Amitriptilin 25 mg tapi pakainya dosis kecil untuk :

1. PDAC (Paracetamol 400 mg, Diazepam 2 mg, Amitriptilin 3 mg,

Caffein 10 mg)
2. Nyeri polineuropati misal diabetic PNP
3. HNP 2x1/2 tab sebagai versi murahnya gabapentin
ES : naikkan TIO
Neuroprotektan :
1. Piracetam 15 ml/3 g : 3x1 amp/hari maximal 4 amp/hari
2. Brainact (Citicholine) 500 mg : 2-4x/hari
3. Beclov (Citicholine injeksi) 2 ml/250 mg : 2-4 amp/hari
Antidementia, antialzheimer :
Ebixa (Memantine) tab 10 mg 20 mg. Dewasa : minggu pertama 5
mg/hari, minggu dua 10 mg/hari, minggu tiga 15 mg/hari, minggu empat
dan seterusnya 20 mg/hari. Dosis max 20 mg/hari. >65 tahun 20 mg/hari
Neurotropic :
1. Methycobal, mecolin, kalmeco 3x1 (vitamin b12 khusus)
2. Neurosanbe, neurobion oral 3x1 (vit b1,b6,b12)
3. Neurosanbe 5000 oral/injeksi 1x1 (injeksi sebaiknya i.m karena
tidak larut sempurna dalam infus. Tapi karena suntik i.m terus
kasian pasien, jadinya drip i.v warna pink)
4. Neurosanbe plus, Neuralgin Rx 3x1 (kayak neurosanbe tapi plus
methampyron 500 mg)
Tidak sadar dan hipoglikemia wajib injeksi vitamin b1 (thiamin) 100250

mg

dulu

baru

masukkan

D40

untuk

mencegah

wernicke

encephalopathy terutama orang-orang rentan defisiensi vit.b1 seperti

alkoholik, kurang gizi
Brain injury sering disertai hiponatremia drip NaCl 3% pelan
Moro reflex : kepala bayi dilepas jatuh ke bawah secara tiba-tiba namun
gentle, maka kaki dan tangan adduksi
Diet sonde ivelip (kedelai) 6x150cc + ubiQ 3x1 kaps.
Nyeri orang tua :
1. PDAC
2. Diclofenac 50 mg + diazepam 2 mg atau clobazam 1/3 +
amitriptilin tab tramadol 25 mg

Subdural hematoma kronis : paresenya ringan. Tulisan tambah jelek,

tidak bisa pasang kancing, angkat sendok tidak kuat, pegang barang
sering jatuh
Carbamazepine (Tegretol) 2x1 untuk : kejang fokal, nyeri neuropati,
trigeminal neuralgia
Sediaan tab 200 mg : start dosis rendah 200 mg 1x1 lalu naikkan ke dosis
efektif 200-400 mg 2-3x/hari.
Involuntary movement : haloperidol 0.25 mg + trihexyphenydil +
clobazam
Lateralisasi / kesan lateralisasi : untuk pasien dengan kesadaran
menurun. Istilah hemiparese hanya untuk pasien GCS 456. Tandanya
lateralisasi :
1.
2.
3.
4.
5.

Posisi. Kaki lebih abduksi ke luar itu yang lebih lemah

Angkat jatuhkan
Lipat jatuh ke samping duluan
Lipat kaki di alas licin misal sprei, terperosot ke depan duluan
Paling gampang, rangsang nyeri. Yang berespon lebih lemah

Akut tidak selamanya vaskuler/trauma. Buktinya ada curiga ICH/EDH

malah tumor otak. Mungkin orangnya saat ditanya onset, sudah lama
jalan terganggu tapi dianggap biasa karena sudah tua.
Tumor otak ; gejala lokal sesuai lokasi dan gejala peningkatan TIK
Tumor edema sekitarnya : kasih kortikosteroid
ICH,EDH memburuk dengan cepat dalam 6-12 jam
Stroke : defisit neurologik akut tipe UMN bersifat fokal/global karena
gangguan vaskuler otak. Stroke infark ngamar 7-10 hari, stroke bleeding
lebih lama lagi (2-3 minggu).
Stroke :
1.
2.
3.
4.

TIA : membaik dalam 24 jam

RIND (reversible ischemic neurologic deficit) : 24 jam-1 minggu
Progressive : semakin lama semakin berat defisitnya
Completed : defisit sudah maximal dari awal

Klinis : FAST (Face, Arm, Speech, Time)

DP wajib cari kaku kuduk, parese extremitas, C.N III-IV-VI-VII-XII, reflek
patologis.

Lainnya cuma tambahan misal reflek fisiologis

Stroke dibagi :
1. Infark : trombotik dan embolik
Embolik : infarknya lebih luas, ada sumber kelainan terutama dari
jantung (periksa AF atau kelainan katup ada tidak dari DP, EKG,
CXR). Khusus emboli : Lovenox 2x0.6 cc SC
2. Bleeding : ICH, SAH
Bedakan infark dengan bleeding :
1. SIRIRAJ score : mendukung bleeding kesadaran menurun, tensi
diastol tinggi, muntah tanpa mual, nyeri kepala. Mendukung infark
tanda atheroma misal diabet, dislipidemia. Petunjuk lainnya :
muncul saat istirahat lebih ke infark trombotik, saat aktivitas lebih
ke infark emboli atau bleeding
2. CT scan tanpa kontras : positif setelah >6-12 jam. Infark baru
tampak area hipodens tidak beraturan. Infark lama seperti lubanglubang hitam kecil-kecil. Bleeding jelas hiperdens. Kalau hiperdens,
apa bedanya hiperdens karena bleeding atau kalsifikasi? Cek
hounsfield unitnya (HU) , kalau bleeding densitasnya tidak sebesar
kalsifikasi. Kira-kira hanya 60-70 HU
3. MRI : untuk fase hiperakut
Pemeriksaan tambahan stroke :
CXR, EKG, DL, SE, RFT (BUN,Creat), SGOT/PT, Alb, FH, profil lipid, GDA,
urat, fibrinogen.
Tujuannya lab di atas : untuk mencari faktor resiko stroke
Terapi standard stroke infark pav.VII :
1. Infus RL 3 kolf / hari
2. Aspilet/thromboaspilet 1x1 (untuk di UGD kurang tau. Harusnya
aspiletnya lebih banyak)
3. N 5000 inj 1x1
4. Neurotropik : Brainact 2x500 mg
5. Laxative : misal laxadine syrup 1x1C / hari. 3 hari kemudian masih
belum BAB, kasihkan microlax rectal tube

jangan dulcolax.

Dulcolax rangsang peristaltik saja tapi tidak melunakkan tinja, jadi

orangnya melilit ingin bab tapi fesesnya keras sehingga malah
tambah ngejan, tensi naik-rebleeding.
Post CVA infark : salah satu diagnosis terbanyak poli

1.
2.
3.
4.

Aspilet 80 mg 0-1-0
Valsartan 80 mg 0-1-0 dan atau anti HT lain
Neurobion
Jika ada emboliknya : warfarin (simarc) 10 mg 1x1 dengan catatan
pantang sayuran bewarna hijau (kaya vitamin K, warfarinnya jadi
sia-sia)

Post CVA Bleeding : anti HT, neurobion tok

Prognosis : CVA bleeding lebih fatal dibandingkan infark tapi defisit
neurologis pasca fase akutnya lebih sembuh sempurna dibandingkan
infark
6B saraf/anestesi :
B1 : breath
B2 : blood (tensi, gula).
Anti hipertensi biasanya tidak dikasih pada fase akut (2x24 jam?) kecuali
tensi >200 : perdipin pump 0.5 mikro
B3 : brain (tik, kejang)
TIK : bleedingnya tidak besar lasix saja cukup. Kalau bleedingnya besar
atau ICH mix IVH manitol.
Manitol sediaan 500 ml 20% = 100 g. Dosis manitol 1-2 g/kgbb/kali
digrojok dalam 15-30 menit (buka klem infus max, biasanya ada jarum
spuit tusuk di botolnya biar alirannya lancar. Karet anginnya dibuka biar
ada gelembung2nya tahu batas turunnya obat sudah sampai seberapaBotolnya tidak penyok2). Kemudian tappering off 6-5-4-3-2-1.
Contoh yang sering dipake : bolus 200 cc tapp off 6x100 cc atau 250
cc tapp off 6x125 cc
B4 : bowel (profilaksis ulcer, laxative)
B5 : bladder (folley cath)
B6 : bone (dekubitus, stiffness-kontraktur)
KCl 1 flask (25mEq) boleh dicampur NS atau NaCl 3% drip sebanyak 10
tetes/menit : bila orangnya hiponatremi-kalemi
SAH :

Klinis : utama kesadaran menurun, kaku kuduk, nyeri kepala.

Untuk paresenya tidak menonjol seperti stroke lain
Penyebab

pecahnya

p.darah

subarachnoid

karena

aneurisma,

hipertensi, atau trauma

Komplikasi ; hidrosefalus non obstruktif (darah nutupi penyerapan CSF
oleh villi granulationes)
Dx :
1. CT scan tanpa kontras : hiperdens mengikuti sulkus gyrus otak
2. Lumbal pungsi : tidak dilakukan bila TIK meningkat. Test 3 tabung
hasilnya merah semua, warna xantochrome
Tx :
Nimodipin (Nimotop) sediaan 10 mg/50 ml, tablet 30 mg.
Dosis : akut nimotop pump 1 mg/jam bila respon baik dalam 2 jam
naikkan jadi 2 mg/jam selama 7 hari. kemudian switch oral 6x2 tab (60
mg)/hari selama 7 hari.
Hemiparese :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Vaskuler
Trauma
Tumor
Infeksi
Todds paralyse (habis kejang)
Migren komplikata
Metabolik : hipo/hiperglikemi
Degeneratif : multiple sclerosis

Paraplegia :
1. Spinal cord : mielitis transversa, trauma, tumor, cold abses
2.
3.
4.
5.

spondilitis TB, iskemia

Early GBS
Neuropati perifer
Periodic paralysis : hipokalemi berulang biasanya ada hiperthyroid
Stroke : jarang

Penurunan kesadaran : (CEMENTED)

1.
2.
3.
4.

Circulation
Encephalomeningitis
Metabolic (uremic, hepatic encephalopathy)
Endocrine/electrolyte
(hiponatremi,
hipo/hiperglikemi)

hipo/hyperthyroid,

5.
6.
7.
8.

Neoplasma
Trauma
Epilepsi
Drugs

Koma
1.
2.
3.
4.

Anamnesa (penyakit yang dipunya, gejala prakoma, konsumsi obat)

GCS, TTV, pola nafas
DP umum interna
Neurologis
a. Kelainan pupil : petunjuk topis lesi
- Hemisfer : deviasi konjugat ke sisi lesi
- Thalamus : ke arah nasal dan inferior, kecil, reflek cahaya
- Midbrain : anisokor, reflek cahaya pada yang midriasis
- Pons : pin point, di tengah, reflek cahaya + dengan lup
b. Lateralisasi
c. Meningeal sign
d. Reflek patologis

Kesimpulan : koma karena lesi struktural atau metabolik

Terapi : 6B
Kejang
Drug choice : phenytoin (satu-satunya yang punya sediaan injeksi)
Aturan main phenytoin ; 100 mg diencerkan dalam 10-20 cc PZ
Dosis : bolus 500 mg/100cc PZ pelan dalam 30 menit dilanjutkan
maintenance 3x100 mg/20cc PZ
Epilepsi
WHO : kelainan kronis dengan berbagai penyebab yang ditandai dengan
serangan/bangkitan berulang akibat lepasnya muatan listrik secara
berlebih oleh neuron otak
Klasifikasi (ILAE-1981) :
1. Partial seizure
a. Simple partial (dengan sensorik, motorik, autonomik, atau
psychologic symptoms)
b. Complex partial (dari awal hilang kesadaran, atau awalnya
simple seizure lalu jadi hilang kesadaran)
c. Secondary generalized seizure
2. Generalized seizure
a. Tonic
b. Clonic
c. Tonic clonic / grand mal

d. Absans/ petit mal

e. Atonic
f. Myoclonic
3. Unclassified
Terapi : sebisa mungkin monoterapi, jangka panjang, diagnosa harus
benar-benar tegak terlebih dahulu
1st line partial : carbamazepine, phenytoin
1st line general, absans : valproat
Berhenti minum obat jika :
1. 2 tahun bebas kejang
2. EEG normal
Status epileptikus
Kejang terus-menerus 30 menit/lebih atau kejang berulang sedemikian
sering tanpa pemulihan kesadaran di antara serangan-serangan tersebut.
Terapi :
1. Airway : bersihkan jalan nafas dari lendir, muntahan, ekstensi
kepala. Jangan masukkan sesuatu ke dalam mulut saat kejang
2. Breathing : oksigen
3. Pasang infus NS jangan dextrose sekalian ambil darah untuk cek
lab GDA,SGOT/PT, BUN/Creat, SE, toksikologi, kadar obat epilepsi
kalau bisa
4. Hipoglikemi : thiamin lalu d40
5. Hentikan kejang : diazepam 0.25-0.5 mg/kg/kali IV pelan untuk
anak. Dewasa 1-2 amp IV pelan kecepatan 2-5 mg/menit. Takut
henti nafas pake perrectal 0.5 mg/kg/kali untuk anak (<10 kg 5 mg,
>10 kg 10 mg), dewasa 10-30 mg/kali
6. Karena diazepam onsetnya cepat tapi durasinya singkat dilanjutkan
phenytoin 200 mg/20 cc PZ kecepatan 5 ml/menit (<50 mg/menit).
Monitor tensi nadi bila bisa EKG. Esnya ke jantung. Bila masih
kejang ulangi dengan dosis sama sampai kejang stop atau dosis
max 20 mg/kgbb
7. Masih terus kejang konsul ke anestesi untuk thiopenthal black out
(anestesi general)
Sediaan :

Diazepam (valdimex) inj 10 mg/2ml, tablet 2 dan 5 mg, suppositoria

(stesolid) 5 dan 10 mg
Phenytoin (Kutoin) inj 100 mg/2ml, tablet 100 mg
Vertigo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Vestibular
Eight nerve
Reticular system : cerebellum
Tabes dorsalis
Imagination
Generalized illness
Ophthalmic

Perifer :
1. Labirin : labirinitis, bppv, meniere, drug induced
2. N.VIII : neuritis, neuroma
Sentral : gangguan cerebellum misal infark, tumor
Beda vertigo perifer dengan sentral
1.
2.
3.
4.
5.

Serangan : berat vs ringan

Durasi : singkat vs kontinyu
Defisit neuro : - vs
Tuli/tinitus : vs
Nistagmus : horizontal vs vertikal

Terapi :
Betahistin (vastigo, merislon) : 6 mg 3x1 atau 12 mg 2x1
Dimenhidrinat 50 mg 3x1
Flunarizin (unalium,sibelium) 10 mg 0-0-1
Dimenhidrinat tab 50 mg
Fungsi : antihistamin, anticholinergik, anti mual motion sickness
Dosis : 50-100 mg 3-4x/hari, 30-60 menit sebelum aktivitas
CPZ 25,100 mg : bisa antiemetik anti motion sickness juga.
Meningitis
Kaku kuduk : bantal disingkirkan, toleh kanan kiri dulu, baru tekuk
kepalanya.
Jika toleh kanan kiri ada tahanan berarti ada proses patologis di sendi
servikal, hasil tidak valid jadinya

Kernig : posisikan knee fleksi, lalu knee diekstensikan.

Brudzinski 1 : saat periksa kaku kuduk, tungkai ikut fleksi. Biasanya
asimetris
Brudzinski 2 : reciprocal leg sign. 1 fleksi yang lainnya ikut
Brudzinski 3 : cheek sign, lengan siku fleksi
Brudzinski 4 : simfisis ditekan, tungkai fleksi
Parese N.cranialis hanya pada meningitis TB. Biasanya yang kena n.VI
(liat samping) atau n.IV (liat medial bawah)
Penunjang : LP
Fisik : warna, tekanan, pellicle web
Kimia : glukosa, protein
Sitologi : RBC, PMN, MN
Mikrobiologi : gram staining, kultur
Test tambahan : nonee-cincin, pandy-keruh globulin
Terapi :
1. Spesifik :
a. Bacterial meningitis : AB broad spectrum dosis tinggi
b. TB meningitis : TB DOTS kategori 1 + steroid
c. CMV meningitis ; gancylovir (Cymevene)
2. Suportif : dexamethason 30 menit sebelum antibiotik masuk,
restriksi cairan, antipiretik, head up
Steroid otak : dexamethason; retensi natrium paling rendah. Ampul 5
mg/1ml max 50 mg/hari tablet 0.5 mg max 9 mg/hari.
Cephalgia : CEMENTED COAT
Circulation misal CVA
Encephalomeningitis
Migrain
Eye
Neoplasm
Trauma
Ear nose throat
Dental
Cluster headache

Organic (tension headache)

Arteritis temporalis
Trigeminal neuralgia
a. Common migraine
- Biasanya unilateral
- Berdenyut (throbbing)
- Wanita >> pria
- Memberat dengan aktivitas
- Durasi 15 menit 3 jam / episode
- Faktor pencetus ada misalnya mens, stress, makanan cokelatkeju-MSG
Classic migraine seperti common migraine tapi ada aura. Aura
bisa sensorik, motorik, atau visual disturbance misal scintilating
scotoma
Terapi : diduga karna kurang serotonin di SSP jadinya dikasih
serotonin

agonist

vasodilatasi

seperti

p.darah

vasokonstriktor

sumatriptan.

cerebral

seperti

jadi

ergotamine,

Diduga

karena

juga

dikasih

bisa
caffein.

Triptan

dan

ergotamine tidak boleh dikombinasi ES vasokonstriktornya

terlalu besar.
Sumatriptan tablet 25,50,100 mg, intranasal spray 5,10,20 mg.
Dosis : saat serangan 1x50 atau 1x100 mg tablet (intranasal
10/20 mg 1 nostril saja). Bila gejala kumat lagi, setidaknya 4 jam
kemudian baru ulangi dosis. Dosis max tablet 200 mg/24 jam,
intranasal 40 mg/24 jam. Gangguan ginjal/liver dosis kurangi
Naratriptan 1 mg, 2.5 mg. Dosis : saat serangan 2.5 mg, ulangi 4
jam kemudian 2.5 mg. Dosis max 5 mg/24 jam
Ergotamine 1 mg + caffein 100 mg (Cavergot, Ericaf). Dosis :
saat serangan 2 tab, bila masih ada keluhan berikan 1 tab tiap
15 menit berikutnya. Dosis max 6 tab/serangan, 10 tab/minggu.
KI penggunaan bersama (CYP3A4 inhibitors) misal macrolide
antibiotic,

protease

inhibitor

ES

ergotism

meningkat

(peripheral ischemia, cerebral ischemia)

Profilaksis : propranolol, AED (misal topiramat, gabapentin)
b. Tension headache

Bilateral
Sensasi seperti kemeng diikat
Durasi lama bisa berhari-hari
Otot tengkuk kaku

Terapi : analgesik, muscle relaxant, tranquilizer

c. Cluster headache
- Pria > wanita
- Unilateral
- Nyeri tajam terutama sekitar periorbita
- Disertai gejala autonomik spt : lakrimasi, miosis, rhinorhea,
kulit wajah kemerahan
Terapi : oksigen 100%, triptan/ergot
Profilaksis : CCB, steroid
d. Trigeminal neuralgia (Tic Douloreux)
- Nyeri
seperti
ditusuk/kesetrum

sesuai

dermatom

n.trigeminus (V3>V2>V1)
- Ada trigger zone
- Durasi singkat <1 menit
e. Arteritis temporalis
- Orang tua >>
- Penebalan arteri temporalis terlihat/teraba
GBS
Ascending areflexic bilateral paresis. Lesi topisnya di radiks-radiks
n.spinalis
Ciri khas : paresis otot proksimal lebih hebat daripada otot distal
Paresthesia
DD : polineuropati, mielitis,
Komplikasi : gagal nafas
Terapi : tekan respon autoimun dengan steroid, IVIG kalau orangnya
kaya, atau plasmapheresis
Bedanya paraplegia karena GBS (lesi di radix) dengan lesi di mielumnya
(misal spinal trauma) ?? lesi mielum kalau fase akut juga tipe
kelumpuhannya LMN sebelum perlahan-lahan jadi UMN terus bedanya
apa? Lesi mielum paresthesianya sampai atas bisa sampai umbilicus.
Kalo GBS paresthesianya cuma di distal saja.
Myasthenia gravis

2 tipe : general atau oculi

Testnya : wartenberg test (suruh mata fokus melihat sesuatu), sebut
keras 0-100, dll
Terapi : pyridostigmin (mestinon) 60 mg 2-3x/hari, bioATP 2x1
Parkinson
Gejalanya : TRAP. Tremor kasar, Rigiditas (jalan tidak ada ayunan
tangan),

Akinesia

(mulai

suatu

gerakan

sulit-freezing),

Postural

Instability (putar badan sulit, gampang jatuh)

Terapi : levodopa (pardoz, stalevo) 125 mg 3x/hari maksimal 8tab/hari.
plus hexymer 1 mg -0-0
HNP
Hanya berkontribusi 10% dari total LBP. Jangan cepat2 diagnosis HNP
kalau back pain !
Gejala : nyeri seperti ketarik, tersering L4-L5 atau L5-S1 (kenapa
tersering di area itu. Karena satu di area itu ligamentum longitudinal
posterior menyempit dan menipis. Kedua daerah itu paling menyangga
berat badan)
Yang harus dicek waktu DP :
Mula-mula patrick test. Satu tangan tekan hip joint, tangan lain tekan ke
bawah salah satu lutut yang telah dalam posisi bersila di lutut
sebelahnya. Kebalikannya endorotasi lututnya baru ditekan disebut
kontrapatrick test. Patrick + berarti ada kelainan di sacroiliac/hip joint
sehingga hasil lasegue menjadi tidak valid.
Patrick -, lanjutkan dengan lasegue (SLR test). Tumit dan tungkai
dipegang lalu diangkat lurus pelan-pelan sampai timbul nyeri. <70
derajat nyeri lasegue +. Provokasi n.ischiadicus lebih tajam dengan
modified lasegue : Sicard dan Bragard. Tes lain crossed lasegue (yang
sehat yang diangkat)
Lokasi HNP : cek sensasi kulit dermatom, ekstensi ibu jari, reflex achilles
(S1),

KPR

anesthesia)

(L4),

gangguan

autonom

(miksi,defekasi,

saddle

back

Dx : MRI
Terapi : tidur alas keras, analgesik (nsaid, amitriptilin/gabapentin,
vitamin saraf), laminektomi
CRS : segala penekanan pada radix saraf cervical. Penyebabnya tersering
:
1. HNP servikal ; diskus nekan
2. Spondilosis servikal : osteofit nekan
Klinis : nyeri/parestesi di leher menjalar ke lengan. Jari-jari tangan kakukaku. Berat timbul parese
Bells palsy ; parese n.VII perifer akut unilateral idiopatik
DP :
1. Parese perifer : dahi dan mata ikut parese (sentral tidak). Cek
angkat

dahi,

tutup mata

sempurna

tidak, meringis

(lipatan

nasolabial > kentara, itu yang sehat), mencucu (miring ke arah

sakit)
2. Stapedius

reflex

garuk

stetoskop

bandingkan

kanan

kiri.

Hiperacusis
3. Pengecapan
4. Schirmer
Karena tidak bisa menutup sempurna kelopak mata (lagophthalmus)
jadinya mata berair (epifora). Kalau lagophthalmus tapi tidak epifora
maka mungkin schirmernya abnormal artinya gangguan n.VII di
daerah proksimal sehingga mengenai kelenjar lacrimal.
Konon kalau bells palsy nya tidak diobati dan sudah lama, kalo
meringis yang lebih terlihat lipatan nasolabialnya justru itu yang sakit
disebabkan timbul kekakuan (stiffness)?
Terapi :
1. Steroid
2. Neurotropik
3. Rehab med
Komplikasi :
Sinkinesis (otot wajah yang satu gerak, yang lain ikut juga. Jadi saat
ngunyah kelopak mata ikut nutup misalnya)

Clonic hemifacial spasm : haloperidol 0.75 mg + phenytoin 50 mg +

vitamin B6 dibuat kapsul 2x1. ESO phenytoin yang paling ringan
sariawan.