KOP SURAT

Batam, 03 November 2015

VISUM ET REPERTUM

Nomor
Lampiran
Hal

: 250 / 210 / IF / RSUD-EF

: -: Hasil VeR a/n ANNI RESA NAPITUPULU.

PRO JUSTISIA
PENDAHULUAN
Kami yang bertandatangan di bawah ini yaitu dr.Reinhard JD.Hutahaean,SH.,SpF, NIP: 19760902 200502 1
002, selaku koordinator pelayanan VeR / Kepala Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal (IKFM),
serta dr. Rizandiny, NIP: 19840717 201101 2 009, selaku dokter pemeriksa pada Instalasi Gawat Darurat
(IGD), keduanya pada RSUD Embung Fatimah kota Batam, yang berdasarkan surat permintaan Visum et
Repertum (VeR) dari Polsek Sagulung - Polres Kota Barelang, Nomor: R / 108 / X / 2015, tertanggal
tertanggal 18 Oktober 2015, yang ditandatangani oleh Anggota SPK I Bripka Polisi Ercep Siswanto, NRP:
79060982, atas nama Kapolsek Sagulung, telah memeriksa seorang korban dengan nomor rekam medik
137482, yang masuk IGD pada hari Minggu, tanggal 18 Oktober 2015, pukul 19:01 wib, atas nama Anni
Resa Napitupulu, jenis kelamin perempuan, tempat lahir Balige, tanggal lahir 30 April 1994,
kewarganegaraan Indonesia, Agama Kristen, pekerjaan wiraswasta dan alamat Perum Muka Kuning Indah I
Kec. Batu Aji, Kota Batam, dengan keterangan bahwa orang tersebut diduga korban tindak pidana terjun dari
jembatan I yang terjadi pada hari Minggu, tanggal 18 Oktober 2015 sekira pukul 11:00 wib di Jembatan I
Barelang Sagulung, Kota Batam.
PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Umum :
Korban datang dengan kesadaran penuh dan dalam keadaan umum sakit berat. Dengan hasil pemeriksaan
fisik tekanan darah 80/40 mmHg, frekuensi nadi 140 kali permenit, frekuensi pernafasan 30 kali permenit
dan suhu tubuh 35,6 derajat celcius. Korban mengaku didorong oleh temannya di Jembatan I Barelang.
Pemeriksaan Luka :
- Dijumpai luka memar berwarna merah kebiruan pada daerah lengan atas sebelah kiri, berukuran
panjang 5 centimeter (cm), lebar 3 cm.
- Dijumpai luka memar berwarna merah kebiruan pada daerah lengan bawah sebelah kiri, berjarak 5
centimeter (cm) dari siku, berukuran panjang 7 cm, lebar 3 cm.
- Dijumpai luka memar berwarna merah kebiruan pada daerah pinggang belakang, berukuran panjang
30 centimeter (cm), lebar 15 cm.
KESIMPULAN
Telah diperiksa seorang korban perempuan, berusia 21 tahun, yang datang dalam keadaan kesadaran penuh.
Dari hasil pemeriksaan luar disimpulkan bahwa korban mengalami luka memar pada daerah lengan dan
pinggang yang disebabkan kekerasan (trauma) tumpul. Luka tersebut tidak mengakibatkan bahaya maut, dan
dapat sembuh sempurna. Luka tidak mengakibatkan terganggunya korban dalam menjalankan pekerjaan dan
aktifitas sehari-hari.

Halaman 1 dari 2
VER ATAS NAMA : ANNI RESA NAPITUPULU.

KOP SURAT

PENUTUP
Demikianlah visum et repertum ini kami perbuat dengan keilmuan yang sebaik-baiknya atas sumpah dan
jabatan kami sebagai dokter, berdasarkan KUHAP pasal 133 serta lembaran negara nomor 350 tahun 1937,
untuk kiranya dapat dipergunakan bila mana diperlukan.
Mengetahui,
Dokter Koordinator VeR/ Ka. lKFM
dr.Reinhard JD. Hutahaean., SH, SpF
NIP: 19760902 200502 1 002

Dokter Pemeriksa,
Dokter IGD
dr. Rizandiny
NIP: 19840717 201101 2 009

Halaman 2 dari 2

VER ATAS NAMA : ANNI RESA NAPITUPULU.