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geriatra
DOLOR
IRRUPTIVO EN
EL ANCIANO
Solicitada acreditacin a la
Comisin de Formacin Continuada
de las Profesiones Sanitarias
de la Comunidad de Madrid-SNS
Gua de
geriatra
Dolor irruptivo
en el anciano
Coordinacin
Dr. Jos Antonio Lpez Trigo
Especialista en Geriatra. Director del Servicio de Geriatra del Hospital Quirn de Mlaga.
Presidente de la Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa
Autores
Dr. Cecilio del lamo Gonzlez
Catedrtico Universitario de Farmacologa. Departamento de Ciencias Biomdicas.
Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud. Universidad de Alcal de Henares. Madrid
www.segg.es/dolorirruptivo
Disponible a partir del da 13 de junio de 2016.
Coordinacin editorial:
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responsables de la aparicin de informacin inexacta, errnea o difamatoria,
siendo los autores los responsables de la misma.
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser
reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico o me
cnico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin, sin permiso escrito del titular del copyright.
JUSTIFICACIN A LA EDICIN
La Gua de Buena Prctica Clnica de la SEGG sobre dolor irruptivo en el anciano actualiza el conocimiento del dolor irruptivo, incorporando los ltimos
avances en las tcnicas diagnsticas y en el abordaje integral teraputico, siguiendo las guidelines internacionales y con el objetivo de que ayude al mdico
en la toma de decisiones en su prctica diaria.
Esta Gua de de Buena Prctica Clnica sobre Dolor Irruptivo en el Anciano
servir tambin de base para la realizacin de un curso on-line.
Este curso on-line sobre Dolor Irruptivo en el Anciano tendr una duracin
equivalente a 20 horas lectivas y estar alojado en el sitio web www.segg.es/
dolorirruptivo.
El curso estar acreditado por la Comisin de Formacin Continuada de las
Profesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid-SNS.
Para obtener la acreditacin correspondiente se deber responder correctamente al 80% de las preguntas tipo test que estarn alojadas en el sitio web
anteriormente mencionado.
El curso podr realizarse desde el 13 de junio de 2016 hasta el 30 de marzo
de 2017.
NDICE
PRLOGO E INTRODUCCIN
27
PRLOGO
Dr. Jos Antonio Lpez Trigo
prlogo
y Gerontologa, nuestro reconocimiento a los autores de esta monografa por la calidad cientfica de
la misma, por el compromiso mantenido que muestran con nuestra
Sociedad y con las personas mayores, por poner al alcance de todos
nosotros y de forma muy generosa
todo su saber.
Una vez ms, como a lo largo de
toda esta serie de guas sobre dolor,
un agradecimiento afectuoso a
Grnenthal Pharma por su mecenazgo, siempre amable, para poder
poner ante todos ustedes es gua,
que deseo les sea muy provechosa.
10
Se asocia a importantes repercusiones psicolgicas, deterioro funcional del paciente e inquietud de
sus cuidadores.
En el momento de tipificar el dolor
irruptivo, este puede ser clasificado
en base a su relacin con eventos o
sucesos especficos (12):
Espontneo o idioptico: es aquel
que ocurre de forma inesperada.
I ncidente o precipitado por diversas circunstancias: suele tener
una menor duracin y un menor
tiempo para alcanzar la mxima
intensidad (13). Este tipo de dolor
irruptivo puede ser subclasificado
en tres categoras:
Volitivo: aquel precipitado por
un acto voluntario, tales como
tos, movimientos normales, caminar, sentarse o situaciones de
calor y/o fro. Suelen tener una
fuerte relacin con la presencia
de lesiones metastsicas, sobre
todo seas.
No volitivo: aquel precipitado
por una situacin involuntaria.
Incluye distensin visceral con
sensibilizacin de mecanorreptores, isquemia o causas metablicas.
Procedimental: relacionado con
una intervencin teraputica.
Resulta importante diferenciar el
dolor irruptivo del dolor debido al
fracaso de final de dosis del tratamiento opioide pautado. Este
ltimo suele aparecer en el mismo
11
EPIDEMIOLOGA
En un estudio multicntrico (16)
que inclua a 13 pases y 1.000 pacientes con dolor irruptivo, el 44%
indicaba un dolor de tipo incidente,
el 41,5% era de tipo espontneo y
el 14,5% era de tipo mixto. El nmero medio de episodios de dolor
irruptivo era de tres al da, el tiempo
medio para alcanzar la mxima intensidad del dolor era de 10 minutos
y aquellos de tipo incidente eran
ms lentos. La duracin media del
episodio era de 60 minutos. La intensidad del dolor era medio en el
4%, moderado en el 34% y severo en
el 62% de los casos. Desde un punto
de vista epidemiolgico, se debe diferenciar la prevalencia e incidencia
12
FISIOPATOLOGA
El mecanismo patognico que subyace en el comienzo del dolor irruptivo es, probablemente, heterogneo.
Puede depender de un estmulo a
nivel de impulsos de nervios aferentes o alteraciones que se originan
en el sistema somatosensorial (27).
Un primer mecanismo puede estar
relacionado con un incremento tran-
13
14
endotelina-1 es un residuo de un
pptido vasoactivo producido por
clulas endoteliales vasculares y
tiene carcter de potente vasoconstrictor. Varios estudios en modelos
animales y en humanos indican que
esta endotelina-1 puede estar involucrada en la patognesis del dolor
(32). En un reciente estudio se han
objetivado unos niveles plasmticos
elevados de este pptido en pacientes con dolor irruptivo y con una
buena correlacin con la intensidad
del mismo; esta circunstancia puede
abrir alguna va teraputica (33).
BIBLIOGRAFA
1. Breivik H, Collet B, Ventafrida V. Survey
of chronic pain in Europe: prevalence,
impact on daily life and treatment. Eur J
Pain. 2006;10:287-333.
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6. Portenoy RK, Hagen NA. Breakthrough
pain: definition, prevalence and characteristics. Pain. 1990;41:273-81.
15
Est infradiagnosticado el
dolor irruptivo en el anciano?
Caractersticas y valoracin
del dolor irruptivo en geriatra
Dra. aurora viloria jimnez
INTRODUCCIN
El dolor crnico debe ser considerado como una enfermedad en s
mismo, un sndrome geritrico y el
quinto signo vital.
Dentro del dolor crnico cobra especial relevancia el dolor irruptivo,
por la dificultad de su manejo. El
dolor irruptivo se asocia con un mal
pronstico, y un manejo adecuado
depende de la combinacin de una
correcta valoracin, un tratamiento
individualizado apropiado y una
adecuada reevaluacin.
El dolor irruptivo, aunque ms estudiado y caracterizado en el paciente
oncolgico, ha sido igualmente identificado en patologas no oncolgicas.
Se trata de una entidad heterognea,
pero quiz la definicin ms ampliamente aceptada sea la siguiente:
agudizacin transitoria del dolor
que sucede espontneamente o en
relacin con un desencadenante especfico, predecible o no, pese a un
dolor crnico relativamente estable
y adecuadamente tratado (1).
En Espaa, en el documento de
Consenso de la Sociedad Espaola
BARRERAS PARA LA
VALORACIN DEL DOLOR
IRRUPTIVO EN EL ANCIANO
Se han identificado varios aspectos
que dificultan una adecuada valoracin del dolor irruptivo, lo que
conduce al infradiagnstico e infratratamiento en muchos pacientes,
y este riesgo incluso es mayor en
la poblacin anciana (3). Segn un
18
Dentro de las barreras para una correcta valoracin del dolor irruptivo
en el anciano, podemos establecer
las siguientes:
1. L
a primera referencia data de
1984 para tratar de definir un
fenmeno frecuente pero escasamente estudiado en los enfermos con cncer y que afectaba
de forma negativa al xito teraputico en el control del dolor
crnico. Desde la definicin de
Portenoy en 1990 (exacerbacin
transitoria de dolor, que ocurre en
un paciente con cncer con dolor
basal estable y en tratamiento
crnico con opioides) (5), se han
sucedido diferentes descripciones,
los estudios posteriores no han
sido homogneos en su definicin
y han sido descritas diferentes
condiciones en cuanto a intensidad del dolor basal, analgesia
pautada habitual e intensidad de
los episodios de dolor irruptivo.
2. S
e trata de un dolor heterogneo,
con variaciones intra e interindividuales, lo que dificulta su adecuada identificacin y valoracin.
3. Existe, en lneas generales, una
falta de consistencia en el uso del
trmino dolor irruptivo en la prctica clnica y en la literatura. De
hecho, dicho trmino es ampliamente empleado para describir
5. En el momento actual no disponemos de instrumentos de valoracin especficos plenamente validados y de uso generalizado para
el dolor irruptivo.
6. Al igual que ocurre en otras patologas en el paciente anciano, la
presentacin atpica del dolor, la
presencia de deterioro cognitivo
y otras condiciones que puedan
dificultar su adecuada valoracin,
contribuyen a un mayor riesgo de
infradiagnstico del dolor irruptivo en esta poblacin.
7. Adems no existen apenas estudios especficos sobre el dolor
irruptivo en ancianos, lo que dificulta an ms la caracterizacin
de esta entidad en la poblacin
geritrica (6).
CONSECUENCIAS DEL
INFRADIAGNSTICO DEL
DOLOR IRRUPTIVO
El dolor irruptivo constituye un
factor de mal pronstico. Su infravaloracin e infradiagnstico tiene mltiples y terribles consecuencias (7):
19
20
CARACTERSTICAS CLNICAS
DEL DOLOR IRRUPTIVO
Se trata de un dolor heterogneo,
con variaciones intra e interindividuales. Los episodios, incluso en el
mismo individuo, pueden tener caractersticas muy diferentes, lo que
dificulta su adecuada identificacin
y valoracin.
La clsica descripcin del dolor
irruptivo es agudo en su desarrollo,
corto en duracin y de severidad
moderada-severa. Los episodios se
caracterizan por (9):
Comienzo rpido y de intensidad
severa (EVA 7).
Alcanza la mxima intensidad en
un tiempo breve (3-5 minutos).
Duracin media: 15-30 minutos.
QU NO DEBEMOS
CONSIDERAR DOLOR
IRRUPTIVO?
A la vista de lo expuesto, cuando nos
planteemos la valoracin de un posible episodio de dolor irruptivo, no
debemos considerar como tal:
Episodios de dolor intenso sin la
existencia de dolor basal previo
(dolor transitorio).
Episodios de dolor intenso en un
paciente con dolor basal inadecuadamente controlado (dolor no
controlado).
Episodios de dolor durante la titulacin de una analgesia opioide.
Dolor fin de dosis.
21
22
23
24
BIBLIOGRAFA
1. Mercadante S, Radbruch L, Caraceni
A, Cherny N, Kaasa S, Nauck F, et al.
Episodic (breakthrough) pain. Consensus
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RK, Ashby MA, Hawson G, et al.
Breakthrough pain characteristics and
Syndromes in patients with cancer
pain. An international survey. Palliative
Medicine. 2004;18(3):177-83.
25
INTRODUCCIN
Definir y tratar el dolor en el anciano
es en muchas ocasiones complicado
por la existencia de mltiples problemas mdicos asociados (1). Los
ancianos son ms susceptibles a presentar efectos secundarios con los
opioides, precisando habitualmente
menor dosis para obtener un mismo
beneficio analgsico, debiendo ser
cautelosos con la titulacin (2). El
problema fundamental es la escasa
representacin de la poblacin anciana en los ensayos clnicos en los
que se evala el beneficio-riesgo de
los opioides en el dolor irruptivo
(DI), y por tanto, la imposibilidad
de extrapolar los resultados obtenidos en los ensayos clnicos a dicha
poblacin. En este captulo se intentar sintetizar/resumir el tratamiento
del DI en los ancianos en base a las
escasas publicaciones existentes en
dicho grupo poblacional.
Las consideraciones generales para
un correcto tratamiento del DI se
podran resumir en (3-6):
El DI es un sntoma que puede
aparecer en cualquier momento
de la evolucin de la enfermedad
28
29
Tiempo de aplicacin
ABSTRAL
ACTIQ
AVARIC
EFFENTORA
BREAKYL
INSTANYL
PECFENT
Pelculas
bucales
Solucin para
pulverizacin
nasal
Solucin para
pulverizacin
nasal
Inmediato
15 min.
No referido
14-25 min.
15-30 min.
Inmediato
Inmediato
Inicio de aplicacin
10 min.
15-30 min.
6 min.
10-15 min.
15 min.
10 min.
5 min.
Titulacin: tiempo
hasta 2. dosis
15-30 min.
15 min.
15-30 min.
30 min.
4 h.
10 min.
4 h.
2 h.
No referido
No referido
4 h.
4 h.
4 h.
4 h.
Necesidad de
titulacin
Necesidad de saliva
Dosis de inicio
100 mcg
200 mcg
133 mcg
100 mcg
200 mcg
50 mcg
100mcg
T mx
22,5-240
min.
20-40 min.
50-90 min.
46,8 min.
(mediana)
45-240
min.
12-15 min.
15-21 min.
C mx
0,2-1,3 ng/ml
0,39-2,51
ng/ml
0,36-2,07
ng/ml
1,02 ng/ml
0,38-2,19
ng/ml
0,3-1,2 ng/ml
0,35-2,84
ng/ml
Presentaciones
Tiempo de espera
entre episodios de DIO
30
31
ya prcticamente finalizando, y en
algunas ocasiones ya sin dolor, el
opioide suma a las dosis del tratamiento opioide de base sus efectos
secundarios. Podra plantearse
como opcin vlida en aquellos
casos de DI incidental en los que
podamos adelantarnos al inicio
del dolor (por ejemplo, un dolor
nociceptivo somtico con la deambulacin por una metstasis sea
en la cadera). En el caso de la morfina intravenosa, subcutnea o intratecal este problema se reduce en
parte, pero su uso es ms restringido, ya que difcilmente puede ser
llevado a cabo en el domicilio por
el paciente anciano y/o su familia
cuidadora, en ocasiones de edades
y condiciones geritricas iguales o
peores que el propio paciente. Su
principal beneficio, el bajo coste,
sobre todo el de la morfina.
Administrar opioides de accin rpida, pero lipoflicos (fentanilo de
accin rpida por mucosas), que
por sus caractersticas farmacolgicas presentan un comienzo de
accin rpido de 5 a 15 minutos,
gran potencia analgsica y de duracin desde 2 hasta 4-5 horas
(9, 16). Hoy en da se dispone de
diferentes presentaciones, que van
desde el primer fentanilo transmucoso que apareci en 1990, el
citrato de fentanilo transmucoso,
a los comprimidos sublinguales y
el espray nasal, que aparecieron
posteriormente, o el ms reciente,
la pelcula bucal (similar a los par-
32
33
2. Qu dosis es la adecuada?
34
3. Qu recomendaciones/estudios
existen sobre el manejo del DI en
ancianos?
35
36
BIBLIOGRAFA
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Fulfaro F. Factors influencing the opioid
response in advanced cancer patients
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of age and gender. Support Care Cancer.
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Pain in Palliative Care of Adults. Editors
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(UK). Source Cardiff (UK): National
Collaborating Centre for Cancer (UK);
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Aielli F, Adile C, Ficorella C, et al.
Relationship between background cancer
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Porta-Sales J, Likar R, Weismayr W,
et al. Breakthrough Cancer Pain: An
Observational Study of 1000 European
Oncology Patients. J Pain Symptom
Manage. 2013 Nov;46(5):619-28.
37
INTRODUCCIN
Hemos mencionado en captulos anteriores que el tratamiento del dolor
irruptivo es muy agradecido en la
mayora de nuestros pacientes mediante la utilizacin de frmacos por
vas no invasivas.
Ocasionalmente (10-15%), el dolor
crnico se hace resistente al conjunto de analgsicos. En estos casos
hay que recurrir a otros medios teraputicos, generalmente realizados
por mdicos expertos en tratamiento
del dolor. Existen diversas medidas,
que van desde el uso de la misma
medicacin cambiando la va de
administracin, bloqueos nerviosos,
hasta medidas ms agresivas, como
las neuroquirrgicas.
En estas tcnicas, llamadas 4. escaln, no se puede asegurar un
xito del 100%, pero han demostrado ser eficaces en un nmero alto
de casos en los cuales se ha permitido disminuir dosis de analgsicos y
prevenir sus efectos secundarios. Un
gran nmero de pacientes experimentan una reduccin considerable
y, por lo tanto, han alcanzado mayor
calidad de vida.
OBJETIVO
Las estrategias intervencionistas en
dolor irruptivo estn dirigidas normalmente a un control del dolor
de base y son dirigidas hacia estructuras nerviosas que, supuestamente,
40
Infusin
intracraneal
Neuroestimulacin
Bloqueos
Farmacolgico
RADIO F RE C UENCIA
Iontoforesis
tens
41
Central
Neuropata diabtica.
Neuropata por toxicidad.
Neuropata metablica.
Neuralgia posherptica.
Dolor regional complejo.
Neuropata posquirrgica.
Neuralgia del trigmino.
Dolor facial atpico.
Mixto
Sndrome talmico.
Esclerosis mltiple.
Lesin medular transversa.
Siringomielia.
TCNICAS INVASIVAS DE
4. ESCALN
El motivo de esta gua no es el desarrollo detallado de las tcnicas
que se pueden ofrecer a los pa-
Radiculopatas.
Dolor oncolgico (60%).
Neuropata por
atrapamiento.
Dolor de miembro fantasma.
Avulsin del plexo braquial.
Sndrome poslaminectoma.
Lumbar y abdominal
Trax
Pelvis
Rf trigmino.
Rf glosofarngeo.
Rf esfenopalatina.
Rf ganglio estrellado.
Races cervicales.
Rf facetaria cervical.
Epidural cervical.
Discografa cervical.
Bloqueo epidural
cervical.
Bloqueo del plexo
braquial.
Infusin intratecal.
Tcnica
neuroquirrgica.
Ganglio celaco.
Bloqueo y Rf
esplcnica.
Rf cadena
simptica.
Rf races lumbares.
Rf facetaria lumbar.
Tratamiento
intradiscal.
Epidural lumbar.
Vertebroplastia.
Bloqueo de
msculos psoas,
cuadrado y piriforme.
Neuromodulacin.
Infusin intratecal.
Tcnica
neuroquirrgica.
Bloqueo y Rf de raz
sacra.
Rf plexo
hipogstrico.
Rf ganglio impar.
Rf sacroilaca.
Epidural caudal.
Neuromodulacin.
Infusin intratecal.
Tcnica
neuroquirrgica.
42
BLOQUEOS NERVIOSOS
Se utilizan desde hace aproximadamente un siglo con finalidad analgsica y anestsica con gran xito. La
administracin de anestsico local
suprime la transmisin aferente
y eferente del estmulo doloroso.
Asimismo, inhibe la descarga simptica y relaja el msculo esqueltico. Con dosis bajas es posible bloquear fibras sensitivas sin afectar a
la funcin motora, proporcionando
alivio durante un periodo de tiempo
variable. Los agentes neurolticos
proporcionan un alivio prolongado,
aunque no definitivo, pues destruyen total o parcialmente las vas
nociceptivas (2).
Los bloqueos nerviosos con anestsicos locales se han usado tradicionalmente en el tratamiento de cuadros de dolor neuroptico, como:
sndrome de dolor regional complejo, sndrome de miembro fan-
Indicacin
Ganglio estrellado
Ganglio de Gasser
Interpleural alto
Interpleural medio
Interpleural bajo
Plexo celaco
Simptico lumbar
Plexo hipogstrico
Ganglio sacrocoxgeo
INFILTRACIONES CON
FRMACOS NEUROLTICOS
Frecuentes antes del descubrimiento
de los receptores opiceos espinales,
tienen hoy en da sus indicaciones
y son tiles en distintas ocasiones,
especialmente cuando el pronstico
vital es corto y el paciente presenta
mal estado general. Distinguimos
tres tipos de bloqueo segn la estructura diana: neuroaxiales, simpticos y de nervio perifrico (tabla 3).
En cuanto al agente ideal, sera aquel
que cumpliese requisitos como
ejercer un bloqueo locorregional durante semanas, de modo reversible y
sin producir lesin tisular adyacente.
Los agentes neurolticos a bajas concentraciones presentan accin selectiva sobre fibras delgadas A- y C y
tambin son potentes vasoconstrictores, lo que se cree que contribuye
a la lesin por sumacin de fenmenos de isquemia.
Otras indicaciones en dolor irruptivo
mediado por el trigmino seran: el
bloqueo del V par, fundamentalmente las ramas maxilar superior e
inferior, que podra realizarse tambin por tcnicas de radiofrecuencia;
el bloqueo del plexo hipogstrico superior para control del dolor en tumores ginecolgicos con importante
invasin plvica, o cncer rectal, sin
que existan estudios controlados
que avalen la eficacia. Tambin se
han descrito infiltraciones del ganglio impar para control del tenesmo
posradioterapia e infiltraciones del
43
44
45
46
47
Plexo celaco
La complicacin ms frecuente es la
hipotensin, as como las derivadas
de la realizacin de la tcnica de
forma incorrecta: puncin arterial
mesentrica, de la arteria celaca
o aorta abdominal, neumotrax,
puncin del rin o de diferentes
rganos digestivos, inyeccin subaracnoidea o intravascular, parlisis,
disestesias y disfuncin sexual. Las
referencias percutneas de la tcnica son: primera vrtebra lumbar o
borde inferior de la duodcima costilla. Actualmente, en nuestro medio
realizamos el bloqueo del plexo celaco mediante ecoendoscopia, pues
consideramos que es un mtodo ms
seguro y eficaz debido a la anatoma
errtica del plexo, y visualizando el
plexo se evitan muchos de los posibles efectos adversos.
Rf sobre cadena simptica lumbar
48
NEUROESTIMULACIN
Estimulacin medular
La electroestimulacin medular
(EEM) se viene utilizando como
mtodo invasivo para el alivio del
dolor crnico desde el ltimo cuarto
del siglo pasado. Se basa en la teora
de la puerta de entrada (Melzack
y Wall, 1965), que define el papel
de la mdula espinal en la modulacin de la informacin sensitiva.
Se considera un procedimiento del
llamado 4. escaln de la OMS y
comprende tanto la estimulacin de
nervios perifricos (nervio occipital
en el tratamiento de la neuralgia de
Arnold; nervio genitocrural en el
tratamiento de la cicatriz dolorosa
poshernioplastia) como la de los
cordones posteriores, cerebral cortical y profunda. Se ha visto eficaz
en el alivio de neuropatas posquimioterapia, usndose en estos casos
tras cada ciclo que exacerba el dolor.
Resulta eficaz en el dolor neuroptico, de localizacin unilateral, pero
tambin en dolor isqumico, tanto
perifrico (vasculopata diabtica,
Raynaud) como en la cardiopata
isqumica. La mayor experiencia
se centra en el tratamiento del llamado sndrome poslaminectoma,
conocido en la literatura anglosajona
como sndrome de ciruga fallida de
espalda (FBSS).
Entre las indicaciones posibles de la
estimulacin en el paciente oncolgico estaran:
49
50
CONCLUSIONES
Las tcnicas intervencionistas de
tratamiento del dolor crnico del
anciano se indican si los analgsicos orales o parenterales causan
efectos secundarios severos.
Todas las tcnicas descritas en este
artculo solo se deben considerar
en un centro multidisciplinar
dolor-especfico, con todas las capacidades de un exhaustivo seguimiento clnico.
Estas tcnicas intervencionistas requieren mucha atencin, cuidado
y conocimiento especializado a
fondo, as como una amplia experiencia. El centro clnico debe
cumplir con todos los requisitos
para la implementacin segura
de las tcnicas intervencionistas.
Asistencia de enfermera eficiente,
un rea de trabajo especialmente
equipada y cuidado posterior
eficaz se requieren para satisfacer
todas las normas de seguridad.
Las teraputicas no farmacolgicas
utilizadas solas o en combinacin
con estrategias farmacolgicas
BIBLIOGRAFA
1. Markman JD. Estrategias intervencionistas para el tratamiento del dolor.
Anesthesiology Clin N Am. 2007;25:88398.
2. Prez-Cajaraville J. Manual prctico de
dolor neuroptico. Utilidad actual de los
bloqueos nerviosos y la radiofrecuencia
en el alivio del dolor neuroptico. 2009;
14:189-211. ISBN: 978-84-8086-456-5.
Dep. legal: B.32.925-2009.
51
LTIMOS AVANCES EN
INVESTIGACIN SOBRE DOLOR
IRRUPTIVO. INVESTIGACIN EN
POBLACIN ANCIANA?
Dr. Cecilio del lamo Gonzlez
Dra. Cristina Zaragoz Arnez
Dr. Francisco Lpez Muoz
INTRODUCCIN
La primera referencia a lo que en
castellano llamamos dolor irruptivo, que en ingls se denomina
breakthough pain, se debe a
Portenoy y Hagen, que en agosto de
1989 publicaron un artculo sobre
la definicin y tratamiento de este
cuadro doloroso. Segn estos autores
(1), el trmino se refera a un grupo
de diversos dolores transitorios en
pacientes cancerosos, con alta prevalencia, pero mal caracterizados y
que guardaban una relacin variable
con la dosis analgsica fija de mantenimiento, con sus caractersticas
temporales, con los eventos desencadenantes, as como con su previsibilidad, fisiopatologa y etiologa.
Para ellos, el xito del tratamiento
pasa por combinar intervenciones
oncolgicas primarias, optimizar el
rgimen analgsico de base y una correcta analgesia de rescate. Tan solo
3 meses ms tarde, Ashburn et al.
(1989) emplean la administracin
de citrato de fentanilo transmucoso
54
METODOLOGA
Para la realizacin de esta revisin
narrativa hemos consultado las bases
de datos PubMed, Science Direct,
y los recursos electrnicos y fondos
bibliogrficos de la Universidad de
Alcal, as como bibliografa propia
del autor. La bsqueda abarc estudios publicados en ingls, francs y
espaol durante los ltimos 25 aos,
utilizando fundamentalmente trminos mdicos relevantes en ingls
(breakthrough pain, incidental, aging,
elderly, old, older, pain, nociception,
opioid, opiate, analgesic...) y trminos
similares en castellano. Se encontraron trabajos adicionales mediante
la bsqueda de artculos de revisin
y la bibliografa de los estudios identificados. Se han seleccionado solo
algunos trabajos representativos para
evitar un exceso bibliogrfico.
PUBLICACIONES SOBRE
DOLOR IRRUPTIVO
La bsqueda realizada en Pubmed
con el trmino breakthrough pain
aporta un total de 1.158 artculos
55
Tratamiento
N. de
pacientes
Edad (DS)
Farrar, 1998
72
53 (11)
Coluzzi, 2001
75
55 (11)
Portenoy, 2006
77
57,5 (13,6)
Mercadante, 2007
25
59 (8)
Slatkin, 2007
87
53,9 (11,3)
Rauck, 2009
66
53,3 (11,3)
Kress, 2009
110
60,6 (9,5)
Mercadante, 2009
100
62 (11,6)
Portenoy, 2010
76
53,8 (1,1)(ES)
Lennermas, 2010
23
64 (de 40 a 80)
Rauck, 2010
80
79
79
55,9 (1,19*)(ES)
180
48,8 (9,3)
Rauck, 2012
95
55,6 (12.1);
143
Davies, 2011
Fallon, 2011
Ashburn, 2011
56,8 (13);
> 65 aos = 31%
55,9 (12,3);
> 60 aos = 61%
Modificada de referencia 6.
56
ALGUNOS ASPECTOS DE
INVESTIGACIN SOBRE LA
FISIOPATOLOGA DEL DOLOR
IRRUPTIVO
El dolor irruptivo se ha definido
de diferentes maneras a lo largo de
su historia (ver captulo 1 de esta
gua), pero siguiendo una definicin
muy aceptada (Committee of the
Association for Palliative Medicine
of Great Britain and Ireland) (7) y
coincidente con la elaborada por el
consenso espaol3 se puede considerar como una exacerbacin transitoria de dolor que se produce espontneamente o en relacin con un
desencadenante especfico predecible o impredecible, a pesar de que
el dolor de fondo sea relativamente
estable y est adecuadamente controlado (7).
Se puede considerar que el dolor
irruptivo predecible puede ser provocado por estmulos normalmente
dolorosos, como un pinchazo, aplicacin de calor intenso (hiperalgesia) o por estmulos que normalmente no provocan dolor, como
maquillarse (alodinia). En otras oca-
57
58
59
Aumento de la
sensibilizacin
perifrica
Sensibilizacin
central
Se sensibilizan neuronas
centrales, especialmente
espinales, ms activacin
tumoral de nociceptores
silenciosos.
60
cncer (p = 0,042), siendo ms frecuente en los primeros el dolor neuroptico, aunque no encontraron diferencias significativas en el nmero
de episodios diarios ni en la duracin
de los mismos (18).
Sin embargo, algunos autores cuestionan la presencia de dolor irruptivo
no oncolgico, sealando que el concepto plantea mltiples problemas
al estar la mayora de pacientes bajo
tratamiento con opioides de accin
prolongada a altas dosis, siendo complementados con frmacos de accin
corta en caso de dolor irruptivo.
Para estos autores, estos pacientes
deberan ser tratados con medicamentos de accin corta exclusivamente si fuera necesario, sin tener
un tratamiento de base analgsico.
En consecuencia, el tema del dolor
intercurrente en dolor crnico no
canceroso es altamente cuestionado,
influyendo en ello el elevado consumo de opioides que se realiza en
algunos pases (19).
En este sentido, resulta especialmente interesante el reciente estudio
de Prez-Cajaraville (2016) realizado en 78 pacientes de nueve hospitales espaoles, en pacientes ancianos mayores de 70 aos, con dolor
crnico no oncolgico tratados con
opioides. Aproximadamente el 70%
de estos pacientes presentaba dolor
incidental. Los pacientes fueron tratados en su dolor irruptivo con fentanilo sublingual, observndose un
descenso significativo en el nmero
de episodios de dolor irruptivo, as
PASADO, PRESENTE Y
FUTURO DEL TRATAMIENTO
DEL DOLOR IRRUPTIVO EN
EL ANCIANO
Como sucede en otros muchos
campos de la geriatra, son muy
pocos los estudios que abordan de
forma especfica el tratamiento del
dolor irruptivo en el anciano. No
obstante, existen una serie de conceptos que es necesario comentar.
La piedra angular del manejo del
dolor irruptivo es el empleo de medicacin de rescate a demanda del
dolor. As, cuando se trata de un
dolor espontneo, el tratamiento
debe administrarse al inicio de la
crisis dolorosa. En el caso de que se
61
62
63
64
65
66
EXISTEN MEDICAMENTOS
NO OPIOIDES PARA EL
TRATAMIENTO DEL DOLOR
IRRUPTIVO EN EL ANCIANO?
En primer lugar, debemos abordar
la importancia del efecto placebo
inherente no solo a la administracin de un medicamento, sino a
cualquier acto mdico. Es evidente
que el efecto placebo positivo debemos aprovecharlo y por todos
los medios debemos evitar el efecto
placebo negativo o nocebo. Puesto
que el efecto placebo es una realidad
en muchos campos de la medicina y
por supuesto en analgesia, se puede
caer en la tentacin de emplearlo
en el dolor irruptivo en el anciano.
Sin embargo, cuando con el efecto
placebo estamos sustituyendo cualquier acto teraputico, a nuestro entender, incurrimos en una ms que
posible mala praxis mdica. Para
muchos profesionales el uso del placebo como prctica sustitutoria de
medidas teraputicas adecuadas carece de tica en la prctica clnica,
y ms concretamente en el tratamiento del dolor. El empleo del placebo debe limitarse a ser testigo en
algunos estudios clnicos para mejor
valorar la eficacia y tolerabilidad del
frmaco con el que se compara. En
estos casos, el paciente da su consentimiento informado y sobre todo
comprendiendo totalmente en qu
consiste el procedimiento, hecho
que no siempre se produce, en especial en ancianos. Siempre que sea
67
68
PERSPECTIVAS
FARMACOLGICAS PARA EL
TRATAMIENTO DEL DOLOR
IRRUPTIVO EN EL ANCIANO
Debemos preguntarnos si existe un
futuro farmacolgico en el campo
de la analgesia en general, del dolor
oncolgico en particular y en especial en el dolor irruptivo. Por si fuera
poco, debemos adems preguntarnos
si esos frmacos del futuro pueden
ser utilizados en el anciano. Nuestra
respuesta en este sentido es s, pero
debemos matizarla con un pero no
sabemos cundo ser.
En efecto, en los ltimos 50 aos
hemos intentado paliar el dolor con
cuatro grupos teraputicos fundamentales: los opioides, cuyo prototipo es la morfina, los AINE, que
tienen como representante primario
al cido acetilsaliclico, y los denominados coadyuvantes, tanto los
antiepilpticos como los antidepresivos. Como nico mecanismo innovador surgieron los triptanes, que se
usan de forma especfica en el tratamiento de las migraas (42).
Sin embargo, mientras que una proporcin significativa de pacientes
responden adecuadamente a esos
analgsicos, algunos pacientes se resisten y otros responden, pero sufren
efectos adversos importantes. Por
tanto, conseguir analgsicos que sean
efectivos, tolerables y seguros es una
necesidad emergente. Sin embargo,
a pesar de la enorme inversin realizada, fundamentalmente por la in-
69
70
71
Frmacos
Resultados
IRSN (inhibidores de la
recaptacin serotonina y
noradrenalina)
Duloxetina.
Antidepresivo y analgsico
coadyuvante.
Antagonistas de la subunidad
alfa-2-delta de canales de
calcio
Gabapentina,
pregabalina.
Antiepilpticos y analgsico
coadyuvante.
Agonistas opioides
transmucosos
Fentanilo.
Agonistas TRPV1
Capsaicina.
Anti-NGF (anticuerpo
monoclonal)
Tanezumab.
Posible osteonecrosis.
Inhibidor R-NMDA
Ketamina.
Antagonistas TRPV1
AZD1386.
Antagonistas neurokinina-1
Aprepitan.
Citoquinas
Agonistas R-nicotnicos
ABT594; ABT894.
Fracaso analgsico.
GV196771
Fracaso analgsico.
72
en la transmisin nociceptiva. Se
postula su utilidad en neuropatas
con componente neuroinflamatorio
(54). Puesto que el empleo de antibiticos conlleva la posible aparicin
de resistencias bacterianas, se buscan
derivados de los mismos sin actividad antiinfecciosa, pero que conserven o mejoren sus propiedades
analgsicas (55).
Adems, se ha propuesto el posible
reposicionamiento como analgsico
del sildenafilo y el taladafilo, que
muestran efectos antihiperalgsicos
en varios modelos experimentales a
travs de un mecanismo no dilucidado, pero que implica la inhibicin
de la fosfofodiesterasa-5 (PDE-5), el
aumento de la corriente de los canales de potasio y la disminucin de
la angiopoyetina-1 (56). Sildenafilo
ha mostrado eficacia en el tratamiento del dolor en la dismenorrea
primaria (57).
Asimismo, se postula el reposicionamiento de algunos antidiabticos
como analgsicos, como la metformina, por activar la proten kinasa A
(PKA) y disminuir la excitabilidad
neuronal al reducir la actividad de
los canales de sodio (58), o la pioglitazona, que mejor la hipersensibilidad en un modelo de dolor neuroptico al reducir la activacin de
los astrocitos en la mdula espinal al
aumentar la expresin de los receptores PPARgamma (59); tambin la
linagliptina, con un mecanismo antihiperalgsico confuso, pensndose
que la inhibicin de la dipeptidil
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74
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BIBLIOGRAFA
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