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Trastorno

disocial
Dr. J. Tomas
Prof. Titular de Psiquiatra.
Paidopsiquiatra
UAB
A. Rafael
FAMILIANOVA SCHOLA

Qu es el Trastorno disocial
(TD)?
El trastorno disocial es una
conducta repetitiva y
persistente
En la que los derechos bsicos de
los dems y las normas y reglas
bsicas de la sociedad se
infringen

Cules son los criterios para


su diagnstico?
A Un patrn repetitivo y persistente
de comportamiento en el que se
violan los derechos bsicos de otras
personas o normas sociales
importantes propias de la edad,
manifestndose por la presencia de
tres o ms de los siguientes criterios
durante los ltimos 12 meses y por lo
menos de un criterio durante los
ltimos 6 meses:

Criterios
Agresin a personas o animales
a menudo fanfarronea, amenaza o intimida a
otros.
a menudo inicia peleas fsicas.
ha utilizado un arma que puede causar dao
fsico grave a otras personas
ha manifestado crueldad fsica con personas
ha manifestado crueldad fsica con los animales
ha robado enfrentndose a la vctima (ataque
con violencia, arrebatar bolsos, extorsin, robo a
mano armada)
ha forzado a alguien a una actividad sexual.

Criterios
Destruccin de la propiedad
ha provocado deliberadamente incendios con la
intencin de causar dao graves
ha destruido deliberadamente propiedades de
otras personas (distinto de provocar incendios)

Fraudulencia o robo
ha violentado el hogar, la casa o el automvil de
una persona
a menudo miente para obtener bienes o favores
o para evitar obligaciones (tima a otros)
ha robado objetos de cierto valor sin
enfrentamiento con la vctima (robos en tiendas,
pero sin allanamientos, falsificaciones, etc.)

Criterios
Violaciones graves de normas
a menudo permanece fuera de casa de noche a
pesar de las prohibiciones paternas, iniciando
este comportamiento antes de los 13 aos de
edad
se ha escapado de casa durante la noche por lo
menos dos veces, viviendo en la casa de sus
padres o en un hogar sustituto ( o slo una vez
sin regresar durante un largo periodo de tiempo)
suele hacer novillos en la escuela iniciando esta
prctica antes de los 13 aos de edad

Criterios

B El trastorno disocial provoca


deterioro clnicamente significativo de
la actividad social, acadmica o
laboral
C Si el individuo tiene 18 aos o ms,
no cumple los criterios de Trastorno
antisocial de la personalidad

Qu tipos de trastorno disocial


existen segn la edad de inicio?
El de inicio infantil
Al menos una de las caractersticas
del criterio de TD se inicia antes de
los 10 aos

El de inicio adolescente
Hay ausencia de cualquier
caracterstica del criterio antes de
los 10 aos de edad

Qu tipos existen segn la


gravedad del trastorno?
Leve: presenta pocos o ningn problema
de comportamiento a parte de los
requeridos para establecer el diagnstico y
slo causan daos mnimos a otros
Moderado: el nmero de problemas de
comportamiento y su efecto sobre otras
personas son entre leves y graves
Grave: varios problemas de
comportamiento exceden los requeridos
para establecer el diagnstico o causan
daos considerables a otros

Cul es la prevalencia?
Es uno de los trastornos ms diagnosticados
en los centros de salud mental
Ha incrementado en las ltimas dcadas
Es ms elevada en zonas urbanas que rurales
En varones menores de 18 aos de edad
oscila entre el 6 y el 16%
En chicas es entre el 2 y el 9%
La prevalencia en la poblacin general se
estima entre el 1,5% y el 3,4%
Si se utiliza la entrevista como mtodo de
deteccin

Cul es la diferencia entre


sexos?
La proporcin sera de 5:1 y de 3,2:1
dependiendo del nivel de edad
estudiado
Los chicos estn ms afectados en
todas las edades,
Conforme maduran la diferencia entre
los chicos y las chicas se reduce

Cuando esta conducta aparece en


chicas se mantiene por lo menos tan
estable en el tiempo como en los
chicos

Diferencias de gnero

En chicas el TD est asociado a varias


consecuencias negativas:
Al Trastorno antisocial de la personalidad
Embarazos precoces
Tienden a buscar chicos con TD lo cual
aumenta el riesgo de padecer el
trastorno en los hijos

Las chicas suelen destacar por


violencia no agresiva o encubierta
Como robo en tiendas o fraude

Diferencias de gnero

Las diferencias entre sexos no


aparecen hasta la edad de 6 aos
Empiezan a destacar ms los chicos por
este tipo de comportamiento.

La diferencia entre sexos ha


disminuido en los ltimos aos
Con un aumento de la delincuencia en
chicas y la aparicin de bandas
femeninas

Y segn el nivel econmico?


Tanto el TD como el TND se
presentan con ms frecuencia en
familias de bajo nivel socioeconmico
El TD y la delincuencia son ms
comunes en barrios con alto ndice de
criminalidad y desorganizacin social

Cmo cursa el trastorno


disocial?
Su curso es variable
En una mayora de individuos el
trastorno remite en la edad adulta
Una proporcin importante de sujetos
sigue manifestando los
comportamientos
Y cumplen los criterios para el
diagnstico del trastorno antisocial de la
personalidad

Cul es la edad de inicio?


El inicio del trastorno disocial
puede producirse hacia los 5-6
aos de edad
Normalmente se observa al final
de la infancia o al inicio de la
adolescencia
Es muy extrao que se inicie
despus de los 16 aos de edad

Qu caractersticas clnicas
presenta?
Manifiestan escasa empata y poca
preocupacin por los sentimientos, los
deseos y el bienestar de los otros
Tienen una percepcin errnea de las
intenciones de los otros
Las interpretan como hostiles o
amenazantes
Responden, segn ellos justificadamente,
de forma agresiva

Caractersticas clnicas

Pueden ser insensibles, carecer de


sentimientos apropiados de culpa o
remordimientos
Si lo manifiestan puede ser por el inters
de evitar el castigo
Es probable que acusen a otros de sus
propias conductas disruptivas

Aunque muestren una imagen de


duros su autoestima es baja

Caractersticas clnicas

Tienen escasa tolerancia a la frustracin


Muestran irritabilidad y rabietas
frecuentes
Son imprudentes
Los ndices de accidentes son ms
elevados que en poblacin normal
Se suele asociar a sexualidad temprana
Abuso de sustancias, tabaco y alcohol
Y a cometer actos temerarios y peligrosos

Caractersticas clnicas

Sufren expulsiones escolares,


problemas laborales, embarazos no
deseados, enfermedades de
transmisin sexual, problemas
legales, etc.
Las acciones suicidas, tentativas de
suicidio y suicidios consumados son
ms de los que se podra esperar
El nivel intelectual suele ser inferior al
promedio

Cul es el pronstico?
Muchos sujetos alcanzan en la vida adulta
una adaptacin social y laboral adecuada
Suelen ser los de inicio adolescente y con
sntomas leves y escasos

Cuando el inicio es temprano el pronstico


es peor,
Est ms relacionado con el comportamiento
agresivo
Hay ms riesgo de sufrir en la vida adulta un
trastorno antisocial de la personalidad
O trastornos por abuso de sustancias y
psicopata

Pronstico

La psicopata incluye una dimensin


de caractersticas de la personalidad
que incluyen egocentrismo,
insensibilidad y manipulacin
Y una segunda dimensin ms similar
al trastorno antisocial de la
personalidad que incluye
impulsividad, irresponsabilidad y
conducta antisocial

Cul es la etiologa del


trastorno disocial?
Los estudios con gemelos y nios adoptados
muestran:
El TD tiene tanto componentes genticos
como ambientales
El riesgo de TD aumenta en nios con un
padre biolgico o adoptivo con trastorno
antisocial de la personalidad
O con un hermano afecto del TD

Tambin hay ms riesgo de padecerlo si el


padre biolgico tiene:

Dependencia del alcohol


Trastornos del estado de nimo
Esquizofrenia
TDAH o TD

Hay factores de predisposicin


o riesgo del TD?
Factores biolgicos del nio: Son los
factores intrnsecos del nio
Factores genticos:

Hay relaciones diferenciadas entre los factores


genticos y la agresin
Los factores ambientales y la delincuencia no
agresiva
Entre el comportamiento criminal de inicio
temprano y los factores ambientales
El comportamiento criminal adulto con los
factores genticos.
El comportamiento agresivo en los familiares es
un factor de riesgo importante para el desarrollo
de TD en el nio

Predisposicin
Factores neuroanatmicos:
Se cree existe relacin entre la agresividad y las
lesiones del lbulo frontal
Tambin se cree que hay ms partes relacionadas
No hay evidencias cientficas de todo ello
Factores neurotransmisores: Se han centrado en
la investigacin de la relacin entre la agresin y los
niveles de serotonina neurotransmisora
Factores neuroqumicos:
Se ha relacionado el bajo nivel de cortisol en la saliva
con el TND, con el TD y el trastorno antisocial de la
personalidad
El nivel de cortisol tambin es menor en hijos de
padres con antecedentes de TD

Predisposicin
Infraestimulacin del SNA:
La frecuencia cardiaca baja y la baja conduccin
de la piel est relacionada con los problemas de
conducta

Problemas prenatales y perinatales:


que la madre fume durante el embarazo,
abuso de sustancias de los padres,
complicaciones en embarazo o parto
Neurotoxinas: Los altos niveles de plomo
en el ambiente estn relacionados con la
agresividad

Predisposicin
Factores funcionales infantiles
Temperamento:

Un temperamento difcil temprano


Emocionalidad negativa, respuestas intensas y
reactivas e inflexibilidad
Es predecible de problemas de comportamiento
en la infancia tarda

Apego: No est demostrada la relacin


entre un apego inadecuado y el
comportamiento agresivo
Funcionamiento neuropsicolgico:
Se cree en una relacin entre los dficits
neuropsicolgicos y el mal funcionamiento
ejecutivo con el comportamiento agresivo

Predisposicin
CI bajo y dficits en aprendizaje:
No est tan clara la relacin entre CI bajo y
comportamiento agresivo
Es evidente que las dificultades de aprendizaje, sobre
todo de lectura, correlacionan con el comportamiento
agresivo
La impulsividad y la inhibicin del comportamiento
estn relacionadas con el comportamiento agresivo
Conocimiento social
Los nios que estn faltos de normas sociales, tienden a
seguir el ejemplo social de otros
Los chicos con TD responden con ms agresividad ante
un conflicto social
La misma relacin existe sobre el conocimiento moral

Predisposicin

Factores psicosociales: son los


factores extrnsecos del nio
El rechazo y abandono por parte de los
padres,
Prcticas educativas incoherentes con
disciplina dura,
Abusos fsicos y sexuales
Carencia de supervisin
Primeros aos de vida en instituciones
Frecuentes cambios de cuidadores

Predisposicin
Ser testigo de violencia real
Asociacin a un grupo de compaeros
delincuentes
Ciertos tipos de psicopatologa familiar
Factores socioeconmicos desfavorables,
Las enfermedades crnicas y las
discapacidades
Los nios con este tipo de problemas tienen
3 veces ms de posibilidades de
desencadenar un TD
Si la cronicidad depende de una alteracin
del SNC el riesgo aumenta hasta 5 veces
ms

Predisposicin

Cuanto mayor es el nmero de


factores de riesgo y cuanto ms
pronto aparecen, mayor riesgo habr
de delincuencia
Es importante el feedback que se
crea:
Los factores propios del nio se unen a los
familiares y ambientales que producen
agresividad temprana en el nio
Lo que lleva al rechazo y a nuevas relaciones
negativas

Predisposicin
Los estudios sugieren que es
la acumulacin
de riesgos y la interaccin
entre ellos los que llevan al TD
ms que los factores
de riesgo que operan por s solos

Cules son los factores de


resistencia y proteccin?
CI alto
Temperamento fcil
Habilidad para relacionarse
Buenos hbitos de trabajo en la escuela
reas de competencia fuera de la escuela
Buena relacin con al menos uno de los padres u otro
adulto importante
Un grupo de amigos pro-sociales
Un ambiente escolar apropiado que representa
responsabilidades y autodisciplina
Seleccin de amigos no delincuentes y relaciones
interpersonales estables

Resistencia y proteccin

La capacidad de dominio
Tiene que ver con el control de impulsos
La consideracin para los dems
La responsabilidad y la supresin de la
agresin

Los delincuentes dominados


cometen menos actos delictivos
Pero cuando los realizan son ms
graves que los de los no dominados

Cmo se lleva a cabo la evaluacin


del trastorno disocial?
La evaluacin debe hacerse de forma
multidimensional
El contacto inicial suele ser complejo
En la mayora de las ocasiones se inicia bajo
circunstancias de trasgresin legal

El objetivo de la evaluacin debe quedar


claro desde el inicio de la misma
Forense, tratamiento

Es importante distinguir entre los trastornos


y las respuestas funcionales a unas
condiciones ambientales negativas
Vivir en un barrio con un alto ndice de criminalidad

Qu mtodos de evaluacin se
utilizan?
Existen entrevistas:
NIMH Diagnostic Interview Schedule for
Children Version IV,
The Child and Adolescent Psychiatric
Assessment,
The Schedule for Affective Disorders and
Schizophrenia for School-Age Children
Diagnostic Interviews for Children and
Adolescents

Pero estn pendientes los estudios


comparativos

Mtodos de evaluacin

Las entrevistas son lentas y costosas


Se utilizan los criterios de clasificacin
para el diagnstico de TD y TND

Tambin existen instrumentos de


evaluacin mediante el dibujo
Pictorial Instrument for Children and
Adolescents-III-R
Dominic-R

Pero tampoco hay estudios sobre su


fiabilidad y validez

Mtodos de evaluacin

Instrumentos psicomtricos:
Conner Parent-Teacher Rating Scales (que
contiene un factor de dificultades de conducta)
Jessness Inventory
Carlson Psycological Survey
Hare Psycopathy Checklist

El Weinberger Adjustment Inventory


propone subcategoras especficas de
sufrimiento y control
Que pueden predecir la actuacin y la
impulsividad

Qu se puede decir de los


informantes?
La correlacin entre los distintos
informantes es baja
Cada uno aporta distintas informaciones

Comparando padres y maestros, los


primeros informan de una incidencia
TD mayor que los maestros
Los mismos chicos son unos
informadores bsicos
Sus comportamientos encubiertos
muchas veces no son detectados por los
adultos

Cul es el diagnstico diferencial


para el Trastorno Disocial?
Trastorno por dficit de atencin
e hiperactividad:
Los nios con este trastorno suelen
presentar un comportamiento hiperactivo
e impulsivo
Que puede resultar perturbador
Pero no viola por s mismo las normas
sociales propias de la edad
Si se cumplieran los criterios para ambos
trastornos deben diagnosticarse los dos

Diagnstico Diferencial

Episodio manaco:
Tambin hay irritabilidad y problemas
comportamentales en un episodio
manaco
Se distinguen por el curso episdico
Y por los dems sntomas acompaantes
del episodio manaco
Si se dan los dos grupos de sntomas
deben diagnosticarse los dos trastornos

Diagnstico Diferencial

Trastorno adaptativo:
Con alteracin del comportamiento o con
alteracin mixta del comportamiento y
las emociones
Lo tenemos en cuenta si:
Los problemas comportamentales no
satisfacen los criterios de otro trastorno
especfico
Se desarrollan en asociacin de forma clara
de estrs psicosocial

Diagnstico Diferencial

Comportamiento antisocial en la niez o


la adolescencia:
Si hay problemas comportamentales
Y no cumplen los criterios de TD ni de T.
Adaptativo
Pueden codificarse como comportamiento
antisocial
Slo diagnosticamos TD si:
El comportamiento responde a unos
patrones persistentes y repetitivos
Y se asocia a alteraciones de la actividad
social, acadmica o laboral

Diagnstico Diferencial

En los sujetos de ms de 18 aos


slo se aplicar el TD si no se
cumplen los criterios de
trastorno antisocial de la
personalidad

Diagnstico Diferencial

Trastorno de comportamiento
perturbador no especificado:
Incluye los trastornos caracterizados por
un comportamiento negativista
desafiante
Que no cumple los criterios de TD ni de
TND
Incluye cuadros clnicos pero no cumple
todos los criterios exigidos

Diagnstico Diferencial

Trastorno negativista desafiante:


Incluye algunas de las caractersticas
observadas en el TD
Desobediencia
Oposicin a las figuras de autoridad

No incluye el patrn persistente de las


formas ms graves de comportamiento
Implican la violacin de los derechos
bsicos de otras personas
O de las normas sociales propias de la edad
del individuo

Qu trastornos pueden ser


comrbidos al TD?
Trastorno por dficit de atencin
con hiperactividad (TDAH):
El TDAH influye en el desarrollo, curso y
gravedad del TD
Los jvenes con TD y ADHD comrbido
inician el TD de forma ms precoz
Muestran ms agresividad fsica
El TD es ms persistente que en los
chicos con slo TD

Comorbilidad

Trastornos del estado de nimo:


No hay certeza de si el TD es un precursor
de la depresin en algunos nios o un
trastorno concomitante
La alta incidencia de la depresin
comrbida con TD es de inters especial
porque:
Parece aumentar el riesgo de consecuencias
graves
Como el abuso de sustancias y el suicidio

Comorbilidad
Trastornos de ansiedad:
Paradjicamente:
Los trastornos de ansiedad protegen a los nios
de padecer un TD cuando se presentan solos
Los chicos que presentan un TD corren ms
riesgo de presentar trastornos de ansiedad
coincidentes
La inhibicin de comportamiento es un factor
protector del TD
El retraimiento es un factor de riesgo que
predice positivamente la delincuencia
Los chicos disruptivos y retrados a la vez tienen
ms probabilidad de delinquir y deprimirse que
los chicos slo disruptivos

Comorbilidad

Uso y abuso de sustancias:


El TD es el trastorno psiquitrico
ms relacionado con el uso de
sustancias
El inicio del TD precede o coincide
con el inicio del trastorno por uso
de sustancias
La relacin entre TD y uso de
sustancias es recproca
Uno aumenta la expresin del otro

Cmo afecta el gnero a la


comorbilidad?

Tienen un ndice alto en casi todos los


trastornos:

TDAH
Trastornos de ansiedad
Trastornos del estado de nimo
Abuso sustancias

Los trastornos comrbidos con el TD


son relativamente predecibles

Gnero y comorbilidad

Las diagnosticadas de TDAH tiene


ms probabilidad de ser
diagnosticadas de TD que los chicos
Aunque ambos trastornos tengan mayor
incidencia en chicos que en chicas
Parece que la impulsividad es el factor de
relacin entre ADHD y TD

Se ha comprobado que las chicas preadolescentes tienen menor incidencia


de distimia y mayor de depresin que
los chicos pre-adolescentes

Gnero y comorbilidad

Las chicas presentan problemas


relacionados con la actividad sexual
temprana, abuso del alcohol y
consumo de marihuana
Las conductas suicidas tiene una
proporcin de 8.6 frente al 5.6 de los
chicos
Las chicas muy agresivas entre 14 y
15 aos tienen un nivel de intentos
de suicidio tres veces superior al de
los chicos

Gnero y comorbilidad

La gravedad de los sntomas de TD se


relaciona con la gravedad del uso de
sustancias
En las chicas esta relacin no se cumple

Los chicos estn ms relacionados


con comportamientos antisociales

Gnero y comorbilidad

El TD pone a los chicos en un riesgo


elevado para padecer otros trastornos
mentales:
El trastorno negativista desafiante (TND)
puede ser un precursor del TD
Y ste, a su vez, serlo del trastorno
antisocial de la personalidad

Cul es el tratamiento en caso


de Trastorno Disocial?
Se ha considerado el TD como
intratable y resistente a cualquier
intervencin
La intervencin ms exitosa es la
intervencin multimodal
Hay muchos factores que influyen en el
desarrollo y estabilidad del TD
Hay que tener en cuenta la cantidad de
trastornos que aparecen junto al TD

El tratamiento farmacolgico
El tratamiento psicofarmacolgico por s
solo es insuficiente
Los estudios indican:
El litio resulta ser eficaz y seguro para el
tratamiento a corto plazo de los nios y
adolescentes con TD ingresados
El haloperidol tambin resulta eficaz en
comparacin con el litio para los nios agresivos
ingresados
El litio se tolera mejor que el haloperidol
La carbamazepina a niveles teraputicos no es
mucho mejor que el placebo para el tratamiento
de la agresividad

Tratamiento farmacolgico

La risperidona es eficaz y seguro para el


tratamiento a corto plazo para nios y
adolescentes no hospitalizados
El metilfenidato no slo reduce la
sintomatologa del TDAH sino tambin
sntomas especficos del TD
La clonidina puede ser til para el
tratamiento de los comportamientos
agresivos del TDAH en jvenes con TD y
TND
Se ha comprobado que en caso de TD con
TDAH mejoran un 20% si se le aade
tratamiento psicolgico al tratamiento
farmacolgico

Tratamiento farmacolgico
Se deben sopesar los efectos secundarios:
La sedacin
Hipertensin
Sntomas extrapiramidales

Con los posibles beneficios del tratamiento


farmacolgico
Se debe tener en cuenta la tendencia de
estos chicos al abuso de sustancias a la hora
de indicar un tratamiento con estimulantes

Cmo son las intervenciones


individuales?
Se realizan entrenamientos de control
de impulsos
De inoculacin de estrs
Terapia racional emotiva
Entrenamientos en resolucin de
problemas
Son mucho ms efectivos unidos a
otras vas de intervencin

Cmo es el tratamiento
familiar y parental?
El tratamiento a los padres es uno de
los ms eficaces en caso de TD
Los buenos resultados se mantienen
en el tiempo
Hay problemas de interaccin padres
e hijo que se deben tratar con
programas de entrenamiento
La interaccin dirigida al nio
La interaccin dirigida a los padres

Qu se sabe de las
intervenciones comunitarias?
Se han desarrollado programas de
intervencin en la escuela
Los resultados son poco consistentes
Tambin se realizan programas de
reduccin de las peleas en la escuela
La composicin de estos grupos de
tratamiento a veces provoca que los
resultados sean negativos

Cmo debe ser la intervencin


multimodal?
Es la que ofrece un nivel superior de
xito
Interviene a nivel individual, familiar,
relacional, escolar y comunitario
El tratamiento suele ser intensivo y
sirve para manejar las barreras
teraputicas:
El abuso de sustancias paternal
Psicopatologas
Conflictos de pareja, etc.