NO

NAMA ASURANSI
Asuransi Jiwa
Manulife Indonesia

RUANG LINGKUP
KERJASAMA
1. Rawat Jalan

PROSEDUR PELAYANAN MEDIS

Pasien menunjukkan Kartu peserta Asuransi, pasien hanya
dibenarkan ke dokter umum atau dokter umum
menerbitkan surat rujukan ke dokter spesialis jika
diperlukan, kecuali untuk dokter spesialis anak, spesialis
kandungan, spesialis mata, spesialis kulit dan kelamin,
spesialis bedah tulang atau pelayanan dokter spesialis lain
sesuai dengan yang tercantum pada Admedika.
Konfirmasi Manulife : (021) 2555 777. Berikut prosedur dari
R.Jalan:
1. Surat Pernyataan Pasien
2. Kartu Identitas Pasien
3. a) Dokter spesialis dapat memberikan rujukan kepada
dokter spesialis lainnya setelah pasien mendapat surat
rujukan spesialis.
b) Apabila diperlukan rujukan RS lain bagi pasien, maka
pihak RS hanya dapat merujuk ke RS yang merupakan RS
rekanan AJMI.
c) Semua rujukan ke RS lain oleh pihak RS harus
mendapatkan persetujuan terlebih dahulu dari AJMI.
Dalam hal Gawat Darurat, persetujuan oleh AJMI dapat
diperoleh oleh pihak RS dalam waktu selambat-lambatnya 1
x 24 jam setelah rujukan dibuat oleh pihak RS dan di terima
oleh AJMI

DAFTAR PENGECUALIAN
KONDISI PENGECUALIAN UNTUK RAWAT JALAN
Pengecualian Obat-obatan :
1.Psikotropikum.
2.
AntiObesity dan obat-obatan untuk menaikkan berat badan.
3. Obat untuk tujuan estetika
seperti; anti acne, anti keloid, lotion sunblock.
4. Makanan seperti; bubur
(Preda, Peptisol, Entrasol) susu, Pocari Sweat.
5. Jamu dan ramuan
tradisional.
Pengecualian Non-Medis :
Telepon, penunggu pasien, tempat tidur tambahan,
underpads, sabun/ pembersih (Phisohex, Lactacyd),
pembersih mulut, pasta gigi, kendil, alat makan, waslap,
tissue, pembalut wanita, akte lahir, minyak kayu putih,
minyak telon, balsem.
Pengecualian Prosedur :
1.Pemeriksaan dan pengobatan ke dokter spesialis yang tidak
berhubungan dengan diagnosa (contoh: konsultasi ke dokter
spesialis kulit untuk diagnosa ISPA) akan diganti maksimum
seharga konsultasi dokter umum.
2. Pemeriksaan dan pengobatan ke dokter
spesialis tanpa surat rujukan dokter umum, kecuali dokter
spesialis anak, dokter spesialis kandungan, dokter spesialis
mata, dokter spesialis kulit dan kelamin, dokter spesialis
bedah tulang.
3.Pemeriksaan dan pengobatan ke dokter spesialis
jiwa dan psikolog.
4.Peresepan obat hanya berupa vitamin (tidak ada obat
simptomatik maupun antibiotika).
5.
Peresepan obat-obatan yang tidak berorelasi langsung
dengan diagnosa.
6. Peresapan obat dalam jumlah yang
berlebihan ( tidak sesuai kebutuhan norma atau diresepkan
sebagai persediaan obat Tertanggung).
7.Pemeriksaan
diagnostik yang tidak berkorelasi langsung dengan diagnosa,
atas permintaan Tertanggung sendiri, dan atau untuk tujaun
check up

jiwa dan psikolog.

4.Peresepan obat hanya berupa vitamin (tidak ada obat
simptomatik maupun antibiotika).
5.
Peresepan obat-obatan yang tidak berorelasi langsung
dengan diagnosa.
6. Peresapan obat dalam jumlah yang
berlebihan ( tidak sesuai kebutuhan norma atau diresepkan
sebagai persediaan obat Tertanggung).
7.Pemeriksaan
diagnostik yang tidak berkorelasi langsung dengan diagnosa,
atas permintaan Tertanggung sendiri, dan atau untuk tujaun
check up

2. Rawat Inap

1. Dalam hal Pelayanan Kesehatan R.Inap

a) Sebelum melakukan Pelayanan Kesehatan R.Inap
terhadap Pasien, Pihak RS akan menghubungi AJMI untuk
mendapatkan Surat Jaminan R.Inap dan Surat Pernyataan
Pasien melalui MHA (Admedika)
b) Pihak RS akan memberikan Pelayanan Kesehatan R.Inap
sesuai dengan kelas kamar dan biaya kamar yang
tercantum dalam Surat Jaminan R.Inap. Jika terdapat
perbedaan antara kelas kamar yang tercantum pada Surat
Jaminan R.Inap dengan Kartu Identitas Pasien maka yang
dipergunakan adalah kelas kamar yang tertera pada Surat
Jaminan R.Inap
2. Apabila kamar yang sesuai dengan Surat Jaminan R.Inap
tidak tersedia
a) Pihak RS akan menganjurkan agar pasien mengambil
kelas kamar yang lebih rendah dari haknya.
b) Bila pasien memilih kelas kamar yang melebihi haknya,
maka Pihak RS harus menagih selisih biaya kamar kepada
pasien pada saat keluar dari perawatan, kecuali ada
pernyataan lain dalam Surat Jaminan R.Inap

1.Pemeriksaan dan pengobatan ke dokter spesialis yang tidak

berhubungan dengan diagnosa (contoh: konsultasi ke dokter
spesialis kulit untuk diagnosa ISPA) akan diganti maksimum
seharga konsultasi dokter umum.
2.
Pemeriksaan dan pengobatan ke dokter spesialis tanpa surat
rujukan dokter umum, kecuali dokter spesialis anak, dokter
spesialis kandungan, dokter spesialis mata, dokter spesialis
kulit dan kelamin, dokter spesialis bedah tulang.
3.Pemeriksaan dan
pengobatan ke dokter spesialis jiwa dan psikolog.
4.Peresepan obat hanya berupa vitamin (tidak ada obat
simptomatik maupun antibiotika).
5. Peresepan obat-obatan yang tidak
berorelasi langsung dengan diagnosa.
6. Peresapan obat dalam
jumlah yang berlebihan ( tidak sesuai kebutuhan norma atau
diresepkan sebagai persediaan obat Tertanggung).
7.Pemeriksaan diagnostik
yang tidak berkorelasi langsung dengan diagnosa, atas
permintaan Tertanggung sendiri, dan atau untuk tujuan check
up.

ASURANSI JASA
INDONESIA
(JASINDO)

1. Pemeriksaan R.Jalan
tingkat pertama dan
tingkat kedua.
2. Rawat inap.
3. Persalinan.
4. Gigi dasar dan
kompleks.
5. Tindakan medis
termasuk tindakan
emergency.
6. Pemeriksaan
penunjang.
7. Obat-obatan standar
untuk rawat inap sesuia
dengan kemampuan
yang ada pada rumah
sakit.
8. Pelayanan protesa
dan alat bantu

Pengobatan R.Jalan untuk penyakit akut diberikan obat

untuk 3 - 5 hari dan penyakit kronik diberikan 30 hari,
kemudian kontrol bila diperlukan. Untuk resep yang
memerlukan pengulangan (iter) dapat ditebus tanpa harus
kontrol kedokter diberikan max 2X
RAWAT JALAN & GIGI:
1. Rawat umum/ spesialis/ gigi tanpa harus membayar uang
muka terlebih dahulu.
2. Peserta menunjukkan kartu peserta sesuai KTP, periksa
masa berlaku kartu.
Khusus peserta Jasindo health care swipe card, RS
melakukan verifikasi sesuai data yang tertera pada struk
setelah penggesekan kartu.
3. RS wajib menginformasikan ke Jasindo apabila ada biaya
tindakan > Rp. 500.000 dan biaya obat > Rp 1.000.000
Hubungi Call center:
Jasindo (Show card): 08118700022/ 021-83782525
Jasindo admedika (swipe card) : 021-29275151

Hal yang tidak menjadi tanggungan dari Jasindo dan menjadi

beban peserta adalah :
1. Berhubungan dengan tindakan aborsi yang tidak sesuai
dengan tindakan medis, pengujian/ pengobatan impotensi,
program bayi tabung, kemandulan, ketidaksuburan dan
semua komplikasi yang terjadi karenanya
2. Tindakan imunisasi dan vaksinasi, kecuali imunisasi dan
vaksinasi dasar (hanya untuk anak dibawah umur 5 tahun)
3. Metode mekanis dan kimiawi untuk pengaturan kelahiran,
sterilisasi (misal: kastrasi, ligasi tuba, tubektomi, vakektomi)
tindakan operatif keluarga berencana
4. Pemeriksaan fisik dan diagnosis rutin, pemeriksaan
kesehatan (medical check-up) terdapat indikasi medis adanya
gangguan kesehatan/ perawatan yang bersifat preventif
termasuk vaksinasi, akupunktur, perawatan secara khusus
guna pengurangan berat badan/ perawatan yang tidak
diperlukan secara medis.
5. Perawatan yang dilakukan diluar rumah sakit (Home
nursing)

R.Inap dan Persalinan

1. Peserta menunjukkan kartu peserta sesuai KTP, RS wajib
hubungi Call center Jasindo Show card/ swipe card dalam
waktu 1x 24 jam untuk mendapatkan Surat Jaminan, RS
mengirimkankan surat pengantar Rawat inap berisi
informasi medis peserta melalui fax ke Jasindo
2. Hubungi Jasindo Show card/ swipe crad untuk
mendapatkan surat jaminan sebelum melakukan perawatan
berupa R.Inap, pelayanan khusus, tindakan medis yang
membutuhkan peralatan canggih (MRI, CT Scan, ESWL,USG
4D yang memerlukan biaya mahal)
3. Lapor ke Jasindo apabila biaya ranap sudah mencapai Rp.
5.000.000 dan kelipatannya.
4. Bila terpaksa dilaksanakan Sectio Caesaria, konfirmasi ke
Call center Jasindo show card dan swipe card melalui
faximili/ email (kecuali dalam keadaan emergency/ gawat
janin)
5. RS konfirmasi ke jasindo peserta yang akan pulang dari
R.Inap.
Peserta Kartu Jasindo health Care(Show card)
Hub: 021-83782525/08118700022
FAX : 021-83782485/ 021-83782460
Peserta Kartu Jasindo health care (swipe card)
Hub CS Jasindo admedika: 021-29275151
Fax jasindo admedika: 021-3510558

6. Perawatan di sanatorium, keadaan mental usia lanjut

(psiko-geriatric)/ketidakmampuan bersifat emosional, kelainan
mental/ kejiwaan, pengobatan/perawatan untuk
pengobatan/penyalahgunaan obat, narkotik/pengobatan
sindrom ketergantungan zat, alkohol dan zat adiktif lainnya.
7. Perawatan/ pengobatan bagi kelainan bawaan/ kelainan
fisik akibat kelahiran yang timbul karena atau diakibatkan
olehnya (misal: bibir sumbing, septum diviasi, cacat tulang)
8. Kemampuan yang secara langsung atau tidak langsung
timbul/ diakibatkan karena hubungan seksual (PHS), AIDS/
terkait infeksi virus human immuno defency syndrome9.
Bunuh diri/percobaan bunuh diri ,luka yang diakibatkan oleh
diri sendiri atau upaya untuk melakukannya, baik sadar
maupun tidak.
10.Perawatan gigi/pembedahan gigi,gusi, struktur
penyanggah langsung dan pengobatan terkait ,
implant,protesa,protesa partial/full,cosmetic dentistry kecuali
bila diperlukan karena luka dan cidera akibat kecelakaan pada
gigi alami membutuhkan jasa ahli bedah ,maksilofasia.
11. Tindakan perawatan berhubungan dengan
kecantikan(bedah kosmetik,bedah plastik,bedah
kelamin,sirkumsisi kecuali diperlukan secara medis,uji/koreksi
refraksi mata,penyediaan alat bantu(misal: kacamata,lensa
kontak,mata palsu,alat bantu dengar, kursi roda, alat bantu
yang tidak berhubungan dengan indikasi medis).

12. Biaya pelayanan non medis selama

perawatan(telepon,televisi,radio, surat kabar, makanan untuk
tamu, susu bayi, paket ibu melahirkan, paket kelahiran
bayi(diluar laboratorium),salon, bunga, sampo, pembersih
gigi, taksi,air minum kemasan dan hal-hal non medis ketika
rawat inap/pembedahan rawat jalan.
13. Penyakit/kecelakaan disebabkan karena hobby atau
kegiatan berbahaya(misal: balap(kecuali dengan kaki),
olahraga profesional,parasut, terjum payung,
tinju,gulat,scuba-diving profesional,bungee jumping)
14. penyakit/kecelakaan akibat turut serta dalam
kerusuhan,pemogokan, kegiatan melanggar hukum,atau
bertugas dalam kegiatan militer.
15. penyakit/kecelakaan akibat mengikuti
penerbangan/kegiatan udara, kecuali sebagai penumpang
yang membayar tarif pada pesawat udara yang punya izin
lengkap yang dikellola perusahaan berlisensi.
16. perawatan yang timbul akibat bahan senjata nuklir atau
radiasi ionisasi atau kontaminasi dari radio aktif yang berasal
dari bahan nuklir/limbah pembakaran nuklir.

17. Perawatan akibat perang, invasi, aksi musuh asing,

permusuhan/ semacam perang dsb.18. Pelayanan berupa
peralatan medis yang dapat dbeli bebas tanpa resep dokter
misal: softex, underpad, thermometer, maternity napkins,
tissue, waslap, gelang pasien, ice cup, mangkok obat, kartu
berobat, dan buku kesehatan bayi kecuali dibutuhkan medis.
P E M B A T A S A N:
Hal yang tidak dikecualikan secara menyeluruh antara lain:
1. Pemberian vitamin dan food suplemen, obat gosok,
inhaler/spray, efferverscent bagi kasus R.Jalan yang punya
indikasi medis serta diresepkan oleh dokter dan mendapat
konfirmasi persetujuan Jasindo.
2. Apabila penyakit dalam kategori pre existing medical
condition dicover setelah masa tunggu 1 tahun, khusus untuk
peserta perorangan (atas dasar konfirmasi/ petunjuk call
center jasindo health care Show card atau swipe card
3.Penggunaan alat kesehatan (misal: pin, pkate, screw,dll)
atas dasar konfirmasi/ petunjuk call center jasindo health care
Show card/ swipe card

ASURANSI PAN
PACIFIC

1. Rawat Jalan Umum

2. Rawat Jalan Spesialis
3. Rawat Jalan Gigi
(Konsultasi,
Penambalan, Extraksi
Gigi (Non Impacted/
Cabut), Perawatan
Syarat Gigi,
Pembersihan Karang
Gigi)
4. Rawat Inap (Bedah &
Non Bedah)
5. Pemeriksaan
Penunjang Medis
6. Tindakan Medis
7. Emergensi
8. Obat-obatan
9. Persalinan

1. Pasien menunjukan Kartu Peserta + KTP

2. Memeriksa masa berlaku Kartu Peserta untuk keabsahan
3. Wajib konfirmasi ke asuransi melalui telpon untuk
mendapatkan Surat Jaminan R.Inap dalam waktu 1x24 jam
(Panfic Care Center 24 Jam telp: 021-45845511, fax: 02145879094)
4. Dalam kondisi Gawat Darurat, tindakan medis/non medis
dilakukan terlebih dahulu di Unit Gawat Darurat (UGD)
5. Bila kelas kamar rawatan penuh, pasien dapat
ditempatkan kelas rawatan setingkat lebih tinggi selama
2x24 jam
6. Tindakan medis/non medis tetap memperhatikan Daftar
Pengecualian Pelayanan

1. Cedera/ penyakit yang ditimbulkan secara langsung

maupun tidak langsung
a. Perang mengemban tugas militer, keikutsertaan huru-hara,
pemogokan/ pergolakan sipil/ pemberontakan, dan teroris
b. Tindakan kriminal melanggar hukum
c. Bunuh diri/ cedera yang disengaja
2. Sabun mandi, tissue, pembalut, bedak, obat kumur, pasta
gigi, sikat gigi, obat gosok (balsem, minyak angin), susu
(terkecuali susu low lactosa untuk anak penderita diare yang
di R.Inap) makanan bayi, tagihan telephon/ fax, laundry, obat
yang dibeli diluar apotik, vitamin dan food supplement yang
secara medis tidak diperlukan dengan penyakitnya.
3. Biaya pembelian alat-alat bantu kecuali penyewaan alat
selama R.Inap di RS
4. Alat pacu jantung, Ring, Sten, Prothesa, Hearing aid, dan
organ tubuh pada tindakan transplantasi termasuk sumsum
tulang
5. Penyakit yang ditimbulkan:
a. Penyakit menular sexual dan penyakit akibat hubungan
sexual
b. HIV-AIDS & ARC
c. Penyalahgunaan Obat, Alkohol, Narkotika, Obat bius dan
sejenisnya
d. Disfungsi sexual, micro penis, ejakulasi dini, Impotensi,
Frigiditas
e. Penyakit Jiwa/ Mental, Neurosis, Manifestasi dari gangguan
kejiwaan/ Psikosomatis, Psikosis, gangguan kepribadian
f. Gangguan Perkembangan (Autisme & Gangguan Wicara)
g. Kontaminasi Radioaktif,
h. Sirkumsisi (sunat) diatas usia 2 th/ pasien usia sampai 2 th
tanpa indikasi medis, tindik,tattoo
i. Pasien hernia usia sampai 12 th.

6. a. Infertilitas/ Kesuburan, Uji dan perawatan kemandulan,

bayi tabung, hidrotubasi, dan akibat yang ditimbulkan karena
pengobatan.
b. Kontrasepsi untuk kehamilan secara mekanis/ kimiawi,
sterilisasi kastrasi, tubektomi, dan vasektomi.
c. Terapi hormonal termasuk perawatan pra dan post
menoupouse serta akibat yang ditimbulkan karena
pengobatan.
d. Gangguan Hormonal dan gangguan Menstuasi.
7. Istirahat untuk pemulihan/ perawatan di Sanatorium/ RS
Khusus untuk tujuan penyembuhan.
8. Perawatan dan pengobatan yang berhubungan dengan
penyakit menular yang harus diisolasikan oleh pemerintah
untuk dikarantina dan wabah penyakit.
9. Perawatan/ Pembedahan terhadap kelainan bawaan/ cacat
kongenital herediter/ penyakit keturunan; Atresia Ani, VSD,
ASD, bibir sumbing, septum deviasi, cacat tulang, debil,
embicil, mongoloid, cretinism, thallasemia, haemophyllia.
10. Penyakit Epilepsi/ Ayan
11. Perawatan/ pengobatan Operasi/ Bedah kosmetik,
perawatan khusus untuk pengurangan/ penambahan berat
badan dan peningkatan tinggi badan, tindakan orthodontic
12. Pemeriksaan kesehatan/ fisik secara rutin/ berkala, terapi
fisik, check-up kesehatan/ test yang tidak berhubungan
dengan pengobatan/ pemeriksaan yang tidak diperlukan
secara medis termasuk Obtructive Sleep Apnea (OSA), test
untuk screening, Obat-obatan/ pemeriksaan preventif
termasuk semua jenis imunisasi-vaksinasi
13. Perawatan/ Pengobatan bersifat Eksperimental yang
belum diakui sebagai pengobatan medis; Pijat, dukun, ramuan
tradisional, jamu, akupuntur oleh shinse, akupresur, terapi
ozon, terapi hyperbaric, hydroterapi, chiropractic,
mesotherapy dan pengobatan lain.

13. Perawatan/ Pengobatan bersifat Eksperimental yang

belum diakui sebagai pengobatan medis; Pijat, dukun, ramuan
tradisional, jamu, akupuntur oleh shinse, akupresur, terapi
ozon, terapi hyperbaric, hydroterapi, chiropractic,
mesotherapy dan pengobatan lain.
14. Cedera/ Penyakit diakibatkan aktifitas berbahaya; panjat
tebing, panjat gedung, medaki gunung, berburu, terjun
payung, bungee jumping, terbang layang, kegiatan bawah air
menggunakan pernafasan, berkuda, olah raga bela diri, olah
raga profesional, perlombaan kecepatan kendaraan bermesin
seperti mobil, motor, gokart, perahu, dan penerbangan non
komersil/ tidak berjadwal.
15. Biaya pemberi jasa medis yang dikenakan oleh keluarga
dekat pasien/ seseorang yang normal tinggal dirumah pasien
16. Biaya yang telah ditanggung oleh pihak asuransi lain
seperti Asuransi Tenaga Kerja, Jamsostek/ Askes/ Perusahaan
lain

ASURANSI SINAR
MAS

** Rawat Inap dan

Pelayanannya
1. Pelayanan
Pengobatan dan
penggunaan peralatan
kedokteran
2. Obat
3. Perawatan
4. Penggunaan kamar
bedah
5. Pemeriksaan
Laboratorium
6. Dan lain-lain yang
diperlukan untuk
pengobatan
penyembuhan
Note:
Asuransi ini hanya
mengcover pasien
R.Inap tidak termasuk
R.Jalan

1. Pasien menunjukkan Kartu Peserta SimasCard + Surat

1. Pasien meminta pihak RS untuk mengubah tanggal
Jaminan R.Inap dari Asuransi yang masih berlaku + Kartu
perawatan/ diagnosa.
Identitas (Lampiran 1)
2. Pasien meminta test laboratorium dan diagnostik yang
2. Dalam kondisi darurat, pasien tidak membawa Kartu
tidak diperlukan secara medisdan tidak berhubungan dengan
Peserta + Surat Jaminan maka harus diserahkan dalam
perawatan yang dijalani.
tempo 2x24 jam berikutnya
3. Pasien meminta pelayanan diberikan kepada orang lain
3. Pasien ditempatkan pada Kamar yang biayanya tidak
yang namanya tidak tercantum untuk menggunakan fasilitas
melampaui jumlah maksimum tunjangan kamar dan ruang R.Inap.
yang tertera
4. Pasien meminta untuk melakukan pemalsuan, penipuan/
4. Jika pasien memilih kamar melampaui jumlah maksimum rekayasa suatu klaim pengobatan tapi tidak mengeluarkan
yang tertera, maka semua biaya tambahan yang
kwitansi palsu/ lebih dari 1 kwitansi asli atas klaim yang
dikeluarkan akan ditanggung oleh pasien dan di ditagih oleh sama.
pihak rumah sakit
5. Pihak RS wajib menagihkan seluruh biaya; food suplement,
5. Jika ruang ratawan penuh, maka pasien dianjurkan
jamu, herbal, semua jenis susu, bubur khusus bayi, minyak
menempati kelas kamar lebih rendah sambil menunggu
kayu putih, pasta gigi, sabun, lactacyd, betadine kumur, dan
kelas kamar yang sesuai dengan haknya
lain-lain yang sejenis walau direkomendasikan oleh dokter
6. Pihak rumah sakit dalam mengajukan permintaan Surat yang merawat kepada pasien
Jaminan, wajib mengisi Formulir Pelaporan Perawatan Pasien 6. Jika pasien melakukan pembelian alat bantu kesehatan
dan mengirimkan kepada pihak Asuransi melalui email/
seperti korset, kursi roda, tongkat penyangga tidak dijamin
faximile
7. Pasien dilayani untuk perawatan inap di kelas kamar
sesuai dengan hak yang dijaminkan untuk Pasien,
sementara Laporan Medis Awal (LMA) diproses dan dikirim
ke pihak Asuransi selambatnya dalam waktu 1x24 jam
(* Pihak RS mengirimkan formulir Laporan Medis Awal (LMA)
yang telah diisi lengkap oleh Dokter yang merawat/ Dokter
Jaga melalui email/ fax, untuk menghindari tidak dapat
diterbitkannya surat jaminan)
8. Surat jaminan diterima oleh RS dan perawatan dapat
dijaminkan sesuai ketentuan masing-masing Polis/
Perusahaan

PT. BANK
INDONESIA, Tbk

Rawat Inap

1. Peserta menunjukkan Nametag dan Kart Identitas

2. Pihak RS Konfirmasi ke Bank Indonesia
3. Phak Bank Indonesia akan mengirimkan surat Jaminan
(Guarantee Letter)
4. Pelayanan Kesehatan

Berdasarkan konfirmasi Surat Jaminan

ASURANSI TOKIO
MARINE LIFE

1. Gawat Darurat
2. R. Inap
3. R. Jalan

1. Prosedur registrasi rawat jalan

1. Penyakit/ cidera yang sudah ada sebelumnya, kecuali
a. Pasien menunjukkan kartu peserta + KTP (kartu identitas) peserta yang telah menjalani polis selama 12 bulan berturutb. Mengisi data pasien pada form klaim dan meminta
turut sejak tanggal mulai kepesertaan, namun tidak terbatas
tandatangan pasien lalu melampirkan kedalam status RM
pada:
untuk dibawa perawat ke poli.
a. Gagal ginjal menahun, batu ginjal, saluran/ kandungan
c. Bila pasien perlu dirujuk ke RS lain, maka RS tersebut
kemih.
juga harus sudah kerjasama dengan tokio marine
b. Penyakit radang kandung empedu
d. Pasien rujukan harus mendapat persetujuan dari asuransi c. Tekanan darah tinggi/ penyakit jantung dan pembuluh
terlebih dahulu. Bila dalam kasus gawat darurat,
darah.
persetujuan diperoleh dalam waktu selambat-lambatnya
d. Hernia diatas usia 12 tahun
1x24 jam.
e. Segala jenis tumor
e. Konfirmasi ke PT.Tokio Marine Insurance Indonesia telp
f. Penyakit peningkatan fungsi kelenjer gondok
(021-2953 0730) atau fax (021-2953 0732/021-2953 0735) g. Kencing manis/ Diabetes Mellitus
2. Prosedur registrasi rawat inap
h. THT yang memerlukan pembedahan
a. Pasien menunjukkan kartu peserta + KTP (kartu identitas) i. TBC/ Tuberculosis
b. Mengisi data pasien pada form klaim.
j. Anal fistule
c. Konfirmasi ke asuransi untuk mendapatkan surat jaminan k. Tukak lambung/ usus dua belas jari
rawat inap dan surat pernyataan pasien.
l. Hallux Valgus
d. Bila terdapat perbedaan kelas rawatan antara kartu
m. Endometriosis
peserta dengan surat jaminan rawat inap, maka yang
n. Wasir
dipakai adalah kelas rawatan yang tertera pada surat
o. Katarak
jaminan rawat inap.
2. Biaya tanpa rekomendasi dokter, Non-Medis, pemeriksaan
e. Bila kelas rawatan hak pasien tidak tersedia, maka pasien kesehatan & perawatan Non-Medis
diletakkan dikelas rawatan dibawah haknya.
a. R.Inap yang tidak direkomendasikan/ disetujui oleh dokter
f. Bila dalam keadaan darurat, bila tidak membawa kartu
b. Biaya non-medis, namun tidak termasuk biaya administrasi
peserta, pasien tetap dapat dilayani. Rawat inap tetap dapat c. Pemeriksaan fisik berkala, pemeriksaan kesehatan
dilakukan bila pasien dapat menunjukkan kartu peserta
(medical-check up) dan seleksi kesehatan termasuk TORCH
paling lambat 2x24 jam.
d. Pemeriksaan penunjang yang tidak berhubungan dengan
3. Gawat Darurat
pengobatan/ diagnosa dari penyakit/ luka yang ditanggung
Jika tidak membawa kartu, peserta berhak mendapat
e. Pengobatan khusus untuk penurunan berat badan dan
pelayanan R.Inap dari RS dengan jaminan dari pihak
pengobatan dengan istirahat, spa, sanatorium/ rumah
Asuransi dengan memperhatikan pengecualian.
perawatan yang tidak sesuai dengan definisi rumah sakit/
Setelah 2x24 jam pelayanan kesehatan R.Inap hanya bisa
klinik.
diberikan jika pasien menyerahkan kartu/ Surat Jaminan
3. Tindakan preventif, pengobatan yang tidak dibutuhkan
R.Inap
secara medis serta setiap pengobatan preventif termasuk:
a. Vaksinansi/ imunisasi kecuali dalam kasus kecelakaan
b. Vitamin dan suplemen makanan tanpa rekomendasi dokter
dan indikasi medis
c. Pemeriksaan preventif oleh dokter
d. Pengobatan/ perawatan bersifat eksperimental, tradisional/
alternatif diluar ilmu kedokteran barat yang tidak terbatas
pada akupuntur (kecuali dilakukan oleh dokter), sinshe, dukun
patah tulang, paranormal, chiropractor, naturopath, holistik
dan sejenisnya
4. Kegiatan melanggar hukum, bunuh diri, melukai diri sendiri,
Alkohol dan obat terlarang.
a. Penyakit/ cidera akibat melakukan kegiatan melanggar

Jika tidak membawa kartu, peserta berhak mendapat

pelayanan R.Inap dari RS dengan jaminan dari pihak
Asuransi dengan memperhatikan pengecualian.
Setelah 2x24 jam pelayanan kesehatan R.Inap hanya bisa
diberikan jika pasien menyerahkan kartu/ Surat Jaminan
R.Inap

e. Pengobatan khusus untuk penurunan berat badan dan

pengobatan dengan istirahat, spa, sanatorium/ rumah
perawatan yang tidak sesuai dengan definisi rumah sakit/
klinik.
3. Tindakan preventif, pengobatan yang tidak dibutuhkan
secara medis serta setiap pengobatan preventif termasuk:
a. Vaksinansi/ imunisasi kecuali dalam kasus kecelakaan
b. Vitamin dan suplemen makanan tanpa rekomendasi dokter
dan indikasi medis
c. Pemeriksaan preventif oleh dokter
d. Pengobatan/ perawatan bersifat eksperimental, tradisional/
alternatif diluar ilmu kedokteran barat yang tidak terbatas
pada akupuntur (kecuali dilakukan oleh dokter), sinshe, dukun
patah tulang, paranormal, chiropractor, naturopath, holistik
dan sejenisnya
4. Kegiatan melanggar hukum, bunuh diri, melukai diri sendiri,
Alkohol dan obat terlarang.
a. Penyakit/ cidera akibat melakukan kegiatan melanggar
hukum
b. Bunuh diri/ usaha bunuh diri
c. Cidera yang disengaja
d. Penyakit/ cidera yang ditimbulkan akibat pemakaian
alkohol yang berlebihan
e. Narkotika dan obat-obat bius/ sejenisnya/ perawatan
ketergantungan alkohol yang berlebihan, narkotika
5. Perang, terorisme, dinas angkatan bersenjata, demonstrasi,
pemberontakan, huru-hara, nuklir dan radiasi
a. Penyakit/ cidera akibat perang/ segala tindakan perang
baik dinyatakan/ tidak
b. Terorisme
c. Dinas aktif dalam angkatan bersenjata
d. Partisipasi langsung dalam demonstrasi, huru-hara,
pemberontakan/ kerusuhan sipil
e. Akibat dari reaksi inti atom/ nuklir
f. Radiasi ionisasi/ kontaminasi oleh radioaktif dari setiap
bahan bakar nuklir
g. Limbah nukir dari proses fisi nuklir/ setiap bahan senjata
nuklir
6. Hemodialisasi/ cuci darah, transplantasi dan radioaterapi/
kemoterapi
a. Hemodialisasi/cuci darah, termasuk semua perawatan/
pengobatan terkait dengan hemodialisa/ cuci darah
b. Transpalantasi organ tubuh termasuk transplantasi sumsum
tulang/ saraf dan pengobatan yang berkaitan dengan
transplantasi organ
c. Radioterapi/ kemoterapi untuk segala jenis kanker
7. Kelainan kejiwaan, gangguan hormonal, penyakit/ kelainan
bawaan dan gangguan tumbuh kembang

PT. Asuransi Jiwa

Tugu Mandiri

1. Pemeriksaan rawat
jalan tingkat lanjutan
bagi peserta yang
menggunakan kartu
berlogo Tugu Mandiri
(show card)

Dua jenis kartu kepesertaan Tugu Mandiri:

1. Managed Care
(Show card) ,Rajal: sesuai limit yang tertera pada
kartu (200,300,atau 500) Ranap: hak kamar tertera
pada kartu Plan Supra = VIP, Plan Utama = kelas I,
Plan Madya = kelas II, Plan Standar = kelas III
2. Medicare (show card)
Rajal : Berlaku reimbursement

bawaan dan gangguan tumbuh kembang

a. Semua perawatan/ pengobatan sehubungan dengan stress,
depresi, neurosis, manifestasi psikomatis, kondisi geriatrik,
psiko-geriatrik/ kelainan gangguan kejiwaan lainnya
b. Gangguan hormonal
c. Penyakit/ kelainan bawaan yang sudah/tidak diketahui
sebelum termasuk kelainan fisik sejak lahir yang timbul dalam
6 bulan pertama sejak kelahiran
d. Perawatan/ pengobatan umntuk gangguan tumbuh
kembang, tidak terbatas pada Failure To Thrive (FTT),
gangguan makan, gangguan bicara, hiperaktivitas
e. Gangguan pemusatan perhatian/ Autisme, disleksia,
retardasi mental
f. Keterlambatan berjalan
8. Rawat Jalan, rawat gigi, dan perawatan kehamilan
a. Rawat jalan bukan akibat kecelakaan, kecuali polis
dilengkapi dengan program asuransi tambahan rawat jalan
yang akan diatur dalam ketentuan
b. Perawatan gigi bukan akibat kecelakaan, kecuali polis
dilengkapi dengan progran asuransi tambahan rawat gigi
yang akan diatur dalam ketentuan
c. Perawatan kehamilan, melahirkan, keguguran, serta seluruh
komplikasi kecuali polis dilengkapi dengan program asuransi
tambahan persalinan yang akan diatur dalam ketentuan
9. AIDS dan penyakit menular seksual
a. AIDS, ARC serta penyakit akibat berhubungan dengan HIV
b. Penyakit menular akibat hubungan seksual/ golongan
penyakit kelamin dan akibatnya
10. Kesuburan, sirkumsisi, hernia dan kosmetik
a. Kontrasepsi/ keluarga berencana untuk pengaturan
kelahiran secara mekanis
b. Perawatan gangguan kesuburan/ infertilitas termasuk
inseminasi buatan, bayi tabung dan pengembalian kesuburan
c. Semua perawatan/ pengobatan yang berhubungan dengan
impotensi
d.
perawatan/
terapi video,
hormonal
yang
berkaitan
1. Semua
Biaya telp,
fax, TV, laser,
salon,
laundry,
yangdengan
tidak
syndrome
premenopause
ada hub,dengan pengobatan.
e. Perawatan yang berhubungan dengan gangguan
menstruasi
f. Sirkumsisi yang tidak berhubungan dengan hernia dibawah
usia 12 tahun
g. Semua perawatan/ pengobatan yang berhubungan dengan
kosmetik/ bedah plastik, kelainan refraksi mata kecuali akibat
2.
Imunisasi,yang
KB, pemeriksaan
kehamilan,
kecelakaan
dibuktikan dengan
surat persalinan
keterangan dokter
(reimbursement)
11. Epidermi dan penyakit menular
a. Penyakit yang menyerang banyak orang dalam satu
3. Cedera karena perbuatan sendiri:bunuh diri, melanggar
wilayah pada waktu dan tempat yang sama, meluas dan
hukum.

Ranap : Sesuai nominal yang tertera pada kartu

4. Check up
5. Fatigue/kelelahan

A. PROSEDUR RAWAT JALAN

6. Penyakit yang disebabkan oleh penggunaan

alkohol/narkoba, psikotropika, dan sejenisnya

Meliputi :

a. Pasien menunjukkan kartu peserta

7. Sexual transmitted diseases termasuk AIDS dan HIV positif

a. Konsultasi medis

dan surat rujukan dari PPK tingkat pertama serta KTP.

8. Pengguguran kandungan tanpa indikasi medis

b.Penunjang diagnostik b. Mengisi data pasien pada form rawat jalan tugu mandiri

9. Pengobatan penyakit kejiwaan atau gangguan mental dan

gangguan syaraf lainnya termasuk semua manivestasi yang
berhubungan dengangangguan psikologis atau psikosomatik

c. Pemberian obat

c. Konfirmasi ke 24 hour Halo Tugu Mandiri 0804 1168

168/021-2993 7600 Fax: 021-3911 853

10.Kelainan kongenital, herediter yg memerlukan pengobatan

seumur hidup. Seperti debil, mongoloid,cretinism,
VSD,ASD,PDA,gynecomastia pada anak

c. Pemberian obat
sesuai indikasi medis

d. Untuk pemeriksaan penunjang seperti laboratorium,

radiologi, electomedic, cukup menggunakan surat rujukan
dari PPK tingkat pertama. Untuk pemeriksaan lainnya
seperti CT scan, MRI, dll. Lakukan konfirmasi dahulu.

11.Pengobatan untuk mendapat kesuburan: endometriosis,

bayi tabung,hidrotubasi,cysta
endometriosis,impotensi, dan akibat yang ditimbulkan
oleh pengobatan tersebut

d.Tindakan medis
sederhana

* Biaya administrasi rawat jalan Rp.15.000

* Pemberian obata-obatan
untuk rawat jalan dari dokter spesialis bagi peserta yang
menggunakan kartu Managed care ( show card) harus
disesuaikan dengan lajur resep yang tertera pada kartu
peserta yaitu 200= Rp.200.000, 300= Rp.300.000, 500=
Rp.500.000
*untuk penyakit
kronis (show card) berlaku ketentuan sbb:
1. Jika resep obat yang diberikan oleh dokter
spesialis untuk 1 bulan, maka pemberian obat mengacu
kepada limit lajur resep yang tertera pada kartu peserta
misalnya 200,300 atau 500.tidak berlaku copy resep.

12.Gangguan tumbuh kembang

2.Jika biaya resep obat

melebihi Rp.200.000. Rp.300.000, atau Rp.500.000 per
kunjungan (sesuai yang tertulis pada kolom resep) maka
kelebihan tersebut harus dibayar oleh peserta.
* Bagi peserta dengan kartu medicare
diberlakukan Reimbursment.

13.Operasi plastik

B. PROSEDUR RAWAT INAP

14.Pengobatan kolagen

a. Pasien
menunjukkan kartu peserta dan surat rujukan dari PPK
tingkat pertama serta KTP.

2.Emergency

b. Meminta surat jaminan rawat inap ke asuransi dengan

mengirim form rawat inap tugu mandiri max 2x24 jam
melalui fax: (021) 3911860 / telp: 021-3190 6740

15.Keloid/yang berhubungan dengan estetika

c. Mengisi data pasien pada form claim rawat inap Tugu

mandiri dan ditanda tangani pasien

16.Sirkumsisi

d. Bila hak kamar penuh, maka naik setingkat max 2x24

17.Pengobatan dengan terapi ozon, tindakan dengan laser
jam, bila lebih dari 2x24 jam, konfirmasi dahulu ke asuransi. eximer.
3.Rawat Inap

e. Lama rawatan untuk penyakit kronis 40

hari/org/kasus/tahun

18.Pengobatan hyperbaric diluar penyakit yang diderita

Meliputi:

f. Lama rawatan ICU/ICCU max 20 hari/orang/kasus/tahun

19.Pengobatan akupuntur

a.Rawat inap dan

makanan sesuai gizi

g. Biaya adm untuk ranap 5 hari pertama Rp 50.000. Hari ke 20.Penyakit neonatal dan perinatal
6 dst Rp 5000

b.Visite dokter
g. Ketentuan kelas rawatan:
sekurang-kurangnya 1x
perhari
pemegang kartu Managed Care:
1. Plan supra= VIP

21.Food suplemen, omega 3

* Untuk

2. Plan utama= Kelas I

c.Obat-obatan sesuai
indikasi medis

3. Plan madya=
*Untuk pemegang kartu Medicare: Kamar rawatan sesuai
22.Semua bentuk multivitamin dan mineral
dengan nominal yang tertera pada kartu peserta. Bila kelas
rawatan penuh,konfirmasi kepihak asuransi.

d. Tindakan medis
*Bila dalam keadaan emergency ,peserta cukup
sederhana, tidak
menunjukkan kartu peserta yang masih berlaku dan di
termasuk tindakan
fotocopy
medis specialistik
antara
lain:transplantasi,pema
sangan alat pacu
jantung, dll

23.Semua sediaan yang berbentuk effervescent

(CDR,Redoxon,dan sejenisnya)

e. Penunjang diagnostik *Surat rujukan terdiri dari 3 rangkap; berwarna putih, merah 24.Obat tetes mata yang mengandung pelembab dan
sesuai indikasi medis. muda dan biru. dapat digunakan untuk 1X berobat kedokter penyegar.
spesialis (warna putih), 2X kontrol kedokter spesialis yang
sama (merah muda dan biru) berlaku selama 1 bulan.
4.Tindakan medis
5.Pemeriksaan
penunjang

25.Obat-obatan yang termasuk herbal dan ekstraksi

26.Alat kesehatan seperti termometer, ice-cup,warm zak,dll

6.Pemberian obat-obat
7.Pelayanan
dilaksanakan sesuai
dengan indikasi medis
dan UCR

27.Obat gosok sejenis minyak kayuputih, vicks,reumason,

balsem,gel
28. Bahan pembersih gigi, pengobatan gigi dengan
laser/logam mulia

29.Semua perawatan, obat kosmetik untuk kecantikan, sabun,

shampo,pasta gigi, obat jerawat, obat traditional bukan atas
indikasi medis serta pengobatan obesitas dan konsultasi gizi
30.Hormon untuk kesuburan dan penuaan
31.Obat tertentu misal: interferon,3TC/lamifudin, dan
sejenisnya dijamin 50% dari total biaya pengobatan

32.Khusus obat derajat 3 misalnya:meropenem, ceftriaxone,

ceftadizim,cefixime,dll dan live saving untuk rawat inap
(dopamin,albumin,labu darah dll) dijamin 75% dari total biaya
resep yang diberikan.
33.Penggantian maksimum untuk alat
kesehatan(misal:pin,screw,dll) sesuai standar tarif pihak
asuransi.

PT. Administrasi
Medika

Pelayanan Medis :

RAWAT JALAN :

34. Ambulance antar kota dan prov.

35.Scalling
1.Pelayanan/perlengkapan yang tidak ada kaitan dengan
diagnosa dokter, pengobatan alternatif, perlengkapan untuk
kenyamanan peserta

1. Rawat Jalan

a. Peserta menunjukkan Kartu Peserta berlogo Admedika

dan Kartu Identitas ke Petugas Pendaftaran

2.Pelayanan yang dibayarkan oleh Program kesehatan

Pemerintah /swasta lainnya

2. Rawat Inap

b. Proses Admedika, Gesek Kartu Peserta pada mesin EDC

(jika sudah ada EDC) atau Input Nomor Kartu pada sistem
AdPas

3.Pelayanan kesehatan dengan tujuan estetika, Hemodialisis,

alat bantu kesehatan

3. Operasi oleh dokter c. Mesin EDC /Adpas mencetak Letter of Authorization (LoA) 4.Fisioterapi yang tidak dirujuk dokter dan fisioterapi > 5
spesialis, dokter
atau struk pendaftaran (jika diterima) dan struk penolakan kali /kasus
subspesialis/ dokter gigi (jika ditolak)

Pelayanan
Penunjang Medis :

d. Jika diterima, peserta mengisi FORM RAWAT JALAN

5.Penyakit bawaan (congenital)

1. Laboratorium

e. Peserta mendapat pelayanan kesehatan

6.Gangguan kejiwaan dan mental

2. Radiologi
3. Fisioterapi
4. Rehabilitasi Medik

f. Kasir mencetak Letter of Confirmation (LoC) pada mesin

EDC
atau
pada
sistem
AdPas
g.
Jika
terjadi
ekses
klaim,
nominal ekses klaim dibayar
RAWAT
INAP/PERSALINAN
:
ditempat

7.Perawatan khusus dan perawatan yang hanya untuk

membantu seseorang
menjalankan
8.Perawatan
penyakit/cidera
akibat aktivitasnya
penggunaan narkoba,
9.Gangguan
hormon
dan
kesuburan
alkohol, cidera yang disengaja

5. Instalasi Farmasi
(obat-obatan)

a. Peserta menunjukkan Kartu Peserta berlogo Admedika

dan Kartu Identitas ke Petugas Pendaftaran

6. Dll (semua
b. Proses Admedika, Gesek Kartu Peserta pada mesin EDC
pelayanan penunjang
(jika sudah ada EDC) atau Input Nomor Kartu pada sistem
medis yang disediakan AdPas
oleh RS)

10.Penyakit/cidera akibat perang, kerusuhan, bencana alam

nasional
11.Segala jenis vitamin, suplemen, imunisasi, pemeriksaan
fisik dan labor yang bertujuan untuk pengecekan kesehatan
saja

c. Mesin EDC /Adpas mencetak Letter of Authorization (LoA) 12.Penyakit kelamin serta akibat yang ditimbulkannya (HIV,
atau struk pendaftaran (jika diterima) dan struk penolakan AIDS dan AIDS Related Complex)
(jika ditolak)
d. Petugas pendaftaran mengirimkan Laporan Medis Awal
(Surat Pernyataan/Surat Pembedahan/Surat Non
Pembedahan/Surat Maternity) tergantung kasus

13.Penyakit/Cidera akibat perlombaan ketangkasan,

kecepatan, dan setiap kegiatan yang mengandung bahaya.
Perjalanan dengan pesawat terbang kecuali sebagai
penumpang penerbangan komersil dengan jadwal yang tetap

e. Admedika akan mengirimkan Surat Konfirmasi dengan

detail jaminan dan kelayakan peserta
d. Peserta mendapat pelayanan kesehatan

e. Petugas RS mengirimkan tagihan akhir dan ringkasan

medis via fax
f. Surat Pernyataan claim disetujui dan akan dikeluarkan
rincian klaim
g. Kasir mencetak Letter of Confirmation (LoC) pada mesin
EDC atau pada sistem AdPas
h. Jika terjadi ekses klaim, nominal ekses klaim dibayar
ditempat
9

PT. Kereta Api

Indonesia

a.Rawat Jalan Tingkat

Lanjut (RJTL)

a. Peserta menunjukkan Surat Rujukan dari PPK I (Klinik PT

KAI)

a.Tanpa melalui prosedur sesuai aturan yang berlaku

b.Rawat Inap (RI)

b.Petugas memastikan Surat Rujukan Dokter telah

diketahui oleh Pejabat yang berwenang pada klinik PT KAI

b.Medical check up atas permintaan peserta

c.Pelayanan Satu Hari

(One Day Care)

c. Peserta menunjukkan Kartu JPK (Jaminan Pemeliharaan

Kesehatan) atau KMF (Kartu Multi Fungsi)

c.Pelayanan kesehatan yang dilakukan diluar negeri

d.Rawat Inap Khusus

e.Persalinan dan
Neonatal

d. Peserta mendapat pelayanan kesehatan

d.Bertujuan untuk kosmetik/estetika

e.Mengatasi infertilitas

f.Gawat Darurat

}Surat Rujukan JPK : Dibuat oleh Dokter, diketahui oleh

f.Meratakan gigi
Senior Manager/Manager Kesehatan, Junior Manager/Asisten
Manager, Senior Supervisor/Junior Supervisor/Supervisor
Klinik PT. KAI yang berisi keterangan pasien sekaligus surat g.Gangguan kesehatan / penyakit akibat alkohol /
Narkoba
jaminan pelayanan di RS

g.Obat-obatan

h.Penunjang Diagnostik

h.Gangguan kesehatan/ penyakit akibat sengaja

menyakiti diri sendiri

i.Tindakan Medis
(Operatif &
Radiotherapi)

i.Tindakan medis yang bertentangan dengan peraturan

perundang-undangan dan kesusilaan

j.Diagnostik dan
Tindakan Khusus
(Dialisis, Penyakit
Jantung, Persalinan,
k.Kesehatan
Gigi
ESWL dan Pelayanan
Darah)

j.Khitan dan Tindik

k.Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional

l.Obat yang tidak termasuk dalam Formularium

Nasional
m.Pengobatan atau tindakan medis yang dikategorikan
percobaan
n.Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi dan susu

o.Alat bantu kesehatan

p.Vitamin tanpa indikasi medis

q.Diluar imunisasi dasar untuk anak usia < 1 tahun dan
imunisasi ibu hamil

r.Biaya telekomunikasi (termasuk konsul dokter via

telp), toiletries, susu, obat gosok, dll
s.Biaya yang tidak ada hubungan dengan manfaat
jaminan kesehatan
t.Sakit jiwa lebih dari 2 tahun
u.Kelainan kongenital
Peserta menunjukkan Kartu Nasabah PT AJ Central Asia Raya -

10

PT Asuransi Jiwa
Central Asia Raya

Semua Pelayanan
Medis yang ada di RS

11

PT Intensive
Medicare

1.Rawat Inap

RAWAT JALAN :

a.Perbuatan Sendiri

2.ICU/NICU/PICU/ICCU

a. Peserta menunjukkan Kartu Peserta berlogo I'MCare177

dan Kartu Identitas ke Petugas Pendaftaran

b.Radiasi

3.Pembedahan/Operasi/ b. Proses I'MCare177 (swipe card)

Tindakan Medis

c.Kosmetik

4.One Day Surgery

dengan Surat Jaminan

c. Konfirmasi via telephone (show card/ ataupun kondisi

offline)

d.Alat-alat Bantu

5.Laboratorium

d. Peserta mengisi Form Rawat Jalan I'MCare177

e.Kelainan Bawaan (Kongenital), Keturunan (Heriditer)

6.Rawat Jalan
7.One Day Care
8.Farmasi

e. Peserta mendapat pelayanan kesehatan

RAWAT INAP :
a. Peserta menunjukkan Kartu Peserta berlogo I'MCare177
dan Kartu Identitas ke Petugas Pendaftaran

f.Kejiwaan
g.Proses Kehamilan
h.Fertilitas & Infertilitas

9.Medical Check
(konfirmasi terlebih
dahulu)

b. Petugas Pendaftaran konfirmasi via telp ke IM Care 177

untuk mendapatkan Surat Jaminan Rawat Inap

i.Penyakit pada Organ Genitalia

c. Peserta mendapat pelayanan kesehatan

Note :

j.AIDS
k.Check Up (yang tidak berhubungan dengan diagnosa)

-IM Care 177 akan mengirimkan Surat Jaminan Rawat Inap

ke RS max 24 Jam setelah konfirmasi dari Pihak RS

l.Perawatan & Pengobatan Gigi

-Untuk kasus One Day Surgery, IM Care 177 akan

mengirimkan Surat Jaminan Rawat Inap sesegara mungkin

m.Perawatan yang tidak perlu

-Jika karena kondisi tertentu peserta tidak memperoleh

n.Akibat Obat Terlarang
kamar perawatan sesuai haknya maka kelas perawatan bisa
naik 1 tingkat, max 2 x 24 jam
o.Olahraga
p.Sirkumsisi (Sunat)
q.Cuci Darah

r.Obat obat Bebas

s.Kelainan Refraksi Mata

12

PT Asuransi
Ramayana,Tbk

t.Obesitas
u.Non Medis
t.Obesitas
u.Non Medis
1.Cacat congenital (bawaan lahir)

1. Rawat Jalan

Alur RJ, IR,RG dan Persalinan :

a. Pemeriksaan dan
Pengobatan Dokter
Umum/Spesialis

a. Peserta menunjukkan Kartu Peserta dan Kartu Identitas

ke Petugas Pendaftaran

2.Hernia untuk usia < 12 tahun

b. Pemeriksaan
Laboratorium dan Alat
Diagnostik

b. Proses Admedika

3.Pelayanan kesehatan Rawat Jalan kecuali dijamin dalam

manfaat tambahan Jaminan Rawat Jalan

c. Pemberian Obatobatan yang sesuai

dengan Daftar Obat
Esensial Nasional
(DOEN)

c. Untuk Kondisi Offline, konfirmasi ke Pihak Asuransi atau

ke Admedika jika diluar jam kerja atau saat hari lbur

4.Pelayanan kesehatan yang berhubungan dengan kehamilan,

keguguran , kecuali dijamin dalam manfaat tambahan
Jaminan Melahirkan

2.Rawat Inap

d. Mengisi Form Klaim Askes Ramayana

5.Pengobatan dan perawatan yang berhubungan dengan

pengguguran tanpa indikasi medis, sterilisasi , pemeriksaan
kemandulan dan pengobatannya termasuk komplikasi yang
berhubungan dengannya

a. Kamar Perawatan

Pada Pelaporan Rawat Inap :

6.Perawatan atau pengobatan gigi, kecuali dijamin dalam

Jaminan Perawatan Gigi

b. Kamar Perawatan
Intensif

*Jika Admedika offline, Pihak RS wajib konfirmasi max 2 x 24 7.Ortodontik dan implant gigi
jam kerja. Pihak Asuransi/Admedika akan mengirimkan
Surat Jaminan Rawat Inap atau Surat Penolakan

c. Kunjungan Dokter

d. Dokter Spesialis
Rujukan
e. Pembedahan

* Dalam kondisi Admedika offline, Surat Jaminan Rawat Inap 8.Kelainan refraksi mata, kecuali dijamin dalam manfaat
akan dikirimkan oleh asuransi dalam tempo 1 x 24 jam dan Tambahan Jaminan Kacamata
bila jatuh hari libur /dan diluar jam kerja maka akan
dikirimkan oleh Admedika
9.Kecanduan Narkoba dan obat-obat psikotropika lainnya
*Jika kamar sesuai haknya penuh, maka Peserta Asuransi
10.Bedah plastik dan pembedahan kosmetik
berhak menempati kelas kamar yang lebih tinggi 1 tingkat
selama 2 x 24 jam, max 25 % atau Rp. 50.000,- (mana yang
lebih rendah)

f. Aneka Perawatan RS

11.Pembelian alat bantu kesehatan

g. Perawatan Darurat
Akibat Kecelakaaan
Tanpa Rawat Inap

12.Transplantasi organ

h. Perawatan Darurat
untuk Gigi Akibat
i.
Perawatan Sebelum
Kecelakaan
dan Sesudah Rawat
Inap

13.Penyakit Menular Seksual

j. Perawatan UGD

14.Segala jenis penyakit akibat gangguan hormonal pada

sistem reproduksi wanita
15.Sunat (sirkumsisi)

3. Perawatan Gigi

16.Pelayanan kesehatan yang berhubungan dengan kejiwaan

a. Perawatan Dasar :
Pencabutan Gigi,
Penambalan Gigi,
Rontgen,
Pembengkakan
Bernanah & Perawatan
Saluran Akar Gigi

17.Medical check up atau pengobatan yang tidak diperlukan

secara medis

b. Perawatan
Pencegahan :
Pembersihan Karang
Gigi, Poles sesuai
dengan Indikasi medis

18.Biaya perawat pribadi dirumah, pengobatan tradisional

c. Perawatan Gigi
Kompleks :
Pembedahan Jaringan
Gigi, Apicoectomy pada
geraham kecil,
odontektomi,
operkulektomi,
pencabutan yang
d.
Perawatan Perbaikan
memerlukan
Gigi
dan Pembuatan
pembedahan
pada gigi
Gigi
Palsu
dengan komplikasi

19.Biaya perawatan untuk rawat istirahat/dirawat di RS untuk

melakukan pemeriksaan kesehatan

4. Persalinan
a. Persalinan Normal

21.Pelayanan kesehatan untuk kelesuan

22.Pelayanan kesehatan yang berhubungan dengan
gangguan tumbuh kembang termasuk namun tidak terbatas
pada Failure To Thrive (FTI), gangguan makan, gangguan
bicara, hiperaktif, autisme, disleksia, retardasi
mental,keterlambatan berjalan

b. Persalinan dengan
Pembedahan

23.Penyakit/cidera yang timbul akibat mengikuti perlombaan

balap (kecuali balap lari), dan semua jenis olahraga yang
beresiko

c. Keguguran yang
Legal

24.Melakukan penerbangan diluar dari penggunaan pesawat

udara penerbangan komersil dengan jadwal dan jalur
penerbangan yang tetap

20.Vitamin tunggal tanpa disertai obat-obatan

utama/melebihi jangka waktu pemberian obat-obatan utama,
Food Suplement pada jaminan melahirkan,Rawat Jalan dan
Perawatan Gigi

25.Perang, huru hara,pemogokan, kerusuhan

26.Penyakit atau luka disebabkan dari zat radiokatif bahan
bahan nuklir
27.Tindakan percobaan melukai diri sendiri, perbuatan
melanggar hukum
28.Pelayanan kesehatan yang belum diakui resmi oleh Depkes
RI
29.Biaya perawatan atau pengobatan yang tidak dibutuhkan
secara medis
30.Biaya jasa medis/pembuatan resep obat yang dikeluarkan
oleh keluarga dekat Peserta/yang tinggal dalam rumah tangga
Peserta
13

Bank Nagari

a. Rawat Jalan

a. Peserta menunjukkan Nametag dan Kartu Identitas

b. Rawat Inap

b. Pihak RS konfirmasi ke Bank Nagari

c. Pihak Bank Nagari akan mengirimkan Surat Jaminan
(Guarantee Letter)

Berdasarkan konfirmasi dan Surat Jaminan

14

PT. JASA RAHARJA

(PERSERO)

Ruang lingkup
perjanjian kerjasama:
a. Pertukaran informasi
dan penyelarasan data
b. Peningkatan kualitas
pelayanan kesehatan
korban kecelakaan lalu
lintas dan angkutan
jalan
c. Peningkatan
kemudahan proses
penyelesaian santunan
d. Penanganan dan
identifikasi pelayanan
korban kecelakaan lalu
lintas dan angkutan
jalan
e. Sistem penjaminan
korban kecelakaan lalu
lintas dan angkutan
jalan
Note :
Jasa Raharja hanya
menerima pasien akibat
kecelakaan lalu lintas

d. Pelayanan Kesehatan
Prosedur pelayanan
Pihak jasa raharja memberikan surat jaminan kepada
pihak RS untuk memberikan perawatan kepada korban sejak
diperoleh surat keterangan kejadian kecelakaan oleh
instansi berwenang.
Surat jaminan diterima selambatnya 2 x 24 jam pada hari
kerja, kecuali pada hari minggu/ libur Surat Jaminan
diserahkan dalam waktu 3 x 24 jam. Dan apabila surat
jaminan belum diterima pihak RS dalam waktu yang
ditetapkan, maka seluruh biaya perawatan korban langsung
ditagihkan kepada pasien.
Penanganan pasien yang memerluka tindakan darurat dan
tindakan medis lain dilakukan oleh pihak RS
Penempatan dan pemberian fasilitas kesehatan bagi
pasien yang memerlukan perawatan dan pengobatan oleh
pihak RS disesuaikan dengan batas maksimal biaya yang
ditanggung oleh pihak jasa raharja
Penanganan pasien diregristrasi dalam data penanganan
korban kecelakaan di RS yang dapat di akses secara real
time oleh pihak jasa raharja

TATA CARA PENAGIHAN & PEMBAYARAN

1. Rawat Jalan:
RS menyampaikan tagihan kepada AJMI atas
pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
pasien setiap tanggal 15 dan 30 pada setiap
bulannya dengan kelengkapan bukti-bukti asli :
a. biaya jasa dokter
b. biaya obat-obatan yang dipakai beserta resep
c. permintaan pemeriksaan penunjang medis
d. diagnosa peyakit tertanggung (wajib diisi pada
formulir R.Jalan/ R.Jalan spesialis/ Rawat gigi)
e. surat rujukan spesialis apabila dirujuk oleh
dokter umum.

KORESPONDENSI

KETERANGAN

Surat Jaminan Rawat inap dan pembedahan (24 Note:

jam setiap hari) hubungi :
1. Atas biaya pelayanan kesehatan Rawat Jalan dan
Rawat Inap, maka pihak asuransi mendapatkan
Wilayah Jakarta dan sekitarnya: (021) 2555
potongan harga yang dihitung dari total biaya
7777 Menu (1) (1)
pelayanan kesehatan sebesar 2,5%
2. AJMI akan melakukan pembayaran atas semua
Wilayah Luar jakarta : 0-800-1-606060 Menu
tagihan dalam waktu 14 hari kerja atau selambat(2)(2)
lambatnya 30 hari kerja setelah tagihan diterima oleh
Kode RS : (27393)
AJMI
3. Apabila setelah jangka waktu 30 hari kerja AJMI
belum melunasi tagihan, maka AJMI akan dikenakan
denda keterlambatan sebesar 1 per mil/ hari dari total
tagihan.
4. Apabila Rumah Sakit karena alasan apapun
melakukan penagihan melebihi jangka waktu 6 bulan
sejak pasien keluar dari Rumah Sakit, Maka kepada
Apabila terdapat kesulitan dalam
AJMi akan diberikan potongan tagihan sebesar 5% dari
menggunakan MHA diluar jam kerja maka
total tagihan yang harus dibayar oleh AJMI.
hubungi:
5. Semua dokumen-dokumen diatas yang sudah
CS : 021-2555 7788 ext 647070/646078
ditanda tangani oleh pasien dan dokter harus
disampaikan kepada AJMI selambat-lambatnya dalam
Ada 2 sistem Manulife Indonesia:
waktu 14 hari kerja setelah pasien keluar dari rumah
sakit.
1.) Manulife Hospital Admission (MHA-IVR):
6. Untuk pelayanan kesehatan rawat jalan,
hanya dapat digunakan bagi peserta berlogo
tertanggung hanya dibenarkan mendapatkan
Manulife, digunakan untuk R.Inap dan R.Jalan
pelayanan langsung dari dokter umum/ dokter gigi,
dengan pembedahan (one day care).
jika diperlukan ke spesialis maka harus harus
Pengiriman tagihan/klaim berlogo Manulife saja mendapatkan rujukan dari dokter umum, kecuali:
ke alamat:
dokter spesialis anak, spesialis kandungan, spesialis
PT. Asuransi Jiwa Manulife Indonesia
mata, spesialis kulit dan kelamin, spesialis bedah
Sampoerna Strategic Square, South Tower,3rd- tulang atau pelayanan dokter spesialis sebagaimana
17th floor
yang tercantum didalam rincian admedika yang tidak
Jl. Jendral Sudirman Kav.45
memerlukam rujukan dari dokter umum.
Jakarta 12930
7. Apabila diperlukan rujukan ke rumah sakit lain,
2.) Manulife Admedika, digunakan bagi peserta maka rumah sakit hanya dapat merujuk kerumah sakit
yang berlogo Manulife-Admedika menggunakan yang merupakan rekanan dari AJMI dan wajib terlebih
sistem admedika.
dahulu mendapat persetujuan dari AJMI.
Pengiriman tagihan/klaim berlogo Manulife8. Untuk pelayan kesehatan rawat inap, Jika kamar
admedika dialamatkan ke :
rawatan yang sesuai dengan surat jaminan rawat inap
PT. Administrasi Medika
tidak tersedia (penuh), maka pasien dianjurkan
Gedung Telkom STO Gambir (Gedung C,lantai mengambil kelas kamar rawatan yang lebih rendah.
3,4,5)
Jika pasien mengambil kelas yang lebih tinggi dari
Jl. Merdeka Selatan No.12, Jakarta Pusat 10110 yang tercantum dalam surat jaminan maka pasien
Tlp .021-29641000
harus membayar selisih kelas kamar pada saat keluar
Fax. 021-34830906
dari rumah sakit.

2. Rawat Inap
Tagihan dan dokumen penunjang klaim beserta
formulir klaim dilengkapi dengan tanda tangan
tertanggung dan dokter yang merawat harus
dilaporkan ke AJMI selambat-lambatnya dalam
waktu 14 hari kerja setelah tertanggung keluar
dari rumah sakit.
Dokumen penunjang klaimnya :
a. Formulir klaim/resume
medis/ket.dokter(laporan ringkat dari dokter yang
merawat termasuk anamnesa dan sejarah
penyakit pasien serta diagnosa penyakit.
b. Salinan asli kwitansi dan rincian
c. Salinan asli surat jaminan Ranap
d. Salinan asli surat pernyataan pasien yang
sudah ditandatangani
e. Salinan surat rujukan ke RS lain jika ada
f. Salinan hasil laboratorium/test diagnostik
lainnya jika ada
g. Salinan resep dari obat-obatan selama
pelayanan kesehatan R.Inap

17th floor
yang tercantum didalam rincian admedika yang tidak
Jl. Jendral Sudirman Kav.45
memerlukam rujukan dari dokter umum.
Jakarta 12930
7. Apabila diperlukan rujukan ke rumah sakit lain,
2.) Manulife Admedika, digunakan bagi peserta maka rumah sakit hanya dapat merujuk kerumah sakit
yang berlogo Manulife-Admedika menggunakan yang merupakan rekanan dari AJMI dan wajib terlebih
sistem admedika.
dahulu mendapat persetujuan dari AJMI.
Pengiriman tagihan/klaim berlogo Manulife8. Untuk pelayan kesehatan rawat inap, Jika kamar
admedika dialamatkan ke :
rawatan yang sesuai dengan surat jaminan rawat inap
PT. Administrasi Medika
tidak tersedia (penuh), maka pasien dianjurkan
Gedung Telkom STO Gambir (Gedung C,lantai mengambil kelas kamar rawatan yang lebih rendah.
3,4,5)
Jika pasien mengambil kelas yang lebih tinggi dari
Jl. Merdeka Selatan No.12, Jakarta Pusat 10110 yang tercantum dalam surat jaminan maka pasien
Tlp .021-29641000
harus membayar selisih kelas kamar pada saat keluar
Fax. 021-34830906
dari rumah sakit.
Keterangan lebih lengkap dapt
menghubungi:
Bagus Adi Prasetyo/ dr.Yona Wiyanti/ Indah
Mayliana
GLH Provider Relations Dept
Telp (021) 2555 7788 Ext 644480/ 641812/
642094
Fax. (021) 25552230/ 25552234
Bagus_adi_prasetyo@manulife.com
Yona_wiyanti@manulife.com
Indah_maylina@manulife.com

RS wajib menagih biaya 2 kali atau lebih dalam

setiap bulan dan max 30 hari kalender setelah
peserta selesai menerima pelayanan disertai
kelengkapan administrasi. Kelengkapan
administrasi yaitu :
a. Formulir klaim
b. Dokumen pendukung:
- Salinan resep
- Salinan hasil laboratorium
- Salinan hasil diagnostik-salinan ringkasan
catatan medis
- Surat rujukan
- Surat jaminan(klaim RANAP
- Kwitansi asli perorangan
- Kwitansi asli keseluruhan bermaterai cukup
- Rincian biaya perawatan
RS mengirimkan dokumen berkas tagihan ke
Jasindo selambat-lambatnya 14 hari kerja.
* Apabila ada kelebihan biaya (excess Charge)
pihak rumah sakit langsung ditagihkan kepada
peserta pada saat akan meninggalkan rumah
sakit kecuali pihak asuransi telah konfirmasi
mengenai kelebihan biaya tsb.
* Pihak rumah sakit wajib untuk segera
melengkapi data/ dokumen pendukung tagihan
tsb dan mengirimkan kepada pihak asuransi
dalam waktu selambat-lambatnya 14 hari kerja.

Alamat Klaim:
(Show Card) Bagian Klaim JASINDO Health
Care, Menara MTH Lt. 15, Suite 1502-1505
Jl. MT. Haryono Kav. 23 Jakarta 12820 telp 02183782490 Office hour :021-83782490
Hari kerja : Senid s/d jumat 08.00 s/d 17.00 wib
kecuali sabtu minggu dan hari libur nasional.
Alamat Klaim (Swipe Card) :
PT. Admedika d/a Telkom STO Gambir Gedung
C,
Jalan Medan merdeka selatan No. 12, Jakarta
Pusat 10110
Peserta Kartu Jasindo health Care(Show card)
hub: 021-83782525/08118700022,
FAX : 021-83782485/ 021-83782460
Peserta Kartu Jasindo health care (swipe card)
hub CS Jasindo admedika 021-29275151 dan
fax jasindo admedika 021-3510558
Contact Person Jasindo Health Care:
- dr. Novalina Gintings : 021- 83782490 ext
118/08131440478
- Yuniati : 021- 83782490 ext
122/081296888806
- Yusti Dwi S. : 021-83782490 ext
122/081284076724

RS memberikan potongan harga sebesar 2.5% dari

total tagihan tetapi TIDAK TERMASUK JASA DOKTER
kepada Jasindo.
Harga jual apotik = (HNA +PPN 10%)x 1,3
Jenis obat dari RS diutamakan obat Generik, DOEN
* Perawatan gigi dasar (Basic Dental Care) adalah
Pelayanan yang diberikan oleh dokter gigi umum yang
mencakup konsultasi, pemberian obat sesuai dengan
indikasi medis, tambal gigi, cabut gigi tanpa operasi
dan dental radiology (panoramic) atau pelayanan lain
yang akan dinyatakan oleh pihak asuransi.
* Perawatan gigi kompleks (Complex Dental Care)
adalah periodontal care, endodontic care,
proshtodontic care, dan bedah mulut untuk M3
impacted dengan bius lokal atau pelayanan lain yang
akan dinyatakan oleh pihak asuransi.
* Perawatan khusus adalah perawatan yang
membutuhkan ruangan perawatan, tindakan, obatobatan dan tenaga ahli dan memerlukan pemeriksaan
lebih intensif, misalnya: perawatan di ICU, ICCU, HCU,
PICU, unit luka bakar, unit perinatologi.
* One Day Care adalah tindakan spesialis yang
dilaksanakan oleh tenaga ahli dengan atau tanpa
anestesi dimana peserta dapat langsung pulang,
tanpa harus melaksanakan R.Inap (paket tindakan
yang terdiri dari tindakan dokter, anestesi dan obat,
serta sewa kamar).
* Alat bantu dengan protesa adalah peralatan medis
(medical equipment). Alat-alat tersebut adalh tidak
terbatas kepada kursi roda, tongkat, collar splint, pen,
hearing aid, protesa anggota gerak atau mata dengan
harga yang telah disepakati bersama.

1.Formulir Pelayanan Medis

2. Kwitansi Asli (bermatrai cukup), dan Perincian
Biaya Perawatan
3. Dokumen Pendukung sesuai dengan Layanan
Kesehatan yang diberikan (bukti
tindakan/Penunjang Diagnostik)
4. Surat Rujukan
5. Salinan Resep
6. Salinan Ringkasan Catatan Medis/Medical
Record
7. Fotokopi Kartu Peserta atau Identitas lain
8. Rekap Klaim
9. Surat Jaminan

PT. PAN PACIFIC INSURANCE

Graha Pratama Lt. 6
Jl. M.T. Haryono Kav. 15
Jakarta 12810, Indonesia
Telephone : (021) 8370-4309
Faksimile : (021) 8370-4264
UP : Andi Sinaga
Jabatan : Provider Relation Dept.
Email : provider_relation@panfic.com
Panfic Care Center 24 Jam :
Telephone : (021) 4584-5511
Faksimile : (021) 4587-9094

* Biaya Layanan kesehatan yang diberikan sesuai atas

kesepakatan perjanjian.
* Perubahan tarif yang telah disepakati harus
diberitahukan kepada pihak asuransi untuk
mendapatkan persetujuan dalam waktu paling lambat
30 hari sebelum tarif baru.
* Ketentuan harga Jual Apotik atas obat yang diberikan
kepada pasien maksimum :
Harga Jual Apotik = { ( HNA + PPN 10 % ) x 1,25 }
Note:
Harga Netto Apotik (HNA) akan ditinjau oleh pihak
asuransi berdasarkan harga Distributor
* RS. Naili DBS memberikan discount 2,5% kepada PT.
Pan Pacific Insurance dari total biaya tagihan, tidak
termasuk Jasa Dokter
* Dokumen penagihan klaim/ tagihan biaya pelayanan
kesehatan paling lambat 30 hari kerja setelah pasien
pulang kepada pihak asuransi
(* Apabila dokumen penagihan belum lengkap
diterima oleh pihak asuransi dan memerlukan
dokumen tambahan, maka dalam waktu 7 hari kerja
setelah dokumen diterima, pihak asuransi wajib
mengirimkan surat pemberitahuan ke RS. Naili DBS
agar melengkapi dokumen dan mengirimkan
secepatnya kembali ke pihak asuransi)
* Pembayaran klaim dilakukan pihak asuransi sistem
pemindahbukuan/ transfer ke Bank Muamalat, Cabang
Padang, No Rek. 4210041923 an PT Ananda Naili
Prima.
Setiap perubahan rekening bank diberitahukan
selambat-lambatnya 30 hari kelender sebelum
diberlakukan nomor rekening yang baru.

* Apabila terjadi kelalaian dalam melaksanakan

pembayaran atas tagihan, pihak asuransi akan
dikenakan denda sebesar 1% untuk setiap hari
keterlambatan dengan maksimum denda sebesar 5%.
* Jika denda 5% telah dilampaui, maka pihak RS
berhak memutuskan perjanjian kerjasama secara
sepihak dengan tetap mewajibkan pihak asuransi
membayar seluruh tagihan dari pihak RS berikut
dendanya.

1. Pihak RS segera memberitahukan kepada pihak Alamat Pengiriman Penagihan :

Asuransi apabila perawatan Inap Pasien yang
PT. ASURANSI SINAR MAS
berlangsung 5 hari atau total biaya yang
PLAZA SIMAS, Lt.3
dikeluarkan telah melampaui Rp 5.000.000,Jl. KH. Fachrudin No. 18, Jakarta 10250
2. Pihak RS wajib melaporkan perincian biaya RS Up. Accident & Health Insurance Claim Divison
sebelum pasien keluar dari RS, sedangkan pihak
Asuransi wajib memberitahukan kepada pihak RS Customer Care 24 Jam untuk Pelaporan R.Inap :
jumlah biaya yang dapat dijamin
(021) 5050 7888 atau (021) 2356 7888
(* Hal ini diperlukan oleh pihak RS untuk menagih * Kemudian tekan 4 dan tekan 1 dengan
selisih biaya perawatan yang tidak dijamin oleh
memberikan informasi data Pasien (Nama
Pihak Asuransi)
Pasien dan Nama Karyawan (bila Pasien adalah
3. Pihak RS wajib mengirimkan tagihan dengan
istri/suami/anak) dan Nama Perusahaan, serta
melampirkan Surat Jaminan, kwitansi asli dan
Diagnosa sementara)
perincian biaya perawatan, copy/salinan hasil test
laboratorium dan test diagnostik, serta dokumen Laporan Medis Awal (LMA) dapat dikirimkan
penunjang lainnya
melalui :
Notes:
* email : surat_jaminan@sinarmas.co.id
*Tanggal Perawatan yang sebenarnya
*Fax : (021) 398 375 31 / 32 / 33
*Diagnosa penyakit/ jenis operasi yang
dilaksanakan
*Laporan ringkas dari Dokter yang merawat
(termasuk anamnese dan sejarah penyakit pasien
selama perawatan inap di RS
*Perincian secara detail yang berhubungan
dengan obat-obatan yang dikonsumsi (dengan
melampirkan copy resep), test laboratorium,
Patologi Anatomi (PA) dan test diagnostik lainnya (
dengan melampirkan copy hasil test tersebut)
4. Pihak RS setuju biaya total tagihan perawatan
pasien dikenakan Biaya Administrasi R.Inap
sebesar Rp 50.000,- per tagihan dari total tagihan
di RS ke pihak Asuransi.
1.
Nametag
danpenunjang
Kartu Identitas
Cantact Person :
5. Fotocopy
Tagihan dan
dokumen
klaim asli
2.
Surat
Jaminan
Ibu Yusna
dengan Formulir Klaim yang telah diisi dan
3.
Copy
Resep
ditandatangani oleh pasien dan Dokter, selambat- Bagian SDM PT. Bank Indonesia, Tbk
4.
Kwitansi diterima
pembayaran
No Hp : 08116612627
lambatnya
Pihak Asuransi 14 hari
5.
Dokumen
penunjang
kalender
setelah
Pasien lainnya
keluar (lepas rawat) dari
rumah sakit.
6. Pihak Asuransi melakukan pembayaran penuh
atas tagihan pihak RS dalam waktu paling lambat
30 hari kalender sejak tanggal diterimanya
dokumen Klaim secara lengkap oleh Pihak
Asuransi
7. Pihak RS menyetujui pemberian potongan
harga sebesar 2,5 % dari total biaya perawatan/
pengobatan Pasien
8. Pihak RS wajib untuk memberlakukan tarif

1. Pihak RS wajib menolak penggunaan Surat Jaminan

yang tidak sesuai dengan contoh tangan tangan yang
berwenang
2. Pihak RS waib melakukan pemeriksaan awal atas
Kartu Peserta SimasCard atau Surat Jaminan sesuai
dengan perjanjian
3. Pihak RS berhak memutuskan perjanjian kerjasama
apabila pihak Asuransi tidak melunasi tagihan dalam
tempo 3 bulan sejak tagihan dikirimkan dan setelah
pihak RS mengirimkan surat peringatan 3kali berturutturut.
(*Pemutusan kerjasama tidak akan menghilangkan
kewajiban pihak asuransi yang belum dilaksanakan)
4. Nilai yang dibayarkan oleh Pasien adalah :
(Jumlah Ekses + Biaya Suplemen + Biaya Non Medis)
*Mohon agar pihak apotik menentukan obat-obat
yang termasuk suplemen
*Non Medis seperti : gelang, underpad, napkin,
pembalut, kendil, minyak tawon, minyak kayu putih,
pasta gigi, susu, bubur bayi, sabun dan sejenis
*Berkaitan dengan estetika dan kosmetik serta
penurunan berat badan tidak dijamin
5. Biaya yang telah dibayar oleh Pasien agar tidak
ditagihkan lagi ke PT. Asuransi Sinar Mas, namun harus
diinformasikan dalam billing perincian tagihan

Note :
Surat pengantar tagihan dan formulir laporan medis
atas nama pasien yang telah diisi oleh dokter yang
merawarat, dapat mengirimkan dalam sampul tertutup
bersama tagihan dan surat jaminan.
Untuk pagawai/ keluarga PT. BI, Tbk hanya berlaku
untuk pasien R.Inap. Sedangkan untuk R.Jalan
pegawai/ keluarga PT. BI, Tbk menjadi pasien umum di
RS Naili DBS.
Pegawai/ keluarga wajib membawa Name Tag + KTP
Untuk pihak RS wajib konfirmasi ke pihak SDM untuk
Surat Jaminan R.Inap dan kelanjutan perawatan
pegawai/ keluarga di RS Naili DBS.

1. Dokumen Penagihan Klaim R.Jalan

a. Kwitansi biaya jasa dokter
b. Kwitansi biaya obat-obatan beserta salinan
resep
c. Kwitansi & permintaan pemeriksaan penunjang
medis
d. Diagnosa penyakit tertanggung
(wajib diisi pada Form. R.Jalan/ Spesialis/ Rawat
Gigi) dan Surat Ket. Dokter
e. Pihak RS menyampaikan kepada pihak Asuransi
Tokio Marine melalui TPA yang telah diberikan ke
tertanggung setiap 5 hari kerja
2. Dokumen Penagihan Klaim R.Inap
a. Formulir klaim/ resume medis/ surat ket. Dokter
b. Salinan asli kwitansi beserta rincian
c. Salinan asli surat jaminan R.Inap
d. Salinan asli surat pernyataan pasien yang telah
ditandatangani
e. Salinan surat rujukan ke RS lain (jika ada)
f. Salinan hasil laboratorium/ test diagnostik (jika
ada)
g. Salinan resep obat-obatan selama di R.Inap
h. Tagihan/ dokumen penunjang klaim dan
formulir klaim di tandatangan oleh pasien dan
dokter yang merawat harus disampaikan ke pihak
asuransi TMII setiap 5 hari kerja

Note, Dalam Kondisi Offline :

1. PT. Administrasi Medika
Gedung STO Gambir (Gedung C, Lantai 3,4,5)
Jl. Medan Merdeka Selatan No. 12
Jakarta Pusat 10110
Telp : 021 34831100
Fax : 021 34830101
Up : Manajer Klaim
2. PT. Intensive Medicare
Jl. Gelong Baru Utara 5 8 Blok K, L, M
Jakarta Barat 11440
Telp : 021 56962399
Fax : 021 56962499
Up : Manajer Klaim

Note :
1. Pihak RS memberikan pelayanan kesehatan apabila
pihak RS telah menerima
a. Surat jaminan R.Inap
b. Surat Pernyataan pasien R.Inap
c. Kartu peserta (R.Jalan & R.Inap)
2. Apabila tidak bisa menunjukkan kartu, maka seluruh
biaya ditanggung pasien
3. Jika tidak ada kamar sesuai kelas, maka pasien
ditempatkan pada kelas kamar lebih rendah
4. Jika pasien menggunakan kelas kamar yang lebih
tinggi dari haknya maka pihak RS menagih selisih
biaya saat keluar perawatan kepada pasien langsung,
kecuali ada pernyataan dalam Surat Jaminan R.Inap

PT. TOKIO MARINE Life Insurance Indonesia

Plaza Bapindo, Citibank Tower lantai 19
Jl. Jend. Sudirman Kav. 54 55
Jakarta 12190
Telepon : 021 29530730
Faksimile : 021 29530732/ 29530735
UP : Manajer Klaim

*Apabila terjadi perubahan tarif dan biaya pelayanan

kesehatan R.Jalan dan R.Inap, maka pihak RS wajib
memberitahukan ke pihak asuransi TMLI selambatnya
30 hari kerja sebelum tarif baru berlaku.
*Total tarif dan biaya pelayanan kesehatan R.Jalan dan
R.Inap mendapatkan potongan sebesar 2.5 %
*Apabila saat penagihan terdapat ketidaklengkapan
dokumen, maka pihak asuransi TMLI berhak untuk
menunda pembayaran biaya pelayanan kesehatan
R.Inap dan R.Jalan pasien dilengkapi
*Pihak RS menyerahkan tagihan R.Inap dan R.Jalan
melalui TPA.
*Apabila setelah jangka waktu 30 hari kerja pihak
asuransi TMLI belom melunasi tagihan, maka pihak RS
akan memperlakukan pasien sebagai pasien umum
dengan pembeitahuan tertulis minimal 1 minggu
sebelumnya dan pihak asuransi tetap wajib
melaksanakan kewajiban pembayaran.
*Apabila pihak RS melebihi jangka waktu 60 hari sejak
pasien keluar dari RS melakukan penagihan, maka
pihak Asuransi TMLI tidak wajib melakukan
pembayaran atas tagihan.

akan memperlakukan pasien sebagai pasien umum

dengan pembeitahuan tertulis minimal 1 minggu
sebelumnya dan pihak asuransi tetap wajib
melaksanakan kewajiban pembayaran.
*Apabila pihak RS melebihi jangka waktu 60 hari sejak
pasien keluar dari RS melakukan penagihan, maka
pihak Asuransi TMLI tidak wajib melakukan
pembayaran atas tagihan.

Penagihan dilakukan paling lambat tanggal 10

pada bulan berikutnya

Dokumen pelengkap:
1. Kuitansi asli dengan cap rumah sakit

Customer Service
PT. Asuransi
Jiwa Tugu Mandiri
Wisma Tugu Raden Saleh
jl. Raden Saleh no.44 Jakarta
10330
Telp.
(021)31906740
Fax: (021) 3911860

Kasus pengecualian kepada peserta asuransi

yang belum satu tahun masa kepesertaannya:

1. Segala jenis tumor/kanker (jinak/ganas) misal:

ganglion, cysta atheroma, Ca.mamae stru ma, dll.
2.Batu ginjal, saluran kemih atau kandung kemih

2.Fotocopi kartu peserta

3.Segala jenis hernia,hidrocele,

varicocele,haemmorhroid/wasir

3.Surat rujukan asli dan konsul intern (jika ada)

4.Kegagalan ginjal menahun

4.Surat jaminan rawat inap

5.Penyakit THT yang memerlukan pembedahan misal

infeksi sinus paranasalis kronis, tonsil kronis
mastoidtis kronis,dll.

5.Copy resep beserta jumlah pemberian obat dan

aturan pakai

6.Katarak

6.Hasil laboratorium (jika ada)

7.Hipertensi,gagal jantung, jantung koroner

7.Resume medis

8.Kencing manis

NOTE:

9.Tuberkulosis/TBC

Asuransi mendapat diskon 2.5% dari semua total

tagihan rawat jalan dan rawat inap tetapi tidak
termasuk jasa dokter.

10.Luka pada lambung/usus 12 jari

Harga obat-obatan:

11.Radang kandung empedu, batu pada saluran

empedu

a. Harga Netto
Apoti (HNA) + PPN 10% X 1,25
Harga tersebut belum termasuk kemasan
(embalage) dan jasa pelayanan sebesar Rp.1000
(seribu rupiah) untuk setiap obat jadi per satuan
per R/, dan Rp.2.000 (dua ribu rupiah) untuk
setiap jenis obat racikan.

12.Hepatitis kronis/menahun

Jenis obat-obatan yang dapat diberikan oleh

rumah sakit untuk rawat jalan dan rawat inap
adalah obat-obatan yang mengacu kepada
standar obat nasional (MIMS, ISO) yang
ditetapkan dan disetujui oleh pihak asuransi yaitu:
a. Obat Generik misalnya: Indofarma,
Kimia farma, Dexa medica

13.Penyakit-penyakit degeneratif misal spondhillo

athrosis, ostheoporosis

b. Obat PMDN misalnya: Kimia farma,Kalbe

Farma, Interbat, Sanbe dll, dan atau jenis lainnya
dengan terlebih dahulu meminta konfirmasi dari
pihak asuransi.
*
Konsultasi dengan dokter Via telepone
untuk
biaya konsulnya tidak ditanggung oleh asuransi.
* Asuransi ini dalam
PKS nya menggunakan tarif lama RS Naili DBS

14.Asthma bronchialle

15.Hyperthyroidism/kelenjar gondok
16.Appendicitis kronis

17. dan penyakit sejenisnya

* Yang termasuk kriteria Emergency adalah:

1. Kecelakaan
2. Serangan Jantung
3.
Serangan Asma berat (Status Asmatikus)
4. Kejang demam (anak-anak)
minimum 39' C
5.
Muntaber dengan dehidrasi
6. Kehilangan kesadaran
(Koma/seporokoma)
7. Kolik perut/ ginjal

* Vitamin yang ditanggung tugu mandiri adalah

vitamin tunggal seperti: Vitamin A, B, C, D, E dan K

Dokumen Penagihan :

a. Surat Penagihan dari RS

PT ADMINISTRASI MEDIKA
Telkom STO Gambir, Gedung C
Lantai 3,
Jl. Medan
Merdeka Selatan No 12 Jakarta Pusat 10110,
No. Telp : (021) 34831100
No. Fax : (021)
34830101
Email
: provider_team@admedika.co.id

b. Surat Rujukan (jika ada)

c. Formulir Klaim

d. LoA dan LoC (Struk Pendaftaran, Struk

Pengesahan dan Penagihan

e. Kuitansi bermaterai cukup

f. Kuitansi selisih kelas (jika ada)

g. Rincian biaya asli
h. Fotokopi Surat Jaminan

NOTE :

1. Dalam keadaan darurat/pendaftaran rawat inap

peserta pada hari libur , maka Surat Jaminan/Surat
Penolakan akan dikirimkan 1 x 24 jam atau pada hari
kerja pertama sesudah hari libur setelah peserta
dilaporkan oleh RS ke Admedika
2. Jika karena kondisi tertentu peserta tidak
memperoleh kamar perawatan sesuai haknya maka
kelas perawatan bisa naik 1 tingkat, max 2 hari
3. Jika peserta menghendaki untuk dirawat pada kelas
setingkat lebih tinggi dari kelas yang menjadi haknya
maka peserta wajib menandatangani Surat Pernyataan
Pindah Kelas dan seluruh selisih biaya menjadi
tanggungan peserta
4. Pihak RS wajib memberitahukan bila biaya
pelayanan kesehatan (berupa obat),tindakan
diagnostic mencapai nominal Rp. 500.000 dan
kelipatannya
5. Pihak RS wajib memberitahukan bila total biaya
pelayanan kesehatan peserta sudah mencapai Rp.
5.000.000 dan kelipatannya

i. Resume Medis

j. Hasil Tes Diagnostik

k. Rincian Obat dan harga

l. Surat pernyataan Admedika (Rawat Inap dan

Maternity)

*.Tarif yang digunakan sesuai dengan tarif yang

berlaku di RS
*Perubahan tarif pada RS wajib diberitahukan ke
Admedika max 30 hari kalender sebelum
ketentuan tarif baru berlaku
*Admedika mendapat disc 2.5% dari total
biaya pelayanan kesehatan per-transaksi
*Tagihan atas biaya pelayanan kesehatan
dikirimkan max 14 hari kalender setelah peserta
mendapat pelayanan kesehatan/setelah peserta
*Admedika
wajib
dokumen dalam
meninggalkan
RSmemeriksa
(rawat inap)
waktu 7 hari kerja setelah berkas tagihan diterima
*Tagihan akan dibayarkan oleh Admedika max 30
hari kalender setelah dokumen tagihan lengkap
diterima oleh Admedika
a. Pihak RS Naili DBS menyerahkan dokumen
klaim berupa :
1. Kuitansi asli beserta rincian biaya

Unit Kesehatan Divre II Sumbar PT. Kereta Api *Kelas Perawatan untuk Pekerja dan anggota
Indonesia (Persero)
keluarganya :
Alamat
:
a. Gol. I dan Gol. II : Ruang Kelas II
Jln. Andalas No. 3 Padang
Telp
: 0751 - 21035
Email
:
uuk.divre@kereta-api.co.id
Fax
:-

Email
2. Rekapitulasi kunjungan peserta (berisi nama
uuk.divre@kereta-api.co.id
pasien, umur, No. Kartu JPK, diagnosa dan rincian Fax
:biaya) dalam bentuk soft copy (excel)

b. Gol. III : Ruang Kelas I

3. FC Kartu JPK atau KMF

4. Asli Surat Rujukan JPK

c. Gol. IV : Ruang Kelas VIP

d. PKM dan PKWT : Ruang Kelas II

b. Bila terdapat perbedaan biaya, PT. KAI

mengembalikan berkas ke RS Naili DBS dan wajib
diperbaiki selambat-lambatnya 5 hari sejak nota
c.
Pembayaran
akan dilakukan oleh PT. KAI max
tagihan
diterima
30 hari sejak perbaikan nota tagihan diterima ke
Rekening PT. Ananda Naili Prima

e. PKWT dengan penghasilan 1,5 x PTKP-K1 :

Ruang Kelas I
f. PKWT dengan penghasilan <1,5 x PTKP-K1 :
Ruang Kelas II

d. Jika karena alasan tertentu terjadi penundaan

pembayaran, Pihak RS Naili DBS akan
memberikan kelonggaran penyelesaian selama 15
hari sejak Surat Pemberitahuan diterima

Note :

e. Disc 2.5% (Off) dari total biaya, kecuali

jasa dokter.

a. Jika karena kondisi tertentu peserta tidak

memperoleh kamar perawatan sesuai haknya maka
kelas perawatan bisa naik 1 tingkat, max 2 hari
b. Jika > 2 hari, selisih biaya menjadi tanggungan
peserta, kecuali atas persetujuan Senior Manager/
Manager Kesehatan
* Pelayanan Gawat Darurat
Pada kasus gawat darurat persyaratan rujukan dapat
dilengkapi dalam waktu 3 x 24 jam
*Pelayanan Satu Hari (One Day Care)
a.
Pelayanan dan akomodasi dalam waktu 6 s.d 24 jam
tanpa menginap
b. Penggunaan surat rujukan disesuaikan dengan
tingkat daruratnya
* Pelayanan Obat
a.Mengacu pada Formularium Nasional dan bila tidak
tersedia bisa mengacu pada Formularium Rumah Sakit
dan diutamakan obat generik berlogo

b.Penggunaan obat-obatan selain ketentuan diatas,

harus mendapat persetujuan PT. KAI (Senior
Manager /Manager Kesehatan)
c.Biaya obat >Rp. 500.000,-/item harus dengan
persetujuan PT. KAI
*Tarif Pelayanan
a. Tarif Pelayanan berdasarkan tarif yang telah
disepakati oleh kedua belah pihak (PT. KAI dan RS Naili
DBS)
b. Jika ada perubahan tarif, Pihak RS Naili DBS wajib
memberitahukan selambat-lambatnya 7 HK sejak tarif
ditetapkan
c. Perubahan tarif akan dinegosiasikan kembali antar
dua belah pihak
Selama belum ada negosiasi atau kesepakatan , maka
tarif yang berlaku adalah tarif sebelumnya

Setelah menerima pelayanan kesehatan,

PT A.J Central Asia Raya
Peserta membayar cash di Kasir dan
Jln. AR Hakim No. 61 A Padang
mendapat discount 2.5 % dari total biaya
Telp : 0751 34975
**Pihak RS Naili DBS akan memberikan Laporan
Fax : 0751 34973
secara tertulis mengenai pemakaian fasilitas
Handphone: 0823 8234 5800(Ibu Silvia Yusli)
discount pemegang kartu nasabah kepada PT A.J.
Central Asia Raya setiap tahunnya, selambatlambatnya bulan Januari tahun selanjutnya

Pihak RS Naili DBS akan menempatkan Tanda

Pengenal Merchant (standing mini acrylic) yang
diberikan oleh PT A.J Central Asia Raya

Pihak RS Naili DBS wajib menginformasikan PT Intensive MediCare (I'MCARE177)

ke IM Care 177 jika:
UP : Bagian Admin Klaim
Gedung
IMC Centre Blok K,L,M
a. Biaya pelayanan kesehatan sudah mencapai
Jln. Gelong Baru Utara No.5-8
Rp.10.000.000 (sepuluh juta rupiah) dan
Tomang, Jakarta Barat 11440
kelipatannya

*Pihak IM Care 177 tidak akan memproses tagihan

yang telah lewat masa 1 bulan sejak Peserta lepas
perawatan

Phone : 021 5696 2399

**Pihak RS Naili DBS berhak memberikan SP 1 jika

tagihan belum dibayarkan oleh IM Care177 >30 hari
kalender dan tidak lebih dari 50 hari kalender sejak
tanggal tagihan diterima lengkap, berlanjut ke SP II
jika >10 hari tagihan belum dibayar oleh IM Care177

b. Pemeriksaan dan penggunaan dengan alat

alat > Rp. 1.000.000 (satu juta rupiah)
Dokumen Penagihan :

1.FC Kartu Peserta dan Kartu Identitas Peserta

2.Form Rawat Jalan IM Care177 (khusus RJ)
3.Rincian Biaya Pengobatan
4.Surat Jaminan Rawat Inap (khusus RI)

5.Resume Medis (khusus RI)

6.Rekapan dari tagihan

7.Surat Pengantar Tagihan
8.Kwitansi asli (total biaya Rp. 250rb s/d Rp. 1 juta
menggunakan materai Rp. 3.000,- dan untuk
total biaya > Rp. 1 juta menggunakan materai Rp.
6.000,-)
9.Hasil Pemeriksaan dan Penunjang Tindakan (jika
ada)
10.Print struk dengan logo IM Care 177 (khusus
RJ dengan kartu Swipe Card)
11.Hasil Interpretasi yang dilakukan Penunjang
Lainnya
*Perhitungan biaya pelayanan kesehatan yang
dibebankan kepada IM Care 177 harus
berdasarkan atas tarif yang berlaku (daftar tarif
yang telah diberikan ke IM Care 177). Bila terjadi
kenaikan tarif tanpa sepengetahuan IM Care 177,
maka akan tetap dikenakan tarif yang lama

Phone : 021 5696 2399

Fax

:021

5696 2499
Email

: admin@imcare177.com

tanggal tagihan diterima lengkap, berlanjut ke SP II

jika >10 hari tagihan belum dibayar oleh IM Care177
sejak SP I diterima, serta jika > 10 hari setelah SP II,
tagihan belum dibayarkanakan maka akan
diperlakukan sebagai pasien umum khusus untuk klien
yang terlambat
*Untuk pelayanan kesehatan yang tidak tersedia di
RS Naili DBS, Pihak RS Naili DBS diperbolehkan
merujuk ke pihak lain dengan sepengetahuan IM Care
177 dan biaya tersebut dibayar terlebih dahulu oleh
Pihak RS Naili DBS, kemudian disatukan dalam
perincian biaya pelayanan kesehatan yang ditagihkan
oleh Pihak RS Naili DBS

*Pihak RS Naili DBS akan memberikan

komisi provider kesehatan sebesar 2.5% dari
total tagihan, tidak termasuk jasa dokter
Pihak IM Care 177 melakukan verifikasi atas
tagihan yang masuk dan membayar tagihan 30
hari kalender setelah dokumen tagihan diterima
lengkap (transfer ke rekening PT. Ananda Naili
Prima)

a. Rawat Jalan dan Rawat Inap :

a. PT. Asuransi Ramayana Tbk

Jln. Kebon Sirih
No.49 Jakarta Pusat 10340
No. Telp (021-391 3864)
1. Rekap pengajuan penagihan dan rincian biaya
ext 2161 (Provider
dengan melampirkan slip hasil validasi Admedika
Relation),
ext 2125 (Medical Advisor),
2. FC Kartu Peserta Asuransi
ext 2119 (Klaim),
ext 2107 (Keuangan) ,
3. Kuitansi Pemeriksaan Dokter Umum (Formulir
Perawatan Medis harus diisi lengkap)

4. Kuitansi Pengambilan Obat

Fax (021)
391 1790,
Email:
provider@ramayanains.com (Jam Kerja),
b.

PT. Administrasi Medika

Telkom STO Gambir,
Gedung C Lantai 3, Jln. Medan Merdeka Selatan
No. 12, Jakarta Pusat 10110
5. Kuitansi Pemeriksaan Labor (FC surat
No. Telp
pengantar dari dokter, Kuitansi dari Labor beserta (021) 296 47574,
rincian, FC Hasil Pemeriksaan)
Fax (021) 348 35366,
Email :
b. Akibat Kecelakaan :
ramayana@admedika.co.id

* Pemberian obat -obatan harus selalu berpedoman

pada Daftar Obat Generik dan Daftar Obat Esensial
Nasional (DOEN)

1. Rekap Pengajuan Penagihan dan Perincian

Biaya

2. FC Kartu Peserta Asuransi

3. Surat Keterangan dari Pejabat yang Berwenang
atas Sebab Kecelakaan

4. Keterangan Medis dari Dokter dengan mengisi

Formulir Perawatan Medis

* Bila biaya pengobatan/perawatan Rp.3juta

dan kelipatannya, Pihak RS wajib konfirmasi ke
*
Bila Pihak Asuransi mengirimkan Surat
Asuransi
Penolakan Rawat Inap, maka seluruh biaya
ditanggung oleh peserta
* Bila terjadi ekses klaim, maka seluruh selisih
biaya ditanggung oleh peserta

* Jangka Waktu Penagihan, max 1 bulan setelah

peserta mendapat pelayanan kesehatan atau
setelah lepas perawatan rawat inap dari RS,
diluar batas waktu tsb, tagihan tidak dapat
diklaim

* Pemberian Discount 2.5% dari total

tagihan kecuali jasa dokter

a. Fotocopy Nametag dan Kartu Identitas

Pak Yal : 0852 6518 0682

b. Surat jaminan
c. Copy Resep

Pak Yovwira Hazid : 0821 7312 3327

d. Kwitansi pembayaran

*Pelayanan untuk karyawan dan keluarga inti

karyawan Bank Nagari

e. Dokumen penunjang lainnya

Biaya perawatan :
Contact Person :
1. Biaya pelayanan kesehatan yang dikeluarkan
Bpk. Bobi : 081363588588
oleh pihak RS termasuk biaya ambulans dari
Jasa Raharja : 081285656024
lokasi kecelakaan lalu lintas ke RS tempat
perawatan maupun dari rumah sakit pertama ke
rumah sakit rujukan yang besarnya maksimal Rp
250.000,- untuk pemakaian ambulans.
2. Biaya perawatan dan pengobatan yang dijamin
meliputi pelayanan R.Jalan, R.Inap, Pemeriksaan
penunjang medis, biaya pertolongan pertama
pada kecelakaan, honorarium dokter, alat-alat
pembalut dan obat-obat atas resep dokter,
perawatan dalam rumah sakit photo rontgen,
pembedahan dan lainnya yang diperlukan untuk
penyembuhan korban sesuai pendapat dokter
maksimal dengan batas biaya yang ditanggung
pihak jasa raharja, kecuali jumlah pembayaran
untuk membeli anggota badan seperti kaki/
tangan palsu, gigi/ mata palsu dan lainnya.
3. Apabila biaya perawatan dan pengobatan
melebihi batas biaya maksimal, maka selisih
biaya dibebankan kepada pasien.
Penagihan
Pembayaran
: perlindungan asuransi
4. Apabila pasien
memiliki
1.
Penagihan
pihak
jasa
atasraharja
biaya belum
tersendiri, maka selama raharja
pihak jasa
perawatan
dan
pengobatan
pasien,
dilengkapi
memberikan surat jaminan kepada pihak RS,
dengan
dokumen
penagihan:
setiap biaya
perawatan
dan pengobatan pasien
a.
Surat
permintaan
pembayaran
dengan
ditanggung oleh asuransi
lain.
mencantumkan rekening penagihan
b. Kwitansi rangkap 3 bermatrai cukup terdiri dari
1 lembar kwitansi asli dan 2 lembar fotocopy
kwitansi
c. Surat pengantar berobat/ resume medis sesuai
keterangan yang berlaku pada pihak RS
d. Rekapitulasi/ surat penagihan dari pihak RS
dalam rangkap 3.
e. Kartu identitas (KTP), Kartu Keluarga (KK), anak
dibawah umur dilengkapi akte kelahiran, surat
kuasa pasien kepada rumah sakit dan resume
medis yang berisi keterangan kesehatan pasien
akibat kecelakaan.
f. Surat kuasa dari pasien kepada pihak RS untuk
melakukan pengurusan kepada pihak jassa
raharja
2. Penagihan hanya dapat dilakukan oleh pihak RS
sesuai dengan surat jaminan yang dikeluarkan
pihak jasa raharja

*Apabila pihak jasa raharja belum melunasi tagihan

pihak RS dalam waktu 30 hari kerja sejak diterbitkan
panagihan biaya perawatan, maka pihak RS membuat
surat tagihan tertulis kepada pihak RS
*Jika pihak jasa raharja belum menyelesaikan
kewajiban dalam waktu 7 hari sejak surat tagihan
tertulis, maka pihak RS berhak memutuskan perjanjian
kerjasama dengan tidak mengurangi kewajiban
masing-masing pihak untuk menyelesaikannya.
*Jika 3 bulan penagihan sejak transaksi terakhir pasien
keluar, maka pihak jasa raharja dapat tidak
membayarkan tagihan ke pihak RS

NO

NAMA ASURANSI

RUANG LINGKUP KERJASAMA

Asuransi Jiwa Manulife Indonesia 1. Rawat Jalan

2. Rawat Inap

ASURANSI JASA INDONESIA

(JASINDO)

1. Pemeriksaan R.Jalan tingkat pertama dan

tingkat kedua.
2. Rawat inap.
3. Persalinan.
4. Gigi dasar dan kompleks.
5. Tindakan medis termasuk tindakan
emergency.
6. Pemeriksaan penunjang.
7. Obat-obatan standar untuk rawat inap
sesuia dengan kemampuan yang ada pada
rumah sakit.
8. Pelayanan protesa dan alat bantu

ASURANSI PAN PACIFIC

DAFTAR PENGECUALIAN
KONDISI PENGECUALIAN UNTUK RAWAT JALAN
Pengecualian Obat-obatan :
1.Psikotropikum. 2. AntiObesity dan obat-obatan untuk menaikkan berat badan. 3. Obat untuk tujuan estetika seperti; anti
acne, anti keloid, lotion sunblock. 4. Makanan seperti; bubur (Preda, Peptisol, Entrasol) susu, Pocari Sweat. 5. Jamu dan
ramuan tradisional.
Pengecualian Non-Medis :
Telepon, penunggu pasien, tempat tidur tambahan, underpads, sabun/ pembersih (Phisohex, Lactacyd), pembersih mulut,
pasta gigi, kendil, alat makan, waslap, tissue, pembalut wanita, akte lahir, minyak kayu putih, minyak telon, balsem.
Pengecualian Prosedur :
1.Pemeriksaan dan pengobatan ke dokter spesialis yang tidak berhubungan dengan diagnosa (contoh: konsultasi ke dokter
spesialis kulit untuk diagnosa ISPA) akan diganti maksimum seharga konsultasi dokter umum. 2. Pemeriksaan dan
pengobatan ke dokter spesialis tanpa surat rujukan dokter umum, kecuali dokter spesialis anak, dokter spesialis kandungan,
dokter spesialis mata, dokter spesialis kulit dan kelamin, dokter spesialis bedah tulang. 3.Pemeriksaan dan pengobatan ke
dokter spesialis jiwa dan psikolog. 4.Peresepan obat hanya berupa vitamin (tidak ada obat simptomatik maupun antibiotika).
5. Peresepan obat-obatan yang tidak berorelasi langsung dengan diagnosa. 6. Peresapan obat dalam jumlah yang
berlebihan ( tidak sesuai kebutuhan norma atau diresepkan sebagai persediaan obat Tertanggung). 7.Pemeriksaan
diagnostik yang tidak berkorelasi langsung dengan diagnosa, atas permintaan Tertanggung sendiri, dan atau untuk tujaun
check up.
Pengecualian Diagnosa (Diagnosa Yang Tidak Dijaminkan):
1. Melaise, Asthenia, Neuroasthenia, asthenopia, Fatigue, Anorexia. 2. Gangguan Tubuh kembang (speech delay, failure to
thrive). 3. Disfungsi dan deviasi seksual. 4. Penyakit hubungan seksual. 5. Penyakit hormonal dengan pemeriksaan
kehamilan dengan hasil negatif.

Hal yang tidak menjadi tanggungan dari Jasindo dan menjadi beban peserta adalah :
1. Berhubungan dengan tindakan aborsi yang tidak sesuai dengan tindakan medis, pengujian/ pengobatan impotensi,
program bayi tabung, kemandulan, ketidaksuburan dan semua komplikasi yang terjadi karenanya
2. Tindakan imunisasi dan vaksinasi, kecuali imunisasi dan vaksinasi dasar (hanya untuk anak dibawah umur 5 tahun)
3. Metode mekanis dan kimiawi untuk pengaturan kelahiran, sterilisasi (misal: kastrasi, ligasi tuba, tubektomi, vakektomi)
tindakan operatif keluarga berencana
4. Pemeriksaan fisik dan diagnosis rutin, pemeriksaan kesehatan (medical check-up) terdapat indikasi medis adanya
gangguan kesehatan/ perawatan yang bersifat preventif termasuk vaksinasi, akupunktur, perawatan secara khusus guna
pengurangan berat badan/ perawatan yang tidak diperlukan secara medis.
5. Perawatan yang dilakukan diluar rumah sakit (Home nursing)
6. Perawatan di sanatorium, keadaan mental usia lanjut (psiko-geriatric) atau ketidakmampuan bersifat emosional, kelainan
mental/ kejiwaan, pengobatan/ perawatan untuk pengobatan/ penyalahgunaan obat, narkotik atau pengobatan sindrom
ketergantungan zat, alkohol dan zat adiktif lainnya.
7. Perawatan/ pengobatan bagi kelainan bawaan/ kelainan fisik akibat kelahiran yang timbul karena atau diakibatkan
olehnya (misal: bibir sumbing, septum diviasi, cacat tulang)
8. Kemampuan yang secara langsung atau tidak langsung timbul/ diakibatkan karena hubungan seksual (PHS), AIDS/ terkait
infeksi virus human immuno defency syndrome

9. Bunuh diri/percobaan bunuh diri ,luka yang diakibatkan oleh diri sendiri atau upaya untuk melakukannya, baik sadar
maupun tidak.
10.Perawatan gigi/pembedahan gigi,gusi, struktur penyanggah langsung dan pengobatan terkait , implant,protesa,protesa
partial/full,cosmetic dentistry kecuali bila diperlukan karena luka dan cidera akibat kecelakaan pada gigi alami
membutuhkan jasa ahli bedah ,maksilofasia.
11. Tindakan perawatan berhubungan dengan kecantikan(bedah kosmetik,bedah plastik,bedah kelamin,sirkumsisi kecuali
diperlukan secara medis,uji/koreksi refraksi mata,penyediaan alat bantu(misal: kacamata,lensa kontak,mata palsu,alat
bantu dengar, kursi roda, alat bantu yang tidak berhubungan dengan indikasi medis).
12. Biaya pelayanan non medis selama perawatan(telepon,televisi,radio, surat kabar, makanan untuk tamu, susu bayi, paket
ibu melahirkan, paket kelahiran bayi(diluar laboratorium),salon, bunga, sampo, pembersih gigi, taksi,air minum kemasan
dan hal-hal non medis ketika rawat inap/pembedahan rawat jalan.
13. peyakit/kecelakaan disebabkan karena hobby atau kegiatan berbahaya(misal: balap(kecuali dengan kaki), olahraga
profesional,parasut, terjum payung, tinju,gulat,scuba-diving profesional,bungee jumping)
14. penyakit/kecelakaan akibat turut serta dalam kerusuhan,pemogokan, kegiatan melanggar hukum,atau bertugas dalam
kegiatan militer.
15. penyakit/kecelakaan akibat mengikuti penerbangan/kegiatan udara, kecuali sebagai penumpang yang membayar tarif
pada pesawat udara yang punya izin lengkap yang dikellola perusahaan berlisensi.
16. perawatan yang timbul akibat bahan senjata nuklir atau radiasi ionisasi atau kontaminasi dari radio aktif yang berasal
dari bahan nuklir/limbah pembakaran nuklir.
17. Perawatan akibat perang, invasi, aksi musuh asing, permusuhan/ semacam perang dsb.

18. Pelayanan berupa peralatan medis yang dapat dbeli bebas tanpa resep dokter misal: softex, underpad, thermometer,
maternity napkins, tissue, waslap, gelang pasien, ice cup, mangkok obat, kartu berobat, dan buku kesehatan bayi kecuali
dibutuhkan medis.
P E M B A T A S A N:
hal yang tidak dikecualikan secara menyeluruh sbg:
1. Pemberian vitamin dan food suplemen, obat gosok, inhaler/spray, efferverscent bagi kasus R.Jalan yang punya indikasi
medis serta diresepkan oleh dokter dan mendapat konfirmasi persetujuan Jasindo.
2. Apabila penyakit dalam kategori pre existing medical condition dicover setelah masa tunggu 1 tahun, khusus untuk
peserta perorangan (atas dasar konfirmasi/ petunjuk call center jasindo health care Show card atau swipe card
3.Penggunaan alat kesehatan (misal: pin, pkate, screw,dll) atas dasar konfirmasi/ petunjuk call center jasindo health care
Show card/ swipe card

KORESPONDENSI
Surat Jaminan Rawat inap dan pembedahan (24 jam setiap hari) hubungi :
Wilayah Jakarta dan sekitarnya: (021) 2555 7777 Menu (1) (1)
Wilayah Luar Jakarta : 0-800-1-606060 Menu (2) (2)
Kode RS : (27393)

Apabila terdapat kesulitan dalam menggunakan MHA diluar jam kerja maka
hubungi:
CS : 021-2555 7788 ext 647070/646078
Ada 2 sistem Manulife Indonesia:
1.) Manulife Hospital Admission (MHA-IVR): hanya dapat digunakan bagi
peserta berlogo Manulife, digunakan untuk R.Inap dan R.Jalan dengan
pembedahan (one day care). Pengiriman tagihan/klaim berlogo Manulife
saja ke alamat:
PT. Asuransi Jiwa Manulife Indonesia
Sampoerna Strategic Square, South Tower,3rd-17th floor
Jl. Jendral Sudirman Kav.45
Jakarta 12930
2.) Manulife Admedika, digunakan bagi peserta yang berlogo ManulifeAdmedika menggunakan sistem admedika.
Pengiriman tagihan/klaim berlogo Manulife-admedika dialamatkan ke :
PT. Administrasi Medika
Gedung Telkom STO Gambir (Gedung C,lantai 3,4,5)
Jl. Merdeka Selatan No.12, Jakarta Pusat 10110
Tlp .021-29641000
Fax. 021-34830906
Keterangan lebih lengkap dapt menghubungi:
Bagus Adi Prasetyo/ dr.Yona Wiyanti/ Indah Mayliana
GLH Provider Relations Dept
Telp (021) 2555 7788 Ext 644480/ 641812/ 642094
Fax. (021) 25552230/ 25552234
Bagus_adi_prasetyo@manulife.com
Yona_wiyanti@manulife.com
Indah_maylina@manulife.com

KETERANGAN
Potongan Harga: atas biaya R.Jalan dan R.Inap dari pasieng, RS memberikan potongan
yang dihitung dari total biaya pelayanan sebesar 2,5%

Alamat Klaim:
(Show Card) Bagian Klaim JASINDO Health Care, Menara MTH Lt. 15, Suite
1502-1505
Jl. MT. Haryono Kav. 23 Jakarta 12820 telp 021-83782490 Office hour :02183782490
Hari kerja : Senid s/d jumat 08.00 s/d 17.00 wib kecuali sabtu minggu dan
hari libur nasional.
Alamat Klaim (Swipe Card) :
PT. Admedika d/a Telkom STO Gambir Gedung C,
Jalan Medan merdeka selatan No. 12, Jakarta Pusat 10110
Peserta Kartu Jasindo health Care(Show card)
hub: 021-83782525/08118700022,
FAX : 021-83782485/ 021-83782460
Peserta Kartu Jasindo health care (swipe card)
hub CS Jasindo admedika 021-29275151 dan fax jasindo admedika 0213510558
Contact Person Jasindo Health Care:
- dr. Novalina Gintings : 021- 83782490 ext 118/08131440478
- Yuniati : 021- 83782490 ext 122/081296888806
- Yusti Dwi S. : 021-83782490 ext 122/081284076724

RS memberikan potongan harga sebesar 2.5% dari total tagihan tetapi TIDAK
TERMASUK JASA DOKTER kepada Jasindo.
Harga jual apotik = (HNA +PPN 10%)x 1,3
Jenis obat dari RS diutamakan obat Generik, DOEN
* Perawatan gigi dasar (Basic Dental Care) adalah Pelayanan yang diberikan oleh dokter
gigi umum yang mencakup konsultasi, pemberian obat sesuai dengan indikasi medis,
tambal gigi, cabut gigi tanpa operasi dan dental radiology (panoramic) atau pelayanan
lain yang akan dinyatakan oleh pihak asuransi.
* Perawatan gigi kompleks (Complex Dental Care) adalah periodontal care, endodontic
care, proshtodontic care, dan bedah mulut untuk M3 impacted dengan bius lokal atau
pelayanan lain yang akan dinyatakan oleh pihak asuransi.
* Perawatan khusus adalah perawatan yang membutuhkan ruangan perawatan,
tindakan, obat-obatan dan tenaga ahli dan memerlukan pemeriksaan lebih intensif,
misalnya: perawatan di ICU, ICCU, HCU, PICU, unit luka bakar, unit perinatologi.
* One Day Care adalah tindakan spesialis yang dilaksanakan oleh tenaga ahli dengan
atau tanpa anestesi dimana peserta dapat langsung pulang, tanpa harus melaksanakan
R.Inap (paket tindakan yang terdiri dari tindakan dokter, anestesi dan obat, serta sewa
kamar).
* Alat bantu dengan protesa adalah peralatan medis (medical equipment). Alat-alat
tersebut adalh tidak terbatas kepada kursi roda, tongkat, collar splint, pen, hearing aid,
protesa anggota gerak atau mata dengan harga yang telah disepakati bersama.

KETENTUAN
AJMI (MANULIFE)
1. Pelayanan

2. Pengecualian

JASINDO

ADMEDIKA

PT KERETA API INDONESIA

a. Kartu Peserta Rekanan Manulife : 1. Rawat Jalan (Rujukan dari Dokter

1. Rawat Jalan
1. Rawat Jalan (rujukan dari Klinik PT
1.
Keluarga)
KAI)
Rawat Inap, 2. One Day Surgery
2. Rawat Inap
2. Rawat Inap
2.
#Pelayanan
3.
3. Pembedahan
Rawat Inap
lainnya : Reimbursement
Persalinan
3. One Day Care
b. Kartu Peserta
4. Gigi Dasar dan
Rekanan Manulife -Admedika : 1.
kompleks
4. Persalinan dan Neonatal
Rawat Jalan, 2. Rawat Inap, 3. One Day
Surgery
a. Pengecualian Obat-obatan :
1. Tindakan aborsi (tidak sesuai
1. Perlengkapan yg tidak diperlukan
Psikotropikum, Anti obesity&obat untuk indikasi medis), impotensi, bayi
untuk pengobatan
menaikkan berat badan, Obat untuk
tabung, kemandulan & komplikasi yg
2. Pelayanan sudah dibayarkan
tujuan Estetika, Makanan, Jamu &
terjadi karenanya
oleh asuransi lainnya
ramuan tradisional
3. Kosmetik, hemodialisis,
b. Pengecualian Non 2. Imunisasi dan Vaksinasi (kecuali
alat pacu jantung, alat prothesa, alat
-Medis : Peralatan/barang yang tidak
yang dasar hanya untuk anak < 5
bantu dengar, alat fisioterapi
ada kaitan dengan pengobatan
tahun)
4.
3.
Fisioterapi yang tidak dirujuk dokter
c.
Pengaturan kelahiran & sterilisasi
dan > 5 kali/kasus
Pengecualian Prosedur : 1. Tidak ada
5. Penyakit bawaan
hubungan dengan diagnosa, 2. Tanpa
4. Medical check up
6.
surat rujukan dari dokter umum, kecuali
5. Perawatan
Gangguan kejiwaan
tujuannya ke dokter Sp.A, Sp.OG, Sp. M, diluar RS
7. Perawatan khusus
Sp. KK, Sp.OT, 3. Ke dokter Spesialis Jiwa,
6. Kelainan mental,
8. Cidera akibat
4. Resep obat hanya berupa vitamin,
kejiwaan , Narkoba, alkohol
alkohol, narkoba, bunuh diri
tidak ada korelasi dengan diagnosa,
7. Cacat lahir
resep obat dengan jumlah berlebih, 5.
9. Sterilisasi, kesuburan,
Hanya tujuan untuk check up
8. AIDS, PHS
gangguan hormon
9. Percobaan Bunuh
10. Cidera
c. Pengecualian Diagnosa: 1.
Diri
10. Yang
akibat perang, bencana alam nasional
Malaise, Asthenia, roasthenia,
terkait dengan gigi, gusi (implant,
Asthenopia, Fatigue, Anaexia,
protesa, cosmetic dentistry)kecuali
11. Vitamin, suplemen,
2.Gangguan tumbuh kembang, 3.
karena kecelakaan pada gigi alami
imunisasi, vaksinasi, check up
Disfungsi & Deviasi Seksual, 4. Penyakit
12. HIV-AIDS
Hubungan Seksual, 5. Penyakit hormonal
11. Kosmetik
dengan pemeriksaan kehamilan dengan
12. Biaya
13. Akibat perlombaan
hasil negative
nonmedis
13. Karena kegiatan berbahaya
14. Karena turut
dalam kerusuhan, kegiatan melanggar
hukum, militer
15. Ikut dalam
penerbangan udara yang tidak

3. Obat

Diutamakan Obat Generik , Daftar

Obat Essential Nasional (DOEN)

4. Pemeriksaan
Penunjang

Semua Pemeriksaan Penunjang Medis

yang disediakan RS

Semua Pemeriksaan Penunjang Medis Semua Pemeriksaan Penunjang Medis

yang disediakan RS
yang disediakan RS

5. Lain-lain

#Penyakit akut diberi obat 3 -5 hari

dan penyakit kronik diberi obat
hingga 30 hari

NAMA ASURANSI