CONSOLIDACION OSEA

El hueso es un rgano firme, duro y resistente que forma parte del

endoesqueleto de los vertebrados. Est compuesto principalmente por tejido
seo, un tipo especializado de tejido conectivo constituido por clulas, y
componentes extracelulares calcificados. Los huesos tambin poseen cubiertas
de tejido conectivo (periostio) y cartlago (carilla articular), vasos, nervios, y
algunos contienen tejido hematopoytico y adiposo (mdula sea).
Estructura del hueso

Consolidacin
Los huesos poseen formas muy variadas y cumplen varias funciones. Con una
estructura interna compleja pero muy funcional que determina su morfologa,
los huesos son plsticos y livianos aunque muy resistentes y duros.
El conjunto total y organizado de las piezas seas (huesos) conforma el
esqueleto o sistema esqueltico. Cada pieza cumple una funcin en particular y
de conjunto en relacin con las piezas prximas a las que est articulada.
El hueso es un rgano nico por su capacidad de reparar una lesin (fractura)
que afecta todo su espesor mediante una regeneracin completa y no mediante
produccin de tejido cicatrizal.
Los procesos que ocurren en la reparacin sea de una fractura son los
responsables del desbridamiento, y finalmente de la remodelacin del lugar de
la fractura. La reparacin puede ser primaria en presencia de fijacin rgida o
secundaria en ausencia de sta.
La consolidacin o reparacin sea primaria

ocurre cuando existe un contacto directo e intimo entre los fragmentos de la

fractura. El hueso nuevo se forma directamente de los bordes seos
comprimidos para consolidar la fractura. La reparacin sea cortical es muy
lenta y no puede acercar los bordes de la fractura. Con este tipo de de
reparacin, no hay evidencia radiogrfica de callo seo. Suele ocurrir
aproximadamente a la segunda semana del traumatismo. Se trata del nico
mtodo de reparacin cuando hay una fijacin con compresin rgida de la
fractura. Esta fijacin rgida requiere de un contacto directo de la cortical y de
una vascularizacin intramedular intacta. El hueso necrtico es recanalizado
por nuevos sistemas de Havers con osteonas maduras, como ocurre en la
remodelacin normal del hueso. Tambin crece hueso nuevo a partir del
endostio para unir los extremos seos. La consolidacin primaria del hueso
cortical no puede establecer, de una manera efectiva, un puente seo en el
foco de fractura, a diferencia de la formacin del callo, que incluye primero un
puente de callo externo y luego un callo medular. Para que la consolidacin
primaria tenga lugar, son necesarias la reduccin perfecta y la compresin de la
fractura. Adems el movimiento en el foco de la fractura debe ser mnimo. La
consolidacin primaria del hueso requiere una inmovilizacin rgida para
permitir a los frgiles vasos medulares recanalizar el hueso necrtico y
atravesar la fractura.
Los principales inconvenientes de la consolidacin primaria son su lentitud, en
comparacin con la formacin del callo y la necesidad de estabilizar
artificialmente la fractura mediante una fijacin interna rgida que mantenerse
durante un largo periodo de tiempo.
La consolidacin sea secundaria
consiste en la mineralizacin y el reemplazamiento seo de una matriz
cartilaginosa con la formacin de un callo seo caracterstico en la radiografa.
Cuanto ms movilidad tenga el foco de fractura, mayor cantidad de callo de
fractura. Este callo forma un puente externo que estabiliza el foco de fractura al
incrementar el grosor seo. Esto sucede en el tratamiento de la fractura
mediante inmovilizacin con frula o yeso, en la fijacin externa, as como en el
enclavado intramedular. Se trata del tipo ms frecuente de reparacin sea.
Las tres fases principales de la consolidacin sea descrita por Cruess y
Dumont son:
1. Fase inflamatoria (10%)
2. Fase de reparacin (40%)
3. Fase de remodelacin (70%)
Estas fases se superponen, y los acontecimientos que ocurren principalmente
en una fase pueden haber comenzado en la fase previa.
La duracin de cada estadio vara segn la localizacin y severidad de la
fractura, traumatismos asociados y la edad del paciente.
La fase inflamatoria

Dura aproximadamente entre una y dos semanas. Inicialmente, una fractura

produce una reaccin inflamatoria. El incremento de la vascularizacin que
acompaa a la fractura provoca la formacin de un hematoma, que pronto ser
invadido por clulas inflamatorias, incluyendo neutrfilos, macrfagos y
fagocitos. Estas clulas, incluyendo los osteoclastos, limpian el tejido necrtico
y preparan el terreno para la fase de reparacin. Radiogrficamente la lnea de
fractura es ms visible cuando se ha retirado el material necrtico.
La fase de reparacin
Dura varios meses. Esta fase se caracteriza por la diferenciacin de clulas
mesenquimales pluripotenciales. El hematoma de la fractura es invadido por
condroblastos y fibroblastos, que forman la matriz del callo. Inicialmente, se
forma un callo blando, compuesto principalmente por tejido fibroso y cartlago
con pequeas cantidades de hueso. Los osteoblastos son entonces los
responsables de la mineralizacin de este callo blando, convirtindolo en un
callo duro de tejido esponjoso e incrementando la estabilidad de la fractura.
Este tipo de hueso es inmaduro y frgil a la torsin, por lo que no puede ser
sometido a estrs. Los retrasos de consolidacin y la ausencia de
consolidacin son el resultado de los trastornos en esta fase. El final de la fase
de reparacin viene determinado por la estabilidad de la fractura.
Radiogrficamente, la lnea de fractura comienza a desaparecer.
La fase de remodelacin
Que requiere de meses hasta aos para completarse, consiste en una actividad
osteoblstica y osteoclstica que provoca el reemplazamiento de un hueso
esponjoso inmaduro y desorganizado, por un hueso lamelar organizado que
aade ms estabilidad al foco de fractura. Con el tiempo el canal medular se
reforma gradualmente. Hay una resorcin sea de las superficies convexas y
una neoformacion en las superficies cncavas. Este proceso permite la
correccin de deformidades angulares, pero no de las rotacionales.
Radiogrficamente ya no se ve la fractura.
El endostio proporciona aproximadamente dos tercios del aporte sanguneo del
hueso; el resto procede del periostio. Por eso no sorprende que las fracturas
abiertas o muy conminutas con dao periostico importante tengan dificultes de
consolidacin.
Los tiempos de consolidacin sea dependern de la evaluacin clnica,
radiolgica y la experiencia del profesional mdico, para autorizar las
actividades normales de la vida diaria.
Alteraciones de la consolidacin
Son dos los estados que pueden entorpecer la evolucin del proceso reparativo
de una fractura: el retardo de la consolidacin y la pseudoartrosis. Son dos
procesos diferentes, tanto en su fisiopatologa, evolucin, pronstico y
tratamiento.
Retardo de la consolidacin

Corresponde a un proceso de osteognesis reparativa normal en cada una de

sus diferentes etapas evolutivas, pero en el cual la velocidad con que estas
etapas se van sucediendo, es ms lenta que lo normal.
Existen factores que disminuyen la velocidad del proceso, pero ste prosigue
su marcha hacia la consolidacin en forma normal; de tal modo que si se
permite su evolucin natural, si no concurren circunstancias especialmente
entorpecedoras del proceso fisiopatolgico reparativo, la consolidacin llegar
a establecerse en forma definitiva y normal. Es por ello que el retraso en el
desarrollo del proceso de consolidacin, de ninguna manera debe ser
considerado como un fracaso biolgico; el considerarlo as, en forma
precipitada, puede llevar a adoptar conductas teraputicas agresivas que con
frecuencia desembocan en un desastre.
El que el retardo de consolidacin sea un proceso fisiopatolgico en marcha
hacia un fin normal, como es el callo seo, y el que la pseudoartrosis sea en
cambio un proceso terminal, cual es la cicatriz fibrosa definitiva e irreversible,
determina un pronstico y un tratamiento totalmente diferentes.
Causas de retardo de consolidacin
La lista de factores que pueden ser responsables de una consolidacin
retardada es larga; al gunos de ellos son inherentes al enfermo, otros a
la fractura misma y otros al manejo mdico del enfermo:
o Inmovilizacin inadecuada: yesos cortos: por ejemplo:
antebraquio palmar para fractura del 1/3 distal del cbito (no
impide el movimiento de pronosupi nacin), yeso suelto, etc.
o Inmovilizacin interrumpida por cambios repetidos de yesos, a
menudo innecesarios.
o Infeccin del foco de fractura: fracturas expuestas (accidentales o
quirrgicas).
o Importante prdida de sustancia sea.
o Irrigacin sangunea insuficiente (fractura del 1/3 inferior de la
tibia, del 1/3 inferior del cbito, del escafoides carpiano).
o Traccin continua excesiva y prolongada.
o Edad avanzada.
o Intervenciones quirrgicas sobre el foco de fractura
(desperiostizacin y osteosntesis).
o Cuerpos extraos en el foco de fractura (placas, tornillos,
alambres, secuestros, etc.).
De todas estas circunstancias, slo la inmovilizacin inadecuada,
interrumpida, quizs sea la nica que, por s sola, es capaz de generar
una pseudoartrosis; las dems, de existir, slo lograrn alterar la
velocidad del proceso osteogentico de reparacin sea (retardo de
consolidacin); pero si, pese a todo, se persiste en la inmovilizacin
ininterrumpida y perfecta por el tiempo que sea necesario, la
consolidacin se realizar en forma correcta, a pesar de que persistan
algunas de las causas sealadas.

Pero si, por el contrario, en estas circunstancias, en que el foco de fractura est
evolucionando con un retardo de consolidacin, hay abandono de la
inmovilizacin (retiro precoz del yeso por ejemplo) o sta se mantiene en forma
deficiente (yeso quebrado) o poco continente, o se interrumpe una y otra vez
(cambios de yesos), etc., el proceso de reparacin se detiene, el tejido osteoide
de neo-formacin involuciona a tej ido fibroso y el proceso desembocar con
seguridad en una pseudoartrosis.
Sntomas del retardo de la consolidacin
Dolor en el foco de fractura al apoyar o mover el segmento seo.
Movilidad anormal y dolorosa en el foco de fractura.
En fracturas de los miembros inferiores (de carga), sensacin de falta
de seguridad en el apoyo; el enfermo lo expresa diciendo que tiene la
sensacin de "ir pisando sobre algodn".
Radiolgicamente hay: descalcificacin de los extremos seos, el canal
medular (oprculo) no est cerrado, el contorno de los extremos seos
permanece descalcificado (no hay fibrosis marginal) y se suelen
encontrar sombras de calcificaciones en partes blandas en torno al foco
de fractura (callo seo incipiente).
El tiempo de evolucin no es un ndice seguro para catalogar la evolucin del
proceso de consolidacin; puede que hayan transcurrido 2, 3, 4 ms meses
(fracturas de tibia o escafoides carpiano por ejemplo), pero el proceso de
consolidacin existe y llegar a formar un callo seo despus de uno o varios
meses si la inmovilizacin se mantiene.
Tratamiento
Identificado el proceso como de un retardo de consolidacin, corresponde
corregir la causa que est provocando y manteniendo la complicacin:
a. Corregir la inmovilizacin inadecuada: yeso corto, incontinente o
quebrado, etc.
b. Tratar la infeccin, si la hay.
c. Corregir el estado nutritivo.
d. Estimular la actividad funcional de la extremidad hasta donde ello sea
posible.
e. Retirar cuerpos extraos (secuestros).
f. Pero por sobre todo, asegurar una inmovilizacin completa e
ininterrumpida hasta que el proceso haya quedado terminado.
Pseudoartrosis
Es la falta de consolidacin definitiva de una fractura. El fenmeno que aqu se
produce es enteramente distinto; se trata de un proceso francamente pato
lgico y corresponde a la formacin de una cicatriz definitiva del foco de
fractura, por medio de un tejido fibroso no osificado; el proceso es irreversible y
definitivo. El tejido cicatricial, fibroblstico en s mismo, es normal y constituye

una excelente cicatriz fibrosa; lo anormal est en que en el proceso mismo no

hubo integracin osteoblstica que le confiriera al tejido cicatricial fibroso, la
solidez propia del tejido seo, indispensable para cumplir con su funcin
especfica.
Causas de pseudoartrosis:
Falta de inmovilizacin perfecta e ininterrumpida.
Separacin excesiva de los fragmentos seos.
Interposicin de partes blandas (masas musculares).
Insuficiente vascularizacin de los segmentos seos comprometidos.
Fractura de hueso patolgico.
Sntomas de la pseudoartrosis
Derivan del estado fisiopatolgico del proceso:
Foco de fractura indoloro o con poco dolor.
Movilidad anormal en el foco de frac tura, indolora.
Falta de seguridad y estabilidad en la posicin de apoyo.
Tratamiento de la pseudoartrosis
Constituido el diagnstico, el tratamiento es quirrgico y va dirigido
esencialmente a la reseccin de la cicatriz fibrosa, reavivar los extremos seos,
abrir el canal medular y con frecuencia se colocan injertos seos extrados de
la cresta ilaca (de alto poder osteogentico).
Rehabilitacin y consolidacin
Cronolgicamente, el rehabilitador trata la fractura una vez que el traumatlogo
ha decidido efectuar este tipo de tratamiento.
El objetivo principal del rehabilitador consiste en minimizar las consecuencias
del traumatismo y de su tratamiento, respetando, incluso favoreciendo, el
proceso de consolidacin con el fin de permitir una rpida y completa
recuperacin funcional.
Se observan distintas situaciones, en funcin:

del tipo de tratamiento: funcional, ortopdico o quirrgico;

de la localizacin de la fractura: la extremidad superior precisa la
realizacin de una ergoterapia, y la del miembro inferior una reanudacin
progresiva del apoyo;
de eventuales complicaciones del revestimiento cutneo, de la presencia
de trastornos neurolgicos perifricos que condicionen el empleo de

ortesis y la necesidad del fortalecimiento especfico de los msculos

deficitarios.
La reduccin y la estabilizacin necesarias del foco de fractura imponen
una inmovilizacin ms o menos importante y/o rigurosa, que repercute
sobre el conjunto de las estructuras del aparato locomotor:
los extremos seos de la fractura son asiento de una constante
desmineralizacin que ocasiona su fragilidad;
los msculos sufren inicialmente una sideracin por ausencia de
reiteracin de los impulsos neuromusculares y, de modo secundario, una
amiotrofia debido a la falta de movimiento;
las articulaciones presentan un mayor riesgo de rigidez cuanto ms
prxima a ellas se encuentre la lnea de fractura;
los planos de deslizamiento entre los diferentes elementos tisulares
tienden a adherirse, lo que crea una dificultad suplementaria a la
movilidad articular.
Algunos elementos de la rehabilitacin son comunes a los diferentes
tipos de tratamiento:
evitar la aparicin de flebitis en el miembro inferior mediante la
prescripcin de anticoagulantes (heparinas de bajo peso molecular,
sustituidas ms tarde por antivitaminas K);
evitar el edema mediante la posicin en declive del miembro superior o
inferior, lo que permite el drenaje postural; asociada a la utilizacin de
medias de contencin;
evitar la amiotrofia y el desarrollo de adherencias entre los diferentes
fascculos musculares y los planos cutneo y subcutneo, gracias a la
realizacin de contracciones estticas en descarga, que favorecen la
resorcin del edema y del hematoma;
evitar la rigidez de las articulaciones situadas a distancia del foco de
fractura por medio de su movilizacin activa y pasiva;
evitar la prdida de los esquemas motores propioceptivos mediante un
trabajo del miembro contralateral y la utilizacin de movimientos
imaginados;
la vigilancia del revestimiento cutneo ha de ser minuciosa y la
prevencin de la aparicin de escaras debe ser puesta en prctica
desde el momento del ingreso del paciente, asociando masajes,
cambios de posicin del miembro afectado, cambio de puntos de apoyo
y dinamizacin del paciente con aprendizaje de las tcnicas de traslado.
Las exigencias de inmovilizacin del foco varan ampliamente y las
posibilidades de rehabilitacin no pueden ser consideradas de la misma
forma, ya que dependen de que el tratamiento de la fractura sea
ortopdico o quirrgico.