INFORME MEDICO

ANTECEDENTES:
El da 29 de septiembre de 2016, mientras me encontraba como mdico residente de
guardia en el Hospital Bsico 17-BS, el NIO SILVA BUENAO FABIAN
NICOLAS es atendido por el servicio de emergencia por cuadro de dolor abdominal en
estudio.

DESARROLLO:
El 29 de septiembre de 2016 a las 19:00 ; ingresa por el servicio de emergencia el
NIO. SILVA BUENAO FABIAN NICOLAS
El cual hace aproximadamente 4 horas presenta dolor abdominal tipo clico de leve intensidad
localizado en mesogastrio acompaado de nauseas que no llegan al vomito y alza trmica no cuantificada.

EXAMEN FSICO:

FC: 104x

T: 36.8C

P: 26.kg

Paciente consciente, activo, afebril, hidratado, mucosas orales hmedas, orofaringe normal; Trax: simtrico; Mv
conservado no estertores; corazn ruidos cardiacos rtmicos sin soplos,
Abdomen: suave, depresible, doloroso a la palpacin en mesogastrio. Signos apendiculares negativos; RHA
conservados.
Extremidades: simtricas, no edema.
Dg: Dolor abdominal
Luego el 30 de septiembre de 2016 a las 5:30 am; acude nuevamente; se observan nuevos sntomas como vomito por
3 ocasiones; dolor abdominal tipo clico de leve intensidad en mesogastrio sin irradiacin; fiebre y Elimina flatos

EXAMEN FSICO:

FC: x 105

FR: 23

T: 38.5C

P: 26kg

Paciente consciente, activo, afebril, hidratado, mucosas orales hmedas, orofaringe normal; Trax: simtrico; Mv
conservado no estertores; corazn ruidos cardiacos rtmicos sin soplos,
Abdomen: suave, depreciable, doloroso a la palpacin en mesogastrio hipograstrio ; signos apendiculares negativos;
no presenta hernias ; RHA conservados.
Extremidades: simtricas, no edema.

Dg: Dolor abdominal en estudio

CONCLUSIONES:
Se realizan exmenes complementarios: Biometria Hemetica; coproprasitario mas
polimorfonucleares: presentando leucocitos: 12.110 y neutrfilos: 71.8% hemoglobina: 13.2
hematocrito: 39.4 plaquetas: 299. Quedando pendiente Coproparasitario mas
polimorfonucleares. Por lo cual se enva paracetamol, antiespasmdicos (via oral ya que tolera
via oral) y control con resultados en la maana , se envia con signos de alarma (vomito
incohersible, diarrea; fiebre, dolor intenso)
Paciente acude a las 5:30 am con sntomas aadidos. Se administra paracetamol e hidratacin
via oral, presenta buena tolerancia. Se aade Examen microscpico de orina con resultados
normales y coprarasitario normal.

Se comunica a Medico encargado de Pediatria sobre paciente y resultados. La cual sugiere

ingreso a hospitalizacin y posterior interconsulta a ciruga para descartar cuadro de abdomen
agudo (apendicitis).
Se realizar nota de ingreso e indicaciones para hospitalizacin en espera de papeleo por parte de
personal de enfermera en emergencia.
No se puede localizar a mdico tratante de ciruga ya que en el momento de solicitar su
valoracin se encuentra realizando ciruga en quirfano.

MD. SAUL URGILES

MEDICO RESIDENTE DEL HOSPITAL BASICO 17-BS.