Caso 9

La paciente es una mujer casada de 25 aos.

Motivo de consulta: Fue trada en ambulancia a la sala de emergencias del hospital del lugar
donde viva. Su esposo inform que haba sido perfectamente normal hasta la tarde anterior cuando
volvi del trabajo diciendo que estaban sucediendo cosas raras en su oficina. Haba notado que
sus compaeros hablaban de ella, que haban cambiado de pronto, y que se comportaban como si
estuvieran actuando. Estaba convencida de que estaba bajo vigilancia y de que alguien escuchaba
sus conversaciones telefnicas. Todo el da se haba sentido como en un sueo. Al mirarse al espejo
no se haba reconocido a s misma. Se haba puesto ms y ms ansiosa, incoherente y agitada
durante el da y no haba podido dormir nada durante la noche. Haba pasado casi toda la noche
mirando por la ventana. Varias veces haba sealado los cuervos en un rbol cercano y le dijo a su
marido: los pjaros vienen.
A la maana su esposo la encontr de rodillas como si estuviera rezando. Se golpeaba la cabeza
repetidamente contra el piso y hablaba en forma incoherente diciendo que le haban encomendado
una misin especial, que su jefe era un criminal, que haba espas en todos lados y que algo terrible
pasara pronto. De pronto se calm, le sonri y le dijo que haba resuelto convertirse del
Catolicismo al Islamismo. En ese momento se puso exaltada, comenz a rerse y a gritar, y declar
que ella y su esposo podran rezar al mismo dios desde all en adelante. Poco tiempo despus estaba
aterrorizada de nuevo y acus a su marido de querer envenenarla.
Antecedentes: La paciente fue criada en un pueblo en donde sus padres tenan un pequeo
restaurante. Fue buena alumna en la escuela, fue a la secundaria y a la universidad, y estudi para
intrprete.
Durante la carrera conoci a su marido, que haba venido de otro pas para estudiar tambin
idiomas. Como ambos eran agnsticos, el hecho de provenir de diferentes religiones nunca haba
sido un problema. Se emple en una compaa relacionada con la Comunidad Europea y su esposo
encontr trabajo en una compaa internacional dedicada a las traducciones. Les iba bien, haban
comprado una linda casa en las afueras de su pueblo natal y planeaban tener un hijo en el futuro.
Los padres de la paciente tenan buena salud. Ella tena un hermano y dos hermanas. A los 18 aos,
su hermana menor tuvo un ataque nervioso y los aos siguientes estuvo internada repetidamente en
un hospital psiquitrico, con diagnstico de esquizofrenia.
Tanto la paciente como su esposo eran abstemios y estaban en contra de toda clase de drogas,
incluyendo medicacin prescripta por profesionales.
Su esposo la describi como extrovertida, sociable y perfectamente normal. Estaba, sin embargo,
bastante preocupado por lo que estaba pasando, ms an porque tena sntomas parecidos a los
observados en su cuada.

154

Caso 9
Datos actuales: Al internarse, la paciente estaba asustada, perpleja pero orientada con respecto a
tiempo, lugar y personas. Se la vea inquieta y cambiaba de posicin constantemente, se paraba y se
sentaba, se mova por la habitacin gritando, llorando y riendo. Hablaba en forma desordenada,
cambiando de un tema a otro sin ninguna hilacin. Algo ilegal estaba sucediendo en su oficina, dijo
haber descubierto un complot secreto. Haba micrfonos escondidos en todos lados y agreg: los
pjaros vienen. Se preguntaba si el mdico era un mdico real o un espa disfrazado. Continu
hablando de mi misin, declar que Jess era un falso profeta, que Mahoma era el verdadero y
que ella convencera al mundo de qu era lo bueno, y qu lo malo. Luego explic que la verdad
haba que encontrarla los nmeros. El dgito 3 representa el bien y el 8 el mal. De pronto comenz a
llorar, explicando que sus padres haban muerto y que deseaba encontrarlos en el cielo.
Durante los primeros das de su internacin, la paciente presentaba una sintomatologa cambiante.
Su estado de nimo variaba de la tristeza a la exaltacin y el contenido de su ideacin delirante
cambiaba de la persecucin al misticismo. En varias ocasiones sali de su habitacin y se quej de
haber sentido gente que hablaba de ella, an cuando no haba nadie cerca. Cuando se le pidi que
describiera lo que oa, habl de voces que venan del pasillo. Neg firmemente que las voces podan
provenir de ella misma.
El examen fsico no revel ninguna anormalidad. Las pruebas de sangre, incluyendo las de funcin
tiroidea, estaban dentro de los lmites normales, as como todos los otros estudios, como el EEG y el
mapeo cerebral.
Evolucin: Se trat al paciente con 30 mg de haloperidol durante la primera semana, y con la mitad
de la dosis la semana siguiente. Despus de quince das, todos sus sntomas haban desaparecido y
se le dio el alta continuando con la medicacin . Se la cit una vez por semana en el departamento
de pacientes externos durante un mes, reducindole la dosis progresivamente y luego se la
suspendi por completo. Dos meses despus del episodio delirante, la paciente continuaba libre de
sntomas.

155

Caso 9

Discusin:
La caracterstica ms significativa de la perturbacin de esta paciente fue un delirio agudo
polimorfo, cambios de estado de nimo repentino, perplejidad, despersonalizacin sin obnubilacin
de la conciencia, y ocasionales alucinaciones auditivas. El trastorno alcanz su pico mximo en
24 horas y fue resuelto en pocas semanas, con recuperacin completa en seis semanas. La paciente
no tena antecedentes psiquitricos.
El psiquiatra que trat el caso hizo un diagnstico de bouffe dlirante. Este concepto es del
psiquiatra francs Magnan , cuyo alumno Legrain propuso los siguientes criterios diagnsticos: un
comienzo agudo, sobrevenido como un rayo en el cielo azul", en ausencia de un estresante
psicosocial; presencia de ideas delirantes no sistematizadas, rpidamente cambiantes y
polimorfas; presencia de torbellinos emocionales con intensos y cambiantes sentimientos de
ansiedad , alegra, o tristeza; presencia de perplejidad, despersonalizacin sin obnubilacin de la
conciencia ; y resolucin de la perturbacin con restablecimiento completo dentro de los dos meses.
En la CIE-10, el sub-tipo de perturbacin psictica aguda y transitoria, se basa en el comienzo
brusco del episodio, la presencia de sndromes tpicos y la presencia de estresantes asociados. En el
caso de esta paciente, el comienzo fue sbito (es decir, los sntomas aparecieron en menos de 48
horas), el sndrome era polimorfo, no haba sntomas tpicos de esquizofrenia, y el inicio del
episodio no estaba asociado con estres agudo. Por lo tanto, la perturbacin debe ser codificada
como Trastorno psictico agudo polimorfo, sin sntomas de esquizofrenia y sin estres agudo
asociado (F23.00). El comienzo del trastorno puede ser considerado como abrupto.
.
F23.00 Trastorno psictico agudo polimorfo sin sntomas de esquizofrenia, no secundario a
situacin estresante aguda.

156

Caso 10
El paciente es un vendedor de 36 aos. Es casado y tiene dos hijos.
Motivo de consulta: Fue internado en una clnica psiquitrica despus de tener una crisis nerviosa,
con excitacin psicomotriz, confusin mental y pensamientos suicidas. Cuatro semanas antes haba
asistido a un curso de siete das sobre desarrollo personal, organizado por su empresa. Durante el
curso mostr una excitacin creciente y hablaba mucho. Conversaba con gente da y noche y beba
excesivamente. Tambin tuvo una relacin sexual con una mujer participante del curso. Al regresar
a su casa tuvo una crisis, estaba excitado e inquieto con estados de nimo cambiantes. A veces se
senta extremadamente feliz sin causa aparente, tena planes extravagantes, se mostraba hiperactivo
y hablaba mucho interfiriendo en todo. En otros momentos se lo vea decado, cansado y con
sentimientos de culpa y pensamientos suicidas. Le deca a la gente que poda leer sus pensamientos
y predecir el futuro. Tambin dijo que reciba mensajes simblicos de personas en la televisin, que
tena habilidades telepticas y que haba sido elegido para una misin lo que significaba que ciertos
enemigos lo trataban de perseguir. Al mismo tiempo senta que todo a su alrededor pareca irreal,
como si estuviera en un escenario delante de l. De noche dorma mal. De todas formas lograba
hacer su trabajo. Sin embargo, el da antes de su internacin se quebr completamente. En la
oficina se lo vea excitado y perturbado. Anunci a sus colegas que haba sido nombrado director de
la empresa, y que todos deberan hacer un viaje alrededor del mundo. Tuvo que ser llevado a su
casa y luego fue internado en la clnica.
Antecedentes: El paciente era hijo nico. Su padre era jardinero en un pueblo de provincia. Al
terminar la escuela secundaria, hizo un curso de vendedor en la industria textil y desde los 27 aos
fue empleado en una empresa textil. Se cas a los 24 aos y tuvo dos hijos, quienes en el momento
de su internacin, tenan 9 y 11 aos. La familia viva en casa propia y le iba bien econmicamente.
Siempre haba sido extrovertido, activo y enrgico, pero muy responsable. Era ambicioso y le
gustaba su trabajo. Trabajaba en forma eficiente y su esfuerzo era apreciado por sus empleadores.
Datos actuales: Al ser admitido, el paciente pareca perplejo y ansioso, pero estaba completamente
orientado. Se mostraba verborrgico, con fuga de ideas y por momentos pareca responder a
alucinaciones auditivas. Al da siguiente estaba excitado y confundido. Dijo que haba sido
sentenciado a muerte y que su vida estaba en peligro. Una luz que entraba por la ventana le
indicaba que estaba bajo vigilancia especial. Una estrella en el cielo era un objeto volador no
identificado que haba venido a llevrselo de la tierra. Entre el ruido de la sala distingua voces que
se burlaban y rean de l. Al mirar televisin vea las caras y oa la msica deformadas. Senta que
otras personas podan nadar en su mente, sacar sus pensamientos y hacerle sentir emociones e
impulsos que no eran los de l. Por momentos se volva irritable y verbalmente agresivo, y hablaba
incesantemente con fuga de ideas.
Evolucin: Al ser tratado con 10 mg de haloperidol por da, el paciente se fue calmando
gradualmente y despus de 10 das ya no pareca psictico. Estuvo algo deprimido durante otra
semana, despus de lo cual su familia lo consider en su normal estado mental.

157

Caso 10

Discusin:
En el transcurso de una o dos semanas, el paciente desarroll un trastorno psictico con cambios
rpidos de humor que iban de la euforia a la depresin, y con ideas delirantes que en casi todos los
casos eran incongruentes con su estado emocional. Tuvo experiencias de robo del pensamiento y de
impulsos y emociones controladas por fuentes externas, los que son sntomas esquizofrnicos de
primer rango. Su perturbacin estaba aparentemente asociada a un curso de desarrollo personal que
pudo haber sido estresante, por su ambicin y su personalidad sensible.
Uno de los diagnsticos a considerar sera trastorno psictico polimorfo agudo y transitorio, con
sntomas de esquizofrenia (F23.1), caracterizado por alboroto emocional, ideas delirantes
cambiantes y alucinaciones, sumados a sntomas que responden a los criterios del sndrome
esquizofrnico. Sin embargo, para hacer este diagnstico, la condicin es que no responda a los
criterios de episodios manacos o depresivos. En el caso de este paciente, estn presentes los
sntomas manacos y depresivos, en grado tal que tanto que los criterios para episodios tanto
manacos como depresivos severos se verifican, y dado que alternan rpidamente, constituyen un
episodio de trastorno afectivo mixto. Al concurrir simultneamente sntomas de esquizofrenia
durante por lo menos dos semanas apunta a un diagnstico de episodio esquizoafectivo del subtipo
mixto.

F25.2

Trastorno esquizoafectivo, tipo mixto.

158

Caso 11
La paciente es una mujer de 32 aos que trabaja como bibliotecaria. Es casada y recin ha dado a
luz. Actualmente est con licencia por maternidad.
Motivo de consulta: Fue internada en un hospital psiquitrico contra su voluntad, debido a que
presentaba un estado de excitacin violento junto con comportamiento extrao e irresponsable que
se desarroll despus del parto, y que llevaba ya diez das.
La paciente se haba casado haca cinco aos y finalmente pudo tener un muy deseado hijo. El
embarazo y el parto haban sido sin complicaciones. El hijo, era un beb hermoso y saludable y
durante los primeros das despus del alumbramiento todo era normal. Cuatro das despus del
parto, la paciente fue dada de alta de la maternidad. Al llegar a su casa, se la not excitada e
irascible. Acus a su marido de mantener la casa a temperatura demasiado baja, aunque la casa
estaba, en realidad, bastante templada. Tena discusiones con su madre sobre cmo usar los paales,
y por ltimo perdi el control y ech a su madre porque ella pretendi tomar al beb en brazos. La
paciente comenz a hablar y a regaar a todos incesantemente y, como resultado se puso casi
afnica. Continu refiriendo detalles sin importancia sobre el parto, y habl de mal trato. Llam a
amigos y parientes, as como tambin a la clnica maternal, quejndose por el trato que haba
recibido. Estaba continuamente activa y no dejaba al beb quieto, cambindolo o lavndolo
frecuentemente. Sin embargo, en medio de una actividad se distraa fcilmente y lo dejaba sin
atencin, aparentemente olvidando qu estaba haciendo, porque otra cosa haba llamado su
atencin.
Por momentos trataba mal al beb, regandolo y an pegndole cuando lloraba. Dorma
irregularmente y slo algunas horas por vez. Coma muy poco porque estaba muy ocupada para
sentarse y terminar su comida. Eventualmente se mostr muy perturbada, trataba de leer la hora en
el termmetro, quem el cubre-tetera sin razn alguna, y le grit a un conductor de televisin. No
quera ni oir de enfermedad mental y se neg a ver al mdico general que haba sido llamado por
su esposo. El mdico debi internarla en el hospital psiquitrico contra su voluntad.
Antecedentes: La paciente naci y creci en una ciudad pequea, donde complet sus estudios
secundarios. En la escuela le iba bastante bien y luego consigui trabajo en una biblioteca donde ha
estado empleada hasta el momento. Su esposo trabajaba como programador de sistemas y
describieron su matrimonio como bueno y estable. l describi a su esposa como una persona
extrovertida, sociable y muy confiable, pero algo malhumorada y con un temperamento
rpidamente cambiante.
Su salud fsica siempre haba sido buena. No fumaba, beba slo raramente en compromisos
sociales y no haba evidencia de uso de drogas. El padre de la paciente muri de enfermedad
cardaca cuando la paciente tena 27 aos. Su madre estaba viva y bien, pero haba sido tratada por
recurrentes episodios de depresin. El paciente tena un hermano mellizo que era discapacitado
mental.

159

Datos actuales: Al ser admitida la paciente estaba enojada y se neg a dar datos al empleado del
hospital. Hablaba sin cesar y con voz ronca. Su discurso era circunstancial y saltatorio; perdi el
hilo de su pensamiento varias veces. Por momentos se distraa con ruidos y detalles sin importancia
de su alrededor. No poda permanecer sentada y caminaba incesantemente por la habitacin. Trat
de salir y se volvi agresiva y grosera cuando se lo impidi. No haba evidencia de percepciones
anormales ni de ideas delirantes, y estaba absolutamente orientada en lo referente al tiempo, lugar y
a su persona.
El examen fsico, incluido el neurolgico fueron normales. No tena fiebre y estaba en estado
puerperal normal. Las pruebas de laboratorio y EEG fueron normales.

Evolucin: Despus de un tiempo, se la convenci de aceptar un tratamiento con haloperidol (10

mg /da). Al cabo de una semana sus sntomas disminuyeron. Luego se la trat con carbonato de
litio, y despus de otras dos semanas estaba en su estado normal y era absolutamente capaz de
cuidar del beb. Se le dio el alta mantenindose el tratamiento con litio.

160

Caso 11
Discusin:
La paciente mostr una irritabilidad violenta, que es un sntoma no especfico que puede ser parte
de diferentes trastornos. Sin embargo, tambin presentaba hiperactividad, verborragia extrema, con
fuga de ideas, distractibilidad, inquietud motora, disminucin de la necesidad de dormir, y prdida
de inhibiciones sociales normales con comportamiento irresponsable, de tal manera que era incapaz
de dar a su beb los cuidados necesarios. Estos sntomas cumplen los criterios de un episodio
manaco (F30) con humor irritable predominante. Al ser internada, la enfermedad llevaba slo seis
das. Aunque no se cumpla el requisito de por lo menos una semana de duracin de los sntomas,
se trataba de un caso severo que requera internacin, y as se lo consider.
Se descarta un trastorno psictico agudo y transitorio (F23) asociado posiblemente a un estres
agudo, porque no hay evidencia de sntomas psicticos como ideas delirantes y alucinaciones. Ms
an, un parto normal, con un beb deseado y normal no pueden ser considerados estresantes psicosociales.
La posibilidad de un trastorno manaco orgnico (F06.30) es descartada porque no hay evidencia de
perturbacin cerebral o de alguna otra patologa fsica. El embarazo, el parto y el puerperio fueron
normales.
El trmino trastorno mental puerperal (F53) debe utilizarse slo para trastornos no clasificados en
otro parte. No siendo una causa en s mismo, el puerperio con sus rpidos cambios hormonales,
puede jugar un rol precipitante, y la asociacin debe mantenerse registrando un diagnstico
asociado de acuerdo con el captulo de la CIE sobre embarazo, parto y puerperio.

F30.1

Mana sin sntomas psicticos

Con un diagnstico asociado de:

099.3 Trastornos mentales y enfermedades del sistema nervioso que complican el embarazo,
el parto y el puerperio.

161

Caso 12
La paciente es una mujer de 27 aos, casada y sin hijos. Es enfermera en una unidad de salud
materno infantil.
Motivo de consulta: Fue llevada al hospital por su marido porque estaba muy excitada y
verborrgica. Despus de discutir con su esposo cuatro das antes, se fue de su casa enojada a la
mezquita donde permaneci rezando toda la noche. Cuando regres a la maana siguiente su esposo
estaba enojado con ella y le dijo que si quera pasar toda la noche en la mezquita poda irse a vivir
all. Se fue a la casa de su mam donde se perturb ms y ms. Estaba muy excitaba, no poda
dormir, hablaba casi incesantemente y se negaba a comer. Rezaba fervientemente pero mezclaba
palabras, aparentemente sin darse cuenta. Su interminable conversacin era especialmente sobre
religin y la interrumpa slo para cantar plegarias en las que acusaba a numerosas personas de
pecar y les ordenaba rezar. Su madre llam al marido y le dijo que l era responsable de ella. Como
la paciente se neg a ser tratada, su esposo la trajo al hospital por la fuerza.
Antecedentes: El segundo matrimonio de la paciente tuvo lugar dos aos antes de ocurrir el actual
episodio. Su esposo tena 34 aos y era un musulmn devoto que trabajaba en una fbrica de autos.
No tenan hijos lo que causaba tensin en el matrimonio. Su primer matrimonio fue a los 21 aos;
dur slo unos pocos meses porque su esposo se fue a trabajar a un pas fronterizo y no lo haba
vuelto a ver ni a oir desde entonces. Al momento de la internacin su padre tena 54 aos y su
madre 56. La paciente era la quinta de una familia de dos hermanos y seis hermanas.
Se haba interesado en la religin desde chica. A los siete aos mostraba ya un gran entusiasmo en
leer el Corn y memoriz casi todas las secciones del libro. Tena una hermosa voz y a menudo la
invitaban a eventos sociales porque cantaba muy bien. Se integraba adecuadamente con la gente y le
era fcil hacer amigos, disfrutando el hecho de que su canto -y tambin el baile- a menudo la
convertan en el centro de atencin. Era una mujer enrgica y por lo general optimista aunque
admiti estar a veces deprimida. No haba antecedentes de enfermedad mental en su familia.
A la edad de 22 tuvo un largo episodio de depresin al disolverse su primer matrimonio. Estaba
triste e insegura, se retrajo y no quera cantar ni ir a fiestas. Tena dificultad para dormir, se
despertaba temprano y se senta cansada; adems no tena ganas de comer y perdi peso. De todas
maneras logr continuar con su trabajo con slo unos pocos das de licencia por enfermedad. No
consult a un mdico y despus de unos pocos meses gradualmente mejor y recobr su estado de
nimo habitual y su nivel de actividad. Tuvo un accidente de trnsito a los siete aos y se rompi un
brazo. Tena bocio, con un ndulo palpable en el lbulo izquierdo de la tiroides.
Datos actuales: La paciente estaba prolijamente vestida y aun ms, era elegante. Se la notaba
excitada e irritable y gritaba agresivamente. Hablaba demasiado y su conversacin era difcil de
seguir porque iba demasiado rpido, cambiando de un tema a otro. Se crea superior a los dems, los
que estaban celosos de ella por su voz y belleza. Su inteligencia era superior a la normal y se senta
ms fuerte y saludable que nunca. Se distraa con facilidad, pero estaba totalmente orientada con
respecto al tiempo, al espacio y a su persona. No mostraba falla en la memoria u otras funciones
cognitivas.
Los exmenes fsico y neurolgico, EEG y pruebas de laboratorio, incluyendo las de funcin
tiroidea, eran normales.

162

Caso 12

Discusin:
Al ser internada, la paciente haca dos das que estaba irritable, con humor expansivo y marcada
verborragia, hiperactividad, insomnio y aparente grandiosidad aunque no de carcter delirante. No
se observaban sntomas psicticos. No haba signos de etiologa orgnica ni, en particular, de
hipertiroidismo. No se sospech consumo de sustancias psicoactivas. El episodio, por lo tanto,
coincide con los criterios sintomatolgicos de mana sin sntomas psicticos, y su gravedad avala
este diagnstico, an si su duracin fuera menor de una semana, porque se necesit una internacin.
Tambin hubo otro episodio afectivo en el pasado, depresin leve a moderada por lo que el
diagnstico es:

F31.1

Trastorno bipolar, episodios actual manaco, sin sntomas psicticos.

163

Caso 13
Se trata de una mujer casada de 18 aos. Vive con la familia de su esposo.
Motivo de consulta: La paciente tir aceite caliente a la cara de su marido y luego se meti dentro
de un fuego encendido para tratar de quemarse hasta morir. Se la llev al hospital para el
tratamiento de las quemaduras y luego fue derivada a una clnica psiquitrica por su intento de
suicidio. Slo haca tres meses antes, la esposa de su hermano mayor se haba matado de la misma
manera. La paciente haba presenciado el suicidio de su cuada lo que la haba traumatizado
severamente. Desde ese momento perdi inters en su hogar y lo que la rodeaba. Casi no hablaba
con nadie y estaba encerrada en s misma. Se la vea cansada, dorma poco y su apetito haba
disminuido. Durante los ltimos das anteriores a su intento de suicidio no habl ni comi nada. El
incidente ocurri cuando estaba cocinando, como siempre lo haca a esa hora del da. Los miembros
de su familia dijeron que tir el aceite a su esposo sin previo aviso y sin ninguna razn aparente.
Algunos de ellos sufrieron quemaduras al tratar de arrastrarla fuera del fuego.
Antecedentes: La paciente creci en un pueblo, donde su padre era alfarero. En una pequea casa
vivan sus padres, su abuela materna, sus tres hermanos mayores y sus respectivas esposas. La
familia tena poco dinero y poca educacin formal. A los 17 aos la paciente se cas con un hombre
cinco aos mayor. Su esposo, que era barrendero, consuma marihuana regularmente y tena
tuberculosis pulmonar. Despus del casamiento se mud con su esposo, quien viva con sus padres
y dos de sus hermanos con sus esposas en un pueblo vecino.
Fue descripta como una persona abierta y extrovertida con relaciones inter-personales satisfactorias.
No era particularmente feliz en su matrimonio, y las relaciones sexuales con su marido eran
insatisfactorias. De todas formas pareca llevarse bien con los miembros de su nueva familia y no
haba mostrado ningn comportamiento o actitud inusual antes del suicidio de su cuada.
La familia biolgica de la paciente inclua varios casos de enfermedad psiquitrica. Su padre y dos
hermanos de l haban recibido TEC en la clnica psiquitrica de un pueblo cercano debido a
episodios depresivos y creencias de tipo hipocondracas. Uno de sus tos se suicid despus.
A los 14 aos la paciente fue gravemente mordida por un perro y recibi tratamiento que incluy la
vacuna antirrbica. Tena perodos menstruales regulares desde los 13 aos y no haba estado
embarazada.
Datos actuales: Al ser examinada, yaca en la cama y se la vea plida y aterrorizada. No hablaba ni
se mova y no reaccion de forma alguna al examen, excepto que segua al facultativo con la
mirada. El examen fsico, incluyendo la evaluacin neurolgica no mostr anormalidades salvo
signos de abandono y bajo peso.
Evolucin: Se le administr TEC durante tres das consecutivos, despus de lo cual comenz a
mejorar, empez a comer y logr comunicarse. Dijo que la cuada que se mat la haba embrujado
y que despus de morir comenz a perseguirla. Poda oir a su cuada decir que no serva para
nada y que tambin deba morir. Comenz a pensar que era una carga para su familia y que
realmente mereca la muerte. Su comportamiento violento y autodestructivo se debi a rdenes
alucinatorias dadas por la voz de su cuada fallecida.

164

Caso 13

Discusin:
Al ser internada la paciente mostraba sntomas de un episodio depresivo severo, con estupor
depresivo (F32.3). Despus de aliviar el estupor con el tratamiento con TEC, mencion sntomas
psicticos con alucinaciones auditivas e ideas depresivas congruentes con su estado de nimo. No
haba evidencia de etiologa orgnica. Las manifestaciones psicticas no tenan el carcter de
sntomas esquizofrnicos de primer rango. Su comportamiento destructivo no se lo describi como
llevado a cabo por una fuerza o voluntad externa, sino de forma tal que ella misma responda a
rdenes dadas por las voces alucinatorias. No se encontraron otros sntomas de esquizofrenia.
De acuerdo con los criterios de episodio depresivo se descarta trastorno psictico agudo transitorio
(F23). Lo mismo se aplica para trastornos de trance y posesin (F44).

F32.30

Episodio depresivo severo con sntomas psicticos congruentes con el estado de

nimo
con diagnstico subsidiario de:

X76

Lesin intencionalmente auto-inflingida con fuego y llamas

165

.
Caso 14
La paciente es una mujer de 38 aos, casada. Tiene dos hijos de 6 y 2 aos.
Motivo de consulta: Ella comenz a estar mal despus de su segundo embarazo, hace tres aos.
Este embarazo no era querido y hasta se pens en un aborto, pero su esposo la convenci de que no
lo hiciera. Se haba estado sintiendo deprimida e irritable, constantemente preocupada por las tareas
del hogar y los chicos. Se senta insuficiente e incapaz de llevar a cabo las responsabilidades de ser
madre de dos nios.
Antecedentes: La paciente creci en un pequeo pueblo. Su infancia estuvo marcada por la
enfermedad de su madre, de quien slo se acuerda que estaba enferma. De nia, tena que hacer las
cosas de la casa y era resentida porque los otros nios no tenan este deber. Su madre muri cuando
ella tena 12 aos y recuerda haber estado muy triste. Su padre era afectuoso con ella pero beba
demasiado y era violento con su mam. Haba dos hermanos en la familia -uno 20 aos mayor que
la paciente y el otro, 12 aos mayor. Despus de la muerte de la madre, el hermano mayor se mud
con su esposa a la casa paterna. La esposa de su hermano le hizo a la paciente la vida
particularmente difcil porque le exiga cosas y la criticaba siempre por ser perezosa. A los quince
aos se fue de la casa para trabajar como niera durante dos aos, hasta que fue lo suficientemente
grande para estudiar enfermera. Dos meses antes de terminar sus estudios, y nunca los complet.
Haba dejado de asistir por algn tiempo por enfermedad y se le dijo que debera repetir parte del
curso.
Conoci a su esposo durante este curso. l era de otra cultura y 13 aos mayor que ella. Despus de
salir durante tres aos se fueron a vivir juntos. No quiso casarse en ese entonces porque l deca que
no poda mantenerla al no tener un trabajo permanente. Aparte de ello, su familia en su pueblo natal
esperaba que l se case con alguien de su propia cultura y no saban nada de esta relacin. Al quedar
embarazada, su compaero la convenci de que se hiciera un aborto, tambin porque no poda
mantener un nio. Despus que consigui un trabajo permanente se casaron pero no le dijeron a la
familia de l hasta que pasaron dos aos. Su relacin fue tormentosa. La paciente describi a su
marido como de buen corazn pero poco razonable. Era autoritario, exiga que ella hiciera todo el
trabajo de la casa y no quera cuidar de los nios.
Datos actuales: La paciente era una mujer delgada, limpia y prolija pero pareca no importarle para
nada su apariencia. Estaba tensa y frecuentemente rompa en lgrimas. Su conversacin era normal
en tono y forma. Responda apropiadamente pero hablaba mucho. Estaba preocupada por el hecho
de no poder resolver sus dificultades domsticas, y se afliga por el futuro de sus nios, si ella
muriera, como lo haba hecho su propia madre. No tena creencias o percepciones anormales. Su
capacidad cognitiva estaba intacta y estaba globalmente orientada. Sus recuerdos inmediatos, y su
memoria reciente y remota eran buenas. Su percepcin del problema era moderada, si bien
reconoca que tena un problema, no saba cmo la podan ayudar. Los exmenes fsicos y las
pruebas de laboratorio no revelaban nada anormal.

166

Caso 14
Evolucin: Se intern a la paciente para liberarla del estres de la casa. Gradualmente se relaj y
comenz a interesarse por su apariencia otra vez. A pesar de las presiones para que regresara a la
casa donde su esposo tena dificultad para cuidar los nios permaneci en la sala durante casi dos
semanas. En este tiempo su estado de nimo mejor y ella y su esposo pudieron conversar sobre
algunos de los problemas que tenan. Se le dio el alta pero con un plan de seguimiento para
pacientes externos para ella y su marido. Ambos llegaron a un acuerdo para aumentar la ayuda en la
casa y para estar un tiempo solos, sin los hijos, cada semana.

167

Caso 14

Discusin:
Durante tres aos la paciente se haba sentido deprimida y sufra sentimientos de insuficiencia e
incapacidad para enfrentar las responsabilidades de madre y esposa. Estos sntomas no son
suficientes para diagnosticar un episodio depresivo, ni siquiera de ndole leve. Sin embargo, para
perodos largos de constante o recurrente actitud depresiva, como lo es en su caso, podemos
considerar el diagnstico de distimia. Para este diagnstico se deben cumplir los siguientes criterios:
al menos dos aos de constante o recurrente estado depresivo, durante ese perodo, ningn o muy
pocos episodios individuales de depresin que sean lo suficientemente severos o de larga duracin
como para que rena los criterios de trastorno depresivo recurrente leve; y la presencia de por lo
menos tres sntomas de una lista de once, durante por lo menos una parte del perodo de depresin.
Estos criterios estn ampliamente presentes en el caso actual. Todos los sntomas de la paciente,
como se los describe aqu, concuerdan con el panorama clnico de la distimia. Si se quiere, el
comienzo puede ser calificado como tardo (entre los 30 y 50 aos de edad).

F34.1 Distimia, de comienzo tardo.

168

Caso 15
La paciente es una mujer de 33 aos. Es casada y trabaja como secretaria en el estudio de abogaca
de su esposo.
Motivo de consulta: visit una clnica especializada en ansiedad, despus de leer en una revista un
artculo sobre la hipocondra. Durante los aos previos se haba sometido a numerosos exmenes
mdicos porque crea que estaba teniendo una afeccin cardaca.
El problema comenz despus de dar a luz a su nico hijo. Durante una clase de gimnasia postparto de pronto not un incremento en los latidos de su corazn. Senta puntadas fuertes en su pecho
y tena dificultad para respirar. Comenz a transpirar y temblar, se sinti mareada, senta un
hormigueo en su brazo izquierdo y temo morir de un ataque al corazn. Inmediatamente dej al
beb en la clase y fue a la sala de urgencias para que la atiendan. Se le hizo un electrocardiograma
pero no se le detectaron anormalidades. Desde entonces tiene crisis de ese tipo durante 15-30
minutos alrededor de cuatro veces por mes. Sola pedir ayuda y busc consejo mdico. Durante diez
aos ha tenido demasiados exmenes mdicos, cada uno asegurndole que no tena ninguna
enfermedad fsica. Despus de las primeras crisis, comenz a tener miedo de tener una lejos de su
casa o estando en lugares donde no se puede conseguir asistencia mdica. La paciente slo sale de
su casa si lleva su telfono celular, lo que le permite comunicarse con el servicio de emergencia si
fuera necesario. An de esa manera evita lugares aglomerados, shoppings y cines donde no podra
escapar rpidamente. Los ataques han continuado pero ocurren en los lugares donde ella ms teme.
Reconoce que tanto los sntomas como su manera de evitarlos son poco razonables y excesivos pero
de todas maneras han dominado su vida. Se siente medianamente deprimida, inquieta y tiene
dificultad para dormir. Se siente insegura y tambin tiene dificultad para concentrarse.
Inicialmente la paciente fue tratada con una variedad de beta bloqueantes para el eretismo
cardaco". Su mdico de familia le prescribi diazepam, y ha tomado 5mg tres veces por da durante
los ltimos ocho aos pero con escaso resultado.
Antecedentes: La paciente creci en una gran ciudad . Su padre era empleado pblico y su madre
era maestra. Tena un hermano dos aos menor, ingeniero. Dej la escuela secundaria para asistir a
un instituto para secretarias y ms tarde trabaj como secretaria en una firma de abogados. A los 22
aos se cas con un abogado diez aos mayor que ella, y al ao siguiente tuvo un hijo. Debido a sus
crisis dej su trabajo de tiempo completo y comenz a trabajar medio da para su marido. Tienen
buenos ingresos y tienen un buen nivel de vida.
La paciente se describi a s misma como de tipo tranquila, pero nerviosa y aunque a veces se
senta tensa y aprensiva en situaciones inusuales. Siempre fue tmida, sensible a las crticas y reacia
a las relaciones con otras personas, a menos que las conociera bien.

169

Caso 15

Desde su infancia tuvo temor a las situaciones de riesgo y como resultado desarroll miedo a viajar
en aviones y tuvo dificultad para conseguir su licencia para conducir. Siempre ha sido insegura y
tiene tendencia a sentirse inferior a otras personas. Su humor ha sido inestable y con tendencia a
reacciones depresivas cuando tiene que enfrentar decepciones o crticas.
Su padre fue descripto como introvertido y con poco humor, pero no tuvo contacto con servicios
psiquitricos. Una de sus hermanas fue internada en una sala de psiquiatra por nervios, los que
posiblemente representaban episodios de depresin.
En su infancia la paciente era considerada como de constitucin dbil. Pareca resfriarse a menudo y
tuvo gripe varias veces. Tuvo licencia por enfermedad en repetidas ocasiones por malestares
pasajeros, dolores de estmago, o dolores por tensin en su cuello y espalda. Los exmenes mdicos
nunca encontraron ningn tipo de perturbacin somtica. Su nico embarazo fue sin complicaciones
excepto por una leve pre-eclampsia algo antes del parto, y que fue tratada con xito. Su presin
arterial es normal y no se detect ningn mal funcionamiento cardaco.
Datos actuales: La paciente no pareca deprimida, pero estaba tensa y hablaba muy rpido como si
tuviera alguna urgencia. Describa sus problemas vvidamente, en forma espontnea, y pareca
querer lograr la ayuda del facultativo. Impresionaba como inteligente y no se detectaron sntomas
psicticos.
El examen fsico, incluyendo la evaluacin neurolgica, no revelaron ningn problema somtico.
Los ECG, EEG y exmenes serolgicos dieron resultados normales y no se detectaron
anormalidades de la funcin tiroidea.

170

Caso 15

Discusin:
Esta paciente no tiene un trastorno hipocondraco como ella presume. Su miedo recurrente de tener
un ataque cardaco no era una creencia persistente sino parte de los sntomas de crisis de pnico, los
cuales aparte de miedo a morir de un ataque al corazn, tambin presentaban: palpitaciones,
sudoracin, dolor de pecho, dificultad para respirar, mareos y sensaciones de hormigueo. Los
ataques -de los cuales sufra cuatro por mes- comenzaron abruptamente y de forma discreta con una
duracin de 15 a 30 minutos. Por lo tanto cumple con los criterios de trastorno de pnico de
moderada severidad (F41.0).
Eventualmente la paciente desarroll miedo y evit los lugares aglomerados, al igual que viajar sola
sin su telfono mvil. Sus ataques de pnico ocurran regularmente en dichas situaciones. Ello
responde a los criterios de agorafobia (F40.0). Esto sobrepasa e incluye el trastorno de pnico, por
lo que el diagnstico es agorafobia con trastorno de pnico (F40.01).
Durante un tiempo la paciente se sinti medianamente deprimida. Es posible que hubiera tenido un
desorden afectivo, depresivo que sobrepas la agorafobia ? La respuesta debe ser negativa porque
un episodio depresivo, an de grado leve, requiere por lo menos dos sntomas depresivos tpicos,
pero esta paciente slo muestra un humor ligeramente depresivo. Por lo tanto, an cuando tiene tres
sntomas depresivos accesorios ( inseguridad, inquietud , y dificultad para dormir ), su enfermedad
no puede categorizarse como episodio depresivo leve (F32.0) .
No se sospecha de etiologa orgnica o consumo de sustancias psicoactivas.
La paciente se describi a s misma como habitualmente ansiosa y evasiva, pero no con una
intensidad lo suficientemente penetrante o persistente como para justificar un diagnstico de
trastorno de la personalidad.

F40.01

Agorafobia, con trastorno de pnico.

171

Caso 16
La paciente es una alumna de escuela secundaria de 17 aos.
Motivo de consulta: Durante los ltimos seis meses, la paciente comenz a tenerle tanto terror a la
escuela que se la deriv a un servicio de psiquiatra para la consulta externa. Cada vez que la
profesora le haca una pregunta en la clase, se le confunda todo. Su corazn comenzaba a latir ms
fuerte y se mareaba tanto que tena la sensacin de que se iba a desmayar. Dej de participar en el
coro de la escuela . Durante cuatro meses antes de la derivacin no haba podido reunirse con otros
estudiantes para almorzar en la cantina porque se senta terriblemente ansiosa. Temblaba de arriba
abajo y tena tanto miedo de perder el control de su de su vejiga, que en ocasiones anteriores haba
tenido que irse en la mitad del almuerzo. Los ltimos dos meses se haba sentido progresivamente
infeliz y perdi todo inters en la escuela. Se senta muy cansada, especialmente a la maana y le
costaba mucho concentrarse. Su nivel en la escuela decreci mucho. Dorma poco y se despertaba
por lo menos dos horas antes de lo que necesitaba para levantarse. Nunca tuvo gran apetito pero los
ltimos meses ste se haba deteriorado mas aun. Senta que su futuro era deprimente y varias veces
dese estar muerta. Su momento ms feliz era la tarde cuando haban pasado los problemas diarios
y estaba sola en su habitacin.
Antecedentes: La paciente naci y creci en un pequeo pueblo donde su padre era albail. Vive
con sus padres y tiene cuatro hermanos y hermanas menores. Tiene dormitorio propio. Describi la
relacin de sus padres como armoniosa, aunque su padre sola estar enojado de vez en cuando con
su esposa porque era demasiado sobreprotectora con la paciente. La nia se desarroll
normalmente durante su infancia y se mostr feliz y sociable hasta los 14 aos. Desde ese entonces,
pareci cambiar. Se volvi progresivamente tmida y preocupada por saber lo que los dems
pensaban de ella. Siempre se sinti como si se estuviera escondiendo de los otros. Se senta inferior,
no tena confianza en s misma y tena miedo de actuar de forma rara o tonta. A los 15 aos
comenz a asistir a una escuela secundaria en un pueblo vecino y logr resultados razonables hasta
cinco meses antes de ser derivada al servicio de consulta externa. Desde el comienzo de la escuela
secundaria se senta incmoda cuando deba estar con otros estudiantes. Nunca pudo hacer amigos
ntimos. Siempre fue de pequea estatura para su edad y nunca comi muy bien. A los 15 aos
recibi un tratamiento con hormonas porque sus menstruaciones eran irregulares. De acuerdo a su
mam, una de sus tas tambin era muy nerviosa y tmida y fue internada en un servicio psiquitrico
por depresin.
Datos actuales: La paciente era de contextura frgil y pequea. Al principio del examen se sonroj
y estaba tensa, se mostraba tmida y reticente. Ms tarde, sin embargo, se volvi ms segura y
relajada. Impresionaba como anhednica, pero no deprimida. No haba sentimientos de reproche
personal, inhibicin psicomotriz, ni signos de pensamiento desordenado o caractersticas psicticas.
No se observaron intentos de tomar ventaja, llamar la atencin de forma neurtica o tendencia a
dramatizar. Admiti, aunque dubitativamente, que sus temores eran excesivos.

172

Caso 16

Discusin:
Esta paciente sufri durante medio ao un marcado temor a ser el foco de atencin, y miedo a
comportarse en forma embarazosa, evitando situaciones donde ella tema que eso pasara. En las
situaciones temidas sufra sntomas de ansiedad, tal como palpitaciones, mareos, temblor y miedo a
una miccin involuntaria. Estos sntomas son caractersticos de ataques de pnico. Sin embargo, en
la CIE-10, un ataque de pnico que ocurre en una situacin de fobia establecida se considera como
expresin de la severidad de la fobia, a la que debe drsele precedencia diagnstica. Los sntomas
estaban restringidos a las situaciones temidas. La paciente se senta desesperada por sus sntomas y
reconoca que sus temores no eran razonables. Todos estos sntomas se encuadran bien en el
diagnstico de fobia social (F40.1).
Durante los ltimos dos meses la paciente tambin responda a los criterios de episodio depresivo,
con estado de nimo deprimido, prdida de placer, cansancio, falta de confianza en s misma,
pensamientos de muerte recurrentes, dificultad para concentrarse, y perturbacin del sueo.
Cuando los sndromes ocurren simultneamente, puede debatirse cul de los diagnsticos se
prefiere como principal. Si son completamente simultneos, se puede optar por un orden jerrquico,
dando preferencia al diagnstico con el cdigo ms bajo. Si uno de los sndromes es claramente
primario y comenz un tiempo considerable antes que los otros (los que pueden ser considerados
como reaccin al primero), entonces el diagnstico del sndrome primario se prefiere como el
principal.
Si esta paciente hubiera sido mayor de 17 aos, la presencia de una perturbacin de la personalidad
(F60.6) hubiera sido considerada, sin embargo, como no sabemos si las caractersticas personales
continuarn en la adultez, no debe hacerse este diagnstico.

F40.1

Fobia social
con diagnstico subsidiario de

F32.10

Episodio depresivo moderado, sin sndrome somtico.

173

Caso 17
El paciente tiene 24 aos, es soltero y trabaja de empleado. Vive solo.
Motivo de consulta: Durante casi dos aos, el paciente ha sufrido de tensin y le resultaba
imposible relajarse. Ocasionalmente se lo deriv a una clnica psiquitrica como paciente externo
porque estaba tenso y preocupado, no poda dormir y estaba lleno de sentimientos de inferioridad. A
menudo se senta aprehensivo, tena palpitaciones y comenzaba a temblar sin una razn aparente.
No poda concentrarse y se irritaba fcilmente. A la noche sus constantes preocupaciones lo
mantenan despierto. En particular se preocupaba por su aptitud sexual. Tena miedo de no poder
desempearse sexualmente si se casaba. A los 14 aos, estando de visita en la casa de unos amigos,
haba espiado en el dormitorio de la hermana mayor de su amigo cuando ella se estaba cambiando.
Al ver a la joven de 19 aos en ropa interior se excit inmensamente y a menudo recordaba la
experiencia. Desde entonces haca lo imposible para espiar mujeres cuando se cambiaban o
baaban. Cada vez que lo haca se excitaba y se masturbaba. El miedo a ser encontrado lo llevaba a
hacerlo rpidamente, lo que aumentaba su excitacin. A los 22 aos estuvo con una prostituta por
primera vez y despus sigui hacindolo bastante regularmente. Sin embargo en los meses
anteriores a la consulta no pudo lograr la ereccin, lo que al principio lo hizo sentir ansioso y luego
lo sinti que era inferior. Estaba incmodo en compaa de mujeres y crea que no sera capaz de
casarse. Comenz a evitar a sus amigos y se mantuvo solitario en sus ratos libres, aunque continu
trabajando.
Antecedentes: El paciente era el tercero de tres hijos de un taxista. Sus dos hermanos mayores
fueron bastante exitosos en la escuela y en sus carreras. l aprob la escuela secundaria con notas
normales y a los 18 aos comenz a trabajar como empleado en una empresa de su to. Luego, se
mud a vivir solo.
Antes de su enfermedad el paciente era considerado sociable y extrovertido. En la escuela, y ms
tarde en el trabajo se llevaba bien con sus compaeros. Tena muchos amigos pero no amigos
ntimos. Era fsicamente normal y no tena ninguna enfermedad seria. Tampoco haba informacin
sobre alguna enfermedad mental o trastornos de conducta en su familia directa.
Datos actuales: Al ser examinado estaba tenso. No quera hablar de su comportamiento sexual pero
aparte de ello era educado y cooperaba bien. Su estado de nimo era neutral y tena respuestas
emocionales adecuadas. No se sospecharon sntomas psicticos. A medida que la entrevista
avanzaba, comenz a hablar ms y a referirse a su sentimiento de inferioridad. Pareca estar
preocupado por sus experiencias de impotencia.
Los exmenes fsicos, incluyendo el neurolgico no revelaron anormalidades.

174

Caso 17
Discusin:
El paciente responde a los criterios de trastorno de ansiedad generalizada (F41.1) con sus
largamente presentes preocupaciones y tensiones, y con ms de cuatro sntomas caractersticos que
incluyen sntomas autnomos. No hay razn para pensar que sus sntomas tengan una etiologa
orgnica o que sean el producto de algn otro trastorno fsico o mental.
Desde la adolescencia, el paciente present sntomas tpicos de voyeurismo (F65.3), una
perturbacin de ndole sexual. Esto se complic con un mal funcionamiento sexual no orgnico que
se manifest como impotencia erctil (F52.2).
An cuando el trastorno sexual era aparentemente primario y los otros trastornos pueden ser
considerados secundarios, el principio jerrquico de la CIE-10 da precedencia a desrdenes que
tienen un ms bajo valor F -en este caso el trastorno de ansiedad generalizada.

F41.1

Trastorno de ansiedad generalizada

y como diagnsticos subsidiarios:

F 52.2

Fracaso de la respuesta genital

F65.3

Escoptofilia ( Voyeurismo )

175

Caso 18
El paciente es un joven de 23 aos, soltero y que trabaja sin sueldo en la granja familiar.
Motivo de consulta: Este paciente fue derivado al servicio de siquiatra debido a su extrema
lentitud e indecisin. Su condicin haba empeorado los ltimos cinco aos. Durante este tiempo
haba estado atormentado con ideas de que podra haber hecho algo malo sin pensar o que podra
haber perjudicado a otras personas. Senta la necesidad de controlar su comportamiento para estar
seguro de que no haba causado dao a nadie. La primera vez que not este problema fue cuando
estaba estudiando en la universidad. Viva all y permanentemente tena el pensamiento, cuando
lavaba la ropa, de que podra haber mezclado la ropa suya con la de otros compaeros. Tambin
tema haber usado dinero que le haban prestado o que le haba sacado a otros estudiantes, aunque
en realidad nunca peda prestado y siempre se aseguraba de pagar todo lo que deba. Se senta con
la obligacin de controlar permanentemente si haba cerrado la canilla o apagado la luz y los
artefactos elctricos. De lo contrario pensaba que alguien podra verse afectado o que poda causar
algn dao. Al final pasaba tanto tiempo controlando las cosas que tena poco tiempo para estudiar
y dej la universidad sin aprobar nada. Al ao siguiente fue convocado al servicio militar donde se
le dio tanto para hacer que no tuvo oportunidad de controles . Al regresar a su casa la necesidad de
controlar todo volvi an ms fuerte que antes . Casi no poda conducir un auto porque si pasaba
personas o animales en la ruta, deba pararse para ver si no estaban lastimadas. No poda salir a
cazar con su padre porque despus de cada tiro se tena que asegurar de que nadie a su derecha,
izquierda o an detrs hubiera sido herido. Lo haca an sabiendo que esto no era posible. Su
capacidad de trabajo disminuy porque tena que pensar en cada tarea antes de poder hacerla . Y
deba controlar cada una; despus de terminarla. se lo vea parado, inmvil con ojos bajos ,
absorbido en sus pensamientos. Durante las conversaciones comunes deca muy poco porque se
trababa en el medio de las oraciones , o en el medio de las palabras. Cuando deca algo deba
reconsiderarlo y controlarlo antes de continuar. Trat de sobreponerse a la necesidad de controlar
todo pero no lo logr. Gradualmente perdi la confianza en s mismo, se sinti sin ganas y fatigado,
perdi toda iniciativa y pasaba mucho tiempo descansando o durmiendo. No senta la sensacin de
que estaba siendo controlado o influenciado desde afuera, y nunca tuvo alucinaciones.
Antecedentes: El paciente naci y se cri en una granja. Le fue bastante bien en la escuela y luego
tuvo varios trabajos como granjero y realiz estudios posteriores. Los dos aos anteriores a la
consulta, trabaj sin sueldo en la granja de la familia. Cuando tena 16 aos su madre se suicid en
el curso de un estado depresivo. Segn el mdico de la familia, ella sufra de trastorno bipolar. En el
momento de ocurrido el hecho el paciente no mostr problemas aparentes en aceptar su muerte.
Tiene un hermano y una hermana que viven en la misma casa. Su padre se cas nuevamente y su
esposa parece ser bien aceptada por los hijos.

176

Caso 18
Datos actuales: El paciente pareca reservado y algo distante con movimientos duros y
desgarbados. Estaba vestido de manera simple y correcta. Hablaba muy lento y responda preguntas
despus de largas pausas. Se lo vea un tanto deprimido y su autoestima era baja. La comunicacin
no tena colorido emocional, pero aparte de eso su conversacin no pareca perturbada. No se
sospecharon sntomas psicticos y no mostr formas de llamar la atencin ni trat de sacar partido
de la entrevista. Al final de la segunda entrevista tuvo cierta dificultad para retirarse y luchaba
contra la compulsin de verificar si no se estaba llevando algo que no le perteneca.

177

Caso 18

Discusin:
Los sntomas de este paciente responden a los criterios para trastorno obsesivo-compulsivo con
obsesiones y compulsiones de larga data, que se manifestaban de forma repetitiva y desagradable, y
causaban angustia e interferencia con el funcionamiento social e individual. Aceptaba que estos
sntomas se originaban en su propia mente, y que eran ideas excesivas y sin razn. Al comienzo
trat de superarlas sin xito, y por ltimo haba desistido. Las compulsiones parecen ser
predominantes, lo que puede especificarse por el cuarto caracter del cdigo F42.1. trastorno
obsesivo compulsivo, predominantemente con actos compulsivos.
El trastorno estaba acompaado por estado de nimo depresivo., cansancio, falta de iniciativa, falta
de confianza en s mismo, y disminucin de la autoestima, lentitud e hipersomnia, coincidiendo con
un episodio depresivo leve (F32.0).
La concurrencia de un episodio depresivo con un trastorno obsesivo-compulsivo no es poco
frecuente. Un episodio depresivo moderado o severo puede estar acompaado por obsesin y
compulsin como parte de ese trastorno, y si as fuera, el diagnstico de episodio depresivo es
primero. Por otro lado, un trastorno obsesivo-compulsivo severo y discapacitante puede llevar a una
reaccin depresiva, coincidiendo con los criterios de episodio depresivo como diagnstico
subsidiario. En este caso, el TOC tuvo lugar antes, y el sndrome depresivo fue posterior y
claramente secundario con respecto al primero. Por lo tanto el diagnstico en el caso es :

F42.1

Trastorno obsesivo -compulsivo, con predominio de actos compulsivos

con diagnstico subsidiario

F32.0

Episodio depresivo leve

178

Caso 19
El paciente es un chofer de 32 aos que trabaj anteriormente en Kuwait.
Motivo de consulta: fue llevado a la clnica por consultorio externo en un estado agudo de pnico.
El paciente haba trabajado en Kuwait durante cinco aos para tener un sueldo permanente y poder
mantener a su familia y pagar la educacin de sus hijos. Durante la invasin Iraqu a Kuwait el
paciente sufri un trauma severo cuando su hermana fue violada delante suyo. Se lo envi a prisin
y fue objeto de torturas graves, en las cuales se le introduca palos de madera en el ano. Despus de
su liberacin al finalizar la guerra del Golfo fue devuelto a su pas donde se le practicaron varias
operaciones para reconstituirle el ano. Desde entonces el paciente experimenta pesadillas y
recuerdos vvidos de su tortura y de la violacin de su hermana, tambin tena crisis de ansiedad
durante los que gritaba y se volva agresivo. El estado de pnico actual se desat despus de mirar
un documental sobre la Segunda Guerra Mundial.
Antecedentes: El desenvolvimiento del paciente era bastante normal y el informe de su trabajo
satisfactorio. Complet nueve aos de escuela bsica pero luego su padre muri durante una
operacin de corazn y dej la escuela para conseguir un trabajo para mantener a sus dos hermanos
y su hermana menores que l. Se cas a los 22 aos y se divorci a los 28. Tuvo tres hijos que se
quedaron con su mam cuando l se fue a Kuwait. Se lo reconoca como sociable, extrovertido y
solidario con los vecinos. Su hermano lo describi como terco e impulsivo pero muy bondadoso y
clido. Haba sido un fumador empedernido desde los 20 aos pero no consuma drogas.
Datos actuales: Durante la entrevista su estado de nimo y su comportamiento fluctuaron. Por
momentos, estaba ansioso, con momentos de transpiracin e hiperventilacin, y con irrupciones de
hostilidad y agresin, manifestada con golpes en el escritorio o golpes de puo en la pared. En otras
secuencias su expresin facial se volva vaca, se pareca indiferente y se quejaba de prdida de
sentimientos. Claramente expresaba un estado de desesperacin. Deca que no poda olvidarse de
recuerdos terribles y de las imgenes que le haban dejado en la mente. Estos recuerdos parecan
atormentarlo todo el tiempo y se senta triste cada vez que un sonido, una foto o una historia -le
recordaban el trauma original. No quera hablar acerca de sus experiencias en Kuwait y evitaba todo
lo que le recordara estos hechos tan estresantes. Tambin se perturbaba porque no poda recordar
algunos eventos de la tortura. No puedo aclarar la historia completa en mi mente se quejaba, Y
an as hay sonidos e imgenes que parecen no dejarme. Se senta culpable y avergonzado y no
haba podido mirar al resto de su familia a los ojos cuando regres a su casa, ya que haba sido
incapaz de defender el honor de su hermana. Si no hubiera sido por sus tres hijos y su familia, que
dependan de l, hubiera tratado de quitarse la vida.

179

Caso 19
Discusin:
Este es un caso tpico de trastorno de estres post-traumtico (F43.1). El diagnstico no debe ser
usado si no hay evidencia de que el desorden surgi dentro de los seis meses posteriores a un evento
traumtico de excepcional severidad . El paciente tena recuerdos repetidos e intrusivos que lo
hacan revivir los hechos en imgenes, ya sea durante el da o en sueos, a la vez que evitaba los
estmulos que le recordaban el trauma, del que sufra amnesia parcial. El diagnstico por lo tanto es:

F43.1 Trastorno de estres post-traumtico.

180

Caso 20
La paciente es un ama de casa de 43 aos casada con un vendedor.
Motivo de consulta: Haba sido derivada al servicio de psiquiatra, desde el servicio de neurologa
donde haba sido internada para su estudio por tercera vez en seis meses porque tema tener un
tumor cerebral. Durante los ltimos ocho meses haba sufrido dolores de cabeza y mareos, adems
de sentirse cansada. Desde el principio haba consultado a su mdico general en reiteradas veces.
Despus de dos meses fue internada en una sala de neurologa. Los estudios realizados, que incluan
EEG y TAC , no revelaron nada anormal . La paciente sinti alivio inmediato pero no logr sentirse
segura. Tena miedo de tener una enfermedad grave, probablemente un tumor cerebral maligno.
An tena dolores de cabeza, en especial en el cuello y crea que quiz los estudios no haban
considerado el total de su cerebro. Por esa razn volvi a ir a su mdico general quien trat de
persuadirla de que no tena nada malo. Finalmente, se dio por vencido y la deriv al departamento
neurolgico para otra evaluacin. El neurlogo primero trat de convencerla, pero ella presion
para que le hagan nuevos estudios y se la intern para ello. Luego el neurlogo le explic que nada
era anormal. Acept las explicaciones pero unos pocos das despus de ser dada de alta volvi a
dudar de los resultados. Volvi a sentirse preocupada con la idea previa de que posiblemente tena
un tumor maligno. No poda pensar en nada ms que en sus dolores de cabeza y en sus mareos
causados por el tumor maligno que le causara la muerte irremediable. La paciente hizo planes para
su funeral y los cantos religiosos que le gustara que se canten. Convirti la vida de su esposo y de
sus hijos en una tortura, al hablar slo de su condicin. No poda hacer las tareas de la casa y pasaba
en cama casi todo el da. No le importaba casi nada su apariencia. Varias veces por semana llamaba
a su mdico para pedirle que la ayude prescribindole calmantes o si fuera posible internndola de
nuevo en el departamento de neurologa. ste trat de convencerla de que viera a un psiquiatra pero
casi se enfureci con esta sugerencia, diciendo que su condicin no tena nada que ver con los
nervios. Las ltimas semanas anteriores a su internacin, entr en un estado de depresin que iba
en aumento, pareca haber perdido todas las esperanzas, y dijo que sera mejor que se suicidara para
evitar los ltimos dolorosos meses de su enfermedad. Tena dificultad para dormir y no tena
apetito. Una semana antes de la internacin not que su vista se haba nublado. Se sinti aterrada y
crey que su muerte era inminente. Llam a su mdico inmediatamente y lo convenci de que la
internara nuevamente en la sala de neurologa por tercera vez. Los exmenes, que incluyeron un
estudio oftalmolgico y una nueva TAC, no revelaron absolutamente nada anormal. Ella lloraba,
estaba agitada y finalmente acept ser transferida al departamento psiquitrico.
Antecedentes: La paciente creci en una ciudad. Era la mayor de tres hermanos. Su padre trabajaba
como empleado pblico y su madre como secretaria. Tenan un buen nivel econmico y despus de
terminar la escuela secundaria se le ofreci concurrir a la universidad pero ella no estaba interesada.
Poco tiempo despus se cas con un vendedor cinco aos mayor y se mud a otra ciudad. La pareja
tuvo tres hijos, viva en una casa propia y estaban en buena situacin econmica. La paciente era
eficiente en las tareas del hogar.

181

Caso 20
Cuidaba muy bien de los hijos, realizaba tareas en la iglesia y en un club de mujeres. Describi su
matrimonio como armonioso aunque luego se revel que su esposo haba tenido un asunto con otra
mujer dos veces, la ltima vez unos meses antes de la enfermedad de la esposa. Los dos hijos ms
chicos an concurran a la escuela secundaria y el hijo mayor haba comenzado a trabajar en el
banco.
El padre de la paciente y dos de sus hermanos haban recibido tratamiento por trastornos afectivos
con depresiones recurrentes, pero no haba otro antecedente de enfermedad mental en la familia. Su
salud somtica siempre haba sido buena. Nunca antes haba sufrido dolores de cabeza u otros
males.
Datos actuales: Al ser examinada, la paciente estaba algo contrariada . Repeta que estaba
convencida de que derivarla a un servicio de psiquiatra era un error y que, con seguridad no tena
ningn desorden mental. Neg haber tenido alteraciones de la percepcin, o ideas raras, pero
admiti que recientemente se haba sentido cansada y sin ganas de nada y dijo que haba perdido
todas las esperanzas debido a su tumor en el cerebro. Aparte de ello neg tener otros sntomas
mentales. Estaba globalmente orientada y lcida, sin ningn indicio de deterioro cognitivo.

182

Caso 20

Discusin:
La paciente tiene una historia que data de ocho meses atrs segn la cual cree persistentemente que
tiene una enfermedad fsica: un tumor de cerebro. Se preocup con la creencia y con los sntomas
de tal forma que ellos interferan con su vida diaria y le causaban angustia considerable. Se neg a
aceptar las afirmaciones de su mdico excepto durante intervalos cortos. Volva a recurrir a su
mdico general e hizo que l la internara tres veces en una sala de neurologa antes de finalmente
aceptar un tratamiento psiqutrico. Por lo tanto responde a los criterios sintomatolgicos de
trastorno hipocondraco (F45.2). Tambin tena sntomas de depresin manifestados en su estado de
nimo, sus quejas de cansancio, la dificultad para dormir, y los pensamientos de muerte y suicidio,
que duraron varias semanas y que coinciden con los criterios de episodio depresivo leve. Sin
embargo, ste es claramente secundario a su trastorno hipocondraco, que lo precedi siete meses
antes. Aunque hay una historia familiar de depresin, no es factible que un desorden afectivo
explicara sus sntomas como parte de un episodio depresivo.
Es tema de discusin si la creencia hipocondraca era o no de carcter delirante, en cuyo caso ella
respondera a los criterios de trastorno de ideas delirantes persistentes (F22.0) de tipo
hipocondraco. Sus creencias, sin embargo reunan ms las caractersticas del miedo a padecer una
enfermedad fsica que las de una conviccin delirante. Su miedo tambin pareca basado en
sntomas somticos los que en realidad podran haber sido originados en cefaleas tensionales. El
diagnstico para esta paciente, por lo tanto es:

F45.2

Trastorno hipocondraco
y como diagnstico subsidiario

F32

Episodio depresivo leve.

183

Caso 21
El paciente es un hombre de 51 aos, casado, asistente social.
Motivo de consulta: fue derivado para una evaluacin psiquitrica porque durante tres aos se
haba sentido cada vez ms y ms agotado. Se fatigaba muy fcilmente despus de esfuerzos
menores y despus de trabajar durante un par de horas se senta absolutamente exhausto. Logr
continuar con su trabajo durante algn tiempo porque sus colegas le daban tareas livianas. Se le
permiti trabajar en los archivos -un trabajo fcil que anteriormente se le daba a los empleados que
estaban por jubilarse. Sin embargo, al regresar a su casa a la tarde se senta tan cansado que tena
que irse directamente a la cama. An as tena dificultad para dormir por dolores en la cabeza, en el
cuello y en la espalda. Casi todo el tiempo estaba tenso y no poda relajarse. Los fines de semana
pasaba casi todo el tiempo en la cama. Le resultaba difcil concentrarse y tuvo que dejar de leer y de
hacer palabras cruzadas, cosa que antes le diverta mucho. An mirar comedias en la televisin
significaban un esfuerzo para l. Evitaba ver a colegas y a amigos porque tema que le hicieran
hacer algo o que lo invitaran a salir. De hecho, salir una noche lo dejaba exhausto durante das. Se
senta ms y ms insuficiente en su trabajo y casi no poda hacer ninguna tarea en la casa. Cuatro
meses antes de la derivacin haba tomado licencia por enfermedad y se inscribi para una pensin
por incapacidad. Sin embargo, el estar alejado de sus responsabilidades de trabajo no mejor su
situacin. An careca de iniciativa y estaba sentado casi todo el da, ojeando el peridico, o
mirando por la ventana. No se senta ni deprimido ni infeliz. Pareca alegrarse cuando le decan que
sus hijos y nietos vendran a visitarlo pero la vitalidad de los nios pronto lo ponan tenso e
irritable. Poda ayudar a su esposa con las tareas de la casa siempre y cuando ella le dijera qu hacer
y cmo, pero todo tena que ser planeado de antemano porque los cambios bruscos lo ponan
perplejo y ansioso. Tena miedo constante de que su pensin por incapacidad le fuera denegada y
tener que volver al trabajo, cosa que se senta incapaz de hacer.
Antecedentes: Se cri en un pueblo de provincia de una regin rural del pas. Fue el segundo hijo
de una maestra de escuela primaria. Termin la secundaria con notas sobresalientes y estudi
servicio social. A los 25 aos se cas con una enfermera dos aos menor que l. Se mudaron a la
capital, donde consigui trabaj como asistente social en el municipio. Se especializ en bienestar
social y en talleres para discapacitados mentales y en su tiempo libre trabaj para la Asociacin de
Parientes de Discapacitados Mentales. Tambin tom parte en actividades polticas y durante aos
fue miembro electo del concejo deliberante del municipio. La pareja tuvo tres hijos los que no viven
con ellos y a los que aparentemente les va bien. El paciente vive con su esposa en un departamento
alquilado. Su posicin econmica se ha deteriorado por la reduccin de su salario cuando cambi su
situacin laboral.
El paciente siempre fue extrovertido y activo con mucha energa y caracter alegre. Tena gran
inters por su trabajo y se preocupaba por las personas que l trataba de ayudar. Siempre se sinti
mentalmente fuerte y crey que nada lo podra destruir. Mantena buenas relaciones con sus clientes
y colegas. Tena buena trato con los miembros de su familia y su matrimonio fue descripto como
armonioso. Nunca sufri cambios de estado de nimo ni episodios de cansancio sin causa.

184

Caso 21
Su hermano mayor tena un retraso mental, pero aparte de ello no hay informacin de trastornos
mentales en su familia. El paciente tuvo una apendicectoma a los 27 aos, fuera de lo cual gozaba
de buena salud fsica. No haba informacin de conmocin cerebral ni de infecciones virales largas.
Datos actuales: Al momento del examen, pareca mayor de lo que en realidad era. Su cabello era
canoso y se lo vea muy cansado. Su estado de nimo era neutro y no se sospecharon sntomas
psicticos. Estaba lcido, conectado y bien orientado en el tiempo, espacio y respecto de su
persona. Su memoria no mostraba detrimento y no se detectaron otras deficiencias cognitivas.
El examen fsico y la evaluacin neurolgica no mostraron anormalidades. Las pruebas de
laboratorio incluyendo las de tiroides y suprarrenales, estaban dentro de lmites normales.
Los exmenes de EEG y TAC fueron normales.

185

Caso 21
Discusin:
El paciente rene los criterios para neurastenia (F48.0) ya que tiene persistentes quejas de
sentimientos de cansancio extremo despus de esfuerzos mentales menores, acompaado por
sntomas accesorios como dolores de cabeza provocados por tensin, dolores musculares,
incapacidad para relajarse, perturbaciones del sueo, e irritabilidad. El trastorno tena larga data y el
descanso y la licencia no fueron capaces de mejorarlo. No se sospech de etiologa orgnica.
Debe considerarse, por supuesto, un trastorno depresivo. El paciente tena uno de los de dos
sntomas tpicos (disminucin de la energa o aumento de cansancio) y dos o tres de los sntomas
accesorios ( prdida de confianza en s mismo, perturbacin del sueo, falta de concentracin) .
Puede debatirse si la reduccin del inters, que claramente es causada por su inhabilidad para llevar
a cabo las tareas debera ser considerada como falta de inters. De ser as, responde a los sntomas
de episodio depresivo moderado, aunque este diagnstico no es compatible con la gravedad del
trastorno.
El diagnstico ms probable es, por lo tanto:

F48.0

Neurastenia.

186

Caso 22
Se trata de una joven de 26 aos. Trabaja como enfermera en un hospital de ciudad y vive sola.
Motivo de consulta: La paciente se levantaba por las noches, iba a la cocina y coma todo lo que
hubiera a su alcance. Se detena slo despus de una o dos horas cuando no poda encontrar nada
ms que comer. Los ataques de gula siguieron durante cinco aos hasta que consult a su mdico
general, quien la deriv para tratamiento psiquitrico, por una supuesta depresin relacionada con
sus ataques de ansiedad comer. Sus episodios de gula estaban precedidos por sentimientos de
tensin severa y obtenan una cierta relajacin, aunque esto iba acompaado por vergenza y
desesperacin. Durante el ao anterior a la derivacin los perodos de gula haban aumentado de dos
a tres veces por semana. Por lo general ocurra a la noche despus de dormir algunas horas. Despus
de comer como desaforada se senta explotar pero no vomitaba. Trataba de deshacerse de la comida
tomando grandes cantidades de laxantes. Su peso era inestable pero haba logrado mantenerlo
dentro de los lmites normales simplemente ayunando entre sus crisis de gula. Odiaba la gordura
pero en realidad, nunca haba sido delgada. Sus ataques de comer en exceso la hacan sentir
culpable y desesperanzada. Haba pensado en el suicidio tomando una sobredosis de los somnferos
que su mdico clnico le haba prescripto para su insomnio. Poda hacer su trabajo adecuadamente y
slo haba tomado unos das de licencia por enfermedad.
Antecedentes: La paciente creci en un pueblo donde su padre era maestro. Despus de la
secundaria estudi para ser enfermera y tuvo varios trabajos en salas geritricas. Siempre haba sido
sensible, temerosa de las crticas y tena baja estima personal. Haca lo imposible para vivir de
acuerdo a lo que se esperaba de ella y se senta frustrada a la menor crtica. Se haba enamorado
ms de una vez, pero nunca se anim a comprometerse porque tena miedo al rechazo y
posiblemente por temor a una relacin sexual. Tena slo unas pocas amigas ntimas porque le
resultaba difcil hacer amigos. A menudo se senta tensa e incmoda al estar en compaa. Evitaba
ir a reuniones o fiestas porque tena miedo a las crticas o al rechazo.
Datos actuales: Al examinarla, la paciente se presentaba callada y reticente. Su estado de nimo
era moderadamente depresivo y lloraba silenciosamente mientras describa sus dificultades. No se
sospecharon elementos psicticos. Era saludable y su peso estaba en el promedio. Ella perciba su
peso como un poco ms del de lo que deseaba. Dijo que tena miedo de volverse obesa.

187

Caso 22
Discusin: La mujer tena episodios de gula excesiva por lo menos dos veces por semana durante
un ao. No poda controlar su casi compulsiva ansiedad por comer, cosa que ocurra por las noches.
Trataba de contrarrestar el efecto engordante de su ingesta excesiva automedicndose purgas y
pasando perodos sin comer nada porque le aterrorizaba volverse obesa. Sin embargo tena un peso
casi normal y no se vea a s misma demasiado gorda. Por lo tanto, responde a los criterios de
bulimia nerviosa salvo la falta de auto-percepcin de sobrepeso. El diagnstico es, por lo tanto,
bulimia nerviosa atpica.
Su humor depresivo, su insomnio, los pensamientos de suicidio, relacionados con sus momentos de
gula, son sntomas de depresin, pero son insuficientes para considerarlos dentro de los criterios
para episodio depresivo.
Hay evidencia de comportamiento anormal evasivo en las reas de afectividad y relaciones interpersonales desde su juventud. Esto era causa de una disfuncin social, con exceso de sensibilidad a
las crticas, baja auto-estima, dificultad para establecer relaciones ntimas y evitacin de las
actividades sociales por temor al rechazo y a los juicios de los otros. Por lo tanto responde a los
criterios para un diagnstico subsidiario de trastorno ansioso de la personalidad (con conducta de
evitacin).

F50.3

Bulimia Nerviosa Atpica

con diagnstico subsidiario de

F60.6

Trastorno ansioso (con conducta de evitacin ) de la personalidad

188

Caso 23

La paciente es una viuda de 58 aos que trabaja de profesora en una escuela secundaria. Tiene
cuatro hijos sanos -una mujer y tres varones. El hijo mayor estuvo en el extranjero durante cinco
aos y recin ha venido de vacaciones.
Motivo de consulta : Ella lleg a la clnica con su hijo mayor. Todos los das vena tomando
laxantes y otras pastillas para la digestin , a veces varias clases a la vez. Su hijo se alarm de lo
que l consideraba un uso excesivo de medicamentos por lo que trajo a su madre a la clnica y
explic su hbito. La paciente admiti que tomaba las pastillas pero dijo que no le causaban
problema. Por el contrario, constituan un gran beneficio. Explic que vena tomando los
medicamentos desde haca largo tiempo, quiz 20 aos antes. Record haber tomado las primeras
pldoras, no por una enfermedad especfica sino por una indigestin y constipacin de dos das. Una
amiga le haba aconsejado una vez, tomar un par de pastillas laxantes antes de ir a acostarse y una
para la digestin antes de cada comida todos los das. La paciente record que sus digestiones nunca
haban sido mejores que cuando tom esas primeras pastillas. Haba continuado tomndolas hasta el
presente. Sin las pastillas no necesariamente se constipaba, pero de alguna manera no se senta
satisfecha despus de comer o luego de defecar. No vea por qu las pastillas eran un problema si no
eran narcticos. Haba venido a la clnica porque su hijo haba insistido que las pastillas deban
tener algo que causaran adiccin, lo que hacan que le resultara imposible dejar de tomarlas.
Antecedentes: La paciente provena de una familia de 9 hijos. Se gradu en la universidad como
Licenciada en Bellas Artes y se cas poco tiempo despus. Trabaj como profesora de la misma
escuela toda su vida. era una persona alegre y optimista, solidaria con la gente. Tena muchos
amigos y das con un calendario muy ocupado con trabajo y obligaciones familiares. Tuvo una vida
matrimonial exitosa y feliz hasta que su esposo muri de un ataque al corazn cuando ella tena 53
aos. No tena problemas de salud mayores y nunca la haban operado.
Datos actuales: La paciente estaba bien vestida. Era amigable y cooperativa durante la entrevista y
contest todas las preguntas. Nunca aument la dosis, dijo en forma burlona. Estaba claro que se
senta divertida con la situacin y que haba venido a la clnica para satisfacer la preocupacin de su
hijo. No revel evidencia alguna de anormalidad en el pensamiento, la percepcin, la orientacin o
la memoria. Sin embargo, no consideraba la posibilidad de dejar sus hbitos medicamentosos.
Aunque tampoco senta que eran absolutamente necesarios para ella.

189

Caso 23

Discusin:
Una variedad de substancias, aunque no prescriptas por el mdico en primera instancia son
consumidas innecesariamente y en exceso. Esto est facilitado por la disponibilidad de ciertas
drogas, que no necesitan prescripcin mdica. Laxantes y digestivos son algunos de los mas
comnmente usados, como es el caso de esta paciente. Aunque no hay dependencia ni sntomas de
abstinencia, hay por lo general una gran motivacin para tomar las substancias y una gran
resistencia a intentos de desalentar o prohibir su uso.

F55.1

Abuso de substancias que no producen dependencia . Laxantes.

190

Caso 24

La paciente es una joven de 24 aos. Es soltera, vive con sus padres y su hermana menor en un
departamento en un quinto piso. Trabaja como vendedora en un comercio pequeo en un suburbio
de la ciudad.
Motivo de consulta: Despus de discutir con sus padres amenaz con matarse saltando por la
ventana. Los padres no saban qu hacer y llamaron al mdico de familia, el que los deriv a un
servicio de psiquiatra. La paciente haba estado en su habitacin escuchando heavy metal rock en
su estreo. Tena el volumen muy alto, entonces sus padres fueron a su habitacin y le pidieron
que bajara esa msica de locos . Ella se rehus y comenz otra pelea. Cuando su madre apag el
estreo, la paciente abri la ventana y amenaz con saltar. Despus de mucho discutir a los gritos,
acept ser enviada al hospital. Una vez all acept quedarse, slo porque la situacin en la casa se
haba vuelto casi imposible. De acuerdo a sus padres, esta situacin haba sido catastrfica los
ltimos cinco aos. La paciente poda ser bastante agradable por momentos, pero se enojaba y se
volva peleadora enseguida sin razn aparente. Pareca contenta y satisfecha durante una hora o
mas, y de repente se quejaba de que la vida no vala la pena ser vivida. En varias ocasiones se fue
de la casa para ir a vivir en un pequeo departamento sla. Pero, luego de cada oportunidad, volvi
despus de un tiempo para vivir con sus padres nuevamente. Nunca pareca saber qu era lo que
realmente quera, dijeron sus padres. Sus planes para el futuro eran totalmente irreales y de todas
maneras cambiaba los mismos en forma constante.
Antecedentes: de acuerdo con sus padres, la paciente haba sido una chica normal hasta su
adolescencia. Alrededor de los trece aos, se volvi ms difcil. Aunque era una nia inteligente,
tena problemas en la escuela. Tena muy buenas notas en las materias que le interesaban, pero
fracasaba completamente en las que no le gustaban. Adems, sus profesores se quejaban de que era
muy indisciplinada . En su casa tena muchas discusiones con sus padres y su hermana por causas
triviales. A los 15 aos, se le pidi que cambie de escuela porque haba fracasado en las materias.
Insisti en que quera ingresar en una escuela tcnica, lo que hizo. Era la nica mujer de su curso y
un ao despus abandon porque no le gustaba ms la escuela. Comenz un curso de arte en otra
escuela pero pronto desert de todo y comenz a trabajar en un negocio como vendedora. En los
siguientes aos cambi de trabajo con frecuencia. En tres ocasiones, se qued sin trabajo por varios
meses. Haba comenzado un nuevo trabajo cuatro meses antes de ser internada y estaba
considerando cambiarlo de nuevo.
Los padres de la paciente dijeron que ella no tena amigos estables y que rompa las relaciones sin
mayores razones. Sus relaciones con otros jvenes fueron descriptas como ntimas pero
transitorias. Frecuentemente se una a grupos diferentes, aquellos que sus padres describieron como
"indeseables", algunos de los cuales consuman drogas. Aparentemente , la paciente nunca haba
avanzado en el consumo de stas.
Datos actuales: La paciente era bastante atractiva y se vesta bien. La primera vez que lleg al
hospital fue insolente y discutidora. Despus de un rato, sin embargo se calm y cooper.
Reconoci tener frecuentes sentimientos de ansiedad y depresin y que en realidad no saba bien
quin era o por qu se comportaba de la manera que lo haca. Cuando se le pregunt acerca de
preferencias sexuales, dijo no saber si le atraan ms los hombres o las mujeres. Aunque sus padres
le reprochaban ser una chica perdida, ella nunca haba tenido una relacin sexual con ningn

191

hombre o mujer. Dijo que crea en la brujera y el ocultismo y a veces tena impulsos que asustaban
-tales como la necesidad de pincharse un ojo con una aguja o de tragarse una joya. Admiti que les
estaba haciendo pasar a sus padres un mal rato, y aunque siempre amenazaba con irse de la casa,
tena realmente miedo de ser abandonada por sus padres. Rene admiti que haba amenazado con
suicidarse despus de una pelea con sus padres. La razn de esas amenazas era porque el mundo
que la rodeaba le pareca negro y en parte porque quera castigar a sus progenitores. Si bien en
realidad nunca haba tratado de matarse, senta que lo podra hacer impulsivamente si las cosas se
volvan particularmente difciles en su vida.

192

Caso 24
Discusin:
Esta paciente muestra una conducta desadaptativa de larga data, observada en una gran variedad de
situaciones personales y sociales, asociadas con situaciones de crisis y de comienzo durante la
adolescencia. Estas son caractersticas de un trastorno de la personalidad. Su patrn de
comportamiento se caracteriza por una marcada tendencia para actuar impulsivamente y para reir,
junto con dificultad para mantener cualquier accin que no le ofrezca una recompensa inmediata, un
estado de nimo caprichoso e inestable, e incertidumbre acerca de su identificacin sexual, con
tendencia a involucrase en relaciones intensas e inestables, y recurrentes amenazas de dao contra
su persona. Estas caractersticas concuerdan con el diagnstico de trastorno de inestabilidad
emocional de la personalidad, de tipo lmite (F60.31). Sus sentimientos fluctuantes de depresin
pueden considerarse como parte de su trastorno de personalidad y no necesitan ms especificacin.

F60.31 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad, de tipo lmite.

193

Caso 25
El paciente es un hombre de 30 aos.
Motivo de consulta: El paciente fue llevado a la sala de emergencias de psiquiatra por una
asistente social. La haba llamado en medio de la noche para decirle que no poda ms. Haba
llorado y hablado de suicidio. La asistente social explic que su paciente viva solo, que ella no se
senta capaz de ayudarlo y que su psicoterapeuta estaba de vacaciones. Aconsej internarlo.
El paciente estaba retrado y tenso y pidi disculpas por los problemas que estaba causando. Se
relaj cuando se le dijo que poda permanecer en el hospital, y no tuvo objeciones cuando se le
indic la habitacin que por el momento deba compartir con tres pacientes mayores.
Antecedentes: Naci y creci en un pueblo de campo. A los cinco aos perdi a su padre quien
muri en un accidente de autos. Despus de la muerte de su padre, su madre logr obtener ingresos
trabajando de camarera en una confitera local. El paciente era hijo nico y le haba ido bien en la
escuela y nunca haba dado a su madre ningn tipo de problema. Ella no se volvi a casar. Eran
muy unidos y l haca todo lo posible para satisfacerla. An de nio, sola entender que la vida no
era fcil para ella y que ella era todo lo que l tena.
Se comportaba bien en la escuela, y siempre haca lo que las maestras le pedan, todo el tiempo
estaba dispuesto a aceptar las tareas adicionales que sus compaeros no queran realizar y
aparentemente siempre estaba contento de complacer a los dems. A los 16 aos quiso ser tcnico
en computacin, pero esto significaba irse a una ciudad a ms de 100 millas de su casa y a su
madre no le gust la idea. Dej la escuela y comenz a trabajar en un supermercado. Trat de hacer
su trabajo lo mejor posible, siempre dispuesto a reemplazar a sus colegas y nunca se quejaba de
tener que realizar horas extras. Se lo consideraba un empleado confiable y varias veces se lo
propuso para promoverlo para un ascenso, pero de alguna manera luego se lo dejaba de lado.
Durante su adolescencia le hubiera gustado salir con amigos pero comprenda su responsabilidad de
pasar casi todas las tarde con su madre. Ella se senta orgullosa dicindoles a sus vecinos que l era
realmente bueno.
A los 20 aos tuvo la primer pelea con su madre. Ella estaba totalmente en desacuerdo con que
saliera con una chica que a ella no le gustaba. Cuando su madre le dijo que tendra que irse de la
casa si deseaba continuar viendo a esa chica, entr en pnico, le rog a su novia que tuviera
paciencia y finalmente permiti que ella lo dejara por otro. Su madre aprob a la segunda chica que
l llev a su casa y lo apuraba para que se case con ella, aunque a l personalmente no le
entusiasmaba la idea. Cuando su esposa lo abandon dos aos ms tarde se sinti destruido y volvi
a vivir con su madre. Ella muri poco tiempo despus, de un ataque al corazn. Desde entonces , el
paciente fue hospitalizado varias veces por depresin, generalmente slo por uno o dos das. Se
haca atender por un psicoterapeuta dos veces por semana y le peda a su asistente social que lo
aconsejara acerca de las cosas ms triviales, casi todos los das.
No se conocan historias de trastornos mentales en la familia.

194

Caso 25
Datos actuales: El paciente estaba orientado con respecto al tiempo, espacio y persona. La maana
de su internacin, estaba indeciso con respecto a quedarse o irse a su casa y pidi consejo. Explic
que se haba sentido con pnico la noche anterior y que haba reaccionado mal pero que ahora se
senta bien de nuevo. Dijo que su psicoterapeuta le haba aconsejado que no buscara refugio en
hospitales. Su asistente social por otro lado, le dijo que buscara un "tratamiento real", esta vez, y
que se quedara ahora un par de semanas o an de meses. No estaba ni deprimido ni ansioso, se lo
vea cmodo durante la entrevista y hablaba en forma coherente.
Cuando se le pregunt por su actitud para con los dems, el paciente declar que le gustaba estar
con otra gente. Dijo que no le gustaba estar solo y que en realidad se senta perdido cuando lo
estaba. No tena dificultad para relacionarse con otra gente y se senta confortable con casi toda la
gente. Asegur que no tena problemas con algunos colegas que eran considerados difciles por
otras personas. A menudo se estaba deprimido, pero estos sentimientos se iban despus de un par de
horas, especialmente cuando poda hablar con alguien. Tambin senta pnico cuando tena que
tomar decisiones. En el curso del examen, no se hicieron evidentes sntomas de ansiedad
caractersticos de una crisis de pnico.
El examen fsico no revel anormalidades. Las pruebas de sangre, incluyendo las de funcion
tiroidea , estaban dentro de los lmites normales, tal como lo fueron otros estudios especiales como
el EEG y el mapeo cerebral.
Evolucin: Cuando se le dijo que no haba necesidad de que se quedara en el hospital pero que
siempre habra alguien disponible cuando sintiera que no poda hallar soluciones slo, acept irse a
su casa. Durante las siguientes dos semanas, llam dos veces para preguntar sobre cosas triviales y
luego retom sus sesiones con su psicoterapeuta.

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Caso 25

Discusin:
La caracterstica mas significativa del trastorno de este paciente es perturbacin severa en la
constitucin de su personalidad y sus modelos de comportamiento, que coinciden con los criterios
del trastorno de la personalidad establecidos en la CIE-10 . No haba historia de trastorno depresivo
o de ansiedad, tampoco ideas delirantes, ni alucinaciones u otros sntomas psicticos.
El paciente presenta un comportamiento enraizado y de larga data caracterizado por permitir que
otras personas tomen sus decisiones mas importantes, subordinando sus necesidades a las de los
otros, excesiva complacencia con los deseos de los dems, capacidad limitada para tomar decisiones
cotidianas sin un consejo permanente por parte de otros, preocupacin con temores de tener que
cuidarse a de s mismo y sentimientos de abandono cuando se encuentra solo. Este es el modelo
tpico de comportamiento observado en el trastorno dependiente de la personalidad.

F60.7 Trastorno dependiente de la personalidad.

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