Вы находитесь на странице: 1из 22

ASISTENA DE

URGEN A ARILOR
Introducereimportana problemei.
Pielea este al doilea organ ca mrime i greutate n corpul omenesc, dup
masa musculara. Suprafaa pielii la un om adult este de aproximativ 1,5-l, 8
m2, greuatea finnd aproximativ 20% din greutatea corpului (14-l6 kg), din care
15% este hipoderm, 5 % der i mai putin de 1% epiderm. Fiind un organ vital,
pierderea unei mari suprafee este incompatibila cu viaa.
Funciile pielii; organ protector, controleaz invazia microorganismelor,
este cel mai important organ de simt, semnaleaz apariia sau pierderea
lichidului interstiial, regleaz temperatura corpului, asigura supravegherea
imunologica, protejeaz celelalte esuturi de leziunile de iradiere sau
electricitate.
Arsurile reprezint o problem grav de sntate public, prin numrul
mare de cazuri, prin gravitatea leziunilor, prognosticul rezervat, prin numrul
mare i prin gravitatea complicaiilor, durata ndelungat a tratamentului, la
care se adaug efectele devastatoare n plan funcional, estetic, psihologic i
social i costurile sociale mari pe care le genereaz.
Tratamentul este complex, pluridisciplinar, costisitor i adesea
ndelungat. n cazul arsurilor prin electrocuie i prin flacr, rata de
sechelaritate i nevoile terapeutice ulterioare pot fi mari, avnd n vedere
necesarul crescut de intervenii chirurgicale reconstructive, putnd ajunge la
invaliditi i diformiti definitive. Accidentele prin arsur sunt numeroase i
diverse, de la leziuni epidermice minime pn la combinaii letale de distrucii
de pri moi i pulmonare.
Pacienii ari necesit n medie l-l, 5 zile de spitalizare pentru fiecare
procent de suprafa corporal ars. Acest timp reprezint aproximativ 1/6 din
tratamentul total, la care se adaug reabilitarea postcombustional,
interveniile de reconstrucie i readaptarea la viaa cotidian. Se tie c o
arsur sever este una din cele mai traumatice agresiuni pe care un om o poate

suporta i creia i poate supravieui. Analizele demografice au demonstrat c


exist cteva grupe de risc: cei foarte tineri, cei foarte vrstnici, cei nenorocoi
i, n cea mai mare parte, cei neateni. Cel mai frecvent mod de producere este
prin lichid fierbinte, jumtate din acest tip de arsuri ntlnindu-se la vrst
pediatric. n Romania sunt spitalizate anual 17-20000 de persoane arse,
dintre care 1/3-l/4 sunt copii, iar numrul persoanelor tratate ambulator
pentru arsuri este probabil dublu.
Datorit graviti poteniale a acestui tip de accident, ca i faptului c
este frecvent ntlnit la copii i tineri, n rile civilizate s-au fcut n ultimii 20
de ani eforturi semnificative, att pentru prevenirea arsurilor, ct i pentru
ameliorarea prognosticului i a calitii vieii pacienilor. O arsur care
afecteaz 70-80% se. Are n prezent peste 60% anse de supravieuire;
mortalitatea general n arsuri este sub 10% cazuri la adult i de sub 2% din
cazuri la copil. n Romania lipsesc datele statistice coerente despre prognosticul
arsurilor. Exist un numr relativ mic de victime care decedeaz la locul
accidentului (n arsurile prin flacr explozie i electrocuii cu voltaj nalt) ca
urmare a lipsei de specificitate i coordonare a sistemului de medicin de
urgen. Se apreciaz c mortalitatea general prin arsur la adult este de
aproximativ 20% din cazuri, iar la copil de aproximativ 4-5 % din cazuri. O
arsur care afecteaz 70-80 se are probabil sub 40% anse de a supravieui.
Nu n ultimul rnd trebuie reinut c o parte a cazurilor de arsuri, n
special la copilul de vrst mic, dar i la vrstnici i la persoane cu disabiliti
sunt nonaccidentale, fiind rezultatul unor abuzuri sau neglijene grave ale
aparintorilor; suspiciunea de leziune nonaccidental, mai ales la copilul de
vrst mic, trebuie atent evaluat, innd seama c riscul de deces este mai
mare la aceast categorie de pacieni i trebuie raportat departamentelor
teritoriale de protecie a copilului.
I. ARSURIDEFINIIE, ETIOLOGIE, CLASIFICARE.
Arsurile sunt leziuni ale nveliului cutanat i, uneori, ale structurilor
subjacente, cu alterarea homeostaziei organismului, datorate agenilor termici,
chimici sau electrici. Agentul etiologic al arsurilor este cldura, care devine
nociv peste 40 C. Cldura produce degradarea proteinelor, proces care este
reversibil pn la 60 C, n funcie de timp. La temperaturi peste 80C se
produce precipitare enzimatic, peste 100C se produce necroza de coagulare
celular, peste 300C se produce caramelizarea glucidelor i glicogenului, peste
600C se produce carbonizarea esuturilor, iar peste 1200 C se produce
calcinare. Durata de contact este proporional cu gravitatea leziunilor,
temperaturi mici care acioneaz o perioad ndelungat pot determina arsuri
severe.
A. Arsuri termice pot fi prin:

lichide fierbini (ap, lapte, cafea, sup, etc.) care pot afecta tegumentul
n trei circumstane:
Piele neprotejat de mbrcminte, fr posibilitate de stagnare a
agentului termic, determin arsuri superficiale;
Piele acoperit de mbrcminte, profunzimea arsurii depinde de gradul
lor de imbibiie i de durata de contact;
Contact prelungit, prin cdere n bazine cu lichide fierbini -arsuri
profunde;
prin lichide vscoase (crema caramel, smoala, metale topite)- dau arsuri
profunde, din cauza temperaturilor ridicate i a contactului prelungit
prin vapori supranclzii (oala de presiune, vasul de expansiune de la
autoturisme), prin accidente casnice sau industrialedetermin arsuri
superficiale sau intermediare.
n cazul exploziilor n spaii nchise, gazele i vaporii fierbini pot
determina arsuri de ci respiratorii superioare (C. R. S.) care se caracterizeaz
prin voce rguit, hiperemie faringian, arsuri perioronazale, arsuri ale
vibrizelor nazalenecesit obligatoriu spitalizare, chiar dac leziunile
tegumentare sunt minime
prin solide fierbini dau arsuri profunde i bine delimitate
prin flacr dau arsuri profunde
prin calandru cald leziunile de arsur se suprapun peste leziunile
prin strivire.
B. Arsuri chimice pot fi cu:
substane corozive care produc denaturare proteic extensiv
cu substane oxidante care coaguleaz proteinele
cu acizi care au aciune desicant grav producnd deshidratare
celular sever i aciune chelatoare.
C Arsuri electrice se grupeaz n trei tipuri de leziuni:
marca de intrare ieire i eventualele necroze de coagulare la trecerea
curentului electric prin organism
arsura prin arc electric, n cazul electrocutrii prin cureni de nalt
frecven
arsura prin flam electric care practic produce arsuri termice n dou
circumstane: cu sau fr aprinderea mbrcminii.
II. LEZIUNEA LOCAL.
Leziunea de arsur este o necroz de coagulare a proteinelor tisulare,
care apare la un anumit nivel termic i dup un anumit timp de aciune al
agentului vulnerant, caracterizat prin suprafa i profunzime.
1. Aprecierea suprafeei corporale arse (s.c.) Suprafaa ars este un
element de gravitate i prognostic n arsuri i este esenial n stabilirea

planului terapeutic. Se evalueaz doar arsurile pariale i cele toat grosimea


dermului (nu se iau n calcul arsurile superficiale gr I). Arsurile produse prin
electrocuie vor fi supraevaluate cu 25-30%, pentru a include i distruciile
tisulare profunde pe care curentul electric la provoac. La fel se va proceda i n
cazul arsurilor de ci respiratorii, supraevalund cu 10-l5% leziunile
tegumentare vizibile. ntinderea arsurii se exprim n uniti procentuale, n
raport cu suprafaa corpului care este de 16-20.000 cm 2. Pentru pacientul
adult, ct i pentru copilul de peste 10 ani se folosete de rutin:
regula lui nou (Wallace):
cap i gt 9%
faa anterioar sau posterioar a trunchiului 18%
membrul toracic 9%
membrul pelvin 18%
perineu 1%
estimarea suprafeei arse comparativ cu suprafaa palmei bolnavului,
care se consider 1% din suprafaa corpului.
Pentru o evaluare riguroas i pentru copii sub 10 ani de folosesc
tabelele lui Lund-Browder. S-a observat prin studii statistice c specialitii cu o
experien limitat n arsuri au tendina s subevalueze suprafaa ars, n timp
ce cei experimentai au tendina s o supraevalueze. n mod ideal, evaluarea
suprafeei arse se va face de ctre doi observatori, succesiv i se va reevalua la
24-48 de ore.
2. Profunzimea leziunii de arsur.
Profunzimea leziunii de arsur se exprim n grade de arsur . coala
romneasc mparte arsurile n patru grade de profunzime:
Arsuri superficiale -gradul I (arsura solar) presupun distrugerea prii
superficiale a epidermului; clinic se caracterizeaz printr-un eritem dureros,
fr edem sau flictene, datorat unui reflex de axon al terminaiilor dermice. Nu
necesit tratament dect n cazul n care afecteaz o suprafa ntins a
corpului, se vindec spontan n 7 zile.
Arsuri pariale (dermice) gradul II pot fi, la rndul lor, arsuri pariale
superficiale (afecteaz doar dermul papilar, formeaz vezicule cu coninut lichid
la interfaa dintre derm i epiderm; dup ndeprtarea flictenelor plaga apare
roz, umed, dureroas, se vindec, de obicei, fr sechele locale n mai puin de
14 zile) i arsuri pariale profunde (afecteaz i dermul reticular, dup
ndeprtarea flictenelor plaga apare cu un aspect roz-albicios, cu umplere
capilar local lent sau absent, mai puin dureroas dect esuturile din
vecintate; la 24 de ore plaga este alb i cu exudat redus; edemul perilezional
este de obicei important, leziunea necesit peste 21 de zile pentru vindecare
spontan i este de obicei generatoare de cicatrici; are indicaie chirurgical

precoce sau la 2-3 sptmni, n funcie de localizare, suprafaa ars, vrsta i


starea general a pacientului).
Arsuri toat grosimea dermului gradul III distrug n totalitate
structura dermului; sunt nedureroase i prezint aspectul unei escare albe;
uneori, n primele 48 de ore pot avea un aspect rou, viu, mimnd o leziune
mai puin profund, nu se vindec spontan sub tratament conservator dect n
peste 4 sptmni i numai prin epitelizare marginal (elementele epidermice
din dermul profund sunt distruse); au ntotdeauna indicaie chirurgical, fie
precoce, fie dup 3 sptmni, n stadiul de plag granular. Arsurile toat
grosimea dermului las ntotdeauna cicatrici definitive, hipertrofice i/sau
retractile.
Arsuri de gradul IV sunt arsuri de gradul III la care se adaug afectarea
simultan a unor structuri subdermice (fascie, muchi, tendoane, nervi, vase,
structuri osteoarticulare). Se produc cel mai des prin flacr-explozie sau
electrocuie; aspectul leziunii este de carbonizare; necesit abord chirurgical de
urgen, mai ales dac au o distribuie circular la nivelul extremitilor sau al
trunchiului. Acest tip de leziune duce adesea la pierderea segmentului
respectiv.
Evaluarea profunzimii unei plgi arse trebuie fcut cu acuratee i n
mod repetat n primele 3-4 zile, ntruct plaga ars este o leziune dinamic;
agentul etiologic, dar i calitatea i promptitudinea tratamentului local i
general, pot modifica profunzimea iniial a plgii arse (n cazul arsurilor
chimice, n cazul unei ntrzieri a reanimrii hidroelectrolitice sau a ineficienei
acestora, n cazul suprainfeciei bacteriene, plaga ars se poate aprofunda,
calitatea evalurii iniiale depinde n mare msur de experiena n domeniu a
chirurgului care examineaz pacientul) 3. Indicele prognostic (IP)
Suprafaa arsurii reprezint elementul de prognostic imediat.
Profunzimea arsurii este elementul de prognostic tardiv (cel mai important).
Indicele prognostic se calculeaz nmulind procentul de suprafa ars
cu gradul de profunzime al arsurii. n cazul existenei cocncomitente a
diferitelor grade de arsuri se face suma dintre suprafeele arse de un anumit
grad de profunzime.
Exemplu: pentru o arsur 60% din care 25% sunt leziuni de gradul III,
iar 35% de gradul IV, IP va fi 25 x 3 + 35 x 4 =215. Fr a ine cont de tarele
bolnavului i de vrst, semnificaia I. P. se traduce astfel: 40 = prognostic bun,
fr complicaii; 80 = apar complicaii la 50% din cazuri 100= complicaiile sunt
majoritare; 140 = toate cazurile evolueaz cu complicaii; 180 = decese n 50%
din cazuri; peste 200 = deceses n toate cazurile.
Evaluarea gravitii arsurii se bazeaz pe asocierea mai multor parametri:
suprafaa ars, agent etiologic, profunzime, localizare, vrsta pacientului,

afeciuni preexistente, traumatisme sau leziuni asociate, status nutriional i


social. Rezultatul schematic al aceti ecuaii complexe este urmtorul:
arsuri minore: < 15% se, gr I-LI, la adult;< 10% se, gr I-LI, la copil; < 2
% se, gr III, la copil i adult, fr afectarea zonelor speciale de gravitate (faa,
palme, plante, perineu);
arsuri moderate: 15-25% se, gr II, la adult; 10-20% se, gr II, la copil; 210 % se, gr III, la adult i copil, fr afectarea zonelor speciale de gravitate
menionate anterior;
arsuri majore: > 25% se, gr II, la adult; > 20% se, gr II, la copil; > 10 %
se, gr III, la adult i copil; orice arsur localizat la ochi, urechi, fa, palme,
plante, perineu; orice arsur cu leziuni inhalatorii; electrocuiile i arsurile
chimice; arsuri cu distribuie circular la nivelul extremitilor i/sau al
articulaiilor mari; arsuri cu traumatisme asociate (fracturi, plgi, traumatisme
craniene); afeciuni preexistente (AVC, afeciuni psihice, diabet, afeciuni
pulmonare cronice, ulcer gastroduodenal, afeciuni cardiace, malnutriie,
neoplasme, imunodepresie, status socio-economic precar, suspiciunea de
leziuni nonaccidentale). Aceasta este clasificarea n vigoare a Asociaiei
Americane de Arsuri (ABA).
Arsurile minore pot fi tratate ambulator, la indicaia chirurgului
plastician sau a unui medic cu competen n domeniu. Din cauza lipsei de
standardizare, a lipsei de competen n domeniu, precum i a abundenei de
tratamente empirice, n Romania multe arsuri sunt considerate minore i
tratate necorespunztor, ducnd la sechele uneori grave, mai ales la copil.
Arsurile moderate necesit internare i tratament complex de specialitate, n
spital complex, cu echipa antrenat n tratamentul arsurilor (spital judeean,
cu secie de chirurgie plastic). Arsurile majore vor fi dirijate n timpul cel mai
scurt spre centrul teritorial de arsuri cu nivel maxim de competen. Orice
pacient cu arsur medie-major, indiferent de vrsta sa, are dreptul s fie
examinat i tratat de ctre specialiti. Tranzitul nejustificat al pacienilor n
servicii lipsite de competen i de dotare specific duce la ntrzierea
tratamentului eficient i reduce ansele de supravieuire i de reabilitare
postarsur ale pacientului. Arsura trebuie considerat o urgen major, n
special la extremele vrstelor. Factorii agravani ai evoluiei arsurii sunt: a.
Vrsta vrstele extreme au rezisten diminuat.
Indicele Beaux reprezint nsumarea la indicele prognostic la pacienii
peste 60 de ani a vrstei pacientului. Ex. Un ars cu indice prognostic de 100
avnd 70 de ani, va avea un indice prognostic corectat de 170 b. Sexul.
La femei exist o incompatibilitate ntre sarcin (peste anumite limite) i
leziunea de arsur. Arsura va duce la omorrea produsului de concepie, care,

la rndul lui, va duce la moartea mamei. Peste valoarea de 60 a IP se indic


ntreruperea sarcinii.
C. Circumstanele accidentului termic.
Arsurile produse prin explozie n spaiu nchis au ca factor agravant
prezena n grade variabile a arsurilor de ci respiratorii suparioare i/sau
pulmonare. Acestea determin decesul bolnavului n primele 24 de ore.
Clinic, arsul prezint urmtoarele semne: disfonie, perii endonazali ari
(vibrize endonazale), funingine n gur sau faringe. Toate aceste semne
trebuiesc cutate. Arsurile prin explozie sunt mai grave i prin ele nsele,
deoarece explozia dezvolt temperaturi mari ntr-un timp scurt producnd
arsuri profunde fr ca hainele s fie combustionate. De aceea bolnavul trebuie
dezbrcat i investigat. Tegumentul se prezint ca o escar alb, de calcinare,
uscat i insensibil la neparea cu acul.
D. Motenirea biologic.
Orice boli cronice vor agrava evoluia bolnavului ars cu att mai mult cu
ct acestea vor afecta organe implicate n epurarea organismului rinichi, ficat,
plmn.
III. EVOLUIA CLINIC.
Elementul definitoriu al evoluiei este timpul scurs de la momentul
accidentului.
1. Perioada primelor trei zile este perioada ocului postcombustional
caracterizat prin grave pierderi hidro-electrolitice, anoxie, anemie, tendin la
sludge i tromboze, suprasolicitare renal, cardiovascular i hepatic,
afectarea sistemelor respirator i digestiv. Necesit o intervenie prompt i
eficient. La sfritul acestei perioade un pacient corect tratat trebuie s fie
subfebril, cu diureza restabilit i cu tranzitul prezent i cu constante
hidroelectrolitice apropiate de normal.
2. Perioada primelor trei sptmni (4-21 de zile) este perioada
metaagresional dismetabolic n care catabolismul continu, apar mari
tulburri ale metabolismului proteo-glucido-lipidic, cderi imunitare (anemie,
hipoproteinemie, raportul albumine/globuline subunitar) i i face apariia
agresiunea imunitar. Dup trei sptmni leziunile de gradul II i III sunt
vindecate complet, iar cele de gradul IV sunt decapate, cu apariia patului
granular optim pentru grefare.
3. Perioada chirurgical (ntre ziua 22 i 2 luni) sau perioada de stare,
reprezint momentul optim de rezolvare chirurgical a leziunilor arse (mai ales
n timpul primei sptmni). Acoperirea total a plgilor granulare cu autogrefe
n aceast perioad constituie un test de eficien terapeutic.
4. Perioada a patra are dou forme: a. convalescena = un bolnav corect
tratat va intra n convalescen; este o perioad de mare labilitate a

organismului, necesitnd dispensarizarea pacientului, mai nti lunar, apoi


trimestrial, timp de un an.
B. ocul cronic postcombustional = apare la marii ari, dar i la cei cu
leziuni mai puin grave, dar prost tratai. Pacientul este caectic, adinamic, cu
stare septic cronic, drogat, stul de via, n degringolad metabolic, cu
tulburri de comportament. Plgile de arsur sunt palide, scleroase,
nesngernde, acoperite de secreii, pacientul este anemic (hematii sub 2
milioane/cmc) cu hipoproteinemie (proteine totale sub 3g %, raportul
albumine/globuline sub 0,2). Se va institui tratament energic de compensare
metabolic, nutriional, n paralel cu acoperirea plgii granulare cu homogrefe
(ce ulterior se vor nlocui cu autogrefe dup cca. Dou sptmni, fiind permis
recoltarea acestor de pe maxim 5% suprafa corporal). Euarea terapiei n
aceast faz va duce n scurt timp la deces.
IV. TRIAJUL INIIAL i ASISTENA BOLNAVULUI ARS LA LOCUL
ACCIDENTULUI i IN SERVICIUL DE URGEN.
Arsura reprezint o urgen chirurgical, soarta bolnavului depinznd de
primele ngrijiri i de proptitudinea tratamentului. Pacienii ari, ca toi cei
traumatizai, trebuie evaluai n mod sistematic. n cazul arsurilor moderate i
majore aceast etap are, de obicei, dou faze: tratamentul de urgen, iniial,
la locul accidentului (ambulan), eventual stabilizarea pacientului ntr-un
spital local, urmat de transportul rapid ctre centrul de arsuri teritorial.
nainte de orice, la locul accidentului, trebuie ntrerupt rapid contactul
pacientului cu agentul etiologic, deci ntrerupt mecanismul de producere al
arsurii (ndeprtarea hainelor, deconectarea sursei de curent electric,
ndeprtarea rapid a inelelor, ceasurilor, brrilor, curelelor, care pot produce
efect de tourniquet n zona ars). Se rcete zona ars prin splare cu ap la
temperatura camerei. Dac este aplicat precoce, rcirea arsurii prin splare
poate limita aprofundarea plgii i reduce semnificativ senzaia de disconfort a
pacientului. Totui aceast msur extrem de eficient ca prim ajutor trebuie
practicat cu pruden la extremele vrstelor i la arsurile ntinse ca suprafa
(risc de oc hipotermic cu fibrilaie ventricular i asistolie). Nu se vor folosi
niciodat aplicaiile de ghea pe zona ars.
Arsurile chimice vor fi splate abundent, cu ap la temperatura camerei,
la locul accidentului, ct mai precoce cu putin, dup ndeprtarea complet a
hainelor mbibate cu substana respectiv. Splarea iniial a unei arsuri
chimice trebuie s dureze 15-30 de minute (n funcie de tipul, concentraia i
cantitatea agentului etiologic). Este complet contraindicat i primejdios s se
ncerce msuri chimice de neutralizare a toxicului (reaciile de neutralizare se
produc tot cu degajare de cldur, deci pot agrava leziunea iniial).

Concomitent cu aceste msuri de prim ajutor se va face o evaluare rapid


a strii generale a pacientului. Prima prioritate este meninerea deschis a
cilor aeriene, ventilaia i susinerea circulaiei sistemice. Se va administra
oxigen 100 % umidificat, cu sau fr IOT i ventilaie mecanic, n cazul
arsurilor de ci respiratorii, a inhalaiei de fum, sau a intoxicaiei cu monoxid
de carbon. Se va face intubaie orotraheal la pacienii care au suferit arsuri
majore sau unde se pune problema arsurilor i leziunilor de ci aeriene
superioare nainte de a ncepe instalarea edemului. De obicei, cnd un pacient
ars se prezint n camera de gard, exist tendina oricrui medic de a-l trimite
ct mai repede ntr-un centru specializat de arsuri. Muli din aceti pacieni au
suferit i alte traumatisme, cum ar fi traumatisme craniene nchise,
pneumotorax sau alte traumatisme toracice, traumatisme ale coloanei
vertebrale, traumatisme abdominale, fracturi pelvine sau ale oaselor lungi sau
prezint hemoragii nedetectabile la examenul clinic extern. Toate aceste
traumatisme, care, de cele mai multe ori, nu sunt vizibile la examenul clinic,
pot cauza decesul mai rapid dect arsura nsi. Pacienii sunt adesea
hipertensivi. Apariia unei hipotensiuni inexplicabile sau a semnelor de
hipovolemie poate ridica suspiciunea unei alte traume. Dup restabilirea cilor
respiratorii superioare, a ventilaiei i a circulaiei sistemice, urmtoarea
prioritate n evaluarea pacientului ars este diagnosticarea i tratarea leziunilor
care ar periclita viaa. A doua prioritate ar fi efectuarea de escarotomii la
arsurile circumfereniale care pot duce la insuficiena respiratorie sau
sindroame de compartiment i ischemii distale.
Se ncearc reducerea anxietii pacientului i a familiei acestuia. Plgile
arse se acoper cu pansament steril, fr aplicarea de topice. n practic se
constat c peste 80% din arsurile care ajung la spital au beneficiat de o
form oarecare de tratament local, de obicei nemedical. Aplicarea de topice,
colorani sau alte produse pe plaga ars n aceast etap este complet inutil i
contraindicat (ngreuneaz evaluarea plgii arse sau chiar predispune la
suprainfecie i aprofundare). Se monteaz o linie venoas de bun calitate
pentru arsurile majore care nu pot fi transportate la centrul de arsuri n
interval de 60 de minute. n cazul copiilor de vrst mic, la care montarea
liniei venoase este dificil nu se vor face tentative repetate i prelungite de
cateterizare, pentru a nu compromite capitalul venos al pacientului. n nici un
caz montarea liniei venose nu trebuie s ntrzie transportul pacientului la
centrul spitalicesc competent. Nu se administreaz pe perioada transportului
analgetice majore sau narcotice; se pot administra analgetice uzuale.
Perfuzarea pacientului cu arsur major, pe timpul transportului spre
spital se face cu soluie Ringer lactat (500 ml/or la adult, 250 ml/or la
copilul peste 3 ani, 100 ml/or la copilul sub 3 ani)

Tratamentul de urgen prespital cuprinde susinerea funciilor vitale,


transport rapid n condiii de confort termic la centrul de arsuri teritorial,
evitarea agravrii leziunilor de arsur i a eventualelor traumatisme asociate.
Pacientul cu arsuri majore tolereaz mai bine transportul n primele 24
de ore de la accident, dac se asigur confortul termic i reanimarea lichidian
adecvat. Nu este indicat transferul tardiv al pacientului cu arsuri majore, n
stare grav (coma, insuficien respiratorie, sindrom hemoragic n curs). Decizia
de transfer ntr-un centru cu grad mare de competen i cu dotare adecvat
gravitii cazului trebuie luat n primele 24 de ore, iar centrul respectiv trebuie
anunat telefonic despre transferul pacientului. n practic, aceste reguli simple
sunt mai frecvent nclcate dect respectate, ceea ce impieteaz asupra
prognosticului vital n arsurile majore. n camera de gard se apreciaz funciile
vitale: hemodinamice (TA, puls), respiratorii, neurologice (arsul este contient,
chiar dac arsura este foarte important) i se face anamneza care urmrete
natura agentului cauzal, tratamentele deja ntreprinse, vrsta i antecedentele
personale patologice (afeciuni cardiorespiratorii, renale, hepatice, neurologice).
Se noteaz data i ora accidentului, data i ora internrii, la care se va aduga
ora toaletei chirurgicale primare. Se vor recolta probe de snge pentru
efectuarea hemoleucogramei complete, a testelor de labilitate seric,
determinarea grupului sangvin i a Rh-ului, a glicemiei, proteinemiei, a
probelor renale (uree, creatinin), probelor hepatice, precum i testele de
coagulare. Toaleta chirugical primar.
n centrele specializate de arsuri ea se face n cursul unei bi antiseptice,
n czi sterile, sub analgezie, dar, n principiu, fr anestezie general; se
ndeprteaz corpii strini adereni, se decapeaz flictenele care sunt deja
sparte cu ndeprtarea epidermului combustionat, iar flictenele intacte nu se
decapeaz fiind considerate sterile, pstrndu-se epidermul pentru a evita
plasmoragia.
Pentru arsuri mai mari de 10% suprafa corporal toaleta chirurgical
primar se face n sala de operaie aseptic cu anestezie general iv. (Atropin
0,5-l mg ca premedicaie i Diazepam 0,15-0,2 mg +Ketamin sau Midazolam
6-8 mg/kg corp). Tegumentele arse i zonele nvecinate se spal cu spun steril,
se rade prul, dup care se excizeaz flictenele, se ndeprteaz corpii strini i
epidermul combustionat. n continuare se cltete tegumentul cu ser fiziologic
steril i se badijoneaz zonele arse cu alcool de 70 de grade, care aseptizeaz
suprafaa ars, are rol anestezic i diminu plasmoragia prin coagularea
proteinelor exudate.
n arsurile profunde, care intereseaz mai mult de 2/3 din circumferina
unui segment, se fac incizii de degajare-decompresiune, pentru a evita
fenomenele de garou intern determinate de edemul tisular, aprut sub escarele

tegumentare inextensibile. Aceste incizii intereseaz dermul i epidermul,


menajnd reeaua venoas superficial i se ntind din esut sntos pn n
esut sntos. Ele se practic pe feele laterale ale gtului, toracelui, membrelor,
faa dorsal a minii, n evantai, continuate pe feele laterale ale degetelor.
Indicaia trebuie s fie foarte riguroas, deoarece aceste incizii constituie o
poart suplimentar de intrare pentru infecie. La pacienii cu arsuri vechi,
suprainfectate, cu fenomene de extensie limfatic perilezional se practic la 1
cm de marginea plgii incizii de circumvalare, strict intradermice, pentru a
evita diseminarea limfatic. Dup toaleta chirurgical primar pacientul este
pansat i transferat ntr-un salon curat, cu temperatura ambiant n jur de 2628 de grade, cu membrele inferioare elevate la un unghi de 30 de grade.
V. TRATAMENTUL DE URGEN AL ARSURILOR.
Tratamentul ambulator n arsurile minore.
Profilaxia antitetanic este obligatorie, singura excepie fiind copilul sub 2
ani cu vaccinrile curente efectuate i copiii vaccinai antipolio cu mai puin de
45 de zile nainte de accident.
Arsurile clasificate anterior ca minore pot fi tratate ambulator. Este
preferabil i n interesul pacientului ca decizia de a trata o arsura ambulator s
fie luat de ctre un chirurg plastician. n unele situaii este mai prudent s se
nceap tratamentul n spital i s se continue ambulator dup 24-72 de ore;
copiii sub 3 ani i persoanele peste 60 de ani necesit supraveghere atent
iniial i pot urma tratament ambulator numai dac starea general este
stabil, evoluia local este favorabil, iar familia pacientului este apt de a
participa la procesul terapeutic. Orice arsur care pare nonaccidental va fi
spitalizat (n special la copil) pn la clarificarea contextului social i
anunarea cazului la autoritatea tutelar de domiciliu.
Arsurile pariale sunt dureroase spontan i pe durata manevrelor
terapeutice locale. Se recomand analgetice pe cale oral sau supozitoare
pentru copii. Administrarea de aspirin este total contraindicat copiilor sub 12
ani i adulilor cu istoric de gastrit sau ulcer. Dac nu se poate obine un
control al durerii satisfctor prin aceste metode uzuale, pacientul va fi
spitalizat.
Tratamentul local: flictenele pot fi lsate intacte, evacuate prin
puncionare cu un ac steril sau pot fi debridate. Decizia va fi luat n funcie de
vrsta pacientului, localizarea arsurii i dimensiunile acesteia. De obicei, n
cazul copiilor, a arsurilor care afecteaz zone funcionale, precum i a
flictenelor mari, se prefer debridarea iniial. Splarea plgii arse se face cu
ser fiziologic steril, la temperatura camerei i dezinfectarea cu soluie de
clorhexidin. Aplicarea de topice antimicrobiene pe plaga ars este o metod de
rutin, chiar dac nu s-a dovedit o eficacitate semnificativ a acestora n

arsurile minore. Arsurile superficiale, cu epiderm intact, nu necesit medicaie


topic sau pansament. Arsurile faciale sunt adesea tratate la expunere , cu
aplicarea de topice antimicrobiene (bacitracina). Scopul pansamentului n
tratamentul ambulator al arsurilor este s absoarb exudatul, s protejeze
plaga de suprainfecie, s ofere confort pacientului prin reducerea durerii i s
permit micrile la nivelul zonei arse. Agentul topic cel mai frecvent folosit este
sulfadiazina argentic 1%. Pansamentele vor fi schimbate zilnic sau de 2 ori pe
zi n faza iniial, exudativ (primele 3-5 zile), apoi, n cazul unei evoluii locale
favorabile, necomplicate, se poate face inspecia, dezinfecia i pansarea plgii
arse la fiecare 2-3 zile. Pentru arsurile pariale superficiale se pot folosi
pansamente sintetice, neaderente la plag (Biobrane, Opsite, Tegaderm).
Poziionarea procliv a zonei arse n primele 3-4 zile reduce edemul perilezional,
disconfortul pacientului, riscul de suprainfecie i deci, favorizeaz vindecarea
rapid. Dac aceast indicaie nu este respectat n cursul tratamentului
ambulator, o arsur parial se poate aprofunda, cu prelungirea perioadei
necesare pentru vindecare. Obiectivul terapeutic major este ca orice plag ars
s fie epitelizat spontan sau acoperit chirurgical la 3-4 sptmni de la
accident. Plgile arse care la 14 zile prezint nc resturi necrotice i nu au
semne de epitelizare spontan, vor fi programate pentru grefare n urmtoarele
7-l0 zile, pentru a preveni constituirea sechelelor postcombustionale.
Administrarea sistemic de antibiotice n cazul tratamentului ambulator al
arsurilor minore nu este indicat, dar poate fi necesar la pacieni cu depresie
imunitar sau ali factori favorizani locali ai infeciei locale, sau n cazul
plgilor suprainfectate. Senzaia neplcut i tenace de prurit local este
frecvent n perioada de vindecare i cteva luni dup aceasta (acest simptom
iritant este provocat de ctre histamina, bradikinina i unele peptide endogene).
Se pot administra antihistaminice, analgetice, anxiolitice, precum i aplicaii
locale de creme hidratante, emoliente, calmante. La unii pacieni acest simptom
are o puternic component psihic, dar n majoritatea cazurilor i mai ales la
copil, intensitatea i durata pruritului se coreleaz direct cu gradul de
hipertrofie cicatriceal. Tratamentul arsurilor moderate i majore n spital.
Progresele terapeutice majore ale ultimelor decenii, care au dus la
ameliorarea marcat a supravieuirii n arsuri, s-au bazat iniial pe o
cunoatere mai aprofundat a mecanismelor ocului postcombustional, un mai
bun control terapeutic i o prevenire eficient a complicaiilor de faz acut.
Aceasta a permis dezvoltarea tehnicilor de excizie-grefare precoce. Toate aceste
progrese, ca i controlul terapeutic eficient, local i sistemic al complicaiilor
infecioase, au dus la creterea speranei de via n arsurile extensive,
considerate letale pn n urm cu 20 de ani.

Tratamentul arsurilor moderate i majore este complex i include dou


componente: tratamentul general i tratamentul local. A. Tratament general
-reechilibrarea hidroelectrolitic.
Tratamentul hidroelectrolitic precoce i corect este esenial pentru
supravieuirea pacientului i prevenirea complicaiilor n cazul arsurilor medii
i majore. Stabilirea terapiei generale trebuie s respecte urmtoarele principii:
aport lichidian (soluii cristaloide, coloide) pentru echilibrarea hemodinamic;
evitarea hiperhidratrii (mai ales prin folosirea soluiilor coloidale neproteice);
evitarea edemelor prin meninerea proteinemiei i a presiunii osmotice n limite
normale; corectarea sodiului prin administrarea de 0,5 mm/kg/%S n primele
24 de ore.
Pentru moment nu exist un consens n ceea ce privete formula optim
de reechilibrare hidroelectrolitic i compoziia lichidelor perfuzate; fiecare
centru important de arsuri are propria sa concepie, dar toi practicienii sunt n
prezent de acord n legtur cu importana terapeutic a nlocuirii sodiului
extracelular pierdut prin exudat, n spaiul interstiial (edem) i n spaiul
intracelular. Exist unele controverse referitoare la administrarea de coloizi
(tipul i momentul optim de administrare), dar ultimele studii fiziopatologice i
clinice atest oportunitatea administrrii de coloizi dup primele 8 ore
postarsur.
Formulele folosite n reechilibrarea hidroelectrolitic la adult sunt:
formule cu coloizi.
Evans: ser fiziologic 1ml/kg x %SA + coloizi 1ml/kg x %SA + 2000 ml;
Brooke: Ringer lactat 1,5 ml/kg x %SA + coloizi 0,5 ml/kg x %SA + 2000 ml;
Slater: Ringer lactat 2000 ml/24 h + plasma proaspt 75 ml/kg
formule cu cristaloizi: Parkland: Ringer lactat 4 ml/kg x %SA
formule saline hipertone:
Monfano: lichide coninnd 250 mE Na/l, n cantitate suficient pentru a
menine o diurez orar de 30-50 ml.
Warden: Ringer lactat + 50 mE NaHCO3 (180 mE Na/l) n primele 8 ore,
pentru a menine o diurez orar de 30-50 ml. n continuare se adminstraez
soluie Ringer lactat suficient pentru a menine aceeai diurez orar.
formule cu Dextran.
Demling: Dextran 40 n ser fiziologic, 2 ml/kg/h n primele 8 ore, apoi
Ringer lactat n cantiti suficiente pentru a menine o diurez oarar de 30 ml
i plasm proaspt 0,5 ml/kg/h timp de 18 ore, dup primele 8 ore de la
accident.
formule pediatrice.
Carjaval (Galverstone):5000 ml/m2 SA + 2000 ml/m2 SE (Ringer lactat +
albumina 12,5 g/l soluie perfuzata).

Schema Bucureti: G x S x 3 = ml soluii perfuzabile din care 1/3 sunt


soluii coloidale: snge 500 ml dac suprafaa ars este pn la 30% sau 1000
ml dac depete 30%, iar restul de soluii coloidale se asigur prin Dextran
40.
Jumtate din cantitatea total de lichide calculat pentru primele 24 de
ore se administreaz n primele 8 ore de la accident, iar restul de jumtate n
urmtoarele 16 ore.
Prezena leziunilor inhalatorii sau a distruciilor tisulare masive n
electrocuiile cu voltaj nalt impun suplimentarea cantitii de lichide calculate
cu 10-25%. Cantitatea de lichide calculat pentru primele 24 de ore se menine
constant urmtoarele 2-3 zile, pn la obinerea stabilizrii hemodinamice i a
unei funcii renale normale, atestat prin diureza orar i monitorizarea
biochimic. Dup primele 48-72 de ore i n funcie de rspunsul terapeutic,
cantitatea de lichide se reduce la 3/4 1/2 din volumul iniial calculat, dar
necesarul de coloizi i de potasiu sunt mai mari. Monitorizarea pacientului n
faza de oc postcombustional se face zilnic sau de dou ori pe zi n cazul
arsurilor extensive i cuprinde determinarea: Hb, Ht, NL, NT, ionograma seric,
glicemie, glicozurie, uree, creatinin, azot urinar, albumin seric (trebuie
meninut la valori mai mici de 2,5 g/dl), greutate corporal, diureza, bilanul
lichidian, statusul circulator, respirator i senzorial (clinic). Ht se va menine
sub 50% (n primele ore exist tendin la hemoconcentraie). Proteinele serice
totale se vor menine peste 4 %, iar n ceea ce privete echilibrul electrolitic: Na
se administreaz 0,5 mmol/kg x % S. A. Echilibrul acido-bazic va fi monitorizat
prin determinarea parametrilor Astrup. Deficitul bazic indic o oxigenare
tisular insuficient datorit hipovolemiei i/sau toxicitii concomitente prin
cianuri, CO care blocheaz hemoglobina. Pentru corectarea echilibrului acidobazic se folosete soluie de NaHCO3 8,4% (echimolar, 1ml =1 mmol) sau 1,4
%. Administrarea se face n funcie de parametrii Astrup. n primele 24 de ore
se administreaz 50% din cantitate.
Administrarea de heparin este necesar datorit tendinei la
hipercoagulabilitate; se face ncepnd din ziua a doua n doze
normocoagulante, intermitent (5000 UI la 6 ore su calciparin 2500-5000 UI la
12 ore), fie continuu n sering automat sau n perfuzie 1 mg/kg/zi. Heparina
combate puseele de hipercoagulare i are rol n mbuntirea microcirculaiei.
Trasylolul l-2 mil. UI/24 h atenueaz balansul coagulare fibrinoliz i
scade agresivitatea proteazic a sngelui. Starea imunitar a pacientului
trebuie investigat i, n caz de imunodeficien, se susine prin vaccinuri
polimicrobiene (Polidin), prin imunomodulatoare (Levamisol), prin administrare
de imunoglobuline umane nespecifice cu administrare i.v. sau i.m.

n primele trei zile nu se administreaz profilactic antibiotice, care pot


favoriza suprainfecii cu germeni multirezisteni. Excepie fac bolnavii cu arsuri
de ci respiratorii superioare, la care riscul apariiei complicaiilor septice
pulmonare este deosebit.
n unele cazuri de arsuri majore specialitii se confrunt, n ciuda unui
tratament prompt i corect aplicat cu ocul refractar, care nu rspunde la
mijloacele terapeutice uzuale. Este, de obicei, vorba de pacieni la extremele
vrstelor, cu arsuri deosebit de ntinse i de profunde, electrocuii majore,
leziuni inhalatorii severe, leziuni sau afeciuni preexistente care limiteaz
rezervele metabolice sau cardiovasculare, precum i de situaii n care a existat
o ntrziere (mai mult de 4 ore) n aplicarea unui program corect i eficient de
reechilibrare hidroelectrolitic.
ntrzierea reanimrii hidroelectrolitice eficiente deterioreaz prognosticul
vital n arsurile medii i grave. Tratamentul leziunilor inhalatorii.
Inhalaia de fum, intoxicaia cu monoxid de carbon i leziunile termice
ale tractului respirator agraveaz prognosticul arsurilor prin flacr-explozie i
reprezint o cauz frecvent de deces n acest tip de leziuni. Se asociaz de
obicei unor accidente produse n spaiu nchis i se asociaz cu semne clinice
caracteristice: lcrimare, conjunctivit, tuse iritativ, sput carbonacee, voce
bitonal, stridor, prezena arsurilor faciale, dispnee, anxietate, wheezing,
bronhoree. Necesit confirmare bronhoscopic de urgen, IOT, dac leziunile
sunt importante, cu carcater obstructiv i tendina la insuficien respiratorie.
Mijloacele terapeutice utile i necesare n acest tip de situaie sunt:
ventilaia mecanic cu evitarea barotraumei, fizioterapie respiratorie,
bronhodilatatoare, aerosoli, aspirarea frecvent a secreiilor bronice,
antibioterapie sistemic.
Rata de supravieuire n arsurile majore de ci respiratorii este, chiar i
n cele mai bune condiii terapeutice, sub 30% din cazuri.
VI. TRATAMENTUL LOCAL.
n cazul arsurilor este ntotdeauna preferabil de a trimite cazul unui
centru specializat, dect de a tenta un tratament cteva zile, sau de a promite
pacientului o nsntoire grabnic i fr sechele. Pacienii ajuni dup 24-48
de ore prezint de obicei complicaii locale i/sau sistemice i sunt complet
neinformai n legtur cu gravitatea i prognosticul situaiei n care se afl.
Tratamentul plgii arse este elementul cheie n ameliorarea supravieuirii
i prognosticului funcional n arsuri, de aceea este esenial ca tratamentul s
fie condus de un chirurg plastician cu o bun pregtire n domeniu i susinut
de o echip terapeutic cu pregtire specific (anestezist-reanimator, pediatru,
asistente medicale, nutriionist, psiholog, asistent social, etc)

Exist nc dezbateri i controverse n legtur cu metoda optim de


tratament local:
Tratament conservator: nchis , deschis (la expunere), mixt
Tratament chirurgical: precoce (2-l4 zile), tardiv (dup 3 sptmni)
Tratament mixt.
n principiu, arsurile pariale, n special cele prin lichid fierbinte,
beneficiaz de tratament conservator i, n absena complicaiilor, se vindec
spontan n trei sptmni de la producerea accidentului. Orice arsur care nu
s-a vindecat spontan pn la trei sptmni are indicaie chirurgical i devine,
din acest punct de vedere, o urgen. Arsurile toat grosimea dermului necesit
abordare chirurgical precoce, mai ales dac afecteaz o zon funcional
important. Electrocuiile au indicaie chirurgical precoce, mai ales cele prin
voltaj nalt (incizii de degajare, escarotomii, amputaii, etc). Arsurile cu
distribuie circular la nivelul extremitilor i/sau la nivel cervical sau al
trunchiului necesit incizii de degajare practicate precoce.
Arsurile extensive cu leziuni pariale profunde i toat grosimea dermului
necesit tratament chirurgical precoce i seriat, n cazul n care pacientul este
deocat la 24-48 de ore i exist posibilitatea unei acoperiri tegumentare
temporare (alogrefe proaspete de la aparintori sau alogrefe crioprezervate).
Excizia-grefarea precoce n arsurile extensive este un factor esenial de
ameliorare a supravieuirii i calitii vieii acestor pacieni. Se excizeaz i
grefeaz seriat suprafee arse de pn la 20% din suprafaa corporal, la
intervale de 2-3 zile (n funcie de starea pacientului). Ulterior, pe msura
rejeciei alogrefelor, se procedeaz, tot seriat, la autogrefare.
n cazul arsurilor majore la care nu se poate practica tratamentul
chirurgical precoce (pacient instabil, complicaii sistemice greu de controlat,
lipsa surselor de acoperire tegumentar, etc.) se practic tratament
conservator: susinere hidroelectrolitic, metabolic, imunologic i
nutriional, prevenirea pn la detersia escarelor i apariia patului granular,
care va fi autogrefat prin intervenii seriate, cu privilegierea zonelor importante
funcional). Acest tip de situaie este foarte costisitor i riscant, presupunnd
un efort terapeutic susinut pe termen lung (2-4 luni), risc maxim pentru
pacient i reabilitare extrem de dificil i ndelungat.
Un bolnav ars este considerat urgen pn la acoperirea tegumentar
definitiv.
Metoda nchis const n pansarea leziunilor de arsur, fiind asociat
obligatoriu cu baia terapeutic. Pansamentul plgilor arse are patru funcii de
baz:
de protecie

metabolic (reduce pierderea de cldur i pierderile evaporative de


lichide prin plaga ars, deci duce la o limitare a consumului de energie)
asigur confortul pacientului (reduce durerea i senzaiile neplcute,
permite micarea)
faciliteaz reabilitarea precoce i prevenirea sechelelor postarsur (prin
adoptarea poziieie adecvate, reducerea edemului perilezional i mobilizare
precoce)
Cel mai frecvent folosite sunt pansamentele sintetice, absorbante,
nonaderente, asociate cu aplicarea de ageni topici.
Metode alternative pentru acoperirea temporar a plgii arse sunt
materialele biologice (alogrefe, xenogrefe, membrana amniotic), materiale
semisintetice.
Cele mai utilizate topice locale sunt: Sulfadiazina argentic 1%, Mafedine,
Nitrat de Argint soluie 0,5%, Cerium nitrat sulfadiazina, Nitrofurazona,
Clorhexidina, Betadina, Nistatinul.
Exist o mare varietate de topice antinicrobiene, unele recomandate de
firmele productoare sau de persoane particulare ca fiind miraculoase . Exist
o concepie larg rspndit n public i printre practicienii fr experien n
domeniul arsurilor, c vindecarea unei arsuri fr semne depinde mai ales de
topicul-miracol folosit. n realitate durata de vindecare i rezultatul estetic dup
vindecare depind n principal de profunzimea iniial a plgii i de suprafaa
afectat, de prevenirea infeciei locale i de arta chirurgului de a plica metoda
terapeutic local adecvat. Metoda deschis const n lsarea pacientului la
expunere sub cort (coviltir metalic acoperit cu cearceaf steril i apoi cu pturi);
pentru realizarea unei temperaturi corespunztoare sub cort se folosete un bec
de 60 W. Este folosit pentru evitarea maceraiei i a multiplicrii germenilor,
avnd avantajul unei vindecri rapide a leziunilor superficiale i al unei
escarificri uscate a celor profunde. nchiderea chirurgical a plgii arse.
Excizia prompt a esuturilor necrotice i acoperirea tegumentar
imediat este socotit n prezent metoda terapeutic optim pentru tratarea
arsurilor toat grosimea dermului, ameliornd prognosticul general i
funcional, reducnd numrul i gravitatea complicaiilor, durata de spitalizare
i costurile terapeutice i favoriznd reabilitarea rapid i de bun calitate.
Arsurile toat grosimea dermului limitate ca suprafa au indicaie de
excizie-grefare precoce, n primele zile de la accident; acoperirea tegumentar se
face prin autogrefare sau prin nchidere direct.
n cazul electrocuilor (n special cu voltaj nalt) i al arsurilor profunde
prin flacr, sunt necesare incizii de degajare i adesea amputaii de degete sau
membre, precoxce, pentru ndeprtarea esuturilor devitalizate; pot fi indicate
procedee complexe microchirurgicale pentru reconstrucia de faza acut; n

special n cazul afectrii unor zone de mare importan funcional (mn,


gamb, picior).
Excizia precoce poate fi:
Excizia tangenial: const n ndeprtarea secvenial a straturilor
succesive de esut necrotic, pn n esut sntos; este indicat n cazul
arsurilor pariale profunde intricate cu zone toat grosimea dermului.
Sngerarea este nsemnat i de aceea suprafaa care poate fi excizat ntr-o
intervenie este limitat la maximum 20% din suprafaa corpului. n cazul
practicrii acestei intervenii n primele 24-36 de ore de la accident sngerarea
este mai redus. Acurateea reanimrii i tehnica anestezic sunt eseniale
pentru reuita acestui tip de intervenie.
Excizia fascial: este indicat n cazul arsurilor de gradul IV, ce
afecteaz i esutul celular subcutanat; procedura este relativ simpl, dar
rezultatele cosmetice sunt mediocre. Poate fi salvatoare de via n cazul
arsurilor extrem de ntinse i profunde, prin flacr i se pot aborda ntr-o
intervenie zone mai ntinse, de pn la 30% din suprafaa corpului, n msura
n care exist modaliti tehnice de acoperire tegumentar.
Pentru arsurile extensive toat grosimea dermului majoritatea centrelor
de arsuri folosesc n prezent, dup stabilizarea pacientului, excizia -grefarea
precoce i seriat. Problema cea mai important este cea a modalitilor de
acoperire tegumentar. Modaliti de acoperire tegumentar n arsurile
extensive sunt:
autogrefa expandat (2:1 6: 1)(recoltarea autogrefelor de pe scalp)
acoperire tegumentar temporar cu alogrefa (proaspt recoltat de la
aparintori sau crioprezervat)
utilizarea simultan a autogrefelor i alogrefelor, ambele expandate
(sandwich)
culturi de keratinocite n vitro
substituieni de piele care induc o proliferare celular i vascular
formnd un pat care va putea fi grefat n trei sptmni.
Indiferent de calitile procedeelor pe care le-am prezentat, numai n
momentul cnd pacientul este acoperit n totalitate cu autogref poate fi
considerat vindecat chirurgical.
VII. TIPURI SPECIALE DE ARSURI 1. ARSURILE CHIMICE.
Arsura chimic evolueaz local mult mai grav dect o arsur termic,
factorii de gravitate fiind: concentraia substanei, cantitatea de substan,
durata contactului, penetrabilitatea ei, modul de aciune, aciunea toxic
sistemic (hipocalcemie, necroz hepatic, insuficien renal acut,
methemoglobinemie i hemoliz masiv cu anemie acut i hemoglobinurie

Cele mai multe determin necroza de coagulare, altele determin necroze


dezintegrative cu extindere n profunzime. Forme clinice a. Arsurile prin acizi.
n majoritatea cazurilor, n arsurile cu acizi, agentul responsabil de
generarea leziunilor este ionul de hidrogen, cauzator al reacbiei exoterme.
Acizii tari (sulfuric, clorhidric, azotic) acioneaz prin deshidratare,
rezultnd escare zscate, cartonate, de culoare cenuie (acidul sulfuric), glbuie
(acidul clorhidric), portocali-roietic (acidul azotic). Leziunile sunt brutal
instalate, profunde, dar total fixate , extinzndu-se ulterior puin n
profunzime.
Acizii organici i derivaii lor sunt acizi slabi i dau leziuni mai torpide,
cu escare moi, de culori terse. Dac agentul nu este neutralizat, leziunea se
extinde n suprafa i profunzime, cu delimitare defectuoas i evoluie
septic. Cantiti variabile de acid se pot absorbi n circulaia sistemic, cu
aciune toxic celular, la distan de focarul cutanat, putnd determina
insuficien renal sau hepatic.
Acidul fluorhidric, prin ionul de fluor, produce necroz de lichefire,
decalcifiere i chiar eroziune osoas. Aciunea se oprete cnd, prin combinarea
cu ioni de calciu sau magneziu, se formeaz sruri inactive. Uneori pacientul
nu realizeaz expunerea, timp de 6-24 de ore (mai ales c acidul penetreaz
unele tipuri de mnui de protecie), pn cnd nu apare durerea, deosebit de
sever.
B. Arsurile prin baze.
Leziunile sunt mult mai grave, bazele avnd i efect keratolitic i
colagenolitic. Escarele evolueaz umed, transformndu-se ntr-o mas
mucilaginoas n care procesul de granulaie este foarte lent. Culoarea escarei
variaz de la cenuiu la negru, n funcie de concentraia sluiei i durata de
aciune. De regul, leziunile nu se 2 fixeaz ca n cazul acizilor tari, bazele
difuznd permanent n suprafa i profunzime, pn la dezactivare. n cazul n
care leziunile sunt provocate de soluii acide sau alcaline fierbini, efectului
chimic specific substanei i se adaug cel termic, agravnd leziunile.
C. Arsurile prin anhidride.
Sunt foarte grave din cauza posibilitilor de resorbie rapid n circulaia
sistemic cu afectarea ficatului i rinichiului. Leziunile locale impun, mai mult
dect n alte arsuri chimice, excizia larg a zonelor afectate, ct mai rapid
posibil.
D. Arsurile prin fosfor i magneziu.
Fosforul alb d arsuri de o gravitate deosebit prin degajare rapid i
brutal de cldur, aciune deshidratantnecrozant, difuzie n profunzime cu
afectare hepatic.

Leziunea local se datoreaz n principal efectului termic i apare ca o


zon de necroz, glbuie, uneori fluorescent i care uneori degaj vapori albi
cu miros asemntor usturoiului. Sulfatul de cupru poate fi folosit la detectarea
fosforului (se coloreaz negru la contactul cu fosforul) i neutralizarea
fosforului ptruns sub piele, dar trebuie inut cont de faptul c i el poate
determina complicaii hepatice.
Magneziul acioneaz n mod similar cu fosforul, dar el arde mult mai
rapid i cu flacr.
E. Arsurile prin substane fotosensibilizante.
Cele mai frecvente sunt cele prin meladinin, substan care crete
reactivitatea melanoforelor cutanate la ultraviolete, cu activarea melanosintezei;
de regul, arsurile sunt superficiale, dar la suprafee care depesc 15% din
suprafaa cutanat apare pericolul instalrii insuficienei renale acute.
Tratamentul arsurilor chimice.
n prezent s-a renunat la vechea tehnic a antidoturilor (neutralizarea
unei baze cu un acid i invers), principiile tratamentului general i local fiind
similare cu cele din arsurile termice. Se vizeaz ndeprtarea agentului chimic
prin splare cu jet continuu de ap la 24-28C, timp de 30 de minute. Exist o
singur excepie oxidul de calciu (Cao) care reacioneaz violet cu apa, cu
mare degajare de cldur. n acest caz se ndeprteaz iniial particolele de Cao
cu jet de aer sau alcool i apoi se spal sub jet puternic de ap. Tratamentul
general este similar cu cel efectuat n arsurile termice i este de preferat s se
fac n colaborare cu specialistul toxicolog. Leziunea local este deseori
subestimat ca suprafa i profunzime, la o evaluare iniial, datorit evoluiei
ei, de obicei fiind corect doar la 24-48 de ore de la agresiune. 2. ARSURILE
ELECTRICE.
Sunt, fr ndoial, cele mai grave arsuri, reprezentnd o urgen major
medico-chirurgical. n aceast categorie sunt incluse i arsurile prin flam
electric, care de fapt sunt arsuri termice cu aceeai patogenie, evoluie i
tratament. Organismul, intercalat n circuitul unui curent electric, se comport
ca un conductor, cantitatea de energie termic eliberat fiind direct
proporional cu rezistena i invers proporional cu seciunea conductorului.
Regiunile distale ale membrelor se pare c au cea mai mare rezisten electric
datorit coninutului lor crescut n esut conjunctiv. n ceea ce privete
tensiunea i intensitatea curentului, se tie c volii ard i amperii omoar.
Curentul alternativ la tensiuni egale este de trei ori mai periculos dect cel
continuu.
Efectele distructive ale trecerii curentului electric prin organism depind
de asemenea de frecven (cel de nalt frecven este cel mai periculos) i,
bineneles, de durata de aciune. Cel mai afectat dintre organele interne este

cordul, la nivelul cruia apar aritmii, chiar fibrilaie ventricular, urmat de


deces. Trecerea prin esuturi a curentului electric determin coagularea
intravascular, cu afectarea n special a microcirculaiei. Se poate produce i
coagularea intraarterial, cu ischemia acut a zonei irigate de vasul respectiv.
De asemenea, se produce necroza avascular a unor esuturi prin coagularea
proteinelor sub influena variaiilor mediului ionic. Cea mai afectat este masa
muscular, cu apariia miozitei necrozante. Dac nu se intervine chirurgical,
rapid i energic, se produce suprainfecia cu anaerobi, determinnd gangrena
gazoas extensiv. La examenul clinic al unui electrocutat se observ marca de
intrare i cea de ieire (ultima cu leziuni de necroz mai mari), caracteristic
fiind escarificarea tegumentului afectat sau carbonizarea unor segmente. Sunt
situaii cnd nu exist soluie de continuitate, sub tegumentul aparent indemn
fiind prezente afectri grave ale structurilor subjacente. Dac au fost afectai,
muchii au aspect de carne fiart ; dup 12-24 de ore prin suprainfecie ei se
transform ntr-o magm cu miros fetid. Tendoanele i pierd luciul, capt o
culoare brun i sunt foarte friabile. Nervii sunt foarte afectai, cu distrucia
complet a fasciculelor i cu aspect translucid. n primele ore vasele mari nu
sunt trombozate. Cnd manifestrile clinice (edem important, dureri violente,
tulburri ischemice) sunt cele care ne dezvluie existena acestor leziuni, faza
terapeutic este, de obicei, depit. De aceea, este obligatoriu un examen
clinic atent al traiectului leziuni, ntre marca de intrare i cea de ieire; la cea
mai mic suspiciune, se fac incizii de degajare (inclusiv a fasciei) cu explorarea
intraoperatorie a muchilor, tendoanelor, vaselor i nervilor. Tratament.
Electrocutatul este, de regul, ocat, infectat, expus complicaiilor
cardiovasculare i renale. Obiectivele tratamentului vor fi: combaterea ocului,
evitarea insuficienei renale acute, evitarea ocului toxico-septic.
Se administreaz obligatoriu snge (1200/ml/zi), Dextran 40 (efect
antisludge), soluii cristaloide, urmrindu-se obinerea unei diureze de minim
100 ml/h. Antibioterapia profilactic se impune deoarece, dup instalarea
gangrenei cu anaerobi, orice tentativ de tratament antibiotic devine
inoperant. Tratamentul chirurgical include excizia esuturilor necrozate, incizii
seriate, etapizate, incizii de decompresiune i debridri largi pe tot traiectul
parcurs de curent. innd cont c la 4-5 zile de la accident prin suprainfecie
pot apare leziuni ale pereilor vaselor mari, este indicat s se lase la patul
bolnavului o trus de hemostaz, pentru a putea opri la timp o hemoragie
fulgertoare. Toi aceti bolnavi sunt, de regul, mari mutilai, necesitnd o
serie de intervenii reparatorii, succesive, pentru o ct mai bun recuperare
funcional i estetic.
DECALOGUL NGRIJIRII ARSURILOR 1. Rcirea suprafeelor arse ca
msura de prim ajutor 2. Toaleta locala neinvaziva 3. Recunoaterea leziunilor

respiratorii produse prin inhalarea de fum i a arsurilor n spatiu nchis 4.


Aprecierea corecta a mortalitii pe baza suprafeei arse, a vrstei, tarelor
organice i a condiiilor terapeutice 5. n primele 24 de ore se vor administra
numai soluii cristaloide, de preferat sol Ringer 6. Se vor practica incizii de
degajaredecompresiune n cazul arsurilor circulare 7. Reluarea precooce a
alimentaiei naturale pe baza unui regim hipercaloric diversificat 8. Protezarea
organului tegument i prevenirea instalrii sindromului de insuficienta acuta
tegumentara 9. Informarea realista a aparintorilor aupra prognosticului vital,
moprfofunctional i estetic 10. Crearea unei ambiante plcute, constructive,
adaptata informaional la necesitile specifice pacientului.

SFRIT

Вам также может понравиться