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Paludismo

Nota descriptiva
Abril de 2016

Datos y cifras

El paludismo, o malaria, es una enfermedad potencialmente mortal causada por

parsitos que se transmiten al ser humano por la picadura de mosquitos hembra
infectados del gnero Anopheles.

En 2015, el paludismo se sigui transmitiendo en 95 pases y territorios.

Cerca de 3200 millones de personas casi la mitad de la poblacin mundial

corren el riesgo de contraerlo.

El paludismo se puede prevenir y curar y, gracias a los esfuerzos adicionales

realizados, la carga de la enfermedad se est reduciendo notablemente en
muchos lugares.

Entre 2000 y 2015, la incidencia de la enfermedad (es decir, el nmero de casos

nuevos entre las poblaciones en riesgo) se redujo en un 37% a escala mundial,
mientras que la tasa de mortalidad entre las poblaciones en riesgo disminuy en
un 60% en todos los grupos de edad y en un 65% en los nios menores de cinco
aos.

El frica subsahariana soporta una parte desproporcionada de la carga mundial

de paludismo. En 2015, el 88% de los casos y el 90% de los fallecimientos por
la enfermedad se produjeron en esta regin.

El paludismo es causado por parsitos del gnero Plasmodium que se transmiten al ser
humano por la picadura de mosquitos hembra infectados del gnero Anopheles, los
llamados vectores del paludismo. Hay cinco especies de parsitos causantes del
paludismo en el ser humano, si bien dos de ellas - Plasmodium falciparum y
Plasmodium vivax - son las ms peligrosas:

P. falciparum es el parsito causante del paludismo ms prevalente en el

continente africano. Es responsable de la mayora de las muertes provocadas por
el paludismo en todo el mundo.

P. vivax es el parsito causante del paludismo dominante en la mayora de los

pases fuera del frica subsahariana.

Sntomas

El paludismo es una enfermedad febril aguda. En un individuo no inmune, los sntomas

aparecen a los 7 das o ms (generalmente entre los 10 y los 15 das) de la picadura del
mosquito infectivo.
Puede resultar difcil reconocer el origen paldico de los primeros sntomas (fiebre,
dolor de cabeza, escalofros y vmitos), que pueden ser leves. Si no se trata en las
primeras 24 horas, el paludismo por P. falciparum puede agravarse, llevando a menudo
a la muerte.
Los nios con enfermedad grave suelen manifestar uno o ms de los siguientes
sntomas: anemia grave, sufrimiento respiratorio relacionado con la acidosis metablica
o paludismo cerebral. En el adulto tambin es frecuente la afectacin multiorgnica.
En las zonas donde el paludismo es endmico, las personas pueden adquirir una
inmunidad parcial, lo que posibilita la aparicin de infecciones asintomticas.

Quin est en riesgo?

En 2015, cerca de 3200 millones de personas casi la mitad de la poblacin mundial
corren el riesgo de padecer el paludismo. La mayora de los casos y de las muertes se
registran en el frica subsahariana, pero tambin se ven afectadas Asia, Latinoamrica
y, en menor medida, Oriente Medio. En 2015, 95 pases y territorios experimentaban
una transmisin continua de la enfermedad.
Algunos grupos de poblacin corren un riesgo considerablemente ms elevado que otros
de contraer la enfermedad y presentar manifestaciones graves: los lactantes, los nios
menores de cinco aos, las embarazadas y los pacientes con VIH/sida, as como los
emigrantes no inmunes de zonas endmicas, los viajeros y los grupos de poblacin
itinerante.
Los programas nacionales de lucha contra el paludismo deberan tomar medidas
especiales para proteger de la infeccin a estos grupos poblacionales, habida cuenta de
su situacin especfica.

Carga de la enfermedad
Segn las ltimas estimaciones publicadas en diciembre de 2015, en este ao se
registraron 214 millones de casos de paludismo que ocasionaron la muerte de unas 438
000 personas.
Entre 2000 y 2015, la incidencia de la enfermedad se ha reducido en un 37% a nivel
mundial, y la tasa de mortalidad ha disminuido en un 60%. Se calcula que, desde 2001,
se han evitado unas 6,2 millones de muertes por paludismo.
El frica subsahariana contina soportando una parte desproporcionada de la carga
mundial de la enfermedad. En 2015, el 88% de los casos y el 90% de los fallecimientos
se han registrado en esta regin.
El 80% de los casos y el 78% de las muertes por paludismo en el mundo se registran en
15 pases, la mayora de ellos subsaharianos. Desde 2000, la disminucin de la

incidencia de la enfermedad en estos 15 pases (un 32%) ha sido inferior a la de otros

pases (un 53%).
En las zonas donde la transmisin del paludismo es elevada, los nios menores de cinco
aos son especialmente vulnerables a contraer la infeccin, enfermar y fallecer; ms de
dos tercios (el 70%) de las muertes por paludismo se registran en este grupo de edad.
Entre 2001 y 2015, la tasa de mortalidad por la enfermedad entre los nios menores de
cinco aos se ha reducido en un 65% a nivel mundial, lo que significa que se han
salvado 5,9 millones de vidas infantiles.

Transmisin
El paludismo se transmite en la mayora de los casos por la picadura de mosquitos
hembra del gnero Anopheles. En el mundo hay ms de 400 especies de Anopheles,
pero solo 30 de ellas son vectores importantes del paludismo.
Todas las especies que son vectores importantes pican entre el anochecer y el amanecer.
La intensidad de la transmisin depende de factores relacionados con el parsito, el
vector, el husped humano y el medio ambiente.
Los mosquitos Anopheles hembra ponen sus huevos en el agua. Tras eclosionar los
huevos, las larvas se desarrollan hasta alcanzar el estado de mosquito adulto. Los
mosquitos hembra buscan alimentarse de sangre para nutrir sus huevos.
Cada especie muestra preferencias con respecto a su hbitat acutico; por ejemplo,
algunos prefieren las acumulaciones de agua dulce superficial, como los charcos y las
huellas dejadas por los cascos de los animales, que se encuentran en abundancia durante
la temporada de lluvias en los pases tropicales.
La transmisin es ms intensa en lugares donde los mosquitos tienen una vida
relativamente larga que permite que el parsito tenga tiempo para completar su
desarrollo en el interior de su organismo, y cuando el vector prefiere picar al ser
humano antes que a otros animales. Por ejemplo, la larga vida y la marcada preferencia
por los humanos que presentan las especies que actan como vectores en frica son la
principal causa de que ms del 90% de los casos de paludismo se registren en ese
continente.
La transmisin tambin depende de condiciones climticas que pueden modificar el
nmero y la supervivencia de los mosquitos, como el rgimen de lluvias, la temperatura
y la humedad. En muchos lugares la transmisin es estacional y alcanza su mxima
intensidad durante la estacin lluviosa e inmediatamente despus.
Se pueden producir epidemias de paludismo cuando el clima y otras condiciones
favorecen sbitamente la transmisin en zonas donde la poblacin tiene escasa o nula
inmunidad, o cuando personas con escasa inmunidad se desplazan a zonas con
transmisin intensa, como ocurre con los refugiados o los trabajadores migrantes.
La inmunidad humana es otro factor importante, especialmente entre los adultos
residentes en zonas que renen condiciones de transmisin moderada a intensa. La

inmunidad se desarrolla a lo largo de aos de exposicin y, a pesar de que nunca

proporciona una proteccin completa, reduce el riesgo de que la infeccin cause
enfermedad grave.
Es por ello que la mayora de las muertes registradas en frica corresponden a nios
pequeos, mientras que en zonas con menos transmisin y menor inmunidad se
encuentran en riesgo todos los grupos de edad.

Prevencin
La lucha antivectorial es el medio principal de reducir la transmisin del paludismo. Si
la cobertura de las intervenciones de esta ndole es suficiente en una zona determinada,
se proteger a toda la comunidad.
La OMS recomienda proteger a todas las personas expuestas a contraer la enfermedad
mediante medidas eficaces de lucha antivectorial. Para el control efectivo del vector,
recomienda proteger a toda la poblacin que se encuentra en riesgo de infectarse. Hay
dos mtodos de lucha contra los vectores que son eficaces en circunstancias muy
diversas: los mosquiteros tratados con insecticidas y la fumigacin de interiores con
insecticidas de accin residual.

Mosquiteros tratados con insecticidas

Los mosquiteros que se utilizan preferentemente en los programas de salud pblica
estn impregnados con insecticidas de accin prolongada. En la mayora de los lugares,
la OMS recomienda distribuir este tipo de mosquiteros a todas las poblaciones en
riesgo. La forma ms costoeficaz de conseguirlo es suministrarlos gratuitamente, de
modo que todas las personas tengan acceso a ellos en las mismas condiciones.
Al mismo tiempo, es preciso utilizar estrategias de comunicacin eficaces para
convencer a todas las personas que se encuentran en riesgo de contraer la enfermedad de
la importancia de dormir todas las noches bajo estos mosquiteros y de cuidar de que se
mantengan en buen estado.

Fumigacin de interiores con insecticidas de accin residual

La fumigacin de interiores con insecticidas de accin residual (FIAR) es una
intervencin potente que reduce en poco tiempo la transmisin del paludismo. Su
eficacia mxima se obtiene cuando se fumiga al menos el 80% de las casas de las zonas
destinatarias. La FIAR es eficaz durante 3 a 6 meses, dependiendo de los insecticidas
utilizados y del tipo de superficie fumigada. En algunos lugares, es preciso repetir la
operacin varias veces para proteger a la poblacin durante toda la temporada de
transmisin del paludismo.

Medicamentos antipaldicos
En la prevencin de la enfermedad tambin se pueden utilizar antipaldicos. Los
viajeros pueden tomar frmacos profilcticos que detienen la infeccin en su fase
hemtica y previenen as la enfermedad. Para las embarazadas residentes en zonas
donde la transmisin es moderada o alta, la OMS recomienda el tratamiento profilctico

intermitente con sulfadoxina-pirimetamina en cada consulta prenatal programada a

partir del primer trimestre. Asimismo, se recomienda administrar tres dosis de
tratamiento profilctico intermitente con sulfadoxina-pirimetamina, junto con las
vacunaciones sistemticas, a los lactantes residentes en zonas de frica donde la
transmisin es elevada.
En 2012, la OMS recomend la quimioprofilaxis estacional del paludismo como
estrategia adicional de prevencin de la enfermedad en zonas del Sahel, mediante la
administracin de tandas teraputicas mensuales de amodiaquina y sulfadoxinapirimetamina a todos los menores de 5 aos durante la estacin de mxima transmisin.

Resistencia a los insecticidas

Gran parte del xito obtenido hasta ahora en el control del paludismo se debe a la lucha
antivectorial, que depende en gran medida de la utilizacin de piretroides, la nica clase
de insecticidas recomendada en la actualidad para los mosquiteros tratados con
insecticidas, incluidos los de accin prolongada.
En los ltimos aos han aparecido mosquitos resistentes a los piretroides en muchos
pases. En algunas zonas se han detectado resistencias a las cuatro clases de insecticidas
utilizadas en el mbito de la salud pblica. Afortunadamente, esta resistencia raramente
ha reducido la eficacia de los mosquiteros tratados con insecticidas de accin
prolongada, que siguen proporcionando un alto nivel de proteccin en casi todas las
situaciones. En cuanto a la fumigacin de interiores con insecticidas de accin residual,
un mtodo recomendado para evitar las resistencias es alternar el empleo de distintas
clases de productos.
No obstante, en algunas zonas del frica subsahariana y en la India donde el paludismo
es endmico ha suscitado gran preocupacin la coexistencia de un alto nivel de
transmisin de la enfermedad y una resistencia generalizada a los insecticidas, segn
indican los informes notificados.
El empleo de mosquiteros impregnados con dos insecticidas distintos puede reducir el
riesgo de que los vectores desarrollen resistencias y de que estas se extiendan, por lo
que es prioritario fabricarlos. Ya hay varios productos prometedores en fase de
desarrollo tanto para los mosquiteros como para la FIAR.
La deteccin de resistencias a los insecticidas debe ser un componente esencial de todos
los programas nacionales de lucha contra el paludismo, con el fin de garantizar que se
utilizan los mtodos ms eficaces de lucha antivectorial. La eleccin del insecticida de
accin residual utilizado en la fumigacin debe basarse siempre en datos locales y
recientes sobre la susceptibilidad de los vectores a los que se dirige.
Con el fin de garantizar una respuesta mundial rpida y coordinada frente a la amenaza
de la resistencia a los insecticidas, la OMS ha colaborado con numerosas partes
interesadas para elaborar el Plan mundial para el manejo de la resistencia a
insecticidas en los vectores de paludismo, que se puso en marcha en mayo de 2012.

Diagnstico y tratamiento

El diagnstico y el tratamiento tempranos del paludismo atenan la incidencia de la

enfermedad, reducen sus efectos mortales y contribuyen a prevenir su transmisin. La
mejor opcin teraputica disponible, especialmente para el paludismo por P. falciparum,
es el tratamiento combinado con artemisinina.
La OMS recomienda, antes de administrar el tratamiento, la confirmacin del
diagnstico con mtodos parasitolgicos (ya sean pruebas de microscopa o de
diagnstico rpido), cuyos resultados pueden obtenerse en 30 minutos o incluso menos.
La prescripcin de un tratamiento basada nicamente en la sintomatologa debe
reservarse para aquellos casos en los que no sea posible hacer un diagnstico
parasitolgico. En las Directrices para el tratamiento del paludismo (tercera edicin),
publicadas por la OMS en ingls en abril de 2015, se dan recomendaciones ms
detalladas.

Farmacorresistencia
La resistencia a los antipaldicos es un problema recurrente. Las resistencias en P.
falciparum a generaciones anteriores de frmacos como la cloroquina y la sulfadoxinapirimetamina se generalizaron durante las dcadas de 1970 y 1980, socavando la lucha
contra el paludismo y revirtiendo la mejora progresiva en la supervivencia infantil.
La OMS recomienda un seguimiento continuo de la resistencia a los antipaldicos, y
presta apoyo a los pases para que refuercen esta importante rea de trabajo.
El tratamiento combinado recomendado incluye artemisinina y otro frmaco. En los
ltimos aos se han detectado resistencias de los parsitos a la artemisinina en cinco
pases de la subregin del Gran Mekong: Camboya, Myanmar, Repblica Democrtica
Popular Lao, Tailandia y Viet Nam.
Los estudios han confirmado la aparicin de resistencias a la artemisinina en muchos
puntos de esta subregin. El tratamiento combinado con artemisinina cura a la mayora
de los pacientes, siempre que los parsitos no sean resistentes al otro frmaco.
Sin embargo, en partes de Camboya y Tailandia se han detectado P. falciparum
multirresistentes, es decir resistentes a la artemisinina y al frmaco que se utiliza en el
tratamiento combinado.
La dificultad creciente para tratar el paludismo por P. falciparum en Camboya y
Tailandia est suscitando preocupacin debido a la posibilidad de que la
multirresistencia se extienda a otras regiones, lo cual tendra consecuencias desastrosas
para la salud pblica. Por ello, el Comit Asesor de la OMS en Polticas sobre el
Paludismo recomend en septiembre de 2014 la adopcin del objetivo de eliminar el
paludismo por P. falciparum en la subregin para 2030. En la Asamblea Mundial de la
Salud celebrada en mayo de 2015, la OMS present la estrategia para la eliminacin del
paludismo en la subregin del Gran Mekong (20152030), que fue aprobada por todos
los pases de la subregin.

Vigilancia

La vigilancia consiste en hacer un seguimiento de la enfermedad y de las respuestas

programticas, as como en la adopcin de medidas basadas en los datos recibidos. En la
actualidad, muchos pases en los que la prevalencia del paludismo es elevada no
disponen de suficientes sistemas de vigilancia y no son capaces de analizar la
distribucin y las tendencias de la enfermedad, por lo que no pueden responder de
forma ptima ni controlar los brotes.
Es fundamental mantener una vigilancia eficaz all donde se encuentra la enfermedad
hasta lograr su eliminacin. Si se dispone de sistemas de vigilancia slidos, es posible
aplicar las medidas de los programas de forma ptima para:

promover la inversin de agentes nacionales e internacionales de forma que

corresponda a la carga de paludismo en cada pas o zona dentro de los pases;

asignar recursos a las poblaciones que ms los necesitan y a las intervenciones

ms eficaces para lograr el mximo impacto en trminos de salud pblica;

evaluar peridicamente si los planes avanzan segn lo esperado y si es necesario

ampliar el alcance o el tipo de intervenciones que se efectan;

explicar el impacto de la financiacin recibida y permitir que la poblacin, sus

representantes electos y los donantes determinen si resulta rentable; y

evaluar si se han alcanzado los objetivos del programa, fijndose en las

intervenciones que han funcionado para mejorar la eficacia y la eficiencia de los
programas.

Es preciso reforzar con urgencia los sistemas de vigilancia para responder oportuna y
eficazmente a la enfermedad en las regiones en que es endmica, prevenir los brotes y
epidemias, hacer un seguimiento de los progresos alcanzados y conseguir que los
gobiernos y la comunidad internacional asuman la responsabilidad de la lucha contra el
paludismo.

Eliminacin
La eliminacin del paludismo se define como la interrupcin local de la transmisin por
parsitos especficos causantes de la enfermedad en una zona geogrfica definida
gracias a los esfuerzos encaminados a conseguirlo. Es necesario seguir aplicando
medidas para evitar la reaparicin de la transmisin.
A su vez, por erradicacin se entiende la reduccin absoluta y permanente de la
infeccin paldica por las especies de parsitos causantes de la enfermedad en el ser
humano gracias a los esfuerzos encaminados a conseguirlo. Una vez se ha logrado la
erradicacin no es necesario seguir aplicando medidas.
El ritmo con que avanza cada pas depende de la solidez de su sistema nacional de
salud, el nivel de inversin en la lucha contra la enfermedad y otros factores como los
determinantes biolgicos, aspectos medioambientales y la realidad social, demogrfica,
poltica y econmica.

En los pases con transmisin moderada de los parsitos, el objetivo de los programas
nacionales de lucha antipaldica es reducir en lo posible la prevalencia y la mortalidad
por la enfermedad.
Cuando un pas est a punto de lograr la eliminacin, los sistemas de vigilancia
intensificada pueden ayudar a detectar y tratar todos los casos, as como a notificarlos al
registro nacional de paludismo. Es importante tratar cuanto antes a los pacientes a los
que se ha diagnosticado esta enfermedad con medicamentos antipaldicos eficaces para
proteger su salud y prevenir la transmisin en la comunidad.
Los pases donde no se ha registrado ningn caso nuevo durante al menos tres aos
consecutivos pueden solicitar que la OMS certifique la eliminacin de la enfermedad.
En los ltimos aos, la Directora General de la OMS ha certificado la eliminacin del
paludismo en cinco pases: Emiratos rabes Unidos (2007), Marruecos (2010),
Turkmenistn (2010), Armenia (2011) y Maldivas (2015). Adems, tres pases
(Argentina, Kirguistn y Sri Lanka) han iniciado recientemente el proceso de
certificacin.

Vacunas contra el paludismo

Actualmente, no hay ninguna vacuna autorizada contra el paludismo u otro parsito
humano alguno. La investigacin sobre una vacuna contra el paludismo por P.
falciparum, conocida como RTS,S/AS01, est muy avanzada. Esta vacuna ha sido
objeto de evaluacin mediante un gran ensayo clnico realizado en siete pases africanos
y obtuvo el dictamen favorable de la Agencia Europea para la Evaluacin de
Medicamentos en julio de 2015.
En octubre de 2015, dos grupos consultivos de la OMS recomendaron la aplicacin
experimental de la vacuna RTS,S/ASO1 en un nmero limitado de pases africanos. La
OMS ha adoptado estas recomendaciones y es firme partidaria de realizar estos estudios
experimentales como siguiente paso para conseguir la primera vacuna contra el
paludismo.

Respuesta de la OMS
La estrategia tcnica mundial contra el paludismo 2016-2030, aprobada por la Asamblea
Mundial de la Salud en mayo de 2015, es un marco tcnico para todos los pases donde
el paludismo es endmico. El objetivo de la estrategia es dar orientacin y apoyo a los
programas nacionales y regionales en su labor de lucha y eliminacin del paludismo.
La estrategia establece metas ambiciosas pero realistas a nivel mundial:

reducir la incidencia del paludismo al menos en un 90% para 2030;

reducir la mortalidad por paludismo al menos en un 90% para 2030;

eliminar la enfermedad al menos en 35 pases para 2030;

impedir su reaparicin en los pases en los que se ha certificado su ausencia.

Esta estrategia es fruto de una amplia consulta realizada durante dos aos, en la que han
participado ms de 400 expertos tcnicos de 70 Estados Miembros. Se basa en los tres
pilares siguientes:

asegurar el acceso universal a servicios de prevencin, diagnstico y tratamiento

del paludismo;

agilizar las actividades destinadas a la eliminacin y lograr la certificacin de

ausencia de paludismo; y

conseguir que la vigilancia de esta enfermedad se considere una intervencin

bsica.

El Programa Mundial sobre Paludismo de la OMS coordina las actividades mundiales

que la Organizacin desarrolla para luchar contra esta enfermedad y lograr eliminarla. A
este respecto:

define, comunica y difunde normas, criterios, polticas, estrategias tcnicas y

directrices basadas en datos cientficos, y promueve su adopcin;

hace una valoracin independiente de los progresos realizados a nivel mundial;

elabora mtodos para la creacin de capacidad, el fortalecimiento de los sistemas

y la vigilancia; y

detecta las posibles amenazas a la lucha contra el paludismo y a la eliminacin

de la enfermedad, as como nuevas reas de accin.

El Programa Mundial sobre Paludismo recibe el apoyo y el asesoramiento del Comit

Asesor en Polticas sobre el Paludismo, un grupo de 15 expertos mundiales en esta
enfermedad nombrados tras un proceso de candidatura abierto. El Comit se rene dos
veces al ao y brinda asesoramiento independiente a la OMS para que elabore
recomendaciones acerca del control y la eliminacin del paludismo.
El mandato del Comit consiste en proporcionar asesoramiento estratgico y tcnico, y
abarca todos los aspectos del control y la eliminacin de la enfermedad, como parte de
un proceso transparente, sensible y creble de formulacin de polticas.
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Para ms informacin puede ponerse en contacto con:

WHO Media centre
Centro de prensa de la OMS
e-mail: mediainquiries@who.int

Vdeo: progresos y desafos

Enlaces conexos

Estrategia Tcnica Mundial contra la Malaria 20162030

Informe Mundial sobre el Paludismo 2015

Control y eliminacin del paludismo por Plasmodium vivax: informe tcnico

Recomendaciones sobre el tratamiento del paludismo - en ingls

Programa Mundial sobre Paludismo

Recursos sobre el paludismo

Tema de salud

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OMS 2016
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Jun
25

Perlas clnicas: malaria

Dr Julin H. Ramrez Urrea

Internista, Hospital San Vicente Fundacin
Docente, Departamento de Medicina Interna,
Universidad de Antioquia

Los grupos de mayor riesgo: infantes (entre 6 y 36 meses) y gestantes

Endmica en 75% de las reas localizadas debajo de los 1500m de altitud.
El agente predominante en la infeccin es Plasmodium vivax. Tres de los
parsitos son causantes exclusivos de malaria en humanos: P falciparum,
vivax y ovale. El P malariae es encontrado tambin en simios.
Vector: hembra, mosquito Anopheles
Transmisin: por vector, por inoculacin directa de glbulos rojos infectados
(transfusional o por accidente biolgico); transmisin vertical madre-hijo
Considere siempre sta enfermedad en todos los pacientes febriles,
procedentes de zona endmica de malaria.

Periodo de incubacin:
Ciclo pre eritroctico: el mosquito Anopheles pica e inocula
esporozoitos. A su vez, ya en el torrente sanguneo, los esporozotos migran
al hgado y lo invaden (primeras 2 horas de la infeccin). En el hepatocito, el
parsito se multiplica formando esquizontes hepticos. Algunos de los
parsitos, se convierten en hipnozoitos (estadio quiescente en parsitos
como P vivax y P ovale, que puede durar semanas o incluso meses en este
estadio).

El estadio anterior, o pre eritroctico, generalmente no ocasiona sntomas

(dependiendo de la especie de parsito: P falciparum de 12 a 14 das; P
vivax u ovale 14 das; P malariae 18 das.
Los esquizontes, se rompen y se liberan merozotos, que invadirn los
glbulos rojos. Dentro de ellos, los merozotos maduran a trofozotos
tempranos (en forma de anillo), luego a trofozotos tardos y finalmente
esquizontes en estadio sanguneo (multinucleados).
Algunos merozotos se diferencian a gametocitos masculinos o femeninos.
Dichas clulas son ingeridas desde el paciente por el mosquito Anopheles,
que maduran en el intestino del vector a esporozotos que se desarrollan y
migran a las glndulas salivales del mosquito.

Manifestaciones clnicas:
Malaria no complicada: es la malaria con sntomas, pero sin signos de
gravedad ni disfuncin de un rgano vital
Los sntomas y signos iniciales son inespecficos:
Primeros sntomas: cefalea, debilidad, fatiga, artralgias, mialgias,
dolor abdominal. Escalofros, fro intenso y progresivo, temblor
incontrolable
6-8 horas: fiebre, sudoracin profusa. Frecuentemente nuseas,
vmito.
-

Luego de 8 horas: periodo asintomtico.

Anemia, esplenomegalia (algunos pacientes que tengan infecciones a

repeticin, pueden no tener esplenomegalia por infartos mltiples), ictericia
leve

Datos de laboratorio:
Parasitemia menor de 5000 parsitos/microlitro o menos de 0.1% de
glbulos rojos parasitados
Anemia, trombocitopenia, transaminasas elevadas, leve coagulopata
e injuria renal leve

Malaria con signos de peligro: paciente con signos clnicos o hallazgos

parasitolgicos que indican riesgo de complicaciones.

Signos neurolgicos: debilidad extrema, alteraciones de la

consciencia y psicosis. Descartar acidosis metablica y deshidratacin grave
Signos pulmonares: dificultad respiratoria, taquipnea. Descartar
injuria pulmonar aguda, edema pulmonar, acidosis, anemia grave
Variaciones extremas en la temperatura (T axilar > 39.5C o
<35.5C). Descartar hiperparasitemia, sepsis
Trastornos gastrointestinales: vmito a repeticin (5 episodios en 24
horas) o diarrea (>5 deposiciones en 24 horas). Descartar infeccin grave o
acidosis
Deshidratacin grave: signos de deshidratacin grave o llenado
capilar lento. Descartar acidosis, hipotensin grave, trastornos neurolgicos,
dao renal
Signos en piel y mucosas: sangrado espontneo o palidez intensa.
Descartar disfuncin heptica, trombocitopenia grave, anemia grave.
Signos hepticos y renales: orina oscura, hematuria, hemoglobinuria,
ictericia. Descartar hemlisis masiva, anemia grave, dao renal o heptico
Signos parasitolgicos: >50 mil formas asexuales de P falciparum o
en malaria mixta con Vivax. Esquiszontemia (1 o ms esquizontes de P
falciparum en gota gruesa)

Malaria complicada:
Requiere uno o ms de los hallazgos clnico o de laboratorio descritos en un
paciente con formas asexuadas de Plasmodium en sangre:
Hiperparasitemia (ms de 100.000 parsitos/microlitro de sangre o
ms de 2% de glbulos rojos parasitados) ms de 50.000 formas
asexuales de P falciparum o en malaria mixta con Vivax
La mayora de manifestaciones clnicas de malaria complicada, suceden a
consecuencia de los glbulos rojos parasitados y no parasitados que se
adhieren a vasos sanguneos pequeos (citoadherencia), causando microinfartos, fuga capilar y disfuncin multi-orgnica
Evidencia de malaria cerebral: alteracin del estado de conciencia,
delirium, convulsiones (ms de un episodio en 24 horas). Postracin,
debilidad generalizada, incapacidad de alimentarse el paciente. Menos
frecuentemente: focalizacin neurolgica. Los signos de malaria cerebral
son de muy mal pronstico (mortalidad 15-20%). Las secuelas son graves:
hemiplejia, parlisis cerebral, ceguera cortical, sordera, dficit de lenguaje,
dficit cognitivo. Signo clnico clave: hemorragia retiniana (15%)

Disnea sndrome de dificultad respiratoria del adulto, secundario a

edema pulmonar no cardiognico (ms frecuente en P falciparum, pero
tambin puede notarse en P vivax). Secundario a secuestro de parsitos y
liberacin de citoquinas que causan fuga hdrica de los capilares
pulmonares. Esta complicacin puede desarrollarse das despus de la
terapia antimalrica
Hipotensin y colapso circulatorio (presin sistlica <80 mmHg en
adultos o <50mmHg en nios)
Acidosis metablica (bicarbonato <15 mmol/L): relacionada a
gluclisis anaerbica (producto de parsitos secuestrados que interfieren
con la microcirculacin), hiperlactatemia (lactato > 5mm/L) producida por el
parsito, hipovolemia e insuficiencia heptica y renal para depurar lactato
Falla renal (Cr > 1.5 mg/dl), hemoglobinuria (fiebre de aguas
negras): ms comn en adultos con P falciparum. Se relaciona con
secuestro de parsitos, hipovolemia y hemlisis intravascular que ocasionan
necrosis tubular aguda
Falla heptica: la ictericia leve es comn en malaria no complicada.
Sin embargo, puede ocurrir ictericia grave por hemlisis, lesin
hepatocelular y colestasis. La ictericia clnica con evidencia de otro
compromiso de rgano vital es signo de malaria grave.
Coagulopata con o sin coagulacin intravascular diseminada con
sangrado anormal espontneo
Anemia grave (Hb <7g/dl) o hemlisis intravascular masiva: por
hemlisis de glbulos rojos parasitados, incremento del secuestro esplnico
(por aclaramiento de eritrocitos con poca deformabilidad), supresin de
citoquinas responsables de hematopoyesis, acortamiento de la
supervivencia de glbulos rojos
Hipoglucemia (<60 mg/dl): causada por disminucin de
gluconeognesis heptica, disminucin de depsitos de glucgeno heptico,
incremento en el consumo de glucosa o hiperinsulinemia inducida por
quinina
Hallazgos al examen fsico:
-

Palidez, petequias, ictericia, hepatomegalia y/o esplenomegalia.

Rara vez: ruptura esplnica

Datos de laboratorio:
-

Parasitemia ms de 5-10%

Anemia, trombocitopenia, coagulopata, elevacin de transaminasas,

hiperazoemia

Si bien es cierto, las formas ms graves y complicadas de malaria son

producidas por P falciparum, cada vez se observa ms frecuentemente,
infecciones complicadas por P vivax. No olvidar adems, que la sepsis
puede complicar la malaria grave (puede asociarse con cierta frecuencia a
bacteriemia por salmonella)
Recrudescencia o recada: la primera sucede luego de das a semanas; la
segunda, meses a aos despus. En la recrudescencia (generalmente por P
falciparum) los parsitos permanecen en el torrente sanguneo
indetectables como consecuencia de tratamientos ineficaces y/o
incompetencia del sistema inmunolgico. En la recada, nuevos hipnozotos
son liberados de las clulas hepticas causando nuevo episodio de
parasitemia.
Recuerde: si la sospecha clnica para malaria es alta y la gota gruesa inicial
es negativa, solicite gota gruesa seriada cada 12 horas

Perlas del tratamiento:

-

Para formas latentes de P vivax y ovale: primaquina

Esquizonticidas hemticos: cloroquina, quinina, quinidina,

holofantrina y derivados de artemisina (de accin rpida)
Gametocidas: cloroquina y quinina (actividad gematocida contra P
vivax, P ovale y P malariae); primaquina (actividad gametocida contra P
falciparum)
Esporonticidas (evitan o inhiben formacin de oocistos y esporozotos
en mosquitos infectados): cloroquina (no se usa para ese fin)
Cloroquina: tabletas de 100 o 150 mg de cloroquina base. Tiene accin
contra P vivax, ovale y malariae.
Artemeter lumefantrine (AL): tabletas 20 mg (artemeter) y 120 mg
(lumefantrine). No requiere ajuste en disfuncin renal ni prolonga el
intervalo QT. Su absorcin mejora cuando se administra luego de los
alimentos. Tiene accin contra P falciparum.
Primaquina: tabletas de 5 7.5 o 15 mg base. Accin contra P vivax, ovale y
malariae. Puede provocar anemia hemoltica en pacientes con deficiencia de
glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
Quinina: solucin inyectable de quinina hidroclorhidrato, quinina
dihidroclorhidrato y quinina sulfato conteniendo 82%, 82% y 82.6% de
quinina base respectivamente. Penetra sistema nervioso central. No debe
aplicarse de forma rpida cuando es usada de forma intravenosa (puede
causar paro cardaco e hipotensin). Prolonga intervalo QT

Malaria no complicada por P falciparum, primera lnea

Artemeter / lumefantrine (20/120mg). 2 tomas al da por 3 das. 4 tabletas
(>34 kgs o> 14 aos). La segunda dosis del primer da debe ser dada en
cualquier momento entre las 8 y 12 horas despus de la primera dosis. Las
dosis de los das 2 y 3 son dos veces al da (maana y tarde). El
medicamento debe ser tomado con leche (2do y 3er da).
El esquema puede complementarse con primaquina, dosis nica al tercer
da de tratamiento (da 2: 45 mg en adultos)

Malaria no complicada por P falciparum, segunda lnea

Usarlo si existe falla teraputica dentro de los primeros 14 das de inicio del
tratamiento (falla teraputica posterior a los 14 das: retratamiento con
artemeter / lumefantrine); si hay hipersensibilidad al Artemeter o
lumefantrine; si el paciente no puede suspender otros medicamentos que
prolonguen el intervalo QT
Sulfato de quinina (tab 300 mg): 10 mg/kg/dosis cada 8 horas por 7 das +
clindamicina (300mg): 20 mg/kg/da dividido en 2 dosis durante 7 das o
doxiciclina (100 mg da por 7 das). Adicionar primaquina 45 mg dosis nica.

Malaria no complicada por P vivax, primera lnea

Cloroquina (base 150mg): mayores de 15 aos o >50 kg de peso: 4 tabletas
(1er da), 3 tabletas (2do y 3er da)
Primaquina (tab 5mg o 15mg): 1 tableta diaria de 15 mg (mayores de 15
aos o >50 kg de peso)

Malaria mixta no complicada (P falciparum y P vivax)

AL (> 34 kg o > 14 aos): 4 tabletas a las 0-8-24-36-48 y 60 horas
Primaquina (tab 5 o 15 mg): 0.25 mg/kg/da por 14 das

Malaria complicada, primera lnea

Artesunato IV (2.4 mg/kg IV al ingreso, tiempo cero; luego la misma dosis a
las 12 y 24 horas. Continuar una vez al da hasta tolerar va oral o hasta
completar 7 das). Disolver en 1 cc de bicarbonato al 5% y agitar hasta

tener una solucin de color claro; luego diluir el resultante en 5 cc de DAD

5% y agitar. Administrar lentamente.
AL: iniciarla al tolerar va oral, esquema usual.

Malaria complicada, segunda lnea

Quinina diclorhidrato, ampollas de 600 mg/ 2mL.
Dosis inicial: bolo 20 mg/kg, disuelto en 300-500cc de DAD 5% o al 10%, en
proporcin de 5-10 ml/kg (mximo 500cc) para pasar en 4 horas.
Dosis de mantenimiento: 10 mg/kg/dosis cada 8 horas; disolver y pasar en 4
horas, igual que para la dosis inicial
Pasar a quinina oral una vez el paciente se recupere de su complicacin
hasta completar 7 das de tratamiento con quinina.

Una de las siguientes afirmaciones en relacin a Artemeter-lumefantrine es

verdadera:
a)

Prolongan el intervalo QT en el electrocardiograma

b)

Requiere ajuste a la tasa de filtracin glomerular del paciente

c)

Su absorcin mejora con la coadministracin con medicamentos

d)

Su accin incluye todas las especies de Falciparum

Las siguientes especies pueden formar hipnozotos:

a)

P vivax

b)

P ovale

c)

P malariae

d)

P falciparum

La forma infectante de los glbulos rojos en el ciclo de vida de la malaria es:

a)

Esporozoto

b)

Esquizonte

c)

Trofozotos

d)

Merozotos

La forma infectante de los hepatocitos en el ciclo de vida de la malaria es:

a)

Esporozoto

b)

Esquizonte

c)

Trofozotos

d)

Merozotos

Cul es el mecanismo fisiopatolgico que explica la hipoglucemia inducida

por quinina?
a)

Aumento en la sensibilidad a la insulina

b)

Consumo acelerado de glucemia en el hospedero

c)

Por disminucin en los depsitos de glucgeno

d)

Aumento en la produccin de insulina por el hospedero

La especie de Plasmodium ms frecuentemente asociado a recrudescencia

clnica de malaria es:
a)

Vivax

b)

Ovale

c)

Falciparum

d)

Malariae

Publicado 25th June 2015 por JULIAN RAMIREZ

Etiquetas: diagnstico malaria guas colombianas malaria guas malaria
infectologa Malaria plasmodium plasmodium falciparum plasmodium vivax
tratamiento malaria
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Guas CHEST 2016: 1. Abordaje teraputico del paciente con trombosis

venosa profunda y embolia pulmonar.
Julin Humberto Ramrez Urrea,
Internista, Hospital Universitario S Vicente Fundacin
Docente de Medicina Interna, Universidad de Antioquia
Aspirante, Maestra de Educacin Superior en Salud, UdeA
Nota del autor: el uso y la reproduccin de los contenidos de este blog, son
GRATUITOS y bajo responsabilidad del lector. Al hacer uso de los contenidos,
cita mi blog (ejemplo: "tomado del blog: jrminterna.blogspot.com: perlas
clnicas medicina interna, accedido el 24 de julio de 2016). Visita nuestra
publicidad (recuadros laterales o inferiores) para poder continuar ofreciendo
GRATUITAMENTE nuestros contenidos.
Ficha tcnica
Nombre de la gua (en ingls): Antithrombotic Therapy for VTE
Disease CHEST Guideline and Expert Panel Report.
Autores principales: Clive Kearon, MD, PhD; Elie A.

Aug
1

Tuberculosis extra-pulmonar: Perlas Clnicas

Julin Humberto Ramrez Urrea,
Internista, Hospital Universitario S Vicente Fundacin
Docente de Medicina Interna, Universidad de Antioquia
Aspirante, Maestra de Educacin Superior en Salud, UdeA
Nota del autor: el uso y la reproduccin de los contenidos de este blog, son
GRATUITOS y bajo responsabilidad del lector. Al hacer uso de los contenidos,
cita mi blog (ejemplo: "tomado del blog: jrminterna.blogspot.com: perlas
clnicas medicina interna, accedido el 24 de julio de 2016).

Jul
24

Mycobacterium Tuberculosis e infeccin pulmonar

Julin Humberto Ramrez Urrea,
Internista, Hospital Universitario S Vicente Fundacin
Docente de Medicina Interna, Universidad de Antioquia
Aspirante, Maestra de Educacin Superior en Salud, UdeA
Nota del autor: el uso y la reproduccin de los contenidos de este blog, son
GRATUITOS y bajo responsabilidad del lector. Al hacer uso de los contenidos,
cita mi blog (ejemplo: "tomado del blog: jrminterna.blogspot.com: perlas
clnica medicina interna, accedido el 24 de julio de 2016).

Jun
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Perlas Clnicas: Tuberculosis Latente

Julin Humberto Ramrez Urrea,
Internista, Hospital Universitario S Vicente Fundacin
Docente de Medicina Interna, Universidad de Antioquia
Aspirante, Maestra de Educacin Superior en Salud, UdeA
Nota del autor: el uso y la reproduccin de los contenidos de este blog, son
GRATUITOS y bajo responsabilidad del lector. Al hacer uso de los contenidos,
cita mi blog (ejemplo: "tomado del blog: jrminterna.blogspot.com: perlas
clnica medicina interna, accedido el 29 de junio de 2016).

Jun

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Perlas Clnicas: Medicina y Posconflicto

Medicina y posconflicto
Hace varios aos, iniciando mi servicio social obligatorio en el municipio de
Granada (Antioquia), recib en el consultorio a una paciente con mltiples
sntomas, todos ellas sin ninguna relacin aparente: dolor de cabeza, dolor
de espalda, palpitaciones, insomnio, dolor en varias articulaciones,
indigestin, ardor en el estmago
Mi frustracin iba en aumento, a medida que la mujer me iba relatando una
lista de sntomas que pareca infinita.
1

May
22

Sndrome SAPHO. Respuesta al reto clnico (hombre de 25 aos con fiebre

prolongada, abscesos estriles, acn y artritis).
Nota del autor: el uso, copia y reproduccin de los contenidos de este blog,
son GRATUITOS. Solo cita este blog (ejemplo: "tomado del blog:
jrminterna.blogspot.com: perlas clnicas medicina interna, accedido el 22 de
mayo de 2014). Visita nuestra publicidad (recuadros laterales o inferiores)
para poder continuar ofreciendo GRATUITAMENTE nuestros contenidos.

Apr
30

Perlas Clnicas: Enfoque diagnstico del paciente con cirrosis

Autor principal:
Sara Isabel Ospina
Estudiante de pregrado,

Universidad de Antioquia
Edicin: Julin Humberto Ramrez Urrea,
Internista, Hospital Universitario S Vicente Fundacin
Docente de Medicina Interna, Universidad de Antioquia
Aspirante, Maestra de Educacin Superior en Salud, UdeA
Enfoque diagnstico del paciente con cirrosis
Cundo sospechar cirrosis? En los siguientes escenarios:
1.

Apr
20

Perlas Clnicas: diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular

Tomadas de la conferencia del Dr Edison Muoz Ortiz
Mdico internista-Cardilogo clnico
HUSVF - Profesor Universidad de Antioquia
Bibliografa recomendada (acceso gratuito desde los enlaces)
Rev Esp Cardiol 2011; 54:751-63
Vasc Health Risk Manag 2010;6:883-903
La enfermedad cardiovascular es la responsable del 80% de las muertes en
diabetes mellitus.
La enfermedad coronaria es la principal causa de morbimortalidad.

Apr
12

Embolia pulmonar. Respuesta al reto clnico (hombre de 23 aos con dolor

torcico)
Julin Humberto Ramrez Urrea,
Internista, Hospital Universitario S Vicente Fundacin
Docente de Medicina Interna, Universidad de Antioquia
Aspirante, Maestra de Educacin Superior en Salud, UdeA
Sara Isabel Ramrez Urrea,
Estudiante de pregrado,
Universidad San Martn, Medelln
Planteamiento del reto clnico
Estas fueron las respuestas de nuestros participantes:
La respuesta es: embolia pulmonar.

Apr
3

Caso 01-2016. Hombre de 25 aos, con fiebre prolongada, abscesos

estriles, acn y artritis crnica de rodilla izquierda
Presentado por:
Carolina Pemberthy
Residente de Medicina Interna, Universidad de Antioquia
Asesor:
Julin H Ramrez Urrea, MD
Internista, Universidad de Antioquia
Profesor de Medicina Interna, Universidad de Antioquia
Con la colaboracin especial de:

Sara Isabel Ramrez Urrea

Estudiante de medicina, Fundacin Universitaria San Martn
Presentacin del caso clnico: hombre de 25 aos, con antecedentes
de asma bronquial desde la infancia y drenaje por infeccin de tejidos
blandos en pie

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JULIAN RAMIREZ

Que la Ciencia, iluminada por la Sabidura de Dios, sirvan para aliviar el

sufrimiento.
Cargando
Plantilla Dynamic Views. Con la tecnologa de Blogger.
Introduccin
La ingeniera gentica se inici hace un poco ms de diez aos con una serie de descubrimientos que
permitieron manipular genes e introducirlos en clulas vivas, abriendo un campo enorme de aplicacin
en la industria, medicina y agricultura. La ingeniera gentica se basa en el hecho que todas las especies
que conocemos usan el mismo idioma de cuatro bases nucleotdicas que contiene la informacin
gentica y la misma maquinaria biolgica para expresar la informacin contenida en dicho idioma. Es
evidente que los logros de estas nuevas tecnologas han conferido al hombre la capacidad de cambiar
artificialmente el material gentico de los organismos vivos al introducir caractersticas nuevas en
clulas vivas, alterando la evolucin de las especies que se rige por las leyes de la seleccin natural.
Las consecuencias de la aplicacin de la ingeniera gentica en ganadera son incalculables al reducir las
prdidas econmicas previniendo algunas enfermedades infecciosas mediante vacunas manufacturadas
con estas nuevas tcnicas o aumentar la produccin de carne y leche a travs de promotores del
crecimiento. Ciertos productos, tales como anticuerpos monoclonales y vacunas en base a ingeniera
gentica ya se estn introduciendo en el mercado, otros como las hormonas del crecimiento para pollos
y bovinos emergen como posibles productos de esta revolucionaria tecnologa.
Con respecto a la importancia de desarrollar nuevas vacunas para prevenir enfermedades virales de los
animales domsticos, es necesario destacar que muchas enfermedades infecciosas no han sido
controladas por la carencia de antibiticos adecuados o porque las vacunas en uso son inefectivas
(Muscoplat, 1984). De acuerdo con la 'American Veterinary Medical Association', aproximadamente el 7%
de 45 millones de terneros que nacen anualmente en los Estados Unidos de Norteamrica, mueren en los
primeros seis meses de vida por causas infecciosas, lo que representara unos cuantos billones de
dlares en prdidas econmicas, causadas principalmente por enfermedades respiratorias, digestivas o
reproductivas.
Las vacunas tradicionales, preparadas generalmente con el agente etiolgico, han demostrado ser
eficaces en la lucha contra un gran nmero de enfermedades infecciosas de mamferos y aves; sin
embargo no estn exentas de reacciones indeseables de tipo alrgico o de causar algunas
manifestaciones de la enfermedad como es el aborto en bovinos y equinos. Si bien es cierto muchos de
los inconvenientes sealados para estas vacunas han sido superados mediante el perfeccionamiento de
los mtodos de preparacin y control, an subsisten problemas de potencia, inocuidad y conservacin.
Segn Bachrach et al. (1983), existira una real necesidad de contar con vacunas inocuas, estables y
eficaces, de bajo costo de produccin al producirse en grandes volmenes, y que abarquen un mayor
nmero de enfermedades.
Durante los ltimos aos se ha demostrado claramente que protenas obtenidas de la superficie de
algunos virus o bacterias, son capaces de inducir la produccin de anticuerpos neutralizantes que

protegeran a los animales susceptibles contra la accin patgena de virus o bacterias homlogas; tal es
el caso de la fiebre aftosa, en que pequeos fragmentos antignicos constituidos por protenas del virus
aftoso han demostrado una gran capacidad inmunognica, lo que ha permitido preparar vacunas con
subunidades clonadas de este virus que al ser administradas en dos dosis protegen a bovinos y porcinos
del virus patgeno (Kleid et al. (1981).
Los alentadores resultados obtenidos con vacunas preparadas con subunidades virales, han orientado el
trabajo de diferentes laboratorios hacia la produccin artificial de protenas de superficie y sus
fracciones activas, mediante clonaje molecular y sntesis orgnica. Estas 'protenas vacunantes',
clonadas o sintticas, presentan algunas ventajas sobre las vacunas tradicionales, debido principalmente
a que no son infecciosas; adems no producen fenmenos secundarios indeseables y son ms estables
frente a variaciones de temperatura. Sin embargo es necesario advertir que el mayor inconveniente que
presentan las vacunas subunitarias es su condicin de experimentales.

Nuevas metodologas
La investigacin biolgica se encuentra en las fronteras de una nueva era, en que tcnicas de gran
resolucin harn posible el paulatino esclarecimiento de los secretos de la vida. Estos avances han
permitido profundizar en el funcionamiento celular, desentraando progresivamente los mecanismos
intrnsecos de las interacciones entre genes y enzimas, y los mecanismos bsicos de la replicacin viral.
Coincidentemente, la investigacin en ingeniera gentica ha avanzado extraordinariamente en la ltima
dcada, incluso ms all de lo que la misma ciencia ficcin poda anticipar, es as como la
recombinacin del ADN o recomposicin de genes (gene splicing), que consiste en la insercin de
material gentico de un organismo en otro, se ha convertido en un hecho comn de la biologa
molecular como una nueva forma de intervencin humana en la evolucin de los organismos a travs de
la manipulacin directa de genes.
El accionar de la ingeniera gentica implica una serie de manipulaciones efectuadas a nivel de genomas
celulares o virales realizadas con el fin de obtener productos genticamente codificados como pueden
ser por ejemplo, protenas inmunognicas. Estas manipulaciones comprenden recombinaciones
genticas, clonaje y transferencia de ADN, fusin celular y la induccin o represin de la expresin del
genoma.
El clonaje molecular consiste en introducir un fragmento de ADN, un gen por ejemplo, en un ADN viral o
en un plasmidio bacteriano, y el ADN resultante se transfiere a una clula husped para su
multiplicacin y expresin. Es posible unir el material gentico de una clula con el de otra,
perteneciente a otra especie, debido a que ambos ADN tendrn terminales cohesivos cuando son
tratados con las mismas enzimas de restriccin. Generalmente la clula husped es la bacteria E. coli.
Tambin se ha logrado introducir genes en clulas eucariticas utilizando el virus oncognico (SV40)
como vector. El tratamiento con fosfato de calcio, permite la entrada de ADN en las clulas animales.
La tcnica de los anticuerpos monoclonales se refiere a la produccin de anticuerpos que constituyen
una poblacin homognea de molculas idnticas, elaborados por un hibridoma que resulta de la fusin
de clulas productoras de anticuerpos o linfocitos y de clulas neoplsicas de mieloma. Los hbridos
tienen una capacidad ilimitada de multiplicarse, similar a las clulas de mieloma, y tienen la propiedad
de producir un solo tipo de anticuerpos, caracterstica heredada del linfocito que ha sido obtenido de un
ratn inmunizado. El proceso de produccin de anticuerpos monoclonales dura tres a cuatro meses para
cada experimento de fusin.
En virologa, los anticuerpos monoclonales han sido usados para construir mapas antignicos de la
hemoaglutinina del virus influenza, y para realizar trabajos que permitan entender el comportamiento

de los cambios genticos en poblaciones naturales, a travs de la estimacin de la frecuencia de

mutacin del virus influenza al ser cultivado en presencia de anticuerpos monoclonales neutralizantes;
en estas condiciones, solamente los viriones que han mutado y cambiado sus antgenos reconocidos por
el anticuerpo monoclonal podrn multiplicarse. Se ha encontrado que la frecuencia de mutacin 'in
vitro' del virus rbico es muy semejante al virus influenza, lo que es sorprendente ya que las variantes
naturales del virus rabia son ms bien raras.
La clonacin del gen de la protena viral 1(PV1) del virus aftoso involucra inicialmente la produccin de
copias de cADN con la enzima transcriptasa inversa y la digestin del ARN templado que deje solamente
al cADN. Mediante una ADN polimerasa el cADN se transcribe a ADN doblehebra; se digiere el ADN
monohebra, eliminndose copias pequeas. Ahora se le pega 'colitas' (dC) con deoxycytidina y
transferasa terminal, insertndose el ADN y su 'colita' en un plasmidio modificado en E. coli. Luego de la
multiplicacin de la bacteria, los nuevos plasmidios producidos son extrados mediante enzimas de
restriccin, obtenindose 1 x 10 6 genes clonados, que deben ser caracterizados para identificar el rea
del ARN para lo cual ellos codifican, y determinan la secuencia requerida de la PV1, eliminando las otras
bases. El gen es insertado, en la correcta orientacin, en un vector adecuado de expresin, un plasmidio
que se inserta en la bacteria E. coli, la que al multiplicarse va a producir la protena en cuestin que al
ser extrada adecuadamente podr ser usada en la preparacin de vacunas.
Tambin se han producido pptidos sintticos correspondientes a las regiones de aminocidos 141 a 160
de la PV1 del virus aftoso, las que al ser inoculadas en bovinos y porcinos producen anticuerpos
neutralizantes. Estos resultados indican que antgenos sintticos seran mejores inmungenos que las
PV1 extractada del virus o preparada mediante ingeniera gentica. Es interesante agregar que las
tcnicas de ingeniera gentica permitirn en el futuro la produccin de nuevos tipos de virus aftoso
atenuados o modificados, al afectar las secuencias especficas del ARN que codifica la protena que
permite la entrada del virus a la clula y expresar su infecciosidad.

Vacunas de subunidades
Los promisorios resultados obtenidos con vacunas preparadas con subunidades naturales, han dirigido la
investigacin hacia la produccin artificial de protenas de superficie, de virus o bacterias, mediante
sntesis orgnica o clonaje molecular; la sntesis orgnica de polipptidos y protenas mediante
procedimientos manuales o automticos, es una tcnica de qumica orgnica desarrollada bastante
tiempo atrs; mientras que el clonaje molecular es una tcnica relativamente nueva, que consiste en
introducir un fragmento de ADN, un gene que codifica la protena que se desea producir, en un ADN
vector de doble cadena que puede ser un plasmidio bacteriano o un ADN viral, y este ADN se transfiere a
una clula husped (pro o eucaritica) para su multiplicacin y consiguiente expresin en la produccin
de la protena deseada.
La preparacin del ADN codificado ofrece algunas dificultades, en el caso de los virus ARN es necesario
preparar un ADN complementario de doble cadena, tratando el ARN viral con la enzima transcriptasa
reversa. Si el ARN es policistrnico es necesario determinar la secuencia de aminocidos de la protena
que se va a producir para identificar la fraccin correspondiente en el ADN complementario; en el caso
de protenas codificadas por un ARN monocistrnico, es posible preparar el ADN necesario sin establecer
previamente la secuencia de la protena o de los cidos nucleicos.
Las protenas clonadas o sintticas, usadas como vacunas, presentan ciertas ventajas sobre las vacunas
clsicas, debido principalmente a que no derivan directamente de partculas virales y por lo tanto no
son infecciosas; adems son estables a 'variaciones de temperatura y no provocan fenmenos
secundarios. Estas vacunas de subunidades tienen un potencial de aplicacin en enfermedades virales,
bacterianas, parasitarias y oncognicas.

VACUNAS DE SUBUNIDADES ANTIVIRALES

Los virus se clasifican en familias llamadas 'Viridae', que comprenden o agrupan virus con un genoma
similar que implica que presenten tipos y cantidades de protenas muy semejantes entre s, adems de
replicarse con una estrategia parecida.
En el cuadro siguiente, tomado de Bachrach (1983) se agrupan los virus segn sus familias, indicndose
los elementos estructurales con posibilidad de usarse en la preparacin de vacunas a subunidades contra
enfermedades virales de los animales domsticos. Estas estructuras son protenas de superficie, que
pueden actuar como inmungenos reaccionando con anticuerpos neutralizantes o induciendo la
produccin de anticuerpos antivirales neutralizantes o precipitantes, en algunos casos protegiendo a los
animales de un desafo con virus virulento.
A continuacin se describen las principales familias virales y sus constituyentes proteicos posibles de ser
usados como vacunas subunitarias.
CUADRO I Estructuras virales posibles de ser usadas en la preparacin de vacunas subunitarias
antivirales en los animales.

Familia

Virus

Inmungeno
aislado

Papovaviridae

Papiloma (Humano)

Ag T

Adenoviridae

Adenovirus

Hexones,
pentones

Rinotraquetis
infecciosa bovina

Glicoprotena

Seudorrabia

Glicoprotena

Marek

Protenas
de
membrana celular

Herpesviridae

Orthopoxviridae Virus pox conejo

Ag soluble y HA

Parvoviridae

Protenas cpside

Parvovirus canino 2

Reoviridae

Reovirus

Protenas 1, 2 y 3

Orbiviridae

Lengua azul

Protena p2

Rotaviridae

Simian virus II

Protena
p26;
glicoprotena
gp34

Picornaviridae

Fiebre aftosa

Protena viral PV3

Caliciviridae

Exantema vesicular

Protena p61

Togaviridae

--

-------Alphavirus Semliki forest virus

tick-

Virus
fragmentado,
E1,3

-------Flavivirus

Encefalitis
borne

-------Pestivirus

Virus
Peste porcina clsica fragmentado,
E1,2

Diarrea viral bovina

Virus
fragmentado,
E1,2

Coronaviridae

Gastroenteritis

Glicoprotena

Glicoprotena V3

transmisible
cerdo

del

Orthomyxiviridae Peste aviar

HA

Bunyaviridae

Fiebre Rift Valley

Glicoprotena G12

Arenaviridae

Coriomeningitis
linfocitaria

GIicoprotena

Virus Enf. Newcastle HA y NA

Paramyxoviridae
Parainfluenza - 3

Protena F

Estomatitis vesicular Glicoprotena G

Rhabdoviridae

Retroviridae

(Bachrach, 1983)

Rabia

Glicoprotena G

Virus Friend

Glicoprotena
71

Leucemia felina

Ag soluble clula
tumoral

Leucemia Maloney

Fragmentos
virales

gp

Clase I ( ADN): En esta clase de virus se necesita un ADN doblehebra, para iniciar la infeccin.
Corresponde a Papovaviridae, Adenoviridae y Herpesviridae. El clonaje del ADN del virus verruga humano
(Papovavirus) ha sido ensayado para preparar una vacuna. En lo que se refiere a los adenovirus se ha
informado que las fibras de hexonas y pentones son capaces de inducir la produccin de anticuerpos
neutralizantes. En cuanto a los virus herpes, se ha descrito que el pollo queda protegido contra la
enfermedad de Marek luego de dos inyecciones de una suspensin de dos protenas obtenidas desde
membrana plasmtica de clulas infectadas con el virus herpes del pavo; una glicoprotena extrada del
virus RIB (VHB1) induce la produccin de anticuerpos especficos en conejos y bovinos; similarmente,
dos vacunaciones mediante una glicoprotena del virus de la enfermedad de Aujeszky produce
anticuerpos neutralizantes y protege al cerdo contra el desafo va intranasal.
Clase I ( DRNP): Se requiere desoxirribonucleoprotena doblehebra para iniciar la infeccin de los virus
Pox. El virus de la vacuna puede ser til en ingeniera gentica como vector de clonaje y de expresin
para genes extraos en los animales.
Clase ll: Poseen genoma ADN monohebra. Protenas de la cpside del parvovirus canino han sido aisladas
y clonadas, y al ser inoculadas en cobayos y ratones inducen la produccin de anticuerpos
neutralizantes.
Clase III: Ribonucleoprotenas de doblehebra y segmentadas inician la infeccin. En los Reovirus se
describe que una protena de la cpside externa induce la produccin de anticuerpos neutralizantes; la
protena p2 de los Orbivirus tiene buenas posibilidades de ser usada como protena vacunante debido a
que existe una buena correlacin entre los ttulos de anticuerpos precipitantes que induce y los ttulos
de anticuerpos neutralizantes en sueros anti virus lengua azul, adems que anticuerpos monoclonales p2
especficos son capaces de inmunizar pasivamente a ovejas contra el virus de la lengua azul.
Clase IV: En esta clase inicia la infeccin el genoma ARN monohebra. En el contexto de la ingeniera
gentica, uno de los virus ms estudiados es el Picornavirus causante de la fiebre aftosa. Dos
vacunaciones con la protena PV3, aislada del virus o clonada en E. coli, producen suficientes cantidades
de anticuerpos neutralizantes para proteger a bovinos y porcinos contra el desafo con virus virulento.
Un fragmento de 13 kd, que contiene los aminocidos 55 a 179 de la protena de superficie del virus tipo
A, protege a porcinos y bovinos contra una prueba virulenta con el virus homlogo; resultados
semejantes se han obtenido mediante la doble vacunacin con una protena recombinante del tipo A
producida por E. coli. La aplicacin de una dosis de un pptido sinttico con 20 aminocidos que
corresponden a los aminocidos 141 a 160 de la misma protena de superficie pero conjugada con una
protena portadora, ha inducido la produccin de tasas elevadas de anticuerpos neutralizantes en
conejos y ha protegido frente a la infeccin con virus aftoso homlogo. Un pptido sinttico de 20
aminocidos de las protenas de superficie de dos subtipos A tambin ha inducido anticuerpos
neutralizantes. Estos resultados obtenidos en conejos demuestran que los pptidos de sntesis pueden
proteger a las especies susceptibles a la fiebre aftosa, especialmente en el caso de bovinos y porcinos.
Con respecto a los Calicivirus, solamente podra usarse la protena mayor del virus del exantema
vesiculosos del cerdo en la preparacin de vacunas subunitarias. Los Togavirus presentan las siguientes
posibilidades: gnero Alfa, con una glicoprotena miceliada se obtiene una buena proteccin contra el
virus Semliki Forest; gnero Flavi, usando complejos de polmeros de la glicoprotena V3 proveniente del
virus de la encefalitis transmitida por garrapatas, se inducen ttulos de anticuerpos seroneutralizantes e
inhibidores de la hemoaglutinacin, que al ser comparados con la vacuna preparada con el virus
completo, fueron diez veces ms activos, presentando adems una proteccin similar en ratones frente
a una prueba de desafo. En el gnero Pesti, con glicoprotenas del virus peste porcina clsica se ha
obtenido la formacin de anticuerpos neutralizantes que han protegido a cerdos contra el virus peste
porcina. Experiencias semejantes realizadas con el virus de la diarrea viral bovina, han sido menos

efectivos. La aplicacin de dos dosis de glicoprotenas del virus de la gastroenteritis transmisible del
cerdo han sido suficientes para producir anticuerpos neutralizantes y proteger a cerditos recin nacidos
contra la exposicin directa o por contacto del virus virulento.
Clase V (Seg.): En este grupo se requiere ribonucleoprotena segmentada con polaridad negativa para
iniciar la infeccin. Como ejemplos tenemos: virus de las Familias Orthomyxoviridae (8 segmentos);
Bunyaviridae (3 segmentos); y Arenaviridae (2 segmentos). Una vacuna comercial contra la influenza o
gripe, preparada con virus degradado, produce seroconversin y menores problemas secundarios que las
vacunas preparados con virus entero. El gen del principal inmungeno viral es decir la hemoaglutinina
(HA), ha sido clonado y expresado en E. coli, constatndose que cada clula produce 10 8 molculas de
HA las que absorben especficamente eritrocitos y anticuerpos anti virus. Las molculas de HA podran
ser usadas en la preparacin de vacunas subunitarias. Una vacuna de subunidades que contiene los dos
elementos del virus de la influenza, hemoaglutinina y neuraminidasa (NA), ha demostrado grandes
posibilidades inmunoprofilcticas, al menos en experimentos realizados en ratones.
El clonaje y expresin de los genes de las glicoprotenas G1 y G2, estn en desarrollo, pudiendo
eventualmente ser usadas en la preparacin de vacunas contra la fiebre del Valle de Rift que es una
zoonosis.
Clase V (No segmentada): Las familias Paramyxoviridae y Rhabdoviridae pertenecen a esta clase que
contiene ribonucleoprotena no segmentada de polaridad negativa. Los paramyxovirus poseen dos
glicoprotenas de superficie, HA y NA, y una protena F con actividad de fusin celular; estas protenas
inducen la produccin de anticuerpos neutralizantes contra los virus Newcastle y Parainfluenza3,
mientras que la protena F induce anticuerpos que impiden la difusin de los virus entre las clulas por
fusin de membranas.
Los rhabdovirus poseen una glicoprotena G, que es una hemoaglutinina inmungena; las subunidades
del virus rbico o la glicoprotena G inducen la produccin de anticuerpos neutralizantes, confiriendo
inmunidad a los animales vacunados. Tanto la glicoprotena G del virus rabia como la del virus
estomatitis vesicular han sido clonadas en E. coli. Se espera que estas protenas clonadas sean
inmungenos tiles contra la rabia, ya que algunas vacunas antirrbicas preparadas con el virus entero
pueden provocar ocasionalmente reacciones neurolgicas graves.
Clase VI: La ribonucleoprotena viral es replicada mediante una enzima transcriptasa inversa. Estos virus
tienen glicoprotenas en su envoltura que tienen actividad inmunognica; la glicoprotena gp 7 1 aislada
del virus Friend leucemia murina, inmuniza a ratones en una prueba de desafo. Por otra parte, vacunas
preparadas con subunidades del virus de la leucemia felina y antgenos solubles de clulas tumorales
protegen aproximadamente al 80% de los ratones en una prueba de desafo. Resultados semejantes
obtenidos en enfermedades causadas por retrovirus, tales como leucemia bovina, anemia infecciosa
equina y la leucemia linfoma de clulas T del hombre, constituiran una etapa decisiva en la lucha
contra el cncer.
VACUNAS DE SUBUNIDADES ANTIBACTERIANAS
Las tcnicas de ingeniera gentica tambin se han aplicado con xito en la preparacin de vacunas de
base proteica contra las enfermedades bacterianas, especialmente con pilis somticos de E. coli
enterotxicos que provocan diarreas en los recin nacidos. Estos pilis somticos son apndices no
flagelares constituidos por protenas de 14 a 22 kd llamadas pilinas, que facilitan la adhesin de la
bacteria a la mucosa intestinal. Se han aislado cepas inmunolgicamente distintas de E. coli
enterotxicas: K88 y 897P en el cerdo, K99 en el bovino, ovino y porcinos. Pilis aislados han sido
utilizados como vacunas contra las diarreas causadas por estas bacterias en el hombre y en los animales.

En varios pases europeos se ha realizado la produccin por clonaje de ciertos pilis codificados por
plasmidios; algunos genes de las pilinas son codificados sobre cromosomas: 897P. La transferencia de los
plasmidios a huspedes menos patgenos tales como E. coli K1 2 se est desarrollando en varios
laboratorios; estas vacunas experimentales se estn probando en cerdos.

Conclusin
No es improbable que las vacunas sintticas preparadas con protenas inmunognicas especficas,
desarrolladas con nuevas tcnicas de ingeniera gentica, reemplacen a las vacunas tradicionales, al
menos en aquellos casos en que no se dispone de vacunas eficientes y de bajo costo de produccin. La
elaboracin de vacunas antivirales en base a esta nuevas metodologas permitira augurar,
probablemente a corto plazo, interesantes perspectivas en la inmunoprofilaxis de las principales
enfermedades infecciosas que afectan a los animales domsticos. Conjuntamente con el desarrollo de
mejores tcnicas de diagnstico serolgico basados en la especificidad, uniformidad y disponibilidad de
anticuerpos monoclonales, que permitirn adems, identificar antgenos capaces de generar una
respuesta inmune protectiva.
Finalmente es posible deducir por lo expuesto previamente, que la aplicacin de la ingeniera gentica
en la preparacin de nuevas vacunas preparadas con subunidades virales, depender, paradojalmente
no tanto de la complejidad de la tecnologa, sino de aspectos econmicos y comerciales que encarecen
en forma desmedida los productos vacunales, haciendo que sean inalcanzables para poderes
compradores potenciales de bajo nivel adquisitivo.

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