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publicao oficial da sociedade brasileira de cancerologia

revista da sociedade brasileira de

ISSN 1415-6725
Volume 15 Nmero 53
Janeiro a Maro de 2013

departamento de cancerologia da associao mdica brasileira

Duodenopancreatectomias: fatores de risco de morbidade e mortalidade


Kelly Fernanda Pereira e Silva, Tiago Jacometo Coelho de Castilho, Cristiano Devenci Vendrame,
Flvio D. S. Tomasich, Giovanni Z. Targa, Murilo de Almeida Luz, Luiz Antonio Negro Dias, Massakazu Kato

Perfil nutricional de pacientes oncolgicos no pr-operatrio de um hospital


filantrpico de Salvador - BA
Camila Avelar, Tatiane Correia Rios, Maria Lcia Varjo

Ainda h lugar para a antraciclina no tratamento do cncer de mama HER2-positivo


na era da terapia-alvo?
Monique Celeste Tavares, Geraldine Eldez de Lima, Graziela Zibetti Dal Molin, Tiago Santoro Bezerra,
Marcello F. Fanelli, Vladmir Claudio Cordeiro de Lima

O papel do tratamento cirrgico paliativo no cncer de ovrio avanado no Centro de


Referncia da Sade da Mulher - Hospital Prola Byington
Pedro Teixeira Granuzzo, Celio Carneiro Julio, Arnaldo Urbano Ruiz

Influence of preoperative testosterone levels in outcomes of patients with localized


prostate cancer treated with radical prostatectomy
Ricardo L. Favaretto, Francisco P. Fonseca, Stenio C. Zequi, Rodrigo S. M. Campos, Gustavo Cardoso Guimares

publicao oficial da sociedade brasileira de cancerologia

revista da sociedade brasileira de

ISSN 1415-6725
Volume 15 Nmero 53
Janeiro a Maro de 2013

departamento de cancerologia da associao mdica brasileira

Duodenopancreatectomias: fatores de risco de morbidade e mortalidade


Kelly Fernanda Pereira e Silva, Tiago Jacometo Coelho de Castilho, Cristiano Devenci Vendrame,
Flvio D. S. Tomasich, Giovanni Z. Targa, Murilo de Almeida Luz, Luiz Antonio Negro Dias, Massakazu Kato

Perfil nutricional de pacientes oncolgicos no pr-operatrio de um hospital


filantrpico de Salvador - BA
Camila Avelar, Tatiane Correia Rios, Maria Lcia Varjo

Ainda h lugar para a antraciclina no tratamento do cncer de mama HER2-positivo


na era da terapia-alvo?
Monique Celeste Tavares, Geraldine Eldez de Lima, Graziela Zibetti Dal Molin, Tiago Santoro Bezerra,
Marcello F. Fanelli, Vladmir Claudio Cordeiro de Lima

O papel do tratamento cirrgico paliativo no cncer de ovrio avanado no Centro de


Referncia da Sade da Mulher - Hospital Prola Byington
Pedro Teixeira Granuzzo, Celio Carneiro Julio, Arnaldo Urbano Ruiz

Influence of preoperative testosterone levels in outcomes of patients with localized


prostate cancer treated with radical prostatectomy
Ricardo L. Favaretto, Francisco P. Fonseca, Stenio C. Zequi, Rodrigo S. M. Campos, Gustavo Cardoso Guimares

Sociedade Brasileira
SOCIEDADE
BRASILEIRA
de Cancerologia
DE CANCEROLOGIA
Departamento de Cancerologia
da Associao Mdica Brasileira

Publicao Oficial da Sociedade Brasileira de Cancerologia


ISSN 1415-6725
Volume 15 - Nmero 53 - Janeiro a Maro de 2013

CORPO EDITORIAL
Editor-chefe
Ricardo Csar Pinto Antunes (SP)
Hospital do Servidor Pblico do Estado de So Paulo
Diretor do Instituto Paulista de Cancerologia (IPC)

Editores Adjuntos
Gustavo Guimares (SP)
Hospital A. C. Camargo
Roberto Gomes (ES)
Universidade Federal do Esprito Santo

Editores Associados
Antonio Andr Magoulas Perdicaris (SP)
Universidade Metropolitana de Santos
Hiram Silveira Lucas (RJ)
Hospital Mario Kreff

Comit Internacional
Benedict Daly (Estados Unidos)
Universidade de Boston
Charles Balch (Estados Unidos)
Johns Hopkins Institute for Clinical and Translational
Research
Fernando J. Kim (Estados Unidos)
University of Colorado School of Medicine
Hiran C. Fernando (Estados Unidos)
Universidade de Boston

Hirokazu Nagawa (Japo)


Universidade de Tquio
Hugo Marsiglia (Frana)
Institut Gustave Roussy
Joji Kitayama (Japo)
Universidade de Tquio
Jos Edson Pontes (Estados Unidos)
Detroit Medical Center
Mrio F. Bruno (Argentina)
Sociedade Argentina de Cancerologia
Nelson Tsuno (Japo)
Universidade de Tquio
Richard D. Schulick (Estados Unidos)
University of Colorado Anschutz Medical Campus
Rodrigo Erlich (Estados Unidos)
Gisinger Fox Chase Cancer Center
Yoshihiro Morya (Japo)
National Cancer Center

Comit Nacional
Ademir Torres Abro (SP)
Instituto Paulista de Cancerologia
Adonis Carvalho (PE)
Hospital do Cncer de Pernambuco

Amndio Soares Fernandes Jr. (MG)


Hospital Felicio Rocho

Marianne Pinotti (SP)


Universidade de So Paulo

Angelo Gustavo Zucca Matthes (SP)


Hospital de Cncer de Barretos

Raphael de Paula
Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo

Carla Ismael (RJ)


Sociedade Franco Brasileira de Oncologia

Ren Aloisio da Costa Vieira (SP)


Departamento de Mastologia e Reconstruo
Mamria e Departamento de Preveno
do Hospital de Cncer de Barretos

Flvio Daniel Saavedra Tomasich (PR)


Universidade Federal do Paran
Gildete Sales Lessa (BA)
Instituto de Oncologia da Bahia
Giuliano Noccioli Mendes
Instituto Paulista de Cancerologia
Glauco Baiocchi Neto
Chefe do Departamento de Ginecologia
Oncolgica do Hospital A.C Camargo
Guilherme Mendes Filho (SP)
Instituto Paulista de Cancerologia
Helio Vitelli (SP)
Hospital Beneficncia Portuguesa
Igor Alexandre Protzner Morbeck (DF)
Universidade Catlica de Braslia
Joo Carlos Sampaio Ges (SP)
Instituto Brasileiro de Controle do Cncer

Ricardo Sales dos Santos (SP)


Hospital Israelita Albert Einstein
Roberto Camargo (SP)
Universidade de So Paulo
Roberto Porto Fonseca (MG)
Sociedade Brasileira de Cancerologia
Samuel Aguiar Jnior
Chefe do Departamento de Cirurgia Colorretal
e Sarcomas do Hospital A.C Camargo
Sergio B. Hatschbach (PR)
Hospital Erasto Gaertner
Srgio Renato Paes Costa (DF)
Universidade Federal de So Paulo
Simo Grossmann (RS)
Centro de Mama do Hospital Santa Rita

Jos Francisco de Mattos Farah (SP)


Universidade Federal de So Paulo

Tiago Santoro
Hospital A.C Camargo e Instituto Paulista
de Cancerologia

Jos Getulio Segalla (SP)


Hospital Amaral Carvalho

Victor Arias (SP)


Universidade de So Paulo

Luiz Antnio Negro Dias (PR)


Hospital Erasto Gaertner

William Eduardo Nogueira Soares (SE)


Instituto de Oncologia San Giovanni

EXPEDIENTE
A RSBC o rgo oficial de divulgao cientfica da Sociedade Brasileira de Cancerologia.
uma publicao editada e reproduzida pela Editora Manole Ltda.
Editor gestor: Walter Luiz Coutinho
Editora: Karin Gutz
Produo editorial: Juliana Morais e Cristiana Gonzaga S. Corra
Capa: Rafael Zemantauskas
Projeto grfico e diagramao: Sopros Design
Av. Ceci, 672, Tambor - Barueri, SP, Brasil, CEP 06460-120 | www.manole.com.br | (11) 4196-6000

EDITORIAL
Sociedade Brasileira

de Cancerologia
SOCIEDADE
BRASILEIRA
DE CANCEROLOGIA

Departamento de Cancerologia
da Associao Mdica Brasileira

Diretoria 2012-2015
Presidente
Robson Freitas de Moura (BA)
Vice-presidentes
Amndio Soares Fernandes Junior (MG)
Ricardo Csar Pinto Antunes (SP)
Luiz Antnio Negro Dias (PR)
Jos Luiz Amorim de Carvalho (PA)
Pedro Wilson Leito Lima (CE)

Secretrio-geral
Jos Alberto Lopes Nogueira (BA)
Secretria Adjunta
Carla Ismael (RJ)
Tesoureiro-geral
Luiz Jos Sampaio de Arajo (BA)
Tesoureira Adjunta
Maria Lcia Martins Batista (BA)
Conselho Superior
Presidende
Roberto Porto Fonseca (MG)
Conselheiros
Roberto Gomes (ES)
Adonis R. L. de Carvalho (PE)
Hiram Silveira Lucas (RJ)
Luiz Carlos Calmon Teixeira (BA)
Secretaria Executiva
Rua Par, 197 Pituba
CEP 41830-000 Salvador BA
Tel.: (71) 3240-4868 Fax: (71) 3248-9134
E-mail: socancer@lognet.com.br
Site: www.sbcancer.org.br
Reconhecida da utilidade Pblica Federal:
Decreto n. 73.729 de 4 de maro de 1974.
CGC: 13.525.266/0001-08

Em tempos em que a tecnologia e a cincia


atuam como grandes aliadas da rea mdica
oncolgica, a procura pela atualizao constante e pela inovao se faz indispensvel.
voltada para esse conceito que a Revista da
Sociedade Brasileira de Cancerologia, na busca incansvel de uma produo cientfica de
qualidade e atualizada, por meio de assuntos
e temas variados, chega a sua nova edio. No
intuito de levar mais uma contribuio vida
profissional dos leitores, propiciando momentos de aprendizado e reflexo, sentimo-nos estimulados a aprimorar cada vez mais nosso
trabalho em benefcio do bem-estar do paciente, que o nosso maior objetivo.
Sentimo-nos privilegiados em poder contar com o conceituado Conselho Editorial,
com todos os nossos colaboradores e leitores, alm do apoio sempre presente da diretoria da Sociedade Brasileira de Cancerologia, os quais foram fundamentais para
que pudssemos oferecer aos que atuam na
rea da Cancerologia uma publicao sria,
relevante e condizente com a qualidade dos
profissionais de sade.
Nas prximas pginas, vocs encontraro
uma seleo de trabalhos originais de pesquisa clnica, epidemiolgica, nutricional e cirrgica de grande interesse cientfico, assim como
trabalhos de reviso e relatos de caso, elaborados por profissionais dedicados e determinados com o progresso da Cancerologia e que
nos permitiram oferecer esse rico contedo.
Agradecemos aos autores e coautores que
prontamente aceitaramo convite para contribuir com artigos de singular aprofundamento nas discusses propostas.
Boa leitura!
Ricardo Csar Pinto Antunes
Editor-chefe
Um especial agradecimento a Luis Vitor de Lima Salomo e a Paulo Srgio Zoppi.

SUMRIO
Original Original
Duodenopancreatectomias: fatores de risco de morbidade e mortalidade
Pancreaticoduodenectomy: risk factors of morbidity and mortality

Kelly Fernanda Pereira e Silva, Tiago Jacometo Coelho de Castilho, Cristiano Devenci Vendrame, Flvio D. S. Tomasich,
Giovanni Z. Targa, Murilo de Almeida Luz, Luiz Antonio Negro Dias, Massakazu Kato 

Perfil nutricional de pacientes oncolgicos no pr-operatrio de um


hospital filantrpico de Salvador - BA
Nutritional profile of patients in oncology preoperative a charitable hospital in Salvador - Bahia
Camila Avelar, Tatiane Correia Rios, Maria Lcia Varjo............................... ..........................

11

Ainda h lugar para a antraciclina no tratamento


do cncer de mama HER2-positivo na era da terapia-alvo?
Anthracycline still have indication in treatment of breast cancer HER2-positive in the age of target therapy?
Monique Celeste Tavares, Geraldine Eldez de Lima, Graziela Zibetti Dal Molin,

15

Tiago Santoro Bezerra, Marcello F. Fanelli, Vladmir Claudio Cordeiro de Lima 

O papel do tratamento cirrgico paliativo no cncer de ovrio avanado


no Centro de Referncia da Sade da Mulher Hospital Prola Byington
The role of surgical treatment in palliative advanced ovarian cancer in the center
of reference of womens health Hospital Prola Byington

Pedro Teixeira Granuzzo, Celio Carneiro Julio, Arnaldo Urbano Ruiz 

Influence of preoperative testosterone levels in outcomes


of patients with localized prostate cancer treated with radical prostatectomy
Ricardo L. Favaretto, Francisco P. Fonseca, Stenio C. Zequi, Rodrigo S. M. Campos, Gustavo Cardoso Guimares

20
26

Relato de Caso Case Report


Tumor desmoide de parede abdominal: relato de dois casos
Desmoid tumor of the abdominal wall. Two cases reports
Afrnio Tavares Andr, Matheus Torres Lima Arajo, Mrcio Ribeiro Studart da Fonseca, Marcos Vieira Fernandes, Irapuan Teles de Arajo Filho

32

Tratamento cirrgico de cncer de mama localmente avanado


com miase e reconstruo da parede torcica com tcnicas combinadas
Surgical treatment of breast cancer locally advanced with myiasis and
reconstruction chest wall with combined techniques

Higino Felipe Figueiredo, Daniel Lamertine Nogueira Auad, Mrcio Neves Stefani, Marco Antnio Ricci Correa Jnior, Gustavo Cardoso Guimares .

36

Schwannoma de pnis: relato de caso


Schwannoma of the penis: case report

Kelly Fernanda Pereira e Silva, Tiago Jacometo Coelho de Castilho, Juliana Elizabeth Jung, Massakazu Kato, Murilo de Almeida Luz 

39

Reviso Review
Metstase de melanoma para fossa posterior: reviso de literatura
Melanoma metastasis to posterior fossa: literature review
Rodrigo Becco de Souza, Eliseu Becco Neto, Guilherme Brasileiro de Aguiar

42

Temozolamida para tumores do sistema nervoso central:


reviso bibliogrfica e perspectivas

Temozolomide for central nervous system tumors: literature review and prospects
Rodrigo Becco de Souza, Eliseu Becco Neto, Guilherme Brasileiro de Aguiar

46

Silva KFP et al.

Original Original

Duodenopancreatectomias: fatores de risco de morbidade e mortalidade


Pancreaticoduodenectomy: risk factors of morbidity and mortality
Kelly Fernanda Pereira e Silva1, Tiago Jacometo Coelho de Castilho1, Cristiano Devenci Vendrame1, Flvio D. S. Tomasich2,
Giovanni Z. Targa2, Murilo de Almeida Luz2, Luiz Antonio Negro Dias2, Massakazu Kato3
1
2
3

Chefe do Servio de Cirurgia Abdominal do Hospital Erasto Gaertner.


Cirurgio Oncologista. Servio de Cirurgia Abdominal do Hospital Erasto Gaertner.
Cirurgio Oncologista. Chefe do Servio de Cirurgia Abdominal do Hospital Erasto Gaertner.

Resumo
Objetivo: apresentar os resultados obtidos aps a realizao da duodenopancreatectomia no servio de
Cirurgia Abdominal do Hospital Erasto Gaertner, avaliando complicaes e mortalidade ps-operatria
e a sobrevida dos pacientes. Mtodo: foi realizada anlise multifatorial de 74 pacientes submetidos
duodenopancreatectomia no perodo de janeiro de 1990 a dezembro de 2008 por cncer de pncreas e
papila duodenal, analisando criticamente os fatores de risco. Resultados: das 74 duodenopancreatectomias, ocorreram complicaes ps-operatrias em 17 pacientes, o que remete taxa de morbidade de
33,8%. As principais complicaes observadas foram a fstula pancretica (9,5%) e o abscesso intra-abdominal em sete pacientes (9,5%). Sete pacientes vieram a bito nos primeiros 30 dias de ps-operatrio, representando mortalidade de 13,5%. A transfuso de trs ou mais concentrados de hemcias e a
idade superior a 60 anos foram variveis que apresentaram significncia estatstica em relao s
complicaes ps-operatrias. Concluso: a hemotransfuso de trs ou mais unidades de concentrados de hemcias e a idade superior a 60 anos foram fatores de risco para complicaes ps-operatrias.
Palavras-chave: Duodenopancreatectomia. Whipple. Adenocarcinoma da cabea do pncreas.

Abstract
Objective: present the results obtained after the completion of pancreaticoduodenectomy in the service of
Abdominal Surgery at the Erasto Gaertner Hospital, assessing complications and postoperative mortality
and patient survival. Method: a multifactorial analysis was performed of 74 patients who underwent
pancreatoduodenectomy from January 1990 to December 2008 for cancer of the pancreas and duodenal
papilla. Results: from 74 pancreaticoduodenectomies, postoperative complications occurred in 17 patients,
which leads us to a morbidity rate of 33.8%. The main complications were pancreatic fistula (9.5%) and
intra-abdominal abscess in 7 patients (9.5%). Seven patients died within 30 days postoperatively, a mortality
of 13.5%. Transfusion of 3 or more packed erythrocytes and aged over 60 years were variables that showed
statistical significance in relation to postoperative complications. Conclusion: The transfusion of three or
more red blood cell concentrates and age above 60 years were considered risk factors for postoperative
complications.
Key words: Pancreaticoduodenectomy. Whipple. Pancreatic adenocarcinoma.

Recebido: 03/01/2013
Aprovado: 14/04/2013
Servio de Cirurgia Abdominal do Hospital Erasto Gaetner, Curitiba-PR
Liga Paranaense de Combate ao Cncer
Correspondncia: Kelly Fernanda Pereira e Silva Rua Governador Valadares, 201, Londrina-PR, Brasil, CEP 86061-150
E-mail: kellyfpsilva@yahoo.com.br
Conflitos de Interesse: no existem

REV SBC - 2013 - VOL. 15 - N. 53 - 5-10

Duodenopancreatectomias: fatores de risco de morbidade e mortalidade

Introduo
A duodenopancreatectomia tem sido a cirurgia de
escolha no tratamento de desordens periampulares
benignas e malignas. O termo tumores periampulares amplamente utilizado para definir um grupo
heterogneo de neoplasias que tm origem na cabea do pncreas, ducto biliar comum distal, duodeno
e ampola de Vater1.
Nos casos de neoplasias da regio periampular,
esse procedimento a nica opo curativa disponvel2. A taxa de ressecabilidade elevada para pacientes com colangiocarcinoma (90%) e carcinoma
ampular (80%), no entanto, desapontadoramente baixa para tumores da cabea do pncreas (20%)3.
A primeira duodenopancreatectomia, realizada
com sucesso, foi feita por Kausch, em 19124. Whipple, em 1935, descreveu trs casos de duodenopancreatectomia e ditou as regras do procedimento que
levou seu nome5. Inicialmente, esse procedimento
apresentava taxas de morbimortalidade muito elevadas, de modo que nas dcadas de 1960 e 1970 teve,
questionado o seu valor teraputico. Os pacientes operados apresentavam sobrevida semelhante daqueles
em tratamento paliativo6. Aps a dcada de 1980, com
o avano dos cuidados anestsicos, cuidados pr e
ps-operatrios e melhorias na medicina intensiva, a
morbimortalidade da cirurgia de Whipple decresceu
de maneira importante7. Cameron et al. demonstraram, em sua srie de casos, mortalidade atribuda ao
procedimento inferior a 1%8. No entanto, ainda persiste alta taxa de morbidade ps-operatria nos dias
atuais, chegando prximo de 50%9.
Pretendeu-se, com este trabalho, apresentar os resultados obtidos aps a realizao da duodenopancreatectomia, avaliando as complicaes e a mortalidade
ps-operatria e a sobrevida desses pacientes.

Mtodos
Foi realizada anlise retrospectiva a partir de reviso de pronturios de 74 pacientes submetidos
duodenopancreatectomia no perodo de janeiro de
1990 a dezembro de 2008, no servio de Cirurgia
Abdominal do Hospital Erasto Gaertner.
As variveis levantadas foram: idade, sexo, fatores de risco, sintomas de apresentao, exames laboratoriais, estadiamento, complicaes e mortalidade ps-operatrias e tempo de sobrevida.
A duodenopancreatectomia foi realizada atravs
de inciso mediana supraumbilical. Aps, era realizado inventrio abdominal a fim de confirmar-se
a ressecabilidade do tumor e pesquisar a existncia de sinais de disseminao neoplsica.

A cirurgia no era realizada, sendo indicado tratamento qumio e/ou radioterpico quando o achado
operatrio revelava metstases ou naqueles pacientes
com invaso tumoral vascular grosseira para vasos mesentricos ou veia porta, sendo esses excludos da anlise.
Definida a ressecabilidade da leso, a cirurgia de
gastroduodenopancreatectomia com esvaziamento linfonodal era realizada. A reconstruo do trnsito gastrointestinal foi feita com gastroenteroanastomose terminolateral e o trnsito biliopancretico, com ala
nica de jejuno com anastomose pancreatojejunal terminoterminal e coledojejunal terminolateral. Ao final
da cirurgia, era realizada a drenagem bilateral da cavidade abdominal com drenos tubulolaminares.
No ps-operatrio os pacientes eram rotineiramente encaminhados para a UTI.
A mortalidade perioperatria foi definida como o
bito que ocorreu em at 30 dias da cirurgia.
A pesquisa foi aprovada e realizada segundo os parmetros determinados pelo Comit de tica da instituio.
A anlise estatstica procedeu-se da seguinte forma:
o teste qui-quadrado foi utilizado para verificar a significncia entre propores; para comparar as mdias, foi
utilizado o teste de mdias; a sobrevida foi obtida pelo
mtodo de Kaplan e Meier e comparado por meio do
teste de log rank.

Resultados
No perodo pesquisado, foram realizadas 74 duodenopancreatectomias, sendo 34 (45,9%) pacientes do sexo
masculino e 40 (54,1%) do sexo feminino. A mdia de
idade dos pacientes operados foi de 57,1 anos (6 a 80
anos).
Quanto apresentao dos sinais e sintomas manifestados pelos pacientes no pr-operatrio, o emagrecimento (68,9%), a dor abdominal (60,8%) e a ictercia (60,8%) foram os mais encontrados (Tabela 1).
Tabela 1. Manifestaes clnicas e sua
frequncia de apresentao nos pacientes
submetidos duodenopancreatectomia
Sintomas

Frequncia

Porcentagem%

Emagrecimento
Dor abdominal
Ictercia
Astnia
Colria
Anorexia
Prurido
Acolia fecal

51
45
45
29
27
24
24
23

68,9
60,8
60,8
39,2
36,5
32,4
32,4
31,1

Nuseas/vmitos

21

28,4

REV SBC - 2013 - VOL. 15 - N. 53 - 5-10

Silva KFP et al.

Os diagnsticos histopatolgicos foram o adenocarcinoma de cabea de pncreas (44,6%) e o adenocarcinoma de papila duodenal (35,1%). Seis pacientes
(8,2%) foram operados em virtude de doenas benignas. Destes, trs apresentaram pancreatite crnica e
outros trs, cistoadenoma de cabea de pncreas (Tabela 2).
Tabela 2. Diagnstico histopatolgico
dos pacientes
Adenocarcinoma de
cabea de pncreas
Adenocarcinoma de
papila duodenal
Carcinoma neuroendcrino periampular
Cistoadenoma de cabea
de pncreas
Pancreatite crnica
Colangiocarcinoma
Adenocarcinoma de
estmago
Linfoma

Frequncia

Porcentagem%

33

44,6

26

35,1

6,8

4,1

3
1
1

4,1
1,4
1,4

Grfico 2. Sobrevida mdia dos pacientes com


invaso linfonodal sem invaso linfonodal
Linfonodos
comprometidos
No
Sim

1,0

Sobrevida acumulada

Histopatologia

Em relao ao exame anatomopatolgico desses


68 casos, o dimetro mdio dos tumores ressecados
foi de 33 mm (6 a 80 mm); 31 pacientes (41,9%) tinham comprometimento linfonodal. Os pacientes
com invaso linfonodal possuam sobrevida mdia
de 16 meses, comparados com 24 meses de sobrevida daqueles pacientes sem comprometimento linfonodal, p = 0,1529 (Grfico 2).

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

1,4

1,4

74

100

25,0

50,0

75,0

100,0

125,0

Sobrevida (meses)

A sobrevida mdia dos pacientes portadores de


adenocarcinoma de cabea de pncreas foi de 16
meses versus 24 meses daqueles portadores de adenocarcinoma de papila duodenal, p = 0,2337 (Grfico 3).

O tempo de cirurgia mdio foi de 330 minutos


(180 a 560). Foi necessria a transfuso de mdia
de 2,8 concentrados de hemcias em cada procedimento cirrgico (0 a 6).
A bilirrubina direta mdia dos pacientes no pr-operatrio foi de 7,07 mg/dL (0,1 a 26,2) e no se
correlacionou com o prognstico.
Quando analisados apenas os pacientes operados por neoplasia maligna, foram encontrados 68
pacientes. Estes exibiram sobrevida mdia global
de 20,3 meses (Grfico 1).
Grfico 1. Sobrevida mdia global dos
pacientes submetidos a duodenopancreatectomia

Grfico 3. Sobrevida mdia dos pacientes


portadores de adenocarcinoma de cabea de
pncreas portadores de adenocarcinoma
de papila duodenal
Topo do tumor

1,0

Sobrevida acumulada

Adenocarcinoma de
duodeno
Total

0,0

Ca Pncreas
Ca Papilo duodenal

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0
0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

120,0

Sobrevida (meses)

Sobrevida acumulada

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0
0,0

25,0

50,0

75,0

100,0

125,0

Ocorreram complicaes ps-operatrias em


25 pacientes, o que remete taxa de morbidade de
33,8%. As principais complicaes observadas foram: fstula pancretica, abscesso intra-abdominal,
fstulas biliar e entrica e as consequentes peritonite e sepse (Tabela 3).

Sobrevida (meses)

REV SBC - 2013 - VOL. 15 - N. 53 - 5-10

Duodenopancreatectomias: fatores de risco de morbidade e mortalidade

Tabela 3. Frequncia das complicaes


ps-operatrias nos pacientes submetidos
duodenopancreatectomia
Complicaes
ps-operatrias

Frequncia

Porcentagem
%

7
7
6
6
6
4
4
3
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1

9,5
9,5
8,1
8,1
8,1
5,4
5,4
4,1
2,7
2,7
1,4
1,4
1,4
1,4
1,4
1,4
1,4
1,4
1,4

Fstula pancretica
Abscesso intra-abdominal
Fstula biliar
Sepse
Infeco de FO
Fstula entrica
Peritonite
Deiscncia de aponeurose
Hemorragia
Complicaes cardacas
Colangite
Derrame pleural
Obstruo intestinal
Pancreatite aguda
SARA
Coagulopatia de consumo
Pneumotrax
Hemorragia digestiva alta
AVC

Quando avaliados os fatores que poderiam se


correlacionar com o ndice de complicaes ps-operatrias, verificou-se que aqueles pacientes com
idade maior que 60 anos e os que receberam mais
de trs concentrados de hemcias tinham ndice de
complicaes mais alto (Tabela 4).
Tabela 4. Fatores que se correlacionam com
o ndice de complicaes ps-operatrias
Varivel

Complicaes P

Colecistostomia

Sim

22

27,30%

No

52

36,50%

Preservao pilrica

Sim

20

25,00%

No

54

37,00%

TTamanho

3 cm

44

34,10%

> 3 cm

30

36,70%

Idade

< 60 anos

41

24,40%

> 60 anos

33

45,50%

0a2
unidades

45

17,80%

3 ou +
unidades

29

58,60%

Hemcias

0,616
0,4867
0,8721
0,0974

0,0007

Vieram a bito 10 pacientes nos primeiros 30


dias de ps-operatrio mortalidade de 13,5%. Destes, sete faleceram em decorrncia de sepse por peritonite, dois por complicaes cardacas e um foi
a bito por causa de acidente vascular enceflico.

Discusso
A duodenopancreatectomia o nico tratamento com
possibilidade de cura para carcinoma periampular e
pancretico2,10,11. Inicialmente, o procedimento apresentava alta taxa de complicao e mortalidade ao redor de 40%11. Atualmente, servios especializados que
realizam grande volume de procedimentos registram
ndice de mortalidade inferior a 5%2,10,12. Tem sido estabelecido que instituies que realizam pelo menos
15 duodenopancreatectomias por ano apresentam melhores resultados, sendo instituies de alto volume10.
Nossa instituio realiza mdia de 4,1 procedimentos/ano, sendo considerada de mdio volume13.
Em seis dos 74 pacientes obteve-se no exame
anatomopatolgico o diagnstico de doena benigna, sendo que a pancreatite crnica foi observada
em trs casos. A pancreatite crnica tem indicao
cirrgica quando no possvel o diagnstico diferencial pr-operatrio de cncer do pncreas ou
quando o risco de neoplasia elevado10.
O adenocarcinoma de cabea de pncreas o
tumor periampular de pior prognstico. A sobrevida dos pacientes operados varia na literatura; em
dois anos chega a 35% e em cinco anos em torno de 15 a 21%14,15. Em nossa casustica, os pacientes operados por adenocarcinoma de cabea
de pncreas tiveram melhor sobrevida do que a
descrita, sendo a de dois anos de 42% e a de cinco anos de 30%.
Yeo et al.12 e Lim et al.16 afirmam em seu estudo
que o nmero de cirurgias adicionais, o tamanho do
tumor maior que 3 cm, o grau de diferenciao, as
margens cirrgicas comprometidas e o comprometimento linfonodal so fatores de pior prognstico
ps-resseco dos tumores periampulares.
As principais complicaes das duodenopancreatectomias podem ser divididas em dois grupos: as
que acontecem no ps-operatrio imediato e aquelas do ps-operatrio tardio. No ps-operatrio precoce so decorrentes, principalmente, de sangramentos e deiscncia das anastomoses, as quais necessitam,
muitas vezes, de reoperaes. Dos nossos pacientes,
trs (4,1%) possuam eventrao e dois (2,7%) tinham sangramento. Entre as complicaes tardias,
tm-se as fstulas pancreticas, o retardo do esvaziamento gstrico e as complicaes infecciosas, como

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Silva KFP et al.

abscessos cavitrios, sepse, infeces de ferida operatria e respiratria1. A fstula pancretica a principal causa de morbidade ps-operatria, com taxas
de incidncia na literatura variando de 10 a
24%9,12,17,18. A taxa de fstula pancretica apresentada na presente casustica foi de 9,5%, condizente
com a literatura.
A transfuso de trs ou mais concentrados de
hemcias durante o ato cirrgico foi um fator de
risco independente para complicaes ps-operatrias, de acordo com nossa anlise. Transfuses
sanguneas esto associadas s alteraes na resposta imune e piora do prognstico em cirurgias
para adenocarcinomas19. Tumores maiores podem
ter disseco mais difcil e transcorrer com mais
perda sangunea no perioperatrio. A perda sangunea acima de 700 mL foi considerada fator de piora do prognstico por Yeo em sua reviso com 650
operados12.
Os pacientes mais idosos esto mais propensos
s complicaes ps-operatrias. Esse grupo de pacientes, alm de apresentar mais alto nmero de
complicaes cardacas e pulmonares, tambm tem
mais chances de desenvolver fstula pancretica20,21.
Outros autores, no entanto, referem que o maior
nmero de complicaes ps-operatrias determinado com mais frequncia pelo nmero de comorbidades do que pela idade desses pacientes17.
Em nosso estudo, os pacientes com idade superior
a 60 anos pareceram ter ndice mais elevado de
complicaes.
Assuntos ainda controversos em relao duodenopancreatectomia so a realizao da drenagem
biliar pr-operatria e a preservao ou no do piloro. A preservao pilrica parece no aumentar a
morbimortalidade da cirurgia nem diminuir o tempo de sobrevida dos pacientes, no entanto, apresenta elevado ndice de retardo no esvaziamento
gstrico2,22. J a drenagem de via biliar pareceu no
aumentar a sobrevida dos pacientes a longo prazo,
conforme demonstrado por Schmidt, em sua srie
de 516 pacientes submetidos duodenopancreatectomia23.

Concluso
A duodenopancreatectomia permanece sendo uma
das maiores e mais complexas cirurgias do aparelho digestivo, ainda com altas taxas de morbimortalidade. Para obter melhores resultados ps-operatrios, deve ser idealmente realizada em centros
que disponham de uma equipe especializada e um
bom suporte multidisciplinar.

A transfuso de trs ou mais concentrados de


hemcias e a idade superior a 60 anos foram fatores de risco para complicaes ps-operatrias. As
metstases linfonodais e a histologia de adenocarcinoma de cabea de pncreas parecem estar associadas a pior prognstico, porm mais estudos so
necessrios para avaliar tais associaes.

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10

REV SBC - 2013 - VOL. 15 - N. 53 - 5-10

Avelar C, Rios TC, Varjo ML.

Original Original

Perfil nutricional de pacientes oncolgicos no pr-operatrio de um


hospital filantrpico de Salvador - BA
Nutritional profile of patients in oncology preoperative a charitable hospital in
Salvador Bahia
Camila Avelar1, Tatiane Correia Rios2, Maria Lcia Varjo3
Nutricionista pela Universidade Estadual da Bahia. Residente em Nutrio Clnica pela Universidade Federal da Bahia.
Nutricionista pela Universidade Federal da Bahia. Especialista em Nutrio Funcional Clnica. Nutricionista do Hospital Aristides Maltez.
3
Nutricionista pela Universidade Federal da Bahia. Coordenadora do Departamento de Nutrio do Hospital Aristides Maltez. Mestranda da Universidade Federal da Bahia.
1
2

Resumo
O estado nutricional precrio dos pacientes est diretamente relacionado ocorrncia de complicaes
ps-operatrias. A avaliao nutricional se torna uma importante ferramenta de deteco para interveno nutricional. Utilizou-se a AGS-PPP para determinar o perfil nutricional de pacientes oncolgicos
no perodo pr-operatrio de um hospital de Salvador-BA. Avaliaram-se 85 pacientes internados na
enfermaria cirrgica; 71,8% apresentaram diagnstico nutricional de bem-nutrido, 22,4% suspeita de
desnutrio ou desnutrio moderada e 5,9% de desnutrio grave, sendo os pacientes com cncer do
trato gastrointestinal aqueles com mais comprometimento do estado nutricional (31,6%). O fato de a
maioria dos pacientes ser bem-nutrida pode estar associado aos tipos de cnceres que foram mais
prevalentes, o que no exclui a possibilidade de esses pacientes estarem em risco nutricional, compatvel com essa doena.
Palavras-chave: Triagem nutricional. Cncer. Desnutrio. ASG-PPP.

Abstract
The poor nutritional status of pacients is directly related to the occurrence of postoperative complications. Nutritional assessment becomes an important tool for detecting nutritional intervention. We
used the ASG-PPP to determine the nutritional status of cancer patients in the preoperative period of a
hospital in SalvadorBA. We evaluated 85 patients hospitalized in surgical, 71.8% had a diagnosis
nutritional well nourished, 22.4% malnutrition or suspected malnutrition moderate and severe malnutrition of 5.9% and patients with cancer of the gastrointestinal tract that presented greater impairment
of nutritional status (31.6%). The fact most patients are well nourished may be associated with the
types of cancers that are more prevalent, this does not exclude the possibility that these patients are at
nutritional risk, consistent with this patology.
Key words: Nutritional screening. Cancer. Malnutrition. ASG-PPP.

Recebido: 04/06/2013
Aprovado: 06/06/2013
Correspondncia: Rua Dom Joo VI, 332, Bairro Brotas, Salvador-BA, Brasil, CEP 40285-001
E-mail: nutricao@aristidesmaltez.org.br
Conflitos de interesse: no existem

REV SBC - 2013 - VOL. 15 - N. 53 - 11-14

11

Perfil nutricional de pacientes oncolgicos no pr-operatrio de um hospital filantrpico de Salvador-BA

Introduo
Nas ltimas dcadas, o cncer ganhou maior dimenso, convertendo-se em um problema de sade pblica mundial1. Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), esperam-se, para o ano de
2030, 27 milhes de casos incidentes de cncer, 17
milhes de mortes por cncer e 75 milhes de pessoas vivas, anualmente, com a doena.
A desnutrio tem sido reconhecida como importante fator prognstico para pacientes com cncer2.
Est associada diminuio da resposta ao tratamento especfico e qualidade de vida, com elevados riscos de infeco ps-operatria e aumento na morbimortalidade3. No Brasil, o Inqurito Brasileiro de
Avaliao Nutricional (Ibranutri) analisou quatro mil
pacientes hospitalizados, encontrando 47,6% de desnutrio entre eles, sendo 19,9% destes portadores
de cncer.4 Nesse mesmo estudo, verificou-se que a
desnutrio mais prevalente em pacientes oncolgicos 66,9% eram desnutridos com cncer e 40,7%
desnutridos sem cncer. De acordo com Hortegal et
al.5, no momento do diagnstico, 25 a 50% dos pacientes com cncer encontram-se desnutridos e cerca de 20% dos indivduos com neoplasia maligna vm
a bito em decorrncia exclusiva da desnutrio.
Tumores malignos podem promover aumento de
mediadores inflamatrios, tais como as citocinas
IL-1, IL-6, TNF- e IFN-. E a secreo excessiva e prolongada dessas citocinas pode acarretar diversos efeitos relacionados anorexia e caquexia,
bem como depleo de tecido adiposo e muscular6.
A anlise do estado nutricional do paciente oncolgico uma ferramenta de apoio essencial ao tratamento antineoplsico que deve ser utilizada precocemente, para atuar de maneira preventiva7.
A avaliao subjetiva global produzida pelo prprio paciente (ASG-PPP), proposta por Ottery, possibilita a criao de categorias de risco nutricional
e escore contnuo que orienta a interveno nutricional precoce, permitindo que a avaliao seja repetida de forma peridica, buscando variaes na
avaliao do risco nutricional8, sendo uma importante ferramenta de avaliao nutricional para pacientes oncolgicos.
Realizar a avaliao nutricional desses pacientes no perodo pr-operatrio permite identificar
precisamente o estado nutricional deles, possibilitando interveno nutricional precoce.
Este artigo tem como objetivo determinar o perfil nutricional de pacientes oncolgicos no perodo

pr-operatrio de um hospital filantrpico de Oncologia da cidade de Salvador-BA.


Metodologia
Trata-se de um estudo transversal, realizado entre
31 de julho e 5 de agosto de 2012, no Hospital Aristides Maltez. Esta pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica e Pesquisa do Instituto Nacional do
Cncer, protocolo nmero 34746, de acordo com
as atribuies estabelecidas na Resoluo n. 196/96
do Conselho Nacional de Sade.
Populao
Foram includos no estudo pacientes com idade
igual ou superior a 20 anos, de ambos os sexos, internados para realizao de cirurgia oncolgica,
que tinham condies de responder de forma
adequada ao questionrio de triagem utilizado na
pesquisa.
A amostra foi selecionada por convenincia e os
pacientes foram abordados nos leitos por um dos
pesquisadores. Todos que aceitaram participar da
pesquisa assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
Triagem nutricional
Na triagem nutricional, os pacientes participantes
responderam nas primeiras 24 horas aps admisso ASG-PPP. Para a ASG, foram utilizados os resultados A: bem-nutrido; B: risco de desnutrir/desnutrido moderado; C: desnutrido grave. Para
complementar a ASG-PPP, que exige dados sobre
o diagnstico mdico, uso de medicamentos e febre, essas informaes foram coletadas no pronturio do paciente.
Anlise estatstica
Para a caracterizao da amostra, foram utilizados
valores descritivos como medidas de tendncia central e frequncia absoluta e relativa.
Resultados
O estudo foi composto de 85 pacientes: 41 do sexo
feminino (48,2%) e 44 do sexo masculino (51,8%),
com idade mdia de 57,6 59,39 anos.
Os cnceres mais prevalentes foram de mama
(22%) e prstata (20,7%), seguidos de cnceres de
cabea e pescoo (15,9%), como demonstrado no
Grfico 1.

12

REV SBC - 2013 - VOL. 15 - N. 53 - 11-14

Avelar C, Rios TC, Varjo ML.

Grfico 1. Distribuio relativa dos tipos de


cnceres

3,7%
3,7%

4,9% 2,4%

Trato gastrointestinal
11%

Mama
Prstata
22%

15,9%

Pele
Cabea e pescoo

15,9%

Tecido conjuntivo
Ovrio

20,7%

Colo do tero
Pulmo

Na avaliao pela ASG-PPP, o diagnstico de 71,8%


dos pacientes foi de bem-nutrido, 22,4% de risco
de desnutrio ou desnutrio moderada e 5,9% de
desnutrio grave (Grfico 2).
Grfico 2. Classificao nutricional conforme triagem pela ASG-PPP
5,9%

22,4%

Bem-nutrido - A
Suspeita de desnutrio ou
desnutrio moderada - B

71,8%

Desnutrio severa - C

Os pacientes com cncer do trato gastrointestinal


foram os que tiveram mais comprometimento
do estado nutricional (31,6%), demonstrado no Grfico 3.
Grfico 3. Distribuio conforme prevalncia
de desnutrio e/ou risco de desnutrir
5,3%
15,8%

Pele
31,6%

Tecido conjuntivo
Cabea e pescoo

21,1%

Mama
Colo do tero
21,1%

5,3%

Trato gastrointestinal

Discusso
Segundo o Instituto Nacional do Cncer (Inca),
sem considerar os tumores de pele no melanoma,
o cncer de mama o mais frequente nas mulheres da regio Nordeste, alm de ser o tipo de cncer que mais acomete mulheres em todo o mundo,
tanto em pases em desenvolvimento quanto em
pases desenvolvidos. Em homens, o cncer de prstata o mais incidente, tendo sua taxa de incidncia mundial elevada aproximadamente 25 vezes.
Os dados deste estudo corroboram os achados de
Varjo et al.9, que revelaram a maior prevalncia de
cncer, como na presente pesquisa, exceto na quantidade de cncer de prstata e mama. Entre os tipos
de cncer encontrados, os mais prevalentes foram
de prstata (24,92%), mama (18,82%) e cabea e
pescoo (17,86%), sendo esse estudo realizado no
mesmo hospital da cidade de Salvador. Investigao
do estado nutricional no sudoeste da Bahia obteve
o cncer de prstata como o mais prevalente em homens e os de mama e tero nas mulheres7.
A ASG-PPP apresenta como limitao a ausncia do grau de bem-nutrido na avaliao, como tambm sobrepeso e obesidade. Em nossa populao,
71,8% estavam bem-nutridos. Na pesquisa feita em
2009 por Varjo et al., o perfil nutricional foi determinado pelo ndice de massa corporal. E pela ASG
de Detsky verificou-se que 41,71% dos pacientes
apresentavam eutrofia, 21,39% sobrepeso e 10,05%
desnutrio GI10.
O excesso de peso tem sido classificado como
importante fator de risco para o surgimento de diferentes tipos de cncer11. Estudos confirmam que
indivduos obesos apresentam sobrecarga oxidante12. A produo de radicais livres, acima da capacidade de combate do sistema de defesa antioxidante, pode resultar em danos potenciais ao cido
desoxirribonucleico (DNA), lipdios e protenas celulares, podendo causar mutagnese da clula13.
No cncer, o estado nutricional, principalmente
no tocante desnutrio, tem se revelado um potente fator interferente e a prevalncia desse dficit nutricional em pacientes oncolgicos tem sido to significativa que, atualmente, ele visto como parte
inerente da doena14. A desnutrio pode ser considerada um indicativo de mau prognstico para pacientes oncolgicos. Pacientes com cncer frequentemente desenvolvem perda de peso, portanto, a
recuperao nutricional uma meta importante a ser
alcanada15. A desnutrio proteico-calrica acarreta diminuio da qualidade de vida, da sobrevida e
da tolerncia ao tratamento16.

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Perfil nutricional de pacientes oncolgicos no pr-operatrio de um hospital filantrpico de Salvador-BA

A identificao dos pacientes desnutridos e o grau


dessa desnutrio so importantes, pois geralmente
se associam a complicaes no perodo ps-cirrgico, tais como reduo na cicatrizao de feridas; alto
risco de infeces; reduo da qualidade de vida;
efeitos adversos no funcionamento do trato gastrointestinal, sistema imune, cardiovascular e respiratrio; mais tempo de permanncia hospitalar e de custos, alm de mais mortalidade17-19.
Sabe-se que a desnutrio acompanha processos
malignos em aproximadamente 50% dos pacientes,
conduzindo-os eventualmente caquexia grave que,
por sua vez, contabiliza aproximadamente 30% das
mortes relacionadas ao cncer como um todo. Quando se trata de mortalidade em pacientes com tumores do trato gastrointestinal, essa taxa eleva-se para 30
a 50% e at 80% das mortes nos pacientes com cncer pancretico avanado20. Da amostra avaliada, 28,3%
apresentavam desnutrio e/ou risco de desnutrir, dos
quais 31,6% tinham cncer do trato gastrointestinal.
Os pacientes com tumor gstrico tambm exibiram elevada taxa de desnutrio 27,90%9. Esses resultados demonstram a importncia da triagem nutricional no pr-operatrio para que uma
conduta nutricional possa ser adotada para prevenir as comorbidades no ps-operatrio.
Concluso
A maioria dos pacientes apresentou diagnstico nutricional de bem-nutridos, segundo a ASG-PPP. Esse
fato pode estar relacionado aos tipos de cnceres mais
prevalentes, o que no significa que esses pacientes
no estejam em risco nutricional, compatvel com esse
tipo de doena e com os procedimentos cirrgicos.
A utilizao de mtodos de triagem nutricional
especficos para doena de base do paciente deve
ser priorizada, como ASG-PPP para pacientes oncolgicos, uma vez que o mtodo informar com
mais sensibilidade os pacientes que esto realmente desnutridos ou em risco de desnutrio.
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14

REV SBC - 2013 - VOL. 15 - N. 53 - 11-14

Tavares MC et al.

Original Original

Ainda h lugar para a antraciclina no tratamento do cncer de mama


HER2-positivo na era da terapia-alvo?
Anthracycline still have indication in treatment of breast cancer HER2-positive
in the age of target therapy?
Monique Celeste Tavares1, Geraldine Eldez de Lima1, Graziela Zibetti Dal Molin1, Tiago Santoro Bezerra2,
Marcello F. Fanelli3, Vladmir Claudio Cordeiro de Lima4
Residente de Oncologia da Clnica do Hospital A.C. Camargo.
Cirurgio Oncologista do Hospital A.C. Camargo.
3
Diretor da Oncologia da Clnica do Hospital A.C. Camargo.
4
Oncologista Clnico do Hospital A.C. Camargo.
1
2

Resumo
O presente trabalho um estudo retrospectivo com pacientes portadoras de cncer de mama em
estdios I a III que superexpressavam a protena HER2, submetidas ao tratamento adjuvante ou
neoadjuvante, com esquemas contendo ou no antraciclinas seguidas de trastuzumabe, entre 2007
e 2012. Este trabalho tem como objetivos comparar esquemas contendo ou no antraciclinas
associadas ao uso de trastuzumabe em pacientes portadoras de cncer de mama HER2-positivo.
Resultados: no presente estudo observou-se melhora da SLD (66,9 x 49,7 meses), p=0,171, e SG
(89,5 x 61,4 meses), p=0,669, com esquema contendo antraciclinas, porm sem significncia estatstica. Em relao aos esquemas, o ACTH apresentou a maior SG (61,05 meses versus 52,33 x 48 x 40 x
47 meses), p=0,032, para os respectivos esquemas TCH, AC-TH, ACH e T(CTX)H. Concluiu-se que
as antraciclinas ainda possuem papel de relevante impacto, sendo uma droga ativa e com ao sinrgica
com o trastuzumabe nas pacientes com cncer de mama HER2-positivo.
Palavras-chave: Terapia-alvo. HER2-positivo. Antraciclina. Herceptin.

Abstract
This study is a retrospective evaluating patients with breast cancer in stages I to III, which super
express protein HER2, submitted to adjuvant or neoadjuvant treatment with regimens containing or
not Anthracyclines Trastuzumab followed between 2007-2012. This work aims at comparing regimens
containing or not Anthracyclines associated with the use of trastuzumab in patients with breast cancer
HER2+. Results: In the present study we observed an improvement in DFS (66.9 x 49.7 months) and
p = 0.171 SG (89.5 x 61.4 months) with p = 0.669 Anthracyclines containing regimen, but without
statistical significance. In relation to the drawings, ACTH showed the highest SG 52.33 61.05 months
lines x 48 x 40 x 47 months (p = 0.032) for the respective schemes TCH, AC-HT, ACH and T (CTX)
H. We conclude that Anthracyclines still have a role with significant impact, being an active drug and
synergistic action with trastuzumab in patients with breast cancer HER2-positive.
Key words: Target therapy. HER2-positive. Anthracyclines. Herceptin.

Recebido: 27/05/2013
Aprovado: 28/05/2013
Correspondncia: Hospital A.C. Camargo, So Paulo Liga Paranaense de Combate ao Cncer
E-mail: tiagosbezerra@gmail.com
Conflitos de interesse: no existem

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15

Ainda h lugar para a antraciclina no tratamento do cncer de mama HER2-positivo na era da terapia-alvo?

Introduo
O cncer de mama o mais prevalente entre as
mulheres em todo o mundo, tanto em pases subdesenvolvidos quanto nos desenvolvidos, e a principal causa de morte por cncer em mulheres. Nos
Estados Unidos, o cncer mais comum entre o
gnero feminino e a segunda causa mais comum
de morte por cncer em mulheres com idades entre 40 e 49 anos. No Brasil, as estimativas para
2012 so de 52.680 casos novos de cncer de mama
com risco estimado de 52 casos a cada 100 mil mulheres1.
A queda na taxa de mortalidade se deve ao diagnstico precoce, desenvolvimento de novas estratgias teraputicas, surgimento de novas drogas como
taxanos, inibidor da aromatase e novas formas de administrao de quimioterapia (dose densa) e o desenvolvimento de terapia-alvo, o trastuzumabe2,3.
A amplificao ou a superexpresso do fator de
crescimento epidrmico humano (HER2) est presente em cerca de 20 a 30% dos cnceres de mama2.
As pacientes que possuem esse perfil de amplificao do HER2 possuem pior prognstico. O trastuzumabe um anticorpo monoclonal direcionado
contra o domnio extracelular do HER2, um receptor transmembrana que um potente mediador da
proliferao tumoral de tumores dependentes de
HER2. A superexpresso do HER2 um fator tanto prognstico como preditivo no cncer de mama.
Os tumores com hiperexpresso de HER2 correlaciona-se com mais agressividade tumoral, altas taxas de crescimento e proliferao, recorrncia e
mortalidade e tambm esto associados a tumores
menos diferenciados e de mais alto grau2,4.
Nos ltimos anos, tem havido muito interesse
na avaliao da relao entre hiperexpresso de
HER2 e a resposta teraputica, quando associada
quimioterapia e hormonoterapia5,6.
Diversos esquemas de quimioterapia utilizados
com trastuzumabe foram avaliados em estudos prospectivos e alguns desses estudos demonstraram melhores resultados com a utilizao de quimioterapia contendo esquemas baseados em antracclicos
quando o cncer de mama superexpressa o HER2.
Entretanto, no est totalmente claro, ainda, se algum agente quimioterpico mais ou menos efetivo em associao ao trastuzumabe7,8.
Aproximadamente 35% de HER2-positivos apresentam amplificao da topoisomerase tipo II-alfa-gene (TOP2A), que codifica uma enzima que o
alvo principal de antraciclinas9.

Assim, este trabalho teve como objetivos comparar esquemas contendo ou no antraciclinas associadas ao trastuzumabe em pacientes portadoras de
cncer de mama, verificando seu impacto na sobrevida livre de doena e sobrevida global; e avaliar a toxicidade dos esquemas utilizados, fatores de descontinuao do tratamento, bem como as caractersticas
histopatolgicas da neoplasia, que podem ter contribudo para a recidiva da doena.

Mtodos
As pacientes foram selecionadas com base em registros de prescrio mdica de trastuzumabe, prescrito em nosso servio para o tratamento de cncer
de mama HER2-positivo (FISH amplificado) no
perodo entre os anos de 2007 e 2012, sendo selecionados as pacientes que haviam recebido o anticorpo como tratamento adjuvante ou neoadjuvante, estdios I a III, excludos os metastticos.
Seleo de casos e coleta de dados
A partir de reviso de pronturios foram selecionadas as pacientes que haviam recebido tratamento
quimioterpico neoadjuvante ou adjuvante com os
seguintes esquemas contendo herceptin (trastuzumabe): ACTH (doxorrubicina, ciclofosfamida, paclitaxel, herceptin), TCH (docetaxel, carboplatina,
herceptin), AC-TH (doxorrubicina, ciclofosfamida,
docetaxel, herceptin), T(CTX)H (docetaxel, ciclofosfamida e herceptin) e ACT (doxorrubicina, ciclofosfamida e herceptin).
Com base em uma ficha de dados foram analisadas as seguintes variveis: comorbidades, caractersticas histopatolgicas, estadiamento, tratamento e esquema quimioterpico recebido ACTH, T(CARBO)
H, AC-DOCE-H, T(CTX) H, ACH), esquemas (com
ou sem antraciclinas), nmero de ciclos, reduo de
dose, total de aplicaes de herceptin (< 9 aplicaes
entre 9 e 17 ou mais de 18 aplicaes), toxicidades,
uso de G-CSF, efeitos adversos, resposta patolgica
aps tratamento e recada da doena. Foram excludos pacientes que haviam recebido esquemas diferentes dos supracitados.
Anlise estatstica
Foi realizada anlise descritiva das variveis clinicopatolgicas e de tratamento coletadas. Para a anlise das sobrevidas global e livre de progresso foi
usado o mtodo de Kaplan-Meier e a diferena entre as curvas calculada por log rank. Toda a anlise
estatstica foi feita usando-se o programa SPSS para

16

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Tavares MC et al.

Windows, verso 15. Os valores de p foram considerados significativos quando 0,05.

Resultados
Foram revisados 230 pronturios, identificados a
partir da prescrio de trastuzumabe para tratamento de cncer de mama HER2-positivo, no perodo
de 2007 a 2012. Foram excludos 120 pacientes.
A mdia de idade foi de 53 anos (29 a 80 anos). A
maioria das pacientes era estdio II (44,1%) ou III
(38,7%). A histologia mais comum foi carcinoma ductal invasivo (CDI) (94,5%), sendo que 52 casos (49%)
tinham grau histolgico 2; e 48 (45%), grau 3; 61 pacientes (55%) coexpressavam receptores hormonais.
Em relao ao tipo de esquema recebido, 47
(42,3%) receberam ACTH, 20 (18%) receberam TCH,
27 (24,3%) foram tratadas com ACTH, 14 (12,6%)
com ACH e dois (1,8%) com T (CTX)H. Das 22 pacientes que receberam tratamento neoadjuvante, 3,1%
obtiveram resposta patolgica completa.
O esquema ACTH esteve associado a maior SG
mediana em relao aos outros esquemas (61,05
52,33 48 40 47 meses; p=0,032) (Grfico 1).
Quando se compararam todas as pacientes que receberam antraciclinas com as demais pacientes, observou-se melhor SLD (66,9 49,7 meses; p=0,171)
e SG (89,5 61,4 meses; p=0,669) para as primeiras, sem significncia estatstica (Grfico 2). O nmero completo de ciclos foi recebido por 101 pacientes (95,2%), que apresentaram maiores SLD (66 36,8
meses; p=0,033) e SG (104,4 51,8 meses;
Grfico 1. Curva do esquema utilizado:
teraputico

Discusso
Diversos esquemas de quimioterapia utilizados com
trastuzumabe foram avaliados em estudos prospectivos. Alguns desses estudos demonstraram melhoGrfico 2. Curva do esquema utilizado:
quimoterpico

Esquema
teraputico
ACTH
T (Carbo) H
AC DOCE H
ACH
T (CTX)
1-censurado
2-censurado
3-censurado
4-censurado
5-censurado

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

1,0

Esquema
quimioterpico
Esquema contendo
antraciclina

0,8

Probabilidade de sobrevida (%)

1,0

Probabilidade de sobrevida (%)

p=0,0001). Doze (10,9%) pacientes precisaram de reduo de dose e seis (5,7%) tiveram o tratamento suspenso por completo (trs com TCH, duas com AC-TH e uma com ACTH). Desses seis, trs por
toxicidade limitante e trs por progresso de doena,
gerando baixas taxas de SLD (67 53 24 meses;
p=0,0010). Em 16 pacientes (14%) foi necessria a
suspenso do herceptin, com diferena na SG (82,3
90) p=0,78, sendo que 13 (81%) usaram esquemas
com antraciclinas e 13 (85%), suspenso definitiva
por cardiotoxicidade. A mdia de tempo para retorno
das aplicaes foi de dois meses; 77 (73%) receberam
18 aplicaes, 16 (15,2%), entre nove e 17 e 12
(11,3%), menos de nove aplicaes. Algum tipo de toxicidade foi manifestado por 28 pacientes (25%): 16
(5,7%) cardacas, uma (0,3%) pulmonar, 10 (3,5%)
hematolgicas e uma (0,3%) neurolgica. Nenhuma
morte foi detectada, decorrente do tratamento. Em
relao aos efeitos adversos graves (grau 3 e 4), registraram-se: nuseas 11%, vmitos 0,09%, diarreia 0%,
mucosite 0,01%, neutropenia 0,5%, neutropenia febril 0,8%, anemia 0,09% e plaquetopenia 0,18%.
A recada da doena ocorreu em 28 pacientes
(25,4%), das quais 20 (71,4%) haviam recebido antraciclina com ganho de SG 29,8 25,2 meses,
p=0,459.

Esquema sem antraciclina


1-censurado
2-censurado

0,6

0,4

0,2

0,0

,00

20,00

40,00

60,00

80,00

Tempo (meses)

100,00

120,00

,00

20,00

40,00

60,00

80,00

100,00

120,00

Tempo (meses)

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Ainda h lugar para a antraciclina no tratamento do cncer de mama HER2-positivo na era da terapia-alvo?

res resultados com a utilizao de quimioterapia


contendo esquemas baseados em antracclicos
quando o cncer de mama superexpressava HER2.
Entretanto, no est totalmente claro, ainda, se algum agente quimioterpico mais ou menos efetivo em associao ao trastuzumabe.
A amplificao de protena HER2 tem sido descrita como associada acentuada predio de resposta ao das antraciclinas9-13.
De duas metanlises publicadas em 2008, uma
de oito estudos com 1.536 pacientes mostrou que
os benefcios adicionais de quimioterapia adjuvante com antraciclinas parecem limitar-se a mulheres com HER2 superexpresso ou amplificado. E a
outra, que analisou, em 11 estudos, 6.000 mulheres que haviam recebido poliquimioterapia contendo antraciclinas ou ciclofosfamida, metotrexato
e fluouracil (CMF) evidenciou que esquemas com
antraciclinas ressaltam mais eficcia e menos mortalidade quando comparados a esquema sem antraciclinas (69 72%, sobrevida de cinco anos; log
rank = 2p 0,02).
No presente estudo tambm se verificou melhora da SLD (66,9 49,7 meses) p=0,171 e SG (89,5
61,4 meses), p=0,669, com esquema contendo
antraciclinas, porm sem significncias estatsticas,
provavelmente em razo do tamanho da amostra.
Em relao aos esquemas, o ACTH apresentou a
maior SG 61,05 meses versus 52,33 48 40
47 meses (p=0,032), para os respectivos esquemas
TCH, AC-TH, ACH e T(CTX) H.
O percentual de 95,2% das paciente completou
os ciclos sem necessidade de reduo de dose ou
suspenso do esquema, demostrando que so seguros e bem tolerveis, sendo o esquema com TCH
responsvel por 50% dos esquemas suspensos metade por toxicidade.
Das 110 pacientes analisadas, 28 (25,4%) tiveram recada da doena. Dessas, 71,4% haviam recebido esquema contendo antraciclinas, as quais
apresentaram evoluo mais indolente com ganho
de SG em 4,6 meses em relao s que recaram
com esquemas sem antraciclinas (p=0,459).
Pode-se concluir que as antraciclinas desempenham papel de destaque no tratamento de pacientes com cncer de mama HER2-positivo, destacando-se neste estudo ganho de sobrevida global e
sobrevida livre de doena, porm sem atingir significncia estatstica, provavelmente amostra limitada, mostrando que novos estudos com mais impacto estatstico devem ser realizados.

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REV SBC - 2013 - VOL. 15 - N. 53 - 15-19

19

O papel do tratamento cirrgico paliativo no cncer de ovrio avanado no Centro de Referncia da Sade da Mulher Hospital Prola Byington

Original Original

O papel do tratamento cirrgico paliativo no cncer de ovrio avanado


no Centro de Referncia da Sade da Mulher Hospital Prola Byington
The role of surgical treatment in palliative advanced ovarian cancer in the center of reference of womens health Hospital Prola Byington
Pedro Teixeira Granuzzo1, Celio Carneiro Julio1, Arnaldo Urbano Ruiz2
Graduando do Curso de Medicina da Faculdade Anhembi Morumbi.
Cirurgio Oncologista do Centro Oncolgico Antonio Ermnio de Moraes da Beneficncia Portuguesa de So Paulo, ex-cirurgio do Hospital Prola Byington.

1
2

Resumo
O cncer de ovrio (CA de ovrio) a quarta neoplasia mais frequente, segundo a Sociedade Americana
de Cncer. Apesar do tratamento cirrgico e do avano da quimioterapia adjuvante, muitas pacientes
tero recorrncia da doena e sero consideradas incurveis. Dessa forma, o objetivo do trabalho foi
avaliar os benefcios do tratamento cirrgico paliativo no cncer de ovrio avanado no perodo de 2007 a
2010. Foram considerados elegveis cinco pronturios, sendo a idade mdia de 57,2 anos (desvio-padro
de 7,2): 40% eram adenocarcinoma mucinoso de ovrio e 60%, adenocarcinoma seroso papilfero. No
geral, o tempo de sobrevida das mulheres foi muito baixo, indicando rpida progresso da doena,
e a taxa de mortalidade foi de 80%, mesmo com quimioterapia adjuvante. Os estgios iniciais da doena
so silenciosos e de rpida progresso, sendo seu diagnstico precoce um desafio para a sade pblica.
Palavras-chave: Neoplasias ovarianas. Cirurgia. Epidemiologia.

Abstract
Ovarian cancer (ovarian CA) is the fourth most common neoplastic tumor found in women, according
to the American Cancer Society. Despite surgical treatment and advancement of adjuvant chemotherapy, many patients have recurrent disease and are considered incurable. Thus, the aim of this study was
to evaluate the benefits of palliative surgery in advanced ovarian cancer in the period 2007 to 2010.
Five medical records were eligible for this study, with a mean age of 57.2 years (standard deviation
7.2), 40% were mucinous adenocarcinoma and ovarian serous papillary adenocarcinoma 60%. Overall,
the survival time of women was very low indicating a rapid progression of the disease and the mortality
rate was 80%, even with adjuvant hemotherapy. The early stages of the disease are silent and rapid
progression, early diagnosis is a challenge for public health.
Key words: Ovarian neoplasms. Surgery. Epidemiology.

Recebido: 21/06/2013
Aprovado: 23/06/2013
Plataforma Brasil: CAAE: 02461312.1.000.0069
Correspondncia: Hospital Prola Byington - Av. Brigadeiro Lus Antnio, 683, Bela Vista, So Paulo-SP, Brasil, CEP 01317-000
E-mail: celiojuliao@hotmail.com; pgranuzzo@yahoo.com.br; dr.arnaldo@cirurgiaeoncologia.com.br
Conflitos de interesse: existem

20

REV SBC - 2013 - VOL. 15 - N. 53 - 20-25

Granuzzo PT, Julio CC, Ruiz AU.

Introduo
O cncer de ovrio (CA de ovrio) a quarta
neoplasia mais frequente entre mulheres, com projeo de 22.280 casos novos diagnosticados e com
mortalidade de 15.550 casos nos Estados Unidos em
2012, segundo a Sociedade Americana de Cncer1.
A disseminao do cncer de ovrio na superfcie peritoneal no respeita os limites anatmicos dos
rgos e vsceras abdominais e plvicas2. Dessa forma, a maioria dos casos ao diagnstico avanada e
j est presente a carcinomatose peritoneal, em que
as pacientes se encontram no estadiamento clnico
IIIc /IV(FIGO)/TNM3,4.
Apesar do tratamento cirrgico em que idealmente se remove toda a doena peritoneal visvel
ou deixam-se leses menores que 10 mm cada (citorreduo tima) e do avano da quimioterapia
adjuvante, muitas pacientes tero recorrncia da
doena aps o tratamento e sero consideradas incurveis. As cirurgias do trato gastrointestinal so
utilizadas tanto na cirurgia citorredutora, ditas resseces multiviscerais, como nas cirurgias paliativas5. Assim, a cirurgia paliativa aquela praticada
em pacientes incurveis e ser de grande importncia para se alcanarem os objetivos de diminuir o
sofrimento da paciente. Portanto, fundamental
que o cirurgio que se prope a tratar o cncer de
ovrio tenha domnio tcnico de diversos procedimentos cirrgicos, que frequentemente extrapolam
a cirurgia ginecolgica propriamente dita5-7.
Entre as complicaes decorrentes da progresso da neoplasia maligna, a principal indicao para
cirurgia paliativa quando ocorre obstruo intestinal, podendo ser indicada tambm no caso de fstulas retovaginais e enterovaginais, alm de hemorragia digestiva baixa e genital.
A obstruo intestinal uma caracterstica comum da doena avanada ou de recorrncia do cncer de ovrio e as pacientes que se apresentam com
quadro de obstruo intestinal esto, na maioria
das vezes, com m-condio fsica e com limitada
expectativa de vida8.
A principal causa de obstruo intestinal a pelve congelada com envolvimento do clon sigmoide
e reto, alm de alas de delgado. A relao de locais de ocorrncia de obstruo intestinal foi de intestino delgado em 44%, intestino grosso em 33%
e acometimento combinado do intestino delgado e
grosso em 22% dos casos9. Pode-se ter obstruo
em qualquer parte do aparelho digestivo e as principais cirurgias realizadas so: enterectomias (Figura 1), ileotransverso anastomose (Figura 2), co-

lostomia em ala do transverso ou terminal do


sigmoide e omentectomias (Figura 3). O objetivo
deixar todo o clon a montante da colostomia livre
para tornar patente todo o aparelho digestivo. Dessa forma, realiza-se laparotomia mediana com inventrio de toda a cavidade abdominal, visando a
diagnosticar todos os possveis pontos de obstruo
at um ponto seguro, sem doena, sendo normalmente at o clon transverso, pois, na maioria das
vezes, a pelve est congelada.
Figura 1. Enterectomias

Figura 2. Ileotransverso anastomose

Figura 3. Colostomia em ala do transverso

REV SBC - 2013 - VOL. 15 - N. 53 - 20-25

21

O papel do tratamento cirrgico paliativo no cncer de ovrio avanado no Centro de Referncia da Sade da Mulher Hospital Prola Byington

Quando a doena estiver muito avanada, sem


possibilidades cirrgicas para correo da obstruo,
pode-se optar pela gastrostomia descompressiva ou,
simplesmente, no fazer algo, pois a confeco de
ileostomia para essas pacientes est contraindicada
em razo da incurabilidade e morbidade altssima
desses procedimentos para essas pacientes. No momento da deciso da conduta cirrgica paliativa, deve-se levar em conta fatores de mau prognstico para
o sucesso da cirurgia paliativa, como: volumosas massas abdominais e plvicas palpveis, ascite superior
a trs litros, obstrues mltiplas, perda de peso pr-operatria superior a 9 kg e tratamento quimioterpico ou radioterpico recentes10.
A formao de uma fstula digestiva um fenmeno raro em casos de carcinoma de ovrio, sendo as fstulas do intestino delgado e do reto com a
vagina as mais frequentes11-15.
A sada de fezes slidas pela vagina caracteriza a
fstula retovaginal, que deve ser tratada com colostomia em ala do transverso. Alguns autores preconizam a colostomia em ala do sigmoide, porm prefere-se a colostomia em ala do transverso em
virtude da alta incidncia de pelve congelada (frequentemente levando a mais dificuldade tcnica, necessitando de laparotomia para a realizao da colostomia no sigmoide).
Apesar de a colostomia em ala do transverso ter
como complicaes prolapso e hrnias paracolostmicas com muito mais frequncia, no necessita de
laparotomia, podendo ser feita com inciso local.
Cuidados tcnicos para no deixar o espao entre a colostomia e a parede com frouxido e escolha certa do local na parede abdominal para maturar o estoma minimizam esses riscos.
Quando a sada de secreo pela vagina profusa e lquida com sada de suco entrico, deve-se
pesquisar a fstula enterovaginal, que normalmente diagnosticada com tomografia computadorizada com contraste por via oral e trnsito intestinal
(Figura 4). Nesses casos, enema opaco deve ser
realizado para afastar fstula retovaginal associada.
O tratamento da fstula de intestino delgado a resseco do trajeto fistuloso com enterorrafia ou enterectomia11-15.
No sangramento digestivo baixo, a enterorragia
normalmente se d por infiltrao do sigmoide e do
reto pelo tumor. A resseco desse local, quando
factvel, o nico tratamento para parar a hemorragia, que frequentemente recidivante11-15.
Nos casos de sangramento vaginal profuso, a ligadura bilateral das artrias hipogstricas 3 cm abai-

xo de sua origem para evitar a origem da artria gltea superior o tratamento indicado quando no
se dispe de radiologia intervencionista para a embolizao11-15.
Dessa forma, o objetivo do presente estudo foi
avaliar os benefcios do tratamento cirrgico paliativo no cncer de ovrio avanado no hospital Prola Byington na cidade de So Paulo. Os objetivos secundrios foram: avaliar a melhora da sobrevida em
pacientes com cncer de ovrio avanado, as tcnicas e os tipos de cirurgia mais realizados e a morbidade e mortalidade relacionadas aos procedimentos.

Mtodos
O projeto de pesquisa foi submetido e aprovado
pelo Comit de tica em Pesquisa do Hospital Prola Byington. Foram avaliados retrospectivamente
os pronturios das pacientes com cncer de ovrio
avanado submetidas cirurgia paliativa por causa
de complicao do avano da doena.
Os autores optaram pela solicitao da dispensa
do termo de consentimento livre e esclarecido, tendo em vista que ele utilizar somente dados secundrios obtidos a partir de estudo de material j coletado para fins diagnsticos e da reviso de pronturios
com as informaes referentes paciente.
Amostra
Foram selecionadas pacientes com cncer de ovrio que estiveram em tratamento no Hospital Prola Byington de So Paulo, que evoluram com
doena avanada ou que, no momento do diagnstico, estavam com doena avanada, levando necessidade de cirurgia para diminuir as complica-

22

Figura 4.
Tomografia
computadorizada com
contraste por
via oral e
trnsito
intestinal

REV SBC - 2013 - VOL. 15 - N. 53 - 20-25

Granuzzo PT, Julio CC, Ruiz AU.

es decorrentes da doena, como obstrues


intestinais, fstulas e hemorragias. As pacientes do
estudo tiveram como critrio de incluso o cncer
de ovrio avanado.
Coleta de dados
A etapa A teve como objetivo o contato com o hospital escolhido, apresentao do projeto e a aprovao pelo Comit de tica em Pesquisa do Hospital Prola Byington.
Na etapa B, foram revisados pronturios retrospectivamente triados pelos dados de arquivo do Hospital
Prola Byington, de 2007 a 2012. Essa coleta foi pesquisada por complicaes clnicas de obstruo intestinal, fstulas retovaginais e enterovaginais, alm
de hemorragia digestiva baixa e genital. Aps obter 147
pronturios, esses foram pesquisados quanto sua
relao com a doena de base, o cncer de ovrio.
Na etapa C, chegando a cinco pronturios elegveis para o estudo em questo, foram registradas as
caractersticas de pacientes, detalhando-se a respeito de idade, estadiamento da doena, tratamento
realizado e ocorrncia de bitos.
Na etapa D, foi feita a comparao dos dados obtidos em pacientes submetidas cirurgia em relao
sobrevida e melhor momento para indicao da cirurgia.
Estudo estatstico
Os dados foram descritos, por meio da estatstica descritiva, em frequncia absoluta e relativa, mdia, mediana, desvio-padro e intervalo de confiana. Foi verificada a proporo de risco e aplicado o teste de Fisher
para os tipos de procedimentos cirrgicos realizados.
O grfico de Kaplan-Meier foi utilizado para
realizar curva de sobrevida de acordo com a idade.
Foram considerados alfa unicaudal de 0,05 e beta
(poder) de 0,80 (p < 0,05).

Resultados
Do total de pronturios avaliados, apenas cinco foram
considerados elegveis para o presente estudo. Sumariamente, do perodo de 2007 a 2012, cinco pacientes
do sexo feminino, com idade mdia de 57,2 anos (desvio-padro de 7,2), haviam recebido diagnstico de CA
de ovrio, sendo 40% adenocarcinoma mucinoso de
ovrio e 60% adenocarcinoma seroso papilfero.
O estadiamento clnico variou entre o segundo e
o quarto estgio, sendo 80% (n= 03) do estgio IIIc
e 20% (n= 01) IIc. Apenas uma mulher, com estadiamento III como diagnstico inicial, foi submetida a seis sesses de quimioterapia adjuvante em

2010, porm em um ano evoluiu para estgio IV e


foi submetida ao procedimento cirrgico de citorreduo tima, decorrente de derrame pleural em 2011.
Em relao indicao para a cirurgia, 60% foram por obstruo intestinal, 20% por derrame pleural e 20% por fstula retovaginal. O tempo de internao variou de oito a 46 dias, com mdia de 21 e
desvio-padro de 15,5.
A mediana de total de procedimentos cirrgicos
realizados foi de um, com varincia de 2,7, sendo
que uma paciente no foi operada a tempo e uma
realizou quatro procedimentos.
A nica paciente no submetida a algum procedimento cirrgico foi a com a fstula retovaginal, pois
iniciou a quimioterapia e faleceu antes de realizar o
procedimento.
Observou-se preferncia cirrgica pela citorreduo, devido remoo visvel do tumor, porm 40%
das pacientes submetidas a esse procedimento necessitaram de outros procedimentos cirrgicos; duas
pacientes foram submetidas a apenas um procedimento, sendo um caso em que se optou apenas pela
citorreduo tima e um pela colonostomia. Mesmo
aps o procedimento cirrgico, 100% das pacientes
realizaram quimioterapia adjuvante.
Em relao qualidade de vida, em razo da alta
mortalidade em estudo retrospectivo, no foi possvel identificar os fatores relacionados, porm foi realizada anlise de risco e sobrevida.
Riscos relacionados s cirurgias
Foi feita anlise simples de risco de bito para cada
procedimento cirrgico; entretanto, devido pequena amostra e ausncia de variveis de controle
para possveis confundidores da anlise, no se encontrou significncia estatstica para algum procedimento, mas observou-se proporo de risco mais
alto para citorreduo tima (2,0) e retossigmoidectomia (1,5).
Quanto mortalidade, 80% das mulheres foram
a bito 40% durante a internao e 40%, em mdia, em 2,5 meses (74,25 dias com desvio-padro de
86), sendo o mximo de 152 dias.
No Grfico 1, observaram-se a idade das mulheres e a ocorrncia de bito: a idade variou de 45 a 63
anos, ou seja, mulheres adultas. Apenas 20% (n=1)
no foram a bito.
Em suma, o tempo de sobrevida das mulheres foi
muito baixo, indicando rpida progresso da doena. Estudos com amostras maiores podem identificar fatores de risco e atuar na preveno e no diagnstico precoce dessa enfermidade.

REV SBC - 2013 - VOL. 15 - N. 53 - 20-25

23

O papel do tratamento cirrgico paliativo no cncer de ovrio avanado no Centro de Referncia da Sade da Mulher Hospital Prola Byington

Discusso
Conforme registros na literatura, nossos achados
foram 80% de mortalidade entre as pacientes com
adenocarcinoma de ovrio e baixa qualidade de vida
(mdia de sobrevida de dois meses e meio, sendo
o mximo de cinco meses), com diagnstico tardio,
em alto estadiamento e submetidas a procedimentos cirrgicos.
Apesar do perodo de avaliao ser de 2007 a 2012,
ou seja, cinco anos retrospectivos de coleta de dados,
o nmero de indivduos do presente estudo foi muito
baixo para generalizar os resultados. No entanto, salienta-se que todas as mulheres encontravam-se em
estadiamento avanado, sendo que aquelas com diagnstico prvio possuem melhor sobrevida.
Grfico 1. Curva de sobrevida de Kaplan-Meier
1,0

0,75

0,50

0,25

0,0
0

20

40

60

Idade (anos)

Estudo demonstra que o conhecimento de tcnicas relevantes para melhoria de vida dessa populao baixo e que a estimativa de vida pode ser relevante, apesar da limitao do erro tipo I. A anlise
dos dados foi feita por meio de estatstica descritiva
co I. Curva dee Sobrevida
de Kaplan Meier
testes no paramtricos,
com o objetivo de preservar o poder do estudo e relatar nossas observaes.
Os mtodos de triagem utilizados foram ultrassom e, de acordo com os possveis riscos, foram solicitados os marcadores tumorais (CA-125)16. A mdia de idade de 57 anos foi semelhante da
literatura, podendo representar relevante fator de risco16,17. O diagnstico precoce nos estgios I e II representa apenas 25%. Dessa forma, pesquisadores
da Harvard Medical School acreditam que talvez esses tumores tenham iniciado a formao no tero,
pois respondem bem cirurgia. Quanto aos 75% restantes, os quais so diagnosticados como doena
avanada e so associados a pior prognstico, a formao ocorre na fmbria. Contudo, ainda so necessrias evidncias sobre a progresso da doena, sen-

do que estudos com fatores genticos e mtodos de


triagem ainda buscam alternativas que garantam
com eficcia diagnsticos prvios e, consequentemente, previnam bitos em mulheres de estgios
avanados da doena.
Berchuck acredita que, quando diagnosticados
em estgios recentes, esses tumores so menos
agressivos e associados a menos mortalidade. No
entanto, rastrear esses casos por meio de algum programa de vigilncia no reduziria a mortalidade global, pois os tumores letais ainda seriam encontrados em fase tardia17.
O tratamento padro para essas pacientes com
CA de ovrio avanado a citorreduo tima, seguida da quimioterapia adjuvante, na perspectiva
de que com o manejo e eficincia cirrgica ocorra
melhora da qualidade de vida dessas pacientes18,19.
Entre as cirurgias realizadas, observam-se citorreduo tima (60%), retossignoidectomia (40%), colonostomia (40%), exerese de tumor (20%) e linfadenectomia (20%). Ao todo, 60% das pacientes
foram submetidas a mais de um procedimento, porm apenas uma iniciou o tratamento quimioterpico antes da cirurgia.
De acordo com Vergote et al. e Pectasides et al.,
pacientes que recebem terapia quimioterpica prvia
cirurgia possuem menos morbidade perioperatria
que aquelas submetidas citorreduo primria19,20.
Entretanto, ainda no h consenso sobre as melhores opes para a qualidade de vida. Estudo randomizado com pacientes em estadiamento III e IV,
publicado recentemente pela Organizao Europeia de Pesquisa e Tratamento do Cncer, revelou
no haver diferena no prognstico em pacientes
que receberam quimioterapia prvia e ps, porm
salientou que a remoo completa do tumor aps
a primeira cirurgia representou bom prognstico na
amostra estudada18.
Em estudo multicntrico, Vernooij et al. verificaram coorte retrospectiva de 8.621 mulheres e encontraram mdia de sobrevida de 37%. A idade de
50 a 75 anos esteve fortemente relacionada ao grau
de estadiamento e sobrevida. O tempo de sobrevida variou entre 36 e 38 meses para os estadiamentos acima de III de acordo com o autor, que com
boa amostra identificou relaes importantes21. Nossos achados, apesar de ser em pequena amostra,
demonstraram a baixa de sobrevida e qualidade,
mesmo aplicando as intervenes padronizadas.
O tratamento cirrgico, independentemente da
cirurgia, no obteve significncia quanto diferena de riscos no presente estudo. De acordo com as

24

REV SBC - 2013 - VOL. 15 - N. 53 - 20-25

Granuzzo PT, Julio CC, Ruiz AU.

pesquisas apresentadas, as cirurgias agressivas devem ser adaptadas de acordo com o estado geral e
progresso da doena, caso contrrio, essas cirurgias podem resultar em morbidade e mortalidade
ps-operatrias desnecessrias e no melhorar a sobrevida18. A melhora no prognstico do CA de ovrio, tcnicas e drogas quimioterpicas permanecem
um desafio.
No geral, observou-se taxa de mortalidade de
80% no cncer de ovrio avanado e sobrevida de
2,5 meses das pacientes submetidas s cirurgias.
Estudos realizados ao redor do mundo procuram identificar mtodos para vigilncia e identificao precoce e causas iniciais de leses pr-cancergenas com o objetivo de prevenir a malignidade
e progresso da doena16.
Medidas preventivas, informativas para a comunidade e de rastreamento so necessrias, no entanto, no h evidncia de que o rastreamento seja
efetivo para a preveno do cncer. Os estgios iniciais da doena so silenciosos e de rpida progresso, sendo seu diagnstico precoce um desafio para
a sade pblica.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

Agradecimentos
Agradecemos a colaborao dos coautores Prof. Dr.
Kaled Reda El Hayek, Dra. Celia B.G. Antonelli,
Dra. Karen Cristina Abro, Dr. Roney Cesar Signorini Filho, Prof. Djalma Jose Fagundes e da estatstica Bianca Orlandi.

14.

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REV SBC - 2013 - VOL. 15 - N. 53 - 20-25

25

Influence of preoperative testosterone levels in outcomes of patients with localized prostate cancer treated with radical prostatectomy

Original Original

Influence of preoperative testosterone levels in outcomes of patients


with localized prostate cancer treated with radical prostatectomy
Ricardo L. Favaretto1, Francisco P. Fonseca1, Stenio C. Zequi1, Rodrigo S. M. Campos1, Gustavo Cardoso Guimares1
Urology Service, Pelvic Surgery Department, AC Camargo Hospital, Sao Paulo, Brazil.

Abstract
Objectives: the prognostic impact of preoperative low total testosterone levels (TT) in prostate cancer
(PC) patients is still contentious. The aims of this study were to analyze if testosterone levels had
influence in adverse clinical or pathological features and plays any roles in patients outcomes.
Methods: we identified 1,000 patients diagnosed with clinically localized PC and treated with radical
prostatectomy (RRP) between 1995 and 2008. Clinical records of 307 patients which TT was available
were retrospectively reviewed. Chi-square or Fisher exact test was used to evaluate the association
between clinicopathological characteristics and TT. Differences in dichotomous and continuous
variables were tested using the Mann-Whitney test. Univariate and multivariable Cox model was used
to evaluate the association between clinico-pathological variables and biochemical recurrence (BCR).
Survival functions were estimated by Kaplan-Meier methods and differences by log rank test. Results:
median follow-up was 44 months. Median patients age was 62 years and median preoperative PSA was
8.3 ng/mL. Overall, 24% of patients had BCR. Testosterone levels were not associated with clinical or
pathological variables. Despite patients with a low TT had a lower 5-year biochemical recurrence-free
survival, the difference between groups was not statistically significant (p = 0.2 by log rank test). There
was no association between BCR (p = 0.3) or clinical (p = 0.8) recurrence and level of testosterone.
Conclusions: our study did not show any statistically significant association between low testosterone levels and clinical or pathological features as well as clinical or BCR in patients with PC treated with RRP.
Key words: Prostatic neoplasms. Testosterone. Biochemical recurrence. Prostatectomy.

Recebido: 04/07/2013
Aprovado: 09/07/2013
Correspondence: Ricardo L. Favaretto, MD Pelvic Surgery Department Urology Service Hospital AC Camargo. Rua Prof. Antonio Prudente, 211,
Sao Paulo-SP, Brazil. Tel: (55 11) 2189-5000
E-mail: rlfavaretto@gmail.com
Conflitos de interesse: no existem

26

REV SBC - 2013 - VOL. 15 - N. 53 - 26-31

Favaretto RL, Fonseca FP, Zequi SC, Campos RSM, Guimares GCC.

Introduction
Prostate cancer (PC) is the most commonly diagnosed malignancy in men in North America and the third
leading cause of cancer-related mortality after lung
and colorectal cancer in males 40 years and older1.
After the introduction of prostate specific antigen (PSA) screening test there has been a significant stage migration, as more than two-thirds of
men that have localized PC have become candidates for curative treatment2. The ability to predict
preoperative risk category in this group of patients
is still limited. Widely used, biochemical, histopathological and clinical criteria, ie. PSA level, Gleason score and clinical tumor stage, have demonstrated a significant variability in predicting subgroups
of PC patients with distinct clinical outcomes3.
Therefore, the need for additional preoperative prognostic markers is evident.
Several previous studies suggested that preoperative low total testosterone levels (TT) seems to be a predictor of extraprostatic extension and positive surgical
margins4-7. It was also shown that preoperative TT could
predict PSA failure in patients with clinically localized
prostate cancer treated with radical prostatectomy alone8. Conversely, other studies failed to demonstrate any
significant correlation with total testosterone levels and
clinicopathological features9,10. However, most of these single-institution studies have small number of patients or short follow up, and multi-institutional studies usually have limitations regarding variability in
practice patterns, surveillance and patients populations
which introduces a degree of bias regarding laboratory
data, surgical intervention, patient follow up, disease
severity, access to care, determination of recurrences
and assessment of outcomes.
These discordant results suggest that further
evaluation should be performed. We decided to retrospectively analyze and describe if testosterone
levels had any influence in adverse clinical and pathological features and plays any roles in biochemical and clinical recurrence in patients with localized prostate cancer submitted to radical
retropubic prostatectomy (RRP).

Material and methods


Patient population and study design
After the approval of the AC Camargo Hospital Research Ethics in Sao Paulo, Brazil, we identified 1,000
patients diagnosed with clinically localized prostate
cancer and treated with RRP between September

1995 and December 2008. After excluding patients


treated with neoadjuvant hormonal therapy, we identified and retrospectively analyzed 307 patients in which TT was available. Total testosterone levels were
measured in the morning for all patients and in the
same laboratory. The indication for preoperative testosterone levels measurement was at the discretion
of each surgeon. Some surgeons requested it routinely while others only when suspicious of hypogonadism. We considered only patients who had TT measured no longer than 6 weeks before surgery. None
of the patients were on hormone replacement therapy. The clinical stage and biopsy Gleason score was
obtained from the medical reports and all men underwent clinical disease staging according to the 1992
American Joint Committee on Cancer TNM system.
Pathological evaluation
All specimens were obtained and handled according
to standard pathologic procedures at our institution.
Prostatectomy specimens were weighted, measured,
inked over the entire surface, and fixed intact in 10%
buffered formalin. All patients underwent pathology disease staging according to the 1992 American
Joint Committee on Cancer TNM system and histopathological grading, according to the Gleason grading system. The size of tumor was based on assessment of total surface area of gland examined
histologically and the tissue area involved by carcinoma. Carcinoma was identified in two patients at
preoperative biopsy but not in surgical specimen.
The presence of extracapsular extension, seminal vesical involvement, angio lymphatic and perineural
infiltration, multifocality and lymph node metastasis were recorded. Organ confined prostate cancer
(pT1-pT2) was defined as a specimen that had no
capsular penetration, positive surgical margins, seminal vesicle or pelvic lymph node involvement. Extraprostatic disease (pT3-pT4) was defined as cancer on inked margin, any capsular penetration,
seminal vesicle or pelvic lymph node involvement.
Follow-up regimen
Postoperative assessments including physical examination and PSA measurement were done after
45 days of surgery, at 3-months interval for initial
2 years, every 6-month for 5 years, and annually
thereafter. Biochemical recurrence was defined as
PSA level greater than 0.2 ng/mL after RRP. Biochemical recurrence-free survival (BRFS) interval
was defined as the time between date of surgery
and date of first PSA increase above 0.2 ng/mL.

REV SBC - 2013 - VOL. 15 - N. 53 - 26-31

27

Influence of preoperative testosterone levels in outcomes of patients with localized prostate cancer treated with radical prostatectomy

Statistical analysis
Descriptive statistical analyses were used to provide an overview of the patients characteristic at entry. Fisher exact test or chi-square test was used to
evaluate the association between clinicopathological characteristic and testosterone levels. Differences in dichotomous and continuous variables were
tested using the Mann-Whitney test.
The survival rates free from biochemical failure were calculated based on the time interval between the date of the surgery and the date of the
PSA >0.2 ng/mL. The survival rates free from clinical recurrence were calculated based on the date
of the detection of the local or distant disease in
relation to date of surgery.
The survival functions were estimated according
to Kaplan-Meier methods and the differences between the survival curves were tested by the log
rank test. The Hazard Ratio was estimated from
univariate and multivariate analysis by Cox regression model. All reported p-values are two-sided, and
statistical significance was set at p <0.05. All statistical analysis was performed using STATA 7.0
Statistic Software (Stata, College Station, Tex).

Results
Characteristics of the patients in our cohort are given in Table 1. The median follow up was 44 months (range 0.4-171) for the entire cohort. The median patients age was 62 years (range 41-79) and
the median preoperative PSA at diagnosis was 8.3
ng/mL (range 0.3-37.7). At the end of follow-up, 75
patients (24%) had been detected with biochemical
recurrence with median time to BCR of 28 months
after surgery. In patients without biochemical recurrence (n=231), the median preoperative PSA was 7
ng/mL; in 75 patients who developed BCR, the median preoperative PSA was 12 ng/mL. Biochemical
recurrence was detected in the first PSA measurement in 18 patients (6%) after RRP.
The median total testosterone levels at diagnosis
was 464 ng/mL (range 112-1,371). Median preoperative PSA in 43 patients with testosterone levels less
than 300 ng/mL was 8.3 ng/mL and in 262 patients
with TT more than 300 ng/mL was 8.2 ng/mL (p = 0.9).
The testosterone levels were significantly associated
with primary Gleason evaluated in specimen (p < 0.001)
but not with Gleason score (p = 0.1). Testosterone levels were not associated with any clinical and pathological variables. Univariate Cox proportional hazard model predicting for biochemical recurrence are shown in
Table 2.There was not a statistically significant associa-

Table 1. Descriptive characteristics of 307


patients with localized prostate cancer treated
with radical prostatectomy
Clinico-pathological
parameters

n = 307

Median age (range)

62 (41 79)

Median preoperative PSA


ng/ml (range)

8.3 (0.3 37.7)

ASA classification n (%)


1

65 (21.4%)

219 (72.0%)

20 (6.6%)

Tumor volume mean* n (%)


5.0

110 (37.4%)

5.1-10.0

78 (26.5%)

10.1-20.0

61 (20.8%)

>20

45 (15.3%)

Pathological Gleason score n (%)


No carcinoma

2 (0.7%)

175 (58.0%)

101 (33.3%)

24 (8.0%)
Pathological stage n (%)

pT2

210 (68.4%)

pT3a

70 (22.8%)

pT3b

18 (5.8%)

pT4

6 (2.0%)

PIN

3 (1.0%)

Perineural invasion* n (%)


Negative

101 (33.3%)

Positive

202 (66.7%)

Extra-capsular extension* n (%)


Negative

178 (58.8%)

Positive

120 (41.2%)

Biochemical recurrence n (%)


Negative

232 (75.6%)

Positive

75 (24.4%)

Clinical progression n (%)


Negative

301 (98.0%)

Positive

6 (2.0%)

* Values not available for all 307 cases.

28

REV SBC - 2013 - VOL. 15 - N. 53 - 26-31

Favaretto RL, Fonseca FP, Zequi SC, Campos RSM, Guimares GCC.

tion between biochemical (p = 0.3) and clinical recurrence (p = 0.8) with level of testosterone. On multivariable analysis, factors that were independently
associated with biochemical recurrence are shown in
Table 3. Despite patients with low testosterone levels
(<250 ng/mL) had a lower 5-year biochemical recurrence-free survival compared with patients with higher
testosterone levels, the difference was not statistically
significant (p = 0.2 by log rank test; Graphic 1).
Table 2. Univariate Cox proportional hazard
model for predicting biochemical recurrence
in patients with localized prostate cancer
treated with RRP

Category

Preoperative PSA
(ng/mL)

4.0
4.1-10
10.1-20
20

Volume of
carcinoma (%)
Pathological
Gleason
score
Pathological stage

HR

95%CI

p value

Reference
1.8
3.6
8.0

-0.6-4.9
1.2-10.5
2.6-24.6

< 0.001

5
5.1-10
10.1-20
20

Reference
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1.1
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0.5-2.5
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0.9-7.7
3.7-36.6
2.9-59.0

< 0.001

Seminal Negative Reference


vesicle
Positive
5.5
invasion
Perineural Negative Reference
invasion
Positive
2.2

-2.8-10.9

< 0.001

-1.2-4.0

0.02

Angiolym- Negative Reference


phatic
Positive
2.0
invasion
Extra-cap- Negative Reference
sular
Focal
1.7
extension Extensive
2.3

-1.2-3.4

0.01

-1.0-2.8
1.2-4.5

0.02

Lymph
Negative Reference
node
Positive
2.2
metastasis
Testoste< 250
Reference
rone
250-300
0.3
levels
>300
0.6

-0.8-6.1

0.1

-0.1-1.3
0.2-1.4

0.3

Variables

Category

HR

95% CI

p value

Pathological
Gleason
score

6
7
8

Reference
1.2
2.5

-0.7 -2.1
1.1-5.6

-0.5
0.03

Pathological
stage

pT2a
pT2b
pT3a
pT3b
pT4

Reference
2.6
2.7
7.8
5.5

-0.9-7.4
0.9-8.2
2.3-26.6
1.1-27.2

0.08
0.07
0.001
0.04

PSA
level

PSA

1.0

1.0-1.1

< 0.001

Likelihood-ratio test p <0.001.


RRP: radical retropubic prostatectomy; HR: hazard ratio; CI: confidence
interval; PSA: prostate specific antigen.

Graphic 1. Kaplan-Meier estimates for


biochemical recurrence-free probabilities
stratified by testosterone levels
1.00
Biochemical recurrence-free survival

Variables

Table 3. Multivariate Cox regression model


predicting risk of biochemical failure in
patients with localized prostate cancer treated
with RRP

0.75

testosterone 250 -300

0.50
testosterone < 250
testosterone >300

0.25
Log rank p = 0.2

0.00
0

50

100

150

200

Time (months)

RRP: radical retropubic prostatectomy; HR: hazard ratio; CI: confidence interval;
BRFS: biochemical recurrence free survival; PSA: prostate specific antigen.

Comment
The incidence of clinically localized prostate cancer
has increased dramatically over the last 20 years,
mainly due to screening with PSA testing. The ability to predict risk category in prostate cancer patients is still limited3. In this scenario, prognostic
markers would play a useful role in telling us which
patients have a higher likelihood of non-organ confined disease or higher risk of relapse after treatment.
It was suggested by some epidemiological studies
that preoperative low testosterone levels might be
associated with adverse pathological features and
can predict biochemical recurrence post therapy4-7,11.
In our current study, we could not find any statistically significant association between pretreatment
TT and clinical or pathological stage and biochemical or clinical recurrence in patients treated with RRP
for clinically localized prostate cancer. Our results

REV SBC - 2013 - VOL. 15 - N. 53 - 26-31

29

Influence of preoperative testosterone levels in outcomes of patients with localized prostate cancer treated with radical prostatectomy

showed that patients with low testosterone levels


(<250 ng/mL) had a lower 5-year biochemical recurrence-free survival. However, the difference between groups was not statistically significant. Our results
are similar to the findings of Sher et al that showed
absence of relationship between testosterone and
prostate cancer tumor grade12. Hoffman et al in a retrospective study evaluated 117 patients and did not
find any correlation of free and total testosterone levels with PSA, patient age, prostatic volume, percent
of positive biopsies, biopsy Gleason score or clinical
stage. However, he did find an association of patients
with more aggressive disease and low free testosterone levels but these findings were not confirmed in
the low total testosterone group10. Monda et al also
did not find any correlation between total and free
testosterone levels on pathological stage in a prospective study with 100 consecutive patients submitted
to RRP for localized prostate cancer9. Lane et al described that low pre treatment total testosterone levels was associated with Gleason pattern 4-5 cancer
at prostatectomy, but not with disease progression.
He concluded that the clinical utility of the serum
testosterone level for patients with localized prostate cancer is therefore marginal and these data are
consistent with the hypothesis that tumours arising
in a low-androgen environment might appear to be
of higher grade but are not at increased risk of progression13.
Since 1941, when Huggins established a clear association between androgens and prostate cancer, it
would seem logical to conclude that higher levels of
testosterone should make prostate cancer grow. However there was no trial to prove with consistency
that the higher the testosterone levels, the higher the
likelihood of prostate cancer development. On the
other hand, if a prostate tumor is so dependable of
testosterone to grow, its reasonable to conclude that
tumors that could develop in a low testosterone environment would be more aggressive in nature. Nevertheless, the Prostate Cancer Prevention Trial
(PCPT) gave us evidence that inhibiting the conversion of testosterone to the more potent dihydrotestosterone with Finasteride, thus creating an environment of low testosterone levels decreased the
prevalence of prostate cancer in 24%14. But in the
same trial was noted that patients in the Finasteride arm were found to have more aggressive disease
(6.4% compared to 5.1% in control group). Although the difference was small, it was statistically significant. But lately it was proved that the initial observation related to increased risk of high grade

disease now appears biased, and related to a combination of a greater likelihood that if cancer is present on the screening tests (PSA and direct rectal
examination), it will be positive and have a greater
likelihood that if high grade cancer is present in the
prostate, the biopsy needle will detect it15.
Conversely to our findings, some studies demonstrated association between low testosterone levels
and more aggressive prostate cancer. Morgentaler et
al described his experience in biopsying hypogonadal men prior to initiating testosterone replacement
therapy. Among 77 hypogonadal men with PSA <4
ng/mL and normal prostate exam, he found 14% prevalence of prostate cancer which he described as a
high incidence at the time16. However, Thompson
et al also found a 15% incidence of prostate cancer
among men with PSA <4 ng/mL in the placebo arm
of the Prostate Cancer Prevention Trial17. Isom-Batz
et al described his experience in 326 patients and
found that lower testosterone levels in men with clinically localized prostate cancer treated with radical
prostatectomy was associated with worsening pathological stage but there was no correlation with disease recurrence. In this analysis, 59 patients had neoadjuvant hormonal therapy which is proved to
decrease the incidence of positive surgical margins
and leads to pathology downstaging which might
have biased the results18,19. The authors could not
explain the reason why these patients had testosterone measure in the preoperative setting and its possible that some patients had testosterone replacement therapy adding a confounding in the analysis
model7. Pioneer studies by Massengil et al and Imamoto et al also described the low testosterone level
as a predictor of extraprostatic disease in localized
prostate cancer but none of them could confirm that
testosterone could predict biochemical recurrence4-5.
Another Japanese study showed that preoperative
testosterone levels could predict risk of PSA failure
but it was based in a relatively small cohort of patients and short follow up8. DAmico et al also showed that patients with Gleason grade 4 or 5 diseases in the radical prostatectomy specimen and a
presenting PSA of 4 ng/mL or less may be androgen
deficient and have a significantly lower estimate of
10-year PSA outcome then expected based on the
presenting PSA level20.
In our current study there are several limitations
including its retrospective nature. The measure of
testosterone levels might be mistaken with the real
value because of its diurnal variations, which were
not possible to control in this analysis.

30

REV SBC - 2013 - VOL. 15 - N. 53 - 26-31

Favaretto RL, Fonseca FP, Zequi SC, Campos RSM, Guimares GCC.

Conclusions
In this retrospective single-center study, we did not
find any statistically significant association between low testosterone levels and clinical or pathological features as well as biochemical or clinical recurrence in patients with localized prostate cancer
treated with RRP. Based on this data, we were unable to recognize the testosterone level as a preoperative predictor of disease aggressiveness. The controversy will still exist until large and prospective
studies can answer this question.

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2002.

REV SBC - 2013 - VOL. 15 - N. 53 - 26-31

31

Tumor desmoide de parede abdominal: relato de dois casos

Relato de Caso Case Report

Tumor desmoide de parede abdominal: relato de dois casos


Desmoid tumor of the abdominal wall. Two cases reports
Afrnio Tavares Andr1, Matheus Torres Lima Arajo1, Mrcio Ribeiro Studart da Fonseca2,
Marcos Vieira Fernandes2, Irapuan Teles de Arajo Filho2
Mdico-Residente Cirurgia Oncolgica do Hospital Haroldo Juaaba, Instituto do Cncer do Cear.
Cirurgio Oncologista do Servio de Tumores sseo-conectivos.

1
2

Resumo
Tumores desmoides so neoplasias do tecido conjuntivo caracterizadas por apresentarem crescimento
exclusivamente locorregional, recorrncia frequente e mnimo potencial metasttico. Ocorrem principalmente em mulheres em idade reprodutiva, especialmente durante e aps a gravidez. Podem verificar-se esporadicamente ou em associao s sndromes familiares, como a polipose adenomatose
familiar (PAF). Para os casos localizados na parede abdominal anterior, a resseco radical com margens amplas > 1 cm e reconstruo com o uso de tela constituem o tratamento mais indicado. Resseces incompletas ou com margens comprometidas levam a altas taxas de recorrncia. Relato de
casos: relatam-se dois casos de mulheres com grandes tumores desmoides de parede abdominal
submetidas resseco cirrgica em 2010. Resseco radical da musculatura da parede abdominal
afetada foi realizada e o defeito reconstrudo com o uso de tela. As pacientes esto em seguimento
ambulatorial h mais de 24 meses aps a cirurgia, sem sinais de recorrncia ou desenvolvimento de
hrnia. No foram submetidas a tratamento adjuvante. Resseco radical com margens amplas > 1 cm
o melhor tratamento de pacientes com tumores desmoides em parede abdominal. Reconstrues
com o uso de tela uma boa opo. Tratamento adjuvante geralmente no necessrio.
Palavras-chave: Tumor desmoide. Parede abdominal. Tela.

Abstract
Desmoid tumors are neoplasms of the conjunctive tissue that are characterized by exclusive locoregional
growth, frequent recurrence and minimal metastaticpotential. They mainly affect women of reproductive
age, especially during and after the pregnancy. They may occur sporadically or in association with syndromes
family like familial adenomatous polyposis (FAP). For cases located in the anterior abdominal wall, radical
resection with wide margins of >1 cm and reconstruction using mesh is the more indicated treatment.
Incomplete resections or with positive margins lead to high recurrence rates. Case reports: We report two
cases of women with large abdominal wall desmoid tumors that underwent surgical resection in 2010.
Radical resection of affected muscles of the abdominal wall defect was made and reconstructed using mesh.
The patients are in follow-up for more than 24 months after surgery without signs of recurrence or development of hernia. Were not subjected to adjuvant treatment. Radical resection with wide margins of > 1cm is
the best treatment for patients with desmoid tumors in the abdominal wall. Reconstructions using mesh
are a good option. Adjuvant treatment is usually not necessary.
Key words: Desmoid tumor. Abdominal wall. Mesh.
Recebido: 19/12/2012
Aprovado: 18/04/2013
Correspondncia: Hospital Haroldo Juaaba, Instituto do Cncer do Cear. Rua Papi Jnior, 1222, Rodolfo Tefilo, Fortaleza-CE
E-mail: dr.afraniotavares@gmail.com
Conflitos de interesse: no existem

32

REV SBC - 2013 - VOL. 15 - N. 53 - 32-35

Andr AT, Arajo MTL, Fonseca MRS, Fernandes MV, Filho ITA.

Introduo
Os tumores desmoides (TD) so neoplasias histologicamente benignas, com forte tendncia recorrncia local aps a resseco. Representam
0,03% de todas as neoplasias e 3% de todos os tumores de partes moles1. Esses tumores tm o comportamento biolgico intermedirio entre leses
fibrticas benignas e os fibrossarcomas 2. Alguns
pacientes exibem massas que progridem rapidamente e infiltram localmente, enquanto em outros so mais indolentes e podem permanecer estveis por bastante tempo 3. Podem ocorrer em
qualquer local do corpo, mas o mais comum na
parede abdominal, com incidncia de 50%1,2. Apesar de a real etiologia dos TD ser desconhecida,
alteraes genticas, trauma e alteraes nos hormnios sexuais podem contribuir para o seu
desenvolvimento.
O presente artigo visa a descrever o caso de duas
pacientes com grandes tumores desmoides em parede abdominal. Foi avaliado e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do Hospital Haroldo
Juaaba sob o n. 83626.

Figura 1. Caso 1: (A) pr-operatrio;


(B) TC evidenciando extensa leso
ocupando grande parte da parede
abdominal e cruzando a linha mdia;
(C) reconstruo usando tela; (D)
aspecto aps 24 meses

Caso 1
Paciente do sexo feminino, 42 anos, referia aumento localizado do volume abdominal em hipocndrio
esquerdo de crescimento progressivo aps cesrea
em 2007. Em maro de 2010 procurou o Hospital
Haroldo Juaaba com volumosa tumorao em parede abdominal cruzando a linha mdia de aproximadamente 30 20 cm sem linfonodomegalias (Figura 1A). Trazia core biopsy de outro hospital, que
evidenciava TD. A tomografia computadorizada
(TC) revelava tumorao ocupando grande parte
da parede abdominal (Figura 1B). A paciente foi
submetida, em junho de 2010, resseco da massa e reconstruo com o uso de tela (Figura 1C).
O achado intraoperatrio evidenciou uma massa
em ntimo contato com o peritnio, porm sem invadir rgos abdominais. A paciente evoluiu bem
no ps-operatrio, recebendo alta no terceiro dia
de ps-operatrio. O anatomopatolgico ressaltou
neoplasia mesenquimal de clulas fusiformes de
baixo grau, com margens superior, inferior e medial
de 1 cm, margem lateral de 1,2 cm e margem profunda (peritnio) comprometida. Encontra-se em
acompanhamento ambulatorial h mais de 24 meses sem sinais de recidiva (Figura 1D).

REV SBC - 2013 - VOL. 15 - N. 53 - 32-35

33

Tumor desmoide de parede abdominal: relato de dois casos

Caso 2
Paciente do sexo feminino, 29 anos, procurou o Hospital Haroldo Juaaba em maio de 2010 com relato
de h seis meses ter percebido o surgimento de ndulo em parede abdominal de crescimento progressivo. Ao exame fsico apresentava volumoso tumor
ocupando a fossa ilaca esquerda (FIE), de aproximadamente 11 10 cm, endurecido e semifixo pelve
(Figura 2A). A TC mostrava grande massa em contato com a espinha ilaca anterossuperior (Figura 2B).
Foi realizado core biopsy, que revelou leso mesenquimal de baixo grau cuja imuno-histoqumica foi positiva para beta-catenina e actina e negativa para CD
34, desmina e S100, compatvel com fibromatose
(TD). Foi realizada resseco alargada do tumor, com
seco de parte da espinha ilaca anterossuperior em
agosto de 2010 e reconstruo com tela de polipropileno (Figura 2C). O anatomopatolgico confirmou leso mesenquimal com margens de 1 cm, caracterizada pela proliferao de clulas fusiformes sem atipias,
com ncleos alongados e vesiculosos, citoplasma de
limites indistintos e abundante quantidade de colgeno pelo interstcio (Figura 3). A paciente evoluiu
bem no ps-operatrio, recebendo alta no terceiro dia
de ps-operatrio. Encontra-se em acompanhamento, sem sinais de recidiva.

Figura 2. Caso 2: (A) pr-operatrio;


(B) tumor na parede abdominal em
contato com a espinha ilaca anterossuperior (seta); (C) reconstruo com tela

Discusso
O TD, tambm conhecido como fibromatose agressiva ou fibromatose musculoaponeurtica, um tumor raro originrio do tecido conjuntivo das aponeuroses musculoesquelticas, que difere dos
fibrossarcomas pelo fato de no apresentar metstase para outros locais do corpo e ter forte tendncia recorrncia local1. Foi descrito pela primeira
vez por MacFarlane, em 18322. Aproximadamente,
3,7 novos casos ocorrem por um milho de pessoas por ano1. Desenvolvem-se esporadicamente, porm em aproximadamente 2 a 5% dos casos podem
se apresentar como uma manifestao extracolnica da polipose adenomatose familiar (PAF)3,4. Mutaes nos genes da PAF esto provavelmente envolvidos na formao desses tumores4.
De acordo com a sua localizao, podem ser divididos em trs subgrupos: extra-abdominais, de
parede abdominal ou intra-abdominal. TD extra-abdominais tm ampla distribuio, sendo os locais mais envolvidos os ombros, tronco e extremidades inferiores. TD intra-abdominais podem
ocorrer no mesentrio ou no retroperitnio5, sendo
a parede abdominal o local mais comum, com in-

Figura 3. Fotomicroscopia (tumor desmoide) mostrando clulas fusiformes imersas em estroma rico em fibras de colgeno
(hematoxilina e eosina; 200)

34

REV SBC - 2013 - VOL. 15 - N. 53 - 32-35

Andr AT, Arajo MTL, Fonseca MRS, Fernandes MV, Filho ITA.

cidncia de 50%. Eles surgem das estruturas musculoaponeurticas, principalmente dos msculos
retoabdominal, oblquos internos e suas fscias.
Menos comumente se originam dos msculos oblquos externos, transversos e suas fscias1,2. Esses
tumores predominantemente afetam adultos jovens
entre 25 e 40 anos, mas podem ocorrer em qualquer idade. Predominam no sexo feminino entre
duas e trs vezes, principalmente durante a gravidez ou no perodo puerperal2.
Histologicamente, TD so constitudos de fibroblastos e miofibroblasos alongados, citoplasma mal
definido e ncleo vesicular arranjados de forma linear, raras mitoses e abundante colgeno intercelular1,2.
O diagnstico pr-operatrio correto essencial
para que a cirurgia seja planejada corretamente e
as margens amplas possam ser atingidas junto com
a reconstruo do defeito cirrgico. A melhor maneira para o diagnstico a partir de core biopsy ou
bipsia incisional2.
Em razo da raridade e da histria natural
varivel, nenhum estudo randomizado foi realizado
sobre terapia de TD. Muitos assuntos ainda permanecem controversos na literatura, principalmente
o tipo e o melhor tempo para a cirurgia e o valor
das terapias no cirrgicas. O tratamento de escolha para os TD de parede abdominal ainda a resseco cirrgica com amplas margens de segurana. A principal dificuldade no tratamento desses
pacientes o fato de esses tumores serem histologicamente benignos, mas manifestarem forte tendncia recorrncia local. As taxas de recorrncia
podem variar de 20 a 77%, dependendo do local,
extenso da resseco e das margens. TD de parede abdominal tem taxas de recorrncia bem mais
baixas, entre 20 e 30%, e geralmente ocorrem at
seis meses da cirurgia. O objetivo do tratamento
a completa resseco do tumor, com margens maiores que 1 cm, e evitar o desenvolvimento de complicaes como hrnias incisionais. Devem-se avaliar as margens pelo exame de congelao.
Infelizmente, resseces radicais com margens livres nem sempre so possveis, por causa da extenso do tumor.

Outras formas de tratamento mencionadas na


literatura so a radioterapia, a manipulao hormonal e a quimioterapia. O uso dessas modalidades
teraputicas ainda no est claro e deve ser considerado para TD recorrentes ou que so irressecveis2. A radioterapia raramente usada para doena de parede abdominal ou intra-abdominal, em
virtude do risco de desenvolvimento de enterite.
Tem sido empregado principalmente no tratamento de TD extra-abdominais e associada reduo
na taxa de recorrncia local. Pequenas sries tm
sido publicadas sobre o tratamento com drogas anti-inflamatrias, antiestrognicas, imatinib, interferon-alfa e vitamina C4.

Concluso
TD na parede abdominal so raros na prtica clnica e o tratamento permanece desafiador por causa
do seu comportamento clnico variado. Resseces
amplas, inclusive com resseco de peritnio, geralmente so indicadas para grandes massas de parede abdominal, como evidenciado nos dois casos.
Os defeitos cirrgicos devem ser reconstrudos preferencialmente com o uso de tela.

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REV SBC - 2013 - VOL. 15 - N. 53 - 32-35

35

Tratamento cirrgico de cncer de mama localmente avanado com miase e reconstruo da parede torcica com tcnicas combinadas

Relato de Caso Case Report

Tratamento cirrgico de cncer de mama localmente avanado com


miase e reconstruo da parede torcica com tcnicas combinadas
Surgical treatment of breast cancer locally advanced with myiasis and reconstruction chest wall with combined techniques
Higino Felipe Figueiredo1, Daniel Lamertine Nogueira Auad2, Mrcio Neves Stefani1, Marco Antnio Ricci Correa Jnior3,
Gustavo Cardoso Guimares4
Residente de Cirurgia Oncolgica da Fundao Centro de Controle de Oncologia do Estado do Amazonas FCECON.
Mastologista da Fundao Centro de Controle de Oncologia do Estado do Amazonas FCECON.
3
Cirurgio Oncologista da Fundao Centro de Controle de Oncologia do Estado do Amazonas FCECON.
4
Cirurgio Oncologista do Hospital A.C. Camargo.
1
2

Resumo
Introduo: o cncer de mama avanado ainda uma realidade em muitas regies do Brasil, em virtude
do isolamento geogrfico, desinformao da populao e dificuldade de acesso ao atendimento mdico
inicial e especializado. Relato de caso: paciente com carcinoma ductal invasivo localmente avanado
com invaso de parede torcica, arcos costais e ulcerao em pele, apresentando, no momento do
diagnstico, infeco bacteriana, necrose tumoral extensa e infestao por mltiplas larvas de mosca.
Discusso: os tumores avanados de mama frequentemente causam sintomas incapacitantes como dor,
sangramento, ulcerao e infeco para os pacientes, levantando a discusso sobre a resseco dos
tumores avanados com doena sistmica e a qualidade de vida dos pacientes. Concluso: a resseco
cirrgica com resseco de parede torcica com uso de material prottico tem sido incentivada por alguns
estudos, em virtude da baixa morbimortalidade, baixa taxa de infeco e rejeio.
Palavras-chave: Cncer de mama. Miase. Reconstruo de parede torcica.

Abstract
Introduction: the advanced breast cancer is still a reality in many parts of Brazil, due to geographic isolation,
misinformation population and poor access to medical care and specialized home. Case report: patients
with locally advanced invasive ductal carcinoma with invasion of the chest wall, ribs, and skin ulceration;
presenting at diagnosis bacterial infection, tumor necrosis and extensive infestation by multiple fly larvae.
Discussion: advanced breast tumors often cause disabling symptoms such as pain, bleeding, ulceration and
infection for patients, raising the discussion resection of advanced tumors with systemic disease and quality
of life for patients. Conclusion: surgical resection with chest wall resection with the use of prosthetic
material has been encouraged by some studies due to the low morbidity, low rate of infection and rejection.
Key words: Breast cancer. Myiasis. Chest wall reconstruction.

Recebido: 04/07/2013
Aprovado: 09/07/2013
Correspondncia: Higino Felipe Figueiredo; Servio de Mastologia da Fundao Centro de Controle de Oncologia do Estado do Amazonas - FCECON
Av. Francisco Orellama, 215, Manaus -AM, Brasil, CEP 69040-010
E-mail: hff_uea@yahoo.com.br
Conflitos de interesse: no existem

36

REV SBC - 2013 - VOL. 15 - N. 53 - 36-38

Figueiredo HF, Auad DLN, Stefani MN, Correa Jnior MAR, Guimares GC.

Introduo

Discusso

O cncer de mama avanado ainda uma realidade


em muitas regies do Brasil, em virtude do isolamento geogrfico, desinformao da populao e dificuldade de acesso ao atendimento mdico inicial e especializado. No Amazonas, o cncer de mama est
em segundo lugar na ordem de frequncia, superado pelo cncer de colo uterino. O tratamento para o
cncer de mama localmente avanado multimodal, com quimioterapia neoadjuvante, cirurgia e radioterapia adjuvante. Em doena metasttica, utiliza-se a cirurgia com finalidade higinica, obtendo-se
resultados favorveis quanto melhora dos sintomas1-3. Estudos recentes sugerem aumento da sobrevida com resseco de tumores em estgio IV.
O relato trata de um caso de cncer de mama avanado com infeco secundria bacteriana e infestao
por miase, com poucos registros na literatura, em virtude do risco de mortalidade. Devido ao quadro infeccioso e extensa destruio tecidual da mama da paciente, optou-se pelo tratamento cirrgico inicialmente.

Em virtude do grau de infeco e pouca resposta


clnica com desbridamento local com remoo das
larvas, antibioticoterapia e uso de ivermectina,
realizou-se mastectomia paliativa com resseco de
parede torcica com arcos costais. Reconstruiu-se
a parede torcica com tela de polipropileno e fios
de ao no local da resseco dos arcos costais e rotao de retalho miocutneo transversal de reto abdominal sobre a tela inorgnica e os fios de ao (Figuras 2 e 3).
Figura 2. Reconstruo do defeito na parede
com tela inorgnica e fios de ao

Relato de caso
Paciente admitida em setembro de 2012 no servio de
mastologia da Fundao Centro de Controle de Oncologia do Estado do Amazonas (FCECON), com diagnstico de carcinoma ductal invasivo com penetrao
de parede torcica, arcos costais e ulcerao em pele,
apresentando, no momento do diagnstico, infeco
bacteriana, necrose tumoral extensa e infestao por
mltiplas larvas de mosca acompanhada de dor e odor
ftido, conforme demonstrado na Figura 1. Apresentava tomografia de trax com extensa leso em mama D
com invaso de arcos costais e derrame pleural.

Figura 3. Rotao de retalho miocutneo


transverso de reto abdominal

Figura 1. Neoplasia de mama com infeco


secundria e infestao por miase

Os tumores avanados de mama frequentemente causam sintomas incapacitantes como dor, sangramento,
ulcerao e infeco, levantando a discusso sobre a
resseco dos tumores avanados e a qualidade de
vida dos pacientes4. A infestao por larvas de moscas em leso lcerada na mama, particularmente em
REV SBC - 2013 - VOL. 15 - N. 53 - 36-38

37

Tratamento cirrgico de cncer de mama localmente avanado com miase e reconstruo da parede torcica com tcnicas combinadas

pacientes com cncer em estgio avanado, pode levar a prostrao iminente e decomposio local da leso, causando efeitos psicolgicos indesejveis nas
pacientes, comprometendo a qualidade de vida da paciente e o resultado do tratamento. Quando a exciso
cirrgica do tumor vivel, deve ser o tratamento de
escolha. Caso no seja possvel a resseco devido
disseminao da doena, a remoo mecnica e o uso
de ivermectina oral podem ser realizados5.
O objetivo da reconstruo, seja com retalho
miocutneo ou material sinttico, ocupar espao
morto, manter a estabilidade adequada da parede
torcica e fornecer cobertura preservando-se forma
e funo6.
Nos defeitos maiores da parte esqueltica necessria a estabilizao da parede torcica para evitar a respirao paradoxal. A reconstruo da parte
esqueltica da parede torcica tem mudado, com
tendncia substituio dos enxertos sseos por
material sinttico. O uso de material prottico na
reconstruo da parede torcica no tem aumentado a ocorrncia de infeco, desde que os tecidos
adjacentes estejam bem vascularizados7,8.

Concluso
A resseco cirrgica de cncer de mama localmente avanado com infeco secundria, miase e extensa destruio tecidual, com resseco de parede torcica e uso de material prottico, tem sido
incentivada por alguns estudos em virtude da baixa morbimortalidade, baixa taxa de infeco e rejeio, sem alterar os resultados de sobrevida livre
de doena da paciente, porm com melhora na qualidade de vida nesse grupo de pacientes.

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38

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Silva KFP, Castilho TJC, Jung JE, Kato M, Luz MA.

Relato de Caso Case Report

Schwannoma de pnis: relato de caso


Schwannoma of the penis: case report
Kelly Fernanda Pereira e Silva1, Tiago Jacometo Coelho de Castilho1, Juliana Elizabeth Jung2, Massakazu Kato3,
Murilo de Almeida Luz3
Mdico Residente de Oncologia Cirrgica do Hospital Erasto Gaertner
Mdica patologista Hospital Erasto Gaertner
3
Cirurgio Oncologista Servio de Cirurgia Abdominal - Hospital Erasto Gaertner
1
2

Resumo
Os schwannomas de pnis so tumores extremamente raros, geralmente benignos. Introduo: Apresentou-se o caso de um paciente com 58 anos, com tumorao em base de pnis assintomtica, cujo histopatologia e imuno-histoqumica mostraram tratar-se de schwannoma. Realizou-se tratamento cirrgico com
preservao do pnis. Concluso: apesar de raros, os schwannomas devem ser considerados no diagnstico diferencial de tumores no pnis. O tratamento de escolha geralmente a exciso cirrgica simples.
Palavras-chave: Schwannoma. Pnis. Imuno-histoqumica. Cirurgia.

Abstract
The Schwannomas of penis are extremely rare tumors, usually benign. Introduction: We report the case of a
patient aged 58 who had a asymptomatic solid mass at the base of penis, whose histopathology and immunohistochemistry showed that it was a schwannoma. We performed surgery with preservation of the penis.
Conclusion: Although rare tumors, the schwannomas should be considered in the differential diagnosis of
tumors of the penis. The treatment of choice is surgical excision usually simple.
Key words: Schwannoma. Penis. Immunohistochemistry. Surgery.

Introduo
Os schwannomas, tambm chamados de neurinoma ou neurilemoma, so tumores de nervos perifricos que derivam das clulas de Schwann, podendo ser malignos ou benignos. Eles podem ocorrer em
qualquer lugar do corpo, sendo os mais comuns cabea, pescoo e superfcies flexoras nas extremidades. So muito raros nos genitais. Menos de 30 casos semelhantes foram relatados at o momento1-5.

Apresenta-se o caso de um paciente com schwannoma de pnis, seus achados em exame clnico, de
imagem, cirrgicos e histopatolgicos.

Relato de caso
Um homem de 58 anos, performance status 0, sem
comorbidades, deu entrada em nosso servio com
leso lobulada fibroelstica junto base do pnis,
na regio lateral direita, medindo aproximadamen-

Recebido: 01/03/2013
Aprovado: 14/04/2013
Correspondncia: Hospital Erasto Gaertner - Curitiba-PR Liga Paranaense de Combate ao Cncer Murilo de Almeida Luz. Rua Dr. Ovande do Amaral, 201, Jd. das
Amricas, Curitiba-PR, Brasil, CEP 81520-060
E-mail: muriloaluz@gmail.com
Conflitos de interesse: no existem

REV SBC - 2013 - VOL. 15 - N. 53 - 39-41

39

Schwannoma de pnis: relato de caso

te 6 cm (Figura 1). Relatava surgimento da leso


h dois anos. Referia ser assintomtico, exceto por
desconforto durante relao sexual.

Figura 3. Explorao cirrgica, com degloving do pnis

Figura 1. Imagem pr-operatria mostra


leso bem delimitada junto base do pnis

Foi realizada ultrassonografia que mostrou massa slida lobulada e heterognea na raiz do pnis,
hipervascular, de aspecto neoplsico, medindo
90 x 55 mm. A ressonncia magntica mostrou massa bem circunscrita na base do pnis (Figura 2).
Figura 2. Ressonncia magntica mostra
leso de intensidade heterognea de sinal
localizada junto base do pnis

A doena da leso mostrou tratar-se de ancient


schwannoma neoplasia fusocelular com reas de
maior celularidade com clulas em arranjos paralelos,
em paliada ou espirais (Antoni A) intercaladas com
reas hipocelulares com matriz mixoide frouxa (Antoni B). Foram ainda observadas alteraes degenerativas nucleares como pleomorfismo, lobulao e hipercromasia, alm de focos de edema. No foram
evidenciadas figuras de mitoses (Figura 4). A imuno-histoqumica da pea, assim como da bipsia, ressaltou positividade pra S100 e vimentina e ndice proliferativo de 2%. Actina de msculo liso, desmina, CD
34, CD 68 e CD 10 foram negativos (Figura 5).
Figura 4. Patologia em HE (200x)

Figura 5. Imuno-histoqumica mostra positividade para S100 (200x)


Optou-se pela realizao de bipsia incisional
da leso cuja histologia mostrou tratar-se de neoplasia fusocelular com clulas pleomrficas e a imuno-histoqumica revelou-se positiva para vimentina, S-100 em um Ki 67 positivo em menos de 2%
dos ncleos, condizente com schwannoma com atipias nucleares degenerativas.
Procedeu-se ento a um tratamento cirrgico
para resseco da leso com degloving do pnis, resseco marginal da tnica albugnea e resseco
com retalhos locais (Figura 3).

O paciente est em seguimento h seis meses,


sem sinais de recorrncia at o momento.

40

REV SBC - 2013 - VOL. 15 - N. 53 - 39-41

Silva KFP, Castilho TJC, Jung JE, Kato M, Luz MA.

Discusso
Os schwannomas so tumores solitrios, de crescimento lento e mais frequentemente assintomticos, que ocorrem na bainha dos nervos. Geralmente acometem pacientes jovens ou de meia-idade e
so localizados na cabea, pescoo, mediastino
e superfcies flexoras das extremidades superiores e
inferiores. So geralmente benignos; os tumores
malignos podem ser solitrios ou estar associados
com a doena de Von Recklinghausen. A etiologia
dos schwannomas no bem estabelecida, mas parece estar relacionada perda ou alterao gentica da neurofibromatose tipo II6.
Os schwannomas localizados no pnis so muito raros, apesar da rica inervao da regio. Sua primeira descrio foi feita em 19686,7; desde ento
cerca de 30 casos foram descritos na literatura. A
maioria desses tumores benigna e unifocal e geralmente a multifocalidade est relacionada neurofibromatose tipo II6.
Os achados clnicos e radiogrficos dos schwannomas de pnis so no especficos e o diagnstico
diferencial com outras leses slidas de pnis, como
leiomioma e neurofibroma, difcil. So tumores geralmente assintomticos, a no ser que apresentem
crescimento suficiente para comprimir estruturas vizinhas, induzindo sintomas secundrios como dor,
reteno urinria e disria3,8. Na ultrassonografia, o
que se v so tumores comumente homogneos, hipoecoicos, podendo ou no ser hipervascularizados.
A ressonncia magntica mostra leses de baixa a
mdia intensidade de sinal em T1 e intensidade de
sinal heterognea alta em T2. No entanto, os achados de imagem so inespecficos e o diagnstico definitivo s pode ser feito aps exame patolgico dos
tumores excisados9.
Durante a explorao cirrgica, os tumores geralmente so firmes, bem circunscritos, encapsulados
e sem aderncias ou invaso dos tecidos circundantes. Os princpios teraputicos para o manejo desses tumores semelhante para os schwannomas que
acometem outros lugares do corpo, sendo o mais
adequado a cirurgia conservadora com completa resseco da massa2,3.
Histologicamente, os schwannomas benignos
so compostos de um padro de alternncia de reas
Antoni A e B. J os malignos apresentam hipercromasia e variaes no padro nuclear, com frequentes figuras de mitose. Se o tumor contm estruturas glandulares epiteliais, deve ser suspeito de
malignidade, independentemente do grau de dife-

renciao. A imuno-histoqumica importante para


o diagnstico. S-100, vimentina e leucina-7 sero
positivas e antgeno epitelial de membrana e SMA
sero negativas10.
Recorrncias ps-resseco cirrgica raramente ocorrem, no entanto, aconselhvel seguimento dos casos11.

Concluso
Os schwannomas de pnis so tumores raros, normalmente espordios e, em at 30% dos casos, mltiplos. Apesar de incomuns, devem ser includos no
diagnstico diferencial de tumores penianos. Como
so bem delimitados e encapsulados, a exciso local com disseco cautelosa deve ser o tratamento
de escolha. Apesar da baixa taxa de recorrncia, o
seguimento recomendado.

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REV SBC - 2013 - VOL. 15 - N. 53 - 39-41

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Metstase de melanoma para fossa posterior: reviso de literatura

Reviso Review

Metstase de melanoma para fossa posterior: reviso de literatura


Melanoma metastasis to posterior fossa: literature review
Rodrigo Becco de Souza1, Eliseu Becco Neto2, Guilherme Brasileiro de Aguiar3.
Mdico-residente de Neurocirurgia da Santa Casa de So Paulo.
Neurocirurgio-assistente do Instituto Doutor Jos Frota.
3
Neurocirurgio-assistente da Disciplina Neurocirurgia da Santa Casa de So Paulo.
1
2

Resumo
As leses metastticas para sistema nervoso central (SNC) so bastante frequentes, sendo o melanoma uma das principais, aps carcinoma de mama e pulmo. O melanoma maligno deve ser diagnosticado precocemente, tendo em vista a possibilidade de cura nos estgios iniciais e a baixa sobrevida
nos estgios mais avanados, como nos casos de metstase cerebral (estgio IV), por exemplo.
Nessas condies, as opes de tratamento (esteroides, tratamento cirrgico, terapia com radiao
de encfalo, radiocirurgia estereotxica, imunoterapia e quimioterapia) podem estender a sobrevida
dos pacientes em menos de um ano quando oferecida em diversas combinaes.
Palavras-chave: Melanoma. Metstase cerebral. Quimioterapia adjuvante. Radioterapia adjuvante.

Abstract
Metastatic lesions to the central nervous system (CNS) are quite frequent, while melanoma is a major,
after breast and lung carcinoma. Malignant melanoma should be diagnosed early, in view of the possibility of cure in the early stages and poor survival in later stages, as in cases of brain metastases (stage IV) for
example. Under these conditions, treatment options (steroids, surgery, radiation therapy to the brain,
stereotactic radiosurgery, chemotherapy and immunotherapy) may extend survival in patients less than 1
year when offered in various combinations.
Key words: Melanoma. Brain metastases. Adjuvant chemotherapy. Adjuvant radiotherapy.

Recebido: 23/05/2013
Aprovado: 07/06/2013
Correspondncia: Rodrigo Becco de Souza. Rua Martinico Prado, 159, Vila Buarque, So Paulo-SP, Brasil, CEP 01221-020. Tel: (55 11) 982333911
E-mail: rodrigobecco@yahoo.com.br
Conflitos de interesse: no existem

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REV SBC - 2013 - VOL. 15 - N. 53 - 42-45

Souza RB, Neto EB, Aguiar GB

Introduo
A incidncia de leses metastticas excede a de leses primrias no sistema nervoso central (SNC) em
uma proporo de 10:1 (1,2), sendo o melanoma a
terceira causa primria mais comum de metstase,
aps carcinoma de mama e pulmo1-4. No entanto,
em 14% das metstases cerebrais de melanoma no
se identifica um foco primrio, sendo cogitada a possibilidade de melanoma primrio do SNC aps excluso dos stios cutneo, mucoso e retina5. Tm sido
relatados stios primrios no SNC em regio de pineal, ngulo ponto cerebelar, bulbo, medula cervical, ventrculos e sela trcica5.
O melanoma maligno deve ser diagnosticado
precocemente, tendo em vista a possibilidade de
cura. A sobrevida em cinco anos do melanoma em
estgio IV (no caso de pacientes com metstase cerebral) de menos de 5%, sendo a mdia de sobrevida desses pacientes de seis a nove meses6,7.

Discusso
O melanoma maligno o cncer de pele de mais significncia mdica pela alta incidncia, de aproximadamente um em cada 53 americanos e uma em cada
78 americanas8. A maioria dos pacientes apresenta-se no estgio I-IIA, cujo tratamento curativo obtido em 70 a 80% dos casos, enquanto nos estgios
IIB, IIC e III (conforme ilustrado no Quadro 1) est
associado a 40 a 80% de recorrncia, para os quais
o tratamento adjuvante considerado8.
Quadro 1. Estgios de classificao de melanoma
Estgio 0

In situ (invade epiderme, mas no derme)

Estgio I

Sem linfonodos ou metstase (avaliar


espessura, ulcerao e mitoses)

IA

T1aN0M0 1 mm, sem ulcerao ou mitoses

IB

T1bN0M0 1 mm, com ulcerao ou mitose

Estgio II Sem evidncia de metstase (avaliar


espessura e ulcerao)
IIA

T2N0M0 ou T3aN0M0

IIB

T3N0M0 ou T4aN0M0

IIC

T4N0M0

Estgio III Comprometimento de linfonodo, sem


metstase a distncia
IIIA

TxN1aM0 ou TxN2aM0

IIIB

T1-T4bN1aM0, T1-T4bN2aM0,
T1-T4aN1bM0, T1-T4aN2bM0,
ou T1-T4a/bN2cM0

IIIC

T1-4bN1bN0, T1-4bN2bM0,
ou T1-4a/bN3M0

Estgio IV Metstase a distncia

A recorrncia local acontece em 23 a 46% dos


casos e est associada a fatores biolgicos, como o
tamanho do tumor, e ao tratamento, como o mtodo de resseco tumoral9. A realizao de radioterapia de crebro total pode reduzir a recorrncia local para 12,5%9.
Yoshida e Takahashi10 avaliaram 1.240 pacientes com metstase cerebral e observaram que metstases cerebelares representam 8,7% das metstases cerebrais, sendo que os stios primrios mais
comuns foram pulmo (47%), mama (24%), trato
gastrointestinal (20,2%) e esfago (8,5%).
Por outro lado, Zacest et al.11 relatam que as metstases de melanoma para o SNC constituem a
terceira mais comum, sendo superadas pelas metstases pulmonares e de mama4.
J Patel et al.12 referiram que a origem de metstases principalmente pulmonar (28%), seguida de melanoma (21%), rim (19%), mama (11%) e
trato gastrointestinal (7%).
O primeiro trabalho japons (cidade de Niigata), o segundo australiano (cidade de Sidney) e o
terceiro americano (estado do Texas), podendo-se
justificar as variaes das frequncias das neoplasias
primrias por fatores epidemiolgicos regionais.
Considerando-se todos os stios primrios, a frequncia de metstases para o cerebelo de 8,7%10,
enquanto que as metstases de melanoma para o
SNC representaram 7% do total3. A proporo de
metstases nicas varivel de 3812 at 84%11.
Observou-se que a mdia de idade ao diagnstico das metstases entre os 1.240 pacientes com metstase cerebral originria de diversos stios foi de 57
anos (de 42 a 77 anos)10. O tempo mdio entre o
diagnstico da leso primria at o diagnstico da
metstase foi de 13,5 meses (de 2,4 a 34,2 meses),
sendo o gnero masculino predominante (64%).
Se detectado precocemente (fases I-IIA), o melanoma tem alto ndice de cura, alcanando at 80%
dos casos8. No entanto, a sobrevida de pacientes
com sintomas neurolgicos baixa mesmo com
terapia adequada o prognstico pobre.
O seguimento com dermatologista e oncologista recomendado, tendo em vista que a maior chance de cura por meio do tratamento precoce por
cirurgia. A bipsia de linfonodo-sentinela indicada para melanomas profundos intermedirios (1 a
4 mm).
A ocorrncia de metstases descrita em 46%
dos pacientes, sendo que as intracranianas so a
causa mais comum de morte dos pacientes com

REV SBC - 2013 - VOL. 15 - N. 53 - 42-45

43

Metstase de melanoma para fossa posterior: reviso de literatura

melanoma13-16. A multiplicidade de metstases cerebrais e a exciso macroscpica subtotal esto associadas a pior prognstico11.
Porensky et al.15 citam a incidncia de metstase cerebral em at 10 a 40% dos pacientes com melanoma sistmico, dos quais 75% tiveram comprovao de envolvimento cerebral pela autpsia.
As opes de tratamento so esteroides, tratamento cirrgico, terapia com radiao de encfalo, radiocirurgia estereotxica, imunoterapia e quimioterapia16.
No entanto, a combinao de todos estes pode estender a sobrevida dos pacientes em menos de um ano
quando oferecida em diversas combinaes17.
A radioterapia reservada para tratamento ps-operatrio de pacientes submetidos resseco de
linfonodos ou como tratamento paliativo como, por
exemplo, em metstases cerebrais ou metstases dolorosas6,7. Apesar de no aumentar a sobrevida global, tendo em vista que os melanomas so radiorresistentes, isso diminui a recidiva local. Quimioterapia
sistmica ou imunoterapia so apropriadas quando
da presena de linfonodo positivo, melanoma invasivo profundo ou doena metasttica6,7.
Atualmente, resultados promissores tm sido
obtidos com variedade de vacinas melanomo-especficas, citocinas (interferon-alfa), interleucina 2
(IL-2) e fator estimulador de colnia granulcito
macrfago6,7. Gamboa-Vignolle17 apresentaram trial
fase 2, em que foram includos 55 pacientes, demonstrando mais tempo livre de doena no grupo
de pacientes tratados com temozolamida e radioterapia de crebro total, comparado com RDT de crebro total apenas (p=0,005). No houve, porm,
diferena entre as sobrevidas dos dois grupos.
As vacinas antitumores e os ativadores do sistema imune aumentam o poder do sistema imunolgico do prprio paciente, tendo sido demonstrado
sucesso em melanoma grau IV sem disseminao
para o SNC18,19.
Knisely et al.19, em estudo retrospectivo, descreveram melhora da sobrevida em pacientes com melanoma estgio IV associado metstase cerebral,
submetidos radiocirurgia estereotxica e que receberam ipilimumab, em relao aos que no receberam (sobrevida de 21,3 meses contra 4,9 meses),
e tambm com melhor sobrevida em dois anos (47%
versus 19,7%).
Em mdia, o tempo entre o diagnstico da leso primria e o da metstase cerebral de 14,1
meses20. Aps a resseco da leso intracraniana, a
sobrevida de 6,7 meses, sendo que leses cere-

brais mltiplas ou em cerebelo esto associadas a


pior prognstico20.
Ressalta-se que a radiao de encfalo no alterou a sobrevida ou recorrncia das metstases cerebrais, sendo a sobrevida em um, dois e cinco anos
de 36,3, 18,7 e 6,6%, respectivamente20. Se no
tratado adequadamente (cirurgia mais tratamento
adjuvante), a sobrevida de apenas um ms16.
Apesar de ser relativamente radiorresistente,
como mencionado anteriormente, estudos com cirurgia estereotxica para melanoma tm sugerido
benefcio paliativo quando h doena craniana metasttica isolada13,14,19 ou em tronco enceflico4,21.

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45

Temozolamida para tumores do sistema nervoso central: reviso bibliogrfica e perspectivas

Reviso Review

Temozolamida para tumores do sistema nervoso central:


reviso bibliogrfica e perspectivas
Temozolomide for central nervous system tumors: literature review and prospects
Rodrigo Becco de Souza1, Eliseu Becco Neto2, Guilherme Brasileiro de Aguiar3
Mdico-residente de Neurocirurgia da Santa Casa de So Paulo.
Neurocirurgio-assistente do Instituto doutor Jos Frota.
3
Neurocirurgio-assistente da Disciplina de Neurocirurgia da Santa Casa de So Paulo.
1
2

Resumo
Justificativa e objetivo: esta reviso tem como objetivo avaliar as evidncias cientficas referentes
temozolomida no tratamento dos gliomas de alto grau de sistema nervoso central para compreender o real
benefcio da medicao nesse tipo de neoplasia. Mtodo: foi realizada pesquisa na base de dados
MEDLINE, com busca de palavras na lngua inglesa temozolomide glioblastomas e temozolomide high
grade gliomas. Foram selecionados artigos de relevncia clnica assim como alguns artigos de referncia
bioqumica. Os resultados dos trabalhos foram citados, sendo feita uma comparao entre eles, assim
como uma anlise crtica imparcial dos achados, tendo em vista que no h conflito de interesse dos
autores. Resultados: foram avaliados diversos artigos nas vrias etapas de desenvolvimento da medicao, desde sua sntese at os estudos clnicos que padronizaram sua utilizao. Fez-se anlise desses
estudos confrontando com questionamentos prprios e os contidos em trabalhos crticos ao quimioterpico. Concluses: inquestionvel o benefcio proporcionado pela medicao, no entanto, alguns aspectos parecem obscuros, como o benefcio em relao a outros quimioterpicos e o melhor intervalo de
tempo entre o tratamento cirrgico e a introduo do esquema teraputico associado radioterapia.
Palavras-chave: Temozolamida. Glioma. Glioblastoma. Radioterapia adjuvante.

Abstract
Background and Objective: This review aims to evaluate the scientific evidence about temozolomide in
the treatment of high-grade gliomas of the central nervous system to understand the real benefit of this
type of cancer medication. Methods: A search was conducted in the MEDLINE database, with follow
words in the English language temozolomide glioblastoma and high grade gliomas temozolomide. It was
selected articles with clinical relevance as well as some reference articles about biochemistry. The results
of each work were cited, and a comparison between them as impartial critical analysis of the findings,
given that there is no conflict of interest of the authors. Results: We evaluated several articles in various
stages of development of medication from their synthesis to clinical studies that have standardized their
use. We have made an analysis of these studies, comparing themselves with questions and critical works
contained in the chemotherapy. Conclusions: It is unquestionable advantage provided by the medication,
however obscure aspects appear, and the benefit over other chemotherapeutic and the best time interval
between surgery and the introduction of the treatment regimen associated with radiotherapy.
Key words: Temozolomide. Glioma. Glioblastoma. Adjuvant radiotherapy.

Recebido: 23/05/2013
Aprovado: 07/06/2013
Correspondncia: Rodrigo Becco de Souza Rua Martinico Prado, 159, Vila Buarque, So Paulo-SP, Brasil, CEP 01221-020
Email: rodrigobecco@yahoo.com.br
Conflitos de interesse: no existem

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Souza RB, Neto EB, Aguiar GB.

Introduo
Estima-se que, em um grupo de 100.000 pacientes, em mdia 7,3 novos casos de neoplasia primria do sistema nervoso central (SNC) surgiro por
ano nos Estados Unidos1, dos quais 42% sero gliomas. Entre as neoplasias primrias do SNC, o
glioblastoma multiforme GBM (grau IV pela
WHO) a mais agressiva e comum1. Pacientes que
recebem tratamento de suporte somente, com
corticoesteroide e medicaes anticonvulsivantes,
tm sobrevida mdia de 14 semanas ou menos1. Da
mesma forma, os que so tratados somente com cirurgia tm sobrevida mdia de menos de seis meses, e aqueles que so submetidos radioterapia
(RDT) aps cirurgia tm sobrevida de aproximadamente nove meses1. Vrios quimioterpicos tm
sido utilizados nas ltimas dcadas com efeito significativamente positivo no prolongamento da sobrevida de pacientes tratados com GBM, entre eles
a carmustatina, lomustina, nimustina, procarbazina e decarbazina1.
Scoccianti et al.2, em estudo recente realizado
com 1.059 pacientes com GBM, evidenciaram, aps
anlise multivariada, que cinco variveis estavam
relacionadas ao prognstico: idade (p=0,002), escore de KPS pr-RDT (p=0,01), extenso da cirurgia (p=0,001), RDT 3D (p<0,001) e quimioterapia
(p<0,001). A temozolamida (TMZ) a principal
droga no tratamento dos gliomas malignos3, tendo
sido imputada a ela a melhora da sobrevida observada nos pacientes com GBM nos ltimos anos.
A TMZ , por isso, o tema desta reviso de literatura, que tem por objetivo revisar os aspectos bioqumicos e genticos relacionados efetividade da
medicao, assim como seu impacto no tratamento dos gliomas grau IV pela OMS, chamados glioblastomas.

radioterapia, de 75 mg/m2 de rea corporal por


dia, e aps esse perodo aumentada para 150 mg/
m2 de rea corporal por cada dia dos cinco dias de
cada ciclo7.
Em relao sua biodisponibilidade, sabe-se
que a absoro gastrointestinal da TMZ de 100%,
com pico de concentrao no plasma em uma hora4.
A administrao de TMZ com alimento pode diminuir sua concentrao mxima, porm isso parece
no ter significado clnico4. As concentraes plasmticas so dose-dependentes, mas o clareamento
plasmtico, volume de distribuio e meia-vida so
independentes da dose4.
A toxicidade de um quimioterpico graduada
em quatro diferentes nveis pela Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE), conforme Quadro 18. Nos estudos de toxicidade da
TMZ, a mielossupresso foi o efeito adverso encontrado na dose-limite e a contagem de leuccitos
atingiu nadir no dia 214. Nusea e vmitos podem
ocorrer, mas podem ser controlados com antagonistas de 5-HT3 e outras alteraes no hematolgicas encontradas foram leves ou moderadas4.
Quadro 1. Grau de efeitos adversos conforme
a CTCAE8
Grau 1

Leve, assintomtico ou sintomas leves,


observao clnica ou diagnstica, sem
indicao de interveno

Grau 2

Moderada, interveno no invasiva


indicada, limitao da atividade de vida
diria adaptada idade

Grau 3

Grave, mas sem ameaa imediata vida.


Hospitalizao indicada. Incapacitante.
Limitante de cuidados prprios.

Grau 4

Ameaa vida, interveno urgente indicada

Grau 5

Morte relacionada ao efeito adverso

Discusso
A temozolamida foi primeiramente sintetizada em
1984 na Universidade de Aston com desenvolvimento subsequente predominantemente no Reino Unido4. A medicao passou pelas etapas de testes, sendo testada em linhagens de clulas tumorais5, at ter
sido realizado um grade trial, publicado em 20056,
que padronizou o esquema teraputico associado
radioterapia.
A partir desse trial mencionado6, a TMZ passou
a ser utilizada rotineiramente para o tratamento dos
gliomas malignos. A dose empregada no tratamento dos gliomas varivel, de acordo com o perodo
do tratamento: se for usada concomitantemente

A TMZ espontaneamente convertida em metiltriazen-1-il imidalol-4-carboxamida (MTIC), o que


requer metabolismo heptico via sistema de enzimas
do citocromo p4504. A converso espontnea ocorre em pH fisiolgico aps absoro atravs do trato
gastrointestinal4. Isso resulta em componentes capazes de metilar o DNA em stios nucleoflicos, sendo que a atividade antitumor da TMZ dependente da metilao da guanina na posio O64,9. O
produto O6-metilguanina produzido pela TMZ acaba por desencadear a morte celular por apoptose4,9.
Esta iniciada pela induo da p53 e p21, levando
parada do ciclo celular e ativao da caspase 34.

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Temozolamida para tumores do sistema nervoso central: reviso bibliogrfica e perspectivas

O dano no DNA causado pela TMZ pode ser reparado pela O6-merilguanina-DNA metiltransferase (MGMT), por isso essa protena um importante componente da resistncia celular droga4,9. No
reparo do DNA, a MGMT inativada (protena suicida), sendo necessrio ser sintetizada novamente
para restaurao do mecanismo de proteo10, o
que pode levar at 72 horas.
A perda da expresso da MGMT no comumente atribuda a deleo, mutao ou rearranjo
do gene MGMT ou instabilidade do RNA mensageiro11. A regulao da expresso da MGMT um
fenmeno mais complexo, em que mesmo a metilao anormal do gene promotor (a que muitos
creditam ser responsvel pela expresso da
protena), no o nico fator determinante9. Estudos esto sendo realizados para compreenso
dos determinantes da expresso da protena
MGMT, tendo em vista que um importante fator relacionado resistncia TMZ9, pois sua concentrao relaciona-se inversamente sensibilidade ao quimioterpico4,9.
Stupp et al.7 relataram em 2009 os resultados finais do trial randomizado fase III do European Organization for Research and Treatment of Cncer
(EORTC) e National Cancer Institute of Canada
Clinical Trials Group (NCIC). Nesse estudo, os pacientes com GBM diagnosticados primariamente foram distribudos em dois grupos de tratamento: RDT
de crebro total e RDT de crebro total concomitante TMZ seguida por seis ciclos de TMZ.
O protocolo de tratamento no grupo RDT com
TMZ consistiu em radioterapia fracionada conformacional tridimensional, com dose total de 60 Gy7. Foram administrados 2 Gy por dia por 30 dias concomitantemente TMZ, a qual foi administrada na dose
de 75 mg/m2 (segundo a superfcie de massa corprea, que relaciona peso e altura) por dia durante a
RDT seguida de seis ciclos de cinco dias com dose de
150 mg/m2 por dia com intervalo de 28 dias entre cada
ciclo. Foram includos, no total, 573 pacientes.

Os resultados da sobrevida em dois, trs, quatro e cinco anos demonstraram diferena estatstica significativa, com benefcio para o grupo que recebeu RDT e TMZ, mesmo nos subgrupos com pior
prognstico (>60 anos). No entanto, nesse grupo,
o poder estatstico foi baixo, tendo em vista o reduzido nmero de pacientes7. Os resultados esto resumidos na Tabela 1. Nesse estudo tambm se confirmou que o status da metilao da MGMT estava
relacionado ao benefcio com a introduo de TMZ7.
A populao de pacientes idosos foi posteriormente estudada separadamente por outros autores.
Gerstein et al.12 admitiram que o tratamento para
idosos com RDT associada TMZ no seria melhor
apenas pela expressiva possibilidade de toxicidade.
No estudo realizado por esse grupo, foram includos
51 pacientes acima de 65 anos, com mdia de 70
anos. A RDT foi iniciada em at quatro semanas aps
a cirurgia, com 2 a 3 cm de segurana das margens
realadas na tomografia computadorizada (TC) e ressonncia magntica (RM) com dose total de 60 Gy.
A sobrevida total e o tempo livre de doena foram
11,5 e 5,5 meses, respectivamente. Do total, 59%
concluram o tratamento, 10% (cinco pacientes) descontinuaram a RDT por progresso da doena9 ou
toxicidade4 e 32% (16 pacientes) interromperam a
quimioterapia (nove por citopenia, dois por pneumonia, dois por elevao das transaminases e trs
por rash). Concluram, ento, que a toxicidade tolervel diante da resposta teraputica, especialmente nos casos de resseco ampla.
Lee et al.8 avaliaram 20 pacientes com 70 anos
ou mais tratados com RDT e TMZ, tendo em vista
que apenas um paciente com mais de 70 tinha sido
includo no EORTC6,7. A sobrevida total encontrada foi de 11,8 meses, sendo de 50% em um ano e
de 10,9% em dois anos, sem diferena entre aqueles com mais de 75 anos ou abaixo dessa idade. Observou-se toxicidade grau III e IV pela World Health
Organization (WHO) em 20% (dois pacientes com
leucopenia grau III e trombocitopenia grau IV e

Tabela 1. Comparao da sobrevida dos tratamentos de RDT de crebro total sem e com TMZ em 2, 3, 4
e 5 anos de acordo com Stupp et al.7
TTO/Sobrevida

2 anos

3 anos

4 anos

5 anos

RDT

10,9%

4,4%

3,0%

1,9%

RDT + TMZ

27,2%

16,0%

12,1%

9,8%

48

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Souza RB, Neto EB, Aguiar GB.

dois com infeco grave, um grau III e outro grau


IV). Os grupos com ECOG (Tabela 2) de 0 a 2 mostraram mais sobrevida que os com ECOG3,4, porm, ambos os grupos salientaram rpida piora clnica durante e aps o tratamento. A resseco
ampla foi o nico fator preditivo de longa sobrevida e bom estado funcional8.
Tabela 2. Classificao da escala de performance
Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG)8
ECOG

Caracterstica

Completamente ativo

Limitao fsica, realiza atividades domsticas e


trabalho de escritrio

Realiza cuidados prprios, incapaz de atividades


> 50% do tempo acordado

Cuidados prprios < 50% do tempo acordado

Completamente incapaz

Falecido

No caso dos GBM recorrentes, a TMZ est associada melhora no tempo livre de doena em seis
meses (21 versus 8%, p=0,008) e na sobrevida geral em seis meses (60 contra 44%, p=0,019) e
qualidade de vida13.
Em relao aos estudos de imagem, Yaman et
al.3 alertam para a pseudoprogresso (necrose precoce da RDT) dos gliomas de alto grau durante ou
aps o tratamento com RDT e quimioterapia (QT).
Os autores relataram que 23,5% (n=4) dos pacientes com progresso da doena tinham na verdade
necrose ps-RDT. O diagnstico foi confirmado por
anatomopatologia em trs casos e por H-MRSI (RM
com estudo de espectroscopia) em um caso3. Na
espectroscopia, a elevao da colina (Cho) com reduo do n-acetil aspartato (NAA) um indicador
de tumor. A creatina (Cr) e lpides-lactatos tambm
so avaliados, sendo que as relaes entre Cho/Cr,
NAA/Cr e lpides-lactatos so teis para a gradao do tumor3.
Parece, portanto, que est bem estabelecido que
a TMZ associada RDT aumenta a sobrevida do
paciente com GBM. No entanto, h grande variao de tempo na literatura para o perodo de introduo da medicao.
Vredenburgh et al., por exemplo, mencionam que
o protocolo preconizado pela EORTC foi introduzido entre trs e seis semanas aps o procedimento cirrgico14. Os pacientes apresentaram Karnofsky maior
ou igual a 60% e os parmetros hematolgicos ade-

quados, tais como Hb 9 g/dL, leuccitos 1.500


clulas/L e plaquetas 125 mil/L; tambm foram
mensuradas a creatinina ( 1,5 mg/dL), transaminase glutmica oxalactica (TGO) e bilirrubina, ambas
menores que 1,5 vez o valor da normalidade. A pesquisa defende a introduo do bevacizumab no tratamento estabelecido pela EORTC, tendo em vista
a eliminao das pseudoprogresses entre os pacientes tratados, assim como na prolongao do tempo
livre de doena14.
Foi introduzido o tratamento preconizado pela
EORTC em at quatro semanas do procedimento
cirrgico, com tempo de vida livre de doena e sobrevida total de 7,5 e 14,2 meses15. Jeon et al.16 introduziram tratamento com RDT e QT em at seis
semanas da cirurgia, com resultados de tempo livre de doena e sobrevida total de 6,7 e 18,3 meses. Esses resultados so compatveis com o EORTC (Tabela 3), porm no est definido qual o
melhor tempo para introduzir o tratamento aps a
resseco cirrgica. Por esse motivo, est sendo
realizado estudo multicntrico comparando-se a introduo do tratamento aps duas e quatro semanas do procedimento cirrgico17.
Tabela 3. Comparao dos estudos mencionados quanto sobrevida total e progresso
livre de doena
Trabalho

Tempo livre de Sobrevida


doena
total

EORTC6

573

6,9

14,6

Vredenburgh
et al.11

125

13,8

Minniti et al.12

79

7,5

14,2

Jeon et al.

79

6,7

18,3

Gerstein et al.7

51

5,5

11,5

Lee et al.

20

11,8

Brada et al.16

111

4,2**

6,6

112

5,0***

8,5

224

3,6****

6,7

14

*Os pacientes ainda estavam em seguimento para determinao da


sobrevida. Este estudo acrescentou avastin RDT e QT. Gerstein incluiu
pacientes com mais de 65 anos e Lee com mais de 70 anos.
** TMZ-21.
***TMZ-5, conforme explicado no texto.
**** Quimioterapia com PVC.

Atualmente, h ainda um questionamento quanto ao benefcio da TMZ em relao a outros quimioterpicos, tendo em vista que os principais estudos realizados, entre eles o EORTC6,7 e muitos

REV SBC - 2013 - VOL. 15 - N. 53 - 46-51

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Temozolamida para tumores do sistema nervoso central: reviso bibliogrfica e perspectivas

outros que foram citados neste texto, no a comparam com outros quimioterpicos. Essa crtica tambm mencionada por outros autores. Linz18, alm
dessa crtica, observa ainda que, apesar do ttulo
do trabalho de Stupp et al.6 referir-se a glioblastomas, utiliza outros gliomas de alto grau, o que certamente interfere na anlise da sobrevida global18.
Brada et al.19, por exemplo, compararam a TMZ
com outro esquema quimioterpico procarbina, lomustina e vincristina em estudo randomizado com
447 pacientes com gliomas recorrentes. Dividiram
o grupo da TMZ em TMZ-5 (calendrio de cinco
dias) e TMZ-21 (calendrio de 21 dias), cujas doses
foram de 200 mg/m2 e 100 mg/m2, respectivamente. Apesar de haver mais tempo de sobrevida livre de
doena com a TMZ, no constataram vantagem em
relao sobrevida total. Obtiveram discreta melhora do grupo TMZ-5 em relao ao TMZ-21, com
p=0,023 para tempo livre de doena (Tabela 3). Observam-se, no entanto, baixo tempo livre de doena
e tempo de sobrevida total quando comparado com
os outros estudos referidos na Tabela 3.
Vinjamuri et al.20 compararam a TMZ com 1,3-bis
(2-cloroetil)-1-nitrosureia (BCNU). Nessa investigao com 81 pacientes com GBM recentemente diagnosticados, os autores concluram que houve vantagem na sobrevida global no grupo que recebeu TMZ,
porm essa vantagem esteve relacionada associao
com bevacizumab feita em alguns pacientes desse
grupo. A crtica em relao ao estudo justamente a
heterogeneidade dos grupos comparados, tendo em
vista que alguns pacientes que receberam TMZ tambm receberam bevacizumab, enquanto nenhum paciente que recebeu BCNU tomou essa medicao.

Concluso
O benefcio da TMZ est comprovado, porm no
unnime que ela seja superior a outros quimioterpicos. Alm disso, ainda no parece bem determinado o melhor intervalo aps o procedimento cirrgico em que deve ser iniciado o esquema
adjuvante associado radioterapia. Por esse motivo, so necessrias pesquisas mais bem elaboradas
comparando os melhores esquemas teraputicos
possveis, alm do estudo comparativo entre os intervalos entre duas e quatro semanas, que j est
sendo realizado.

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(GBM) patients.J Neurooncol. 2009; 91(2):221-5. doi:
10.1007/s11060-008-9702-6. Epub 2008 Sep 24.

REV SBC - 2013 - VOL. 15 - N. 53 - 46-51

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INSTRUES PARA PUBLICAO DOS ARTIGOS


A misso da Revista da Sociedade Brasileira de Cancerologia a publicao de trabalhos cientficos de pesquisadores nacionais e internacionais, relacionados Cancerologia, sendo os mesmos de inteira responsabilidade dos
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investigativo.

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PERIODICIDADE
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Originais: so contribuies destinadas a divulgar resultados de pesquisa original indita, que possam ser replicados e/ou generalizados. Devem atender aos princpios
de objetividade e clareza da questo norteada, digitados
em Times New Roman 12, com espao duplo, margem
de 2,5 cm de cada um dos lados, perfazendo um total de
no mximo 15 pginas (incluindo as ilustraes). As tabelas e as figuras devem incluir apenas os dados imprescindveis, evitando-se tabelas muito longas, com dados
dispersos e valores no representativos.
Figuras sero aceitas, desde que no repitam dados contidos em tabelas. Embora se respeite a criatividade e o estilo dos autores na opo pelo formato do texto, sua estrutura deve ser a convencional, contendo introduo,
casusticas (ou material), mtodos, resultados, discusso,
summary e referncias bibliogrficas.
So tambm considerados artigos originais as formulaes
discursivas de efeito teorizante e as pesquisas de metodologia qualitativa de modo geral.
Revises: avaliao crtica sistematizada da literatura ou
reflexo sobre determinado assunto, devendo conter concluses. Os procedimentos adotados e a delimitao do
tema devem estar includos.

Comunicaes breves e relatos de casos: estudos avaliativos, originais ou notas prvias de pesquisa contendo dados inditos e relevantes no fenmeno estudado. A apresentao deve acompanhar as mesmas normas exigidas
para os artigos originais.

FORMAS DE APRESENTAO
DOS TRABALHOS
A redao deve ser clara e concisa. Os manuscritos devero ser encaminhados por e-mail ou CD-ROM e digitados em espao duplo, tanto para ttulo como para resumos, textos, legendas de grficos, figuras ou tabelas e
referncias. Nunca usar espao simples. As pginas devero ser numeradas no ngulo superior direito. As margens devem estar no mnimo a 2,5 cm de cada borda da
pgina. A apresentao deve conter:
1 folha: Carta de encaminhamento do material
Declarao simples estabelecendo exclusividade de publicao na Revista da Sociedade Brasileira de Cancerologia,
caso o artigo venha a ser publicado.
Obs.: A carta de encaminhamento do material dever ser
assinada por todos os autores, podendo ser em folhas separadas.
2 folha: Pgina de rosto
Ttulo do artigo na lngua original e em ingls; nome(s)
completo(s) do(s) autor(es), com titulao, cargo(s)
ocupado(s), nome do Departamento e Instituio ou servio ao qual o trabalho est vinculado e endereo eletrnico, em nota de rodap.

Obs.: nomes de outros colaboradores podem ser citados


no final, em agradecimentos.
3 folha: Resumo e unitermos
O resumo dever ser em portugus e ingls, no devendo exceder, em cada um, o limite de 200 palavras, contendo justificativa e objetivo, mtodo, resultados e concluses. Abaixo do resumo os autores devem fornecer de
3 a 10 unitermos/descritores, em portugus e em ingls
(keywords), utilizando os termos da chamada MESH
(Medical Subject Headings) do Index Medicus. Todos os
artigos devero apresentar, sequencialmente, os dois resumos (em portugus e em ingls) na primeira pgina, incluindo ttulos e unitermos nos respectivos idiomas.
4 folha: Texto
Indicar o texto com o ttulo do trabalho, sem indicar o(s)
nome(s) dos autor(es) nem local onde realizado. Os artigos cientficos devem conter introduo, casustica (ou
material) e mtodos, resultados, discusso, summary e referncias bibliogrficas.
Ao final do corpo do texto, podem vir alguns agradecimentos, que devem ser breves e objetivos, contendo somente as pessoas ou instituies que contriburam significativamente para o estudo.
5a folha: Referncias bibliogrficas
Devem ser enviadas segundo o formato Vancouver.
Link: http://library.vcc.ca/downloads/VCC_VancouverStyleGuide.pdf
TABELAS, FIGURAS E FOTOS
As ilustraes devem limitar-se ao mnimo exigido pelo
contedo do texto, no devendo ultrapassar o tamanho do
manuscrito. Devem ser apresentadas em folhas separadas e numeradas consecutivamente, seguindo a ordem de
sua citao no
texto, em nmeros arbicos.
As figuras, as tabelas e os grficos devem ter o posicionamento e as referncias numricas indicadas no arquivo
de texto (as tabelas e as figuras devem ser identificadas na
ordem de seu aparecimento, em algarismos arbicos
[1,2,3]). Todas devem conter legenda explicativa.

As figuras devem ser encaminhadas em TIFF ou JPEG,


em 300 dpi (alta resoluo) com 12 cm de largura, ou em
original fotogrfico, ou slides, para que sejam escaneados
pela Editora.
Nas figuras, letras, nmeros e smbolos devem ser claros e de tamanho suficiente para que, ao serem reduzidos
para publicao, mantenham-se legveis.
ABREVIATURAS
No so recomendveis, exceto as reconhecidas pelo Sistema Internacional de Pesos e Medidas, ou aquelas consignadas e consagradas nas publicaes mdicas. Quando as abreviaturas forem em grande nmero, identificar
seu significado na primeira ocorrncia no texto.
NOME DE DROGAS
No recomendvel a utilizao de nomes comerciais de
drogas (marca registrada), mas, se essa referncia for necessria no decorrer do texto, o nome comercial do produto dever vir aps a citao do nome genrico, entre
parnteses, seguido do smbolo que caracteriza marca.
CONSIDERAES TICAS E LEGAIS
Evitar o emprego de iniciais, nome ou nmero de registro hospitalar de pacientes citados em artigos. Os pacientes no podero ser identificados em fotografias, exceto
com consentimento expresso, por escrito, que deve acompanhar o trabalho original. Os estudos realizados em seres humanos devem estar de acordo com os padres ticos e com o devido consentimento dos mesmos. Os dados
publicados em outras revistas ou livros (tabelas e ilustraes) devem conter as respectivas referncias. A revista
reserva-se ao direito de no publicar trabalhos que no
obedeam a essas e outras normas legais e ticas, estabelecidas por diretrizes internacionais para pesquisa em seres humanos, incluindo a aprovao pela comisso tica
do hospital onde o trabalho foi realizado e o consentimento do paciente, dado livremente, depois de informado.
CONSIDERAES FINAIS
Os artigos aceitos sero publicados aps a autorizao de
impresso da prova grfica dada por pelo menos um dos
autores principais do artigo.

X Curso Internacional da Sociedade Brasileira de Cancerologia


University of Colorado Tony Grampsas Cancer Center

17 a 21 de fevereiro de 2014
Curso terico prtico
Programa / Especialidades
Cirurgia Oncolgica
Oncologia Clnica
Radioterapia
Medicina Nuclear
Mastologia
Urologia Oncolgica

Rounds de discusso em cada especialidade /


grupos separados por especialidade
Welcome dinner
2 happy hours /
grupos separados por especialidade
Grand finale dinner

Coordenao USA
Richard D. Schulick,
MD, MBA, FACS
The Aragn/Gonzalez-Gust Chair
Professor & Chair
University of Colorado Anschutz Medical
Campus | Department of Surgery

Fernando J. Kim, MD, FACS


Chief of Urology, DHMC
Associate Professor of Surgery/Urology, UCHSC
Director of Minimally Invasive Urological Oncology
Tony Grampsas Cancer Center, UCHSC
International Editor of the IBJU.

Coordenao Brasil
Dr. Roberto Gomes
Cancerologista e Mastologista
Membro do Conselho Superior
e Ex- Presidente da SBC
Ex-Presidente da Federao das Sociedades
de Cancerologia da Amrica do Sul
Professor de Oncologia
Universidade Federal do E. Santo

Dr. Ricardo Csar Pinto Antunes


Vice-presidente Sociedade Brasileira de Cancerologia (SBC)
Diretor Instituto Paulista de Cancerologia / Grupo IPC Sade
Cirurgio Oncolgico Hospital do Servidor
Pblico do Estado de SP Iamspe
Editor Chefe da Revista SBC
Membro da Latin American Scientific Advisory Board
of Annals of Surgical Oncology

Destaque
Dan Theodorescu, MD
Chefe do departamento
do centro de cncer
Universidade Colorado

Robson Moura
Presidente
da Sociedade Brasileira
de Cancerologia

Realizao:

Sociedade Brasileira
de Cancerologia

Sociedade Brasileira
de cancerologia

Vagas Limitadas
Pr-inscrio at 31 de maio de 2013
Dr. Roberto Gomes
(27) 3325-1996 ou rgom@terra.com.br

Official Agency
MD Turismo
Dbora Tida debora@mdturismo.com.br
(11) 998443392 / 22734804 / 29158625