PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6 8 Surabaya 6028 Telp. (031) 5501545 - 49 , Fax (031)5501545

VISUM ET REPERTUM
(Jenazah)
Pro Justisia
No. KF: 160176
Sehubungan dengan surat Saudara:-------------------------------------------------------------------------Nama: Agus Suparno, Pangkat: AIPTU, NRP: 6108698, Jabatan: KA SPK C Polrestabes
Surabaya Sektor Tandes, Alamat: Jalan Darmo Permai Utara, Surabaya, 60188 Telp (031)
7312046, No.Pol: VER/ /IV/2016/SPKT. Tertanggal: 09 April 2016, pukul 21.00 WIB, Perihal:
Permintaan Pemeriksaan Mayat atas nama Bayi Mr X.--------------------------------------------------Maka kami:------------------------------ dr. Muhammad Fahrul ----------------------------------------sebagai dokter pemerintah pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr.
Soetomo Surabaya, telah melakukan pemeriksaan luar pada hari sabtu tanggal 9 April 2016 pukul
20.30:00 WIB dan pemeriksaan dalam pada tanggal 9 April 2016 pukul 21.00 WIB di Instalasi
Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr. Soetomo Surabaya atas Jenazah yang menurut
surat Saudara:--------------------------------------------------------------------------------------------------Nama
: Bayi Mr X--------------------------------------------------------------------------------Jenis kelamin : laki-laki ----------------------------------------------------------------------------------Warga negara : Indonesia---------------------------------------------------------------------------------Suku Bangsa : Kupang
Agama
: kristen------------------------------------------------------------------------------------Alamat
: Kos-kosan Bibis Tama1/45 Tandes, Surabaya--------------------------------------Orang tersebut ditinggalkan orangtuanya setelah melahirkan di RS. Mudji Rahayu jalan Manukan
Wetan Tandes Surabaya pada hari Jumat tanggal 8 April 2016 jam 05.30 WIB. Orang tersebut
meninggal pada hari Jumat, tanggal 8 April 2016 sekitar pukul 09.00. Jenazah tiba di Instalasi
Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr. Soetomo pada hari Sabtu tanggal 09 April 2016
pukul 19.00 WIB.----------------------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar: ------------------------------------------------------------------------------------------1. Jenazah jenis kelamin laki-laki, berat badan seribu gram, panjang badan tiga puluh tujuh
sentimeter, warna kulit merah gelap keunguan---------------------------------------------------2. Jenazah dibungkus kain bedong berwarna biru muda dengan motif kartun berwarna kuning
dan tulisan P.YOP.YO dan terdapat tulisan RS Mudji Rahayu berukuran enam puluh
enam kali delapan puluh enam sentimeter; dua underpad dengan putih dan hijau muda
berukuran sembilan puluh kali enam puluh sentimeter. Jenazah diikat pada kepala,
pergelangan kedua tangan, pusar, dan pergelangan kaki dengan kasa panjang; disertai gelang
identitas berwarna biru dengan tulisan BY NY NOVIAN -----------------------------------3. lebam mayat berwarna merah keunguan ditemukan di kepala bagian belakang, punggung,
pantat dan tungkai dan kaki bagian belakang. Tidak ditemukan kaku mayat. Tidak
ditemukan tanda-tanda pembusukan. Rambut-rambut halus ditemukan pada dahi, punggung,
dan lengan atas. Kulit tipis tampak pembuluh darah bawah kulit.-----------------------------4. Kepala:
a. Bentuk bulat lonjong, simetris, rambut lurus halus berwarna hitam, panjang nol koma satu
sentimeter. Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan. Wajah tampak sembab.------------b. Dahi : Tidak ditemukan kelaian dan tanda-tanda kekerasan---------------------------------c. Mata kanan dan kiri: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan--------------d. Hidung : Tidak ditemukan kelaian dan tanda-tanda kekerasan-----------------------------e. Telinga: tulang rawan telinga sudah terbentuk, jika ditekuk dapat kembali dengan spontan
secara lambat. Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan---------------------f. Pipi : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan -------------------------------g. Mulut: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.------------------------------h. Dagu: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan-------------------------------5. Leher: Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan. Leher tampak sembab.----------------------

KF 160176

6. Dada: puting tampak sebagai penonjolan seperti titik pada lingkaran payudara berukuran satu
sampai dua milimeter. Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan----------------7. Perut: tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. Tali pusar telah terpotong
dengan tepi rata, dan diikat, sepanjang tujuh sentemeter.---------------------------------------8. Punggung: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ----------------------------9. Pinggang: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan------------------------------10. Anggota gerak atas-----------------------------------------------------------------------------------Kanan: kuku tampak kebiruan. Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan---------------------Kiri: kuku tampak kebiruan. Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan------------------------11. Anggota gerak bawah:-------------------------------------------------------------------------------Kanan: Kuku tampak kebiruan. Ditemukan garis lipatan pada telapak kaki bagian depan,
sekitar sepertiga luas telapak kaki. Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan-----------------Kiri: Kuku tampak kebiruan. Ditemukan garis lipatan pada telapak kaki bagian depan, sekitar
sepertiga luas telapak kaki. Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan-------------------------12. Dubur: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan----------------------------------13. Alat kelamin: jenis kelamin laki-laki, belum dikhitan, panjang satu setengah sentimeter, pada
kulit kantung zakar permukaan halus tidak ditemukan lipatan-lipatan, teraba benjolan buah
zakar pada kantong zakar sebelah kiri, pada kantong zakar sebelah kanan tidak ditemukan
benjolan buah zakar. Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan ---------------------------------Pemeriksaan Dalam:-----------------------------------------------------------------------------------------1. Rongga Dada : --------------------------------------------------------------------------------------a. Jaringan Bawah Kulit Dada : tebal kulit nol koma satu sentimeter, tebal lemak satu
sentimeter. Tidak ditemukan kelaian dan tanda-tanda kekerasan------------------------------b. Otot Dada : tebal otot nol koma dua sentimeter. Tidak ditemukan kelainan dan tandatanda kekerasan---------------------------------------------------------------------------------------c. Tulang Dada : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-------------------------d. Tulang Iga : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.----------------------------e. Isi Rongga Dada :-------------------------------------------------------------------------------------Kanan : tampak paru melekat pada dinding dada kanan belakang, dan tidak menutup
jantung.------------------------------------------------------------------------------------------Kiri : tampak paru melekat pada dinding kiri belakang, dan tidak menutup jantung.-------f. Sekat Rongga dada : ---------------------------------------------------------------------------------Kanan
:
terletak
setinggi
sela
tulang
iga
kelima
--------------------------------------------------Kiri : terletak setinggi sela tulang iga kelima-----------------------------------------------------g. Jantung :------------------------------------------------------------------------------------------------Konsistensi : padat kenyal, warna merah kemerahan.-------------------------------------------Berat : tujuh koma dua gram dengan panjang tiga koma lima sentimeter, lebar dua koma
lima sentimeter, dan tinggi satu koma lima sentimeter------------------------------------------Isi kavum perikardi : warna merah kehitaman encer sejumlah tiga mililiter----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Lingkaran :---------------------------------------------------------------------------------------------Katup tiga daun memiliki keliling dua koma tiga sentimeter-----------------------------------Katup dua daun memiliki keliling dua koma lima sentimeter----------------------------------Katup pembuluh darah nadi memiliki keliling satu koma satu sentimeter--------------------Katup pembuluh darah balik memiliki keliling satu koma lima sentimeter-------------------h. Paru -----------------------------------------------------------------------------------------------------Kanan : konsistensi padat kenyal, pada permukaan baga atas dan tengah tampak corak
udara paru, warna merah muda, pada baga bawah tidak tampak corak udara paru.
Kiri : konsistensi padat kenyal, pada permukaan baga atas tampak corak udara paru,
warna merah muda, pada permukaan baga bawah tidak tampak corak udara paru.- - 2. Rongga perut : --------------------------------------------------------------------------------------a. Tebal kulit nol koma satu sentimeter, selaput dinding perut menutupi sebagian besar usus
dan mengalami perlekatan pada dinding perut Ditemukan cairan bening berwarna kuning
kemerahan di rongga perut sekitar satu mililiter--------------------------------------------------b. Hati : Berwarna merah kecoklatan, permukaan rata, tepi tajam, konsistensi padat lunak
berat tiga puluh enam koma sembilan gram, ukuran panjang sembilan sentimeter, lebar
lima sentimeter, dan tinggi setengah sentimeter.tidak ditemukan kelainan.------------------c. Limpa : Berwarna merah keunguan, konsistensi padat lunak, berat tiga koma empat gram,
ukuran panjang dua sentimeter, lebar satu koma lima sentimeter dan tinggi nol koma tiga
sentimeter. Permukaan rata dan licin.---------------------------------------------------------------

KF 160176

d. Kelenjar ludah perut : Berwarna merah kekuning, perabaan kenyal. Berat sembilan gram.
Panjang empat sentimeter, lebar dua sentimeter, tinggi nol koma lima sentimeter. Tidak
ditemukan kelainan.----------------------------------------------------------------------------------e. Lambung : isi lambung kosong, tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------f. Usus halus: Tidak ditemukan kelainan.------------------------------------------------------------g. Umbai cacing : tidak ditemukan kelainan---------------------------------------------------------h. Usus besar: ditemukan kotoran berwarna hijau kehitaman.-------------------------------------i. Ginjal: --------------------------------------------------------------------------------------------------Ginjal Kanan : berat ginjal kanan lima gram , panjang empat sentimeter, lebar dua
sentimeter, dan tebal nol koma delapan sentimeter. Kapsul bening mudah dilepas,
permukaan rata dan licin, konsistensi lunak, warna merah kecoklatan, tidak ditemukan
kelainan.------------------------------------------------------------------------------------------------Ginjal Kiri : berat ginjal kanan lima koma dua gram , panjang empat koma satu
sentimeter, lebar dua sentimeter, dan tebal nol koma delapan sentimeter. Kapsul bening
mudah dilepas, permukaan rata dan licin, konsistensi lunak, warna merah kecoklatan,
tidak ditemukan kelainan.----------------------------------------------------------------------------j. Saluran pengeluaran ginjal--------------------------------------------------------------------------Kanan : tidak ditemukan kelainan-------------------------------------------------------------------Kiri : tidak ditemukan kelainan---------------------------------------------------------------------k. Kandung kemih: warna merah pucat, selaput lendir halus, tidak ditemukan kelainan.------l. Buah zakar: buah zakar sebelah kanan ditemukan pada rongga perut dan buah zakar kiri
sudah turun ke kantung buah zakar. ---------------------------------------------------------------3. Rongga kepala-----------------------------------------------------------------------------------------a. Tebal kulit kepala nol koma satu sentimeter, tebal jaringan bawah kulit kepala nol koma
satu sentimeter, tebal otot nol koma satu sentimeter.--------------------------------------------b. Tengkorak: -------------------------------------------------------------------------------------Atap tengkorak dan dasar tengkorak : tidak ditemukan kelainan ------------------------------c. Selaput otak : tidak ditemukan kelainan----------------------------------------------------d. Otak : tonjolan dan lekukan otak belum terbentuk sempurna, konsistensi melunak.
Tidak ditemukan kelainan--------------------------------------------------------------------4. Leher:---------------------------------------------------------------------------------------------------a. Jaringan bawah kulit leher dan otot-otot leher: ditemukan resapan darah pada jaringan
bawah kulit leher berwarna kemerahan.-----------------------------------------------------------b. Pembuluh darah besar leher: tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.--------c. Lidah: tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------------------------------d. Tenggorokan: tidak ditemukan kelainan.----------------------------------------------------------Pemeriksaan Tambahan : ----------------------------------------------------------------------------------1. Pemeriksaan tes apung paru:
Kanan: baga atas dan tengah (+); paru bawah (-)
Kiri: paru atas (+) dan bawah (-)
2. Pemeriksaan inti penulangan:
Tulang dada
: (+)
Tulang tumit
: (+)
Tulang kering
: (-)
Tulang paha
: (-)
KESIMPULAN
1. Jenazah jenis kelamin laki-laki, berat badan seribu gram, panjang badan tiga puluh tujuh
sentimeter.-------------------------------------------------------------------------------------------------2. Berdasarkan panjang badan, adanya inti penulangan pada tulang dada dan tulang tumit, bayi
tersebut berusia enam hingga tujuh bulan dalam kandungan.--------------------------------------3. Berdasarkan berat badan, garis telapak kaki, kantong buah zakar, rambut-rambut halus pada
dahi, lengan dan punggung, dan kondisi kulit tubuh, menunjukkan bahwa bayi tersebut tidak
mampu hidup dengan perawatan minimal.------------------------------------------------------------4. Tali pusar terpotong rata secara tajam dan telah terikat, serta terdapat gelang pasien,
menunjukkan bahwa bayi tersebut telah menerima perawatan.------------------------------------5. Berdasarkan kondisi paru dan hasil tes apung paru menunjukkan bahwa bayi tersebut pernah
bernafas tetapi pernapasannya tidak adekuat.--------------------------------------------------------6. Pada pemeriksaan luar tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan fisik.----------------------------Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan.

KF 160176

KF 160176