Med Clin (Barc).

2012;138(9):391396

www.elsevier.es/medicinaclinica

Revision

La ciruga bariatrica como tratamiento de la diabetes tipo 2

David Benaiges Boix a,b,*, Albert Goday Arno a,b y Juan Pedro-Botet b,c
a

Servicio de Endocrinologa y Nutricion, Hospital del Mar, Barcelona, Espana

Departament de Medicina, Universitat Auto`noma de Barcelona, Barcelona, Espana
c
Unitat de Lpids i Risc Vascular, Hospital del Mar, Barcelona, Espana
b

N D E L A R T I C U L O
INFORMACIO

R E S U M E N

Historia del artculo:

Recibido el 31 de marzo de 2011
Aceptado el 7 de abril de 2011
On-line el 21 de junio de 2011

La perdida de peso puede mejorar el control metabolico de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2,
aunque la ecacia del tratamiento convencional es limitada. La ciruga bariatrica ha demostrado que,
ademas de producir perdidas de peso importantes y mantenidas, puede en la mayora de casos mejorar o
resolver la diabetes. Los cambios anatomicos y la modicacion en la secrecion de las hormonas
intestinales pueden explicar la mayor ecacia de las tecnicas malabsortivas. En la actualidad la ciruga
bariatrica es una alternativa terapeutica en los sujetos diabeticos tipo 2 con obesidad grave de difcil
control metabolico con el tratamiento convencional y la investigacion se centra en el efecto de las
hormonas intestinales, en desarrollar nuevas tecnicas y en conocer que papel puede jugar la ciruga
bariatrica en sujetos sin obesidad.
2011 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

Palabras clave:
Diabetes mellitus tipo 2
Ciruga bariatrica
Obesidad

Bariatric surgery for the treatment of type 2 diabetes mellitus

A B S T R A C T

Keywords:
Type 2 diabetes mellitus
Bariatric surgery
Obesity

Weight loss can improve metabolic control in patients with type 2 diabetes mellitus but the results of
conventional therapy in this respect have been discouraging. Besides achieving signicant and sustained
weight loss, bariatric surgery can improve or resolve type 2 diabetes mellitus in the majority of patients.
Anatomical modications and changes in the secretion of intestinal hormones can explain the
superiority of malabsorptive techniques. Currently, bariatric surgery offers a therapeutic alternative for
type 2 diabetes patients with severe obesity and poor metabolic control under conventional therapy.
Ongoing research will provide insights regarding the effect of intestinal hormones, new surgery
techniques and the possible benets of bariatric surgery in non-obese patients.
a, S.L. All rights reserved.
2011 Elsevier Espan

a, la diabetes mellitus tipo 2 afecta a 2,5 millones de

En Espan
personas1 y comporta un elevado coste social y economico debido
principalmente a la elevada morbimortalidad que causan las
complicaciones cronicas micro y macrovasculares2. La obesidad es
el principal factor de riesgo para la diabetes; as, un 90% de los
pacientes con diabetes tiene un ndice de masa corporal (IMC)  25
kg/m2, y alrededor de un 50%, obesidad3. El cambio en el estilo de
os, caracterizado por un consumo de
vida de los ultimos an
alimentos de alta densidad calorica junto a un progresivo
sedentarismo, esta provocando un aumento de la obesidad tanto
en pases industrializados como en aquellos en vas de desarrollo4,
hecho que contribuye de una forma decisiva al incremento
progresivo de la prevalencia de diabetes. En este sentido, se

* Autor para correspondencia.

Correo electronico: 96002@parcdesalutmar.cat (D. Benaiges Boix).

estima que a escala mundial la epidemia de diabetes tipo 2

aumentara de los 240 millones actuales a mas de 380 millones en el
o 20255.
an
Actualmente, a pesar de disponer de un amplio arsenal
terapeutico para la diabetes tipo 2, el control metabolico que se
consigue en gran parte de los pacientes no es el recomendado.
Ademas, cuando la obesidad se asocia a la diabetes, el control
metabolico se convierte en un autentico reto clnico. As, varios
farmacos para tratar la diabetes, y entre ellos la insulina, tienen
un efecto perjudicial sobre el peso. Ademas, el aumento ponderal
puede disminuir la ecacia de los tratamientos convencionales e
incide negativamente en otros aspectos como la motivacion y/o
el cumplimiento6. Los principales estudios que evaluan la
ecacia de estrategias terapeuticas intensivas en la diabetes
tipo 2 han demostrado que no todos los pacientes del grupo de
tratamiento intensivo alcanzan los objetivos de control metabolico y que, ademas, los sujetos de este grupo presentan una

a, S.L. Todos los derechos reservados.

0025-7753/$ see front matter 2011 Elsevier Espan
doi:10.1016/j.medcli.2011.04.009

392

D. Benaiges Boix et al / Med Clin (Barc). 2012;138(9):391396

mayor ganancia ponderal con respecto al grupo de tratamiento

convencional7,8.
Poires et al9 en 1995 fueron los pioneros en hablar de curacion
de la diabetes tipo 2 con la ciruga bariatrica. Describieron, en una
serie de 141 sujetos, la normalizacion del metabolismo de la
glucosa en el 83% de los pacientes con diabetes tipo 2 y en el 99% de
los que tenan intolerancia oral a la glucosa. Desde entonces,
trabajos posteriores han denido con mayor precision la ecacia de
las diferentes tecnicas de ciruga bariatrica, los factores predictores
y los mecanismos implicados. En la actualidad, la American Diabetes
Association contempla la ciruga bariatrica como una opcion
terapeutica a tener en cuenta en la diabetes tipo 2 con un IMC
 35 kg/m2, especialmente si tiene comorbilidades asociadas y es
de difcil control farmacologico10.
La ciruga bariatrica
La evaluacion y control de un paciente candidato a ciruga
bariatrica requiere un equipo multidisciplinar, en el que guran
cirujanos, endocrinologos, dietistas, anestesistas y psiquiatras,
entre otros. Este procedimiento quirurgico esta cada vez mas
presente en la cartera de servicios hospitalarios, y esto se ve
reejado en un aumento progresivo del numero de intervenciones.
a se paso de 51 intervenciones en 1996 a
En este sentido, en Catalun
o 200311.
544 en el an
Las tecnicas de ciruga bariatrica se clasican segun el
mecanismo para perder peso en restrictivas, malabsortivas o
mixtas. Las tecnicas restrictivas como la banda gastrica ajustable
laparoscopica (BGAL) o la gastroplastia vertical anillada (GVA)
disminuyen la capacidad del estomago con la consiguiente
reduccion de la ingesta alimentaria. Las tecnicas malabsortivas
como la derivacion biliopancreatica (DBP) acortan la longitud del
intestino, disminuyendo la absorcion de nutrientes. Producen
mayores perdidas ponderales y mas mantenidas, pero con una
mayor mortalidad peroperatoria y un mayor riesgo de decits
nutricionales12. El bypass gastrico en Y de Roux laparoscopico
(BGYRL) es una tecnica mixta que combina la restriccion gastrica
mediante una gastrectoma y la malabsorcion mediante el bypass
del duodeno y la parte proximal de yeyuno. Esta tecnica ofrece un
mejor equilibrio entre ecacia y efectos adversos, por lo que se ha
convertido en la tecnica de referencia y la mas utilizada11,13. En la
tabla 1 se exponen los principales resultados del metaanalisis de
Buchwald et al12 que incluyo 22.094 pacientes, y evaluo la perdida
de peso, el efecto sobre las comorbilidades y la mortalidad
peroperatoria de las diferentes tecnicas de ciruga bariatrica.
La ciruga bariatrica es considerada por una parte de la opinion
publica y por algunos profesionales de la salud como un
procedimiento peligroso y como la ultima alternativa para tratar
la obesidad. Sin embargo, el riesgo de complicaciones y la
mortalidad peroperatoria no son superiores a los de otras cirugas
abdominales como la colecistectoma14. Ademas, este riesgo debe
ponderarse con los benecios a largo plazo como la mejora de las
comorbilidades12, la disminucion de la mortalidad15 y ser costeeciente16. Un estudio prospectivo sueco de base poblacional
realizado en 2.010 obesos intervenidos de ciruga bariatrica

(7,4% con diabetes tipo 2) describio una disminucion del 30% en

el riesgo global de mortalidad, a expensas fundamentalmente de la
cardiovascular15.
Efectos en la diabetes tipo 2
Por regla general, los estudios de ciruga bariatrica denen
resolucion de la diabetes cuando el paciente mantiene valores
normales de glucemia y/o hemoglobina glucosilada, sin necesidad
de terapia farmacologica. Hay que resaltar dos estudios que
conrman la superioridad de la ciruga bariatrica con respecto al
tratamiento medico convencional de la obesidad, en conseguir
resolucion de la diabetes a largo plazo17,18. Uno prospectivo del
grupo Swedish Obese Subjects, con 4.047 pacientes obesos, en el que
presentaron criterios de resolucion de diabetes un 72% del grupo
quirurgico respecto a solo un 21% en el grupo de tratamiento
convencional17. Asimismo, la prevalencia de diabetes tipo 2 a los 8
os aumento en el grupo control y se mantuvo estable en los
an
intervenidos de ciruga bariatrica. Por otra parte, Dixon et al18
aron uno de los escasos ensayos clnicos aleatorizados en
disen
ciruga bariatrica y demostraron que la resolucion de la diabetes
tipo 2 era posible en un 73% de los sujetos tratados con BGAL
respecto a un 13% en el grupo control.
La tasa de resolucion de diabetes con la ciruga bariatrica
muestra una gran variabilidad, hecho atribuible a las limitaciones
que presentan los diferentes estudios, entre las que cabe citar que
pocos son aleatorizados, con frecuencia datos de interes no estan
disponibles, se utilizan diferentes criterios para denir resolucion o
no se incluyen pacientes consecutivos19. Quizas la mejor referencia
para conocer la tasa de resolucion de diabetes sea el metaanalisis
de Buchwald et al12, en el que aproximadamente un 15% de los
sujetos tenan diabetes, y de estos un 76,8% presentaron resolucion
y un 86% mejora o resolucion.
Predictores de resolucion de la diabetes tipo 2
Uno de los principales factores que va a determinar la
probabilidad de curacion de diabetes en un paciente sometido a
ciruga bariatrica va a ser el tipo de tecnica utilizada. En el
metaanalisis anterior la mayor tasa de resolucion, con un 98,9%, fue
para la DBP, seguida del BGYRL, con un 84%, y por ultimo las
tecnicas restrictivas, 72% para la GVA y 48% para la BGAL12. Otros
factores que predicen la resolucion de la diabetes con la ciruga
bariatrica son un menor tiempo de evolucion de la diabetes, el
tratamiento con farmacos orales respecto a la insulinoterapia y un
menor permetro de cintura abdominal20,21. Por lo tanto, los
pacientes con diabetes tipo 2 con un mayor deterioro de la celula
beta, porque tienen un mayor tiempo de evolucion y requieren la
administracion exogena de insulina para controlar las glucemias,
son los que se beneciaran menos de la ciruga bariatrica.
Mecanismos implicados en la mejora de la diabetes tipo 2
Los mecanismos siopatologicos por los cuales la ciruga
bariatrica mejora la diabetes no estan esclarecidos, pero parecen

Tabla 1
Resultados de las diferentes tecnicas de ciruga bariatrica

Porcentaje de perdida del exceso de peso

Resolucion de la diabetes mellitus tipo 2 (%)
Resolucion de la hipertension arterial (%)
Mejora de la dislipidemia (%)
Mortalidad operatoria (%)

Banda gastrica ajustable

laparoscopica

Gastroplastia vertical
anillada

Bypass gastrico
en Y de Roux

Derivacion
biliopancreatica

48
48
28
71
0,1

68
72
73
81
0,1

62
84
75
94
0,5

72
98
81
100
1,1

Fuente: resultados del metaanalisis de Buchwald et al12 que incluyo 22.094 pacientes.

[(Figura_1)TD$IG]

D. Benaiges Boix et al / Med Clin (Barc). 2012;138(9):391396

Todas las tcnicas de

ciruga baritrica

Reseccin fundus
gstrico GTL

Ghrelina

Restriccin calrica

393

Reseccin intestinal
BGYRL y DBP

Estimulacin del
intestino distal
PYY IncretinasGLP-1 GIP

Omisin del
intestino proximal
Efecto anti-incretina

Vaciado gstrico

Prdida de peso

Apetito

Adiponectina

Insulinresistencia

Secrecin insulina

Resolucin de la diabetes mellitus tipo 2

Figura 1. Mecanismos de resolucion de la diabetes mediante la ciruga bariatrica. BGYRL: bypass gastrico en Y de Roux laparoscopico; DBP: derivacion biliopancreatica; GTL:
gastrectoma tubular laparoscopica.

ser una combinacion de la perdida de peso, la disminucion de la

ingesta calorica, cambios hormonales y mecanismos relacionados
con las modicaciones anatomicas tras la ciruga. En la gura 1 se
esquematizan los posibles mecanismos de resolucion de la
diabetes con la ciruga bariatrica.
Perdida de peso
Cuando empezo a realizarse la ciruga bariatrica, se especulaba
que el efecto mas evidente de la intervencion, la perdida de peso,
era la unica causante de la resolucion de la diabetes. Se ha descrito
una relacion directa entre la perdida de peso y la resolucion de la
diabetes con tecnicas restrictivas como la BGAL18,22. En cambio, en
las tecnicas con componente malabsortivo la mejora del
metabolismo de la glucosa va mas alla de la perdida de peso y
se produce a los pocos das, cuando aun no se han conseguido
perdidas de peso importantes9. Se ha descrito mejora de la
resistencia a la insulina a los seis das medida mediante test de
tolerancia oral a la glucosa y HOMA23, y aumento de la sensibilidad
a la insulina a los 30 das de la ciruga valorada mediante clamp
euglucemico24.
Efecto de la disminucion de la ingesta calorica en la glucemia basal
Los pacientes sometidos a ciruga bariatrica reciben en el
postoperatorio una dieta con un contenido calorico mnimo, que va
progresando hasta alcanzar una dieta completa en las siguientes
semanas. La disminucion de la ingesta calorica tiene efectos
beneciosos sobre el metabolismo de la glucosa25. Aun as, varios
estudios sugieren que este no es el principal factor implicado en la

reduccion de la glucemia plasmatica. As, no se podra explicar por

que las diferentes tecnicas producen diferentes tasas de resolucion
de diabetes12, ni por que la resolucion con las tecnicas
malabsortivas se produce de forma mas precoz23. En este sentido,
Lima et al26 constataron que los pacientes diabeticos en los que las
concentraciones de glucosa no haban mejorado con una dieta baja
en caloras s lo haban hecho tras un BGYRL.
Efectos hormonales
El hecho de que la resolucion de la diabetes tipo 2 despues de
BGYRL y la DBP se produzca cuando aun no se han alcanzado
perdidas ponderales signicativas, y que la tasa de curacion sea
mayor que con las tecnicas restrictivas, sugiere la participacion de
algun mecanismo hormonal intestinal en la mejora del metabolismo glucdico9. A continuacion se expone de forma breve la
siopatologa y el efecto de la ciruga bariatrica en los peptidos y
hormonas mas explorados.
Se conocen dos hormonas con efecto incretina: el glucagon like
peptide 1 (GLP-1) y el glucose-dependent insulinotropic peptide (GIP).
El GLP-1 se sintetiza en las celulas L situadas en el leon distal y el
GIP en las celulas K del intestino proximal. El estmulo para su
secrecion es el paso de nutrientes por el intestino. Ambos peptidos
actuan directamente sobre la celula beta, estimulando la secrecion
de insulina. Ademas, GLP-1 enlentece la motilidad gastrica,
ayudando a controlar la glucemia posprandial, induce saciedad
estimulando el sistema nervioso central y puede mejorar la
sensibilidad a la insulina a nivel muscular27,28. La secrecion de GLP1 esta atenuada en sujetos obesos y en mayor medida en sujetos
con diabetes29. La administracion continua de GLP-1 en pacientes

394

D. Benaiges Boix et al / Med Clin (Barc). 2012;138(9):391396

diabeticos produce una disminucion de los valores de glucosa,

os se han
hemoglobina glucosilada y del peso30. En los ultimos an
desarrollado farmacos para tratar la diabetes basados en estas
hormonas: los analogos de GLP-1 e inhibidores de la DPP-4, la
enzima que cataboliza el GLP-131. Los valores de GLP-1 aumentan
despues del BGYRL y la DBP de forma precoz e independiente
de la perdida de peso32,33. Tambien se ha documentado un
incremento de GLP-1 con las tecnicas restrictivas, pero en estudios
comparativos siempre es menor al observado con las tecnicas
puramente malabsortivas o mixtas34,35. La respuesta de GIP tras la
ciruga bariatrica ha sido menos analizada y, aunque los datos
disponibles son contradictorios, parece existir un ascenso del GIP
los primeros das despues del BGYRL, para volver a disminuir a las
pocas semanas32,36. No se ha descrito ningun efecto con las
tecnicas restrictivas34,35.
El peptido YY se secreta, al igual que el GLP-1, en las celulas L del
yeyuno distal. Aumenta la saciedad y enlentece el vaciado
gastrico37, por lo que ha sido investigado como farmaco para
perder peso38. Los valores de peptido YY aumentan al igual que
GLP-1 ya durante los primeros das despues de un BGYRL39. Le
Roux et al40 detallaron que esta elevacion se mantiene hasta dos
os despues de la ciruga, y que los valores estan en clara relacion
an
con la saciedad y la perdida de peso.
La ghrelina es una hormona que se secreta principalmente en el
fundus gastrico, estimula el apetito y regula el peso corporal. Su
administracion en el animal de experimentacion aumenta el
deposito graso y la resistencia a la insulina41. Los resultados tras
el BGYRL son controvertidos y podran estar condicionados por el
grado de reseccion del fundus gastrico42,43.
La leptina y la adiponectina son hormonas sintetizadas por el
adipocito y sus valores estan en relacion con los depositos grasos44.
La leptina disminuye el apetito y aumenta la resistencia a la
insulina43. Su concentracion disminuye con las diferentes tecnicas
de ciruga bariatrica de forma proporcional a la perdida de peso45.
La adiponectina aumenta la sensibilidad a la insulina a nivel
periferico, habiendose documentado un aumento de su concentracion despues de BGYRL, DBP y BGAL43,45.
Efecto de las modicaciones anatomicas
Los cambios anatomicos tras el BGYRL o la DBP pueden tener un
efecto benecioso sobre el metabolismo de la glucosa por
diferentes mecanismos. Esto ha generado dos hipotesis, la del
intestino proximal y la del intestino distal. La primera sugiere que
el hecho de puentear el estomago, el duodeno y el yeyuno proximal
disminuye la secrecion de hormonas con efecto antiincretina que
se secretan en estas areas tras el paso de la comida, mejorando
consecuentemente la resistencia a la insulina46. Para evaluar el
efecto del intestino proximal, Rubino et al47 desarrollaron un
estudio en ratas Goto-Kakizaki (GK), un modelo de animales no
obesos con diabetes, y las sometieron a dos intervenciones
diferentes. A un grupo les excluyo el duodeno y el yeyuno
proximal mediante un bypass duodenoyeyunal (BDY) y a otro
grupo les acorto la misma longitud de intestino, pero manteniendo
intacto el intestino proximal mediante una gatroyeyunostoma. El
grupo sometido a BDY presento mejora de la diabetes a los 10 das,
a diferencia de las sometidas a una gatroyeyunostoma. Cuando
posteriormente se revirtieron los procedimientos quirurgicos, la
diabetes volvio a empeorar cuando el BDY se convirtio en
gastroyeyunostoma, y mejoro cuando se hizo la conversion
inversa. A pesar de estos hallazgos, todava no se ha detectado
ningun mediador hormonal secretado en la parte proximal del
intestino.
La hipotesis del intestino distal (hindgut) sugiere que el paso
rapido de nutrientes al intestino distal va a estimular la secrecion
de hormonas con efecto incretina y, en consecuencia, van a mejorar

el metabolismo de la glucosa. Varios experimentos en roedores han

intentado comprobar esta hipotesis mediante la transposicion ileal
(TI), en la cual un segmento de leon distal rico en celulas L es
resecado y conectado proximalmente en el yeyuno. Patriti et al48
compararon en ratas GK obesas la TI con un grupo control al que se
realizaba el mismo numero de resecciones intestinales, pero sin
transposicion. Las ratas intervenidas de TI mejoraron la tolerancia a
la glucosa, la sensibilidad a la insulina, la secrecion de GLP-1 y la
estructura microscopica de la celula beta en comparacion con el
grupo control.
Un estudio reciente intenta distinguir cual de los dos
mecanismos, el del intestino proximal o el del intestino distal,
tiene mas ecacia en controlar la diabetes, mediante la comparacion de la TI, el BDY y un grupo control de ratas GK49. Ambas
tecnicas consiguen mejorar el metabolismo de la glucosa de forma
similar, pero los valores de GLP-1 fueron superiores con BDY,
sugiriendo que ambos mecanismos pueden tener una ecacia
similar en mejorar el metabolismo glucdico, que el mecanismo del
intestino distal estara mediado por GLP-1, mientras que el
mecanismo del intestino proximal puede estar mediado por otros
factores aun desconocidos.
Nuevas expectativas
La gastrectoma tubular laparoscopica (GTL)50 es una tecnica
restrictiva que se empezo a utilizar como un primer paso para
disminuir peso antes de realizar una tecnica malabsortiva en
pacientes con IMC > 60 kg/m2. Consiste en la creacion de un tubo
estrecho de estomago a traves de la reseccion de la mayor parte de
este. Se ha sugerido que la GTL es mas que una tecnica restrictiva,
alado que es igual de ecaz que el BGYRL para
ya que se ha sen
conseguir la resolucion de la diabetes5153 y que esta se produce de
forma mas precoz que con otras tecnicas restrictivas54, hallazgo
que puede justicarse por el descenso de la ghrelina con la
reseccion gastrica, disminuyendo por lo tanto sus efectos
diabetogenos55.
El hecho de que los efectos de la ciruga intestinal sobre la
diabetes vayan mas alla de la perdida de peso hace que se este
suplantando el termino ciruga bariatrica por el de ciruga
metabolica56. Este cambio conceptual ha provocado que se este
realizando ciruga bariatrica en sujetos diabeticos con un IMC
< 35 kg/m2, y por otra parte que se esten ensayando nuevas
tecnicas cuyo objetivo no es la perdida de peso sino tratar la
diabetes, como el BDY y la TI, con resultados por el momento
esperanzadores57.
os ha
Uno de los aspectos mas debatidos en los ultimos an
pivotado en el punto de corte a partir del cual estara indicada la
ciruga bariatrica58. Se han publicado numerosos estudios en
pacientes con diabetes e IMC < 35 kg/m2 que han usado tanto
tecnicas de ciruga bariatrica clasicas como innovadoras, con
resultados satisfactorios. Fried et al59 revisaron 16 estudios, con un
total de 343 sujetos diabeticos con IMC < 35 kg/m2, y demostraron
resolucion de la diabetes en un 85,3% de los casos. La perdida de
peso fue discreta pero nunca superior a lo esperable, de forma que
los pacientes obesos pasan a tener sobrepeso y los que tienen
sobrepeso pasan a tener un IMC normal. A pesar de ello, son
o taman
o muestral y con un seguimiento corto
estudios de pequen
que no permiten denir la seguridad y ecacia a largo plazo.
Recientemente, el Diabetes Surgery Summit, grupo multidisciplinar de expertos, ha intentado esclarecer los aspectos mas
controvertidos de la ciruga bariatrica en un documento de
consenso que constituye los cimientos de la ciruga para la
diabetes. Subraya que, en pacientes con diabetes tipo 2 mal
controlada e IMC de 30-35 kg/m2, la ciruga gastrointestinal podra
ser una alternativa, pero nunca una opcion de primera lnea. En
estos casos, la tecnica recomendada sera el BGYRL, reservando las

D. Benaiges Boix et al / Med Clin (Barc). 2012;138(9):391396

nuevas tecnicas quirurgicas para ensayos clnicos aprobados y

registrados60.
Conclusiones
Los estudios experimentales en modelos animales y humanos,
ademas de ayudarnos a conocer los mecanismos de accion de la
ciruga bariatrica, han permitido ampliar el conocimiento en
la siopatologa de la diabetes. La ciruga bariatrica es en la
actualidad el tratamiento mas efectivo para la obesidad grave.
La no despreciable mortalidad peroperatoria esta claramente
compensada por sus efectos a largo plazo: la disminucion de
la mortalidad y la resolucion de comorbilidades asociadas a la
obesidad, como la diabetes tipo 2. La tecnicas malabsortivas y las
mixtas obtienen mejores tasas de resolucion de la diabetes tipo 2 y
mas precoces que las restrictivas, probablemente debido a la
alteracion del transito intestinal y sus efectos beneciosos sobre el
eje enteroinsular.
El espectro clnico de la diabetes mellitus tipo 2 es muy amplio.
As, en un extremo se situara la diabetes asociada a sobrepeso u
obesidad leve, en la que las modicaciones del estilo de vida y los
farmacos hipoglucemiantes orales consiguen alcanzar los objetivos
terapeuticos en un porcentaje no despreciable de casos. En el
extremo opuesto se situara la diabetes asociada a obesidad grave,
de muy difcil control pese a utilizar altas dosis de insulina en
monoterapia o terapia combinada, con complicaciones cronicas
avanzadas. En el primer escenario clnico sera obviamente
precipitado indicar la ciruga bariatrica, mientras que en el
segundo llegaramos demasiado tarde, tanto por el deterioro de
la capacidad de secrecion de insulina como por el alto riesgo de la
ciruga. Por tanto, a mitad de camino entre ambas situaciones
estara probablemente la ventana terapeutica de la ciruga
bariatrica, de forma que incluira obesidad avanzada de difcil
control, secrecion beta pancreatica mantenida y riesgo quirurgico
asumible.
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningun conicto de intereses.
Bibliografa
1. Goday A. Epidemiology of diabetes and its non-coronary complications. Rev Esp
Cardiol. 2002;55:65770.
anzas F, Tafalla M, Sanz P. The cost of type 2 diabetes in Spain: the
2. Mata M, Anton
CODE-2 study. Gac Sanit. 2002;16:51120.
3. Mokdad AH, Bowman BA, Ford ES, Vinicor F, Marks JS, Koplan JP. The continuing
epidemics of obesity and diabetes in the United States. JAMA. 2001;286:
11952000.
4. Martorell R. Obesity in the developing world. En: Caballero B, Popkin BM,
editors. The nutrition transition. Diet and disease in the developing world. San
Diego: Academic Press; 2002. p. 4764.
5. World Health Organization. World Health Organization fact sheet number 312,
september 2006.
6. Pi-Sunyer FX. The impact of weight gain on motivation, compliance, and
metabolic control in patients with type 2 diabetes mellitus. Postgrad Med.
2009;121:94107.
7. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Billot L, Woodward M, et al.; ADVANCE
Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in
patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358:256072.
8. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. UKPDS: Intensive blood-glucose
control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment
and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet.
1998;352:83753.
9. Pories WJ, Swanson MS, MacDonald KG, Long SB, Morris PG, Brown BM, et al.
Who would have thought it? An operation proves to be the most effective
therapy for adult-onset diabetes mellitus. Ann Surg. 1995;222:33950.
10. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes 2011.
Diabetes Care. 2011;34 Suppl 1:1161.
11. Pons-Ra`fols JM, Espallargues M, Tebe C. Obesidad y ciruga bariatrica: de ultimo
recurso a tratamiento de primera eleccion. Med Clin (Barc). 2006;126:1924.

395

12. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, Jensen MD, Pories W, Fahrbach K, et al.

Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2004;292:
172437.
13. Santry HP, Gillen DL, Lauderdale DS. Trends in bariatric surgical procedures.
JAMA. 2005;294:190917.
14. Khuri S, Najjar S, Daley J, Krasnicka B, Hossain M, Henderson WG, et al.
Comparison of surgical outcomes between teaching and nonteaching hospitals
in the Department of Veterans Affairs. Ann Surg. 2001;234:37082.
15. Sjostrom L, Lindroos AK, Peltonen M, Torgerson J, Bouchard C, Carlsson B, et al.
Swedish Obese Subjects Study Scientic Group: Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med. 2004;
351:268393.
16. Hoerger TJ, Zhang P, Segel JE, Kahn HS, Barker LE, Couper S. Cost-effectiveness of
bariatric surgery for severely obese adults with diabetes. Diabetes Care.
2010;33:19339.
17. Sjostrom L, Lindroos AK, Peltonen M, Torgerson J, Bouchard C, Carlsson B, et al.
Lifestyle, diabetes and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric
surgery. N Engl J Med. 2004;351:268393.
18. Dixon JB, OBrien PE, Playfair J, Chapman L, Schachter LM, Skinner S, et al.
Adjustable gastric banding and conventional therapy for T2DM: a randomized
controlled trial. JAMA. 2008;299:31623.
19. Maggard MA, Shugarman LR, Suttorp M, Maglione M, Sugerman HJ, Sugarman
HJ, et al. Meta-analysis: surgical treatment of obesity. Ann Intern Med. 2005;
142:54759.
20. Torquati A, Lut R, Abumrad N, Richards WO. Is Roux-en-Y gastric bypass
surgery the most effective treatment for T2DM mellitus in morbidly obese
patients? J Gastrointest Surg. 2005;9:11126.
21. Schauer PR, Burguera B, Ikramuddin S, Cottam D, Gourash W, Hamad G, et al.
Effect of laparoscopic Roux-en Y gastric bypass on T2DM mellitus. Ann Surg.
2003;238:46784.
22. Ponce J, Haynes B, Paynter S, Fromm R, Lindsey B, Shafer A, et al. Effect of
lapband-induced weight loss on T2DM mellitus and hypertension. Obes Surg.
2004;14:133542.
23. Wickremesekera K, Miller G, Naotunne TD, Knowles G, Stubbs RS. Loss of insulin
resistance after Roux-en-Y gastric bypass surgery: a time course study. Obes
Surg. 2005;15:47481.
24. Salinari S, Bertuzzi A, Asnaghi S, Guidone C, Manco M, Mingrone G. First-phase
insulin secretion restoration and differential response to glucose load depending on the route of administration in type 2 diabetic subjects after bariatric
surgery. Diabetes Care. 2009;32:37580.
25. Kelley DE, Wing R, Buonocore C, Sturis J, Polonsky K, Fitzsimmons M. Relative
effects of calorie restriction and weight loss in noninsulin-dependent diabetes
mellitus. J Clin Endocrinol Metab. 1993;77:128793.
26. Lima J, Helena L, Oliveira S, Viana L, Godoy E. Rapid resolution of diabetes after
gastric bypass. Obes Surg. 2005;15:4489.
27. Fetner R, McGinty J, Russell C, Pi-Sunyer FX, Laferrere B. Incretins, diabetes, and
bariatric surgery: a review. Surg Obes Relat Dis. 2005;1:58997.
28. Flint A, Raben A, Ersbll AK, Holst JJ, Astrup A. The effect of physiological levels
of glucagon-like peptide-1 on appetite, gastric emptying, energy and substrate
metabolism in obesity. Int J Obes Relat Metab Disord. 2001;25:78192.
29. Muscelli E, Mari A, Casolaro A, Camastra S, Seghieri G, Gastaldelli A. Separate
impact of obesity and glucose tolerance on the incretin effect in normal subjects
and type 2 diabetic patients. Diabetes. 2008;57:13408.
30. Zander M, Madsbad S, Madsen JL, Holst JJ. Effect of 6-week course of glucagonlike peptide 1 on glycaemic control, insulin sensitivity, and beta-cell function in
T2DM: a parallel-group study. Lancet. 2002;359:82430.
31. Conget I, Gimenez M. Nuevos tratamientos de la diabetes mellitus tipo 2.
Mucho ruido y algunas nueces. Med Clin (Barc). 2009;132:2178.
32. Laferrere B, Heshka S, Wang K, Khan Y, McGinty J, Teixeira J, et al. Incretin
levels and effect are markedly enhanced 1 month after Roux-en-Y gastric
bypass surgery in obese patients with type 2 diabetes. Diabetes Care.
2007;30:170916.
33. Valverde Y, Puente J, Martin-Duce A, Molina L, Lozano O, Sancho V. Changes in
glucagon-like peptide-1 (GLP-1) secretion after biliopancreatic diversion or
vertical banded gastroplasty in obese subjects. Obes Surg. 2005;15:38797.
34. Korner J, Bessler M, Inabnet W, Taveras C, Holst JJ. Exaggerated glucagonlike
peptide-1 and blunted glucose-dependent insulinotropic peptide secretion are
associated with Roux-en-Y gastric bypass but not adjustable gastric banding.
Surg Obes Relat Dis. 2007;3:597601.
35. Shak JR, Roper J, Perez-Perez GI, Tseng CH, Francois F, Gamagaris Z, et al. The
effect of laparoscopic gastric banding surgery on plasma levels of appetitecontrol, insulinotropic, and digestive hormones. Obes Surg. 2008;18:108996.
36. Sirinek KR, ODorisio TM, Hill D, McFee AF. Hyperinsulinism, glucose-dependent insulinotropic polypeptide, and the enteroinsular axis in morbidly obese
patients before and after gastric bypass. Surgery. 1986;100:7817.
37. Ballantyne GH. Peptide YY(1-36) and peptide YY(3-36): Part Y. Distribution,
release and actions. Obes Surg. 2006;16:6518.
38. Batterham RL, Cohen MA, Ellis SM, Le Roux CW, Withers DJ, Frost GS, et al.
Inhibition of food intake in obese subjects by peptide YY3-36. N Engl J Med.
2003;349:9418.
39. Morinigo R, Moize V, Musri M, Lacy AM, Navarro S, Marin JL, et al. Glucagon-like
peptide-1, peptide YY, hunger, and satiety after gastric bypass surgery in
morbidly obese subjects. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91:173540.
40. Le Roux CW, Welbourn R, Werling M, Osborne A, Kokkinos A, Laurenius A, et al.
Gut hormones as mediators of appetite and weight loss after Roux-en-Y gastric
bypass. Ann Surg. 2007;246:7805.

396

D. Benaiges Boix et al / Med Clin (Barc). 2012;138(9):391396

41. Tschop M, Smiley DL, Heiman ML. Ghrelin induces adiposity in rodents. Nature.
2000;407:90813.
42. Cummings DE, Shannon MH. Ghrelin and gastric bypass: is there a hormonal
contribution to surgical weight loss? J Clin Endocrinol Metab. 2003;88:
29993002.
43. Holdstock C, Engstrom BE, Ohrvall M, Lind L, Sundbom M, Karlsson FA, et al.
Ghrelin and adipose tissue regulatory peptides: effect of gastric bypass surgery
in obese humans. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88:317783.
44. Seufert J, Kieffer TJ, Leech CA, Olz GG, Moritz W, Ricordi C, et al. Leptin
suppression of insulin secretion and gene expression in human pancreatic
islets: implications for the development of adipogenic diabetes mellitus. J Clin
Endocrinol Metab. 1999;84:6706.
45. Ballantyne GH, Gumbs A, Modlin IM. Changes in insulin resistance following
bariatric surgery and the adipoinsular axis: role of the adipocytokines, leptin,
adiponectin and resistin. Obes Surg. 2005;15:6929.
46. Rubino F, Gagner M. Potential of surgery for curing T2DM mellitus. Ann Surg.
2002;236:5549.
47. Rubino F, Forgione A, Cummings DE, Vix M, Gnuli D, Mingrone G, et al. The
mechanism of diabetes control after gastrointestinal bypass surgery reveals a
role of the proximal small intestine in the pathophysiology of T2DM. Ann Surg.
2006;244:7419.
48. Patriti A, Aisa MC, Annetti C, Sidoni A, Galli F, Ferri I, et al. How the hindgut can
cure T2DM, Ileal transposition improves glucose metabolism and beta-cell
function in Goto-Kakizaki rats through an enhanced proglucagon gene expression and L-cell number. Surgery. 2007;142:7485.
49. Wang TT, Hu SY, Gao HD, Zhang GY, Liu CZ, Feng JB, et al. Ileal transposition
controls diabetes as well as modied duodenal jejunal bypass with better lipid
lowering in a nonobese rat model of type II diabetes by increasing GLP-1. Ann
Surg. 2008;247:96875.
50. Regan JP, Inabnet WB, Gagner M, Pomp A. Early experience with two-stage
laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass as an alternative in the super-super
obese patient. Obes Surg. 2003;13:8614.

51. Lakdawala MA, Bhasker A, Mulchandani D, Goel S, Jain S. Comparison between

the results of laparoscopic sleeve gastrectomy and laparoscopic Roux-en-Y
gastric bypass in the Indian population: a retrospective 1 year study. Obes Surg.
2010;20:16.
52. Vidal J, Ibarzabal A, Nicolau J, Vidov M, Delgado S, Martinez G, et al. Short-term
effects of sleeve gastrectomy on type 2 diabetes mellitus in severely obese
subjects. Obes Surg. 2007;17:106974.
53. Benaiges D, Goday A, Ramon JM, Hernandez E, Pera M, Cano JF, et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy and laparoscopic gastric bypass are equally effective
for reduction of cardiovascular risk in severely obese patients at 1 year follow
up. Surg Obes Relat Dis. 2011, doi: 10.1016/j.soard.2011.03.002.
54. Himpens J, Dapri G, Cadiere GB. A prospective randomized study between
laparoscopic gastric banding and laparoscopic isolated sleeve gastrectomy:
results after 1 and 3 years. Obes Surg. 2006;16:14506.
55. Peterli R, Wolnerhanssen B, Peters T, Devaux N, Kern B, Christoffel-Courtin C.
Improvement in glucose metabolism after bariatric surgery: comparison of
laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass and laparoscopic sleeve gastrectomy: a
prospective randomized trial. Ann Surg. 2009;250:23441.
56. Buchwald H. Metabolic surgery: a brief history and perspective. Surg Obes Relat
Dis. 2010;6:2212.
57. Cohen RV, Schiavon CA, Pinheiro JS, Correa JL, Rubino F. Duodenal-jejunal
bypass for the treatment of type 2 diabetes in patients with body mass index
of 22-34 kg/m2: a report of 2 cases. Surg Obes Relat Dis. 2007;3:1957.
58. Vidal J, Blanco J, Jimenez A, Flores L. Indicaciones de la ciruga bariatrica en
sujetos con diabetes mellitus tipo 2. Av Diabetol. 2010;26:16772.
59. Fried M, Ribaric G, Buchwald JN, Svacina S, Dolezalova K, Scopinaro N. Metabolic
surgery for the treatment of type 2 diabetes in patients with BMI <35 kg/m2: an
integrative review of early studies. Obes Surg. 2010;20:77690.
60. Rubino F, Kaplan LM, Schauer PR, Cummings DE, Diabetes Surgery Summit
Delegates. The Diabetes Surgery Summit consensus conference: recommendations for the evaluation and use of gastrointestinal surgery to treat type 2
diabetes mellitus. Ann Surg. 2010;251:399405.