Mousse Perfectionnement

Claudine HAMEL- DESNOS

(Caen- Hpital Priv Saint Martin)
claudine@desnos.eu

Sommaire Mousse Perfectionnement

I. SAA
II. Perforantes
III. Varices prinales et vulvaires
IV. Varices et grossesse
V. choguidage dans le traitement des C1 (rticulaires/tlangiectasies)
VI. Patient risque thrombotique; patient sous anticoagulant
VII. Patient risque cardio-vasculaire
VIII. Sclrothrapie dans les malformations veineuses
Claudine HAMEL- DESNOS
(Caen- Hpital Priv Saint Martin)
claudine@desnos.eu

LA SAPHNE ANTRIEURE
ACCESSOIRE DE CUISSE
(SAA)

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SAA
Gestion difficile
Segment interfascial court (5-15 cm)
Long segment sus-fascial trs visible
sous la peau
Veine sinueuse (stase) et longue

Risque de sclro-thrombus
inflammatoire
Risque de pigmentations
(particulirement visibles)
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Veine sus-fasciale

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Veine protge
(en zone interfasciale)

Comment la traiter ?
Injecter en premier lieu en interfascial :
Petites doses (mousse dAetoxisclrol 0.5% en moyenne
adapter selon calibre, parfois 0.25% parfois 1%)
Petits volumes (1 2.5ml)
Eventuellement ensuite mousse dAetoxisclrol 0.25% (ou
liquide 0,5%) dans la varice plus superficielle sous-jacente
Mais ne pas vouloir forcment tout traiter en une seule
sance
Alternative : phlbectomie
Utilit du garrot ??
(soigneuse)
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Phlbectomie
(pas dagrafes !!)

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Monique CHE. 54 y
No history of DVT
No allergy
No cardiac or neurological history
LEFT LL
C2,5sEpAs5Pr

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5 mm

3 mm

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10

Sub-fascial segment
5 mm; length 10 cm

Sub-cutaneous
3 mm

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Which treatment?
Phlebectomies ?
Foam sclerotherapy?
Liquid sclerotherapy ?

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First : UGFS (sub-fascial segment)

Quelle dose
(mousse) ?

1% POL Foam; 2.5 ml syringe; 22 G needle, 40 mm in length

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14

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15

spasm

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Second: visual foam sclerotherapy

(sub-cutaneous part)
Quelle dose
(mousse) ?

0.5% POL Foam; 2.5 ml syringe; 26 G needle, 12 mm in length

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Total volume of injected foam = 7.5 ml

Quelle dose
(mousse) ?

0.5% (ou 0.25%) POL Foam; 2.5 ml syringe; 26 G needle, 12 mm in length

18

Perforantes

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19

20

Dangerous areas (reminder)

Groin (1)
Popliteal fossa (2)
Nearby area of a
perforating vein (3)
Medial face of the lower
third of the leg
(+retromalleolar area) (4)

3
2

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21

Pudendal and vulvar varices

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22

Pretreatment assessment
Clinical assessment : reason for visit, history, symptoms, signs,
pelvic congestion syndrom (PCS) ?
DUS ++ : iliac and LL veins status ? Pudendal and vulvar varices
(PVV) assessment

No
PCS
(No additionnal investigation)

No suspected
pelvic or
subpelvic
obstruction

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PVV
Sclerotherapy
(+/- LL varices
treatment)
23

Various types of PV and VV

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How to treat ?
Most of the time, visual
sclerotherapy (arterioles are
located beforehand by DUS,
even for VV)

VV : vulvar varices

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video

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VV
VV is paler (foam)
Site of injection

VV is paler (foam)
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My equipement for sclerotherapy of PVV

26 Gauge needle; 12 mm length
Low silicone syringes; 2.5 ml
2 way-connector + air filter (2.5 )
Polidocanol 0.25% or 0.5% most of the time
Bi-connector

1+4
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Air filter

Advices on sclerotherapy of PVV

Use FOAM
Stretch the skin, gently puncture the vein (the
wall is thin and fragile); the pressure on the
plunger should be soft and supple
NO alcoholic solution for vulva asepsis; use probe
cover for DUS; use gloves
Check the distribution of the foam with DUS after
injection (few elastic fibres in the vein wall
poor spasm)
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32

Traitement des varices et

grossesse

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PENDANT
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Quels types de varices ?

Peuvent tre trs dveloppes++ sur les MI,
parfois de sige inhabituel

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35

 Mais peuvent galement tre trs

dveloppes sur le rseau vulvaire et prinal

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Que peut-on craindre de la

sclrothrapie pendant la grossesse?
Risque tratogne
Risque thrombotique
Risque mdico-lgal

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Risque tratogne
Tratognicit des mdicaments, dune faon gnrale,
maximale dans les 6 premires semaines de la grossesse
Grossesse pas toujours connue au stade prcoce, la
patiente peut avoir de la sclrothrapie en tant enceinte
sans que ni elle ni le MV ne le sachent
Pas dtudes des fabricants chez la femme enceinte
tude Kreussler chez la rate: pas deffet tratogne (tude
interne, non publie)
Publications de sries sclrothrapie et grossesse (Fegan,
Schadeck, Hamel-Desnos): pas dincidents rapports
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Risque thrombotique
Risque de survenue de METV durant grossesse +
post-partum (6 semaines) = 0,5 2,2 pour 1000
grossesses (soit 2 5 fois suprieur/femme du
mme ge)
Risque surtout lev au dernier trimestre, et
pendant les 3 premires semaines du postpartum
Risque de survenue de METV pour tout-venant aprs sclrothrapie
0,6%
Pas dtudes spcifiques du risque thrombotique aprs
sclrothrapie chez la femme enceinte; seulement sries (cf, ras)
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Risque mdico-lgal
RCP Grossesse
On ne dispose pas d'informations sur l'utilisation dAETOXISCLEROL chez
les femmes enceintes. AETOXISCLEROL ne doit pas tre utilis pendant la
grossesse sauf en cas de stricte ncessit. Votre mdecin dcidera si ce
traitement vous convient.
La scurit demploi au cours de la grossesse n'est pas tablie. A ce jour,
il nexiste pas ou peu de donnes sur l'administration du ttradcyl sulfate
de sodium chez la femme enceinte. Les tudes animales de reprotoxicit
sont insuffisantes. Le traitement ne peut tre initi quaprs la grossesse.
FIBROVEIN ne doit tre utilis qu'en cas de ncessit, pour le
soulagement symptomatique, si les bnfices potentiels l'emportent sur
les risques potentiels pour le ftus.
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Ablation thermique
Rapport HAS 2008:
Grossesse et post-partum constituent
des CI relatives temporaires docclusion
de la GVS par LEV ou RF
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APRS
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Rappel
Attention au risque de METV dans le postpartum (surtout 3 premires semaines++)

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RCP
Allaitement :
Aetoxisclrol : On ne sait pas si AETOXISCLEROL
est excrt dans le lait maternel.
FIBROVEIN: On ne sait pas si le ttradcyl
sulfate de sodium est excrt dans le lait
maternel. La prudence est recommande lorsqu'il
est administr chez les femmes qui allaitent
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47

Quel dlai?
Il est de pratique courante dattendre au moins 2 3
mois aprs laccouchement (ou 2 3 mois aprs larrt
de lallaitement le cas chant) pour refaire un tat des
lieux ( aprs retour la normale sur le plan
hormonal).
Considrer quil est souhaitable de traiter si indication,
SANS ATTENDRE QUE LA PATIENTE AIT RALIS TOUTES
SES GROSSESSES SOUHAITES
(mais pas de crossectomie-stripping!)
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En rsum
Avant grossesse : si un traitement est indiqu, nattendez pas,
traitez la patiente avant quelle nentame une grossesse;
Pendant la grossesse : mme si pas de risque dmontr et que le
traitement des varices par sclrothrapie nest pas une contreindication absolue, celui-ci doit tre exceptionnel, lindication
solide, avec information++ patiente et si possible aprs
concertation avec lquipe obsttricale;
Aprs grossesse, si un traitement est indiqu, nattendez pas que
toutes les grossesses soient effectues pour traiter

PAS DE CROSSECTOMIE
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Apport de la mousse et de
lchoguidage dans le traitement des
C1
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telangiectasia and reticular varices

C1 (CEAP)
Telangiectasia 1 mm
>1 mm Reticular < 3mm

reticular

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telangiectasia

THE RIGHT TACTIC

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Good initial venous examination

Treatment of the veins involved from largest to
smallest
End with telangiectasia

(European Guidelines Rabe E. et al. Phlebology 2013)

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53

How to perform
a good initial examination?

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By LOOKING !
Vessels just beneath the skin

Three tools:
1. The eyes
2. The US imaging
3. The cold light

Depth > 2 mm

Depth < 3 mm

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54

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55

Before treatment

After treatment
56

A good assessment is vital

to achieve good results

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VIDEO

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Intrts ED et mousse pour les C1 =

les mmes que pour toutes les varices
. Bilan pr-thrapeutique dterminant pour la tactique
. Pertinence et scurit du choix du site. Efficacit

. Moins de risque de surdosages, moins de risque de mauvais rsultats

esthtiques (matting, pigmentation.)
. Efficacit; moins de sclrosant, de points dinjections, de sances
. Injections moins douloureuses; moins de saignements aux points de
ponctions
. Moins de risque si injection extravasculaire
. chognicit mode B contrle rpartition mousse dans C1
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Cas clinique rticulaires et

tlangiectasies

1re injection
ESM

Aprs 1 ESM

2 nd injection ESM

video

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Doses = concentrations et volumes

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I. Concentrations

DIAMETER
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Concentrations
(European Guidelines Rabe E. et al. Phlebology 2013)

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Concentrations for Foam Sclerotherapy

(European Guidelines Rabe E. et al. Phlebology 2013)

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Choix des doses pour la MOUSSE de POLIDOCANOL (Aetoxisclrol)

CONCENTRATION : dpend du diamtre veineux mesur dans la
zone du site dinjection (mesure faite au pralable, patient debout)

VOLUMES : vous commencerez par injecter 1 seringue de 2,5 ml de

mousse; vous jugerez ensuite, selon le remplissage de la veine et le
spasme veineux, si une autre injection doit suivre
Hamel-Desnos C. et al. Dermatol. Surg. 2003
Hamel-Desnos C et al. J Mal Vasc 2006
Hamel-Desnos C. et al. The 3/1 Study . Eur J Vasc Endovasc Surg 2007
Hamel-Desnos C. et al. in Trait de Mdecine vasculaire. Elsevier Masson SAS 2011

69

Varices de petit calibre et C1 (mousse)

Varices : Aetoxisclrol 0,25% 0,5%
Rticulaires : 0,25% ou 0,125%
Tlangiectasies : 0,125%

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70

II. Volumes

Spasm and filling of the injected vein

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Filling of the vein by the foam

(injection of 2.5 ml of foam)
First injection

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Look at the occurrence of the venous spasm during injection

LUMEN

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End of the first injection

FASCIA

GSV

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If needed, you will perform a second injection

in the empty venous segment below

Limit reached by foam

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Injection of fresh foam

(2nd injection; lower concentration)

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Volumes
(European Guidelines Rabe E. et al. Phlebology 2013)

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LE PATIENT RISQUE THROMBOTIQUE

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claudine@desnos.eu

Recommandations Europennes (2013)

In patients with a high risk of thromboembolism such as those
with a history of spontaneous DVT or known severe
thrombophilia we recommend:
Use of pharmacological thromboprophylaxis in line with
current guidelines/recommendations (GRADE 1C)
Implement physical prophylaxis (compression, movement)
(GRADE 1C)
Avoid the injection of large volumes of foam (GRADE 1C)
Decide on a case-by-case basis (perform a benefit-risk
assessment based on the particular indication) (GRADE 1C)
Rabe E. et al. European Guidelines for Sclerotherapy in Chronic Venous Disorders.
Phlebology 2013

79

En pratique (patient risque thrombotique)

Parmi les thrombophilies, dficit en anti-thrombine et sd des
antiphospholipides avr sont particulirement svres; (CI la
sclrothrapie)
Sinon, au cas par cas, et 7 jours dHBPM ou de Fondaparinux,
doses prventives haut risque1

Prvention avec une seule injection lors de la sance2 :

non valid
1. Breu FX, Guggenbichler S, Wollmann JC. 2nd European consensus meeting on
foam sclerotherapy 2006. Tegernsee, Germany: Vasa 2008;S/713-29
2. Hamel-Desnos C.M., J-L Gillet J-L., Desnos P.R., Allaert F-A. Sclerotherapy of varicose veins in
patients with documented thrombophilia: a prospective controlled randomized study of 105 cases.
Phlebology 2009; 24:176182
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80

LE PATIENT SOUS TRAITEMENT

ANTICOAGULANT

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claudine@desnos.eu

Patient sous anticoagulants

Le traitement anti coagulant ne constitue pas en lui-mme une contre

1.
2.

indication1
Mais contre-indications la sclrothrapie :
pathologie thrombo embolique aigue
syndrome post-thrombotique obstructif
Il est possible que les AVK diminuent lefficacit de la sclrothrapie,
mais ne pas changer les doses lors de la premire sance
Les HBPM doses prventives ne semblent pas diminuer lefficacit de
la sclrothrapie2
Rabe E. et al. European Guidelines for Sclerotherapy in Chronic Venous Disorders. Phlebology 2013
Hamel-Desnos C.M., J-L Gillet J-L., Desnos P.R., Allaert F-A. Sclerotherapy of varicose veins in patients with
documented thrombophilia: a prospective controlled randomized study of 105 cases. Phlebology 2009; 24:176
182
82

LE PATIENT RISQUE CARDIO VASCULAIRE

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 Ncessit dvaluer systmatiquement le

statut du patient sur les risques cardio
vasculaires et les antcdents familiaux
Si facteurs de risques paraissent
significatifs, et surtout si le patient est entr
dans la maladie cardio vasculaire, tre plus
conservateur
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84

Le PAC (pontage aorto-coronaire)

nb : un greffon veineux peut avoir des valvules incomptentes,
mais il doit tre assez rgulier (pas de grosses dilatations)

1 ou 2 artres mammaires internes en premier lieu;

puis (fonction du nombre de pontages),
artres radiales ou
GVS sous-gonales;
GVS sus-gonales;
PVS
Diamtre greffon veineux centre 2.5 et 4 mm
Longueur de 15 cm 20 cm
Il est rare de ne pas trouver de greffon veineux pour les PAC
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85

PAC (pontage aorto-coronaire)

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86

Le pontage artriel
Pour les pontages fmoro-poplits (PFP) ou les pontages fmorojambiers, il faut un greffon long et si possible assez rgulier. On utilise la
GSV:
Soit in situ (il faut la dvalvuler mcaniquement)
Soit inverse, mais la GVS basse doit tre dun diamtre suffisant pour
assurer une anastomose proximale correcte.
Utilit de vouloir prserver des varices trs volues (??)
(manchonnage??)
Il nest pas pertinent de vouloir prserver des varices manifestement
responsables de dcompensations trophiques
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88

Sclrothrapie des
malformations veineuses

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89

Classification

MARTIN A. - CHU TOURS

MV : Gnralits/ Spcificits
ANOMALIES CONGNITALES, 3% de la population

SEINTURIER C. Phlbologie 2010

Prsentes ds la naissance, saggravent au long de la vie; extension en surface

non corrle extension en profondeur
rpartition ubiquitaire (cervico-encphalique 40%, membres 40%, tronc 40%)
Aucune tendance la gurison spontane

HISTOLOGIE
Veines anormales, parois dpourvues de cellules musculaires lisses alphaactines positives
Rseau vasculaire parois fines (aspect ponge), dissquant les tissus normaux
avoisinants

CLINIQUE

MARTIN A. - CHU TOURS

Masse bleute (selon profondeur), consistance molle, froide, non

pulsatile; peau en regard normale (parfois nodules = phlbolithes)
Vidange selon position ou pression

MV: consquences/complications
THROMBOSES:
- Consquences dune consommation intravasculaire localise
- Crises douloureuses
- Stigmates = phlbolithes, visibles Rx (pathognomoniques)

HMORRAGIES : plus rares (secondaires CIVD)

CONSQUENCES DE LA DISTENSION VEINEUSE :
prjudice esthtique, fonctionnel, psychologique

MV: Indications de traitement invasif

Hmorragie
Localisation o le pronostic vital est mis en jeu (pharynx par
exemple)
Ou haut risque de complication (hmarthrose, TVP, EP)
Douleur ou gne fonctionnelle importante
Dformation svre
Prjudice cosmtique (aspect social de plus en plus prgnant)

CONSULTATION MULTIDISCIPLINAIRE

Bilan pr-thrapeutique
Biologie: D-dimres (>1000ng/ml dans
50% des cas)

IRM++ squences pondres T2 ++(lsions macrokystiques

mieux++) et T1, saturation de graisse (MV M Lymph); mesures,
rapport avec structures avoisinantes

ED: formation hypochogne, multicloisonne, compressible,

flux veineux, phlbolithes possibles, PAS de FLUX ARTERIEL
(liminer une MAV++)

Agents sclrosants: ALCOOL et DERIVES

ALCOOL ABSOLU
Agent de rfrence, le + puissant (92% succs) (LEE BB, J Vasc Surg 2001)
Beaucoup de complications (27%): TVP, EP, HTAP, paralysie nerv. priph.,
ncrose tissulaire (LEE BB, J Vasc Surg 2001). Des cas de dcs par troubles
rythme cardiaque (Hakes WF, Radiology 1993; Yakes WF Radiology 1993)

ETHIBLOC
Retir du march depuis 2008; fistules cutanes persistantes (Baud AV, Rev
Stomatol Chir Maxillofac 2000)

SCLEROGEL
Ethyl cellulose thanol (alcool glifi); rsultats prometteurs (97%
damlioration fonctionnelle, moins de complications (Dompmartin A. Eur
Radiol 2011); produit assez onreux (environ 800)

AUTRES AGENTS SCLROSANTS

BLOMYCINE
Produit cytotoxique antitumoral. Faible taux de complications,
rsultats encourageants (Spence AJNR 2010 et Head and Neck 2011)

PRODUITS SCLEROSANTS
(sclrothrapie)
Polidocanol et Ttradcyl Sulfate de Sodium; liquide ou
mousse++ ; de plus en plus utiliss (peu onreux, peu
douloureux, peu de complications)

Planification de la prise en charge

PROCDURE EN MILIEU HOSPITALIER

Conditions

Anesthsie (souvent AG; surtout pour alcool et drivs)

Hospitalisation
Phlbographie (vitesse de drainage, volume injecter)
Sances rptes
Utilisation de garrots (non consensuelle)
Parfois combine : chirurgie, laser, embolisation
HBPM (10 j avant et 10 jours aprs); +/-antibiothrapie
AINS et antalgiques (syndrome inflammatoire postsclrose ++ avec alcool et drivs)

Procdure
Sous contrle radiologique
Alcool absolu : 0,1mL/kg/procdure (A. Bisdorff)
Sclrogel (mlang au lipiodol) 1 mL par site de
ponction (A.Dompmartin)
Polidocanol ou TDSS souvent mlangs un
produit de contraste iod; volumes et
concentrations variables

PROCDURE AU CABINET DU MV

Conditions
Concertation Consultation Multidisciplinaire
Pas de matriel de radiologie (pas de phlbographie,
pas de produit de contraste)

Sans anesthsie (ou locale simple ou EMLA)

Sans quipe pour la procdure (solo)

Salle de soins

Prcautions
ED++
Vrifier labsence de flux artriel
Reprer le site le plus pertinent pour ponction

Pas de gros volumes en ville

Seringues 2,5 ou 5 mL

Respecter les CI agents sclrosants

Respecter les CI mousse et le rglementaire

Agents sclrosants
POLIDOCANOL : Aetoxisclrol (Lauromacrogol
400) 0,5 3% MOUSSE
TTRADCYL SULFATE DE SODIUM :
Trombovar 1 ou 3% LIQUIDE
Fibrovein 1 ou 3% MOUSSE

Volume max. de mousse 10 mL

Matriel

Sonde 7,5 13 MHz

Seringues 2,5 ou 5 mL
Aiguilles 22 Gauge 4 cm de long
Biconnecteur femelle-femelle; filtre
Protge sonde strile
Gants striles
Lidocane 1% non adrnaline (optionnel)

ATTENTION ASEPSIE (GENOU ++)

Geste
Si D-dimres > 700 ng/ml, encadrer avec HBPM introduire avant et
poursuivre sur 8-10 jours (protocole peut varier)

Bien reprer la poche cible en ED et choisir le site dinjection

Anesthsie peau (optionnel)
Ponction directe laiguille; injecter assez doucement (douloureux++,
surtout genou++)
Ne pas forcer sur le piston
Image de remplissage (pas de spasme)
1 ou 2 sites dinjection par sance; ne pas vouloir trop en faire
Ordonnances antalgiques (ou AINS ??); Compression si membre

Madame DUC D.

MARTIN A. CHU Tours

FOU Cl.

ESM aprs LEV

Etude rtrospective CHU Grenoble (19/24 MV)

PROTOCOLE de TRAITEMENT
Polidocanol 0,25 3%; mousse 1+4 (Tessari)
Volume max. de mousse/ sance 10 mL
Ponction directe aiguille le + souvent ++
EMLA; Kalinox enfants; surveillance post-procdure 2-3 heures
Compression lastoplast 3 jours puis bas lastique 15 j; paractamol la demande
Si sances rptes: 4 6 sem. intervalle

Rsultats
Nombre moyen de sances 2,3 (1-16);
Volume moyen/sance 6 mL pour les MV complexes
5 mois :
23/24, rduction de la douleur
9/24 (37,5%) rduction >50% de la taille de la MV et 14/24
(58,3%) rduction < 50%
2 complications mineures (pigmentation, induration
extravasculaire)

Littrature

J Vasc Surg 2008

MOUSSE > LIQUIDE

Sclrothrapie dans les malformations veineuses : Recommandation

Grade 1 B

International Angiology 2009; Vol 28 N6: 434-451

35% de rcidive 2 ans pour la mousse TDSS

Conclusion (1)
Mousse versus Alcool absolu :
- Moins efficace mais moins de complications (moins
de risque de lsions neurologiques en particulier)
- Utilisation + souple, + simple; pas danesthsie; moins
douloureux++
- Possible en cabinet

Sclrogel ?
Blomycine ?

Conclusion (2)
Sclrothrapie des MV en cabinet:
- Concertation avec quipe multidisciplinaire++
- Asepsie++
- Pas de gros volumes de mousse
- Pas dambition ou de prtention dmesures
- Critre principal le plus souvent : diminution de
la douleur et des pisodes de thromboses
spontanes

Traitement endovasculaire des malformations

veineuses priphriques. Moyens thrapeutiques.
A. Bisdorff-Bresson, C. Laurian : 265-269
Traitement par sclrothrapie des malformations
veineuses priphriques,
H. Vernhet-Kovacsik: 271-276

Hamel-Desnos C, Moraglia L, Ramelet AA.

Sclrothrapie.
In: La Maladie veineuse chronique.
Elsevier Masson SAS 2015 : 89-126

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