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HISTORIA CLNICA DE HOSPITALIZACIN CIRUGIA

I.

FILIACION

II.

Apellidos y nombre: Paucar Castillo Eulogio


Edad:
75 aos
Sexo:
masculino
Raza:
mestizo
Ocupacin:
comerciante( no especifica )
Estado civil:
viudo
Religin:
catlico
Grado de instruccin:
primaria incompleta
Lugar de nacimiento:
Puno
Residencia actual: villa el salvador
Fecha historia :
22/01/2015

ANTECEDENTES:
Patolgicos : HTA : niega
VIH: niega
DM: niega
asma: niega
TBC: (niega)
hepatitis: niega
Quirrgicos : colecistectomia hace 10 aos
Flebectoma bilateral por Operacin de ulceras
varicosas hace 5 aos
Diciembre 2015, limpieza quirrgica mas

autoinjerto de piel parcial


Hbitos nocivos :
alcohol (niega) , tabaco (niega) , drogas

(niega)
Alergia a medicamentos: penicilina

III.

ENFERMEDAD ACTUAL:

T.E.23 aos

F.I.

BRUSCO
INSIDIOSO

CURSO: progresivo

Sntomas principales:

dolor en ambos MMII


Aumento de volumen de ambos MMII

Paciente refiere que hace 23 aos inicia un cuadro de hinchazn y


aumento de temperatura de pierna izquierda, al mes este cuadro
se propaga

a la pierna derecha con formacin de ulceras

sangrantes y dolorosas, acude a medico particular quien le


diagnostica

ulceras

varicosas

bilaterales,

recetndole

medicamento tpico (no recuerda nombre) . Hace cinco aos


presenta

limitacin

para

caminar,

acude

hospital

Mara

auxiliadora donde le realizan ciruga por ulceras varicosas y


colocacin de autoinjerto de piel parcial (injerto no se adhiri a la
piel ulcerada)
Hace tres aos le realizan otra ciruga para colocacin de
autoinjerto de piel parcial, donde el injerto solo llego a adherirse a
pequeas zonas de la regin ulcerada. En diciembre del ao
anterior acude a consultorio externo con sntomas de dolor y olor
ftido en ambos miembros inferiores donde es programado para
ciruga. Hace tres semanas se le realiza limpieza quirrgica ms
colocacin de autoinjerto de piel parcial con la finalidad de cerrar
el defecto del lecho vascular.
IV.

EXAMEN FISICO

PA: 110/70
Sat O2 : 98%

FR: 22 rpm
talla: 1.64

IMC: 28.6

ASPECTO GENERAL:

FC: 78 lpm
peso: 77 Kg

Paciente varn de 75 aos de edad , aparentemente no grave , de facie


no caracterstica , en decbito supino, con regular estado de hidratacin
y nutricin , orientado en persona tiempo y espacio, con buen grado de
colaboracin

PIEL Y FANERAS

Paciente de coloracin propia para la raza, piel tibia, no hmeda,


presencia de reas cruentas en ambos miembros inferiores. Distribucin
de cabello adecuada propia de la edad con buena implantacin

CABEZA:

Normocefalica de posicin centrada, distribucin de cabello adecuada


para la edad

CUELLO:

De posicin centrada, forma cilndrica y corta, sin alteraciones de la


superficie, ganglios no palpables, no visibles, sensibilidad y movilidad
conservada, palpacin de tiroides sin alteracin

TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO

De distribucin disminuida y no presencia de edemas

Ganglios

SISTEMA LINFATICO
linfticos

occipitales,

maxilares,

submaxilares,

submentonianos, cervicales, supraclaviculares, axilares, epitrcleares,


inguinales, poplteos no palpables

ABDOMEN:

Inspeccin: abdomen simtrico, no evidencia de circulacin colateral


Auscultacin: ruidos hidroaereos conservados en todos los cuadrantes

Palpacin: blando depresible no doloroso a palpacin superfial y


profunda
Percusin: timpanismo conservado , hgado no palpable con matidez
conservada , no se palpa bazo

CARDIOVASCULAR:

Inspeccin: trax simtrico sin abombamiento precordial, no se observa


choque de punta en el quinto espacio intercostal, no se ingurgitacin
yugular
Palpacin: no choque de punta
Percusin: submatidez desde el segundo al quinto espacio intercostal
Auscultacin: ruidos cardiacos audibles, no se auscultan soplos

TORAX Y PULMONES

Inspeccin: trax simtrico, relacin dimetro trasverso y antero


posterior sin alteraciones, sin abombamiento precordial, no presencia
de tiraje
Palpacin: amplexacion simtrica, vibraciones vocales conservadas en
ambos campos pulmonares
Percusin: sonoridad conservada
Auscultacin: MV audible en ACP

APARATO LOCOMOTOR:

Miembros superiores: simtricos, hipotrficos propios de la edad, pulso


radial y braquial palpables .sin presencia de puntos dolorosos a la
palpacin, no presencia de deformaciones.
Miembros inferiores: simtricos, hipotrficos ,fuerza disminuida ,pulso
tibial y pedio palpables , presencia de ulceras con tejido de fibrina

NEUROLOGICO:

Paciente orientado en persona, tiempo y espacio, Glasgow 15, obedece


rdenes simples y es capaz de entablar una conversacin

V.- IMPRESIN DIAGNOSTICA:


Ulcera crnica varicosa bilateral recidivante en piernas

Comentario
Los injertos de piel son segmentos de epidermis y una porcin
variable de dermis removidos totalmente de sus aportes sanguneos
(zona dadora) y transferidos a otra localizacin (zona receptora)
desde donde debe recibir un nuevo aporte sanguneo.
Todos los injertos de piel estn constituidos por epidermis y porciones
variables de dermis. Segn la cantidad de dermis que posean van a
tener distintos grosores lo cual permite clasificarlos en injertos de Piel
Parcial que contienen epidermis y porciones variables, pero no totales
de dermis e Injertos de Piel Total que Contiene toda la dermis y la
epidermis. Contienen en grado variable glndulas sudorparas,
sebceas y folculos pilosos.
Las principales causas de falla del autoinjerto son los hematomas,
infeccin, seromas, mala inmovilizacin, exceso de presin sobre el
injerto, injerto traumatizado, zona Receptora isqumica o sucia. Las

causas generales son anemia, desnutricin, enfermedades del


mesnquima, diabetes, isquemia crnica.
Nuestro paciente presenta como enfermedad de fondo, insuficiencia
vascular crnica, que ha provocado ulceras recidivantes y sangrantes
en ambos miembros inferiores que podra ser una de las causa de
fallo de adherencia del injerto de piel parcial.
La aplicacin del tejido de piel mejora la cicatrizacin de las lceras
venosas de la pierna en comparacin con apsitos simples y
compresin, pero el efecto de otros tipos de injertos es incierto.