Anatoma y Fisiologa de la Laringe

Dr. Rivas Alvarado

Transcrito por: Valeria Valenciano

Anatoma
CARTLAGOS
Este corresponde a todas las estructuras tanto seas propias
de la laringe como aquellas que le dan soporte a esta.
Primero tenemos el hueso Hioides, el cual es el que le da el
mecanismo de suspensin a la laringe. Este hueso a su vez
esta sostenido por los msculos suprahioideos que van
desde la mandbula hasta este hueso. Del hueso hioides
surge el ligamento tirohioideo que sostiene propiamente la
laringe la cual es una estructura cartilaginosa que est unida
por ligamentos los cuales forman un cilindro o tubo.

Por debajo del Hueso hioides tenemos el Cartlago tiroides el cual tiene dos lminas laterales, dos astas mayores
y dos menores y es abierto por detrs. A las astas mayores llega un engrosamiento de de la membrana tiroidea
que forma en ligamento tirohioideo antes mencionado, los agujeros que se observan en esta membrana son los
puntos de entrada para el nervio larngeo superior y la rama de la arteria tiroidea superior hacia la laringe.
Por debajo del cartlago tiroides surge la membrana cricotiroidea que llega hasta el cartlago cricoides.
En la vista posterior de la laringe, lo que se ve es el Cartlago epiglotis que tiene forma de raqueta el cual esta
adosado en su extremo inferior a la cara interna del cartlago tiroides sobre la lnea media. Se aprecian tambin
las dos laminas del cartlago tiroides y los procesos verticales del cartlago cricoides los cuales se vern con
detalle ms adelante. Por debajo de esto vemos la trquea que esta formada por anillos cartilaginosos
incompletos por detrs.
De los cartlagos el nico que es completo es el cricoides por lo que es el que le da mayor estabilidad a la
laringe. El objetivo de que los cartlagos algunos sean incompletos o completos es que la laringe sea mvil
especialmente hacia arriba y hacia abajo movimiento que es necesario en el proceso de deglucin.
En una vista lateral (dibujo de la derecha en la imagen superior) se ve el hueso hioides cortado, la epiglotis, la
porcin vertical del cartlago cricoides y la porcin horizontal de los anillos de la trquea.

En la imagen adjunta se ven solamente los cartlagos, el ms

superior corresponde a la epiglotis, seguido del cartlago tiroides
donde se ven las astas tanto superiores como inferiores (piquitos
que le salen atrs al cartlago hacia arriba y hacia abajo) y por
debajo el cartlago cricoides que es un anillo con una apertura
superior y con una lmina vertical atrs sobre la que se asientan
los cartlagos aritenoides que son los que tienen movimiento y se
pueden encontrar en posicin vertical o horizontal.
Por encima de los aritenoides se encuentran los cartlagos
corniculados y sobre estos los sesamoideos que son restos
embrionarios a los cuales no se les conoce funcin.

En un corte sagital de la laringe se ve posterior al

hueso hioides el cartlago epiglotis. Abajo el
cartlago tiroides donde aproximadamente a la
mitad de la altura de la cara posterior de la regin
anterior de este cartlago se ve donde se inserta el
ligamento vocal el cual corresponde a las cuerdas
vocales, este ligamento a su vez llega hasta el
cartlago aritenoides el cual cuando se tensa
produce el movimiento de la cuerda.

MSCULOS
Los msculos de la faringe se pueden dividir en intrnsecos y extrnsecos. Los primeros son los que me van a
permitir el movimiento de las cuerdas vocales, y el extrnseco es el msculo cricotiroideo.
Los msculos intrnsecos son los que mediante su contraccin o relajacin abren o cierran las cuerdas vocales.
Sus nombres se definen por su origen y su insercin, estos son:

Msculo Vocal: El cual va del cartlago tiroides al aritenoides recubriendo el ligamento vocal. El cartlago
aritenoides tiene una apfisis vocal que es donde se inserta el ligamento y una apfisis muscular que es
donde se inserta el msculo vocal.

Msculo trasverso y oblicuo del aritenoides:

Este va a llevar con su contraccin al cierre
del las cuerdas vocales ya que se inserta en
ambos cartlagos aritenoides por lo que si se
contrae los une.
**Tenemos que tener presente que los
cartlagos aritenoides rotan por lo que si la
cuerda vocal se tensa, provocaran una
rotacin hacia afuera de los aritenoides
abriendo el espacio entre ellos, sin embargo si
la tensin se produce hacia adentro estos
rotaran en este sentido y cerraran el espacio.
Msculo Cricoaritenoideo posterior: Este lo
que produce es la apertura de las cuerdas
vocales debido a que jala la apfisis vocal hacia afuera.
Msculo Cricoaritenoideo lateral: Este produce el movimiento contrario al anterior pues tracciona la
apfisis muscular hacia adentro por lo que el efecto final va a ser el cierre de las cuerdas vocales.

Por otro lado tenemos el nico msculo extrnseco que es el msculo cricotiroideo que se encuentra en el lado
afuera del cartlago cricoides pero del lado adentro del tiroides (forman como una tuerca con un tornillo donde
la tuerca es el cartlago tiroides y el tornillo el cartlago cricoides, este msculo se encuentra entre estas dos
estructuras facilitando el movimiento de una con respecto a la otra). La funcin de este msculo es tensar las
cuerdas vocales y lo logra debido a que como el cartlago cricoides esta fijo, al contraerse el nico que se mueve
es el tiroides, y lo hace hacia el frente y hacia abajo; como vimos anteriormente las cuerdas vocales estn fijadas
a la parte posterior de este cartlago por lo que si este sufre este movimiento va a tensar estas estructuras.

SECCIONES
La laringe se divide segn criterios tanto anatmicos como clnicos en tres secciones:
1. Supraglotis (Amarillo) Entre la cuerda vocal falta y la verdadera se
encuentra el ventrculo larngeo o el ventrculo de morgagni. La cuerda vocal
falsa se llama tambin banda ventricular.
Los lmites de esta regin son desde el fondo del ventrculo larngeo hacia
arriba. Aqu se ubican el 25% de los tumores.
2. Glotis (Celeste, masomenos). Esta seccin corresponde a las cuerdas
vocales. Existe aqu una estructura fibrosa que se llama cono elstico que va
desde el ligamento vocal hasta el cartlago aritenoides, la importancia de este
tipo de bandas es que sirven como un tipo de barrera a algn tumor que se

forme de un lado u otro de esta, evitando su avance.

La glotis comprende desde el borde libre de la cuerda vocal hasta la parte ms superior del ventrculo
larngeo (aprox 1 cm). A qui se van a ubicar el 70% de los tumores.
3. Subglotis (Verde) comienza desde el borde libre de la cuerda vocal hasta borde inferior del cartlago
cricoides.
**Tomando la palabra glotis como cuerdas vocales

NERVIOS
Los nervios encargados de la inervacin de la laringe son ambos ramas del nervio vago. Estos nervios son mixtos,
no es correcto pensar que uno es motor y el otro sensitivo, sin embargo si tienen predominancia.

N. Laringeo superior: Esta rama del nervio vago surge a nivel cervical y posteriormente se divide en una
divisin interna y una externa; la interna entra a la
laringe atraves del orificio de la membrana tirohioidea
en conjunto con la rama larngea de la arteria tiroidea
superior
Esta rama interna es la encargada de inervar los
msculos intrnsecos de la laringe dando inervacin
especialmente sensitiva (mas no exclusivamente) de
tacto, dolor y temperatura.
La rama externa de este nervio inerva el m. constrictor
de la faringe y el m. cricotiroideo principalmente de
manera motora, sin embargo tambin lleva cierto
componente sensitivo especialmente para la porcin
anterior de la subglotis.

N. Larngeo Recurrente: De este nervio debemos tener presente

la diferencia en su recurrido con respecto al lado derecho e
izquierdo. El nervio izquierdo es ms largo pues surge a nivel del
arco artico, lo rodea y vuelve a subir, mientras el derecho sale
ms arriba, desciende para pasar por debajo de la arteria
subclavia y luego sube.
Este es un nervio predominantemente motor, este asciende en
el surco entre la trquea y el esfago (el izquierdo, el derecho no
tiene espacio para hacerlo por lo que entra a msculo de manera
ms oblicua) atravesando el msculo constrictor inferior de la
faringe entre el cartlago cricoides y el tiroides. Posterior a esto

asciende hasta los msculos intrnsecos de la laringe dndoles su inervacin motora.

Inversamente al nervio anterior, el larngeo recurrente se encarga de darle la inervacin sensitiva a la subglotis.
A su vez tanto el larngeo recurrente como el larngeo superior tienen una rama anastomtica que los conecta
entre ellos.
Saber lo anterior resulta muy til a la hora de hacer una endoscopa ya que segn la posicin en que est la
cuerda vocal se puede saber cul es el nervio lesionado; por ejemplo si en la endoscopa se ve que la cuerda esta
en parlisis en aduccin sea a la par de la lnea media o ms all, se supone que la lesin es del nervio
recurrente larngeo. Posterior a saber esto se hace una ciruga de trax en la que se busca en el recorrido del
nervio cual es el causante de la lesin lo cual puede ser desde una adenopata que comprima el nervio hasta un
carcinoma de tiroides que este lesionando el nervio tambin. (Revisar cuello y trax en busca de la lesin).
Si por otro lado se encuentra la cuerda abierta (en abduccin) la lesin la ubico en el nervio larngeo superior el
cual se encarga de tensar la cuerda para poder cerrarla; por lo tanto debo buscar la lesin en el trayecto de este
nervio a nivel de cuello (adenopatas o tumores primarios que infiltren el nervio) o una lesin nerviosa a nivel
del SNC (infarto cerebral, tumor de la fosa posterior) hasta el ncleo motor dorsal del vago.

IRRIGACIN
Las encargadas de la irrigacin de la laringe son:

Arterias tiroideas superior: una a cada lado que da una rama larngea
que perfora la membrana tirohioidea. Esto toma importancia en una
ciruga de tiroides donde a la hora de ligar la arteria tiroidea superior
se puede privar de circulacin tambin a la laringe (se liga debajo de
que esta rama surja) y si no se conoce muy bien la anatoma seccionar
tambin el nervio larngeo superior de manera recurrente y como se
mencion anteriormente se producira una parlisis en abduccin la
cual no se puede tratar con terapia.

Arterias tiroideas Inferiores: ramas de las subclavias. De estas surgen

ramas tambin que nutren la laringe y terminan anastomosando con las ramas de la tiroidea superior.

DRENAJE LINFTICO
Este se dirige en su mayora a los ganglios del tringulo anterior de la
laringe o hacia los ganglios laterales del cuello en los niveles II, III y IV
por lo que infecciones de la laringe aqu es adonde diseminan.

Lo ms importante de esto es que la glotis (cuerda vocal) propiamente tiene muy poco drenaje linftico (alguno
a niveles I y II) por lo que tumores de esta regin rara vez dan metstasis ganglionares. La supraglotis por su
parte si tiene mucho drenaje linftico anastomosado por lo que tumores en esta regin tienen mucha
probabilidad de dar metstasis ganglionares. Y la subglotis a pesar de que es un lugar poco comn para
presentar ca de laringe, si se presenta, debido a su alto drenaje linftico es muy posible que se encuentren
metstasis ganglionares. Estas metstasis pueden ser tanto ipsi como contralaterales debido a la gran
anastomosis con las que cuentas todos los ganglios.

RELACIONES ANATMICAS
Las relaciones anatmicas de la laringe insitu son con la
mandbula la cual se encuentra suprahioidea, el hueso hioides
el cual por medio de mltiples msculos es el que mantiene
suspendida a la laringe atraves de la mayora de los msculos
del piso de la boca como:

El msculo digstrico (ambos vientres)

El msculo Milohioideo
El msculo estilohioideo

Otras relaciones musculares son:

M. esternocleidomastoideo que se encuentra a ambos

lados de la laringe.

M escalenos, igual que el anterior a ambos lados de la laringe y de la trquea.

Fisiologa
La laringe tiene varias funciones:
1. Pasaje respiratorio Bsicamente esta es parte de un tubo para que pase el aire, el cual inicia en las
fosas nasales, despus faringe, laringe, trquea y bronquios. Entonces es parte del sistema respiratorio
formando las vas respiratorias superiores.
2. Fonacin Esta est dada principalmente por las cuerdas vocales las
cuales mediante su contraccin o relajacin producen un tipo u otro de
vibracin cuando pasa el aire lo que produce el sonido base de la voz; sin
embargo para tener una voz clara no es suficiente este movimiento pues para
que la voz se produzca bien se requiere tambin la vibracin de la mucosa, si

esta no vibra la voz no va a ser clara. Inferior a la mucosa que recubre la cuerda vocal va a haber un espacio
llamado el espacio de reinke (parte blanca entre lo negro externo y lo gris del medio) el cual es un espacio
que envuelve el ligamento y el msculo vocal formado por tejido conductivo laxo y una matriz coloide el cual
permite que no haya tejido fibroso pegando la mucosa de manera fija dndole libertad para moverse.
Entonces cuando las cuerdas vocales se juntan debido a la contraccin de los msculos el aire al intentar
pasar hace que estas se muevan de arriba para abajo, pero el aire que logra pasar entre ellas de manera
forzada por el borde libre produce una onda de expansin hacia las cuerdas de manera simtrica
produciendo vibracin de la mucosa. Los dos fenmenos anteriores son necesarios para que la voz se oiga
clara.
Cualquier patologa que afecte sea la vibracin del msculo y ligamento hacia arriba y abajo, o la vibracin
de la mucosa va a causar una disfona. Las lesiones en estos casos pueden ser tanto epiteliales como
subepiteliales por ejemplo un papiloma de la mucosa el cual le ejerce peso a esta limitando su movimiento,
o un carcinoma epidermoide que infiltre, entre otros.
La disfona posterior a hacer esfuerzos grandes con la voz por ejemplo un concierto o gritar mucho se debe a
edema e inflamacin del espacio de reinke. Si esta agresin se hace crnica por ejemplo en maestras de
escuela que hablan muy fuerte todos los das (o posterior a una infeccin viral o bacteriana muy severa), o
personas que fuman, la inflamacin puede terminar causando fibrosis de este espacio modificando la voz de
manera permanente.
Segn las caractersticas tanto anatmicas como fisiolgicas de cada persona, la voz se puede clasificar en
varios tipos. Los varones pueden ser tenores (la mayora) o bartonos, estos segundo tienen una laringe muy
grande y espaciosa y cuerdas vocales muy gruesas por lo que producen voces muy graves; las mujeres
pueden ser soprano, mesosoprano y contralto, las primeras son las que tienen la voz ms grave sin embargo
nunca llegan a ser tan graves como un bartono, las mesosoprano son intermedio y las contralto son
aquellas que alcanzan tonos agudos muy altos.
3. Proteccin de la va area Esta se da por dos mecanismos, primero por el cierre de la epiglotis el cual
es un mecanismo pasivo ya que no es que la epiglotis baja, si no que toda la laringe sube. Cuando una
persona traga los msculos supra?? Se contraen jalando el tiroides y esta a su vez mueve la laringe causando
que la epiglotis baje y cierre la entrada a la laringe sin embargo solo a alimentos slidos; los lquidos si
pueden penetrar hacia la laringe aunque la epiglotis se encuentre cerrada, aqu es donde entra el segundo
mecanismo entra el cual consiste en el cierre tambin por el movimiento de todos los msculos de la
deglucin de las cuerdas vocales.
Si se da filtracin de lquido atraves de la epiglotis y este llega a las cuerdas vocales que estn cerradas, se
estimula el reflejo de la tos el cual lo que hace es que el lquido que entro en la laringe sea expulsado. Este
reflejo es desencadenado por cualquier tipo de inflamacin o cuerpo extrao en la laringe. La tos consiste en
una inspiracin inicial en la que se llenan los pulmones de aire el cual posteriormente es impulsado por la
contraccin de todos los msculos de la respiracin que aumentan la presin intratorcica contra unas
cuerdas vocales cerradas hasta que la presin es suficiente para abrirlas y a la vez expulsar el cuerpo extrao
(en este caso es lquido)o secreciones.

En el reporte de un esofagograma se van a encontrar dos trminos relacionados a este fenmeno, la

penetracin larngea el cual consiste en que el medio de contraste penetro en la laringe pero por el cierre
de las cuerdas y el reflejo de la tos este fue expulsado, mientras si dice aspiracin larngea significa que el
medio de contraste paso de las cuerdas vocales.
4. Aclaramiento de secreciones El cual va junto al reflejo tusgeno del que ya se hablo.

Exploracin de la Laringe
Esta se puede realizar por medio de tres procedimientos diferentes:

Laringoscopa indirecta Esta se realiza atraves de un espejo angulado

(como el que usan los odontlogos) que se introduce en cavidad oral y
permite observar la laringe atraves del espejo.
Este procedimiento se debe realizar con anestesia local debido a que causa
muchas nauseas pues es un estmulo fuerte al reflejo nauseoso. Se necesita
tambin una fuente de luz para iluminar la cavidad oral y la laringe, una
lmpara de alcohol para calentar el espejo y que este no se empae con la
respiracin del paciente (revisar antes en el dorso de la mano la temperatura
del espejo para no quemar al paciente), y un cuadro de gasa para sostenerle la
lengua al paciente.
Este procedimiento tiene ciertas limitantes como por ejemplo el mallanpati del paciente el cual puede
no permitirme meter el espejo cmodamente, la angulacin del espejo que no es fcil de manejar, y el
manejo de la luz junto con el espejo. El tamao del espejo depende de lo que el paciente aguante y
entre ms grande el espejo, mas rea se puede examinar en una misma posicin.
IMPORTANTE saber que con esta clase de espejitos la imagen se invierte, derecha e izquierda se
mantienen, pero adelante y atrs no, en la imagen vemos una V invertida pero en realidad las cuerdas
vocales se encuentran en forma de una V no invertida (lo que se ve anterior es posterior y lo posterior
es anterior) (en la imagen se ve la epiglotis hacia posterior, pero esta anterior entonces uno se puede
ubicar con eso, el vrtice del triangulo que forman las cuerdas es anterior)

Laringoscopia con fibroscopio Este da imgenes mucho ms

claras y detalladas de la laringe ayudando a determinar lesiones
ms pequeas. La tcnica es semejante, se utiliza anestesia local y
con una gasa se le sostiene la lengua al paciente para poder
introducir el endoscopio el cual tiene fibra ptica y es angulado
facilitando su adaptacin a la anatoma.
La imagen mas clara se obtiene con el laringoscopio de miller el cual
tiene un calibre de 6-8mm.

Laringoscopia directa Esta se utiliza principalmente en

toma de biopsias y lo que se utiliza es un endoscopio
flexible el cual tiene canal de trabajo por lo que es ms
grueso o si se requiere tomar biopsias ms extensas se
utiliza anestesia general con ventilacin con el tubo ms
pequeo posible para que quede espacio para el
procedimiento requerido y un endoscopio rgido el cual
tiene diferentes formas y largos. Entre el tubo de
ventilacin y el endoscopio se dificulta un poco el acceso
pero se acomodan para poder llegar al sitio de la lesin
(es ms difcil si esta es posterior).
Si no se logra hacerlo con un tubo endotraqueal se puede utilizar ventilacin jet, en la cual el paciente
no tiene relajantes musculares si no mas bien solo una sedacin muy profunda. En esta no se mete un
tubo de ventilacin si no una sonda de alimentacin con un manmetro por el que se le pasan bolos de
oxgeno para oxigenar los pulmones, o se introduce un cateter grueso (18) atravez de los anillos
traqueales atravez del cual se le pasa el oxgeno.

Cuando ya se va a hacer alguna incisin en las cuerdas vocales esta se hace en la cara superior de estas, ya que
si se hacen en el borde libre podemos alterar el mecanismo de vibracin. Una vez hecha la insicin se levanta el
colgajo, se quita la lesin (quiste, hematoma, masa) y despus se recoloca la mucosa (casi nunca se hacen
puntos).