeshidrogenasa [LDH]),
pigmento mioglobnico, electrlitos (potasio, fsforo) y productos de degradacin nuclear como el cido rico. La elevacin plasmtica de uno de estos compuestos, especialmente la CPK, alcanzando unos niveles que multiplican al menos
por 5 su valor normal, permite su diagnstico con relativa
facilidad.
Cualquiera que sea el proceso que ocasiona el dao, el
resultado es un incremento de la permeabilidad a los iones
Na+, a causa del dao en la membrana celular o de la disminucin de la produccin celular de energa (activador tisular
del plasmingeno [ATP]). El dficit de ATP y la acumulacin
de Na+ en el plasma origina un incremento intracitoplasmtico de calcio (Ca). Este aumento intracelular de Ca asociado
a la activacin de proteasas, fosfolipasas y otras enzimas proteolticas culmina en la lesin de la membrana celular y en la
disolucin de las miofibrillas, con la consiguiente eliminacin
de sus constituyentes al espacio extracelular. La acumulacin
local de estos productos produce dao a nivel microvascular,
aumento de la permeabilidad capilar, un incremento de la
presin intracompartimental y una reduccin de la perfusin
tisular e isquemia, todo esto potencia el dao muscular13.
Etiologa. Se han descrito un gran nmero de causas de Rb
recogidas en la tabla 3. De todas las causas conocidas de Rb,
probablemente el ejercicio fsico intenso es la ms frecuente,
TABLA 3
Causas de rabdomilisis
Traumticas o por compresin
Traumatismo mltiple
Electrocucin y cardioversin
Coma
Ciruga vascular y ortopdica
Sndromes de aplastamiento
Quemaduras
Inmovilizacin
Congelacin
No traumticas
Relacionadas con el ejercicio
Ejercicio extenuante
Rasgo drepanoctico
Estados hipercinticos
Convulsiones
Delirium tremens
Estado asmtico
Psicosis
Relacionadas con enfermedad muscular
Miopatas metablicas
Distrofias musculares
Hipertermia maligna
Sndrome neurolptico maligno
Miopatas mitocondriales
Miopatas inflamatorias (dermatomiositis y polimiosistis)
Infecciones
Bacterianas (Legionella, Mycoplasma, Leptospira, Salmonella, Borrelia burgdorferi,
Neumococcus, Streptococcus, piomiositis, Haemophilus, ttanos, etc.)
Virus (influenza A y B, parainfluenza, adenovirus, echovirus, Coxsackie, Epstein-Barr,
herpes simple y zoster, VIH, citomegalovirus, etc.)
Parsitos (Plasmodium falciparum, etc.)
Trastornos endocrinos
Cetoacidosis diabtica
Coma hiperosmolar
Mixedema/tirotoxicosis
Feocromocitoma
Trastornos electrolticos
Hipo e hipernatremia
Hipo e hiperpotasemia
Hipofosfatemia
Hipocalcemia
Drogas y frmacos
Herona, cocana, xtasis, metadona, anfetaminas, LSD, fenciclidina
Salicilatos, barbitricos, benzodiacepinas, teofilina, terbutalina, succinilcolina,
fibratos, estatinas, colchicina, litio, etc.
Txicos
Alcohol etlico y metlico, monxido de carbono, etilenglicol, tolueno, mercurio,
arsnico, mordeduras de serpientes/avispas/araas, etc.
Otras causas
Hipotermia
Hipertermia
Idioptica
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
acompaada de situaciones de compresin muscular, alcoholismo y abuso de drogas. Los casos observados en centros
hospitalarios tienen un origen variado y diferente, por lo ge-
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neral se observa en pacientes ms graves y otros factores de

morbilidad asociados.
Manifestaciones clnicas. Las manifestaciones clnicas de
los pacientes que sufren una Rb son tan variadas como las
causas que la producen. En muchas ocasiones es asintomtica
y slo se diagnostica al observar una elevacin de los niveles
sricos de CPK. Entre los hallazgos ms frecuentes encontramos dolor muscular (hasta en un 50% de los casos), fiebre,
edema muscular, impotencia funcional, etc. Uno de los signos ms clsicos es la emisin de orina oscura, marrn o rojo
intenso, debido a las elevadas concentraciones de pigmento
mioglobnico. Este hallazgo es poco especfico, dado que
tambin podemos observar estos signos en casos de hemoglobinuria.
La mioglobina es una hemoprotena especfica del msculo cardiaco y estriado esqueltico, con un peso molecular
de 17.800 daltons. Tiene una vida media muy corta (1-3 horas) y es libremente filtrada por el glomrulo. Un aumento
de liberacin de sta contribuye a la formacin de acumulaciones protenicas dentro del lumen tubular, originando una
obstruccin al flujo o lesionando directamente el epitelio tubular, lo que conlleva a una IRA. La mioglobina se concentra
a lo largo de los tbulos renales, favorecida por la deplecin
de volumen y la vasoconstriccin renal, y luego, al interactuar con la protena de TammHorsfall (un proceso favorecido por la acidez urinaria), se precipita. La obstruccin tubular ocurre principalmente en los tbulos distales, mientras
que la citotoxicidad tubular directa sucede especialmente en
los tbulos proximales.
Diagnstico. La elevacin de mioglobina srica es un hallazgo muy especfico para el diagnstico de la enfermedad,
pero su rpida desaparicin del plasma hace que sea una determinacin poco prctica y apenas sensible. Mucho ms
prctico es la medicin de CPK, en su fraccin MM, altamente especfica del msculo esqueltico. Se acepta una elevacin de al menos 5 veces el valor normal. La CPK tiene
una vida media ms prolongada (36-48 horas) y su pico mximo se produce a las 24-36 horas de la lesin muscular. Es
posible observar un segundo pico de elevacin si aparece un
sndrome compartimental asociado.
Pronstico y tratamiento. El desarrollo de IRA es el principal factor de morbimortalidad en la Rb. Dado que la extensin de la Rb es uno de los principales causantes de la IRA,
la prevencin de sta pasa por actuar precozmente sobre las
causas inductoras de la lesin muscular. En pocas ocasiones
podemos actuar de forma preventiva, salvo evitando el sobreesfuerzo fsico en personas poco entrenadas, en condiciones
de alta temperatura y humedad ambiental, y evitar asociaciones farmacolgicas (fibratos con estatinas), es obvio que el
resto de las causas se activan antes de que sea posible cualquier actuacin mdica14. Cuando la Rb ya se ha producido,
la prevencin de la IRA pasa por: restaurar la volemia lo antes posible, facilitar la eliminacin de los productos nefrotxicos liberados al plasma (fundamentalmente los hemopigmentos) y minimizar la citotoxicidad directa de estos sobre el
epitelio tubular.
Puesto que la deshidratacin y la hipovolemia son hallazgos constantes en estos pacientes, la reposicin de volumen
(preferentemente suero salino) es el tratamiento inicial. Esto
revierte los mecanismos vasocontrictores mencionados anteriormente, incrementa el flujo urinario, disminuye la concentracin intratubular de mioglobina y reduce su tiempo de
trnsito y contacto con las clulas epiteliales tubulares.
Debido a que la solubilidad de la mioglobina es una caracterstica dependiente del pH y se reduce en presencia de
pH cido, la alcalinizacin de la orina ayuda a aumentar el
aclaramiento de la mioglobina e impide la formacin de cilindros intratubulares. Se recomienda la administracin de
soluciones de bicarbonato hasta conseguir un pH urinario
mayor de 6,5.
El uso de diurticos (manitol, furosemida, etc.) est restringido en los pacientes en los que no se ha conseguido una
adecuada volemia. El manitol puede tener varios beneficios:
es un diurtico osmtico, aumenta el flujo urinario y permite
la eliminacin de los agentes txicos por lo tbulos renales.
Como agente osmtico, crea un gradiente que extrae el lquido que se ha acumulado en los msculos lesionados y, por lo
tanto, mejora la hipovolemia; por ltimo favorece la eliminacin de los radicales libres. La mayora de los datos sobre la
accin del manitol proviene de estudios en animales, los cuales, en conjunto, muestran que el efecto protector del manitol
puede atribuirse a su accin diurtica osmtica ms que a
otros mecanismos. Una complicacin muy frecuente asociada
a dosis elevadas de dicho frmaco es la que se asocia con IRA
por vasoconstriccin renal y toxicidad tubular, una condicin
conocida como nefrosis osmtica. Los diurticos de asa tambin aumentan el flujo urinario y pueden disminuir el riesgo
de precipitacin de la mioglobina, pero ningn estudio ha
demostrado que beneficien a los pacientes con Rb.
Aparte del tratamiento de soporte de la IRA, es importante tener en cuenta el tratamiento de las alteraciones metablicas tpicas de esta patologa como la hiperpotasemia, la
hipo/hipercalcemia y la hiperfosforemia.
El uso de terapias de reemplazo renal convencionales (hemodilisis, hemofiltracin, dilisis peritoneal, etc.) no eliminan eficazmente la mioglobina debido al tamao de la protena; por lo tanto, su indicacin depende ms de las indicaciones
renales. La hemodiafiltracin ha mostrado cierta eficacia para
eliminar la mioglobina, principalmente con el uso de filtros
de alto flujo y la ultrafiltracin de volumen elevado (conveccin). Sin embargo, la evidencia slo proviene de casos aislados y el efecto sobre los resultados se desconoce.
Hemoglobinuria
La Hb es un hemopigmento que se diferencia de la mioglobina en la localizacin intraeritrocitaria, su funcin especfica de transporte de O2 y CO2, el mayor peso molecular
(68KD) y su estrecha unin a la haptoglobina (Hp). Su peso
molecular es tan elevado que hace difcil su filtracin glomerular.
En el plasma se une a la Hp formando un complejo no
filtrable a nivel glomerular, y slo cuando la capacidad de
unin a la Hp se satura (concentraciones superiores a 100 mg/
dl), la Hb puede ser filtrada. Esto ocurre en situaciones de
hemlisis intravascular masiva, como son las reacciones fulmiMedicine. 2011;10(81):5490-500 5495
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nantes de incompatibilidad a transfusiones sanguneas, las crisis hemolticas autoinmunes y las hemlisis mecnicas motivadas sobre todo por una disfuncin cardiovalvular protsica.
En estas situaciones aparece hemoglobinemia y el suero adquiere un tpico color rosado. Este hallazgo distingue la hemlisis de la Rb. Cuando la Hb filtrada supera la capacidad
absortiva de las clulas tubulares epiteliales aparece hemoglobinuria, que tie la orina del mismo color que la mioglobina.
La toxicidad renal de la Hb es igual que la de la mioglobina. Produce vasoconstriccin intrarrenal por su accin depuradora del xido ntrico, precipita en forma de metahemoglobina en orina cida formando cilindros y ejerce toxicidad
celular directa15.
La IR inducida por hemoglobinuria es una entidad rara,
y entre las principales causas encontramos los estados hemolticos agudos de predominio intravascular (transfusin sangunea incompatible, incompatibilidad neonatal ABO, hemlisis inducida por frmacos, quemaduras extensas, hemlisis
por vlvulas protsicas cardiacas, etc.), aunque la causa ms
frecuente es la hemoglobinuria paroxstica nocturna, el trasplante de medula sea criopreservado y la malaria. Las medidas de prevencin de la IR en esta entidad son similares a
las descritas con la mioglobina16.
Paraproteinemias y disproteinemias
Las disproteinemias se caracterizan por una sobreproduccin de protenas anormales o paraprotenas, causadas generalmente por una proliferacin no equilibrada de clulas
derivadas de linfocitos B, las cuales normalmente producen
inmunoglobulinas (Ig). Estas paraprotenas son Ig anormales
o fragmentos de Ig (cadenas ligeras y pesadas). La mayor
parte de estos procesos se encuadran en las gammapatas monoclonales, que se caracterizan por una proliferacin clonal
de clulas plasmticas que producen una protena homognea de carcter monoclonal y se clasifican segn el tipo de
protena monoclonal que se encuentre en la sangre.
Cada molcula de Ig consta de cuatro cadenas polipeptdicas: dos cadenas pesadas y dos ligeras, unidas entre s por
puentes disulfuro. Existen 5 tipos de cadenas pesadas (G, A,
M, D y E) y dos tipos de cadenas ligeras (kappa y lambda).
Cuando las cadenas ligeras se filtran en una cantidad excesiva
para ser reabsorbidas a nivel del tbulo proximal aparecen en
la orina y a esto se denomina proteinuria de Bence-Jones. Su
observacin se hace mediante la inmunoelectroforesis17.
Entre las situaciones clnico-patolgicas renales que se
encuentran con ms frecuencia en pacientes con disproteinemias estn el rin de mieloma, las enfermedades de depsito de cadenas ligeras y pesadas y la amiloidosis. La afectacin
renal de estas entidades clnicas se caracteriza por producir
diferentes tipos de alteracin a nivel glomerular, tubulointersticial y vascular. La IR en algunas de estas enfermedades
augura un pronstico adverso y requiere una intervencin
rpida y agresiva para evitar el fallo renal irreversible.
Nefropata por depsitos de cristales

Diversas sustancias, tanto de origen endgeno (el cido rico
[AU] o el cido oxlico [AO]) como exgeno (frmacos) pue-
TABLA 4
Frmacos que pueden producir una nefropata por cristales intratubulares

Frmaco
Aciclovir
Tipo de cristal
Agujas
Incidencia
12-49%
Birrefringentes
Sulfamida
Concha
0,4-29%
Agujas
Rosetas
Metrotexato
Cristalinos
30-60%
Indinavir
Estrellas
Desconocido
Abanicos
Lminas rectangulares
Triamtereno
Esfricos
Infrecuentes
Birrefringentes
den cristalizar en los tbulos renales, sobre todo en particulares condiciones de concentracin, pH y flujo urinario, llegando a producir una IR.
Con frecuencia coexisten otros factores de riesgo, como
la hipoperfusin renal o el uso simultneo de frmacos nefrotxicos. En la tabla 4 podemos observar los diferentes frmacos que pueden producir una nefropata por cristales intratubulares.
Nefropata por cido rico
El AU proviene del metabolismo de las purinas, y la produccin normal en el hombre adulto es de unos 500-700 mg/da,
que se disponen en el organismo formando un pool de unos
1.000-1.200 mg. El 80% del pool tiene un origen endgeno y
el 20% procede de la dieta. Para mantener el balance se eliminan entre 500-700 mg diariamente, lo cual ocurre mediante excrecin urinaria (67%) y digestiva (33%)18.
La eliminacin renal del AU se realiza mediante cuatro
mecanismos: filtracin, reabsorcin tubular proximal, secrecin tubular y reabsorcin tubular postsecretora. Mltiples
factores pueden modificarlos, como la variacin del volumen
del lquido extracelular, el flujo urinario, pH urinario, el estado cido-base, los metabolitos endgenos, las hormonas y
las sustancias farmacolgicas19,20. Hablamos de hiperuricemia
en adultos con cifras de AU en sangre superiores a 7 mg/dl en
varones y 6 mg/dl en mujeres.
La hiperuricemia se produce como consecuencia de diferentes mecanismos patognicos, entre los que podemos definir:
1. La hiperuricemia hereditaria o primaria debida al aumento de la sntesis de novo de purinas21,22.
2. La hiperuricemia adquirida o secundaria debida a una
produccin exagerada de AU. Las diferentes etiologas de
este tipo vienen definidas en la tabla 5.
Nefropata rica aguda o nefropata obstructiva por cido rico. Se define como el dao renal que se produce debido a una precipitacin aguda de AU en la luz de los tbulos
renales, condicionando una NO aguda con IRA. Aparece
cuando se genera gran cantidad de AU aumentando la excrecin urinaria del mismo. Este es un proceso tratable y reversible.
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TABLA 5
Etologa de la hiperuricemia adquirida o secundaria

Tratamientos quimioterpicos
Metaplasia mieloide
Leucemia mieloide crnica
Anemia de clulas falciformes
Eritrocitosis secundaria
Postratamiento con uricosricos
Convulsiones y estatus epilptico
Procesos mielo-linfoproliferativos
Policitemia vera
Mieloma
Anemia hemoltica
Rabdomilisis
Sndrome de Lesch-Nyhan
Sndrome de lisis tumoral
En la tabla 5 encontramos las diferentes causas de hiperproduccin endgena de AU asociadas a nefropata aguda
hiperuricmica.
Sndrome de lisis tumoral. Es una situacin muy frecuente
de desarrollo de nefropata por AU, y se produce tras tratamientos quimioterpicos que condicionan una lisis celular
masiva, con liberacin de grandes cantidades de cidos nucleicos que se transforman en AU. Suele aparecer entre el
primer y sexto da de comenzar un tratamiento citoltico,
pero a veces puede presentarse de forma espontnea antes de
cualquier forma de terapia antineoplsica. Junto a la elevacin del AU podemos encontrar hipercaliemia con elevacin
del fsforo y de la LDH procedentes de la destruccin rpida y masiva de las clulas tumorales, formando parte del sndrome de lisis tumoral.
La combinacin de deshidratacin y acidosis metablica
con hiperproduccin de AU son factores muy favorecedores
para su precipitacin intratubular, ya que estas situaciones
condicionan flujo urinario bajo, orina cida e hiperuricosuria. En estos pacientes se desencadena una precipitacin de
AU en el interior de los tbulos renales. Este proceso es generalmente asintomtico, aunque puede comenzar con dolor
en ambas fosas renales, oligo-anuria y datos de IRA, junto a
hiperuricemia superior a 15 mg/dl. En la orina se puede detectar cristaluria y microhematuria23.
En este tipo de pacientes es conveniente prevenir este
cuadro, manteniendo un ptimo estado de hidratacin y euvolemia para mantener un volumen urinario superior a los 3
l al da. El tratamiento con alopurinol en dosis de 600-900
mg/da puede tardar varios das en ejercer su efecto mximo,
por lo que se debe utilizar de forma preventiva, inicindose
antes de comenzar tratamientos citolticos24. El papel de la
alcalinizacin con acetazolamida y bicarbonato para solubilizar el AU est menos claro, pues trabajos experimentales
indican que la hidratacin con solucin salina slo es tan
efectiva como la alcalinizacin. Si no existe respuesta diurtica, o cuando no se puede generar sobrecarga de volumen,
se debe recurrir a la hemodilisis, que es efectiva para eliminar el AU. Tambin se ha utilizado con xito la uricasa, una
enzima que cataliza el paso de cido rico a alantona, una
sustancia mucho ms soluble. Un factor limitante para su uso

profilctico son las frecuentes reacciones anafilcticas25-27.
Nefropata crnica por cido rico o nefropata gotosa. Se
refiere a una nefropata tubulointersticial (NTI) crnica que
se desarrolla en pacientes con gota primaria o hiperuricemia
crnica y se caracteriza por la presencia de cristales de urato
monosdico en el intersticio renal o en los capilares peritubulares de la mdula renal, con el desarrollo de una reaccin inflamatoria secundaria que conduce a la fibrosis y a la IR. Es
una entidad controvertida, e incluso se ha llegado a cuestionar
su existencia debido a que es una verdadera rareza.
Hiperuricemia asintomtica. Definida por la presencia de
una cifra elevada de AU en plasma en un individuo determinado, y en ausencia de cualquier otra sintomatologa dependiente del propio cido rico.
Nefrolitiasis por cido rico. Representa un 5-10% de los
tipos de litiasis renales. La litiasis rica aparece tanto en situaciones de hiperuricemia como en casos de hiperuricosuria
en ausencia de hiperuricemia. Entre los factores que favorecen el desarrollo de litiasis rica encontramos: el bajo volumen urinario, el pH urinario cido, el grado de hiperuricemia y la hiperuricosuria.
Nefropata por cido oxlico
El AO es un metabolito inerte procedente del cido glioxlico, producto intermedio del catabolismo de la glicina. No es
metabolizado en el hombre y se excreta en su totalidad por
la orina en forma de oxalato clcico. Con el nombre de hiperoxaluria se designa a un grupo de enfermedades cuya caracterstica comn es el aumento de la excrecin urinaria de
oxalato.
El trmino de oxalosis queda reservado al depsito de
cristales de oxalato clcico en rganos y tejidos, siendo la
nefrocalcinosis la manifestacin ms frecuente28.
La sobrecarga tubular de AO suele producir litiasis de oxalato clcico e IRC por NTI crnica y nefrocalcinosis. Sin embargo, en situaciones de hiperoxaluria masiva aguda puede
cristalizar dentro de los tbulos produciendo una NO con IR.
Hay formas agudas de hiperoxaluria que suelen cursar
como una IRA y son provocadas por la administracin de
precursores de AO como el etilenglicol, el metoxifluorano o
dosis masivas de vitamina C o naftidrofuril oxalato (un vasodilatador utilizado en pacientes con enfermedad vascular perifrica y claudicacin intermitente)29.
La hiperoxaluria crnica es debida al aumento de la sntesis de AO por alteraciones genticas del metabolismo (hiperoxaluria primaria) o al aumento de su absorcin digestiva
por diversas patologas intestinales (hiperoxaluria secundaria
o entrica). Como consecuencia se forman clculos urinarios
de oxalato clcico, debido a que los complejos de oxalato clcico son un producto de muy baja solubilidad a cualquier
nivel de pH urinario, por lo que cristalizan.
Histolgicamente se observan cristales intratubulares
junto con signos de necrosis tubular y lesin tubulointersticial con edema, fibrosis incipiente e infiltrado inflamatorio
linfomonocitario parcheado. Las hiperoxalurias secundarias,
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aunque son mucho ms frecuentes que las primarias, rara vez

conducen a la IRC, debido a que la sobrecarga de AO que
conllevan es mucho menor.
TABLA 6
Grados del reflujo vesicouretral (RVU) y su repercusin sobre el tracto

urinario
Grado I
Reflujo vesicoureteral y nefropata por

reflujo
El RVU se caracteriza por la alteracin en el mecanismo valvular determinado por la longitud del urter submucoso, que
impide el paso de orina de la vejiga a los urteres. El RVU es
la malformacin congnita del tracto urinario que se diagnostica con ms frecuencia30,31.
Afecta aproximadamente al 1-2% de los nios sanos, incrementndose hasta un 30-40% en el caso de nios con infecciones del tracto urinario (ITU) y hasta un 30% de estos
pacientes tendrn evidencia de cicatriz renal en el futuro. Es
uno de los factores ms importantes que se asocian a cicatrices renales y stas, a su vez, pueden producir a largo plazo
IRC (hasta el 7-9% de los pacientes dializados y trasplantados en Reino Unido), HTA y complicaciones en el embarazo
como ITU sintomticas, HTA y pre-eclampsia32.
Se ha observado que la prevalencia de RVU es mayor en
nios con ITU sintomticas; familiares de primer grado de pacientes con RVU y nios con dilatacin del TUS detectada
intratero. El desarrollo embriolgico del rin y de las vas
urinarias es un proceso biolgico de extraordinaria complejidad. Hasta un 40% de las anomalas congnitas de la especie
humana se producen en el tracto urinario y un 10% de los seres
humanos nacen con algn tipo de stas. El RVU puede tener
una presentacin familiar, con un patrn de herencia autosmica dominante con penetrancia variable multifactorial32.
Se ha demostrado que en pacientes con mutaciones en el
gen codificador del factor de transcripcin PAX2, el cual se
expresa durante el desarrollo embrionario en la yema ureteral y en el tejido mesenquimal que la rodea, se producen anomalas renales asociadas al RVU. En estudios realizados en
ratones se ha demostrado tambin que mutaciones en el gen
codificador del receptor de la Ag II (AT2) puede producir
estenosis pieloureteral, hipoplasia renal, displasia multiqustica y megaurter, asocindose con RVU33.
Podemos hablar de dos tipos de RVU:
Reflujo vesicouretral primario

Es congnito y se debe a la cortedad del trayecto submucoso del
urter a su entrada en la vejiga. La longitud de la porcin submucosa del urter puede estar determinada genticamente y la
ausencia total del trayecto submucoso suele acompaarse de
RVU grave. Los riones afectos aparecen disminuidos de tamao de forma global (sin lesiones segmentarias), con contornos
lisos, con una funcin disminuida y a veces atrficos34,35.
Reflujo vesicouretral secundario

Se debe a alteraciones dinmicas o estructurales del TUI,
como la obstruccin valvular de uretra posterior, la vejiga
RVU slo al urter

Grado II
RVU a urter, pelvis y clices sin dilatacin
Grado III
RVU igual a II + dilatacin de leve a moderada de pelvis, urter y clices
Grado IV
RVU con dilatacin de moderada a severa de urter, pelvis y clices. Borramiento de
los frnices
Grado V
RVU con dilatacin tortuosa de urter, pelvis y clices
Prdida de las impresiones papilares en los clices
neurgena o el sndrome de vejiga inestable, producido por

patrones miccionales anormales. Este proceso se desarrolla
tras uno o varios episodios de pielonefritis aguda (PNA).
Afecta preferentemente a nias mayores de dos aos y se
asocia con frecuencia a un reflujo de menor grado y a problemas de disfuncin vesical34,35.
Las formas clnicas de presentacin ms frecuentes en
caso de RVU son una ITU en un 80% de los casos y el 20%
restante es debido a anomalas en la ecografa fetal, enfermedades polimalformativas, hipospadias, alteraciones del TUS,
enuresis y otros sntomas de vas urinarias36.
El RVU grave es un factor de riesgo, en caso de ITU, para
el desarrollo de cicatrices renales. stas pueden ser focales, segmentarias, generalizadas y uni o bilaterales. La presencia y gravedad de las cicatrices tiene relacin con el grado de RVU.
En la tabla 6 podemos encontrar los diferentes grados de
reflujo y su afectacin a nivel del tracto urinario.
Diagnstico
Existen mltiples recomendaciones para definir el mtodo
diagnstico de eleccin de este proceso. La Academia Americana de Pediatra recomienda realizar una ecografa renal
tras el diagnstico de ITU febril en nios menores de dos
aos, as como una cistourografa miccional seriada (CUMS)
tan pronto como sea posible para descartar RVU. Segn el
grupo sueco se debe realizar una ecografa y una CUMS tras
el primer episodio de ITU febril en menores de dos aos y,
en mayores de dos aos, una ecografa en el momento del
diagnstico y gammagrafa (DMSA) a los seis meses.
En el ao 2004 Hansson y sus colaboradores publicaron
un estudio retrospectivo con 303 nios menores de dos aos
a los que realizan CUMS y DMSA en los tres meses siguientes al primer episodio de infeccin urinaria. A raz de los
datos publicados en este estudio, los autores cuestionan la
necesidad de la CUMS en el caso de nios con gammagrafa
normal y sugirieron el uso ms selectivo de esta tcnica para
casos de pacientes con DMSA alterada, historia familiar de
RVU, dilataciones del tracto urinario detectadas intratero y
pielonefritis recurrentes37.
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TABLA 7
Porcentaje de desaparicin espontnea del reflujo vesicouretral (RVU)

segn el grado y el tiempo de evolucin
2 aos
5 aos
10 aos
RVU grado I
Tiempo de evolucin
50%
65-80%
90%
RVU grado II
30%
50-70%
75%
RVU grado III-V
25%
35-40%
55%
Pronstico
El RVU tiende a desaparecer espontneamente con la edad en
cualquiera de los grados, siendo mayor en los grados menores.
La resolucin espontnea es mayor en los pacientes con RVU
unilateral. El RVU grave puede resolverse hasta en un 40% de
los pacientes a los 5 aos de evolucin de forma espontnea,
pero si persiste en un nio mayor de cuatro o cinco aos la
posibilidad de que se resuelva por s misma es mnima38,39.
Puede producirse una desaparicin espontnea del RVU
segn el grado y el tiempo de evolucin (tabla 7).
Tambin puede existir RVU transitorios en aquellos casos en los que existe una dilatacin ureteral en el contexto de
una ITU febril, secundaria al efecto paralizante que produce
la endotoxina E. coli sobre las vas urinarias. En nios menores de 15 aos con ITU febril, aparece RVU entre el 29 y el
50% de los casos. En nias estudiadas tras una ITU, el RVU
es cuatro veces ms frecuente que en varones36.
Nefropata por reflujo

Se define como la presencia de cicatrices renales, focales o
difusas, secundarias a un dao irreversible del parnquima
renal, y se caracteriza por la deformidad de los clices y la
formacin de tejido cicatricial corticomedular. En la patognesis de la enfermedad estn implicados el RVU y la infeccin bacteriana del parnquima renal40.
Fisiopatologa
La presencia de cicatrices renales bilaterales en pacientes con
RVU de alto grado, con ITU recurrentes, unida a malformaciones del tracto urinario representan los factores fundamentales que se relacionan con la aparicin de la nefropata por
reflujo. La ausencia de procesos infecciosos del tracto urinario no evita completamente el desarrollo de cicatrices renales, stas se pueden producir con orinas estriles en pacientes
con RVU de alto grado41.
La nefropata por reflujo es una enfermedad silente en la
mayora de los casos, siendo las formas clnicas de presentacin ms frecuentes la ITU y la PNA, seguido de HTA en
preadolescentes, adolescentes y mujeres jvenes. Un 5%
puede comenzar como IR terminal.
Diagnstico
Se puede utilizar la urografa intravenosa (UIV), aunque actualmente se ha sustituido por el estudio isotpico cortical con
99Tc-DMSA (cido dimercaptosuccnico)37. Los hallazgos
clsicos en la UIV son zonas de adelgazamiento cortical en la

parte correspondiente al cliz o clices deformados y abombados; localizndose con mayor frecuencia en los polos y zona
media del rin. Entre las zonas afectas existe parnquima
sano, que puede hipertrofiarse durante el perodo de crecimiento renal. La deformidad de los clices, la irregularidad del
contorno renal, la disminucin del tamao y las zonas de atrofia cortical dependiente del cliz son los hallazgos ms caractersticos. Si las lesiones son importantes y afectan a todo el
rin, la imagen ser de un rin atrfico y con escasa o nula
funcin. La ecografa renal es un mtodo poco recomendable
para el diagnstico de cicatrices por su baja sensibilidad. En el
DMSA las cicatrices aparecen como reas focales o generalizadas de disminucin de captacin del istopo. En los casos
ms graves la captacin del istopo es mnima37,42.
En el estudio microscpico del rea de la lesin cicatricial observamos la presencia de tbulos dilatados y atrficos,
fibrosis periglomerular y glomrulos esclerosados. En el intersticio pueden existir infiltrados de clulas redondas, fibrosis intersticial de extensin variable, tanto a nivel medular
como cortical. La alteracin vascular caracterstica es la fibrosis perivascular.
Pronstico
Entre las principales secuelas de la NR encontramos la IR, la
HTA y la proteinuria. Un 10-14% de los pacientes con NR
desarrollaran HTA durante la edad peditrica y en la poblacin adulta hasta un 30-38%. Los principales factores de
riesgo para el desarrollo de HTA son la gravedad de la afectacin cicatricial y la afectacin bilateral43. El grado de prdida de funcin renal se debe principalmente a la gravedad y
extensin de las cicatrices renales. La NR produce IR terminal en un 5-10% de los pacientes adultos (mayores de 16
aos) y entre un 12-24% de los nios (menores de 16 aos)
que inician un tratamiento sustitutivo en Europa. La proteinuria progresiva se relaciona directamente con la prdida
progresiva de la funcin renal y es debida a la afectacin glomerular. El deterioro de funcin renal y el aumento de la
proteinuria se asocia con las lesiones glomerulares en las
reas no cicatriciales del parnquima renal del tipo de la hipertrofia glomerular y/o glomeruloesclerosis focal con o sin
hialinosis.
Bibliografa

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Epidemiologa
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PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Protocolo diagnstico de la oligoanuria

J. Ruiz Criado, J.C. Ruiz San Milln y M. Arias Rodrguez
Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander. Espaa.
Introduccin..........................................................................................................................................................
La insuficiencia renal aguda (IRA) se caracteriza por una
reduccin rpida de la tasa de filtracin glomerular. Como
consecuencia se produce una retencin de productos de
desecho nitrogenados, disminucin del volumen de diuresis,
alteraciones electrolticas y cido-bsicas. En nuestro
medio, la IRA tiene una incidencia entre 100 y 150 casos
por milln de poblacin y ao1. Entre el 5-7% de los
pacientes ingresados se complican con una insuficiencia
renal aguda, y esta cifra asciende al 30% en los pacientes

ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos2.
La oliguria y la anuria son sntomas de la insuficiencia
renal, y se refieren respectivamente a la disminucin o
ausencia de produccin de orina. Hablamos de anuria,
cuando hay una ausencia total de emisin de orina o en
cuanta inferior a 50-100 ml/da y de oligoanuria, cuando la
diuresis es menor de 400-500 ml/da.
..........................................................................................................................................................................................
Etiologa
Insuficiencia renal parenquimatosa
Para el diagnstico etiolgico de todo paciente con oliguria/anuria, conviene diferenciar los tipos de insuficiencia
renal:
Supone el 35% de los casos y se produce en enfermedades

que daan directamente el parnquima renal y que pueden
afectarlo en diferentes niveles estructurales como glomerular, tubular, intersticial y vascular3-5.
Puede verse en:
1. Afectacin glomerular en forma de glomerulonefritis
agudas primitivas y secundarias a enfermedades sist
micas.
2. En forma de necrosis tubular aguda (la ms frecuente): a) origen isqumico, las mismas causas de la IRA prerrenal, pero el dao es ms grave y/o ms prolongado en
el tiempo y b) txicos, a su vez divididos en exgenos (contrastes yodados, antibiticos y antimicticos aminoglucsidos, cefalosporinas, anfotericina B, quimioterpicos
cisplatino, txicos ambientales como tetracloruro de
carbono, etilenglicol, mercurio, plomo, arsnico, etc., inmunosupresores inhibidores de calcineurina) y endgenos como la hemoglobina, mioglobina, bilirrubina, paraprotenas, calcio, etc.
3. Nefritis tubulointersticial (NTI): muy frecuentemente
producida por frmacos (antibiticos, AINE, diurticos y
otros frmacos). Tambin en infecciones (pielonefritis bilateral etc.), en enfermedades inflamatorias (sndrome de Sjogren, NTI asociada a uvetis, etc.) y en enfermedades infiltrativas (linfoma, leucemia, sarcoidosis).
4. Enfermedades vasculares renales: obstruccin de la arterial renal (placas ateroesclerticas, trombosis, embolias,
aneurisma disecante, vasculitis, etc.) o trombosis o compresin venosa renal.
Prerrenal
Se debe a hipoperfusin renal (60% de los casos) secundaria a deplecin del volumen intravascular por prdidas renales (diurticos, nefropata, pierde sal, etc.) o extrarrenales
(hemorragia, prdidas gastrointestinales, sudoracin intensa, secuestro de lquido en tercer espacio, traumatismos,
etc.)3-5.
En esta situacin se produce una disminucin del volumen sanguneo efectivo por:
1. Vasodilatacin perifrica: frmacos (antihipertensin
arterial [HTA], nitritos), sepsis, insuficiencia heptica.
2. Reduccin del gasto cardaco: infarto agudo de miocardio (IAM), taponamiento pericrdico, tromboembolismo pulmonar (TEP), arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva
(ICC).
3. Hipoalbuminemia: sndrome nefrtico, desnutricin,
insuficiencia heptica.
4. Alteraciones hemodinmicas renales primarias.
5. Txico-farmacolgicas: inhibidores de la sntesis de
prostaglandinas (antiinflamatorios no esteroideos [AINE]),
inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina
(IECA), antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA
II), agonistas alfa.
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Oliguria/anuria
Agudo?
Descenso de FG
Elevacin de Cr y U
IRA
No
Crnico?
Obstructivo
Anuria/poliuria alternante
Globo vesical (masa suprapbica mate y
dolorosa)
Ecografa: hidronefrosis, ectasia,
hiperplasia prosttica
IRA
obstructiva
Prdidas renales: diurticos

Extrarrenales: hemorragia, prdidas GI,
sudoracin intensa, 3er espacio
Na orina < 20
IRA
prerrenal
Factores prerrenales
Hipoperfusin renal
S
No
Antecedentes de
nefropata
Sntomas: astenia,
anorexia, somnolencia,
calambres, nuseas y
vmitos matutinos
Anemia
Tamao renal reducido
IRC
IRA parenquimatosa
Afectacin vascular
No
Depsito intratubular cristales
No
Datos nefritis intersticial
No
Necrosis tubular aguda

(NTA)
Maniobras vasculares
Placas aterosclerticas, trombosis,
embolias, aneurisma disecante, vasculitis
Arritmias: fibrilacin auricular
Elevacin LDH
Enfermedad
vasculorrenal
Endgena: cido rico (sndrome lisis

tumoral), cido oxlico, disproteinemias
Exgena; aciclovir, ganciclovir, metrotexato,
indinavir
Cristales en el edimento
Nefrolitiasis
Frmacos, infecciones, enfermedades

inflamatorias o infiltrativas
Eosinofilia y eosinofiluria
Rash cutneo
Nefritis del tbulo

intersticial agudo
Isqumico (hipoperfusin renal)

Txico: exgeno (contrastes, antibiticos,
quimioterpicos) y endgeno (hemoglobina,
mioglobina, bilirrubina, paraprotenas, Ca)
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico de la oliguria.
Cr: creatinina; FG: fibrilacin glomerular; IRA: insuficiencia renal aguda; IRC: insuficiencia renal crnica; LDH: lactatodeshidrogenasa; U: urea; GI: gastrointestinales.
Insuficiencia renal postrenal u obstructiva

Supone el 5% de los casos. La causa ms comn es la obstruccin del cuello vesical, y es causada por enfermedades prostticas (como hipertrofia, neoplasia o infeccin); vejiga neurgena
o administracin de anticolinrgicos. Las causas ms frecuentes de obstruccin uretral son las vlvulas o las estenosis3-5.
La obstruccin del tracto urinario superior a nivel ureteral se produce como consecuencia de: a) bloqueo intraluminal causado por clculos, cogulos de sangre, papilas renales
esfaceladas; b) infiltracin de la pared ureteral (por ejemplo,

neoplasias) y c) compresin externa: neoplasias, abscesos, fibrosis retroperitoneales, ligadura inadvertida del urter durante una ciruga, embarazo, prolapso uterino, etc.
En este apartado, tambin se incluye la obstruccin intratubular de origen endgeno: cido rico (sndrome lisis
tumoral), cido oxlico, disproteinemias (mieloma, amiloidosis, enfermedad por depsitos de cadenas ligeras etc.) y de
origen exgeno: frmacos (aciclovir, ganciclovir, metrotexato, indinavir, etc.)
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Protocolo diagnstico de la oligoanuria
Orientacin diagnstica
Historia clnica y exploracin fsica
Ante todo paciente con anuria, lo primero y ms importante
es realizar una buena historia clnica y anamnesis.
Si el paciente lo ha desarrollado fuera del hospital, hay que
interrogarlo sobre enfermedades previas (HTA, diabetes, enfermedad renal previa, enfermedades sistmicas, infecciones
urinarias, clicos nefrticos, etc.). En ausencia de datos de
funcin renal previa, algunos sntomas nos pueden hacer
pensar en un proceso crnico como: astenia, anorexia, somnolencia, calambres, nuseas y vmitos matutinos. Adems
hay que preguntar sobre enfermedades agudas (diarrea, vmitos, fiebre), traumatismos, intoxicaciones, tratamientos
(AINE, IECA o ARA II, etc.), historia de prostatismo en varones e incontinencia urinaria.
Si se ha desarrollado en el medio hospitalario, habr que
valorar una posible deplecin de lquidos y electrolitos, ciruga y/o anestesia previa, frmacos nefrotxicos (AINE, aminoglucsidos, etc.), contrastes yodados o manipulacin reciente vascular.
Hay que realizar una buena exploracin fsica. Es muy importante el balance hdrico (tensin arterial (TA), pulso, presin
venosa, turgencia de la piel), teniendo en cuenta si hay signos
de deshidratacin (mucosas secas, signo del pliegue) o de sobrecarga hdrica (edemas en las extremidades inferiores o en la
zona sacra) que son ms frecuentes en la IRA renal o postrenal
o bien en casos de hipovolemia relativa (hipoalbuminemia).
La TA es una herramienta muy til, una TA baja sugiere
una deplecin de volumen intravascular compatible con una
IRA prerrenal. Es importante tomar la TA en decbito y en
ortostatismo, si hay diferencias claras entre ambas (ms de 20
mm Hg) sugiere deplecin. Si es posible realizar la medicin
de la presin venosa central (PVC) por una va central, ser
baja en la deplecin de volumen y alta en la insuficiencia
cardiaca6. La temperatura: fiebre en sepsis, infeccin urinaria,
etc. Aparicin de lesiones cutneas, como el rash cutneo en
la nefritis intersticial, prpura o petequias en enfermedades
sistmicas (lupus eritematoso sistmico [LES], vasculitis).
La exploracin del fondo de ojo permite descartar una
HTA maligna (exudados, hemorragias, edema de papila) o
una retinopata diabtica.
Si se sospecha globo vesical, debe confirmarse por medio
de la exploracin (masa suprapbica mate a la percusin, generalmente dolorosa). No es correcto sondar a todo paciente
con anuria. Si la exploracin no es definitiva se solicitar una
ecografa urolgica.
Tambin es necesario prestar atencin a los datos sugestivos de intoxicacin (estado mental, olor extrao, etc.).
Difieren segn la patologa causal. Respecto al volumen urinario,
tiene poca importancia para el diagnstico diferencial. Todos los
pacientes con IRA prerrenal presentan oligoanuria, independientemente de la etiologa. La anuria es el rasgo ms caracters-
tico de la IRA obstructiva, pero a veces va precedido de periodos

alternantes de anuria-poliuria. Si la obstruccin es parcial, no
aparece anuria sino poliuria, debido a la disminucin de la capacidad de concentracin de la orina en la uropata obstructiva6,7.
Adems, una IRA prerrenal y una IRA parenquimatosa
establecida (nefritis intersticial aguda [NTA]) tambin pueden cursar con anuria.
Pruebas complementarias
Bioqumica
Un cuadro de anuria con disminucin del filtrado glomerular se
traduce en un aumento de la creatinina y de la urea. Las alteraciones hidroelectrolticas son muy frecuentes. Hay que vigilar la
hiperpotasemia, ya que es un peligro muy grave para el desarrollo de arritmias cardiacas. Tambin puede aparecer hipopotasemia, sobre todo en situaciones de deplecin hidrosalina. Otras
alteraciones pueden ser: hipo/hipernatremia, hipo/hipercalcemia e hipo/hiperfosforemia y la acidosis metablica6,7.
La existencia de hiperproteinemia nos gua hacia el mieloma o la deshidratacin, y la hipoproteinemia hacia enfermedades glomerulares con sndrome nefrtico.
Hemograma
El dato ms constante y precoz es la anemia. Adems del
dficit de eritropoyetina, presencia de anemia y trombopenia
intensas en el sndrome hemoltico urmico (SHU). La eosinofilia nos debe hacer pensar en una nefritis tubulointersticial aguda o inmunoalrgica, la leucocitosis orienta a la sepsis
y la leucopenia hacia el lupus.
Si se sospecha una causa de origen vascular (infarto renal,
SHU), solicitar lactatodeshidrogenasa (LDH) y creatincinasa (CK) ante la sospecha de una rabdomilisis.
Anlisis de orina (elemental y sedimento)
La presencia de hematuria y proteinuria orienta hacia un origen glomerular, la eosinofiluria aparece en la nefritis tubulointersticial y la piuria sugiere una infeccin urinaria o patologa obstructiva. Es importante y til la determinacin de
iones en orina (sodio y potasio). Este examen a menudo se
utiliza para determinar el estado de hidratacin del paciente
y la capacidad de rin para conservar o eliminar el sodio de
la orina. Los rangos de los valores normales pueden variar
ligeramente entre diferentes laboratorios. Los valores normales son generalment de 20 a 250 miliequivalentes por litro
por da (mEq/L/da) y los de potasio de 25 a 220 mEq/L/da.
Esta determinacin se puede realizar tanto en una orina de
24 h como en una miccin aislada. La presencia de una concentracin de sodio urinario inferior a 20 mEq/L, o una excrecin fraccional de sodio inferior al 1% orienta hacia un
origen prerrenal (deplecin de volumen)8.
Pruebas de imagen
Radiografa simple de abdomen
Nos puede ayudar en una uropata obstructiva, si se realiza
una escrupulosa investigacin de las partes blandas (lneas
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del psoas, siluetas renales) y reconocimiento de imgenes

clcicas compatibles con litiasis renoureterales.
Ecografa renal y plvica
Salvo que exista una causa clara que justifique la IRA, es preciso realizar una ecografa renal (doppler, si es posible) y plvica que permite valorar con detalle los riones y la va urinaria, ya que en muchas ocasiones nos orienta definitivamente el
diagnstico. En una IRC, los riones son pequeos en la mayora de los casos. En una IRA de origen parenquimatoso
existe un aumento de la ecogenicidad renal. La ecografa
confirma la existencia de una IRA obstructiva (hidronefrosis,
litiasis, etc.). En raros casos de fibrosis retroperitoneal, puede
haber una obstruccin de la va urinaria sin datos de dilatacin. El doppler renal es muy til si hay sospecha de trombosis de arteria o vena renal6,7.
Otras pruebas ms especficas son: la tomografa computarizada (TC), la gammagrafa renal, la urografa intravenosa,
la pielografa, la arteriografa y la biopsia renal. Estas pruebas
se deben realizar en casos ms especficos y deben ser solicitadas por el especialista (nefrlogos/urlogo).
En la figura 1 se muestra el algoritmo diagnstico de la
oliguria.
Bibliografa
Metaanlisis
Artculo de revisin
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06 PROT 1 81 (5501-5504).indd 5504
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Protocolo diagnstico de la nefropata

hipertensiva
C. Gmez-Alamilloa, G. Fernndez-Fresnedoa, M.A. Ramos Barrnb y M. Arias Rodrgueza
Laboratorio de Nefrologa Experimental. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander. Espaa.
Introduccin..........................................................................................................................................................
El compromiso renal en la hipertensin arterial (HTA) es, en
las primeras fases, asintomtico. Una de las primeras
manifestaciones es la proteinuria, que es un marcador de
riesgo cardiovascular y de progresin de insuficiencia renal
(IR). Evolutivamente puede aparecer enfermedad renal
crnica (ERC), con IR en diferentes estadios, constituyendo
la denominada nefroesclerosis, nefropata hipertensiva o
nefroangioesclerosis (NAE), mal llamada benigna, que define
a la ERC derivada de la HTA. Casi todas las enfermedades
renales primarias que se acompaan de IR se asocian con

HTA, por lo que se las debe tener en cuenta en el
diagnstico diferencial. As pues, la NAE es la enfermedad
renal que presenta un paciente hipertenso de larga evolucin
en el que se descartan otras causas de patologa renal y que
se caracteriza por un variable grado de disminucin del
filtrado glomerular (FG) y la presencia en orina de
proteinuria en rango moderado, que se corresponde con
lesiones de isquemia y fibrosis renal a nivel histolgico1.
..........................................................................................................................................................................................
Aproximacin diagnstica por la

clnica
La HTA se asocia independientemente con el desarrollo de
IR crnica terminal (IRCT)2, situndose la prevalencia de IR
en hipertensos en el 14,6% en nuestro pas3. La ERC secundaria a HTA es la segunda causa de IRCT en Estados Unidos4. Los pacientes con HTA y ERC tienen mayor morbimortalidad cardiovascular en comparacin con los
hipertensos sin dao renal5 y a la inversa, la presencia de una
enfermedad cardiovascular (ECV) concomitante es un factor
de progresin de la IR6. De esto se deduce que la NAE es una
entidad prevalente que requerir de un despistaje clnico
para indicar un tratamiento precoz y adecuado para evitar su
evolucin a IRCT. La raza negra, el grado de IR en el momento del diagnstico, el nivel de presin arterial sistlica
(PAS) y el grado de proteinuria se consideran factores de
progresin de la ERC7. La edad de aparicin de IRCT est
entre los 45 y los 64 aos en la poblacin negra y por encima
de 65 aos en la raza caucsica; ltimamente, la NAE se
diagnostica en pacientes mayores de 65-70 aos y afectacin
vascular en otras localizaciones8. La progresin de la IR es
lenta en la mayora de los casos, y la funcin renal puede
continuar estable durante largos perodos de tiempo si se
controla de manera adecuada la HTA9; Sin embargo, en una
proporcin no bien determinada de casos, probablemente
pequea, la enfermedad progresa hasta alcanzar la IRCT,
esta progresin puede verse favorecida por procesos aadidos, sobre todo el sndrome metablico, con diabetes tipo
mellitus tipo 2, hiperuricemia, dislipemia y obesidad, con el

desarrollo de lesiones aterosclerticas en la aorta y arterias
renales principales, pudiendo dar lugar a la nefropata isqumica, procesos que deben investigarse en todo sujeto con
diagnstico de NAE. En pacientes con IR, la NAE es la causa ms frecuente de consultas hospitalarias en los servicios de
Nefrologa de nuestro pas; hasta un 39% de casos tienen
esta etiologa, superando a la nefropata diabtica (20%) o a
la nefropata glomerular (14%)8. Como resumen, la NAE es
un proceso que se suele diagnosticar a partir de los 50 aos y
que puede acompaarse de signos y sntomas del sndrome
metablico y lesiones arteriosclerticas a otro nivel, con manifestaciones clnicas como arteriopata perifrica, cardiopata isqumica o enfermedad isqumica cerebral e incluso
nefropata isqumica sobreaadida como manifestacin de
lesin arteriosclertica en la arteria renal principal. La tabla 1
muestra los parmetros de sospecha para el diagnstico de la
NAE10.
Aproximacin diagnstica por el

laboratorio
La primera manifestacin de la NAE puede ser la nicturia,
debido a la prdida de concentracin renal como consecuencia de la lesin intersticial. El diagnstico suele hacerse por
exclusin, ante la ausencia de datos de otro tipo de nefropata
y por una situacin clnica indicativa como ya hemos comentado, hipertrofia del ventrculo izquierdo, IR inicialmente
ligera y aparicin de microalbuminuria (MAlb), indicando
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TABLA 1
Datos clnicos de sospecha de nefroangiosclerosis

Historia familiar de HTA
Varn mayor de 55 aos
Historia de HTA esencial de largo tiempo de evolucin
Hipertrofia ventricular izquierda
Presencia concomitante de arteriopata perifrica, cardiopata isqumica,
enfermedad cerebrovascular
Ausencia de diabetes mellitus
Nivel de creatinina inicial entre 1,3 y 2,0 mg/dl con FG de 30-59 ml/min/1,73 m2, con
progresin de la IR infrecuente o lenta
Proteinuria < 1.000 m g cada 24 horas
Ausencia de microhematuria
Dislipidemia e hiperuricemia asociadas
Riones simtricos y ligeramente disminuidos de tamao en la ecografa
FG: filtrado glomerular; HTA: hipertensin arterial; IR: insuficiencia renal.
Fuente: Marn R, et al10.
probablemente el inicio y progresin de la lesin renal de la

HTA11; normalmente, la proteinuria suele ser inferior a 5001.000 mg cada 24 horas, aunque a veces puede verse una
proteinuria en rango nefrtico de ms de 3.000 mg al da. Un
hecho importante desde el punto de vista diagnstico es que
la HTA precede al desarrollo de proteinuria o IR y que no
existen otras causas de enfermedad renal. Casi nunca se recurre a la biopsia renal para asegurar el diagnstico, y esta
actitud puede ser razonable en muchos casos pero es, sin
duda, una fuente de falsos diagnsticos. En caso de llevarse a
cabo, la histologa sera de arterioloesclerosis con hipertrofia
y fibrosis de la media, engrosamiento y fibrosis de la ntima
de los vasos grandes y de mediano tamao, con glomeruloesclerosis a veces con lesiones de hialinosis focal y segmentaria,
as como fibrosis intersticial12. La hiperuricemia es un hecho
comn y precoz en la NAE y parece reflejar una reduccin
en el flujo sanguneo renal (FSR) inducido por la enfermedad vascular13. El sedimento urinario es tpicamente anodino, con escasas clulas o cilindros. El estudio del fondo de
ojo debe ser una parte del examen fsico de un paciente con
NAE; la lesin ocular de la HTA consiste en cambios en la
microvasculatura retiniana conocidos como retinopata hipertensiva; clsicamente la lesin se ha estratificado en cuatro grados14, aunque se ha propuesto una clasificacin ms
fisiopatolgica en tres grados: medio, con estrechamiento
arteriolar y cruces arteriovenosos; moderado, con hemorragias en llama o puntiformes, microaneurismas y exudados
blandos y/o duros y severo, con algo o todo de lo anterior
ms edema de papila, que conllevara siempre un tratamiento
urgente de la HTA15. El estrechamiento y los cruces indican
dao crnico de la HTA y abogaran a favor del diagnstico
de NAE, mientras que las hemorragias y exudados indican
dao ms agudo relacionado con mal control reciente de la
PA. Existe una entidad, ms rara de ver hoy da, que es la
NAE maligna, que se puede dar en el contexto de una HTA
acelerada. Es un cuadro clnico de curso rpido y progresivo,
caracterizado por cifras de PA ms elevadas de lo habitual
en un sujeto hipertenso previo, conocido o no, con lesiones en
el fondo de ojo compatibles con retinopata hipertensiva moderada o severa e indefectiblemente con IR que puede ser
rpidamente progresiva. Se suele acompaar de manifestaciones clnicas neurolgicas que constituyen el cuadro de
encefalopata hipertensiva, caracterizado por cefalea intensa,
deterioro del estado cognitivo y disminucin de la agudeza
visual. Desde el punto de vista histolgico aparecen lesiones
vasculares que progresan a necrosis de la pared vascular, dando lugar a una entidad consistente en necrosis fibrinoide,
arteriolitis necrotizante y arterioloesclerosis hiperplsica, lesiones que se pueden ver en el glomrulo dando lugar a la
glomerulitis necrotizante16.
Proteinuria
El valor normal de la proteinuria es menor de 30 mg/dl en

muestra aislada o tira reactiva o menos de 300 mg al da. El
valor normal de albuminuria es menor de 30 mg al da o
menor o igual a 20 mcg/minuto o menor de 10 mg/dl en una
muestra aislada. Una albuminuria persistente entre 30 y 300
mg al da (20 a 200 mcg/minuto) define la MAlb. Una albuminuria superior a 300 mg al da (200 mcg/minuto) es equivalente a una proteinuria positiva por tira reactiva, denominndose macroalbuminuria. Para evitar la influencia de las
variaciones en el volumen urinario, se utiliza el cociente protena/creatinina, cuyo valor normal es menor de 200 mg/g o
albmina/creatinina en una muestra no minutada17 y un valor de 30 a 300 mg/g sugiere la presencia de MAlb, mientras
que valores superiores a 300 mg/g son indicativos de macroalbuminuria (tabla 2). Se requiere que, al menos, 2 de 3 muesTABLA 2
tras estn en el rango de la micro a
Definicin de proteinuria y albuminuria
macroalbuminuria. Un valor de albmina/creatinina mayor de 30 mg/g
Albuminuria o
Mtodo de coleccin de orina
Normal
Microalbuminuria proteinuria
clnica
tiene una sensibilidad del 100% para
Protenas totales
Excrecin en 24 horasa
< 300 mg/da
> 300 mg/da
la deteccin de MAlb. Existen situaciones que deben tenerse en cuenta
Muestra de orina y tira reactiva
< 30 mg/dl
> 30 mg/dl
a la hora de interpretar la albumiMuestra de orina Proto/Cro a
< 200 mg/g
> 200 mg/g
nuria; as, la fiebre, el ejercicio inAlbmina
Excrecin en 24 horas
< 30 mg/da
30-300 mg/da
> 300 mg/da
tenso, la insuficiencia cardiaca y el
> 20 mcg/min
20 mcg/min
pobre control glucmico son factoMuestra de orina y tira reactiva
< 10 mg/dl
> 10 mg/dl
res que pueden causar MAlb transiMuestra de orina MAlbo/Cro
< 30 mg/g
30-300 mg/g
> 300 mg/g
toria. La National Kidney Foundation
H: hombres; M: mujeres; Proto/Cro: ndice de albmina creatinina en orina.
/ Kidney Disease Outcome Quality
a
Vara con el mtodo.
Initiative (NFK/KDOQI) ha elaFuente: adaptada de K/DOQI Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification18.
5506 Medicine. 2011;10(81):5505-9
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Protocolo diagnstico y teraputico de

Protocolo
las enfermedades
diagnstico
vesiculoampollosas
de la nefropataautoinmunes
hipertensiva
Evaluacin de proteinuria (excluida diabetes)

Tira reactiva estndar
1+
Tira reactiva especfica de albmina
Negativa/indicios
Cociente protena0/Cr0
> 200
Negativa
Repetir peridicamente
200
Positiva
Cociente albmina0/Cr0
30 mg/g
> 30 mg/g
Evaluacin diagnstica
Tratamiento
Consulta nefrologa
Esquema de control y seguimiento de la proteinuria o albuminuria en la nefroangioesclerosis (NAE).

Fig. 1.
Fuente: adaptada de K/DOQI Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification18.
TABLA 3
Definicin y estados de la insuficiencia renal crnica (IRC) teniendo en cuenta la presencia o ausencia
de hipertensin arterial (HTA)
FG (ml/min/1,73 m2)
Con enfermedad renal
Sin enfermedad renal
Con HTA
Sin HTA
Con HTA
Sin HTA
90
HTA
Normal
60-89
HTA con bajo FG
BajoFG
30-59
15-29
< 15 o dilisis
El rea sombreada representa la IRC y los nmeros el estadio. IRC: insuficiencia renal crnica; FG: filtrado glomerular; HTA:
hipertensin arterial.
Adaptada de K/DOQI Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification18.
borado un consenso sobre las tcnicas de determinacin y los

valores de referencia para la MAlb en sus guas sobre la
ERC18. Asimismo, el Consenso sobre el manejo de la insuficiencia renal avanzada de la Sociedad Espaola de Dilisis y
Transplante (SEDYT)19 y las Guas de la Sociedad Espaola
de Nefrologa (SEN)20 realizan una revisin sobre la MAlb,
su medida y los valores de referencia. Est indicada la determinacin de MAlb en aquellos pacientes no diabticos con riesgo de
desarrollar ERC y ECV, tales como aquellos con HTA y sndrome
metablico21. No obstante, no se indica una determinacin sistemtica para la MAlb en la poblacin general no diabtica
sin ninguno de los factores de riesgo referidos, ya que su rendimiento

no es claro. La MAlb se correlaciona bien con la disfuncin endotelial
generalizada y se asocia con un incremento en el riesgo cardiovascular, siendo considerada como un
factor de riesgo cardiovascular independiente22. La figura 1 esquematiza la evaluacin de la albuminuria o proteinuria en la NAE.
Insuficiencia renal
Considerando el hecho de que exista HTA o no, puede distinguirse la presencia o no de ERC, segn se refleja en la
tabla 3. Ante un paciente hipertenso con alguno de los parmetros comentados de afectacin renal, debe monitorizarse
el FG estimado (eFG), segn la frmula 4 de MDRD, estimacin de electrolitos (Na+, K+, Cl-) y equilibrio cido-base,
glucosa y cido rico y en orina tira reactiva o sedimento
urinario y la MAlb (tabla 4); estos datos analticos nos servirn para el control y evolucin de la funcin renal y de las
posibles complicaciones derivadas del tratamiento antihiperMedicine. 2011;10(81):5505-9 5507
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HTA
Enfermedad renal previa
AF HTA
No
No
Posible NAE
Menos probable NAE
Otra nefropata
Menos probable NAE
Proteinuria
Proteinuria
Proteinuria
Proteinuria
No
No
No
No
Muy
probable
NAE
Poco
probable
NAE
Probable
NAE
Poco
probable
NAE
Nefropata
glomerular
Nefropata
intersticial
o congnita
Muy
probable
NAE
Poco
probable
NAE
IR
IR
IR
IR
IR
IR
IR
IR
No
No
No
No
No
No
No
No
NAE
Muy
probable
NAE
Poco
probable
NAE
No
NAE
NAE
Probable
NAE
Posible
NAE
No
NAE
Nefr.
glomer.
Nefr.
glomer.
Nefr.
inters.
o cong.
Nefr.
inters.
o cong.
NAE
Muy
probable
NAE
Probable
NAE
No
NAE
Diagrama de sospecha diagnstica y diagnstico diferencial de la nefroangioesclerosis

(NAE).
Fig. 2.
HTA: hipertensin arterial.
TABLA 4
Test diagnsticos mnimos para los pacientes con insuficiencia renal

crnica
Creatinina srica, urea y albmina para estimar el filtrado glomerular
Electrolitos sricos (Na+, K+, Cl+, CO3H)
Cociente protenao/Croo albminao/Cro en una muestra de orina de la maana
Sedimento urinario
Ecografa renal
Fuente: adaptada de K/DOQI Clinical practice guidelines for chronic kidney disease:
evaluation, classification, and stratification18.
tensivo18; la periodicidad no est establecida y depender de

la situacin clnica, debiendo ser ms frecuente con un FG
menor de 60 ml/min/1,73 m2, una disminucin rpida del
FG, establecida en una cada del FG mayor o igual a 4 ml/
min/1,73 m2, presencia de factores de riesgo de progresin o
exposicin a factores de riesgo para una disminucin aguda
del FG. La tabla 5 esquematiza el seguimiento analtico segn las distintas situaciones clnicas y analticas. Es conveniente y obligado, en caso de detectar un FG menor de 60
ml/min, la realizacin de una ecografa renal que nos indica-
r el estado y tamao de la estructura parenquimatosa, estando los riones disminuidos de tamao en caso de IRC avanzada, la diferenciacin del tejido medular y cortical y con el
doppler color, el estudio del flujo vascular para valorar la
presencia de isquemia renal20. Dada la elevada asociacin de
enfermedad cardiaca, como hipertrofia ventricular izquierda,
disfuncin diastlica y/o sistlica y cardiopata isqumica, es
necesaria la prctica de un electrocardiograma y conveniente
la prctica espordica, segn la clnica y evolucin de la funcin renal, de un ecocardiograma23. Asimismo, ha de tenerse
en cuenta el control del metabolismo lipdico, ya que los sujetos hipertensos o no con IR deben ser considerados en el
ms alto riesgo cardiovascular para controlar los niveles de
colesterol total por debajo de 200 mg/dl y colesterol LDL
por debajo de 100 mg/dl24.
Diagnstico diferencial
La presencia de HTA y ERC concomitante obliga a hacer un
diagnstico diferencial entre la HTA primaria con afectacin
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Protocolo diagnstico de la nefropata hipertensiva

TABLA 5
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and Kidney Diseases, Bethesda, MD,
2006.
5.
Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth
AC, Coresh J,Culleton B, Hamm LL,
Valor basal
PAS (mm Hg)
120-129
< 120 o 130
et al. Kidney disease as a risk factor for
FG (ml/min/1,73 m2)
60
< 60
development of cardiovascular disease
a statement from the American Heart
% Disminucin de FG
< 15
15
Association Councils on Kidney in
K srico (mEq/l)
4,5 para IECA/ARA II
> 4,5 para IECA/ARA II
Cardiovascular Disease, High Blood
4,0 para diurtico
< 4,0 para diurtico
Pressure Research, Clinical Cardiology, and Epidemiology and PrevenIntervalo
Tras la iniciacin o aumento de la dosis
4 semanas
< 4 semanas
tion. Hypertension. 2003;42:1050-65.
Despus de que la PA y la dosis son estables
6 meses
< 6 meses
6. Elsayed EF, Tighiouart H, Griffith
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en pacientes con IRC tratados con IECA, ARA II o diurtico
Bibliografa
Medicine. 2011;10(81):5505-9 5509
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Protocolo teraputico de la nefropata

hipertensiva
. Arnau Prieto, E. Rodrigo Calabia y M. Arias Rodrguez
Introduccin..........................................................................................................................................................
La hipertensin arterial (HTA) es la segunda causa de
enfermedad renal crnica terminal (ERCT) en EE. UU. y
Europa, tras la diabetes. A pesar de la gran prevalencia de la
HTA en la poblacin general, no existe equidad en su
representacin en la literatura mdica respecto al desarrollo
de enfermedad renal en el paciente hipertenso.
La nefropata hipertensiva tiene otras denominaciones,
como son la nefroesclerosis, la nefroangioesclerosis o la
nefroesclerosis arteriolar. Dicha entidad se encuentra
englobada dentro del concepto de nefropata vascular, junto
con la nefropata isqumica y la enfermedad ateroemblica.
La afectacin renal desde el punto de vista histolgico se
caracteriza por lesiones a nivel vascular, glomerular (con
esclerosis focal o global) y tubulointersticial. La relacin
con la HTA esencial es an objeto de debate. Una de las
hiptesis indica que en fases iniciales, la HTA esencial
produce una intensa vasoconstriccin de la arteriola

aferente que impide que la hipertensin sistmica sea
transmitida al glomrulo. Con el paso del tiempo, este
proceso conduce a un dao irreversible de los capilares
preglomerulares y a la prdida gradual de masa renal por
isquemia glomerular. La velocidad de progresin del dao
renal es impredecible, aunque generalmente lenta,
pudiendo permanecer estable durante largos periodos de
tiempo con el adecuado control de la presin arterial (PA).
Es probable que diferentes factores raciales (raza negra) y
genticos (MYH9) contribuyan a que slo un pequeo
porcentaje de pacientes hipertensos desarrolle insuficiencia
renal. La progresin de la insuficiencia renal, si la
comparamos con nefropatas glomerulares primarias o con
la nefropata diabtica, es lenta en la mayora de casos,
sobre todo en los pacientes de raza caucsica1-3.
..........................................................................................................................................................................................
Diagnstico
El diagnstico de nefrosclerosis suele hacerse por exclusin
ante la ausencia de datos de otro tipo de nefropata y por una
situacin clnica indicativa (historia familiar de HTA, sexo
varn, edad mayor de 55 aos, historia de HTA no maligna
de largo tiempo de evolucin, presencia de hipertrofia ventricular izquierda, dao vascular aterosclertico a otros niveles, ausencia de diabetes mellitus, nivel de creatinina inicial
entre 1,3-2,0 mg/dl con proteinuria inferior a 0,5-1,0 g/24
horas y ausencia de microhematuria, lenta progresin de insuficiencia renal, dislipidemia e hiperuricemia asociadas, riones simtricos y ligeramente disminuidos de tamao en
ecografa y predominio en raza negra). Al igual que ocurre
con la nefropata diabtica, casi nunca se recurre a la biopsia
renal para asegurar el diagnstico2.
Tratamiento de la
nefroangiosclerosis
En el estudio ASSK4,5 (African American Study of Kidney Disease and Hypertension), realizado en pacientes de raza negra
que tenan nefropata hipertensiva con proteinuria inferior a

0,3 g/24 horas, asociado a histologa compatible con nefroangioesclerosis como nica enfermedad, se concluy que
el empleo de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), ramipril, presentaban una progresin
ms lenta de la insuficiencia renal. De esta forma, las recomendaciones sobre la utilizacin de IECA como terapia de
primera lnea en pacientes con enfermedad renal crnica
proteinrica pudiera ser aplicable a los pacientes de raza negra con nefropata hipertensiva, ya que la prdida de filtrado
glomerular pudiera ser mayor en ausencia de IECA.
Objetivos de presin arterial

En los ltimos aos hemos asistido a la publicacin de numerosos estudios acerca de la HTA y el riesgo vascular, que ha
derivado en la reevaluacin de las directrices europeas sobre
el tratamiento de la hipertensin (ESH/ESC)6,7. En dichas
guas se establece como objetivo de PA para la poblacin general una PA menor de 140/90 mm Hg y en pacientes con
diabetes, enfermedad cardiovascular previa o HTA de alto
riesgo PA 130-139/80-89 mm Hg. En directrices y guas previas se estableca la recomendacin de reducir las cifras de PA
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Protocolo teraputico de la nefropata hipertensiva
hasta valores inferiores a 130/80 mm Hg en pacientes renales, pero reconocan que la evidencia era escasa. Desde entonces ha sido poca la evidencia adicional obtenida a favor o
en contra de este objetivo. De hecho, Appel y sus colaboradores en un estudio recientemente publicado sobre la progresin de la insuficiencia renal en los pacientes del estudio
ASSK muestran que solamente fue efectivo el control intensivo de la PA en aquellos pacientes con proteinuria8.
Control global del riesgo vascular

El abordaje teraputico, por tanto, del paciente con nefroangioesclerosis est encaminado a la evaluacin global del riesgo cardiovascular, debiendo incidir sobre los factores modificables de los hbitos de vida como el tabaquismo y otros
hbitos txicos, el sedentarismo, la obesidad, la dieta saludable (hiposdica) y del control metablico (diabetes y dislipemia). Del mismo modo, la identificacin de lesiones de rgano diana para la estratificacin del riesgo es un marcador de
relevancia a la hora de seleccionar la mejor estrategia teraputica. En la eleccin del tratamiento antihipertensivo se
deben tener en cuenta los efectos secundarios de los mismos,
los factores de riesgo potenciales de deterioro agudo de la
funcin renal, as como las comorbilidades de los pacientes
(albuminuria, insuficiencia renal, enfermedad pulmonar obstructiva crnica [EPOC], sndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueo, cardiopata isqumica, insuficiencia cardiaca, bloqueos cardiacos, etc.) para poder adecuar el
frmaco y la dosis inicial, as como los periodos de control y
seguimiento, teniendo como objetivo principal el adecuado
control de la PA.
Tratamiento farmacolgico
Bloqueadores del sistema renina angiotensina
El efecto antiproteinrico, adicional a la accin antihipertensiva de los bloqueadores del sistema renina angiotensina
(SRA) (IECA/antagonistas de los receptores de la angiotensina II [ARA II]), ha hecho que este grupo de frmacos constituya el pilar fundamental del tratamiento de la hipertensin
en los pacientes con nefroangioesclerosis. En la semana posterior a su inicio, se debe realizar un control de funcin renal
y electrolitos, al igual que en cada incremento de dosis. En
caso de un aumento de la cifra de creatinina superior al 30%
respecto a su basal, se debe suspender dicha medicacin. De
igual modo, hay que suspenderla en casos concomitantes de
deplecin de volumen (vmitos, diarrea, sepsis grave, etc.).
La elevacin de la cifra de potasio mayor de 5,6 mEq/l, sobre
todo en casos de tratamiento adicional con frmacos que incrementen el riesgo de hiperpotasemia (antiinflamatorios no
esteroideos [AINE], inhibidores de la ciclooxigenasa 2 [COX2], suplementos de potasio, diurticos ahorradores de potasio, digitlicos, otros inhibidores del SRA, etc.), son tambin
criterios de suspensin. Los efectos secundarios de IECA y
ARA II son ms frecuentes en asociacin teraputica conjunta (doble bloqueo) y, sobre todo, en insuficiencia renal, diabetes, edad avanzada y en pacientes con aterosclerosis gene-
ralizada que pudieran tener estenosis bilateral de arterias

renales (en cuyo caso su empleo estara contraindicado)9.
Inhibidores directos de la renina
Frmacos ms novedosos, como los inhibidores directos de
la renina (Aliskiren) no han sido estudiados en la insuficiencia renal avanzada con filtrados glomerulares inferiores a 30
ml/min, del mismo modo que no estn exentos de efectos
secundarios como el aumento de las cifras de urea y creatinina, aunque en un porcentaje inferior al 10% segn la ficha
tcnica. Su empleo debera ser similar al realizado con IECA
o ARA II, no estando recomendado si existe un deterioro de
la funcin renal o en el caso de estenosis de arteria renal (uni
o bilateral).
Otros frmacos antihipertensivos
El empleo del resto de frmacos antihipertensivos (antagonistas del calcio dihidropiridnicos y no dihidropiridnicos,
bloqueadores beta-adrenrgicos, bloqueadores alfa-adrenrgicos, diurticos) depender de que se alcance o no la PA
objetivo, o bien de que se produzca un efecto secundario con
los bloqueadores del SRA que obliguen a la suspensin de los
mismos (fig.1).
Tratamiento revascularizador renal

En algunas ocasiones, el aumento de las cifras de creatinina
tras el inicio del tratamiento con inhibidores del SRA en un
determinado contexto (patologa aterosclertica en otros territorios, soplos vasculares, retinopata HTA grado III y asimetra en el tamao renal), hace sospechar enfermedad renovascular (EVR). El objetivo principal es preservar o mantener
la funcin renal, adems de conseguir el adecuado control
tensional (fig. 2). De este modo, se realizan pruebas de imagen (ecografa doppler, gammagrafa renal, angio-resonancia
magntica, angio-tomografa axial, arteriografa renal) encaminadas a su confirmacin y evaluacin de las posibles actuaciones ulteriores, como son la ciruga, la angioplastia transluminal percutnea (ATP) y la ATP con endoprtesis
asociada. El tratamiento mdico hipotensor, a pesar de controlar las cifras de PA, no evita la progresin de las lesiones
vasculares de la arteria renal. Dicho tratamiento se utilizar
para el control de la PA en pacientes con hipertensin vasculorrenal e insuficiencia renal, y en aquellas situaciones en las
que no sea posible la revascularizacin. El diagnstico de la
EVR arteriosclerosa se incrementa con la edad. No obstante,
en los ltimos aos parece haberse reducido el porcentaje de
tratamiento de revascularizacin, probablemente debido a
que an no se ha podido demostrar con alto grado de evidencia que la revascularizacin renal en la arteriosclerosis sea
mejor que el tratamiento mdico conservador (estatinas, antiagregantes plaquetarios y antihipertensivos para conseguir
un buen control de la PA).
Hay 3 circunstancias sobre las que existe consenso en base a la
prctica clnica de indicacin de revascularizacin si la estenosis es
mayor del 70%: a) edema pulmonar recurrente no cardiognico; b)
insuficiencia renal progresiva en pocos meses y c) HTA refractaria.
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Nefropata
hipertensiva
Inhibidores SRA
(inicio de tratamiento)
Control
en 1-2 semanas
B: aumento Cr < 30%.

No alt electrolitos
A: sin cambios en Cr
ni electrolitos
Aumento de dosis
hasta lograr PA
objetivo
B1: objetivo PA
alcanzado
C: aumento > 30%.
B2: objetivo PA
NO alcanzado
Excluir otras causas

(fig. 2)
Asociar otro antiHTA

Control en 2 semanas
Si estabilidad, control
semestral (si
medicacin asociada
aumenta riesgo
hiperpotasemia,
control ms estrecho)
Aumento Cr > 30%
Aumento
Cr < 30%
y PA objetivo
Aumento
Cr > 30%
Disminucin dosis
inhibidores SRA al 50%
y asociar otros
antiHTA
Proceder
como en A
Proceder
como en B1
Estabilidad
Persiste aumento
Cr > 30%
Proceder como en A
Suspender
inhibidores SRA y
control objetivo de PA
con otros antiHTA
Fig. 1.
Algoritmo teraputico del manejo de la nefropata hipertensiva.
HTA: hipertensin arterial; PA: presin arterial; SRA: sistema renina angiotensina. Ver figura 2.
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Protocolo teraputico de la nefropata hipertensiva
Nefropata
hipertensiva
Inicio inhibidores SRA
Aumento Cr > 30%
Excluir otras causas

de nefropata
Eco doppler renal
Gammagrafa renal
Angio-RMN
Angio-TAC
Arteriografa
Resultados
Nefropata
isqumica
Tratamiento mdico
Angioplastia
Enfermedad
ateroemblica
Tratamiento mdico:
prevencin 2 de
enfermedad
cardiovascular
Revascularizacin +
tratamiento mdico
Revascularizacin
quirrgica
Si existe fuente
embolgena
Angioplastia
+ Stent
Angioplastia
By-pass injertos
protsicos
Reconstruccin
arterial
Fig. 2.
Algoritmo teraputico del manejo de nefropata hipertensiva (continuacin).
RMN: resonancia magntica nuclear; SRA: sistema renina angiotensina; TAC: tomografa axial computarizada.
La mejora del flujo arterial tras una angioplastia renal no

se acompaa siempre de la disminucin de la morbimortalidad cardiovascular del paciente. No existen estudios clnicos
aleatorizados que comparen el tratamiento antihipertensivo
con la angioplastia en igualdad de condiciones en pacientes
con estenosis hemodinmicamente significativas (ms del
70% de ambas arterias renales o de una arteria renal en monorrenos) en presencia de insuficiencia renal. Tampoco existen ensayos aleatorizados en pacientes con dos riones y una
nica estenosis significativa de la arterial renal.
En el estudio ASTRAL, en el que se compara la revascularizacin frente al tratamiento mdico en pacientes con estenosis de arteria renal, los autores concluyen que en pacientes
con nefropata isqumica la revascularizacin endovascular

aadida al tratamiento mdico no ofrece mejor pronstico que
el tratamiento mdico aislado, ni en la evolucin de la funcin
renal ni en el control de la PA10. Tampoco se asocia a un descenso de las complicaciones cardiovasculares ni a una menor
mortalidad global. No obstante, en dicho estudio, slo el 59%
de los pacientes tenan una estenosis mayor del 70% de la luz,
al igual que no todos los pacientes tenan insuficiencia renal.
Por todo lo antes expuesto, podemos concluir:
1. El tratamiento de eleccin para la nefropata isqumica arteriosclerosa es controvertido.
2. La indicacin de tratamiento revascularizador ha de
ser individualizado.
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3. El tratamiento mdico conservador puede ser igual de

eficaz que la revascularizacin, evitando posibles y graves
complicaciones.
3. Marn R, Gorostidi M, Diez-Ojea B. Nefroangiosclerosis. La cenicienta
de la enfermedad renal crnica. Nefrologa. 2010;30(3):275-9.

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Bibliografa
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Epidemiologa
1. Hipertensin arterial. En: Hernando Avendao L, Aljama Garca
P, Arias Rodrguez M, Carmelo Daz C, Egido de los Ros J, Lamas

Importante
Muy importante
Pelez S, editores. Nefrologa clnica. 3 ed. Madrid: Ed Mdica Panamericana SA; 2009. p. 199-258.
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Lamas Pelez S, editores. Nefrologa clnica. 3 ed. Madrid: Ed Mdica Panamericana SA; 2009. p. 259-98.
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Protocolo diagnstico de la patologa vascular

renal
M. Gago Fraile, G. Fernndez Fresnedo y M. Arias Rodrguez
Introduccin..........................................................................................................................................................
La estenosis de la arteria renal (EAR) reduce la perfusin
que dicho rin recibe, pudiendo conducir a hipertensin
arterial (HTA), insuficiencia renal (IR) y/o el edema agudo
de pulmn (EAP). Mltiples estudios han demostrado que
los pacientes con EAR tienen un alto riesgo de padecer
otros eventos cardiovasculares, incluyendo patologa

coronaria, cerebro-vascular, insuficiencia renal terminal o
incluso la muerte. La EAR es una entidad potencialmente
reversible, de ah la importancia de un diagnstico precoz y
de un tratamiento eficaz.
..........................................................................................................................................................................................
Etiologa
TABLA 1
Caractersticas de las distintas etiologas de la estenosis de la arteria renal (EAR)

Variables
Ateroesclerosis
En el 90% de los casos ser de oriEdad de presentacin

Adultos (> 50 aos)
Generalmente jvenes (< 40 aos)
gen arterioesclertico, afectando
Sexo
Generalmente varones
Generalmente mujeres
principalmente al ostium y/o al
Localizacin de la lesin
Ostial y/o proximal
Media y/o distal
tercio proximal de la arteria renal
Respuesta
de
la
presin
arterial
a
la
No
clara
Normotensin en la mayora de los casos
de varones aosos y con factores de
revascularizacin
riesgo para ateroesclerosis generalizada. En el 10% restante, la estenosis ser debida a una displasia
TABLA 2
fibromuscular, siendo sta ms frecuente en mujeres jvenes
Manifestaciones clnicas de sospecha de nefropata isqumica
y afectando principalmente a la porcin media y distal de la
Hipertensin
arteria renal (tabla 1)1.
HTA refractaria al tratamiento antihipertensivo
En 2008, la American Heart Association define la estenosis
Comienzo de HTA antes de los 30 aos
crtica de la arteria renal como una reduccin del dimetro
Mal control de la PA en sujetos con HTA previa bien controlada
de la misma de ms de un 60%. La reduccin del calibre
HTA maligna
produce una disminucin de la perfusin renal que pondr
Alteraciones renales
en marcha distintos mecanismos de compensacin encabezaDeterioro de la funcin renal al inicio de tratamiento con IECA o ARA II
dos por un aumento en la produccin intrarrenal de angioRin unilateral de pequeo tamao
tensina II (AII) y su actuacin a distintos niveles.
Hipokalemia de causa no filiada
Diagnstico
El diagnstico de nefropata isqumica precisa de un alto ndice de sospecha clnica, siendo su modo ms comn de presentacin la HTA resistente al tratamiento mdico, aunque
tambin podra presentarse en forma de deterioro de la funcin renal al inicio de tratamiento con inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA) o antagonistas
del receptor de la angiotensina II (ARA II), HTA de comienzo antes de los 30 aos, HTA maligna, episodios repetidos de
EAP o hipokalemia de causa no filiada (tabla 2)2.
Otros hallazgos
Retinopata severa
Soplo abdominal
Estenosis carotdea, coronaria o arteriopata perifrica
Episodios repetidos de edema agudo de pulmn o insuficiencia cardiaca no
explicados por otra patologa.
ARA II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; HTA: hipertensin arterial; IECA:
inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina; PA: presin arterial.
Disponemos de distintas tcnicas para el diagnstico de

la EAR, siendo la ecografa doppler renal la prueba inicial a
realizar, seguida por la angiografa computerizada para conMedicine. 2011;10(81):5515-7 5515
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Sospecha de EAR
Evaluacin con tcnicas no invasivas
(Ecografa doppler renal, RNM o angioTAC)
Confirmacin de EAR
Ausencia de EAR
Gammagrafa renal para estimar el flujo

a cada rion
Seguimiento
y tratamiento de los factores de riesgo
EAR unilateral con perfusin asimtrica
EAR unilateral con perfusin simtrica
EAR bilateral
Seguimiento
y tratamiento de los factores de riesgo
Considerar revascularizacin
Fig. 1.
Esquema diagnstico ante la sospecha de estenosis de la arteria renal.
EAR: estenosis de la arteria renal; RNM: resonancia nuclear magntica; TAC: tomografa axial computarizada.
TABLA 3
Tcnicas de diagnstico para la estenosis de la arteria renal (EAR)

Tcnica
Ventajas
Inconvenientes
Ecografa doppler renal
No invasiva
Requiere habilidades tcnicas, observador

dependiente y est limitada por la obesidad y el
gas intestinal
RNM
No invasiva
Riesgo de esclerosis nefrognica sistmica en

pacientes con insuficiencia renal crnica
Angiografa computarizada
No invasiva
Riesgo de nefropata por contrastes yodados

en pacientes con insuficiencia renal crnica.
Exposicin radioactiva
Arteriografa digital
Mejor calidad de imagen e informacin

anatmica
Invasiva, riesgo de nefropata por contrastes

yodados en pacientes con insuficiencia renal
crnica, exposicin radiactiva, riesgo de
fenmenos ateroemblicos, complicaciones
vasculares en el lugar de puncin.
RNM: resonancia nuclear magntica.
TABLA 4
Alternativas teraputicas
A favor del tratamiento mdico
Control de la presin arterial con medicacin sin deterioro de la funcin renal
Estenosis estable sin evidencia de progresin
Edad avanzada o alta comorbilidad
A favor del tratamiento de revascularizacin
Progresivo deterioro de funcin renal con tratamiento antihipertensivo
Mal control de la presin arterial con tratamiento mdico
Estenosis mayor del 75% bilateral o unilateral en monorreno
Insuficiencia cardiaca congestiva recurrente
firmar el diagnstico y reservando

la arteriografa digital para el momento en que se decida tratamiento revascularizador (tabla 3).
Tratamiento
El tratamiento de la nefropata isqumica tiene dos finalidades: el

control de la presin arterial (PA) y
la conservacin de la funcin renal.
Debe ser un tratamiento integral
que incluya no slo el control de la
PA sino tambin de todos los factores de riesgo que conducen a la enfermedad cardiovascular,
como son: el abandono del hbito tabquico, el tratamiento
con estatinas, antiagregantes plaquetarios en bajas dosis y un
estricto control glucmico en los pacientes diabticos3. El algoritmo diagnstico y teraputico a seguir en un caso de
EAR queda reflejado en la figura 1. Las situaciones en las
cuales se podra plantear una revascularizacin de la arteria
renal con o sin colocacin de prtesis endovascular seran4:
estenosis mayor del 75% si es bilateral o unilateral en monorrenos, un progresivo deterioro de la funcin renal al iniciar
el tratamiento antihipertensivo, una ausencia de control de la
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Protocolo diagnstico de la patologa vascular renal
PA con el tratamiento mdico o la presencia de episodios de

insuficiencia cardiaca congestiva recurrente (fig. 4).
Bibliografa
Metaanlisis
Artculo de revisin
Epidemiologa
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Fe de erratas.
En el artculo Canalopatas de A. Vela Souto publicado en la revista Medicine. 2011;10(78):5302-9, se omiti por error
la tabla 2 que reproducimos a continuacin.
Tabla 2
Diagnstico diferencial de alteraciones neurolgicas que pueden confundirse con miotona

Regin afectada
Proceso
Enfermedad
Distona
Sistema nervioso
perifrico
Neuromiotona
Sndrome de Isaacs
Pseudomiotona (retraso en la relajacin

muscular), rigidez en reposo aumenta con la
contraccin muscular, calambres,
mioquimias/fasciculaciones, hiporreflexia,
hiperhidrosis
Calambres
Calambres benignos
Producidos tras ejercicio o estiramiento
Miotona
Distrofia miotnica
Asocia cataratas, cardiopata, calvicie,

hiporreflexia, debilidad. Biopsia patolgica
Miotona congnita
Ver texto
Msculo
Distona primaria
Caractersticas diferenciales
Sistema nervioso
central
Distona secundaria
Postura anormal mantenida de extremidad

afecta
Paramiotona congnita
Miopata
Enfermedad de Mc Ardle
Dficit de fosfofructoquinasa
Mialgia, calambres post-ejercicio,

contracturas dolorosas, mioglobinuria
Otros errores innatos del

metabolismo
Ondulacin del
msculo
Miopata hipotiroidea
Rigidez, espasmos, hiporreflexia, debilidad

proximal, hipotiroidismo
Enfermedad de los msculos

ondulantes
Calambres, rigidez, movimiento ondulante

lateral/giro tras contraccin, mialgia en
piernas>brazos
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Indicaciones de la urografa intravenosa y de

las pruebas isotpicas en la patologa renal
J.A. Quintanar, G. Fernndez Fresnedo y M. Arias Rodrguez
Servicio de Nefrologia. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander. Espaa.
Pruebas isotpicas en la patologa

renal
La aplicacin de tcnicas de medicina nuclear en las enfermedades renales es ms variada que para otros rganos. La
evaluacin radio-isotpica permite estudiar las alteraciones
estructurales y su impacto funcional, estimar de manera semicuantitativa la perfusin y funcin renal, la cintica vesical
y la presencia de reflujo vesicoureteral.
Los radiofrmacos disponibles para evaluar la funcin y
la anatoma renal se agrupan en tres categoras dependiendo
de su mecanismo de excrecin: agentes eliminados por filtracin glomerular, por secrecin tubular y los que se acumulan
en los tbulos durante largo tiempo (tabla 1).1,2,3
TABLA 1
Radiofrmacos disponibles para valorar la funcin renal

Funcin renal
Filtracin glomerular
Radiofrmaco
Tc99m-DTPA
Utilidad clnica
Tasa de filtracin glomerular
I125-yodotalamato
Cr51-EDTA
Secrecin tubular
Tc99m-MAG3
Flujo plasmtico renal efectivo
I123/I131yodohipurato
Extraccin tubular
Tc99m-DMSA
Imagen cortical
Hg197-clormerodrina
Tc99m-glucoheptanato
Tc99mDMSA: tecnecio-99m-cido dimercapto succnico; Tc99mDTPA: tecnecio-99m-cido
dietiln tretra amino penta actico; Tc99mMAG3: tecnecio-99m-mercapto acetil glicina. Los
radiofrmacos ms utilizados se encuentran en negrita.
Modificada de De Klerk JMH, et al1.
Extraccin tubular
Filtracin glomerular
El ms utilizado es el Tc -DTPA (tecnecio-99m-cido dietiln tretra amino penta actico) que presenta un aclaramiento similar a la inulina, con similar tiempo de trnsito y volumen de distribucin. Su fraccin de extraccin es,
aproximadamente, del 20%, por ello en pacientes con insuficiencia renal estn ms indicados el Tc99m-MAG3 (tecnecio99m-mercapto acetil glicina) o I123/I131-yodohipurato.
99m
Secrecin tubular
El I123 y el I131-yodohipurato se utilizan para la medicin de
la funcin de las clulas tubulares, siendo su aclaracin una
medida del flujo plasmtico renal efectivo (FPRE). Ambos
son eliminados primariamente por secrecin en los tbulos
proximales, y slo una pequea fraccin por filtracin glomerular. La extraccin de I131-yodohipurato est relacionada
con su llegada al rin (flujo plasmtico renal) y de su extraccin del plasma (tbulos proximales). Un dao en los
tbulos disminuye la eliminacin del radiofrmaco, incluso
cuando el flujo plasmtico renal sea normal. El I123 tiene mejor calidad de imagen que el I131. Sin embargo, el radiofrmaco ms utilizado es el Tc99m-MAG3,con un funcionamiento similar.
El Tc99m-DMSA (tecnecio-99m-cido dimercapto succnico)

es un excelente agente de imagen cortical, concentrndose
largo tiempo en la corteza. A las 2 horas de la inyeccin el
50% de la dosis permanece en los riones, sin visualizarse la
va excretora, siendo el ratio corteza-mdula 22:1. A partir de
las 2 horas disminuye la actividad hasta las 6 horas, obtenindose una meseta. Sin embargo, en pacientes con funcin renal deficiente, las imgenes de la gammagrafa en este momento son mejores.
Aplicaciones clnicas
Fracaso renal
El papel diagnstico del renograma se limita a: a) diferenciar
entre un fracaso renal agudo debido a necrosis tubular aguda
(NTA) o enfermedad glomerular; b) prdida aguda de la perfusin o c) nefritis intersticial aguda. Con mayor frecuencia,
las tcnicas nucleares se utilizan para evaluar el pronstico
(tabla 2).
Diagnstico. El coeficiente, medido por la gamma cmara,
resultante entre la capacidad de absorcin del I131-yodohipurato en los 2 minutos siguientes a la inyeccin del mismo, y
la dosis inyectada puede ayudarnos a diferenciar entre el fallo
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Indicaciones de la urografa intravenosa y de las pruebas isotpicas en la patologa renal

TABLA 2
Patrones gammagrficos en los trastornos nefrolgicos

Enfermedad
NTA
Radiofrmaco
Patrn de imagen
Papel clnico
131 123
I/ I-OIH
Captacin progresiva, no
excrecin
Pronstico y diferenciacin de
enfermedad glomerular aguda
Tc99m-MAG3
Captacin progresiva, no
excrecin
Pronstico
Ausencia selectiva de captacin
Diagnstico y pronstico
efecto de una posible intervencin.

As, una buena respuesta a la furosemida indica la ausencia de obstruccin y la no necesidad de intervencin.
Infeccin renal
Su papel es limitado. La gammaTc99m-DTPA
No perfusin
Diagnstico y pronstico
grafa de la parte cortical con Tc99mRabdomiolisis
Tc99m-HDP
Msculo y captacin renal
Diagnstico
DMSA
es el mtodo de eleccin
Nefritis intersticial aguda
Galio-67
Marcada captacin bilateral
Diagnstico y respuesta al
tratamiento
para establecer una pielonefritis.
Sndrome hemoltico-urmico
Tc99m-DTPA
La presencia de reas focales, con o
Tc99m-MAG3
Marcada disminucin de la
Pronstico
sin aumento de tamao, o difusas,
perfusin
con aumento de tamao, en las
131 123
I/ I-OIH
cuales hay disminucin de la capta99m
Glomerulonefritis aguda
Tc -DTPA
Perfusin disminuida
Escasa
cin, son interpretadas como pielo99m
Tc -MAG3
nefritis aguda. Sin embargo, la
Esclerosis sistmica
Tc99m-MAG3
Fallo de captacin
Pronstico
imagen no es especfica, pudindo131 123
I/ I-OIH: yodo-131/123 yodohipurato; Tc99mDMSA: tecnecio-99m-cido dimercapto succnico; Tc99mDTPA: tecnecio-99m-cido
dietiln tretra amino penta actico; Tc99mMAG3: tecnecio-99m-mercapto acetil glicina.
se encontrar imgenes similares en
1
Modificada de De Klerk JMH, et al .
procesos como los abscesos, quistes
renales, malformaciones congnitas o hidronefrosis. Por ello, es nerenal agudo secundario a una NTA o una enfermedad glocesario combinarla con otras tcnicas que permitan diferenmerular. Cuando este coeficiente excede de 3, la necrosis es
ciarlos, como la ecografa.
el diagnstico ms probable.
En todos los casos de prdida aguda de perfusin hay una
Lesiones ocupantes de espacio
ausencia de perfusin en la fase aguda, pero a las 24-48 horas
Las reas sin captacin de radiofrmaco, con parnquima no
puede aparecer una circulacin colateral que d la apariencia
funcionante, pueden representar tumores, quistes, abscesos o
de una perfusin satisfactoria. En la necrosis cortical se puede
infartos. Las lesiones slidas se pueden diferenciar de las coobservar un patrn similar al expuesto, lo que le puede difelecciones lquidas por ecografa, TC o RMN. Los infartos,
renciar de una NTA, la cual tiene mejor pronstico. La
por lo general, aparecen como defectos en forma de cua.
trombosis de la vena renal produce riones inflamados irreLas masas ocupantes de espacio pueden representar un pseugulares, con mala perfusin en la gammagrafa renal. Sin
dotumor. Entre las causas se pueden incluir las columnas de Berembargo, este diagnstico se establece mejor mediante una
tin hipertrficas, ndulos de regeneracin local, lobulaciones fetomografa computarizada (TC) o una resonancia magntica
tales o alteraciones de la arquitectura normal de los riones por
nuclear (RMN).
arterias renales ectpicas. Las columnas de Bertin hipertrficas y
En la mayora de los casos, el diagnstico de nefritis tla alteracin de la forma renal, en ocasiones simulan masas intrabulo-intersticial es sencillo por el cuadro clnico o mediante
rrenales por urografa intravenosa o ecografa; sin embargo, estas
biopsia renal. En ausencia de biopsia, las tcnicas nucleares
lesiones captan el radiofrmaco, pudiendo diferenciarse del carnos pueden ayudar a diferenciarlas de otros tipos de fallo
cinoma de clulas renales u otras masas renales por este motivo.
renal. En este sentido, la gammagrafa con galio67 puede ser
Una captacin normal descarta malignidad, con la excepcin de
de utilidad.
tumores raros, como el oncocitoma o el nefroma mesoblstico.
La tomografa por emisin de positrones (PET) usando
Pronstico. La progresiva acumulacin de I131-yodohipuraF-18-fluorodeoxiglucosa (FDG), se ha mostrado til en el
to o Tc99m-MAG3 indica un buen pronstico en la NTA. En
diagnstico, pronstico y respuesta al tratamiento en deterenfermedades asociadas a una reduccin en la perfusin,
minados tumores y metstasis, ya que el tejido maligno decomo el sndrome hemoltico-urmico (SHU) o la esclerosis
muestra una captacin aumentada.
sistmica, el fallo en la captacin de Tc99m-MAG3 indica un
pobre pronstico.
Traumatismo
En primer lugar, la fase temprana del renograma puede estaObstruccin
blecer si existe flujo sanguneo. En segundo lugar, permite
El renograma diurtico se basa en el grado de lavado del
evaluar la funcin renal cuando se aprecia contusin o hemaradiofrmaco de la parte superior del sistema urinario. Contoma con otras tcnicas de imagen. Finalmente, puede detecsiste en la inyeccin del radiofrmaco junto a la administratar fuga urinaria. Los tres casos se pueden evaluar con la
cin de un diurtico, que suele ser la furosemida, antes, sigammagrafa con Tc99m-MAG3.
multneo, o posterior a la administracin del radiofrmaco.
Los pacientes con hidronefrosis por ecografa son candidatos
Trasplante renal
a un renograma diurtico para determinar si existe obstrucVarios parmetros cuantitativos de la gammagrafa renal dicin. El renograma es til para evaluar la indicacin y el
nmica se utilizan en la deteccin y seguimiento de la patoRenovascular
Tc99m-MAG3
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Inyeccin
de contraste
Perfusin
Fase arterial
No
Rechazo
(trasplante)
Patologa
arterial
Enlentecida
TAM >5
Necrosis
cortical
HTA
renovascular
Alterada
HTA
(si excrecin
disminuida)
Riones
irregulares
y grandes
Test captopril
prueba de
imagen
Trombosis
venosa
Captacin
funcin
parenquimatosa
No captacin
focal (LOES)
No captacin
focal/difusa
Pielonefritis
Ecografa,
TC, RMN
Slidas:
tumores
Normal
Infarto
renal
Colecciones:
absceso, quiste
Eliminacin
Fase excretora
Alterada
Normal
Obstruccin?
Renograma
diurtico
Respuesta
No respuesta
No obstruccin
Obstruccin
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico de la patologa renal con los mtodos isotpicos.
HTA: hipertensin arterial; LOE: lesin ocupante de espacio; NTA: nefritis intersticial aguda; RMN: resonancia magntica nuclear; TC: tomografa computarizada.
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Indicaciones de la urografa intravenosa y de las pruebas isotpicas en la patologa renal
loga del trasplante renal. Se pueden dividir en parmetros

que miden la perfusin y los que evalan la funcin del parnquima. Los parmetros de perfusin ayudan a diferenciar
si la patologa del injerto se debe a un rechazo agudo o a
NTA, ya que esta ltima se acompaa de una mejor perfusin. Por otro lado, varios estudios han demostrado que la
funcin del parnquima a las 48 horas tras el trasplante (midiendo la capacidad de captacin del Tc99m-MAG3 durante
los primeros 10 minutos) tiene un valor pronstico para evaluar la supervivencia del trasplante a los 5 aos.
El estudio de la perfusin y captacin con Tc99m-MAG3 o
99m
Tc -DMSA puede servir para valorar la trombosis arterial
o venosa e infarto renal. Adems, el patrn de eliminacin de
Tc99m -MAG3 sirve para diferenciar un cuadro obstructivo o
fuga urinaria de otras causas de fallo renal.
Estenosis de la arteria renal
En medicina nuclear el renograma con inhibicin de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) es el test de eleccin en pacientes con estenosis de la arteria renal. El IECA
ms utilizado es el captopril, y el radiofrmaco el Tc99mMAG3. El renograma indica probable estenosis de la arteria
renal cuando la captacin de uno de los riones es menor del
40% o si el momento de mxima actividad es mayor a 6 minutos. En pacientes con insuficiencia renal avanzada se suele
administrar furosemida para mejorar la especificidad al test,
ya que se acelera el trazo de lavado.
La figura 1 muestra un algoritmo diagnstico de aproximacin4.
Urografa intravenosa en la
patologa renal
La urografa intravenosa (pielografa o urografa excretora)
ha sido relegada por otros mtodos de exploracin como la
ecografa o la TC abdominal. Es un procedimiento no invasivo que permite evaluar la anatoma y funcin de los riones
y visualizar el tracto urinario antes y despus de la administracin de un medio de contraste intravenoso yodado no ionizable. Dicho contraste se excreta casi por completo por
filtracin glomerular, con pequea o nula excrecin tubular,
y con la posterior concentracin en los tbulos postglomerulares y los conductos colectores y la opacificacin progresiva
del tracto urinario. La concentracin en orina est determinada por la dosis administrada, la tasa de filtracin glomerular y la funcin tubular renal. En la actualidad, se utilizan
preparados no inicos de baja osmolaridad3,4,5.
Inicialmente se realizan una serie de radiografas sin contraste de los riones y del rea de la vejiga antes de la inyeccin del contraste intravenoso. Tras el mismo, se suele aplicar una compresin abdominal. Posteriormente se obtienen
radiografas sucesivas para seguir el curso del contraste que
permiten evaluar el parnquima renal, el sistema colector, los
urteres y la vejiga. A los 2-3 minutos de la inyeccin existe
suficiente contraste para ofrecer una imagen de impregnacin del parnquima renal conocida como nefrograma, que
permite observar la forma y tamao de los riones. Entre 8
y 10 minutos despus, el contraste muestra los clices, la pel-
TABLA 3
Indicaciones de la urografa intravenosa

Estudio de la funcin renal
Presencia de hematuria
Sospecha de obstruccin del tracto urinario
Infecciones urinarias recurrentes o complicadas
Estudio de la incontinencia urinaria
Sospecha de tumores renales o de las vas urinarias
Sospecha de clculos renales
Dolor de origen renal o del tracto urinario
Sospecha de anomalas congnitas en los rganos urinarios
vis renal y los urteres proximales (fase pielogrfica). Los

urteres se visualizan en los 10 minutos posteriores. El examen concluye con imgenes de la vejiga urinaria (incluyendo
una ltima radiografa tras vaciar la vejiga). La exploracin
dura normalmente de 20-30 minutos.
Aplicaciones clnicas
Al combinar el aspecto morfo-anatmico y el comportamiento fisiolgico del contraste se pueden observar alteraciones en los riones y en el tracto urinario.
Las principales indicaciones de la urografa intravenosa
se muestran en la tabla 3.
Las dos principales indicaciones en las que supera a la ecografa
son el estudio de malformaciones congnitas (hipoplasias, riones en
herradura, etc.) y en la uropata obstructiva, sobre todo cuando se
produce en el tercio medio del urter, zona poco accesible a la ecografa (fig. 2).
A la hora de utilizar el medio de contraste se deber tener
en cuenta la posibilidad de efectos secundarios producidos por
el mismo. La mayora de estos efectos adversos son leves o moderados, y slo requieren observacin, pero pueden ser graves
con compromiso vital. Las reacciones a los agentes de contraste ocurren, por lo general, dentro de los 20 minutos siguientes
a la inyeccin del medio de contraste, y se pueden clasificar en
dos grupos principales: reacciones anafilactoides (prurito, urticaria, angioedema, eritema o broncoespasmo entre ellas) y no
anafilactoides, como alteraciones cardiovasculares (angina, hipotensin, bradi-taquicarida, crisis hipertensivas y sobrecarga
de volumen) y nefrotoxicidad mediada por el contraste.
El medio de contraste intravenoso puede agravar la enfermedad renal preexistente en un pequeo porcentaje de
pacientes con azoemia subyacente por un mecanismo no
muy bien conocido, en el que se han propuesto distintos factores etiolgicos como cambios en la hemodinmica renal,
toxicidad tubular directa y obstruccin tubular secundaria a
dao en las clulas tubulares. Se ha definido la nefrotoxicidad
mediada por el contraste como el incremento en un 20-50%
de los valores basales de la creatinina srica o un aumento
absoluto en torno a 0,5-1 mg/dl. El pico normalmente se
aprecia en los 3-5 das siguientes, volviendo a su situacin
basal en 10-14 das.
Por ltimo, decir que esta tcnica se puede complementar con otros estudios de imagen como la TC, la RMN o los
mtodos basados en ultrasonidos.
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Insuficiencia renal
Ecografa + datos
clnicos-analticos
Hidronefrosis + globo vesical,

dolor clico, ...
Normal + Na o < 10 o
EFNa < 1%,
proteinuria,
Riones pequeos e
hiperecognicos + anemia,
sndrome urmico
Dolor lumbar, FA, LDH

aumentada, hematuria
IR obstructiva
IRA prerrenal o
parenquimatosa
IR crnica
Sospecha enfermedad
ateroemblica
Urografa intravenosa
(nivel de obstruccin)
Biopsia (sospecha
enfermedad glomerular)
Renograma
Fig. 2.
Mtodo diagnstico del paciente con insuficiencia renal.
FA: fibrilacin auricular; IR: insuficiencia renal; LDH: lacticodeshidrogenasa.
Bibliografa
Metaanlisis
Artculo de revisin
Epidemiologa
1.
De Klerk JMH, Cameron JS.
Isotope scanning. En: Davison AM, Came
ron JS, Grunfeld JP, Ponticelli C, Ritz E, Winearls CG, et al, editors.
2.
3.
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Publications; 2005. p. 129-37.
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CASOS CLNICOS
Varn de 58 aos con hipertensin arterial

maligna y deterioro de la funcin renal
M. Gago Fraile, G. Fernndez Fresnedo, E. Rodrigo Calabia y M. Arias Rodrguez
Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander. Espaa.
Caso clnico
resentamos el caso de un varn de 58 aos, entre cuyos antecedentes personales hemos de destacar que es fumador importante y presenta etilismo
crnico, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) en tratamiento
con broncodilatadores, hipertensin arterial (HTA) de larga evolucin en tratamiento medico, hipercolesterolemia en tratamiento mdico y arteriopata
perifrica grave que lleva a la amputacin de ambas extremidades inferiores en
diciembre de 2004. Hasta ese momento, la funcin renal del paciente era normal (creatinina previa 0,9 mg/dl con MDRD > 60 ml/min/1,73 m2). Su tratamiento habitual consista en: atenolol 50 mg al da, furosemida 40 mg al da,
budesonida/fumarato de formoterol 320/9 inhalado, omeprazol 20 mg, cido
acetilsaliclico 100 mg al da y pravastatina 10 mg.
El paciente acude al Servicio de Urgencias por un cuadro consistente en prdida de visin, con fotopsias y escotoma perifrico. Valorado por oftalmologa
se observa un fondo de ojo con hemorragia y exudados. En la exploracin fsica presenta cifras elevadas de presin arterial (PA) (198/120 mm Hg). Reinterrogando el paciente, refiere una disminucin progresiva de la diuresis en las
horas previas y en la analtica que se realiza para completar la valoracin se
detecta un aumento de las cifras de creatinina (2,4 mg/dl).
A partir de la exposicin
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul sera la sospecha
diagnstica actual y el
diagnstico diferencial?
Cul fue el
procedimiento
diagnstico de certeza?
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
El caso completo se publica ntegramente
en la pgina Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos
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Cul sera la sospecha clnica

inicial en este paciente?
Ante la sospecha de HTA maligna se consulta al servicio de
nefrologa, siendo ingresado el paciente para su tratamiento
y estudio.
Al producirse el ingreso presenta los siguientes datos en la
exploracin fsica: PA 198/120 mm Hg, temperatura 36 C, frecuencia cardiaca 82 lpm, peso 89 kg con un ndice de masa corporal (IMC) de 33,6 kg/m2. El paciente est consciente y orientado, bien hidratado, eupneico y normocoloreado. La exploracin
neurolgica es normal, y en la exploracin sistmica presenta:
presin venosa yugular normal, fondo de ojo con hemorragia y
exudados algodonosos sin edema de papila, sugestivos de retinopata hipertensiva grado III, una auscultacin cardiaca rtmica
sin soplos, una auscultacin pulmonar con murmullo vesicular
conservado, un abdomen globuloso, depresible, con ruidos hidroareos positivos y en las extremidades inferiores la amputacin supracondlea bilateral ya mencionada.
Qu pruebas estaran indicadas?

Los datos de las pruebas complementarias iniciales solicitadas al ingreso son los siguientes:
1. Hemograma: leucocitos 10.300, hemoglobina 12,3 g/
dl, hematocrito 35,4%, plaquetas 327.000.
2. Anlisis el
emental y sedimento orina: +++ prot., sedimento normal.
3. Actividad de protrombina 100%.
4. Perfil bioqumico: glucosa 96 mg/dl, urea 120 mg/dl,
creatinina 3,9 mg/dl, cido rico 10,5 mg/dl, colesterol 212
mg/dl, triglicridos 461 mg/dl, lacticodeshidrogenasa (LDH)
664 U/l, protenas totales 5,7 g/dl, albmina 3,4 g/dl, calcio
8 mg/dl, fsforo 5,9 mg/dl, sodio (Na) 129 mEq/l, potasio
3,7mEq/l, GOT 32 U/l, GPT 23 U/l, GGT 20 U/l, fosfatasa alcalina 66 U/l, bilirrubina 0,4 mg/dl. T4L y hormona tiroestimulante (TSH) normal.
5. Protenuria 24 horas 5,1 g.
6. Serologa de virus: Ag HBs, anticuerpos anti HBs, anti
HBc y anti HC negativos.
7. Estudio inmunolgico: IgG 463 mg/dl, IgA 327 mg/dl,
IgM 27 mg/dl, C3 y C4 normales. Anticuerpos antinucleares
(ANA) y anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo (ANCA)
negativos, funcin renal (FR) normal.
8. Electrocardiograma: ritmo sinusal a 75 lpm. Eje QRS
+ 30. Sin datos de crecimiento ventricular izquierdo.
9. Ecografa doppler renal: riones de tamao, morfologa y ecogenicidad normal, sin masas, sin litiasis ni dilatacin
de la va urinaria. Vejiga de paredes ligeramente engrosadas,
con una prstata homognea de 25 g. El estudio doppler est
condicionado por la meteorizacin abdominal, sin poder visualizarse las arterias renales a nivel del ostium; sin embargo,
en las ramas intra-parenquimatosas destacan unos ndices de
resistencia en el lado izquierdo de entre 0,73 y 0,79 y en el
lado derecho son de entre 0,53 y 0,65, presentando en este
lado un ndice de aceleracin bajo que sera sospechoso de
estenosis de arteria renal (EAR).
Evolucin clnica
Desde el momento del ingreso, se observa un deterioro progresivo de la funcin renal (hasta una creatinina de 5,6 mg/
dl), que se acompaa de un incremento de las cifras de LDH
y persistencia de la anuria. Con estos datos, y los aportados
por la ecografa doppler renal (que descarta un infarto renal)
y ante la alta sospecha de EAR bilateral, se procede a la realizacin de una angiografa computarizada (angio-TAC)
(previa realizacin de hidratacin y administracin de Nacetilcisteina segn protocolo) para confirmar el diagnstico. La angio-TAC muestra una aorta abdominal sumamente
ateromatosa, con mltiples placas calcificadas y una trombosis mural circunferencial que aumenta distalmente, dejando
una luz central residual de pequeo tamao a nivel de la
aorta distal. A nivel del segmento proximal de la arteria ilaca primitiva derecha aparece una estenosis significativa,
mientras que la izquierda mantiene un calibre normal. En
cuanto a la valoracin renal, se observa una asimetra en los
tamaos renales, con un rin derecho de mayor tamao
que presenta un parnquima de espesor conservado, aunque
con algunas lesiones hipodensas distribuidas difusamente y
de diverso tamao, sugestivas de pequeos infartos. La valoracin de la arteria renal derecha muestra una estenosis a
nivel del tercio proximal justificada por la presencia de una
gran placa ateromatosa, que condiciona una estenosis significativa de alrededor del 80% (fig. 1). El rin izquierdo es
de pequeo tamao, con parnquima adelgazado y una mala
captacin de contraste debido a la presencia de una estenosis ateromatosa en el tercio proximal de la arteria, que se
encuentra en el lmite de la significacin. En conclusin,
se observa que el paciente presenta una ateromatosis aortoilaca severa, con estenosis significativa en el tercio proximal de la arteria ilaca primitiva derecha y en el tercio proximal de la arteria renal derecha, as como una estenosis en
el lmite de la significacin en el tercio proximal de la arteria
renal izquierda.
Tras confirmarse el diagnstico de EAR bilateral y de
cara a plantear un tratamiento teraputico, se procede a la
realizacin de una gammagrafa renal (fig. 2), para comprobar la funcin renal residual de cada uno de los riones. La
Fig. 1. Angiografa computarizada que muestra estenosis significativa del tercio

proximal de la arteria renal derecha.
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Varn de 58 aos con hipertensin arterial maligna y deterioro de la funcin renal
Fig. 2. Gammagrafa renal con Mag3-Tc 99 que muestra un rin izquierdo prcticamente anulado y una disminucin de captacin por parte del rin derecho.
Fig. 4. Arteriografa digital con contraste que muestra ambas arterias renales
dilatadas, con la presencia de un stent endovascular en la arteria renal derecha.
Cr en mg/dl
5
4
3
2
1
0
Fig. 3. Arteriografa digital con contraste que muestra estenosis significativa del
tercio proximal de ambas arterias renales, as como de la porcin proximal de la
arteria ilaca primitiva derecha.
prueba muestra un rin izquierdo prcticamente anulado,

en relacin a una hipoperfusin difusa pero sin infarto, y una
disminucin de captacin por parte del rin derecho.
Cul sera el tratamiento indicado

en esta situacin clnica?
Respecto al tratamiento, se intensifica el antihipertensivo
con bloqueadores beta y antagonistas del calcio (atenolol 100
mg y nifedipino 120 mg). Se evita la utilizacin de inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, ya que el
paciente se encuentra en una situacin de fracaso renal agudo y se optimiza el tratamiento del resto de sus factores de
riesgo con estatinas y antiagregantes plaquetarios (pravastatina 20 mg y clopidogrel 75 mg).
Urgencias
Predilatacin
Postdilatacin
2 meses
Fig. 5. Evolucin de las cifras de creatinina plasmtica antes y despus de la

dilatacin de ambas arterias renales.
Ante la presencia de una HTA maligna que se acompaa

de isquemia renal, se decide realizar ciruga revascularizadora
sobre ambas arterias renales. La arteriografa digital (fig. 3)
confirma nuevamente la presencia de sendas estenosis y permite la dilatacin con baln de 5 mm de la localizada en el
rin izquierdo, con resultado angiogrfico inmediato satisfactorio, as como la posterior dilatacin con baln de 6 mm
de la arteria renal derecha, aprecindose una cierta estenosis
residual, por lo que se decide proceder a la implantacin de
una endoprtesis metlica (BIOTRONIK 6 19 mm) con
resultado angiogrfico inmediato satisfactorio (fig. 4).
Tras la dilatacin de ambas arterias renales, se observa una
progresiva mejora de la funcin renal hasta una creatinina de
1 mg/dl (fig. 5), con un descenso de la proteinuria de 5 a 3
g/24 horas y una mejora en el control de la presin arterial
con un solo frmaco antihipertensivo (atenolol 50 mg).
Medicine. 2011;10(81):5523e1-e4 e3
11 CCLIN 81 (5523e1-4).indd 3
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Comentario
Deberemos tener en mente y descartar la existencia de una
EAR ante todo paciente que presente un repentino empeoramiento en el control de su PA, una HTA maligna, una refractariedad en el control de la PA o ante un deterioro brusco de
la funcin renal al comenzar un tratamiento mdico con inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA)
o antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA II).
La prueba inicial de despistaje ante una sospecha de EAR
sera la ecografa doppler renal, tcnica no invasiva que presenta los inconvenientes de ser observador dependiente y
estar limitada por la obesidad y el gas intestinal del paciente.
La angio-TAC podra confirmarnos su presencia, pero ser
la arteriografa digital la que nos de el diagnstico definitivo.
Puesto que sta ltima es una tcnica invasiva, con riesgo de
nefropata por contrastes yodados, as como de complicaciones vasculares en el punto de puncin o fenmenos ateroemblicos por la manipulacin del rbol vascular, se reservar
para aquellos casos en que la ciruga revascularizadora est
indicada.
El tratamiento de la EAR debe ir encaminado al control
de la PA y a la conservacin de la funcin renal. Debe ser un
tratamiento integral, que incluya tanto el control de la PA

como de los factores de riesgo asociados a los fenmenos
ateroesclerticos. La presencia de una HTA refractaria al
tratamiento mdico, la imposibilidad de controlar la PA sin
que se produzca deterioro de la funcin renal, el edema agudo de pulmn recurrente o estenosis superiores al 75% si son
bilaterales o unilateral en monorrenos seran causas que justificaran en estos pacientes el tratamiento endovascular
frente al conservador1-3.
Bibliografa
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Epidemiologa
1. Plouin PF, Bax L. Diagnosis and treatment of renal artery ste

nosis. Nat Rev Nephrol. 2010;6(3):151-9.
2. Lance D, Dworkin LD, Cooper CJ. Renal-Artery stenosis. N Engl J Med.
2009;361(20):1972-8.
3. Robert D, Safian RD, Textor SC. Renal-artery stenosis. N Engl
J Med. 2001;344(6):431-42.
e4 Medicine. 2011;10(81):5523e1-e4
11 CCLIN 81 (5523e1-4).indd 4
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Nefropatías hereditarias y congénitas: clasificación y principales síndromes

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J.A. Quintanar, G. Fernndez Fresnedo y M. Arias

Protocolo teraputico de la nefropata

Varn de 58 aos con hipertensin

M. Gago Fraile, G. Fernndez Fresnedo, E. Rodrigo

Vdeos de procedimientos diagnsticos y teraputicos

Los cursos acreditados se pueden seguir en:

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40-50% afectacin renal

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Insuficiencia renal 20-40

Intolerancia al ejercicio, al No recurre

Gen ACTN4 y otros

1,2:10.000 nacidos vivos

ERC terminal 3-8 aos

Progresa a ERC terminal

nada en UTA. Segn el pas estudiado, afecta al 0,3-2,3% de

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