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Mara Jess Mardomingo

TRATADO DE PSIQUIATRA
DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE

Mara Jess Mardomingo, 2015


Reservados todos los derechos.

No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro, ni su tratamiento


informtico, ni la transmisin de ninguna forma o por cualquier
medio, ya sea electrnico, mecnico por fotocopia, por registro u otros mtodos, sin
el permiso previo y por escrito de los titulares del Copyright.
Ediciones Daz de Santos
Internet: http//www.editdiazdesantos.com
E-mail: ediciones@diazdesantos.es
ISBN: 978-84-9969-798-7
Depsito Legal: M-1644-2015
Fotocomposicin: P55 Servicios Culturales
Diseo de cubierta: Luis Viani
Printed in Spain - Impreso en Espaa

P
Presentacin
Escribir un Tratado de Psiquiatra del Nio y del Adolescente supone un reto inmenso y una autntica aventura
personal. La psiquiatra infantil ha adquirido en el ltimo
medio siglo, y de modo particular en los ltimos veinte
aos, una gran complejidad, pues ha incorporado los hallazgos de la biologa molecular a la mejor comprensin
del funcionamiento del cerebro y de las enfermedades
psiquitricas de los nios.
Este libro se basa en el que publiqu en el ao 1994, un
texto que ha sido objeto de una total revisin y considerable ampliacin, por lo que en verdad el tratado actual puede considerarse como una obra nueva. Uno de sus objetivos es presentar al lector una exposicin panormica y al
mismo tiempo detallada de la psiquiatra infantil, con los
nuevos avances de la investigacin y sus aplicaciones a la
prctica clnica, situando al paciente y su realidad personal
en el centro y motor de las decisiones del mdico. El libro
busca el rigor y la claridad formal, el dilogo con el pasado
y la proyeccin hacia el futuro. Intenta vislumbrar y seguir
la senda del conocimiento mdico y psiquitrico, sus lneas directrices y las corrientes bsicas que lo sustentan.
La obra tiene, por tanto, una vocacin comprensiva y
global, que parte de los conocimientos previos y constata
en qu medida permanecen, se transforman o desaparecen. Quiere as ser testigo de la evolucin de esta especialidad en los ltimos aos y de las perspectivas que se
abren de cara al futuro. Pero pretende algo ms, ofrecer al
mdico y a todos aquellos que se relacionan con los trastornos psiquitricos de los nios, herramientas concretas
para el diagnstico y el tratamiento, es decir, la posibilidad de detectar y entender lo que al paciente le sucede y
los criterios para elegir el mejor de los tratamientos, de
acuerdo con las pruebas cientficas que as lo avalan.

Su desafo es mostrar la complejidad del conocimiento mdico y psiquitrico de nuestro tiempo con un lenguaje claro y preciso, que despierte el inters del lector y
le haga sentirse aludido. No en vano, todo libro se escribe
para que otro lo lea, y solo cuando el lector desvela su
significado, la tarea de escribir termina.
El libro se dirige a lectores inquietos, amantes de la
ciencia y la verdad, cultivadores de la incertidumbre e
interesados por la condicin humana, de modo particular,
a aquellos que se entregan con devocin y vocacin al
ejercicio de la medicina.
++++++
La complejidad de la psiquiatra infantil se debe a la
diversidad de los temas que aborda y a las mltiples relaciones que entre ellos existen, lo que la convierte en
una especialidad apasionante. Parte de los genes y su inmenso poder en el diseo de la realidad personal y en
la vulnerabilidad para sufrir enfermedades, pero junto a
ellos, o mejor con ellos, se encuentran las circunstancias
ambientales de la vida, la fortuna y la desdicha, de modo
especial durante los primeros aos de vida.
Los avances cientficos son cada vez ms rpidos,
como lo son las transformaciones sociales que han cambiado el concepto de familia, identidad personal y sexual,
salud y enfermedad, derechos del paciente y papel del mdico. Surgen nuevas preguntas a las que se dan respuestas
siempre provisionales, como es propio de la ciencia, pero
cada vez ms cercanas a la realidad y a la verdad.
La medicina del siglo XXI sigue plantendose los
mismos interrogantes de la medicina hipocrtica. Desea
desentraar las claves de la naturaleza humana y de los

X| TRATADO DE PSIQUIATRA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE


modos de enfermar. Busca conocer el funcionamiento del
cerebro humano y las leyes que lo rigen para as entender
sus alteraciones. Se pregunta, en ltimo trmino, de qu
manera este rgano excepcional sirve de vehculo para la
construccin de la conciencia e identidad de la persona.
Son las preguntas de siempre, pero no las mismas respuestas.
Los avances de los ltimos aos son enormes. Ya es
posible:






contemplar al cerebro mientras funciona, en activo y en reposo, y observar sus cambios;


cartografiar los genes del genoma humano y de
otros animales;
descubrir las sustancias qumicas que intervienen
en los procesos del pensamiento, la emocin y la
conducta;
actuar mediante frmacos sobre esas mismas sustancias y mejorar los sntomas clnicos;
estudiar la relacin entre estructura cerebral, funcin cerebral y comportamiento;
seguir los cambios estructurales y funcionales del
cerebro a lo largo de la vida;
entender la profunda interaccin de los genes y
el ambiente (de qu modo los genes modifican el
ambiente, cmo el ambiente a su vez modula la
expresin de los genes y cmo los genes interactan entre s);
tener un concepto integral de las medidas teraputicas, en el que frmacos, psicoterapia y medidas de carcter ambiental se complementan.

Queda por delante un gran reto: ser capaces de trasladar a la prctica clnica, y en consecuencia a la vida de
los pacientes, los hallazgos de la investigacin. Que la
eficacia de los ensayos clnicos se traduzca en efectividad
y en eficiencia.
Queda tambin el reto de preservar el carcter humano de la medicina frente al progreso tcnico y la presin
econmica, y definir de nuevo en qu consiste ser mdico
y de qu forma se transmite mejor a las nuevas generaciones la ciencia y la experiencia y, en ltimo trmino,
el arte humano de acercarse al paciente y comprender
su realidad. Es decir, la psiquiatra y la medicina deben
hacer compatibles los ideales y los logros, si no quieren
perder su esencia.
+++++
El libro abarca los temas que, a mi juicio, son ms relevantes para la comprensin y prctica de la psiquiatra
infantil. Consta de cinco partes, 33 captulos, 136 figuras,
255 tablas, ms de 7.100 citas bibliogrficas y 1.200 p-

ginas. El trmino nios incluye tambin a los adolescentes, excepto cuando se indica expresamente otra cosa.
La primera parte consta de tres captulos y plantea una
visin temporal, conceptual y metodolgica de la psiquiatra infantil. El primer captulo muestra la evolucin histrica de los trastornos psiquitricos de los nios y adolescentes. El segundo plantea los fundamentos conceptuales
de esta disciplina que se sita en el mbito de la ciencia
sin poder renunciar a las humanidades. El tercero aborda los principios racionales y experimentales de ciencias
consolidadas como la estadstica, la metodologa de los
ensayos clnicos y la gestin documental jerrquica de las
fuentes, que permite encontrar con gran facilidad un dato
concreto, al tiempo que plantea la dificultad de ubicarlo en
un contexto. Tambin se abordan los cambios del mtodo
de docencia, la relacin profesor-alumno y la crisis de la
Universidad y de la educacin en general. Se expone de
forma detallada el mtodo de investigacin, ofreciendo al
lector las claves para leer artculos cientficos y ser capaz
de evaluar el rigor con que estn hechos y en consecuencia
el valor que tienen, pues tanto o ms importante que dedicarse a la investigacin es comprender los estudios que se
publican y ejercer un juicio crtico sobre los mismos.
La segunda parte se compone de seis captulos y se
centra en los fundamentos neurobiolgicos, el campo
ms complejo, interesante y, tal vez, determinante de la
psiquiatra actual. Comprende los avances de reas esenciales para entender la etiopatogenia de los trastornos
psiquitricos, como la gentica, el desarrollo del sistema
nervioso, la neuroqumica, psiconeuroendocrinologa,
psiconeuroinmunologa y experiencias tempranas. Se
destaca la estrecha relacin entre todos ellos y se dedica
especial atencin a la epigentica y a los primeros aos
de la vida del nio, as como a sus consecuencias en el
futuro.
La tercera parte comprende los principales trastornos
psiquitricos de la infancia y adolescencia. Consta de 17
captulos que recorren los trastornos psiquitricos ms
relevantes para la prctica clnica. Todos los captulos se
estructuran de idntica forma. Comienzan con una introduccin general y la definicin e historia del trastorno y
terminan con recomendaciones concretas para la prctica
clnica, las conclusiones que ms pueden interesar al lector y las vas futuras de investigacin. Se constatan las
variaciones de la prevalencia de las enfermedades psiquitricas, cuando existen, los cambios y vicisitudes de
los criterios diagnsticos y se exponen los nuevos criterios DSM-5. Se concede especial atencin a la descripcin clnica detallada de los trastornos, la comorbilidad y
el diagnstico diferencial. En todos los casos, el apartado ms extenso y complejo es el de la etiopatogenia, en
el que se exponen los hallazgos ms destacados y mejor
contrastados de la investigacin. El tratamiento incide en

Presentacin

la farmacoterapia, la psicoterapia y los nuevos programas


de formacin y entrenamiento de los padres. Puede comprobarse que cada uno de estos captulos reproduce en su
estructura el esquema general del libro.
La cuarta parte consta de tres captulos que se dedican a la evaluacin y diagnstico de los pacientes desde
la perspectiva psiquitrica, psicolgica y de las tcnicas
de imagen. Estas ltimas constituyen una autntica revolucin del estudio del cerebro.
Por ltimo, la quinta parte se compone de cuatro captulos que se centran en el tratamiento farmacolgico,
las psicoterapias, el tratamiento en la urgencia y los principios ticos de la prctica psiquitrica, un tema con el
que el libro termina y que considero esencial en nuestro
tiempo. Por ese motivo propongo un declogo tico y se
lo dedico a los jvenes psiquiatras infantiles, especialmente a aquellos que se consideran discpulos.
+++++
Desde el punto de vista personal, el libro nace del
amor a la medicina, el gusto por la escritura, el afn de
aprender y la esperanza de que, tal vez, a alguien pueda
ayudarle. A lo largo de todo el proceso me he sentido
acompaada de mis pacientes, a quienes tanto debo, y
de tantas personas que me han animado a escribirlo y me
han alentado mientras lo haca: mi familia, mis amigos

|XI

y mis compaeros de AEPNYA y ESCAP, que me han


transmitido la certeza de que el proyecto mereca la pena.
La lista completa de agradecimientos sera interminable. Gracias a Luis Viani, gestor incansable de la bibliografa, que ha hecho un trabajo imprescindible para que
este libro se escribiera. Mi gratitud hacia l es inmensa.
Gracias tambin a Antonio Manuel Muoz, Flix Castro
y Laurence Malick siempre dispuestos a prestar su ayuda.
A Luis Viani y Mario Viani, que se han encargado del
diseo de las figuras. A Elena Parra, Amalia Espinosa,
Nieves Arias, Mari Paz Fernndez, Mercedes Rodrigo,
Marisa Catalina, Beatriz Pay, Mariano Velilla, Pedro
Ruiz Lzaro y tantos otros, por su estmulo, sugerencias
y apoyo.
Deseo dar las gracias, de forma especial, a mi editor, Joaqun Vioque. Siempre a mi lado. Y a Jos Garca
Cuartero, que tanto esmero ha puesto en la edicin.
Gracias, por ltimo, a mis pacientes y a mis alumnos.
Ellos son uno de los mayores acicates para seguir aprendiendo y mejorando.
Para todos, mi reconocimiento y gratitud.
Mara Jess Mardomingo

I
ndice
PRESENTACIN........................................................................................................................................................IX

PARTE I

Historia y concepto
1. HISTORIA DE LA PSIQUIATRA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE.......................................................... 1
Introduccin..................................................................................................................................................................... 1
Orgenes y desarrollo de la asistencia psiquitrica general en Espaa............................................................................ 2
El concepto de infancia: relaciones entre Psiquiatra infantil y Pediatra........................................................................ 3
Antecedentes histricos de la psiquiatra del nio y del adolescente.............................................................................. 4
La transicin hacia el siglo XX........................................................................................................................................ 6
La primera mitad del siglo XX: la Psiquiatra infantil como especialidad...................................................................... 9
Conclusiones y lneas futuras......................................................................................................................................... 12
Trabajos citados............................................................................................................................................................. 13
2. CONCEPTO Y MBITO DE LA PSIQUIATRA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE................................ 17
Introduccin................................................................................................................................................................... 17
Psiquiatra del nio y del adolescente y mtodo cientfico............................................................................................ 18
El problema cuerpo-mente............................................................................................................................................. 19
Los paradigmas y el desarrollo de la ciencia................................................................................................................. 20
Las escuelas de la psiquiatra y psicologa acadmica................................................................................................... 22
La relacin mdico-paciente en el contexto de la psiquiatra del nio y del adolescente............................................. 25
Las ltimas tendencias: la segunda mitad del siglo XX................................................................................................ 28
Perspectivas para el futuro............................................................................................................................................. 29
Conclusiones y retos ante el futuro................................................................................................................................ 31
Trabajos citados............................................................................................................................................................. 32
3. INVESTIGACIN Y DOCENCIA EN PSIQUIATRA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE....................... 35
Introduccin................................................................................................................................................................... 35
Investigacin.................................................................................................................................................................. 36
Docencia........................................................................................................................................................................ 55

XIV| TRATADO DE PSIQUIATRA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE


Las fuentes del conocimiento cientfico y el acceso a la literatura mdica especializada............................................. 59
Conclusiones y orientaciones futuras............................................................................................................................. 68
Trabajos citados............................................................................................................................................................. 69
Glosario de estadstica................................................................................................................................................... 72

PARTE II

Fundamentos neurobiolgicos
4. GENTICA DEL DESARROLLO DE LA CONDUCTA.................................................................................... 75
Introduccin e historia................................................................................................................................................... 75
Gentica molecular........................................................................................................................................................ 82
Gentica molecular y desarrollo del sistema nervioso................................................................................................... 89
Bases moleculares de los trastornos psiquitricos......................................................................................................... 91
Conclusiones y reas futuras de investigacin............................................................................................................... 97
Trabajos citados............................................................................................................................................................. 99
Glosario de gentica..................................................................................................................................................... 101
5. DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO Y TRASTORNOS DEL DESARROLLO............................. 105
Introduccin................................................................................................................................................................. 106
Historia......................................................................................................................................................................... 106
Desarrollo del sistema nervioso................................................................................................................................... 109
Trastornos del desarrollo del sistema nervioso............................................................................................................ 125
Conclusiones y reas futuras de investigacin............................................................................................................. 129
Trabajos citados........................................................................................................................................................... 130
6. NEUROQUMICA DE LOS TRASTORNOS PSIQUITRICOS.................................................................... 133
Introduccin................................................................................................................................................................. 133
La comunicacin interneural........................................................................................................................................ 134
Mecanismo de accin de los neurotransmisores.......................................................................................................... 136
Mecanismos de control de la funcin neuronal........................................................................................................... 139
Anatoma de los sistemas de neurotransmisin........................................................................................................... 144
Sntesis y metabolismo de los neurotransmisores........................................................................................................ 149
Mtodos de investigacin de los neurotransmisores.................................................................................................... 152
Farmacodinamia de los neurotransmisores.................................................................................................................. 154
Desarrollo ontognico de los neurotransmisores......................................................................................................... 161
Neurotransmisores y psicopatologa............................................................................................................................ 163
Conclusiones y reas futuras de investigacin............................................................................................................. 166
Trabajos citados........................................................................................................................................................... 167
7. PSICONEUROENDOCRINOLOGA................................................................................................................. 173
Introduccin e historia................................................................................................................................................. 173
Principios y conceptos de Psiconeuroendocrinologa.................................................................................................. 176
Neuroendocrinologa de los trastornos psiquitricos................................................................................................... 194
Conclusiones y reas futuras de investigacin............................................................................................................. 200
Trabajos citados........................................................................................................................................................... 201
8. PSICONEUROINMUNOLOGA......................................................................................................................... 207
Introduccin................................................................................................................................................................. 207
Fisiologa del sistema inmune y mtodos de estudio................................................................................................... 208
Unidad funcional inmuno-neuroendocrina y mecanismos neuromoduladores............................................................ 214

ndice

|XV

Relacin entre el estrs y la inmunidad....................................................................................................................... 221


Funcin inmune y trastornos psiquitricos.................................................................................................................. 231
Conclusiones y reas futuras de investigacin............................................................................................................. 237
Trabajos citados........................................................................................................................................................... 238
9. EXPERIENCIAS TEMPRANAS Y DESARROLLO DE LA CONDUCTA.................................................... 247
Introduccin................................................................................................................................................................. 247
Modelos animales........................................................................................................................................................ 248
Estudios clnicos.......................................................................................................................................................... 263
Trastornos psiquitricos de la infancia relacionados con situaciones de deprivacin ambiental................................ 268
Conclusiones y reas futuras de investigacin............................................................................................................. 274
Trabajos citados........................................................................................................................................................... 274

PARTE III

Sndromes
10. DEPRESIN........................................................................................................................................................ 281
Introduccin................................................................................................................................................................. 281
Historia......................................................................................................................................................................... 282
Clasificacin................................................................................................................................................................. 283
Definicin..................................................................................................................................................................... 285
Epidemiologa.............................................................................................................................................................. 288
Etiologa y patogenia................................................................................................................................................... 290
Clnica.......................................................................................................................................................................... 302
Comorbilidad............................................................................................................................................................... 303
Curso y pronstico....................................................................................................................................................... 305
Evaluacin y diagnstico............................................................................................................................................. 306
Tratamiento.................................................................................................................................................................. 311
Conclusin y lneas futuras de investigacin............................................................................................................... 316
Trabajos citados........................................................................................................................................................... 317
11. TRASTORNO BIPOLAR................................................................................................................................... 327
Introduccin................................................................................................................................................................. 327
Definicin..................................................................................................................................................................... 328
Historia......................................................................................................................................................................... 330
Clasificacin................................................................................................................................................................. 330
Epidemiologa.............................................................................................................................................................. 331
Etiologa y patogenia................................................................................................................................................... 332
Clnica.......................................................................................................................................................................... 339
Comorbilidad............................................................................................................................................................... 341
Curso y pronstico....................................................................................................................................................... 341
Diagnstico.................................................................................................................................................................. 342
Evaluacin.................................................................................................................................................................... 348
Tratamiento.................................................................................................................................................................. 348
Conclusiones y lneas futuras de investigacin........................................................................................................... 353
Trabajos citados........................................................................................................................................................... 353
12. TRASTORNOS DE ANSIEDAD........................................................................................................................ 361
Introduccin................................................................................................................................................................. 361
Definicin..................................................................................................................................................................... 362

XVI| TRATADO DE PSIQUIATRA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE


Historia......................................................................................................................................................................... 363
Clasificacin................................................................................................................................................................. 365
Epidemiologa.............................................................................................................................................................. 366
Etiologa y patogenia................................................................................................................................................... 369
Factores de riesgo........................................................................................................................................................ 381
Clnica.......................................................................................................................................................................... 382
Comorbilidad............................................................................................................................................................... 390
Curso y pronstico....................................................................................................................................................... 391
Diagnstico.................................................................................................................................................................. 392
Evaluacin.................................................................................................................................................................... 398
Tratamiento.................................................................................................................................................................. 399
Conclusin y lneas futuras de investigacin............................................................................................................... 403
Trabajos citados........................................................................................................................................................... 404
13. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO.................................................................................................... 415
Introduccin................................................................................................................................................................. 415
Definicin..................................................................................................................................................................... 416
Historia......................................................................................................................................................................... 417
Epidemiologa.............................................................................................................................................................. 419
Etiologa y Patogenia................................................................................................................................................... 420
Clnica.......................................................................................................................................................................... 441
Comorbilidad............................................................................................................................................................... 444
Curso y pronstico....................................................................................................................................................... 445
Diagnstico.................................................................................................................................................................. 447
Evaluacin.................................................................................................................................................................... 451
Tratamiento.................................................................................................................................................................. 453
Conclusin e investigaciones para el futuro................................................................................................................ 461
Trabajos citados........................................................................................................................................................... 461
14. ESQUIZOFRENIA.............................................................................................................................................. 475
Introduccin e historia................................................................................................................................................. 475
Definicin y clasificacin............................................................................................................................................. 477
Epidemiologa.............................................................................................................................................................. 478
Etiologa y patogenia................................................................................................................................................... 480
Clnica.......................................................................................................................................................................... 496
Comorbilidad............................................................................................................................................................... 501
Curso clnico y pronstico........................................................................................................................................... 502
Diagnstico.................................................................................................................................................................. 503
Evaluacin.................................................................................................................................................................... 508
Tratamiento.................................................................................................................................................................. 509
Conclusiones y reas futuras de investigacin............................................................................................................. 516
Trabajos citados........................................................................................................................................................... 517
15. AUTISMO Y TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO.................................................. 527
Introduccin................................................................................................................................................................. 527
Definicin..................................................................................................................................................................... 528
Historia......................................................................................................................................................................... 529
Clasificacin................................................................................................................................................................. 531
Epidemiologa.............................................................................................................................................................. 531
Etiologa y patogenia................................................................................................................................................... 532
Clnica.......................................................................................................................................................................... 544
Comorbilidad............................................................................................................................................................... 550

ndice

|XVII

Curso clnico y pronstico........................................................................................................................................... 552


Diagnstico.................................................................................................................................................................. 553
Diagnstico diferencial................................................................................................................................................ 556
Evaluacin.................................................................................................................................................................... 557
Tratamiento.................................................................................................................................................................. 560
Conclusiones y reas futuras de investigacin............................................................................................................. 566
Trabajos citados........................................................................................................................................................... 566
16. TRASTORNO DE DFICIT DE ATENCIN E HIPERACTIVIDAD (TDAH).......................................... 579
Introduccin................................................................................................................................................................. 579
Definicin..................................................................................................................................................................... 580
Historia......................................................................................................................................................................... 581
Clasificacin................................................................................................................................................................. 583
Epidemiologa.............................................................................................................................................................. 584
Etiologa y patogenia................................................................................................................................................... 585
Clnica.......................................................................................................................................................................... 595
Comorbilidad............................................................................................................................................................... 598
Curso clnico y pronstico........................................................................................................................................... 600
Curso clnico................................................................................................................................................................ 655
Diagnstico, diagnstico diferencial............................................................................................................................ 602
Evaluacin.................................................................................................................................................................... 606
Tratamiento.................................................................................................................................................................. 610
Conclusiones y reas futuras de investigacin............................................................................................................. 619
Trabajos citados........................................................................................................................................................... 619
17. TRASTORNOS DE CONDUCTA...................................................................................................................... 631
Introduccin................................................................................................................................................................. 631
Definicin..................................................................................................................................................................... 632
Historia......................................................................................................................................................................... 633
Clasificacin................................................................................................................................................................. 635
Epidemiologa.............................................................................................................................................................. 635
Etiologa y patogenia................................................................................................................................................... 638
Clnica.......................................................................................................................................................................... 649
Comorbilidad............................................................................................................................................................... 652
Curso clnico y pronstico........................................................................................................................................... 654
Diagnstico.................................................................................................................................................................. 656
Evaluacin.................................................................................................................................................................... 661
Tratamiento.................................................................................................................................................................. 665
Prevencin.................................................................................................................................................................... 669
Conclusiones y reas futuras de investigacin............................................................................................................. 670
Trabajos citados........................................................................................................................................................... 671
18. SUICIDIO E INTENTOS DE SUICIDIO......................................................................................................... 683
Introduccin................................................................................................................................................................. 684
Definicin..................................................................................................................................................................... 684
Historia......................................................................................................................................................................... 685
Epidemiologa.............................................................................................................................................................. 688
Etiologa y patogenia................................................................................................................................................... 690
Clnica.......................................................................................................................................................................... 699
Comorbilidad............................................................................................................................................................... 700
Curso clnico................................................................................................................................................................ 704
Evaluacin y diagnstico............................................................................................................................................. 705

XVIII| TRATADO DE PSIQUIATRA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE


Tratamiento.................................................................................................................................................................. 710
Prevencin.................................................................................................................................................................... 712
Conclusiones y reas futuras de investigacin............................................................................................................. 713
Trabajos citados........................................................................................................................................................... 714
19. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA: ANOREXIA NERVIOSA Y BULIMIA
NERVIOSA................................................................................................................................................................. 725
Introduccin................................................................................................................................................................. 726
Definicin..................................................................................................................................................................... 727
Historia......................................................................................................................................................................... 728
Clasificacin................................................................................................................................................................. 729
Epidemiologa.............................................................................................................................................................. 730
Etiologa y patogenia................................................................................................................................................... 732
Clnica.......................................................................................................................................................................... 746
Comorbilidad............................................................................................................................................................... 749
Curso clnico y pronstico........................................................................................................................................... 751
Diagnstico.................................................................................................................................................................. 753
Diagnstico diferencial................................................................................................................................................ 754
Evaluacin.................................................................................................................................................................... 755
Tratamiento.................................................................................................................................................................. 758
Prevencin.................................................................................................................................................................... 764
Conclusiones y reas futuras de investigacin............................................................................................................. 765
Trabajos citados........................................................................................................................................................... 766
20. TRASTORNOS DE TICS: EL SNDROME DE GILLES DE LA TOURETTE.......................................... 775
Introduccin................................................................................................................................................................. 775
Definicin..................................................................................................................................................................... 776
Historia......................................................................................................................................................................... 777
Clasificacin................................................................................................................................................................. 777
Epidemiologa.............................................................................................................................................................. 778
Etiologa y patogenia................................................................................................................................................... 781
Clnica.......................................................................................................................................................................... 793
Comorbilidad............................................................................................................................................................... 796
Curso y pronstico....................................................................................................................................................... 798
Diagnstico.................................................................................................................................................................. 799
Evaluacin.................................................................................................................................................................... 801
Tratamiento.................................................................................................................................................................. 802
Conclusiones y reas futuras de investigacin............................................................................................................. 808
Trabajos citados........................................................................................................................................................... 809
21. TRASTORNO DE ESTRS POSTRAUMTICO (TEPT)............................................................................ 819
Introduccin................................................................................................................................................................. 819
Definicin..................................................................................................................................................................... 820
Historia......................................................................................................................................................................... 820
Clasificacin................................................................................................................................................................. 822
Epidemiologa.............................................................................................................................................................. 822
Etiologa y patogenia................................................................................................................................................... 824
Clnica.......................................................................................................................................................................... 833
Comorbilidad............................................................................................................................................................... 836
Curso clnico y pronstico........................................................................................................................................... 836
Diagnstico.................................................................................................................................................................. 838
Evaluacin.................................................................................................................................................................... 842

ndice

|XIX

Tratamiento.................................................................................................................................................................. 843
Conclusiones y futuras reas de investigacin............................................................................................................. 849
Trabajos citados........................................................................................................................................................... 849
22. TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL O DISFORIA DE GNERO............................................. 859
Introduccin................................................................................................................................................................. 859
Definicin..................................................................................................................................................................... 861
Historia......................................................................................................................................................................... 862
Clasificacin................................................................................................................................................................. 863
Epidemiologa.............................................................................................................................................................. 863
Etiologa y patogenia................................................................................................................................................... 866
Clnica.......................................................................................................................................................................... 875
Comorbilidad............................................................................................................................................................... 877
Curso y pronstico....................................................................................................................................................... 878
Diagnstico y diagnstico diferencial.......................................................................................................................... 880
Evaluacin.................................................................................................................................................................... 882
Tratamiento.................................................................................................................................................................. 884
Conclusiones y reas futuras de investigacin............................................................................................................. 888
Trabajos citados........................................................................................................................................................... 889
23. DIVORCIO Y SEPARACIN DE LOS PADRES............................................................................................ 895
Introduccin................................................................................................................................................................. 895
Cambios sociales y vida familiar................................................................................................................................. 896
Epidemiologa.............................................................................................................................................................. 898
Interaccin familiar y desarrollo del nio.................................................................................................................... 899
Clnica.......................................................................................................................................................................... 900
Etiologa y patogenia................................................................................................................................................... 901
Curso clnico................................................................................................................................................................ 905
Factores pronsticos..................................................................................................................................................... 908
Efectos del divorcio sobre los padres........................................................................................................................... 910
Evaluacin y diagnstico............................................................................................................................................. 911
Sndrome de alienacin parental.................................................................................................................................. 914
Prevencin y tratamiento............................................................................................................................................. 917
Conclusiones y reas futuras de investigacin............................................................................................................. 919
Trabajos citados........................................................................................................................................................... 920
24. TRASTORNO POR ABUSO DE SUSTANCIAS.............................................................................................. 925
Introduccin e historia................................................................................................................................................. 925
Definicin y criterios diagnsticos............................................................................................................................... 927
Epidemiologa.............................................................................................................................................................. 927
Etiologa y patogenia................................................................................................................................................... 929
Experiencias tempranas. Estrs y consumo de drogas................................................................................................. 934
Factores de riesgo y de proteccin............................................................................................................................... 935
Clnica.......................................................................................................................................................................... 937
Curso clnico................................................................................................................................................................ 940
Diagnstico y diagnstico diferencial.......................................................................................................................... 941
Comorbilidad............................................................................................................................................................... 942
Evaluacin.................................................................................................................................................................... 942
Prevencin.................................................................................................................................................................... 944
Tratamiento.................................................................................................................................................................. 945
Conclusiones y lneas futuras de investigacin........................................................................................................... 948
Trabajos citados........................................................................................................................................................... 949

XX| TRATADO DE PSIQUIATRA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE


25. RETRASO MENTAL O DISCAPACIDAD INTELECTUAL......................................................................... 955
Introduccin e historia................................................................................................................................................. 955
Definicin..................................................................................................................................................................... 956
Epidemiologa.............................................................................................................................................................. 957
Etiologa y patogenia................................................................................................................................................... 958
Clnica y diagnstico.................................................................................................................................................... 965
Curso clnico................................................................................................................................................................ 967
Discapacidad intelectual y psicopatologa................................................................................................................... 967
Evaluacin.................................................................................................................................................................... 968
Tratamiento.................................................................................................................................................................. 969
Conclusiones y lneas futuras de investigacin........................................................................................................... 974
Trabajos citados........................................................................................................................................................... 975
26. TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE.............................................................................................................. 981
Introduccin................................................................................................................................................................. 981
Definicin e historia..................................................................................................................................................... 982
Epidemiologa.............................................................................................................................................................. 983
Etiologa y Patogenia................................................................................................................................................... 984
Clnica.......................................................................................................................................................................... 990
Comorbilidad............................................................................................................................................................... 992
Curso y pronstico....................................................................................................................................................... 994
Diagnstico y diagnstico diferencial.......................................................................................................................... 994
Evaluacin.................................................................................................................................................................... 996
Tratamiento.................................................................................................................................................................. 997
Prevencin.................................................................................................................................................................... 998
Conclusiones y reas futuras e investigacin............................................................................................................... 998
Trabajos citados........................................................................................................................................................... 999

PARTE IV

Evaluacin y diagnstico
27. EVALUACIN PSIQUITRICA DE NIOS Y ADOLESCENTES........................................................... 1005
Introduccin............................................................................................................................................................... 1005
Objetivos de la evaluacin psiquitrica..................................................................................................................... 1006
Mtodos de evaluacin.............................................................................................................................................. 1006
Motivos de consulta................................................................................................................................................... 1007
Historia clnica........................................................................................................................................................... 1007
Entrevista a los padres............................................................................................................................................... 1007
Antecedentes personales y desarrollo........................................................................................................................ 1008
Entrevista con el nio................................................................................................................................................. 1009
Examen del estado mental......................................................................................................................................... 1010
Exploraciones complementarias................................................................................................................................ 1012
Cuestionarios, escalas e instrumentos estructurados de evaluacin.......................................................................... 1013
Diagnstico, plan de tratamiento e informacin de los resultados............................................................................ 1014
Trabajos citados......................................................................................................................................................... 1014
Anexos....................................................................................................................................................................... 1017
28. EVALUACIN PSICOLGICA..................................................................................................................... 1023
Introduccin............................................................................................................................................................... 1023
Motivo de consulta..................................................................................................................................................... 1024
Caractersticas generales de los instrumentos de evaluacin..................................................................................... 1024

ndice

|XXI

Limitaciones de los instrumentos de evaluacin....................................................................................................... 1025


Tipos de instrumentos de evaluacin......................................................................................................................... 1025
Inteligencia y capacidad general................................................................................................................................ 1025
Evaluacin neuropsicolgica..................................................................................................................................... 1031
Trabajos citados......................................................................................................................................................... 1034
29. TCNICAS DE IMAGEN EN PSIQUIATRA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE............................... 1037
Introduccin............................................................................................................................................................... 1037
Clasificacin y descripcin de las tcnicas de imagen............................................................................................... 1038
Aplicaciones de las tcnicas de imagen al desarrollo normal y a trastornos psiquitricos........................................ 1048
Conclusiones y reas futuras de investigacin........................................................................................................... 1058
Trabajos citados......................................................................................................................................................... 1059

PARTE V

Tratamiento
30. PSICOFARMACOLOGA................................................................................................................................ 1065
Introduccin............................................................................................................................................................... 1066
Dificultades histricas................................................................................................................................................ 1066
Farmacocintica......................................................................................................................................................... 1067
Interacciones medicamentosas................................................................................................................................... 1072
Farmacodinamia......................................................................................................................................................... 1074
Mecanismos moleculares de la respuesta a los frmacos.......................................................................................... 1076
Mecanismos celulares de la respuesta a los frmacos............................................................................................... 1077
Farmacognetica........................................................................................................................................................ 1079
Principios generales del tratamiento.......................................................................................................................... 1080
Errores del tratamiento............................................................................................................................................... 1086
Estimulantes............................................................................................................................................................... 1087
Atomoxetina............................................................................................................................................................... 1090
Antipsicticos............................................................................................................................................................ 1091
Ansiolticos................................................................................................................................................................ 1097
Antidepresivos........................................................................................................................................................... 1100
Estabilizadores del nimo.......................................................................................................................................... 1104
Agonistas alfa-adrenrgicos....................................................................................................................................... 1108
Conclusiones y reas futuras de investigacin........................................................................................................... 1109
Trabajos citados......................................................................................................................................................... 1110
31. PSICOTERAPIAS............................................................................................................................................. 1117
Introduccin e historia............................................................................................................................................... 1117
Definicin................................................................................................................................................................... 1118
Clasificacin............................................................................................................................................................... 1119
Eficacia, efectividad y eficiencia................................................................................................................................ 1119
Mecanismo de accin de la psicoterapia.................................................................................................................... 1121
Psicoterapia y tratamiento farmacolgico.................................................................................................................. 1122
Tipos de psicoterapia................................................................................................................................................. 1123
Plan de tratamiento.................................................................................................................................................... 1136
Efectos adversos......................................................................................................................................................... 1139
Pautas de tratamiento................................................................................................................................................. 1139
Evaluacin.................................................................................................................................................................. 1140
Conclusiones y reas futuras de investigacin........................................................................................................... 1141
Trabajos citados......................................................................................................................................................... 1142

XXII| TRATADO DE PSIQUIATRA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE


32. URGENCIAS PSIQUITRICAS DE NIOS Y ADOLESCENTES............................................................ 1147
Introduccin............................................................................................................................................................... 1147
Evaluacin en la urgencia.......................................................................................................................................... 1149
El paciente agitado..................................................................................................................................................... 1153
Conclusiones y reas futuras de investigacin........................................................................................................... 1163
Trabajos citados......................................................................................................................................................... 1164
33. PRINCIPIOS TICOS DE LA PRCTICA PSIQUITRICA..................................................................... 1167
Introduccin e historia............................................................................................................................................... 1167
Medicina basada en hechos, derechos y valores........................................................................................................ 1168
El nio como sujeto de derechos y valores................................................................................................................ 1169
Dilemas ticos del diagnstico y el tratamiento........................................................................................................ 1170
Conclusiones y lneas futuras de inters.................................................................................................................... 1175
Trabajos citados......................................................................................................................................................... 1175
NDICE ANALTICO............................................................................................................................................. 1179

Parte I
HISTORIA Y CONCEPTO

Captulo

Historia de la Psiquiatra del nio y del adolescente

Introduccin
Orgenes y desarrollo de la asistencia psiquitrica general en Espaa
El concepto de infancia: relaciones entre Psiquiatra Infantil y Pediatra
Antecedentes histricos de la psiquiatra del
nio y del adolescente
De la Grecia clsica al Renacimiento
La Ilustracin y las bases cientficas de la Psiquiatra del nio y del adolescente
El siglo XIX: la etapa de afianzamiento
La Psiquiatra del Positivismo: ampliacin del
marco conceptual
La transicin hacia el siglo XX
La aparicin de textos especficos

INTRODUCCIN
La historia de la Psiquiatra Infantil es relativamente
corta. Su desarrollo como tal disciplina comienza en
el siglo XVIII y solo lograr pleno reconocimiento
bien entrado el siglo XX. Sin embargo sus orgenes
se remontan en el tiempo, ntimamente unidos al concepto de infancia y al lugar que el nio ha ocupado
en la sociedad y en el mundo de las ideas. El pasado
de la Psiquiatra Infantil se nutre de la Pediatra y la
Psiquiatra General, de la Pedagoga, la Sociologa y
los sistemas filosficos, y de la Psicologa y la Medicina Legal(1).

Los nuevos mtodos pedaggicos


El comienzo de los tests psicomtricos
La primera mitad del siglo XX: la Psiquiatra infantil como especialidad
Las clnicas de conducta y de consejo a la infancia
El tema de la esquizofrenia en el nio
Las neurosis y la aportacin del psicoanlisis
La Psiquiatra del nio y del adolescente, una
especialidad reconocida
Conclusiones y lneas futuras
Trabajos citados

La Psiquiatra Infantil, lo mismo que la Pediatra y la


Geriatra, son un buen exponente, a lo largo de la historia, de la actitud de la sociedad hacia sus miembros ms
dbiles, un verdadero reflejo del concepto de infancia que
una cultura determinada propugna y, probablemente, del
modelo de hombre que esa misma cultura sustenta.
Conocer el pasado es imprescindible para entender el
presente y prever el futuro. Ninguna forma de conocimiento surge en el vaco sino que enlaza y se sustenta en
el conocimiento previo. Volver la vista atrs tiene como
objeto recuperar lo que hubo de significativo y as evitar
su prdida y la huida hacia lo insignificante. Tambin reconocer cuanto debemos a aquellos que nos precedieron.

2| TRATADO DE PSIQUIATRA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE


A lo largo de este captulo se expone en primer lugar
el origen y desarrollo de la asistencia psiquitrica general
en Espaa, como marco general de la asistencia psiquitrica a la infancia, y a continuacin el concepto de infancia y su manifestacin en la evolucin de la Pediatra y
de la Psiquiatra Infantil. Se pasa despus a la historia de
la Psiquiatra Infantil propiamente dicha, con una breve
mencin a la Grecia clsica, a la Edad Media y al Renacimiento, seguida de los periodos correspondientes a la
Ilustracin, el Romanticismo de la primera mitad del siglo
XIX y el Positivismo posterior, para llegar a los ltimos
aos del siglo XIX y principios del XX, caracterizados por
tres acontecimientos fundamentales: la aparicin de textos
especficos de Psiquiatra Infantil, la renovacin de los sistemas pedaggicos y el comienzo de las escalas de medida
de la inteligencia. Se describen como fenmenos caractersticos del siglo XX las clnicas de conducta y de consejo
a la infancia de origen estadounidense, el concepto de demencia precoz y de esquizofrenia infantil y su impacto en
el desarrollo de la disciplina, la aportacin del Psicoanlisis al estudio de las neurosis infantiles y a su tratamiento,
y el reconocimiento final de la Psiquiatra Infantil como
especialidad. Se dedica especial atencin a la historia de
la psiquiatra infantil espaola, sin pretender una exposicin exhaustiva, que adems sera imposible, presentando
aquellos hechos que estn constatados y a los que la autora
ha tenido acceso.

ORGENES Y DESARROLLO DE LA ASISTENCIA


PSIQUITRICA GENERAL EN ESPAA
Los orgenes de la asistencia psiquitrica en Espaa se remontan al comienzo del siglo XV. En el ao 1409, el rey
Martn, el Humano aprob la construccin en Valencia del
primer hospital psiquitrico conocido en Europa. A este le
seguiran otros establecimientos en Zaragoza (1425), Sevilla (1436), Toledo (1480), Valladolid (1489) y Granada,
en el siglo XVI, que en sentido lato se corresponden con el
concepto actual de instituciones psiquitricas (2,3,4,5,6).
Espaa fue, por tanto, pionera en la atencin al paciente psiquitrico a finales de la Edad Media, pero esta
situacin privilegiada, fruto probablemente del contacto e
intercambio de las tres culturas espaolas de la Edad Media rabe, juda y cristiano-visigtica, pronto comenz
a cambiar. En el Renacimiento las dificultades econmicas terminaron con la autonoma de estas instituciones,
convirtindose la mayora en secciones de los hospitales
generales, perdiendo su carcter propio y especfico. En
consecuencia, los enfermos pasaron a ser tratados desde
la misma perspectiva que los pacientes generales, lo cual
en algunos casos implicaba la equiparacin del alienado
con el delincuente como de hecho suceda en otros pases
europeos.

En el siglo XVIII se recuperan algunos valores olvidados. En las instituciones espaolas es el mdico quien
prescribe la conducta que se debe seguir con el enfermo;
en algunos centros se exige un certificado mdico previo
al ingreso del paciente, y existen formas de tratamiento
que se corresponden con lo que en nuestros das se ha llamado terapia ocupacional. Este concepto mdico, y no
religioso o punitivo, del paciente comienza en el Barroco e implica el reconocimiento del carcter patolgico y
susceptible de tratamiento de las enfermedades mentales.
Las Ordenanzas de 1656 del hospital de Zaragoza consideran a los dementes enfermos como los dems(2,7).
El hospital de Nuestra Seora de Gracia, de Zaragoza,
servir como fuente de informacin y conocimiento a Pinel, promotor de la revolucin asistencial a los dementes
en Francia y en el resto de Europa. En el ao 1790 se
funda otro centro con dedicacin exclusiva a la atencin
de los alienados: el de Nuncio Viejo, en Toledo, el mejor
de Europa en opinin de algunos autores, aunque tena
el inconveniente de no disponer de una huerta o terreno
cultivable que permitiera la terapia ocupacional de los
pacientes. En cualquier caso, a finales del siglo XVIII el
Estado se apropi de las tierras que pertenecan a los hospitales y a los centros de beneficencia. Esta situacin decadente termin de deteriorarse con la Guerra de la Independencia (1803-1813) que no solo contribuy a destruir
la asistencia psiquitrica en Espaa, sino que destruy
materialmente muchos de sus hospitales, entre otros, el
magnfico de Zaragoza(7).
El siglo XIX fue una autntica catstrofe para la asistencia psiquitrica. Durante el reinado de Fernando VII
tuvo lugar el derrumbamiento de las finanzas espaolas
que se traduce, entre otras cosas, en la supresin de la
asistencia psiquitrica y en la emigracin de muchos intelectuales(8). Mientras en el resto de Europa tena lugar
una renovacin conceptual y metodolgica, en Espaa se
pierde el concepto mdico de la enfermedad psiquitrica. El certificado de ingreso en un asilo, expedido hasta
entonces por el mdico, se sustituy por una orden de la
autoridad local, generalmente el alcalde(2,9,8,10).
A lo largo del siglo se promulgan diferentes leyes y rdenes que apenas tienen repercusin en la prctica. Francia
se convierte en la principal proveedora de libros cientficos en un pas que vive solo de traducciones, y algunos
mdicos espaoles inician un movimiento de creacin de
centros privados que intentan llevar a la prctica lo que las
instituciones pblicas no han sido capaces de hacer: tratar
al demente como a un ser humano enfermo al que hay que
ayudar a sanar(11,10).
Las primeras instituciones privadas aparecen en las
regionesms favorecidas social y econmicamente: Catalua en primer lugar y Vizcaya despus. Francisco
Campder funda el asilo de la Torre Luntica en Lloret

Captulo 1 Historia de la Psiquiatra del nio y del adolescente

de Mar en 1844 y Antonio Pujadas el de San Baudelio


de Llobregat en 1854. En 1857 comienza a funcionar el
hospital de Nueva Beln, dirigido por Juan Gin y Partags (1836-1903)(12), donde se impartieron por primera
vez clases de psiquiatra a los estudiantes de medicina.
En 1863 se crea el Instituto Frenoptico dirigido exclusivamente por mdicos. En Madrid, el doctor Esquerdo
funda el primer hospital privado en 1877 y ese mismo
ao comienza a funcionar el asilo de la Orden de San
Juan de Dios en Ciempozuelos.
La primera asociacin de psiquiatras tiene su origen
en Barcelona en 1911. Mientras la enseanza de la Psiquiatra en nuestro pas se limita a clases dispersas, en
Heidelberg se crea la primera Clnica Universitaria de
Psiquiatra en Europa.
En resumen, puede decirse que la asistencia al enfermo mental en Espaa fue claramente ejemplar a finales
de la Edad Media y en el Siglo de las Luces, entrando en
una vertiginosa decadencia en el siglo XIX. Con tan parca herencia, la psiquiatra espaola tendr que afrontar
los retos del siglo XX.
La Psiquiatra espaola estuvo claramente influida
por la francesa, de orientacin clnica, a lo largo de los
primeros aos de siglo XX, hasta el estallido de la Primera Guerra Mundial. Ms tarde se apreciar una marcada
influencia de la psiquiatra alemana, siendo Luis Simarro el primer psiquiatra que da a sus investigaciones la
orientacin histolgica, clnica y experimental propia del
modelo alemn. En este modelo se enmarca la obra de
Santiago Ramn y Cajal, que junto con Simarro constituyen las cabezas visibles de la primera escuela psiquitrica madrilea. El inspirador de la segunda ser Nicols
Achcarro, discpulo de Alzheimer en la clnica de Kraepelin, que tuvo como ilustres discpulos a los psiquiatras
y neurohistlogos Lafora, Sacristn, Prados y Alberca.
Mientras tanto en Barcelona ha comenzado tambin una
segunda escuela en torno a Mira Lpez(13,11).
La nueva psiquiatra tuvo como rgano de expresin
la revista Archivos de Neurobiologa, creada en 1919
por Ortega y Gasset, Lafora y Sacristn, y que se sigue
editando en nuestros das con el nombre de Archivos de
Psiquiatra. Los Archivos introdujeron en Espaa la psiquiatra alemana, el psicoanlisis, la fenomenologa de
Jaspers, el constitucionalismo de Kretschmer y lograron
incorporar la psiquiatra espaola a la ciencia europea. La
primera ctedra universitaria se cre en Madrid en 1933
y en Barcelona en 1934. La Guerra Civil arruin el esfuerzo de los promotores de los Archivos y muchos de
ellos partieron al exilio.
A partir de los aos cuarenta disminuye la atencin
prestada a la histologa del sistema nervioso y decrece la
influencia del psicoanlisis. La fenomenologa de Husserl,
el existencialismo de Heidegger, Jaspers y Sartre, y la an-

|3

tropologa filosfica de Max Scheler son los tres puntos de


referencia ms apreciados, siendo Lpez Ibor el mximo
representante de esta corriente. Los aos cincuenta se van
a caracterizar por la incorporacin de la psicofarmacologa, cuyo desarrollo se incrementar de forma progresiva
con los aos. Posteriormente, la psiquiatra social, la antipsiquiatra, la psiquiatra comunitaria y la psiquiatra biolgica formarn parte de la evolucin de la disciplina, de tal
forma, que dada la enorme transmisin de la informacin,
propia de finales de siglo, la psiquiatra espaola puede
considerarse a la altura del resto de Europa, recuperando el
prestigio y la dignidad que marcaron sus orgenes.

EL CONCEPTO DE INFANCIA: RELACIONES


ENTRE PSIQUIATRA INFANTIL Y PEDIATRA
La historia de la Psiquiatra Infantil, de modo similar
a la historia de la Pediatra, est ntimamente unida a
la actitud general que la sociedad ha tenido frente a la
infancia y al modo de entenderla. Una historia estrechamente entrelazada con la evolucin de la sociedad y de
la cultura, con la posicin del nio en el matriarcado y
en el patriarcado, con los grandes sistemas pedaggicos
y con el lugar que ha ocupado dentro de las teoras mdicas dominantes en cada momento histrico(14).
El nio enfermo y el nio con trastornos psiquitricos
representa, en ltimo termino, un espejo de la concepcin
que la sociedad tiene de la infancia en general, y es un
claro exponente de las ideas, valores y tendencias que esa
misma sociedad sustenta (3,4).
Durante siglos el nio ha formado parte de los grupos
marginados de la sociedad y su cuidado quedaba en manos de las mujeres(15). Es verdad que los escritos mdicos
de diversas culturas recogan las principales enfermedades padecidas por los nios, pero no ser hasta el siglo
XVIII cuando aparezca el sentimiento de la infancia,
es decir, la conviccin de que esta etapa de la vida del
hombre debe ser considerada como algo especficamente
distinto(16,17).
La Ilustracin supuso el inters por el nio como objeto de compasin, como tema cientfico y como meta de
la razn de Estado(18). La mortalidad infantil elevadsima,
superior al 20%, plantea un serio problema demogrfico
a los estados, ya que la riqueza es proporcional al nmero
de ciudadanos(19 ,77,20). Es necesario, por tanto, luchar contra la despoblacin mediante una poltica financiera y a
travs de la progresiva medicalizacin de la infancia. En
Espaa este proceso coincide con el reformismo centralista de la dinasta de los borbones(16).
La preocupacin por los expsitos y su acogida en
asilos y orfelinatos ser una de las manifestaciones ms
importantes de este nuevo estado de ideas en relacin con
el nio(21,22). Un antecedente de estas instituciones fue la

4| TRATADO DE PSIQUIATRA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE


creada en Valencia en el siglo XIV, llamada Pare dels
orfens, y que tena como finalidad evitar que los nios
mendigaran(23). Las ideas de Locke, Rousseau y Pestalozzi se extienden por toda Europa mientras en Espaa
destacan los pedagogos Feijo, Sarmiento y Jovellanos.
Una cierta idea romntica del nio va ganando prestigio
entre las clases ms acomodadas. El nio es la tabula
rasa a partir de la cual se formar el hombre futuro.
Locke (1632-1704), en su obra Some thoughts concerning education(24), sostiene que el hombre es lo que la
educacin hace de l y el nio se convierte en el portador
de la esperanza social de crear una humanidad nueva y
mejor(19).
Jean Jacques Rousseau (1712-1778) concibi la infancia como una realidad psicolgica bien definida, con
su valor propio y con su derecho al desarrollo. La infancia encarna la belleza natural y debe ser protegida y
resguardada de la corrupcin propia de la civilizacin.
El cuidado del nio abarca la educacin medicinal y la
educacin moral.
En el siglo XIX surge la Pediatra como especialidad,
pero las enfermedades del nio siguen siendo consideradas como enfermedades del adulto, a las que se suma
la peculiaridad del organismo infantil. La Pediatra permanece unida a la Medicina general hasta mediados de
siglo, sufriendo la limitacin intelectual de esta situacin.
La literatura mdica consagrada a la infancia en Espaa es escasa en la primera mitad del siglo XIX. Aparecen
despus importantes obras de divulgacin de las normas
de higiene, todas ellas escritas por mdicos. La influencia de los mdicos sobre los poderes pblicos conseguir
la promulgacin en 1904 de la Ley de Proteccin de la
Infancia.
La Pediatra de principios de siglo tiene un carcter
regeneracionista que en algunos casos llega incluso a
plantear el estudio integral del nio, que abarca los aspectos biolgicos, histolgicos, higinicos, psicolgicos,
jurdicos y sociolgicos. Sin embargo, esta concepcin
integral se qued en la mayora de los casos en un deseo digno de elogio. La medicalizacin progresiva de la
Pediatra, que se da a partir de entonces, y cristaliza despus de la Guerra Civil(16) no incluye el estudio de los
trastornos psiquitricos infantiles(25) que se supone que
pertenecen al campo de la Psiquiatra. Esta separacin
y distanciamiento mutuo entre Psiquiatra y Pediatra es
el claro exponente de una mentalidad dominada por la
dicotoma alma-cuerpo, tan perniciosa para el progreso
de la medicina del nio.
La mutua ignorancia entre Pediatra y Psiquiatra Infantil comienza a desaparecer a partir de los aos setenta cuando se crean las primeras unidades y secciones de
Psiquiatra Infantil en los nuevos hospitales generales,
formando parte de los hospitales infantiles. As fue en

Madrid en el Hospital de la Paz con Flora Prieto, en el


Hospital Vall dHebron en Barcelona con Josep Toms, y
en el Hospital Gregorio Maran con quien escribe este
texto. A partir de entonces y de modo progresivo se desarrolla la interconsulta con pediatra general y con el resto
de especialidades peditricas.
La asistencia psiquitrica a la infancia en nuestro pas
tiene una fecha importante en 1961 con la creacin de los
Centros de Diagnstico y Orientacin Teraputica en todas las capitales de provincia pertenecientes al Patronato Nacional de Asistencia Psiquitrica(26). Este patronato
desaparecer aos ms tarde, dndose una progresiva incorporacin de la Psiquiatra Infantil a partir de entonces
los hospitales peditricos ubicados en hospitales generales
(Gregorio Maran y La Paz en Madrid, y Vall dHebron
en Barcelona), hospitales clnicos (Zaragoza, Valencia,
Sevilla, Valladolid, Santiago, Barcelona), as como a los
servicios de psiquiatra de adultos ubicados en los dispensarios de Ayuntamientos y Diputaciones (aunque con escasos medios) y centros de atencin primaria(27). Fueron
creados tambin cuatro hospitales especficos de Psiquiatra Infantil, que reciban el nombre de Institutos mdicopedaggicos y se dedicaban preferentemente a nios con
retraso mental: el de Fray Bernardino lvarez, en el ao
1948 en Madrid, dirigido por Francisco Javier Mendigucha; el Rodrguez de Miguel en Zamora en 1970; El Pinar
en Teruel, tambin en 1970, y el Sanatorio Psiquitrico Infantil La Atalaya en Ciudad Real en 1971(28).

ANTECEDENTES HISTRICOS DE
LA PSIQUIATRA DEL NIO Y DEL
ADOLESCENTE
Desde el punto de vista acadmico, los orgenes de la
Psiquiatra Infantil enlazan con la pedagoga, la criminologa, la sociologa, la psiquiatra y la neurologa, recibiendo su impulso por la constatacin de dos entidades
mdicas bien establecidas y que suponen un problema
social: el retraso mental y las psicosis infantiles. A ambos se aadirn, ya en el siglo XX, los trastornos de la
conducta, especialmente el problema de la delincuencia.
La reflexin acerca de las causas de la deficiencia
mental, que se hace en el siglo XVIII, propiciar el surgimiento posterior de la era cientfica de la psiquiatra del
nio. Antes de este siglo poco puede researse acerca de
la historia de la Psiquiatra Infantil, salvo la referencia
al trabajo del francs Itard (1775-1838), con Vctor, el
salvaje de Aveyron, la enseanza a los sordomudos del
espaol Ponce de Len (1513-1584), inventor del primer
mtodo de instruccin de estos pacientes, y los trabajos
tambin con sordomudos del portugus Pereyra(29). Feijoo en sus Cartas eruditas y curiosas (1753)(30) cita una
escritura otorgada por Ponce de Len en San Salvador de

Captulo 1 Historia de la Psiquiatra del nio y del adolescente

Oa, en la que dice textualmente: tuve discpulos que


fueron sordos y mudos... a quienes mostr hablar, leer y
escribir y cantar y rezar.

De la Grecia clsica al Renacimiento


En la Grecia clsica, Hipcrates (siglo V a. C.) describe
la epilepsia como el mal sagrado y refiere la observacin de algunos casos en la infancia(31). Galeno (Siglo
II d. C.) por su parte describi el aura epilptica en un
adolescente.
A lo largo de la Edad Media, la etiologa de las deficiencias mentales queda formulada en la obra de San Agustn,
San Isidoro y Santo Toms de Aquino, que atribuyen un
origen natural al retraso mental. Ser con el advenimiento
de las herejas dualistas cuando a los alienados y a los idiotas se les considere encarnaciones del Maligno(2).
En el Renacimiento, Montaigne entiende los hechos
humanos como obras naturales, mientras Lutero establece la idea de falta moral y atribuye el defecto del idiota
a la obra del Maligno. La discusin entre ambos pensadores marcar el origen de muchas disputas de carcter
doctrinal que se produjeron despus. En esa misma poca, Paracelso confiesa en su De Generatione Stultorum
(1567) su ignorancia acerca del origen del estado mental
de los idiotas, mientras Jean Fernel incluye la idiocia en
el concepto de demencia.
En el siglo XVI algunos libros sobre enfermedades
infantiles contienen temas que hoy se enmarcaran en la
Psiquiatra Infantil. Cabe destacar el Libro de las enfermedades de los nios de Luis de Lobera de vila (1551),
el Mtodo u orden de curar las enfermedades de los nios, de Jernimo Soriano, impreso en Zaragoza en el ao
1600 y un texto de Francisco Nez de Coria de 1580(32).
Existen tambin referencias a la epilepsia en el Liber
affectionibus puerorum de Francisco Prez de Cascales,
de 1611(33). Destaca tambin la obra de Felix Platter sobre
el cretinismo, que incluye adems una clasificacin de
las enfermedades mentales que se basa en los sntomas,
causas y tratamientos. El suizo (1536-1614) public en
1602 un tratado general en medicina en tres volmenes,
Praxeos Medicae, que tuvo tres ediciones en el siglo
XVII(34). Fue el primero en atribuir un origen hereditario
a algunos casos de deficiencia mental recomendando un
programa de ejercicios intelectuales para la recuperacin
de las formas leves. Es decir, Platter preconiz un tratamiento paliativo, de tipo pedaggico, a pesar de reconocer el carcter incurable de la deficiencia. Este autor
puede considerarse como uno de los primeros mdicos
que conciben la medicina como una rama de la ciencia
natural separada de la filosofa.
Tambin en aquella poca Thomas Willis (16211675), en el captulo de las etiologas de su tratado De

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anima brutorum, publicado en 1672(35), afirma explcitamente que no hay que olvidar la accin patgena de
los padres demasiado dados a la lectura, al estudio y a
la meditacin(2). En este sentido Willis fue un autntico
precursor, pues ya en pleno siglo XX el gran psiquiatra
infantil Leo Kanner atribuy los primeros casos de autismo infantil a los padres excesivamente rgidos, fros e
intelectualizados; opinin que corrigi despus. Willis
distingue entre enfermedades en las que hay una afectacin grave del cerebro y aquellas en las que dicha afectacin no es visible. En estos casos la etiologa se debera a
los malos espritus.
Willis propugna el trabajo conjunto de un mdico y de
un pedagogo para el tratamiento de estos nios. A travs
de Platter y de Willis toma cuerpo una corriente mdicopedaggica que estar presente en los siglos posteriores.
Puede concluirse que las referencias a la Psiquiatra
Infantil, y concretamente al retraso mental, aparecen en
la Edad Media en textos teolgicos que consideran que la
idiocia tiene un origen natural, mientras que en el Renacimiento aparecen en los tratados generales de medicina
y de enfermedades de la infancia.

La Ilustracin y las bases cientficas de la


Psiquiatra del nio y del adolescente
El Siglo de las Luces sentar las bases de la era cientfica de
la Psiquiatra del nio y del adolescente(36). El gran tema de
estudio y reflexin sigue siendo la deficiencia mental, pero
desde una perspectiva racionalista e ilustrada. La obra paradigmtica de la poca es el Trait medico-philosophique
sur lalienation mentale de Pinel, publicado en 1800(37).
Para algunos autores representa el acta de nacimiento de
la psiquiatra moderna(38). Curiosamente ese mismo ao
lleg a Pars Vctor, el salvaje de Aveyron. Su tratamiento
por el mdico Itard (1775-1838) est ntimamente unido al
comienzo de un nuevo concepto de psiquiatra infantil que
busca el tratamiento del paciente concreto y se pregunta
por las causas de las enfermedades psiquitricas(39).
El tratamiento del salvaje de Aveyron se basa en el
Tratado mdico filosfico de Pinel (1745-1826), que fue
la figura mdica indiscutible del Pars de despus de la
Revolucin. Tuvo la aspiracin de convertir la medicina
en una ciencia natural y exacta y entendi la enfermedad como reaccin vital, superando el modelo de la
mera subordinacin de los sntomas clnicos a la lesin
anatomo-patolgica(40). Itard y Esquirol fueron discpulos
de Pinel en la Salptrire.
El ao que muere Vctor (1828), Itard descubre el Mutisme produit par la lsion des fonctions intellectuelles, y deja
constancia de su esforzado trabajo con el nio en el libro De
lEducation dun Homme Sauvage(41) .

6| TRATADO DE PSIQUIATRA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE


El siglo XIX: la etapa de afianzamiento
El siglo XIX se caracteriza por el comienzo de las primeras instituciones y asilos para nios retrasados, formando parte al principio de los asilos para adultos. En
Pars ya exista el Instituto Nacional de Sordomudos,
donde trabaj Itard con Vctor, y se crean secciones
para nios idiotas en la Salptrire y en Bictre, donde trabajaron Louis Delasiauve e Hypolite Valle.
Edouard Seguin (1812-1888) ser el principal seguidor y discpulo de Itard, con quien haba colaborado en el
Instituto de Sordomudos. Seguin era maestro y mdico,
e impulsado por su ideal de una sociedad ms justa, se
entreg al trabajo en la educacin especial fundando una
escuela en Pars. En 1846 public una memoria sobre La
idiocia y su tratamiento, y en 1852 el Tratamiento por el
mtodo psicolgico(2).
Seguin fue siempre fiel a las enseanzas de Itard y
trabaj toda su vida por ampliar la educacin a las clases
ms necesitadas, en este caso a los nios con dificultades
intelectuales. Sus convicciones personales le llevaron a
emigrar a Estados Unidos, invitado por Samuel Howe,
fundando la Escuela Experimental de Albany y el Asilo
de Idiotas de Siracusa(25) entre otros centros, convirtindose en un gran impulsor de la Psiquiatra Infantil en ese
pas(42).
La inquietud social de Seguin, propia del espritu de
la revolucin francesa y de los enciclopedistas, contina en Francia en la obra de Dsir Bourneville (18401909),que publica en 1891(43) sus recuerdos y memorias
sobre la idiocia. Esta orientacin social intenta compensar en parte la pobreza de recursos teraputicos. El siglo XIX no solo est marcado por la inquietud social de
mdicos y maestros, sino que se caracteriza tambin por
los avances en el campo de la clnica, especialmente de
la epilepsia y de la deficiencia mental, surgiendo trabajos sobre otras entidades, como la melancola y la mana,
aunque desde una perspectiva parcial. De nuevo se relacionan los trastornos de los nios con los estilos educativos de los padres, y Benjamn Rush y Ameriah Brigham
hacen referencia a los celos y a la severidad de los padres.
En esta poca comienzan a aparecer captulos dedicados a la infancia en los libros de Psiquiatra General
y siguen en los de Pediatra. Wilhelm Griesinger (18171868) dedica un espacio a los problemas de la infancia en
su tratado Patologa y tratamiento de las enfermedades
mentales (1845)(44). Griesinger considera que las enfermedades psiquitricas lo son del cerebro y que la psiquiatra es una especialidad mdica. En la misma poca Henry Maudsley (1835-1918) es el primer autor de lengua
inglesa que aborda problemas de la infancia en su libro
Physiology and pathology of the mind, escrito en 1867,
donde, como fruto de su observacin personal, describe

conductas aberrantes en el nio. Maudsley trata los terrores nocturnos con gran propiedad y establece distinciones
entre las alucinaciones del adulto y las del nio(42,45).
Un pediatra, Charles West (1816-1898), incluye en su
texto de pediatra un captulo dedicado a los trastornos
mentales en la infancia, y lo titula Lecture on disorders
of the mind in childhood. El autor aborda la deficiencia
mental, la anorexia, los trastornos del lenguaje, as como
otros que podran enmarcarse actualmente en la patologa
psicosomtica(33,46).

La Psiquiatra del Positivismo: ampliacin


del marco conceptual
La segunda mitad del siglo XIX es una etapa de gran fertilidad en el desarrollo de la Psiquiatra. Si bien es verdad
que las ideas romnticas seguirn ejerciendo su influencia despus de 1848, la necesidad de un conocimiento
racional y cientfico de las cosas y la inclinacin hacia
el mtodo de observacin como modo de conocimiento de la realidad, sern las caractersticas propias de este
periodo(47). El impacto del positivismo contribuir a la
unificacin de los planteamientos bsicos de las distintas escuelas psiquitricas, que se empearn en una tarea
comn: transformar definitivamente el saber psiquitrico
en un saber positivo.
En el ao 1887 el mdico alemn Herman Emminghaus (1845-1904) publica su libro Die psychischen
Strungen des Kindesalters(48), que puede considerarse
como el primer tratado de Psiquiatra Infantil. Por su
parte el esfuerzo nosogrfico y nosotxico de Kraepelin (1885-1926) representar la culminacin y sntesis
de toda la Psiquiatra del siglo XIX, convirtindose en
punto de partida y referencia constante de las orientaciones que se han desarrollado a lo largo del siglo XX(49,50).
Kraepelin, discpulo de Griesinger, llev a cabo su clasificacin de las enfermedades mentales de acuerdo con
la clnica, la evolucin y la etiologa, considerando que
el agente causal alteraba bien la estructura o bien la funcin dando lugar al cuadro clnico(51). Kraepelin integr
el enfoque descriptivo y longitudinal de Kahlbaum con
el conceptual de enfermedad somtica propuesto por
Griesinger.
Por otra parte, durante los primeros aos del siglo XX
la psiquiatra sigue manteniendo estrechos lazos con la
neurologa, abordndose de forma conjunta muchos cuadros clnicos de los pacientes(52,53).

LA TRANSICIN HACIA EL SIGLO XX


La Psiquiatra Infantil de finales del siglo XIX y de
principios del siglo XX se caracteriza por la ampliacin del marco conceptual y la progresiva diversifica-

Captulo 1 Historia de la Psiquiatra del nio y del adolescente

cin de los temas de estudio(54,55,56). Tres acontecimientos son dignos de mencin: 1) la aparicin de textos
especficos de Psiquiatra Infantil, saltando fuera del
marco de los tratados de Psiquiatra general y de Pediatra. 2) El desarrollo de nuevos mtodos pedaggicos para la enseanza y adiestramiento de los nios
con retraso mental. 3) La elaboracin de pruebas de
medida de las aptitudes mentales. Estos tres hechos
histricos marcarn el desarrollo de la disciplina a lo
largo de muchos aos(57) as como el surgimiento progresivo de una mayor sensibilidad social hacia las circunstancias sociales y familiares de los nios, como el
maltrato y abandono(58,59).

La aparicin de textos especficos


Los primeros tratados de Psiquiatra Infantil se deben a
tres mdicos ilustres: Hermann Emminghaus, Pierre Filibiliou y Paul Moreau de Tours (errneamente se le cita
como Pierre).
Emminghaus (1845-1904) public en Tubinga, en
1887, su obra Die Psychischen Strungen des Kindesalters(48) sobre los trastornos psquicos de los nios. El
autor aborda los trastornos infantiles como enfermedades distintas de las del adulto y clasifica las psicosis en
dos grandes grupos: de causa fsica y de causa psicolgica; describe la melancola, la demencia aguda y las
paranoias, y cita el suicidio. Emminghaus no solo trata
las causas orgnicas de la enfermedad, sino que tambin seala las causas ambientales, y de modo muy
especial en relacin con la delincuencia juvenil(60,61). La
comunidad cientfica y la sociedad en general no estaban preparadas para acoger las ideas de Emminghaus
y su obra apenas tuvo repercusin, cayendo pronto en
el olvido, pero en el centenario de la publicacin de su
obra se le considera como uno de los impulsores de la
psiquiatra infantil como una especialidad cientfica independiente(60).
Filibiliou (1840-1909), colaborador de Dsir Bourneville, escribi el libro Contribution a ltude de la folie
chez les enfans en el ao 1887(62). Se trata de un pequeo
tratado de psiquiatra infantil centrado en el estudio de la
patologa mental de 0 a 16 aos(63).
Jacques-Joseph Moreau de Tours (1804-1884), hijo
de un soldado de Napolen I y alumno de Esquirol
en Charenton es considerado el padre de la psiquiatra experimental y el iniciador de los estudios sobre
las farmacopsicosis(64). Su hijo Paul Moreau de Tours
(1844-1908) public en 1888 el tercero de los textos
de Psiquiatra Infantil: La folie chez les enfants(65). Con
una visin del nio ms pesimista que Filibiliou, subraya la importancia etiolgica de la herencia, e insiste en la importancia de considerar la relacin entre la

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patologa y la edad, por lo que se le puede considerar


como un precursor de los estudios de psicopatologa
evolutiva(66).
En el ao 1894 se publica el primer texto que se refiere
de forma especfica a los trastornos de nios y adolescentes. Es la tesis de Alexandre Gauber, tude sur les formes
de la folie chez lenfant et chez ladolescent, que fue leda en Toulouse. En 1898 Ireland publica en Filadelfia The
mental affection of children(67,33).
Por esta misma poca, el campo conceptual de la
Psiquiatra Infantil, tan constreido al tema de la idiocia, se va a ampliar con otras perspectivas. Es evidente la
influencia de Charcot, con sus trabajos sobre la histeria
en la Salptrire, que tambin incluyen casos de nios,
como los descritos por H. Paris (1880) y P. Peugnier
(1885). De esa misma poca son los estudios sobre la
neurosis urinaria de Guinon (1889), neurosis traumtica
de Isnarol (1884), alucinaciones y terrores nocturnos de
Debacker (1881) y Begrand (1900)(33).
Los comienzos del siglo XX se caracterizan por la
descripcin de trastornos psiquitricos propios de la infancia, siempre bajo la polmica, que en gran parte contina en nuestros das, de si se trata de formas clnicas
de las enfermedades del adulto o bien de trastornos infantiles con entidad propia. Surgen as la demencia precocsima de Sancte de Sanctis (1909)(68) pionero en el
importante tema de las demencias infantiles antes haba
publicado otro trabajo Bartschinger en 1901; la demencia
infantil de Heller (1909)(69) y el sndrome hipercintico
de Kramer y Pollnow. Ms tarde aparecern la psicosis
simbitica de Mahler (1969)(70), el mutismo electivo de
Tramer; la enfermedad de Gilles de la Tourette y la depresin anacltica de Spitz, que seala concretamente
la importancia de la relacin madre-hijo en las primeras
etapas de la vida.
En el ao 1907 aparece el primer texto de autor espaol. Se trata del Compendio de Psiquiatra Infantil de
Augusto Vidal Perera, publicado en Barcelona. El autor
reivindica como objeto de la Psiquiatra Infantil todas
las alteraciones anmicas y no solo las mentales,
pues en su opinin el primitivo mente se aplica en
sentido recto a la inteligencia. Por tanto Vidal Perera considera que la Psiquiatra Infantil abarca mucho
ms que la mera deficiencia mental. En 1917 Gonzalo
Rodrguez Lafora publica en Madrid Los nios mentalmente anormales (1933)(71), que consta de cuatro partes
dedicadas respectivamente al nio normal, las causas
del retraso mental, el diagnstico y clasificacin, y el
tratamiento pedaggico.
La preocupacin institucional por el problema de la
delincuencia infantil se manifestar en la creacin del
Tribunal Tutelar de Menores en 1920(72,73).

8| TRATADO DE PSIQUIATRA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE


Los nuevos mtodos pedaggicos
Las nuevas ideas pedaggicas fueron desarrolladas por
mdicos y maestros que buscaban la proteccin y tutela
del nio y que fundaban instituciones para ponerlas en
prctica(74). Un claro ejemplo de esta tendencia fue el mdico suizo Guggenbhl, que funda en 1841 un taller para
deficientes, donde se enseaba a los nios de acuerdo
con sus capacidades. En Pars existen las secciones para
la infancia en la Salptrire y en Bictre, y comienzan
a aparecer nuevos centros en muchos pases europeos.
Truper dirige uno en Jena (Alemania), Heller en Viena,
Seargent en Berln, Bath en Inglaterra y ms tarde Decroly en Bruselas(25).
Esta nueva pedagoga que tiene como primer objetivo la educacin de los nios con retraso mental, es decir, la educacin especial, est claramente influenciada
por ilustres precursores, como Pestolozzi (1746-1827) y
Rousseau (1712-1778). Pestolozzi destaca la necesidad
de adaptar la enseanza a las caractersticas del nio,
especialmente a su capacidad intelectual. Reivindica el
aprendizaje a travs de la experiencia y el contacto con
los objetos y seala la importancia de la observacin y
del razonamiento.
Froebel (1782-1852) fue discpulo de Pestolozzi y
trabaj con l en la Normal de Yverdon. Froebel se interesa ante todo por el nio pequeo y es el fundador de los
primeros kindergarten, inaugurando el primero en 1937.
Otra figura seera en el campo de la educacin especial
fue Mara Montessori (1870-1952), maestra y mdico, la
primera mujer que se gradu en la universidad de Roma en
el ao 1894. Fund en esta ciudad la Escuela Ortofrnica.
Sus trabajos comenzaron con nios deficientes para extenderse despus a nios normales. El mtodo Montessori se
basa en el ejercicio de los sentidos, poniendo al nio en
contacto con objetos que facilitan el desarrollo de la percepcin y la coordinacin de la motricidad.
El belga Decroly (1871-1932) cre un mtodo de lectura global y dio una gran importancia al material educativo. Elabor el concepto de Centros de inters, que
consiste en realizar la enseanza concentrando los conocimientos en torno a temas atractivos para el alumno.
Comenz, lo mismo que Mara Montessori, trabajando
con nios deficientes, para despus ampliar su mtodo al
nio normal. Adopt el lema: La escuela para la vida y
por la vida.
La influencia de estos dos grandes pedagogos se ha
extendido hasta nuestros das y sus mtodos se siguen
empleando tanto en escuelas y colegios para nios normales, como en centros de educacin especial.
En Estados Unidos los trabajos de Orton (1925)
abren nuevas perspectivas en la comprensin de los
modos de aprender del nio con retraso mental, sur-

giendo una nueva corriente de pensamiento que entiende la educacin del nio estrechamente vinculada a la
colectividad en que vive(75). A partir de entonces dos
enfoques distintos van a definirse de modo progresivo
en relacin con la educacin especial dependiendo del
concepto de retraso mental(74). Uno es el enfoque cuantitativo(76,77), segn el cual el nio retrasado solo se diferencia del nio normal en la cantidad de habilidades,
pero no en el tipo de habilidad. Por lo tanto el mecanismo de adquisicin de aprendizajes sera el mismo,
con la diferencia de que se producira ms lentamente. El segundo enfoque considera que la organizacin
mental del nio con una lesin del sistema nervioso
central, es cualitativamente distinta a la del nio sin retraso, y los mtodos educativos tradicionales estaran
llamados al fracaso, siendo necesario el desarrollo de
mtodos especficos adaptados a las caractersticas de
conducta y dficits concretos de cada nio(78).
A partir de los aos sesenta la investigacin sobre
nuevos mtodos de educacin especial tiene como centro de inters el estudio del proceso de aprendizaje, la
evaluacin orientada a los objetivos, la utilizacin de los
mtodos de autoinstruccin y el estudio crtico de los diversos tipos de organizacin(74).
La incorporacin de los nios con retraso mental a las
escuelas pblicas en aulas de integracin y la aplicacin
del principio de normalizacin representan dos grandes
avances en la progresiva incorporacin del nio retrasado
a la comunidad y en la reivindicacin de unos derechos
fundamentales propios de cualquier ser humano(79,80).

El comienzo de los tests psicomtricos


El origen de los tests psicomtricos tiene lugar a comienzos del siglo XX, cuando el psiclogo Alfred Binet
(1857-1911) y el mdico y psiclogo Thodore Simon
(1873-1916) elaboran su escala para la medida de la inteligencia (1905, 1908, 1911)(81,82,83). En su ltima versin
de 1911 qued establecido el concepto de Edad Mental.
La escala de Binet-Simon fue adaptada por Goddard
en Estados Unidos, y ms tarde Terman public la llamada Revisin Stanford, introduciendo el concepto de
cociente intelectual. La versin posterior de Terman y
Merril aade una adecuacin de las pruebas a las circunstancias socioculturales, lo que en el caso de las pruebas
de vocabulario tiene gran inters.
En Espaa la adaptacin de la Escala de TermanMerril fue realizada por J. Germain y M. Rodrigo en
el Instituto Nacional de Psicologa Aplicada y Psicotcnica en Madrid. Al test de Terman siguieron otros
muchos tests psicomtricos, siendo el Goodenough, el
Raven y el Wechsler, entre otros, algunos de los ms
aplicados(74).

Captulo 1 Historia de la Psiquiatra del nio y del adolescente

LA PRIMERA MITAD DEL SIGLO XX:


LA PSIQUIATRA INFANTIL COMO
ESPECIALIDAD
Las clnicas de conducta y de consejo
a la infancia
La primera clnica de estudio y asesoramiento de la infancia fue fundada por William Healy en Chicago en
1909(84). Tuvo su origen en una necesidad social: los
problemas que planteaban los jvenes delincuentes; y
en un inters cientfico: el estudio de los antecedentes
personales de esos muchachos. A la clnica de Chicago
siguieron otras muchas a lo largo de Estados Unidos y
tuvieron un papel clave en el impulso de la Psiquiatra
Infantil(85). Ms adelante se abriran consultas externas en
los hospitales generales, y despus, servicios para el ingreso hospitalario(86).
El inters por la delincuencia juvenil se manifest en
Europa en la obra de August Eichhorn (1878-1949), quien
public en Austria en 1925 un libro sobre la delincuencia
en adolescentes, con una introduccin de Sigmund Freud.
En 1930 se celebr la White House Conference
sobre el bienestar infantil y el primer Congreso Internacional sobre Higiene Mental en Washington, se
public el primer nmero del American Journal of Orthopsychiatry y, un hecho decisivo, en el John Hopkins
Hospital de Baltimore se inaugur un departamento de
Psiquiatra Infantil bajo la direccin de Leo Kanner
(1894-1981). En el ao 1952 se fund la Academia
Americana de Psiquiatra Infantil y unos aos despus
comienza a publicarse su revista que actualmente se
denomina Journal of American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry.

El tema de la esquizofrenia en el nio


Emil Kraepelin (1856-1926), en su tratado de Psiquiatra
publicado en varias ediciones desde 1890 hasta 1907, recoge un grupo de pacientes con un cuadro clnico consistente en extravagancia, ambivalencia, impenetrabilidad y
autismo. Dada la aparicin precoz de la sintomatologa
acu el trmino Dementia praecox para referirse a esta
entidad(87).
Ms tarde, en 1909, Sante De Sanctis (1862-1935)
describir el concepto de demencia precocsima y Heller (1909)(69) descubrir la demencia infantil que lleva su
nombre. La demencia infantil de Heller se inicia en el
tercer ao de vida y el cuadro clnico consiste fundamentalmente en manierismos, estereotipos gestuales y del
lenguaje y deterioro progresivo.
Los trabajos de Kraepelin, Sancte de Sanctis y Heller, representan el comienzo del importante tema de las

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demencias infantiles, cuyo desarrollo dar origen al concepto de esquizofrenia y de psicosis que se ha prolongado hasta la actualidad.
En el ao 1911, Eugen Bleuler (1857-1940) revisa las
demencias precoces de Kraepelin y seala que el rasgo
caracterstico no es tanto el hundimiento global e irreversible de las funciones intelectuales, sino la disgregacin de la personalidad, creando el trmino de esquizofrenia(88).
De acuerdo con este modelo la demencia infantil y
la demencia precocsima reciben el nombre de esquizofrenia infantil. La nueva terminologa queda plenamente
incorporada a partir del Primer Congreso Internacional
de Psiquiatra Infantil celebrado en Pars en 1937. En Estados Unidos, Despert (1968)(89) har despus la primera
descripcin sistematizada de la enfermedad.
Despert trabaj con Leo Kanner quien public en
1935 su Child Psychiatry, primer tratado de psiquiatra
infantil en lengua inglesa. Kanner observ que un grupo
de nios que haban sido diagnosticados de esquizofrenia, tenan unas caractersticas distintas, estableciendo
el concepto de Autismo Infantil Precoz. La primera descripcin de Kanner (1943)(90) subraya la intensa soledad
y aislamiento de los nios respecto del medio ambiente.
Margaret Malher, alumna de Kanner, Bender, Bradley y
Rapoport sern los grandes tericos del proceso esquizofrnico en el nio, evolucionando poco a poco hacia la
utilizacin del trmino psicosis, que al menos aparentemente no tena la acepcin peyorativa e irremisible, heredada de la esquizofrenia del adulto.
En Francia, Lebovici se esfuerza en comprender la
esquizofrenia infantil a partir de la teora psicoanaltica
y el acta de nacimiento de las psicosis infantiles tiene
lugar con el artculo de Diatkine, Stein y Kalmanson,
aparecido en la Encyclopdie Mdico-Chirurgicale, en
1959.
La historia tiene a veces un carcter de retorno,
aunque el retorno jams se realice al mismo punto y de
la misma forma. En el amplio tema de las psicosis infantiles y del autismo, la investigacin de la etiologa
y la introduccin de las nuevas tcnicas de diagnstico
han supuesto un nuevo encuentro con el retraso mental. Muchos casos diagnosticados de autismo y de esquizofrenia infantil tienen como sntoma sobresaliente
el retraso intelectual y coinciden con los mismos mecanismos etiopatognicos de otros cuadros de retraso
mental(91). Significa esto que se ha vuelto al campo
inabarcable de la idiocia? En absoluto, el progreso
del conocimiento cientfico en este siglo ha marcado
una distancia casi infinita con los conocimientos psiquitricos del siglo XIX que permite la delimitacin
de trastornos distintos y la construccin objetiva de
posibles causas y mecanismos.

10| TRATADO DE PSIQUIATRA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE


Las neurosis y la aportacin
del psicoanlisis
La irrupcin del psicoanlisis supuso un nuevo cauce al
estudio de las neurosis, en particular y de la patologa
psiquitrica en general. Freud (1856-1939) publica La
historia de una neurosis infantil (El hombre de los lobos)
y Anlisis de la fobia en un nio de 5 aos (El pequeo
Hans), estableciendo la distincin entre fobias y obsesiones. A principios de siglo Alfred Adler (1870-1937)
rompe con el maestro y publica la Inferioridad de los rganos (1907)(92) interesndose vivamente por las neurosis
infantiles. Para Adler, que funda en Viena la primera clnica psicoanaltica, la pregunta clave de Freud, el porqu
de la neurosis, es sustituida por el para qu.
Freud tuvo el mrito de introducir la discusin en una
Psiquiatra Infantil esencialmente descriptiva y un tanto
aburrida, con su libro Tres ensayos sobre la teora de la
sexualidad. El comienzo de la terapia psicoanaltica en
la infancia supuso un soplo de optimismo en un panorama harto desolador y derrotista por lo que al tratamiento
se refera. En esta misma lnea, Hermine Hug-Helmut
(1871-1924) introdujo las tcnicas del juego a partir de
1919, y Anna Freud (1895-1982) y Melanie Klein (18821960) sern las dos grandes impulsoras del psicoanlisis
del nio, aunque con enfoques diferentes.
Anna Freud prima la importancia del ego frente al
ello, considerando el juego como un excelente medio
para el aprendizaje de la realidad, y no exclusivamente
como un revelador de conflictos inconscientes. Introduce a los padres como colaboradores del tratamiento del
nio y sostiene que el psicoanlisis debe tener un carcter
eminentemente educativo. Public El yo y los mecanismos de defensa en 1936, El tratamiento psicoanaltico de
los nios en 1946 y Normalidad y patologa de la infancia en 1965.
Melanie Klein utiliz las tcnicas del juego desde
una perspectiva ortodoxa, considerando el juego del nio
como un medio de expresin de fantasas, ansiedades y
mecanismos de defensa precoces. Public, entre otras
obras, The psychoanalysis of children en 1932 y Narrative of a child analysis en 1961.
A partir de estos precursores surgirn nuevos enfoques y escuelas. David Levy introdujo el juego dirigido
frente al juego libre, ayudndose de muecas. Lauretta
Bender emplear marionetas. Otros psicoanalistas como
August Aichhorn (1878-1949) y Frederik Allen se entregarn al trabajo con nios delincuentes y con trastornos
del comportamiento, adaptando sus mtodos de tratamiento a las caractersticas del paciente y otorgando gran
importancia a la educacin.
Eric Erikson (1902-1994) en su libro Childhood and
society (1950) propone un concepto distinto de la se-

xualidad infantil al desarrollado por Freud y desarrolla


nuevas ideas sobre la identidad personal y las crisis de
identidad. Una de sus aportaciones ms originales consisti en analiza la cultura e historia americanas desde
una concepcin psicoanaltica, contribuyendo al surgimiento de una nueva lnea historiogrfica conocida como
psicohistoria.
Otros prestigiosos psicoanalistas fueron Margaret
Mahler (1897-1985), que da gran importancia al proceso
de separacin progresiva del nio de la madre imprescindible para que el nio se entienda a s mismo y a los dems como personas distintas, y Donald Winnicott (19021994) que desarrolla el concepto del apego del nio a la
madre como un elemento de unin entre el mundo interior y el exterior imprescindible para su normal desarrollo. En 1951 publica su obra Collected papers: Trough
paediatrics to psychoanalisys, donde expone estas ideas.
Su influencia se mantiene actualmente. Algunos aos
despus Rene Spitz (1887-1974) describe los efectos perniciosos de separar al nio de la madre durante el primer
ao de vida, lo que da lugar a un cuadro clnico que denomina depresin anacltica. Las observaciones de Spitz
fueron confirmadas por los estudios sobre nios abandonados en inclusas y hospicios que sufran deprivacin
materna. Su libro, The first year of life: A psychoanalitic
study of normal and deviant development of object relations, se public en 1965.
Los psicoanalistas dedicados a la infancia tienen el
mrito de haber roto poco a poco la rigidez excesiva de la
ortodoxia tradicional y haber contribuido a intensificar el
inters por los nios, no obstante su influjo ha disminuido
de forma considerable en las ltimas dcadas, a medida
que la psiquiatra y la psiquiatra infantil se integraban
de pleno en la medicina y en los nuevos paradigmas de
comprensin y tratamiento de las enfermedades psiquitricas(93,94,95). No obstante la influencia social y cultural
de Freud sigue siendo inmensa como una de las grandes
figuras que ha contribuido a construir la mentalidad del
siglo XX junto con Darwin, Marx y Einstein.

La Psiquiatra del nio y del adolescente,


una especialidad reconocida
El periodo que va de 1919 a 1939 tuvo gran importancia
para el afianzamiento de la Psiquiatra Infantil como especialidad reconocida, aunque no por desgracia en nuestro pas. En esta poca surgen los primeros especialistas
que se dedican exclusivamente a la infancia y en 1925
se crea en Pars la primera ctedra de Psiquiatra Infantil,
que desempe Heuyer, celebrndose el primer congreso
en 1937. Despus de la Segunda Guerra Mundial, la Psiquiatra Infantil logr el reconocimiento como disciplina
independiente y de carcter cientfico en numerosos pa-

Captulo 1 Historia de la Psiquiatra del nio y del adolescente

ses, y de modo progresivo fueron surgiendo asociaciones


nacionales y supranacionales, as como la publicacin de
tratados(96).
En nuestro pas, a los nombres de Lafora, Pereira,
Juarros y Crdoba, se aadirn despus los de Moragas,
Vzquez Velasco, Folch Camarasa, Mara Soriano, Lamote de Grignon, Segarra, Serrate, Mendigucha y otros
muchos.
En 1952 se cre la Sociedad Espaola de Neuropsiquiatra Infantil, actual Asociacin espaola de psiquiatra del nio y del adolescente (AEPNYA), una de las
primeras asociaciones europeas dedicadas a la infancia y
a los trastornos psiquitricos de los nios. AEPNYA celebra desde entonces y de forma ininterrumpida reuniones
anuales y congresos, y tiene como rgano de expresin la
Revista de Psiquiatra Infanto-Juvenil(97). AEPNYA est
integrada en la European Society of Child and Adolescent Psychiatry (ESCAP), International Asociation Child
Adolescent Psychiatry and Allied Professions (IACAPAP) y en la Unin Europea de Mdicos Especialistas
(UEMS).
En el ao 1973, Julian de Ajuriaguerra publica su
Manual de Psiquiatra Infantil, que ser punto de referencia de los profesionales de la especialidad durante
muchos aos. A lo largo de los aos siguientes el inters
por la psiquiatra infantil aumenta entre los mdicos espaoles. Un mayor nmero de psiquiatras generales y
de pediatras se dedican de forma exclusiva o preferente a los nios y adolescentes con problemas psiquitricos y surgen nuevos textos dedicados a la especialidad.
Son algunos ejemplos Psiquiatra infanto-juvenil, de
Francisco Javier Mendigucha (ed) (1980); Psiquiatra
del nio y del adolescente, de Mara Jess Mardomingo (1994); Psicopatologa del nio y del adolescente,
de Jaime Rodrguez Sacristn (ed) (1995); Planificacin
teraputica en psiquiatra del nio y del adolescente, de
Francisco Rey y Jos Ramn Gutirrez Casares (eds)
(2000), Prctica clnica paidopsiquitrica, patrocinado por AEPNYA y coordinado por Carmen Ballesteros
Alcalde (2006) y Manual de Psiquiatra del nio y del
adolescente de AEPNYA, coordinado por Cesar Soutullo
y Mara Jess Mardomingo (2010).
La primera dcada del siglo XXI se ha caracterizado
por una intensa actividad de la Asociacin Espaola de
Psiquiatra del nio y del adolescente (AEPNYA) y de las
familias de los pacientes para lograr el reconocimiento de
la especialidad(98,99). Es de destacar la labor y el empuje
de la Plataforma de Familias, que en el ao 2008 promueve la recogida de firmas y manifestaciones pblicas
que hicieran visible el problema al resto de la sociedad,
solicitando formalmente la aprobacin oficial de la especialidad de Psiquiatra infantil en Espaa el 30 de mayo
de ese mismo ao(100,101,102).

|11

En esas fechas, la Ponencia de Recursos Humanos de


la Comisin de Sanidad y Consumo del Senado, atenta
a esta preocupacin social, solicita informacin sobre la
planificacin de recursos de la sanidad pblica para atender a nios y adolescentes con trastornos psiquitricos. La
comparecencia de la presidenta de AEPNYA tuvo lugar el
18 de mayo de 2008 y termin con estas palabras: si las
enfermedades peditricas fueron el gran desafo del siglo
XX, los trastornos psiquitricos de los nios son el gran
desafo sanitario del siglo XXI y Espaa no puede quedar
a la zaga(103).
Al mismo tiempo el Ministerio de Sanidad y Poltica
Social crea un grupo de trabajo integrado por las asociaciones de profesionales y usuarios y asumido por la
Comisin Delegada del Consejo Interterritorial de Salud
con el objeto de elaborar un informe sobre la salud mental de nios y adolescentes que se cierra el 25 de Marzo
de 2009. En el apartado de la Capacitacin de los profesionales de la salud mental de nios y adolescente, los
miembros del grupo redactor consensuaron los siguientes
puntos clave:
1. La ausencia de una especialidad de Psiquiatra
y de Psicologa Clnica de nios y adolescentes a
travs del sistema MIR/PIR hace que no se pueda
garantizar que los psiquiatras y psiclogos clnicos que atienden al nio tengan la formacin y
experiencia necesaria en este campo.
2. No hay representantes de los profesionales dedicados a la salud mental del nio y adolescente en
las Comisiones Nacionales de las especialidades,
con lo que no est garantizado que los intereses
de los mismos sean adecuadamente planteados y
defendidos.
3. En algunas comunidades autnomas, los nios
derivados por el pediatra o el mdico de atencin
primaria, son atendidos primero por el psiquiatra
o psiclogo clnico de adultos antes de acceder al
psiquiatra o psiclogo de nios y adolescentes.
4. Los responsables de los dispositivos que atienden
a la poblacin infanto-juvenil son en su mayor
parte psiquiatras y psiclogos de adultos, lo que
supone una menor sensibilizacin e implicacin
en las necesidades y problemas de este grupo de
poblacin.
5. Espaa incumple las recomendaciones de todos
los organismos europeos sobre este tema siendo
un caso anacrnico que no se corresponde con
el nivel econmico ni con la calidad del sistema
pblico de salud(104).
El 6 de abril de 2009 Bernat Soria, Ministro de Sanidad, anuncia que su Ministerio ha aprobado la creacin

12| TRATADO DE PSIQUIATRA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE


de la especialidad de Psiquiatra Infantil en Espaa, junto
con la de Urgencias y Emergencias, como una especialidad independiente. Su objetivo es mejorar la planificacin de recursos humanos del Sistema Nacional de Salud
(SNS), adaptndola a las necesidades y demandas de
los profesionales y pacientes, y modernizar el sistema
espaol de formacin especializada, tal como consta
en la nota oficial de prensa emitida por el Ministerio en
esa misma fecha(105). Por fin, el 25 de Julio de 2014 se
publica en el Boletn Oficial del Estado la creacin del
ttulo de mdico especialista en Psiquiatra del Nio y
del Adolescente (Real Decreto 639/2014)(106), cumplindose el sueo de tantas familias y psiquiatras infantiles
que haban dedicado su esfuerzo y entrega personal para
conseguirlo.

CONCLUSIONES Y LNEAS FUTURAS


La historia de la Psiquiatra Infantil ha estado ntimamente unida a la actitud general de la sociedad hacia
la infancia y al modo de entenderla. Durante siglos el
nio ha formado parte de los grupos marginados de la
sociedad, de tal forma, que no fue hasta el siglo XVIII
cuando la infancia fue considerada como una etapa de
la vida especficamente distinta. La atencin mdica al
nio y la acogida de los nios expsitos en asilos y orfelinatos ser una de las manifestaciones ms importantes
de este nuevo estado de ideas. Mientras se extienden
por Europa las ideas de Locke, Rousseau y Pestolozzi,
en Espaa destacan los pedagogos Feijoo, Sarmiento y
Jovellanos.
La reflexin sobre las causas de la deficiencia mental
que se dio en el siglo XVIII propici el surgimiento posterior de la era cientfica de la Psiquiatra Infantil. Es en
este siglo cuando tiene lugar el primer tratamiento mdico-pedaggico de un retrasado: el salvaje de Aveyron.
Los temas de Psiquiatra Infantil formaron parte de
los tratados de Pediatra y de Psiquiatra hasta finales del
siglo XIX, que es cuando comienzan a publicarse textos
especficos de Psiquiatra Infantil y de la adolescencia.
Los ltimos aos del siglo XIX supondrn la ampliacin
del marco conceptual con la incorporacin del concepto
de neurosis y la influencia de los trabajos de Charcot.
El comienzo del siglo XX est marcado por la descripcin de la demencia precocsima de Sancte de Sanctis, la demencia de Heller y el sndrome hipercintico de
Kramer y Pollnow, y el impacto de la teora psicoanaltica de Freud. En Espaa se publican los primeros tratados
de Psiquiatra Infantil. En el ao 1904 se promulga la
primera Ley de Proteccin a la Infancia y en 1920 se crea
el Tribunal Tutelar de Menores. Ms tarde se adoptarn
las escalas de Binet y Simon y tendrn gran influencia los
mtodos pedaggicos de Mara Montessori y Decroly. Al

mismo tiempo se desarrollar toda una corriente de apoyo a la Higiene Mental.


Puede decirse que los grandes hitos histricos que han
marcado la historia de la psiquiatra infantil han sido el
advenimiento del tratamiento moral de los pacientes, la
consideracin de la infancia como una etapa diferenciada
del resto de la vida (lo que propici el surgimiento de la
especialidad), la teora psicoanaltica, los psicofrmacos
y otros mtodos teraputicos aplicados a la infancia, el
desarrollo de la gentica molecular y el descubrimiento
del papel de los factores ambientales en la etiologa de las
enfermedades de modo particular durante los primeros
aos de vida.
Desde el punto de vista sociolgico e institucional a
lo largo de la primera mitad del siglo XX la Psiquiatra
Infantil ha sido considerada en Espaa como una especialidad menor, ejercida la mayora de las veces por pediatras y psiquiatras de adultos a quienes caba el mrito
de ser sensibles a los problemas de los nios. Ha sido a
partir de los aos setenta cuando se ha desarrollado de
forma exponencial. Su futuro va a depender del mantenimiento de la medicina pblica, del reconocimiento
social que logre alcanzar y del desarrollo definitivo de
la especialidad.
En los prximos aos es previsible que la psiquiatra
infantil siga avanzando en la clasificacin ms rigurosa de los trastornos psiquitricos, la progresiva cuantificacin y precisin de los sistemas de evaluacin y el
desarrollo de la investigacin neurobiolgica, de modo
particular de la gentica molecular, los modelos animales y las tcnicas de imagen. Una investigacin que
contribuir a la comprensin de la etiopatogenia de las
enfermedades psiquitricas y al logro de nuevos frmacos y mtodos de tratamiento. Los estudios genticos se
orientarn no solo a sndromes o cuadros clnicos sino
tambin a sntomas concretos como la impulsividad, la
agresividad o las compulsiones, como por otra parte se
hace en otras ramas de la medicina con la hipertensin o
la hipercolesterolemia.
Entender mejor la comorbilidad tan frecuente en los
nios y adolescentes es un reto de enorme inters as
como el papel de la edad en el surgimiento de las enfermedades y en el curso clnico. Las relaciones entre
psiquiatra infantil y psiquiatra de adultos sern cada
vez ms estrechas desde el punto de vista cientfico, pues
pocas son las enfermedades psiquitricas del adulto que
no comienzan en la infancia. A su vez, a medida que se
conozcan las causas y mecanismos de los trastornos psiquitricos y, de forma particular, los factores ambientales
que modifican la expresin de los genes, ser posible poner en marcha medidas de prevencin realmente eficaces.
En este sentido, el campo de estudio de los factores de
riesgo cobrar progresivo inters. Es decir la investiga-

Captulo 1 Historia de la Psiquiatra del nio y del adolescente

cin abarcar desde la gentica molecular, al ambiente en


que vive el nio.

TRABAJOS CITADOS
1.
2.
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|15

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la troncalidad, la reespecializacin troncal y las reas de capacitacin especfica, se establecen las normas aplicables a
las pruebas anuales de acceso a plazas de formacin y otros
aspectos del sistema de formacin sanitaria especializada en
Ciencias de la Salud y se crean y modifican determinados ttulos de especialista. BOE n 190, mircoles 6 de agosto de 2014,
Sec. I, p. 63130-63167. www.boe.es/boe/dias/2014/08/06/
pdfs/BOE-A-2014-8497.pdf .

Captulo

Concepto y mbito de la Psiquiatra del nio


y del adolescente
Introduccin
Psiquiatra del nio y del adolescente y mtodo
cientfico
El problema cuerpo-mente
Los paradigmas y el desarrollo de la ciencia
Las escuelas de la psiquiatra y psicologa acadmica
La relacin mdico-paciente en el contexto de
la psiquiatra del nio y del adolescente
La philanthrpia y la philotekhna griegas
El Renacimiento y la nueva actitud frente al
cuerpo
La interpretacin cientfico-natural

INTRODUCCIN
La psiquiatra del nio y del adolescente ha experimentado en el ltimo medio siglo un desarrollo de tal magnitud
que constituye una de las reas cientficas con un futuro
ms interesante(1,2). Una de las primeras dificultades que
plantea el concepto y definicin de esta joven disciplina es
su gran extensin, a lo que hay que aadir las dificultades
inherentes a una ciencia que aborda nada menos que el
estudio de la conducta humana y de sus trastornos en dos
pocas de la vida: la infancia y la adolescencia(3,4).
La psiquiatra infantil de comienzos del siglo XXI se
muestra como una disciplina casi inabarcable, que sigue
buscando una mejor definicin de sus objetivos, lmites,
mtodos y relaciones con otras ciencias afines. Por otra parte, los problemas que plantea la formulacin del concepto de

La relacin mdico-paciente en el conjunto de


las relaciones humanas
La comunicacin mdico-paciente
Las ltimas tendencias: la segunda mitad del
siglo XX
Perspectivas para el futuro
Cambios sociales y vida moderna
Medidas preventivas y teraputicas
La psiquiatra del nio y del adolescente en el
marco de las especialidades mdicas
Conclusiones y retos ante el futuro
Trabajos citados

psiquiatra infantil son inherentes a todas las neurociencias


y ciencias de la conducta en general. No hay que olvidar
que desde el punto de vista acadmico la psiquiatra se nutre
de tendencias opuestas, representadas por dicotomas tales
como: racionalismo frente a empirismo, y monismo frente a
dualismo, que a su vez se manifiestan en diversas escuelas,
bien sea el estructuralismo, conductismo, psicoanlisis, teora de la Gestalt, neurobiologa u otras.
La incertidumbre en torno a las relaciones cuerpomente, problema eternamente planteado y nunca resuelto,
dificulta la definicin de psiquiatra infantil, as como la
delimitacin de sus objetivos, mtodos, hiptesis y campo
de accin(5). La psiquiatra es a la vez fisiolgica y sociolgica, y se desarrolla por tanto entre la biologa por un lado
y las ciencias sociales por otro. Tiene frente a s un difcil
dilema: si acepta solo los datos de la experiencia subjetiva

18| TRATADO DE PSIQUIATRA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE


nunca alcanzar la categora de ciencia, pero si elimina estos datos por completo se situar a s misma en el mbito
de la protociencia(6).
La psiquiatra infantil no puede construir un fondo de
conocimientos especfico consistente en afirmaciones genricas o en intuiciones subjetivas y al mismo tiempo no
le basta obtener resultados altamente significativos, con
diseos experimentales muy rigurosos, si versan sobre
cuestiones completamente insignificantes. La complejidad y el rigor deben ir de la mano, pues como seala
Edgar Morin la complejidad est en la base del razonamiento cientfico(7).
A lo largo de este captulo se abordan las caractersticas
de la actividad cientfica y los supuestos que la psiquiatra
infantil debe cumplir si quiere situarse plenamente en el
marco de la ciencia. Se esboza, y por supuesto no se resuelve, el problema cuerpo-mente, para tratar a continuacin la importancia de los paradigmas en el desarrollo de
la ciencia. Se describen despus las escuelas de la psiquiatra acadmica y se sigue con un tema fundamental, el de
la relacin mdico-paciente, enmarcndolo en la tradicin
que representa en nuestro pas la obra de Lan Entralgo. Se
abordan luego las ltimas tendencias de la psiquiatra infantil en la segunda mitad del siglo XX, para terminar con
algunas perspectivas para el futuro, con especial atencin
a sealar las reas que se perfilan cmo problemticas, la
necesidad de medidas preventivas y teraputicas y el lugar
que ocupa la psiquiatra infantil en el contexto de las otras
especialidades mdicas.
Este captulo no pretende establecer ni cerrar el concepto de psiquiatra infantil, pretende plantearlo y opinar
sobre l. El concepto definitivo de una disciplina lo da la
historia, y en psiquiatra infantil, la historia est an por
hacer.

PSIQUIATRA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE


Y MTODO CIENTFICO
La actividad cientfica, para ser tal, ha de cumplir unas
determinadas condiciones(8). En primer lugar, es una comunidad de investigadores y no de creyentes quienes la
llevan a cabo y la sociedad apoya y tolera esta actividad
otorgando la libertad necesaria para su desarrollo. En segundo lugar el universo en el que tiene lugar el quehacer
cientfico se compone de entes reales, nunca de ficciones,
excepto por error.
La actividad cientfica se centra en objetos materiales que cambian conforme a leyes, no se ocupa de entes
autnomos o no concretos, exige la nocin de verdad,
como adecuacin de las ideas a los hechos, y se rige por
un cdigo que propugna la libre bsqueda de la verdad,
la sistematicidad y la profundidad, en vez de la bsqueda
de la utilidad o la unanimidad.

El fondo formal del quehacer cientfico es una coleccin de teoras y mtodos formales actualizados, mientras que el fondo especfico se compone de una coleccin
de datos, hiptesis, teoras y mtodos bien confirmados,
que proceden y se toman de otros campos de investigacin (por ejemplo la qumica, la fsica). En cuanto a
los problemas y temas que aborda, son exclusivamente
problemas cognoscitivos referentes a la naturaleza y, en
particular, a las leyes de los componentes del universo
concreto al que se enfrenta.
La actividad cientfica da lugar a un fondo de conocimiento que se va acumulando. Este cuerpo de conocimientos es una coleccin de datos, hiptesis, teoras y
mtodos, compatibles con las teoras y mtodos del fondo especfico, razonablemente verdaderos y eficaces. Sus
objetivos se refieren al descubrimiento de leyes, sistematizacin de las hiptesis en teoras y perfeccionamiento
de los mtodos.
En cuanto a la metodologa, se compone exclusivamente de mtodos escrutables (comprobables, analizables, criticables) y justificables (explicables)(9). Por otra
parte la actividad cientfica admite la existencia de campos de investigacin contiguos y por tanto complementarios, imprescindibles para abordar la alta complejidad de
los entes reales.
Por lo tanto, la psiquiatra infantil, como cualquier
otra disciplina que desee situarse en el campo de la ciencia, tiene que cumplir unos presupuestos(8):
1. Debe escapar al dualismo psicofsico, capaz de
postular entes inmateriales sin base corporal, pero
capaces de actuar sobre el cuerpo.
2. No puede admitir argumentos de autoridad, que
implican una gnoseologa dogmtica e ingenua,
incompatible con el realismo crtico inherente a
la ciencia.
3. Necesita modelos matemticos y tiene que hacer
uso de la estadstica.
4. Su desarrollo est ligado al de otras neurociencias, as como a la psicologa experimental.
5. Sus hiptesis deben ser puestas a prueba y en
consecuencia aceptadas o rechazadas. No pueden
tener el carcter de irrefutables.
6. Precisa de un fondo de conocimientos acumulado. Tal como deca Empdocles, el conocimiento exige siempre un a priori.
7. Debe cumplir el objetivo de buscar leyes que expliquen los fenmenos que estudia.
8. Por lo que respecta al mtodo, ha de utilizar el
mtodo cientfico, que supone la experimentacin rigurosa y la construccin de modelos matemticos(10). Tiene que emplear grupos control y
hacer el correspondiente anlisis estadstico.

Captulo 2 Concepto y mbito de la Psiquiatra del nio y del adolescente

La psiquiatra infantil tiene que cumplir con los tres


principios fundamentales del mtodo cientfico: objetividad, inteligibilidad y dialctica(11). Estos principios sostienen que la realidad es observable, comprensible y falsable.
No cabe duda de que la fsica comprende objetos menos
complejos que la biologa y esta que la psicologa o la
psiquiatra; sin embargo, todas son cientficas si apuran
al mximo los tres principios enunciados. Por otra parte,
hay disciplinas cientficas que rescatan lo ya perdido (arquoeloga, paleontologaa) y disciplinas como la medicina, que anticipan lo an no hallado.
La psiquiatra infantil se nutre del saber de las ciencias y de las humanidades. Esta particular ubicacin en
el mbito del conocimiento le confiere su singularidad
como disciplina, el modo en que se ejerce y la identidad
del psiquiatra infantil. Las ciencias bsicas (matemticas,
biologa, gentica) aportan el rigor, el mtodo cientfico;
Las ciencias aplicadas (pediatra, psiquiatra, psicologa),
el beneficio para los pacientes; y las humanidades (filosofa, poesa, tica, arte) la dimensin humana inherente
a la medicina y otro modo de conocimiento de la realidad
(Figura 2.1).

EL PROBLEMA CUERPO-MENTE
El inters por conocer la naturaleza humana y la realidad se remonta a los filsofos griegos, una de cuyas
ideas ms geniales fue la suposicin de que los fenmenos variables tenan una naturaleza invariable y por tanto susceptible de ser estudiada. Anaximandro (610-546
a.C.) medit sobre la naturaleza original y duradera de
la cosas. Parmnides (530-515 a.C.) proclam su gran
teora de la unidad e invariabilidad del ser. Empdocles
(h.495-h.435 a.C.) busc los elementos simples de la
materia y puede ser considerado como el creador del
concepto de elemento. Finalmente Demcrito (460-370

a.C.) formul la teora segn la cual la materia se compone de tomos(12).


El problema cuerpo-mente cuenta con estos y otros
antecedentes y ha sido objeto predilecto de la filosofa
y de la ciencia a lo largo de la historia. La comunidad
cientfica an no ha desentraado de modo definitivo la
relacin entre el cerebro y la mente, y an no ha resuelto el problema de la conciencia(13,14,15,16). En cualquier
caso los procesos mentales solo podrn ser estudiados
en la medida de que se trate de problemas neuronales.
La hiptesis psicobiolgica de la mente sostiene que
todo hecho experimentado como mental es idntico a alguna actividad cerebral, lo cual no implica que toda actividad cerebral sea mental. Es precisamente la toma de
conciencia lo que confiere a dicha actividad el carcter de
mental. La asuncin de que todas las anomalas mentales
son anomalas neuronales, supone el abandono del dualismo alma-cuerpo, tan esterilizante para la psiquiatra y
que ha mantenido a esta disciplina alejada de la medicina
y de las neurociencias durante tanto tiempo y, por tanto,
alejada del mtodo cientfico.
De forma resumida puede decirse con Eccles(15) que
hay dos posibilidades respecto a la investigacin de la
mente: o bien se supone que se puede investigar cientficamente, o bien se niega esta posibilidad y se afirma que
la mente es de naturaleza misteriosa o incluso sobrenatural. Para los autores que defienden un concepto material,
ya que no mecanicista, la mente es una propiedad emergente que solo poseen los animales dotados de sistemas
neuronales plsticos de gran complejidad(8). Hace tiempo
Bullock(17) afirmaba: falta por descubrir nuevos niveles
emergentes de las relaciones fisiolgicas entre neuronas
en masa, que explicarn las lagunas en nuestra comprensin de los fenmenos de la conducta y que la mente
no es sino un nombre que damos a esas relaciones o sus
consecuencias.

Figura 2.1. Ubicacin de la Psiquiatra infantil entre las ciencias y las humanidades.

Las ciencias bsicas aportan el rigor, el mtodo cientfico. Las aplicadas el beneficio para
el paciente. Las humanidades, la dimensin
humana inherente a la medicina y otro modo
de conocimiento de la realidad

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20| TRATADO DE PSIQUIATRA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE


Las nuevas tcnicas de exploracin del cerebro, y concretamente las tcnicas de imagen, van a contribuir en gran
medida a responder a algunas de estas preguntas, ya que
permiten correlacionar la estructura y funcin de regiones
concretas del cerebro con el comportamiento y por tanto
con el estado mental del individuo. Las tcnicas de imagen funcionales permiten, por ejemplo, observar de forma
directa los cambios del flujo sanguneo y del consumo de
oxgeno de las neuronas de regiones cerebrales concretas,
mientras el sujeto lleva a cabo tareas de recuerdo, emocin, cognicin, motivacin o aprendizaje. Es decir, mientras est pasando por diferentes estados mentales. As se
observa con la tomografa computarizada por emisin de
positrones (PET), la tomografa computarizada por emisin de fotn nico (SPECT) y la resonancia magntica
funcional (RMF). Es decir, son los avances cientficos los
que permiten el progresivo conocimiento del funcionamiento cerebral y, por tanto, la mejor comprensin de la
conducta humana.
La traduccin de pensamientos o estados mentales
de un individuo a imgenes de las reas cerebrales que se
activan, obtenidas mediante las tcnicas de imagen, nos
recuerda la traduccin de seales que tiene lugar en el
mundo de las telecomunicaciones. En el caso de la televisin, por ejemplo, consiste en que el emisor transforma
las imgenes y sonidos en una seal radioelctrica que
retransmite y que al ser captada por el receptor sufre la
transformacin inversa, de tal forma que el telespectador
disfruta de las imgenes y sonidos originales, pudiendo
participar en directo de un acontecimiento histrico. De
modo semejante, un historiador o un novelista transforma la idea que tiene de los acontecimientos que desea
narrar en un texto escrito, cuya lectura permite al lector
compartir su visin y entrar en el mundo de grandes personajes histricos o literarios, bien se trate de Felipe II o
Don Quijote. Como en la literatura, en el arte de la pintura los pigmentos de colores depositados por el artista
en una pared o en un lienzo sumergen al espectador en la
experiencia emocional y esttica del artista, como sucede
con los frescos de Miguel ngel o la atmsfera transparente de las Meninas de Velzquez(18).
La transduccin de seal (signal transduction) es un
concepto fundamental en bioqumica(19) y biologa molecular(20) que permite unificar la comprensin de los
mecanismos de accin de elementos distintos como son
los neurotransmisores(21) y las hormonas(22). Aunque conceptualmente el proceso gentico de traduccin mediado
por el ARN mensajero (mediante el cual el mensaje de
una secuencia de tripletes de nucletidos de la cadena de
ARN da como resultado una cadena de aminocidos definida por la correspondencia de una tabla) es semejante
al de transduccin, su mecanismo de accin es muy diferente(23) (Vase 2 Parte, Fundamentos biolgicos de la

Psiquiatra del Nio y del Adolescente). La transduccin


de seal es un fenmeno que aporta una visin unificadora de la dimensin microscpica y macroscpica de la
realidad, tangible e intangible, y juntamente con el concepto de traduccin de seal puede contribuir a entender
mejor las relaciones del cerebro con la mente, un dilema
que seguir siendo objeto de reflexin de la ciencia y de
la filosofa.
La evolucin del cerebro ha permitido al ser humano tener conciencia de que existe, de que piensa y es
nico, y de que pertenece a un grupo de seres que son
sus semejantes y que conforman su especie. Tambin
le ha permitido, como es propio de un animal curioso e
inquieto, preguntarse por la naturaleza de esta realidad
y por las normas y reglas que la rigen. As surgi el inters de carcter cientfico y filosfico(24). La ciencia se
pregunta por tres asuntos fundamentales: el origen del
Universo, de la vida y del hombre, y segn Kant, todas
las cuestiones de la filosofa se reducen a una pregunta:
qu es el ser humano? La ciencia tiene mucho que decir sobre categoras superiores del pensamiento como el
lenguaje, el amor, la conciencia o las emociones, temas
todos de particular inters de la reflexin filosfica. Es
decir, la filosofa, para llevar a cabo su objetivo, ya no
puede prescindir de la ciencia.
La ciencia busca el conocimiento de la realidad y el
acceso a la verdad, es tanto un mtodo como una forma
de pensar, y su tarea es inabarcable e interminable en trminos filosficos, pues la realidad es por su propia naturaleza inaprensible(25). Es decir, nunca la realidad puede
ser aprehendida en su totalidad. Sin embargo la ciencia
tiene que contribuir, en ltima instancia, al sentido de la
existencia humana, una cuestin de orden filosfico. El
nfasis en el mtodo para hacer ciencia no implica que
el conocimiento se reduzca al mtodo, ni que el mtodo
cientfico sea la nica forma de aproximacin al conocimiento. De hecho, en todo sistema lgico coherente hay
afirmaciones cuya veracidad o falsedad no puede ni demostrarse ni refutarse, lo que indica que el conocimiento
cientfico es limitado(12).
La ciencia es una forma limitada de conocimiento de
la realidad y su mtodo no brinda per se respuestas definitivas, pero proporciona un modo de conocimiento del
universo y de la naturaleza humana nico e insustituible.
La compresin del problema cuerpo-mente requiere de
la investigacin cientfica, y por tanto del concurso de la
psiquiatra, y requiere de la reflexin filosfica.

LOS PARADIGMAS Y EL DESARROLLO


DE LA CIENCIA
En su obra The structure of scientific revolutions, Thomas Kuhn(26) sostiene que los principios cientficos solo

Captulo 2 Concepto y mbito de la Psiquiatra del nio y del adolescente

son comprensibles en el contexto de un paradigma, es


decir, de un mundo de ideas que se transmite culturalmente y que una serie de instituciones apoya y sostiene.
Kuhn comenz su carrera como fsico y luego se dedic
a la historia de la ciencia. Su teora de la ciencia pretende ser coherente con la historia de los descubrimientos
cientficos. Su concepto de paradigma implica dos caractersticas fundamentales, por una parte, que ha tenido
lugar un logro o avance, que representa un modo nuevo
de resolver un problema por la ciencia. Este logro sirve
como modelo de investigacin y da lugar a que se forme
una teora. Y por otra, la existencia de una serie de valores compartidos por la comunidad cientfica, es decir, de
mtodos, reglas y generalizaciones que son fundamento
de la investigacin en curso.
Para Kuhn el desarrollo de la ciencia pasa por etapas
de crisis que desembocan en un cambio revolucionario
de paradigma, y por etapas de normalizacin(26). El progreso de una ciencia podra expresarse en el esquema
abierto que muestra la Figura 2.2.
La etapa de ciencia normal comienza siempre con
algn hallazgo, que supone el surgimiento de una teora,
que explica por primera vez, un hecho o acontecimiento
en esa rama del saber. Durante esta etapa, la mayora
de los investigadores se dedica a confirmar el paradigma dominante y el conocimiento se acumula en libros
de texto que sirven de medio de transmisin a los nuevos investigadores y estudiantes. Durante esta etapa se
plantean enigmas y acertijos que deben resolverse en el
futuro. Los logros de la etapa de ciencia normal son por
tanto originales y novedosos, aunque con la tendencia
de la comunidad cientfica de centrarse fundamentalmente en confirmar esos hallazgos. Una tendencia que
algunos califican de conservadora.
El cambio de paradigma se produce cuando surge una
crisis por la introduccin de nuevos conceptos que dan lugar a una revolucin de ideas y mtodos. Esto tiene lugar

cuando la teora antigua es incapaz de resolver los problemas que se le presentan, y el nuevo logro ofrece modos y
formas de ver las cosas que suponen mtodos de anlisis
ms idneos y nuevos problemas a los que dedicarse.
El modelo de Kuhn ha sido criticado por el peso excesivo que concede a la sociologa y a la historia externa
de los cambios cientficos, minimizando el poder intrnseco de la ciencia, sin embargo, sigue teniendo un gran
inters su nfasis en el papel que tienen los valores compartidos por la comunidad cientfica en las decisiones
que se adoptan, sobre todo en la tenacidad para evaluar
otros paradigmas diferentes o contrapuestos al que se
defiende.
El desarrollo de la psiquiatra y de la psicologa ha
estado marcado por seis grandes acontecimientos histricos que supusieron un cambio de paradigma en la comprensin de la realidad:
1. La fsica de Newton, imprescindible para que surgiera Einstein.
2. La reflexologa cartesiana, punto de partida del
mtodo cientfico.
3. El evolucionismo de Darwin, que sita al hombre
en la escala animal.
4. El psicoanlisis de Freud, que aporta el concepto
de inconsciente, y aade complejidad a los mecanismos causales y desencadenantes de la conducta y de los trastornos psicopatolgicos.
5. La perspectiva social, que ubica al sujeto en su
ambiente y pone de relieve el papel trascendental
de los factores sociales en la vida personal y en
su transcurso.
6. El surgimiento de la biologa molecular y la descripcin del genoma humano, que abre perspectivas extraordinarias para comprender la etiopatogenia de las enfermedades y mtodos ms
eficaces de tratamiento.

Figura 2.2. Esquema del progreso de la ciencia propuesto por Thomas Kuhn.

El progreso de la ciencia tiene lugar segn


Kuhn mediante etapas de crisis que desembocan en un cambio revolucionario de
paradigma y etapas de normalizacin. El
nuevo paradigma significa que ha surgido un
modo nuevo de entender y resolver un problema cientfico distinto al que exista en la
etapa de ciencia normal. Este logro solo es
posible si la comunidad cientfica comparte
un mundo de ideas y valores.
(Kuhn T. The structure of scientific revolutions. Chicago. Chicago University Press.
1970).

|21

22| TRATADO DE PSIQUIATRA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE


Podra decirse que la psiquiatra como ciencia se
ha ido gestando como resultado de la confluencia y
divergencia de estas tendencias directamente asociadas a unas determinadas circunstancias histricas y a
unos individuos concretos: Galileo, Newton, Descartes,
Darwin, Pavlov, Einstein, Freud y Marx. Todos ellos
ejercieron un impacto en la evolucin histrica del
pensamiento humano y por tanto en el surgimiento y
posterior desarrollo de la psiquiatra, la psicologa, y la
psiquiatra Infantil(28).
A lo largo del siglo XX se ha acelerado el ritmo de
los descubrimientos cientficos con hallazgos fundamentales como los grupos sanguneos, las comunicaciones
inalmbricas, la teora de la relatividad, la penicilina, los
computadores, los aceleradores de partculas, el ADN, las
hormonas recombinantes, el laser, los chips, la aviacin
supersnica, los telescopios espaciales, la secuencia del
genoma humano, nuevas partculas para entender el origen del universo como el bosn de Higgs e internet. Todos
ellos dan cuenta del estado de ideas de nuestro tiempo.
El desarrollo de la psiquiatra infantil est influido
por estas realidades ya que se produce de acuerdo con
el avance de los conocimientos cientficos y en funcin
de circunstancias de carcter social y cultural, pues tal
como seala(29) se trata de una ciencia inmersa en el Zeitgeist Boring o espritu de la poca en mayor medida que
otras ciencias, y por tanto ms dependiente del estado de
opinin acerca de su inters. El estado de opinin sobre
un tema determinado es tan importante que los descubrimientos adelantados a la poca pueden pasar inadvertidos en un primer momento y solo tener plena vigencia
cuando los tiempos, o la sociedad, estn preparados para
recibirlos(30). El estado de opinin sobre la psiquiatra infantil ha comenzado a cambiar en los ltimos tiempos y
es de esperar que as contine con el surgimiento de una
comunidad cientfica de psiquiatras infantiles intelectual
y emocionalmente comprometida con los nios y adolescentes que sufren problemas psiquitricos.

LAS ESCUELAS DE LA PSIQUIATRA


Y PSICOLOGA ACADMICA
El concepto de psiquiatra infantil se ha ido elaborando
a medida que reciba influencias y aportaciones desde
campos muy diversos que han contribuido a enriquecer y
configurar su identidad. A continuacin se resean brevemente las teoras y escuelas ms significativas, desde el
estructuralismo a la psicolingstica y a la teora general
de los sistemas.

El estructuralismo estudia la experiencia consciente a travs de la introspeccin experimental.


Se propone la observacin y el anlisis de estados

psicolgicos elementales, tales como las sensaciones y los sentimientos. Sus representantes son
Wundt y Titchener.
El funcionalismo, lo mismo que el estructuralismo, resalta el estudio de los procesos conscientes,
pero en relacin con la adaptacin al medio ambiente. Tiene importantes repercusiones en la educacin y en la prctica clnica. Titchener, Dewey y
Angell son sus representantes.
El asociacionismo se desarrolla fundamentalmente en el siglo XVII. Fueron sus representantes filsofos Hobbes, Berkeley, Locke, Hartman
y Mills entre otros, y en el siglo XIX y XX psiclogos como Ebbinghaus, Pavlov, Thorndike y
Skinner. Estudia fundamentalmente los procesos
de aprendizaje y la memoria. Thorndike aporta su
ley del efecto y Pavlov sus investigaciones sobre el refuerzo. Skinner, por su parte, estudia el
aprendizaje en animales y en seres humanos utilizando su famosa caja de Skinner, ampliando la
investigacin de las tcnicas de condicionamiento operante.
El evolucionismo fue ya cultivado por los griegos.
Vuelve a aflorar en el siglo XVIII, sobre todo con
Erasmo y Darwin. Charles Darwin logra establecer
un esquema coherente de la evolucin de las formas de vida, poniendo al mismo tiempo las bases
para una concepcin del crecimiento individual. A
finales del siglo XIX la psicologa se ha convertido
en una ciencia individualizadora y la psiquiatra
ha comenzado ya a desarrollar una psicologa de la
personalidad.
El conductismo propugna el estudio objetivo de
la conducta humana y animal. Conceptos como
sensacin o emocin son sustituidos por otros
como estmulo, respuesta, receptor y efector. El
estudio de los mecanismos cerebrales y de la conciencia en cuanto tal es rechazado. Watson, Meyer, Tolman, Hull y Skinner son algunos de sus
representantes ms significativos.
Las tcnicas de modificacin de conducta consistentes esencialmente en una combinacin de la
reflexologa de Pavlov y del instrumentalismo de
Hull, han alcanzado un gran desarrollo. Su aplicacin en la prctica clnica se da especialmente
en los campos del retraso mental, trastornos del
comportamiento, dificultades de aprendizaje, fobias y otros(31).
La psicologa de la Gestalt estudia la interrelacin entre la percepcin del todo y sus partes. La
experiencia total o la conducta global se considera que es superior a la mera suma de sus partes.
La percepcin y la memoria se estudian a travs

Captulo 2 Concepto y mbito de la Psiquiatra del nio y del adolescente

de la introspeccin y de la observacin. Sus representantes son Wertheimer, Koffka y Kler.


El psicoanlisis creado por Sigmund Freud represent un hito en la historia de la psiquiatra.
Freud public en el ao 1900 su obra La interpretacin de los sueos, incorporando una metodologa estricta para el estudio de los contenidos
onricos. Frente a la Psicologa objetiva de su
tiempo, propugn la introspeccin como modo
de conocimiento del ser humano y estableci las
bases para una nueva concepcin de la psiquiatra, segn la cual, la ntida separacin entre lo
normal y lo patolgico, sostenida hasta entonces,
no tiene sentido. Para Freud, entre normalidad y
patologa se da un continuum ininterrumpido.
Esta concepcin de Freud, que no ha sido demostrada, facilit en aquella circunstancia histrica
concreta una actitud de comprensin ante el sujeto que sufra problemas emocionales. Freud aport el concepto de inconsciente que desarrollar
en sus obras a lo largo de toda su vida(32). Ilustres
discpulos, y muchas veces disidentes, de las teoras de Freud fueron: Adler, Jung, Rank, M Klein,
Spitz y otros muchos.
Nuevos conceptos tericos en el campo del
psicoanlisis han llevado a algunos autores, como
Thomas French, a considerar la terapia psicoanaltica como un proceso progresivo de adaptacin
de la personalidad, que a travs de una serie de
motivaciones alcanza niveles ms complejos de
integracin. Asimismo, en los aos 40 y 50, el
nfasis de la teora psicoanaltica se va a desplazar del inconsciente al ego. Una buena muestra de esta nueva orientacin es el libro de Heinz
Hartman (1884-1972): Ego psychology and the
problem of adaptation.
No menos originales van a ser las teoras de
Sullivan (1882-1949) que entiende la ansiedad
como consecuencia del sentimiento de ser rechazado por parte de los otros; el desarrollo de la
personalidad como resultado de las experiencias
interpersonales; los fenmenos psicopatolgicos
como procesos sustitutivos (neurosis) o desintegrativos (psicosis) de los efectos estresantes de la
ansiedad. Su contribucin fundamental, no obstante, fue un mtodo para el tratamiento de las
psicosis. Sullivan postula una relacin teraputica mdico-paciente, de mutuo aprendizaje.
Son tambin muy interesantes las teoras de
Erik H. Erikson que publica en 1950 su libro
Chilhood and Society(33). Erikson expone una teora psicosocial del desarrollo basada en la interrelacin de los factores biolgicos y sociales.

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El desarrollo de la teora psicoanaltica ha sido


tan extenso que en la actualidad existen incontables escuelas que difieren entre s. Algunos autores como Carl Rogers (1902-1987) ms conocido por su Terapia Centrada en la Persona (1951),
han intentado introducir un mtodo ms objetivo
en el proceso teraputico frente al carcter emprico e intuitivo del psicoanlisis tradicional(34,35).
Otros autores pretenden correlacionar las teoras
del aprendizaje con la teora psicoanaltica.
El anlisis existencial que se funda en la filosofa
y el modelo psicopatolgico. Uno de sus mximos
representantes es Binswanger, quien considera la
existencia como una estructura total del estar
en el mundo que abarca la intimidad del sujeto
y sus relaciones con el otro (mundo propio), las
estructuras sociales (mundo social) y los objetos
que componen el mundo (mundo objetal). El anlisis existencial parte de la filosofa de Bergson,
Kierkegaard, Nietzsche y Max Sheler, y de modo
particular de la filosofa de Heidegger, que public en 1927 su obra fundamental Ser y tiempo.
El anlisis existencial propugna una aproximacin existencial al enfermo y una comprensin
ms profunda del hecho de enfermar. Su mayor
debilidad es el carcter subjetivo del anlisis y el
riesgo de confundir las circunstancias individuales con las causas de la enfermedad.
La psiquiatra biolgica tiene una brillante tradicin en Europa que parte de las figuras de Kretsmer y Sheldom. El descubrimiento de los neurolpticos en 1953 supuso un cambio radical en la
evolucin de los pacientes esquizofrnicos y contribuy a centrar el inters en el estudio y tratamiento de las psicosis, un campo bastante relegado hasta entonces por el estudio de las neurosis.
Desde entonces se desarrolla de forma extraordinaria la psicofarmacologa, y a la vez surgen
nuevos mtodos y conceptos sobre los modos de
enfermar. As es con el concepto de homeostasis
de Cannon que representa una forma nueva de
entender el funcionamiento del organismo y las
enfermedades; la teora de la emocin de Papez;
las investigaciones sobre el cerebro de McLean;
los estudios sobre el sistema reticular de Moruzzi
y Magoun; los trabajos de Hebb sobre las asambleas neuronales y la deprivacin sensorial; las
investigaciones sobre la estimulacin cerebral de
Penfield y del espaol Rodrguez Delgado; los
estudios de Fulton sobre la ablacin de los lbulos frontales; y los trabajos de Selye sobre el estrs y el sndrome general de adaptacin. A todos
ellos hay que aadir las nuevas tcnicas de ima-

24| TRATADO DE PSIQUIATRA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE

gen para la investigacin del cerebro y los avances espectaculares de la gentica, epigentica y
biologa molecular.
Puede concluirse diciendo que la investigacin
sobre el cerebro se ha convertido en un autntico
paradigma en las ltimas dcadas, adquiriendo un
carcter prioritario en las inversiones destinadas a
investigacin en Europa y Estados Unidos.
La psicofarmacologa constituye una de las reas
de investigacin ms activa de los ltimos aos.
El descubrimiento de la clorpromazina y su aplicacin al tratamiento de las psicosis supuso un
hito sin precedentes en esta disciplina. La hospitalizacin de los pacientes se redujo considerablemente y fue posible la aplicacin de psicoterapias antes ineficaces. Ya antes, en 1937,
Bradley, haba introducido las anfetaminas en el
tratamiento de los nios hiperactivos. En 1950
se sintetiz el meprobamato que se introdujo en
la prctica clnica en 1954. El clordiazepxido,
las sales de litio y ms adelante los antidepresivos, los neurolpticos de accin prolongada, y las
benzodiacepinas, complementarn sucesivamente el panorama de las posibilidades teraputicas
mediante frmacos. Es este un campo en continuo progreso y son de esperar nuevos avances en
los prximos aos.
La psiquiatra comunitaria comenz en Inglaterra en 1957 y supuso una nueva orientacin en
el tratamiento de los pacientes psiquitricos que
tambin buscaba la prevencin. El optimismo
que los psicofrmacos infundieron a la prctica psiquitrica se acompa del desarrollo de
un nuevo enfoque, con mltiples antecedentes,
como la psiquiatra social, un trmino que emple por primera vez Thomas Bennie en 1956.
Ms adelante se complementara con las aportaciones de la Psicologa Comunitaria que aparece en Estados Unidos en 1974. La poltica de
puertas abiertas en el hospital psiquitrico; el
nuevo concepto de comunidad teraputica basado en una mejor relacin pacientes-personal, y
la progresiva participacin de los pacientes en
los programas teraputicos son conceptos fundamentales de esta orientacin. Se inicia tambin la
atencin a travs del Hospital de Da, Hospital de
Noche, seguimiento de los pacientes en la comunidad e incorporacin de asistentes voluntarios.
La epistemologa gentica de Jean Piaget se caracteriza por su riqueza conceptual y por su variedad. Parte de tres premisas fundamentales: la inteligencia humana es una extensin de la adaptacin
biolgica; la adaptacin animal, a cualquier nivel,

desde los protozoos hasta los humanos, tiene una


subestructura lgica; la inteligencia humana se
desarrolla a travs de una serie de estadios que
guardan estrecha relacin con la edad; en cada
nuevo estadio, la adaptacin de la inteligencia es
ms general y presenta un nivel de organizacin
lgica superior al que tena en los estadios previos.
La etologa se define como la ciencia que estudia
el comportamiento de los animales en su medio
natural. El mtodo de los primeros etlogos se
limitaba a la observacin; no obstante, despus
experimentaron introduciendo modificaciones en
dicho medio natural, as como haciendo estudios
en el laboratorio. Uno de los conceptos ms interesantes dentro de la Etologa es el de imprinting
elaborado por Konrad Lorenz (vase captulo de
Experiencia temprana).
El inters de la etologa por la psicopatologa humana es muy escaso; no obstante hay que
destacar las indicaciones teraputicas que sugiere
Tinbergen(36) en el tratamiento de los nios autistas. De acuerdo con su experiencia como etlogo, Tinbergen opina que con los nios autistas
se deben seguir unas pautas bsicas de contacto
que facilitarn la relacin interpersonal y la subsecuente curacin. Por desgracia, sus teoras respecto a la curacin no se han cumplido.
La neurologa evolutiva introducida y desarrollada en nuestro pas por el cataln Cristbal Lamote de Grignon(36), hace aportaciones muy importantes al estudio del desarrollo normal de la
conducta del nio y su patologa. La Neurologa
Evolutiva define la conducta del nio como el resultado de la interaccin de un sistema complejo,
estructural, neuro-mio-endocrino y un medio ambiente mimetizante y condicionante. La conducta
es expresin de la funcin del sistema nervioso,
funcin que, regulada por la maduracin, alcanzar grados de adecuacin cada vez mayores.
La psicologa humanista sostiene que el simbolismo y la intuicin son formas de conocimiento
vlido. No obstante, las nociones simblicas e intuitivas, tpicas del pensamiento humanista, deben
ser contrarrestadas a la larga por esfuerzos encaminados al logro de pruebas empricas adecuadas.
La psicolingstica tiene como objeto el estudio
de la psicologa del lenguaje. Es decir, pretende
caracterizar los factores psicolgicos, perceptivos y cognitivos implicados en el desarrollo y en
el uso del lenguaje. En principio se centr en el
estudio del lenguaje normal, pero en los ltimos
aos se ha extendido al campo de la psiquiatra.

Captulo 2 Concepto y mbito de la Psiquiatra del nio y del adolescente

Se han estudiado, por ejemplo, los modos de comunicacin y lenguaje en las familias de pacientes esquizofrnicos, partiendo de las hiptesis de
que determinados modos de comunicacin patolgicos estuvieran implicados en la etiologa de
la esquizofrenia.
La teora general de los sistemas afirma que el
universo est compuesto por un conjunto de sistemas concretos, organizados jerrquicamente, definidos como acumulaciones de materia y energa,
organizados en subsistemas interrelacionados e
interactuantes que existen en un continuo espaciotemporal. Su marco de referencia conceptual pretende integrar los contenidos de las ciencias biolgicas y sociales con los de las ciencias fsicas.
La teora general de los sistemas se ha aplicado en
psiquiatra especialmente en las nuevas tcnicas
de terapia familiar.

LA RELACIN MDICO-PACIENTE EN EL
CONTEXTO DE LA PSIQUIATRA DEL NIO
Y DEL ADOLESCENTE
La relacin mdico-paciente, tal como ha sido concebida en la sociedad occidental, ha configurado y est
presente en la psiquiatra de nuestro tiempo y debe ser
objeto de investigacin cientfica(38). Merece la pena recordar algunas de sus caractersticas y tal vez recuperar y
actualizar sus aspectos ms relevantes y significativos en
la adecuada atencin al paciente, mxime cuando se trata
del adolescente y del nio.
La historia de la relacin mdico-paciente cuenta con
un ilustre historiador en la medicina espaola, el profesor
y acadmico Pedro Lan Entralgo, que public en 1964
su obra La relacin mdico-enfermo(39) en la que profundiza sobre algunas de los conceptos de su obra anterior,
Teora y realidad del otro(40). A continuacin se expondrn algunas de sus ideas.
La relacin mdico-enfermo constituye la base del
quehacer mdico, de tal forma que el contacto inmediato
con el paciente es imprescindible para una prctica humana del arte de curar. La vinculacin que se establece
entre el mdico y el paciente surge de una circunstancia
bien definida: un hombre intenta prestar ayuda a la necesidad de otro. Para Lan Entralgo(39) el binomio menesteramor constituye el fundamento genrico de esta vinculacin y el hecho de que la necesidad de ayuda se llame
enfermedad y el acto de ayuda asistencia mdica, le
confieren su especificidad tcnica. No hay que olvidar
que la palabra asistencia, viene de ad-sistere, detenerse junto a otro, y la palabra clnica procede etimolgicamente del latino clinicus, que significa el que visita a
quien guarda cama, y este, por su parte, del verbo clino:

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inclinar, ladear, lo mismo que el griego que lo antecede, Klinein o inclinacin. El mdico por tanto visita al
enfermo, se detiene junto a l y se inclina para estudiar
su enfermedad.
Dos utopas han pretendido quitar a la relacin con el
enfermo su carcter inmediato: la mentalidad mgica y
la mentalidad tcnica. La mentalidad mgica supone que
el contacto directo con el paciente no es necesario para
curarlo. La mentalidad tcnica, propia de nuestro tiempo,
suea con la posibilidad de un diagnstico y tratamiento
basados en mtodos puramente objetivos. Sin embargo,
ha sido la medicina del mundo moderno la que ha reivindicado el contacto personal con el enfermo, la personalizacin de la enfermedad, como imprescindible para un
quehacer mdico correcto.

La philanthrpia y la philotekhna griegas


La medicina se configura como tcnica en la Grecia
clsica, en los siglos VI y V a de C. La medicina hipocrtica aporta cuatro nociones fundamentales(39):


El concepto de physis: las propiedades de las cosas dependen de un principio de operaciones que
est en las mismas, en su physis o naturaleza.
La naturaleza es en alguna medida razonable y
por tanto susceptible de ser conocida.
El concepto de tekhn: puesto que la physis es
cognoscible, es tambin susceptible de ayuda y
cambio. La ayuda tcnica (el ars de los latinos)
supone un conocimiento previo y cientfico de
aquella realidad sobre la que va a actuar.
La naturaleza es razonable en cuanto sus movimientos se producen sometidos a una cierta necesidad. Pero en la medida en la que hay acontecimientos que siendo, podran no haber sido (por
ejemplo, que una persona ingiera un veneno y se
intoxique), la naturaleza no se mueve solo por la
razn y la necesidad, sino tambin por el azar
y la fortuna.

Frente a la medicina emprica, la medicina tcnica supone curar sabiendo qu se hace y por qu se hace.
La medicina hipocrtica adquiere por tanto el carcter
de tcnica y al mismo tiempo da el nombre de philia,
amistad, a la relacin mdico-enfermo. Para Platn(41)
el enfermo es amigo del mdico a causa de su enfermedad, y los preceptos hipocrticos afirman que donde
hay amor al hombre en cuanto hombre hay tambin amor
al arte. En la Ilada se encuentran numerosos pasajes referidos a la amistad. Diomedes, explorando un territorio
enemigo, se expresa as: Cuando van dos juntos, uno se
anticipa en saber lo que conviene; cuando se est solo,

26| TRATADO DE PSIQUIATRA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE


aunque se piense, la inteligencia es ms tarda y la resolucin ms difcil. La amistad se entiende como ayuda,
compaa, aprecio, mutuo cuidado(39).
Los griegos entienden la amistad, en la relacin mdico-enfermo, como la recta articulacin de la philanthrpia o amor al hombre y la philotekhna o amor al arte,
en este caso el arte de curar. El mdico es amigo del enfermo, siendo amigo de la medicina y a la vez amigo del
hombre. La medicina se entiende como un hbito potico
de imitar a la naturaleza en su tendencia hacia la curacin, apoyado en un adecuado conocimiento fisiolgico
de la salud y de la enfermedad. Dice Lan(39) (pg. 53) que
en el tecnfilo hay phyla, lgos y rs. Phila porque
es amigo del enfermo y de su arte. Logos porque la medicina es el Logos de la salud. Eros porque su quehacer
supone un vigoroso impulso hacia la perfeccin de la
naturaleza. De ah que Platn entendiera la medicina
como la ciencia de las cosas pertinentes al amor al
cuerpo(42).
La amistad del mdico hipocrtico con el paciente,
resultado de su philanthrpa y de su philotekhna, es un
amor a la perfeccin de la naturaleza humana en cuanto
individualizada en el cuerpo viviente del paciente: amor
por lo que en la naturaleza es bello o conduce a la belleza,
amor por la dimensin incomprensible y a veces irremediable de la enfermedad.
La amistad del enfermo con el mdico consiste en confiar en la medicina y en su capacidad para curarle, y sobre
todo en confiar en el mdico concreto que va a tratarle,
confiar en su capacidad tcnica y en su calidad como persona. La confianza helnica en la medicina estar limitada
por el carcter forzoso de la naturaleza. La confianza en
el mdico, piensan los griegos, contribuir de modo eficaz
a la curacin, de tal forma, que es preciso que el enfermo
ayude al mdico a combatir la enfermedad.

El Renacimiento y la nueva actitud frente


al cuerpo
A partir del Renacimiento tiene lugar la aparicin de una
nueva actitud frente al cuerpo: comienza a percibirse
como algo susceptible de estima, en clara ruptura con la
tradicin de la Edad Media. Se produce una nueva instalacin del hombre en el mundo, y la libertad y la intimidad aparecen como importantes cualidades o atributos
del ser humano.
La relacin del mdico con el enfermo no ser ajena a
estas transformaciones paulatinas. La amistad mdica se
depura, se hace ms esencial. Por otra parte, la existencia de una sociedad poltica y religiosamente pluralista
impone como norma de convivencia el respeto a la conciencia del prjimo. A su vez, la creciente conciencia del
mdico moderno respecto a las posibilidades y progreso

de la medicina se traduce en un contacto y atencin ms


asidua al enfermo. Es la poca en que se impone la medicina cientfico-natural que, no obstante, no prescinde
sistemticamente de la realidad personal del enfermo en
el quehacer teraputico.
En el mdico moderno, el amor al arte no es solo
amor a las reglas que este arte ensea; es, de forma cada
vez ms explcita, amor a la hazaa nueva diagnstica o
teraputica, que entraa cada caso concreto. La actividad
mdica se basa en la certeza de una radical superioridad
de la mente humana sobre las necesidades del orden
csmico. El amor al hombre tambin se vive de forma
nueva por el mdico moderno. El diagnstico se caracteriza por una mayor individualizacin de la observacin
clnica. Es decir, si bien es verdad que dentro de un orden estrictamente cientfico-natural, la medicina an no
ha alcanzado el criterio personal que caracterizar al siglo XX, s gana en individualidad. Existe adems una
resuelta decisin de penetrar emprica y racionalmente
en la realidad del caso. El mdico sentir la necesidad
de comprobar emprica y racionalmente la veracidad del
diagnstico, diagnstico al que se empieza ya a conceder,
aunque sea de forma rudimentaria, una dimensin social.
As, Gaspar Casal, (1680-1759) hablando de la proporcin que debe existir entre el trabajo y la alimentacin
dice: es evidente que por defecto de esta proporcin andan llenos de males los ricos y los pobres: aquellos porque no trabajan segn comen; y estos, porque no beben
ni comen segn trabajan.
El tratamiento, lo mismo que el diagnstico, se concibe como una empresa abierta e ilimitada. El lmite de
sus posibilidades no es un nunca, sino un todava no.

La interpretacin cientfico-natural
La progresiva secularizacin de la medicina, sobre todo
a partir del siglo XVIII, sita la filantropa como fundamento ltimo del arte de curar. La filantropa implica, por
una parte, un reconocimiento cientfico que posibilita el
diagnstico y, por otra, una operacin tcnica de ayuda,
el tratamiento.
La relacin mdico-enfermo, tal como se entiende
en la sociedad burguesa secularizada y sobre todo en la
interpretacin cientfico-natural, experimentar una profunda crisis. Dos circunstancias sern decisivas: la rebelin del sujeto sobre todo la rebelin del neurtico que
se niega a ser considerado como objeto natural y exige
la introduccin en el tratamiento de aspectos psicolgicos y sociales, y la revolucin poltico-social del mundo
moderno que no soporta por ms tiempo la distincin entre una medicina para ricos y una medicina para pobres.
La protesta del enfermo contra la objetivacin se manifiesta de un modo especial en el fenmeno neurtico.

Captulo 2 Concepto y mbito de la Psiquiatra del nio y del adolescente

El neurtico reivindica el trato personalizado por parte


del mdico. Las neurosis aumentan rpidamente a finales
del siglo XIX y sobre todo a lo largo del siglo XX, y es
necesario preguntarse por los condicionantes histricos
y sociales de este fenmeno. Se trata sin duda de un periodo de la historia en que el individuo experimenta un
intenso estrs social y en el que se espera un rendimiento mucho mayor de su capacidad psquica y somtica.
Pero, adems, la crisis de la cultura burguesa hace que
el hombre ya no disponga de un slido sistema de creencias histricas que le permita superar este estrs. Existe
adems una razn de orden estrictamente mdico: la medicina tradicional se muestra inoperante para afrontar el
tratamiento de este nuevo acontecer patolgico, el fenmeno neurtico. Dice textualmente Lan: El fenmeno
neurtico es el signo clnico de la rebelin del sujeto que
ha precedido a la introduccin de este en la medicina.
Puede decirse que desde Freud el enfermo empieza a ser
considerado como persona.

La relacin mdico-paciente en el conjunto


de las relaciones humanas
Existen dos modos bsicos de relacin interhumana: la
relacin objetivante y la relacin interpersonal(38). La
relacin objetivante se establece entre dos personas por
algo que a ambas interesa y es exterior a ellas mismas
(por ejemplo un negocio). La relacin interpersonal radica en la personal intimidad de aquellas que la establecen.
La relacin exclusivamente objetivante implica el desprecio al ser personal del otro y por tanto su degradacin.
La relacin interpersonal, nica forma de relacin
autnticamente humana segn Zubiri(43), se caracteriza
por respetar la intimidad, la libertad y la inteligencia del
otro. Supone la posibilidad de ejecutar en comn actos
libres, inteligentes y propios, a travs de los cuales el otro
realiza su condicin de persona. Por tanto la relacin interpersonal contribuye a la realizacin personal de aquellos que la cultivan.
Cuando la relacin del mdico con el enfermo es
exclusivamente objetivante, el enfermo se convierte en
puro objeto de exploracin cognoscitiva y de manipulacin teraputica. En este caso la medicina desconocera
la ndole personal de la realidad sobre la que acta. Sin
embargo la medicina de nuestro tiempo se ha negado a
una concepcin de la relacin mdico-enfermo como exclusiva operacin de objetivacin. Puesto que el paciente
es un ser humano, y en el caso de la psiquiatra infantil se
trata adems del nio, la relacin que el mdico establece
con l debe ser interpersonal, aunque no solo y exclusivamente interpersonal. Entre la relacin objetivante y la
relacin interpersonal existen modos intermedios de vinculacin interhumana. No cabe duda de que la finalidad

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de todo acto mdico es conseguir la salud del paciente.


Para lograrlo el mdico necesita, por una parte, aproximarse a la realidad personal del paciente y compartir sus
sentimientos y, por otra, llevar a cabo operaciones objetivadoras de la realidad del enfermo. De ah que Lan
denomine la relacin del mdico con el enfermo, relacin
cuasi-didica, ya que debe incluir la vinculacin interpersonal y la actividad objetivadora, es decir, la relacin
personal y la relacin objetivante.
El vnculo que se establece entre el mdico y el paciente a travs de esta doble operacin puede catalogarse
de amistad mdica. El mdico debe poner por su parte un
adecuado conocimiento tcnico y el deseo de buscar el
bien del paciente, en ltimo trmino la salud. El enfermo
debe confiar en la medicina y confiar en el mdico concreto a quien acude.

La comunicacin mdico-paciente
El ejercicio de la psiquiatra supone el encuentro entre dos
seres humanos para algo que afecta radicalmente a uno de
ellos, la propia salud. La capacidad tcnica del mdico y
su deseo de curar precisan de la confianza del paciente,
confianza en la posibilidad de curar por medio del mdico a quien acude. La confianza mutua mdico-paciente se
establece, sin duda alguna, a travs de la comunicacin,
una comunicacin que tiene lugar de modos muy diversos,
pero de forma especial a travs de la mirada, la palabra, el
silencio y las maniobras instrumentales(39).
El primer contacto con el enfermo se realiza habitualmente a travs de la mirada. La mirada es ante todo un
acto expresivo. Tal vez ningn otro gesto del cuerpo manifiesta de forma ms radical lo que un ser humano es y lo
que es y siente en un determinado momento. Este primer
encuentro puede determinar el tipo de relacin que se establecer entre ambos.
La mirada del mdico debe tener ante el paciente una
triple intencionalidad. En primer lugar debe ser una mirada envolvente en trminos de Lan, es decir, una mirada
que proporciona un clima de refugio y acogida a la existencia doliente y menesterosa del ser humano que est
junto a l. En segundo lugar debe ser una mirada inquisitiva, indagadora, que no se detiene en la superficie del
paciente, sino que trata de llegar al fondo de su realidad
personal. Por ltimo, la mirada del mdico debe tener
un carcter objetivante, imprescindible para un correcto
diagnstico. Un carcter objetivante que se gua por la
tica y se enmarca en la actitud fundamental de ayuda y
acogida al paciente. El arte de la mirada es imprescindible, segn Lan, para el ejercicio de una medicina que no
quiera renunciar a su ms profunda dimensin humana.
La mirada suele seguirse de la palabra. La comunicacin, que es al principio visual, se hace tambin verbal

28| TRATADO DE PSIQUIATRA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE


y auditiva. El centro vector de la expresin, dice Lan,
pasa del ojo a la palabra. Karl Bhler ha distinguido en
la expresin verbal tres funciones, una apelativa o de llamada, otra expresiva o notificadora y otra nominativa o
representativa. Lan completa este esquema de Bhler en
dos sentidos: aade a la palabra una funcin seductora y
una funcin liberadora. Cuando un hombre habla a otro,
por el hecho de hablarle, le subyuga y seduce. No es solo
la fuerza lgica de lo que se dice lo que convence; es
tambin quin lo dice y cmo lo dice.
El lenguaje tiene adems otra funcin, y es el efecto que produce en la misma persona que habla: se trata
de una funcin liberadora o catrtica. El trmino catarsis
significa purificacin y est presente tanto en la historia
de la medicina como en la historia de la esttica, cuyos
fundamentos crearon Pitgoras y Aristteles(12). La persona que habla se libera y purifica y comprende mejor
lo que sucede en su interior: es la funcin esclarecedora
del lenguaje. Pero, adems, la palabra tiene una funcin
autoafirmadora: quien habla a otro, se afirma a s mismo,
vive subjetivamente la realidad y el valor de s mismo.
Esto es lo que sucede al enfermo a travs del dilogo con
el mdico.
La creciente tecnificacin de la medicina del siglo
XX, que tantos avances ha supuesto para el diagnstico
y para la teraputica, no debe poner en peligro el carcter
eminentemente humano de la relacin mdico-paciente.
El mdico, si de veras lo es, debe establecer con el paciente, y mucho ms con el nio, una relacin personal.
Dice Paracelso que el ms hondo fundamento de la medicina es el amor, pues el amor es el que nos hace aprender el arte, y fuera de l, no nacer ningn mdico.

LAS LTIMAS TENDENCIAS: LA SEGUNDA


MITAD DEL SIGLO XX
La segunda mitad del siglo XX ha sido trascendental para
el desarrollo de la psiquiatra infantil en cuanto que ha
sido una etapa crucial en el avance de los conocimientos cientficos y el desarrollo de las neurociencias y en
la puesta en marcha de nuevos servicios pblicos de
atencin a los pacientes. La psiquiatra infantil ha experimentado de este modo una autntica transformacin, que
probablemente ha contribuido de modo irreversible a que
se haya convertido en una rama ms de la medicina.
El descubrimiento de los neurolpticos en los aos
cincuenta fue el punto de arranque de la investigacin
farmacolgica que termin por llegar, aunque un poco
ms tarde, a la psiquiatra infantil.
Los aos sesenta, se caracterizaron por el surgimiento
de los movimientos contraculturales en la sociedad occidental la revolucin de los hippies en California, el
mayo del 68 en Pars, y contribuyeron a intensificar el

inters por el papel de los factores ambientales familiares y socioculturales en el desarrollo normal de la
conducta del nio y de sus trastornos(44). Se destaca adems la importancia de estos factores en la etiologa de los
trastornos psiquitricos concretos. Detectar los factores
ambientales que se implican en la psicopatologa har
posible descubrir tratamientos y medidas de prevencin
ms eficaces. Surge el lema: prevenir es curar.
En los aos setenta, esta orientacin contina, pero
se inicia y profundiza cada vez ms la investigacin de
los aspectos neurobiolgicos de la conducta(44). La bioqumica, la neurofisiologa, la biologa molecular, la gentica, la inmunologa y endocrinologa se convierten en
ciencias imprescindibles para la ms correcta comprensin del comportamiento humano, muy especialmente de
trastornos como el autismo infantil, la esquizofrenia, la
depresin y el retraso mental(46,31).
En estos aos irrumpe el inters por otro grupo concreto de problemas del nio: los problemas de aprendizaje (dislexias, disgrafias, discalculias), la hiperactividad
y los dficits de la atencin, los trastornos depresivos, la
ansiedad por separacin, el mutismo electivo, la anorexia
nerviosa y los trastornos obsesivos entre otros.
Se hace evidente la necesidad de establecer criterios
diagnsticos bien definidos e intervenciones teraputicas
contrastadas cuya eficacia est comprobada. El intento de
sistematizar y clasificar los trastornos psiquitricos infantiles, que comienza en esta poca, continuar en los aos
ochenta observndose un enorme impacto de los nuevos
avances de la neurobiologa en el importante tema del desarrollo del nio y de sus trastornos. Es tambin a comienzos de los aos ochenta cuando se plantea en nuestro pas
un tema, ya ineludible: la desinstitucionalizacin de los
nios abandonados, al mismo tiempo que se emprenden
reformas legales encaminadas a proteger los derechos del
nio frente a los abusos inherentes al concepto tradicional
de paternidad biolgica(47).
El amplio tema del desarrollo normal de la conducta
del nio es objeto de importantes investigaciones. Los
factores genticos o estructurales del desarrollo, los factores ambientales, las leyes de la plasticidad y especializacin celular, los periodos crticos del desarrollo, conceptos todos ntimamente relacionados con el concepto
de estimulacin precoz, son objeto de amplios estudios.
Se plantean nuevos interrogantes acerca de los programas de estimulacin precoz, su eficacia, momento de
aplicacin y duracin, conceptos que tienen evidentes repercusiones educativas, filosficas, organizativas y econmicas(48).
Los aos ochenta se caracterizan tambin por importantes cambios en el concepto de adolescencia. La
adolescencia cobra entidad propia como una etapa del
desarrollo, no solo desde un punto de vista mdico sino

Captulo 2 Concepto y mbito de la Psiquiatra del nio y del adolescente

cultural y social. El concepto de la adolescencia como


una edad de crisis se somete a revisin, y empiezan a
relacionarse los trastornos psiquitricos del nio con los
del adulto, al observarse la alta correlacin que existe entre la incidencia de trastornos de conducta en la infancia,
la adolescencia y la edad adulta(49,50,51).
La psiquiatra infantil, tal vez la ciencia ms sensible
al espritu de su tiempo, presta especial atencin en estos aos al estudio y asistencia de los nios de alto riesgo(32): los nios institucionalizados(47,52), los nios maltratados(53), y los nios de clase social desfavorecida(44).
Todos ellos hacen referencia a un apartado fundamental
de la psiquiatra infantil: las experiencias tempranas de la
vida y su repercusin en la conducta futura del individuo.
La interaccin madre-nio durante los primeros aos
de vida, tema de estudio tan querido para la teora psicoanaltica, se investiga actualmente desde nuevas perspectivas y presupuestos tericos, y sobre todo con nuevos mtodos de rigor y control. Las aportaciones de la Etologa
en este campo, especialmente los estudios con monos,
el concepto de imprinting desarrollado por Lorenz y los
estudios de Tinbergen(36), plantean nuevas lneas de investigacin de gran inters que acabarn enlazando con
los ltimos avances de la gentica, la epigentica, la cartografa del genoma humano, los modelos animales y el
diagnstico por la imagen.
Un nuevo concepto de psiquiatra infantil se ha abierto paso, ntimamente conectado con las neurociencias,
la inmunologa y la endocrinologa, en bsqueda de una
explicacin integrada y no parcial de los trastornos emocionales y de la conducta, as como de los trastornos del
desarrollo, que sern sin duda un apartado prioritario de
la especialidad.

PERSPECTIVAS PARA EL FUTURO


Los conocimientos adquiridos a lo largo de la segunda
mitad del siglo XX permiten una mejor comprensin de
los mecanismos etiopatognicos de los trastornos psiquitricos de la infancia y adolescencia y de las medidas teraputicas ms eficaces(54,55,56). La tradicional controversia
entre natura y nurtura, entre factores genticos y factores
ambientales, ya no tiene sentido.
Los factores genticos o estructurales y los factores
ambientales interactan a lo largo de la vida del sujeto y
contribuyen a explicar, de un modo ms racional y adecuado a la realidad, las caractersticas de conducta tanto
normal como patolgica. Los trastornos psiquitricos no
se deben a una nica causa o mecanismo, por el contrario,
su etiologa es compleja y se debe a mltiples factores. La
dotacin gentica es fundamental, pero la expresin de los
genes en cuadros clnicos concretos depende del ambiente, del medio en el que transcurre la vida del individuo,

|29

de los acontecimientos felices o desgraciados conque se


encuentra, sobre todo en los primeros aos. Un objetivo
fundamental es conocer de qu modo la experiencia individual induce cambios moleculares que ponen en marcha las enfermedades psiquitricas. El nuevo campo de la
epigentica ha descubierto algunos de estos mecanismos,
como el modo en que los factores ambientales dan lugar
al silenciamiento de genes, lo que se traduce en alteraciones de la funcin neuronal, de la cognicin, las emociones o el comportamiento. Estas alteraciones pueden ser
reversibles si cambian esas circunstancias ambientales o,
por el contrario, no serlo y persistir hasta la vida adulta,
transmitindose a las generaciones futuras. Esto explica
en gran parte que el 70% de los trastornos psiquitricos
del adulto comiencen en la infancia. La investigacin de
estos fenmenos supone no solo un nuevo enfoque en la
comprensin de la etiopatogenia de las enfermedades, sino
que tiene consecuencias para la prevencin, el diagnstico
y el tratamiento.
El nio no es un pequeo homnculo en el cual ya
estn fijadas todas las caractersticas fsicas y de conducta del futuro adulto, tal como sostena el enfoque mecanicista de principios de siglo, pero el nio tampoco es una
tabula rasa donde todo est por escribir. Al contrario,
sus caractersticas biolgicas influyen y modifican las
respuestas del medio ambiente, tanto familiar como social, y a su vez el tipo de respuestas ambientales repercute en la conducta del nio(57). Es decir, el ser humano es,
a la vez y mutuamente, biolgico y social. Como seala
Edgar Morn(7), la clave de la cultura est en nuestra naturaleza y la clave de nuestra naturaleza est en la cultura.
La psiquiatra infantil ha conseguido hasta el momento importantes logros que pueden resumirse en los
siguientes(58):

Independencia de la psiquiatra del adulto y de


la pediatra general, definindose como una especialidad peditrica ms y no de las menos importantes.
Reconocimiento de que los trastornos psiquitricos existen en la infancia y son susceptibles de
ser diagnosticados y tratados como el resto de las
enfermedades.
Desarrollo de modelos conceptuales y metodolgicos propios.
Desarrollo de teoras biolgicas para el estudio
de trastornos como el autismo, la esquizofrenia
infantil, el sndrome de Gilles de la Tourette y el
trastorno obsesivo-compulsivo, entre otros.
Establecimiento de criterios diagnsticos contrastados para un nmero cada vez mayor de
trastornos infantiles y mejora de los sistemas de
clasificacin.

30| TRATADO DE PSIQUIATRA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE


Elaboracin de instrumentos diagnsticos fiables,


que permiten llevar a cabo trabajos de investigacin en el campo de la epidemiologa y de la clnica.
Formacin de especialistas en el medio hospitalario en contacto con otras especialidades peditricas(59).

Los sistemas de clasificacin deben avanzar en una


mejor definicin de las enfermedades, reflejando con fidelidad la realidad clnica de los pacientes y facilitando el
diagnstico riguroso, la prevencin y el tratamiento. Los
actuales sistemas de clasificacin no lo han logrado plenamente(60) (vase captulo de Investigacin y docencia).
Los nuevos retos de finales de siglo requieren del psiquiatra infantil una alta capacidad de juicio crtico y de
aplicacin apropiada de los conocimientos pues, tal vez,
en ninguna otra especialidad coinciden en su ejercicio de
un modo tan paradigmtico, el arte y la ciencia(61).

Cambios sociales y vida moderna


La vida moderna, que comenz hace 30.000 aos con
la agricultura, ha supuesto cambios muy intensos en el
medio natural del homo sapiens que ha demostrado una
gran capacidad de adaptacin a lo largo de la evolucin.
La industrializacin, las grandes urbes, el desarrollo tecnolgico y la irrupcin de internet y de las nuevas formas
de comunicacin electrnica, han supuesto la transformacin del medio social y de las relaciones interpersonales y el alejamiento progresivo del medio natural. Qu
influencia pueden tener estos cambios en el surgimiento
de nuevas enfermedades es un tema fundamental de la
psiquiatra de nuestro tiempo. La vida moderna, exige
del individuo una capacidad de adaptacin excesiva? El
medio social, puede ser inhumano?
Las enfermedades de la vida moderna abarcan una
amplia gama que tiene como mecanismo comn el estrs. La obesidad, las enfermedades cardiovasculares, las
enfermedades metablicas, la diabetes, la hipertensin,
el cncer, las enfermedades autoinmunes, la depresin,
la ansiedad, han aumentado sus tasas de prevalencia a
lo largo del siglo XX, de tal modo que algunas de ellas,
como la obesidad, son una autntica epidemia. La depresin y la ansiedad afectan al 25% de la poblacin, y la
depresin es el trastorno psiquitrico que ms ha aumentado en los jvenes(62).
El incremento de las tasas de depresin se correlaciona con el producto interior bruto(63), la modernizacin, la
vida urbana y la nueva prdida de lazos humanos(64,65) .
El desarrollo econmico implica nuevos modos de vida
y de organizacin social y la progresiva interiorizacin
de valores extrnsecos (xito, dinero, apariencia) con la

prdida de valores intrnsecos (lazos emocionales, proyecto persona, bien comn) que acentan el sentimiento
de soledad, el sinsentido de la vida y la depresin(62,66,67).
Para algunos autores la interiorizacin de valores extrnsecos que alienan al individuo, lo convierten en esclavo de s mismo. Ya no es necesario el amo que tiraniza
desde fuera(68), la tirana se ha instalado dentro de uno
mismo(69).
El modelo de sociedad y el tipo de organizacin social repercuten en la aparicin de enfermedades nuevas
y en la mayor virulencia y frecuencia de enfermedades
antiguas como la depresin.
Los factores sociales actan unas veces como factor
causal, de riesgo o desencadenante; otras, como factor reforzante o mantenedor del trastorno. La Pediatra ha reconocido desde sus orgenes la estrecha relacin entre enfermedad e indigencia(70,51). En la sociedad actual ha habido
una evidente mejora econmica aunque persisten importantes reas de marginacin y de pobreza. Esta mejora
repercute sin duda alguna de un modo beneficioso sobre
la salud de los individuos. No obstante da la sensacin de
que el progreso tecnolgico y las nuevas formas de produccin estn pasando una importante factura a la calidad
emocional de la vida humana. El modo actual de vida, con
tantas ventajas, tiene algunos inconvenientes: hay menos
tiempo para el cultivo de la vida interior, para las relaciones personales gratificantes, para experimentar intimidad
y disfrutar de una comunicacin intelectual y afectiva que
alimenta y enriquece. La presin constante por obtener, a
toda costa, xitos externos condiciona la calidad de la vida
personal de los adultos e influye en los modelos y en la
vida concreta que se ofrece a los nios. Los padres adems
tienen menos tiempo para ocuparse de los hijos.
Desde esta perspectiva pueden sealarse algunas circunstancias sociales que son factores de riesgo de sufrir
trastornos psiquitricos y que interpelan directamente
a la psiquiatra infantil(57). Cabe citar las siguientes: la
atencin a los nios con problemas familiares y sociales
graves (maltrato, abandono, prostitucin de la madre, delincuencia del padre); el aumento de la adiccin a drogas
en los adolescentes, especialmente el alcoholismo, y de
las enfermedades peditricas de tipo crnico. El aumento
del estrs ambiental que facilita la aparicin de trastornos
de ansiedad y depresin, y condiciona el curso clnico
de las enfermedades psiquitricas. La mayor incidencia
de intentos de suicidio en los nios y de suicidio en los
adolescentes. La conflictividad en el medio familiar, se
traduzca o no en divorcio o separacin de los padres. El
mayor nmero de nios hijos de madres adolescentes. Y,
por ltimo, el desempleo juvenil y la falta de expectativas
para el futuro.

Captulo 2 Concepto y mbito de la Psiquiatra del nio y del adolescente

Medidas preventivas y teraputicas


La prevalencia anual de los trastornos psiquitricos en
las sociedades avanzadas es del 20-25%. La mayora de
los programas encaminados a la prevencin primaria no
han sido eficaces y de hecho no se ha logrado una disminucin de la incidencia de los trastornos psiquitricos
en las ltimas dcadas. De ah que muchos pases propugnen programas de prevencin secundaria y terciaria.
Sin embargo, un gran reto para el futuro ser potenciar la
prevencin primaria mediante medidas biotecnolgicas
y psicosociales. De esta forma disminuirn enfermedades como el sndrome de alcoholismo fetal, el SIDA, la
encefalopata rubelica, la depresin o los trastornos del
comportamiento.
La prevencin secundaria de los trastornos psiquitricos supone su correcto diagnstico y tratamiento. El
diagnstico en psiquiatra infantil se va a caracterizar
cada vez ms por una mayor complejidad y por un mayor rigor. Esto exigir del psiquiatra infantil unos conocimientos ms amplios y una mayor colaboracin con
otras especialidades peditricas(71,72). El proceso diagnstico basado en la clnica se complementar con mtodos genticos y de imagen. En cuanto al tratamiento es
de prever que la investigacin psicofarmacolgica que
ha logrado la mejora y en algunos casos la curacin
de enfermedades que hace aos ni se poda soar va
a progresar extraordinariamente en los prximos aos.
Constituye sin duda una de las mayores esperanzas de
la psiquiatra.
Al mismo tiempo, dado que los mecanismos etiopatognicos de los trastornos psiquitricos son complejos
su correcto tratamiento exige intervenir en aquellos factores personales y sociales que estn implicados. Por eso
las tcnicas de psicoterapia individual y familiar, los hospitales de da y los programas en la comunidad ocuparn
un lugar cada vez ms importante. Como colofn a todo
ello el concepto de una medicina que se basa en pruebas,
y por tanto en la evidencia, es otra de las caractersticas
asumidas por la psiquiatra infantil que aporta rigor, eficacia y mtodo a la atencin de los pacientes.

La psiquiatra del nio y del adolescente


en el marco de las especialidades mdicas
La colaboracin con otras disciplinas afines, muy especialmente la neurologa infantil, la pediatra, la psiquiatra general y la psicologa, es imprescindible para el progresivo desarrollo de la psiquiatra infantil. El prestigio
social de la psiquiatra infantil depende cada vez ms de
su capacidad para definirse como una especialidad mdica, que lleva a cabo diagnsticos y aplica remedios
eficaces. Aqu radica su ms especfica diferencia con

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otras ciencias afines. Este prestigio social es necesario


para que la administracin invierta en mejorar los recursos asistenciales existentes y en crear otros nuevos, y es
imprescindible para que se fomente la investigacin.
La definicin como una especialidad mdica ms, facilitar la aproximacin y el reconocimiento por parte de
las dems especialidades mdicas, que necesitan el apoyo, los conocimientos y el asesoramiento de la psiquiatra infantil para ejercer una buena medicina(73). Esto a su
vez contribuye a que los pacientes psiquitricos dejen de
sufrir el estigma que durante tanto tiempo les ha acompaado y a que sean vistos como el resto de los pacientes,
siendo atendidos por el Sistema Nacional de Salud.
El inters por los temas ticos, la atencin a los ms
necesitados y la defensa de los derechos del nio son parte consustancial de la psiquiatra infantil, que fiel a sus
orgenes mdico-pedaggicos sigue centrando su inters
en la infancia, una edad durante mucho tiempo olvidada.

CONCLUSIONES Y RETOS ANTE EL FUTURO


La psiquiatra infantil es sin duda una ciencia reciente;
no obstante, ha experimentado en los ltimos aos un desarrollo de tal magnitud, que se configura como una de
las reas cientficas con un futuro ms interesante(58,74,75,).
La psiquiatra infantil, como cualquier ciencia, no es una
isla ms o menos extica, sino que est inmersa en lo que
Boring(29) llam el Zeitgeist o espritu de la poca en mayor grado que otras disciplinas. Sus avances tienen lugar
en la medida en que los tiempos estn preparados para
asumirlos, en la medida que la sociedad los suscita y al
mismo tiempo los acepta.
A lo largo de los prximos aos la psiquiatra infantil
ser fiel reflejo de los nuevos avances cientficos y experimentar una gran influencia de los modelos matemticos, la investigacin neurobiolgica, la informtica y las
nuevas tecnologas diagnsticas y teraputicas. Al mismo tiempo se ver influida por las corrientes filosficas y
de opinin de nuestro tiempo.
En los prximos aos, la psiquiatra infantil, an en
bsqueda de su propia identidad, terminar de incorporar
a sus esquemas tericos, los modelos y mtodos de otras
ciencias afines, perfilndose como una de las especialidades mdicas ms interesantes y con ms futuro.
Sus retos ms destacados se pueden resumir en los
siguientes:


Descubrir las bases moleculares de la conducta y


de las enfermedades.
Comprender las relaciones entre genes, mecanismos epigenticos y ambiente.
Integrar las transformaciones sociales en la etiopatogenia de los trastornos psiquitricos.

32| TRATADO DE PSIQUIATRA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE






Trasladar a la prctica clnica los resultados de la


investigacin
Traducir la eficacia de los ensayos clnicos en
efectividad y eficiencia.
Preservar el carcter humano de la medicina,
frente al progreso tcnico y la presin econmica.
Transmitir la experiencia clnica y el arte inherente a la relacin mdico-paciente.
Definir, de nuevo, en qu consiste ser mdico.

Los psiquiatras infantiles del siglo XXI tienen que


seguir preguntndose en qu consiste ser mdico, un mdico moderno capaz de compagina la ciencia y el arte, el
rigor y la mirada personal, la tica y el compromiso.

TRABAJOS CITADOS
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