Relatrio Reumatologia

DATA: 01/07/2016

Acadmico: Gustavo Magalhes Coimbra RA: 11114388

Professora: Dra. Maria Fernanda Resende Guimares

Osteoporose induzida por Glicocorticides

Caso clnico: Primeiro atendimento 04/03/2016

MFSS, feminina, 61 anos, domstica, chega com queixa de dor nas articulaes. Paciente relata
dor em varias articulaes, punho, joelho, tornozelo e coluna. Relata ter sintomas h muitos anos
porm relata que nos ltimos meses vem piorando chegando a atrapalhar o desempenho das
atividades do trabalho. As articulaes ficam edemaciadas aps a atividade e com aumento de
temperatura. Faz uso de Dexagil h mais ou menos 7 anos, foi receitado de 3 em 3 dias, mas
atualmente toma quando no esta suportando a dor.
HP: Osteoartrite?
Varicectomia
Safenectomia direita
Tabagista: aproximadamente 20anos/mao
Etilismo: bebe apenas aos fins de semana por volta de 8 garrafas
Medicaes em uso : Dexagil Injetvel 4mg. Inicialmente fazia aplicaes de 3 em 3 dias,
atualmente relata estar usando de 2 em 2 dias.
HF: Me teve episdio de AVC
Pai histrico de cirrose e cardiopatia (no especificado)
AE: COONG: Sem queixas, nega conjuntivites
AR: Sem queixas, nega tosse e dispneia
ACV: Sem queixas, nega palpitaes
AGU: Sem queixas
AGI: Bom funcionamento intestinal
AL: Sem queixas
SNC: Sem queixas
Emocionais: Filho faz uso de drogas de adico que a deixa chateada
Padro de sono: No restaurador
Atividade Fsica: No faz atividade fsica
Resultado de exames prvios:
RX deitado de tornozelo= diminuio do espao patelar femoral bilateral
RX de coluna (tecnica ruim) = discretos ostefitos
Exame Fsico: Peso: 50 kg Estatura: 1,50 metros IMC: 22,2
ACV:
PA : BE 150x90 mmHg
FC: 60bpm
BD 140x90 mmHg
BNRNF em 2t sem sopros
AR: sons pulmonares normais
Abdome: Movimentos peristalticos presentes, sem massas palpveis ou visceromegalias
ALM: Ndulo incipiente de Heberden em 2 quirodctilo direito
Demais articulaes sem alteraes
Hipotrofia de quadriceps bilateralmente
HD: Artrose/ osteoartrite
Uso crnico de corticides

Plano propedeutico: Solicitado, densitometria ssea, hemograma, VHS, PCR, TGO, TGP, GGT,
uria, creatinina, lipidograma e glicemia de jejum
Plano teraputico: Interrupo do Dexagil
Prescrito Prednisona 5mg de 2 em 2 dias
Carbonato de Clcio1250 + Vitamina D 400UI MID
Retorno em 2 meses.

Segundo atendimento 11/05/2016

Paciente retorna com o resultado dos exames e relatando ter tomado a medicao que lhe foi
prescrita conforme a posologia receitada e que no houve melhora do quadro de dor desde a
ltima consulta.
AE: COONG: Sem queixas
AR: Sem queixas
ACV: Sem queixas
AGI: Relata longa histria de constipao intestinal, e sensao de inchao ps prandial
AGU: Sem queixas
AL: Vide HMA
Resultado dos exames solicitados:
Albumina: 4,8
-TGO 24
-TGP 24 -GGT 33
-Uria 38
Proteinas totais 7,2
-PCR 0,5
-VHS 4
Calcio 9,6
-Calcio Ionico 4,56
-Vit. D 39,89
Colesterol total
-HDL 50
-LDL 80 -VLDL 11
Hemcias 4,7
- HT 44,4
-Hemoglobina 14,7
- VCM 93,8
CHCM 33,1
- HCM 31
-RDW 11,8
Global de Leuccitos: 6630
-Neutrofilos 3162
-Linfocitos 2668
Monlitos 545
-Eosinfilos 115
-Basofilos 136
Plaquetas 284000
Densitometria ssea:
- Coluna AP L1-L4 T-score -4,8
- Fmur Direito T-score -2,9
- Fmur Esquerdo T-score -2,8

-Creatinina 0,7

Exame Fisico: BEG, corada e anictrica

FC: 76bpm PA 130x80mmHg
MVF
Articulaes de joelho e tornozelo sem sinais flogsticos ou demais alteraes
HD: Osteoporose
Conduta: Reduzido Prednisona para 2,5 mg de 2 em 2 dias
Mantida demais medies e acrescentado Alendronato de Sdio 70mg 1 vez por semana

A doena: A Osteoporose uma doena sistmica caracterizada pela diminuio da massa

ssea e deteriorao da microarquitetura do tecido sseo.
O tecido sseo uma variao do tecido conjuntivo que tem como funes a proteo de rgos
nobres (corao, crebro etc), sustentao do corpo, locomoo e reserva de Clcio e Fsforo, ou

seja, alem de da funo motora e de proteo mecnica ele tambm exerce um importante papel
no metabolismo do nosso organismo.
O corpo humano possui basicamente dois tipos de tecido sseo que possuem caractersticas
prprias, so eles :
Cortical: tipo sseo predominante no esqueleto apendicular e parte externa das estruturas
esquelticas. Esse tipo de tecido sseo tem por caracterstica principal a resistncia e fora
mecnica, sendo assim importante na proteo do organismo.
Trabecular: tipo sseo predominante no esqueleto axial e parte interna dos ossos e sua
principal caracterstica sua elevada atividade metablica.
O tecido sseo possui em sua composio uma poro celular e outra acelular (matriz ssea ). A
poro celular composta por 3 tipos de clulas que so os Osteoblastos, os Osteoclastos e os
Ostecitos. Cada tipo celular desempenha um funo distinta e especifica dentro do tecido:

Osteoblastos: os osteoblastos tem origem embrionria mesnquimal e provem a partir do

amadurecimento das clulas Osteoprogenitoras. Os osteoblastos tem por funo principal a

sistedse de matriz ssea, eles so as clulas mais importantes do tecido sseo uma vez que
so eles quem controlam todo o metabolismo sseo tanto na mineralizao quanto no
amadurecimento dos osteoclastos e na regulao de sua atividade. Todo esse controle
realizado e mediado por protenas que sao produzidas e secretadas pelos mesmos, essa
atividade e secreo ser descrita e melhor explicada a seguir.

Osteoclastos: tem origem hematopoitica, e tem por funo principal a reabsoro ssea. Os

osteoclastos assim como os osteoblastos so celular moveis, grandes e extremamente

ramificadas. Provm do amadurecimento dos pr osteoclastos e tanto seu amadurecimento
quanto sua atividade sao regulados pelos osteoblastos, a atividade dos osteoclastos tambm
regulada por homnimos como a calcitonina e o paratormnio.

Ostecitos: tem origem dos osteoblastos, quando amadurecem os osteoblastos se diferenciam

em ostecitos que apesar de no serem clulas secretoras de matriz ssea, secretam

substancias imprescindveis para a manuteno ssea. Eles se localizam dentro das lacunas
sseas e se encontram embebidos na matriz ssea. As clulas emitem canalculos que se
encontram com canalculos de clulas vizinhas e assim se tornam junes comunicantes.

A outra poro do tecido sseo composto pela matriz ssea que composta por uma parte
orgnica (35%) e outra no orgnica (65%).
Orgnica: a poro orgnica da matriz ssea composta basicamente por Colgeno tipo 1,
proteoglicanas e pelas protenas secretadas pelos osteoblastos. Essa poro orgnica da
matriz ssea confere ao tecido certa flexibilidade, sem que este perca sua dureza, fazendo com
que a resistncia ssea aumente e assim este mais resistente a fraturas.
Inorgnica: a poro no orgnica da matriz ssea composta, em sua maioria, por cristais de
hidroxiapatita que composto por molculas de fosfato de clcio que representam
aproximadamente 99% da reserva de Clcio do organismo e 80% da reserva de Fsforo. A
poro inorgnica tambm composta por Magnsio, Bicarbonato, Sdio e Potssio.
Fisiologia ssea
O tecido sseo, embora seja rgido, se mantm num constante processo de formao e
reabsoro, este um processo dinmico e constante que se divide em dois eventos distintos
porem simultneos. Ainda h um terceiro processo que o de Modelao ssea que ocorre em
situaes especificas.
Modelao: um processo de formacao ssea que responsvel pelo crescimento do osso,
este ocorre em regies previamente inativas e marcado pelo desequilbrio na relao
Formao/Reabsoro no qual a formacao ssea prevalece.
Remodelao: um processo dinmico, que ocorre em praticamente todos os ossos do corpo e
se d pelo equilbrio entre a formacao ssea e a reabsoro ssea. Esse equilbrio importante
tanto para a manuteno da massa e da microarquitetura do osso quanto para a manuteno
dos nveis sricos dos ons Clcio e Fsforo necessrios para o funcionamento normal do
nosso organismo. Este processo marcado pela formacao ssea em uma rea onde ocorreu
previamente a reabsoro ssea.

Para entendermos a doena Osteoporose, temos antes que conhecer o funcionamento do tecido,
as protenas e os hormnios que regulam essa remodelao.
Tudo comea com a clula mesnquimal que ao contrair seus prolongamentos e reduzir seu
volume celular, a partir da ocorre a transcrio de genes especficos CBFA1 e RUNx-2, a
expresso desses genes que direciona a diferenciao da clula mesnquimal em
osteoprogenitora e no nos demais tipos de celular do tecido conjuntivo. H ainda outras
substancias envolvidas nesse processo que induzem a diferenciao da clula mesnquimal em
osteoprogenitora e tambm da osteoprogenitora em osteoblastos, essas substancias so, em sua
maioria, fatores de crescimento que podem agir isoladamente ou em conjunto para direcionar e
regular a diferenciao celular. Essas substancias so a Leptina, o IGF, o TGF- e o PDGF.
Assim que surge o osteoblasto este ja inicia a sntese proteica. Os osteoblastos produzem e
secretam uma srie de protenas que podem ser responsveis pela composio fisico do osso
como as responsveis pela regulao das demais celular do tecido. O osteide que um
composto de fibras colgenas tipo I so responsveis pela formacao da base estrutural do tecido.
Os osteoblastos tombem secretam protenas no-colagenosas como a ostronectina (responsvel
pela aderncia dos osteoblastos interface ssea), a osteocalcina ( responsvel pela quimiotaxia
do osteoblasto pelos ons Clcio e Fsforo e tem sua expresso gnica e secreo regulada pela
vitamina D), sialoprotena e osteopontina ( responsveis pela mineralizao, e inibio do
metabolismo proteico) e as mais importantes para o nosso presente caso que so RANK e RANKr
que so as protenas responsveis pela ativao da osteoclastognese, que se d a partir da
diferenciao das clulas monocticas e pelo amadurecimento dos osteoclastos assim como pela
inibio da apoptose dos mesmos. A osteoprotegerina responsvel pela inibio do osteoclastos
agindo como antagonista do RANK.
Sendo assim podemos observar que os osteoblastos sao responsveis pelo controle de
praticamente todo o metabolismo sseo realizando a mineralizao ssea (sntese da matriz) e
tambm regulando a diferenciao, o amadurecimento e a atividade dos osteoclastos.
A partir de todas essas protenas os osteoblastos controlam ento os processos de formacao/
reabsoro ssea e permite assim a manuteno dos nveis dos ons sricos e tambm a a massa
e a microarquitetura, quando h o equilbrio entre a formacao e a reabsoro ssea se mantm a
homeostase do tecido e de todo organismo.
H tambm a regulao hormonal do tecido sseo, o principal hormnio regulador o
Paratormnio(PTH) que produzido e excretado pelas glndulas Para-Tireides, tanto a
biossntese quanto a degradao do hormnio regulado pelos nveis sricos de Clcio e Vit. D
atravs de biossntese um mecanismo de feedback negativo. A reduo da concentrao srica
de Clcio e Vit. D leva a um aumento na expresso de RNAm do PTH que resulta
consequentemente no aumento da sntese e da excreo do hormnio pela glndula.
O PTH influencia o metabolismo do tecido sseo estimulando os osteoblastos a secretarem
protenas (RANK e RANKr) que por sua vez atuam nas clulas precursoras promovendo a
diferenciao destas em novos osteoclastos que ento daro inicio ao processo de reabsoro
ssea, no qual eles degradam a matriz mineralizada e liberando os ons para a corrente
sangnea, aumentando assim consequentemente os nveis sricos de Clcio. Este hormnio
tambm aumenta a atividade osteoblstica no sentido de aumento de formacao ssea, porm ele
ativa em menor proporo estas clulas de modo que apesar do aumento da formacao ele prove
um aumento ainda maior da reabsoro tendo assim um balano negativo na massa ssea. O
PTH tambm exerce influencia a nvel intestinal onde este promove a formacao de Vit. D ativa e
por consequncia uma maior absoro de Clcio.
O estrognio tambm exerce influencia sobre o metabolismo sseo, porm ao contrario do PTH,
ele atua reduzindo a atividade das clulas sseas (osteoblastos e osteoclastos) mas possui maior
influencia nos osteoclastos fazendo assim com que o balano final na massa ssea seja positivo.
Osteoporose:
Quando h um desequilbrio no balano formacao/reabsoro com predomnio da reabsoro
temos ento a perda de massa ssea e a deteriorao da microarquitetura ssea. Com a reduo
da massa e a perda da microarquitetura o osso tambm perde sua resistncia se tornando mais
frgil e fazendo com que o indivduo portador da doena possua uma maior chance de fraturas
osteoporticas.
Fratura osteoportica o nome que se da a uma fratura causada por um trauma mnimo ou
queda da prpria altura.

A Osteoporose uma doena de grande prevalncia na populao do Brasil, variando de 12 a

20% de prevalncia em mulheres acima de 50 anos, e a prevalncia de fratura osteoportica em
maiores de 50 anos fica em 13% para homens e 15% para mulheres.

Outro ponto relevante em relao a doena o aumento da morbo-mortalidade nas pessoas que
sao acometidas ao passo que Mulheres que apresentam fratura vertebral tem tem um risco
subsequente 5 vezes maior de uma nova fratura vertebral e um risco 2 vezes maior para fratura
de quadril, e cerca de 20% delas tero outra fratura no prazo de um ano.

Fratura de Fmur: h um aumento na morbimortalidade importante aps a fratura de fmur de

modo que menos de 50% dos pacientes hospitalizados por tal fratura recuperam 100% das sua
capacidade de desempenhar suas atividades pr-fratura. A mortalidade aumenta em cerca de
30% para os homens e em torno de 15% para mulheres. Para termos uma melhor dimenso da
importncia da doena, ao compararmos o risco de morte por osteoporose com o risco de
morte devido a um cncer de mama em mulheres acima de 50 anos o mesmo (2,8%).

Diagnstico: A osteoporose uma doena assintomtica ate que ocorra a primeira fratura, diante
disso, importante que o mdico ao detectar que o paciente possui fatores de risco iniciar a
propedutica adequada ao caso e se necessrio iniciar a teraputica.
o diagnostico confirmado em duas situaes especificas, uma na ocorrncia da fratura
osteoportica e outro atravs de exames de imagem. Exames laboratoriais tambm podem
auxiliar na definio do diagnostico e da etiologia.
Propedutica laboratorial: so pedidos exames para avaliao do estado geral do organismo
e marcadores especficos de remodelao ssea.
- Hemograma
- Ca++, P
- Fosfatase alcalina osseo especifica
- Osteocalcina
- P1PN
- CTX
- NTX
- Piridinolina
- TRAP
- Albumina
- Funo heptica
- Funo renal
- Calciria e clearence de Creatinina
- Vitamina D
- Hormnios sexuais
- TSH
- PTH
- Cortisol urinrio
- Eletroforese de protenas plasmtica e urinria e imunoeletroforese
- Anticorpo antigliadina e bipsia de intestino delgado
- Ferro srico e ferritina

Exames de imagem: os exames de imagem podem ser quantitativos ou qualitativos para o

tecido sseo. Os qualitativos no sao utilizados na pratica clinica portanto no sero

abordados nesse texto.
- Quantitativo: o exames de escolha para diagnostico e acompanhamento da osteoporose
a Densitometria ssea, que consiste no clculo da massa ssea em gramas por cm2 nos
dando assim a densidade mineral ssea. As regies nas quais se deve realizar a medio
sao a Coluna Lombar de L1 a L4 e Fmur. um exame de baixa radiao e baixo custo
relativo. Aps ser calculada a densidade ssea, compara-se o valor final com valores pr
definidos que so adequados para a idade, ento emite-se um laudo indicando em qual Tscore e Z-score est o resultado do exame do paciente dentro das curvas de referencia.
Diagnostico de Osteoporose confirmado quando o T-score menor ou igual a -2,5,
quando se encontra entre -1 e -2,5 classifica-se como Osteopenia. A nossa paciente
possua: Coluna AP L1-L4 T-score -4,8 / Fmur Direito T-score -2,9 / Fmur
Esquerdo T-score -2,8.

A osteoporose induzida por terapia com Glicocorticides (GC) acontece devido a fatores diretos e
indiretos.
Diretos:
- Efeitos sobre a formacao ssea: os GC atuam diretamente nos osteoblastos reduzindo a sua
atividade, a replicado da clulas, a osteoblastognese, e induz a apoptose dos osteoblastos
e de ostecitos. A reduo da atividade dos osteoblastos se d pela inibio da expresso
genica de osteocalcina, protena no colagenose mais abundante e tambm do colgeno tipo
I e alem disso eles ainda aumentam a expresso de colagenases. Eles levam tambm a um
aumento da expresso gnica de receptores de PTH, tornando assim as clulas mais
sensveis ao hormnio e por conseguinte um aumento nos efeitos do hormnio sobre o
tecido.
- Efeitos sobre a reabsoro: os GC tambm atuam aumentando a atividade dos osteoclastos
aumentando a expresso genica de colagenases que deterioram a matriz ssea e promovem
o aumento na reabsoro.

Indiretos:
- Intestinal: os GC agem na clulas intestinais levando diminuio do transporte transcelular
dos ons de Clcio independente da Vit. D

- Renais: no rim, os CG inibem a reabsoro de ons Ca++, levando a uma reduo dos nveis
sricos de Ca++ e juntamente com a sua influencia nas clulas intestinais eles levam o
organismo a desenvolver um Hiperparatireoidismo secundrio a essa reduo dos nveis de
Ca++ plasmticos, que levam por sua vez a um aumento na produo de PTH que
juntamente com o aumento da sensibilidade dos osteoblastos ao hormnio PTH contribuem
para o desenvolvimento da doena.
- Hormnios sexuais: os GC atuam na atividade hipofisria inibindo a secreo de
gonadotrofinas, nos testculos e ovrios inibindo a secreo de testosterona e estrgenos e
atuam tambm nas adrenais inibindo a secreo de androstenidiona e
dehidroepiandrosterona. Sabe-se que a reduo dos nveis sricos deles hormnios uma
das causas de osteoporose, mesmo na ausncia dos GC e quando estes esto presentes
ainda h somado a essa deficincia os outros mecanismos que contribuem para o
agravamento da doena.
- Prostaglandinas, citocinas e fatores de crescimento: sabe-se que os corticides reduzem a
produo de prostaglandina E2 que tem por efeito principal o aumento da expresso genica
de protenas pelos osteoblastos, porm no se sabe o real impacto da ao dos GC nesse
sistema devido ao fato de que outras drogas que inibem a produo de prostaglandinas,
como a Indometacina, no levam perda ssea. Como de nosso conhecimento, a influencia
negativa dos GC no crescimento se d por alteraes na sntese, secreo e a ligao dos
destes fatores aos seus receptores, antagonizando ento a sua ao e contribuindo para o
desenvolvimento da doena de modo significativo. Os GC tambm reduzem a afinidade dos
receptores de TGF- que tem por funo aumentar a produo de colgeno pelos
osteoblastos.

A maior dificuldade na preveno da osteoporose que ela no apresenta sintomas at que

ocorra a primeira fratura, sendo assim, a ateno do medico ao iniciar a corticoterapia
imprescindvel para que este mantenha um acompanhamento deste doente e que tome as
medidas profilticas ja estabelecidas em caso de Terapia com Glicocorticides. A nossa
paciente fazia uso de GC h aproximadamente 7 anos sem nenhuma medica profiltica.
Profilaxia e tratamento da Osteoporose induzida por Glicocorticides
Ao iniciar uma corticoterapia devemos tomar medidas de rastreamento, profilticas e
teraputicas(se necessrio) visto que a doena no possui sintomas como ressaltado acima.
Sabemos que aps 48h da exposio aos GC, j podemos notar uma diminuio da replicao
celular deletando assim a populao de osteoblastos, porm necessrio que o paciente esteja
exposto a corticoterapia por pelo menos dois meses para que este seja considerado como em
risco para a Osteoporose induzida por GC, como o caso de nossa paciente.

Ao iniciarmos um tratamento prolongado com GC devemos tomar medidas com inteno de expor
o paciente o mnimo possvel ao risco da doena e alem disso monitorar o paciente antes e aps o
inicio da terapia.
Medidas simples:
- Utilizar a a menor dose efetiva possvel de GC com uma meia vida curta, e quando houver
opo utilizarmos corticides tpicos afim de evitar ao mximo a presena deles na corrente
sangnea.
- Buscar utilizar o menor tempo possvel o medicamento sem comprometer o tratamento e
quando terapia prolongada se possvel utilizar derivados da Prednisona que menos nociva
ao osso.
- Recomendar ao paciente a realizao de atividades fsicas regulares, manuteno de uma
dieta adequada.
Meidas ativas:
- Dosar os nveis sricos de Ca++ e Vit.D afim de evitar um Hiperparatireoidismo secundrio a
hipocalcemia, mantendo os nveis adequados de Ca++ e de Vit. D atuando nos vrios
mecanismos ligados a depleo do clcio. Devemos ento restringir a ingesta de Na+ a no
mximo 3g/dia, manter uma ingesto de Ca++ de no mnimo 1000mg/dia, manter os nveis
sricos de Vit. D no limite superior normal atravs de reposio nas seguintes doses:
Colecalciferol 400 a 10.000UI/dia.
- Reposio hormonal em mulheres ps menopausa ou com ciclos irregulares e em homens
com nveis reduzidos de testosterona.
- Avaliar a Densidade mineral ssea antes e a cada 6 meses no primeiro ano e posteriormente
realizar uma avaliao anual.
- A utilizao de Bisfosfonados indicada para preveno e tratamento, sendo o alendronato o
medicamento utilizado na dose de 5 a 10 mg/dia pois este mostrou benefcio de ganho de
DMO em 2,9% em 48 semana em relao perda de DMO de 0,4% do grupo placebo, e foi
o prescrito para a paciente do nosso atendimento na dose de 10mg/dia.
- Quando possvel, realizar a retirada gradual do GC uma vez que ao retirar o agente causador
o tratamento ser muito mais eficaz e efetivo.
Concluso :
A maior dificuldade na preveno da osteoporose que ela no apresenta sintomas at que
ocorra a primeira fratura, sendo assim, a ateno do medico ao iniciar a corticoterapia
imprescindvel para que este mantenha um acompanhamento deste doente e que tome as
medidas profilticas ja estabelecidas em caso de Terapia com Glicocorticides. A nossa paciente
fazia uso de GC h aproximadamente 7 anos sem nenhuma medida profiltica.
Devemos manter ateno no nosso atendimento, mesmo quando no fomos ns o profissional
que iniciou a terapia visto que a corticoterapia inadequada muito frequente em nosso dia a dia
seja ela por abandono do tratamento ou por automedicao, para que tomemos assim as medidas
profilticas e teraputicas quando indicado afim de evitar a primeira fratura, umas vez que aps a
primeira fratura h o aumento considervel da morbimortalidade da paciente sendo esse a
preveno da primeira fratura, o nosso objetivo principal do tratamento.
Referencias:
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Arq Bras Endocrino Metabolico volume 43 n 6 Dezembro de 1999