FORMULARIO 1.

1
Solicita: Conformidad de la solicitud para el
otorgamiento de contrato de
Administracin de un rea Natural
Protegida del SINANPE
Seor:
(Director de Gestin de las reas Naturales Protegidas)
SERNANP
Presente.Yo, (Nombre(s) del(os) representante(s) legal(es) de la(s) institucin(es) solicitante(s) ) en
representacin de (Nombre de la(s) persona(s) jurdica(s) solicitante(s) ) y con domicilio legal en
, solicitamos acceder a
un Contrato de Administracin de (nombre del rea Natural Protegida), en la modalidad de
por el plazo de (indicar plazo en aos, hasta un mximo de 20)
Por lo expuesto, agradecer a usted acceder a lo solicitado.
Lima, .... de .. de ..

..
Nombre y Firma
DNI:
Telf:..
E-mail:.
Adjuntar los requisitos que figuran en el TUPA - SERNANP

Declaro bajo juramento que toda la informacin proporcionada es veraz, as como los documentos
presentados son autnticos, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en
la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

FORMULARIO 1.2
DECLARACION JURADA
Yo .., identificado con DNI N.., representante legal
de, con domicilio en .
Declaro bajo juramento lo siguiente:
1. Poseer experiencia mnima de cinco (5) aos en conservacin y manejo del ambiente
en mbitos naturales.
2. Ser una organizacin civil sin fines de lucro.
3. No tener impedimento de contratar con el Estado.
Declaro bajo juramento, que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo
conocimiento, que si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en los
artculos 411 y 438 del Cdigo Penal.
En fe de lo afirmado, suscribo la presente declaracin jurada.

Lima, .... de .. de ..

Nombre y Firma
DNI:
Telfono.
Email
Declaro bajo juramento que toda la informacin proporcionada es veraz, as como los documentos
presentados son autnticos, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en
la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

FORMULARIO N 2.1
Solicita: Autorizacin para reralizar caza deportiva en
reas Naturales Protegidas del SINANPE,
por el periodo de hasta (1) un ao.
Seor:
(Jefe del rea Natural Protegida)
SERNANP
Presente.Yo, ............................................................................ (Nombres y Apellidos) ............., identificado
con .................................................................. (DNI o Pasaporte)..........., con domicilio legal
en ............................................................................................................................................., en calidad de
.......................................................................... ante usted respetuosamente expongo:
Que, de conformidad con lo establecido en el Texto nico de Procedimientos Administrativos del
SERNANP, aprobado por Decreto Supremo N ., solicito se me otorgue la autorizacion
para
realizar
Caza
Deportiva
en ....................................................................................................................................................................
............................................................ (Indicar la Zona de Caza dentro del rea Natural Protegida), para lo
cual cumplo con adjuntar toda la documentacin exigida para este efecto, comprometiendome a:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Presentar la Licencia de Caza Deportiva ante el personal del rea Natural Protegida que lo solicite.
No realizar otro tipo de actividades diferentes a la autorizada.
No extraer especmenes de especies silvestres no autorizados en el rea Natural Protegida.
Acatar las normas del rea Natural Protegida y las disposiciones que emita la Jefatura y su personal.
No solicitar informacin, a las comunidades de la zona; en caso que esto ocurra, se deber presentar
su consentimiento informado previo (para el caso de acceso al conocimiento colectivo), en un
documento escrito (F 2.1 - Anexo 1) que deber ser remitido a la Jefatura del rea natural protegida.
No acceder ni ceder a terceros los especmenes, parte de stos, material gentico o sus productos
derivados con fines de su utilizacin como recurso gentico o para solicitudes de derecho de
propiedad intelectual.
Acatar las normas y lineamientos tcnicos que la jefatura del rea emita.
Reconozco y entiendo que esta autorizacin no ofrece garanta alguna, expresa o implcita, en cuanto
a la condicin del uso de la misma, relacionada a la salud, vida e integridad fsica, por lo que quedo
advertido de las condiciones de riesgo y peligros que existen en la naturaleza y en el rea donde
realizare la actividad. Reconozco que la caza y otras actividades en reas rurales, como en las
instalaciones de las reas Naturales Protegidas del SINANPE tienen riesgos desconocidos que estos
pueden resultar lesiones o daos materiales a la persona o personas involucradas en estas
actividades. Las mltiples posibilidades y fuentes de lesiones o daos son responsabilidad propia, y
acto en estas reas con pleno conocimiento de los peligros y los riesgos existentes.
Como parte de la consideracin de ser permitido por el SINANPE a realizar las actividades de caza
deportiva al interior de las reas Naturales Protegidas, ACEPTO MEDIANTE ESTE DOCUMENTO,
ELIMINAR de toda responsabilidad al SINANPE de lo daos personales (incluida la muerte por
negligencia) o daos materiales sufridos por mi persona o por mis acompaantes.

De no cumplir fielmente los nmerales arriba estipulados o de causar cualquier dao al patrimonio natural,
asumo el compromiso de someterme a los dispositivos legales vigentes y a la denegacin de futuras
autorizaciones a nivel institucional, as como de las sanciones a que hubiere lugar.
Por lo expuesto, agradecer a usted acceder a lo solicitado.
Cuidad de.., .... de .. de ..

Nombre y Firma
DNI:
Telf: ..
E-mail: .
Declaro bajo juramento que toda la informacin proporcionada es veraz, as como los documentos presentados son
autnticos, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley N 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General.

ANEXO 1 DEL FORMULARIO 2.1

MODELO BASE DEL CONSENTIMENTO INFORMADO PREVIO PARA EL USO DE LOS
CONOCIMIENTOS COLECTIVOS DE LOS PUEBLOS INDGENAS
VINCULADOS A LOS RECURSOS BIOLGICOS
1) Datos del Interesado en acceder al Conocimiento
Nombre y Apellidos:
DNI:
Institucin que representa:
Direccin:
Telfono:
Cargo:
Email de contacto:
Telfono de contacto:
Tiempo estimado de la Investigacin

Inicio:

Final:

2) Datos del Pueblo Indgena que otorga el Consentimiento Informado Previo

Nombre de la Comunidad:
Etnia:
Departamento / Provincia / Distrito / Casero:
Nombre del Representante:
DNI del Representante:
Direccin del Representante:
Telfono o contacto con el Representante:
Email del Representante:
3) Organizacin Representativa
Nombre de la Organizacin
La organizacin pertenece a:
Comunidad / Federacin / Otra Organizacin
Nombre de un Representante
DNI del representante:
Direccin del Representante:
Telfono o contacto con el Representante:
Email del Representante:

4) Sobre el Conocimiento Colectivo

Recurso sobre el que se basa el conocimiento:
Conocimiento Colectivo a Investigar:
Ttulo del proyecto:
Preguntas que el investigador deber responder antes que la comunidad le d el
Consentimiento Informado Previo para el uso de su conocimiento con fines cientficos
1) Cul es el objetivo?
2) Cul es la importancia?
5) Describir qu actividades se realizarn para obtener conocimiento tradicional y porque son
importantes para el proyecto?
6) Cules son los resultados previstos?
7) Qu se har una vez que se tengan los resultados?
8) Qu tipo de beneficio se podra obtener con los resultados? (especificar tambin los
beneficios que obtendr la comunidad)
9) Cules son los beneficios monetarios o no monetarios que obtendr la comunidad por la
informacin que brinde a los investigadores y cuales los beneficios futuros?
11) Por quines est conformado el equipo de trabajo?
14) Cronograma de trabajo
Recomendaciones cuando se otorga el Consentimiento Informado Previo
1) Elaborar un Acta de Acuerdo segn el presente modelo de Consentimiento Informado
Previo, en donde se seale que el Pueblo Indgena luego de recibir las respuestas a las
preguntas planteadas, finalmente autoriza al Interesado a utilizar o negar el acceso a su
conocimiento colectivo nicamente con fines cientficos. Este documento deber estar firmado
por los representantes de la comunidad u otra organizacin representativa y adems por el
(los) interesados en acceder al conocimiento colectivo
2) Adjuntar al Acta de Acuerdo el listado de las personas (incluyendo adems el nombre de su
comunidad o Pueblo Indgena de procedencia) que hayan estado durante la asamblea en la
que se resolvieron las dudas referentes al inters, implicancias o usos del conocimiento
colectivo y finalmente autorizaron o negaron brindar el conocimiento colectivo en cuestin para
su uso con fines cientficos.
Declaro bajo juramento que toda la informacin proporcionada es veraz, as como los documentos presentados son
autnticos, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley N 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General.

FORMULARIO N 3.1
Solicita: Contrato para el aprovechamiento de recursos
naturales renovables en reas Naturales
Protegidas del SINANPE.
Seor:
(Director de Gestin de las reas Naturales Protegidas).
SERNANP
Presente.Yo............................................................................. (Nombres y Apellidos)............., identificado
con ..................................................................(DNI o Pasaporte)..........., con domicilio legal
en................................................................................................................................., en calidad
de................................... ....................................... ante usted respetuosamente expongo :
Que, de conformidad con lo establecido en el Texto nico de Procedimientos
Administrativos del SERNANP, aprobado por Decreto Supremo N., solicito la
suscripcin de un contrato de aprovechamiento de recursos naturales renovables
(especimenes de especies silvestres) en Areas Naturales Protegidas del SINANPE
en ............................................. (Indicar la zona/lugar que se desarrollar el aprovechamiento
dentro
del
rea
natural
protegida,)
.
..................................................................
..............................................., por el perodo comprendido entre el .............. hasta el .................
del 201..., para lo cual cumplo con adjuntar toda la documentacin exigida para este efecto en
versin impresa y digital, comprometiendome de aceptarse mi peticin a (anexo 1):
9. Gestionar la autorizacin de ingreso al Area Natural Protegida.
10. Acatar las normas del rea Natural Protegida y las disposiciones que emita la Jefatura y su

personal.
11. No extraer especmenes de especies silvestres que no haga mencin al contrato.
12. No usar los conocimientos colectivos de los pueblos indgenas vinculados a los recursos

biolgicos, sin contar con el consentimiento informado previo y acorde a la ley 27811.
Segn Formulario 3.4), que deber ser remitido a la Jefatura del rea natural protegida.
13. No acceder a los recursos genticos y productos derivados de los recursos biolgicos
comprendidos en el contrato as como a solicitar derechos de propiedad intelectual de los
mismos.
De no cumplir fielmente los nmerales arriba estipulados o de causar cualquier dao al
patrimonio natural, asumo el compromiso de someterme a los dispositivos legales vigentes y a
la denegacin de futuros derechos a nivel institucional, as como de las sanciones a que
hubiere lugar.
Por lo expuesto, agradecer a usted acceder a lo solicitado.
Lima, .... de .. de ..

Nombre y Firma
DNI:
Telf: ..
E-mail: .
Declaro bajo juramento que toda la informacin proporcionada es veraz, as como los documentos presentados son
autnticos, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley N 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General.

FORMULARIO N 3.2
TERMINOS DE REFERENCIA PARA PLANES DE MANEJO EN AREAS
NATURALES PROTEGIDAS
Deber contener lo siguiente:
1.
2.
3.
4.
5.
7.
8.
9.
10.
11.

12.
13.
14.
15.
16.
17.

Titulo del Plan de Manejo.

ndice.
Resumen.
Antecedentes y Justificacin.
Objetivos Generales y especficos.
Ubicacin: (casero, distrito, provincia, departamento y coordenadas
geogrficas).
rea (ha)
Descripcin de las caractersticas geolgicas, fisiogrficas, suelos, capacidad
de uso mayor de los suelos, bosques y zonas de vida, del rea de manejo.
Inventario cualitativo de las especies de fauna y flora silvestre del rea de
manejo.
Datos de la o las especies a manejar:
11.1 Grupo Taxonmico:
Clase.
Orden.
Familia.
Gnero o especie y, en su caso, subespecie, incluido autor y ao.
Nombre (s) comn (es), cuando corresponda.
11.2 Datos Biolgicos:
Distribucin (actual e histrica), en el Per y su distribucin natural de
la especie. Adjntese mapas.
Poblacin (estimaciones y tendencias).
Hbitat (breve descripcin y tendencias).
Migraciones (tipos de movimiento, distancia, proporcin de la poblacin
que migra).
Datos sobre amenaza.
Enumeracin de los factores diezmantes de la o las poblaciones a
manejar.
Detallar las actividades de manejo a desarrollar en el rea, del hbitat,
poblaciones y ejemplares.
Las medidas de contingencia.
Los mecanismos de vigilancia.
Personal responsable del rea de manejo de fauna silvestre
Aspectos econmicos.
Planos de ubicacin del rea de Manejo de Fauna Silvestre

Declaro bajo juramento que toda la informacin proporcionada es veraz, as como los documentos presentados son
autnticos, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley N 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General.

FORMULARIO 3. 3
DECLARACIN JURADA
Yo,

..........................................................................................

Apellidos)

identificado

nacionalidad
en

con

DNI/PASAPORTE

..........................................

N
con

........................................................Distrito

(Nombres

............................,
domicilio

y
de

legal

.............................,

Provincia ......................... del Departamento de ......................, Telfono......................,

Fax........................ E-mail ........................, en calidad de responsable del Contrato de
Aprovechamiento
.........................................................................,
me comprometo a:
1. Respetar estrictamente el artculo 27 de la Ley 26839, Ley sobre la conservacin
y aprovechamiento sostenible de la Diversidad Biolgica, la que establece que los
derechos otorgados sobre recursos biolgicos no otorgan derechos sobre los
recursos genticos contenidos en los mismos.
2. Cumplir con lo establecido en la Ley N 26834 y su Reglamento - D.S N 0382001-AG.
3. Cumplir con lo establecido en el Plan de Manejo.
4. No extraer especmenes de especies silvestres no autorizados.
5. No acceder ni ceder a terceros los especmenes, parte de stos, material gentico
o sus productos derivados con fines de su utilizacin como recurso gentico o para
solicitudes de derecho de propiedad intelectual.
6. No contactar con las comunidades nativas o locales presentes en el rea del
contrato de aprovechamiento sin el consentimiento informado previo, de la
organizacin representante de los pueblos indgenas o de ser el caso del individuo
que posee el conocimiento tradicional, que deber ser concordante con la Ley N
27811, Ley que establece el rgimen de proteccin de los conocimientos colectivos
de los pueblos indgenas vinculados a los recursos biolgicos.
7. Los especmenes sujetos a aprovechamiento provienen del rea del contrato de
aprovechamiento de recursos naturales otorgado por el SERNANP.
8. Documento que vincule a los solicitantes de presentarse de manera asociada.
De no cumplir fielmente los tems arriba estipulados, asumo el compromiso de
someterme a los dispositivos legales vigentes y a la denegacin de futuras
autorizaciones.

Nombre y Firma del Responsable

DNI:
Telfono.
Email
Declaro bajo juramento que toda la informacin proporcionada es veraz, as como los documentos presentados son
autnticos, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley N 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General.

FORMULARIO 3.4
MODELO BASE DEL CONSENTIMENTO INFORMADO PREVIO PARA EL USO DE
LOS CONOCIMIENTOS COLECTIVOS DE LOS PUEBLOS INDGENAS
VINCULADOS A LOS RECURSOS BIOLGICOS
1) Datos del Interesado en acceder al Conocimiento
Nombre y Apellidos:
DNI:
Institucin que representa:
Direccin:
Telfono:
Cargo:
Email de contacto:
Telfono de contacto:
Tiempo estimado de la Investigacin

Inicio:

Final:

2) Datos del Pueblo Indgena que otorga el Consentimiento Informado Previo

Nombre de la Comunidad:
Etnia:
Departamento / Provincia / Distrito / Caserio:
Nombre del Representante:
DNI del Representante:
Direccin del Representante:
Telfono o contacto con el Representante:
Email del Representante:
3) Organizacin Representativa
Nombre de la Organizacin
La organizacin pertenece a:
Comunidad / Federacin / Otra Organizacin

Nombre de un Representante
DNI del representante:
Direccin del Representante:
Telfono o contacto con el Representante:
Email del Representante:
4) Sobre el Conocimiento Colectivo
Recurso sobre el que se basa el conocimiento:
Conocimiento Colectivo a Investigar:
Ttulo del proyecto:
Preguntas que el investigador deber responder antes que la comunidad le d el
Consentimiento Informado Previo para el uso de su conocimiento con fines cientficos
1) Cul es el objetivo?
2) Cul es la importancia?
5) Describir qu actividades se realizarn para obtener conocimiento tradicional y
porque son importantes para el proyecto?
6) Cules son los resultados previstos?
7) Qu se har una vez que se tengan los resultados?
8) Qu tipo de beneficio se podra obtener con los resultados? (especificar tambin
los beneficios que obtendr la comunidad)
9) Cules son los beneficios monetarios o no monetarios que obtendr la comunidad
por la informacin que brinde a los investigadores y cuales los beneficios futuros?
11) Por quines est conformado el equipo de trabajo?
14) Cronograma de trabajo
Recomendaciones cuando se otorga el Consentimiento Informado Previo
1) Elaborar un Acta de Acuerdo segn el presente modelo de Consentimiento
Informado Previo, en donde se seale que el Pueblo Indgena luego de recibir las
respuestas a las preguntas planteadas, finalmente autoriza al Interesado a utilizar
o negar el acceso a su conocimiento colectivo nicamente con fines cientficos.
Este documento deber estar firmado por los representantes de la comunidad u
otra organizacin representativa y adems por el (los) interesados en acceder al
conocimiento colectivo
2) Adjuntar al Acta de Acuerdo el listado de las personas (incluyendo adems el
nombre de su comunidad o Pueblo Indgena de procedencia) que hayan estado
durante la asamblea en la que se resolvieron las dudas referentes al inters,
implicancias o usos del conocimiento colectivo y finalmente autorizaron o negaron
brindar el conocimiento colectivo en cuestin para su uso con fines cientficos.
Declaro bajo juramento que toda la informacin proporcionada es veraz, as como los documentos presentados son
autnticos, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley N 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General.

FORMULARIO 4.1.A
SOLICITUD DE EVALUACIN PREVIA
Sumilla:

Autorizacin
para
realizar
investigacin en reas Naturales
Protegidas del SINANPE, hasta por el
periodo de dos (02) aos

A LA JEFATURA / DIRECCIN DE GESTIN DE LAS REAS NATURALES

PROTEGIDAS (Sealar la denominacin del rea Natural Protegida, y de no
contar con Jefatura o de realizarse en ms de una ANP dirigirse a la Direccin de Gestin de
las reas Naturales Protegidas):
........................................................................................(Nombre, denominacin o razn
social), identificado con ..........................(Documento de Identidad: DNI, Pasaporte o Carnet de
Extranjera; Personeria juridica o Registro nico de Contribuyentes), con domicilio para estos
efectos en ...... .......................................................................(Colocar direccion, Distrito,
Provincia y Departamento), debidamente representada por................. (Colocar en caso de
actuar en representacin), identificado con..( Documento de Identidad:
DNI, Pasaporte o Carnet de Extranjera; Personeria juridica o Registro nico de
Contribuyentes), segn..(Indicar el documento a travs del cual se otorga el
poder).
De conformidad con el procedimiento N 4 del Texto nico de Procedimientos
Administrativos (TUPA) del SERNANP, solicito autorizacin para realizar investigacin titulada
.(Sealar denominacion de la investigacion), la misma que se encuentra en
uno o mas supuestos: (Marcar con X)
a)
b)
c)
d)
e)

El ingreso a mbitos de acceso restringido

La colecta de muestras biologicas
Alteracin del entorno o instalacin de infraestructura en el caso de reas
naturales protegidas de administracin nacional.
Uso de equipo o infraestructura de ANP de administracin nacional.
Investigacin en predios privados

Dicha investigacin se realizara en ..(Colocar la o las ANP

donde se llevara cabo la investigacin), por el plazo (Indicar el periodo de duracion del estudio,
hasta por un plazo mximo de dos (02) aos), para lo cual de acuerdo a lo especificado en el
TUPA de SERNANP se adjunta el Plan de Investigacin respectivo, a fin de que sea evaluado y
de estar conforme se me otorgue la autorizacin.
Finalmente, declaro bajo juramento tener pleno conocimiento de los alcances del
Decreto Supremo N 010-2015-MINAM y las Disposiciones Complementarias del SERNANP,
por ende declaro dar fiel cumplimiento a las disposiciones y compromisos que se desprendan
de la emisin de la autorizacin.
Por lo expuesto, agradecer a usted acceder a lo solicitado.
Ciudad, ... . de (mes).. de (ao)..
________________________
(Firma)
Contactarme a
Correos Electrnicos
Telfono Fijo
Telfono Mvil

:
:
:

Declaro bajo juramento que toda la informacin proporcionada es veraz, as como los documentos presentados son
autnticos, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley N 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General.

FORMULARIO 4.1 B
ESQUEMA BASICO DEL PLAN DE INVESTIGACIN
1.
2.
3.
4.

5.

Ttulo de la investigacin a desarrollar

Justificacin*: para ello deber sustentar la importancia del desarrollo de la
investigacin en torno a los vacos de informacin identificados para el ANP.
Describa los Objetivos generales y especficos de la Investigacin
Indique el mbito en el que se desarrollar la investigacin, tomando en cuenta lo
siguiente:
Incluir un mapa del rea o puntos donde se desarrollar la investigacion,
indicando la zona geografica, coordenadas UTM en Datum WGS84.
Incluir la informacion shape file (opcional).
Adicionalmente en los supuestos de:
Construcin de infraestructura deber indicar el tipo de infraestructura a
realizar e incluir el tem 4.
-

Ingreso a predios privados deber anexar la carta de consentimiento del

titular e incluir el tem 4.

6.

Realizar un cronograma de trabajo detallado respecto de las actividades principales

incluyendo, ingresos al ANP y numero de dias al interior del ANP.

7.

Metodologa: desarrollar una descripcin clara y concisa de los mtodos propuestos

para el recojo de informacin y colecta de material biolgico, incluyendo el nmero
de especmenes por especie, familia u Orden (para grupos taxonmicos de difcil
determinacin) a colectar y el lugar de deposito de las muestras en el caso de
tratarse de una investigacin con colecta, entre otros que justifique los supuestos
sealados en la solicitud.
Solo en caso estar en el supuesto de colecta de especies amenazadas, es necesario
desccribir la justificacin de la colecta. Adems indicar si requerir la exportacin de
muestras.

8.

Anexos (Incluir las Fichas de Datos del personal involucrado).

* SOLO EN CASO SER INVESTIGACION PRIORITARIA: En este caso deber sustentarse cmo los resultados de
la misma contribuirn a los objetivos de gestin planteados en el Plan Maestro del ANP.

ANEXO DEL FORMULARIO 4.1 B

FICHA DE DATOS DEL PERSONAL INVOLUCRADO
Nombres
Apellidos
Nacionalidad
Identificacin

Documento (*)
Nro.

Domicilio
Cd. Pas
Cd. Ciudad
Nmero
Correos Electrnicos
Profesin u Ocupacin
Especializacin
Organizacin
Telfono

Cargo en la Organizacin (#)

Responsable

Colaborador

Asistente

(*) Indicar tipo de documento (DNI, Pasaporte, Carn de Extranjera)

Reproducir segn el N de participantes.

Voluntario

FORMULARIO 4.2 A
SOLICITUD DE APROBACIN AUTOMTICA
Sumilla:

Autorizacin
para
realizar
investigacin en reas Naturales
Protegidas del SINANPE, hasta por el
periodo de dos (02) aos

A LA JEFATURA / DIRECCIN DE GESTIN DE LAS REAS NATURALES

PROTEGIDAS (Sealar la denominacin del rea Natural Protegida, y de no
contar con Jefatura o de realizarse en ms de una ANP dirigirse a la Direccin de Gestin de
las reas Naturales Protegidas):
........................................................................................(Nombre, denominacin o razn
social), identificado con ..........................(Documento de Identidad: DNI, Pasaporte o Carnet de
Extranjera; Personeria juridica o Registro nico de Contribuyentes), con domicilio para estos
efectos en ...... .......................................................................(Colocar direccion, Distrito,
Provincia y Departamento), debidamente representada por................. (Colocar en caso de
actuar en representacin), identificado con..( Documento de Identidad:
DNI, Pasaporte o Carnet de Extranjera; Personeria juridica o Registro nico de
Contribuyentes), segn..(Indicar el documento a travs del cual se otorga el
poder).
De conformidad con el procedimiento N 4 del Texto nico de Procedimientos
Administrativos (TUPA) del SERNANP, solicito autorizacin para realizar investigacin titulada
.(Sealar denominacion de la investigacion), la misma que no se encuentra
los supuestos:
a)
b)
c)
d)
e)

El ingreso a mbitos de acceso restringido

La colecta de muestras biologicas
Alteracin del entorno o instalacin de infraestructura en el caso de reas
naturales protegidas de administracin nacional.
Uso de equipo o infraestructura de ANP de administracin nacional.
Investigacin en predios privados

Dicha investigacin se realizara en ..(Colocar la o las ANP

donde se llevara cabo la investigacin), por el plazo (Indicar el periodo de duracion del estudio,
hasta por un plazo mximo de dos (02) aos), para lo cual se adjunta a la presente solicitud el
Plan de Investigacin respectivo y la(s) fichas de datos de las personas que ingresarn a
realizar la investigacin.
Finalmente, declaro bajo juramento que no tengo impedimento ni inhabilitacin
administrativa y/o judicial para contratar con el Estado y tengo pleno conocimiento de los
alcances del Decreto Supremo N 010-2015-MINAM y las Disposiciones del SERNANP, por
ende declaro dar fiel cumplimiento a las disposiciones y compromisos que se despendan de la
emisin de la autorizacin.
Por lo expuesto, agradecer a usted acceder a lo solicitado.
Ciudad, ... . de (mes).. de (ao)..
________________________
(Firma)
Contactarme a
Correos Electrnicos
Telfono Fijo
Telfono Mvil

:
:
:

Declaro bajo juramento que toda la informacin proporcionada es veraz, as como los documentos presentados son
autnticos, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley N 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General.

FORMULARIO 4.2.B
ESQUEMA BASICO DEL PLAN DE INVESTIGACIN

1.
2.
3.
4.
5.

Ttulo de la investigacin a desarrollar.

Objetivos de la Investigacin.
Ambito geogrfico sobre el cual se desarrollar la Investigacin (Incluir un mapa de
la zona y ruta a seguir, con coordenadas UTM datum WGS84).
Cronograma de fechas y nmero de das por ingresos al ANP
Relacin del personal involucrado en el desarrollo del Plan de Investigacin, que
ingresar al rea Natural Protegida, indicando el DNI de cada persona.

ANEXO DEL FORMULARIO 4.2.B

FICHA DE DATOS DEL PERSONAL INVOLUCRADO
Nombres
Apellidos
Nacionalidad
Identificacin

Documento (*)
Nro.

Domicilio
Cd. Pas
Cd. Ciudad
Nmero
Correo Electrnico
Profesin u Ocupacin
Especializacin
Organizacin
Telfono

Cargo en la Organizacin (#)

Responsable

Colaborador

Asistente

(*) Indicar tipo de documento (DNI, Pasaporte, Carn de Extranjera)

Reproducir segn el N de participantes.

Voluntario

FORMULARIO 5.1
Solicita: Autorizacin
para
realizar
actividades tursticas en predios
de propiedad privada o comunal,
en reas Naturales Protegidas del
SINANPE
Seor:
(Director de Gestin de las reas Naturales Protegidas)
SERNANP
Presente.Yo, ........................................................ (Nombres y Apellidos), identificado con
..........................
(DNI),
con
domicilio
legal
en
......................................... .................................................................., en calidad de
representante de ... (si es represntate de la comunidad) ante
usted respetuosamente expongo:
1. Que, de conformidad con lo establecido en el Texto nico de Procedimientos
Administrativos del SERNANP, aprobado por Decreto Supremo N ..,
solicito el otorgamiento de autorizacin para la prestacin de servicios tursticos y
recreativos
en
predio
privado
o
comunales
.............................................................................. (Indicar la ubicacin, nombre del sitio
donde se solicita otorgar el derecho y el ANP) para el desarrollo de
.. (indicar el tipo u modalidad de actividad a desarrollar),
por ................ (Indicar el tiempo por el cual se solicita la autorizacin).
2. Esta solicitud se hace en concordancia con lo dispuesto en el Reglamento de Uso
Turstico de reas Naturales Protegidas (DS N 018-2009-MINAM).
Por lo expuesto, agradecer a usted acceder a lo solicitado.
Lima, .... de .. de ..

Nombre y Firma
DNI:
Telf: ..
E-mail: .
Declaro bajo juramento que toda la informacin proporcionada es veraz, as como los documentos
presentados son autnticos, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en
la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

FORMULARIO 5.2
DECLARACION JURADA
Yo, .., identificado con DNI N.., con domicilio en
. (en representacin de ), declaro bajo juramento lo
siguiente:
4. No me encuentro inhabilitado administrativamente ni judicialmente para contratar

con el Estado.
5. No tener impedimento por haber incumplido algn otorgamiento de derechos con

fines tursticos en un rea Natural Protegida con anterioridad a la presente

solicitud.
6. No tener impedimento de acuerdo a lo establecido en la Ley N 27588, que

establece prohibiciones e incompatibilidades de funcionarios y servidores

pblicos, y sus normas complementarias.
7. No tener impedimento por prestar servicios al Estado bajo cualquier modalidad

contractual.
8. No me une parentesco alguno de consanguinidad, afinidad o por razn de

matrimonio o uniones de hecho, con personal del SERNANP bajo cualquier

denominacin que involucre modalidad de nombramiento, contratacin a plazo
fijo, contratos administrativos de servicios, directores, funcionarios designados en
cargos de confianza, o en actividades ad honores, de conformidad con la Ley N
26771.
9. No tener antecedentes penales, policiales ni judiciales.
10. No tener ninguno de los impedimentos establecidos en el artculo 13 del

Reglamento de Uso Turstico en reas Naturales Protegidas, Decreto Supremo

N 018-2009-MINAM.
Declaro bajo juramento, que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y
tengo conocimiento, que si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo
establecido en los artculos 411 y 438 del Cdigo Penal.
En fe de lo afirmado, suscribo la presente declaracin jurada.
Lima, .... de .. de ..

Nombre y Firma
DNI:
Telf: ..
E-mail: .
Declaro bajo juramento que toda la informacin proporcionada es veraz, as como los documentos
presentados son autnticos, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en
la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

FORMULARIO 6.1
Solicita: Conformidad a la solicitud de
Otorgamiento de Derechos para el
aprovechamiento
del
recurso
natural paisaje con fines tursticos.
Seor:
(Director de Gestin de las reas Naturales Protegidas)
SERNANP
Presente.Yo, ........................................................(Nombres y Apellidos), identificado con
..........................(DNI
o
Pasaporte),
con
domicilio
legal
en
......................................... ..................................................................,en calidad de
representante de... (si es representante de una persona
jurdica, indicar el nombre de la empresa, organizacin, asociacin, etc.) ante usted
respetuosamente expongo:
1. Que, de conformidad con lo establecido en el procedimiento del Texto nico de
Procedimientos Administrativos del SERNANP, aprobado por Decreto Supremo N
.., solicito el otorgamiento de .(indicar si es Concesin o
Contrato de Servicio Turstico) para la prestacin de servicios tursticos y
recreativos en .............................................................................. (Indicar la
ubicacin, nombre del sitio solicitado y el ANP) para el desarrollo de
.. (indicar el tipo o modalidad de la concesin) por
................ (Indicar el tiempo por el cual se solicita el otorgamiento de derecho) de
acuerdo a lo establecido en (Indicar la norma o
el tipo de documento oficial del ANP que identifica el sitio y el tipo de servicio a
concesionar: Plan Maestro, Plan de Uso Pblico, Plan de Uso Turstico, Plan de
Sitio del ANP).
2. Esta solicitud se hace en concordancia con lo dispuesto en el Reglamento de Uso
Turstico de reas Naturales Protegidas aprobado mediante Decreto Supremo N
018-2009-MINAM.
3. En cumplimiento de los requisitos establecidos, se adjunta:
a.

Ficha de Registro nico de Contribuyentes

Por lo expuesto, agradecer a usted acceder a lo solicitado.

Lima, .... de .. de ..

Nombre y Firma
DNI:
Telf: ..
E-mail: .
Declaro bajo juramento que toda la informacin proporcionada es veraz, as como los documentos presentados son
autnticos, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley N 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General.

FORMULARIO 6.2
DECLARACION JURADA
Yo, .., identificado con DNI N.., con domicilio en
. (en representacin de )..., declaro bajo juramento lo
siguiente:
1.
No me encuentro inhabilitado administrativamente ni judicialmente para
contratar con el Estado.
2.
No tener impedimento por haber incumplido algn otorgamiento de
derechos con fines tursticos en un rea Natural Protegida con anterioridad a la
presente solicitud.
3.

No tener deuda pendiente por actividad turstica con el SERNANP.

4.
No tener impedimento de acuerdo a lo establecido en la Ley N 27588,
que establece prohibiciones e incompatibilidades de funcionarios y servidores
pblicos, y sus normas complementarias.
5.
No tener impedimento por prestar servicios al Estado bajo cualquier
modalidad contractual.
6.
No me une parentesco alguno de consanguinidad, afinidad o por razn
de matrimonio o uniones de hecho, con personal del SERNANP bajo cualquier
denominacin que involucre modalidad de nombramiento, contratacin a plazo
fijo, contratos administrativos de servicios, directores, funcionarios designados en
cargos de confianza, o en actividades ad honores, de conformidad con la Ley N
26771.
7.

No tener antecedentes penales, policiales ni judiciales.

8.
No tener ninguno de los impedimentos establecidos en el artculo 13
del Reglamento de Uso Turstico en reas Naturales Protegidas aprobado
mediante Decreto Supremo N 018-2009-MINAM.
Declaro bajo juramento, que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y
tengo conocimiento, que si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo
establecido en los artculos 411 y 438 del Cdigo Penal, que establece ser
reprimido con pena privativa de la libertad no menor de uno ni mayor de 04 aos, para
los que hacen una falsa declaracin, violando el principio de veracidad y para aquellos
que cometen falsedad, simulando, o alterando la verdad.
En fe de lo afirmado, suscribo la presente declaracin jurada.
Lima, .... de .. de ..

Nombre y Firma
DNI:
Telf: ..
E-mail: .
Declaro bajo juramento que toda la informacin proporcionada es veraz, as como los documentos presentados son
autnticos, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley N 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General.

FORMULARIO 7.1
Solicita: Permisos para el desarrollo de
actividades menores o eventuales,
con fines tursticos en reas
Naturales Protegidas del SINANPE
Seor:
(Jefe del rea Natural Protegida)
SERNANP
Presente.Yo, ........................................................(Nombres y Apellidos), identificado con
..........................(DNI),
con
domicilio
legal
en
......................................... ..................................................................,en calidad de
representante de... (si es representante de la comunidad)
ante usted respetuosamente expongo:
3. Que, de conformidad con lo establecido en el Texto nico de Procedimientos
Administrativos del SERNANP, aprobado por Decreto Supremo N ..,
solicito el otorgamiento de permiso para el desarrollo de actividades menores o
eventuales con fines tursticos ..............................................................................
(Indicar la ubicacin, nombre del sitio donde se solicita otorgar el derecho y el ANP)
para el desarrollo de .. (indicar el tipo o modalidad de
actividad a desarrollar y por quienes se desarrollar), por ................ (indicar el tiempo
por el cual se solicita la autorizacin).
4. Esta solicitud se hace en concordancia con lo dispuesto en el Reglamento de Uso
Turstico de reas Naturales Protegidas (DS N 018-2009-MINAM).
Por lo expuesto, agradecer a usted acceder a lo solicitado.
(Ciudad), .... de .. de ..

Nombre y Firma
DNI:
Telf: ..
E-mail: .
Declaro bajo juramento que toda la informacin proporcionada es veraz, as como los documentos
presentados son autnticos, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en
la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

FORMULARIO 7.2
DECLARACION JURADA
Yo, .., identificado con DNI N.., con domicilio en
. (en representacin de )..., declaro bajo juramento lo
siguiente:
11. No me encuentro inhabilitado administrativamente ni judicialmente para contratar

con el Estado.
12. No tener impedimento por haber incumplido algn otorgamiento de derechos con

fines tursticos en un rea Natural Protegida con anterioridad a la presente

solicitud.
13. No tener impedimento de acuerdo a lo establecido en la Ley N 27588, que

establece prohibiciones e incompatibilidades de funcionarios y servidores

pblicos, y sus normas complementarias.
14. No tener impedimento por prestar servicios al Estado bajo cualquier modalidad

contractual.
15. No me une parentesco alguno de consanguinidad, afinidad o por razn de

matrimonio o uniones de hecho, con personal del SERNANP bajo cualquier

denominacin que involucre modalidad de nombramiento, contratacin a plazo
fijo, contratos administrativos de servicios, directores, funcionarios designados en
cargos de confianza, o en actividades ad honores, de conformidad con la Ley N
26771.
16. No tener antecedentes penales, policiales ni judiciales.
17. No tener ninguno de los impedimentos establecidos en el artculo 13 del

Reglamento de Uso Turstico en reas Naturales Protegidas, Decreto Supremo N

018-2009-MINAM.
Declaro bajo juramento, que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y
tengo conocimiento, que si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo
establecido en los artculos 411 y 438 del Cdigo Penal.
En fe de lo afirmado, suscribo la presente declaracin jurada.
Lima, .... de .. de ..

Nombre y Firma
DNI:
Telf: ..
E-mail: .

SOLICITUD DE ACCESO A LA
INFORMACIN PBLICA

N DE REGISTRO

Texto nico Ordenado de la

Ley N 27806

FORMULARIO 8.1

I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIN

II. DATOS DEL SOLICITANTE

APELLIDOS Y NOMBRES / RAZN SOCIAL

DOCUMENTO DE IDENTIDAD D.N.I. / L.M. / C.E. / OTRO

DOMICILIO
AV. / CALLE / JR. / PSJ.

N / DPTO / INT.

DISTRITO

URBANIZACIN

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

CORREO ELECTRNICO

TELFONO

III. INFORMACIN SOLICITADA:

IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIN:

V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIN (MARCAR CON UN X)

COPIA SIMPLE

DISQUETE

APELLIDOS Y NOMBRES

CD

Correo Electrnico

(**)

FECHA Y HORA DE RECEPCIN

FIRMA

OBSERVACIONES:

...................................................................................................

.................
TENGA EN CUENTA LO SIGUIENTE:

1. La informacin que tiene MS DE DOS AOS DE ANTIGUEDAD requiere por lo general

de ms tiempo de bsqueda.
2. De acuerdo con el artculo 13 de la Ley N 27806 de Transparencia y Acceso a la
Informacin Pblica, a travs de una solicitud de informacin no se obliga al SERNANP:
Crear o producir informacin con la que no cuente o no tenga la obligacin de contar.
Hacer evaluaciones o anlisis de la informacin que posee.
3. El costo de reproduccin (copias fotostticas) ser asumido por el solicitante. Pero usted
puede entregar las hojas que requiera para la reproduccin y en ese caso el servicio es
GRATUITO.
4. Usted puede indicar que la informacin solicitada (Los documentos) le sean remitidos por
correo electrnico, en ese caso ASEGRESE QUE SU CUENTA DE CORREO
ELECTRNICO TENGA SUFICIENTE CAPACIDAD.
5. La solicitud de Acceso a la Informacin Pblica tambin puede ser presentado utilizando el
formulario electrnico que se encuentra en el Portal del SERNANP.

Declaro bajo juramento que toda la informacin proporcionada es veraz, as como los documentos presentados son
autnticos, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley N 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General.

FORMULARIO 9.1
PRESENTACION DE QUEJA POR DEFECTO DE TRAMITACIN

Yo,............................. (Nombres y Apellidos), identificado

con (Tipo de Documento de Identidad) N...... (Nmero)..., con domicilio
en........... (localidad, distrito, provincia y regin).............., me dirijo a usted para
presentar la queja siguiente:
1. INDICAR EL PROCEDIMIENTO
TRAMITANDO.

ADMINSTRATIVO

QUE

SE

ESTA

2. RELATO ESPECFICO DE LOS HECHOS Y SEALAR LA ETAPA DE LA

EJECUCIN DEL PROCEDIMIENTO PRESUNTAMENTE VULNERADO.

3. INDICAR LA NORMA PRESUNTAMENTE VULNERADA.

4. NOMBRE DEL SERVIDOR QUEJADO

.

Lima, ............, de ..............de 201

..
Firma

Declaro bajo juramento que toda la informacin proporcionada es veraz, as como los
documentos presentados son autnticos, en caso contrario, me someto al
procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley N 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General.

FORMULARIO 10.1
Solicita :

Autorizacin
para
realizar
evaluacin
de
recursos
naturales y medio ambiente en
reas Naturales Protegidas del
SINANPE por el periodo de hasta
un (1) ao

SEOR JEFE DEL ANP - SERNANP

......................................................................(Nombres y Apellidos)....................., identificado
con
.......(DNI
o
Pasaporte).
N...........................,
en
representacin
de
la
Empresa........................................................, con RUC N.......................y con domicilio legal
en...................................................................., ante usted respetuosamente expongo:
Que, de conformidad con lo establecido en el Texto nico de Procedimientos
Administrativos, aprobado por Decreto Supremo N. , solicito autorice el ingreso
a.. ....................................(Indicar el ANP y la zona de estudio dentro del ANP).....
con el propsito de realizar estudios (sobre recursos naturales o medio
ambiente), con la finalidad de ., por el perodo comprendido entre
el ........... hasta el .............., para lo cual me comprometo a:
1. Acatar normas del rea Natural Protegida y las disposiciones que emita la Jefatura del ANP.
2. Cumplir con la Ley de Areas Naturales Protegidas y su Reglamento, con el Plan Director y
las normas vigentes relacionadas a Areas Naturales Protegidas.
3. No solicitar informacin a las comunidades de la zona, en caso que esto ocurra, estas
debern hacer constar su consentimiento en un documento escrito para la visita o
permanencia de los evaluadores en sus mbitos, el mismo que deber ser adjuntado a la
solicitud. Este documento deber ser anexado en el informe final del estudio. Adems deber
reconocerse en los informes y publicaciones, el apoyo brindado por las comunidades y
dems que intervinieron en el estudio.
4. Entregar toda la informacin recabada en la evaluacin dentro de la zona del ANP que
requiera el SERNANP, incluyendo las bases de datos.
5. Entregar al SERNANP, tres (03) copias del informe final (dos escritas y una en versin
digital), copias del material fotogrfico y/o slides que pueden ser usados para difusin, una
copia de la base de dato de los componentes fsico, biolgico y social; as como tres (03)
copias de las publicaciones en caso se hicieran con motivo del presente estudio, un mes
posterior de la culminacin del trabajo de campo.
De no cumplir fielmente los numerales arriba estipulados o de causar cualquier dao al
patrimonio natural, asumo el compromiso de someterme a los dispositivos legales vigentes.
Dicho estudio estar a cargo de la empresa consultora que est
debidamente autorizada a realizar estudios en el marco de intrumentos ambientales. Adjunto la
Resolucin emitida por el sector correspondiente (Colocar de ser el caso).
Por lo expuesto, agradecer a usted acceder a lo solicitado.
Lima............................................................

....................................................................
Firma y cargo
Telf : .........................................
Email:.......................................
Declaro bajo juramento que toda la informacin proporcionada es veraz, as como los
documentos presentados son autnticos, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las
sanciones previstas en la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

ANEXO
DEL FORMULARIO 10.1
PLAN DE TRABAJO DE LA EVALUACION DE RECURSOS NATURALES Y MEDIO
AMBIENTE EN UN AREA NATURAL PROTEGIDA DEL SINANPE

1. Nombre del proyecto o estudio

2. Tipo de proyecto (Sealar en marco en que se esta solicitando)
3. Introduccin (sealar la fundamentacin del estudio).
4. Area que cubre el estudio (Incluir un mapa de la zona y rutas a seguir,
incluyendo los criterios de seleccin de rutas) con coordenadas geogrficas
UTM, datum y zona.

5. Antecedentes del estudio

6. Objetivos (General y especficos detallados)
7. Relacin de cada integrante del equipo profesional que realizar las
evaluaciones en el campo (segn cuadro) as como del equipo profesional que
integrar la informacin.
CUADRO DE DATOS DEL PERSONAL QUE PARTICIPA EN EL ESTUDIO

Nombres
Apellidos
DNI/CE N.
Domicilio
Telfono
Correo electrnico
Profesin
Especializacin
Nmero de
colegiatura
Experiencia
Componente a
evaluar
Empresa/Instituci
n
Cargo en la
Organizacin (2)

1 -2 aos

23
aos

4 -5
aos

Responsabl
e del
componente

Investigado
r de campo

Asistente
de
campo

6 aos o
ms

Otro

En el caso de ser extranjeros, presentar la documentacin que acredite que la persona puede laborar en el pas.
2 Marcar la alternativa.

8. Incluir en el anexo del Plan el curriculum vitae (CV) en versin digital de todo el
personal profesional que realizar las evaluaciones en el campo.

9. Materiales de campo detallados por componente, equipos, transporte,

vehculos a usar (descripcin y nmero).

10. Lista de probables especmenes y nmero a colectar, con la debida

justificacin.

11. Incluir la lista previa de los potenciales componentes valiosos de los

ecosistemas presentes en el rea de estudio (VECs), y que sern objeto de
priorizacion o valorizacin en el estudio.

12. Mtodos y tcnicas detallados por componente de acuerdo al tipo de colecta o

extraccin e indicar si se requiere exportacin de muestras. Incluir el diseo o
instalacin de las parcelas a evaluar, entre otros.

13. Anlisis del impacto que las actividades a realizar sobre los recursos naturales
y medio ambiente podran causar al Area Natural Protegida y/o zona de
amortiguamiento (positivo, negativo).

14. Cronograma de trabajo detallado, el cual debe de contener todos los puntos o
estaciones de muestreo a evaluar en ambos perodos de muestreo (hmedo y
seco), de ser el caso.

15. Plan detallado de restauracin ambiental de los impactos generados durante el

proceso de evaluacin, que incluya aspectos de compensacin, para la fase de
abandono de la evaluacin.

16. Podr

incorporarse informacin cartogrfica y textual

complemente el plan de trabajo para una mejor evaluacin.

adicional

que

Declaro bajo juramento que toda la informacin proporcionada es veraz, as como los
documentos presentados son autnticos, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las
sanciones previstas en la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.