UNIVERSIDAD JUAREZ DEL ESTADO DE DURANGO

Facultad de ciencias de la salud

Gmez palacio, Durango
Traumatologa y ortopedia

Historia clnica
Dr. Hugo blanco Daz
6to semestre B
Katia Gabriela Snchez Franco
Carolina Escareo Ros
Cristina Vzquez Gonzlez
A 05 octubre de 2016
Gmez Palacio, Durango

Historia Clnica
FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: Jess Antonio Acevedo Gmez Edad: 35 aos Fecha de nacimiento: 15/Mayo/1981
Peso: 85kg Altura: 1.80cm

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Sin carga gentica para DM y HTA.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Habita en casa habitacin en zona urbana en Gmez Palacio, Dgo. construida con paredes de
block enjarradas, vitropiso, cuenta con todos los servicios intra y extra domiciliarios, buena
ventilacin e iluminacin. Zoonosis negativa, Hacinamiento negativo. Alimentacin buena en
cantidad y calidad; Higiene: refiere bao diario, cambio de ropa diaria.
Practica ciclismo desde hace 5 aos a razn de 3 veces por semana.
Etilismo actualmente positivo, con inicio a los 16 aos de edad hasta la embriaguez.
Tabaquismo actualmente negativo con inicio a los 16 aos de edad, a razn de 1 -2 cigarros por
semana, posteriormente durante 5 aos a razn de 1 cajetilla por semana. Refiere haber dejado de
fumar hacer 20 aos.
Toxicomanas negadas.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

HTA, DM negadas, dolor crnico antecedido a un desgarre el cual trata con AINES y no AINES.
Quirrgicos, traumatismos y transfusiones negativos.Alergias negadas, esquema de vacunacin
completo.

PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente inicia padecimiento actual el 18 de septiembre del presente ao aproximadamente a las
18:00 horas, al recibir impacto de un coche mientras transita por la va publica a lo cual al tener el
accidente acuden transentes a auxiliarlo, llega la cruz roja al lugar de los hechos por lo cual es
trasladado al rea de urgencias de esta unidad de salud para su manejo.
EXPLORACION FISICA
Paciente masculino actualmente orientado en sus tres esferas, cooperativo con buena hidratacin
de mucosas, afrebril, buena coloracin de tegumentos, con posicin de cubito.
Cabeza y cuello: Normoencefalo, cabello con buena implantacin. Cuello cilndrico sin pltora.
Narinas permeables. Torax: Sin alteraciones de forma, se ascultan campos pulmonares bien
ventilados. Abdomen: blando, sin dolor a la palpacin superficial o profunda, ni masas palpables, a
la percusin se escucha timpnico, ruidos peristlticos presentes y normales. Extremidades:
superiores sin datos patolgicos, extremidad inferior derecha sin alteraciones, extremidad inferior
izquierda con colocacin de frula por fractura, presenta buen llenado capilar, con limitacin de
movimiento de la articulacin del tobillo pero movimiento de los dedos presente.
DIAGNOSTICO:

FX DE TIBIA Y PERONE

PRONOSTICO:

LIGADO A EVOLUCIN