PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6 8 Surabya 6028 Telp. (031) 5501545 - 49 , Fax (031)5501545

VISUM ET REPERTUM
(JENAZAH)
Pro Justisia
No. KF: 160407
Sehubungan dengan surat Saudara :-------------------------------------------------------------------------Nama: Bambang Hardiyanto, Pangkat: AIPTU, NRP:67050268, Jabatan: Ka SPK B
Polrestabes Surabaya Sektor Bubutan, Alamat: Jalan Raden Saleh 2 Surabaya, Nomor :
VER/44/VII/2016/Sektor BBT, Tertanggal:26 Juli 2016, Perihal : Visum Et Repertum Mayat,
yang kami terima pada tanggal 26 Juli 2016, maka kami dr. Muhammad Fahrul.-----------------sebagai dokter pemerintah pada Instalansi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr.
Soetomo Surabaya, telah melakukan pemeriksaan luar pada tanggal 26 Juli 2016 pukul 11.15
WIB di Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr. Soetomo Surabaya atas
korban yang menurut surat Saudara:------------------------------------------------------------------------Nama
: Ronyy------------------------------------------------------------------------Jenis kelamin
: Laki-laki---------------------------------------------------------------------Tempat/ tgl lahir
: Surabaya, 30-6-1968-------------------------------------------------------Pekerjaan
: Swasta------------------------------------------------------------------------Alamat
: Krampung 3 / 19 Surabaya------------------------------------------------Orang tersebut ditemukan mati mendadak. Jenazah sampai di Instalasi Kedokteran Forensik dan
Medikolegal RSUD DR. Soetomo pada tanggal 26 Juli 2016 pukul 11.00 WIB.---------------------HASIL PEMERIKSAAN
A. Pemeriksaan Luar -------------------------------------------------------------------------------------1. Jenazah laki-laki, umur antara empat puluh tahun hingga lima puluh tahun, berat badan lima
puluh lima kilogram, panjang badan seratus tujuh puluh sentimeter, kulit sawo matang ,
status gizi cukup.
------------------------------------------------------------------------------2. Jenazah terbungkus kantong jenazah berwarna biru bertuliskan dinas kesehtan Surabaya.----3. Pakaian (properti) jenazah : satu buah jaket berwarna biru bertuliskan double n 20, tidak
bermerek dan tidak berukuran. Satu buah celana pendek berwarna biru dengan motif garis
berwarna kuning, tidak bermerk dan tidak berukuran.---------------------------------------------4. Label jenazah terbuat dari kertas karton berwarna merah, terikat pada ibu jari kaki kanan..- - 5. Ditemukan lebam mayat pada punggung, hilang dengan penekanan. Ditemukan kaku mayat
pada rahang, leher, dan anggota gerak atas. Tidak ditemukan tanda-tanda pembusukan.------6. Kepala:
a. Bentuk: Bulat simetris.---------------------------------------------------------------------------b. Rambut: Lurus , warna hitam kecoklatan, panjang rata-rata enam sentimeter.-----------c. Dahi: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-------------------------------d. Mata: selaput lendir kelopak atas dan bawah mata tampak pucat, selaput biji mata pucat,
selaput bening mata keruh, selaput pelangi mata berwarna hitam, dan manik mata berukuran
nol koma enam sentimeter.-----e. Hidung, Pipi, Dagu, Telinga dan Mulut: Ditemukan bekas muntahan dan sisa makanan
yang sudah mengering, berwarna coklat kehitaman. Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan.
7. Leher, Dada, Perut, dan Punggung: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.
8. Anggota gerak atas: ----------------------------------------------------------------------------------a. Kanan: pada lengan atas sisi luar, empat sentimeter dari puncak bahu kanan ditemukan tato
bergambar burung berwarna biru kehitaman, dengan ukuran delapan kali delapan
sentimeter. Kuku jari tampak kebiruan. Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan.-------b. Kiri: pada lengan atas sisi luar, dua sentimeter dari puncak bahu kiri, ditemukan tato
bergambar kepala kelinci berwarna biru kehitaman dengan ukuran tujuh kali lima
KF: 160407

sentimeter dan tato bergambar rantai dengan bunga berukuran dua puluh tujuh kali lima
sentimeter. Kuku jari tampak kebiruan. Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan.-------9. Anggota gerak bawah: -------------------------------------------------------------------------------a. Kanan: Tidak ditemukan kelainan dan tanda tanda kekerasan. ----------------------------b. Kiri: Tepat di atas lutut, ditemukan beberapa luka lecet warna kecoklatan, bentuk tidak
beraturan, berukuran satu sentimeter kali satu sentimeter. Pada lutut sisi luar, ditemukan
luka lecet warna kecoklatan, bentuk tidak beraturan, berukuran satu sentimeter kali dua
sentimeter. Pada tungkai bawah, dua puluh sentimeter dari lutut, ditemukan luka lecet,
bentuk tidak beraturan, berukuran lima sentimeter kali lima sentimeter.
10. Dubur : Tidak ditemukan kelainan dan tanda - tanda kekerasan.-------------------------------B. Pemeriksaan dalam: Tidak dilakukan --------------------------------------------------------------KESIMPULAN
1.
2.
3.

Jenazah laki-laki berusia antara empat puluh hingga lima puluh tahun, berat badan lima
puluh lima kilogram, panjang badan seratus tujuh puluh sentimeter, warna kulit sawo matang
status gizi cukup.-----------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan luar ditemukan luka lecet pada anggota gerak bawah kiri akibat kekerasan
tumpul.-----------------------------------------------------------------------------------------------------Sebab kematian tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam (otopsi).--

Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan pengetahuan yang sebaik-baiknya dan
mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan.-------------------------------------------------------Dokter Pemeriksa,

dr. Muhammad Fahrul

KF: 160407