TESIS PARA OPTAR TTULO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD DE OBSTETRICIA

EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA

HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO EN EL CENTRO

DE SALUD DANIEL ALCIDES CARRION - SUNAMPE

ZAMORA CARDENAS, MARA ELENA

ICA - 2015

INDICE

CARATULA

INDICE.

DEDICATORIA

RESUMEN

I.

INTRODUCCION .

II.

MARCO TEORICO

ANTECEDENTES

BASES TEORICAS

16

CAPITULO I

25

TEMA DE CASO
CLINICO

25

1. Definicin

25

2. Incidencia.

25

3. Etiologa

25

4. Epidemiologia

26

5. Patogenia .

27

6. Fisiopatologa..

27

7. Diagnstico diferencial....

29

8. Factores de Riesgo..

30

9. Clasificacin ...

31

10. Las formas clnicas y frecuencia de

presentacin..........................

32

11. Repercusiones maternas, perinatales y sociales ..

33

CAPITULO II
CASO CLINICO

35

1. Introduccin.

35

2. Objetivo ..

35

3. Material y mtodo

35

4. Caso clnico .

35

Anamnesis

35
2

Exploracin fsica..

36

Pruebas complementarias ...

36

Diagnostico

37

Tratamiento..

37

Evolucin

37

5. Discusin y anlisis ..

38

6. Conclusiones y recomendaciones

39

7. Propuesta de Mejora

40

BIBLIOGRAFIA..

41

ANEXOS.

48

DEDICATORIA

A mis padres por haberme forjado como la

persona que soy; mucho de mis logros se los
debo a ustedes, entre los que incluyo este. Me
formaron con reglas y con algunas libertades,
pero al final de cuentas me motivaron
constantemente para alcanzar mis anhelos.

RESUMEN

Paciente gestante de 34 semanas que ingresa el da 26 Feb 2016 a las

9:35 horas al servicio de emergencia de Centro de Salud Daniel Alcides
Carrin , referendo cefalea intensa de ms o menos 2 horas, escotomas,
acufenos, dolor en hipocondrio derecho

refiere oliguria,

refiere

movimientos fetales presentes, niega genitorragia, niega prdida de lquido

amnitico.. Se le brinda atencin inmediata por mdico de guardia,
colocndole va EV segura, a nivel de abdomen: se registra AU: 33 cm,
Feto nico longitudinal ceflico izquierdo. FCF: 157X. No se evidencia
dinmica uterina. Al tacto vaginal cuello posterior blando largo cerrado OCE
cerrado. Luego paciente es referida al Hospital San Jos con personal
tcnico

I.

INTRODUCCION
Para haber considerado a la hipertensin inducida por el embarazo (HIE)
como un problema de salud pblica debemos recordar las graves
consecuencias que sobre la madre y el nio se ciernen en esta
enfermedad.1
La HIE es la segunda causa de muerte materna directa en el Per y
contribuye con 17 a 21% de las muertes perinatales. Los problemas
determinantes de las muertes maternas a consecuencia de preclamsia son:
desprendimiento prematuro de placenta, sndrome Hellp, rotura heptica,
eclampsia, coagulopatas, insuficiencia renal, encefalopata hipertensiva y
accidentes cerebrovasculares. La mortalidad perinatal es mayor en la
medida que la enfermedad es ms grave; ocurre por prematuridad,
restriccin del crecimiento intrauterino y peso bajo al nacer. 2
Los trastornos hipertensivos en el embarazo son frecuentes y en ocasiones
constituyen una causa de morbilidad y mortalidad materna-fetal. Se reporta
una incidencia entre 10 y 15 % en las gestantes a trmino. La preeclampsia
es un sndrome multisistmico de severidad variable, especfica del
embarazo, caracterizada por una reduccin de la perfusin sistmica
generada por vasoespasmo y activacin de los sistemas de la coagulacin.
Se presenta despus de la semanas 20 de la gestacin, durante el parto o
en las primeras 6 semanas despus de este. 3

II.

MARCO TEORICO
ANTECEDENTES
INTERNACIONALES:

Segn Snchez E., et al (2010)

en esta investigacin sobre el estado

actual de la preclamsia en Mxico: de lo epidemiolgico a sus mecanismos

moleculares sostuvo que la preclamsia (PE) es una de las complicaciones
ms severas del embarazo, cuya etiologa es desconocida. Esta revisin
aborda aspectos generales y de diagnstico de la PE, as como aspectos
epidemiolgicos en poblacin mexicana, en particular la experiencia del
Instituto Mexicano del Seguro Social. Nos enfocamos tambin al anlisis y
actualizacin de dos de las principales hiptesis que tratan de explicarla: la
inmunolgica y la de isquemia placentaria. Diversos estudios sugieren que
las clulas asesinas naturales (NK) participan en el proceso de
remodelacin vascular de la placenta y en el desarrollo normal de sta.
Anlisis genticos indican que los receptores KIR presentes en las clulas
NK, podran participar en la susceptibilidad a la enfermedad. En esta
revisin discutimos resultados recientes de nuestro grupo que muestran la
persistencia de las clulas NK en la decidua materna, al final del embarazo,
as como los genotipos para los receptores KIR en mujeres mexicanas con
embarazos normo evolutivos y con PE. Se sabe que esta enfermedad se
caracteriza por una deficiente placentacin, hipoxia y un aumento en la
concentracin de factores anti-angiognicos relacionados con el sobreexpresin del factor inducible por hipoxia 1 alfa (HIF1-alfa). Discutimos
avances de nuestros resultados sobre la regulacin de HIF y dos de los
polimorfismos de este gen, en mujeres con PE en poblacin mexicana.

Adems Morgan F., et al (2010) 5 en su investigacin sobre los Factores de

riesgo asociados con preeclampsia: estudio de casos y controles reviso
que la preeclampsia es una de las complicaciones ms frecuentes y graves
del embarazo que se caracteriza por reduccin de la perfusin sistmica,
generada por el vasoespasmo y la activacin de los sistemas de
coagulacin. Objetivo:

evaluar

la

asociacin

de

factores

sociodemogrficos y ginecoobsttricos con preeclampsia. La metodologa

del

estudio es de casos y controles no pareados, con base poblacional,

realizada de enero de 2003 a diciembre de 2007 con las pacientes que

acudieron al rea de toco-ciruga del Hospital Civil de Culiacn, Sinaloa,
Mxico. Se compar la frecuencia de factores individuales de riesgo en
pacientes con preeclampsia (casos: n = 196) y normotensas (controles: n =
470). Se analiz la asociacin de la preeclampsia con el nivel
socioeconmico, tabaquismo, alcoholismo, antecedentes ginecoobsttricos
(compaeros sexuales, embarazos, partos, abortos, control prenatal,
mtodo anticonceptivo utilizado) y preeclampsia en embarazo previo. Los
principales resultados no se encontr asociacin entre tabaquismo (RM:
3.05; IC 95%: 0.81-11.48), edad de inicio de vida sexual (p = 0.1509),
nmero de parejas sexuales (RM: 1.23; IC 95%: 0.83-1.83; p = 0.3009) y el
antecedente de cohabitacin sexual menor de 12 meses (RM: 0.90; IC 95%:
0.63-1.27) con preeclampsia. El alcoholismo (RM: 5.77; IC 95%: 1.4822.53), el nivel socioeconmico bajo (p < 0.05) y la preeclampsia en
embarazo previo (RM: 14.81; IC 95%: 1.77-123.85; p = 0.0006) se
asociaron significativamente con preeclampsia. Se encontraron diferencias
estadsticamente significativas en el tipo de mtodo anticonceptivo utilizado
entre los grupos (p < 0.005). Por lo que se concluy los factores de riesgo
estudiados y que se asociaron significativamente con preeclampsia fueron:
alcoholismo, nivel socioeconmico bajo, tipo de mtodo anticonceptivo,
primigravidez y antecedente de preeclampsia en el embarazo previo.
Palabras

clave: preeclampsia, factor de riesgo, estudio de casos y

controles.
8

As mismo Suarez J., et al (2011)

, en

su artculo cientfico sobre

Predictores de la preeclampsia/eclampsia en un grupo de gestantes de alto

riesgo Los trastornos hipertensivos durante el embarazo son muy
frecuentes y ocurren en ms del 10 % de todas las gestaciones a trmino.
Su objetivo fue de determinar los factores de riesgos en este grupo de
pacientes que permitan establecer estrategias de trabajo diferenciadas en
pro del bienestar materno fetal. Se realiz un estudio descriptivo, de corte
transversal, en 30 gestantes con riesgo de preeclampsia/eclampsia que
acuden

la

consulta

municipal

de

atencin

al

riesgo

de

preeclampsia/eclampsia en la ciudad de Santa Clara, Villa Clara, en el

periodo comprendido entre septiembre de 2009 a enero de 2010. Dentro de
los resultados encontrados se hall que La mayora de las pacientes fueron
nulparas (70 %), con malnutricin por exceso (80 %) y en edades extremas
(56,6 %) con predominio de la avanzada edad materna (33,3 %), se
encontr un gran porcentaje de gestantes con riesgo de sndrome
metablico. Se proponen estrategias de atencin con enfoque de riesgo a estas
gestantes

en

la

atencin

prenatal.

Concluyendo que la nuliparidad, las cifras de glicemia elevadas en la

captacin del embarazo y la malnutricin por exceso fueron algunos de los
factores

de

prediccin

ms

frecuentemente

encontrados

para

la

preeclampsia/eclampsia en el grupo estudiado.

Segn lvarez V., (2011) 7 en los hallazgos de su investigacin El bajo peso
al nacer y su relacin con la hipertensin arterial en el embarazo, su
objetivo fue determinar la relacin existente entre el bajo peso al nacer y el
antecedente materno de preeclampsia. Describir el

tipo de hipertensin

arterial. Establecer la relacin entre las variables maternas: edad, paridad,

la edad gestacional al parto y las complicaciones maternas con la
valoracin nutricional del recin nacido. Identificar la morbilidad del recin
nacido bajo peso. Se realiz un estudio descriptivo, longitudinal y
9

retrospectivo de las madres portadoras de trastornos hipertensivos del

embarazo que tuvieron recin nacidos de bajo peso en el periodo
comprendido entre el 1ro. de enero y el 30 de junio de 2009. El universo
estuvo integrado por 75 recin nacidos de bajo peso y la muestra por 23
neonatos cuyas madres tenan el antecedente de hipertensin arterial o
padecieron un trastorno hipertensivo durante el embarazo. Variables: tipo
de hipertensin arterial, edad materna, paridad, edad gestacional al parto,
valoracin nutricional del recin nacido, complicaciones maternas y
neonatales. El resultado obtenido es que la preeclampsia agravada
constituy la forma ms frecuente de hipertensin (39,1 %) y predomin la
nuliparidad (38,5 %). La adolescencia no constituy un factor de riesgo en
nuestro estudio (8,7 %). El 60,9 % de los neonatos de bajo peso estudiados
presentaron restriccin del crecimiento intrauterino asimtrico. La morbilidad
materna y neonatal fue baja. Se concluy una relacin entre la existencia
de preeclampsia agravada y el bajo peso al nacer
Mientras que Curiel E., et al

(2012) en su tesis realiza el Anlisis de la

morbimortalidad materna de las pacientes con preeclampsia grave,

eclampsia y sndrome HELLP que ingresan en una Unidad de Cuidados
Intensivos gineco-obsttrica El objetivo del estudio fue describir la
incidencia y el perfil clnico y epidemiolgico de las pacientes con
preeclampsia grave que requieren ingreso en Cuidados Intensivos.
La metodologa es un estudio observacional prospectivo de una serie de
casos.

La

muestra

del

estudio

fue

un total de 262 pacientes ingresadas por preeclampsia grave, eclampsia o

sndrome

HELLP.

Se obtuvo los siguientes resultados que la edad media fue de 30,475,7

aos, con una distribucin diagnstica al ingreso de 78% de pacientes con
preeclampsia grave, 16% por sndrome HELLP y 6% por eclampsia, que
sucedi en la semana gestacional 31,854,45. El 63% de las pacientes
fueron primigestas y presentaron escasa prevalencia de enfermedades
10

previas. La tasa de complicaciones fue del 14% (fracaso cardiaco en 9%,

insuficiencia

renal

aguda

en

5%

coagulopata

en

2%).

La mortalidad materna fue 1,5% (4 pacientes) y se relacion con la noprimigestacin, la presencia de complicaciones y un nivel superior de la
transaminasa

GOT

71mg/dl.

Concluyo que la preeclampsia grave tiene una baja tasa de mortalidad

(1,5%), no as de complicaciones (14%) y se presenta con mayor frecuencia
en nulparas durante el tercer trimestre de gestacin.

Sin embargo Vargas V., et al

(2012) en su investigacin sobre La

preeclampsia un problema de salud pblica mundial La preeclampsia es un

problema de salud pblica y una de las principales causas de muerte
materna. La prevalencia oscila entre 1,8-16,7%. La causa sigue
desconocida y se asocia a problemas de salud importantes, existiendo
muchos retos para la prediccin, prevencin y tratamiento. Las medidas
profilcticas como dosis baja de aspirina y suplementos de calcio, requieren
mayor evidencia para uso rutinario. El control prenatal, diagnstico
oportuno, manejo adecuado, y parto son las medidas ms eficaces para
disminuir la tasa de mortalidad por esta causa. Los factores sociales y de
atencin mdica oportuna deben prevalecer en la poblacin, sin embargo,
estos son limitados en poblaciones marginadas sin acceso a servicios
mdicos. Podemos concluir que los sistemas de salud de todas las
poblaciones deben identificar y asistir medicamente a las mujeres que estn
en mayor riesgo de desarrollar preeclampsia por la importante carga
econmica mundial que demanda esta enfermedad.
Segn Rozania X., et al

10

(2015) en su investigacin sobre Itinerarios de

cuidados de la salud de mujeres con historial de sndromes hipertensivos en

la gestacin, tuvo como objetivo de analizar los itinerarios de cuidados de la
salud de mujeres con historial de sndromes hipertensivos durante la
gestacin. El mtodo fue el estudio de relatos orales, cuyos resultados de
11

35 entrevistas se agruparon en cuatro categoras temticas: comprensiones

de la salud y de la enfermedad, percepciones del riesgo, interacciones
institucionales e interacciones afectivo-familiares envueltas en la bsqueda
de cuidados. Son mltiples las situaciones de vulnerabilidad que afectan el
itinerario de cuidados, incluyendo dificultades de acceso a servicios
especializados y la relacin con los profesionales de la salud. Los saberes y
las prcticas compartidas en la comunidad son recursos importantes para la
construccin del cuidado que tambin puede verse afectado, de forma
positiva o negativa, por las dinmicas de interaccin en la red afectivofamiliar y con el apoyo social recibido

NACIONALES
En tanto Morales C.

11

(2010) en su tesis sobre los Factores de riesgo

asociados a preeclampsia en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin.

Callao. Abril a junio de 2010 su objetivo fue de calcular la incidencia de
preeclampsia e identificar los factores de riesgo asociados al diagnstico de
preeclampsia. Estudio de Casos y Controles realizado entre abril y junio de
2010 en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin (HNDAC). Se
incluyeron todos los casos de preeclampsia diagnosticados y cuya
participacin informada fue voluntaria con firma de consentimiento
informado. El grupo casos cont con 132 participantes. El grupo casos
estuvo pareado uno a uno segn edad materna y edad gestacional. La
incidencia de preeclampsia fue de 10.8%. Los factores de riesgo
identificados fueron: antecedente de violencia fsica (OR: 1.32; IC: 1.19-4.8;
<0.05), no planificacin del embarazo (OR: 1.23; IC95%: 1.12-10.56; <0.05),
primigravidad (OR: 1.54; IC95%: 1.3-8.72; <0.01), antecedente previo de
preeclampsia (OR: 3.16; IC95%: 1.1-7.4; <0.01) (OR: 3.2; IC95%: 2.257.35; <0.01).
La preeclampsia es un fenmeno frecuente en el HNDAC y cuya naturaleza
muestra una clara asociacin con fenmenos de naturaleza psicosocial.
Nuestros resultados en relacin a los factores de riesgo condicen con lo
12

revelado por la evidencia publicada. Se sugiere la creacin de un programa

de atencin y de investigacin para los casos de preeclampsia en el
HNDAC

Segn Bentez Y., et al

12

(2011), en su investigacin acerca de los

Factores de riesgo asociados a preeclampsia en el Hospital Nacional Daniel

Alcides Carrin. Callao. Abril a junio de 2010 La Organizacin Mundial de la
Salud indica que diariamente fallecen alrededor de 800 mujeres por causas
relacionadas al embarazo y parto, dentro de las cuales la preeclampsia
ocupa el tercer lugar. Objetivo: identificar los factores asociados a
preeclampsia en gestantes que fueron hospitalizadas en el Hospital de
Apoyo II Santa Rosa de la ciudad de Piura durante el periodo junio 2010 mayo 2011. Mtodos: Se realiz un estudio descriptivo retrospectivo de
casos y controles, en gestantes hospitalizadas entre junio del 2010 y mayo
del 2011. Mediante un muestreo aleatorio se obtuvieron 39 casos de
preeclampsia y 78 controles sin preeclampsia. Los datos fueron analizados
con el paquete estadstico SPSS v19.0, en el cual se ejecut un anlisis de
casos y controles no pareados aplicando la prueba Chi cuadrado.
Resultados:

Fueron

variables

significativamente

asociadas

con

la

preeclampsia: Edad <20 o >35 aos (p=0,021), y nmero de controles

prenatales mayor o igual a siete (p= 0,049). No resultaron significativos la
primiparidad ni el sobrepeso. Interpretacin: Se debe promover un control
prenatal adecuado (traducido como siete o ms controles durante la
gestacin), especialmente en aquellas mujeres que se encuentran en los
extremos de la vida frtil.

Sin embargo ngeles R. y Cusihuaman Y.

13

(2011), en su investigacin

sobre Conocimientos, actitudes y prcticas de los signos y sntomas de

preeclampsia en purperas con este sndrome durante la gestacin y los
resultados perinatales. Instituto Nacional Materno Perinatal, 2010 Su
objetivo es de relacionar los conocimientos, actitudes y prcticas de los
13

signos y sntomas de preeclampsia en purperas con este sndrome

durante la gestacin y los resultados perinatales, atendidos en el Instituto
Nacional Materno Perinatal, durante el ao 2010. Estudio descriptivo correlacional, transversal, prospectivo. La Metodologa que se aplic una
entrevista estructurada con 19 preguntas cerradas a 203 purperas
seleccionadas aleatoriamente con diagnstico de preeclampsia durante la
gestacin y los datos perinatales se obtuvo de las historias clnicas. De los
resultados se encontr una asociacin estadsticamente significativa (p <
0,05) entre el peso, edad gestacional y el peso en relacin a la edad
gestacional y los conocimientos, actitudes y prcticas de los signos y
sntomas de preeclampsia. Las pacientes con conocimientos buenos ,
actitudes positivas y prcticas adecuadas tienen neonatos con peso normal
en un 54,2%, 51,4% y 53,6% respectivamente. Las pacientes con
conocimientos buenos, actitudes positivas y prcticas adecuadas tuvieron
neonatos a trmino en un 48,7%, 46,2% y 51,9% respectivamente. Por
ltimo, las pacientes con conocimientos buenos, actitudes positivas y
prcticas adecuadas tuvieron neonatos adecuados para la edad gestacional
en un 52,1%, 49,1% y 52,8% respectivamente. Segn los resultados no
existe una asociacin significativa entre el apgar del recin nacido y los
conocimientos, actitudes y prcticas (p> 0,05). Conclusiones: Los
conocimientos, actitudes y prcticas de los signos y sntomas de
preeclampsia repercuten favorablemente en los resultados perinatales.
Palabras claves: Preeclampsia, conocimientos, actitudes y prcticas de los
signos y sntomas de preeclampsia y resultados perinatales.

Jayo R. et al.

14

(2013)

en su investigacin Conocimiento sobre la

enfermedad hipertensiva del embarazo y autocuidado en gestantes con

enfermedad hipertensiva del embarazo Hospital Nacional Cayetano Heredia
Objetivo: determinar el conocimiento de la Enfermedad Hipertensiva del
Embarazo y autocuidado de la gestante con enfermedad Hipertensiva.
Material y mtodo: estudio de tipo observacional, descriptivo y corte
14

transversal prospectivo. Se utiliz la poblacin total conformada por 30

gestantes del servicio Gneco-Obstetricia del Hospital Nacional Cayetano
Heredia de Marzo Abril del 2013, considerando los criterios de inclusin y
exclusin. Para la recoleccin de datos, se utiliz un cuestionario
autoaplicable sobre conocimientos y autocuidado. El cual fue sometido a
juicio de expertos y prueba piloto. Para el anlisis de datos se emple el
programa SPSS versin 13.0; utilizando el programa computarizado de
EXCEL 2007 para su confiabilidad y disminuir el margen de error. En el
anlisis estadstico utilizndose el test exacto de Fisher, se us estadstica
descriptiva y tablas de frecuencia numrica. Para determinar el nivel de
conocimiento y autocuidado, se us la escala de Estanones (bueno, regular,
malo). Resultados: del total de gestantes con Enfermedad Hipertensiva 16
de ellas present nivel regular, 6 nivel bueno, 14 nivel malo de
conocimientos

sobre

su

enfermedad,

18

gestantes

saben

cmo

autocuidarse y 12 gestantes restantes no saben cmo autocuidarse.

Conclusiones: aproximadamente la mitad de la poblacin estudiada tuvieron
conocimiento regular, y los autocuidados que ms conocen es alimentacin;
los autocuidados que desconocen son ejercicios, descanso, controles
prenatales, tratamiento.

En tanto Bonifacio S., (2015)

15

en su investigacin Relacin entre el nivel

de conocimientos y las fuentes de informacin sobre preeclampsia en

gestantes con este trastorno atendidas en el Instituto Nacional Materno
Perinatal durante mayo-julio 2015, tuvo como objetivo de determinar la
relacin entre el nivel de conocimientos y las fuentes de informacin sobre
preeclampsia en gestantes con este trastorno atendidas en el Instituto
Nacional Materno Perinatal durante Mayo - Julio 2015. Estudio de tipo
observacional, correlacional, prospectivo y de corte transversal, en el que
se tom a 184 gestantes con preeclampsia que hayan recibido informacin
sobre este trastorno y que cumplan con los criterios de inclusin y
exclusin. El grado de relacin entre el nivel de conocimientos y las fuentes
15

de informacin se estim a travs de la prueba Chi-cuadrado, con un nivel

de confianza (IC) del 95%, el cual se consider significativo cuando tena un
valor p<0.05. Los resultados obtenido fueron que las fuentes de informacin
que recibieron las gestantes con preeclampsia fueron a travs de medios de
informacin como el Obstetra en el 39.1% y el Mdico gineclogo en el
29.3%; el lugar de informacin fue el Hospital en el 47.8% y el momento de
informacin fue durante el control prenatal en el 53.8%. El nivel de
conocimientos que presentan las gestantes con preeclampsia es Medio en
el 60.3% y Alto en el 22.3%. El nivel de conocimientos sobre preeclampsia
se relaciona con el medio de informacin (p=0.000), el lugar de informacin
(p=0.000) y el momento de informacin (p=0.025) en las gestantes con este
trastorno. Concluyendo que el nivel de conocimiento se relaciona con el
medio, el lugar y el momento de informacin sobre preeclampsia en las
gestantes con este trastorno atendidas en el Instituto Nacional Materno
Perinatal durante Mayo - Julio 2015.

BASES TEORICAS
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
Las enfermedades hipertensivas del embarazo (EHE) constituyen la
complicacin mdica ms frecuente del embarazo y est asociado a un
aumento significativo de la morbi-mortalidad materna y perinatal. El 5 a 20%
de los embarazos se complica por alguna forma de

hipertensin. Las

diferencias observadas dependen de la poblacin estudiada y de los

criterios diagnsticos utilizados. En nuestro pas, las complicaciones del
EHE ocupan el primer lugar como causa de muerte materna, seguida por el
aborto sptico (41). El mal resultado perinatal se debe a la isquemia del lecho
placentario (restriccin del crecimiento fetal, muerte fetal, desprendimiento

16

prematuro de placenta, etc.) y a la prematuridad secundaria a la

interrupcin del embarazo realizada por indicacin materna o fetal. 16
FISIOPATOLOGA DE LA EHE
La preeclampsia es esencialmente una enfermedad endotelial sistmica. En
relacin al estado fisiolgico de vasodilatacin en la gestacin normal, la
preeclampsia

representa

un

estado

de

marcada

vasoconstriccin

generalizada secundario a una disfuncin del endotelio vascular. A este

estado se puede llegar por la existencia de mltiples combinaciones, que
en grado muy variable incluyen casi siempre una implantacin placentaria
deficiente, junto con la existencia de uno o ms factores predisponentes en
la madre. Esta combinacin resulta en una adaptacin patolgica a los
cambios fisiolgicos del embarazo, y en consecuencia en un profundo
desequilibrio de varios sistemas biolgicos implicados en la regulacin
endotelial e inflamatoria. 17

En la gestacin normal, la invasin trofoblstica sustituye la capa muscular

de las arterias espirales por clulas trofoblsticas, permitiendo que estas
arterias se dilaten marcadamente y puedan transportar varias veces su
caudal pre-estacional lo que parece esencial para garantizar un correcto
aporte sanguneo a la unidad feto-placentaria. Esta invasin no se produce
o lo hace de forma incompleta en una parte importante de las mujeres que
desarrollan preeclampsia, las arterias espirales conservan su anatoma y
por tanto vasos sanguneos de alta resistencia persisten hasta el final de la
gestacin. La idea ms aceptada actualmente es que los mecanismos
17

fisiolgicos de reconocimiento y proteccin inmunolgica necesarios para

garantizar la implantacin y desarrollo placentarios se desarrollan de forma
sub-ptima en la preeclampsia. 18.

El tejido trofoblstico de mujeres con preeclampsia presenta un equilibrio de

factores de crecimiento y citoquinas esenciales para la implantacin y
crecimiento del trofoblasto diferente al de la gestacin normal. Por otra
parte el tejido placentario de mujeres con preeclampsia expresa de forma
anormal antgenos no detectables en gestaciones normales y que podran
alterar la respuesta inmune fisiolgica por parte de las madres. En base a
los datos obtenidos estos ltimos aos el concepto ms razonable es que
se produce una combinacin de factores los cuales llevan a que finalmente
en la preeclampsia se altere el proceso fisiolgico que favorece una
Respuesta inmunoprotectora materna y el crecimiento del trofoblasto.19

Desconocemos an la etiologa de la preeclampsia, pero ahora sabemos

que no es slo una hipertensin inducida por el embarazo, sino que existe
interaccin entre una perfusin placentaria disminuida y la alteracin en la
funcin endotelial materna, probablemente por razones inmunolgicas de
rechazo parcial a la placentacin normal.

La contribucin materna es de factores que anteceden al embarazo,

influenciados por las adaptaciones metablicas usuales. No existe un gen

18

nico que pueda explicar la preeclampsia, pero conocer la predisposicin

materna permite prevenir la preeclampsia en un grupo de mujeres. 20

Una insuficiente exposicin a antgenos trofoblsticos podra combinarse

con la predisposicin del trofoblasto a no diferenciarse de manera correcta
o a no producir las seales necesarias que favorecen el cambio
inmunolgico en la interface materno-fetal. Por tanto, tanto factores
extrnsecos como intrnsecos se constituirn una combinacin final que
resulte en una deficiente invasin trofoblstica y conduzca a la isquemia
placentaria. Existen factores plasmticos que actan sobre el endotelio
vascular y cuyo efecto nocivo se debe a hiperestimulacin y no por un
efecto txico directo, los factores ms probablemente implicados son los
siguientes. 21
Lpidos, a travs de un mecanismo de estrs oxidativo agudo parecido al
de la lesin endotelial en la arterosclerosis.
Citoquinas pro-inflamatorias.
Factores pro-coagulantes de diferente ndole.
El plasma en la preeclampsia induce inicialmente una estimulacin de
varios sistemas que regulan el tono endotelial, entre los que se encuentran
prostaciclina y xido ntrico, sin embargo esta hiperestimulacin mantenida
conduce finalmente a un agotamiento de estos sistemas, por la
acumulacin de metabolitos intermedios que finalmente no pueden ser
eliminados y distorsionan el funcionamiento de mltiples sistemas
enzimticos. La cadena de sntesis de la ciclooxigenasa se altera de forma
19

que la sntesis de prostaciclina queda inhibida mientras que la del

Tromboxano persiste a manera de crculo vicioso. La sntesis y el
funcionamiento del xido ntrico se alteran tambin progresivamente. Todo
esto conlleva al fallo en los mecanismos vasorreguladores con un estado de
vasoespasmo generalizado 22
El endotelio normal mantiene la integridad vascular, impide la agregacin
plaquetaria e influencia el tono del msculo liso de la pared arterial; en la
preeclampsia las clulas endoteliales alteradas son incapaces de mantener
estas tres funciones, lo que conduce a un incremento de la permeabilidad
capilar, trombosis plaquetaria e incremento del tono vascular

23

En resumen la hiptesis actual sobre la secuencia fisiopatolgica de la

preeclampsia plantea que en algunas mujeres, por la combinacin de varios
factores, la implantacin fisiolgica del trofoblasto se produce de forma
anmala. Como parte del propio proceso anormal, o como consecuencia del
mismo se genera una respuesta inflamatoria con un desequilibrio del patrn
fisiolgico en la Produccin local de citoquinas, la remodelacin de los
vasos uterinos ocurre de forma incompleta y finalmente se produce una
insuficiente perfusin e isquemia placentaria

22

La reaccin inflamatoria y la isquemia-hipoxia en la interface materno-fetal

resultan en una generacin local de estrs oxidativo y activacin
granulocitaria. La existencia de factores predisponentes maternos har que
esta reaccin local sea exagerada o que se extienda de forma sistmica,
20

resultando en una activacin anormal sistmica de varios sistemas

biolgicos. Otros mecanismos se unen a las alteraciones iniciales como la
liberacin al plasma de partculas de clulas trofoblsticas, para resultar en
una hiperactivacin inmunitaria y endotelial generalizada. La enfermedad
puede consistir por tanto en una disfuncin mnima con manifestaciones
clnicas leves, pero cuando las alteraciones fisiopatolgicas son muy
marcadas se produce finalmente lesin celular y muerte de las clulas
endoteliales, con desestructuracin de la pared vascular. Esto resulta en
una Exposicin de la matriz extracelular subendotelial que acenta an ms
el estado de vasoespasmo e hipercoagulabilidad generalizados, empeora la
ya comprometida perfusin tero-placentaria y puede conducir a cuadros
clnicos extremadamente graves 24,25
CLASIFICACIN
HIPERTENSIN ARTERIAL
Segn el consejo de la sociedad australiana para el estudio de la
hipertensin en el embarazo: 26
Presin arterial sistlica (PAS) mayor o igual a 140 mm Hg y/o
Presin arterial diastlica (PAD) mayor o igual a 90 mm Hg, en al menos 2
ocasiones separadas por 6 h y/o
Presin arterial media (PAM) mayor o igual a 105 mm Hg, considerando
PAM=PAD + 1/3 (PAS PAD).
Actualmente, pocas veces se utiliza el criterio de aumento en la PAS, PAD
y/o PAM mayor o igual a 30, 15 y 20 mm Hg respectivamente, con respecto
al promedio de cifras tensionales observadas en la primera mitad del
21

embarazo. La terminologa usada para clasificar las EHE es poco uniforme

y en ocasiones confusa. En la prctica clnica se encuentran bsicamente 4
Entidades.17, 27
HIPERTENSIN GESTACIONAL
Se observa en el 5-6% de los embarazos y afecta de preferencia a
primigestas. Su etiologa es desconocida, pero se han descrito varios
factores de riesgo tales como la hipertensin crnica, enfermedades con
compromiso vascular previo, embarazo gemelar, antecedentes familiares de
preeclampsia, sndrome de anticuerpos antifosfolpidos, y otros. Se
caracterizada por hipertensin asociada a proteinuria > 300 mg en orina de
24 h. En ausencia de proteinuria, el diagnstico debe sospecharse si la
paciente

presenta

hipertensin

acompaada

de

cefalea

intensa,

epigastralgia, visin borrosa, trombocitopenia y/o elevacin de las enzimas

hepticas. Es una enfermedad propia de la segunda mitad del embarazo.
Excepcionalmente puede presentarse en la primera mitad de la gestacin
en relacin a enfermedad del trofoblasto o hidrops fetal severo. Se
distinguen tres tipos 28:
Pre eclampsia leve: Se presenta despus de las 20 semanas de gestacin
como un cuadro de hipertensin leve, edema y proteinuria mayor de 0,3 a 5
gr/l. en 24 horas.
Pre eclampsia severa: Se presenta despus de las 20 semanas de
gestacin como un cuadro de hipertensin severa, edema y proteinuria
mayor de 5 gr/l. en 24 horas.

22

Eclampsia: Aparicin de convulsiones tnico-clnicas generalizadas desde

las 20 semanas de gestacin hasta 10 das despus del puerperio. El dao
endotelial o el vaso espasmo provoca un cuadro convulsivo y/o coma en
ausencia de patologa
Neurolgica previa. Es una condicin de riesgo vital para la madre y El feto.
Existen sntomas y signos premonitorios de la eclampsia, pero estn
presentes slo en el 50% de los casos.
HIPERTENSIN ARTERIAL CRNICA
Se consideran hipertensas crnicas a las pacientes que tienen el
antecedente y se embarazan, a aquellas en las cuales aparece hipertensin
antes de las 20 semanas de gestacin y a las pacientes que permanecen
hipertensas luego del puerperio (ms de 6 semanas post parto). Predomina
en mujeres mayores de 30 Aos, habitualmente multparas y con
antecedentes familiares de hipertensin arterial crnica

26,29

Hipertensin Crnica Y Preeclampsia Sobre agregada

Aparicin de Preeclampsia en una paciente embarazada con hipertensin
crnica (primaria o secundaria). Se presenta caractersticamente como una
descompensacin de las cifras tensinales y/o la aparicin de proteinuria en
la segunda mitad del embarazo. El diagnstico es ms difcil de establecer
en los casos de hipertensin crnica secundaria a una enfermedad renal
con proteinuria desde el inicio del embarazo. Es una asociacin que
empeora significativamente el pronstico materno y perinatal. La mayor
parte de las veces debe manejarse como una preeclampsia Severa 30.
HIPERTENSIN TRANSITORIA
23

Se define como el desarrollo de hipertensin durante en el tercer trimestre

del embarazo, parto o puerperio precoz en una paciente previamente
normotensa, en la cual no hay evidencias de hipertensin crnica ni
Preeclammpsia. Generalmente el aumento de la Presin arterial es
Moderado, normalizndose en los primeros 10 das del puerperio.
Constituye la expresin de una hipertensin materna latente, gatillada por
las alteraciones hemodinmicas y humorales propias del embarazo normal.
Este tipo de EHE no se asocia a un aumento de la morbi-mortalidad
perinatal, ni a una disminucin del peso de los recin nacidos. En general
su manejo es expectante hasta las 40-41 semanas de gestacin,
habindose descartado una Preeclampsia.

Estas pacientes tienen un riesgo elevado de desarrollar una hipertensin

crnica en el futuro (30-60%) por lo que debe recomendrseles disminuir la
ingesta de sodio y evitar el sobrepeso luego del embarazo

30

En algunas pacientes no es posible la clasificacin del cuadro hipertensivo

durante la gestacin, pero su seguimiento en el post parto puede permitir
establecer el diagnstico correcto.

24

CAPITULO I
TEMA DE CASO CLINICO: HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO
1. Definicin:
Se presenta cuando una mujer embarazada tiene hipertensin arterial y
protena en la orina despus de la semana 20 (finales del segundo trimestre
o tercer trimestre) de gestacin. 31
2. Incidencia
En el Per, la hipertensin inducida por el embarazo se ha encontrado entre
las tres causas ms importantes de mortalidad maternal desde la dcada de
los 90 (Ludmir 1995)

32

. En esa dcada, la mortalidad debida a

preeclampsia representaba 15,8% de todas las muertes maternas en el

Per

33

. La mortalidad materna especifica debida a preeclampsia ha sido

237/10 000 recin nacidos34. Pacheco35 hall una mortalidad materna en

18,9% de los casos cuando se complicaba con eclampsia.
Durante el periodo 2002-2011, la razn de mortalidad materna atribuida a
preeclampsia fue 24,6/100 000 nacidos vivos, ocupando el segundo lugar
25

como causa de mortalidad materna en el Per. Sin embargo, a nivel urbano,

la preeclampsia super a la hemorragia durante ese periodo como principal
causa de mortalidad materna 36.
3. Etiologa
Los vamos a agrupar en cuatro grupos, los dos primeros sern comentados
extensamente en el captulo de la fisiopatologa de los EHE. 37, 38
a) Factores vsculo-endoteliales.
b) Factores inmunolgicos.
c) Factores genticos/hereditarios, las hijas de madres que sufrieron EHE
los padecern en un 26% de los casos, siendo tambin el riesgo en las
hermanas mayores
d) Factores dietticos, tienen efecto protector comprobado las dietas ricas
en calcio y protenas, no sirven para nada las restricciones hidrosdicas una
vez instaurado el cuadro, en ocasiones incluso pueden empeorarlo.
4. Epidemiologia
Los trastornos hipertensivos del embarazo constituyen un problema de
salud, siendo la tercera causa de muerte materna en el mundo16, estos
trastornos afectan el 7% a 10% de gestantes. La incidencia de la
Preeclampsia en los pases desarrollados es del 5% - 8% y es la segunda
causa de muerte materna en los Estados Unidos (luego de la enfermedad
tromboemblica) 19, 20, 21,22. La preeclampsia afecta el 2% a 7% de gestantes
nulparas y es la mayor causa de muerte materna fetal, pero la mortalidad
es de 5 a 9 veces mayor en los pases en vas de desarrollo24.
En el Per, la Preeclampsia es la segunda causa de muerte materna
representando el 17% a 21% de muertes25, para el ao 2002 la incidencia

26

de hipertensin en Lima y Trujillo alcanzaba el 15%, la eclampsia 8% y el

sndrome HELLP 3.7%. 39,40
Varios estudios han reportado que el 30% a 50% de casos de eclampsia se
desarrolla antes del parto, entre el 18% y 36% de crisis convulsivas se
presentan en el intraparto y del 11% a 44% aparecen en el posparto. Las
mujeres con historia de eclampsia tienen un riesgo de 1% a 2% de volver a
padecerla, y un riesgo del 22% a 35% de sufrir preeclampsia en embarazos
posteriores.41
El sndrome HELLP se manifiesta en el 2% a 12% de las mujeres con
preeclampsia, otros autores ha hallado incidencias del 0,1% 0,6% lo que
representa el 4% a 20% de las gestantes

con preeclampsia, reportando

un riesgo de 2% - 24% de mortalidad materna y un riesgo de 20% - 60% de

mortalidad perinatal El 20 % de mujeres con trastornos hipertensivos del
embarazo desarrollaran trombocitopenia, esto vara de un 7% en
hipertensin leve a un 30% - 50% en la preeclampsia severa y eclampsia.
Es la segunda causa de muerte materna en el Per. Origina hasta el 10%
de muertes perinatales y el 15% de cesreas.42

5. Patogenia
LA patogenia de la hipertensin inducida por el embarazo se representa en
el siguiente esquema:

27

6. Fisiopatologa
Segn estudios recientes, se desarrollara a partir de una adaptacin
inmunolgica inadecuada de la madre a los antgenos paternos que derivan
de los genes presentes en las clulas fetales (impriting gentico), los cuales
provocan una respuesta inflamatoria exagerada que interfiere con la
implantacin y con el curso normal de la gestacin. En la preeclampsia es
difcil

establecer la diferencia entre eventos inmunes, inflamatorios y

vasculares dado que clulas del sistema inmune secretan citoquinas que
poseen capacidad de mediar distintas acciones biolgicas, actuando sobre
el endotelio vascular, msculo liso, o la coagulacin. Normalmente, en el
embarazo se observa una vasodilatacin de las arterias espiraladas de
hasta cuatro veces su calibre, lo cual disminuye la resistencia y favorece la
perfusin del espacio intervelloso43 Esto se debe a la segunda invasin
trofoblstica que finaliza en la semana 20 - 21 de la gestacin, la cual
destruye la capa musculoelstica vascular de dichas arterias, impidiendo la
accin de los agentes vasopresores sobre la circulacin uteroplacentaria,
asegurando as una correcta perfusin debido al alto flujo con baja
28

resistencia. En contraste, en la preeclampsia esta segunda invasin

trofoblstica se encuentra alterada, por lo que las arterias espiraladas
poseen un calibre disminuido. Esto se debera a una mala diferenciacin del
citotrofoblasto, que se traduce en una mala invasin intersticial y vascular
placentaria. Tambin se encontr

un desequilibrio entre factores

fibrinolticos e inhibidores, los que

generan un efecto antiinvasivo

caracterstico

La diferenciacin

de

esta

enfermedad.

anormal del

citotrofoblasto provoca tambin apoptosis en una subpoblacin de clulas

de la decidua, lo que genera la destruccin precoz de la interfase fetomaterna, y contribuye al comienzo temprano de los sntomas clnicos,
debido al gran

pasaje de partculas de membranas de

las

microvellosidades del sinciciotrofoblasto, ADN fetal libre y citoqueratina, a la

circulacin materna. ste fenmeno tambin se produce en el embarazo
normal, pero en menor medida. El citotrofoblasto adems, expresa
molculas de factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) y de factor
de crecimiento placentario (PIGF) cuyo rol es regular la angiognesis. En
estudios en pacientes con PE, se encontr un aumento de una protena
antiangiognica, la cual bloquea los receptores de VEGF y PIGF. Se ha
demostrado que la administracin de esta protena a ratas preadas induce
hipertensin, proteinuria y glomeruloendoteliosis44. En la gestante con
preeclampsia existe tambin una falla en conseguir la expansin apropiada
del volumen plasmtico45, as como una sensibilidad aumentada a la
angiotensina II. Esto fue descrito en 1970 por Gant y cols

46

., quienes

adems encontraron que este efecto no se relacionaba con un incremento

de los niveles circulantes de la misma47. Recientemente se describi que
este fenmeno estara ligado a la expresin aumentada del receptor
Angiotensina 1 (AT1) y con la produccin de autoanticuerpos IgG agonistas
del receptor AT1, los cuales podran ser el nexo entre la alteracin de la
perfusin placentaria y el sndrome materno de la preeclampsia 48. Gant y
cols., adems encontraron que en este grupo de pacientes el balance entre
las prostaglandinas (vasodilatadoras) y los tromboxanos (vasoconstrictores
29

y agregantes plaquetarios)

se inclina en favor de estos ltimos,

contribuyendo tanto al aumento de la presin arterial como a la activacin

de la cascada de la coagulacin. La sensibilidad aumentada a los agentes
presores y la activacin de la cascada de la coagulacin termina en la
alteracin fisiopatolgica fundamental de la preeclampsia: la disminucin de
la perfusin de distintos rganos. El xido ntrico presente en el endotelio
vascular es un potente antioxidante, con propiedades vasodilatadoras,
antiagregante plaquetario, modulador de la apoptosis y de la permeabilidad
endotelial, que se encuentra disminuido en la PE, debido a una disminucin
de la actividad de la enzima responsable de su sntesis (la NOS: xido
ntrico sintetasa) y al aumento de un inhibidor competitivo de la L-arginina
(su precursor) entre las 23 y 25 semanas.

La presencia de molculas

marcadoras de estrs oxidativo en sangre de pacientes con preeclampsia,

tambin podra ser el nexo entre el dficit de perfusin placentaria y el
sndrome materno49.
7. Diagnstico diferencial:
Es muy raro que la HTA secundaria en el embarazo no tenga diagnstico
previo. Algunas patologas que pueden confundirse con preeclamsia o
eclampsia 50:
Epilepsia
Prpura Trombocitopnica autoinmune
Hepatitis viral
Prpura Trombocitopnica trombtica
Hgado Graso Agudo del Embarazo
Trombosis Venosa Cerebral
Pancreatitis Aguda
Encefalitis
Colelitiasis vesicular
Hemorragia Cerebral
Apendicitis
Tirotoxicosis
30

Litiasis renal
Feocromocitoma
Glomerulonefritis
Microangiopatas
Sndrome Urmico-hemoltico
Adiccin a cocana
8. Factores de Riesgo
Dentro de los principales factores encontramos51:
Antecedentes de hipertensin en madres o abuelas.
Antecedente de hipertensin en embarazo anterior.
Edad menor de 20 y mayor de 35.
Raza negra.
Primera gestacin.
Periodo intergensico largo.
Embarazo mltiple actual.
Obesidad.
Hipertensin crnica.
Diabetes mellitus.
Pobreza extrema en caso de eclampsia.

9. Clasificacin:
Se han propuesto mltiples clasificaciones. Las siguientes definiciones
sern utilizadas a lo largo de esta gua52:
Hipertensin: tensin arterial sistlica (TAS) mayor o igual a 140
mmHg, o tensin arterial diastlica (TAD) mayor o igual a 90 mmHg
31

Hipertensin Crnica (pre-existente): Hipertensin diagnosticada

antes del embarazo o durante las primeras 20 semanas de
gestacin, o hipertensin que se diagnostica por primera vez durante
el embarazo y no se resuelve postparto.
Hipertensin Gestacional (hipertensin inducida por el embarazo):
Hipertensin descubierta por primera vez despus de las 20
semanas de gestacin sin proteinuria. La hipertensin gestacional
puede ser un diagnstico provisional: algunas mujeres pueden
desarrollar proteinuria (pre-eclampsia), aunque otras pueden tener
hipertensin

preexistente

que

ha

sido enmascarada

por la

disminucin fisiolgica en la TA en el inicio del embarazo. El

diagnstico de hipertensin gestacional es confirmado si no se ha
desarrollado preeclampsia y la TA ha retornado a lo normal dentro de
las 12 semanas postparto.
Preeclampsia:

desorden

multisistmico

que

se

asocia

con

hipertensin y proteinuria, y raramente se presenta antes de las 20

semanas de embarazo. Los cambios patolgicos vistos en la
preeclampsia son principalmente isqumicos, afectando la placenta,
rin, hgado, cerebro, y otros rganos. La causa de la preeclampsia
es desconocida; la implantacin anormal de la placenta, el trastorno
endotelial, y las respuestas inmunes anormales has sido sugeridos
como factores posibles.
Preeclampsia sobreimpuesta a la hipertensin crnica: la
preeclampsia puede ocurrir en mujeres con hipertensin crnica, y el
pronstico es mucho peor que con cualquiera de las dos condiciones
solas.
Eclampsia: una o ms convulsiones en asociacin con una
preclamsia. sta es una emergencia obsttrica, con un alto riesgo
tanto para la madre como para el feto.
10. Las formas clnicas y frecuencia de presentacin:
La forma clnica tenemos:
32

Hipertensin inducida por la gestacin:

Aparicin de hipertensin despus de las 20 semanas de gestacin ms
proteinurias.
Preclamsia leve: Presencia de
Presin arterial mayor o igual que 140/90 mmHg o incremento de la
presin sistlica en 30 mmHg o ms, e incremento de la presin
diastlica en 15 mmHg o ms sobre la basal.
Proteinuria de 0.3 a 5g/lito en orina de 24 horas, o proteinuria
cualitativa de trazas a 1 (+) (test de cido sulfosalicilco).
Preclamsia severa: Presencia de:
Presencia arterial mayor o igual o 160/110 mmHg o incremento de la
presin sistlica 60 mmHg o ms (en relacin a la basal).
Proteinuria igual o

mayor de 5gr/ lit. en orina de 24 horas, o

proteinuria cualitativa 2 a 3 + (test de cido sulfosalicilco).

Presencia de ver escotomas centellantes, acufenos, hiperreflexia,
dolor en hipocondrio derecho, epigastralgia.
Oliguria: Menor de 500 ml/24h ( creatinina mayor 0.8 mg/dl)
Edema pulmonar
Disfuncin heptica
Trastornos de la coagulacin elevacin de creatinina srica
Oligohidramnios, retardo de crecimiento intrauterino
Ascitis.
Eclampsia: Complicacin aguda de la preclamsia en la que presentan
convulsiones generalizadas

Hipertensin transitoria de la gestacin:

Se diagnostic en forma retrospectiva y sus criterios son: hipertensin leve
(no mayor de 140/90 mmHg), sin proteinuria, que aparece en el tercer
trimestre de gestacin y desaparece despus de la gestacin 8hasta 10
das post parto)
33

Hipertensin Crnica:
Hipertensin (140/90 mmHg o mas) que precede al embarazo
Hipertensin (140/90 mmHg o mas) detectada antes de las 20
semanas de gestacin.
Hipertensin persistente mucha despus del embarazo, hasta 12
semanas posparto.
Hipertensin crnica con preclamsia sobreaadida:
Su diagnstico exige la documentacin de la hipertensin subyacente
crnico, a la se agrega proteinuria despus de 20 semanas de gestacin.

11. Repercusiones maternas, perinatales y sociales

Segn Pinedo y Orerique55 encontraron que en intervalo de 5 aos la
preclampsia aument significativamente de 7,0% a 10,6%, mientras que la
eclampsia disminuy de 0,8% a 0,4% Las repercusiones maternas ms
frecuentes relacionadas a muerte fueron sndrome HELLP, CID, ruptura de
hematoma

subcapsular

heptico

hemorragia

cerebral;

las

complicaciones perinatales la depresin neonatal, pequeo para la edad

gestacional,

depresin

asfixia

neonatal,

distrs

respiratorio

prematuridad. Conclusiones: Las complicaciones mdicas de la madre y el

nio como consecuencia de la preeclampsia-eclampsia son frecuentes. La
frecuencia y gravedad de las mismas aumentan con la progresin de la
enfermedad. Se sugiere por ello prever la convulsin y el manejo de la
enfermedad debe ser oportuno, con protocolos bien establecidos y con
dosis completas de los medicamentos, como el sulfato de magnesio.
Karam

56

refiere en la actualidad, se cuenta con evidencia de que las

muertes maternas son el resultado de un conjunto de problemas sociales,

econmicos, biolgicos y logsticos de los servicios de salud, sin embargo,
el enfoque para tratar de resolverlo contina siendo bsicamente mdico.
En este estudio se analizaron algunos de los determinantes sociales de los
casos de muerte materna ocurridos del 2004 al 2006 en el Estado de
34

Mxico, a partir del anlisis de los expedientes clnicos y de las autopsias

verbales. En los resultados, las causas mdicas de muerte maternal fueron
muy similares a las reportadas en estudios previos, es decir, el 80% son
debidas a causas directas, conjuntamente: los bajos nivel socioeconmicos en que se encontraban las mujeres que fallecieron son un
determinante fundamental, dado que limitan el acceso a la educacin, a
fuentes de ingreso, a una buena alimentacin y a servicios mdicos
asistenciales, entre otros aspectos, lo cual repercute en la capacidad de
decisin de las mujer con respecto a su salud. Se requiere considerar que
cuando una mujer joven se embaraza marca, entre otras cosas, el inicio de
una responsabilidad econmica y social a largo plazo para la cual estas
mujeres cuentan con pocos recursos, lo que, aunado a las limitadas
oportunidades laborales, que con el embarazo se limitan todava ms,
favorece un crculo vicioso cada vez ms arraigado de pobreza

CAPITULO II
CASO CLINICO
1. Introduccin
La hipertensin es la complicacin mdica ms frecuente en el embarazo,
siendo una causa significativa de prematurez y morbimortalidad perinatal, y
es adems una de las primeras causas de muerte materna. Su frecuencia
35

estadstica es variable, la incidencia de esta complicacin obsttrica en

diferentes series a nivel mundial, est entre un 6 y 30% del total de
embarazos 53
2. Objetivo:
Presentacin de un caso y revisin bibliogrfica
3. Material y mtodo:
Para la presentacin del caso clnico se accedi a la historia clnica de una
paciente del Centro de Salud Daniel Alcides Carrin La bsqueda
bibliogrfica fue realizada utilizando palabras claves (Hipertensin en el
embarazo, preeclampsia, eclampsia) por medio de Biremes, Scielo,
Pubmed, Medline,

biblioteca virtual Universidad Cayetano Heredia,

Biblioteca virtual Universidad Mayor de San Marcos,

4. Caso clnico
Anamnesis:
Fecha:

26- Febrero- 2016

Hora:

9:35 am

Datos de Filiacin:
Edad:

25 aos

Estado civil:

Conviviente

Ocupacin:

Ama de casa

Grado de Instruccin:

Primaria Incompleta

Enfermedad Actual:
Paciente gestante de 34 semanas por FUM (04/07/2015) cierta y confiable y
36 semanas por ecografa del tercer trimestre (25/02/2016) (36 .5 semanas)
quien refiere cefalea intensa de ms o menos 2 horas, refiere presentar
escotomas y acufenos, refiere dolor en hipocondrio derecho, epigastralgia,
refiere dolor en la regin lumbar de moderada intensidad no irradiada,
refiere oliguria, refiere movimientos fetales presentes, niega genitorragia,
niega perdida de lquido amnitico.
Antecedentes Personales:
Obsttricos:
Menarquia: 13 aos

R/C: 5 /28 IRS: 17 aos PS: 02 pareja

36

FUR: 04-07-2015

FPP: 09-04-2016 F.OBST. G1P0000

APN: 03 atenciones
Exploracin fsica:
Peso: 85. 400 Kg P.A: 160/110 mmhg
Cabeza

y Cuello:

FC 100X T36.8C R: 20X

mucosa oral hidrata, conjuntivas rosadas, no

adenopatas,
Cardiopulmonar: ruidos cardiacos rtmicos

aumentados, expansin

pulmonar normal, murmullo pulmonar presente, con ruidos agregados.

Abdomen: tero grvido con AU: 33cm. Feto nico longitudinal ceflico
izquierdo. FCF: 157X. No se evidencia dinmica uterina. Puo percusin
bilateral negativa.
Genitourinario: Genitales externos normo configurados, al tacto vaginal
cuello posterior blando largo cerrado OCE cerrado.
Extremidades Inferiores: Se evidencia edema grado II
Pruebas complementarias:
Gestante presenta exmenes auxiliares con fecha 5 de febrero 2016
ANALISIS

RESULTADOS

Hemoglobina

9.8gr/dl

Examen Completo de orina

Leucocitos:30 40 por campo

Piocitos: 5- 8 por campo
Grmenes y bacterias: +++

Glucosa

80mg/dl

Grupo Sanguneo y factor RH

O+

VDRL

No reactivo

VIH

No reactivo
.

Imgenes:
Gestante presenta exmenes auxiliares con fecha 25 de febrero 2016
Ecografa Obsttrica:
37

Feto: Longitudinal ceflico Derecho

Peso: 2538gr
LCF: 143X
DBP:88 mm
CC.

313mm

CA: 305mm
LF: 68mm
ILA: 15
Placenta: II III, se evidencia calcificaciones
Cordn: No circular
Perfil Biofsico fetal: 8/8
Imp. Dx. Gestacin nica viable de 36 sem +/- 4dias
Diagnostico:
Primigesta de 34 sem. por FUM
Feto nico vivo
D/C Preeclamsia severa
Infeccin de vas urinarias
Tratamiento:
1. Establecido el diagnostico presuntivo por los signos de alarma y factores
asociados.
2. Colocacin de cloruro de Sodio al 9% con catter endovenosa N18
Fecha: 26 de Febrero 2016 Hora: 10:40 am
Evolucin:
Paciente es referida a hospital de referencia (Hospital San Jos de Chincha),
acompaa de personal tcnico y familiar en movilidad particular.
Fecha: 26 de Febrero 2016:

Hora 11:00

Paciente llega a hospital de referencia y es recepcionada por obstetra de turno,

es evaluada por gineclogo de guardia quien firma hoja de referencia
Fecha: 05 Marzo 2016:

Hora: 10:30 am

Se realiza visita domiciliaria, donde la suegra manifiesta que paciente ha sido

referida a la ciudad de Ica, en el Hospital Regional de Ica; refiere que a la
38

paciente le realizaron Cesrea de emergencia, con un recin nacido vivo, sexo

femenino, con un peso de 2.650 gr. Quedando ambas hospitalizadas y en
observacin.

Fecha: 15 Marzo 2016:

Hora: 5:30 pm

Se realiza visita domiciliaria, donde se encuentra a la paciente acompaada del

esposo, en aparente regular estado general, refiere cesrea por Dx. de
Preeclampsia severa, recin, con un recin nacido vivo, sexo femenino , con un
peso de 2.650 gr. Adems estar cumpliendo tratamiento de antibioticoterapia y
antihipertensivo en forma condicional, control de presin arterial, brinda
lactancia materna mixta, niega uso de mtodo anticonceptivo. Se le brinda
consejera sobre cuidados post parto (signos de alarma), se orienta cuidado del
recin nacido (signos de alarma, control de recin nacido y calendario de la
vacunacin).
Paciente pacta con el profesional para acudir a controles en el Centro de Salud.

5. Discusin y anlisis
La paciente es ingresada al servicio de emergencia del Centro de Salud, en
compaa de su suegra,

quien es recepcionada por la tcnica de

enfermera, esta a su vez comunica al mdico de guardia quien acude a la

atencin solo; no hay activacin del clave azul en el establecimiento ni la
participacin del equipo multidisciplinario, debido a que el personal de
obstetricia solo cuenta con 01 personal por turno y no cuentas con los
medicamentos del mismo.
Se observa en la historia que la gestante solo tiene en su carnet prenatal 03
atenciones: 01 atencin es a los 22 meses y que los exmenes auxiliares
fueron solicitados, la gestante recin cumple con los anlisis el da de la
emergencia, aduciendo la demora en la afiliacin del SIS.
La paciente es evaluada y monitoreada y diagnosticada por el mdico de
guardia, quien solicita la colocacin de va parenteral y elabora la hoja de

39

referencia, no realiza coordinacin con hospital de referencia para la

aceptacin de la gestante.
La gestante es referida en taxi, debido al que chofer no se encontraba de
turno, fue acompaada solo con el personal tcnico de enfermera, no
llvanos ningn instrumento para ir monitoreando la presin arterial, esto
podra deberse a que el profesional mdico y obstetra solo se encontraba
01 turno habiendo demanda de atencin en el establecimiento. Adems
observamos que el Centro de salud no cuenta con chofer de reten en caso
de emergencia debido a que no hay presupuesto.
En las visitas domiciliarias observamos solo la presencia del profesional
obstetra, y no de otros profesionales, se puede deber a la falta de recurso
humano de otras reas, debido a la gran afluencia de usuarios que acuden
a la consulta externa en el establecimiento.

40

6. Conclusiones y recomendaciones

El establecimiento no cuenta con los recursos humanos e insumos

para la atencin de una emergencia obsttrica y la realizacin de
visita domiciliara. Se recomienda a la gerencia de Centro de salud,
establecer

coordinaciones

para

la

contratacin

de

personal

capacitado y contar con los medicamentos indicados segn la

capacidad resolutiva del establecimiento.
No existe una coordinacin entre el oficina de referencia del Centro
de Salud con el hospital de referencia. Se recomienda que
establezca coordinaciones entre ambos para que el hospital de
referencia se encuentre preparado para la atencin de la paciente,
evitando as la demora en la misma.
El Centro de salud no cuenta con personal (chofer) durante las 12
horas para el traslado en ambulancia. Se recomienda a la gerencia
que analice la esta situacin debido a que puedan contratar a
recurso humano o crear presupuestos para los retenes, con el fin de
garantizar una traslado adecuado del paciente

con los equipos

adecuado para su monitoreo.

41

7. Propuesta de Mejora:

Reunin con el personal de establecimiento para el conocimiento del

manejo de las claves.
Capacitacin al personal del establecimiento y agentes comunitarios sobre
emergencias obsttricas
Instalar centro de vigilancia materna
Sensibilizar

y capacitar a las autoridades municipales respecto a la

estrategia materna neonatal.

Realizar un simulacro de manejo de emergencia obsttrica con el personal
por turnos, estableciendo coordinaciones con el hospital de referencia.
Evaluar los resultados de los simulacros, y establecer estrategias de
mejora.
Realizar difusin a travs de los medios comunicacin local (spot radial)

42

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dOut&displayMode=full&frbrVersion=&frbg=&rfnGrpCounter=2&vl(4517480
UI0)=any&dscnt=0&vl(1UIStartWith0)=contains&scp.scps=scope%3A%28u
pch_ojs%29%2Cscope%3A%28UPCH%29%2Cprimo_central_multiple_fe&t
b=t&vid=UPCH&mode=Basic&fctV=%5B2012+TO+null%5D&fctV=%5B200
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49

ANEXO N 1
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
CASO CLINICO: HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO EN EL CENTRO DE SALUD DANIEL
ALCIDES CARRION
1. DATOS GENERALES
EDAD:_____
G:_______ ESTADO CIVIL: ______________
GRADO DE INSTRUCCIN_____________

OCUPACION___________

2. ANAMNESIS
Fecha:___________
Tiempo de enfermedad:

Hora de Ingreso:______________

3. ANTECEDENTES PERSONALES
Menarquia:
R/C:
FPP:

F. Obste:

IRS:

PS:

FUM:

APN:

4. EXPOLARCION FISICA

Peso:

Kg

P.A:

mmhg

FC

R:

Cabeza:
Cardiopulmonar:
Abdomen:
Especulocopia:
Genitourinario:
Extremidades inferiores:

50

5. EXAMENES AUXILIARES
Hemoglobina:

Resultado:___________ Fecha: ___/____/___

Glucosa:

Resultado:___________ Fecha: ___/____/___

Grupo Sanguneo
y Factor RH:

Resultado:___________ Fecha: ___/____/___

VDRL:

Resultado:___________ Fecha: ___/____/___

VIH:

Resultado:___________ Fecha: ___/____/___

EXAMEN COMPLETO DE ORINA:

Resultado:____________________________

Fecha: ___/____/___

____________________________
____________________________
6. APOYO DIAGNOSTICO POR IMAGENES

Ecografa Obsttrica:

FECHA: ________________

Feto:

Peso:

LCF:

DBP:

Cc

CA:

LF:

ILA: 15

Placenta:
Cordn:
Perfil Biofsico fetal:
Imp. Dx.
7. TRATAMIENTO

51

8. EVOLUCION

9. VISITA DOMICILIARIA:

52

ANEXO N 2: FLUJOGRAMA DE ATENCION: ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO

53